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XXIX CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE CALIDAD ASISTENCIAL

VIII CONGRESO REGIONALDE CALIDAD ASISTENCIAL

MURCIA 04 / 07 OCTUBRE 2011

PROGRAMA /

S O C I E D A D E S PA O L ADE CALIDAD ASISTENCIAL

PLANTA

+1

Sala N. Yepes

Cafeteras 1 y 2

PLANTA

0

Sala 1

Sala 2

Sala 3

Sala 4

Sala Audiovisuales

PLANTA

-1Sala M.A. Clares

Planos del Auditorio

3

Mircoles 5 (Sesin Maana)

08.00 h Registro de Participantes y Entrega de Documentacin.

09.00 h

Conferencia Inaugural.

Modera: Jos Antonio Garca Crdoba. Director General de Planificacin, Ordenacin Sanitaria y

Farmacutica e Investigacin.

Conferencia: La Gestin de la Calidad en tiempos de crisis. Jos Ramn Repullo Labrador. Jefe de

Departamento de Planificacin y Economa de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de

Salud Carlos III.

10.00 h

Inauguracin Oficial del Congreso

10.30 h

Sesin Plenaria 1: Del Usuario al Paciente

Informado, cunto hemos cambiado?

Mesa patrocinada por Novartis.

Modera: Rafael Gomis Cebrian. Presidente del

Comit Organizador.

Conferencia: Paternalismo, autonoma y paciente competente: 10 aos de una historia

inacabada. Jos Joaqun Mira Solves. Profesor Titular. Departamento de Psicologa de la Salud.

rea de Psicologa Social. Universidad Miguel Hernndez.

Ponencia: La participacin democrtica sanitaria

de las Asociaciones de Pacientes en Espaa: realmente significativa?. Joana Gabriele

Muiz. Directora del Foro Espaol de Pacientes.

Ponencia: Nuevas modalidades de cuidados para una atencin sostenible y centrada en el

paciente. Carmen Hernndez Carcereny. Coordinadora de la Unidad de Atencin Integrada.

Hospital Clinic de Barcelona.

4

12.00 h

Sesin de Comunicaciones I

Sala 1.- Certificacin I: C001 a C009

Sala 2.- Procesos/C. Formal: C010 a C018

Sala 3.- Efectividad/Eficiencia: C019 a C027

Sala 4.- Procesos: C028 a C036

Sala Clares.- Seguridad I: C037 a C045

Sala Yepes.- Cuidados/Dolor: C046 a C054

14.00 h Almuerzo de trabajo. Edificio Anexo Auditorio

Mircoles 5 (Sesin Tarde)

16.00 h

Sesin de Comunicaciones II

Sala 1.- Certificacin II: C055 a C066

Sala 2.- Seguridad II: C068 a C077

Sala 3.- Gestin I: C078 a C089

Sala 4.- Calidad Percibida I: C090 a C101

Sala Clares.- Evaluacin I: C102 a C113

Sala Yepes.- Cuidados: C114 a C125

18.00 h

Sesin Plenaria 2: Calidad y Sistemas de Informacin. Ni contigo, ni sin ti.

Modera: Toms S. Fernndez Prez. Director

Gerente del rea VI de Salud. Servicio Murciano de Salud.

Conferencia: Nuevos sistemas de informacin:

posibilidades y limitaciones para la evaluacin de la calidad asistencial. Salvador Peir Moreno.

Centro Superior de Investigacin en Salud Pblica (CSISP). Valencia.

Ponencia: La implantacin de la Historia Clnica

Electrnica en los Servicios de Salud. Algunos resultados. Javier Carnicero Gimnez de Azcrate.

Director del Observatorio del Sistema Nacional de Salud.

5

18.00 h

Ponencia: La tecnologa al servicio de la Atencin Primaria como herramienta para la

mejora de la calidad. Hiplito Caro Moreno.

Director de Atencin Primaria, Unidad de Hospitalizacin a Domicilio y Psiquiatra del

Departamento de Torrevieja.

19.30 h Asambleas de las Sociedades Espaola y

Murciana de Calidad Asistencial

Jueves 6 (Sesin Maana)

09.00 h

Sesin de Comunicaciones III

Sala 1.- Tecnologa: C126-C135

Sala 2.- Evaluacin II: C136-C147

Sala 3.- Medicamento-Accesibilidad: C148-C157

Sala 4.- Calidad Percibida II: C158-C168

Sala Clares.- Continuidad: C169-C178

Sala Yepes.- Seguridad III: C179-C189

11.00 h

Simposio 1: La Perspectiva de la Calidad

Asistencial desde diferentes Organizaciones

Sesin Cientfica patrocinada por Boehringer Ingelheim.

Modera: Emilio Ignacio Garca. SECA-Cdiz.

Intervienen:

Las Guas de Prctica Clnica en la Gestin Asistencial de las Administraciones Sanitarias.

Mara Isabel Dotor (Administracin).

Visin de la Industria ante el Riesgo

Compartido. Ramn Lus Yague. (Farmaindustria).

Sostenibilidad del Sistema Sanitario y Libertad de la Prctica Clnica. Julio Zarco. (Sociedades

Cientficas).

6

11.00 h

Simposio 2: Gestin del Dolor en el Sistema

Sanitario Nacional

Sesin Cientfica patrocinada por Grnenthal.

Modera: Rafael Gomis Cebrin. SOMUCA-Murcia.

Intervienen:

Proyecto de Construccin de Indicadores de

Buenas Prcticas en el Tratamiento del Dolor. Francisco Lpez Soriano. Unidad del Dolor del

Hospital Comarcal de Noroeste. Caravaca de la Cruz.

Hospital Sin Dolor. Paloma Aparicio Grande. Supervisora de Enfermera. Comisin Hospital Sin

Dolor. Hospital Universitario La Paz.

Simposio 3: Avances en Gestin Clnica.

(Presentacin y distribucin del documento de SECA Gestin Clnica en Unidades del

Corazn")

Sesin Cientfica patrocinada por Merk, Sharp & Dohme (MSD).

Modera: Antonio Torres Olivera. SECA- Sevilla.

Intervienen:

Elementos de xito de la Gestin Clnica. Vctor Reyes Alczar. Responsable de Gestin del

Conocimiento de la ACSA.

Caractersticas de una Unidad de Gestin

Clnica del Corazn. ngel Martnez Martnez.

Director de la UGC del Corazn. Sevilla.

Continuidad Asistencial entre diferentes

Unidades de Gestin Clnica. Juan Jos Gmez Doblas. Director de la UGC del Corazn. Mlaga.

Simposio 4: La calidad en la atencin al

paciente con melanoma. Diseo del proceso de

melanoma e indicadores de calidad para esta patologa.

Sesin Cientfica patrocinada por Bristol Myers

Squibb.

Intervinientes pendientes de confirmacin.

7

12.00 h

Sesin Plenaria 3: Seguridad del Paciente: 10

aos de avances y 10 ms de retos.

Modera: Luis Gonzlez-Moro Prats. Director Gerente del rea V de Salud. Servicio Murciano de Salud.

Conferencia: Seguridad del paciente: del

primum non nocere al perpetuum mobile?. Carlos Abar Remn. Departamento de Medicina

Preventiva y Salud Pblica. Universidad de Zaragoza. Hospital Clnico Lozano Blesa.

Ponencia: Iniciativas de Seguridad del Paciente

a gran escala: lecciones aprendidas en el IHI. Pedro Delgado. MSc, Executive Director, IHI

(Institute for Healthcare Improvement).

Ponencia: Cuidados de enfermera y seguridad del paciente: Proyecto GREMCCE. Teresa Ramn

Esparza. Programa EMCA. Consejera de Sanidad y Consumo de la Regin de Murcia.

14.00 h Almuerzo de trabajo. Edificio Anexo Auditorio.

Jueves 6 (Sesin Tarde)

16.00 h

Sesin de Comunicaciones IV

Sala 1.- Gestin II: C190-C201

Sala 2.- Seguridad IV: C202-C212

Sala 3.- Medicamentos: C213-C224

Sala 4.- Calidad Percibida III: C225-C236

Sala Clares.-Evaluacin III: C237-C248

Sala Yepes.- Seguridad V: C249-C258

18.00 h

Sesin Plenaria 4: La Gestin de la Calidad y la

Calidad de la Gestin.

Modera: Pedro Parra Hidalgo. Presidente de la

Sociedad Espaola de Calidad Asistencial.

Conferencia: Diez aos de Gestin de la Calidad:

del dicho al hecho. Oscar Moracho del Ro. Experto

en Gestin Sanitaria.

8

18.00 h

Ponencia: Experiencia de 15 aos en la

aplicacin del Modelo de Excelencia EFQM en el

Hospital Galdakao-Usansolo. Santiago Rabanal

Retolaza. Gerente del Hospital Galdakao-Usansolo.

Osakidetza.

Ponencia: El Proceso Asistencial Integrado: la

mejor evidencia en la ruta del paciente.

Evaluacin y mejora continua a lo largo de una

dcada. Javier Terol Fernndez. Director del Distrito

Sanitario de Atencin Primaria del Valle de

Guadalhorce.

21.00 h Cena del Congreso

Viernes 7 (Sesin Maana)

09.30 h

Mesa de Comunicaciones Psters

seleccionadas para Premio.

Modera: Julio Lpez-Picazo Ferrer. Secretario del

Comit Cientfico.

P008.- El E-paciente en la mejora de la calidad

monetaria asistencial.

P040.- Evaluacin y mejora del seguimiento del

paciente diabtico Tipo II en el Centro de

Salud de Torre Pacheco Oeste.

P132.- El deber tico de aprender sin estigmatizar.

P152.- Anlisis de errores de prescripcin.

P174.- Fuentes de estrs y sndrome de quemarse

por el trabajo en la Unidad de Urgencias de

un Hospital General Universitario.

P190.- Disminucin del nmero de problemas

relacionados con los medicamentos

citostticos. Anlisis de nuestra experiencia.

P274.- HAMARREKOS Informacin en red: un

trabajo de abajo arriba.

