XXI. strokovno srečanje Sekcije za ... - hipertenzija.org · Petek, 23. november 2012 (nadaljevanje) Predsedstvo: Franjo Naji, Barbara Salobir 2. sklop 11.20 Motnje dihanja v spanju

SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO SEKCIJA ZA HIPERTENZIJO

XXI. STROKOVNI SESTANEK SEKCIJE ZA HIPERTENZIJO

ZBORNIK

Ljubljana, 22. – 23. november 2012

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.12-008.331.1(082) SLOVENSKO zdravniško društvo. Sekcija za hipertenzijo. Strokovni sestanek (21 ; 2012 ; Ljubljana) Zbornik / XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo, Ljubljana, 22.-23. november 2012 ; [urednik zbornika Primož Dolenc]. - Ljubljana : Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za hipertenzijo, 2012 Dostopno tudi na: http://www.hipertenzija.org ISBN 978-961-92552-5-4 ISBN 978-961-92552-6-1 (pdf) 1. Dolenc, Primož, 1960- 264057856

XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijowww.hipertenzija.org

SEKCIJA ZA HIPERTENZIJO

SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO

UPRAVNI ODBOR SEKCIJE ZA HIPERTENZIJO Predsednica: asist. mag. Jana Brguljan Hitij, dr. med.

Tajnik: mag. Primož Dolenc, dr. med. Blagajnik: mag. Barbara Salobir, dr. med.

Člani: prof. dr. Rok Accetto, dr. med. Ljubica Gašparac, dr. med. Darja Gnezda Mugerli, dr. med. Orjana Hrvatin, dr. med. prim. Borut Kolšek, dr. med. mag. Vlasta Malnarič, dr. med. Marija Mulej, dr. med. asist. dr. Franjo Naji, dr. med. Igor Praznik, dr. med. Mojca Savnik Iskra, dr. med. Janez Toplišek, dr. med. prim. asist. Ksenija Tušek Bunc, dr. med.mag. Leopold Zonik, dr. med.

www.hipertenzija.org

SEKCIJA ZA HIPERTENZIJO JE REDNI ČLAN SVETOVNE LIGE ZA HIPERTENZIJO (WORLD HYPERTENSION LEAGUE)

www.worldhypertensionleague.org

XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijowww.hipertenzija.org

ORGANIZACIJSKI IN PROGRAMSKI ODBOR prof. dr. Rok Accetto, dr. med. asist. mag. Jana Brguljan Hitij, dr. med. mag. Primož Dolenc, dr. med. Andrej Erhartič, dr. med. mag. Barbara Salobir, dr. med. UREDNIK ZBORNIKA mag. Primož Dolenc, dr. med. GLAVNI SPONZOR SREČANJA Boehringer Ingelheim RCV GMBH & CO KG, podružnica Ljubljana SPONZORJI SREČANJA Abbott Laboratories d.o.o. Berlin-Chemie Menarini Diafit d.o.o. Krka d.d. Lek d.d., član skupine Sandoz Medtronic B.V. Merck d.o.o. MSD Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o. Pfizer, podružnica Ljubljana Pivovarna Union d.d. Servier Pharma d.o.o. Summit avto d.o.o. VPD, Bled d.o.o. ZALOŽILA Sekcija za hipertenzijo, Slovensko zdravniško društvo Dalmatinova 10, 1000 Ljubljana XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo. Zbornik Ljubljana, 22.–23. november 2012 TISK Tiskarna Pleško d.o.o., Ljubljana NAKLADA 350 izvodov

Zdravniška zbornica Slovenije udeležbo na XXI. strokovnem sestanku Sekcije za hipertenzijo priznava kot

strokovno izpopolnjevanje zdravnikov in jo upošteva pri podaljševanju licence

1XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo


KAZALO Kazalo ........................................................................................................... 1 Program strokovnega sestanka .................................................................... 3 Abecedni seznam predavateljev ................................................................... 5 Seznam kratic ............................................................................................... 7 How do Compliance, Convenience, and Tolerability Affect Blood Pressure Goal Rates? (Serap Erdine) .......................................................................... 9 Type Two Diabetic Patient with Hypertension: How to Improve Patient Care (Margus Viigimaa) .............................................................................. 11 Effect of Renal Sympathetic Denervation on Treatment Resistant Hypertension and Cardiovascular Hemodynamic in Comparison to Intensive Medical Therapy Utilizing Impedance Cardiography (Oslo RDN Study) (Sverre E. Kjeldsen) ....................................................... 13 What is new in Early Vascular Ageing (EVA)? (Peter M. Nilsson) ................ 17 Odporna hipertenzija: definicija, pogostnost, diagnostika in zdravljenje (Barbara Salobir) ........................................................................................ 19 Renalna denervacija – postopek (Dimitrij Kuhelj) ........................................ 25 Motnje dihanja v spanju in hipertenzija – naše izkušnje (Andrej Erhartič) .... 27 Hipertenzija s pridruženim obolenjem – dvojni problem (Jana Brguljan Hitij) ..................................................................................... 39 Možganska kap in novosti pri zdravljenju (Bojana Žvan, Mitja Zupan)......... 47 Obravnavanje spremenljivosti krvnega tlaka (Primož Dolenc) ..................... 85 Metabolični sindrom – klinični pomen (Jelka Zaletel)................................... 91 Izkušnje z referenčnimi ambulantami – leto kasneje (Marija Petek Šter) ...... 95 Evropska in Slovenska priporočila za zdravljenje hipertenzije z renalno denervacijo (Barbara Salobir, Rok Accetto, Dimitrij Kuhelj) ....................... 105



PROGRAM STROKOVNEGA SESTANKA Četrtek, 22. november 2012

Predsedstvo: Rok Accetto, Jana Brguljan Hitij17.00 Registracija in pozdravni nagovor (Jana Brguljan Hitij)17.10 Renal Sympathetic Activity in Hypertension and Cardiovascular

Medicine (Sverre E. Kjeldsen, Oslo, Norway) 18.00 Odporna hipertenzija: definicija, pogostnost, diagnostika in zdravljenje

(Barbara Salobir) 18.20 Renalna denervacija – postopek (Dimitrij Kuhelj)18.40 Premor19.00 Renalna denervacija – slovenske izkušnje

(Rok Accetto, Barbara Salobir, Dimitrij Kuhelj) 19.20 Cost Effectiveness in Hypertension

(Vanesa Benković, Zagreb, Croatia) 19.40 Zaključek satelitskega simpozija (Rok Accetto)20.00 Svečana večerja

Petek, 23. november 2012

8.00 Prvih 30 let Kliničnega oddelka za hipertenzijo(povezovalec Rok Accetto in spoštovani gosti)

9.00 Jutranji premor Predsedstvo: Jana Brguljan Hitij, Zlatko Fras 1. sklop – Skupno srečanje Delovne skupine hipertenzija in srce

Evropskega združenja za kardiologijo in Sekcije za hipertenzijo 9.20 Uvodni nagovor (Jana Brguljan Hitij)9.40 How do Compliance, Convenience, and Tolerability Affect Blood

Pressure Goal Rates? (Serap Erdine, Istanbul, Turkey) 10.00 Type Two Diabetic Patient with Hypertension: How to Improve Patient

Care (Margus Viigimaa, Tallinn, Estonia) 10.20 What is new in early vascular ageing (EVA)?

(Peter M. Nilsson, Malmö, Sweden) 10.40 Razpravljanje in zaključne besede (Jana Brguljan Hitij) 11.00 Premor



Petek, 23. november 2012 (nadaljevanje)Predsedstvo: Franjo Naji, Barbara Salobir2. sklop 11.20 Motnje dihanja v spanju in hipertenzija – naše izkušnje

(Andrej Erhartič) 11.40 Hipertenzija s pridruženim obolenjem – dvojni problem

(Jana Brguljan Hitij) 12.00 Možganska kap in novosti pri zdravljenju (Bojana Žvan, Matija Zupan) 12.20 Obravnavanje spremenljivosti krvnega tlaka (Primož Dolenc)12.40 Razpravljanje in zaključki (Rok Accetto)13.00 Kosilo Predsedstvo: Leopold Zonik, Rok Accetto3. sklop 14.30 Metabolični sindrom – klinični pomen (Jelka Zaletel)14.50 Kombinirano zdravljenje dislipidemij pri hipertenziji (Matija Cevc) 15.10 Vpliv psihostimulativnih drog na krvni tlak (Damjan Grenc)15.30 Uživanje soli pri prebivalcih Slovenije (Cirila Hlastan Ribič)15.50 Premor Predsedstvo: Igor Praznik, Andrej Erhartič 4. sklop 16.10 Izkušnje z referenčnimi ambulantami – leto kasneje

(Marija Petek Šter) 16.30 Evropska in Slovenska priporočila za zdravljenje hipertenzije z

renalno denervacijo (Barbara Salobir, Rok Accetto, Dimitrij Kuhelj) 16.50 Poročilo s Poletne šole hipertenzije 2012 (Zora Golob Lapoša)17.00 Društveni del (Jana Brguljan Hitij)17.20 Zaključek srečanja (Jana Brguljan Hitij)



ABECEDNI SEZNAM PREDAVATELJEV prof. dr. Rok Accetto, dr. med. Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana Vanesa Benković, M. Sc. Hrvatsko društvo za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva, Drage Stipca 10, 10000 Zagreb, Hrvatska asist. mag. Jana Brguljan Hitij, dr. med. Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana prim. Matija Cevc, dr. med. Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana mag. Primož Dolenc, dr. med. Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana Prof. Serap Erdine, MD, PhD Department of Cardiology, Cerrahpaşa Medical School, University of Istanbul, GöztepeI, Orta Sok, 4 A/9 Istanbul, Turkey asist. Andrej Erhartič, dr. med. Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana asist. Damjan Grenc, dr. med. Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana doc. dr. Cirila Hlastan Ribič, univ. dipl. inž. živil. tehnol. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana in Katedra za javno zdravje, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Univerza v Ljubljani, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Prof. Sverre E. Kjeldsen, MD, PhD Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Ullevaal Hospital, N-0407 Oslo, Norway asist. mag. Dimitrij Kuhelj, dr. med. Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana



Prof. Peter M. Nilsson, MD, PhD Lund University, Department of Clinical Sciences, University Hospital, Malmö, Sweden doc. dr. Marija Petek Šter, dr. med. Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana in Zdravstveni dom Trebnje, Goliev trg 3, 8210 Trebnje mag. Barbara Salobir, dr. med. Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana Prof. Margus Viigimaa, MD, PhD North Estonia Medical Centre, Sütiste St. 19, Tallinn 13419, Estonia asist. dr. Jelka Zaletel, dr. med. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Matija Zupan, dr. med. Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana prof. dr. Bojana Žvan, dr.med. Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana



SEZNAM KRATIC ABPM spremljanje krvnega tlaka (ambulatory blood pressure monitoring) ACCP Ameriško združenje torakalnih zdravnikov (American College of Chest

