YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹

7 2

Y E D ‹ T E P E

Ü N ‹ V E R S ‹ T E S ‹

D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹

F A K Ü L T E S ‹

D E R G ‹ S ‹

C ‹ L T 1

S A Y I 2

2 0 0 6

D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹

YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹

Sahibi Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi ad›na

Prof. Dr. Türker Sandall›

Editör Prof. Dr. Tülin Arun

Yay›n Kurulu Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› (Yeditepe Üniversitesi)

Prof. Dr. Senih Çal›kkocao¤lu (Yeditepe Üniversitesi)

Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi)

Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi)

Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe Üniversitesi)

Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul Üniversitesi)

Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi)

Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi)

Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi)

Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço¤lu (Marmara Üniversitesi)

Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi)

Prof. Dr. Nüket Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)

Prof. Dr. Peker Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)

Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi)

Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi)

Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz (Yeditepe Üniversitesi)

Yard›mc› Editörler Doç. Dr. Fulya Ifl›k

Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu

Kurumsal

‹letiflim Sorumlusu Hülya Alper

Görsel Yönetmen Ömer Ülkenciler

7 Yeditepe Üniversitesi

Difl Hekimli¤i Fakültesi Dergisi

‹çindekiler

Editörün Mesaj›....................................................................................................................................................................................................5

Tanalp J., Bay›rl› G.

Kök Ucu Apeksifikasyonu(Bir Olgu Raporu) ...................................................................................................7

Çakan U., Güncü M.B., Germeç D., Aslan Y.

Yar›k Damak Dudak Hastalar›ndaProtetik Rehabilitasyon........................................................................................11

Germeç D., Kocadereli ‹.

Essix ‹ntrüzyon Apareyi Kullan›m›(Bir Olgu Raporu) .................................................................................................17

Alpk›l›ç E., Ak G.

P›ht›laflma Bozuklu¤u Olan Hastalarda Fibrin Sealantlar veDoku Yap›flt›r›c›lar›n Kullan›m›............................................................................21

Y›lmaz S., Çakar G., Kuru B., Y›ld›r›m B.

Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Büyüme FaktörlerinceZengin Otolog Trombosit Konsantrasyonu ve ‹norganikS›¤›r Kemi¤i Kombinasyonu ile Tedavisi(Bir Olgu Raporu) .................................................................................................27

Tuncer E.D., Azak A.N., Evlio¤lu G., Karatafl M.Ö.

Yüz Protezlerinde Ekstraoral ‹mplant Uygulamalar› ........................................37

Arslan A., Tuncer ‹.

Eroziv Liken Planus’un Kortikosteroid Jel ile Tedavisi(Bir Olgu Raporu) .................................................................................................43

Özenen D.Ö., Karatafl M.Ö.

A¤›z Kokusu ve Helicobacter Pylori ...................................................................47

Dilek Ö., Sandall› P.

Travmaya Ba¤l› Difl Kay›plar›nda ‹mmediyat ‹mplantasyon ve‹mmediyat Yükleme Tekniklerinin Beraber Uygulamas›(Vaka Raporu) .......................................................................................................51

Bal B., Oral K.

Bruksizm ...............................................................................................................57

Y›lmaz S., ‹pçi fi.D., Kuru B., Noyun D.B.

Generalize Agresif Periodontitis Tedavisinde Mine Matriks Proteini ve‹norganik S›¤›r Kaynakl› Kemik Grefti Kombinasyonu(Bir Olgu Raporu) .................................................................................................63

Haberler .................................................................................................................71

Yayın Kuralları ......................................................................................................75

4

Sevgili Meslekdafllar›m,

Akademik y›l›n sonuna geldi¤imiz bu günlerde dergimizin ikinci

say›s› ile sizlere yeniden merhaba diyoruz. ‹lk say›n›n ard›ndan, sizlere

klinikte faydal› olaca¤›n› düflündü¤ümüz konular›n yer ald›¤› bu dergiyi

de titizlikle haz›rlad›k. Yeri gelmiflken yay›nlar›n de¤erlendirilmesinde

görev alan yay›n kurulumuza da teflekkürlerimi sunmak istiyorum.

Biz diflhekimlerinin ortak bir amac› var. Bizler ö¤rencili¤imizin ilk

günlerinden itibaren difllerin en ideal dizilimi nas›l olur? En güzel difl

formu hangisidir? Ya da hangi yüzde hangi difl formu en iyi uyumu

sa¤lar? gibi sorular› cevapland›racak bilgi ve donan›ma sahip olmak

üzere e¤itim ald›k. Amac›m›z her zaman hastalar›m›za güzel bir

gülümseme oluflturmakt›. Bu konuda her zaman elimizden gelenin

en iyisini yapmaya çal›flt›k ve çal›fl›yoruz.

Ancak son zamanlarda gülümsemenin sadece bireysel esteti¤in

gere¤i olmad›¤›, güzel bir gülümsemeye sahip olman›n iyi iletiflim

kurman›n da olmazsa olmazlar›ndan biri oldu¤u da s›kça gündeme

gelir oldu. Bizlerin her zaman önemsedi¤i bu kavram›n toplum taraf›ndan

da tekrar hat›rlanmas›, diflhekimlerinin rolünün ne kadar önemli

oldu¤unun ortaya konmas› aç›s›ndan çok güzel bir geliflme. Biz de

konular›m›z› olufltururken iyi bir gülümsemenin tüm ö¤elerini dergimizde

ifllemeye çal›flt›k. Difllerin düzgün s›ralan›fl›, beyazl›¤›, ideal olarak

flekillendirilmeleri yan›s›ra difletlerinin sa¤l›¤›n› korumak ad›na

uygulanan ça¤dafl yaklafl›mlar›, sert ve yumuflak dokular›n geliflimsel

olarak yetersizli¤inde uygulanabilecek cerrahi, ortodontik ve protetik

yaklafl›mlar› sunmak, yeni ürünler ile yap›lan çal›flmalar› sizlerle

paylaflmak istedik.

Umar›m seçimlerimiz klinik çal›flmalar›n›zda sizlere yard›mc› olur

ve bundan sonraki çal›flmalar›n›za ›fl›k tutar. Akl›n›za tak›lan, daha

fazla bilgi sahibi olmak istedi¤iniz konular› bize yazarsan›z çok seviniriz.

Bir sonraki say›ya kadar sa¤l›cakla kal›n....

Editör

Prof. Dr. Tülin ARUN

[email protected]

5

6

Özet

Apeksifikasyon kök ucu tamamlanmam›fl nekroze difllerde

kök kanal›na uygulanan bir tedavi ile kök ucunda bir t›kaç

oluflturulmas›d›r. ‹lk kez Nygaard- Østby taraf›ndan kökucu

kanat›larak bu giriflimde bulunulmufl, bunu kök ucu

apeksifikasyonunun sa¤lanmas› için çeflitli materyallerin

kullan›lmas› takip etmifltir. Kök ucu gelifliminin uyar›lmas›nda

kalsiyum hidroksit ilk kez Kaiser ve Frank taraf›ndan

kullan›lm›flt›r. Kalsiyum hidroksit mineralize doku oluflumunun

stimülasyonunu sa¤layarak olumlu etkilerini gösteren,

diflhekimli¤inde çok yayg›n kullan›ma sahip bir materyaldir. Bu

özelliklerinden dolay› kök ucu apeksifikasyonunda da uzun

zamandan beri kullan›lmaktad›r ve baflar›l› sonuçlar elde

edilmektedir. Ancak günümüzde gerek ifllemlerin h›zl›

bitirilmesinin arzu edilmesi, gerekse kalsiyum hidroksitle yap›lan

apeksifikasyon ifllemlerinde diflin k›r›lma riski ve kontaminasyonu

olas›l›¤› bulunmas› baz› alternatif materyaller kullan›lmas›n›

gündeme getirmifltir. Bunlardan biri de MTA (mineral trioxide

aggregate) dir. Trikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminat,

trikalsiyum oksidat ve bismuth'tan oluflan bu materyal yap›sal

olarak Portland siman›na benzemektedir. Bu yaz›da kalsiyum

hidroksitle yap›lan bir apeksifikasyon olgusu sunulmakta ve

MTA ile yap›lan tek seansta apeksifikasyon ile ilgili çal›flmalar

özetlenmektedir.

Anahtar Kelimeler: Apeksifikasyon, MTA, Kalsiyum hidroksit

Girifl

Genel olarak tarif etmek gerekirse apeksifikasyon, kök

ucu tamamlanmam›fl ve pulpas› canl› difllerde yap›lan

tedavi ile kökün uç k›sm›nda sert doku oluflmas›d›r.1 Burada

apeksifikasyon ve apeksogenesis aras›ndaki fark› tekrar

vurgulamakta yarar vard›r. Apeksifikasyon iflleminde pulpa

canl› de¤ildir. Kök ucu tamamlanmadan önce nekroze

olmufltur ve yap›lan tedavi ile kök ucunda bir t›kaç

oluflturulmas› amaçlanmaktad›r. Apeksogenesis ise kökucu

tamamlanmam›fl ve pulpas› canl› difllerde yap›lan tedavi

ile kök gelifliminin devam edip, normal uzunlu¤a ulaflt›¤›nda,

kök ucunun oluflmas›d›r. Di¤er bir deyimle apeksogenesis

iflleminde pulpa canl›l›¤› korunarak kök ucundaki fizyolojik

kapanman›n devam› sa¤lan›r.1

Kök ucu teflekkül etmemifl olan difller klinik aç›dan

birçok zorluklar› da beraberinde getirmektedir. Kökucu

geliflimini uyar›c› tekniklerin tan›t›m›ndan önce bu tür

difllerde genellikle cerrahi giriflim uygulanmakta idi. Cerrahi

yöntem baflar›l› sonuçlar vermesine ra¤men, mekanik ve

psikolojik aç›lardan birçok kontrendikasyonu da beraberinde

getirmektedir. Kök ucu tam olarak oluflmam›fl pulpas›z

difllerde ince ve k›r›lgan dentin duvarlar› apikal t›kac›n

Kök UcuApeksifikasyonu(Bir Olgu Raporu)

Yrd. Doç. Dr. Jale TanalpYeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Endodonti Anabilim Dal›

Prof. Dr. Gündüz Bay›rl›Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Endodonti Anabilim Dal›

7

oluflmas›n› olumsuz yönde etkilemektedir. Bu tür vakalar

genellikle çocuk hastalarda görüldü¤ü için, daha az

travmatik bir yaklafl›m›n tercih edilmesi gerekir.2

Endodonti literatürü incelendi¤inde kök ucu gelifliminin

uyar›lmas›nda çeflitli yöntemler kullan›ld›¤› gözlenmektedir.

Nygaard- Østby3 kanal aletleri kullan›larak kök ucunu

kanatm›fl ve bu flekilde kök ucunu uyarma girifliminde

bulunmufllard›r. Kaiser ve Frank4,5 kök ucu gelifliminin

uyar›lmas›nda kalsiyum hidroksit kullanan ilk araflt›r›c›lard›r.

Kalsiyum hidroksidin olumlu etkileri uzun y›llard›r

bilinmektedir. Kalsiyum hidroksit gerek hidroksil iyonlar›n›n

dentine diffüze olmas›n›, gerekse kalsiyum iyonlar›

vas›tas›yla mineralize doku oluflumunun stimülasyonunu

sa¤layarak olumlu etkilerini gösteren, diflhekimli¤inde

kullan›m alan› çok yayg›n olan bir materyaldir.6,7,8

Apeksifikasyon ifllemlerinde kalsiyum hidroksit tek bafl›na,

ya da baflka materyallerle birlikte kullan›lm›flt›r.

"Camphorated parachlorophenol" (CMCP), "metacresyl

acetate", "CMCP ve metacresyl acetate", fizyolojik tuzlu

su, Ringer solüsyonu, saf su ve anestezik solüsyonlar,

çinko oksit öjenol, antibiyotik patlar›, Walkhoff pat› ve

Diaket, trikalsiyum fosfat buna örnek olarak gösterilebilir1.

Kalsiyum hidroksit MTA ile birlikte uygulanarak ta kalsiyum

hidroksit apeksifikasyon ifllemleri de gerçeklefltirilmifltir.9

Apeksifikasyon iflleminden sonra kök ucunda oluflan

kalsifik setin yap›s› çeflitli araflt›rmalarla incelenmifl, sonuçta

bu dokunun semente benzedi¤i sonucuna var›lm›flt›r.

Ancak kalsifik köprünün içinde yer yer kalan yumuflak

dokunun baflar›s›zl›¤a yol açabilece¤i vurgulanm›flt›r.10

Kalsiyum hidroksitle yap›lan apeksifikasyon ifllemlerinde

en büyük zorluk belki de daimi kanal dolgusunun kondanse

edilebilmesi için apikal setin oluflmas›n›n belirli bir zaman

almas› bunun da hastan›n çok seansta muayenehaneye

gelme gereksinimini do¤urmas›d›r. Birazdan aç›klanacak

olgu örne¤inde kalsiyum hidroksitle apeksifikasyon ifllemi

gerçeklefltirilmifl ve olumlu sonuçlar elde edilmifltir.

Olgu

Resim 1 de periapikal radyografileri görülen 18

yafl›ndaki kad›n hasta, klini¤imize üst sa¤ yan keser diflinin

kanal tedavisi yap›lmas› amac›yla baflka bir diflhekimi

taraf›ndan sevkedilmiflti. Diflhekimi, çeflitli kalsiyum hidroksit

uygulamalar› yap›ld›ktan sonra radyografideki periapikal

lezyon nedeniyle ilgili difl bölgesine apikal kök rezeksiyonu

yap›lmas› düflüncesindeydi ve bu amaçla kontrolümüzde

yap›lacak kalsiyum hidroksit pansumanlar›ndan sonra

hastay› A¤›z Difl Çene Cerrahisi uzman›na sevketmeyi

düflünüyordu. Al›nan periapikal radyografide sadece üst

sa¤ yan kesici diflin etkilenmedi¤i, ayn› zamanda üst sa¤

orta keser diflin de periapikal lezyonla ba¤lant›l› oldu¤u

görüldü. Bunun yan›s›ra üst orta keser diflte apikal

kapanman›n gerçekleflmedi¤i gözlenmekte idi. Hastadan

al›nan anamnez sonunda yaklafl›k 7-8 y›l önce bir kaza

geçirdi¤i ve üst ön keser difllerinden darbe ald›¤› belirlendi.

Ancak herhangi bir flikayeti olmad›¤› için bir giriflimde

bulunulmam›flt›. Bu durumda apikal rezeksiyon gibi bir

ifllemin zaten zay›flam›fl olan üst sa¤ orta kesici difli daha

da zay›flataca¤› düflünülerek, her iki difle de kanal tedavisi

uygulanmas›n›n, buna ek olarak üst sa¤ orta keser difle

apeksifikasyon ifllemi yap›lmas›n›n daha do¤ru bir yaklafl›m

oldu¤u sonucuna var›ld›. Gerek sevkeden diflhekimi,

gerekse A¤›z Difl Çene cerrahisi uzman› ile fikir birli¤ine

var›larak hastaya kanal tedavisi ifllemine baflland›. Kanal

boylar› tespit edildikten sonra kalsiyum hidroksit pat› 11

ve 12 no. lu difllerin kanallar›na yerlefltirildi. (Resim 1) 12

no. lu diflin kanal› bir sonraki seansta daimi olarak AH Plus

(Dentsply, Maillefer, Switzerland) ve güta- perka ile

dolduruldu ancak 11 no. lu difle herhangi bir giriflim

yap›lmay›p kalsiyum hidroksit pat› 2 ay kadar kanal içinde

b›rak›ld›. 2 ay sonra kanal aleti ile yap›lan kontrolde apikal

t›kac›n henüz oluflmad›¤› ve kalsiyum hidroksidin ›slak

oldu¤u tespit edildi. Kanal içi pansuman›n› takiben tekrar

taze haz›rlanm›fl kalsiyum hidroksit uygulanarak 2 ay daha

beklendi. Hasta geldi¤inde yap›lan kontrolde art›k apikal

bölgede daimi kanal dolgusunun rahat bir flekilde kondanse

edilmesine olanak verecek bir apikal t›kac›n olufltu¤u

gözleniyordu. Dikkatlice özel bir master güta-perka konu

haz›rland› ve AH Plus kanal dolgu pat› olarak uygulanarak

kanal dolgusu gerçeklefltirildi. Bir sene sonra al›nan

periapikal radyografide kökucunda apikal setin oluflmaya

bafllad›¤› ve periapikal lezyonun hemen hemen tamamen

iyileflmifl oldu¤u görülüyordu (Resim 2). Büyük olas›l›kla

7tepe kl inik 2006-2

Resim 1: 11 ve 12 no.lu difller CO(OH)2 uyguland›ktan sonraki görünüm

8

bir parça kanal pat›n›n kondansasyon s›ras›nda apikale

kaçm›fl oldu¤u da gözlenen di¤er bir bulgu idi, buna ra¤men

bu parça tedavinin baflar›s›n› etkilememiflti.

Yukar›da aç›klanan olgu kalsiyum hidroksitle

apeksifikasyon iflleminin, hasta ile iyi bir iflbirli¤i yap›ld›¤›

takdirde baflar›l› olaca¤›n› göstermektedir. Ancak

günümüzde zaman›n çok de¤erli olmas› art›k apeksifikasyon

ifllemlerinde de daha h›zl› tedavi yap›lmas›n› sa¤layacak

olan baz› alternatiflerin gelifltirilmesi zorunlulu¤unu do¤ur-

maktad›r.

Apeksifikasyon ifllemlerinde yak›n zamanda MTA

(mineral trioksit aggregat) kullan›m› da oldukça dikkati

çekmektedir. Torabinejad ve ark. bu umut vaadeden

materyal üzerine çok say›da araflt›rma yapm›fllard›r.

Trikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminat , trikalsiyum oksidat

ve bismuth'tan oluflan bu materyal yap›sal olarak Portland

siman›na benzemektedir. Yap›lan histolojik çal›flmalarda

periodontal doku ile temas edecek flekilde yerlefltirildi¤inde

materyale komflu olarak yeni kemik veya sement dokusunun

olufltu¤u gözlenmifltir.11,12,13 Materyalin olumlu özellikleri

sadece kök ucu dolgusu olarak de¤il, ayn› zamanda kuafaj,

ampütasyon ve kök rezorpsiyonlar›n›n tamirinde de

kullan›lmaya uygun oldu¤unu göstermektedir.

Yak›n zamanda MTA materyalinin apeksifikasyon

ifllemlerinde kullan›lmas› ile ilgili de çeflitli araflt›rmalar

gerçeklefltirilmifltir. Giuliani ve ark.9 travma nedeniyle

kökucu geliflimi durmufl olan 3 adet orta kesici difle 1 hafta

süresince kalsiyum hidroksit uygulad›ktan sonra, apikal 4

mm.lik k›sm› MTA ile kapatm›fllar, geri kalan k›sm› ise

termoplastik güta-perka ile doldurmufllard›r. 6 ay ve 1

senelik radyografik kontrollerden sonra periapikal dokular›n

iyileflti¤i gözlenmifltir. Araflt›r›c›lar MTA'nin tek seansta

uyguland›ktan sonra kanal dolgusunun yap›labildi¤ini,

bunun da önemli bir avantaj oldu¤unu tedavinin h›zl› bir

flekilde bitirilebildi¤ini vurgulam›fllard›r . ‹fllemin tek seansta

bitirilmesinin avantajlar› Steinig ve ark.14 taraf›ndan da

vurgulanm›flt›r. Araflt›r›c›lar tek seansta apeksifikasyon

yaklafl›m› ile ince köklere sahip kökucu teflekkülü

tamamlanmam›fl difllerin k›r›lma riskinin de en aza

indirgenece¤i üzerinde durmufllard›r. Bunun nedenini dentin

bondingi ile uygulanan bir postun difl kökü içerisine hemen

yerlefltirilebilmesi, böylelikle diflin direncini art›rabilmesi

olarak göstermifllerdir. Benzer görüfller Tait ve ark15.

taraf›ndan vurgulanm›fl, kanal dolgusunu takiben kanal

içine post yerlefltirilebilmesinin büyük bir avantaj oluflturdu¤u

üzerinde durulmufltur. Maroto ve ark16. üst orta kesici

difllerinde k›r›k ve lüksasyon gözlenen 9 yafl›ndaki bir erkek

çocu¤a apeksifikasyon ifllemi gerçeklefltirmeye

çal›flm›fllard›r. Difllerden birine kalsiyum hidroksitle çok

seansta medikasyon yap›ld›ktan sonra güta-perka ile daimi

kanal dolgusu gerçeklefltirilmifltir. Ancak di¤er difle de

kalsiyum hidroksit uygulanmas›na ra¤men, herhangi bir

apikal stop oluflmad›¤› gözlenmifl, bu nedenle kök ucu

dolgusu olarak MTA kullan›lmas› düflünülmüfltür.

Araflt›r›c›lar 12 ay sonra ald›klar› kontrol radyografisinde,

diflin asemptomatik oldu¤unu ve radyografide apikal

lezyonun iyileflmekte oldu¤unu saptam›fllard›r. Kratchman17

MTA ile yap›lan tek seansl› apeksifikasyonun çok seansta

kanal içi medikasyonun de¤ifltirilmesini gerektiren kalsiyum

hidroksitle apeksifikasyona oranla büyük avantaj sa¤lad›¤›n›

belirtmifltir.Araflt›r›c› kalsiyum hidroksitle yap›lan

apeksifikasyon iflleminde çok kez pansuman yap›lmas›

zorunlulu¤unun tedavinin baflar›s›zl›kla sonuçlanmas›na

yol açt›¤› üzerinde durmufltur.

Yak›n zamanda MTA materyalinin kanal içerisine

uygulama tekni¤i ile ilgili baz› araflt›rmalar yay›nlanmaktad›r.

Bunlardan bir tanesi olan Lawley ve ark18. taraf›ndan

yap›lan bir çal›flmada MTA'nin ultrasoniklerle, ultrasonikler

kullan›lmadan ve kompozit reçinelerle birlikte ultrasonikler

kullan›larak uyguland›¤›nda bakteri s›z›nt›s›na karfl› nas›l

bir örtücülük sa¤layaca¤› de¤erlendirilmifltir. Sonuçta 4

mm. kal›nl›¤›nda MTA kanal içerisine kompozit ile birlikte

uyguland›¤›nda, kök k›r›klar›na karfl› daha iyi bir direnç

sa¤land›¤› belirlenmifltir. Felippe ve ark.19 MTA uygu-

lanmas›ndan önce kanal içine kalsiyum hidroksit pat›

yerlefltirmenin gerekli olup olmad›¤›n› saptamak amac›yla

kökucu oluflumu tamamlanmam›fl ve kontamine köpek

difllerinde bir araflt›rma gerçeklefltirmifllerdir. Sonuçta kök

kanal preparasyonundan hemen sonra MTA uygulamas›n›n

apeksifikasyon ve periapikal iyileflmeyi olumlu etkiledi¤i

belirlenmifltir. Araflt›r›c›lar apeksifikasyon oluflmas› için

önce kalsiyum hidroksit uygulanmas›na gerek olmad›¤›n›

Kök Ucu Apeksi f ikasyonu (Bir Olgu Raporu)

9

Resim 2: 1 sene sonra al›nan periapikal radyografi

belirtmekle kalmam›fl, ayn› zamanda bu uygulaman›n

MTA'nin kökucundan d›flar›ya taflmas›na ve kök kanal

duvarlar› s›n›rlar›ndan ötede sert dolu t›kaçlar› oluflmas›na

yol açabilece¤ini vurgulam›fllard›r.

Gerek yukar›da sunulan olgudan gerekse aç›klanan

bilgilerden özet olarak flunlar› söyleyebiliriz: Kalsiyum

hidroksit uzun zamandan beri diflhekimli¤inin birçok

alanlar›nda uygulanan ve olumlu sonuçlar veren bir

materyaldir ve halen önemini sürdürmektedir. Kalsiyum

hidroksitle yap›lan apeksifikasyonlarda da baflar›l› sonuçlar

al›nmaktad›r. Ancak difllerin k›r›lganl›¤›, uzayan seanslar,

seanslar›n uzamas›yla ortaya ç›kan reinfeksiyon ve diflin

k›r›lganl›¤›n›n artmas› gibi olas› komplikasyonlar kalsiyum

hidroksidin dezavantajlar›n aras›nda say›labilir. Bütün

bunlar›n yan›s›ra hastan›n iflbirli¤inin iyi olmad›¤› durumlarda

yarardan çok zarar getirebilir. Baz› hastalar ifllemin

uzamas›ndan s›k›larak tedaviye devam etmekten kaç›nabilir

ve kalsiyum hidroksit bir süre sonra rezorbe olaca¤›ndan

enfeksiyonun daha da ilerlemesi gibi bir risk ortaya ç›kabilir.

Bu aç›dan de¤erlendirildi¤inde MTA ile tek seansta

apeksifikasyon ifllemi özellikle art›k ifllemlerin çabuk

yap›lmas›n›n arzu edildi¤i günümüz h›zl› ça¤›na uygun bir

metodoloji izlenimi vermektedir. Ancak MTA'nin de henüz

yeni say›labilir bir materyal olmas› dolay›s›yla bu ifllemin

rutin prati¤e girmesi için kuflkusuz daha fazla araflt›rma

yap›lmas› gereklidir.

KAYNAKLAR:

1. Bay›rl› G Endodontik Tedavi II Istanbul Üniversitesi Bas›mevi ve Film

Merkezi ISTANBUL- 1999.

2. Camp JH, Pediatric Endodontic Treatment in Cohen S, Burns RC, Pathways

of the Pulp, 7th Ed, Mosby, 748, 1998.

3. Nygaard - Ostby, The role of blood clot in endodontic therapy. Acta Odont

Scand 1961, 19: 323.

4. Kaiser JH, Presentation of the American Association of Endodontics,

Washington DC, April 1964.

5. Frank AI. Presentation to the American association of Endodontics,

Washington DC, April 1964.

6. Esberarad RM, Carnes DL, Del Rio CE. pH changes at the surface of root

dentin when using root canal sealers containing calcium hydroxide. J

Endod, 1996, 22: 399-401.

7. Gomes IC, Chevitarase O, Almeid NS, Salle MR, Gomes GC. Diffusion of

calcium through denin. J Endod, 1996, 2: 590-5.

8. Çalt S, Serper A, Özçelik B, Dalat MD (1999) pH changes and calcium ion

diffusion from calcium hydroxide dressing materials through root dentin .

J Endod, 25: 329-31.

9. Giuliani V, Baccetti T, Pace R, Pagavino G. Thee use of MTA in teeth with

necrotic pulps and open apices. Dent Traumatol. 2002: 18, 217-21.

10. England MC, : Apexification and apexogenesis, In : Walton RE., Torabinejad

M., Principles and Practice of endodontics, WB Saunders Comp, 1989, p.

371-384

11. Torabinejad M, Hong CU, Lee J, Monsef M, Pitt Ford TR Investigation of

mineral trioxid aggregate for root end filling in dogs . J Endod 1995a, 21:

603-8

12. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller DA, Kariawasam

SP Histologic assesment of mineral trioxide aggregate as a root end filling

in monkeys. J Endod 1997: 23, 225-8

13. Torabinejad M, Pitt Ford TR, Abedi HR, Kariawasam SP, Tang HM. Tissue

reaction to implanted root -end filling materials in the tibia and mandible

of guinea pigs. J Endod 1998: 24, 468-71.

14. Steinig TH, Regan JD, Gutmann JL. The use and predictable placement

of Mineral Trioxide Aggregate in one-visit apexification cases. Aust Endod

J. 2003: 29, 34-42.

15. Tait CM, Ricketts DN, Higgins AJ. Weakened anterior roots-intraradicular

rehabilitation. Br Dent J. 2005: 198, 609-17.

16. Moroto M, Barberia E, Planells P, Vera V. Treatment of non-vital immature

incisor with mineral trioxide aggregate (MTA) Dent Traumatol. 2003: 119,

165-9.

17. Kratchman SI, Perforation repair and one-step apexification procedures.

Dent Clin North A. 2004: 48, 291-307.

18. Lawley GR, Schindler WG, Walker WA, Kolodrubetz D. Evaluation of

ultrsonically placed MTA and fractur resistance with intracanal composite

resin in a model of apexification. J Endod. 2004: 30, 167-72.

19. Felippe WT, Felippe MC, Rocha MJ. The effect of mineral trioxide aggregate

on the apexification and periapical heealing of teeth with incomplete root

formation. Int. Endod J. 2006: 39 , 2-9.


10

Özet

Damak dudak yarı¤ı, kompleks estetik ve fonksiyonel

problemlere yol açan ve klinikte sıklıkla karflılaflılan konjenital

bir anomalidir. Bu hastaların rehabilitasyonunda multidisipliner

yaklaflımlar, optimum estetik ve fonksiyonel sonuçların eldesi

amacıyla önem kazanmaktadır. Kalıcı protetik rehabilitasyon,

sıklıkla tedavinin son aflamasını oluflturur. Yarık damak dudak

hastalarında eriflkin dönemde uygulanan bir çok kalıcı protetik

rehabilitasyon yaklaflımı mevcuttur. Uygun yaklaflımın seçiminde,

vakanın özellikleri, daha önce uygulanan tedaviler, büyüme ve

geliflimin tamamlanm›fl olup olmamas› ve sosyo-ekonomik düzey

belirleyici rol oynar. Bu vaka serisi ile, stabil okluzyonun ortodontik

tedavi ile sa¤lanmasını takiben yarık damak dudak hastalarında

uygulanan sabit ve hareketli bölümlü protez seçeneklerinin kombine

edildi¤i protetik rehabilitasyon yaklaflımları sunulmufltur. Yarık

damak dudak hastalarının protetik rehabilitasyonunda disiplinler

arası yaklaflımın önemi ve kombine sabit ve hareketli bölümlü

protez seçene¤inin avantajları vurgulanmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Yarık damak, yarık dudak, protetik

rehabilitasyon.

Girifl

Yarık damak dudak sık görülen konjenital bir anomali

olup, günümüzde bu malformasyonun önlenmesine yönelik

çözümler belirsizli¤ini korumaktadır. Farklı uzmanlıkları

bünyesinde taflıyan multidisipliner yaklaflımlar, optimum

estetik ve fonksiyonel sonuçların eldesi amacıyla önem

kazanmaktadır.1 Yarık damak dudak hastasının rehabili-

tasyonunda, plastik ve rekonstrüktif cerrah, kulak burun

bo¤az uzmanı, pediatrist, ortodontist ve konuflma terapistinin

oluflturdu¤u ekip içinde prostodontistin rolü son 40 yıl

içinde belirgin olarak önem kazanmıfltır. Kalıcı protetik

rehabilitasyon, sıklıkla tedavinin son aflamalarından biridir

ancak tüm tedavi aflamalarının planlanmasında yeri gel-

dikçe uygulamada en baflından itibaren etkin rol oynar.2

Yarık damak dudak etyolojisi ve görülme sıklı¤ı, incelenen

popülasyon ve etnik yapı ile yakın iliflkilidir. Vanderas yüksek

oranda yarık damak dudak görülen toplulukları, Amerikan

yerlileri (278 do¤umda 1), Japonlar, Maoriler ve Afrika kökenli

Amerikalılar (3330 do¤umda 1) olarak sıralamaktadır.3 Genel

olarak kabul edilen görülme sıklı¤ı oranı, 700 do¤umda 1’dir.4

Tek taraflı yarıkların %70’ini oluflturan sol taraftaki yarıklar,

bilateral yarık damak dudak ve sa¤ tek taraflı yarıklara göre

daha yüksek oranda görülürler. Erkeklerde görülme sıklı¤ı,

kadınlara oranla iki kat daha fazladır.5

Yarık Damak DudakHastalarında ProtetikRehabilitasyon

Dr. Umut ÇakanHacettepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›

Dt. M. Bar›fl GüncüHacettepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi


Dr. Derya GermeçYeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Ortodonti Anabilim Dal›

Prof. Dr. Yavuz AslanHacettepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi


11

Yarık Damak DudakHastalarında ProtetikRehabilitasyon

Yarık damak dudak anomalileri, hamileli¤in ilk üç

ayında etkili olan bir çok faktöre ba¤lı olarak ortaya çıkabilir.

Bunlar arasında, enfeksiyon, toksisite, kötü beslenme,

hormonal dengesizlikler, teratojenik ajanların kullanımı gibi

genetik olmayan veya tek mutant genler ile iliflkili ve Trisomy

13 gibi bazı kromozomal sendromlarla iliflkili genetik faktörler

sayılabilir. Sendromik hasta grubunda sıklıkla yarık bölgesi

dıflında anatomik organ anomalileri ve mental retardasyon

da tabloya efllik eder. Yarık damak dudak hastalarının

büyük bölümünde (% 85 oranında) etyoloji, sendromlar ile

ba¤lantılı de¤ildir.6

Literatürde, yarık damak dudak anomalileri farklı

flekillerde sınıflandırılmıfltır. Anomalilerin embriyolojik

kökenini temel alan sınıflandırmaya göre, yarık damak

dudak hastaları, 3 kategoriye ayrılırlar:

1. Yarık dudak ve alveol (Primer damak).

2. Yarık sert ve yumuflak damak (Sekonder damak).

3. (1) ve (2)’nin kombinasyonu (Primer ve sekonder

damak).

Buna ek olarak, yarık damak dudak, tek veya çift taraflı

olarak da sınıflandırılabilir.7

Bir çok yarık damak dudak hastası için, estetik ve

fonksiyonel problemlerin çözümü amacıyla do¤umdan

eriflkin döneme kadar olan süreçte farklı disiplinleri içeren

tedaviler uygulanmaktadır. Primer dama¤ı içeren

yarıklarda, sıklıkla lateral keser eksik veya malformedir.

Yarık bölgesine komflu maksiler santral keser, simetri¤ine

oranla daha küçüktür ve tek taraflı yarıklarda, sa¤lam

bölgedeki keserlerde de¤iflen oranlarda hipoplastik mine

oluflumu gözlenebilir. Premaksilladaki difllerin kökleri,

genellikle kısa ve geliflim gerili¤i gösterirler. Buna ek

olarak yarık damak dudak hastalarında süpernümere

veya eksik difllere sık rastlanır.8 Bu hastalarda çeneler,

özellikle maksilla daha küçük olma e¤ilimindedir.

Maksillanın dikey ve yatay yöndeki geliflim eksikli¤inin

bir sonucu olarak, orta yüz bölgesinde geliflim gerili¤i

ortaya çıkar. Süt ve daimi difller kısa dental arklardaki

yer darlı¤ı sebebiyle düzgün sürme ve sıralanma

gösteremezler. Maksiler kaninler, damakta horizontal

biçimde gömülü kalabilirler veya sadece tüberkül tepesi

gözlenebilir. Difllerin konumlanmalarındaki bozukluklar

ve cerrahi yaklaflımlar sonrası üst dudaktaki skar

formasyonu ve gerilim, esteti¤in yanı sıra anterior maksiller

bölgede temizli¤i, çi¤neme fonksiyonunu ve oral hijyenin

idamesini güçlefltirebilir.9,10 Bu hastalarda, damaktaki

oro-antral fistülün kapatılması amacıyla prepubertal

dönemde yapılan cerrahi operasyon nedeniyle oluflan

skar dokusu alveolar arkta daralmaya sebep olur.

Genellikle protetik tedavi öncesi arkın ekspansiyonu ve

sürmekte olan difllerin takibi amacıyla ortodontik tedavi

uygulanması gereklidir. Özellikle segmentler arasındaki

yarık göz önüne alındı¤ında hastalarda hayat boyu ark

stabilitesinin sa¤lanması gerekmektedir. Damaktaki

defektin rekonstrüksiyonunun baflarısız veya kontrendike

oldu¤u durumlarda yapılacak kalıcı protez, fonetik ve

beslenme problemlerinin çözümüne uygun olarak dizayn

edilmelidir.11

Bu vaka serisi ile, stabil okluzyonun ortodontik tedavi

ile sa¤lanmasını takiben yarık damak dudak hastalarında

uygulanan sabit ve hareketli bölümlü protez seçeneklerinin

kombine edildi¤i protetik rehabilitasyon yaklaflımları

sunulmaktadır.