P283.- Mejora la aplicacin del Happy-Audit el

diagnstico y tratamiento de las

9

09.30 h

faringoamigdalitis agudas?

P338.- Evaluacin y mejora de Calidad Asistencial:

Informe de continuidad de cuidados de

Enfermera al alta del paciente.

10.30 h

Mesa de Comunicaciones Orales seleccionadas

para Premio.

Modera: Julin Alcaraz Martnez. Secretario del

Comit Organizador.

C259.- Fibrilacin auricular, cada vez ms

frecuente. Rediseo del Proceso Asistencial

para acercarlo a la Atencin Primaria.

C260.- Proyecto LIDERA: Un impulso al liderazgo en

MUTUALIA.

C261.- Foro de inspiracin para el aprendizaje,

emprendizaje e innovacin.

C262.- Programa Gestin de Casos Complejos

(PGCC): Evaluacin de la efectividad.

C263.- Evolucin de los Indicadores de Calidad y

Eficiencia basados en los ACG en Atencin

Primaria.

C264.- Creatividad en el Nuevo Plan Estratgico del

Hospital.

C265.- Innovacin en la Evaluacin y Mejora del

Proceso Quirrgico: Metodologa Lean

Helthcare.

C266.- Escuela Gallega de Salud para Ciudadanos.

C267.- Cultura de Seguridad en los Servicios de

Urgencias de los Hospitales del Sistema

Nacional de Salud Espaol.

12.00 h

Sesin Plenaria 5: Mejores Experiencias del

Congreso.

Modera: Manuel Alcaraz Quionero. Presidente del

Comit Cientfico.

Ponencia: Historia Clnica Electrnica nica por

Paciente en Osakidetza, las palabras

10

12.00 h

conmueven, pero el ejemplo arrastra. Rafael

Snchez Bernal. Director Mdico del Hospital

Universitario de lava. Txagorritxu.

Ponencia: Mejora de la calidad de la asistencia

perioperatoria en ciruga cardaca. Jos Antonio

Herrero Martnez. Mdico del Servicio de Medicina

Interna-Enfermedades Infecciosas rea I Murcia

Oeste. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.

Ponencia: Plan de Seguridad de Pacientes del

Hospital Universitario Vall d`Hebrn.

Planificacin, despliegue y resultados. Roser

Angls Coll. Seguridad de pacientes. Direccin de

procesos y calidad. Hospital Universitario Vall

d'Hebron.

Ponencia: Desarrollo de una red de Centros y

Unidades de Prcticas Seguras. Pastora Prez

Prez. Responsable de la red de centros.

Observatorio para la Seguridad del Paciente.

Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca.

13.30 h Entrega de Premios y Clausura del Congreso

AGRADECIMIENTOS

Las Sociedades Espaola y Murciana de CalidadAsistencial, desean agradecer su inestimablecolaboracin a las siguientes Instituciones yEmpresas:

www.calidadasistencial.eswww.somuca.es

XXIX CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE CALIDAD ASISTENCIAL

VIII CONGRESO REGIONALDE CALIDAD ASISTENCIAL

MURCIA 04 / 07 OCTUBRE 2011

LIBRO DE PONENCIAS /

S O C I E D A D E S PA O L ADE CALIDAD ASISTENCIAL

2

INDICE

CONFERENCIA INAUGURAL: 4

La Gestin de la Calidad en tiempos de crisis. Jos Ramn Repullo Labrador.

5

SESIN PLENARIA 1 18

Paternalismo, autonoma y paciente competente: 10 aos de una historia inacabada. Jos Joaqun Mira Solves.

19

La participacin democrtica sanitaria de las Asociaciones de Pacientes en Espaa: realmente significativa?. Joana Gabriele Muiz.

29

Nuevas modalidades de cuidados para una atencin sostenible y centrada en el paciente. Carmen Hernndez Carcereny.

31

SESION PLENARIA 2 40

Nuevos sistemas de informacin: posibilidades y limitaciones para la evaluacin de la calidad asistencial. Salvador Peir Moreno.

41

La implantacin de la Historia Clnica Electrnica en los Servicios de Salud. Algunos resultados. Javier Carnicero Gimnez de Azcrate.

53

La tecnologa al servicio de la Atencin Primaria como herramienta para la mejora de la calidad. Hiplito Caro Moreno.

63

SESION PLENARIA 3 67

Seguridad del paciente: del primum non nocere al perpetuum mobile?. Carlos Aibar Remn.

68

3

Iniciativas de Seguridad del Paciente a gran escala: lecciones aprendidas en el IHI. Pedro Delgado.

75

Cuidados de enfermera y seguridad del paciente: Proyecto GREMCCE. Teresa Ramn Esparza.

80

SESION PLENARIA 4 87

Diez aos de Gestin de la Calidad: del dicho al hecho. Oscar Moracho del Ro.

88

Experiencia de 15 aos en la aplicacin del Modelo de Excelencia EFQM en el Hospital Galdakao-Usansolo. Santiago Rabanal Retolaza.

105

El Proceso Asistencial Integrado: la mejor evidencia en la ruta del paciente. Evaluacin y mejora continua a lo largo de una dcada. Javier Terol Fernndez.

121

SESION PLENARIA 5 127

Historia Clnica Electrnica nica por Paciente en Osakidetza, las palabras conmueven, pero el ejemplo arrastra. Rafael Snchez Bernal.

128

Mejora de la calidad de la asistencia perioperatoria en ciruga cardaca. Jos Antonio Herrero Martnez.

139

Plan de Seguridad de Pacientes del Hospital Universitario Vall d`Hebrn. Planificacin, despliegue y resultados. Roser Angls Coll.

141

Desarrollo de una red de Centros y Unidades de Prcticas Seguras. Pastora Prez Prez.

153

4

Conferencia Inaugural

5

La Gestin de la Calidad en tiempos de crisis.

Jos Ramn Repullo Labrador. Jefe de Departamento de

Planificacin y Economa de la Salud. Escuela Nacional de

Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.

jrepullo@isciii.es

Introduccin:

La calidad es un atributo ntimamente ligado a la

estructura, organizacin y funcionamiento de los

servicios sanitarios; la calidad legitima el sistema pblico

de salud, y otorga a los poderes pblicos capacidad real de aportar ciudadana y cohesin social. Mantener y

mejorar la calidad siempre es un reto; pero cuando el

entorno se vuelve adverso por la escasez de recursos financieros y el ascenso de situaciones de necesidad

social, el compromiso con la calidad se torna en una

verdadera apuesta de defensa de conquistas sociales como es la proteccin de la salud y la equidad.

En esta presentacin se busca caracterizar el presente

entorno de crisis financiera y presupuestaria, explorar el escenario de sostenibilidad antes y en medio de la crisis

econmica de 2008, y esbozar algunas ideas clave sobre

la salvaguarda de la calidad en nuestro Sistema Nacional de la Salud.

1- Tiempos de crisis:

No merece la pena gastar tiempo ni energas en explicar

que estamos en un escenario recesivo que afecta especialmente a los presupuestos pblicos. Aunque

hasta 2010 parece que los agentes del sector no queran

reconocerlo, o pensaban que nunca llegara a afectar a un servicio tan sensible como la sanidad. Como vemos,

la tcnica del avestruz no funciona cuando los problemas

son reales y de una gran dimensin.

mailto:jrepullo@isciii.es

6

En esencia, la secuencia de respuestas fue la siguiente:

18 marzo de 2010 el Consejo Inter-Territorial del SNS

(CISNS) aprueba un primer paquete de medidas para promover la calidad, la equidad, la cohesin y la

sostenibilidad del SNS; el ncleo duro (y el nico

realizable o de inters ante el pnico de insuficiencia presupuestaria), era el ahorro estimado de 1.500

millones de euros mediante una modificacin del sistema

de precios de referencia, rebaja de precios de medicamentos genricos y fijacin de precios mximos

para medicamentos de sntomas menores.1

Pero las cosas se complican en el mbito internacional; la falta de confianza en la economa espaola, y el

encarecimiento de la deuda soberana, lleva a que se

presente al ECOFIN (Consejo de Asuntos Econmicos y Financieros de la Unin Europea) de 8-9 de mayo de

2010, un plan de ajuste (mecanismo europeo de

estabilizacin financiera)2, que supone medidas muy drsticas: recorte sueldos para empleados pblicos, y un

paso adicional en el recorte del gasto farmacutico

(tambin va precios y mrgenes)3

La estrategia del Gobierno de Espaa ante la crisis se

basa en tres fuentes de ahorro o generacin de

ingresos: va recorte en gastos + va recuperacin econmica + aumento de impuestos.

1 Real Decreto-ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalizacin del gasto

farmacutico con cargo al Sistema Nacional de Salud.

http://www.boe.es/boe/dias/2010/03/27/pdfs/BOE-A-2010-5030.pdf 2 Comunicado de Prensa; Sesin extraordinaria del Consejo Asuntos

Econmicos y Financieros

Bruselas, 9 y 10 de mayo de 2010.

http://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/pressdata/es/eco

fin/114347.pdf

3 Real Decreto-ley 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas

extraordinarias para la reduccin del dficit pblico.

http://www.boe.es/boe/dias/2010/05/24/pdfs/BOE-A-2010-8228.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2010/03/27/pdfs/BOE-A-2010-5030.pdfhttp://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/pressdata/es/ecofin/114347.pdfhttp://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/pressdata/es/ecofin/114347.pdfhttp://www.boe.es/boe/dias/2010/05/24/pdfs/BOE-A-2010-8228.pdf

7

En su versin actual, el Programa de Estabilidad 2011-

20141 establece unos objetivos de reduccin del dficit

pblico muy estrictos partiendo del cumplimiento de los objetivos en 2010: 9,24% de dficit y deuda pblica del

60,1% del PIB. Los objetivos de dficit pblico seran:

6% en 2011, 4% en 2012, 3% en 2013 y 2,1% en 2014.

