XXVI JORNADAS VETERINARIAS - 2017 Margie Scherk, DVM, … · antibióticos aminoglucósidos (administrados por cualquier vía), anfotericina B y doxorrubicina (no común en gatos)

XXVI JORNADAS VETERINARIAS - 2017 Margie Scherk, DVM, DABVP

ENFERMEDADES CRÓNICAS DEL RIÑÓN EN GATOS: QUÉ HAY DE NUEVO Y CÓMO USARLO

El término “enfermedad renal crónica” es preferible al de insuficiencia renal crónica, ya que nos permite ver el cuadro como progresivo, en lugar de como terminal inminente, y hace más probable que alentemos a nuestros clientes a tratar a sus mascotas. A menudo, los gatos viven con una menor densidad específica de la orina y mayores valores de nitrógeno ureico sanguíneo (NUS) y creatinina sérica durante muchos años después de la detección inicial, dependiendo del estadio y la causa de la enfermedad. Algunas causas de enfermedad renal tienen una progresión más rápida o fatal que otras; otras son benignas. Las causas de enfermedad renal crónica incluyen, en orden decreciente de frecuencia de presentación, nefritis tubulointersticial crónica, pielonefritis, neoplasia renal, peritonitis infecciosa felina (PIF), amiloidosis, anormalidades congénitas, enfermedad renal poliquística, seudoquistes perinéfricos, nefrolitiasis, hidronefrosis, glomerulonefritis, nefropatía perdedora de potasio y poliarteritis nodosa. La nefritis tubulointersticial crónica y la pielonefritis son las más comunes.

Las causas de la insuficiencia renal aguda –a la que es preferible denominar daño renal agudo– son la isquemia renal y la nefrotoxicosis. La primera puede ser de origen prerrenal, renal o posrenal. La disminución de la perfusión renal conduce a la azotemia prerrenal, pero ésta puede progresar a insuficiencia cuando la isquemia tiene la gravedad y la duración suficientes. La anestesia, la hipotensión y la hipovolemia son causas de daño renal agudo. El control de la presión sanguínea nos permite intervenir con líquidos, líquidos transportadores de oxígeno u oxígeno y evitar, la mayoría de las veces, la progresión de la afección prerrenal a una lesión renal. En el gato, el daño isquémico grave es causado por tromboembolismo de las arterias renales debido a cardiomiopatía, infarto renal extenso y posterior daño renal agudo de tipo intrarrenal. Las sustancias tóxicas para el riñón incluyen etilenglicol, lirios de Pascua, uvas y pasas de uva, químicos para procesamiento de películas, metales pesados, antibióticos aminoglucósidos (administrados por cualquier vía), anfotericina B y doxorrubicina (no común en gatos).

La uremia se define como la “constelación de signos clínicos” vistos ante una notoria disminución de la tasa de filtración glomerular. Por lo general, la uremia recién es evidente cuando la concentración de NUS es mayor que 80 mg/dl (28 mmol/L) y el nivel sérico de creatinina es superior a 4 mg/dl (354 mmol/L) después de la rehidratación. Los signos incluyen letargia, depresión, anorexia y vómitos y, por lo tanto, son inespecíficos.

La hipopotasemia es muy común en los gatos con enfermedad renal. El riñón es el principal sitio del cuerpo en el que ocurre la homeostasis del potasio (K). Aproximadamente el 80% del K es reabsorbido en los túbulos proximales y el asa de Henle. Hay tres factores principales que afectan el movimiento del potasio: 1) la

magnitud del gradiente de concentración, el cual está mediado por una bomba Na-K-ATPasa; 2) la velocidad del flujo tubular; y 3) la diferencia de potencial eléctrico transmembrana a través de la membrana luminal de las células tubulares. Los ajustes finales para la reabsorción o la excreción netas de K ocurren en los conductos colectores. Éstos son mediados por la aldosterona, la concentración de Na y K, la acidosis y los diuréticos. Los animales que producen mucha orina (poliuria/polidipsia) tienen una mayor velocidad de flujo tubular, que los predispone a la hipopotasemia.

A medida que la tasa de filtración glomerular disminuye en los pacientes con enfermedad renal crónica, el fósforo es retenido en la sangre, lo que causa hiperfosfatemia transitoria. En un primer momento, las nefronas remanentes compensan la retención con un aumento de la excreción de fósforo. Esto es mediado por la parathormona (PTH). Finalmente, cuando la enfermedad renal crónica progresa y la tasa de filtración glomerular disminuye más del 20% de lo normal, este mecanismo compensatorio falla y se producen hiperfosfatemia persistente e hiperparatiroidismo secundario renal.

Historia Los signos clínicos pueden incluir anorexia o inapetencia, vómitos, deshidratación, pérdida de peso, letargia, ulceración oral, ptialismo, palidez, apatía social y constipación. La polidipsia/poliuria es comunicada con menor frecuencia que en los perros, quizás debido a la naturaleza reservada del gato. Algunos gatos con enfermedad renal retienen la capacidad de concentrar orina. A menudo, aquellos con enfermedad renal moderada son asintomáticos. Al evaluar el grado de enfermedad, hay que tener presente que tanto la disminución de la masa muscular como el hipertiroidismo enmascaran la gravedad de la enfermedad renal concurrente al disminuir los niveles séricos de creatinina.

Diagnóstico Los datos basales mínimos de un gato con enfermedad renal crónica incluyen hemograma completo, perfil de bioquímica sérica, análisis de orina, determinación de la presión sanguínea y radiografías de abdomen. Estas últimas están indicadas debido a la prevalencia de ureteronefrolitos en los gatos gerontes y su posible contribución al desarrollo de la enfermedad renal crónica. Además, tienen un papel en el tratamiento, al enfatizar la necesidad de euhidratación y diuresis. Si se encuentran elevados niveles de proteínas en orina con sedimento en reposo (sin evidencia de infección, inflamación o hematuria), se debe evaluar la proporción proteínas:creatinina en orina. Si se encuentran bacterias o leucocitos en orina, se indican cultivo y antibiograma.

Estadificación de la enfermedad renal crónica

La Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS, por sus sigla en inglés) desarrolló un sistema de estadificación de 4 niveles para usarlo como guía en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad renal progresiva (www.iris-kidney.com). La estadificación se basa en el nivel de función renal, según lo determinado por la creatinina en el paciente rehidratado.

SDMA

La dimetilarginina simétrica (SMDA, por su sigla en inglés) es la prueba más nueva disponible para el diagnóstico de la enfermedad renal crónica en gatos y perros. Es capaz de detectar una disminución de la filtración glomerular antes que pueda hacerlo la creatinina, lo que la convierte en un biomarcador atractivo. La pregunta es si la detección temprana hecha con SDMA hace alguna diferencia en el resultado final de los gatos, dado que no tenemos un tratamiento para la enfermedad renal en cuanto entidad. Los factores que sabemos afectan la progresión y la sobrevida son: 1. Proteinuria: evaluar la proporción proteínas:creatinina en orina cuando lo indica el

análisis de orina; luego tratarla con telmisartán o benazepril. 2. Hipertensión: evaluar la presión sanguínea de todos los gatos y, si está elevada,

tratar con amlodipina. 3. Anemia: controlar y asegurar que la dieta tenga la suficiente carga proteica para

elaborar hemoglobina y, cuando esté indicado, usar eritropoyetina/darbepoyetina. 4. Hiperfosfatemia: si persiste una vez que el paciente está adecuadamente hidratado,

usar ligadores de fosfato intestinal ± dieta renal, pero sólo si no hay pérdida de masa muscular.

5. Azotemia: optimizar la hidratación. 6. Acidosis metabólica: optimizar la hidratación ± dieta renal, pero sólo si no hay

pérdida de masa muscular. 7. Pérdida de peso: detectarla tempranamente y controlarla en el transcurso del

tiempo, ya que la pérdida de peso está asociada con la enfermedad renal crónica, así como también con la disminución de la sobrevida, cualquiera sea el cuadro.

La deshidratación y la azotemia prerrenal pueden causar falsas elevaciones de la

SDMA, tal como afectan la creatinina. El Dr. Greg Grauer ha dicho algunas cosas realmente importantes sobre la SDMA.

Podemos detectar la enfermedad renal en su etapa temprana simplemente mediante una evaluación de rutina de la creatinina y la densidad específica de la orina, pero buscando tendencias en el tiempo, en lugar de esperar que excedan los intervalos o rangos de referencia.

Por ende, la prueba de SDMA sólo tiene lugar en: 1. Gatos gerontes y delgados con pérdida de masa muscular, dado que en ellos los

niveles de creatinina estarán artificialmente disminuidos, pero los niveles de SDMA no serán afectados por el estado muscular.

2. Gatos con hipertiroidismo que no aún se han vuelto eutiroideos (no se sabe cómo estará la función renal una vez que ellos pasan a ser eutiroideos).

3. Gatos con enfermedad cardíaca que pueden tener también una enfermedad renal temprana, debido a que el tratamiento de la cardiopatía puede empeorar la enfermedad renal.

Esta prueba es útil, pero en casos seleccionados. Su empleo como una

herramienta exploratoria puede llevar a alimentar de manera inapropiada a un gato y, posiblemente, a una eutanasia no deseada, si el propietario no desea una mascota con diagnóstico de enfermedad renal crónica.

Consideraciones respecto del tratamiento de la enfermedad renal crónica

Hidratación

Si duda, la rehidratación es fundamental y clave para la perfusión de los tejidos con oxígeno y nutrientes y el cumplimiento de los mecanismos de eliminación de desechos. La rehidratación ayuda en la homeostasis ácido-base. Con un deterioro de la capacidad para concentrar orina, a pesar de la polidipsia, se requerirán líquidos exógenos. Es común que los propietarios den a sus gatos líquidos por vía SC en el hogar. El aumento de la ingesta oral de agua puede estimularse a través del ofrecimiento de agua saborizada, leche y alimentos enlatados.

Cálculo de líquidos para administración SC en un gato deshidratado Ejemplo 1 Para el cálculo, usar el peso en estado hidratado Peso ideal en estado saludable e hidratado = 4 kg Peso del gato inapetente, deshidratado, enfermo = 3,2 kg Déficit estimado = 8% (heces firmes, demora en la prueba del pliegue de piel, membranas mucosas orales ligeramente secas, posición normal del globo ocular):

Déficit 8% x 4 kg = 320 ml Mantenimiento: 60 ml (6%) x 4 kg/día = 240 ml Pérdidas actuales desconocidas = ¿? ml Líquidos necesarios en las primeras 24 horas = 560 ml

Estos 560 ml pueden ser administrados por vía IV a razón de 23 m/hora o, cuando se administran por vía SC por alguna razón, como 3 bolos de 185 ml repartidos en un período de 24 horas.

Una vez que el paciente está rehidratado, requiere 60 ml/kg/día (6% sobre el peso ideal) = 240 ml para el mantenimiento de la hidratación. Si el paciente recibe alimento enlatado, aproximadamente el 80% del peso de éste es agua y este volumen puede ser sustraído de la cantidad de líquidos administrados por vía SC. Ejemplo 2 La siguiente tabla es una forma alternativa para el cálculo del déficit de líquido. Con un déficit de 8% y un peso de 4 kg en estado hidratado, este gato necesita para su rehidratación 140 ml/kg/día = 560 ml en un período de 24 horas. Luego, requiere 60 ml/kg/día = 240 ml/día para el mantenimiento.

Proteínas: ¿hay que restringirlas?

En los pacientes con daño renal agudo, nefropatía perdedora de proteínas o enfermedad renal crónica leve o moderada, la restricción de las proteínas de la dieta puede limitar la respuesta compensadora del riñón a la lesión. La restricción de proteínas puede conducir a la desnutrición proteica, lo que deteriora la respuesta inmunológica, disminuye la producción de hemoglobina, favorece la anemia, reduce los niveles plasmáticos de proteínas y promueve la pérdida de masa muscular. La inadecuada ingesta de proteínas también disminuye la excreción urinaria de magnesio, lo que puede llevar a la precipitación de CaPO4 en los riñones. Es importante que los gatos con enfermedad renal crónica leve o moderada mantengan una adecuada ingesta calórica, a los efectos de evitar la desnutrición proteica-calórica, la cual se asocia con pérdida de peso, hipoalbuminemia, mala calidad del manto piloso y pérdida de masa muscular, incluso en los gatos que mantienen su grasa corporal.

El manejo de la enfermedad renal crónica moderada o grave (creatinina >5 mg/dl o 440 mmol/L; NUS >75 mg/dl) mediante la modificación de la dieta no es controvertido; se requiere la restricción tanto de las proteínas como del fósforo, para evitar las complicaciones urémicas. Los beneficios de la restricción proteica se relacionan con los efectos no renales (toxinas que afectan otros órganos, más allá de los riñones). Es importante el uso de fuentes proteicas de alto valor biológico. La restricción proteica puede ser especialmente dañina en los pacientes con enfermedad renal que están inapetentes, ya que el déficit de calorías sostenido provoca el catabolismo de las proteínas corporales para proveer calorías y los productos terminales nitrogenados de este proceso exacerban aun más los signos urémicos. La inapetencia es una indicación para evitar las dietas con restricción de proteínas. La uremia se relaciona con una ingesta variable de alimento, mala absorción intestinal, acidosis metabólica y condiciones comórbidas, las cuales tienen una influencia independiente sobre el equilibrio del nitrógeno.

Aunque se han realizado numerosos estudios experimentales (Adams, 1993; Adams, 1994; Finco, 1998), una investigación (Hughes) y ensayos clínicos (Elliott, 2000; Plantiga, 2005; Ross, 2006), todavía hay preguntas sin responder sobre la ingesta proteica de los gatos con enfermedad renal, entre ellas:

Mantenimiento (60 ml/kg/día) + % deshidratación

Factor x mantenimiento

ml/kg/día

Mantenimiento + 1% 1,17 70 Mantenimiento + 2% 1,33 80 Mantenimiento + 3% 1,5 90 Mantenimiento + 4% 1,67 100 Mantenimiento + 5% 1,83 110 Mantenimiento + 6% 2 120 Mantenimiento + 7% 2,17 130 Mantenimiento + 8% 2,33 140 Mantenimiento + 9% 2,5 150 Mantenimiento + 10% 2,67 160 Adaptada de DiBartola 4th ed. Fluid, electrolyte acid-base disorders; pg 347

1. ¿Cuál es la cantidad óptima de proteínas para un gato con enfermedad renal crónica? ¿Qué grado de restricción es necesario?

2. ¿Los diferentes tipos de enfermedad renal requieren distintas dietas terapéuticas? 3. ¿En qué momento del progreso de la enfermedad se debe implementar la

restricción de proteínas? 4. ¿El tipo de proteína administrada hace alguna diferencia? 5. ¿Todas las comidas deben ser restringidas? 6. ¿Los beneficios de la restricción de fósforo en los estadios 2 y 3 son iguales o

superiores a los de la restricción proteica? 7. ¿Un gato con enfermedad avanzada podría beneficiarse con un aumento del nivel

de proteínas?

Los autores de uno de los ensayos clínicos más recientes (Ross y col.) afirman que “la dieta renal evaluada en este estudio fue superior a la dieta de mantenimiento para adultos en la minimización de los episodios urémicos y las muertes relacionadas con el riñón en gatos con enfermedad renal crónica espontánea en estadios 2 o 3”, pero reconocen que “estos hallazgos enfatizan el valor de considerar los componentes individuales de la dieta en la determinación global de los beneficios de la dietoterapia; Individualmente o en combinación, las modificaciones de la dieta similares implementadas en el presente estudio pueden haber minimizado el número de crisis urémicas y la tasa de mortalidad”.

La azotemia, la acidosis metabólica y, en algún grado, la hiperfosfatemia son afectados por la hidratación; por lo tanto, la optimización de la hidratación a través del uso de alimentos enlatados, el agregado de agua a las comidas, el ofrecimiento de líquidos saborizados o la instalación de una fuente, junto con la administración diaria de líquidos por vía SC, es beneficiosa para el bienestar del paciente. Éste debería disfrutar el alimento que se le ofrece, sin importar qué enfermedad tenga. El hecho de que coma siempre es más importante que aquello que ingiera. La cantidad de alimento consumido debe ser controlada. Esto obliga a calcular los requerimientos calóricos de cada individuo, aunque 50 kcal/kg/día es un objetivo razonable. Se le debe decir al propietario a cuánto alimento equivale esto último, para que informe al veterinario si el gato no come esta cantidad. También evita que la pérdida de peso asociada con el progreso de la enfermedad se confunda con aquella resultante de una inadecuada ingesta de nutrientes. Ésta produce un equilibrio de nitrógeno negativo, desnutrición proteica-calórica y deterioro de los mecanismos protectores, lo que impacta sobre la inmunidad, el contenido de hemoglobina de los eritrocitos, la masa muscular y la capacidad de cicatrización de los tejidos.

Debido a la inherente progresión de la patología, el sistema de estadificación de la IRIS se enfoca en factores que, cuando son manejados, enlentecen el progreso (hipertensión, proteinuria) o reducen los signos clínicos (azotemia, hiperfosfatemia, acidosis metabólica).

Fósforo

A medida que la tasa de filtración glomerular disminuye en los pacientes con enfermedad renal crónica, el fósforo es retenido en la sangre, lo que causa hiperfosfatemia transitoria. En un primer momento, las nefronas remanentes compensan la retención con un aumento de la excreción de fósforo. Esto es mediado

por la parathormona (PTH). Finalmente, cuando la enfermedad renal crónica progresa y la tasa de filtración glomerular disminuye más del 20% de lo normal, este mecanismo compensatorio falla y se producen hiperfosfatemia persistente e hiperparatiroidismo secundario renal.

El fósforo debe ser restringido en los pacientes con azotemia moderada. Se ha observado que esto tiene más importancia que la restricción proteica para la sobrevida, en modelos caninos de riñón remanente, y produce lesiones renales menos graves, en modelos felinos de riñón remante. Para ser efectivo, los ligadores de fosfatos intestinales deben suministrarse no más de 2 horas después de la comida, ya que actúan uniéndose al fósforo del alimento ingerido y dejándolo no disponible para su absorción. En www.zzcatr.com/CRF/supplies/blinders.htm se puede encontrar información útil sobre los ligadores de fósforo.

EpaktinTM puede sustituir a la administración de dietas renales como forma de reducir el fósforo sérico. Está compuesto por quitosano y carbonato de calcio. Hay dos estudios sobre este agente. El nivel sérico de fósforo y el NUS fueron significativamente reducidos durante el período de tratamiento con un mínimo aumento del nivel sérico de calcio. RenalzonTM (carbonato de lantano) es una opción líquida palatable, que se encuentra disponible en algunos países europeos. En 2014, se lanzó al mercado PronefraTM, que contiene quitosano, péptidos vasoactivos y extracto de Astragalus membranaceus.

Acidosis metabólica

La acidosis metabólica promueve un grave catabolismo de las proteínas endógenas, exacerba la azotemia más allá de la dieta, promueve la pérdida de masa muscular (a través de la degradación de proteínas), inhibe la síntesis de proteínas, causa un equilibrio de nitrógeno negativo y aumenta la hipopotasemia. La acidosis debe ser corregida de manera enérgica usando fluidoterapia.

Potasio

Tal como ya se mencionó, la poliuria aumenta la pérdida urinaria de potasio. Además, la frecuente acidificación de la dieta contribuye a la acidosis y el desvío del potasio desde las células hacia el compartimiento extracelular (incluido el suero), lo que da lugar a un valor falsamente elevado o normal del potasio sérico. La acidosis debe eliminarse y, si la tCO2 es subnormal, debe ser tratada con bicarbonato de sodio (8-12 mg/kg oral 2 veces por día) o citrato de potasio (15-30 mg/kg o 2,5 mEq oral 2 veces por día). La suplementación de potasio (gluconato de potasio: 2-4 mEq oral 2 veces por día) puede iniciarse una vez corregida la acidosis. Se pueden agregar hasta 40 mEq/kg de KCl a 1 litro de solución de Ringer con lactato para rehidratación SC.

Calcitriol

El uso de calcitriol aún es controvertido. Se sugiere comenzar con una dosis de 2,5-3,5 ng/kg/día, en la etapa temprana de la enfermedad renal, cuando la concentración sérica de creatinina es de 2-3 mg/dl con azotemia renal y el nivel de fósforo es inferior a 6 mg/dl. En estos pacientes, los niveles de PTH todavía son normales y el calcitriol se usa para impedir el aumento de dicha hormona y los síntomas relacionados con la intoxicación por PTH. En los animales con niveles séricos de creatinina superiores a 3 mg/dl y de fósforo inferiores a 6 mg/dl, la dosis debe ser de 3,5 ng/kg/día oral. El buen

cumplimiento por parte del propietario es fundamental para controlar el Ca ionizado y la PTH por largo plazo.

Gastritis urémica: ¿existe?

Los gatos pueden evidenciar sólo signos de anorexia parcial o náuseas más que vómitos. Quimby ha mostrado que las lesiones gástricas más importantes en los gatos con enfermedad renal crónica son la fibrosis y la mineralización, en lugar de las úlceras, el edema y los cambios fibrinoides vasculares que se ven en los perros o las personas con gastritis urémica. Por lo tanto, hay poca evidencia disponible sobre cuáles son las recomendaciones para el uso de medicamentos reductores de ácido, como los bloqueantes de los receptores H2, los inhibidores de la bomba de protones o el sucralfato, en los gatos con uremia. Cuando se requiere la reducción de ácido, el omeprazol puede ser más efectivo que los antagonistas H2.

Hipertensión

En los gatos con enfermedad renal crónica, las arteriolas glomerulares pierden la capacidad autorregulatoria normal. Esto puede promover la progresión de la enfermedad renal a través de la lesión glomerular. El tratamiento de la hipertensión debe ser considerado en aquellos gatos cuya presión arterial sistólica está constantemente por encima de 160 mm Hg. La amlodipina es el agente más eficaz (0,625 mg/gato oral cada 12-24 horas) y la dosis debe ajustarse según sea necesario, ya que tiene un efecto directo sobre los canales de calcio de los vasos periféricos.

Proteinuria

Varios estudios han comprobado que la concentración de creatinina en plasma y la proteinuria están muy relacionadas con la sobrevida de los gatos con enfermedad renal de presentación natural. Algunos estudios preliminares también sugieren que la proteinuria puede predecir el desarrollo de azotemia en felinos gerontes normales. No está claro si la proteinuria es un marcador o un mediador del daño renal en el gato. Como sucede con la creatinina, es necesario determinar la fuente de la proteinuria antes de atribuirle importancia a este valor. Además, hay que establecer la persistencia de la proteinuria, debido a que eventos fisiológicos transitorios (como fiebre, excesiva actividad física) pueden hacer que proteínas no renales sean liberadas hacia la orina. Las causas prerrenales incluyen cualquier aumento del nivel sérico de proteínas, como el que ocurre con inflamación crónica, infección o mieloma. Las causas posrenales del incremento de las proteínas tienen que ver con la infección y la inflamación del tracto urinario. Una vez que se ha verificado que la proteinuria es persistente y de origen renal, sigue siendo difícil determinar si las proteínas tienen un origen glomerular, intersticial o tubular. Sin embargo, las proteínas de origen intersticial o tubular tienen menos probabilidades de causar una proteinuria significativa, por lo que se presume que la elevación de la proporción proteínas:creatinina en orina se debe a alteraciones en la integridad glomerular o hiperfiltración asociada con una declinación del número de nefronas funcionales.