Bilateral yarık damak dudak hastaları, ortodontik tedavi

sonrası klini¤imize baflvurmufltur. A¤ız içi muayenelerinde

konjenital maksiller anterior difl eksikli¤i saptanmıfltır.

Çenelerarası iliflki Angle Sınıf I’dir. Tüm hastalarda

subpalatal yarık bulunmaktadır. Bu nedenle yapılacak

protezlerde mevcut ark geniflli¤inin korunması dikkate

alınmıfltır. Bunun yanısıra hastaların estetik ve fonksiyonel

beklentileri, kombine sabit ve hareketli bölümlü protezler

ile sa¤lanmıfltır. Hastaların dental radyografları alınmıfl ve

tanı modelleri artikülatörde de¤erlendirilmifltir. Protetik

tedavi öncesi wax-up çalıflması yapılmıfltır.

Olgu 1

Hacettepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi’nde

ortodontik tedavisi tamamlanan 19 yaflında erkek hasta,

daimi protetik rehabilitasyon uygulanmak üzere klini¤imize

yönlendirilmifltir. Çift taraflı damak yarı¤ı teflhisi konulan

hastanın intraoral muayenesinde, maksillada çift taraflı

lateral keser difl eksikli¤i ve sert damakta yumuflak dama¤a

kadar submukozal yarık (Resim 1a ve 1b) gözlenmifltir.

Diflsel olarak sa¤da ve solda Sınıf I molar iliflkisi mevcuttur.

Mandibulada difl eksikli¤i mevcut de¤ildir. Hastanın

panoramik ve periapikal radyografları alınmıfl ve tanı

modelleri artikülatörde de¤erlendirilmifltir. Protetik tedavi

öncesi diagnostik wax-up çalıflması yapılmıfltır. Çift taraflı

arkın ve premaksillanın stabilizasyonunu sa¤lamak ve

hastanın estetik beklentilerini karflılamak amacıyla sabit

ve hareketli kombine protez yapılması planlanmıfltır.


12

Maksiller sa¤ ve sol santral keser, kanin, 1. ve 2.

premolar difller prepare edilmifltir. Premaksillanın hareketli

olması sebebiyle gingival retraksiyonu takiben kiflisel kaflık

kullanılarak polieter ölçü maddesi (Impregum; ESPE) ile

ölçü alınmıfltır. Üst santral keser ve kanin difllerin Dolder

barlar ile ba¤landı¤ı, sa¤ ve sol 2. premolarlar arasında

uzanan Andrews bridge tarzında splintlenmifl metal destekli

porselen kronlar yapılmıfltır (Resim 1c). Kronların son

provası tamamlandıktan sonra geri dönüflümsüz hidrokolloid

ölçü maddesi (Kromopan; Lascod) kullanılarak elde edilen

model üzerinde defekt bölgesini örten, tutuculu¤u barlar

ile sa¤lanan tam palatal plak ana ba¤layıcılı metal döküm

iskelet hazırlanmıfltır. Hareketli bölümlü protez

konvansiyonel yöntemlerle bitirildikten sonra kronlar

hareketli bölümlü protez ile birlikte cam ionomer siman

(Ionobond; Voco) kullanılarak simante edilmifltir (resim

1d). Hasta kontrol randevularına ça¤ırılmıfltır.

Olgu 2


ortodontik tedavisi tamamlanan 24 yaflında bayan hasta,


yönlendirilmifltir. Çift taraflı damak yarı¤ı olan hastada

maksiller sa¤ ve sol lateral ve santral keserler ve sol kanin

difllerin erken yaflta kaybedilmesi sebebiyle, premaksillada

rezorbsiyon gözlenmifltir (Resim 2a). Hastada, sert damakta

defekt ve yumuflak dama¤a kadar uzanan submukozal

yarık mevcuttur (Resim 2b). Mandibulada difl eksikli¤i

mevcut de¤ildir. Ekstra oral muayenede, rezorbe premaksilla

sebebiyle konkav bir profil gözlenmifltir. Çenelerarası iliflki

kayıt materyali kullanılarak artikülatöre alınan diagnostik

modeller üzerinde yapılan wax-up çalıflması ile maksiler

anterior difllerin konumu ve dudak deste¤i iliflkisi saptanmıfltır.

Defekt bölgesinin hareketli bölümlü protez ile kapatıldı¤ı ve

retansiyonun sabit protez ile sa¤landı¤ı sabit ve hareketli,

kombine bir protez yapılması planlanmıfltır. Maksiller sa¤

kanin, 1. premolar ve sol 1. ve 2. premolar ve 1. molar difller

prepare edilmifltir. Damaktaki defekt bölgesinden ölçü

maddesinin aspirasyonunu ve ölçü maddesinin fissürler

arasında sertleflerek sıkıflmasını önlemek amacıyla difl ipi

ile ba¤lı vazelin uygulanmıfl spanç, defekt sahasına

Yar›k Damak Dudak Hastalar›nda Protet ik Rehabi l i tasyon

Resim 1b. Üst damak defekt bölgesi.

Resim 1c. Metal destekli porselen kronlar ve Dolder bar.

13

Resim 1a. Olgu 1’in bafllangıç a¤ız içi görüntüsü. Resim 1d. Olgu 1’in a¤ız içi bitim görüntüsü.

yerlefltirilmifltir. Gingival retraksiyonu takiben kiflisel kaflık

kullanılarak, silikon ölçü maddesi ile (Speedex; Coltene)

tek aflamalı ölçü alınmıfltır. Metal destekli porselen kronlar

Hader bar ile Andrews bridge tarzında birbirine

splintlenmifltir (Resim 2c). Hareketli bölümlü protezin

tutuculu¤unu arttırmak amacıyla Hader barın palatinal

yüzeyine 2 adet küçük boy Bredent hassas tutucu

yerlefltirilmifltir (flekil 2d, e). Kronların provası tamamlan-

dıktan sonra geri dönüflümsüz hidrokolloid ölçü maddesi

(Kromopan; Lascod) kullanılarak elde edilen model üzerinde

defekt bölgesini örten tam palatal plak ana ba¤layıcılı metal

döküm iskelet hazırlanmıfltır. Hareketli bölümlü protez

konvansiyonel yöntemlerle bitirildikten sonra metal destekli

porselen kronlar cam ionomer siman ile simante edilmifltir

(flekil 2f). Hareketli bölümlü protez ile dudak deste¤i

sa¤lanarak, konkav profil görünümünde düzelme

sa¤lanmıfltır. Hasta kontrol randevularına ça¤ırılmıfltır.



Resim 2e. Hareketli bölümlü protezin bitim görüntüsü.

Resim 2d. Dolder barın palatinaline yerlefltirilen Bredent hassas tutucular.

Resim 2f. Olgu 2’nin a¤ız içi bitim görüntüsü.

14

Resim 2b. Üst damak defekt bölgesi ve premaksilla.

Resim 2a. Olgu 2’nin bafllangıç a¤ız içi görüntüsü.

Olgu 3


ortodontik tedavisi tamamlanan 18 yaflında erkek hasta,


yönlendirilmifltir. Çift taraflı damak yarı¤ı bulunan hastada

üst sol lateral keser, sa¤ santral ve lateral keser difl eksikli¤i

mevcuttur (Resim 3a). Üst sol santral keser ile birlikte

premaksillada mobilite gözlenmifltir. Üst dudakta ektopik

geliflim ve skar kontraksiyonuna ba¤lı yetersiz labial sulkus

derinli¤i mevcuttur. Maksillada yumuflak dama¤a kadar

uzanan submukozal yarık gözlenmifltir (Resim 3b).

Mandibulada difl eksikli¤i mevcut de¤ildir. Çift taraflı arkın

ve premaksillanın stabilizasyonunu sa¤lamak ve anterior

sert damak bölgesindeki defektin kapatılması amacıyla

sabit ve hareketli bölümlü protezler içeren kombine bir

protez yapılması planlanmıfltır. Maksillada sol santral, sa¤

ve sol kanin ve 1. premolar difller prepare edilmifltir. Gingival

retraksiyonu takiben kiflisel kaflık kullanılarak polieter ölçü

maddesi (Impregum; ESPE) ile ölçü alınmıfltır. Metal

destekli porselen kronlar Dolder bar ile Andrews bridge

tarzında birbirine splintlenmifltir (Resim 3c). Hareketli

bölümlü protez dizaynında, damaktaki defekt bölgesini

kapatmak amacıyla tam palatal plak ve ark stabilizasyonunu

sa¤lamak amacıyla, sa¤ ve sol 1. molarların palatinalinde

krofleler kullanılmıfltır (Resim 3d). Hareketli bölümlü protez

konvansiyonel yöntemlerle bitirildikten sonra sabit protez,

hareketli bölümlü protez ile birlikte çinko polikarboksilat

siman kullanılarak simante edilmifltir (Resim 3e). Hasta

kontrol randevularına ça¤ırılmıfltır.

Yar›k Damak Dudak Hastalar›nda Protet ik Rehabi l i tasyon

Resim 3b. Üst damak defekt bölgesi.


Resim 3d. Kombine protezin a¤ız içi oklüzal görüntüsü.

Resim 3e. Olgu 3’ün a¤ız içi bitim görüntüsü.

Resim 3a. Olgu 3’ün bafllangıç a¤ız içi görüntüsü.

15

Tartıflma

Damak dudak yarıklı hastalar kompleks estetik ve

fonksiyonel problemler gösterir. Bu hasta grubunda,

do¤umdan, eriflkin döneme kadar olan süreçte farklı

disiplinlerin yer aldı¤ı ayrıntılı bir rehabilitasyon planı, kalıcı

protetik çözümlerin baflarısını etkiler.7,12 Eriflkin dönemde

sıklıkla daha önce uygulanan ortodontik tedaviyi takiben

uygun estetik ve fonksiyonun sa¤lanması amacıyla kalıcı

protetik rehabilitasyon yapılmalıdır.13

Yarık damak dudak hastalarında eriflkin dönemde

uygulanan bir çok kalıcı protetik rehabilitasyon yaklaflımı

mevcuttur. Uygun yaklaflımın seçiminde, vakanın özellikleri,

daha önce uygulanan tedaviler, büyüme ve geliflimin

tamamlanması ve sosyo-ekonomik düzey belirleyici rol

oynar 14. Defekt bölgesinin greft ile rekonstrüksiyonu ve

implant destekli sabit protez yapımı, konvansiyonel sabit

bölümlü protez, krofle tutuculu akrilik veya metal döküm

iskeletli hareketli bölümlü protez ve sabit ve hareketli

kombine protez yapımı, en sık kullanılan tedavi

seçenekleridir.12 Bu hastalarda genç eriflkin dönemde üç

boyutlu büyümenin tamamlanmasını takiben yapılacak

kalıcı protez, mevcut ark ve interoklüzal iliflkiyi

korumalıdır.7,11,12 Protetik rehabilitasyonun ilk aflamasında,

özellikle ileri dönemde greft ile rekonstrüksiyon yapılması

planlanan vakalarda, krofle tutuculu geçici akrilik hareketli

bölümlü protezler uygulanabilir. Ancak bu protez tipi ile

sınırlı bir estetik ve retantif sonuç elde edilebilir. Bu aflamada

prostodontist, plastik cerrah ve ortodontist ile birlikte ileri

dönemde yapılması planlanan tedavinin konsülte edilmesi

önemlidir. Defektli damak bölgesinin boyutu ve yapısı sabit

ve hareketli bölümlü protez seçiminde rol oynar. Yarık

damak dudak hastalarının büyük bölümü sabit protez talep

etmektedir. Ancak büyük ve rekonstrüksiyonu mümkün

olamayan yumuflak doku defektlerinin varlı¤ı hareketli

bölümlü protez seçene¤inin uygulanmasını zorunlu

kılmaktadır.7,12 Günümüzde, erken dönemde baflarılı

alveoler kemik grefti uygulanan hastalarda, implant destekli

sabit protezler ile rehabilitasyon avantajlı bir tedavi

seçene¤idir.15 Sabit ve hareketli bölümlü protez

seçeneklerinin kombine edildi¤i protetik rehabilitasyon

yaklaflımında sabit protez ile estetik sonuçlar elde edilebilir.

Sabit protez ile birlikte kullanılan retantif elemanlar, hareketli

bölümlü protezlerde krofle kullanımı ihtiyacını sıklıkla

ortadan kaldırmaktadır. Hareketli bölümlü protezin akrilik

bölümleri ile sert ve yumuflak doku kayıpları telafi edilebilir,

palatal defekt sahasının obturasyonu ve ortodontik tedavi

sonrası ark stabilizasyonu sa¤lanabilir. Sabit restorasyon

planlamasında dayanak difllerin sa¤lı¤ı, defekte komflu

difllerde kemik deste¤i, premaksiller mobilite, hareketli

bölümlü protez planlamasında defekt bölgesinin sınırları

ve gülme hattı iyi de¤erlendirilmelidir.7

Sunulan vaka serisi ile, stabil okluzyonun ortodontik

tedavi ile sa¤lanmasını takiben yarık damak dudak

hastalarında uygulanan sabit ve hareketli bölümlü protez

seçene¤inin kombine edildi¤i protetik rehabilitasyon

yaklaflımları sunulmufltur. Yapılan protezlerde mevcut ark

geniflli¤inin korunması, hastaların estetik ve fonksiyonel

beklentileri, dikkate alınmıfltır. Yarık damak dudak

hastalarının protetik rehabilitasyonunda disiplinler arası

yaklaflımın önemi ve kombine sabit ve hareketli bölümlü

protez seçene¤inin avantajları vurgulanmaktadır.

KAYNAKLAR:

1. Bardach J, Morris HL. Multidisciplinary management of cleft lip and palate.

Philadelphia, 1990; W.B. Saunders.

2. Delgado AA, Schaff NG, Emrich L. Trends in prosthodontic treatment of

cleft palate patients at one institution: A twenty-one year review. Cleft Pal-

Craniofac J 1992; 29: 425-428.

3. Vanderas AP. Incidence of cleft lip, cleft palate and cleft lip and palate

among races: A review. Cleft Pal J 1987; 24: 216.

4. Jones MC. Etiology of facial clefts. Prospective evaluation of 428 patients..

Cleft Palate J 1988; 25: 16-20.

5. Hanson JW, Murray JC. Genetic aspects of Cleft Lip and Palate. In:

Multidisciplinary Management of Cleft Lip and Palate (p. 121). Philadelpha,

1990; W.B. Saunders.

6. Thompson JS, Thompson MW. Genetics in Medicine, 3rd ed. Philadelphia,

1980: W.B. Saunders.

7. Beumer J, Curtis T, Marunick MT. Maxillofacial rehabilitation: Prosthodontic

and surgical considerations. Tokyo, Ishifuku EuroAmerica, Inc; 1996:353-

362.

8. Olin WH. Dental anomalies in cleft lip and palate patients. Angle Orthod

1964; 34; 119-123.

9. Aduss H. Craniofacial growth in complete unilateral cleft lip and palate.

Angle Orthod 1971; 4: 202-213.

10. Mackey R. Incidence of congenital anomalies in cleft palate patients vs.

public health service. Undergraduate research fellowship study. Chicago,

1958; Northwestern University.

11. Watanabe I., Kurtz KS, Watanabe E, Yamada M, Yoshida N, Miller AW.

Multi-unit fixed partial denture for a bilateral cleft palate patient: a clinical

report. Journal of Oral Rehabilitation 2005; 32:620-622.

12. Ohyama T. Prosthodontic considerations for patients with cleft lip and

palate. Int Dent J. 1986;36:140-145.

13. Henry PJ, Tan AE. Prosthodontic implications of the adolescent cleft palate

patient. Aust Dent J 1985; 30: 104-111.

14. Wegscheider W, Bratsko R, Plischka G, Haas M, Perman R, Parsche E.

The system of prosthetic treatment for CLAP patients. J Cranio Maxill Surg

1989; 17: 49-51.

15. Johan J, Gerry MR, Rutger HK, Cornelil S, Rob P. Van O. Cleft Palate

Craniofac J 1999; 36: 67-72.

16


Özet

Eksik veya çekilmifl antagonist difller molar difllerin afl›r›

uzamas›n›n bafll›ca nedenleri aras›ndad›r. Dental arklarda karfl›t›

bulunmayan difllerin uzamas›, oklüzyonun ve fonksiyonun

bozulmas›na neden olabilmektedir. Afl›r› uzayan difller, karfl› dental

arktaki difllerin normal konumlar›nda sürmelerini de engelleye-

bilmektedir.

Uzayan difller, Essix apareyi ve elastik rondelden oluflan basit

bir mekanikle kolayl›kla intrüze edilebilir. Bu çal›flmada, alt

I.molar›n çekildi¤i bir olguda, ortodontik tedavi sonras›nda karfl›t›

bulunmad›¤›ndan uzayarak alt retromolar bölgeye temas eden ve

alt III. molar›n erüpsiyonunu engelleyen üst II.molar›n Essix

apareyi ile intrüzyonunun sunulmas› amaçlanm›flt›r.

Anahtar sözcükler: Afl›r› uzam›fl molar, Essix intrüzyon

apareyi.

Girifl

Eksik veya çekilmifl antagonist difller molar difllerin

afl›r› uzamas›n›n bafll›ca nedenleri aras›ndad›r. Dental

arklarda karfl›t› bulunmayan difllerin uzamas›, oklüzyonun

ve fonksiyonun bozulmas›na neden olabilmektedir. Afl›r›

uzayan difller, karfl› dental arktaki difllerin normal

konumlar›nda sürmelerini de engelleyebilmektedir.