El escenario de la administracin general del Estado

tiene el problema de que el grueso de los servicio de

bienestar (salvo la Seguridad Social) est totalmente

transferido a las CCAA desde enero de 2002, y bajo su

gestin ha seguido mostrando las mismas tendencias inflacionarias seculares, lgicas si se plantea el retraso

histrico en el gasto social y las expectativas de

convergencia con la UE-15.

En el caso de la sanidad pblica, la tendencia es ms

acusada, y mantiene o aumenta la inveterada prctica

de la irresponsabilidad presupuestaria (gastar ms que lo presupuestado y presupuestar menos de lo que se

sabe que se va a gastar): las CCAA desarrollan tras la

trasferencia y extincin del INSALUD (2002-2003) una dinmica de gasto en personal e inversiones muy

acusada; la operacin de saneamiento de la Conferencia

de Presidentes (2005) supone la sptima operacin de rescate en la democracia para la sanidad pblica, y da

confianza a los gestores autonmicos de que los efectos

financieros de la gestin temeraria ser finalmente

asumidos por el Estado central. El ciclo se repite en las

promesas electorales de 2007, pero en 2008 no aparece

el gobierno central al rescate, sino que lo que emerge es la crisis econmica, que golpea brutalmente ese ao y el

2009, reduciendo un 15% los ingresos tributarios del

Estado.

1 Programa de estabilidad de Espaa, 2011-2014

http://serviciosweb.meh.es/apps/dgpe/TEXTOS/progest/progest.pdf

http://serviciosweb.meh.es/apps/dgpe/TEXTOS/progest/progest.pdf

8

Las CCAA van acumulando en 2009 y 2010 una deuda

creciente, que en buena medida se origina en la sanidad,

y que se residencia en los retrasos de pagos a suministradores externos. Algunas CCAA han usado la

externalizacin de inversiones (las Iniciativas de

Financiacin Privada) para eludir los controles de endeudamiento y seguir haciendo obras de hospitales y

centros sanitarios, con la ventaja de la rapidez que

permite inaugurar antes de las siguientes elecciones, pero el oportunismo de trasladar la obligacin financiera

a legislaturas y generaciones venideras.

Cuando se enfrenta el sector sanitario a un recorte brusco de su financiacin, se plantea un gran problema:

los activos son especficos (no fciles de redirigir a otra

utilidad) y en entornos pblicos la gestin de la disminucin provoca enormes problemas polticos. De

ah que surjan desesperados intentos de no tener que

disminuir, sino de buscar financiacin exterior, bien sea presupuestaria (de donde se saca, o a quien se le

quita?), de nuevos impuestos, o de introducir copagos

adicionales por la utilizacin de servicios.

En un plano tcnico, hay un rechazo creciente a pedir

una adicin lineal de recursos: las ineficiencias

estructurales llevan a inflacin de gastos en determinados puntos del sistema, que luego son

recompensadas por una financiacin retrospectiva que

consolida un crecimiento de recursos en aquellos

elementos que hay sido capaces de romper el marco

asignativo. Es el caso tpico de las rbricas

presupuestarias abiertas, como farmacia o como tecnologa financiada por consumibles y reactivos.

De esta forma, por ejemplo, la atencin primaria, la

salud pblica, las intervenciones de alto contacto y baja tecnologa (high touch vs high tech), y los programas de

crnicos y paliativos, tienden a perder posiciones frente

a otras intervenciones donde la fascinacin tecnolgica domina y ejerce su capacidad de seduccin al nivel

clnico, gerencial y poltico.

9

Por lo anterior, parecera lgico que la sostenibilidad

externa en caso de ponerse en marcha, se diera con

condiciones y con restricciones.

Condiciones relativas a no consolidar linealmente

los crecimientos de facto: vinculacin (al menos en

buena parte) a programas y acciones que reporten valor aadido y mejora

de la efectividad de red.

Y restricciones en el sentido de que cualquier apoyo

financiero de la Administracin General del Estado

debe implicar que las Administraciones

Autonmicas acepten elevar un tramo impositivo o un tributo cedido, durante el nmero de aos o

cuanta apropiada para co-financiar el rescate. Es

bien conocido que la situacin de que uno recauda y otros diecisiete gastan configura un modelo

inestable que promueve el oportunismo y la

gestin temeraria; de hecho, hemos visto que a la vez que se quita un impuesto autonmico, se

puede estar exigiendo mejoras de la financiacin

central.

La sostenibilidad interna preocupa especialmente; exista antes de la crisis y queda en mayor evidencia tras el

grave dficit de financiacin que tenemos que afrontar.

Revisaremos brevemente ambos escenarios de ineficiencias estructurales del modelo de medicina y

sistemas sanitarios.

2- La Sostenibilidad interna en tiempos de bonanza

(antes de la crisis).

Ya tenamos un problema: la llamada flat of the courve medicine1, o medicina en la parte plana de la curva de

1 Fuchs VR. Perspective: More Variation In Use Of Care, More Flat-Of-The-

Curve Medicine. Health Affairs, 2004: doi: 10.1377/hlthaff.var.104

http://content.healthaffairs.org/content/early/2004/10/07/hlthaff.var.104

.full.pdf

http://content.healthaffairs.org/content/early/2004/10/07/hlthaff.var.104.full.pdfhttp://content.healthaffairs.org/content/early/2004/10/07/hlthaff.var.104.full.pdf

10

rendimientos; a partir de los 600 dlares de gasto

sanitario per cpita, la curva de incremento de cantidad

y/o calidad de vida se aplana; ms gasto sanitario no significa ms salud; crece geomtricamente el coste de

oportunidad del gasto sanitario (lo que dejamos de hacer

por invertir ms y ms recursos en asistencia sanitaria).

Ejemplos claros de esta espiral de encarecimiento de la

medicina lo encontramos en el gasto farmacutico,

particularmente en los nuevos medicamentos

biosintetizados; en esencia son molculas que aportan

un grano de efectividad (a veces forzada por estudios de

compleja interpretacin y con resultados adversos no bien esclarecidos), pero que suponen una montaa de

costes. La falta de inters de los mdicos por los costes

complica la gestin de estos dilemas; de hecho, por ejemplo, a los onclogos estadounidenses no son

sensibles a costes por QUALY hasta un nivel de 300.000

dlares. 1

En este misma lnea, encontramos la inflacin creciente

de pruebas diagnsticas; tanto en cantidad (intentando

saturar con pruebas el espacio de incertidumbre para la toma de decisiones), como en costes unitarios

(buscando niveles de informacin analtica o de imagen

de alto nivel pero de escasa repercusin en la caracterizacin nosolgica o en las decisiones clnicas).

Es clsico el trabajo de Fisher y cols, donde comparando

hospitales y procesos similares, demuestra oscilaciones

de un 72% de costes no relacionados con la calidad, e

imputables a procedimientos diagnsticos y a consultas

de evaluacin y control (revisiones sucesivas).2

1 Eric Nadlera, Ben Eckertb, Peter J. Neumannb. Do Oncologists Believe

New Cancer Drugs Offer Good Value?

The Oncologist February 2006 vol. 11 no. 2 90-95.

http://theoncologist.alphamedpress.org/content/11/2/90.abstract 2 Elliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thrse A. Stukel, Daniel J.

Gottlieb, F. L. Lucas, and toile L. Pinder. The implications of regional

variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction

with care. Ann Intern Med. 2003 Feb 18;138(4):288-98

http://theoncologist.alphamedpress.org/content/11/2/90.abstract

11

Precisamente el atrapamiento o secuestro de pacientes

en niveles asistenciales no apropiados es una de las

caractersticas ms ineficientes del esquema asistencial de red existente en la actualidad (en atencin primaria

mermando el espacio de auto-cuidados del paciente, y

en atencin especializada mermando el espacio del mdico de atencin primaria).

La deriva crecientemente divergente entre la visin de

los pacientes, y el universo tecnificado e hiper-

especializado del hospital, lleva a una creciente

desconfianza, que se manifiesta en quejas, conflictos y

denuncias. Esto lleva a hacer ms prescripciones, indicaciones de pruebas y consultas de las necesarias,

por una parte, y tambin a evitar determinadas

intervenciones o pacientes que podran dar luego lugar a problemas legales1.

Y otro factor de expansin irracional proviene de

problemas y malestares ampliamente extendidos en la poblacin, pero que hasta ahora no se haban

medicalizado ni medicamentalizado; el disease

mongering o invencin de enfermedades, se combina con una expansiva interpretacin profesional de los

factores de riesgo; como resea Kaplan, con la guas

recientes de colesterol, hipertensin y glucemia, toda la poblacin adulta virtualmente puede ser acabar

recibiendo un diagnstico de enfermo crnico.2

Simplemente resear que en 2005, en plena etapa

expansiva del gasto sanitario pblico, hubo una clara

seal del mundo cientfico de la salud pblica, la gestin

1 Studdert, DM et al. Defensive Medicine Among High-Risk Specialist

Physicians in a Volatile Malpractice Environment. JAMA 2005;293:2609-2617.

http://jama.ama-assn.org/content/293/21/2609.full

2 Kaplan RM, Ong M. Rationale and Public Health Implications of Changing

CHD Risk Factor Definitions

Annual Review of Public Health. 2007; 28:321-44

DOI: 10.1146/annurev.publhealth.28.021406.144141

http://www.annualreviews.org/doi/abs/10.1146/annurev.publhealth.28.0

21406.144141

http://jama.ama-assn.org/content/293/21/2609.fullhttp://www.annualreviews.org/doi/abs/10.1146/annurev.publhealth.28.021406.144141http://www.annualreviews.org/doi/abs/10.1146/annurev.publhealth.28.021406.144141

12

y la investigacin en servicios sanitarios, donde ms de

30 autores proponan trabajar en los problemas

estructurales del Sistema Nacional de Salud, descritos en cinco bloques: suficiencia, sostenibilidad, equidad,

gobernabilidad y racionalidad; y planteaba trabajar en

un nuevo contrato social para un SNS sostenible. Este proceso de abogaca, apoyada por agentes sociales, fue

claramente desatendida por los agentes polticos,

quedando un libro como referencia y testimonio de lo que se podra haber hecho en pocas de vacas gordas, y

ahora tocar hacerlo con mayor dificultad y coste social

en poca de vacas flacas1.

