YAYASAN WIDYA DHARMA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG SK. MENDIKNAS NO. 143/D/O/2006

Jl. Pajajaran No. 1 Pamulang, Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74716128

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Calon mahasiswa program studi Alamat

Telepon

: ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ ____________________________________________

: Rumah, _________________HP, _________________ Kantor, _________________

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai

mahasiswa akan:

1. Mematuhi / mentaati semua peraturan yang ditetapkan oleh STIKes Widya Dharma

Husada Tangerang.

2. Membayar/melunasi administrasi keuangan dengan cara:

a. Membayar / melunasi di awal semester*

b. Membayar dengan mengangsur*

*) Lingkari Salah Satu

3. Membayar Registrasi Awal Semester dan Iuran Kesehatan per semester selama menjadi

mahasiswa STIKes Widya Dharma Husada Tangerang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun, dan

apabila saya tidak mentaati peraturan tersebut, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan

oleh Widya Dharma Husada Tangerang.

Mengetahui / Menyetujui Orang tua / wali calon mahasiswa

Pamulang, _________________ Yang menyatakan

Materai Rp 6000

_________________________ _________________________