La hipertensión glomerular promueve la pérdida de proteínas por vía urinaria. El mecanismo de acción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) consiste en la dilatación selectiva de las arteriolas eferentes glomerulares. Se ha llevado a cabo un gran estudio multiinstitucional para determinar los efectos del

benazepril en gatos con enfermedad renal crónica. Los resultados de este estudio y otros más pequeños mostraron que el uso de benazepril o un placebo no hizo ninguna diferencia significativa en el tiempo de sobrevida de todos los gatos con enfermedad renal crónica, a menos que tuviesen proteinuria. Sin embargo, entre los gatos con pérdida de proteínas por orina (determinada por la proporción proteínas:creatinina en orina), aquellos tratados con benazepril tuvieron una sobreviva más prolongada y mejor apetito que los que recibieron placebo. Cuando un gato con una elevada proporción proteínas:creatinina en orina (>0,4) es tratado con este medicamento, deben controlarse sus parámetros renales, su peso corporal, su apetito y su salud general en 3-7 días. Luego, se hacen reevaluaciones cada 2-4 meses, mientras el paciente se encuentra estable. Si no hay un descenso de la proporción proteínas:creatinina en orina, este fármaco debe ser suspendido, ya que la posibilidad de que ejerza efectos adversos sobre la función renal (a través de la disminución de la tasa de filtración glomerular) no está del todo descartada.

Anemia

Los gatos con enfermedad renal crónica desarrollan anemia a través de distintos mecanismos. Éstos incluyen: • Anemia de la enfermedad crónica (se cree que está asociada con el secuestro de

hierro). • Anemia por mala nutrición proteica (debida a inapetencia o al ofrecimiento de una

dieta que no satisface los requerimientos de proteínas para mantener la capacidad de elaborar hemoglobina).

• Pérdida de sangre (asociada con hemorragia gastrointestinal inducida por la gastritis urémica).

• Deficiencia de eritropoyetina.

Eritropoyetina

La eritropoyetina (EPO) es producida en las células mesangiales de los glomérulos, en respuesta a la hipoxia. Cuando se administra por vía parenteral, la EPO puede causar una rápida corrección de la anemia por medio de la estimulación de las células progenitoras de la médula ósea. En 1994, se publicó el primer informe sobre el uso de EPO recombinante humana (rHuEPO) (Eprex) para el tratamiento de la anemia asociada con la enfermedad renal crónica. Posteriormente, un estudio multicéntrico evaluó la seguridad y la eficacia de la rHuEPO (Epogen). Los beneficios informados incluyeron grados variables de aumento del apetito, la energía, el peso, el estado de alerta, la fuerza y el carácter juguetón, pero en algunos sujetos del estudio también se observaron anemia por la producción de anticuerpos anti-rHuEPO, convulsiones, hipertensión sistémica y deficiencia de hierro, aunque de manera inconstante. En 2000, un estudio documentó el desarrollo de un vector asociado con un adenovirus recombinante, que contiene el gen de la EPO felina (rAAV/feEPO). En gatos normales y saludables que recibieron una inyección IM, se observó un aumento del hematócrito relacionado con la dosis en un período de 7 semanas. En 2004, se hizo un intento por crear una EPO recombinante felina (rfEPO); inesperadamente, 8 de 26 gatos desarrollaron anemia, que fue refractaria a tratamientos adicionales con rfEPO.

A pesar de estos contratiempos, el tratamiento con eritropoyetina (rHuEPO) aún debería ser considerado en los gatos anémicos con enfermedad renal crónica. Como

sucede con cualquier agente, algunos pacientes pueden experimentar efectos adversos, pero ninguno se beneficiará si no lo recibe. Cuando el hematócrito es inferior a 20%, se recomienda considerar el uso de una dosis de EPO de 100 U/kg SC 3 veces por semana, hasta que el hematócrito esté dentro del rango normal bajo (35%); luego, se deben reducir la dosis y la frecuencia de administración a 50-75 U/kg SC 2 veces por semana. Al comienzo del tratamiento y hasta que el apetito del paciente sea satisfactorio es aconsejable la administración de hierro en forma de hierro dextrano (50 mg IM cada 3-4 semanas) o gluconato ferroso (50-100 mg como dosis total oral por día).

Es importante valorar el hematócrito cada 2 semanas, durante los primeros 60-90 días, para controlar el desarrollo de anticuerpos anti-EPO. Si esto ocurre, se debe suspender la administración de EPO de inmediato. El paciente puede ser transfundido durante 2-4 meses hasta que los niveles de anticuerpos disminuyan. Si bien existe el riesgo de desarrollo de anticuerpos, la mayoría de los gatos disfrutarán los beneficios de un hemograma mejorado. Hay numerosos productos con rHuEPO disponibles, incluidos Neorecormon (Roche), Epogen (Amgen) y Eprex (Janssen-Ortho). La darbepoyetina (AranespTM) es una EPO de segunda generación, que podría ser menos antigénica que la EPO y se administra con menos frecuencia a razón de 0,45 µg/kg/semana.

Con tratamiento con EPO o sin él, los gatos con enfermedad renal pueden requerir transfusión. En una revisión realizada en un hospital escuela universitario, el 20% de los gatos que necesitaron hemoderivados tenían enfermedad renal crónica. Se ha comprobado que, con una preparación y un control diligentes y apropiados, los gatos toleran múltiples transfusiones eritrocitarias más allá de la enfermedad subyacente.

MANEJO DE LA DIABETES FELINA. CURVA DE GLUCOSA: ¿MEDIR O NO MEDIR?

La diabetes mellitus es una de las dos endocrinopatías más comunes en los gatos. Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos asociados con menor producción de insulina o resistencia de las células tisulares a los efectos de la insulina, que da lugar a un deterioro de la homeostasis de la glucosa. Desde una perspectiva clínica, más allá de la causa, la diabetes mellitus puede ser un desafío diagnóstico y terapéutico en el gato, debido a la hiperglucemia inducida por estrés que puede padecer esta especie.

La prevalencia de esta alteración ha aumentado con el tiempo de 8/10.000 (en 1970) a 124/10.000 (en 1999) en los gatos admitidos en hospitales escuelas veterinarios (Prahl). La frecuencia de presentación también parece variar según la localización geográfica (0,21% en Suecia [Sallander], 0,43% en el Reino Unido [McCann]; 0,74% en Australia [Lederer, 2009]) y los gatos Birmano británicos y australianos están sobrerrepresentados 3,7 y 3 veces más, respectivamente. La concentración de glucosa en ayunas es más alta y la tolerancia a la glucosa es más baja en los gatos Birmano de Australia, Nueva Zelanda y Reino Unido, cuando se los compara con gatos no Birmano (Lederer, 2005). Al parecer, estos gatos heredan la diabetes mellitus como rasgo autosómico, no completamente penetrante.

Revisión fisiopatológica La insulina es secretada después de una comida, para facilitar la utilización y el almacenamiento de glucosa, grasa y aminoácidos en tres tejidos principales: hígado, músculo y grasa. Una leve deficiencia de insulina produce una menor transferencia de los nutrientes ingeridos hacia los tejidos, lo que causa una hiperglucemia leve o moderada. Una grave deficiencia de insulina no sólo obstaculiza la captación tisular de los “combustibles” ingeridos, sino que también produce una notoria sobreproducción compensatoria de glucosa junto con una excesiva movilización de las proteínas y grasas corporales. En combinación con un exceso de glucagón (relativo o absoluto), esto produce un aumento de la entrega de ácidos grasos al hígado, su oxidación a cuerpos cetónicos (beta-hidroxibutirato, acetoacetato y acetona) y un estado clínico de cetoacidosis. Debido a que no hay insulina disponible para llevar glucosa a las células, éstas sufren inanición y se produce polifagia con concurrente pérdida de peso. La glucosa no absorbida (hiperglucemia) se vuelca hacia la orina, arrastrando agua con ella. Esto causa poliuria y polidipsia compensatoria.

Clasificación y diferenciación entre la diabetes de tipo 1 y tipo 2 La diabetes de tipo 1 humana se asocia con dependencia de insulina y, por lo general, afecta a individuos delgados, jóvenes y predispuestos a la cetogénesis. Es causada por una depleción inmunomediada de las células beta, que causa una deficiencia absoluta de insulina. La diabetes de tipo 2 suele afectar a personas viejas y a menudo obesas, pero menos predispuestas al desarrollo de cetoacidosis. El problema subyacente es un defecto en los receptores de insulina y también un defecto posreceptor, que interfiere en la captación tisular de insulina. Esta resistencia a la

insulina y la hiperglucemia asociada hacen que las células beta produzcan más insulina; por lo tanto, este estado es una deficiencia relativa de insulina. La diabetes de tipo 2 puede ser controlada, al menos en un primer momento, con pérdida de peso, dieta e hipoglucemiantes orales.

Por lo general, la diabetes felina es un trastorno de los gatos gerontes y, a menudo, con sobrepeso, similar a la diabetes de tipo 2 humana. Los factores de riesgo son peso corporal superior a 7 kg, edad avanzada (más de 10 años), macho y castrado. Henso mostró que el aumento de la puntuación de estado corporal en gatos no diabéticos se asocia con un aumento de las concentraciones circulantes de polipéptido amiloide de los islotes (IAPP, por su sigla en inglés) e insulina. Los gatos obesos parecen tener un defecto en la secreción de insulina y una menor sensibilidad de los tejidos a dicha hormona. Sin embargo, a diferencia de las personas con diabetes mellitus de tipo 2, en el momento en que se establece el diagnóstico de diabetes, la mayoría de los gatos son dependientes de la insulina, aunque no propensos a la cetogénesis. Además, los gatos se diferencian porque también pueden desarrollar diabetes secundaria a endocrinopatías (acromegalia o hiperadrenocorticismo) o tratamiento con drogas (por ej., glucocorticoides y progestágenos). La inflamación es otro reconocido factor de predisposición al desarrollo de diabetes en los individuos susceptibles. Franchini ha comprobado a nivel molecular que la inflamación inducida por infección bacteriana o viral, a través de moléculas reconocidas por los receptores de tipo toll, puede dañar el tejido pancreático endocrino. Aún no se ha aclarado si la pancreatitis es una comorbilidad significante (Forcada), si puede ser una fuente de inflamación no diferente a la de otros sitios o si se desarrolla como resultado de la apoptosis de las células beta.

Además, se cree que, en los gatos, el depósito de amiloides en los islotes pancreáticos interfiere con la secreción de insulina y que los hipoglucemiantes orales (como el secretagogo sulfonilurea), en realidad, pueden aumentar el depósito de IAPP. El IAPP es cosecretado con insulina. La amiloidosis de los islotes se produce en el 90% de las personas con diabetes mellitus de tipo 2 (O´Brien).

Por lo tanto, la diabetes felina comparte varias similitudes con la diabetes humana. El deterioro de la función de las células beta, la disminución de la masa de células beta, la resistencia a la insulina que a menudo se relaciona con obesidad y el depósito pancreático de amiloides están entre las características comunes (Zini, 2010). Pero a diferencia de lo que ocurre en las personas, la diabetes mellitus no predispone a los gatos a la hipertensión.

Diagnóstico En el paciente estresado, la liberación de epinefrina causa hiperglucemia y glucosuria. Por lo tanto, incluso en los gatos con antecedentes y hallazgos clínicos de poliuria/polidipsia, polifagia, pérdida de peso, hiperglucemia y glucosuria, es esencial diferenciar esta respuesta por estrés de la diabetes. La diferenciación se puede realizar mediante la verificación de la persistencia de la hiperglucemia y la glucosuria en el tiempo. Sin embargo, debido a que el estrés recurre, una mejor opción es solicitar la determinación del nivel de fructosamina en una muestra de sangre recogida previamente. La fructosamina mide el nivel de glucosa unida a proteínas en los 10-20 días previos. Puede ser afectada por el metabolismo de las proteínas; por

consiguiente, el hipertiroidismo, con un recambio muscular más rápido, puede producir valores de fructosamina artificialmente más bajos.

La medición de las cetonas en orina se realiza como rutina en los gatos con diabetes mellitus, para identificar cetoacidosis inminente o establecida. Las tiras reactivas para cetonas urinarias tienen baja sensibilidad, ya que cuantifican el acetoacetato, que es la cetona menos abundante. El beta-hidroxibutirato es la cetona predominante en suero. Se ha comprobado que la determinación de la concentración plasmática de beta-hidroxibutirato es un método útil para diferenciar los gatos diabéticos de los gatos enfermos no diabéticos (Zeugswetter).

Tratamiento y manejo del gato diabético Después del diagnóstico de diabetes, un buen control de la glucemia se asocia con un aumento de la probabilidad de remisión. Algunos creen que éste debería ser el objetivo de la terapia con insulina. Un estudio publicado en 2010 (Roomp, Marshall) evaluó la remisión clínica de la diabetes. Se realizó el seguimiento de 90 gatos con diagnóstico reciente de diabetes hasta la muerte o la remisión. La remisión fue definida como normoglucemia sin insulina durante un período de 4 semanas o más. Se observó que la posibilidad de remisión fue mayor en los gatos gerontes y en aquellos con mayor peso corporal. La remisión fue menos probable en gatos con elevados niveles séricos de colesterol y tuvo menor duración cuando la glucemia era más alta, es decir, no tan bien regulada (Zini, 2010).

Más recientemente, Gostelow y colaboradores realizaron una revisión bibliográfica sobre la remisión de la diabetes en gatos. Encontraron que los estudios carecían de calidad y estaban sesgados, en especial por la falta de aleatorización y diseños ciegos, el pequeño tamaño de la muestra y, lo que resulta más revelador, la falta de consenso en el criterio para definir la remisión e incluso el diagnóstico de diabetes.

Elección de la insulina

Hay muchos tipos de insulina disponibles; tienen distintos orígenes y una duración de acción variable. Todas las insulinas aprobadas para uso humano son producidas en la actualidad a partir de tecnología recombinante humana. Sin embargo, las insulinas de origen bovino y bovino-porcino pueden ser más aptas para gatos debido a que son estructuralmente más similares a la insulina felina.

La velocidad de inicio de acción y la duración del efecto difieren entre las insulinas.

Tipo de insulina Inicio de acción

Máximo efecto

Finalización de la acción

Regular (rápida) 0,5 h 1-5 h 8 h NPH (intermedia) 1,5 h 4-12 h 24 h Lenta 2,5 h 7-15 h 24 h Semilenta 1,5 h 5-10 h 16 h Combinada (70% NPH + 30% regular)

0,5 h 4-8 h 24 h

Ultralenta (larga acción) 4 h 10-30 h 36 h Análogos sintéticos: glargina y detemir (acción ultralarga)

En las personas, se administran 1 vez al día

Estos valores son sólo para comparación y reflejan el metabolismo humano. Las respuestas a la insulina varían con cada individuo. Cada gato es diferente y responderá de forma diferente a la insulina que está recibiendo para el manejo de la diabetes. Siempre es aconsejable comenzar con una insulina aprobada para uso veterinario.

Caninsulin™ es una insulina porcina lenta en suspensión de cinc de 40 U/ml, específicamente registrada para uso veterinario. Ha estado disponible por varias décadas como Caninsulin y en Estados Unidos es conocida como Vetinsulin™. Su actividad máxima ocurre 3 horas después de la administración, aproximadamente, y su duración de acción es 6-10 horas. Es muy efectiva para el tratamiento de la diabetes felina.

La insulina protamina de cinc (PZI) es una insulina de origen bovino-porcino y larga acción, considerada por muchos como la insulina de elección para gatos debido a su similitud molecular con la insulina felina. En noviembre de 2009, una preparación de insulina protamina de cinc recombinante humana (ProZinc™) fue aprobada por la FDA e ingresó en el mercado veterinario. Al igual que VetInsulin/Caninsulin™, es una insulina de 40 U/ml.

Humulin N y Novolin N son insulinas NPH recombinantes humanas (100 U/ml) que tienen una duración de acción intermedia. No funcionan bien en la mayoría de los gatos.

La glargina (Lantus™) es un análogo a la insulina de larga acción, producido a partir de ADN recombinante humano y modificado mediante el reemplazo de un aminoácido (asparagina) por otro (glicina) y el agregado de 2 aminoácidos (arginina) al extremo terminal C de la molécula. Esto cambia el pH de solubilidad, lo que hace que la glargina precipite en el sitio de inyección SC y sea lentamente absorbida. Por esta razón, produce un efecto glucémico más lento y parejo; sin embargo, esto no parece ocurrir en todos los gatos. Debido a que la formación de microcristales y la lenta absorción dependen de la acidez del producto, la glargina no puede ser mezclada ni diluida.

Es interesante destacar que, en los gatos con cetoacidosis diabética, la glargina puede ser usada en lugar de insulina regular, si se administra por vía IM o IV. Por estas vías de administración, tiene un perfil de acción similar al de la insulina regular. De hecho, en algunos gatos diabéticos resistentes, se podría considerar el uso de ambas vías 2 veces al día: 70% de la dosis por vía SC y 30% de la dosis por vía IM.

El detemir (Levemir™) es otro producto análogo a la insulina de larga acción, producido a partir de ADN recombinante humano y modificado mediante el agregado de una cadena de ácido graso acilatado. Esto permite su unión reversible con las proteínas plasmáticas. La dosis requerida puede ser inferior a la de glargina (aproximadamente, 30% o menos, según un estudio de Gilor). La tasa de remisión y el tiempo transcurrido hasta la remisión son similares.

Los nuevos agentes análogos a la insulina de acción rápida, lispro, aspart y glulisina, actúan bloqueando la formación de dímeros y hexámeros de insulina. Esto permite que, cuando se administran con la comida, mayores cantidades de insulina monomérica activa estén inmediatamente disponibles para uso posprandial. Aun no se han documentado estudios con perros ni con gatos.

El degludec (Tresiba™) es un agente análogo a la insulina de nueva generación y acción ultralarga, aún no disponible en Norteamérica ni Europa. Forma grandes multihexámeros solubles en el sitio de inyección. Todavía no ha sido estudiado en

perros ni en gatos, pero debido a que su acción es extremadamente larga en las personas (si se da 1 vez al día o 3 veces por semana), podría constituir una terapia confiable en gatos, si se administra 1 vez al día o día por medio.

Un concepto no usado en medicina veterinaria, pero que puede ayudar con algunos pacientes diabéticos difíciles, es la combinación de una insulina que provea un control basal y otra que cubra las necesidades glucémicas en el momento de la comida (terapia basal-en bolo). En las personas, este abordaje combina un agente análogo a la insulina de corta acción y uno de acción más larga o ultralarga. Si bien no se ha estudiado en gatos (ni en perros), este efecto podría ser alcanzado a través de la administración de glargina por vía SC junto con una dosis IM 2 veces por día, o usando Vetsulin o ProZinc por vía SC junto con la administración SC de glargina o detemir 2 veces por día. Las insulinas no deben ser mezcladas en la misma jeringa.

Es fundamental conocer la concentración de la insulina que se administrará y usar jeringas compatibles con tal concentración. Para una dosificación correcta, se deben utilizar jeringas específicamente calibradas para la concentración de la insulina usada. Por ejemplo, la mayoría de las insulinas tienen 100 U/ml y para su administración se deben usar jeringas microfinas o ultrafinas. Cuando sólo se necesitan bajas dosis de insulina de 100 U/ml, las jeringas de 3/10 cc o 5/10 cc permiten dosificar con precisión incluso las cantidades más pequeñas.

La ventaja de usar una insulina de 40 U/ml es que ésta es más fácil dosificar en pequeñas cantidades de forma precisa. Las jeringas específicas para la insulina de 40 U/ml deben prescribirse con este producto, ya que si se utilizan jeringas para insulina de 100 U/ml aumenta el riesgo de mala comunicación y consecuencias trágicas.

Si bien hay pautas para la elección de la dosis inicial de insulina para un paciente, la dosis máxima para ese paciente es aquella que él/ella necesita para resolver los signos clínicos de poliuria y polidipsia, letargia y debilidad. La mayoría de los gatos requieren inyecciones 2 veces por día, más allá del tipo de insulina seleccionada.

Asesoramiento del propietario Una vez que se ha determinado que el gato es diabético, el asesoramiento del propietario es muy importante. En un primer momento, la mayoría de las personas se sienten intimidadas al pensar que tienen que dar inyecciones de insulina. Pactar una cita de demostración con un enfermero o técnico da buen resultado, ya que los enfermeros/técnicos tienen más paciencia que los veterinarios para explicar y dar pautas para el aprendizaje del propietario.

En esa cita, se deben revisar los aspectos pertinentes al almacenamiento (en la heladera), la manipulación (con suavidad) y la resuspensión (suaves figuras en 8) de la insulina, así como también acerca de la carga de la jeringa, la administración (el propietario debe empujar la aguja a través de la piel elevada en forma de carpa o llevar ésta hacia la aguja; es recomendable que haga prácticas con el gato usando solución salina) y el uso único de jeringas específicas para insulina por esterilidad y filo.

El propietario debe ser asesorado sobre cómo llevar un registro diario en el que consten fecha y hora de administración, dosis administrada de insulina, nivel de actividad, cantidad de orina eliminada (número y tamaño de los acúmulos de piedritas sanitarias), cantidad de alimento ingerido y cantidad de bebida tomada (medir la

cantidad de agua que contiene el recipiente y restarle la cantidad de agua remanente a la mañana siguiente).

También debe ser aconsejado sobre la dieta que debe recibir el animal, según lo determinado por el veterinario. Las dietas con bajo contenido de carbohidratos y alto contenido de proteínas pueden ser más efectivas para el control de la glucemia; sin embargo, esto es controvertido. No hay consenso científico respecto de los carbohidratos; hasta la fecha, no hay evidencia clara de que los carbohidratos causen diabetes felina o estén contraindicados en el tratamiento de esta enfermedad (Farrow, Coradini, Sallander, Slingerlands, Owens, Hoenig). La dieta natural de un gato (un pájaro o un ratón) es rica en proteínas y baja en carbohidratos, por lo que es razonable que sea alimentado con este perfil de macronutrientes. Los gatos deben tener acceso libre al alimento todo el tiempo, en lugar de recibirlo 2 veces al día.