3- La sostenibilidad interna en medio de la crisis.

Un nuevo gnero de literatura en poltica sanitaria se ha desarrollado desde 2008: las recetas para ahorrar dinero

y superar el enorme bache financiero.

El Kings Fund tiene un interesante documento donde clasifica sus medidas en aquellas que buscan mejorar el

uso efectivo de los factores de produccin (hacer

correctamente las cosas), y otras que miran a la eficiencia asignativa (hacer las cosas correctas)2. En un

mbito ms prximo y con un sentido ms abierto va la

valoracin por panel de medidas para mejorar la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud que hacen

Peir, Artells y Meneu, en donde se identifica claramente

el problema local de partitocracia, corrupcin y costes de

interferencia polticos y problemas de Buen Gobierno.3

1 Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo contrato social para un sistema

nacional de salud sostenible. Barcelona: Ariel, 2005. 2 John Appleby, Chris Ham, Candace Imison, Mark Jennings. Improving

NHS productivity. The Kings Fund, July 2010

http://www.kingsfund.org.uk/publications/improving_nhs.html 3 Peir S, Artells JJ, Meneu R. Identificacin y priorizacin de actuaciones

de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit.

2011;2 (25):95-105

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90

003170&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=56&acci

http://www.kingsfund.org.uk/publications/improving_nhs.htmlhttp://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90003170&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=56&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=138v25n02a90003170pdf001.pdfhttp://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90003170&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=56&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=138v25n02a90003170pdf001.pdf

13

Otro trabajo, de la consultora Antares, refleja un

conjunto articulado de 10 acciones estructurales

orientadas a la sostenibilidad 1: evaluacin de tecnologas sanitarias, rendimiento y la productividad de

los profesionales, copago en medicamentos, modelo de

atencin a pacientes crnicos, espacio sociosanitario alternativo a la hospitalizacin de agudos, prevencin y

promocin de la salud, servicios compartidos entre

proveedores, medicina de tercer nivel (terciarismo), seguridad del paciente, y acelerar el retorno de la

inversin de las TIC en salud.

En una ponencia en Alicante (Mayo 2011)2 Eduardo Portella planteaba superar la parte plana de la curva con

tres esfuerzos de corto plazo (economas de servicios

compartidos), de medio plazo (retoques del modelo asistencial, como la reorientacin a la cronocidad y el

cambio de la estructura de gestin por especialidades), y

de largo plazo (profesionalismo para gestionar la complejidad clnica).

En un artculo, en la revista de calidad asistencial, yo

caracterizaba el crecimiento rpido de la ltima dcada, y propona cinco estrategias para movilizar recursos de

on=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=138v25n0

2a90003170pdf001.pdf 1 Gil V, Barrubs J, lvarez JC, Portella E. Sostenibilidad financiera del

sistema sanitario. Barcelona: Antares Consulting; 2011.

http://www.antares-

consulting.com/uploads/TPublicaciones/c6588ca870017ee857c1e86ac325

f514a6fcf5b4.pdf 2 Ponencia realizada por Eduard Portella, Presidente de Antares

Consulting, en la jornada organizada el 26 de mayo de 2011 por la

Agncia Valenciana de Salut y el Hospital San Joan:Gestin Sanitaria en

la crisis econmica: 20 aos despus del Informe Abril.

http://www.antares-

consulting.com/uploads/TPublicaciones/91dd9a3c7cba029afa4e4f6a6ec85

058b4850174.pdf),

http://www.antares-consulting.com/uploads/TPublicaciones/c6588ca870017ee857c1e86ac325f514a6fcf5b4.pdfhttp://www.antares-consulting.com/uploads/TPublicaciones/c6588ca870017ee857c1e86ac325f514a6fcf5b4.pdfhttp://www.antares-consulting.com/uploads/TPublicaciones/c6588ca870017ee857c1e86ac325f514a6fcf5b4.pdfhttp://www.antares-consulting.com/uploads/TPublicaciones/91dd9a3c7cba029afa4e4f6a6ec85058b4850174.pdfhttp://www.antares-consulting.com/uploads/TPublicaciones/91dd9a3c7cba029afa4e4f6a6ec85058b4850174.pdfhttp://www.antares-consulting.com/uploads/TPublicaciones/91dd9a3c7cba029afa4e4f6a6ec85058b4850174.pdf

14

los depsitos de ineficiencia acumulados (convertir grasa

en energa para salvar el msculo) 1

a) Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales: no slo cumplir con los tiempos

contratados o con los objetivos pactados, sino

redisear los procesos para mejorar la eficiencia productiva va delegacin, informatizacin y

mejoras en la organizacin.

b) Movilidad intra-sectorial de los recursos para

mejorar efectividad, eficiencia y calidad: el factor

humano debe poder moverse mucho ms que

hasta pasando, por ejemplo, del concepto de hospital cerrado, a las redes hospitalarias abiertas

(hospitales nodriza para apoyo a pequeos

hospitales de proximidad y reorganizacin en red regional terciaria de la alta especializacin)

c) Redistribucin de cargas y ajuste

correspondiente de recursos segn evolucionan los procesos asistenciales: los modelos de asignacin

capitativa y el papel activo de la atencin primaria

como asesora de los contratos de gestin con atencin especializada pueden ser una va muy

prometedora.

d) Priorizar lo que aade ms valor: No siempre los principales esfuerzos se dedican a aquello que

aade ms valor: concentrar los esfuerzos en lo

ms efectivo (mayor ganancia de cantidad y

calidad de vida relacionada con la salud), lo ms

grave (aquellos cuya calidad de vida es ms baja),

y lo ms prctico (aquellas estrategias preventivas, asistenciales o paliativas que presenten mayor

factibilidad en el contexto de nuestras

organizaciones). En la reorientacin del sistema

1 Repullo JR. Garantizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en

tiempos de crisis: slo si nos comprometemos todos (Ed). Rev Calid Asist.

2011; 26(1):1-4.

15

hacia los pacientes con enfermedades crnicas es

donde la racionalidad organizativa y profesional

puede aportar una enorme eficiencia y calidad reduciendo los cuidados inapropiados

e) Fomentar y desplegar motivaciones intrnsecas y

trascendentes: despertar la motivacin por el trabajo bien hecho (intrnseca) y por ayudar a los

dems (trascendente).

Consideraciones finales: salvaguardar la calidad del SNS

En el escenario de los prximos cuatro o cinco aos,

deberemos ser capaces de articular una repuesta en las claves anteriormente definidas. Aunque pueda existir un

rescate de baja intensidad (8.000 millones para reducir

el tiempo de demora en pago a suministradores), el perfil sombro de suficiencia y sostenibilidad se

mantendr.

Uno de los puntos ms dbiles para hacer frente a esta situacin somos nosotros mismos; la cultura profesional

y la gerencial han cristalizado un modelo reactivo,

basado en la sostenibilidad externa y poco dado a concesiones o cambios substanciales.

Mover la cultura profesional y gerencial es hoy una

prioridad; para la primera, habra que redefinir muchas variables que confluyen los principios y valores de la

biotica; esto se recoge bien en una frase de Joaqun

Ortuo, reseada en el Libro Blanco de la sanidad de Madrid los mdicos no son especialmente inicuos, sino

que por el contrario, suelen tener un reservorio notable

de ideales de servicio, deseos de hacer las cosas bien y sentimientos compasivos con los que sufren; buena

parte de la alta reputacin ciudadana reconoce este

hecho. Pero tampoco son hroes altruistas o islotes de

16

grandeza moral en un mundo corrupto 1. Para que siga

habiendo medicina social en medio de un capitalismo de

casino, la profesin mdica y enfermera deben blindarse moralmente y ser capaces de nadar contra-corriente.

Para la cultura gestora habra que articular un conjunto

de medidas de profesionalizacin de puestos directivos, y mecanismos de buen gobierno; la sanidad vasca ha

tomado en esto el liderazgo 2, y en el Consejo de Europa

hay un activo grupo que produce recomendaciones sobre

la promocin del buen gobierno en la sanidad.3

Queda un problema al que no hemos sabido dar

respuesta: la insoportable levedad del Sistema Nacional de Salud, que carece de mecanismos de gobierno y

cooperacin eficaces, y cuya difusa institucionalizacin

no permite ni definir claramente derechos de aseguramiento, ni mecanismos de financiacin para la

cohesin, ni modelos de coordinacin extra-

competencial. Llegar a un acuerdo poltico para completar la institucionalizacin del SNS sera un punto

de apoyo fundamental para esta etapa.4 En concreto, ya

1 Freire JM, Repullo JR, Oteo LA, Oorbe M (eds). Libro Blanco de la Sanidad

de Madrid. Madrid: Fundacin para el Estudio de los Problemas de las

Ciudades; 2011. http://librosanidadmadrid.es/wp-

content/uploads/LibroBlancoSanidadMadrid(completoA4-web).pdf

2 Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno de la

Sanidad Pblica Vasca, 2011. http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-

cknoti03/es/contenidos/nota_prensa/prensasanidad224/es_ps224/adjunt

os/Buen%20Gobierno%202%20de%20marzo.pdf

3 Pgina web del Consejo de Europa sobre Buen Gobierno en la Sanidad

http://www.coe.int/t/dg3/health/goodgov_en.asp)

4 Repullo JR. Las debilidades estructurales del Sistema Nacional de Salud ante

la crisis econmica. Referent, 2009;(8):4-11.

http://217.149.1.250/index.php?md=documents&id=3078&lg=cat

http://librosanidadmadrid.es/wp-content/uploads/LibroBlancoSanidadMadrid(completoA4-web).pdfhttp://librosanidadmadrid.es/wp-content/uploads/LibroBlancoSanidadMadrid(completoA4-web).pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.net/r85-cknoti03/es/contenidos/nota_prensa/prensasanidad224/es_ps224/adjuntos/Buen%20Gobierno%202%20de%20marzo.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.net/r85-cknoti03/es/contenidos/nota_prensa/prensasanidad224/es_ps224/adjuntos/Buen%20Gobierno%202%20de%20marzo.pdfhttp://www.osakidetza.euskadi.net/r85-cknoti03/es/contenidos/nota_prensa/prensasanidad224/es_ps224/adjuntos/Buen%20Gobierno%202%20de%20marzo.pdfhttp://www.coe.int/t/dg3/health/goodgov_en.asphttp://217.149.1.250/index.php?md=documents&id=3078&lg=cat

17

se plante la creacin de una Agencia del SNS1,

propuesta como alternativa para mitigar los costes de

confrontacin poltica en la gestin de interacciones del SNS (visualizado por los conflictos y la rivalidad poltica

del Consejo Inter-territorial); en los ltimos aos, las

reuniones discretas pero peridicas mantenidas por los responsables funcionales de gestin de los Servicios de

Salud de las CCAA (personal, inversiones, estrategia de

crnicos, etc.), dan la razn a la necesidad de planos tcnicos de trabajo y organizacin que podran

beneficiarse de una estructura cooperativa ms estable y

estructurada; y en ella, la actual Agencia de Calidad sera posiblemente una de las piezas fundamentales.