Afl›r› uzam›fl difllerin tedavisinde oklüzal yüzeyden

afl›nd›rma pratik bir çözüm olarak ileri sürülse de, ortodontik

intrüzyon koruyucu ve uygun bir yaklafl›md›r. Ortodontik

intrüzyonla düzeltim için, Essix intrüzyon apareyleri1,

hareketli apareyler üzerinden elastik uygulamas›2, modifiye

palatal ark3, iskeletsel ankraj4 ve palatal arklara eklenen

spring'lerin5 veya elastiklerin6 kullan›m› önerilmifltir.

Bu vaka sunumunun amac›, alt I. molar›n çekildi¤i

bir olguda, ortodontik tedavi sonras›nda karfl›t› bulunmad›-

¤›ndan uzayarak alt retromolar bölgeye temas eden ve

alt III. molar›n erüpsiyonunu engelleyen üst II.molar›n;

Essix apareyi ve elastik rondel ile intrüzyonunun sunul-

mas›d›r.

Olgu Sunumu

Alt ve üst dental arklar›nda orta dereceli yer sorunu

olan, alt sa¤ I. premolar difli ark d›fl›nda bulunan S›n›f III

e¤ilimli, düzgün profilli 12 yafl›ndaki olgunun ortodontik

tedavisi için alt sa¤ segmentten restorasyonlu I. molar diflin

çekimi ve ark d›fl›ndaki I.premolar diflin yerlefltirilmesi

planland›. ‹ki y›l süren sabit ortodontik tedavinin ard›ndan

Hawley apareyleriyle retansiyon dönemine geçildi ve hasta

Essix ‹ntrüzyonApareyi Kullan›m›

(Bir Olgu Raporu)

Dr. Derya GermeçYeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Ortodonti Anabilim Dalı

Prof. Dr. ‹lken KocadereliHacettepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Ortodonti Anabilim Dalı Baflkan›

17

belli aral›klarla kontrollere ça¤r›ld›. Retansiyon sonras›

dönemin birinci y›l›nda yap›lan kontrolde, alt I. molar›n

çekilmesi ve çekim bofllu¤una alt II. molar›n kayd›r›lmas›

nedeniyle karfl›l›ks›z kalan üst II. molar›n afl›r› uzad›¤› ve

alt retromolar bölgede mukozaya de¤erek alt III. molar›n

sürmesini engelledi¤i saptand› (Resim 1a, 2a). Tekrar sabit

ortodontik tedavi görmek istemeyen hastan›n üst II.

molar›n›n gömülmesi için Essix intrüzyon apareyi kullanmas›

planland›.

Essix ‹ntrüzyon Apareyinin Yap›m› ve Uygulanmas›

Olgudan elde edilen model üzerinde II. molar›n kökü

hizas›nda bukkal ve palatinale birer button yap›flt›r›larak

Essix C+ materyalinden Essix aparey yap›ld› (Resim 3a,b).

Essix intrüzyon apareyinin II. molar›n oklüzal yüzeyini

kaplayan k›sm› kesilerek bir pencere aç›ld› ve buttonlar›n

oluflturdu¤u ç›k›nt›lar›n apikale bakan boyun bölgeleri

elastik rondel uygulamas›n› kolaylaflt›rmak için hafifçe

Resim 1a. ‹ntrüzyon öncesi model görüntüsü

Resim 1b. ‹ntrüzyon sonras› model görüntüsü

Resim 2a. ‹ntrüzyon öncesi panoramik görüntü

Resim 2b. ‹ntrüzyon sonras› panoramik görüntü

Resim 3b. Essix apareyinin yap›m aflamalar›


18

Resim 3a . Essix apareyinin yap›m aflamalar›

kesildi (Resim 4). Hastan›n a¤z›na uyumlanan Essix apareyi

üzerinde, 3/16 orta kuvvetli elastik rondel II. molar›n oklüzal

yüzeyini çapraz olarak geçerek bukkal ve palatinal

ç›k›nt›lardan uyguland› (Resim 5).

Tedavi Sonuçlar›

Üst II.molar›n intrüzyonu 4 ay sonra tamamland›¤›nda

alt III. molar›n sürmekte oldu¤u gözlendi (Resim 1b, 2b).

Sefalometrik çak›flt›rmalar 3.1 mm'lik intrüzyon yap›ld›¤›n›

ortaya koydu (fiekil 1). Yeni bir Essix apareyi ile üst

II.molar›n konumunun korunmas› amaçlanan olgu

rotasyonlu alt III. molar›n erüpsiyonunun izlenmesi aç›s›ndan

takibe al›nd›.

Sonuç

Sabit apareylerin kullan›m›n› gerektiren ço¤u molar

intrüzyonu mekani¤inin aksine Essix intrüzyon apareyi

ucuz, yap›m› ve uygulamas› kolay olan, hastada rahats›zl›k

yaratmayan, ankraj al›nan difllerde istenmeyen ekstrüz-

yonlara neden olmayan ve hekimin hasta bafl›nda geçirdi¤i

süreyi k›saltan basit ancak etkin bir yöntemdir.

KAYNAKLAR:

1- Armbruster P, Sheridan JJ, Nguyen P. An Essix intrusion appliance. J Clin

Orthod. 2003, 37: 412-416.

2- Bonetti GA, Giunta D. Molar intrusion with a removable appliance. J Clin

Orthod. 1996, 30: 434-437.

3- Enacar A, Pehlivano¤lu M, Akcan CA. Molar intrusion with a palatal arch.

J Clin Orthod. 2003, 27: 557-559.

4- Shellhart WC, Moawad M, Lake P. Case report: Implants as anchorage

for molar uprighting and intrusion. Angle Orthod. 1996, 66: 169-172.

5- Melsen B, Fiorelli G. Upper molar intrusion. J Clin Orthod. 1996, 30: 91-

96.

6- Kucher G, Weiland FJ. Goal-oriented positioning of upper second molars

using the palatal intrusion technique. Am J Orthod Dentofacial Orthopedics.

1996, 110: 466-468.

Essix ‹ntrüzyon Apareyi Kul lan›m› (Bir Olgu Raporu)

fiekil 1. Çak›flt›rma

19

Resim 4. Tutucu button oluflturulmas›

Resim 5. Elastik uygulamas›

Özet

Dental tedaviler p›ht›laflma bozuklu¤u olan hastalarda afl›r›

ve uzun süreli kanama geliflmesi aç›s›ndan bir risk olufltur-

maktad›r. Operasyon bölgesinde hemostaz›n sa¤lanabilmesi için

ço¤u zaman hastalara sistemik replasman tedavisi uygulan-

maktad›r. Ancak bu tedavinin maliyetinin fazla olmas› ciddi bir

dezavantaj oluflturmaktad›r. Bu sebepten dolay› p›ht›laflma

bozuklu¤u olan hastalarda fibrin sealant ve doku yap›flt›r›c›lar›n›n

transfüzyon uygulamas›na yard›mc›, bazen de as›l tedavi materyali

olarak uygulanmas› gibi farkl› tedavi metotlar›na baflvurul-

maktad›r.

Bu makalede fibrin sealant ve doku yap›flt›r›c›lar›n›n

hemostatik etkileri de¤erlendirilmekte, her iki materyalin de

avantajl› ve dezavantajl› yönleri farkl› aç›lardan tart›fl›lmaktad›r.

Anahtar sözcükler: Fibrin sealantlar, doku yap›flt›r›c›lar›,

difl çekimi, p›ht›laflma bozukluklar›

Girifl

P›ht›laflma mekanizmas›ndaki bir bozukluk veya eksiklik

sonucunda klinikte kendini kanamaya e¤ilim ile gösteren

hastal›klar "p›ht›laflma bozukluklar›" olarak adland›r›l›rlar.

P›ht›laflmada "faktör" olarak adland›r›lan ve karaci¤erde

üretilen 12 adet özel eleman›n her birinin farkl› ifllevi

bulunmaktad›r. Bunlar›n d›fl›nda K vitamini ve kalsiyumun

da p›ht›laflma mekanizmas›nda önemli rolü bulunmaktad›r.

P›ht›laflma bozukluklar› temel olarak iki grup alt›nda

incelenir:

I. Do¤umsal P›ht›laflma Bozukluklar›

1. Hemofili A( faktör VIII eksikli¤i)

2. Hemofili B( faktör IX eksikli¤i)

3. Von Willebrand Hastal›¤›

4. Di¤er P›ht›laflma Faktörlerinin

Konjenital Eksiklikleri( faktör V/ VI/ VII

eksiklikleri)

II. Edinsel P›ht›laflma Bozukluklar›

1. K Vitamini Eksikli¤i

2. Karaci¤er Hastal›klar›

3. Dolaflan Antikoagülanlar

4. Defibrinasyon Sendromu

P›ht›laflma bozuklu¤u olan hastalar difl tedavileri

s›ras›nda kanama geliflmesi aç›s›ndan risk alt›ndad›rlar.

Bu sebepten dolay› p›ht›laflma bozuklu¤u olan hastalarda

difl çekimi, detartraj gibi kanamaya sebep olan

P›ht›laflma Bozuklu¤uOlan Hastalarda FibrinSealantlar ve DokuYap›flt›r›c›lar›n›nKullan›m›

Dt. Esra ALPKILIÇ‹.Ü. Diflhekimli¤i Fakültesi

A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Ana Bilim Dal›

21

diflhekimli¤inin çeflitli uygulamalar› farkl› bir tedavi yaklafl›m›

ve dikkatli bir çal›flmay› gerektirmektedir. Uygulama

öncesinde ve sonras›nda al›nacak önlemlerin bilinmesi ve

bunlar›n kurallar›na göre do¤ru bir flekilde uygulanmas›yla

bu risk en düflük seviyeye indirilebilmektedir. Bu hastalarda

spontan olarak veya a¤›z cerrahisi ifllemlerinden sonra

meydana gelen kanama, baz› yöntemlerle kontrol alt›na

al›nabilir. Bunlar aras›nda, cerrahi ifllemler öncesinde

eksikli¤i bilinen p›ht›laflma faktörlerinin transfüzyonu,

fibrinolitik sistemin ilaçlarla inhibisyonu ve lokal uygulamalar

say›labilir. Transfüzyon iflleminin maliyetinin çok yüksek

olmas›, çekim ya da detartraj gibi diflhekimli¤inin en basit

uygulamalar›nda bile ciddi mali bilançolar›n ortaya ç›kmas›,

buna ek olarak ilaçlar›n yar›lanma ömürlerinin k›sa olmas›

özellikle sosyal güvencesi olmayan hastalar› oldukça zor

durumda b›rakmaktad›r. Bu olumsuz flartlar› kolaylaflt›ra-

bilmek için yeni aray›fllar içine girilmifl ve operasyon

bölgesine lokal ajanlar›n uygulanmas› medikal tedaviye

dahil edilmifltir. Bu makalede kanamal› hastalarda uzun

süreden beri lokal ajan olarak kullan›lan fibrin yap›flt›r›c›lar

ve onlara alternatif olarak kullan›labilece¤ini düflündü¤ümüz

doku yap›flt›r›c›lar› tart›fl›lacakt›r.

Fibrin Glue olarak da adland›r›lan fibrin sealantlar on

y›l› aflk›n bir süreden beri p›ht›laflma bozuklu¤u olan

hastalarda difl çekiminden sonra lokal hemostatik ajan

olarak kullan›lmaktad›r.11, 22 Fibrin yap›flt›r›c›lar ticari formlar›

iki bileflenli bir ajan olarak üretilirler. Birinci bileflen fibrinojen,

plazma fibronektinleri, plazminojen ve aprotinin içerir. ‹kinci

bileflen ise trombin ve kalsiyum klorid içermektedir.12, 19,

22, 28 Çekim alan›na uyguland›klar›nda p›ht›laflman›n son

faz›n› taklit ederler. Trombin fibrinojeni stabil olmayan fibrin

p›ht›s›na dönüfltürür; faktör XIII de p›ht›n›n stabilize olmas›n›

sa¤lar. Ayn› mekanizma içerisinde aprotinin de p›ht›n›n

bozunmas›n› engeller.22, 28

Faktör VIII/ IX eksikliklerinde ve Von Willebrand

hastal›¤›nda difl çekimi gibi cerrahi uygulamalar›n

yap›labilmesi için faktör seviyesinin %50-75 aras›nda

olmas› arzu edilir. Uygulanan transfüzyon iflleminde bulunan

faktör deriveleri belli saatler aras›nda güvenli çal›flmay›

sa¤lamaktad›r. Örne¤in faktör VIII sadece 8-14 saat etkili

oldu¤undan büyük operasyonlarda günde iki kere

verilmekte, ihtiyaca göre 1, 3 veya 7 gün süreyle (kg bafl›na

20 ünite) kullan›lmaktad›r.30 Türkiye Hemofili Derne¤i

taraf›ndan bildirilen genel prosedür tablo I'de gösterilmifltir.

Antifibrinolitik kullan›m› ile faktör ihtiyac› önemli ölçüde

azalt›labilmektedir. Epsilonaminocaproik asit ve traneksamik

asit bu amaçla kullan›lmaktad›r.10, 30 Son y›llara kadar

gelen klasik tedavi prosedürü faktör eksikli¤i olan hastalarda,

gerekli replasman tedavisi yap›larak, faktör seviyesinin

istenen seviyeye ulaflt›r›lmas› yönündeydi. Ancak maliyetinin

yüksek olmas›, hastane ortam› gerektirmesi gibi

dezavantajlar› nedeniyle tedavide yeni aray›fllar içine

girilmifltir. Suwannuraks ve arkadafllar› 40 kanamal›

hastay› içeren bir çal›flma grubunda, faktör transfüzyonu

ya da benzeri bir sistemik tedavi uygulanmadan, sadece

selüloit splintler arac›l›¤›yla çekim bölgesine fibrin sealant

uygulayarak difl çekimini yapm›fllar ve hemostaz›n

sa¤lanmas›nda % 97.5 oran›nda baflar› elde ettiklerini

bildirmifllerdir.22 Bu özellik fibrin sealantlara önemli bir

avantaj sa¤lamaktad›r. Transfüzyon yap›lm›fl hastalarda

kullan›lan faktör miktar›n›n azalmas›n›, böylece tedavi

maliyetinin düflmesini, ayr›ca lokal olarak hemorajinin

k›sa sürede kontrol alt›na al›nmas›n› ve böylece tek bir

transfüzyon uygulamas›nda birden çok ifllemin

yap›lmas›n›; en önemlisi de kanaman›n h›zl›ca kontrol

alt›na al›narak hastan›n emosyonel streslerinin minimuma

indirilmesini sa¤lamalar›d›r.7, 14 Emosyonel faktörlerin

fibrinolizisi artt›rd›¤› ve böylece iyileflme proçesini

olumsuz etkiledi¤i bilinen bir gerçektir. Fibrin sealantlar›n

yap›s›nda bulunan faktör XIII'ün iyileflme sürecini

h›zland›rd›¤› bilinmektedir. Uygulanan bölgede stabilize

olan fibrin de osteoblastlar›n ve fibroblastlar›n büyümesini

stimüle etmektedir.11,13,23,28 Yücel ve arkadafllar›, ratlar›n

birinci molar difllerini çekerek yapt›klar› araflt›rmalar›nda,

çal›flma grubunun çekim soketlerini fibrin yap›flt›r›c›yla

doldurmufl, kontrol grubunda ise 5/0'l›k süturlarla

dikmifllerdir. Bu çal›flman›n sonucunda yara iyileflmesinde

fibrin sealantlar›n geleneksel sütur tekniklerine göre

daha olumlu etkilerinin oldu¤u gösterilmifltir.28 Bu durum,

plazmadan elde edilen ve sentetik yap›flt›r›c›lar›n aksine

doku uyumlu olma özellikleriyle daha avantajl› olan fibrin

sealantlar›n inflamasyona, yabanc› cisim reaksiyonu

oluflumuna, histopatolojik olarak doku nekrozlar› veya

afl›r› fibrotik yap› oluflumuna da sebep olmamalar›na

dayand›r›lmaktad›r.11,13,23,28

Fibrin sealantlar›n bu say›lan olumlu özelliklerinin

yan›nda inhibitör oluflumu, viral transmisyon, tükürükte

çözünme, nemli ortamlarda uygulama zorlu¤u gibi baz›

dezavantajlar› da mevcuttur. Yap›lan çal›flmalarda fibrin

sealantlar›n yap›s›nda bulunan koyun trombinine karfl›


22

ciddi ve ölümcül komplikasyonlar›n geliflti¤i bildirilmifltir.

Koyuna ait faktör V'le oluflan kontaminasyona ba¤l›

olarak edinsel faktör V inhibitörünün geliflmesi çok da

nadir görülen bir komplikasyon de¤ildir.19,21,29 Topikal

kullan›mda, kallikreinle kontaminasyon sonucunda da

hipotansiyon geliflti¤i bildirilmifltir.9,24 Ayr›ca yine

plazmadan elde edilen ürünler olduklar› için fibrin

sealantlar da di¤er plazma ürünleri gibi viral transmisyon

riski tafl›maktad›rlar. Kavakl›'n›n makalesinde son 20

y›l içerisinde viral inaktivasyonun tam olarak sa¤lan-

mas›yla, piyasada sat›lan fibrin sealantlar›n viral

tafl›y›c›l›k riskinden sorumlu olduklar›n› belirten hiçbir

çal›flma olmad›¤› bildirilmifltir.9 Ancak yine de bu

konunun tart›flmal› oldu¤unu bildiren araflt›rmac›lar da

vard›r.11 ‹nfeksiyöz hastal›klar›n i lk inkübasyon

periyodunda herhangi bir viral infeksiyon belirtisi

bulunmamaktad›r. Bu süreç vericinin infeksiyondan

habersiz oldu¤u ve serolojik olarak virüsün teflhis

edilemedi¤i bir evredir. Sonuç olarak otolog olmayan

fibrin sealantlar viral transmisyon aç›s›ndan potansiyel

bir risk oluflturmaktad›r. Bu durumda home-made otolog

fibrin yap›flt›r›c›lar› tedavi için en uygun seçenek haline

gelmektedirler. Ancak bu tip fibrin sealantlar di¤er

tiplerden daha pahal›d›r ve kullan›mlar› tedavinin mali-

yetini yükseltmektedir.

