XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva

S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA

Concepto, etiología y diagnóstico

Antonio González Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife.

XXIII Curso de Actualización en Patología DigestivaS/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004

EHNA

Concepto

Complicación necroinflamatoria de una esteatosis hepática persistente

Entidad anatomo-clínica caracterizada por:

Esteatosis hepática

Diferentes grados de inflamación y fibrosis

Hallazgos semejantes a la hepatopatía alcohólica

Ausencia de ingesta significativa de alcohol

EHNA

Concepto (2)

Incluiría un amplio espectro de lesiones:

Esteatosis hepática simple

Esteatohepatitis no alcohólica

Cirrosis hepática (criptogenética)

EHNA

Concepto (2)

Incluiría un amplio espectro de lesiones:

Esteatosis hepática simple

Esteatohepatitis no alcohólica

Cirrosis hepática (criptogenética)

ENFERMEDAD HEPATICA POR DEPOSITO DE GRASA NO ASOCIADA AL CONSUMO DE ALCOHOL

EHNA

Concepto (3)

Asociación con resistencia a la insulina

Manifestación hepática del síndrome metabólico:

Resistencia insulínica / hiperinsulinismo / DM tipo II

Obesidad

Dislipemia (TG >180 o HDL-col <40)

HTA

EHNA

Etiología

Trastornos metabólicos / nutricionales

Enfermedades gastrointestinales

Fármacos

Enfermedades metabólicas hereditarias

Miscelánea

Idiopática

EHNAEtiología (2)

Trastornos metabólicos

Obesidad

Diabetes Mellitus

Hipertrigliceridemia / hipercolesterolemia

Pérdida de peso rápida

Kwashiorkor

Desnutrición aguda

NPT

EHNAEtiología (2)

Trastornos metabólicosObesidad - Valoración

IMC = Peso (kgs)/ talla (m)2

Bajo peso: <18.5Normal: 18.5 - 24.9Sobrepeso: 25 - 29.9Obesidad I: 30 - 34.9Obesidad II: 35 - 39.9Extrema: > 40

EHNAEtiología (3)

Enfermedades gastrointestinales

Bypass yeyunoileal o yeyunocolónico

Síndrome de intestino corto

Gastroplastia

Derivación biliopancreática

Celiaquía

E.I.I.

EHNAEtiología (4)Fármacos

Amiodarona

Maleato de perhexilina

Estrógenos

Corticoides

Tetraciclinas

Tamoxifeno

Nifedipino

Otros

EHNAEtiología (5)

Metabolopatías hereditarias

Abetalipoproteinemias

Hipobetalipoproteinemias

Galactosemia

Tirosinemia

Enfermedad de Wilson

Síndrome de Weber-Christian

EHNAEtiología (6)Miscelanea

Síndrome del aceite tóxico

Diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano

Síndrome de Reye

Hígado graso del embarazo

Cirrosis infantil de la India

Lipodistrofia de miembros

VHC (??)

EHNA

Etiopatogenia

TEORIA DEL DOBLE IMPACTO

PRIMERO: Resistencia insulínica

- Acúmulo de ácidos grasos libres

Esteatosis simple

Day C, James O. Gastroenterology 1998; 114: 842-5

EHNA

Etiopatogenia

TEORIA DEL DOBLE IMPACTO

PRIMERO: Resistencia insulínica

- Acúmulo de ácidos grasos libres

Esteatosis simple

SEGUNDO: Factor adicional de estrés oxidativo

- Supera mecanismos defensivos celulares

- Dispara vías proinflamatorias y proapoptóticas

Esteatohepatitis Cirrosis

Day C, James O. Gastroenterology 1998; 114: 842-5

EHNAEtiopatogenia (2)

Resistencia insulínica

EHNAEtiopatogenia (3)

Aumento de aporte de AGL al hepatocito

Aumento de la síntesis hepática

Disminución / Saturación de betaoxidación mitocondrial

Disminución de síntesis y/o secreción de VLDL

Acumulación de AGL

ESTEATOSIS

EHNAEtiopatogenia (4)

Progresión a Esteatohepatitis Oxidación microsomal (sobreexpresión de citocromo P450-2E1)

Betaoxidación peroxisomal

Radicales libres de oxígeno

Estrés oxidativoPeroxidación lipídica

Necrosis hepatocitaria

EHNAEtiopatogenia (5)

Estrés oxidativoPeroxidación lipídica

TNF-alfaIL-6, IL-8

EstímulosQuimitácticos

Célulasestrelladas

Antígenosproteicos

Inflamación Fibrosis H. Mallory

EHNA

Diagnóstico

Síntomas y signos

Laboratorio

Pruebas de imagen (ecografía)

Exclusión de consumo excesivo de alcohol

Exclusión de otras causas de hepatopatía y alteración PFH

Biopsia hepática

EHNADiagnóstico (2)

Síntomas y signos

Asintomático (50-75%)

Síntomas inespecíficos: astenia, dolor HCD (30-40%)

Hepatopatía descompensada (5-10%)

Hepatomegalia (55-85%)

Signos físicos de hepatopatía avanzada (5-10%)

Castellano G. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 13-19

EHNADiagnóstico (3)

Laboratorio

Elevación de transaminasas

- Menor de 5 veces VN

- GPT > GOT

Elevación de GGT y fosfatasa alcalina

Alteración de parámetros de función hepática (cirrosis)

Hiperglucemia

Hipertrigliceridemia / hipercolesterolemia

Sobrecarga férrica / heterocigotos gen HFE

Autoanticuerpos

EHNADiagnóstico (4)