Algunos gatos rechazan comer las dietas recomendadas por el veterinario. Para aquellos pacientes y para los propietarios que no quieren o no pueden ofrecer esas dietas, hay un sitio web en el que se presentan las proporciones de proteínas y carbohidratos de los alimentos de marcas comerciales: http://www.sugarcats.net/sites/jmpeerson/. Otros sitios útiles para que los propietarios de animales diabéticos obtengan información, apoyo y aliento (incluidas técnicas de enseñanza) son: www.petdiabetes.com, www.felinediabetes.com, www.sugarcats.com y www.cat-dog-diabetes.com/cats-diabetes-mellitus.asp

Los gatos con comorbilidades deben ser alimentados con una dieta apropiada, según las enfermedades concurrentes. La dosis de insulina se puede regular de acuerdo con cualquier dieta. De forma similar, si un gato diabético precisa prednisolona por un problema concurrente (por ej., asma o enfermedad intestinal inflamatoria), el problema subyacente debe tratarse según sea necesario y la insulina dada debe regularse de acuerdo con la dosis del corticosteroide. Si el efecto antiinflamatorio puede ser provisto por un agente no glucocorticoide (por ej., clorambucilo para la enfermedad intestinal inflamatoria o un AINE para la artritis), esto debe ser intentado.

El control hogareño de los parámetros urinarios se justifica en: • Gatos con diabetes transitoria, para identificar cuándo recurre la glucosuria, si es

que lo hace. • Gatos tratados con hipoglucemiantes orales, para determinar si la glucosuria se

resuelve. • Gatos con cetoacidosis previa o actual, para controlar el nivel de cetonas.

Seguimiento y control Se debe reservar una cita 14 días después del alta, para realizar una curva de glucosa y una reevaluación del paciente. El veterinario debe comunicarle al propietario que lo llamará a diario durante los primeros 3-4 días, para darle apoyo y responder cualquier inquietud, para averiguar cómo está el gato y para asegurar que son controlados a diario los parámetros que determinan la evolución del paciente. También debe hacerle saber que es poco probable que la dosis inicial sea la perfecta y que, a medida que se acerquen a la dosis “correcta” para ese gato, habrá inicialmente una notoria reducción de la producción de orina y el volumen de líquido bebido; sin embargo, después de 3-4 días, esas cantidades volverán a aumentar, ya que se reequilibra la homeostasis de la glucosa del gato.

La línea de tiempo para la atención que usa la autora es: • Diagnóstico de la diabetes mellitus confirmado mediante la medición de la

fructosamina; inicio del tratamiento con insulina y dieta; registro diario. • 10-14 días más tarde: curva de glucosa en la clínica; ajuste de dosis; enseñar cómo

tomar muestras con pinchazos en la oreja para la determinación de la glucemia; agregar el control de la glucemia 2 veces por día a la práctica diaria.

• Otros 10-14 días más tarde: curva de glucosa en la clínica; determinación de fructosamina; ajuste de dosis.

• Se realizan posteriores curvas de glucosa en la casa, con seguimiento por correo electrónico, teléfono o fax para ajustar la dosis.

• Controlar al gato cada 4-6 meses (examen, fructosamina, urianálisis), siempre que esté estable.

En la cita para la realización de la curva de glucosa, el gato es hospitalizado con

alimento y agua, después de pesarlo y averiguar a qué hora se le dio la insulina y en qué dosis. Inmediatamente, se mide la glucemia para tener el nivel de inicio. Se puede usar una aguja de calibre 25G, ya que se necesitan apenas 1-2 gotas de sangre para hacer funcionar los glucómetros portátiles. Los valores son representados en un gráfico para facilitar su interpretación. Se remite una muestra de suero para la determinación de fructosamina, así como también para determinar cómo ha sido el control glucémico en los 10-20 días previos.

Se continúa midiendo la glucemia cada 1-1,5 horas durante un lapso de 12 horas. Proceder con calma al tomar las muestras de la oreja ayuda a minimizar el estrés (y la elevación de la glucemia asociada con esto). No obstante, las lecturas suelen ser más altas que las tomadas en el hogar; por lo tanto, es obligatorio leer el registro diario del propietario y tomar en consideración los signos clínicos cuando se ajusta la dosis de insulina. Una vez que la glucemia subió en dos mediciones consecutivas, la curva puede ser detenida. (Esto no se aplica en los gatos con cetoacidosis diabética.)

El uso de la vena del borde de la oreja permite medir la glucemia con precisión y facilidad. Es una técnica útil en la clínica y, si el propietario aprende a practicarla con cuidado y confianza, podría estar dispuesto a realizar curvas de glucosa en el hogar. Por lo general, estas curvas son más precisas, ya que el nivel de estrés del gato es menor. Además, es de valor que el propietario pueda medir la glucemia cuando su gato no parece estar bien, antes de decidir dar la insulina o no.

La curva de glucosa se lleva a cabo para determinar: • Si la insulina está siendo absorbida. • El nadir de la glucosa (nivel y momento en el que se alcanza). • La duración del efecto de la insulina. • El grado (delta) del efecto de la insulina. • Las fluctuaciones de los niveles de glucosa en un paciente en particular.

Cuando se usa glargina, el protocolo para la regulación y la realización de la curva es algo diferente. Las siguientes son recomendaciones dadas por la Dra Jacquie Rand: • Medir la glucosa cada 2 horas durante al menos 12 horas, los primeros 3 días, a los

efectos de determinar si ocurre hipoglucemia y cuánto dura el efecto de la insulina en ese individuo. Después del período inicial de 3 días, ajustar la dosis sobre la base de la glucemia preinsulina (versus el nadir, como se hace con los otros tipos de insulina).

• Si en un nuevo control en el hospital a los 7 días, la glucemia preinsulina es superior a 290 mg/dl (16 mmol/L), aumentar la dosis a razón de 1 U/gato. Una nueva curva de glucosa se realiza al día siguiente para garantizar que no ocurra hipoglucemia con el aumento de la dosis.

• No cambiar la dosis si la glucemia preinsulina es de 220-290 mg/dl (12-16 mmol/L). • La dosis debe ser disminuida 0,5-1 U/gato, si la glucemia preinsulina es inferior a

180 mg/dl (10 mmol/L). Si se presenta hipoglucemia bioquímica, la dosis debe ser disminuida 1 U/gato. Si se presentan signos clínicos de hipoglucemia, la dosis de glargina debe ser disminuida un 50%

Si la glucemia cae por debajo del rango normal (es inferior a 80 mg/dl o 4,4

mmol/L), el personal del hospital debe ofrecer al gato algún alimento palatable y notificar al veterinario, ya que éste puede desear administrar dextrosa por vía IV para evitar una crisis hipoglucémica. Los signos de hipoglucemia incluyen debilidad, letargia, temblores, inclinación de la cabeza, ataxia, coma y muerte. Si se le ofrece alimento a un gato hipoglucémico y no quiere comer de inmediato o los signos son graves, hay que frotarle jarabe de maíz sobre la mucosa oral al mismo tiempo que se prepara la administración IV de dextrosa al 50%.

El efecto de Somogyi es una hiperglucemia por rebote inducida por la hipoglucemia. Si la glucemia del gato cae demasiado, el cuerpo reacciona liberando catecolaminas (epinefrina), glucagón, glucocorticoides y hormona del crecimiento. Esto causa una rápida liberación de glucosa hacia el suero que provoca un rebote. Es importante no intentar el aumento la dosis de insulina en estos individuos, ya que puede acentuar el problema y, finalmente, causar una crisis hipoglucémica. Hay que evitar las “valoraciones sorpresa” de la glucemia porque pueden enmascarar un efecto de rebote y malinterpretarse como la necesidad de más insulina.

En los siguientes 1-2 meses, por medio de la realización de curvas de glucosa, la medición de la fructosamina en suero, la reevaluación clínica del gato y la revisación del registro diario cada 2 semanas, se determinará la dosis apta para el paciente. Después de eso, se aconseja examinar al gato diabético estable cada 4-6 meses para la determinación de la fructosamina. Durante esos controles, también se debe considerar la tomar de una muestra estéril de orina para urianálisis, ya que los gatos diabéticos están más predispuestos a las infecciones bacterianas del tracto urinario que los individuos no diabéticos. Si un paciente diabético se enferma, se debe hacer una curva de glucosa, así como también otras pruebas apropiadas, según su patología.

Actualización sobre medidores de glucemia

En un estudio que comparó la determinación de la glucemia con AlphaTRAK, Ascensia ELITE y los métodos de referencia con hexocinasa, los resultados obtenidos con AlfaTRAK no difirieron de los medidos con el método de referencia; sin embargo, los resultados obtenidos con Ascensia ELITE fueron significativamente más bajos. El desempeño superior del glucómetro AlphaTRAK justifica su uso en el control de los niveles de glucemia en los gatos (Zini, 2009). Lecturas sugeridas

Cook A. A Protocol for Diabetic Management. Veterinary Team Brief Supplement, 2013: www.Veterinaryteambrief.com/diabeticmanagement

Schermerhorn T. The Role of the Blood Glucose Curve. Clinician’s Brief. November 2010, 23-5: www.cliniciansbrief.com/column/patient-support/role-glucose-curve

Sparkes A, Cannon M, Church D, et al. ISFM consensus guidelines on the practical management of diabetes mellitus in cats. J Feline Med Surg. 2015 17(3):235-50: jfm.sagepub.com/content/17/3/235.full.pdf+html

ANEXO: CURVAS DE GLUCOSA REALIZADAS CON FACILIDAD

Las curvas de glucosa pueden ser muy útiles para determinar el tipo de insulina necesaria y la dosis y la frecuencia de administración en un gato. Se pueden interpretar con facilidad cuando se siguen reglas simples. Es muy importante hacer una lectura cada hora. El gato evaluado debe tener alimento disponible de forma constante.

1) Comenzar observando la forma de la curva completa. Identificar el nadir (valor de glucemia más bajo), el tiempo transcurrido hasta el nadir, los valores de glucemia inicial y más alto, la duración (fig. 1).

Figura 1. Elementos de una curva de glucosa

Este gráfico está en mmol/L (convertir a mg/dl multiplicando por 18)

Controlar si la glucemia disminuye durante un tiempo razonable. ¿Esto indica que las células captan la insulina y responden a ella? • Si la curva oscila alrededor del nivel inicial (curva D, en la fig. 2):

• Las células no captan/responden a la insulina. • El propietario no está administrando correctamente la insulina. Esto podría ser

un problema técnico (colocar la inyección entre el pelaje o a nivel intradérmico da por resultado una mala absorción) o falta de cumplimiento (administrar aire, dosis equivocada).

• La insulina es mala (está vencida; el cliente colocó alcohol dentro del frasco; se introdujeron bacterias en el frasco)

• Hay una fase contrarregulatoria de respuesta Somogyi a una sobredosis. 2) Tiempo transcurrido entre glucemia en hora cero (justo antes de dar la insulina) y el

momento en el cual el nivel de glucemia es el mismo = duración de acción. Este valor nos dice cuánto tiempo dura la acción de la insulina en ese individuo.

• Si la duración es de 9-12 horas, es apropiada la administración 2 veces al día. • Si la duración es de 6-8 horas, es apropiada la administración 3 veces al día.

3) El tiempo transcurrido hasta el nadir indica la rapidez con que la insulina es absorbida y produce su efecto. Si el efecto máximo de la insulina ocurre 2-4 horas después de la administración, se debe sospechar un efecto de Somogyi (demasiada insulina). Esto será seguido por un rápido aumento de la glucemia y la curva superará el nivel de glucemia inicial.

4) El nadir de glucemia indica el máximo efecto de la insulina.

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Glucosa (m

mol/L)

Horas

Diferencia de glucosa

Duración

Nadir

Tiempo hasta el nadir

IMPORTANTE: A los efectos de determinar el nadir, se deben hacer lecturas cada 1 hora. De hecho, para identificar realmente el nadir serían necesarias lecturas incluso más frecuentes; sin embargo, las mediciones a intervalos inferiores a 1 hora podría pasar por alto la presentación de un efecto de Somogyi, tanto en el nadir como la sobrecarga.

5) El delta/diferencial de glucosa es la diferencia entre la glucemia inicial y la glucemia nadir. Si esta diferencia es pequeña (<7 mmol/L o 126 mg/dl) es fácil disminuir la glucemia inicial sin que caiga demasiado la glucemia nadir. Esto implica un uso seguro de la insulina en este paciente. Si la diferencia es grande, se vuelve difícil aumentar la dosis sin riesgo de hipoglucemia en el momento del efecto máximo.

6) El objetivo es un rango de glucemia (no confundir esto con el diferencial de glucosa) de 5,5-12 mmol/L (100-215 mg/dl) durante todo el día, lo que logra un buen control de la glucemia y normaliza los niveles de fructosamina.

Las “valoraciones sorpresa” sólo se deben hacer para determinar si un gato letárgico y tambaleante está hipoglucémico (y necesita glucosa) o hiperglucémico (y necesita insulina), antes de ir de prisa a la veterinaria. Los controles a intervalos inferiores a 1 hora no proveen información útil y pueden llevar a hacer recomendaciones inapropiadas.

La fructosamina refleja el control de la glucemia o el tiempo que la glucemia está por encima del rango ideal en los 10-14 días previos, aproximadamente. Se elevará si se ha administrado muy poca insulina, pero también lo hará durante un efecto de Somogyi (es decir, cuando se ha dado demasiada insulina). La glucosuria se producirá en ambas situaciones. Figura 2. Ejemplos de curvas de glucemia

A. Curva ideal: continuar con el mismo tipo de insulina y la misma dosis. B. Duración corta: dar insulina con mayor frecuencia o cambiar el tipo de insulina. C. Efecto de Somogyi (rápida caída de la glucemia con una sobrecorrección contrarregulatoria):

disminuir la dosis o cambiar el tipo de insulina. D. Mala respuesta debida a mal entendimiento del propietario, mala técnica, insulina dañada,

intento por corregir una respuesta de Somogyi, dosis muy baja: instruir al cliente y, luego, volver a controlar la curva; si no hay modificaciones, cambiar la insulina.

0

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Horas

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A

B C

PERITONITIS INFECCIOSA FELINA: ¿CÓMO RESUELVO EL ROMPECABEZAS?

La peritonitis infecciosa felina (PIF) es la causa infecciosa de muerte más común en los gatos de entre 4 y 16 meses de edad (Pederson, 2009). Tanto en refugios como en criaderos, el 1-5% de los gatitos mueren por esta enfermedad. Uno de cada 200 gatos admitidos en hospitales escuela veterinarios de EE.UU. tienen PIF (Rohrbach, 2001). Casi el 100% de los gatos infectados con el virus de la PIF morirán por esta enfermedad en el transcurso de semanas (forma húmeda) o posiblemente en años (forma seca). En un estudio realizado con gatos suecos, el 31% tenía anticuerpos contra el coronavirus felino (65% de prevalencia en gatos de raza pura) (Holst, 2006); los mismos anticuerpos se encontraron en el 34% de los gatos con propietario de Sidney, Australia (Bell, 2006).

La PIF es el peor resultado de la infección con un coronavirus. Los coronavirus son patógenos respiratorios y entéricos comunes en los mamíferos y las aves. Debido a su gran genoma están más predispuestos a sufrir errores en la replicación del material genético que otros virus ARN más pequeños. Los coronavirus felinos (CoVF) son de dos biotipos: coronavirus entérico felino (CoVFE) y virus de la PIF. En cada biotipo, hay dos serotipos basados en los anticuerpos neutralizantes del virus: • Los CoVF del serotipo 1 son más prevalentes, pero más difíciles de cultivar que los

del serotipo 2 de menor prevalencia. • La proteína en espiga del serotipo 1 es únicamente felina, mientras que la

encontrada en el serotipo 2 del virus de la PIF es una combinación de la proteína en espiga del coronavirus entérico canino y la del CoVF. El hecho de que haya serotipos con mayor y menor virulencia podría explicar los

brotes ocasionales de múltiples casos de PIF en ambientes con muchos gatos (O´Brien, 2012)

Los CoVFE son muy comunes y muy infecciosos. Persisten dentro de los enterocitos de los gatos infectados y son expulsados en las heces y transmitidos por la vía fecal-oral. Sin embargo, esto no suele llevar a la transmisión de la PIF, ya que debe ocurrir una mutación en el CoVFE (en el sitio de partición del gen ORF 3c o el gen S1/S2) que altere su estructura superficial y permita que los macrófagos y los monocitos fagociten al virus (Pedersen, 2014; Licitra, 2013). Este virus mutado (ahora virus de la PIF) se replica dentro de los macrófagos tisulares y los monocitos circulantes. Las mutaciones son únicas de cada individuo, por lo que no hay dos casos de PIF que sean causados por el mismo virus y la transmisión horizontal (es decir, la transferencia de gato a gato) es una excepción, más que una regla. De hecho, no todos los tejidos del mismo animal son infectados por virus con la misma mutación. En algunos casos, existen poblaciones mixtas de virus en el mismo animal. Esto hace que el diagnóstico definitivo sea un desafío en extremo (Licitra, 2013).

El CoVFE es ubicuo en ambientes con múltiples gatos (con acceso al exterior o sin él), pero es especialmente problemático en los ambientes con alta densidad poblacional, como refugios, criaderos e instalaciones que sirven para alojamiento temporal de gatos (Drechsler, 2011). Algunos estudios serológicos han mostrado que el 75-90% de los gatos de raza pura de criaderos de EE.UU. tienen anticuerpos anti-

CoVF. Por el contrario, sólo el 30% de los felinos que comparten el hogar con 1-2 gatos son positivos a estos anticuerpos. A pesar de estas estadísticas asombrosas, sólo el 7,8-12% de los gatos que viven en ambientes con alta densidad poblacional y bastante menos de los que viven en ambientes con menos densidad poblacional, desarrollarán PIF (Addie, 2009; Rohrbach, 2001). Las tasas de infección por coronavirus son más bajas en la población de gatos salvajes, ya que el vagabundeo impide la transmisión fecal-oral. Existen informes sobre PIF en grandes félidos salvajes (Pedersen, 2014).

Algunas razas son genéticamente susceptibles. Se ha sugerido un modo de transmisión poligénico en más del 50% de los individuos de algunos criaderos en riesgo (Foley, 1996). En diferentes países hay gran variabilidad en la incidencia por razas, lo que sugiere que líneas de sangre específicas pueden ser el factor de transmisión, en lugar de la raza. Diferentes estudios han comunicado que existen diferentes razas con alto riesgo. Birmano, Británico de pelo corto, Abisinio, Sagrado de Birmania, Ragdoll y Gato ruso azul fueron las razas más afectadas en Sydney (Bell, 2006), mientras que en Carolina del Norte (EE.UU.) la prevalencia fue mayor en Abisinio, Bengalí, Sagrado de Birmania, Himalayo, Ragdoll y Rex (Pesteanu-Somogyi, 2006).

¿Cómo se desarrolla la PIF? Los datos disponibles apoyan un modelo en el cual portadores crónicos mantienen infecciones endémicas en las sociedades gatunas. Casi todos los gatitos nacidos en un criadero se infectan, probablemente a partir de sus madres, tan pronto como los anticuerpos maternos declinan. Una vez infectados, los gatos parecen resistir una superinfección (infección concurrente con dos cepas de CoVFE) y cada gato portará su propio clan de variantes. Luego de eliminar la infección por CoVFE, el gato puede ser reinfectado por la misma u otra variante; algunos gatos permanecen inmunes a la reinfección, mientras que otros pierden su inmunidad y pueden ser infectados nuevamente con estas infecciones secundarias de forma similar a la primera infección.

Los factores de riesgo incluyen exposición al CoVFE ubicuo a una edad inmunológicamente susceptible (en especial, entre las 9 y 10 semanas de edad, pero también hasta los 6 meses) (Pedersen y Liu, 2014). El estrés del destete, la adopción, la desnutrición o el hacinamiento (magnitud de exposición al CoVFE eliminado por vía fecal, estrés psicológico, infección concurrente, etc.), junto con la susceptibilidad genética de los gatitos, son puntos críticos del resultado patogénico. La combinación de la predisposición genética, los factores ambientales y la respuesta inmunológica del individuo determinará si se desarrolla o no la PIF.

En la mayoría de los gatitos, el virus de la PIF es una mutación del coronavirus entérico benigno que no pone en peligro la vida del animal y causa una diarrea autolimitante. 1. Casi todos los gatitos se infectan con el CoVFE entre las 6 y las 9 semanas de

edad. Dentro de las 24 horas posteriores a la ingestión, las partículas virales pueden ser encontradas en las tonsilas y el tejido del intestino delgado. Dentro de los siguientes 14 días, el ciego, el colon, los linfonódulos mesentéricos y el hígado estarán infectados (Stoddart, 1988).

2. Los animales desarrollan una respuesta humoral y anticuerpos contra el CoVFE en un lapso de 2-4 semanas, pero pueden comenzar a eliminar el CoVFE en sus heces ya a los 2 días.

3. Durante este tiempo, estos animales presentan diarrea autolimitante. 4. La mayoría de los gatos eliminan el virus: el 80% sufrirá infecciones repetidas y el

10% desarrolla una inmunidad sólida contra el CoVFE. El 10% remanente tendrá los enterocitos infectados con CoVFE y continuará eliminando el virus en sus heces sin más enfermedad (Foley, 1997a). El CoVFE se disemina entre los gatos por transmisión fecal-oral.

5. En una muy pequeña proporción de gatos, el CoVFE muta y puede ser fagocitado por los monocitos y los macrófagos circulantes. Para que un gato sobreviva, debe montar un rápido y fuerte ataque mediado por linfocitos contra los macrófagos infectados dentro de los 10-21 días posteriores a la infección con el CoVFE (es decir, antes que se formen los anticuerpos). Si esto no es exitoso, las células incubarán el virus de la PIF, el gato se enfermará con PIF (signo inicial: fiebre) y morirá. El virus de la PIF no se replica dentro de los intestinos y sólo es encontrado en los tejidos enfermos.

6. En algunos de los gatos que incuban el virus de la PIF: a. No hay una respuesta inmune mediada por células y se desarrolla PIF húmeda. b. Hay una respuesta mediada por células parcialmente protectora, que

eventualmente permite que el virus mutado cause la forma seca de la enfermedad.

c. La sólida inmunidad mediada por células mantiene la infección bajo control hasta que declina (por ej., vejez, infección por ViLeF, infección por VIF, quimioterapia, etc.) o no permite nunca que el gato enferme con PIF

7. Los gatos con PIF rara vez transmiten el virus que causa esta enfermedad a otros gatos. Los gatos que están enfermos con PIF es poco probable que representen un riesgo para otros gatos de la casa y podría no ser necesario separarlos.

8. La PIF causa una vasculitis piogranulomatosa inmunomediada. Las lesiones se desarrollan como resultado de la respuesta inmune del huésped; los anticuerpos creados para pelear contra el virus estimulan directamente la fijación de complemento y un influjo de macrófagos y neutrófilos. Además, pueden depositarse complejos antígeno-anticuerpo en las paredes vasculares con el mismo resultado granulomatoso.

