XXII Congresso de Pneumologia / IV Congresso Luso ... · REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA Vol XIII Suplemento 1 Março 2007 ... para o início do treino em broncoscopia. Estabelecidos

R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XIII Suplemento 1 Março 2007

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Reflexões sobre o ensino e prática de broncoscopia**

XXII Congresso de Pneumologia / IV Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia / Textos*

XXII Pneumology Congress / IV Luso-Brasilian Pneumology Congress / Texts

A história da broncoscopia começou em Maiode 1897 quando Gustav Killian (1860-1921,Fig. 1), médico em Friburgo, Alemanha, reali-zou a primeira broncoscopia terapêutica numdoente que tinha um osso na porção proxi-mal do brônquio principal direito. Este doen-te era um agricultor que recorreu ao médicopor tosse, dispneia e hemoptises.Nos setenta anos seguintes, o broncoscópiorígido foi a única arma para abordagem diag-nóstica e terapêutica da árvore brônquica.A broncoscopia rígida era realizada sob anes-tesia local, sendo uma técnica extremamentedesconfortável para o doente.Na década de 1960, os investigadores come-çam a tentar resolver este problema. Entre

eles estava Shigeto Ikeda, que começou autilizar fibras ópticas através dos broncos-cópios rígidos visualizando áreas brônquicasmais distantes e com maior nitidez.Em 1964, Ykeda inicia o desenvolvimentodo broncoscópio flexível (Figs. 2 e 3) inici-ando o projecto com Haruhido Machida, na

Fig. 1

J. Rosal Gonçalves

* Textos enviados até 07.02.07.** Conferência Thomé Villar.

Figs. 2 e 3



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Machida Company. Após dois anos de ten-tativas e erros, em 1966 é fabricado o pri-meiro broncofibroscópio, apresentado porShigeto Ikeda no Congresso Mundial deDoenças do Tórax, em Copenhaga.Este instrumento revolucionou, de facto, a prá-tica da pneumologia e abriu novos horizontesna investigação, no diagnóstico e na terapêuti-ca das doenças respiratórias, tornando a bron-coscopia a arte nobre da especialidade.Porquê falar da história da broncoscopianesta conferência? A resposta é: Porque nãose pode reflectir sobre o presente e, particu-larmente, programar o futuro, sem conhe-cermos o passado e a sua evolução.O desenvolvimento, desde 1980, de múlti-plas tecnologias, desde inserção de prótesestraqueobrônquicas, a laserterapia, a braqui-terapia, a ecografia endobrônquica e, maisrecentemente, o desenvolvimento da termo-plastia endobrônquica e a navegação virtuallevam-me a pensar que o ensino e a práticade broncoscopia na formação actual dopneumologista devem ser reequacionados,considerando esta área – a broncoscopia deintervenção – uma competência que reque-re uma formação diferente e mais prolonga-da (dois a três anos), que não é compatívelcom a formação geral dos pneumologistas,ao contrário da broncofibroscopia, que con-sidero uma técnica de aprendizagem obriga-tória na pneumologia actual.Assim, considerando a broncofibroscopiauma das técnicas mais utilizadas e mais im-portantes na prática da pneumologia, torna-se obrigatória na formação dos jovens pneu-mologistas, o que me levou a escolher estetema da conferência – Reflexões sobre oEnsino e Prática de Broncoscopia – com oobjectivo primeiro de melhorar a qualidadee a qualificação dos jovens pneumologistas