Physicians) ACE zaviralec konvertaze (angiotenzin converting enzyme)ACT aktivirani čas koagulacije (activated clotting time)AH arterijska hipertenzija AHA Ameriško združenje za srce (American Heart Association)AHI apneja/hipopneja indeksARB blokator angiotenzinskih receptorjev (angiotensin receptor blocker) ASA Ameriško združenje za možgansko kap (American Stroke Association) AVM možganska arteriovenska malformacijaBA bazilarna arterijaBP blood pressure (krvni tlak) COX-2 encim ciklooksigenaza-2CPAP terapija s pozitivnim zračnim tlakom (continuous positive airway pressure) CSA centralna apneja v spanju CT računalniška tomografijaCTA računalniška angiografijaCTP računalniška tomografija s perfuzijoDPP-4 dipeptidil peptidaza-4 (dipeptidyl peptidase-4)DSA digitalna subtrakcijska angiografijaEKG elektrokardiogramESC Evropsko kardiološko združenje (European Society of Cardiology) ESH Evropsko združenje za hipertenzijo (European Society of Hypertension) ESO Evropska organizacija za možgansko kap (European Stroke Organization) EU EvropaEVA zgodnje staranje žilja (early vascular ageing)Fr French (⅓ mm)GERB gastroezofagealna refluksna bolezenHDL visoka gostota lipoproteinov (high density lipoprotein)hsCRP C-reaktivni protein z veliko občutljivostjo (high sensitivity CRP) ICG impedančna kardiografija (impedance cardiography)IHM integrirano hemodinamsko spremljanje (integrated hemodynamic monitoring) IMK ishemična možganska kapINR umerjeno mednarodno razmerje (international normalized ratio) i-PTH intaktni parathormonITM indeks telesne maseJNC 7 Sedmo poročilo skupnega Nacionalnega odbora za preprečevanje, odkrivanje,

ocenjevanje in zdravljenje zvišanega krvnega tlaka (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)

KAO karotidna angioplastika in vstavljanje žilne opornice



KO VNINT Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo KOPB kronična obstruktivna pljučna bolezenKT krvni tlakMK možganska kap MPT možganski perfuzijski tlakMR magnetna rezonancaMRA magnetna resonanca z angiografijoNIHSS National Institutes of Health Stroke ScaleNSAR nesteroidni antirevmatik oGF ocena glomerulne filtracijeOOO odprto ovalno oknoOSA obstruktivna apneja v spanjuOSAS sindrom obstruktivne apneje v spanjuPA protiagregacijskiPK protikoagulacijskiPSG polisomnografijaPWV hitrost pulznega vala (pulse wave velocity)RDI indeks motenj dihanja (respiratory disturbance index)RDN renalna denervacija (renal sympathetic denervation)RERAs prebujanje, povezano z dihalnim naporom (respiratory effort-related

arousals)RR krvni tlak (Riva-Rocci)rtPA tkivni rekombinantni aktivator plazminogenaSAK subarahnoidna krvavitevSAT srednji arterijski tlakSB Splošna bolnišnicaSF srčna frekvenca SKT sistolični krvni tlakSMA srednja možganska arterija ST sistemska trombolizaTEA karotidna trombendarterektomijaTIA prehodni ishemični napad (tranzitorna ishemična ataka)TSH tirotropni hormonTVS tromboza možganskih venskih sinusovUKC Univerzitetni klinični centerUPPP uvulo-palato-faringeoplastika UZ ultrazvokZLT znotrajlobanjski tlakZMK znotrajmožganska krvavitev

9XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijowww.hipertenzija.org

HOW DO COMPLIANCE, CONVENIENCE, AND TOLERABILITY AFFECT

BLOOD PRESSURE GOAL RATES? Serap Erdine

Department of Cardiology, Cerrahpaşa Medical School, University of Istanbul, GöztepeI, Orta Sok, 4 A/9 Istanbul, Turkey

High blood pressure is still the most prevalent cause of cardiovascular mortality and morbidity despite increased interventions on awareness and treatment of hypertension. Two of the reasons are poor patient compliance and adherence to antihypertensive treatment. Therapeutic adherence is a multi-factorial issue influenced by patient-, physician-, and therapy-related factors. Patient-related factors include demographic characteristics (e.g., age, gender,

socioeconomic status), cognitive function (e.g., dementia, depression), patient’s lack of insight in to the illness and missed appointments.

Physician can contribute to the problem by not explaining the regimen, effects and side effects properly, not learning patient’s characteristics and lifestyle, poor knowledge about the cost of medications and insurance coverage of available formularies, failing in patient-physician conversation and some physicians are willing to treat hypertension aggressively.

The tolerability and side effects of antihypertensive agents are a concern to patients even before starting to take drugs. Simplifying instructions and medication tables are also very encouraging in promoting adherence. Improvement in adherence to antihypertensive treatment is associated with increased blood pressure control and therapeutic outcome. An

10 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijowww.hipertenzija.org

observational study from Turkey, TRES-1 showed that, blood pressure control was poorer in patients with 3 or more risk factors or diabetes mellitus compared to patients with no additional risk factors or 1–2 risk factors.

Adherent patients have a lower predictive relative risk of adverse cardiovascular outcomes compared with these who were non-adherent. Healthcare costs are increased by poor therapeutic outcomes. All-cause mortality and hypertension related medical costs are higher in patients who are less adherent.


TYPE TWO DIABETIC PATIENT WITH HYPERTENSION: HOW TO IMPROVE PATIENT

CARE Margus Viigimaa

North Estonia Medical Centre, Sütiste St. 19, Tallinn 13419, Estonia Hypertension is much more common in type 2 diabetes compared with the general population. The effect of blood pressure reduction on the cardiovascular risk has been demonstrated in several trials in diabetic patients. Evidence-based recommendations are to initiate antihypertensive drug treatment in all patients with diabetes whose mean systolic blood pressure (BP) is ≥160 mm Hg, and even when systolic BP is ≥140 mm Hg, with the aim to

lower it consistently


be the first treatment step when a high cardiovascular risk makes early BP control desirable. This approach is now facilitated by the availability of different fixed dose combinations of the same two drugs, which minimizes one of its inconveniences, i.e. the inability to only increase the dose of one drug but not that of the other.


EFFECT OF RENAL SYMPATHETIC DENERVATION ON TREATMENT RESISTANT

HYPERTENSION AND CARDIOVASCULAR HEMODYNAMIC IN COMPARISON TO

INTENSIVE MEDICAL THERAPY UTILIZING IMPEDANCE CARDIOGRAPHY

(OSLO RDN STUDY) Fadl Elmula M. Fadl-Elmula, Pavel Hoffmann, Morten Rostrup, Aud

Stenehjem, Magne Brekke, Eigil Fossum, Eyvind Gjønnes, Ingrid Os, Sverre E. Kjeldsen,* Aud Høieggen

*Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Ullevaal Hospital, N-0407 Oslo, Norway

Background: Hypertension is the most common cardiovascular disease, affecting approximately 1 billion people worldwide and estimated to affect around 1.5 billion by 2025. It has been estimated that there are 7.5 million deaths per year from non-optimal blood pressure control. Despite adherence to 3 or more available anti-hypertensive drugs including a diuretic, a significant proportion of patients have persistent blood pressure elevation, a condition termed

treatment resistant hypertension. Impedance cardiography (ICG) is a non-invasive hemodynamic diagnostic and monitoring technology. ICG has demonstrated its usefulness and reproducibility in patients with resistant hypertension,1 and in patients with mild to moderate hypertension.2 The Symplicity HTN-1 and HTN-2 trials showed that renal sympathetic denervation (RDN) is a feasible, effective and safe procedure and


substantiates the concept of a key role of sympathetic over-activity in the etiology and pathophysiology of essential hypertension. About 87% of patients who underwent RDN showed at least 10 mm Hg reduction in office blood pressure (defined as responder by Symplicity investigators). However, these trials have shortcomings when it comes to using ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) during patients selection and ensuring drug compliance prior to enrolment. Oslo RDN will address these issues.

Hypothesis: When it is possible to disrupt the sympatho-renal axis by RDN, a blood pressure reduction occurs to a greater extent and more rapidly than applying intensive medical therapy utilizing integrated hemodynamic monitoring (IHM) by Impedance Cardiography measurements.

Aims: 1 – To demonstrate that RDN improves the control of office systolic blood pressure (BP) in patients with treatment resistant hypertension, as compared to intensive medical therapy utilizing Impedance Cardiography during 6 months intensive treatment program. 2 – To demonstrate that RDN improves significantly – compared with intensive medical therapy the control of: a- Systolic and diastolic BP at ABPM, b- Hemodynamic (volemia status, stroke index SI, stroke systemic vascular resistance index), c- Central blood pressure and Pulse wave velocity and Augmentation index, d- RDN reduces the number of side effects in hypertensive patients, e- RDN improves response to stressors. 3 – RDN reduces the left ventricle mass index and improves the systolic and diastolic heart function. 4 – To assess RDN long term safety. 5 – To assess the cost effectiveness and quality of life.

Design: 60 consecutives patients with treatment resistant hypertension will be randomized to one of two groups: (group Co) receives intensive medical therapy with IHM (then after 6 months offered RDN therapy if


indicated); (group RDN) receives RDN therapy (then after 6 months offered intensive medical therapy with IHM). Patients will be followed up to 10 years.

Perspectives: This study will generate long-term efficacy and safety data of RDN in comparison to non-invasive medical therapy, which will inform guideline committees and health policy makers. In addition this study will help us to understand the hemodynamics changes that will happen after RDN, thus one can predict patients who may respond to RDN in future.

Status: 00 patients included by 22.11.2012. Estimated 60 patients will be included by Aug 2013.

References 1. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant Hypertension: Comparing

Hemodynamic Management to Specialist Care. Hypertension. 2002; 39: 982-8. 2. Smith RD, Levy P, Ferrario CM, for the Consideration of Noninvasive Hemodynamic

Monitoring to Target Reduction of Blood Pressure Levels Study Group. Value of Noninvasive Hemodynamics to Achieve Blood Pressure Control in Hypertensive Subjects. Hypertension 2006; 47: 771-7.


WHAT IS NEW IN EARLY VASCULAR AGEING (EVA)?

Peter M. Nilsson Lund University, Department of Clinical Sciences, University Hospital,

Malmö, Sweden Vascular ageing is a process linked to increasing arterial stiffness (arteriosclerosis) and remodeling of the arterial wall as well as increased pulse wave velocity (PWV) where hypertension also plays an important role.1 Other aspects involve structural changes in the vascular tree that might have been influenced by detrimental factors in early life such as impaired fetal growth or pre-term birth, especially in combination with a rapid post-natal

catch-up growth. Later in the process atherosclerosis may develop as visualized by ultrasound examination of the carotid artery or aorta (atherosclerosis). The genetic background of hypertension and arterial stiffness has now started to be mapped but it seems that the genetics of arterial stiffness is to some extent also independent of the genetics of blood pressure regulation. A new aspect of vascular ageing is brain ageing and cognitive decline. A study from Iceland has shown an association between PWV and the prevalence of white matter lesions and impaired cognition.2

In a database from several European populations normal reference values for carotid-femoral (c-f) PWV in defined age-groups where published in 2010.3 This means that outliers from the normal range can be defined and thus be labeled with Early Vascular Ageing (EVA), as arterial stiffness is a major marker of EVA.4 Another approach to define EVA is to describe the


component of PWV that cannot be explained by conventional cardiovascular risk factors alone. A very important aspect of treatment of EVA is effective blood pressure control by use of antihypertensive drug treatment, but there is also a need to go beyond traditional risk factor control. One option could be the breaking up of glycation linkages in arterial tissue, or the use of new anti-diabetes drugs with vascular actions, such as incretin analogues or DPP-4 inhibitors, for cardiovascular protection. These new anti-diabetes drugs are currently being evaluated in several randomized controlled studies for primary and secondary prevention of coronary heart disease events.