¿Cómo se confirma el diagnóstico de PIF? Si bien esta enfermedad puede representar un dilema diagnóstico, en muchos casos, la reseña, la anamnesis y el examen físico proveen la evidencia que se requiere para establecer el diagnóstico. Un gato joven (<6 meses de edad), recientemente adoptado y proveniente de un ambiente con alta densidad poblacional, que presenta un cuadro que mejora y empeora, fiebre que no responde a los antibióticos, letargia, inapetencia/anorexia, pérdida de peso, distensión abdominal con disnea o sin ella, o uveítis anterior tendrá PIF con una razonable certeza. Otros hallazgos clínicos pueden incluir cambio de color de la retina, acúmulo de líquido escrotal, sinovitis, pápulas cutáneas, nefromegalia, linfadenopatía abdominal, masas granulomatosas en el íleon, la unión ileocólica o el colon, o signos neurológicos multifocales.

En un caso efusivo, la evaluación del líquido ayudará a confirmar el diagnóstico. El característico líquido viscoso y amarillento se pone espumoso cuando es batido. Desde el punto de vista citológico, es un exudado aséptico con alta densidad específica (1.017-1.047), alto contenido proteico (>35 g/dl) y moderada celularidad (macrófagos, neutrófilos sin cambios degenerativos, linfocitos, células plasmáticas con unos pocos eritrocitos). Las globulinas (inmunoglobulinas) constituyen la principal fracción proteica; cuando la proporción albúmina:globulinas de la efusión es <0,4, son altas las posibilidades de que el diagnóstico sea PIF. Los diagnósticos diferenciales para los pacientes con ascitis y líquido pleural incluyen insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasia, hepatopatía y quilotórax.

La prueba de Rivalta puede ser de ayuda para diferenciar un exudado de un trasudado. Se coloca 1 gota de líquido en la parte superior de una columna de 5 ml de agua destilada con 1 gota de ácido acético al 98%. El trasudado desaparecerá, mientras que la efusión flotará. Esta prueba tiene baja especificidad (66%), pero tiene una sensibilidad del 91%, y es más confiable en los gatos con alta posibilidad de padecer PIF. La lectura de la prueba es subjetiva, por lo que puede ocurrir cierta variabilidad en la interpretación de distintos observadores. La mayor ventaja de la prueba es tener un alto valor de predicción negativa (93%), aunque el valor de predicción positiva es tan sólo de 58% (Fisher, 2012). El linfoma y las infecciones bacterianas que producen efusión también dan resultados positivos en esta prueba; por lo tanto, la citología se debe realizar de forma concurrente.

Otras pruebas útiles en los pacientes con efusión incluyen la detección de coronavirus por medio de la titulación de anticuerpos y la tinción inmunofluorescente para la identificación del antígeno de coronavirus dentro de los macrófagos.

La ecografía y la radiografía pueden ser útiles para identificar la presencia de líquido, pero no son pruebas específicas para diagnosticar la PIF. En un estudio retrospectivo, fueron evaluados los hallazgos de las ecografías abdominales de gatos con PIF confirmada. En el estudio fueron incluidos 16 casos sobre la base de las lesiones vistas en la necropsia (n=13) o la combinación de hallazgos histopatológicos, citológicos y clinicopatológicos altamente sugestivos de una infección por el virus de la PIF (n=3). El hígado tenía ecogenicidad normal en el 69% de los gatos y se observó un anillo subcapsular hipoecoico en uno o ambos riñones en el 31%. Se observaron líquido libre en la cavidad peritoneal (o el espacio retroperitoneal) en el 50% de los casos y linfadenopatía en el 55%. Si bien no son específicos de la PIF, cuando estos hallazgos ecográficos se combinan con la historia, los signos clínicos y otras pruebas, pueden aumentar el índice de sospecha de infección con el virus de la PIF (Lewis, 2010). Los gatos con PIF pueden tener hallazgos ecográficos normales.

No hay una prueba única (más allá de la histología) que pueda proveer un diagnóstico definitivo de la PIF seca o la PIF en transición de la forma seca a la forma húmeda. Se requieren múltiples pruebas, cada una de las cuales provee una pieza para armar el rompecabezas del diagnóstico.

Las pruebas de sangre estándares muestran cambios inespecíficos que incluyen neutrofilia madura, linfopenia, anemia arregenerativa e hiperglobulinemia. La electroforesis de proteínas revela una gammapatía monoclonal inespecífica; sin embargo, estos hallazgos no son diagnósticos, ya que pueden estar presentes con cualquier cuadro inflamatorio grave y algunos tipos de cáncer. Si bien el 70% de los gatos con la forma seca de PIF presentan gammapatía policlonal, el 30% ni siquiera tiene un aumento de las proteínas. La proporción albúmina:globulinas en suero <0,3

sugiere PIF. La hiperbilirrubinemia y la bilirrubinuria son hallazgos comunes y se deben a un aumento de la destrucción de eritrocitos en las lesiones y la circulación, así como también a las dificultades para depurar los productos del desdoblamiento de la hemoglobina (Pedersen, 2014). Los resultados del hemograma completo, la bioquímica sérica y el análisis de orina pueden ser normales en los gatos afectados.

La alfa1-glucoproteína ácida (AGP) (una proteína de fase aguda) puede estar elevada; sin embargo, esto tampoco es específico de la PIF; cuando un valor >1,5-2 µg/ml se conjuga con una historia, hallazgos clínicos y otras pruebas sugestivas de PIF aumenta su importancia. Los niveles de AGP mucho más altos (>3 µg/ml) sugieren PIF en los gatos con baja probabilidad de tener la enfermedad (por su historia, signos clínicos, etc.) (Paltrinieri, 2007).

La serología, usando la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes indirecta o ELISA, desafortunadamente no es muy útil, debido a que no es capaz de diferenciar entre los biotipos. Algunas vacunas a virus vivo modificado usadas en gatos también pueden causar lecturas falsas positivas debido a la reacción contra el suero bovino de la vacuna. El problema más grande es que el virus de la PIF es variable y no hay una secuencia genética única y específica, que pueda ser usada para determinaciones serológicas.

Se ha estudiado la expresión de la proteína 7b del CoVF debido a que se sugirió que era un marcador único en gatos que morían por PIF. Si bien se hallaron anticuerpos contra la proteína 7b en la mayoría de los gatos infectados con CoVF, la seropositividad para esta proteína no fue específica para el biotipo virulento del CoVF ni para el diagnóstico de la PIF (Kennedy, 2008).

Los problemas para interpretar los títulos de anticuerpos asociados con la PIF incluyen: 1. Ocurren falsos positivos cuando

• Un gato ha sido expuesto y produce anticuerpos contra el CoVF. • Un gato ha sido expuesto y produce anticuerpos contra el CoVC, el virus de la

gastroenteritis transmisible, algunas vacunas felinas o la vacuna Primucell-FIP™ 2. Ocurren falsos negativos cuando

• Un gato infectado no ha producido anticuerpos aún. • Un gato tiene PIF avanzada de forma que todos los anticuerpos están unidos en

complejos con el antígeno viral y, por lo tanto, ninguno ha quedado disponible en suero para la prueba.

• Un gato con PIF clínica está inmunológicamente agotado, con desnutrición proteica por no comer y demasiado enfermo para seguir produciendo anticuerpos.

• La prueba no es sensible a bajos niveles de anticuerpos. 3. No pueden compararse títulos dados por diferentes laboratorios

• Los laboratorios usan diferentes puntos de corte para sustentar el diagnóstico positivo de PIF versus el diagnóstico probablemente negativo

• La serología es muy sensible a ligeros cambios; por lo tanto, aun si se usa la misma muestra de suero, el mismo laboratorio puede dar distintos resultados en diferentes días.

En resumen, un resultado positivo de títulos de anticuerpos contra coronavirus no

confirma que un gato tenga PIF y un resultado negativo no descarta el diagnóstico de

PIF. Es importante considerar que los títulos de anticuerpos contra el CoVF no predicen cuál gato sucumbirá al PIF, por lo que las pruebas realizadas a los compañeros de hogar de un gato que murió por PIF proveen información que es imposible de interpretar.

Todas las pruebas necesitan ser interpretadas cuidadosamente y usadas en el contexto con otros hallazgos.

Diagnóstico definitivo La identificación del ARN viral mediante RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) en tiempo real confirma el diagnóstico; sin embargo, no es práctica, ya que requiere una muestra de tejido o líquido (peritoneal, pleural o cefalorraquídeo) y establecer el diagnóstico de la forma húmeda no es difícil. Los aspirados podrían ser útiles si se obtiene un número suficiente de macrófagos infectados. La sangre entera no puede ser usada debido a que la carga viral es variable. Se comprobó que una prueba mediante RT-PCR en tiempo real para ARNm que supuestamente detectaba el gen M en muestras de sangre (Simons, 2005) no tiene el valor de predicción deseado (Can-Sahna, 2007).

La PCR es muy sensible y puede ser llevada a cabo con muy pequeñas cantidades de nucleoproteínas. Sin embargo, la prueba puede capturar fácilmente ARN suelto en el ambiente del laboratorio, lo que da resultados falsos positivos; tiene baja especificidad. El control de calidad debe ser riguroso y la RT-PCR debe ser llevada a cabo en una sala ventilada de manera independiente, lejos de otras muestras y pruebas. Esta prueba es menos susceptible a la contaminación por arrastre.

El estándar de oro para el diagnóstico sigue siendo la evaluación histopatológica de muestras tisulares fijadas en formol y embebidas en parafina. Los hallazgos característicos incluyen piogranulomas orientados alrededor de los vasos sanguíneos (Tammer, 1995). La tinción inmunohistoquímica que confirma la existencia de antígeno del CoVF dentro de los macrófagos (a partir de biopsias, aspirados o líquidos [inmunocitología]) es compatible con un diagnóstico positivo de PIF (especificidad del 100% y sensibilidad del 57%; es decir que, cuando esta prueba es positiva, el gato tiene PIF) (Hartmann, 2003).

¿Cómo se trata la PIF? En la actualidad no hay un tratamiento efectivo ni cura para la PIF. Tradicionalmente se han usado drogas antiinflamatorias o inmunosupresoras. También se han administrado corticosteroides junto con ciclofosfamida o clorambucilo para el manejo paliativo a fin de aliviar/minimizar los signos clínicos y hacer que el paciente esté más cómodo. La eutanasia se justifica una vez que la calidad de vida empieza a declinar.

Durante un período, se tuvo la esperanza de que la pentoxifilina (Trental) podría ser útil. La pentoxifilina, una metilxantina, es un inhibidor del factor de necrosis tumoral usado para el tratamiento de las enfermedades vasculares y las enfermedades cerebrovasculares con compromiso del flujo sanguíneo microvascular. En un estudio con 23 gatos con PIF confirmada, el tratamiento con este agente no proporcionó beneficio (Fischer, 2011). También se investigó un agente relacionado, la

propentofilina, pero tampoco ejerció un efecto sobre el tiempo de sobrevida, la calidad de vida ni ningún parámetro clínico o de laboratorio cuando se lo usó en gatos con un estadio tardío de la enfermedad.

El interferón omega felino (Virbagen) inhibe el virus de la PIF in vitro, pero en un estudio a doble ciego controlado con placebo que incluyó 37 gatos con infección natural, no influyó en el tiempo de sobrevida ni la calidad de vida de los pacientes que lo recibieron, cuando se los comparó con los gatos del grupo control (Ritz, 2007).

Un interesante trabajo evaluó un inmunoestimulante inespecífico, llamado poliprenil, que se cree estimula la respuesta inmune mediada por células por medio de la regulación positiva de la biosíntesis de ARNm de citocinas Th1 (Legendre, 2009). Este agente ha recibido una aprobación condicional por parte de la FDA de EE.UU. para el tratamiento del herpesvirus felino (rinotraqueítis). Legendre tiene datos no controlados sobre el aumento del tiempo de sobrevida y la calidad de vida de 3 gatos con PIF seca tratados con el inmunoestimulante poliprenil. Sin embargo, cuando este agente se usó en 102 gatos con la forma seca de la enfermedad, sólo 3 de los gatos tratados vivieron más de 1 año. http://www.vetmed.ucdavis.edu(ccah/research/FIP%20and%20info%20page.cfm (acceso: 7 de enero de 2015).

Los posibles abordajes terapéuticos bajo investigación incluyen: • Drogas antivirales dirigidas contra regiones específicas del genoma viral, que

regulan los procesos claves en la infección o la replicación. Uno de estos abordajes usa inhibidores de la proteasa 3CL (Kim, 2013).

• Péptidos inhibidores de virus que bloquean la intercalación de las regiones HR1 y HR2, impidiendo la replicación viral (Liu, 2013).

• Pequeñas moléculas que interfieren en el ARN, las cuales son una clase de moléculas de ARN de doble cadena que interfieren en la expresión de genes específicos con secuencias de nucleótidos complementarios (McDonagh, 2011).

¿Qué se puede hacer para prevenir la enfermedad? Un estudio realizado en criaderos seropositivos a coronavirus y afectados por PIF comparó la tasa de seropositividad de gatitos que se criaban sueltos en la casa (se les permitía mezclarse con otros gatos), gatitos aislados con la madre y gatitos aislados de todos los gatos adultos (incluida la madre) desde las 4-6 semanas de edad. El 52% de los gatitos que se criaban sueltos y el 30% de los gatitos criados con la madre fueron seropositivos a las 12-16 semanas de edad, mientras que todos los gatitos aislados de todos los gatos adultos fueron seronegativos a las 16 semanas de edad. Esto sugiere que la transmisión del coronavirus a los gatitos ocurre, a menudo, en forma horizontal después del nacimiento a partir de otros individuos, así como también a partir de la madre. Debido a que los coronavirus pueden ser transmitidos de manera indirecta, también es esencial prestar estricta atención a la higiene para tener éxito con este método (Addie, 1995). Si bien el destete temprano fue exitoso en un estudio, el control exitoso no pudo ser repetido por otros investigadores (Lutz, 2002).

Tanto la serología como la PCR fecal pueden ser usadas para el control del éxito de los programas de cuarentena y destete temprano y los criaderos libres de coronavirus. La PCR podría ser útil para el control de animales individuales que van a ser introducidos en un criadero libre de CoVFE. Otro posible abordaje es la eliminación de los fuertes eliminadores de virus de las sociedades con muchos gatos. Estos

animales pueden ser identificados evaluando cuatro muestras de materia fecal recogidas a intervalos semanales mediante PCR Taqman para CoVFE (Lutz, 2002). Una vez detectados, los fuertes eliminadores de virus pueden ser separados del grupo para disminuir, de esta forma, la presión de infección sobre el resto de los gatos. Sin embargo, junto con el destete precoz, este es un abordaje que requiere mucho trabajo y necesita ponerse en práctica junto con otras medidas (mantener a los gatos en pequeños grupos, sin contacto entre sí; limpiar con frecuencia las cajas sanitarias; introducir nuevos gatos sólo después de efectuar una cuarentena y una PCR, etc.). La evaluación en busca de coronavirus entérico mutante (virus de la PIF) no tiene utilidad, ya que el virus está relacionado en más del 98% con el CoVFE encontrado en las heces del mismo individuo o de gatos sanos que viven en el mismo ambiente. Si bien se puede usar la RT-PCR en tiempo real para determinar la presencia de CoVFE en un gato, esta prueba no puede ser empleada para identificar el virus de la PIF en gatos infectados (Pederson, 2009).

Se podría usar la serología para controlar la tasa de exposición. Los gatitos nacidos de madres portadoras de CoVFE adquieren anticuerpos maternos dentro de las primeras 24 horas de vida. Los títulos de anticuerpos maternos disminuyen durante las siguientes 4-6 semanas y, durante este tiempo, si ya no hay exposición al CoVFE a través de la lactancia, los títulos declinan y el gatito queda libre de CoVFE. Si los títulos continúan aumentando a pesar del destete temprano, esto refleja una exposición ambiental a partir de los portadores del criadero.

Uno de los factores de riesgo para el desarrollo de PIF patogénica es que haya 6 o más gatos juntos en la casa. El hacinamiento también es un factor de estrés y necesita ser evitado. Las casas con no más de 3 gatos reducen tanto la magnitud de eliminación fecal del CoVFE como la posibilidad de desarrollo de PIF (Foley, 1997b). Hay que mantener los grupos estables y evitar la interrupción causada por la introducción de nuevos gatos. La reducción global del número de gatos reproductores también reduce el estrés. Las enfermedades y las parasitosis concurrentes deben ser controladas. El control del CoVFE también se relaciona con buena nutrición, buen estado general, sanidad, minimización del estrés por cualquier causa y otros procedimientos de manejo de un buen criadero (Addie, 1995). El virus es más estable en el ambiente de lo que se creía previamente; el virus desecado puede sobrevivir durante varios meses en áreas inaccesibles.

Genética

Al elegir reproductores, se recomienda evitar los individuos y las líneas de sangre afectados. Se debe evitar el apareamiento de machos que han producido gatitos con PIF. La Coalition of Genomic Research y el Center for Companion Animal Health de la Universidad de California, Davis, están enfocados en la exposición de determinantes genéticos para la susceptibilidad a la PIF. El grupo se llama SOCK-FIP (Save our Cats and Kittens from FIP) y recoge hisopados bucales para evaluar el ADN de gatos con la enfermedad, así como también tejidos de gatitos que mueren por PIF, y difunden conocimientos y recogen fondos para investigación (www.sockfip.org).

Vacunas

Se ha desarrollado una cepa de CoVF termosensible, que se replica bien a temperaturas más bajas que la del tracto respiratorio superior (31 °C), pero no a la

temperatura sistémica (38-39 °C). La administración intranasal simulando una infección natural y estimula la respuesta inmune local, dando lugar a la producción de anticuerpos IgA. El virus parece ser menos efectivo que lo demostrado por las pruebas originales, ya que la vacuna fue evaluada en gatitos negativos al CoVFE, un estado que no es común en la práctica. La vacuna está autorizada para su uso en gatitos de 16 semanas de vida, dado que no fue posible demostrar su eficacia en animales de menor edad. Esto es un problema porque la protección ejercida por los anticuerpos maternos disminuye a las 4-6 semanas, lo que hace a los gatitos susceptibles al CoVFE que está presente en su ambiente. Por último, tal como se mencionó, el uso de la vacuna puede producir títulos de CoVF falsos positivos, aun cuando los gatos son negativos al CoVF en el momento de la vacunación.

Los criadores que han tenido un gato con PIF, no deben ser marginados por otros criadores debido a que el desarrollo de esta enfermedad en un ambiente positivo a coronavirus es una cuestión de tiempo y mala suerte.

Lecturas sugeridas

Addie D, Jarrett O, Control of feline coronavirus infections in breeding catteries by serotesting, isolation and early weaning. Feline Pract 1995; 23: 92-95.

Addie D, Belák S, Boucraut-Baralon C, et al. Feline infectious peritonitis. ABCD guidelines on prevention and management. J Feline Med Surg 2009; 11:594-604.

Bell ET, Toribio JALML, White JD, et al. Seroprevalence study of feline coronavirus in owned and feral cats in Sydney, Australia. Aust Vet J. 2006; 84(3): 74-81.

Can-Sahna K, Ataseven VS, Pinar D, et al. The detection of feline coronaviruses in blood samples from cats by mRNA RT-PCR. J Feline Med Surg 2007; 9(5): 369-72.

Drechsler Y, Alcaraz A, Bossong FJ, et al. Feline coronavirus in multicat environments. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2011; 41(6):1133-69.

Fischer Y, Ritz S, Weber K, et al. Randomized, placebo controlled study of the effect of propentofylline on survival time and quality of life of cats with feline infectious peritonitis. J Vet Intern Med. 2011; 25(6): 1270-6.

Fischer Y, Sauter-Louis C, Hartmann K. Diagnostic accuracy of the Rivalta test for feline infectious peritonitis. Vet Clin Path 2012; 41, 558–567.

EMERGENCIAS FELINAS RELACIONADAS CON ENDOCRINOPATÍAS

Las emergencias relacionadas con endocrinopatías son frecuentes en los gatos. La cetoacidosis diabética y la diabetes mellitus hiperosmolar no cetósica son las principales alteraciones vistas. Esta presentación sólo tratará brevemente la primera y se enfocará en la tormenta tiroidea, el hiperaldosteronismo y otras causas de hipertensión.

Cetoacidosis diabética En los últimos 10 años ha habido pocas actualizaciones sobre el diagnóstico temprano y el manejo de la cetoacidosis diabética felina. Los pacientes que experimentan este problema pueden volverse no dependientes de insulina y el cuadro puede remitir (no necesitar más insulina) durante períodos variables (Sieber-Ruckstuhl, Marshall).

El beta-hidroxibutirato (beta-HB) es un cuerpo cetónico que aumenta antes que el acetoacetato, pero no es medible con las tiras reactivas (Stojanovic). Ha sido convalidado un medidor portátil para medir el beta-HB y detectar antes la cetoacidosis. Debido a que una amplia brecha de cloruro en presencia de alcalosis metabólica también puede conducir a una elevación en el beta-HB, el estudio concluyó que una concentración <2,25 mmol/L permite excluir la cetoacidemia. El listado de diagnósticos diferenciales ante un elevado faltante aniónico sin cetosis incluye hiperlactatemia y deterioro de la enfermedad renal crónica (Zeugswetter). Al comparar gatos sanos, gatos con diabetes mellitus no cetósica, gatos diabéticos cetósicos y gatos con cetoacidosis diabética, los niveles de beta-HB diferenciaron los primeros dos grupos de gatos de los gatos cetósicos, tuvieran éstos acidosis o no (Weingart). Las elevaciones de este cuerpo cetónico también pueden ocurrir con lipidosis hepática (Aroch).

Si bien la insulina regular ha sido tradicionalmente la elección inicial para gatos en estado cetoacidótico, ya sea como infusión a velocidad constante o inyecciones intramusculares (IM) intermitentes, varios artículos informaron el éxito de la administración IM de insulina glargina de larga acción sola o con la inyección subcutánea (SC) concurrente de insulina glargina o regular (Marshall, Buob). Según un pequeño estudio, las ventajas de dar la insulina por vía parenteral, en lugar de cómo infusión a velocidad constante, incluyen menor tiempo para alcanzar la resolución y menor costo debido al menor tiempo técnico insumido y la menor cantidad de insumos requeridos (Buob).

En los gatos con cetoacidosis diabética es común la presentación de alteraciones concurrentes. Éstas incluyen pancreatitis aguda, lipidosis hepática, enfermedad renal crónica, infección del tracto urinario y enfermedad intestinal inflamatoria. Si bien la presencia de estas alteraciones no se asocia con el tiempo que el gato lleva padeciendo la diabetes mellitus, ni con el resultado, ellas deben ser tratadas más allá de la resolución de la crisis cetoacidótica (Cooper).