e das instituições, contribuindo indirectamen-te para a consolidação da importância da es-pecialidade de pneumologia nas estruturashospitalares e do ambulatório do ServiçoNacional de Saúde.Quando reflectimos sobre o ensino ou aeventual reestruturação do ensino de bron-coscopia, temos como objectivos principaisa qualificação e a formação dos pneumologis-tas e a acreditação dos serviços de pneumo-logia, tentando torná-los imprescindíveis naestrutura dos hospitais portugueses.Atingir estes objectivos passa por criar umcurriculum de aprendizagem e um ensino stan-dardizado desenvolvendo e aplicando as evo-luções tecnológicas no conhecimento e notreino da broncoscopia, considerando que énossa obrigação actual transformar o ensi-no da broncoscopia eficaz na formação dosjovens pneumologistas e conseguindo que aaprendizagem seja feita o menos directamen-te possível nos doentes.Parker J. Palmer, em The Courage to Teach, 1998,afirma que “students who learn, not pro-fessors who perform, is what teaching isall about”, que penso ser a essência do ensi-no actual e que será a base das minhas refle-xões nesta conferência.A broncofibroscopia é uma técnica que de-verá ser realizada pela maior parte dos pneu-mologistas, havendo guidelines em relação aosprocedimentos, suas indicações e contra-in-dicações, elaboradas pelas diversas organi-zações internacionais. Mas há uma grandedificuldade em encontrar normas de ensinoe prática de broncoscopia, o que dificulta aavaliação da formação e a sua acreditação.O progresso na tecnologia e nos procedi-mentos relacionados com a broncofibrosco-pia têm sido notáveis, embora pouco se sai-ba como é feita a sua aprendizagem? Quais

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as formas de ensino? Qual é o programa deaprendizagem? Como é monitorizada aaprendizagem e, ainda, como é atribuída aacreditação?A metodologia de ensino actualmente aindase baseia na maior parte dos centros na ob-servação e posterior realização. See one, doone, teach one, método clássico de ensino,actualmente com as novas tecnologias deveser revisto, quer por motivos éticos quer pormotivos médico-legais.No ensino de broncoscopia, considerando--a uma competência paralela, a aprendizagemda broncofibroscopia tem como objectivosprincipais (Quadro I) as técnicas básicas –anestesia local, sedação consciente e méto-dos de entubação; broncofibroscopia diag-

nóstica básica – inspecção da árvore brôn-quica, lavado broncoalveolar e biópsias/es-covado das lesões; e broncofibroscopiadiagnóstica avançada – biópsias pulmo-nares transbrônquicas e punções aspirativastransbrônquicas.Antes do início da prática da broncofibros-copia deve saber-se como funciona o bron-cofibroscópio e os diversos componentes su-plementares, regular a fonte de luz, realizaros registos fotográficos e ainda as regras bá-sicas de limpeza e desinfecção do broncofi-broscópio. O conhecimento das indicaçõese contra-indicações dos exames, além das in-dicações e contra-indicações dos medicamen-tos usados durante e depois do exame, as-sim como a experiência em manobras de

Quadro I




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ressuscitação são aspectos imprescindíveispara o início do treino em broncoscopia.Estabelecidos estes pressupostos, os cincopontos essenciais do treino em broncosco-pia são: 1. Os conhecimentos teóricos sobrea anatomia do pulmão, fisiopatologia e clíni-ca; 2. Desenvolvimento da destreza manual;3. Interpretação dos vários aspectos endos-cópicos; 4. conhecimento das indicações,contra-indicações e complicações; 5. conhe-cimento dos agentes farmacológicos utiliza-dos em broncoscopia.A aprendizagem deve ser feita por fases(Quadro II), considerando particularmentea entubação –nasal, oral e passagem das cor-das vocais; o driving time – que consiste naprogressão no lúmen brônquico, não colidircom as paredes e reconhecer as anomalias;

as técnicas de diagnóstico – indicações efuncionamento. O treino pode ser feito combroncofibroscópios de visão directa ou comvídeo broncofibroscópio.Antes da realização da broncofibroscopia, ésempre obrigatório avaliar a história clínicado doente, o seu estado actual, assim comoavaliar os seus exames complementares maisrelevantes com o objectivo de minimizar ascomplicações e maximizar a rentabilidade dastécnicas complementares.A formação em broncofibroscopia deve seracompanhada por informação geral, que pas-sa por ensino individualizado, apresentaçõesorais, discussão de casos clínicos, leitura delivros de texto sobre broncologia, revisão devídeos e iconografia, experiência em mode-los e leitura dos manuais de instruções.