References 1. Laurent S, Cockkroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, et al.

Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006; 27: 2588-605.

2. Mitchell GF, van Buchem MA, Sigurdsson S, Gotal JD, Jonsdottir MK, Kjartansson, et al. Arterial stiffness, pressure and flow pulsatility and brain structure and function: the Age, Gene/Environment Susceptibility – Reykjavik study. Brain 2011; 134 (Pt 11): 3398-407.

3. Reference Values for Arterial Stiffness' Collaboration. Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk factors: 'establishing normal and reference values'. Eur Heart J 2010; 31: 2338-50.

4. Nilsson PM, Boutouyrie P, Laurent S. Vascular aging: A tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment and prevention. Hypertension 2009; 54: 3-10.


ODPORNA HIPERTENZIJA: DEFINICIJA, POGOSTNOST, DIAGNOSTIKA IN

ZDRAVLJENJE Barbara Salobir

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za hipertenzijo, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana

Definicija Kadar krvni tlak vztraja nad ciljnimi vrednostmi navkljub dovolj dolgo trajajočem upoštevanju ustreznih nefarmakoloških ukrepov in prejemanju treh antihipertenzijskih zdravil iz različnih skupin, eno od zdravil pa je diuretik, gre za odporno hipertenzijo.

Po definiciji gre za odporno hipertenzijo tudi kadar ima bolnik urejen krvni tlak, a za to potrebuje več kot tri antihipertenzijska zdravila.

Definicija omogoča prepoznavanje bolnikov, pri katerih je zelo verjetno prisoten prikrit, potencialno reverzibilen vzrok arterijske hipertenzije. Z ustrezno nadaljnjo diagnostiko in zdravljenjem pa lahko učinkoviteje nadzorujemo krvni tlak in s tem pomembno izboljšamo izid zdravljenja.

Pristop k bolniku z odporno hipertenzijo Pri obravnavi bolnika z odporno hipertenzijo moramo najprej potrditi, da gre za pravo in ne navidezno odporno hipertenzijo. Zatem moramo diagnostiko usmeriti v prepoznavanje prisotnih vzrokov odpornosti na zdravljenje, hkrati pa oceniti tudi prizadetost tarčnih organov.

Z anamnezo moramo pridobiti podatke o trajanju, stopnji in poteku arterijske hipertenzije. Oceniti moramo zavzetost za zdravljenje, poznati učinke in stranske učinke dosedanje in sedanje terapije. Pozornost moramo usmeriti na morebitne simptome in znake sekundarnih vzrokov arterijske hipertenzije.


Pravilno merjenje krvnega tlaka je nujen pogoj za potrditev suma na odporno hipertenzijo.

Priporočene biokemične preiskave, poleg rutinskih preiskav kot so: krvna slika, krvni sladkor, serumski kalij, natrij, klor, sečnina, kreatinin ter pregled urina (vključno z mikroalbuminurijo), zajemajo še določitev koncentracije aldosterona in plazemske reninske aktivnosti. Z določitvijo vsebnosti natrija v 24-urnem vzorcu urina ocenimo vnos soli. Merjenje kateholaminov in njihovih presnovkov v 24-urnem vzorcu urina je indicirano pri sumu na feokromocitom. V primeru ustrezne klinične slike določimo še druge hormone (npr. TSH, i-PTH in druge).

Slikovne preiskave (npr. ultrazvočni in/ali dopplerski pregled, CT in/ali CT angiografijo) ter scintigrafske preiskave opravimo v primeru utemeljenega kliničnega suma za potrditev npr. stenoze ledvične arterije ali adenoma nadledvične žleze. Za invazivne preiskave se odločimo šele na osnovi izvidov predhodnih neinvazivnih preiskav.

Pri vseh bolnikih z odporno hipertenzijo moramo skrbno oceniti prizadetost tarčnih organov.

Zdravljenje Z zdravljenjem skušamo odpraviti ali vsaj zmanjšati vpliv vseh dejavnikov, ki so vzrok odpornosti na zdravljenje.

Bolnike moramo spodbujati da spremenijo nekatere življenjske navade. Zmanjšanje telesne teže pri osebah s prekomerno telesno težo ali debelih ima lahko pomemben učinek na znižanje krvnega tlaka. Z zmanjšanjem telesne teže za 10 kg se sistolični krvni tlak povprečno zniža za 6 mm Hg, diastolični pa za 4,6 mm Hg. Kljub znanim škodljivim učinkom prekomernega uživanja soli, v povprečju v Sloveniji zaužijemo okoli 12 g soli dnevno. Vpliv soli na višino krvnega tlaka je odvisen od posameznikove občutljivosti na natrij. Pri bolnikih z odporno hipertenzijo je


ta pogosto povečana. Z zmanjšanjem dnevnega vnosa soli na 50 mmol, se je po tednu dni sistolični krvni tlak pri bolnikih z odporno hipertenzijo zmanjšal za 22,7 mm Hg, diastolični pa za 9,1 mm Hg. Pomemben učinek na znižanje krvnega tlaka ima tudi omejitev uživanja alkohola, redna telesna aktivnost in uživanje uravnotežene zdrave prehrane in opustitev kajenja.

Ustrezno moramo zdraviti sekundarne vzroke hipertenzije; npr. zdravljenje obstruktivne apneje v spanju s CPAP masko, zdravljenje stenoze ledvične arterije s perkutano transluminalno angioplastiko, uvedba spironolaktona ali eplerenona v primeru primarnega aldosteronizma zaradi hiperplazije nadledvičnih žlez, ali operativno zdravljenje hormonsko aktivnega adenoma nadledvične žleze, ipd.

Ukiniti moramo zdravila, ki zvišujejo krvni tlak in/ali zmanjšujejo učinek antihipertenzijske terapije, če pa to ni možno, pa predpisati najnižji klinično učinkovit odmerek (npr. NSAR, COX-2 inhibitorji, idr.).

Uvesti moramo učinkovito večtirno antihipertenzijsko terapijo. V primeru odsotnosti posebnih indikacij ali kontraindikacij je optimalna tritirna kombinacija ACE inhibitorja ali sartana s kalcijevim antagonistom in diuretikom. Paziti moramo na ustrezno izbiro diuretika. Pri večini bolnikov z odporno arterijsko hipertenzijo je, z ozirom na močnejše in dolgotrajnejše znižanje krvnega tlaka v primerjavi z drugimi tiazidnimi diuretiki, diuretik izbora klortalidon. Pri bolnikih z okrnjeno ledvično funkcijo (očistek kreatinina


blokatorja, α-blokatorja ali centralno delujočih zdravil. Kot zadnje zdravilo uvedemo minoksidil.

Da bi bolniki lahko sledili navodilom in vztrajali pri zdravljenju, skušamo shemo zdravljenja čim bolj poenostaviti s predpisovanjem dolgodelujočih zdravil in fiksnih kombinacij. Priporočeno je, da bolniki, ki potrebujejo tri ali več antihipertenzijskih zdravil, najmanj eno zdravilo (ne diuretik) vzamejo zvečer.

Na izboljšanje zavzetosti za zdravljenje lahko vplivamo tudi s pogostejšimi kontrolami in spodbujanjem samomeritev krvnega tlaka.

Renalna denervacija Pri nekaterih bolnikih, ki jim z opisanim zdravljenjem ne uspemo zadovoljivo znižati krvnega tlaka, prihaja v poštev renalna denervacija. Renalna denervacija je poseg, pri katerem s pomočjo katetra opravimo selektivno radiofrekvenčno ablacijo eferentnih in aferentnih simpatičnih živcev, ki ležijo v adventiciji ledvičnih arterij in tako za okoli 30% zmanjšamo eferentno simpatično aktivnost – kar se kaže z zmanjšanjem izločanja renina, zmanjšanjem resorpcije natrija v tubulih, povečanjem pretoka v ledvicah, zmanjšanjem aferentne simpatične aktivnosti iz ledvic in zmanjšanjem centralne aktivnosti simpatikusa, in privede do znižanja krvnega tlaka. Učinek na krvni tlak ni takojšen. Po podatkih multicentrične, prospektivne, randomizirane raziskave Symplicity HTN-2 v katero je bilo vključenih 106 bolnikov z odporno hipertenzijo, ki so v povprečju prejemali 5 antihipertenzijskih zdravil, se je krvi tlak v skupini 52 bolnikov 6 mesecev po posegu znižal za 32/12 mm Hg s 178/96 mm Hg; v kontrolni skupini, v kateri je bilo 54 bolnikov, ki so bili še nadalje zdravljeni z zdravili po nespremenjeni shemi, je sistolični krvni tlak z izhodiščne vrednosti 178/97 mm Hg narasel za 1 mm Hg, medtem ko je diastolični ostal nespremenjen. Pri 10% bolnikov se krvni tlak po posegu ni znižal. Poseg je enostaven in varen.


V treh letih so renalno denervacijo opravili več tisoč bolnikom. Učinek na znižanje krvnega tlaka tudi po treh letih ni izzvenel. Pomembnejših zapletov do sedaj niso opažali. Kakšen bo dolgoročen učinek posega na krvni tlak, ledvično funkcijo, srčno-žilno obolevnost in umrljivost pa še ni znano.

Zavedati se moramo, da glede na razpoložljive podatke, poseg (zaenkrat) ni primeren za vse bolnike z odporno hipertenzijo, pri nekaterih pa ni izvedljiv zaradi določenih anatomskih značilnosti.

Zaključek Pri bolnikih z odporno hipertenzijo je pogosto hkrati prisotnih več vzrokov za rezistenco, zato je za uspešno zdravljenje običajno potrebna usklajena obravnava pri različnih specialistih. Zaradi povečane srčno-žilne ogroženosti, pogostejših in težjih oblik prizadetosti tarčnih organov in spremljajočih srčno-žilnih bolezni pa trajno potrebujejo ustrezen nadzor.

Priporočena literatura 1. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation,

and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008; 51: 1403-19.

2. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009, 27: 2121-58.

3. Salobir B, Petek D. Odporna hipertenzija. V: Dolenc P, ur. Zbornik XX. strokovnega srečanja Sekcije za hipertenzijo. Ljubljana: Sekcija za hipertenzijo, SZD: 2011: 91-4.

4. Esler MD, Krum H, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension. The Symplicity HTN-2 Trial: a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903-9.

5. Simplicity HTN-1 Investigators 2011. Catheter-based renal denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: 911-7.