Tormenta tiroidea La tormenta tiroidea es un trastorno multisistémico identificado en personas y descrito en gatos que puede ser mortal. Esta rara alteración es el resultado de los efectos de

una tirotoxicosis aguda sobre múltiples órganos. La fuente de hormonas tiroideas, típicamente, es endógena y está asociada con un aumento de la producción y la secreción o con la filtración de hormonas desde una glándula dañada.

Puede ocurrir en personas eutiroideas de cualquier edad sin enfermedad tiroidea, así como también en pacientes con hipertiroidismo parcialmente controlado o sin control y mujeres con enfermedad de Graves. La tasa de mortalidad es muy alta (20-30%) debido a sus efectos sistémicos y agudos. Los gatos con hipertiroidismo diagnosticado o subclínico pueden presentarse en la clínica con tirotoxicosis aguda.

La velocidad con la que aumentan los niveles circulantes de hormonas tiroideas parece ser más importante que la magnitud real del nivel hormonal. Las células foliculares de la glándula tiroides contienen vesículas de hormonas tiroideas preformadas (aproximadamente, 20% de T3 y 80% de T4). Cualquier cosa que altere la integridad de la célula, como el tratamiento con yodo radioactivo, la tiroidectomía o la excesiva presión durante la palpación, puede producir una liberación aguda de estas hormonas hacia la circulación. El retiro abrupto de medicamentos antitiroideos también puede causar un rápido aumento. Otro de los mecanismos parece involucrar una disminución de la afinidad por la proteína transportadora celular blanco, que deja la hormona libre en la circulación. Esto puede ocurrir con el estrés.

Los signos clínicos de la tormenta tiroidea son similares a aquellos inducidos por las catecolaminas sobre el sistema nervioso simpático. Curiosamente, en los humanos con este cuadro no aumentan los niveles de catecolaminas en suero y orina, lo que sugiere que es la sensibilidad de los tejidos a las catecolaminas la que es alterada. Los antagonistas beta-adrenérgicos son usados como parte del tratamiento.

Cualquiera sea el mecanismo del aumento de la disponibilidad o la susceptibilidad a hormonas tiroideas, ocurren algunos eventos precipitantes que conducen a la tormenta tiroidea. Además del tratamiento con yodo radioactivo, el retiro de medicamentos antitiroideos, la tiroidectomía, la palpación tiroidea y la exposición sistémica a sustancias yodadas, pueden tener un papel factores menos obvios. Éstos incluyen infecciones, trauma (incluidas fracturas), cirugías no tiroideas, reacciones adversas al antiarrítmico amiodarona y grave estrés emocional.

Usando la escala de Burch y Wartofsky, se puede establecer el diagnóstico de tormenta tiroidea cuando se presentan al menos 4 de los siguientes signos clínicos, más un evento precipitante. Los sistemas afectados son: • Termorregulatorio: fiebre. • Nervioso central: desde agitación hasta convulsiones o coma. • Gastrointestinal-hepático: vómitos, diarrea, dolor abdominal, ictericia. • Cardiovascular: taquicardia sinusal, fibrilación atrial, insuficiencia cardíaca

congestiva. Si bien aún no están completamente caracterizados, los hallazgos clínicos en los

gatos son similares e incluyen agitación o conducta inapropiada, soplo o arritmia (galope), taquipnea (ventilación con boca abierta), edema/efusión pulmonar y signos gastrointestinales. Además, pueden estar presentes deshidratación e hipovolemia; el animal puede tener fiebre o estar hipotérmico, puede presentar hipertensión o retinopatías y, si ocurre una enfermedad tromboembólica, puede perder la función de un miembro. La ventroflexión cervical y la debilidad generalizada son posibles. Estos pacientes tienen alto riesgo de sufrir muerte súbita; por lo tanto, ante un alto índice de sospecha y signos clínicos apropiados, proveer tratamiento urgente es más importante que confirmar el diagnóstico. Los eventos precipitantes, en los gatos, pueden incluir

fuerte palpación tiroidea, terapia con yodo radioactivo, cirugía de tiroides o de otro tipo, infección o sepsis.

El tratamiento de la tormenta tiroidea consiste en la disminución de la síntesis de nuevas hormonas, la inhibición de la liberación de hormona tiroidea y el bloqueo de los efectos periféricos de las hormonas tiroideas. Sin embargo, es fundamental evitar el estrés durante el manejo del paciente. 1. Se administra metimazol para disminuir la producción de hormonas nuevas. Puede

ser dado por vía oral, transdérmica o rectal a razón de 5 mg/gato; luego, se sigue con 2,5 mg/gato oral cada 12 horas.

2. Una hora después de iniciar la administración de metimazol, hay que administrar yodo para bloquear la secreción de hormonas preexistentes. Es importante no dar yodo antes que el metimazol haya comenzado a trabajar, debido a que el yodo estimula la síntesis de hormonas tiroideas. Sólo se deben usar yoduro de potasio o solución de Lugol (25 mg/kg cada 8 horas) durante un lapso de hasta 10 días. Como alternativa, se puede suministrar una dosis de ácido yopanoico de 50-200 mg/gato oral cada 12 horas.

3. Los antagonistas beta-adrenérgicos son necesarios para bloquear los efectos periféricos de la toxicosis. El atenolol tiene mayor biodisponibilidad que el propranolol en los gatos. Sin embargo, este último tiene la ventaja de interferir, eventualmente, en la conversión de T4 a T3. El esmolol es un bloqueante beta1-adrenérgico de acción ultrarrápida que se administra por vía IV a razón de 0,5 mg/kg en 1 minuto, seguidos por una infusión a una velocidad constante de 10-200 µg/kg/minuto. La dosis de atenolol es de 1 mg/kg oral cada 12-24 horas. También se puede usar una dosis de propranolol de 5 mg oral cada 8 horas o 0,02 mg/kg IV en 1 minuto.

4. La diálisis peritoneal, la plasmaféresis y la hemodiálisis son herramientas usadas en medicina humana para reducir los niveles de hormonas circulantes. La colistiramina se administra para promover la excreción intestinal.

Proveer sostén sistémico es fundamental para la sobrevida. La depleción de

volumen se trata por medio de la administración IV de coloides; puede ser necesaria la suplementación de potasio y vitamina B para tratar la debilidad muscular; el enfriamiento puede ser beneficioso, si hay fiebre que no cede. Se deben manejar la insuficiencia cardíaca, las arritmias y la hipertensión. Esto tiene especial importancia en los gatos con fibrilación atrial o insuficiencia cardíaca a los efectos de reducir el riesgo de desarrollo de enfermedad tromboembólica. Los glucocorticoides son usados en las personas, ya que desarrollan insuficiencia renal relativa. Este problema no parece ocurrir en los gatos, de manera que la administración de corticosteroides no se recomienda.

Dado que un evento precipitante desempeña un papel en el desarrollo de la tormenta tiroidea, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para identificarlo, tratarlo y erradicarlo o manejarlo. Esto puede requerir la realización de un hemograma completo, un perfil de bioquímica sérica, serología para retrovirus, un análisis de orina e imágenes, así como también cultivos, si estuviesen justificados.

Hiperaldosteronismo (síndrome de Conn) El mineralocorticoide aldosterona es el responsable del mantenimiento del equilibrio ácido-base, el volumen de líquido intravascular y la distribución de sodio y potasio. Es secretado por la zona glomerular de la corteza adrenal. Cuando se presenta una neoplasia de células secretoras, como un adenoma o un carcinoma, unilateral o bilateral, ocurre hiperaldosteronismo. La hiperplasia bilateral de la misma región también puede dar por resultado en hiperaldosteronismo primario (el hiperaldosteronismo secundario ocurre cuando el sistema renina-angiotensina-aldosterona es activado por hipovolemia, hipotensión o disminución de la perfusión renal). El hiperaldosteronismo es el problema adrenal más frecuente en los gatos y está siendo identificado más y más a menudo, ya que el cuadro se conoce mejor. Los signos clínicos asociados con exceso de aldosterona reflejan retención de sodio (hipertensión) e hipopotasemia (debilidad muscular). Como la edad promedio de los gatos afectados es de 13 años (edad mediana o avanzada) y muchos tienen enfermedad renal crónica concurrente, se puede creer incorrectamente que la hipertensión y/o la hipopotasemia se deben a la enfermedad renal (Javadi).

Los gatos se pueden presentar en una sala de emergencias con ceguera de inicio agudo secundaria a una retinopatía por hipertensión. Más del 50% de los gatos tienen edema de retina, tortuosidad de los vasos retinales, hemorragia retinal, sangre dentro del humor vítreo y desprendimiento focal o completo de la retina (Javadi, Maggio).

La miopatía hipopotasémica puede presentarse como parálisis fláccida, ataxia, ventroflexión cervical, debilidad de los miembros posteriores (estación plantígrada) o rigidez de los miembros y colapso, que puede ser agudo o episódico. Curiosamente, esta presentación parece ser más común con la hiperplasia adrenal bilateral, mientras que la hipertensión es más habitual con la neoplasia adrenal (Djajadiningrat-Laanen, 2011, Javadi, Peterson).

La gravedad de la hipopotasemia es muy variable y puede existir hipertensión sin esta anormalidad bioquímica. Puede estar presente una leve hipernatremia, quizás debido a los efectos compensatorios de la dilución (expansión de volumen por la retención de sodio). Otros cambios séricos frecuentes incluyen aumento de la creatina cinasa (con miopatía hipopotasémica) y azotemia. La enfermedad renal puede preceder al desarrollo de hiperaldosteronismo primario, pero puede ser exacerbada por éste. En las personas, se ha reconocido que el síndrome de Conn causa daño renal a través del desarrollo de esclerosis arteriolar, hipertensión glomerular, inflamación y posterior fibrosis intersticial. La hematología y el análisis de orina son partes necesarias de los datos basales mínimos, pero no revelan información específica sobre el hiperaldosteronismo primario. La ecografía abdominal puede ser otra prueba útil, ya que puede mostrar una masa adrenal unilateral o agrandamiento bilateral sugerente de hiperplasia. En caso de identificar cambios nodulares, se debe prestar atención a la posible invasión venosa y metástasis.

La medición de una elevada concentración plasmática de aldosterona confirma el diagnóstico. Esta prueba está fácilmente disponible en los laboratorios comerciales. En algunos gatos con hiperaldosteronismo primario, los niveles están dentro del extremo superior del rango de referencia, de modo que el diagnóstico tiene un valor de corte menos claro y se requiere todo el cuadro clínico completo para confirmarlo. La medición de los niveles plasmáticos de renina no es práctica, debido a su limitada disponibilidad y los requerimientos específicos de manejo (Peterson). La prueba de

supresión de mineralocorticoides con acetato de fludrocortisona y la medición de la proporción aldosterona:creatinina en orina también pueden ser consideradas (Djajadiningrat-Laanen, 2008).

El tratamiento médico del hiperaldosteronismo primario está centrado en el manejo de la hipopotasemia con tanto gluconato de potasio como sea necesario (2-6 mEq/gato/día por vía oral) y de la hipertensión usando amlodipina (0,625-1,25 mg/gato oral cada 12-24 horas), ajustando la dosis según se requiera. Tanto el nivel sérico de potasio como la presión sanguínea deben ser controlados en forma regular, ya que las dosis necesitan ser ajustadas con frecuencia. La espironolactona (2-4 mg/kg/día) debe ser incorporada al tratamiento por sus efectos directos como antagonista de la aldosterona. La sobredosis de espironolactona incluye hipo o anorexia, vómitos o diarrea (Kooistra).

Para la neoplasia unilateral, la cirugía es el tratamiento de elección. La selección del paciente y la estabilización médica son de extrema importancia. Los gatos con enfermedad metastásica o invasión neoplásica de la vena cava caudal no son aptos. Los artículos iniciales informan que alrededor de un 20% de los candidatos quirúrgicos tienen una grave hemorragia intra o posquirúrgica y una alta proporción de estos pacientes mueren (Ash). Sin embargo, el pronóstico para aquellos gatos que sobreviven a este período crítico es excelente. Lo y colaboradores publicaron un estudio retrospectivo respecto de la sobrevida de gatos tratados con adrenalectomía unilateral. Ellos comprobaron que la mediana global de sobrevida fue de 1297 días (rango: 2-1582 días). Los gatos no necesitaron más manejo médico. El único factor importante que afectó negativamente la mediana de sobrevida fue un tiempo anestésico superior a las 4 horas. En la bibliografía, hay varios informes sobre neoplasias endocrinas múltiples, incluido hiperaldosteronismo primario, en gatos. Smith informó el caso de un paciente con adenoma cortical adrenal en concurrencia con adenoma tiroideo y adenoma paratiroideo. El tumor adrenal fue extraído por vía laparoscópica y las otras masas fueron sometidas a extracción quirúrgica. El gato sobrevivió durante 44 meses.

Hipertensión La hipertensión sistémica es común en los gatos de edad mediana o avanzada. Aproximadamente el 60% de los gatos con enfermedad renal crónica son hipertensos (Syme). No hay relación entre la gravedad de la enfermedad renal y la presión sanguínea. El 10-20% de los gatos con diagnóstico reciente de hipertiroidismo son hipertensos. Incluso aquellos normotensos en el momento del diagnóstico parecen tener riesgo de desarrollar hipertensión y este problema puede manifestarse aproximadamente en el 30% de los gatos dentro de los 6 meses de manejo exitoso (o la cura) (Stepien, 2003; Morrow). Esto no parece ser sólo el resultado de un enmascaramiento de la enfermedad renal crónica preexistente. A medida que un gato envejece, su presión sanguínea sistólica basal aumenta. Paepe y colaboradores encontraron diferencias estadísticas en la presión sistólica de dos grupos de gatos aparentemente saludables (6-10 años versus más de 10 años); mientras que en los más jóvenes fue de 128,3 ± 16,7, en los gatos de mayor edad fue de 140,4 ± 25 mm Hg. Las razones subyacentes de este hallazgo se desconocen; sin embargo, dada la importancia del tratamiento temprano para la prevención del daño de órganos susceptibles (cerebro, ojos, riñones y corazón), se recomienda que la medición de la

presión sanguínea sea una rutina y no quede restringida a la evaluación de los pacientes gerontes o aquellos con enfermedad renal crónica, hipertiroidismo, retinopatía o enfermedad cardíaca. Lecturas sugeridas

Cetoacidosis diabética

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GERIATRÍA FELINA: EL COMPLEJO MANEJO DE LOS TRASTORNOS MÚLTIPLES

Los gatos añosos se presentan, a menudo, con múltiples alteraciones concurrentes. Las enfermedades “asociadas con la edad” o “apropiadas para la edad” que esperamos ver en los gatos gerontes incluyen problemas relacionados con el tracto urinario (enfermedad renal crónica, pielonefritis, ureteronefrolitos de oxalato de calcio, cistitis bacteriana) o el sistema endocrino (hipertiroidismo, diabetes mellitus, hiperaldosteronemia), enfermedad articular degenerativa y otras alteraciones musculoesqueléticas, enfermedades dentales y neoplasias. La constipación puede ser algo para considerar. Ciertas enfermedades infecciosas son más probables en los individuos viejos (por ej., PIF). Con frecuencia ocurre una disminución del funcionamiento de los sentidos especiales y pueden ser vistos ciertos cambios de conducta que sugieren una disfunción cognitiva.

Hacer recomendaciones de manejo puede ser un desafío pues, a primera vista, puede parecer que los tratamientos están un conflicto. Por suerte, el cuerpo es complejo y todos los sistemas se relacionan entre sí. Las cuatro consideraciones terapéuticas más importantes que se deben incorporar en el cuidado de todo paciente, y en especial de aquellos que son añosos, son optimizar el confort a través de la analgesia, proveer buena hidratación, garantizar la correcta nutrición y asegurar que las necesidades ambientales sean satisfechas para que el animal pueda realizar sus conductas normales.

La instauración de cualquier plan terapéutico incluye prestar atención a la hidratación, la nutrición, la analgesia y el confort ambiental. En este escenario, el mantenimiento de la euvolemia se verá reflejado en el manto piloso y las características de las heces, así como también en la medición subjetiva del bienestar, que incluye el aseo, la interacción y la postura. Puede ser apropiada la administración diaria de líquidos por vía subcutánea (SC). Al final de este artículo se incluye un folleto para que el cliente pueda efectuarla en el hogar. El apetito puede estar afectado negativamente por las toxinas urémicas de la enfermedad renal o, con menos probabilidad, por gastritis urémica. A diferencia de las personas y los perros, los gatos con enfermedad renal crónica tienen más posibilidades de tener fibrosis gástrica que gastropatía urémica (McLeland). Las náuseas asociadas con la acidosis urémica pueden ser aliviadas con famotidina (5 mg oral cada 24 horas) u otro antagonista H2. Sin embargo, en los gatos, el omeprazol (un inhibidor de la bomba de protones) provee una mejor supresión de la producción de ácido que la famotidina (Parkinson). Además, la administración de omeprazol 2 veces por día es más eficaz que la dosificación 1 vez por día o la terapia con ranitidina (Sutalo).

Se ha comprobado que la estimulación del apetito con mirtazapina (1,88 mg oral cada 48 horas) es beneficiosa en los gatos con enfermedad renal crónica (Quimby, 2013). Curiosamente, el maropitant, si bien es efectivo para paliar los vómitos, no produce una mejoría significativa del apetito ni contribuye al aumento de peso en los gatos con enfermedad renal crónica en estadios II y III (Quimby, 2015). Los gatos con hipertiroidismo no tratado pueden tener mayor apetito debido al aumento del

metabolismo y la pérdida de peso y masa muscular. Una vez alcanzado el eutiroidismo, el apetito suele normalizarse.

Por lo general, se recomienda alimentar a los gatos con enfermedad renal en estadio III con una dieta renal con restricción proteica. Debemos considerar varias preguntas cuando se trata a cada animal: ¿Los gatos tienen las mismas necesidades nutricionales en cada uno de los estadios de la enfermedad renal crónica? ¿La etiología de la disminución de la función renal es la misma en todos los gatos que cursan el mismo estadio de la enfermedad? ¿Podría un gato, quizás, beneficiarse al recibir una dieta rica en proteínas, una dieta de recuperación, una dieta de crecimiento, una dieta senior o una dieta de mantenimiento?

La desnutrición proteica-calórica es el resultado de la ingestión de adecuadas (o excesivas) calorías, pero insuficientes calorías de origen proteico. La pérdida de peso puede o no ocurrir; sin embargo, habrá pérdida de masa muscular, así como también un deterioro de la calidad del manto piloso. Además, debido a que los anticuerpos son proteínas, la función inmune puede estar comprometida; la anemia puede ser exacerbada por la falta de los componentes que construyen la hemoglobina; los niveles de albúmina pueden disminuir y la cicatrización tisular puede estar afectada. Si un gato está inapetente, la restricción de proteínas puede conducir a una inadecuada ingesta de todos los nutrientes, ya que los aminoácidos son la clave de la palatabilidad, y esto puede hacer que la ingesta proteica sea inferior a la requerida para una función normal.

Al parecer, la pérdida de peso y masa corporal magra es parte del envejecimiento normal (Armstrong, Dora-Rose, Bellows) y no es causada por enfermedad, pero se puede manejar nutricionalmente y, de este modo, se pueden mejorar la longevidad y la calidad de vida. En parte, se asocia con una disminución de la digestión de grasas y proteínas (Perez-Camargo) y un aumento de los requerimientos de proteínas y calorías que pueden no ser satisfechos (Perez-Camargo, Harper, Laflamme X2, Villaverde). El mantenimiento del peso y el estado general prolonga la vida (Cupp). Deben tenerse en cuenta las necesidades nutricionales de los gatos gerontes y en particular las de aquellos con enfermedad renal crónica, que a menudo viven largo tiempo (King, 2007; Boyd).

La pérdida de peso y el mal estado corporal son comunes en los gatos con enfermedad renal crónica. La pérdida de peso comienza 1-3 años antes del diagnóstico de la enfermedad renal crónica (Freeman) y se asocia con menor sobrevida (Boyd, Freeman). En las personas con enfermedad renal crónica, la disminución de la masa muscular se relaciona con aumento de la morbilidad y la mortalidad (Wang). En estos individuos, la síntesis proteica es más baja que en los humanos saludables. Si bien la inadecuada ingesta de calorías contribuye a la pérdida de peso, grasa y masa corporal magra, la reducción de las proteínas de la dieta exacerba la pérdida de músculo relacionada con la enfermedad renal crónica (Wang) en un intento por satisfacer las necesidades del recambio proteico y las necesidades metabólicas. El aumento de las proteínas de la dieta ayuda a regular el equilibrio ácido-base a través de la excreción de iones hidrógeno asociados con amonio (Remer). Esto tiene importancia clínica al diseñar el régimen nutricional óptimo para los pacientes felinos más viejos, en los que la restricción de proteínas y grasas puede estar contraindicada. Los gatos gerontes con un peso por debajo de lo normal se beneficiarán en especial al recibir una dieta con mayor densidad energética y alta

digestibilidad, que ayude a compensar los cambios digestivos y metabólicos relacionados con el envejecimiento.

Como carnívoros obligados, los gatos han evolucionado para asimilar una alta carga proteica dietética (Hewson-Hughes X2, Plantinga), pero se adaptan a consumir varias raciones, siempre que las necesidades mínimas sean satisfechas (Green), Las proteínas de la dieta no son tóxicas para los riñones. La creatinina y la urea son el resultado de la metabolización de las proteínas ingeridas, así como también del recambio de los depósitos endógenos, en condiciones de salud o deficiencia proteica. Se ha documentado la existencia de más de 60 supuestas toxinas urémicas (Vanholder, 2003). Las interacciones entre muchos metabolitos endógenos (Lisowaska-Myjak) son consecuencia de la inflamación, la desnutrición y el aumento de las concentraciones de solutos unidos a proteínas e hipoalbuminemia, del mismo modo que toxinas no nutricionales contribuyen al espectro clínico de la uremia (Vanholder X2, Stenvinkel). Por lo tanto, si bien las toxinas urémicas pueden producir desnutrición, la desnutrición en sí misma provoca inflamación, morbilidad y mortalidad en las personas con enfermedad renal crónica (Vanholder, 2002).

A pesar de los numerosos estudios experimentales y ensayos clínicos realizados, aún hay interrogantes acerca de la alimentación y el manejo de los gatos con enfermedad renal crónica. Algunos de ellos son: 1. ¿Dependemos demasiado de la dieta? ¿Hay otros abordajes que podríamos utilizar

para reducir la producción o la absorción de toxinas urémicas? Los efectos renales del desdoblamiento de las proteínas endógenas no han sido estudiados, pero podrían no ser diferentes a los de las proteínas de la dieta.

2. ¿Los distintos tipos de enfermedades renales requieren diferentes dietas? La fibrosis asociada con los cambios intersticiales es el punto final para la mayoría de los gatos; sin embargo, en general, se desconoce la etiología que inicia el proceso en cada gato en particular.