Hay que tener en cuenta que el pesimismo es el arma de

los que quieren hacer negocios con la salud; pero el optimismo autocomplaciente y a-crtico ha abonado,

precisamente, la situacin actual; necesitamos alejarnos

de estos dos modelos deletreos de comprensin de la realidad; en otros trminos, abandonar el confortable

estado del malestar (todos felices echando las culpas a

otro de nuestros males), e invertir la senda actual de desorden, abandono y entropa.

La calidad se defiende haciendo buena medicina y

enfermera da a da; pero tambin asumiendo entre todos nuevas iniciativas para hacer ms funcionales y

eficientes nuestras organizaciones: ensayando modelos

de gestin clnica, buscando el trabajo por procesos

entre niveles y con las redes sociales, evitando el

despilfarro, y reorientando los esfuerzos hacia mejoras

efectivas de la salud de nuestros conciudadanos.

1 Repullo JR, Freire JM. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud:

mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la

descentralizacin. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008; 22(Supl 1): 118-25

18

Sesin Plenaria 1

Del Usuario al Paciente Informado, cunto hemos

cambiado?

19

Paternalismo, autonoma y paciente competente: 10 aos de una historia inacabada.

Jos Joaqun Mira Solves. Universidad Miguel Hernndez de Elche. Departamento 17, Consellera Sanitat. Alicante.

Hace 57 aos que E. Koos1 introdujo la idea de que la

satisfaccin del paciente con la atencin sanitaria

recibida era una medida ms del resultado de esa

atencin. Una afirmacin de estas caractersticas no

despertara nuestra atencin hoy da, pero a mitad del

siglo XX constitua todo un desafo. El papel del paciente

no era otro que obedecer al mdico. l, porque era casi

siempre varn, proceda y decida. Para situarnos en el

tiempo, an faltaban 3 aos para que J. F. Kennedy

iniciara una amplia reforma legislativa para lograr que

los consumidores norteamericanos disfrutaran del

derecho a ser informados, a elegir y a ser escuchados

ante empresas, organismos e instituciones.

Unos pocos aos ms tarde, finales de los 60, A.

Donabedian, en la que podemos considerar como carta

constitucional2 de la moderna calidad asistencial,

defendi tambin el protagonismo de los pacientes en la

evaluacin de la calidad asistencial.

Es sabido que la influencia del prof Donabedian en el

conjunto de los sistemas sanitarios ha sido muy notable

y en los 70 y, sobre todo en los 80, asistimos a una

proliferacin de estudios que buscaban delimitar qu es

la satisfaccin del paciente, qu la compone, cmo se

1 Koos, E. The Health of Regionsville. New York: Columbia University

Press, 1954. 2 Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Millbank Memorial

Fund Quarterly 1966; 44:166-206.

20

mide y qu limitaciones tienen este tipo de medidas.

Estos estudios tuvieron un efecto secundario,

probablemente no esperado, influyendo en la manera de

entender el rol de los pacientes en su relacin con los

profesionales y los sistemas sanitarios.

Pronto a estos pioneros le seguiran otros profesionales

con una visin de los cambios que poco a poco se

produciran y que abogaron por un cambio en la forma

de entender las relaciones con los pacientes y que, a la

postre, propici muchos de los cambios en derechos,

cauces de participacin y modos para implicar a los

pacientes en las decisiones, sobre los que hoy seguimos

debatiendo.

En lo concerniente a Espaa, las instituciones que dieron

los primeros pasos en esta direccin fueron el INSALUD1

y el SAS2, quienes presentaron en 1985 sendos informes

centrados en la satisfaccin de sus pacientes. Nuestro

grupo de investigacin se sumara en 1987, llevando a

cabo el primer estudio realizado en la Comunidad

Valenciana, concretamente en el hospital de Alcoi3. En

los 90, Osakidetza en el Pas Vasco y la Consellera de

Sanidad en la Comunidad Valenciana, sistematizaron la

medida de la satisfaccin del paciente en sus mbitos de

responsabilidad territorial, dentro de ambiciosos

programas de calidad y de humanizacin de la asistencia

1 INSALUD. Estudio sobre la satisfaccin de los enfermos en los

hospitales del Instituto Nacional de la Salud (encuesta de post-

hospitalizacin). Insalud. Madrid 1985. 2 Rodrguez C. Los andaluces protagonistas de su salud: opiniones sobre

la atencin mdica. Consejera de Salud y Consumo de la Junta de

Andaluca. Sevilla 1985. 3 Aranaz J, Herrero F, Mira JJ. El hospital Virgen de los Lirios del Insalud

de Alcoy dibujado por sus usuarios (encuesta de post-hospitalizacin).

Monografa sanitaria. Direccin Provincial del Insalud de Alicante,

Alicante: 1987.

21

sanitaria, en donde se realizaba un explcito

reconocimiento de nuevos derechos de los pacientes. A

finales de esta dcada hizo su aparicin el Barmetro

Sanitario, referencia actual para conocer la opinin de

los espaoles sobre los servicios sanitarios que reciben y

que influye en la toma de decisiones de polticos y

gestores.

Pero no solo se ha producido un cambio en los enfoques

institucionales. En paralelo a los estudios y anlisis

institucionales en estos ltimos diez aos, hay que

subrayar que la medida de la satisfaccin del paciente se

ha vuelto, primero frecuente, y despus indispensable,

en los ensayos clnicos y en general, en todos aquellos

estudios que evalan la efectividad de los tratamientos1.

Este final de los 90 nos trajo otro cambio importante que

no debe pasar inadvertido. Empezamos a dejar a un lado

la satisfaccin del paciente, para reclamar una atencin

centrada en el paciente2 3 4. La idea pasaba por

aprovechar el conocimiento del paciente (expectativas,

preferencias y percepciones de la atencin) para mejorar

los resultados asistenciales. De ah a reclamar una

mayor autonoma (autonoma responsable podemos

aadir) solo haba un pequeo paso. Y en este camino

nos encontramos ahora.

1 Mira JJ, Aranaz J. La satisfaccin del paciente como una medida del

resultado de la atencin sanitaria. Medicina Clnica 2000;114 (Supl 3):26-

33. 2 Goldberg MC. A new imperative for listening to patients. JANO 1994;,

24: 11-12. 3 Reisdorfer JT. Building a patient-focused care unit. Nursing Manage

1996; 27: 38-44. 4 Mira JJ. La gestin de la calidad orientada hacia el cliente. En: Aranaz J,

Vitaller J (Eds) La Calidad: un objetivo de la asistencia, una necesidad de

la gestin sanitaria. IVESP, Generalitat Valenciana. Valencia 1999.

22

La atencin sanitaria centrada en el paciente parta de

la idea de que no slo hay que respetar los derechos del

paciente como persona y como enfermo1, sino que

tambin es necesario facilitarle participar en el proceso

asistencial y organizar la atencin tomando en cuenta

sus necesidades, expectativas y preferencias, ya que es

poseedor de informacin crtica tanto para l/ella como

para otros pacientes, informacin sobre aspectos de los

que los profesionales muchas veces son ignorantes

(cmo cocinar un plato preferido respetando la dieta,

cmo queda mejor un pantaln o un vestido en funcin

de la sonda que debe llevar, o dnde encontrar

determinados productos alimenticios acorde a su

situacin clnica, etc.). Se planteaba entonces como uno

de los retos ms importantes y que, paulatinamente,

deba servir al propsito de que el paciente participara

ms activamente en la toma de decisiones y, por tanto,

asumiera la corresponsabilidad en el cuidado de su

salud.

En definitiva como ha sealado R Meneu2, el paciente

pasaba de ser objeto de la atencin sanitaria a ser el

sujeto de esa atencin. Este cambio supona en la

prctica un cambio radical en la forma de entender las

relaciones entre pacientes y profesionales, en la forma

de organizar los procesos asistenciales y de medir los

resultados3.

En cuanto al reconocimiento de los derechos de los

pacientes, tendramos que esperar hasta finales de los

1 Jovell A. Medicina basada en la afectividad. Med Cln (Barc), 1999; 113,

173-175. 2 Meneu R. La perspectiva de los pacientes. Gestin Clnica y Sanitaria

2002;4:3-4. 3 Lorenzo S. Hacia nuevos planteamientos de calidad. El paciente como

co-protagonista. Gac Sanit 2008;22:186-91.

23

90 para que los norteamericanos disfrutaran de una

primera declaracin formal de sus derechos cuando son

pacientes1. En Europa an tendramos que esperar unos

aos ms, para ver aprobada la Carta de Roma. Desde

entonces hasta ahora, han sido muchos los cambios

normativos acontecidos en los pases democrticos, fruto

del empuje de la sociedad civil, el desarrollo cientfico y,

tambin, de las propias organizaciones e instituciones

sanitarias.