RENALNA DENERVACIJA – POSTOPEK Dimitrij Kuhelj

Klinični inštitut za radiologijo, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Uvod Posege na ledvičnih arterijah, kot so diagnostične angiografije, balonske dilatacije brez/s stentom, embolizacijo tumorjev, selektivno jemanje vzorcev za določitev količine hormonov, zdravljenje krvavitev, ipd., opravljamo na našem Inštitutu že desetletja. Novejša metoda – renalna denervacija (RDN) – je tako enostaven poseg za izkušene intervencijske radiologe.

Slikovna diagnostika pred posegom Ultrazvočni pregled z dopplerjem ter računalniško-tomografska in magnetno-resonančna angiografija (CTA, MRA) omogočijo izključitev dodatnih sprememb na ledvicah in ledvičnih arterijah ter pokažejo anatomske razmere, ki so pomembne za samo izvedbo posega.

Poseg Poseg je boleč, zato je potrebno bolnika primerno pripraviti pred in med posegom. Vstopno mesto za katetre je navadno skupna stegenska arterija, včasih je potreben alternativen pristop (radialna, kubitalna ali druga arterija). V ledvično arterijo uvedemo 6 Fr vodilni kateter ali žilno uvajalo. Denervacijo izvedemo s pomočjo katetra Symplicity, ki je sestavljen iz gibljive konice, telesa katetra in ročke. Gibljiva konica je dolga 5 mm, vključuje radiofrekvenčno elektrodo ter jo je mogoče s pomočjo gumba na ročici prisloniti na arterijsko steno. Med posegom je potrebno aplicirati heparin, saj je potreben aktivirani čas koagulacije (activated clotting time – ACT) med 250 in 400 s. Konico katetra najprej uvedemo v distalni del arterijskega debla, 5 mm od bifurkacije ter konico prislonimo na arterijsko steno. Dober stik je potrjen z impedanco, ki se


giblje med 250-350 Ω. Vključimo generator ter vsako mesto denerviramo 2 minuti. Denervacijo opravimo v obliki spirale, razdalja med mesti mora biti vsaj 5 mm. Zadnja ablacija mora biti opravljena na zgornji in sprednji arterijski steni.

Zapleti Zapleti posega so redki, najpogosteje so povezani z zapleti na vbodnem mestu. Opisane so tudi redke disekcije ledvične arterije ter prehodna bradikardija, pri zdravljenju katere je občasno potreben atropin. Nekateri bolniki so opisovali bolečino ledveno, ki je po nekaj dneh spontano izginila. Ledvična funkcija se pri bolnikih ni poslabšala.

Zaključek RDN je enostaven poseg za izkušene strokovnjake, vendar je za dobre rezultate zdravljenja nujen multidisciplinarni pristop.


MOTNJE DIHANJA V SPANJU IN HIPERTENZIJA – NAŠE IZKUŠNJE

Andrej Erhartič Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center

Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana

Uvod Letos mineva 40 let od prvega opisa sprememb hemodinamskih spremenljivk, predvsem porasta krvnega tlaka (KT) in srčne frekvence (SF), v povezavi z motnjami dihanja v spanju.1 V tem času smo spoznali, da je tudi obstruktivna apneja v spanju možen vzrok rezistentne arterijske hipertenzije (AH), kar je vključeno tudi v zadnje evropske smernice za obravnavo AH.2 Na voljo je vse več podatkov o povezanosti teh dveh bolezni.

Definicije Motnje dihanja v spanju pomenijo bodisi nenormalen vzorec dihanja (npr. apneje, hipopneje ali prebujanja, povezana z dihalnim naporom – angl. respiratory effort-related arousals, RERAs) ali prekomerno znižanje izmenjave plinov med spanjem (npr. hipoventilacija). Zaradi ponavljajočih se sprememb privedejo do slabše kakovosti spanja in znakov in simptomov tekom dneva. Motnje dihanja v spanju vključujejo:3 • smrčanje (najpogostejša motnja dihanja v spanju) • obstruktivna apneja v spanju (OSA) • sindrom obstruktivne apneje v spanju (OSAS) • centralna apneja v spanju (CSA) • periodično dihanje tipa Cheyne-Stokes • hipoventilacijski sindrom.


Definicije posameznih dogodkov in pojmov so zbrane v tabeli 1. Obstruktivna apneja v spanju je definirana kot AHI >15 /h pri asimptomatskih oz. AHI >5 /h pri simptomatskih posameznikih.

Tabela 1. Definicije iz področja motenj dihanja v spanju dogodek oz. pojem definicija smrčanje zvok, ki ga povzročijo vibracije v zgornjih

dihalnih poteh. Je simptom, ki kaže na oviro v pretoku zraka

obstruktivna apneja v spanju (OSA)

prekinitev ali zmanjšanje pretoka na 20% izhodiščnega za vsaj 10 sekund

obstruktivna hipopneja v spanju zmanjšanje pretoka za vsaj 30% izhodiščnega, za vsaj 10 sekund, ob tem znižanje nasičenosti oksihemoglobina za vsaj 4%

prebujanje, povezano z dihalnim naporom (angl. respiratory effort-related arousal, RERA; v množini RERAs)

prebujanje, povezano s povečanim dihalnim delom med spanjem, ki je posledica zapore oz. omejitve pretoka zraka v zgornjih dihalnih poteh. Običajno niso povezani s pomembno hipoksemijo

apneja/hipopneja indeks (AHI) število apnej in hipopnej na uro spanja indeks motenj dihanja (angl. respiratory disturbance index, RDI)

število vseh dogodkov (A + H + RERAs) na uro spanja

blaga obstruktivna apneja v spanju

AHI 5–15 /h

zmerna obstruktivna apneja v spanju

AHI 15–30 /h

huda obstruktivna apneja v spanju

AHI >30 /h

sindrom obstruktivne apneje v spanju (OSAS)

kombinacija vsaj 5 obstruktivnih epizod na uro spanja (A + H + RERAs) ter prekomerne zaspanosti tekom dneva in/ali 2 od naslednjih simptomov, ki jih ne moremo pojasniti drugače: - dušenje ali hlastanje za zrakom - ponavljajoča prebujanja iz spanja - spanje, po katerem ni spočitosti - izčrpanost tekom dneva - motnje koncentracije


Epidemiologija Prevalenca smrčanja je ocenjena na približno 20-25%, pogostejše je pri moških. Ocene glede prevalence obstruktivne apneje v spanju so različne – večinoma okoli 5%, moški so prizadeti približno 8-krat pogosteje kot ženske. Pogostost samih motenj dihanja v spanju je verjetno še večja – okoli 20% populacije ima apneja/hipopneja indeks (AHI) >5/h. V populaciji bolnikov s hipertenzijo je prevalenca še večja – okoli 50%, še večja pa v podskupini z rezistentno hipertenzijo – kar okoli 80%. Velja pa tudi nasprotno – med tistimi z znanim OSAS je prevalenca hipertenzije okoli 60%.4

Dejavniki tveganja za motnje dihanja v spanju Najpomembnejši dejavnik tveganja je debelost. Prevalenca OSA narašča z indeksom telesne mase (ITM). Pomembne so tudi nepravilnosti mehkih tkiv zgornje dihalne poti (npr. mikrognatija, retrognatija, hipertrofija tonzil ali uvule, makroglosija, deviacije nosnega pretina, nosna kongestija, akromegalija, edem, gotsko nebo, …). Kajenje poveča tveganje za OSA za 3-krat.

Klinična slika in diagnostika motenj dihanja v spanju Večina bolnikov z OSA je moških, incidenca narašča s starostjo in doseže vrh med 55. in 65. letom. Posebnosti, na katere moramo biti med obravnavo pozorni, so zbrane v tabeli 2. Pomagamo si tudi s preprostimi vprašalniki. Najbolj razširjena je Epworthova lestvica zaspanosti, ki ocenjuje verjetnost zaspanja v osmih različnih situacijah (priloga 1).5 Seštevek točk nad 11 pomeni veliko verjetnost motenj dihanja med spanjem, v tem primeru je smiselna nadaljnja diagnostika.

Diagnoza OSA se postavi z meritvijo dihalnih parametrov v spanju. Metoda izbora je polisomnografija (PSG), ki jo lahko izvajamo v ustreznem laboratoriju za motnje dihanja med spanjem. V Sloveniji je na


voljo na Kliniki Golnik ter na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo v UKC Ljubljana. Kot alternativa PSG je na voljo poligrafija ali prenosno monitoriranje. Najučinkovitejši način zdravljenja OSAS je terapija s pozitivnim zračnim tlakom (angl. Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), najpogosteje med 5 in 20 cm vode, ki se aplicira preko nosne ali nosno-ustne maske in jo bolniki uporabljajo med spanjem.6 Druge metode zdravljenja so manj učinkovite. Ortodontske pripomočke za potiskanje spodnje čeljusti navzpred sorazmerno malo ljudi dobro prenaša, primerni so le za lažje primere. Kirurške metode zdravljenja (predvsem uvulo-palato-faringeoplastika – UPPP) so učinkovite za odpravo smrčanja, manj pa za zdravljenje OSAS. Pomembni pa so nefarmakološki ukrepi – hujšanje oz. normalizacija telesne teže, prenehanje kajenja, izogibanje oz. omejitev vnosa alkohola ter pozicijska terapija med spanjem – spanje na boku.

Obstruktivna apneja v spanju in hipertenzija

Patofiziologija Patofizioloških mehanizmov, ki povezujejo OSA z zvišanim KT, je več. Med spanjem so bolniki z OSA zaradi spremenljivega dihalnega napora in pogostih kratkih prebujanj izpostavljeni permanentnim oscilacijam

Tabela 2. Podatki iz anamneze in kliničnega statusa ter nekatere pridružene bolezni in stanja pri bolnikih z OSA simptomi OSA znaki in pridružene bolezni zaspanost tekom dneva debelost nemirno spanje kratek in širok vrat prebujenje z dušenjem AH nespečnost s pogostimi prebujanji hiperkapnija doživete sanje, more srčnožilne in možganskožilne bolezni jutranji glavobol aritmije pomanjkanje koncentracije pljučna hipertenzija, pljučno srce kognitivne motnje policitemija spremembe razpoloženja GERB


hemodinamskih parametrov. KT se zniža na začetku vsake epizode apneje, nato pa postopoma porašča in doseže svoj vrh ob kratkem prebujanju oz. v trenutku ponovnega pričetka dihanja. Z invazivnim merjenjem so ugotovili oscilacije sistoličnega KT od 15 pa vse do 80 mm Hg.7 Spremenljivost KT je posledica štirih sprožilnikov: hipoksemije, hiperkapnije, povečanega dihalnega napora in kratkega prebujanja na koncu apneje. Ponavljanje teh ciklov ima za posledico aktivacijo simpatičnega živčnega sistema (dokazano s povišano koncentracijo kateholaminov v plazmi in/ali urinu). Pri bolnikih z OSA so ugotovili tudi povečano občutljivost baroreceptorjev na hipotenzivni dražljaj, kar tudi prispeva k povečanju tonusa simpatičnega živčnega sistema. Vse omenjeno vodi v moteno vazodilatacijo, povečan periferni žilni upor ter kronično povišan KT. Drugi možni in verjetni mehanizmi vključujejo kronično vnetje (povišan hsCRP, homocistein), oksidativni stres, endotelno disfunkcijo in stimulacijo sistema renin-angiotenzin. Isti mehanizmi vodijo tudi v druge bolezni: metabolični sindrom, inzulinsko rezistenco, dislipidemijo, ki skupaj vodijo do srčnožilnih bolezni. Povezave patofizioloških mehanizmov so predstavljene na sliki 1.8