Ecografía

Técnica de primera elección

Patrón hepático brillante con atenuación posterior

Sensibilidad total del 60% / 90% si esteatosis >25%

Especificidad del 60%

Signos de cirrosis y/o HTP

EHNADiagnóstico (4)

Ecografía

Técnica de imagen de primera elección

Patrón hepático brillante con atenuación posterior

Sensibilidad total del 60% / 90% si esteatosis >25%

Especificidad del 60%

Datos de cirrosis y/o HTP

No distingue esteatosis de EHNA

EHNADiagnóstico (5)

Otras pruebas de imagen

TAC abdominal

- Hígado hipodenso respecto al bazo y a vasos intrahepáticos

- Correlación de valores de atenuación con grado de esteatosis

Resonancia Magnética

- Valor en estudio de esteatosis focal

- Secuencias potenciadas en T1 y técnicas eco de gradiente

- RMN con espectroscopia, empleando 13C

Martí-Bonmati L. Gastroenterol Hepatol 1999; 22:25-26

EHNADiagnóstico (5)

Otras pruebas de imagen

TAC abdominal

- Hígado hipodenso respecto al bazo y a vasos intrahepáticos

- Correlación de valores de atenuación con grado de esteatosis

Resonancia Magnética

- Valor en estudio de esteatosis focal

- Secuencias potenciadas en T1 y técnicas eco de gradiente

- RMN con espectroscopia, empleando 13C

Estimación semicuantitativa del grado de esteatosis

Martí-Bonmati L. Gastroenterol Hepatol 1999; 22:25-26

EHNADiagnóstico (6)

Exclusión de consumo de alcohol

Concepto: > 20 g/día / > 40 g/semana

Anamnesis cuidadosa a paciente y entorno

Analítica básica: VCM, GGT, GOT/GPT > 2

Isoenzima mitocondrial de la GOT

Transferrina desialilada o deficiente en hidratos de carbono

EHNADiagnóstico (6)

Exclusión de consumo de alcohol

Concepto: > 20 g/día / > 40 g/semana

Anamnesis cuidadosa a paciente y entorno

Analítica básica: VCM, GGT, GOT/GPT > 2

Isoenzima mitocondrial de la GOT

Transferrina desialilada o deficiente en hidratos de carbono

Transf. des / transf. total > 0.013

S: 81% E: 98%

EHNADiagnóstico (7)Biopsia hepática

Establece el diagnóstico de certeza

• Esteatosis macrovesicular

• Balonización hepatocitaria y necrosis

• Hialina de Mallory

• Megamitocondrias, núcleos glucogenados

• Infiltrado inflamatorio polinuclear

EHNADiagnóstico (7)Biopsia hepática

Establece el diagnóstico de certeza

• Esteatosis macrovesicular

• Balonización hepatocitaria y necrosis

• Hialina de Mallory

• Megamitocondrias, núcleos glucogenados

• Infiltrado inflamatorio polinuclear

• Fibrosis: pericelular perivenular portal puentes

Fase de la enfermedad y gravedad de las lesiones

EHNABiopsia hepática

EHNADiagnóstico (8)

BH: Clasificación de Brunt

Grado de esteatosis

0: no I: <33% II: 33-66% III: >66%

Grado de actividad de EHNA

1. Leve: esteatosis +/++ balonización +, infiltrado + (central)

2. Moderado: balonización ++ (central), infiltrado ++ (portal)

3. Grave: balonización +++, infiltrado +++ (difuso)

Estadío de fibrosis de EHNA

I. Perisinusoidal / pericelular (pericentral)

II. Portal o periportal

III. En puentes

IV. CirrosisBrunt et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467-74

EHNADiagnóstico (9)

BH: argumentos en contra

Pacientes asintomáticos

Díagnóstico de presunción sencillo

Pronóstico relativamente bueno

No existe tratamiento eficaz establecido

Costes y riesgo de la BH

EHNADiagnóstico (10)

BH: argumentos a favor

Confirma diagnóstico y excluye otros

Clasifica a los pacientes según lesión, grado y estadío

Existen pacientes con lesiones serias en BH inicial

Transaminasas normales no excluye formas avanzadas

Gran utilidad para establecer el pronóstico

Imprescindible en un estudio terapéutico

Angulo P. Hepatology 1999; 30: 1356-62

EHNADiagnóstico (11)

BH: valor pronóstico

0

5

10

15

20

25

30

35

40

EHNA

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Incidencia decirrosis (%)

Matteoni CA. Gastroenterology 1999; 118: 1413-9

EHNADiagnóstico (12)

BH: valor pronóstico

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

EHNA

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Mortalidadhepática (%)

Matteoni CA. Gastroenterology 1999; 118: 1413-9

EHNADiagnóstico (13)

Factores de riesgo de fibrosis

Edad > 45 años

GOT / GPT > 1

GGT / GPT > 1

GPT > 2 VN

IMC > 28 kg/m2

DM tipo II

Hipertrigliceridemia

Enfermedades asociadas a EHNA Angulo P. N Engl J Med 2002; 346: 1221-31

EHNADiagnóstico (14)

Indicaciones de biopsia hepática

Establecer pronóstico

Decisión terapéutica y ensayos clínicos

NO: si se sospecha esteatosis simple

SI: ante sospecha de EHNA

Cuando existan dos o más factores de riesgo de fibrosis

García-Monzón C. Gastroenterol Hepatol Cont 2004; Vol 3