Antikoagülan kullanan hastalarda ise ifllem yapabilmek

üzere hastan›n INR ve protrombin zaman›n›n bilinmesi

önemlidir. Bu parametrelerle ilgili genel bilgi tablo II'de

bildirilmifltir. Bu tip hastalardaki klasik uygulama ise

hematologun kontrolü alt›nda antikoagülan kullan›m›na

ara vermek fleklindeydi. Ancak son y›llarda yap›lan

çal›flmalarda dental cerrahi giriflimler süresince antikoagülan

kullan›m›na ara verilmesi nedeniyle geliflen emboli riskinin,

postoperatif kanama oluflmas›ndan daha s›k meydana

gelen bir komplikasyon oldu¤unu göstermektedir. Bu

sebepten dolay› antikoagülan kullanan hastalardaki yeni

prosedür ilaç kullan›m›na ara verilmeden, çeflitli lokal

uygulamalarla hemostaz sa¤lamaya çal›fl›lmas›d›r.17,18,27

Siyanoakrilat içeren doku yap›flt›r›c›lar›, topikal olarak

uygulanan, tamamen sentetik yap›da ve h›zl›ca polimerize

olabilen, likit monomer yap›s›ndaki materyallerdir.

Uygulamay› takiben likit monomer yap›s›ndaki formül h›zl›ca

polimerize olarak oral dokulara s›k› yap›flm›fl , ince, esnek

bir polimer filme dönüflmektedir.6,15,16 Son y›llardaki

çal›flmalar alfa, oktil, etil gibi siyanoakrilat›n farkl›

bileflenlerinin deri ve mukozalardaki laserasyon ve cerrahi

kesilerin kapat›lmas›nda, oral bölgede de özellikle

periodontal cerrahi operasyonlarda baflar›yla kullan›la-

bildiklerini göstermektedir.3,15 Bununla birlikte gerek

hayvanlar üzerinde uygulanan deneysel çal›flmalarda,

gerekse klinik ortam›nda özellikle antikoagülan tedavisi

gören hastalarda yap›lan çal›flmalarda doku yap›flt›r›c›lar›n›n

lokal uygulamalar›n›n hemostaz› sa¤lad›¤› gösterilmifltir.1,6,15,20,26 Ancak yap›lan çok say›daki çal›flmaya ra¤men

siyanoakrilik yap›flt›r›c›lar›n hemostaz› nas›l sa¤lad›klar›

tam olarak aç›klanamam›flt›r.15 Bu konuyla ilgili öne sürülen

bir hipoteze göre uygulama sonucunda oluflan mikrofilm

kan ak›m›n›n yavafllamas›na sebep olan bir mekanik blokaj

oluflturur. Böylece bu yüzey ajan› p›ht› oluflumunu aktive

eder ve hemostaz sa¤lanm›fl olur.16 Oluflan bu mikrofilm

tabakas› poröz bir yap›ya sahiptir. Porlar arac›l›¤›yla

p›ht›laflan kan film tabakas›na invaze olur. Sonuç olarak

siyanoakrilik yap›flt›r›c›lar›n yara kenar›na uygulanmas›

hem fibrin oluflumuna hem de oluflan fibrin a¤›n›n

stabilizasyonuna yard›mc› olarak hemostaz› sa¤lar.16 Doku

yap›flt›r›c›lar›n›n oral antikoagülan kullanan hastalarda ve

replasman tedavisine yard›mc› olarak hemostaz›n

sa¤lanmas›nda baflar›l› olduklar›n› gösteren birçok çal›flma

olmas›na ra¤men konjenital p›ht›laflma bozuklu¤u olan

hastalarda replasman tedavisi uygulamadan, tek bafl›na

kullan›larak kanamay› durdurdu¤unu gösteren bir çal›flma

literatürde bulunmamaktad›r.

Doku yap›flt›r›c›lar›n›n cerrahi uygulamalarda

hemostaz›n sa¤lanmas› d›fl›nda birçok olumlu özelli¤i de

vard›r. Tamamen sentetik yap›da olduklar› için elde

edilmeleri son derece kolay, maliyetleri ise oldukça düflüktür.

Ayr›ca viral transmisyona sebep olmamakla birlikte yara

yerinde bakteriostatik etkiye de sahiptirler.4,11 Eiferman ve

arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada, doku yap›flt›r›c›lar›n›n

yara bölgesinde özellikle gram pozitif bakterilere karfl›

anlaml› seviyede bakteriostatik etki gösterdikleri

belirtilmifltir.4 ‹nhibitör oluflumu ya da inert yap›s› sayesinde

tükürükte çözünme gibi dezavantajlar› yoktur. Doku

yap›flt›r›c›lar›n›n siyanoakrilik yap›s›na farkl› kimyasal

bileflenlerin kat›lmas›yla uygulanaca¤› bölgeye göre farkl›

olumlu özelliklerin oluflturulabilmesi potansiyeli de vard›r.3,25

Say›lan olumlu özelliklerin yan›nda en önemli dezavantaj›

baz› durumlarda yara iyileflmesini olumsuz etkilemesidir.5,6

Greer ve arkadafllar› isobutyl-2-siyanoakrilat›n (bucrylat)

hem oral bölgede hemostatik ajan ve potansiyel bir

P›ht› laflma Bozuklu¤u Olan Hastalarda Fibr in Sealant lar ve Doku Yap›flt › r ›c› lar ›n›n Kul lan›m›

23

karsinojen madde olarak hem de kullan›m sonras› yara

iyileflmesi üzerine olan etkisini de¤erlendirebilmek için

deneysel bir çal›flma yapm›fllard›r. Sonuç olarak isobutyl-

2-siyanoakrilat›n k›sa sürede hemostaz› sa¤layarak çekim

sonras› kanamay› azaltt›¤›n› ve herhangi bir neoplastik

potansiyelinin olmad›¤›n› göstermifllerdir. Ajan›n yüzeyel olarak

uygulanmas› yara iyileflmesini fazla etkilememifltir. Ancak

isobutyl-2-siyanoakrilat›n çekim bölgesinin derinliklerine kadar

uygulanmas› yaradaki makrohistiositik agregatlar›n uzaklafl-

mas›na engel olarak yara iyileflmesini geciktirmifltir.6

Siyanoakrilat bilefliklerinin polimerize olmas› ekzotermik

bir reaksiyonla gerçekleflmektedir. Likit yap›da olan

monomer, s›v› ile temas etti¤inde polimerize olarak yara

kenar›n› birlefltiren güçlü bir ba¤ oluflturur.2 Bu durum

tükürük ve kan gibi s›v›lar›n bulundu¤u a¤›z ortam›nda

adezyonun sa¤lanabilmesi için oldukça olumlu bir özelliktir.

Ancak yine de fibrin sealantlar gibi doku yap›flt›r›c›lar›n›n

da nemli ortamda uygulama güçlü¤ü vard›r. Üst üste

yap›lan uygulamalarda polimerizasyon zincirinin boyu

uzamakta bu da art›k monomer oluflmas› riskini artt›r-

maktad›r.1,16 Bu durum doku yap›flt›r›c›lar›n›n tekrarlayan

uygulamalar›nda özellikle problem oluflturabilece¤ini

düflündürmektedir.

Sonuç olarak hem fibrin sealantlar hem de doku

yap›flt›r›c›lar› dental cerrahi giriflimlerde kanaman›n

durdurulmas›na yard›mc› olmaktad›rlar. Böylece birden

fazla giriflimin yap›lmas›na imkan vererek uygulanan faktör

miktar›n›n azalmas›, dolay›s›yla tedavi maliyetinin düflmesini

sa¤lamakta; ayr›ca antikoagülan kullanan hastalarda ilac›n

kullan›m›na ara verilmeden cerrahi ifllemlerin uygulanmas›n›

sa¤layarak hayati tehlikelerin oluflmas›n› önlemektedirler.

Gerek klinikteki deneyimlerimiz, gerekse literatürdeki

bilgilerin ›fl›¤›nda hemostaz›n sa¤lanmas›nda doku

yap›flt›r›c›lar›n›n uzun süreden beri kullan›lan fibrin

sealantlara iyi bir alternatif oluflturdu¤unu söyleyebiliriz.


24

Resim 1: Von Willebrand Hastal›¤› olan hastan›n difltafl› temizli¤i öncesi

görünümü

Resim 2: Hastan›n difltafl› temizli¤i sonras›nda siyanoakrilat içeren doku

yap›flt›flt›r›c›s› kullan›ld›ktan sonraki görünümü

Resim 3: Hastan›n ifllemden sonraki ikinci günü

Resim 4: Ortodontik tedavi gören hemofili A hastas›n›n travma sonras›

görünümü

Resim 5: Ayn› hastan›n siyanoakrilat içeren doku yap›flt›flt›r›c›s› kullan›ld›ktan

sonraki görünümü

P›ht› laflma Bozuklu¤u Olan Hastalarda Fibr in Sealant lar ve Doku Yap›flt › r ›c› lar ›n›n Kul lan›m›

25

Resim 6: Hemofil A hastas›nda difl çekiminden sonra çekim bofllu¤unun

görünümü

Resim 7: Ayn› hastada çekim bofllu¤unun siyanoakrilat içeren doku

yap›flt›flt›r›c›s› kullan›ld›ktan sonraki görünümü

Resim 8: Von Willebrand Hastal›¤› olan hastan›n difltafl› temizli¤i öncesi

görünümü

Resim 9: Hastan›n difltafl› temizli¤i sonras›nda fibrin sealant kullan›ld›ktan

sonraki görünümü

Tablo I: Hemostaz›n sa¤lanmas›nda uygulanan protokol

A¤›r Tip Hafif/Orta Tip Hemofili Di¤er Faktör

HemofiliA/B A/B ve vWD Yetmezlikleri (FX, XI, XIII)

Glanzman Hastal›¤›

-12h + 5/7. Gün Traneksamik asit 25-40mg/kg/gün

-2h FVIII=25u/kg FVIII&vWF=20u/kg FFP*

F IX =40u/kg F IX=40u/kg

1. Gün FVIII&vWF=20u/kg DDAVP=0,3µg/kg/doz

F IX =40u/kg iki kere

2. Gün FVIII=20u/kg DDAVP = 0,3µg/kg/doz, iki kere

F IX =40u/kg

3. Gün FVIII=15u/kg

F IX =30u/kg

* : Glanzman hastal›¤›nda platelet transfüzyonu uygulan›r.

KAYNAKLAR:

1. Al-Belasy F, Amer M Z: Haemostatic effect of n-butyl-2-cyanoacrylate

(histoacryl) glue in warfarin- treated patients undergoing oral surgery. J

Oral Maxillofac Surg 2003, 61(12): 1405-9.

2. Avery BS, Ord RA: The use of butyl cyanoacrylate as tissue adhesive in

maxillo-facial and craniofacial surgery. Br J Oral Surg 1982, 20(2): 84-

95.

3. Bocca M, Coscia D, Bottalico L, Delphiano IM: New structure techniques

in oral surgery: Description and comparison with traditional sutures.

Minevero stomatol 1999 Dec, 48(12): 633-7.

4. Eifermann RA, Synder JW: Antibacterial effect of cyanoacrylate glue.

Archives of Ophthalmology 1983, 101(6): 958-60.

5. Giray CB, Sungur A, Atasever A, Araz K: Comparison of silk sutures and

n-butyl-2-cyanoacrylate on healing of skin wounds. A pilot study. Aust Dent

J 1995, 40(1): 43-5.

6. Greer RO Jr: Studies concerning the histotoxicity of isobutyl-2-cyanoacrylate

tissue adhesive when employed as an oral hemostat. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol 1975, 40(5): 659-69.

7. Johnson WT, Leary JM: Management of dental patients with bleeding

disorders: review and update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988, 66(3):

297-303.

8. Katz JO, Terezhalmy GT: Dental management of the patient with hemophilia.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988, 66: 139-144.

9. Kavakl› K: Fibrin glue and clinical impact on hemophilia care. Haemophilia

1999, 5: 392-6.

10. Lynch MA, Brightman VJ, Greenberg MS: Burkett's Oral Medicine, Diagnosis

and Treatment. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1994: 554.

11. Mark RJ: Fibrin sealants in surgical practice: An overview. The American

Journal of Surgery 2001, 182: 1S-7S.

12. Martinowitz U, Schulman S: Fibrin sealant in surgery of patients with a

hemorrhagic diathesis. Thromb Haemost 1995, 74: 486-92.

13. Martinowitz U, Varon D, Heim M: The role of fibrin tissue adhesives in

surgery of hemophilia patients. Haemophilia 1998, 4: 443-48.

14. Montaya M, Ong J, Padre JA, Chua M, Hernandez F, Lepatan LM, Chua-

Cu F: Locally prepared fibrin glues in dental extraction of Filipino

haemophiliacs. Haemophilia 2004, 10(Suppl. 3): 26-8.

15. Narag U: Cyanoacrylate medical adhesives- a new era Colgate ORAB

Soothe. N. Seal Liquid Protectant for canker sore relief. Compend Contin

Educ Dent Suppl 2001, 32: 7-11.

16. Samuel PR, Roberts AC, Nigam A: The use of Indermil (n-buthyl

cyanoacrylate) in otolaryngology and neck surgery. A preliminary report

on the first 33 patients. J Laryngol Otol 1997, 111(6); 536- 40.

17. Scully C, Wolff A: Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002, 94: 57-64.

18. Schardt -Sacco D: Update on coagulopathies. . Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2000, 90: 559-63.

19. Sindet- Petersen S, Ramston G, Bernvil S, Blomback M: Haemostatic

effects of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant treated patients

undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989(320): 840-3.

20. Singer AJ, McClain SA, Katz A: A porcine epistaxis model: Haemostatic

effects of octylcyanoacrylate. Otolaryngeology- Head and Neck Surgery

2004, 130(5): 553-7.

21. Souto JC, Oliver A, Zuazu-Jausoro I, Vives A, Fontcuberta J: Oral surgery

in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant:

A prospective random study. J Oral Maxillofacial Surg 1996, 45: 27-32.

22. Suwannuraks M, Chuansumrit A, Sriudonporn N: The use of fibrin glue as

an operative sealant in dental extraction in bleeding disorders patients.

Haemophilia 1999, 5: 106-108.

23. Thorn JJ, Sorensen H, Weis-Fogh U: Andersen M. Autologous fibrin glue

with growth factor in reconstructive maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac

Surg 2004, 33: 95-100.

24. Tock B, Drohan W, Hess J, Pusatery A, Holcomb J, Machpee M: Haemophilia

and advanced fibrin sealant technologies. Haemophilia 1998, 4: 449- 55.

25. Tseng YC, Hyon SH, ‹kada Y: Modification of synthesis and investigation

of properties for 2- cyanoacrylates. Biomaterials 1990, 11: 73-9.

26. Vickier F, Vermylen J: Blood loss following dental extractions in

anticaogulated rabbits: effects of tranexamic acid and socket packing. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol 1985, 59(1): 2-5.

27. Wahl MJ: Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant

therapy. JADA 2000, 131: 77-81.

28. Yücel EA, Oral O, Olgaç V: Oral CK: Effects of fibrin glue on wound healing

in oral cavity. Journal of Dentistry 2003, 31: 569-75.

29. Zustman SP, Lustig JP, Baston I: Postextraction haemostasis in patients

without reducing the dose of oral anticoagulant: The use of fibrin sealant.

Quintessence Int 1992, 23: 713.

30. Zülfikar B: Hemofili El Kitab›. ‹stanbul: Türkiye Hemofili Derne¤i Yay›nlar›,

1992:58-


26

Tablo II: WHO taraf›ndan kabul edilen

oral antikoagülan tedavisi ve

oral cerrahi uygulamalar›

Protrombin

zaman› INR

Normal seviye <1.3 1

Terapötik aral›k 2-4.5 2-5

Minör oral cerrahi <2.5 <3.5

Uygulamalar›n

yap›labilece¤i seviye*

*1-3 difli içeren seri çekimler yap›labilir.

Özet

Son y›llarda, hastan›n kendi kan›ndan elde edilen ve içerdi¤i

büyüme faktörleri nedeniyle kemik yap›m›n› uyard›¤› ve yara

iyileflmesini h›zland›rd›¤› düflünülen otolog trombosit

konsantrasyonunun (OTK) kullan›m›, rejeneratif periodontal

tedavide yeni bir yaklafl›m olarak kabul edilmektedir. Sunulan bu

olguda, generalize agresif periodontitisli (GAP) bir hastada

OTK'n›n inorganik s›¤›r kemi¤i (‹SK) ile kombine kullan›m›n›n

klinik ve radyografik etkinli¤i incelendi. Operasyondan 1 saat

önce al›nan kan bir dizi ifllemden geçirilerek OTK elde edildi.

Hastan›n üst ve alt çene operasyonlar› ayn› seansta yap›ld› ve

toplam 12 kemik içi defekti OTK+‹SK ile tedavi edildi.

Operasyondan önce yap›lan klinik ve radyografik de¤erlendirmeler,

operasyon sonras› 8. ayda tekrarland› ve bu dönemde reentry

ifllemi uyguland›. Sekizinci ay›n sonunda, klinik ve radyografik

olarak anlaml› düzeyde rejeneratif iyileflmenin sa¤land›¤› gözlendi.

Bu rejeneratif yaklafl›m, tedavisi zor ve karmafl›k olan GAP gibi

olgularda uygun bir tedavi seçene¤i olabilir.