Posebnosti arterijske hipertenzije pri OSAS Pogostost AH narašča s stopnjo OSAS. V prospektivni kohortni raziskavi9 pri 709 preiskovancih so prikazali, da je tveganje za AH dvakrat večje (pri AHI 5–15 /h) oz. trikrat večje (pri AHI >15 /h) v primerjavi z normalnim AHI. V raziskavi Sleep Heart Health Study (6132 preiskovancev) je prevalenca AH naraščala premo sorazmerno z AHI.10 Podobno je pokazala populacijska raziskava, ki je zajela 2677 preiskovancev. Vsak dogodek (apneja ali hipopneja) na uro spanja je povezan z 1% višjim relativnim tveganjem za AH. Znižanje nasičenosti hemoglobina s kisikom ponoči za 10% je povezano z 10% višjim relativnim tveganjem za AH.11


Med bolniki z OSAS je pogosta diastolična hipertenzija,12,13 ki je lahko tudi izolirana. Pogost pojav pri bolnikih s hipertenzijo z OSAS je odsotnost nočnega znižanja KT (angl. non-dippers; ustreznega slovenskega izraza nimamo). Za razkritje tega fenomena je potrebno 24-urno neinvazivno merjenje KT.

Vpliv zdravljenja OSAS s CPAP na krvni tlak Številne randomizirane raziskave in več metaanaliz so pokazale znižanje KT po uvedbi zdravljenja s CPAP, ne glede na izhodiščni KT (tudi, če je le-ta normalen).14 Dokazali so, da zdravljenje s CPAP zniža aktivnost

Slika 1. Poenostavljene patofiziološke povezave med OSA, AH in metaboličnim sindromom (povzeto po: Lam JCM, Ip MSM. Sleep and the metabolic syndrome. Ind J Med Res 2012; 131: 206-16.)


simpatičnega živčevja, normalizira (zmanjša) baroreceptorski refleks ter zniža srčno frekvenco in KT.15,16 Vpliv na KT pa ni velik, v večini raziskav je bilo znižanje KT 5 do 10 mm Hg (slika 2).17-20 Nedavno objavljena metaanaliza 147 randomiziranih raziskav s področja zdravljenja AH (skupno 464.000 bolnikov) je pokazala, da znižanje KT za 10/5 mm Hg pomeni znižanje tveganja za miokardni infarkt za 22% in za možgansko kap za 41%.21 Znižanje tveganja za srčnožilne dogodke ob zdravljenju s CPAP ni znano, je pa učinek verjetno podoben, saj je v veliki meri odvisen od znižanja KT.

Učinek znižanja KT pri zdravljenju s CPAP je bolj izražen pri hudih oblikah OSAS ter manj pri dolgotrajni AH z okvarami tarčnih organov ter pri tistih, kjer je AHI sicer visok, ni pa dnevnih simptomov (OSA). Še vedno pa

Slika 2. Vpliv zdravljenja s terapevtskim (črno) in subterapevtskim (sivo) CPAP na srednji (SAT), sistolični in diastolični KT. *p=0,01; † p=0,04; ‡ p


velja, da je znižanje KT z antihipertenzivi v monoterapiji učinkovitejše od učinka zdravljenja s CPAP.22

Ali velja tudi obratno: ali znižanje krvnega tlaka izboljša OSAS? Podatkov o vplivu znižanja KT z antihipertenzivi na OSAS ni. Je pa bila v letu 2011 objavljena raziskava o vplivu renalne denervacije (RDN) na krvni tlak, toleranco za glukozo in OSAS.23 Vzorec je bil majhen, 7 moških in 3 ženske, povprečna starost 49,5 let. Spremljali so jih pol leta po posegu in v tem času niso spremenili medikamentoznega zdravljenja. Ugotovili so znižanje KT za 34/13 mm Hg (p


Povprečni seštevek po Epworthovi lestvici zaspanosti je znašal 8,55,5. Večina se je zdravila tudi zaradi pridruženih bolezni: 9 (45%) zaradi hipertenzivne srčne bolezni (UZ kriterij), 7 (35%) zaradi sladkorne bolezni tipa 2, 12 (60%) zaradi hiperholesterolemije, 11 (55%) zaradi metaboličnega sindroma, 3 (15%) zaradi srčnega popuščanja in 4 (20%) zaradi permanentne atrijske fibrilacije. Kot je pokazala poligrafija, je šlo za zelo heterogeno skupino, povprečni AHI je znašal 15.5 /h, ob čemer je bila SD neobičajno visoka (15,1). Pri 3 bolnikih (15%) smo našli periodično dihanje tipa Cheyne-Stokes, pri nobenem od njih ni šlo klinično za srčno popuščanje. Pri eni bolnici (5%) z ekstremno debelostjo (ITM 51,2) je šlo za hipoventilacijski sindrom, pri njej smo opazili tudi napade tahiaritmije, verjetno paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Verjetno diagnozo OSAS smo postavili pri 8 bolnikih (40%). Večina med njimi je bila napotena v Laboratorij za motnje dihanja med spanjem na Kliniki Golnik.

Naš vzorec je seveda premajhen za kakršnekoli zaključke o prevalenci OSA oz. motenj dihanja v spanju v populaciji bolnikov z arterijsko hipertenzijo v Sloveniji, so pa naši podatki podobni tistim iz literature, kar kaže, da je prevalenca OSA med boniki s hipertenzijo bistveno višja kot med celotno populacijo.

Zaključek OSA je pogosto spregledana bolezen, ki jo označujejo ponavljajoče se prekinitve dihanja med spanjem zaradi zapore v zgornjih dihalnih poteh. Porušen ritem spanja ter intermitentna hipoksemija vodi v aktivacijo simpatičnega živčnega sistema, ki skupaj z drugimi mehanizmi vodi v trajno zvišan KT, praviloma brez nočnega upada. Bolezen je med bolniki s hipertenzijo pogosta, predvsem med tistimi z rezistentno hipertenzijo. Zdravljenje OSA je učinkovito in izboljša prognozo, pa tudi urejenost KT. Sama AH še ni indikacija za nadaljnjo diagnostiko (PSG ali poligrafijo). Na OSAS moramo pomisliti pri bolnikih s hipertenzijo, predvsem tistih brez


nočnega upada KT, ki navajajo smrčanje ali prekomerno zaspanost. V tem primeru postavimo nekaj usmerjenih vprašanj in se na podlagi tega odločimo za PSG. V podskupini bolnikov z rezistentno hipertenzijo, kjer je OSAS izjemno pogosta, je nadaljnja diagnostika vsekakor smiselna.

Literatura 1. Coccagna G, Mantovani M et al. Continuous recording of the pulmonary and

systemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic breathing. Bull Physiopathol Respir (Nancy) 1972; 8: 1159-72.

2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105-87.

3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005.

4. Parati G, Lombardi C, Narkiewicz K. Sleep apnea: epidemiology, pathophysiology and relation to cardiovascular risk. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 293:R1671-R1683.

5. http://www.kclj.si/ikn/INFO/MotnjeSpanja/EpLZ.pdf 6. Gabrijelčič J, Motnje dihanja v spanju. V: Golniški simpozij 2009: 23-25. Dosegljivo

na: http://www.klinika-golnik.si/uploads/si/strokovna-javnost/strokovne-publikacije/ golniski-simpozij-2009-zbornik-predavanj-program-za-ms-in-zt-108.pdf

7. Baguet JP, Narkiewicz K, Mallion JM. Obstructive sleep apnea and hypertension (European Society of Hypertension Newsletter: Update on Hypertension Management 2005 (6): 25. Dosegljivo na: http://www.eshonline.org/Publications/ Newsletter.aspx

8. Lam JCM, Ip MSM. Sleep and the metabolic syndrome. Ind J Med Res 2012; 131: 206-16.

9. Peppard PE, Young T, et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342: 1378.

10. Nieto FJ, Young TB, et al for the Sleep Heart Health Study. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. JAMA 2000; 283: 1829-36.

11. Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. Br Med J 2000; 320: 479-82.

12. Baguet JP, Hammer L, et al. Night-time and diastolic hypertension are common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. J Hypertens 2005; 23: 521-7.


13. Sharabi Y, Scope A, et al. Diastolic blood pressure is the first to rise in association with early subclinical obstructive sleep apnea: Lessons from periodic examination screening. Am J Hypertens 2003; 16: 236-9.

14. Tamisier R, Woodrow Weiss J. Cardiovascular effects of obstructive sleep apnea. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/contents/cardiovascular-effects-of-obstructive-sleep-apnea?source=see_link&anchor=H2#H2

15. Narkiewicz K, Kato M, et al. Nocturnal continuous positive airway pressure decreases daytime sympathetic traffic in obstructive sleep apnea. Circulation 1999; 100: 2332-5.

16. Bonsignore MR, Parati G, et al. Continuous positive airway pressure treatment improves baroreflex control of heart rate during sleep in severe obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 279-86.

17. Dimsdale JE, Loredo JS, Profant J. Effect of continuous positive airway pressure on blood pressure. A placebo trial. Hypertension 2000; 35: 144-7.

18. Sanner BM, Tepel M, et al. Effect of continuous positive airway pressure therapy on 24-hour blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Hypertens 2002; 15: 251-7.

19. Hla KM, Skatrud JB, et al. The effect of correction of sleep-disordered breathing on BP in untreated hypertension. Chest 2002; 122: 1125-32.

20. Becker HF, Jerrentrup A. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2003; 107: 68-73.

21. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665.

22. Pépin JL, Tamisier R, et al. Comparison of continuous positive airway pressure and valsartan in hypertensive patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 954-60.

23. Witkowski A, Prejbisz A, et al. Effects of Renal Sympathetic Denervation on Blood Pressure, Sleep Apnea Course, and Glycemic Control in Patients With Resistant Hypertension and Sleep Apnea. Hypertension. 2011; 58: 559-65.