En Espaa, el primer reconocimiento formal de derechos

de los pacientes se produjo en 1986, con la aprobacin

de la Ley General de Sanidad. Posteriormente, la Ley 41

del ao 2002, conocida como de Autonoma del

Paciente, actualiz y ampli estos derechos,

reconociendo como bsicos (con los subsiguientes

desarrollos autonmicos): el respeto a la autonoma del

paciente, a su intimidad y a una informacin contrastada

y de calidad, e instaurando nuevos derechos como:

voluntades anticipadas y segunda opinin y modificando

a los 16 la mayora de edad sanitaria.

Coetneo a este cambio normativo, la conocida como

Declaracin de Barcelona, resalt como fundamental el

derecho a la autonoma. Conforme a estas

recomendaciones, acuerdos y al texto legal, la correccin

en el trato, el respeto a la autonoma del paciente,

procurarle la informacin necesaria, asegurar la

accesibilidad, o garantizar la calidad tcnica, forman

parte del paquete de derechos bsicos que cabe

considerar, a la vez, caractersticas esenciales de una

1 Annas GJ. A National Bill of Patients Rights. N Engl J Med. 1998;

338:695-9.

24

buena atencin, como en sucesivos estudios se haba

venido manifestando1 2.

Los mimbres para un cambio de enfoque y para

promover la sustitucin de un modelo paternalista a la

hora de entender las relaciones entre pacientes y

profesionales estaban servidos. Era el momento, por

tanto, de afrontar un cambio en las actitudes de los

profesionales, quienes a la postre son quienes deciden

cul puede llegar a ser el papel de los pacientes en

funcin de la accesibilidad que demuestran3.

Al igual que sucede en otros pases, los pacientes

espaoles disfrutan hoy da, pese a que perduran

algunas barreras y cierto paternalismo, de un mayor

protagonismo y han visto cmo se incrementa su

capacidad de decisin4. El mayor nivel de vida, de nivel

cultural y acadmico y el impacto de las tecnologas de

la informacin y de la comunicacin, han acelerado un

cambio en la visin del papel del paciente.

Es por esto que, desde hace un tiempo, se viene

diciendo que es necesario que los pacientes asuman, de

forma ms clara, su corresponsabilidad a la hora de

cuidar su salud, de prevenir la enfermedad y de

participar en la eleccin del curso teraputico y,

obviamente tambin, de procurar activamente que su

1 Bowers MR, Swan JE, Koehler WF. What attributes determine quality

and satisfaction with health care delivery? Health Care Manage Rev

1994;19:49-55. 2 Jun M, Peterson RT, Zsidisin GA. The identification and measurement of

quality dimensions in health care: focus group interview results. Health

Care Manage Rev 1998;23:81-96. 3 Mira JJ, Lorenzo S, Vitaller, J Guilabert M. Derechos de los pacientes.

Algo ms que una cuestin de actitud. Gac Sanit. 2010;24:24750. 4 Mira JJ, Rodrguez-Marn J. Anlisis de las condiciones en las que los

pacientes toman decisiones responsables. Med Clin (Barc).

2001:116:104-10.

25

Sistema Sanitario sea cada da mejor4. Se ha abierto

camino la idea del paciente competente, que toma su

referencia del patient expert del Reino Unido1. Se trata

de un paciente con acceso a informacin sanitaria y que

utiliza este conocimiento en beneficio propio, de otros

pacientes y de la comunidad, para afrontar eficazmente

su enfermedad y para hacer un eficiente uso de los

recursos sanitarios disponibles. Es un paciente que se

implica, ejerciendo responsablemente su autonoma, en

las decisiones clnicas y en los cuidados y que mantiene

una relacin de respeto hacia la experiencia y

conocimientos clnicos de los profesionales sanitarios.

La idea es simple. El paciente comprende y acta para

mantener o recuperar su salud. Y las razones tambin

sencillas. El paciente no es solo un mero receptor de

informacin, sino que es un actor responsable del

proceso que busca la mejor calidad de vida posible.

Nadie se conoce mejor que uno mismo, nadie sabe

mejor que uno cmo aplicarse las recomendaciones que

le formulan los profesionales sanitarios. Hemos

aprendido adems, que esta experiencia posee un valor

importante para otros pacientes. Aprovechar este

conocimiento tiene sus ventajas que, ahora, se espera

repercutan al conjunto del sistema sanitario.

Ahora bien, no todos los pacientes desean ejercer un rol

activo y debemos ser conscientes, primero, de que,

sobre todo en procesos graves, es ms frecuente que se

opte por un rol pasivo. Segundo, a que todo apunta a

que la informacin que se posee sobre cmo ejercer esta

autonoma an es escasa. Tercero, que no siempre las

actitudes de los distintos colectivos profesionales son

1 Coulter A. After Bristol: putting patients at the centre. BMJ

2002;324:648-651.

26

proclives a favorecer que los pacientes puedan ejercer

estos derechos o, incluso, a que puedan tomar un papel

ms activo en la toma de decisiones.

A. Coulter1, del Instituto Picker de Oxford, a principios

de este recin estrenado siglo, reflexionaba sobre los

cambios previsibles que en unos aos se produciran en

la relacin entre pacientes y profesionales. Destacaba

dos factores que promovan el cambio: por un lado, el

protagonismo, cada da ms acelerado, de las

tecnologas de la comunicacin; por otro, las nuevas

demandas de los propios pacientes.

Por nuestra parte, en dos estudios de 20052 y 20063,

llegamos a la conclusin de que los pacientes espaoles

reclaman, cada vez con mayor insistencia, accesibilidad

fsica y accesibilidad a informacin sobre resultados,

mayor comunicacin con los profesionales, respeto a sus

valores y creencias, desean confidencialidad e intimidad,

solicitan libertad de eleccin, un consentimiento

informado distinto a una medicina defensiva (incluido el

derecho a no ser informado), quieren saber quin les

atiende y desean participar ms activamente en la toma

de decisiones sobre su salud.

1 When Im 64: Health Choices [editorial]. Health Expectations.

2004;7:95-97.

2 Prez-Jover V, Mira JJ, Toms O, Rodrguez-Marn J. Cmo llevar a la

prctica la Declaracin de Derechos del Paciente de Barcelona.

Recomendaciones para mejorar la comunicacin con el paciente y

asegurar el respeto a sus valores como pe.rsona. Revista de Calidad

Asistencial. 2005;20(6):327-336.

3 Equipo de trabajo de la Direccin General de Calidad y Atencin al

Paciente. Agencia Valenciana de Salut. Puntos de vista de pacientes,

ciudadanos, profesionales y directivos sobre cmo llevar a la prctica una

atencin sanitaria centrada en el paciente. Revista de Calidad Asistencial.

2006; 21:199-206.

27

En la actualidad, cuando estamos hablando ya del

paciente 2.0, asistimos a un cambio sin precedentes, por

la profundidad y la rapidez en que se est produciendo,

de las formas en las que el paciente interacta con el

sistema sanitario y sus profesionales. Su papel como

colaborador necesario para contener el incremento del

gasto sanitario se viene destacando desde finales del

siglo pasado, pero es ahora cuando ms conciencia

tenemos, probablemente porque ahora nos aprieta ms

el zapato.

Durante muchos aos el buen paciente era aquel que

obedeca las instrucciones de los profesionales casi sin

rechistar. Ahora tenemos evidencias de que cuando el

paciente pregunta, se informa, participa de su cuidado y

del restablecimiento de su salud, cuando en definitiva

adopta un papel ms activo, mejoran los resultados

clnicos y se incrementa la seguridad de los pacientes, al

tiempo que disminuye la probabilidad de error y la

seguridad jurdica del profesional1.

En resumen, Espaa no ha sido ajena en estos aos a

los movimientos que destacaban como una necesidad de

la prctica asistencial que los pacientes asumieran un rol

ms activo. En ese camino se ha subrayado la necesidad

de sustituir el modelo tradicional en el que la asimetra

de la informacin pone al paciente en una situacin de

marcada dependencia, por un cambio real en los roles de

pacientes y profesionales, para que los primeros ejerzan

responsablemente su derecho a decidir qu hacer con su

salud. Esta es una historia que no ha concluido todava,

1 Mira JJ. Deben compartir los riesgos de la toma de decisiones los

pacientes? En: Aranaz J, Vitaller J (Eds.) De las complicaciones y efectos

adversos a la gestin de los riesgos de la asistencia sanitaria. EVES 2004.

28

pero de la que hemos escrito varios de los captulos ms

interesantes.

29

La participacin democrtica sanitaria de las Asociaciones de Pacientes en Espaa: realmente significativa.?

Joana Gabriele Muiz. Directora del Foro Espaol de Pacientes.

Desde la promulgacin de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos por parte de las Naciones Unidas, hasta nuestros das, la cuestin del Asociacionismo y los derechos de los pacientes a nivel europeo, ha cobrado un protagonismo esencial. No cabe duda de que el papel cada vez ms relevante otorgado a los derechos del paciente ha sido el resultado de al menos de tres factores desencadenantes: la progresiva complejidad del sistema sanitario; la imparable evolucin de la biologa y la gentica y su impacto en relacin con los derechos humanos; y el cambio de perspectiva del paciente, de figura pasiva a eje central del sistema sanitario. Todo ello ha influido no tan slo en la consolidacin de la idea subyacente a un sistema sanitario focalizado en un paciente cada vez ms consciente de sus derechos sino al grado de especializacin de estos mismos derechos.

Lejos de hablar del derecho a la salud como un derecho de responsabilidad poltica a travs de los mecanismos previstos en materia legislativa y sanitaria -desde la perspectiva unidireccional y monoltica del sistema sanitario que ampara este mismo derecho-, el movimiento asociativo de pacientes ha conferido otra vuelta de tuerca: la integracin del paciente como actor y co-partcipe de ese propio sistema.

El papel de las Asociaciones de Pacientes es fundamental en cuanto que constituyen el rgano legtimo de representacin de los intereses del pacientes desde la perspectiva de propio paciente y de su contexto socio-familiar. La inclusin de las Asociaciones de pacientes en los rganos de representacin en la toma de decisiones es primordial en la proteccin de los derechos de los

30

pacientes y en la mejora de la calidad del propio sistema sanitario desde la perspectiva de la atencin sanitaria.