Anahtar Kelimeler: Otolog trombosit konsantrasyonu, inor-

ganik s›¤›r kemi¤i, kemik içi defekt, generalize agresif periodontitis

Girifl

Periodontal hastal›k sonucu periodonsiyumda meydana

gelen kemik içi defektler, ataflman kayb›, periodontal cep

oluflumu ve aç›sal kemik y›k›m› ile karakterize morfolojik

defektlerdir. Tedavilerinde uygulanan rejeneratif periodontal

cerrahi ifllemler, hasara u¤ram›fl sement, periodontal

ligament ve alveol kemi¤inden oluflan destek periodontal

dokular›n yeniden elde edilmesini ve kaybedilmifl

fonksiyonun sa¤lanmas›n› amaçlamaktad›r.8,10 Geçti¤imiz

25 y›l içindeki biyolojik ve teknolojik geliflmelerle bugün

var›lan noktada, klinik ve histolojik seviyede periodontal

dokular›n rejenerasyonu gerçeklefltirilebilir duruma gelmifl

ve periodontal rejenerasyonun sa¤lanmas› amac›yla çeflitli

teknikler kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Bu teknikler, flep

operasyonu ile birlikte kemik greftleri uygulanmas›

(otogreftler, allogreftler, ksenogreftler ve alloplastik greftler),

yönlendirilmifl doku rejenerasyonu (YDR) tekni¤i uygu-

lanmas›, biyolojik mediatörlerin kullan›lmas› (mine matriks

proteinleri, büyüme faktörleri, sitokinler, kemik morfogenetik

proteinleri) ve bunlar›n "kombine teknik" olarak birlikte

uygulanmas›d›r.

Son y›llarda, periodontal rejenerasyon amac›yla

polipeptid büyüme faktörlerinin (PBF) uygulanmas›na iliflkin

klinik çal›flmalar büyük bir h›z kazanm›flt›r.5,14 PBF'ler,

Periodontal Kemik ‹çiDefektlerin BüyümeFaktörlerince ZenginOtolog TrombositKonsantrasyonu ve‹norganik S›¤›r Kemi¤iKombinasyonu ileTedavisi

(Bir Olgu Raporu ve

Reentry Sonuçlar›)

Prof. Dr. Selçuk Y›lmazYeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,

Periodontoloji Anabilim Dal›

Dr. Gökser ÇakarYeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,


Prof. Dr. Bahar KuruMarmara Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,


Dt. Burak Y›ld›r›mYeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,


27

hücre ço¤almas›n›, göçünü ve farkl›laflmas›n› düzenleyen

biyolojik mediatörlerdir.12,16,21 Baz› PBF'lerin periodontal

dokularda bulundu¤u11 ve in vitro olarak hücre büyümesini

ve farkl›laflmas›n›6, hayvanlarda ise periodontal rejene-

rasyon geliflimini artt›rd›¤› bilinmektedir.19,20,28,31,34

PBF'lerin insanlarda periodontal rejenerasyona etkisi

konusunda yap›lm›fl s›n›rl› say›da in vivo çal›flma bulun-

maktad›r.5,14 Büyüme faktörlerinden trombosit kaynakl›

büyüme faktörü (TKBF) ve transforming büyüme faktörü-

β (TBF-β), günümüze kadar en fazla araflt›r›lan büyüme

faktörleridir. TKBF, mezenkimal kök hücrelerinin ve

osteoblastlar›n ço¤almas›n› uyararak osteoid oluflumunu,

endotel hücrelerinin ço¤almas›n› uyararak yeni kan

damarlar›n›n oluflumunu ve fibroblastlar›n ço¤almas›n›

uyararak kollagen oluflumunu sa¤lar.6,23,29,35 Bu büyüme

faktörü, kemik matriksinde bulunmas› ve osteoblastlar›n

ço¤almas›n› uyarmas› nedeniyle kemik metabolizmas›ndaki

anabolik faktör olarak kabul edilir.14,19,34 Ayr›ca, TKBF'nin

insanlarda periodontal kemik içi defektlerin tedavisinde

kullan›lmas›n›n anlaml› ataflman kazanc› ve kemik dolumu

ile ifade edilen periodontal rejenerasyonla sonuçland›¤›

bildirilmifltir.14 Bir di¤er büyüme faktörü olan TBF-β da

kemik matriksinde yüksek oranda bulunur ve iltihap

varl›¤›nda aktive olarak yara iyileflmesini h›zland›r›r.32 TBF-

β'nin, s›çan kafatas›nda oluflturulan kemik defektlerine β-

trikalsiyum fosfat tafl›y›c› ile uygulanmas› durumunda,

osteoblastlar›n ço¤almas›n› ve farkl›laflmas›n› uyard›¤› ve

yeni kemik oluflumuna yol açt›¤›24; topikal uyguland›¤›nda

ise difleti fibroblastlar›n›n ço¤almas›n›, kan damarlar›n›n

oluflumunu ve ekstraselüler matriks moleküllerinin

remodellingini uyard›¤› ve böylelikle s›çanlarda flep

operasyonunu takiben difleti yara iyileflmesini olumlu

etkiledi¤i gösterilmifltir.25

Günümüzde, yara iyileflmesinde ve rejenerasyonda

kritik biyolojik bir öneme sahip olan TKBF ve TBF-β'nin

otolog olarak elde edilebilece¤i bir yöntem gelifltirilmifltir.

TKBF ve TBF-β, trombositlerin alfa granüllerinde yo¤un

olarak bulunmaktad›r. Bu nedenle, trombositlerin kan

plazmas›nda özel olarak ayr›flt›r›ld›¤› ve yo¤unlaflt›r›ld›¤›

gradient density centrifugation yöntemiyle büyüme

faktörlerince zengin "otolog trombosit konsantrasyonu"

(OTK) elde edilmekte ve iyileflmekte olan yara bölgesine

uyguland›¤›nda trombositlerin miktar›n›n %338 oran›nda

artt›¤› belirtilmektedir.22 Ekonomik ve biyolojik nedenlerle,

OTK hastalar›n kendi plazmas›ndan elde edilmekte ve

yine ayn› hastada periodontal defektlerin rejenerasyonu

amac›yla otolog büyüme faktörü kayna¤› olarak

kullan›labilmektedir. OTK ile yüksek oranda TKBF ve TGF-

β elde edildi¤i ve hücre ço¤almas›n›n yönlendirildi¤i in vitro

olarak gösterilmifltir.15,26 Bu flekilde, OTK'n›n yara bölgesine

uygulanmas›yla büyüme faktörlerinin lokal konsantrasyo-

nunun artmas›na ba¤l› olarak iyileflmenin h›zlanaca¤›

belirtilmifltir.

OTK, günümüze kadar çeflitli kemik greftleri ile kombine

olarak makziller sinüs ogmentasyonunda, difleti çekilmesi

defektlerinde ve yönlendirilmifl kemik rejenerasyonunda

baflar› ile kullan›lm›flt›r.13 Periodontal kemik içi defektlerin

tedavisinde, kemik greftleri ve/veya YDR ile kombine olarak

kullan›m› ile ilgili ise s›n›rl› say›da çal›flma bulun-

maktad›r.3,4,13,17,22,27 OTK'n›n otojen kemik grefti ile kombine

olarak kullan›lmas›n›n, tek bafl›na otojen kemik grefti

kullan›m›na göre kemi¤in olgunlaflmas›n› 1.62-2.16 kat

artt›rd›¤› histomorfometrik olarak gösterilmifltir.22 deObarrio

ve ark.'lar›9, kemik içi defektlerin tedavisinde OTK'n›n kemik

allogrefti ve YDR ile kombine kullan›m›n›n 2 y›l sonunda

yap›lan reentry ifllemini takiben anlaml› ataflman kazanc›

ve kemik dolumu ile sonuçland›¤›n› bildirmifltir. Bir di¤er

çal›flmada Lekovic ve ark.'lar›17, kemik içi defektlerin

rejenerasyonu amac›yla OTK ile inorganik s›¤›r kemi¤i

(‹SK) ve YDR'nin kombine kullan›m›n›, OTK ve ‹SK

kombinasyonu ile karfl›laflt›rm›fl ve her iki tedavi yöntemiyle

de benzer klinik geliflmenin elde edildi¤ini belirtmifltir.

Kemik içi defektlerinin tedavisinde OTK, ‹SK ve YDR'nin

kombine kullan›m›n›n tek bafl›na YDR kullan›m› ile

karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada Camargo ve ark.'lar›3, OTK

ve ‹SK ilavesinin YDR'nin klinik baflar›s›n› artt›rd›¤›n› ifade

etmifltir. Ayn› araflt›rmac›lar, OTK, ‹SK ve YDR kombi-

nasyonunu flep operasyonu ile karfl›laflt›rmal› olarak

incelemifl ve 6 ay sonunda yap›lan reentry ifllemini takiben

kombine grupta oldukça anlaml› ataflman kazanc› ve kemik

dolumu sonuçlar› bildirmifltir. 4 S›n›f II furkasyon defektlerinin

tedavisinde ise ayn› kombine tedavi yönteminin, tek bafl›na

flep operasyonu uygulanmas›na göre klinik sonuçlar›n

baflar›s›n› anlaml› oranda artt›rd›¤› belirtilmifltir.18 Benzer

flekilde, kemik içi defektlerin tedavisinde OTK ve ‹SK

kombinasyonunun tek bafl›na ‹SK kullan›m›na göre13; OTK

ve pöröz hidroksiapatit kullan›m›n›n ise tek bafl›na pöröz

hidroksiapatite göre27 oldukça anlaml› derecede daha iyi

klinik sonuçlar verdi¤i tespit edilmifltir.

Bugüne kadar yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar›, OTK'n›n


28

kemik greftleri ile kombine kullan›m› ile bafllang›ç cep

derinli¤i ve defekt derinli¤i göz önüne al›nd›¤›nda cep

derinli¤inde azalma, ataflman kazanc› ve kemik dolumu

yönünden anlaml› rejeneratif sonuçlar›n al›nabildi¤ini

göstermektedir. Ayr›ca OTK'n›n osteoindüktif veya

osteokondüktif özelliklere sahip çeflitli kemik greft

materyalleri ile kombine uygulanmas›yla rejenerasyon

potansiyeli olan hücrelerin ço¤almas›n› uyarmak veya

kolaylaflt›rmak, bu hücreler taraf›ndan doldurulacak boflluk

hacmini azaltmak, doku deste¤i sa¤lamak ve p›ht›n›n

stabilitesini artt›rmak mümkün olabilmekte ve bu flekilde

renerasyonun klinik baflar›s›n› olumsuz etkileyen baz›

faktörler de kontrol alt›na al›nabilmektedir.

Literatür de¤erlendirildi¤inde, kombine çal›flmalar›n

büyük ço¤unlu¤unun kronik periodontitis olgular›nda

yap›ld›¤›, gençlerde ve genç eriflkinlerde görülen, h›zla

ilerleyerek erken yaflta fonksiyon ve estetik kayb›na neden

olan agresif periodontitisler ile iliflkili herhangi bir çal›flman›n

bulunmad›¤› gözlenmifltir. Kombine yaklafl›m›n tedavisi

zor ve karmafl›k olan agresif periodontitis olgular› için

baflar›l› bir tedavi alternatifi olabilece¤i düflüncesinden

yola ç›k›larak bu olgu raporunda generalize agresif

periodontitisli (GAP) bir hastadaki kemik içi defektlerin

tedavisinde OTK ve ‹SK kombinasyonunun etkinli¤i

klinik/radyografik olarak ve reentry yap›larak de¤erlendirildi.

Olgu Raporu

Bu olgu raporunda Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i

Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› Klini¤i'ne çeflitli

periodontal flikayetlerle baflvuran, yap›lan klinik ve

radyografik muayeneler sonucunda GAP2 teflhisi konulan

32 yafl›ndaki bir erkek hasta de¤erlendirildi (Resim 1-5).

Hastadan al›nan medikal anamnezde herhangi bir sistemik

hastal›¤›n›n bulunmad›¤› ve ilaç kullanmad›¤›, ilaç allerjisinin

Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Büyüme Faktörlerince Zengin Otolog Trombosit Konsantrasyonu ve ‹norganik S›¤›r Kemi¤i Kombinosyonu ile Tedavisi

Resim 2. Operasyon öncesinde radyografik görüntü


29

Resim 1. Operasyon öncesinde klinik görüntü



olmad›¤›, sigara kullanmad›¤› ve tam kan say›m›

de¤erlendirmesinde kan de¤erlerinin normal s›n›rlarda

oldu¤u tespit edildi.

Araflt›rmada klinik indeks ve ölçümlerden, plak indeksi

(P‹), difleti olu¤u kanama indeksi (DOK‹), difleti kenar›

konum de¤iflikli¤i (DKKD), sondalanabilir cep derinli¤i

(SCD), rölatif ataflman seviyesi (RAS) ve rölatif kemik

seviyesi (RKS) ölçümleri kullan›ld›. Bu ölçümler hem tüm

a¤›zda hem de defekt bölgesinde yap›ld›. Tüm klinik

ölçümler, 1 mm'lik kalibrasyona sahip 15 mm'lik periodontal

sonda (CP 15 UNC, Hu-Friedy Instrument Co. Chicago,

USA) yard›m›yla, akrilik oklüzal stentler sabit rehber noktas›

kabul edilerek, operasyon öncesinde ve operasyondan 8

ay sonra al›nd›.

Radyografik de¤erlendirme amac›yla hastadan standart

a¤›z içi periapikal radyografiler al›nd›. Operasyon öncesinde

al›nan bu radyografiler, operasyondan hemen sonra ve 8

ay sonra tekrarland›. Bu standart radyografilerin üzerine

yap›flt›r›lan milimetrik karelere sahip tek kullan›ml›k X-Ray

grid'lerle (X-ray Grid, 3-4 cm, Meyer Haake GmbH,

Oberursel, Germany) ölçüm yapma imkan› elde edildi.

Radyografik kemik seviyesi (RadKS), mine-sement s›n›r›

ile defektin en derin noktas› (DEDN) aras›ndaki milimetrik

kareler say›larak hesapland›.

Verilerin analizi, hem defekt bölgesi hem de tüm a¤›z

ölçümleri için ayr› ayr› yap›ld›. Defekt bölgesi ölçümleri,

DEDN'den, tüm a¤›z ölçümleri ise her difle ait 6 noktadan

hesapland›. ‹statistiksel analiz SPSS (SPSS 10.1 for

Windows, SPSS Inc., Chicago, IL) paket program› kullan›larak

yap›ld›. Operasyon öncesi ve sonras› defekt bölgelerinde

yap›lan klinik ve radyografik ölçümler aras›ndaki fark›n

de¤erlendirilmesinde Wilcoxon Signed Rank test kullan›ld›.

Periodontal Tedavi

Hastaya ilk olarak periodontal hastal›¤›n›n tipi, mevcut

kemik defektlerinin tedavisi amac›yla uygulanacak ileri

periodontal cerrahi ifllemler ve bu ifllemler s›ras›nda

uygulanacak rejeneratif materyaller ile ilgili gerekli ve yeterli

bilgi verilerek sözlü ve yaz›l› onay› al›nd›. Daha sonra,

hastaya a¤›z hijyeni e¤itimi, difl/kök yüzeyi temizli¤i ve kök

yüzeyi düzlefltirme ifllemlerini içeren bafllang›ç periodontal

tedavi uyguland›. Defekt bölgelerinde erken temas

noktalar›n›n var olup olmad›¤›, sentrik oklüzyonda ve alt

çenenin lateral ve protruziv hareketlerinde belirlendi ve

gerekli bölgelerde oklüzal uyumlama ile ortadan kald›r›ld›.

Ayr›ca, hastaya mekanik tedaviye destekleyici olarak 7

gün süreyle metronidazol (250 mg, 3x1) reçete edildi.1

Bafllang›ç periodontal tedaviden 2 ay sonra, hastaya

periodontal cerrahi uyguland›.

Periodontal cerrahi s›ras›nda uygulanacak OTK'n›n

(SmartPReP, Harvest Technologies Corp., Plymouth, MA)

haz›rlanmas› amac›yla, operasyondan yaklafl›k 1 saat

önce hastan›n antekübital veninden 20 ml kan al›nd›. Al›nan

kan 2 ml sitratl› antikoagülan solüsyonu ile kar›flt›r›ld› ve

santrifüj edilerek OTK eldesi için bir dizi ifllemden geçirildi.

Santrifüj ifllemi sonras›nda, santrifüj kab›n›n bir k›sm›nda

k›rm›z› ve beyaz kan hücreleri, di¤er k›sm›nda ise

trombositler ve plazma ayr›lm›fl halde elde edildi. Ucunda

stopper olan özel bir enjektör yard›m› ile bu kaptaki plazma

çekildi ve plazman›n alt›nda kalan tabakadaki yaklafl›k 3

ml'lik trombosit konsantrasyonu yine ayr› bir enjektör ile

al›nd›. Elde edilen bu OTK, uygulamadan hemen önce

trombositlerden büyüme faktörü sal›n›m›n›n aktivasyonu

amac›yla otolog trombin ile özel bir uygulama tabancas›

içinde kar›flt›r›ld›. Otolog trombin haz›rlanmas› amac›yla,

yine hastan›n antekübital veninden al›nan 10 ml kan

kullan›ld›. Bu kan 1 ml antikoagülan solüsyonu ile kar›flt›r›ld›

ve bir dizi ifllemi takiben oda s›cakl›¤›nda 45 dakika

inkübasyona b›rak›ld›. ‹nkübasyonu takip eden santrifüj

ifllemi sonras›nda 1 ml otolog trombin elde edildi. OTK

içeren 3 ml'lik enjektör ile otolog trombin içeren 1 ml'lik

enjektör tabanca fleklindeki özel bir alete adapte edilerek,

enjeksiyon s›ras›nda OTK ve trombinin defekt bölgesine

ayn› anda uygulanmas›na olanak tan›nd›.

Hastan›n üst ve alt çene operasyonlar› ayn› seansta

yap›ld›. Oluk içi ensizyonlar, cep epitelini ç›karacak flekilde

difleti kenar›na yaklafl›k 0.5 mm mesafeden uyguland›

(Resim 6). Mukoperiostal flebin dikkatle kald›r›lmas›n›


Resim 6. Operasyon s›ras›nda yap›lan

modifiye oluk içi enzisyon

30

takiben kök yüzeylerindeki ve kemik defektlerindeki tüm

granülasyon dokular› temizlendi. Defekte bakan kök

yüzeyleri küretler yard›m› ile düzlefltirildi. Herhangi bir

kemik düzeltmesi ifllemi uygulanmad›. Operasyon bölgesi

steril serum fizyolojik ile y›kand›. Trombin ile aktive edilmifl

OTK, ‹SK (Bio-Oss, Osteohealth Co., Shirley, NY) ile kar›fl-

t›r›larak, tüm defektlere yerlefltirildi (Resim 7, Resim 8-13).