3. ¿En qué momento de la progresión de la enfermedad se debe implementar la dietoterapia, si es que corresponde? En teoría, ¿es mejor manejar en un primer momento el equilibrio ácido-base y luego la quelación del fósforo, o viceversa?

4. ¿Cuál es la cantidad óptima de proteínas para los gatos con enfermedad renal crónica? ¿Qué grado de restricción es necesario, si es que corresponde? Como sucede en los gatos, la desnutrición proteica, la sarcopenia y la deficiencia de hierro son problemas clínicos que se presentan en las personas con enfermedad renal crónica después de recibir dietas con bajo contenido de proteínas.

5. ¿El tipo de proteína o la composición de aminoácidos de las proteínas hacen alguna diferencia en los gatos? Estudios con personas y ratas proveen evidencia de que, según el tipo de proteínas, éstas pueden tener un efecto diferente sobre la tasa de filtración glomerular, el equilibrio ácido-base u otros efectos (Williams, Kontessis, Pecis).

6. ¿El gato en estadio IRIS 3 o 4 se beneficiará si el fósforo es restringido por otro medio que no sea la dieta? No hay estudios clínicos controlados destinados a responder esta pregunta.

7. ¿Podrían algunos gatos con enfermedad avanzada obtener beneficio del aumento del nivel de proteínas de la dieta? Como ya se mencionó, la reevaluación regular de los pacientes permite determinar el estado muscular y corporal, lo que es útil para dar recomendaciones sobre cambios en la dieta, si estuviesen justificados. Dado que la pérdida de masa magra es perjudicial, además de predictiva de la progresión

de la enfermedad, se deberían considerar el aumento del nivel de proteínas de la dieta y el uso de métodos alternativos para restringir el fósforo o las toxinas urémicas. Cuando los pacientes no comen las calorías adecuadas (proteínas, grasas, carbohidratos) se requiere sostén nutricional.

8. ¿Cuáles son las toxinas urémicas que causan verdaderos efectos adversos en los gatos y qué podemos hacer con ellas?

9. ¿Deberían investigarse las fosfatoninas, como el factor de crecimiento de fibroblatos 23 (FCF-23), y su papel en la homeostasis del fosfato en los gatos? ¿Deberían buscarse posibles caminos para bloquear o corregir el FCF-23, ya que éste disminuye la tasa de filtración glomerular? Finch y colaboradores (2013) informaron que existe una relación inversa entre la concentración del FCF-23 y la tasa de filtración glomerular y demostraron que el FCF-23 está aumentado en los gatos que se vuelven azotémicos antes que aumente la concentración de fosfato. La PTH también cambia antes que el fósforo sérico. ¿Serían éstos mejores marcadores de la progresión de la disfunción renal?

10. Se piensa que la progresión de la fibrosis renal está relacionada con la producción activa de citocinas proinflamatorias y profibróticas. Se han investigado la proteinuria, la hipoxia, la hiperfosfatemia, el envejecimiento y la inflamación crónica y se cree que mantienen este estado (Lawson). ¿El foco de la identificación (por ej., con SDMA) y el tratamiento tempranos debería ser la modificación de los mediadores de la inflamación?

11. ¿Es apropiado restringir las proteínas en los gatos con proteinuria? Si bien las proteínas en orina podrían iniciar la respuesta inflamatoria que, por último, progresa hacia la fibrosis intersticial (Lawson), la pérdida de masa muscular y la percibida disminución de la calidad de vida pueden conducir a una muerte más temprana, debida a una declinación general del estado de salud, o al requerimiento más temprano de una eutanasia. ¿Sería mejor manejar esto farmacológicamente, en lugar de caer en el riesgo de la desnutrición? La desnutrición también conduce a inflamación y mortalidad; por lo tanto, la prevención de la desnutrición (así como también de la sarcopenia) es de suma importancia en el manejo de un paciente felino con enfermedad renal crónica.

Las dietas terapéuticas con restricción proteica no son idénticas; hay algunas con

notorias diferencias no sólo en la fuente y la cantidad de proteínas, sino también en la fuente de calorías y el contenido de fósforo, potasio y sodio. Tienen una suplementación variable de potasio y ácidos grasos y restricción de fósforo. La respuesta de cada paciente a una dieta dada puede diferir y cada gato debe ser reevaluado para determinar los efectos y la idoneidad de la dieta recomendada. La tabla 1 compara los alimentos con reducción de proteínas y fósforo disponibles en diciembre de 2012; la composición de estas dietas ha cambiado desde ese momento.

Con la pérdida de masa muscular, los niveles de creatinina disminuyen, por eso es difícil saber cuánto de la disminución de la creatinina, en un gato alimentado con una dieta renal, se debe a la mejoría de la función de los riñones y cuánto se debe a la menor producción de creatinina por la pérdida de tejido muscular. Dados los menores número y tamaño de los estudios de medicina veterinaria, no es posible realizar un metaanálisis. La siguiente recomendación parece prudente: cuándo el veterinario prescribe una dieta renal con restricción proteica, debe controlar con cuidado la ingesta de proteínas y calorías y el estado nutricional del paciente, evidenciado por el

estado corporal general y el estado muscular, y evaluar cómo disfruta las comidas y cuál es su calidad de vida. Si observa un deterioro de cualquiera de estos parámetros sin ninguna otra razón aparente, deberá considerar dietas alternativas u otros medios para reducir el fósforo. Las herramientas nutricionales de la WSAVA son una fuente útil para establecer el estado corporal general y el estado muscular: http://www.wsava.org/sites/default/files/Body%20condition%20score%20chart%20cats.pdf http://www.wsava.org/sites/default/files/Muscle%20condition%20score%20chart-cats.pdf

Más adelante se pueden encontrar las imágenes que ayudan a valorar el estado muscular.

Debido a la progresión inherente de la enfermedad renal crónica, la estadificación

de la IRIS se enfoca en factores que, cuando son manejados, enlentecen el progreso del cuadro: azotemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia, proteinuria e hipertensión.

Manejo de un gato con enfermedad renal crónica en estadio II, diabetes mellitus, enfermedad periodontal y enfermedad intestinal inflamatoria Uno de los desafíos con estas comorbilidades es nutricional (cantidad y fuente de proteínas para satisfacer todos los requerimientos nutricionales). Otro desafío es alcanzar la inmunomodulación para la enfermedad intestinal inflamatoria, frente a la inestabilidad glucémica. El tratamiento con corticosteroides tiene la prioridad sobre los efectos glucémicos, ya que se conoce que la inflamación es un factor de predisposición en los individuos susceptibles al desarrollo de diabetes. Franchini comprobó a nivel molecular que la inflamación inducida por una infección bacteriana o viral, a través de moléculas reconocidas por los receptores de tipo toll, dañan el tejido pancreático endocrino. En algunos individuos, la enfermedad intestinal inflamatoria puede ser manejada por medio de clorambucilo y metronidazol sin corticosteroides.

La enfermedad oral agrega dificultades al control de la diabetes. La inflamación y/o la infección en cualquier sitio (dientes, tracto urinario, etc.) interfieren con la capacidad de todos los receptores celulares de interactuar con la insulina. La anestesia para los procedimientos dentales debe ser realizada antes de poder controlar la diabetes o la enfermedad intestinal inflamatoria. En la mañana del día que se realizará el procedimiento, se da ½ dosis de la dosis actual de insulina. El gato sólo debe tener 4 horas de ayuno de sólidos, pero debe disponer de agua. Las mediciones de la glucemia se deben hacer durante y después de la anestesia hasta que el gato sea capaz de comer por sí mismo.

Las preocupaciones respecto de la seguridad de realizar una anestesia en gatos gerontes no deberían ser exageradas. Dos estudios han verificado que en los gatos, al igual que en las personas, la edad no es un factor de riesgo y no debería ser un factor limitante para determinar si se debe hacer o no un procedimiento médicamente beneficioso (Hosgood, Brodbelt).

La American Society of Anesthesiologist (ASA) clasifica el riesgo del paciente en función del siguiente sistema de clasificación basado en el estado físico: • ASA 1: paciente normal y saludable. • ASA 2: paciente con leve enfermedad sistémica. • ASA 3: paciente con grave enfermedad sistémica.

• ASA 4: paciente con grave enfermedad sistémica que pone en peligro su vida. • ASA 5: paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la cirugía.

Las estrategias de alimentación para los pacientes con diabetes incluyen una dieta rica en proteínas y baja en carbohidratos o una dieta con alto contenido de fibras. Sin embargo, un gato diabético puede ser controlado con insulina siempre que la dieta o los bocados (ofrecidos como premio) se mantengan constantes día a día. Ni los carbohidratos ni las dietas secas extruidas son causa de diabetes u obesidad. Sin embargo, el cambio de los carbohidratos por proteínas parece ser útil para la pérdida de peso y el manejo de los gatos diabéticos no dependientes de insulina.

Un estudio prospectivo, aleatorizado y a doble ciego de 10 semanas (Hall) evaluó una dieta de mantenimiento estándar versus una dieta con bajo contenido de carbohidratos y rica en proteínas en 12 gatos (7 de ellos obesos), de los cuales 6 tenían diagnóstico reciente de diabetes y 6 eran diabéticos mal controlados. Los gatos recibieron alimento seco o enlatado, según la preferencia de cada uno. Todos fueron tratados con insulina glargina y evaluados en función de los niveles de fructosamina, la curva de glucosa y los signos clínicos en las semanas 1, 2, 4, 6 y 10. Un gato de cada grupo alcanzó la remisión en la semana 10. Todos los gatos mostraron mejoría clínica, aumento de peso y un buen control de la glucemia. Aquellos alimentados con la dieta pobre en carbohidratos y rica en proteínas tuvieron una disminución en la fructosamina significativamente mayor. La conclusión de este pequeño estudio es que, al usar insulina, “el control frecuente es clave para alcanzar el control de la glucemia en los gatos diabéticos; los posibles beneficios de la modificación de la dieta requieren una mayor evaluación”. Los autores resumieron todos los estudios y abordajes previos: contenido con mucha fibra y pocas grasas; alto contenido de fibra insoluble versus bajo contenido de fibra; dieta enlatada pobre en carbohidratos y rica en proteínas versus dieta pobre en carbohidratos más acarbosa; dieta con bajo contenido de carbohidratos y fibra versus dieta con moderado contenido de carbohidratos y rica en fibra. Al parecer, ninguno de estos abordajes hizo una diferencia significativa en el pequeño número de gatos de los estudios revisados.

Las dietas recomendadas para un gato con tracto gastrointestinal sensible y diagnóstico de enfermedad intestinal inflamatoria son una dieta con antígeno limitado, una dieta hipoalergénica o una dieta con proteínas hidrolizadas. Algunos gatos pueden tolerar una dieta intestinal de alta digestibilidad y bajo residuo. Los ácidos grasos omega-3 pueden ser beneficiosos en pequeñas cantidades. A menos que sea extremadamente leve, la enfermedad gastrointestinal tiene prioridad en la dietoterapia, ya que la diabetes puede ser regulada con cualquier dieta usada de manera constante y la restricción de proteínas puede ser innecesaria o estar contraindicada.

Al margen de las recomendaciones nutricionales, debemos hacer un ensayo alimenticio con cada sujeto tratado. Necesitamos reevaluar al paciente para determinar si la dieta prescripta es apta para él. ¿Cuál es su peso? ¿Cómo está su pelaje? ¿La come con satisfacción o vigor? ¿Cómo son sus heces (como un tronco seco, como una torta vacuna o como agua coloreada)? ¿Cuánta energía demuestra desde que recibe esta dieta? ¿Ha habido cambios en el hematócrito y las proteínas? ¿Ha habido cambios en el perfil de bioquímica o la densidad específica de la orina? ¿Tiene proteinuria o una posible deficiencia proteica? ¿Cómo está la presión sanguínea? Por último, hay que recordar que la calidad de vida es más importante que la cantidad de vida.

Manejo de un gato con enfermedad renal crónica en estadio II, hipertiroidismo, hipertensión y enfermedad articular degenerativa La enfermedad renal es bastante común en los gatos con hipertiroidismo no tratado. Puede ser enmascarada por el aumento del volumen minuto cardíaco, el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. Los efectos de la pérdida de masa muscular exacerban la disminución de la concentración de creatinina. Se aconseja controlar los parámetros renales y el estado muscular durante el tratamiento. De forma similar, la hipertensión puede volverse evidente sólo durante el curso del tratamiento o incluso una vez que el paciente está eutiroideo. Se sabe bien que la disminución del estado hipertiroideo por cualquier medio (manejo médico, 131I o cirugía) puede reducir la tasa de filtración glomerular, aumentar la concentración sérica de urea y creatinina y, en algunos casos, inducir azotemia. La declinación de la tasa de filtración glomerular se estabiliza, aproximadamente, en 4 semanas (Adams, Becker, Boag, DiBartola, Graves).

Numerosos estudios han intentado identificar parámetros que puedan predecir el deterioro de la función renal antes de la corrección del hipertiroidismo. La tasa de filtración glomerular puede ser medida usando la depuración plasmática de creatinina exógena, exo-iohexol o endo-iohexol; el índice de N-acetil-beta-D-glucosaminidasa y la proteína ligadora de retinol han sido evaluados como posibles biomarcadores (Lapointe, Riensche, Slater). La dimetilarginina simétrica (SDMA) es un biomarcador prometedor para la estimación de la tasa de filtración glomerular (Hall). Se ha comprobado que es un biomarcador adecuado y preciso para la estimación de la tasa de filtración glomerular en las personas. Es un biomarcador de la disfunción renal inicial más sensible que la creatinina sérica. Al reducir el límite inferior del intervalo de referencia de la creatinina y controlar este parámetro longitudinalmente para buscar una tendencia en alza, se puede lograr una detección más temprana de la disminución de la tasa de filtración glomerular. Con la SDMA ocurren elevaciones falsas positivas, como las de la creatinina con la azotemia prerrenal; por lo tanto, se deben descartar las causas prerrenales de disminución de la tasa de filtración glomerular y las causas de daño renal agudo antes de poder interpretar el resultado. Es incierto cuál es su papel, o el de cualquier otro biomarcador de predicción temprana, en el manejo de la enfermedad renal crónica en gatos.

Usando las mediciones clínicas comunes, los gatos con hipertensión y/o aumento de la proporción proteínas:creatinina en orina son más propensos a desarrollar problemas, mientras que los gatos con elevado nivel plasmático de globulinas, alta densidad urinaria y hematócrito tienen menos probabilidades.

Un abordaje práctico de un paciente con hipertiroidismo y enfermedad renal crónica consiste en tratarlo médicamente hasta que la T4 sérica esté adecuadamente controlada, momento en el cual se puede predecir el efecto que tendrá una terapia permanente. Si la disminución de la función renal se vuelve evidente una vez que se ha alcanzado el estado eutiroideo, se puede iniciar la suplementación de hormonas tiroideas para dar apoyo a los riñones. Luego, hay que lograr un equilibrio entre el mantenimiento de la función renal y el hipertiroidismo iatrogénico, ya que éste parece contribuir al desarrollo de azotemia y la disminución de la sobrevida (Peterson, 2013, 2013, 2014, William, Aldrige). Se recomienda controlar los niveles séricos de TSH después del uso de yodo radioactivo o durante el tratamiento médico, para evitar el hipotiroidismo iatrogénico (Peterson ACVIM 2014; Peterson Enrollment in Clinical

Study, 2016). Estos gatos deberían recibir una dosis más baja de medicamento o ser suplementados con tiroxina antes que desarrollen enfermedad evidente o enfermedad renal crónica.

Es importante el control de la hipertensión, ya que ésta ejerce efectos negativos sobre la función cardíaca y la progresión de la enfermedad renal crónica. La amlodipina es la primera elección (0,625 mg oral cada 24 horas, ajustando la dosis según sea necesario). En los gatos con proteinuria, el telmisartán puede ser una mejor elección terapéutica (Jenkins), en especial en los gatos que son hipertensos (1 mg/kg oral cada 24 horas) (Sent).

El manejo de la enfermedad articular degenerativa en un paciente con enfermedad renal crónica es difícil, pero no insuperable. La mayor preocupación a tener en cuenta respecto del tratamiento con drogas son los efectos colaterales de los AINE en un paciente deshidratado y sobre la salud de la mucosa gástrica o la función renal.

Los opioides son seguros para el alivio del dolor en cualquier grupo etario y dan excelentes resultados cuando se combinan con otro agente, y en especial con un AINE. Sin embargo, no son la primera elección en los gatos con dolor articular, ya que no son muy efectivos para la enfermedad articular degenerativa. Esto no sugiere que no se deben utilizar para el dolor “irruptivo” o para dar comodidad durante una prueba diagnóstica. Si producen efectos colaterales adversos (por ej., euforia, constipación o inapetencia) en un paciente en particular, se los puede reservar para cuidados paliativos intrahospitalario.

Se carece de datos farmacocinéticos sobre el uso seguro por largo plazo de muchos AINE en gatos. La vida media del carprofeno varía entre 9 y 40 horas en gatos (Taylor, Parton). Como la mayoría de los AINE tienen una vida media prolongada en los gatos, cuando éstos son comparados con otras especies, una precaución para evitar su toxicidad es reducir la frecuencia de administración. Curiosamente, a pesar de tener una vida media inferior a 2 horas en sangre, el efecto de robenacoxib (Onsior®) persiste durante 24 horas, según estudios clínicos.

Metacam®, una suspensión oral de 0,5 mg/ml, está aprobado en EE.UU. para aliviar la inflamación y el dolor en gatos con trastornos musculoesqueléticos crónicos. La dosis registrada es de 0,1 mg/kg el primer día y, luego, 0,05 mg/kg oral 1 vez por día. Es el primer AINE autorizado para uso por largo plazo en gatos.

Se han realizado numerosos estudios sobre la eficacia de estos AINE. Dos estudios han evaluado la seguridad de este agente cuando se emplea por largo plazo en gatos gerontes. Uno concluyó que resultó seguro, eficaz y palatable a una dosis de 0,01-0,03 mg/kg oral cada 24 horas cuando se lo usó para el tratamiento del dolor musculoesquelético durante un promedio de 5,8 meses; no hubo efectos deletéreos sobre la función renal de los gatos estudiados. El único efecto adverso observado fue malestar gastrointestinal en el 4% de los gatos (Gunew). El segundo estudio se basó en la revisión de los registros médicos de gatos de más de 7 años de edad tratados durante al menos 6 meses con una dosis diaria de mantenimiento de meloxicam de 0,02 mg/kg y concluyó que esta dosis no aceleró la progresión de la enfermedad renal en gatos viejos o gerontes con enfermedad renal preexistente estable en estadio IRIS 1-3 (Gowan).

Un artículo publicado en 2015 documentó la seguridad del robenacoxib (1-2,4 mg/kg 1 vez por día) en gatos con enfermedad articular degenerativa tratados durante 1 mes, entre los cuales 40 tenían enfermedad renal crónica en estadio IRIS 2-4. No

hubo evidencia de aumento en la frecuencia de eventos adversos comunicados ni en el deterioro de los parámetros renales en el subgrupo de gatos con enfermedad renal crónica concurrente (King, 2015). A pesar de ser similar al meloxicam (por su clase y mecanismo de acción), en este momento (setiembre, 2016), está autorizado sólo para uso por corto plazo.

Una exhaustiva revisión del uso por largo plazo de AINE en gatos fue publicada en 2010. Se puede acceder libremente a este documento en: http://www. catvets.com/guidelines/practice-guidelines/nsaids-in-cats

Un protocolo apto para un gato con dolor causado por enfermedad articular degenerativa podría incluir un AINE como base (como meloxicam o robenacoxib) y el uso intermitente de un opioide (como buprenorfina) cuando la existencia de dolor “irruptivo” queda en evidencia por una disminución del apetito o la movilidad o una menor interacción social. Un estudio reciente, realizado por King y colaboradores, ha demostrado que una dosis de robenacoxib de 1-2,4 mg/kg oral cada 24 horas fue segura en gatos con enfermedad renal crónica o sin ella, cuando se administró para tratar la enfermedad articular degenerativa durante 30 días.

En las últimas dos décadas, las investigaciones han apuntado a enlentecer la progresión de la degradación del cartílago y promover la reformación de una matriz sana. Esto ha conducido al desarrollo de agentes modificadores de la enfermedad osteoartrítica que, en investigaciones con personas y perros, han demostrado ser beneficiosos al aumentar la producción de ácido hialurónico, inhibir las enzimas catabólicas en las articulaciones con osteoartritis y fomentar la normalización del líquido sinovial y la matriz del cartílago articular. No hay evidencias sobre su eficacia en gatos.

Estudios basados en el uso de compuestos radiomarcados han demostrado que el 87% de la glucosamina administrada por vía oral es absorbida e incorporada por la matriz cartilaginosa. La glucosamina provee materia prima para la síntesis de glucosaminoglicanos. Como los condrocitos obtienen glucosamina preformada de la circulación (o la sintetizan a partir de glucosa y aminoácidos), es esencial un adecuado nivel de glucosamina en el cuerpo para la síntesis de glucosaminoglicanos en los cartílagos. Se requiere glucosamina para la producción de ácido hialurónico por parte de los sinoviocitos. Ciertos estudios in vitro indican que la administración de glucosamina podría normalizar el metabolismo cartilaginoso y estimular la síntesis de proteoglicanos. En un estudio, la glucosamina estimuló la síntesis de glucosaminoglicanos, prostaglandinas y colágeno por parte de los condrocitos y fibroblastos, lo que sugiere que en realidad regula su síntesis por aumento.

El sulfato de condroitina es un polímero de cadena larga de unidades repetidas de disacáridos. Es el principal glucosaminoglicano encontrado en el cartílago articular y puede ser purificado a partir de cartílago bovino, de ballena o de tiburón. Estudios sobre su biodisponibilidad realizados con ratas, perros y personas han comprobado que el 70% del sulfato de condroitina administrado por vía oral logra ser absorbido, en parte de forma intacta. Estudios con ratas y personas en el que se usó sulfato de condroitina radiomarcado, comprobaron que éste alcanza el líquido sinovial y el cartílago articular. En el líquido sinovial de personas con osteoartritis tratadas con sulfato de condroitina durante 10 días, se observó un aumento de la concentración de hialuronato y la viscosidad, así como también una disminución de la actividad colagenolítica.

Estudios in vivo han comprobado que tanto las preparaciones orales (Cosequin) como las inyectadas por vía parenteral (Adequan) pueden tener beneficios terapéuticos. Un aspecto a tener en cuenta es que los glucosaminoglicanos polisulfatados, como el Adequan, son análogos de la heparina y provocan una prolongación transitoria del tiempo de tromboplastina parcial. Deben evitarse en los gatos con trastornos hemorragíparos y aquellos que serán sometidos a una cirugía y no deben usarse de manera concurrente con ácidos grasos omega 3 ni con AINE.