En abril de 2007 diversos estudiantes de la prestigiosa European School of Management ESCP-EAP de Pars, plantearon en medio de un debate pblico compuesto por personalidades del mbito mdico, asociativo, cientfico y farmacutico la siguiente pregunta: Asociaciones de pacientes: actores o espectadores? Es esta una pregunta inevitable siempre que se desea llevar a cabo el repaso del status quaestionis de una temtica determinada a lo largo del tiempo.

De hecho, si bien puede causar asombro el planteamiento de este tipo de preguntas en uno de los pases Francia- con mayor nmero de representatividad orgnica de los pacientes en el sistema sanitario, la necesidad de hacerlo denota una seria revisin analtica del papel de las Asociaciones de Pacientes a la luz de ms de 15 aos de democracia sanitaria participativa.

El propsito de la presente intervencin es replantear esta misma pregunta a la luz de la especial trayectoria que ha seguido Espaa en materia de participacin del paciente en el proceso de toma de decisiones en los rganos de gobierno. El anlisis de la situacin se apoyar en el marco normativo vigente, en las principales recomendaciones a nivel nacional, europeo e internacional y en la propia experiencia del Foro Espaol de Pacientes.

31

Nuevas modalidades de cuidados para una atencin sostenible y centrada en el paciente.

Carmen Hernndez Carcereny. Coordinadora de la Unidad de

Atencin Integrada. Hospital Clnic de Barcelona.

La Sociedad esta viviendo profundos cambios que

generan nuevas demandas y desajustes importantes en los sistemas sanitarios tradicionales. En este contexto,

es necesario el planteamiento y validacin de

modalidades innovadoras de atencin sanitaria que

estn realmente adaptadas a las necesidades de los

pacientes con enfermedades crnicas. En definitiva, es

preciso desarrollar polticas orientadas a la gestin del paciente que sustituyan el enfoque actual

fundamentalmente dirigido a la gestin de la

enfermedad y con un excesivo peso de las actuaciones de carcter reactivo ante los episodios de exacerbacin

de las patologas crnicas.

El nuevo modelo de atencin implica la promocin del trabajo en equipo, de carcter multidisciplinario, y el

desarrollo de interacciones ms adecuadas entre el

sistema sanitario y otros mbitos sociales. En este contexto, los nuevos roles de los profesionales, el papel

activo del paciente y el uso extensivo de tecnologas de

la informacin y la comunicacin (TIC) en el sector sanitario (eSalud), sern aspectos importantes a tener

en cuenta para la viabilidad del cambio.

El envejecimiento de la poblacin y los cambios en el

estilo de vida son los principales factores determinantes

del aumento continuado de la prevalencia de enfermedades crnicas a nivel mundial. Este cambio

epidemiolgico esta generando un nuevo escenario de

necesidades sanitarias que plantean importantes retos ante los que nuestra capacidad de respuesta es limitada.

Ello se explica por 3 factores principales: la

fragmentacin entre niveles asistenciales en los sistemas sanitarios actuales, su insuficiente interconexin con las

polticas de Salud Pblica, la mejorable articulacin con

32

los servicios de soporte social que, en su conjunto, no

permiten asegurar la continuidad asistencial. Adems, no

podemos olvidar la necesidad de un papel ms activo del paciente crnico en todo el proceso.

Un porcentaje significativo de pacientes crnicos presenta un nmero elevado de co-morbilidades, que

suele aumentar con la edad. La coexistencia de diversas

enfermedades crnicas constituye un factor que modula el curso clnico y el pronstico de estos pacientes,

resultando un determinante esencial de la elevada

utilizacin de recursos sanitarios. Esta circunstancia suele acompaarse de una disminucin de la calidad de

vida y un aumento del grado de dependencia, con

dificultades en el cumplimiento del tratamiento. Son los llamados pacientes frgiles. Con toda probabilidad, los

programas de continuidad asistencial, junto con polticas

de prevencin de la dependencia, se asociarn a una mayor eficacia en trminos de resultados clnicos y de

mejora de la calidad de vida y sern claramente ms

coste-eficientes.

Atencin integrada y gestin de la cronicidad

El nuevo modelo de atencin de pacientes crnicos que

propone la Organizacin Mundial de la Salud (Figura) pretende cubrir las necesidades de los pacientes crnicos

con un enfoque holstico, el desarrollo de una medicina

de carcter preventivo y la promocin de un cambio de paradigma en la relacin entre el profesional, la

enfermedad y el paciente, que implica un rol mucho ms

activo de los enfermos y/o cuidadores en la gestin de las patologas crnicas.

33

The Chronic Care ModelPositive Policy Environment

Health Care

OrganizationCommunity

Pr

e

pa

re

d

Patients and Families

Community

SupportersHealth Care

Team

Infor

med

Motivated

Pr

ep

ar

ed

Better outcomes for chronic conditionsInnovative care for chronic conditions: building blocks for acti ons; global report. Epping -Jordan J,editor.

2002.Geneva. Switzerland: Noncommunicable diseases and Mental Health.World Health organization

Los pioneros en la conceptualizacin de este modelo

asistencial se sitan en los Estados Unidos de Norteamrica con los denominados sistemas

integrales. En Europa existen experiencias de atencin

compartida en los Pases Bajos y en Escandinavia. Durante estos ltimos aos, el Hospital Clnic ha

generado conocimiento y experiencia sobre nuevos

modelos de atencin integrada en pacientes respiratorios crnicos utilizando las TIC como herramientas de

soporte. Sin embargo, el verdadero reto actual consiste

en la aplicacin prctica de estos nuevos planteamientos de una forma extensiva en el sistema sanitario. El

proceso de implantacin de la atencin integrada ser

necesariamente progresivo e implica cambios significativos de carcter organizativo, de los contenidos

educativos y de los roles de los profesionales sanitarios.

La atencin integrada consiste en la prestacin de servicios siguiendo procedimientos estandarizados, con

una distribucin de tareas y responsabilidades pactada

entre profesionales de diferentes niveles asistenciales. Ello implicar la puesta en marcha de nuevos servicios

sanitarios ms prximos al paciente que faciliten la

flexibilidad y accesibilidad del sistema.

34

Entre las enfermedades crnicas no transmisibles ms

prevalentes se encuentran las alteraciones cardiovasculares, diabetes, enfermedad de Alzheimer,

cncer y la neumopata obstructiva. De ellas, el cncer,

la cardiopata isqumica y la neumopata crnica son las que provocan un mayor ndice de ingresos hospitalarios.

En la actualidad, hay programas bien establecidos para

la atencin de determinadas patologas crnicas como el cncer, pero existen notables deficiencias en otros

mbitos en los que el potencial para aumentar la eficacia

y contencin de costes es muy elevado, como sera el caso de enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC), la insuficiencia cardiaca u otras patologas

crnicas prevalentes.

El Hospital Clnic y la continuidad asistencial

El Hospital Clnic se plantea la promocin de la atencin integrada para la gestin de la cronicidad como una

opcin de carcter estratgico para asegurar la

continuidad asistencial y con ello contribuir, junto con otros proveedores sanitarios, a la mayor funcionalidad al

sector sanitario que sirve. Con este objetivo viene

desarrollando una serie de iniciativas que debern facilitar la transicin haca la aplicacin extensiva del

nuevo modelo de atencin sanitaria en un sector

sanitario de aproximadamente 540.000 habitantes. El programa RAE (reforma de la asistencia

especializada), desarrollado conjuntamente con otros

proveedores sanitarios, establece las bases para la articulacin entre la atencin primaria y los diferentes

centros hospitalarios del sector sanitario. La RAE plantea

un modelo de atencin de tipo distributivo basado en la cooperacin de profesionales de diferentes niveles

asistenciales en el marco de procesos sanitarios

estandarizados. Sus resultados permiten establecer las bases para la aplicacin extensiva de nuevos servicios de

atencin integrada que han sido previamente validados a

nivel de experiencias piloto.

35

La Fundaci Clnic genero en el ao 2005 un programa

de investigacin, liderado por cuatro enfermeras, para evaluar el impacto asistencial de los trastornos crnicos

en trminos de hospitalizacin y recidivas

potencialmente evitables. Los resultados obtenidos permiten la identificacin de reas donde cabe esperar

que la introduccin de servicios innovadores de atencin

integrada potencie la funcionalidad del sistema, mejore los resultados clnicos y genere una mayor satisfaccin

de pacientes y profesionales. Obviamente la

generalizacin de dichos servicios deber acompaarse de una monitorizacin de resultados que permita una

adecuada validacin.

En los ltimos aos, se han desarrollado programas

piloto dirigidos a atencin especializada de las

exacerbaciones de enfermedades crnicas de elevada prevalencia, como la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica (EPOC) y la insuficiencia cardiaca, que han

demostrado la eficacia de la substitucin del hospital por el domicilio. La enfermera experta ha jugado un gran

papel en la evaluacin, intervencin y seguimiento del

proceso. Asimismo, los programas de prevencin de ingresos realizados por equipos entrenados de atencin

primaria presentan resultados altamente satisfactorios.

En este marco, el proyecto CHRONIC ha explorado la adaptacin de las propuestas de la OMS a los pacientes

con EPOC mediante la utilizacin de una plataforma

tecnolgica dotada de un centro de llamadas. Hemos demostrado que los servicios de telemedicina

desarrollados en el marco de este proyecto facilitan la

accesibilidad y la colaboracin entre niveles asistenciales, incluidos los servicios de base domiciliaria

y ha mejorado el cumplimiento terapeutico, calidad de

vida y grado de satisfaccin de los pacientes adems d disminuir la utilizacin de recursos sanitarios. El

proyecto se ha desarrollado en tres mbitos: a)

deteccin precoz de la EPOC en la atencin primaria; b)

36

hospitalizacin a domicilio; c) prevencin de

hospitalizaciones en pacientes frgiles.