Greftin yerlefltirilmesini takiben, tüm defektlerin üzeri OTK

ve trombin kar›fl›m›ndan oluflan p›ht› ile kapat›ld› (Resim

14-15). Daha sonra flep, 3-0 ipek dikifl ile primer olarak

kapat›ld› (Resim 16).


Resim 12. Operasyon s›ras›nda defektlere OTK ve ‹SK kombinasyonu uygulamas›

Resim 13. Operasyon s›ras›nda defektlere OTK ve ‹SK kombinasyonu uygulamas›

31

Resim 10-11. Operasyon s›ras›nda yap›lan kemik içi defekt derinli¤i ölçümleri

Resim 8-9. Operasyon s›ras›nda yap›lan kemik içi defekt derinli¤i ölçümleri

Resim 14. Operasyon s›ras›nda defektlere p›ht› uygulamas›

Resim 15. Operasyon s›ras›nda defektlere p›ht› uygulamas›

Resim 7. OTK VE ‹SK kombinasyonu

Operasyondan 2 hafta sonra dikifller al›nd›. Hastaya,

operasyon sonras› 2 hafta boyunca enfeksiyon kontrolü

amac›yla amoksisilin+potasyum klavulonat kombinasyonu

(1000 mg, 2x1) ve % 0.2'lik klorheksidin diglukonat ile günde

2 kez gargara tavsiye edildi. Bu süreden sonra hassas bir

flekilde difl f›rçalama ifllemleri bafllat›ld›. ‹dame seanslar›, ilk

2 ay boyunca 2 haftada bir, takip eden sürede ise ayda bir

olacak flekilde planland›. Sekiz ayl›k takip süresince hastada

subgingival kök yüzeyi temizli¤i ve sondalama ifllemlerinden

kaç›n›ld›. Operasyon sonras› 8. ayda, klinik ve radyografik

kay›tlar›n al›nmas›n› takiben (Resim 17-21), hastan›n onay›

al›narak, üst çenesine reentry ifllemi yap›ld› (Resim 22-23).


32

Resim 17. Operasyondan 8 ay sonra klinik görüntü

Resim 16. Flebin dikilerek kapat›lmas›

Resim 21. Operasyondan 8 ay sonra radyografik görüntü

Resim 22.

Reentry

s›ras›nda defektlerede gözlenen kemik dolumu




Bulgular

Generalize formda ileri kemik y›k›mlar› tespit edilen

hastada 8'i üst çenede, 4'ü alt çenede olmak üzere toplam

12 kemik içi defekt de¤erlendirildi. Bu defektlerin 4'ü 3 duvarl›,

5'i 3+2 duvarl› ve 3'ü 2 duvarl› defektlerdi.

Operasyon sonras› iyileflme sorunsuz gerçekleflti ve bu

süre boyunca hastada pü veya abse oluflumu fleklinde

herhangi bir enfeksiyon geliflimine rastlanmad›. Tedavi sonras›

yumuflak doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde; SCD'de

bafllang›ca göre ileri derecede anlaml› bir azalma (p<0.001)

saptand›. DEDN'de, bafllang›çta 7.75 ± 1.62 mm olan SCD

ortalamas›, 8. ayda azalarak 2.92 ± 1.19 mm oldu ve bu fark

istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p <0.001) (Tablo 1).

DEDN'de ortalama RAS kazanc› 4.14 ± 0.65 mm (p <0.001)

ve difleti çekilmesi 0.69 ± 0.53 mm olarak saptand› (Tablo

1). Sert doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde ise, DEDN'de

ortalama RKS kazanc› 3.94 ± 0.82 mm olarak bulundu

(p<0.001) (Tablo 1).

Tedavi sonras› radyografik de¤iflimler de¤erlendirildi¤inde,

bafllang›ç radyografilerine göre tüm bölgelerde yo¤unlu¤un

artt›¤› belirlendi. Bafllang›çta 5.79 ± 1.86 mm olan RadKS

ortalamas› 8. ayda 1.74 ± 1.67 mm oldu ve bu fark istatistiksel

olarak anlaml› bulundu (Tablo 1).

Tüm a¤›z ölçümlerindeki de¤iflimler Tablo 2'de

görülmektedir. P‹ ve DOK‹ de¤erlerinde

bafllang›ca göre istatistiksel olarak anlaml›

bir azalma meydana geldi¤i saptand›

(p<0.001). Yumuflak doku de¤iflimleri

de¤erlendirildi¤inde, ortalama SCD

azalmas› 3.70 ± 1.33 mm, RAS kazanc›

2.83 ± 0.72 mm ve difleti çekilmesi 0.87

± 0.44 mm olarak bulundu (Tablo 2). Sert

doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde ise

ortalama RKS kazanc› 2.62 ± 0.85 mm

olarak saptand› (Tablo 2).

Operasyon sonras› 8. ayda hastan›n

üst çenesine yap›lan reentry iflleminin

sonuçlar› Tablo 3'de görülmektedir. Buna

göre, kemik içi defekt derinli¤i ortalama 6.5

mm olan sa¤ lateral, sa¤ santral, sol kanin,

sol 2. küçük az›, 1. ve 2. büyük az› difllerin

interproksimal bölgelerindeki defektlerde

%85 kemik dolumu saptand›. Marginal

kemikte belirgin bir rezorpsiyon gözlen-

medi¤inden stent kenar›-alveol kreti aras›

mesafe de¤iflmedi (Tablo 3).


Resim 23. Reentry s›ras›nda defektlerde gözlenen kemik dolumu

Tablo 2. Tüm a¤›zda yap›lan ölçümlerin tedavi öncesi ve sonras›

ortalama de¤erleri ve fark ortalamalar›

Tedavi Öncesi Tedavi Sonras› 8.ay Fark

P‹ 0.63±0.35 0.27±0.47 0.36±0.55 ***

DOK‹ 0.75±0.62 0.16±0.21 0.58±0.57 ***

SCD 6.18±1.27 2.47±0.54 3.70±1.33 ***

RAS 9.97±1.30 7.14±1.36 2.83±0.72 ***

DKKD 4.82±1.15 5.69±1.19 0.87±0.44 ***

RKS 11.08±1.24 8.46±1.35 2.62±0.85 ***

***, p <0.001

Tablo 1. Defekt bölgesinde (DEDN) yap›lan ölçümlerin tedavi öncesi

ve sonras› ortalama de¤erleri ve fark ortalamalar›

Tedavi Öncesi Tedavi Sonras› 8.ay Fark

SCD 7.75±1.62 2.92±1.19 4.83±1.67 ***

RAS 11.61±2.00 7.47±1.88 4.14±0.65 ***

DKKD 5.15±1.92 5.84±2.10 0.69±0.53 ***

RKS 12.34±2.48 8.40±2.44 3.94±0.82 ***

RadKS 5.79±1.86 1.74±1.67 4.05±0.47 ***

***, p <0.001

Tablo 3. Reentry sonuçlar› (n=6 defekt)

Ortalama

Kemik içi defekt derinli¤i 6.5 mm

(Operasyon s›ras›nda)

Stent kenar›-alveol kreti aras› mesafe 10.25 mm

(Operasyon s›ras›nda)

Stent kenar›- alveol kreti aras› mesafe 10.25 mm

(Reentry s›ras›nda)

Defekt dolumu 5.5 mm

Defekt dolumu %85

33

Tart›flma

Bu olgu raporunun 8. ay sonuçlar›, GAP'l› hastalardaki

derin kemik içi defektlerin tedavisinde OTK ve ‹SK

kombinasyonunun herhangi bir komplikasyon geliflimi olmadan

istenen düzeyde oldukça h›zl› bir klinik iyileflme sa¤lad›¤›n›

göstermektedir. Generalize ve derin kemik içi defektlerin

tedavisinde karfl›lafl›lan zorluklar ve sonucun öngörülememesi

gözönüne al›nd›¤›nda, bu olgu raporunda elde edilen sonucun

klinik olarak büyük bir anlam ifade etti¤i düflünülebilir.

Periodontal rejenerasyonun sa¤lanmas› amac›yla

kullan›lacak rejeneratif materyal seçilirken, materyalin

manüplasyon kolayl›¤› ve operasyon sonras› iyileflme

döneminde herhangi bir komplikasyona yol açmamas›

önemli kriterlerdir. Günümüze kadar bu amaçla kullan›lan

tekniklerden biri olan YDR'deki teknik zorluklar,

membranlar›n aç›¤a ç›kma ve enfeksiyon geliflimi riskinin

bulunmas› ve ayn› hastadaki yayg›n kemik içi defektlerin

tedavisinin büyük maaliyetle sonuçlanmas›, kullan›mlar›n›

s›n›rland›ran faktörlerdir. Ancak, bu olgu raporunda da

görüldü¤ü gibi, rejeneratif cerrahinin üst ve alt çenede

bulunan ve özellikle GAP'l› hastalarda s›k rastlanan çok

say›daki kemik içi defekti tedavi etmek için ayn› seansta

yap›lmas› ve YDR uygulamalar›nda karfl›lafl›lan problemlerin

görülmemesi, OTK'n›n hem hasta hem de hekim taraf›ndan

tercih edilmesini kolaylaflt›rmaktad›r.

Bu olgu raporunda, 8. ay›n sonunda DEDN'de ortalama

4.83 ± 1.67 mm ile bafllang›ca göre anlaml› SCD azalmas›

elde edildi. Literatürde, OTK ve ‹SK'n›n kombine kullan›ld›¤›

çal›flmalarda 3.54-3.98 mm aras›nda SCD azalmas›

saptanm›flt›r.13,17 Çal›flmam›zdaki azalman›n daha fazla

olmas›, GAP'l› bireylerdeki bafllang›ç SCD ortalamas›n›n

fazla olmas› ile aç›klanabilir. Bu sonuç literatürde OTK,

‹SK ve YDR'nin kombine kullan›ld›¤› çal›flmalar›n

sonuçlar›na benzerlik göstermektedir.3,4,17

Bu olgu raporunda DEDN'de elde edilen RAS kazanc›

ortalama 4.14 ± 0.65 mm ile bafllang›ca göre oldukça anlaml›

bulundu. Literatürde benzer kombinasyonun kullan›ld›¤›

çal›flmalardaki RAS kazanc› ortalamas› 3.15-3.78 mm olarak

gözlenmifltir.13,17 Çal›flmam›zdaki kazanç daha fazla olmas›na

ra¤men, çal›flmalar aras›nda direkt bir karfl›laflt›rman›n

yap›lmas› hastal›k tipinin, defekt özelliklerinin, kemik içi

defekt derinliklerinin ve tedavi protokolünün farkl› olmas›

nedeniyle mümkün olamamaktad›r. OTK ile elde edilen RAS

kazanc›n›n genel olarak yüksek olmas›, materyalin

içeri¤indeki PBF'lerden kaynaklanan biyolojik etkiye ve

fibrinin yap›flkan yap›s› nedeniyle greft partiküllerini birarada

tutup p›ht›y› ve grefti defekt bölgelerinde stabilize etmesine

ba¤lanabilir.15,26 Bilindi¤i gibi, p›ht›n›n stabilizasyonu yara

iyileflmesinde ve elde edilen rejenerasyonun miktar›nda

kritik bir önem tafl›maktad›r. Ayr›ca, OTK eldesinde kullan›lan

teknik de, materyalin içeri¤inde bulunan PBF'lerin

aktivasyonunda önemlidir. Bu olgu raporunda kullan›lan

teknikle, di¤er tekniklerden farkl› olarak, sadece OTK de¤il,

ayn› zamanda OTK'n›n biyolojik aktivitesini sa¤layan otolog

trombin de elde edilmektedir.

Kemik dolumu, periodontal rejeneratif tedavi sonras›nda

beklenen önemli bir sert doku de¤iflimidir. Bu çal›flmada

8. ay›n sonunda ortalama 3.94 ± 0.82 mm RKS kazanc›

elde edildi. Literatürde benzer materyallerin kullan›ld›¤› ve

kemik dolumu veren bir çal›flmada 3.90 mm ile çal›flmam›za

benzer RKS kazanc› saptanm›flt›r.17 Bu materyallere

ilaveten YDR'nin kullan›ld›¤› çal›flmalarda ise elde edilen

RKS kazanc› bir miktar daha fazlad›r.3,4,17 Çal›flmalar

aras›ndaki bu farkl›l›k defekt fleklindeki ve bafllang›ç kemik

içi defekt derinliklerindeki farkl›l›klara ba¤lanabilir. ‹ki ve

üç duvarl› dar ve derin defektlerin s›¤ iki duvarl› veya bir

duvarl› defektlere göre rejenerasyon potansiyellerinin daha

fazla oldu¤u bilinmektedir.33 Kemik içi defektlerdeki

iyileflmenin de¤erlendirilmesinde kullan›lan yöntemler,

sondalama, reentry ifllemi ve standart radyografilerdir.7 Bu

olgu raporunda, 8. ay›n sonunda yap›lan reentry ifllemi ile

%85 oran›nda defekt dolumu saptand›. Ayr›ca, kemi¤in

kalitatif özelliklerinin çok iyi oldu¤u, greft partiküllerinin

bulunmad›¤› ve orjinal konak kemi¤ini yans›tt›¤› gözlendi.

Bu durum, ‹SK'n›n içeri¤inde var oldu¤u düflünülen kemik

morfogenetik proteinlerinin30 OTK'da bulunan PBF'ler ile

kemik hücreleri üzerinde sinerjistik bir etki oluflturarak yeni

kemik oluflumunu h›zland›rmas›na ba¤lanabilir.

Mobilite, fliddetli ve yayg›n kemik y›k›mlar›n›n gözlendi¤i

GAP'l› hastalarda s›kl›kla karfl›lafl›lan bir problemdir. Bu

olgu raporunda, 8. ay›n sonunda elde edilen anlaml›

ataflman kazanc› ve kemik dolumuna ba¤l› olarak umutsuz

prognoza sahip oldu¤u düflünülen difllerde dahi mobilitenin

anlaml› oranda azald›¤› ve buna ba¤l› olarak fonksiyonun

geri kazan›ld›¤› gözlendi.

Bu olgu raporundan elde edilen klinik ve radyografik

sonuçlar, OTK ve ‹SK kombinasyonunun GAP'l› hastalarda

bulunan kemik içi defektlerin tedavisinde baflar› ile

kullan›labilece¤ini düflündürmektedir. Bu tedavi yaklafl›m›,

uygulanan cerrahi teknik ve kullan›lan materyaller gözönüne

al›nd›¤›nda, tedavisi oldukça zor olan ve sonucu

öngörülemeyen ileri ve yayg›n kemik y›k›mlar›n›n tedavisinde

yeni bir tedavi alternatifi olarak tan›mlanabilir. Biyolojik etki

mekanizmas›, periodontal cerrahi yaklafl›mlar sonras›


34

karfl›lafl›lan estetik ve hassasiyet problemlerine yol açmamas›

ve çok say›daki defekte tek seanstaki uygulama kolayl›¤›

ile cesaret verici olan bu kombine yaklafl›mla klini¤imizde

son 1 y›l içinde tedavi etti¤imiz 40'dan fazla say›daki ileri

kronik periodontitis ve agresif periodontitis hastas›ndan ve

bu vakadan elde edilen sonuçlar›n baflar›s›, sürekli geliflmekte

olan rejeneratif periodontal tedavi uygulamalar›na büyük bir

katk› sa¤lamaktad›r.

KAYNAKLAR:

1. Aitken S, Birek P, Kulkarni GV, Lee WL, McCulloch CAG. Serial doxycycline

and metronidazole in prevention of recurrent periodontitis in high risk

patients. J Periodontol 1992; 63: 87-92.

2. American Academy of Periodontology, Parameter on aggressive

periodontitis. J Periodontol 2000; 71 (Suppl.): 867-869.

3. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzerevic M, Kenney

EB. Platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with

guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans.

J Periodont Res 2002; 37: 300-306.

4. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzerevic M, Kenney

EB. A re-entry study on the use of bovine porous bone mineral, GTR, and

platelet-rich plasma in the regenerative treatment of intrabony defects in

humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25: 49-59.

5. Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, Lynch SE, Nevins M. Periodontal

regeneration in human class II furcations using purified recombinant human

platelet-derived growth factor-BB (rhPDGF-BB) with bone allograft. Int J

Periodontics Restorative Dent 2003; 23: 213-225.

6. Canalis E, McCarthy TL, Centrella M. Effects of platelet-derived growth

factor on bone formation in vitro. J Cell Physiol 1989; 140: 530-537.

7. Cortellini P, Pini-Prato GP, Tonetti M. Periodontal regeneration of human

intrabony defect (II). Reentry procedures and bone measure. J Periodontol

1993; 64: 261-268.

8. Cortellini P, Tonetti MS. Focus on intrabony defects: guided tissue

regeneration. Periodontol 2000 2000; 22: 104-132.

9. de Obarrio JJ, Arauz-Dutari JI, Chamberlain TM, Croston A. The use of

autologous growth factors in periodontal surgical therapy: Platelet gel

biotechnology-case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20:

487-497.

10. Garret S. Periodontal regeneration around natural teeth. Ed: Genco R.,

World Workshop in Periodontics. Lansdowne VA., American Academy of

Periodontology. s. 621-666, 1996.

11. Giannobile WV. The potential role of growth and differentiation factors in

periodontal regeneration. J Periodontol 1996; 67: 545-553.

12. Graves DT, Cochran DL. Mesenchymal cell growth factors. Crit Rev Oral

Biol Med 1990; 1: 17-36.