Priloga 1. Epworthova lestvica zaspanosti

Epworthova lestvica zaspanosti Kakšna je verjetnost, da boste zadremali ali zaspali v naslednjih okoliščinah, vendar ne zgolj zaradi utrujenosti? Vprašanje se nanaša na vaš običajni način življenja. Tudi če v zadnjem času niste bili v kateri od opisanih situacij, poskušajte oceniti, kako bi vplivala na vas. Posamezno situacijo ocenite s številko od 0 do 3 in si pri tem pomagajte z naslednjo tabelo: 0 = nikoli ne bi zadremal 1 = verjetnost, da bi zadremal, je majhna 2 = verjetnost, da bi zadremal, je zmerna 3 = verjetnost, da bi zadremal, je velika

1a med branjem v sedečem položaju 0 1 2 3

1b med gledanjem televizije 0 1 2 3

1c med pasivnim sedenjem na javnem mestu (npr. med sestankom, v gledališču) 0 1 2 3

1d kot sopotnik v avtu med enourno vožnjo brez postanka 0 1 2 3

1e med popoldanskim počitkom leže v postelji ali na kavču 0 1 2 3

1f v sedečem položaju med pogovorom s sogovornikom 0 1 2 3

1g sede po obroku (npr. kosilo), brez alkohola 0 1 2 3

1h kot voznik v avtomobilu, ki se za nekaj trenutkov ustavi zaradi gneče na cesti 0 1 2 3


HIPERTENZIJA S PRIDRUŽENIM OBOLENJEM – DVOJNI PROBLEM

Jana Brguljan Hitij Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center

Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana

Uvod Navadno nas bolnik obišče v ambulanti, kadar ima kakšen zdravstveni problem in cilj našega zdravljenja je izboljšanje kvalitete njegovega zdravja in življenja. To je naše vodilo tudi v zdravljenju arterijske hipertenzije. Dostikrat pa nam bolniki ob začetku zdravljenja hipertenzije povedo, da se veliko slabše počutijo, zato jim moramo pojasniti, da se bo omenjeno počutje izboljšalo, ob tem pa se bo zmanjšala tudi možnost razvoja srčno-žilnih dogodkov.

Enostavna hipertenzija Ob našem vsakodnevnem srečavanju bolnikov s hipertenzijo srečamo veliko takšnih, ki imajo samo, kot bi rekli, enostavno hipertenzijo. Seveda moramo pri vsakem novoodkritem bolniku s hipertenzijo najprej opraviti osnovno diagnostiko in opredelitev hipertenzije. V prvi vrsti moramo izključiti morebitno drugo osnovno obolenje, ki je vodilo v dvig krvnega tlaka in razvoj hipertenzije.1 Zato je nujno potrebno, da opravimo osnovni pregled krvi in izključimo morebitno anemijo. Sledi izključitev eventuelne elektrolitske motnje, ki bi lahko nakazovala sekundarni vzrok hipertenzije in ocena subklinične okvare organov: kot je mikroalbuminurija, ocena hipertrofije levega prekata z EKG in Rtg p.c. Seveda pa sta predvsem potrebna zelo dobra anamneza in status, ki pa nam navadno vzameta veliko časa in volje. Sama anamneza in status nas vodita v dodatne preiskave, ki so značilne za vsakega posameznika in jih je težko opisati na splošno, so pa lahko za posameznika nujno potrebne.


Ko opravimo vso potrebno diferencialno diagnostiko, se z bolnikom pogovorimo in se odločimo kakšna terapija bi mu ustrezala glede na njegove fiziološke značilnosti in njegov stil življenja. Glede na smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije se odločamo v izbiri zdravila najprej med petimi skupinami zdravil, ki so si med seboj enakovredne, in sicer: inhibitorji renin-angiotenzinske konvertaze blokatorji angiotenzinskih receptorjev dolgodelujoči diuretiki in spironolakton blokatorji receptorjev beta dolgo delujoči antagonisti kalcijevih kanalov.

Res pa je, da navadno monoterapija ne zadostuje za dosego ciljnega krvnega tlaka in moramo zato poseči po kombinacijskem zdravljenju. Takrat lahko posežemo tudi po alfa blokatorjih ali centralno delujočih zdravilih, oz. na koncu po minoksidilu. V kolikor se vrednosti začetnega in ciljnega krvnega tlaka močno razlikujeta, je možno začeti zdravljenje že s kombinacijami zdravil. Pogosto nam za boljši odziv bolnikov na zdravljenje pomagajo fiksne kombinacije zdravil, ki poenostavijo jemanje zdravil in izboljšajo bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju.

Hipertenzija in kronična obstruktivna pljučna bolezen Žal se zdravljenje arterijske hipertenzije navadno lahko močno zaplete s pridruženimi obolenji, ali pa v določenem fiziološkem stanju. Takrat se mora tudi naše razmišljenje o zdravljenju nekoliko spremeniti. Ker si navadno najlažje zapomnimo navodila za zdravljenje na osnovi kliničnih primerov, bi opisala dva primera bolnikov, ki sta v naših ambulantah zelo pogosta.

Prvi klinični primer 68-letni gospod HM, voznik tovornjaka na špediciji, je bil sicer dolgoletni kadilec z razvito kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB), ki je v


zadnjem času sicer v stabilnem stanju. Poleg tega se je v zadnjih treh letih zdravil tudi zaradi arterijske hipertenzije. V statusu ugotavljamo krvni tlak 182/98 mm Hg, srčni utrip 74 /min. Trenutno ne jemlje zdravil za zdravljenje krvnega tlaka, kajti ob jemanju diuretikov je imel veliko težav zaradi dela, ki ga opravlja. Pred enim letom se mu je po dveh letih jemanja enalaprila pojavil suh kašelj.

Bolniki s KOPB imajo navadno povišane vnetne parametre, kar je navadno bolj prisotno pri bolnikih z resnejšo obliko bolezni in med poslabšanjem obolenja. KOPB povečuje tveganje za kardiovaskularna obolenja za približno 2- do 3-krat.2 Sistemsko vnetje navadno doprinese tudi k razvoju srčno-žilnih obolenj.3 Ob tem ugotavljajo tudi motnjo endotelne disfunkcije, kar verjetno vodi v patohistološki razvoj hipertenzije pri omenjenih bolnikih.4 Pri približno 65% bolnikov s KOPB se pridruži sistemska hipertenzija, ki pa dostikrat ni dobro urejena. V trenutnih smernicah za zdravljenje arterijske hipertenzije ni specifičnih napotkov za zdravljenje bolnikov s KOPB, in na splošno bi lahko dejali, da bi bila izbira antihipertenzivnega zdravila podobna bolnikom z enostavno arterijsko hipertenzijo; vendar pa bi lahko medsebojni vpliv zdravil, ki jih bolniki z KOPB prejemajo, vplival na razvoj bolezni, tako KOPB kot arterijske hipertenzije.

Kot že zgoraj opisano lahko tudi pri bolnikih s pridruženo KOPB izbiramo med petimi skupinami zdravil. Ena izmed skupin so dolgodelujoči diuretiki, ki so se pokazali kot učinkoviti pri bolnikih s KOPB, vendar pa poleg običajne nevarnosti v smislu negativnih metabolnih učinkov obstajata pri hkratni KOPB še dve dodatni nevarnosti; to sta hipokaliemija in metabolna alkaloza. Hipokaliemija kot stranski učinek diuretične terapije se lahko poslabša z dodatkom beta-2 adrenergičnih agonistov, ki jih uporabljamo v zdravljenju KOPB, kajti inhalacijski beta-2 adrenergični agonisti pospešijo prestop kalija v celice in s tem še dodatno znižajo nivo kalija. Diuretiki pa


lahko povzročijo metabolno alkalozo, ki pri bolnikih z KOPB in kronično hiperkapnijo lahko zavrejo ventilacijo in s tem poslabšajo hipoksemijo.

Kalcijevi antagonisti so bili dokazano učinkoviti v uravnavanju krvnega tlaka pri bolnikih s KOPB in so jih bolniki navadno dobro prenašali. Ta skupina zdravil zavira vstop kalcija v gladko mišičje in s tem povzroča relaksacijo. Na ta način bi lahko dodatno prišlo do relaksacije gladkega mišičja traheobronhialnega vejevja in bi se pojačal bronhodilatatorni učinek beta-2 agonistov. Študije so pokazale zmanjšanje bronhialne reaktivnosti in bronhokonstrikcije pri bolnikih s KOPB, oziroma astmo, ki so zdravljeni z kalcijevimi antagonisti. Ob tem lahko z nedihidro-piridinskimi antagonisti kalcijevih kanalov (verapamil, diltiazem) tudi vplivamo na znižanje srčne frekvence.

Inhibitorji konvertaze so bili dokazano učinkoviti tudi pri bolnikih s KOPB, vendar pa bi lahko povzročili suh dražeč kašelj, ki bi poslabšal stanje bolnika s KOPB.

Blokatorji angiotenzinskih receptorjev se navadno uporabljajo kot nadomestek inhibitorjev konvertaze pri ljudeh, ki so razvili intoleranco nanje. Najverjetneje so tudi v zdravljenju bolnikov s hipertenzijo in KOPB dobro učinkoviti, vendar ne obstaja veliko raziskav, ki bi omenjeno dokazovale.

Blokatorji receptorjev beta so bili v preteklosti pri bolnikih s KOPB nezaželeni, celo kontraindicirani, kajti navadno je ob njihovem dajanju prišlo do poslabšanja KOPB. Le-to je najverjetneje posledica zgodovinskih dejstev – predpisovanja neselektivnih blokatorjev receptorjev beta pri ljudeh z astmo. Neselektivni blokatorji receptorjev beta namreč zavrejo beta-1 in beta-2 adrenergične receptorje. Beta-1 receptorji so lokalizirani predvsem v srcu in ledvicah in vplivajo na srčno frekvenco, kontraktilnost srca in izločanje renina. Beta-2 receptorji pa se


nahajajo v pljučih, jetrih, trebušni slinavki in gladkem mišičju žilja ter regulirajo bronhodilatacijo in vazodilatacijo. Zato je zelo pomembno – v kolikor je blokator receptorjev beta potreben za zdravljenje bolnika s KOPB – da izberemo zelo selektivni blokator receptorjev beta.5,6 V tem primeru bi se npr. namesto karvedilola odločili za bisoprolol, oziroma nebivolol.7,8

V primeru našega bolnika bi se najprej odločili glede na vsa opisana dejstva, glede na njegovo zaposlitev (voznik tovornjaka, kašelj po inhibitorjih konvertaze) za uvedbo antagonista kalcijevih kanalov, in sicer amlodipin 5 mg. Po približno 14 dneh je bil ob kontrolnem pregledu krvni tlak še vedno 150/92 mm Hg, zato smo odmerek antagonista kalcijevih kanalov povečali na 10 mg zvečer. V nadaljevanju smo ugotovili, da tudi ob povečanju odmerka antagonista kalcijevih kanalov ni prišlo do normalizacije krvnega tlaka, zato smo morali v terapijo dodati še eno zdravilo. Izbrali bi lahko blokator angiotenzinskih receptorjev ali pa blokator receptorjev beta. Glede na to, da je bila prisotna tudi mikroalbuminurija, smo se pri našem bolniku zato odločili za uvedbo blokatorja angiotenzinskih receptorjev.

