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Y que dice el clínico
PERO……
¿Y cuando no tengo cuadritos?
• Los Ingleses esperaban desafiantes la invasión en sus playas• Los Alemanes peleaban con valor contra de la invasión Suiza
y Rusa• En la India, los Ingleses peleaban contra las fuerzas
Francesas por las provincias del este de Bengala• En alta mar se armaba una guerra intensa por el control de
las rutas maritimas • En América, los Ingleses peleaban contra las fuerzas
indígenas y Francesas para invadir Canadá Todo para el mismo fin, Guerra total por el Imperio
La Guerra de los 7 años debió llamarse la 1ra Guerra Mundial Y en 1763 llegó a su fin
La Guerra se desató en todo Europa consumiendo grandes ciudades
Preámbulo a la Epidemiologia Clínica
El Jubilo llenó las calles de Londres celebrando el triunfo de el Imperio Británico
Nadie notó el inicio silencioso de otro tipo de Guerra
El choque de ideas filosóficas y matemáticas que haría ciclos explosivos de disputas por mas de 240 años
Los primeros disparos no fueron con el ruidoso sonido de la pólvora, sino con el discreto golpeteo de la tinta húmeda sobre las hojas de un pergamino.
El bombazo silencioso de Thomas Bayes (1702-1761)
En 1763 se publicó un manuscrito llamado “Un ensayo para resolver el problema de la doctrina de la probabilidad”o El autor era un Reverendo o El autor había muerto dos años anteso Manuscrito resucitado por su amigo, Rev. Ricardo
Price
Sir Harold Jeffreys(1891-1989)
(1702-1761)
La Perspectiva Bayesiana
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El Teorema de Bayes
Ejemplo de Teorema de Bayes
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En Pruebas Diagnósticas
VPP = __________Sens * Prevalencia____________ (Sens * Prev) +[(1-specificidad *(1-prevalencia)]
¿Y cuando no tengo los cuadritos?VPP+ = __________Sens * Prevalencia____________
(Sens * Prev) +[(1-specificidad *(1-prevalencia)]
Razones de Verisimilitud: 1. Convierta la probabilidad previa de enfermedad en razón: prob /(1-prob) 2. Calcule razón de verisimilitud: LR+ = a(a+c)/b/(b+d) [no tengo cuadros!] o sea: Sens/(1-sens) LR- = c/(a+c)/d/(b+d) [no tengo cuadros!] o sea = (1-sens)/(especif)3. Multiplique prob previas*LR(+ o -) = razón post-test
4. Convierta el resultado de razón post test a prob = razón post-test = Prob post test 1+(prob post-test) o sea probabilidad de tener el padecimiento
1)
2)
Todo esto parece… ¡Bayesiano!
O utilizando el Nomograma de Razones de Verosimilitud
O sea ….¿Bedside Bayes?
Alinee la prevalencia con el LR + o LR – para obtener Las probabilidades post-test(positivo o negativo)
Si es prueba en serie, utilice La prob post-test de la Primera prueba y alinee conEl LR de la nueva prueba (LR + o LR-)
3)
Precisión de una prueba
Dos factores afectan los resultados:o la variación inherente en el método, que depende
a su vez de varios factores (estabilidad del reactivo, fluctuación de la sustancia que se esta midiendo)
o variación del observador: intra-observador inter-observador
Se diseño un estudio para evaluar la eficacia del examen periódico de citología de la expectoración y de rayos-x del tórax en la detección temprana del cáncer broncogénico
Se obtuvieron muestras de expectoración y rayos-x del tórax cada 6 meses de 14,607 veteranos
En el centro de radiología 2 de los 9 radiólogos calificados leyeron e interpretaron en forma independiente las radiografías sin contar con información clínica
Si estos 5 grupos diagnósticos se compactan en dos (radiografía con o sin anomalía significativa) la concordancia entre los dos radiólogos se incrementa de 65.1 a 89.4%
En general entre menos categorías, mayor el grado de concordancia entre los lectores
En este mismo estudio fue posible obtener un estimado del grado de variabilidad intra-observador; por accidente algunas radiografías fueron leídas e interpretadas dos veces por el mismo radiólogo (sin ellos saberlo) en diferente momento
Rendimiento de un programa de rastreo Cantidad de enfermedad previamente no
reconocida que se diagnostico (y fue tratada) como resultado de un programa de rastreo
Factores que afectan el rendimiento de un programa de rastreo Sensibilidad: o si la prueba tiene baja sensibilidad el rendimiento
será bajo independientemente de otros factores Prevalencia de enfermedad no reconocidao esta es dependiente, al menos en forma parcial,
del nivel de atención medica que ha prevalecido en la comunidad
Cuando se ha ofrecido atención medica en forma insuficiente a una comunidad previamente a un programa de rastreo, habrá muchos casos de enfermedad no diagnosticada y el rendimiento del rastreo inicial será alto