Quadro II



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O curriculum mínimo para formação é dis-cutível, continua a não ser consensual, em-bora a British Thoracic Society considere comocurriculum mínimo 50 exames feitos sob su-pervisão directa e 50 exames feitos sob super-visão indirecta. Mas os supervisores devemadvertir sempre que acharem existir a neces-sidade da realização de maior número deexames.A prática da broncofibroscopia exige sem-pre pessoal treinado, médicos, enfermeiras eauxiliares de acção médica, com o objectivoprimeiro de minimizar os riscos para o doen-te e para o staff. A formação em broncologiaactualmente deve ser feita durante dois a trêsanos, durante o período de formação emPneumologia.A dificuldade no ensino e na uniformizaçãodos métodos de treino e de avaliação temsido de vária ordem; contudo, há três aspec-tos que são primordiais:

1. Características e objectivos da instituição;2. Características dos formandos, como a

destreza, a motivação e os objectivos aca-démicos;

3. Capacidade de formação dos seniores.

See one , do one, teach one. Será que deveser a opção no ensino actual?Tradicionalmente, os pneumologistas/bron-cologistas adquirem experiência fazendo omaior número de exames on the job training efrequentando cursos de curta duração comsessões teórico-práticas/hands On (mane-quins/modelos, Figs. 4 e 5) dados tradicio-nalmente em instituições de referência.O aparecimento dos simuladores em que sepodem introduzir vários cenários clínicos esimular varias situações reais estão a revolu-cionar o ensino das técnicas invasivas, parti-

cularmente o ensino da broncofibroscopia,permitindo mesmo o ensino à distância –web teaching.Henri Colt e col, que são os grandes entusias-tas deste método, já publicaram trabalhos quedemonstraram a maior eficácia e rapidez nestemétodo de ensino, em relação ao método clássi-co one to one. Demonstraram também a sua gran-de vantagem sobre os manequins, pois permi-tem simular os movimentos respiratórios, omovimento das cordas vocais, a tosse, a obs-trução por secreções brônquicas e as própriascomplicações das técnicas complementares.Permite ainda a correcção dos erros e avaliaras decisões e os procedimentos do utilizador.Apesar de haver guidelines sobre as indicações,as contra-indicações e as técnicas complemen-tares, não há guidelines sobre a estruturação e

Figs. 4 e 5




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os métodos de ensino de broncoscopia, ha-vendo mesmo um desacordo considerávelsobre os métodos de ensino e os números deprocedimentos para atribuir a competência.Após a validação dos critérios de avaliaçãodeste tipo de ensino, web teaching, estemétodo de aprendizagem será obrigatório naformação dos broncologistas complementan-do o método clássico observação/realização,permitindo um treino prévio adequado antesda realização dos exames no doente.

Outro aspecto importante e que obriga a umareflexão é o número de broncofibroscopiasrealizadas é cada vez maior e feitas não só porpneumologistas, mas por intensivistas, cirur-giões torácicos, otorrinolaringologistas e anes-tesistas, devendo os programas de treino e en-sino ser adaptados às varias especialidades.Na sequência da análise destes vários aspec-tos, penso que o web teaching preconiza-do por Henri Colt e col vai permitir trans-formar os métodos de avaliação actuais, que


Bronchoscopy International: BronchAtlas©, an Electronic On-Line Multimedia Slide Presentation. http://www.Bronchoscopy.org/Bronchatlas/htm.Published 2005

Quadro III



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são essencialmente subjectivos, em métodosparticularmente objectivos assim que foremvalidados.Na sequência destas reflexões, penso que te-mos de encontrar uma posição intermédiaentre o ensino clássico, see one, do one eteach one, e o ensino actual baseado nas no-vas tecnologias, web teaching (Quadro IV).Reflectir o ensino e a prática de broncosco-pia é um desafio actual da pneumologia!

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Quadro IV


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