Desde el ao 2006, es un programa transversal del hospital en constante innovacin tanto funcional como

tecnolgica. En el primero, haca la incorporacin de

servicios orientados a otras patologas crnicas y, en el segundo, incorporando tecnologa mvil, mejorando la

interoperabilidad con otros sistemas de informacin y el

potencial para su uso extensivo en el sistema sanitario, adems de facilitar al paciente crnico la auto-gestin de

su enfermedad.

Cabe destacar la reciente experiencia de Hospitalizacin

Domiciliaria con 2200 pacientes de diferentes patologas.

Los resultados nos permiten confirmar que los planteamientos de atencin integrada que haban sido

analizados nicamente en el mbito de pilotos de

investigacin tienen tambin viabilidad nivel asistencial. Las experiencias desarrolladas hasta el momento han

resultado extremadamente tiles para la identificacin

de los principales factores limitantes de la adopcin y para la validacin de nuevos servicios asistenciales que

faciliten la implantacin extensiva de la atencin

integrada de los pacientes crnicos y el papel de la enfermera experta en todo el proceso. El camino

recorrido tambin ha permitido madurar el

planteamiento de polticas que faciliten la permeabilizacin social del nuevo paradigma. La

transicin a este nuevo modelo de atencin de crnicos

implica una re-organizacin profunda del sistema sanitario, nuevos conocimientos y roles de los

profesionales, junto a una mayor integracin del binomio

sistema de salud-sociedad.

En definitiva, se trata de iniciar con determinacin un

cambio ineludible que, tendr un enorme impacto social y econmico debido al peso especfico del sector salud.

Para ello ser necesario el apoyo continuado de las

autoridades sanitarias, el desarrollo de programas

37

amplios de colaboracin entre los proveedores sanitarios

y el papel activo del paciente. Las instancias

acadmicas, las empresas de tecnologa y de servicios, las aseguradoras y las asociaciones profesionales

tambin debern tener un papel activo en el proceso de

cambio. La magnitud y complejidad de tareas durante la transicin haca el nuevo escenario de gestin de la

salud solo podr abordarse con xito con una dinmica

de cooperacin entre todos lo actores implicados. Cabe sealar que la heterogeneidad de nuestro sistema

sanitario y la necesidad de un nuevo concepto de

fragilidad en los pacientes crnicos, le confiere un plus de complejidad, pero las caractersticas organizativas del

mismo le dotan de una enorme flexibilidad que debera

permitirnos jugar un rol pionero a nivel Europeo como actualmente se esta llevando a cabo.

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Pies de figura.

Figura 1. Perfil de la atencin integrada para los pacientes crnicos

(World Health Organization (WHO) . www.who.org

Figura 2. Sistema organizativo de la Atencin Integrada para los

pacientes crnicos

http://www.who.org/

40

Sesin Plenaria 2

Calidad y Sistemas de Informacin.

Ni contigo, ni sin ti.

41

Nuevos sistemas de informacin: posibilidades y limitaciones para la evaluacin de la calidad asistencial.

Salvador Peir Moreno. Centro Superior de Investigacin en Salud Pblica (CSISP). Valencia.

Los nuevos sistemas de informacin.

Los nuevos sistemas de informacin sanitarios (eHealth technologies) tienen 3 funciones esenciales [1] : permitir el almacenamiento, la bsqueda y la transmisin de datos; dar soporte a la toma de decisiones clnicas y sanitarias y, finalmente, facilitar la atencin remota o teleasistencia (un aspecto que no abordaremos en este comentario por ser de menor inters para la evaluacin). Obviamente, estas funciones pueden solaparse en los mismos sistemas (las historias clnicas electrnicas pueden integrar todas estas funciones).

Todos los sistemas sanitarios de los pases desarrollados estn en pleno proceso de implantacin de estas -nuevas, y potencialmente transformadoras de la organizacin sanitaria- tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC), a menudo con un fuerte impacto en los presupuestos pblicos. Este esfuerzo viene siendo justificado bajo la hiptesis de que la historia clnica electrnica (Electronic Health Records, EHR), los sistemas de almacenamiento y comunicacin de imgenes (Picture Archiving and Communication Systems, PACS), la prescripcin electrnica (ePrescribing) y sus sistemas asociados de introduccin de ordenes mdicas (physician order entry systems, CPOE), y los sistemas automatizados de ayuda a la decisin (Computerised Decision Support Systems, CDSS) ayudarn a reducir la variabilidad en la calidad y seguridad de la atencin sanitaria y a incrementar su eficiencia.

Lo cierto es que a estas alturas existe una gran distancia entre los beneficios postulados para las TIC y los empricamente demostrados. Pese a la apasionada

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defensa de gestores sanitarios, vendedores de equipos o servicios y algn otro tecno-entusiasta, la capacidad de las TIC sanitarias para mejorar la calidad de la atencin, reducir efectos adversos o mejorar la eficiencia de las organizaciones sanitarias no viene sostenida por evaluaciones robustas, los resultados de los estudios disponibles son contradictorios [1-5] y se conoce muy poco sobre sus riesgos (que los tienen [6-8], ms all de la obsesin por la seguridad de los datos), o sobre aspectos tan importantes como las ventajas y desventajas de cada una de las diferentes estrategias de implantacin[9]. Recordemos que la implantacin de las TIC, adems de elementos tecnolgicos, incluye procesos de cambio organizativo, factores humanos y la propia direccin y gestin de los proyectos de transformacin organizativa [1].

Pero en este trabajo no vamos a abordar tanto la capacidad de los nuevos sistemas de informacin para reducir errores y mejorar los resultados clnicos de los pacientes, como su capacidad para evaluar la calidad de la atencin que se presta. Ntese que las revisiones sobre el tema no consideran que esta sea una funcin esencial de las tecnologas eHealth y que, en todo caso, la posibilidad de utilizar estos sistemas para evaluar la calidad de la atencin implica que estn ya modificando, en alguna forma, la calidad de la propia atencin que se mide.

Estos nuevos sistemas de informacin tienen importantes capacidades para la evaluacin de la efectividad y seguridad de las tecnologas mdicas (por ejemplo, la FDA utiliza las bases de datos de historias clnicas y prescripcin de algunas aseguradoras para evaluar la seguridad de medicamentos) y para la evaluacin de la calidad de las organizaciones. Desde mi punto de vista, las ventajas potenciales - no necesariamente reales- aportadas por estos nuevos sistemas incluyen:

El incremento en el almacenamiento informatizado -y, por tanto, en la disponibilidad de datos sanitarios de todo tipo- para su anlisis. En otras palabras, estamos

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almacenando toda la informacin de cualquier contacto de las personas con el sistema sanitario en una forma que, con mayores o menores dificultades, podemos recuperarla. Es una ventaja tan obvia que no comentaremos.

La transformacin de los sistemas de informacin de servicios sanitarios en sistemas poblacionales, en la medida que la informacin de los contactos con el sistema sanitario pueden vincularse a travs de un identificador nico de paciente.

La posibilidad de combinar sistemas de informacin diferentes para construir medidas de calidad (indicadores) ms sofisticadas y con mayor capacidad de ser empleadas en la monitorizacin pero, tambin, en la mejora de la atencin.

A estos dos ltimos aspectos y a las limitaciones (intrnsecas o autoimpuestas por las propias organizaciones sanitarias) dedicaremos los siguientes comentarios.

La convergencia de los sistemas de informacin sanitarios y poblacionales.

Tradicionalmente, en los sistemas de salud hemos diferenciado los sistemas de informacin poblacionales (SIP) de los sistemas de informacin de servicios sanitarios (SISS). Los caractersticas bsicas de inters para esta diferenciacin eran:

Sistemas de informacin poblacionales: 1) permiten obtener estimaciones sobre fenmenos salud en el conjunto de la poblacin, 2) Los datos se obtienen bien de todos y cada uno de los individuos que componen la poblacin, o bien de una muestra representativa de los mismos, 3) Su denominador o marco de referencia es toda la poblacin

Sistemas de informacin de servicios sanitarios: 1) No recogen la experiencia de todos los individuos de la poblacin, sino nicamente la de aquellos que acuden a los servicios sanitarios, 2) El denominador de las estimaciones son los usuarios de los servicios

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sanitarios, 3) El numerador suele ser servicios prestados antes que individuos.

En ambos casos, estos sistemas podan tener la forma (tabla 1) de:

Registros, que recogen la informacin sobre el fenmeno de salud de toda la poblacin de referencia continuamente, a medida que se va produciendo,

Encuestas, donde la informacin se recoge de manera ocasional o peridica de una muestra representativa de la poblacin de referencia,

Sistemas de notificacin, en los que la informacin se recoge pasivamente y, en lneas generales, se desconoce la representatividad de los datos recogidos.

Una de las caractersticas ms relevantes de los nuevos sistemas de informacin sanitaria es que los sistemas de informacin de servicios sanitarios pueden usar denominadores poblacionales y, en la prctica, pueden utilizarse casi, casi- como sistemas poblacionales. Esta propiedad deriva esencialmente de la creacin de un identificador nico (nmero de tarjeta sanitaria, nmero SIP) para cada una de las personas aseguradas con independencia de que utilicen o no los servicios, y a la amplia cobertura aseguradora del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Esta caracterstica permite pasar de valorar las experiencias sanitarias de las personas que acuden a un centro o servicio sanitario a valorar la experiencia de utilizacin de servicios que tienen las poblaciones que residen en un territorio. Por ejemplo, si la forma tradicional de evaluar el excesivo uso de cesreas era dividir las cesreas realizadas en un centro entre los partos de ese centro, ahora podemos estimar la tasa de mujeres de un territorio que tienen al menos una cesrea y compararlas con los territorios vecinos.

Esta nueva capacidad es esencial para contestar preguntas relevantes sobre la calidad y eficiencia de las organizaciones sanitarias: La accesibilidad a un

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procedimiento diagnstico o un tratamiento adecuado (con beneficios que superan a los riesgos) es distinta segn el lugar donde vive? La probabilidad de sufrir un procedimiento innecesario (con mayores riesgos que beneficios) y tener un resultado adverso debido al mismo, es diferente segn el servicio al que acuda? Qu coste de oportunidad tienen para la sociedad los recursos que son utilizados de forma innecesaria? Cul es el valor ma