Mas importante aun, si en base a información epidemiológica se pueden identificar grupos específicos de alto riesgo en base a ciertos factores (edad, genero, raza, ocupación, etc.) el rastreo de dichos grupos tendrá un rendimiento mayor que el que se puede obtener rastreando poblaciones no seleccionadas
El rastreo debe enfocarse a poblaciones con alta prevalencia
El rastreo debe enfocarse a poblaciones con alta prevalencia
Por ello se convierte en un proceso de dos etapas en donde la selección de un grupo con alta prevalencia es la primera etapa, y la aplicación de la prueba de rastreo es la segunda
Esto incrementa el rendimiento de verdaderos positivos y constituye una técnica muy efectiva
El problema con esta técnica es que para muchos padecimientos no conocemos factores de riesgo que nos permitan clasificar a los sujetos dentro de un grupo de alto riesgo
Frecuencia del rastreo
No es posible generalizar acerca de la frecuencia optima de un programa de rastreo ya queo cada padecimiento tiene una historia natural
diferenteo la incidencia de enfermedad difiere de un grupo
población a otroo existen diferencias individuales en el riesgo de
enfermedad
Rastreo y seguimiento
Un programa de rastreo no mejorara el nivel de salud de una población a menos de que:o la gente participe en el programao se actúe sobre los problemas detectados
Existen factores psicológicos y sociales que afectan la participación en programas de medicina preventiva y que son relevantes al éxito de los programas de rastreo
Se han identificado 3 factores principales:o se debe percibir la enfermedad como un riesgo;
esto es el sujeto debe conocer la enfermedad y considerarla como un riesgo para su salud
o el sujeto debe sentirse vulnerableo debe existir la convicción de que el atenderse
tendrá consecuencias significativas; el fatalismo inhibirá la participación
La participación efectiva de la poblacion requiere:o aceptación del procedimiento o prueba de rastreoo cooperación para proveer historial clínico/familiaro cooperación para proseguir el estudio del
padecimiento si el rastreo resulta positivoo cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo
de enfermedad
Por supuesto que el proveedor de salud debe estar conciente que deberá llevar a cabo ciertas acciones de acuerdo a los resultados del rastreo
El rendimiento de un programa de rastreo debe monitorizarse periódicamente para que los programas se modifiquen si es necesario
Por ejemplo, por muchos años la toma masiva de rayos-x de tórax constituyo la base de los programas de detección de tuberculosis
El rastreo requiere la inversión de grandes cantidades de dinero, tiempo, horas-hombre, y otros recursos, por lo que se debe llevar a cabo únicamente si nos llevará a una disminución significativa en las tasas de actividad, muerte o ambas
Por ejemplo la porfiria variegata es una enfermedad hepática hereditaria extremadamente infrecuente con una prevalencia estimada de 4 casos por millón
Si los sujetos con esta anomalía ingieren barbitúricos o sulfonamidas pueden fallecer por parálisis
Los casos latentes pueden descubrirse mediante una prueba bioquímica en heces que cuesta el equivalente a dos dólares
Si estos pacientes son detectados y se les previene sobre no utilizar barbitúricos o sulfonamidas, la incidencia de y mortalidad de los ataques de parálisis se reducirá drásticamente
Supongamos que solo uno de cada 4 casos sufre un ataque de parálisis medicamentosa, y que de ellos solo uno de cada 4 es fatal
¿Cuanto costaría salvar la vida de un paciente con porfiria variegata mediante rastreo de la población?
Prevalencia 4/1,000,000 de ellos ¼ sufre un ataque y de ellos ¼ fallece, por lo que solo 1/16 de los casos es fatal. Tendríamos que rastrear 4 millones de sujetos para prevenir una muerte
A $2 US por prueba se requerirían 8 millones de dólares para prevenir una muerte
Si no existe tratamiento no debe llevarse a cabo un programa de rastreo; una excepción lo son las enfermedades transmisibles
Ha sido el motivo del fracaso de muchos programas de rastreo, al no tener recursos para seguir a los positivos
50% de los casos de Ca de colon son accesibles por rectosigmoidoscopía; a nadie le agrada…………
Es el punto mas crucial paradeterminar si debe realizarse el rastreo
Un error común es subestimar el costo del rastreo
Al costo del rastreo hay que agregarle los gastos relacionados al estudio de los positivos y el seguimiento a largo plazo de los enfermos
El análisis de costos indicará si los beneficios justifican el costo de la campaña
Cáncer de cérvix
Aunque no hemos logrado éxito en prevenir el cáncer cervicouterino, si podemos modificar su impacto por medio de la detección temprana y el tratamiento
¿Esta justificado un programa de rastreo?