En los gatos artrósicos obesos se debe fomentar la pérdida de peso para reducir la presión sobre las articulaciones. El agregado de ácidos grasos omega 3 puede ser beneficioso al bloquear la producción de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico en la cascada de la inflamación. La modulación de la dieta debe ser considerada en el tratamiento de los gatos con dolor asociado con enfermedad articular degenerativa (Lascelles). Esta disponible una dieta terapéutica para la salud articular (Hill´s j/d con omega 3) tanto enlatada como seca (504 kcal/taza; 152 kcal/156 g de producto enlatado); por el momento, la autora no conoce artículos revisados por pares sobre esta dieta. Royal Canin ha desarrollado Mobility Support (391 kcal/taza) para gatos. Ambas dietas podrían no tener suficiente cantidad de proteínas para algunos pacientes gerontes. Un estudio reciente comparó la dieta de Royal Canin con una dieta idéntica sin el agregado de altos niveles de ácido eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) y suplementada con extracto de mejillón de labios verdes y glucosamina/sulfato de condroitina. Cuarenta gatos sin enfermedad sistémica detectable, pero con evidencia radiográfica de al menos una articulación afectada y respuesta de rechazo ante la manipulación de esa articulación, recibieron una de las dos dietas (control y prueba) durante 9 semanas. Los gatos alimentados con la dieta de prueba mostraron una mejoría significativamente mayor, que incluyó aumento de la capacidad para saltar, aumento del tiempo usado para comer, disminución del tiempo usado para dormir y aumento del juego y la interacción con otras mascotas. En un estudio preliminar que evaluó la eficacia y la tolerancia de un extracto de mejillón de labios verdes en perros con enfermedad articular degenerativa, los propietarios observaron una mejoría subjetiva similar tanto en los perros que recibieron placebo como en aquellos que recibieron el extracto de mejillón.

El ejercicio moderado ha sido de beneficio para conservar el rango de movimiento ante el desarrollo de fibrosis de la cápsula articular y para mantener y desarrollar masa muscular y cartílago articular saludable. Ante exacerbaciones agudas, la restricción de la actividad puede estar justificada.

También es importante hacer cambios ambientales en la casa así como también cambios apropiados durante el manejo del paciente en el ámbito clínico. La disminución de la movilidad puede provocar constipación debida a retención y la rigidez puede hacer que defeque u orine fuera de la caja sanitaria, caiga al saltar hacia o desde la cama y sea incapaz de subir escaleras o agacharse a comer (lo que acarrea pérdida de peso). La elevación de los recipientes facilita la ingestión de la comida en los gatos con enfermedad lumbosacra o enfermedad articular degenerativa en la cadera. El recorte regular de las uñas ayuda a mantener la salud de las articulaciones. La colocación de rampas y escalones le permite al gato acceder con seguridad a sus lugares favoritos para dormir u observar. Se debe considerar el uso de lechos tibios, blandos y acolchados para aquellos gatos con articulaciones rígidas y doloridas. El agregado de otra caja sanitaria, a fin de que el gato no tenga que caminar mucho para acceder a ella, puede reducir la micción y la defecación inapropiadas, así

como también fomentar la micción y la defecación regulares. Hay que asegurarse de que el borde de la caja sanitaria no sea demasiado alto y que su abertura no sea demasiado pequeña. Recolectar la cama sanitaria varias veces al día y asegurarse de que ella no tenga demasiada profundidad, también fomenta su uso regular.

La acupuntura puede ser considerada y combinada con seguridad con un abordaje farmacológico. Si bien se ha comprobado la eficacia de la acupuntura en personas con unas pocas alteraciones, no hay evidencia científica sólida, al momento de escribir este artículo, que apoye claramente su eficacia en gatos. También se carece de publicaciones revisadas por pares sobre la eficacia de la terapia con láser y células madres. Herramientas para clasificar el estado muscular según WSAVA

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ANEXO: INSTRUCCIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN SC DE LÍQUIDOS POR PARTE DEL PROPIETARIO

Cómo dar líquidos a su gato por vía SC

Caliente los líquidos a temperatura corporal 1. Si usted está usando una bolsa no abierta

a. Saque la bolsa protectora externa b. Ponga la bolsa en el microondas durante 2-3 minutos, dependiendo de cada

aparato c. Masajee la bolsa calentada para distribuir regularmente el calor d. Pruebe la temperatura de la bolsa sobre la muñeca; la sensación de calor debe

ser confortable (justo por encima de la temperatura corporal).

2. Si la bolsa ya ha sido usada y tiene acoplada una tubuladura de administración, no debe colocarla dentro del microondas, ya que la tubuladura se puede derretir y sellar. En su lugar: a. Hierva agua b. Ponga la bolsa (con la salida hacia arriba) dentro de un recipiente, de forma tal

que el bulbo de la tubuladura quede por encima del nivel de agua c. Vierta el agua caliente dentro del recipiente sin cubrir el bulbo de la tubuladura d. Coloque el temporizador en 5 minutos, dependiendo de la cantidad de líquido

que quede en la bolsa e. Masajee la bolsa para distribuir regularmente el calor f. Pruebe la temperatura de la bolsa sobre la muñeca. La sensación de calor debe

ser confortable (justo por encima de la temperatura corporal) Conecte una nueva tubuladura a la bolsa 1. Prepare la tubuladura colocando la rueda en posición de cierre 2. Saque la tapa de la tubuladura teniendo cuidado de no tocar su extremo 3. Elimine el extremo del puerto de entrada de la bolsa 4. Introduzca el extremo puntiagudo de la tubuladura dentro del puerto de entrada de

la bolsa 5. Exprima el bulbo de la tubuladura para que se llene con líquido hasta la mitad 6. Coloque la rueda en posición de apertura y llene la tubuladura con líquido Administre el líquido 1. Cuelgue la bolsa de líquido sobre un barral con la tubuladura (tapada) hacia abajo 2. Acople una aguja no usada y tapada a la tubuladura 3. Siéntese en algún lugar cómodo (si lo prefiere, sobre el piso, para que el gato se

sienta seguro) 4. Si lo desea, envuelva al gato con una toalla, dejando expuestos su cabeza y sus

hombros, y acúnelo 5. Elimine la cobertura de la aguja 6. Coloque al gato mirando en dirección opuesta a usted y póngale su mano

dominante sobre el dorso, mientras sostiene la aguja en dirección a la cabeza. 7. Con la mano no dominante, eleve en forma de carpa la piel que está entre los

hombros de su gato 8. Exhale y empuje con firmeza la piel contra la aguja 9. Coloque la rueda de la tubuladura en posición de apertura y administre el volumen

de líquido siguiendo las instrucciones del veterinario 10. Debido a que los líquidos han sido entibiados, una vez que la aguja está en

posición, el gato debe sentirse cómodo. ¡Recuerde que los elogios y las golosinas no duelen!

11. Cierre la tubuladura, extraiga y descarte la aguja de forma segura, y vuelva a tapar la tubuladura con el capuchón estéril

12. Tome la piel con la mano no dominante mientras extrae la aguja ¡Felicitaciones! Usted lo ha logrado

Notas 1. Mientras usted se acostumbra a este procedimiento, puede ser de ayuda que el gato tenga dos zonas

rasuradas a los costados del dorso del cuello. De esta forma usted podrá asegurarse de que la aguja está debajo de la piel, ya que ésta se elevará

2. Su gato se verá como su tuviese hombreras. Los líquidos bajarán hacia un lado, hasta un miembro e, incluso, hasta la garra. Se absorberán en 12-24 horas

3. Si sale algo de líquido o incluso sangre desde el sitio de inyección, no es necesario preocuparse Tabla 1. Dietas con bajo contenido de proteínas y fósforo para felinos*

Producto kcal/lata o

taza Nutrientes de consideración (/100 kcal)

Proteínas (g)

Fosfato (mg)

Na (mg)

K (mg)

Grasa (g)

Hill´s j/d (latas con 180 g) Hill´s j/d (seco) Science Mature Hairball (seco) Hill´s y/d (seco) Hill´s y/d (lata con 180 g) Hill´s g/d (lata con 180 g) Hill´s g/d (seco) Purina NF (lata con 180 g) Purina NF (seco) Iams Renal Plus (seco) Hill´s I/d (seco) Iams Renal Plus (lata con 200 g) Hill´s l/d (lata con 180 g) Hill´s k/d (seco) Hill´s k/d pollo (lata con 180 g) Royal Canin hepático (seco) Royal Canin renal LP modificado-P

(cerdo) (seco) Royal Canin hipoalergénico hidrolizado

HP (seco) Royal Canin renal LP modificado-C

(pollo) (seco) Royal Canin renal LP modificado (lata

con 100 g) Royal Canin renal LP modificado (lata

con 200 g) AAFCO (mínimo)

152 506 326 519 188 165 297 193 398 514 505 199 183 492 183 439 428 344 358 97 212 —

9,3 8,6 8,5 8,2 8,2 8,2 7,9 7.7 7,2 7,1 7 6,8 6,7 6,6 6,5 6,3 6,2 6 5,7 5,6 5,5 6,5

195 161 182 150 141 123 135 110 100 93 163 128 145 114 85 150 80 170 120 90 80 125

102 79 101 58 58 76 72 50 50 87 65 82 43 56 68 80 70 140 80 60 50 50

205 198 211 188 207 171 184 180 210 142 216 217 196 178 264 200 220 200 240 210 200 150

4,6 5,5 5 5,8 6,2 4,6 4,5 5,6 3 5,7 5,1 5,8 4,9 5,2 6,1 5,3 5,1 4,8 4,3 7 7,1 2,3

* Presentadas en orden decreciente de contenido proteico. Ninguna de estas dietas es acidificante. Datos de diciembre de 2012. NOTA: los fabricantes cambiaron la composición de las dietas de tanto en tanto y, además, los alimentos difieren en diversas partes del mundo.

ENFERMEDAD DEL TRACTO URINARIO INFERIOR: METABOLISMO Y ESTRÉS

Los trastornos del tracto urinario inferior son comunes en los gatos. En las décadas previas, los estudios se han enfocado en el estudio de las causas y el manejo de la cristaluria. Como el desarrollo de cristales de estruvita fue manejado con éxito por medio de cambios nutricionales que llevan a la acidificación de la orina, la frecuencia de presentación de cristales de oxalato de calcio aumentó. Por eso el énfasis comenzó a ponerse en la supersaturación relativa y la concentración de la orina y la neutralidad del pH. No obstante, los gatos aún se presentan con característicos signos de enfermedad del tracto urinario inferior, es decir, disuria, poliaquiuria, hematuria, estranguria y periuria. Pese a la realización de apropiadas pruebas diagnósticas, no llega a conocerse la causa de aproximadamente el 65% de los casos de enfermedad del tracto urinario inferior no obstructiva. La figura 1 muestra las posibles causas de enfermedad del tracto urinario inferior, mientras que la figura 2 resume el abordaje diagnóstico de los gatos con signos de enfermedad del tracto urinario inferior. En estos pacientes, son describe la presencia de cistitis idiopática. Es probable que este síndrome sea multifactorial, incluso en un mismo gato. Se sabe que, en las personas, el curso de la cistitis intersticial/idiopática es afectado por el estrés. También hay evidencia de que la etiología de la cistitis intersticial felina tiene componentes inmunológicos y neuroendocrinos.

El estudio de la cistitis idiopática felina es un gran desafío, no sólo por su naturaleza multifactorial, sino también porque los signos clínicos son autolimitantes. Aproximadamente en el 91% de los gatos, la evidencia de malestar se resuelve dentro de los 7 días sin tratamiento. Los episodios posteriores también son de naturaleza aguda y ocurren 1-2 veces al año. A medida que el gato envejece, la frecuencia y la gravedad de las crisis disminuye. Un pequeño número de gatos experimentan la enfermedad de forma persistente y crónica durante semanas o meses.

La inflamación asociada con cada incidente puede conducir a una obstrucción funcional o mecánica. La primera puede ser causada por el edema, espasmo o disinergia refleja de la uretra, mientras que la segunda es consecuencia de los acúmulos de detritos inflamatorios o la formación de tapones de matriz. Los divertículos uracales son una posible secuela de la cistitis idiopática felina.

¿Qué causa la inflamación en los gatos con enfermedad del tracto urinario inferior no obstructiva? Se han llevado a cabo muchos estudios para dar respuesta a esta pregunta y los resultados aún son decepcionantes. En algunos individuos están implicados agentes infecciosos, factores de la dieta (composición mineral, supersaturación relativa de la orina y pH urinario) y causas neurogénicas, anatómicas, traumáticas, neoplásicas y iatrogénicas, pero la categoría más grande sigue siendo la de origen idiopático.

Buffington y colaboradores han investigado el problema desde otro ángulo. Se preguntaron si un ambiente provocativo podría llevar a los gatos susceptibles al desarrollo de la cistitis idiopática. De hecho, como en el modelo humano de cistitis idiopático, encontraron que los gatos afectados tienen glándulas adrenales estructuralmente alteradas, tractos espinales somatosensitivos más reactivos y un locus coeruleus pontino (la fuente más importante de norepinefrina en el SNC) de

mayor tamaño. Esto sugiere que, en los pacientes con cistitis idiopática, la actividad del sistema nervioso simpático es mayor, incluso en los períodos sin signos clínicos. Ellos revisaron los datos epidemiológicos publicados respecto del papel del ambiente y sus efectos fisiológicos sobre el riesgo de desarrollar la enfermedad, en especial en individuos susceptibles. Las influencias externas incluyen excesivo sobrepeso, disminución de la actividad, micción/defecación limitada a una caja sanitaria, vida estrictamente de interior, reubicación en otra casa, hogar compartido con otros gatos y cambios de clima. Los factores estresantes (internos/influencias percibidas) que afectan en mayor o menor grado a diferentes individuos incluyen ambiente empobrecido, falta de estimulación, ruidos, sujeción y falta de control sobre su ambiente (incluidas las comidas). La respuesta al estrés provoca cambios en los estados inmune, neurológico y vascular, los cuales pueden conducir en conjunto a la inflamación. Cuando el estrés es suficientemente grave, las aferencias sensitivas y los mediadores de la inflamación estimulan el eje hipotalámico-pituitárico-adrenal y el locus coeruleus pontina antes mencionado (sistema de la norepinefrina). Si la estimulación es crónica, con el tiempo se pierde el control normal y los individuos afectados exhiben respuestas fisiológicas excesivas a las situaciones amenazantes o perturbadoras.

Buffington y colaboradores también identificaron que los gatos con cistitis idiopática, al igual que las personas, la mayoría de las veces tienen comorbilidades y denominaron esto síndrome de Pandora. Ellos sugieren que la vejiga, más que ser el perpetrador de la enfermedad del tracto urinario inferior, puede ser una víctima del proceso sistémico asociado con la sensibilización del sistema central de respuesta al estrés. Los trastornos comórbidos incluyen problemas conductuales, endocrinos, dermatológicos, respiratorios, cardiovasculares y gastrointestinales. La cistitis idiopática felina no necesariamente es precedida por otra condición. En las personas, los efectos del estrés crónico in utero sobre la salud de los hijos están bien documentados. Puede ser que eventos genéticos y epigenéticos similares contribuyan a la susceptibilidad de un individuo y lo pongan en riesgo si es expuesto a los agentes provocadores.

Manejo de la cistitis idiopática felina Es muy difícil evaluar la eficacia de los tratamientos para la cistitis idiopática felina debido a la naturaleza oscilante de este trastorno. La reducción del estrés parece ser la piedra fundamental del manejo del gato afectado con cistitis idiopática. El manejo de las necesidades ambientales es esencial (no opcional) para un óptimo bienestar del gato. Las necesidades ambientales incluyen aquellas que se relacionan no sólo con el entorno físico del gato (tanto interior como exterior; en el hogar o la clínica veterinaria), sino también aquellas que afectan su interacción social, incluida la respuesta al contacto humano. Los gatos necesitan tener múltiples áreas separadas para cada actividad (alimento, agua, caja sanitaria, juguetes, superficie para raspar con las uñas, perchas y áreas de descanso). La figura 3 presenta un resumen del abordaje terapéutico y el manejo de los gatos con enfermedad del tracto urinario inferior.

Es esencial que los gatos sean capaces de expresar sus conductas naturales. Los gatos usan la información olfativa y química para evaluar sus alrededores y maximizar sus sensaciones de seguridad y confort y su sentimiento de control del ambiente. La marcación por medio del depósito de feromonas con las mejillas y las garras, así como

también por medio de la micción, es clave para la sensación de control del gato. En algunas situaciones, puede ser posible lograr que el gato desista de realizar la repudiable (desde el punto de vista humano) marcación con orina. Por ejemplo, usar Feliway™ o lavar los aceites naturales que el gato deposita sobre las paredes y los muebles puede fomentar la marcación con las mejillas. De igual forma, colocar una superficie estable y segura para el rascado en los lugares donde se produce la marcación con orina puede hacer que el gato marque con las uñas, en lugar de con orina. Otras excelentes pautas propuestas por la AAFP y la ISFM se encuentran disponibles sin costo en: jfm.sagepub.com/content/15/3/219.pdf+html.

Uso de las feromonas

Feliway™ es un análogo sintético de la feromona facial felina, que se piensa aumenta la estabilidad emocional. Su uso en la reducción de la micción inapropiada requiere mayor investigación. Un estudio demostró una reducción de tal conducta en más del 96% de los casos de marcación con orina de menos de 3 meses de duración. También hubo una reducción, después de 35 días de tratamiento ambiental, en el 91% de los gatos que habían estado marcando durante 4 meses o más. En un tercer estudio, si bien hubo una reducción significativa en todas las casas en las cuales se aplicó Feliway™, la marcación continuó produciéndose en 2 de las 3 casas.

El producto se rocía directamente sobre los lugares marcados por el gato y también sobre superficies verticales prominentes en el ambiente. Se requiere una aplicación diaria hasta que se observe que el gato exhibe la conducta de frotación facial sobre el sitio. Si el gato no muestra dicha conducta, la aplicación ambiental diaria debe continuar durante 1 mes. Los difusores eléctricos proveen una liberación lenta y constante de feromona que llega a cubrir un área de 50-70 m2, pero no deben ser cubiertos ni ubicados detrás de una puerta o debajo de un mueble.

Dieta y drogas

La administración de una dieta que produzca orina diluida con un pH neutral parece ayudar a los gatos a tener menos recurrencias de cistitis idiopática o cualquier tipo de enfermedad del tracto urinario inferior. El alimento enlatado contribuye a asegurar que la orina sea diluida, al hacerla menos concentrada (y, así, menos irritante), y reduce las posibilidades de formación de cristales. La disponibilidad de agua fresca en múltiples lugares estimula al gato a beber. Algunos prefieren beber de un surtidor de agua y otros prefieren los recipientes anchos. La administración de una dieta que contenga ácidos grasos omega 3 junto con antioxidantes también puede proveer efectos beneficiosos antiinflamatorios. Por último, la constancia en el horario de alimentación, así como también en la dieta que se administra, es muy importante para reducir el estrés.

Muchas drogas han sido usadas para tratar de reducir la reaparición de la cistitis idiopática felina. La amitriptilina puede ser de ayuda en algunos gatos si se administra con regularidad. Es un antidepresivo y un agente estabilizador de los mastocitos, los cuales pueden desgranularse en algunos individuos con cistitis idiopática felina. Los glucosaminoglicanos también han sido estudiados y han tenido resultados variables, pero en general malos. Al parecer, con dieta y manejo ambiental del estrés se obtuvieron mejores resultados que con tratamiento farmacológico.

Resumen Los trastornos del tracto urinario inferior son comunes en los gatos. Una vez que las pruebas diagnósticas apropiadas han descartado causas directas de la mayoría de los casos de enfermedad del tracto urinario inferior no obstructiva, se requiere un abordaje más global, que evalúe y modifique los factores ambientales externos e internos que influyen en el gato. Figura 1. Posibles causas de los signos de la enfermedad del tracto urinario inferior (ETUI) en gatos con condiciones comórbidas (síndrome de Pandora) y sin ellas. Tomada de Chew D, Buffington CAT, FLUTH Symposium, 2014. CCT, carcinoma de células de transición; UA, urianálisis; UC, urocultivo.

Figura 2. Abordaje diagnóstico de los gatos con signos de enfermedad del tracto urinario inferior (ETUI). Tomada de Chew D, Buffington CAT, FLUTH Symposium, 2014. CIF, cistitis idiopática felina; DEO, densidad específica de la orina; ITU, infección del tracto urinario.

Figura 3. Algoritmo que muestra el abordaje terapéutico y de manejo de un gato con enfermedad del tracto urinario inferior. Tomado de Gunn-Moore DA. Feline lower urinary tract disease. In Practice, 2000; 22(9):534-542. CIF, cistitis idiopática felina; DEO, densidad específica de la orina; ITU, infección del tracto urinario.

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MOCOS Y RUIDOS RESPIRATORIOS NASALES. EL GATO CON ENFERMEDAD CRÓNICA DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES

El tratamiento de los felinos con ruidos nasales crónicos es frustrante; cuánto más largo es el curso más graves son las consecuencias en los tejidos afectados y más débil está el paciente. Un plan diagnóstico lógico para diferenciar las probables etiologías y para descartar causas no virales conduce a apropiadas elecciones terapéuticas. Incluso con una etiología viral, el tratamiento para reducir las consecuencias patológicas de la infección puede modular y ayudar al control de los signos clínicos.

Historia y presentación La rinosinusitis crónica recurrente se presenta en gatos de cualquier edad. Ellos llegan al consultorio con estornudos, secreción nasal, ruidos respiratorios y, a veces, inapetencia. Los estornudos ocurren debido a la estimulación de receptores de irritantes en el subepitelio nasal y sinusal. Puede ser de ayuda conocer cuándo comenzaron y con qué frecuencia ocurren los estornudos. Cuando los cambios inflamatorios se vuelven crónicos, esta respuesta puede ser abolida, conduciendo a un acúmulo de las secreciones. La secreción nasal puede ser serosa, mucoide, purulenta o sanguinolenta. También pude ser de ayuda averiguar si la secreción ha cambiado, si los cambios ocurren en un mismo día o una estación del año y, en especial, si la secreción es unilateral o bilateral.

El patrón y los sonidos respiratorios pueden ser anormales. El propietario puede decir que al gato se lo escucha ronco o hasta silencioso cuando maúlla o que su ronroneo es diferente. Por lo general, los sonidos escuchados durante la inspiración se asocian con las grandes vías aéreas, mientras que los sonidos espiratorios se relacionan con las vías aéreas inferiores, más pequeñas. Los bufidos ocurren cuando las secreciones se acumulan en los meatos nasales o pasan hacia la orofaringe (por ej., por neumonía). Un ronquido estertoroso está asociado con una oclusión proximal de las vías aéreas superiores, como la causada por un pólipo o un cuerpo extraño, o una obstrucción funcional inflamatoria. El estridor es una sibilancia inspiratoria que refleja cambios en la laringe. La sibilancia espiratoria, las crepitaciones y los estertores reflejan un compromiso de las pequeñas vías aéreas. La falta completa de sonidos broncovesiculares se presenta cuando hay consolidación o inflamación pulmonares.