Hipertenzija in starostnik

Drugi klinični primer 70 let stara bolnica LK je bila v glavnem do sedaj zdrava. V zadnjem mesecu se je pojavil povišan krvni tlak, ki je občasno dosegal tudi zelo visoke vrednosti, okoli 190/100 mm Hg, v povprečju pa se je gibal v vrednostih okoli 170/98 mm Hg. Pri naši bolnici je potrebno najprej opraviti preiskave o morebitnem sekundarnem vzroku razvoja arterijske hipertenzije. Opravili smo pregled krvi, izključili anemijo, EKG za izključitev morebitne motnje srčnega ritma in nato opravili ultrazvok trebuha, ki prav tako ni pokazal posebnosti. Zato smo že ambulantno opravili tudi meritev krvnega tlaka stoje, ki je predvsem pri starejših


bolnikih zaradi pogoste pojavnosti ortostatske hipotenzije zelo pomembna. Ker je bolnica povedala, da ima doma nižje vrednosti krvnega tlaka, je bolnica opravila še 24-urno spremljanje krvnega tlaka, ki je prav tako pokazalo vrednosti krvnega tlaka nad normalnim. Zato smo se odločili za zdravljenje zvišanega krvnega tlaka. Po opravljeni Syst-Eur študiji je bilo dokazano, da je zdravljenje krvnega tlaka pri starejših pomembno in da zmanjša število srčno-žilnih dogodkov, zato smo se odločili za zdravljenje omenjene bolnice z zdravili. Seveda smo pri bolnici najprej začeli razmišljati o ciljnih vrednostih krvnega tlaka. Glede na rezultate opravljenih preiskav z dokazi podprte medicine bi lahko sistolični krvni tlak znižali do 150 mm Hg. Glede na to, da je bolnica mlajša od 80 let pa bi bil lahko njen ciljni krvni tlak 140 mm Hg, s tem da je potrebno krvni tlak zniževati zelo počasi, veliko počasneje kot pri mlajših ljudeh in opazovati učinke zniževanja krvnega tlaka.9 V prospektivni metaanalizi so primerjali učinke različnih antihipertenzivnih zdravil pri bolnikih mlajših, oz. starejših od 65 let in potrdili, da ni očitne razlike med različnimi skupinami zdravil, tako da lahko tudi tu izbiramo med petimi skupinami zdravil in pridruženim obolenjem našega bolnika. Res pa je, da v praksi velikokrat vidimo, da je aktivnost renin-angiotenzinskega sistema pri starejši populaciji nizka in je zato učinek inhibitorjev konvertaze, oz. blokatorjev angiotenzinskih receptorjev lahko manjša v primerjavi z učinkovitostjo antagonistov kalcijevih kanalov, oz. dolgodelujočih diuretikov. Pri bolnici zato ocenimo tarčne organe in se glede na prisotnost mikroalbuminurije odločimo za uvajanje dolgodelujočega inhibitorja konvertaze. Ker ob omenjeni terapiji krvni tlak še ni bil dobro urejen, smo se odločili za dodatek antagonista kalcijevih kanalov. Postopno smo povečevali odmerek antagonista kalcijevih kanalov, in ko je bil krvni tlak dobro urejen, smo se odločili za nadaljevanje s fiksno kombinacijo obeh zdravil, ob katerih je bila bolnica dobro urejena in se je dobro počutila.


Zaključek Glede na staranje populacije in številne druge pridružene bolezni bolnikov v naših ambulantah, zelo pogosto srečujemo bolnike, ki nimajo le enostavne arterijsko hipertenzijo, pač pa imajo pridruženo še kakšno drugo obolenje ali pa fiziološko stanje, v katerem je potreben večji razmislek o uvedbi zdravila in ciljnih vrednosti. Vedno moramo bolnika obravnavati v celoti in ne le po posameznih telesnih sistemih in tako tudi zduženo zdraviti več različnih obolenj hkrati. Ob tem se moramo zavedati, da lahko pride tudi do medsebojnega učinkovanja različnih zdravil.

Literatura 1. Accetto R, Brguljan-Hitij J, Dobovišek J, et al. Slovenske smernice za zdravljenje

arterijske hipertenzije 2007. Zdrav Vest 2008; 77: 349-63. 2. Mills NL, Miller JJ, Anand A, et al. Increased arterial stiffness in patients with chronic

obstructive pulmonary disease: a mechanism for increased cardiovascular risk. Thorax 2008; 63: 306-11.

3. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999; 340: 115-26.

4. Sin DD, Man SFP. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 2003; 107: 1514-9.

5. Chang CL, Mills GD, McLachlan JD, Karalus NC, Hancox RJ. Cardioselective and non-selective beta-blockers in chronic obstructive pulmonary disease: effects on bronchodilator response and exercise. Intern Med J 2010; 40: 193-200.

6. Jabbour A, Macdonald PS, Keogh AM, et al. Differences between beta-blockers in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized crossover trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 1780-7.

7. Münzel T, Gori T. Nebivolol: the somewhat-different beta-adrenergic receptor blocker. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1491-9.

8. Tzemos N, Lim PO, MacDonald TM. Nebivolol reverses endothelial dysfunction in essential hypertension: a randomized, double-blind, crossover study. Circulation 2001; 104: 511-4.

9. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E,et al. European Society of Hypertension Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121-58.


MOŽGANSKA KAP IN NOVOSTI PRI ZDRAVLJENJU

Bojana Žvan, Matija Zupan Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Zaloška 2, 1000 Ljubljana

Uvod Možganska kap (MK) je eden izmed vodilnih razlogov za smrt vsepovsod po svetu. V industrijskih državah je tretji najpogostnejši razlog za smrt, takoj za srčnožilnimi in malignimi boleznimi. Je tudi najpomembnejši dejavnik pri nastanku trajne telesne in kognitivne oviranosti. Prezgodnja smrt, dolgotrajna prizadetost, zmanjšanje socialnega delovanja, stroški nege in zmanjšana produktivnost pomenijo za bolnike z MK, njihove svojce in zdravstveni sistem veliko breme.

Akutna MK potrebuje takojšne ukrepanje. Koncept »Čas so možgani« pomeni, da sodi MK med urgentna medicinska stanja. Danes je zdravljenje s trombolizo edini način za bolnike z akutno ishemično MK. Zato moramo strokovnjaki s področja možganskožilnih bolezni vse moči usmeriti v izobraževanje prepoznavanja znakov in simptomov akutne MK tako širše laične kot strokovne javnosti, da bi lahko čim večje število bolnikov z akutno obliko te kapi prejelo ustrezno zdravljenje.

Epidemiologija možganske kapi Zaradi možganskožilnih bolezni trpi danes v svetu 15 milijonov ljudi, v Evropi (EU) 4 milijoni, kjer vsako leto za to boleznijo na novo zboli 1,2 milijona oseb. V svetovnem merilu jih 5 milijonov postane dolgotrajno telesno prizadetih, enako število oseb letno pa jih umre. V EU je umrljivost zaradi MK za 60% večja kot v ZDA in Kanadi.1 V Sloveniji se v zadnjih letih zdravi zaradi MK okoli 4400 prebivalcev na leto, okoli 2100 jih umre.


V starosti do 65. leta moški umirajo pogosteje kot ženske.3 Sicer pa je možganska kap v Sloveniji tretji najpogostnejši vzrok smrti med ženskami.2 Tako v Sloveniji kot tudi v starih članicah EU (petnajstih) je umrljivost zaradi MK večja med moškimi kot med ženskami. V starih članicah EU je od prve polovice sedemdesetih let naprej upadala in se tudi v Sloveniji enako zmanjšala za 100 odstotkov ali več pri obeh spolih. Umrljivost slovenskih žensk zaradi MK se je leta 2006 izenačila z umrljivostjo žensk v EU 15 (slika 1).3,4

Novi načini zdravljenja – upanje in resničnost za bolnike z možgansko kapjo Razvoj vaskularne nevrologije je v zadnjem desetletju bliskovito napredoval. Tradicionalno prepričanje, da je možganska kap le posledica staranja prebivalstva z neizogibno posledico, kot sta smrt ali huda invalidnost, je že zdavnaj preživeto. Bolezen je sedaj mogoče preprečiti in

Slika 1. Gibanje stopenj umrljivosti zaradi možganske kapi v Sloveniji v primerjavi z EU-15 glede na spol in starost


ozdraviti. Vse več je dokazov o učinkoviti primarni in sekundarni preventivi, pa tudi o učinkovitem zdravljenju možganske kapi s trombolizo, vendar samo takoj po pojavu simptomov te bolezni.5 Čeprav je tromboliza edino dokazano uspešno zdravljenje z zdravili, ki sta ga odobrili tudi zdravstvena politika in stroka v Evropi in svetu, je še vedno na voljo premajhnemu številu bolnikov. Za njeno večjo dostopnost smo strokovnjaki s področja možganske kapi v Sloveniji že leta 2006 predlagali projekt TeleKap,6 namenjen zdravljenju akutne ishemične možganske kapi na daljavo prek telemedicine, ki bo v soglasju s stroko in politiko predvidoma realiziran v naslednjem letu. Udejanjanje projekta bo zagotovo obrodilo sadove v korist bolnikov z možgansko kapjo, njihove svojce, celotno družbo in zmanjšalo izdatke zdravstvene blagajne.

Velik napredek zdravljenja akutne ishemične možganske kapi v zadnjem času prinašajo znotrajžilne, predvsem mehanske rekanalizacijske metode arterij v vratu in možganih.7 Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo (KO VNINT), UKC Ljubljana smo od leta 2002 zdravili več kot 1000 bolnikov z metodo karotidne angioplastike z vstavljanjem žilne opornice, od leta 2009 pa pomembno število bolnikov z mehanično revaskularizacijo in z njo v kombinaciji z intravensko trombolizo. Z retrospektivno analizo smo pokazali, da je stopnja uspešne rekanalizacije znotrajlobanjskih arterij pri naših bolnikih primerljiva z rezultati objavljenimi v strokovni literaturi.8 Uspešna rekanalizacija je osnovni prvi pogoj in glavni neodvisni napovedni dejavnik za uspešen izid zdravljenja bolnikov z možgansko kapjo zaradi zapore večjih možganskih arterij, zato mora biti v akutnem obdobju bolezni primarni cilj zdravljenja. Odločitev za invazivno zdravljenje simptomatične zožitve na notranji karotidni arteriji morajo zelo dobro podpirati čvrsti podatki. Naši rezultati karotidne angioplastike kažejo, da se po uspehu lahko primerjamo z najboljšimi tovrstnimi centri v svetu.9 Soglasja o


najustreznejšem načinu zdravljenja nesimptomatične zožitve notranje karotidne arterije še ni, in sicer predvsem zato, ker še niso oblikovane smernice o tem, kako ugotoviti, kateri bolniki sodijo v skupino z velikim tveganjem za nastanek možganske kapi. Zato naj v izbranih primerih o morebitnem invazivnem zdravljenju odloča konzilij z izkušenimi člani: nevrologom, žilnim kirurgom in intervencijskim radiologom.10 Prav sodelovanje multidisciplinarne skupine v dobro bolnikov je eden od večjih dosežkov obravnave bolnikov z možgansko kapjo v Sloveniji, saj ključno vpliva na zmanjšanje smrtnosti, invalidnosti in tudi stroške za te bolnike. Ta skupina odloča in sodeluje pri zdravljenju bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo zaradi različnih vzrokov ter različno stopnjo nevrološke in življenjske prizadetosti, pri obravnavi bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo (SAK) zaradi razpoka možganske anevrizme ali arteriovenske malformacije (AVM), z nesimptomatično možgansko anevrizmo ali AVM in z znotrajmožgansko krvavitvijo.

Zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo s trombolizo Sistemska tromboliza s tkivnim rekombinantnim aktivatorjem plazminogena (rtPA) je edino dokazano uspešno zdravljenje akutne ishemične možganske kapi z zdravili. Tromboliza pomembno zmanjša umrljivost in invalidnost bolnikov. Zdravilo rtPA pomaga razgraditi krvni strdek, ki povzroča zaporo možganske arterije, in vzpostavi krvni pretok še preden nastane večja poškodba možganskega tkiva. Čeprav je časovno okno za pričetek zdravljenja s trombolizo od leta 2009 razširjeno iz 3 na 4,5 ur5 je žal še vedno na voljo premajhnemu številu bolnikov. Pri tem ne smemo pozabiti načela »Čas so možgani«, zato moramo pričeti s trombolitičnim zdravljenjem takoj, ko je mogoče. Pred zdravljenjem s fibrinolizo moramo pridobiti bolnikovo zdravstveno dokumentacijo, opraviti natančen nevrološki pregled, ki skupaj s slikovnimi metodami možganov (računalniško tomografijo (CT), če je potrebno pa tudi s CT angiografijo


(CTA), CT perfuzijo (CTP), magnetno rezonaco (MR), MRA, digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) in drugimi) ter strokovno razlago kliničnega stanja in slik, privedejo do pravilne diagnoze. Bolniki, ki jih zdravimo v posebnih organiziranih oddelkih – Enotah za možgansko kap, imajo večjo verjetnost za preživetje v primerjavi s tistimi v običajnih bolnišničnih oddelkih.5 Na žalost v Sloveniji večini bolnikov z ishemično možgansko kapjo (IMK) ni dosegljivo zdravljenje v Enoti za možgansko kap niti zdravljenje s sistemsko trombolizo. Znotrajžilno zdravljenje lahko bolniki prejmejo predvsem v dveh Univerzitetnih kliničnih centrih (UKC), v Enoti za možgansko kap pa še v Splošni bolnišnici (SB) Celje. Pri tem naj poudarim, da 24-urno možnost znotrajžilnega zdravljenja omogočamo samo v UKC Ljubljana.

V tabeli 1 so zbrane najnovejše evropske smernice zdravljenja akutne IMK s trombolizo (ESO – European Stroke Organization)5 na osnovi raziskave ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III),11 ki je pokazala korist zdravljenja s trombolizo z intravenskim vnosom rtPA v času 3 do 4,5 ur po nastopu IMK.

V tabeli 2 so priporočila za zdravljenje v Enoti za možgansko kap in optimalni obravnavi bolnikov z akutno MK.4

Zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo na daljavo prek telemedicine – sistem TeleKap V preteklem desetletju se je zaradi razvoja sodobne informacijske in komunikacijske tehnologije v medicini pojavila ideja, da bi lahko s telemedicino izboljšali zdravljenje bolnikov z akutno IMK. Zaradi majhnega števila strokovnjakov – vaskularnih nevrologov, predvsem v neurbanih predelih Slovenije, neustrezne organizacije bolnišničnih oddelkov, finančnih dejavnikov in prepoznega sprejema v bolnišnico, lahko nudimo ustrezno zdravljenje s trombolizo le manjšemu številu bolnikom z akutno IMK, po zadnjih podatkih slabe 3%.


Primarna prednost sistema TeleKap je, da bi lahko zdravniki v regionalnih bolnišnicah, kjer je nevrološka služba preskromna, ali pa je ni, imeli možnost 24-urnega posvetovanja z vaskularnim nevrologom prek video

Tabela 1. Zdravljenje akutne ishemične možganske kapi s trombolizo5,11 Priporočila

1. Priporočamo intravensko trombolizo z rtPA (0,9 mg/kg telesne mase, maksimalno 90 mg, 10 % odmerek v bolusu, preostanek v 60-minutni infuziji) v 4,5 urah po nastopu ishemične možganske kapi (IMK) (Razred I, Raven A)

2. Uporaba večmodalnih slikovnih kriterijev je lahko koristna pri izbiri ustreznih bolnikov za trombolizo (Razred III, Raven C)

3. Pred začetkom trombolize je potrebno znižati krvni tlak < 185/110 mm Hg (Razred IV, DKP)

4. Trombolizo lahko izvedemo pri bolnikih z epileptičnim napadom ob nastopu IMK, če presodimo, da je nevrološka okvara posledica akutne ishemije možganov (Razred IV, DKP)

5. Trombolizo z rtPA priporočamo pri izbranih bolnikih, mlajših od 18 let ali starejših od 80 let, čeprav to še ni vključeno med evropske indikacije za uporabo rtPA (Razred III, Raven C)

6. Kot možnost priporočamo intraarterijsko zdravljenje akutne zapore srednje možganske arterije v času znotraj 6 ur po nastopu IMK (Razred II, Raven B).

7. Intraarterijsko trombolizo priporočamo pri akutni zapori bazilarne arterije za izbrane bolnike (Razred III, Raven B)

8. Intravenska tromboliza pri zapori bazilarne arterije je sprejemljiva možnost tudi po času, daljšem od 4,5 ur od nastopa IMK (Razred III, Raven B).

9. Priporočamo Aspirin v začetnem odmerku 160 do 325 mg v 48 urah po nastopu akutne IMK (Razred I, Raven A)

10. Če načrtujemo ali izvedemo trombolizo, odsvetujemo Aspirin in druga protitrombotična zdravila v prvih 24 urah po dogodku (Razred IV, DKP).

11. Ne priporočamo drugih protitrombocitnih zdravil, bodisi posamično ali v kombinaciji, v času razvoja akutne IMK (Razred III, Raven C)

12. Ne priporočamo dajanja zaviralcev glikoproteinskih receptorjev IIb-IIIa (Razred I, Raven A).

13. Ne priporočamo zgodnjega dajanja nefrakcioniranega heparina, nizkomolekularnega heparina ali heparinoidov (Razred I, Raven A).

14. Ne priporočamo zdravljenja bolnikov z akutno IMK z nevroprotektivnimi zdravili (Razred I, Raven A)

Legenda: rtPA – rekombinantni tkivni aktivator plazminogena

Tabela 2. Enota za možgansko kap in priporočila za obravnavo možganske kapi5 Priporočila 1. Vsi bolniki z možgansko kapjo morajo biti zdravljeni v enoti za možgansko

kap (Razred I, Raven A) 2. Vsi bolniki z akutno možgansko kapjo naj imajo dostop do visokotehnološke

medicinske in kirurške oskrbe (Razred III, Raven B) 3. Priporočamo razvoj kliničnih povezav, vključno s telemedicino, z dostopom

do visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred II, Raven B)


konzultacije v živo. Telemedicinska intervencija namreč lahko izboljša kakovost obravnave bolnikov z akutno IMK ter poveča uporabo rtPA. Druge predvidene prednosti so zmanjšanje stroškov zaradi zmanjšanja prevozov bolnikov v oddaljene bolnišnice, izboljšanje informiranosti strokovne in laične javnosti o možganski kapi in boljša učinkovitost vključevanja rehabilitacijskih služb.12,13

Telemedicinski model in postopki obravnave Bolnike z akutno IMK v telemedicinski mreži triažirajo zdravniki urgentne medicine v bolnišnicah. Pred začetkom video klica zdravnik v regionalni bolnišnici po telefonu pokliče strokovnjaka vaskularne nevrologije v Center za TeleKap, ki nato vodi konzultacijo, oziroma svetuje zdravniku prek telemedicinske tehnologije. V svojih protokolih morajo vse bolnišnice v mreži TeleKap upoštevali kriterije za zdravljenje z rtPA.6,13,14 V simultanem video postopku lahko vaskularni nevrolog opravi celoten nevrološki pregled. S točkovanjem bolnika z akutno možgansko kapjo po lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) analizira primernost bolnika za zdravljenje z rtPA. Prek sistema lahko za večino bolnikov pregleda tudi laboratorijske izvide krvi, EKG in slike CT možganov ter druge slikovne nevroradiološke preiskave, če jih indicira. Glede na klinični pregled specialist predlaga oddaljenemu zdravniku način zdravljenja. V posamezno videokonferenco se zaradi optimizacije zdravljenja lahko vključijo tudi drugi strokovnjaki, npr. intervencijski radiolog, nevrokirurg in drugi.

V Sloveniji vzpostavljamo Republiški center za možgansko kap v UKC Ljubljana, ki je povezan v mrežo slovenskih regionalnih bolnišnic v sistem TeleKap (slika 2), kjer bomo opravljali urgentno delo na državni ravni. Za zagotovitev dobre prakse pri vrednotenju telemedicinskih posredovanj je pomembno, da so pridobljeni podatki pravilni, dostopni in pregledni. Pomembno je tudi, da je sistem sprejet in umeščen v redni potek dela ter


vključen v bolnišnični informacijski sistem. Telemedicinske podatke o bolnikih bomo zaradi optimalnega zbiranja podatkov vnesli v bazo ali register bolnikov z možgansko kapjo. Register bo vseboval individualne podatke o diagnozah zdravljenih bolnikih in izidih zdravljenja, ki bo omogočal dostop v podatke zdravstvene oskrbe in postopke vrednotenja. Pri tem bomo upoštevali medicinsko-etična načela strokovne molčečnosti in varovanja zdravstvenih podatkov. Prenos podatkov bo mogoč samo tedaj, ko bomo lahko bolnikom zagotovili zaupnost in varnost njihovih podatkov.6

Zdravljenje bolnikov z atrijsko fibrilacijo z novimi protikoagulacijskimi zdravili Bolnikom z atrijsko fibrilacijo preti 4- do 5-krat večje tveganje za možgansko kap zaradi embolije iz tromba v levem preddvoru. Protikoagulacijsko (PK) zdravljenje z zaviralci vitamina K (z varfarinom) je

Slika 2. Mreža bolnišnic v Sloveniji, povezanih v sistem telemedicinske tehnologije z Republiškim centrom za TeleKap na Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani6


pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo zelo učinkovito v primarni in sekundarni preventivi ishemične možganske kapi. Z njim lahko preprečimo kar 60 do 70% možganskih kapi v primerjavi s placebom, smrtnosti pa je še vedno 26%. Nedavno končane raziskave ponujajo spodbudne rezultate zdravljenja z novimi oralnimi PK zdravili, ki so v primerjavi z varfarinom izkazale večjo učinkovitost ter pomembno manjše tveganje za znotrajlobanjske krvavitve in vseh vzrokov smrti. Zdravila so enostavnejša za uporabo. Dajemo jih v fiksnem odmerku neodvisno od spola, telesne teže in starosti. Nova zdravila nimajo interakcij s hrano, znani so le redki medsebojni vplivi z drugimi zdravili, zato pričakujemo, da

Documents

XXI. strokovno srečanje Sekcije za ... - hipertenzija.org · Petek, 23. november 2012 (nadaljevanje) Predsedstvo: Franjo Naji, Barbara Salobir 2. sklop 11.20 Motnje dihanja v spanju