Cancer de cérvix1. La condición debe constituir un problema de salud
importante. El cáncer de cérvix constituye un grave problema de salud
2. Debe existir un tratamiento aceptable
Tasa de recidivas de CaCu
Crioterapia 30.3%
Electrocauterio 31.2%
Conización 0%
Histerectomía 0%
Cancer de cérvix
3. Debe existir infraestructura para el diagnostico y tratamiento
4. Debe existir un periodo de latencia o sintomática temprana
o en CaCu existe un periodo inicial de displasia con duración de 5-10 años; esto va seguido de cambios de carcinoma in situ con duración variable entre 3 y 10 años; solo al final de esta etapa (8-20 años) aparece el cáncer invasor
Cancer de cérvix
5. Debe existir una prueba apropiada
6. Esta debe ser aceptable para la poblacióno la prueba disponible (Papanicolauo) es muy
barata, indolora (?), libre de riesgo, puede repetirse a intervalos y puede ser aplicada por técnicos
Cancer de cérvix
7. Se debe conocer la historia natural de la enfermedad
o es precisamente nuestro conocimiento sobre la historia natural del CaCu (y la existencia de una prueba ideal) lo que hace que valga la pena el rastreo del CaCu
El rastreo del CaCu se origina en 1943 con la descripción de la citología exfoliativa por Papanicolauo
La utilidad de esta prueba se basa en tres conceptoso una alta proporción de los carcinomas detectados
in situ progresaran a cáncer invasivo; 20-30% del Ca in situ progresara a invasor en 5-10 años
o La mayoría de los CaCu permanecerán como in situ por un periodo razonable de tiempo, lo que nos permitirá diagnosticar una alta proporción de casos antes de que se conviertan en invasores
o El carcinoma in situ es altamente curable. Existe un intervalo muy amplio en años durante los cuales se puede detectar por citología cervical y ser tratado con excelentes resultados
¿Como evaluamos un programa de rastreo? Debido al costo de los programas de rastreo,
el impacto de los mismos debe de ser evaluado
Los resultados (basándonos en tasas de morbilidad y mortalidad especificas) deben de compararse entre los sujetos participantes y no en el rastreo
¿Como evaluamos un programa de rastreo? Un estudio aleatorizado que compare los
resultados entre el grupo sometido y no sometido al rastreo representa el método optimo de evaluación
Fuentes de sesgo en el rastreo Sesgo por diagnostico tempranoo cuando detectamos un padecimiento por medio
de rastreo, estamos adelantando el diagnóstico en comparación a si hubiésemos esperado a que el padecimiento fuera detectado en forma rutinaria por la presencia de signos y síntomas
Fuentes de sesgo en el rastreoo Es posible que el rastreo detecte la enfermedad
en forma mas temprana sin retrasar la muerte del sujeto, incrementando con ello el intervalo entre el momento del diagnostico y el momento de la muerte
o Por ello si comparamos las tasas de sobrevida entre un grupo sometido a rastreo y un grupo control puede encontrarse un incremento espurio de la sobrevida en el grupo del rastreo
Fuentes de sesgo en el rastreo Sesgo de auto-seleccióno los individuos que aceptan participar en
programas de detección temprana quizás difieran de aquellos que no lo hacen. Estas características quizás estén asociadas a una mejor sobrevida
Fuentes de sesgo en el rastreoo Por ejemplo, comparados con los no
participantes, los participantes generalmente tienen un nivel académico mas alto y están mas concientes de su estado de salud, es mas probable que modifiquen sus hábitos para eliminar factores de riesgo, estén mas concientes de los síntomas y cooperen mas con los tratamientos
o estas características pudieran estar relacionadas independientemente a la sobrevida
![Y que dice el clínico PERO……. ¿Y cuando no tengo los cuadritos? VPP+ = __________Sens * Prevalencia____________ (Sens * Prev) +[(1-specificidad *(1-prevalencia)]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5665b4781a28abb57c91c0c4/y-que-dice-el-clinico-pero-y-cuando-no-tengo-los-cuadritos-vpp.jpg)