Si la ventilación empeora durante la noche, esto podría deberse a una bronquitis o simplemente reflejar el momento en que el propietario está en la casa observando al gato. Los sonidos que son peores después del ejercicio o durante el reposo pueden reflejar la gravedad de la interferencia respiratoria o el movimiento de las secreciones. Algunos gatos tienen exacerbaciones estacionales que sugieren un componente alérgico o de irritación por contacto.

Hay que evaluar la simetría facial tanto desde el frente como desde arriba de la cabeza. La cara debe ser palpada en busca de edema, invaginación o molestias. Los dientes y el hueso alveolar deben ser examinados en busca de evidencia de enfermedad periodontal, abscesos o inflamación. También deben observarse y palparse el paladar duro y el blando, cuando es factible, en busca de fístulas oronasales, lesiones en masa o ulceraciones. Si un gato se estira y bosteza, se

pueden visualizar las tonsilas. La abertura de la boca determina competencia neurológica: el tono de la mandíbula (par V, rama motora), la posición, el movimiento y la simetría de la lengua (par XII) y el reflejo de deglución (pares IX, X).

Asimismo, debe evaluarse la permeabilidad de los meatos nasales por medio de un pequeño espejo (compacto o dental) o un portaobjetos de vidrio que ha sido mantenido en el freezer. Los fragmentos de algodón también pueden ser útiles. La tráquea debe ser palpada para ver si esto provoca tos. Es de ayuda auscultar la tráquea, así como también tres localizaciones (dorsocraneal, dorsocaudal y craneoventral) de forma bilateral para definir la localización primaria de la lesión. En ocasiones, la auscultación de los senos frontales puede ser reveladora. Para esto, se usa una pequeña campana pediátrica. Para la auscultación pulmonar, se utilizan dos cabezales, la campana estándar y un estetoscopio de plexiglass (Ultrascope™), ya que proveen diferentes sensibilidades y frecuencias.

Se debe efectuar un completo examen físico. El examen del fondo ocular es necesario para hallar lesiones por criptococosis u otros signos de enfermedad sistémica. Además, hay que determinar si existen agrandamiento de los linfonódulos regionales o linfadenomegalia generalizada.

Etiología y patogénesis La rinitis crónica puede ser una secuela de una rinitis aguda o una entidad diferente. Puede representar una ineficaz respuesta inmune a una infección viral persistente. El herpesvirus felino 1 (HVF-1) puede ser el denominador común que inicia la resorción de los cornetes y las consecuentes infección bacteriana e inflamación no controlada que exacerba el problema. Esto es especialmente perjudicial en los individuos anatómicamente predispuestos (por su conformación o por tener anomalías). La destrucción irreversible de los cornetes puede producir una citólisis inducida por mediadores de la inflamación o virus. La reactivación del herpesvirus desde el ganglio trigeminal infectado puede producir una destrucción recurrente. No es posible determinar la causa ni el curso en un paciente en particular.

La infección por calicivirus conduce a un estado portador con eliminación continua durante períodos variables. El HVF-1, como otros herpesvirus, produce un estado de latencia y, aproximadamente, el 80% de los gatos infectados son portadores permanentes. La latencia explica la recurrencia de los signos clínicos durante períodos de estrés fisiológico o psicológico.

Uno de los principales agentes bacterianos hallados es Bordetella bronchiseptica, un microorganismo comensal que comúnmente no causa morbilidad. Mycoplasma spp puede ser aislado de muestras obtenidas de algunos individuos, pero su verdadera incidencia sigue siendo desconocida debido a la dificultad para cultivar estos microorganismos. La clamidiofilosis es una infección inusual y se limitada a causar grados variables de conjuntivitis. Las formas L pueden también estar involucradas, pero se requieren técnicas de cultivo específicas para verificar su presencia.

En un estudio (Johnson, JAVMA 2005), fueron cultivadas bacterias aeróbicas a partir de muestras de biopsia tomadas tanto de gatos clínicamente afectados (4/10) como de gatos del grupo control (2/7), mientras que la infección anaeróbica ocurrió sólo en los gatos clínicamente afectados (2/10). También se obtuvieron de los mismos gatos muestras por lavado de las cuales se aislaron bacterias aeróbicas en 5 de los 7 gatos del grupo control y 9 de los 10 gatos clínicamente afectados; además, se

aislaron microorganismos anaeróbicos en 3 de los gatos con afección clínica y Mycoplasma spp en 2 de los gatos del mismo grupo. Curiosamente, no se aisló HVF-1 de ninguno de los gatos, pero por medio de PCR se detectó ADN viral en 4 de los 7 gatos del grupo control y 3 de los 10 gatos con afección clínica, lo que implica que el virus no era viable.

Bartonella henselae comúnmente se detecta por medio de serología (títulos de anticuerpos), aunque su papel verdadero en los gatos con infección crónica no es tan relevante como su exposición serológica. Un estudio (Chomel, J Clin Microbiol 1995) comprobó que la exploración serológica en busca de anticuerpos contra Bartonella spp puede no ser útil para la identificación de gatos bacteriémicos (valor de predicción positiva del 46,4%), pero la falta de anticuerpos contra B. henselae tuvo un alto valor de predicción de ausencia de bacteriemia (valor de predicción negativo del 89,8%).

El hecho de que los gatos que reciben antibióticos a menudo muestran una mejoría clínica apoya el papel de las bacterias; el hecho de que los signos recurran, a pesar del tratamiento, implica que las bacterias sólo son parte de la causa de la enfermedad. Cuando la terapia antimicrobiana de 7-10 días de duración no logra la resolución de la enfermedad, es recomendable una completa investigación diagnóstica.

Los principales microorganismos fúngicos que causan enfermedad crónica de las vías aéreas superiores son Cryptococcus neoformans variedades neoformans y gattii. Clásicamente, ellos provocan una grave inflamación que produce deformación facial y ulceración cutánea junto con una secreción nasal unilateral (que puede pasar a bilateral). También se han aislado a Aspergillus spp y Penicillium spp.

El trauma, ciertos aspectos congénitos y vinculados con la conformación, los pólipos, la enfermedad periodontal y los cuerpos extraños son factores que predisponen a una infección crónica. Cualquier factor que produzca alteraciones en la estructura o la función de las vías aéreas superiores, ya sea inflamación primaria (rinitis linfoplasmocítica) o secundaria a una infección, puede comprometer la función normal y predisponer al daño crónico, si el gato no es capaz de resolverlo. La condritis y la osteomielitis a menudo son secuelas de la infección/inflamación. Algunos sugieren que la rinitis/sinusitis crónica puede predisponer al desarrollo de un linfoma nasal en los gatos.

La neoplasia altera la función y la forma, permitiendo que ocurran cambios secundarios, que pueden ser más inquietantes para el propietario que el cáncer subyacente. Si hay factores estresantes concurrentes (nutrición subóptima, estrés social, factores ambientales) o inmunosupresión/inmunocompromiso total (por ej., por retrovirus), aumentan la posibilidad de compromiso por parte de un agente infeccioso y la incapacidad para eliminarlo. La mayoría de los tumores nasales felinos son malignos. Tienden a ser localmente invasivos (hacia los senos frontales) sin hacer metástasis a distancia. Como otros tipos de cáncer felinos, la incidencia de tumores nasales es mucho mayor en los animales gerontes. Los signos clínicos varían, dependiendo de la localización del tumor. Los tumores nasales producen estornudos y secreción nasal unilateral; las masas nasofaríngeas se presentan con respiración estertorosa. Otros signos incluyen deformación facial variable, epistaxis y epífora.

Diagnóstico Cuando la rinitis o la rinosinusitis son un problema recurrente o crónico, se debe seguir un plan diagnóstico lógico y completo. Hay que comenzar recabando datos basales

mínimos (hemograma completo, bioquímica sérica, serología para retrovirus, análisis de orina y determinación de la presión sanguínea), si esto no se hizo en exámenes previos. Si se considera la realización de una rinoscopia o la epistaxis ha sido parte del cuadro, hay que obtener un perfil de coagulación. La administración de cualquier medicamento que afecte la hemostasia (por ej., aspirina, antagonistas alfa) debe ser temporariamente suspendida. Si la ubicación geográfica lo justifica, hay que solicitar la determinación de títulos para Aspergillus y Cryptococcus. Si la histopatología diagnostica una neoplasia y los linfonódulos tienen un tamaño aumentado, hay que recoger una muestra para evaluación citológica, a fin de estadificar al paciente.

Las radiografías, la TC o la RM del cráneo para observar la dentición, los meatos nasales y los senos, así como también la salud ósea, requieren anestesia general. La radiografía convencional subestima la extensión de la enfermedad. Todos los sacos periodontales deben ser evaluados con una sonda y el paladar blando debe retraerse en busca de pólipos y palparse. Se deben realizar tres radiografías estándares usando películas y pantallas de alta calidad: 1) incidencia ventrodorsal con boca abierta para examinar la cavidad nasal y las ampollas timpánicas; la simetría es esencial para la evaluación de los cambios; 2) incidencia lateral para examinar los senos frontales; si se sospecha algún cambio, puede obtenerse una posterior incidencia lateral oblicua enfocada en el seno problemático; y 3) incidencia tangencial de los senos frontales, con el gato en decúbito dorsal, alejando la mandíbula del haz de rayos.

Después de realizar las imágenes, se deben obtener muestras. Michiels y colaboradores evaluaron las historias clínicas de 40 gatos con enfermedad nasal crónica que fueron sometidos a rinoscopia, a los efectos de comparar el resultado diagnóstico relativo. Se recogieron muestras de 17 animales mediante cepillado para citología (la muestra es mejor que la obtenida mediante lavado). Se tomaron concurrentemente muestras de biopsia para histopatología. Sólo en el 25% de los casos hubo concordancia. La conclusión fue que la citología (incluso con el muestreo por cepillado) no parece ser un método confiable para la detección de inflamación crónica y la evaluación de una rinitis crónica en gatos.

El pequeño tamaño de los gatos hace que la endoscopia sea un desafío. Se puede efectuar la retroflexión de un endoscopio flexible rodeando el paladar blando, si la retracción de éste usando un espejo dental no ha sido reveladora. Para evaluar las porciones más rostrales de los meatos nasales, se puede usar un artroscopio rígido de 1,9 mm con un ángulo de visión de 30° cuando no se cuenta con un endoscopio flexible pequeño. El lavado con solución salina es esencial para una óptima visualización. Se pueden llegar a ver exudación de moco, una masa o un pólipo, cuerpos extraños o estenosis nasofaríngea.

Si se presenta enfermedad unilateral, se recomienda evaluar en primer lugar el lado no afectado. La mucosa de los cornetes normales debe ser lisa y de color rosado pálido. La hiperemia, una superficie irregular y la presencia de moderada cantidad de secreción sugieren una patología. Las placas fúngicas pueden ser vistas y sometidas a biopsia. Si bien un adenocarcinoma o un sarcoma aparecen como masas discretas, el linfoma puede presentarse como una masa o un infiltrado difuso. Incluso cuando la mucosa parezca normal, se debe tomar una muestra para biopsia de todos los gatos con enfermedad crónica, ya que el aspecto macroscópico puede ser confuso. Hay que examinar toda la cavidad (rostral y caudal) antes de tomar la muestra para evitar el sangrado, el cual interferirá con la visualización. Algunos prefieren sedar al paciente

hasta su recuperación y dejarlo hospitalizado durante la noche para impedir excesivos movimientos y permitir que se produzca la hemostasia.

Al mismo tiempo se toman muestras para cultivos tanto aeróbicos y anaeróbicos, pero los resultados deben ser interpretados con cuidado debido a que hay una gran cantidad de flora normal en la cavidad nasal. Se puede mejorar el rendimiento diagnóstico obteniendo muestras para cultivo en la profundidad de la cavidad nasal para así evitar la contaminación superficial. La identificación de calicivirus requiere aislamiento viral. Esto último también puede ser intentado para el HVF-1; sin embargo, la exposición a HVF-1, Chlamydophyla y Mycoplasma puede ser determinada por PCR. Maggs (2005) evaluó la sensibilidad relativa de la PCR para la detección de ADN de HVF-1 en muestras clínicas y vacunas comerciales. Concluyó que ninguno de los ensayos fue capaz de diferenciar entre el virus de tipo salvaje y el virus vacunal. Además, la prueba de sensibilidad (límites y porcentaje de detección) variaron mucho entre las pruebas usadas.

Luego de tomar las muestras, se debe lavar con delicadeza y completamente la cavidad nasal para eliminar y aspirar toda la secreción y, así, ayudar al paciente durante y después de la recuperación de la anestesia. La sonda endotraqueal debe tener bien insuflado el mango y la orofaringe debe estar tapada con un número conocido de torundas, para evitar la aspiración de líquido.

Tratamiento específico Los veterinarios eligen con frecuencia antibióticos para tratar a los gatos con enfermedad respiratoria superior. Pero, ¿sabemos qué microorganismo está involucrado? Si en el cultivo crecen múltiples microorganismos, la importancia del desarrollo es cuestionable. Si se cultiva una sola especie bacteriana, que NO es un comensal normal, se pueden usar los resultados del antibiograma. El tratamiento debe extenderse durante 6-8 semanas sin cambiar el antibiótico, si hay una respuesta inicial positiva a este fármaco, por lo que el antibiótico debe ser seguro para uso por largo plazo. Se deben elegir antibióticos que alcancen el sitio de infección en concentraciones terapéuticas efectivas. Los antibióticos que penetran en el cartílago y el hueso son de valor, por lo que la amoxicilina-ácido clavulánico, la clindamicina y el cloranfenicol son elecciones razonables. La clindamicina, la doxiciclina, la pradofloxacina y el cloranfenicol son efectivos contra Mycoplasma spp; el metronidazol y la doxiciclina modulan la respuesta inmune y, de esta forma, reducen algo la inflamación. La doxiciclina es efectiva contra Chlamydia y formas L. La azitromicina (5-10 mg/kg oral cada 24 horas durante 5 días y, luego, cada 72 horas por largo plazo) es popular debido a su larga duración de acción. La terapia pulsátil o intermitente (durante 1 semana o 1 mes) predispone al desarrollo de resistencia al antibiótico y no es recomendable. Se puede añadir la administración de gotas oftálmicas con antibiótico como terapia tópica directa dentro de los meatos nasales.

Si se aislan Cryptococcus sp. o Aspergillus sp., se deben seguir los protocolos antifúngicos específicos (se los describe en otros textos). Cuando la recurrencia estacional hace sospechar la existencia de un componente alérgico, se puede considerar el uso de antihistamínicos. La dosis recomendada de maleato de clorfeniramina es de 1-2 mg/gato oral cada 12 horas. Los antihistáminicos con menor efecto sedante (Allegra™, Claritine™) inhiben selectivamente los receptores H1 periféricos.

En caso de infección por HVF-1, puede ser beneficiosa la administración de la vacuna intranasal contra herpesvirus y calicivirus 2-3 veces al año para estimular la inmunidad local. La L-lisina ayuda a reducir la frecuencia de la reagudización herpesviral al competir con la arginina, necesaria para la replicación viral. La dosis es de 250 mg (para gatitos) o 500 mg (para adultos) oral cada 12 horas durante largo plazo. El interferón alfa (30 U por vía oral cada 24 horas) también puede ayudar a modular la infección por HVF-1. También se recomienda la administración oftálmica de interferón alfa en solución salina en los gatos con queratitis o conjuntivitis por herpesvirus. El aciclovir es una droga antiherpética usada en las personas, pero puede ser tóxico para los gatos. Es preferible administrar famciclovir (marca comercial o genérico) a razón de 15 mg/kg oral 2 veces por día (62,5 mg) durante 2 semanas y evaluar la respuesta, antes de decidir si se continúa o no.

Los pólipos y los cuerpos extraños deben ser extraídos. La estenosis nasofaríngea requiere la resección quirúrgica mediante abordaje transpalatino. Al igual que los pólipos, las membranas estenóticas pueden recurrir. La enfermedad dental debe ser tratada y las fístulas deben ser reparadas, cuando están presentes. El drenaje y el lavado quirúrgicos pueden estar justificados en algunos pacientes con sinusitis crónica. Después de realizar una abertura hacia el seno frontal, se deben tomar muestras para histopatología y cultivo bacteriano. Las soluciones que contienen tripsina pueden ayudar a deshacer el moco muy denso. Se ha descrito la ablación del seno; este procedimiento consiste en abrir el seno frontal a través de un colgajo óseo, eliminar la cobertura mucoperióstica, extraer los cornetes necróticos, obliterar la abertura entre el seno y los meatos nasales con una porción de fascia del músculo temporal y rellenar el seno frontal con grasa obtenida de la zona abdominal ventral.

Tratamientos inespecíficos Es esencial mantener la hidratación para la perfusión tisular, pero también para hacer que las secreciones sean menos viscosas y mejore la función celular (por ej., su capacidad para eliminar el moco a través del aparato mucociliar). Por lo tanto, es beneficiosa la humidificación del aire en el ambiente donde se encuentra el gato con entrechamiento crónico de las vías aéreas; esto se puede lograr mediante el vapor del baño o instilando solución salina en las narinas para estimular el estornudo y la limpieza de los meatos nasales. Las dosis de descongestivos orales y nasales se presentan en la cuadro 1.

Los antiinflamatorios pueden tener algún papel. Al reducir el edema de las vías aéreas, la ventilación mejora y se produce menos secreción, lo que hace que el paciente esté más cómodo. Los glucocorticoides pueden ayudar a retardar la función y la migración de los leucocitos, bloquean la fosfolipasa A, disminuyen la liberación de las enzimas líticas y suprimen las reacciones de hipersensibilidad demoradas. Esto los hace buenos candidatos para el tratamiento de la rinitis linfoplasmocítica, la forma más común de rinitis crónica. Debido a que la condición por sí misma no amenaza la vida del paciente, los glucocorticoides deben ser usados de manera intermitente, en lugar de hacerlo de forma continua por largo plazo. La autora usa prednisolona a diario durante 1 semana y, luego, cada 48 horas en la siguiente semana. La preocupación respecto del uso de glucocorticoides es que podrían producir la recrudescencia del virus o la expulsión viral. Los antiinflamatorios no esteroides son una alternativa; deben ser dados con las comidas y las dosis deben basarse en el peso corporal

magro. El piroxicam (0,3 mg/kg oral cada 48 horas) o el meloxicam (0,05 mg/kg 1 vez al día) son agentes que pueden ayudar. Para reducir la infiltración de células inflamatorias, se puede considerar el uso de bloqueantes de los leucotrienos, como Singulair™ (0,25-0,5 mg/kg cada 24 horas; es decir,1/8 de tableta de 10 mg) o Accolate™ (0,5-1 mg/kg cada 12-24 horas).

El maropitant es un tratamiento inespecífico no probado, pero interesante, para la enfermedad del tracto respiratorio superior en los gatos. Este agente (Cerenia™) inhibe la unión tisular de la sustancia P mediante el antagonismo con los receptores de taquicininas. Las taquicininas son liberadas a partir de la desgranulación de los mastocitos durante el daño tisular asociado con alergia o inflamación. Este grupo de sustancias incluyen bradicinina, histamina, prostaglandina, serotonina, leucotrienos, factor de necrosis tumoral alfa y varias interleucinas. La sustancia P es uno de los principales neurotransmisores de la inflamación; actúa sobre los receptores de taquicininas NK-1. Al bloquear la sustancia P en los receptores NK-1, reduce la transmisión neurogénica y podría así reducir la inflamación, el dolor, la exudación, el edema, el dolor neuropático y las reacciones alérgicas asociadas. Si bien está aprobado su uso para tratar las náuseas y los vómitos (en especial, los inducidos por el movimiento), el maropitant puede ser beneficioso para muchos cuadros inflamatorios y alérgicos. La dosis sugerida es de 1-2 mg/kg oral, SC o IV cada 24 horas de lunes a viernes (es decir, 5 días sí y 2 días no). Esto es necesario ya que la administración continua conduce la depleción de la sustancia P, lo que lleva a la presentación de temblores. La refrigeración puede ayudar a reducir el escozor asociado con las inyecciones SC o IV o se puede administrar junto con los líquidos SC. Está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática.

Es esencial prestar atención a la nutrición en cuanto a su calidad, equilibrio y cantidad. Además del antihistamínico usado con frecuencia, los agentes antiserotoninérgicos ciprohepatadina (1 mg oral cada 12 horas) y mirtazapina (2-3 mg/gato oral cada 72 horas) pueden funcionar bien como estimulantes del apetito en los gatos.

Pronóstico Es importante que los clientes comprendan que un gato con rinitis/rinosinusitis crónica nunca se curará. El tratamiento continuo puede mejorar la calidad de vida del paciente al reducir los estornudos y las secreciones nasales. Cuadro 1. Drogas y dosis para el tracto respiratorio superior felino Antihistamínicos

-‐ Amitriptilina (Elavil): 5-10 mg/gato cada 12-24 hs -‐ Cetirizina (Zyrtec): 5 mg/gato cada 12 hs -‐ Ciproheptadina (Perlactin): 1 mg/gato cada 12 hs -‐ Claritina: 0,5 mg/kg/día -‐ Clorfeniramina (Chlor-Trimeton): 1-2 mg/gato cada 12-24 hs -‐ Clemastina (Tavist): 0,68 mg/gato o 0,05 mg/kg cada 12 hs -‐ Difenhidramina (Benadryl): 2-4 mg/gato cada 8-12 hs -‐ Fexofenadina (Allegra): 10 mg/gato cada 12 hs -‐ Hidroxizina (Atarax): 5-10 mg/gato o 2,2 mg/kg cada 8-12 hs -‐ Trimeprazina (Temaril): 0,5-1 mg/kg cada 8-12 hs

Descongestivos -‐ Difenhidramina, clorhidrato de: 2-4 mg/kg oral cada 8 hs -‐ Dimenhidrinato: 4 mg/gato oral cada 8 hs -‐ Seudoefedrina: 1 mg/kg oral cada 8 hs

Gotas descongestivas nasales -‐ Otrivin pediátrico (xilometazolina al 0,05%): 1 gota dentro de cada narina 1 vez por día

durante 3 días (sólo para evitar la congestión por rebote) -‐ Pulverización/Gotas de solución salina, sin medicamentos -‐ Gotas descongestivas nasales con clorhidrato de fenilefrina -‐ Afrin (oximetazolina)

Nota: Con el uso de cualquier descongestivo tópico, después de 3 días puede ocurrir un efecto de rebote debido a la estimulación beta-adrenérgica secundaria. No es peligroso; sólo agrega más congestión.

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XXVI JORNADAS VETERINARIAS - 2017 Margie Scherk, DVM, … · antibióticos aminoglucósidos (administrados por cualquier vía), anfotericina B y doxorrubicina (no común en gatos)