13. Hanna R, Trejo PM, Weltman RL. Treatment of intrabony defects with

bovine-derived xenograft alone and in combination with platelet rich plasma:

A randomized clinical trial. J Periodontol 2004; 75: 1668-1677.

14. Howell TH, Fiorellini JP, Paquette DW, Offenbacher S, Giannobile WV,

Lynch SE. A phase I/II clinical trial to evaluate a combination of recombinant

human-derived growth factor-BB and recombinant human insulin-like

growth factor-I in patients with periodontal disease. J Periodontol 1997;

68: 1186-1193.

15. Kawase T, Okuda K, Wolff LF, Yoshie H. Platelet-rich plasma-derived fibrin

clot formation stimulates collagen synthesis in periodontal ligament and

osteoblastic cells in vitro. J Periodontol 2003; 74: 858-864.

16. Kiritsy CP, Lynch AB, Lynch SE. Role of growth factors in cutaneous wound

healing: A review. Crit Rev Oral Biol Med 1993; 4: 729-760.

17. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Vasilic N, Kenney EB. Comparison

of platelet-rich plasma, bovine porous bone mineral, and guided tissue

regeneration versus platelet rich plasma and bovine porous bone mineral

in the treatment of intrabony defects: A reentry study. J Periodontol 2002;

73: 198-205.

18. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Vasilic N, Aleksic Z, Kenney

EB. Effectiveness of a combination of platelet-rich plasma, bovine porous

bone mineral, and guided tissue regeneration in the treatment of mandibular

grade II molar furcations in humans. J Clin Periodontol 2003; 30: 746-751.

19. Lynch SE, Williams RC, Polson AM, et al. A combination of platelet-derived

and insulin-like growth factors enhances periodontal regeneration. J Clin

Periodontol 1989; 16: 545-548.

20. Lynch SE, de Castilla GR, Williams RC, et al. The effects of short-term

application of the combination of platelet-derived growth factor and insulin-

like growth factor on periodontal wound healing. J Periodontol 1991; 62:

458-467.

21. Lynch SE, Giannobile WV. Polypeptide growth factors: Molecular mediators

of tissue repair. In: Genco RJ, Hamada S, Lehner T, McGee J, Mergenhagen

S, eds. Molecular Pathogenesis of Periodontal Disease. Washington, DC:

American Society for Microbiology Press; 1994; 415-425.

22. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff

KR. Platelet-rich plasma. Growth factor enhancement for bone grafts. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 638-646.

23. Marx RE, Garg AK. The biology of platelets and the mechanism of platelet-

rich plasma. In: Marx RE, Garg AK, eds. Dental and Craniofacial applications

of platelt rich plasma. Quintessence Publishing Co, Inc, Chicago, Berlin,

Tokyo, London, Paris, Milan, Barcelona, Istanbul, Sao Paulo, New Delhi,

Moscow, Prague, and Warsaw; 2005; 3-30.

24. Okuda K, Nakajima Y, Irie K, et al. Transforming growth factor-β1 coated

β-tricalcium phosphate pellets stimulate healing of experimental bone

defects of rat calvariae. Oral Dis 1995; 1: 92-97.

25. Okuda K, Murata M, Sugimoto M, et al. TGF-β1 influences early gingival

wound healing in rats: An immunohistochemical evaluation of stromal

remodelling by extracellular matrix molecules and PCNA. J Oral Pathol

Med 1998; 27: 463-469.

26. Okuda K, Kawase T, Momose M, et al. Platelet-rich plasma contains high

levels of platelet-derived growth factor and transforming growth factor-βand modulates the proliferation of periodontally related cells in vitro. J

Periodontol 2003; 74: 849-857.

27. Okuda K, Tai H, Tanabe K, et al. Platelet-rich plasma combined with a

porous hydroxyapatite graft for the treatment of intrabony periodontal

defects in humans: A comparative controlled clinical study. J Periodontol

2005; 76: 890-898.

28. Rutherford RB, Niekrash CE, Kennedy JE, Charette MF. Platelet-derived

and insulin-like growth factors stimulate periodontal attachment in monkeys.

J Periodont Res 1992; 27: 285-290.

29. Rydziel S, Ladd C, McCarthy TL, Centrella M, Canalis E. Determination

and expression of platelet-derived growth factor-AA in bone cell cultures.

Endocrinology 1992; 130: 1916-1922.

30. Schwartz Z, Weesner T, Van Dijk S, et al. Ability of deproteinized cancellous

bovine bone to induce new bone formation. J Periodontol 2000; 71: 1258-

1269.

31. Sigurdsson TJ, Lee MB, Kubota K, Turek TJ, Wozney JM, Wikesjö UME.

Periodontal repair in dogs: Recombinant human bone morphogenetic

protein-2 significantly enhances periodontal regeneration. J Periodontol

1995; 66: 131-138.

32. Sporn MB, Roberts AB. Transforming growth factor-β: Recent progress

and new challenges. J Cell Biol 1992; 119: 1017-1021.

33. Tonetti M S, Pini Prato G, Cortellini P. Factors affecting the healing response

of intrabony defects following guided tissue regeneration and access flap

surgery. J Clin Periodontol 1996; 23: 548-556.

34. Wang HL, Pappert TD, Castelli WA, Chiego DJ Jr, Shyr Y, Smith BA. The

effect of platelet-derived growth factor on the cellular response of the

periodontium: An autoradiographic study on dogs. J Periodontol 1994; 65:

429-436.

35. Zhang L, Leeman E, Carnes DC, Graves DT. Human osteoblasts sythesize

and respond to platelet-derived growth factor. Am J Pysiol 1991; 261:

C348-C354.


35

Özet

Cerrahi ve protetik aç›dan rehabilitasyonu komplike olan

yüz protezlerinin baflar›s› defektin tipi prostodontistin becerisi ve

materyallerin özellikleri gibi faktörlere ba¤l›d›r. Yüz protezlerinin

tutuculu¤unun sa¤lanmas›nda defektin özelliklerine ba¤l› olarak

farkl› yöntemler kullan›labilir. Hasta aç›s›ndan protezin kabul

edilebilirli¤ini belirleyen en önemli faktörlerden biri protezin

retansiyonudur. Bu sebeple günümüzde ekstra oral implantlar›n

kullan›m› yayg›nlaflmaktad›r. Bu bildiride implant destekli burun

ve kulak epitezlerinin uyguland›¤› dört olgu tart›fl›lm›flt›r.

Anahtar sözcükler: Yüz protezleri, ekstraoral implantlar

Girifl

Yüz defektleri travma, neoplazmalar›n tedavisi yada

do¤umsal malformasyonlar sonucunda oluflmufl olabilir.

Bu defektlerin tedavisi hem cerrahi hem de protetik aç›dan

zorlu bir süreçtir.1 Plastik ve rekonstruktif cerrahideki

geliflmelere ra¤men halen yüz defektlerinin epitezler ile

restorasyonunu gerektiren durumlar olmaktad›r.2,3

Prostodontistler materyallerin yetersizli¤i, hareketli dokular,

büyük protezlerin tutuculu¤unun sa¤lanmas› ve hastalar›n

protezi kabullenmesi konular›nda zorluk yaflamaktad›rlar.4

Yüz protezlerinde retansiyonun sa¤lanmas› oldukça güç

bir konudur. Ekstraoral implantlar›n uygulanmaya

bafllamas›ndan önce adezivlerle ve anatomik oluflumlar

yard›m›yla sa¤lanan retansiyon genellikle yetersiz

kalmaktayd›. ‹mplantlar arac›l›¤›yla art›r›lan retansiyon

büyük protezlerin rahatl›kla kullan›m›na izin vermekte,

hastan›n protezi kabullenmesini ve memnuniyetini

art›rmaktad›r1 ve yüz defektlerinin rehabilitasyonunda

ekstraoral implantlar tüm dünyada yayg›n olarak kulla-

n›lmaya bafllanm›flt›r.5

1977'de Per-Ingvar Branemark ve arkadafllar›

taraf›ndan osteointegrasyon tan›mland›¤›ndan beri hem

ekstra oral hem intraoral protezlerin tutuculu¤unun

sa¤lanmas›nda implantlar yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.

Ekstra oral implant uygulamalar›nda da intraoral implant

uygulamalar›na benzer flekilde iki aflamal› cerrahi prosedür

uygulanmaktad›r.6

‹mplant destekli epitezlerin avantajlar›n› flöyle

s›ralayabiliriz: protezin retansiyonu ve stabilitesini art›r›r,

adezivlere karfl› geliflen deri reaksiyonlar›n› ortadan kald›r›r,

protezin tak›l›p ç›kart›lmas› kolaylafl›r, hastan›n konforu

ve hijyeni artar, adeziv uygulanmas› ve ç›kart›lmas›

sebebiyle oluflan zaman kayb› ortadan kalkar, adeziv

nedeniyle protez kenarlar›nda meydana gelen y›pranmalar

Yüz ProtezlerindeEkstra Oral ‹mplantUygulamalar›

37

Dt. Ebru Demet Tuncer‹.Ü. Diflhekimli¤i Fakültesi, Çene-Yüz Protezleri Bilim Dal›

Doç. Dr. Ayflen Nekora Azak‹.Ü. Diflhekimli¤i Fakültesi, Çene-Yüz Protezleri Bilim Dal›

Doç. Dr. Gülümser Evlio¤lu‹.Ü. Diflhekimli¤i Fakültesi, Çene-Yüz Protezleri Bilim Dal›

Dt. Meltem Özdemir Karatafl‹.Ü. Diflhekimli¤i Fakültesi, Çene-Yüz Protezleri Bilim Dal›

ortadan kalkar ve kenar s›n›rlar›n daha ince haz›rlanmas›na

imkan verir.4

Ekstra oral implantlar saf titanyumdan üretilirler. 3 ile

5 mm aras›nda de¤iflen uzunluklarda olabilirler. A¤›z içi

implantlardan en büyük farklar› boylar›n›n kal›n olmayan

kemiklerde de kullan›lmaya müsaade edecek kadar k›sa

olabilmesidir. A¤›z içinde oldu¤u gibi iki aflamal› cerrahi

uygulan›r. Birinci cerrahi ifllemler sonras›nda radyoterapi

gören hastalarda, burun ve göz çevresindeki kemiklere

implant uygulamalar› sonras›nda alt› ayl›k iyileflme sürecini

beklemek uygundur. Mastoid kemikte ise bu süre 3-4 ay

kadard›r.4

Bu bildiride implant destekli epitezleri avantajlar›

vurgulanmakta ve iki farkl› tip implant destekli yüz protezi

kullanan hasta ile ilgili bilgi verilmektedir.

Olgu 1

Altm›fliki yafl›ndaki bayan hasta ‹stanbul Üniversitesi

Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Poliklini¤i'ne gözlük

kenar›nda geliflen kronik lezyon flikayeti ile baflvurmufltur.

Yap›lan biyopsi sonucunda squamoz hücreli karsinom

teflhisi konmufl ve lezyonun eksizyonu sonras› hasta

radyoterapi görmüfltür. Radyoterapi sonras› ikinci y›lda

karsinomun nüksü sonucu hastaya total burun amputasyonu

uygulanm›flt›r. Postoperatif 6. ay sonunda klini¤imize nazal

epitez yap›lmas› için baflvuran hastaya ekstra oral implant

uygulamas› yap›lm›flt›r. ‹mplant uygulamas› ‹stanbul

Üniversitesi Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Poliklini¤i'nde

2 aflamal› olarak gerçeklefltirildi. Operasyon öncesinde

hastan›n yüzünden aljinat ölçü maddesi ile ölçü al›nd› ve

elde edilen model üzerinde burun epitezinin mum modelaj›

tamamland›. Bu mum prova s›n›rlar› içerisinde kalacak

flekilde implantlar›n yerlefltirilece¤i yerler hastan›n

bilgisayarl› tomografi görüntüleri ile de karfl›laflt›r›larak

tespit edildi. Birinci cerrahi müdahalede üç adet ekstra oral

implant (Institut Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO

implant Ø3.3mm/3.5mm, uzunluk 5.0mm) uyguland›.

Operasyon sonras› 6. ayda ikinci bir cerrahi müdahale ile

sekonder parçalar yerlefltirildi (Institut Straumann,

Waldenburg, ‹sviçre, EO magnetic abutment 5.0mm). ‹ki

haftal›k iyileflme sürecinden sonra ‹stanbul Üniversitesi

Difl Hekimli¤i Fakültesi Çene-Yüz Protezi Bilim Dal›'nda

epitezlerinin yap›m›na baflland›. Hastan›n yüz ölçüsü

kondansasyon tip silikon ölçü materyali ile al›nd›. Epitez

yap›m› s›ras›nda operasyon öncesi haz›rlanan mum modelaj

üzerinde son düzenlemeler yap›ld›ktan sonra yeni elde

edilen modele adapte edildi ve muflaland›. 100 derecede

10 dakika kaynat›lan mufla aç›ld› temizlendikten sonra ve

silikonun kenar direncini art›rmak için model yüzeyine bir

kat sakal tülü yerlefltirildi. M›knat›s ba¤lant›lar da retansiyonu

art›rmak amac›yla bu tüle so¤uk akrilik ile ba¤land›. Bu

ifllem sonras›nda provalar esnas›nda hastaya uygun olarak

renklendirilen RTV silikon materyali ile (Factor II, Inc.

Lakeside, Arizona, A.B.D.VST-50F) epitez yap›m›

tamamland›. Bitmifl epitez hastaya uyguland›ktan sonra

d›fl boyama ile renklendirildi. (Factor II, Inc. Lakeside,

Arizona, A.B.D.. FE - Extrinsic Coloration) (Resim 1,2,3).


38

Resim 1: ‹mplant uygulamas› öncesi defektin görünümü

Resim 2: ‹mplant uygulanm›fl hali

Resim 3: ‹mplant üstü burun epitezi

Olgu 2

Squamoz hücreli karsinom teflhisi ile total burun

amputasyonu yap›lan 75 yafl›ndaki bayan hasta operasyon

sonras› birinci y›lda klini¤imize baflvurdu. Hastaya olgu

1'deki süreçler takip edilerek üç adet ekstra oral implant

(Institut Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO implant

Ø3.3mm/3.5mm, uzunluk 5.0mm) ve sekonder parçalar

(Institut Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO magnetic

abutment 5.0mm) iki aflamal› cerrahi ile yerlefltirildi. ‹kinci

cerrahi giriflim sonras›nda iki haftal›k iyileflme periyodu

sonunda hastaya olgu 1'de anlat›ld›¤› flekilde hastaya

uygun olarak renklendirilen RTV silikon materyali ile (Factor

II, Inc. Lakeside, Arizona, A.B.D.. VST-50F) epitez yap›m›

ve sonras›nda d›fl boyamas› tamamland› (Resim4,5,6)

Olgu 3

Otuzbir yafl›ndaki erkek hasta iki y›l önce travma

nedeniyle sa¤ kulak kepçesi kaybetmifl ve epitez yap›lmas›

Yüz Protezler inde Ekstraoral ‹mplant Uygulamalar›

39



Resim 6: ‹mplant üstü burun epitezi



Resim 9: ‹mplant üstü kulak epitezi

için klini¤imize baflvurmufltur. Operasyon öncesinde aljinat

ölçü maddesi ile hastan›n hem defektli taraf›ndan hem de

sa¤l›kl› kula¤›ndan ölçü al›nd›. Haz›rlanan model üzerinde

defektli kula¤›n mum modelaj› kaba hatlar› ile flekillendirildi

ve bu mum prova s›n›rlar› içerisinde kalacak flekilde

implantlar›n yerlefltirilece¤i yerler hastan›n bilgisayarl›

tomografi görüntüleri ile karfl›laflt›r›larak tespit edildi. ‹mplant

uygulamas› ‹stanbul Üniversitesi Plastik ve Rekonstruktif

Cerrahi Poliklini¤i'nde 2 aflamal› olarak gerçeklefltirildi. ‹lk

cerrahi müdahalede iki adet ekstra oral implant (Institut

Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO implant Ø3.3mm/

5.5mm, uzunluk 4.0mm) uyguland›. Operasyon sonras›

üçüncü ayda ikinci bir cerrahi müdahale ile sekonder

parçalar yerlefltirildi (Institut Straumann, Waldenburg,

‹sviçre, EO conical abutment 15o , 5.5mm). ‹ki haftal›k

iyileflme sürecinden sonra ‹.Ü. Difl Hekimli¤i Fakültesi

Çene-Yüz Protezi Bilim Dal›'nda epitezlerinin yap›m›na

bafllan›ld›. Ölçü öncesinde implantlar üzerine ölçü silindirleri

yerlefltirildi daha sonra hastan›n kondansasyon tip silikon

ölçü materyali ile ölçü al›nd›. Elde edilen model üzerinde

sekonder parçalar alt›n barlar ile birbirlerine lehimlendi.

Epitez yap›m› s›ras›nda operasyon öncesi haz›rlanan mum

modelaj üzerinde son düzenlemeler yap›ld›ktan sonra yeni

elde edilen modele adapte edildi provas› yap›ld›ktan sonra

muflaland›. 100 derecede 10 dakika kaynat›lan mufla aç›l›p

y›kand›ktan sonra protezin içinde kalacak olan matriksleri

tafl›yacak bir akrilik ara parça haz›rland› ve silikonun kenar

direncini art›rmak için model yüzeyine bir kat sakal tülü

yerlefltirildi akrilik tafl›y›c› ile tül birbirlerine so¤uk akrilik ile

ba¤land›. Bu ifllem sonras›nda provalar esnas›nda hastaya

uygun olarak renklendirilen RTV silikon materyali ile (Factor

II, Inc. Lakeside, Arizona, A.B.D.VST-50F) epitez yap›m›

tamamland› (Resim 7,8,9).

Olgu 4

Yirmibefl yafl›ndaki erkek hasta travma sonras›nda sol

kulak kepçesini kaybetmifl ve klini¤imize epitez yap›m› için

baflvurmufltur. Kendisine olgu 3'teki süreçler takip edilerek

iki aflamal› cerrahi operasyon ile iki adet ekstra oral implant

(Institut Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO implant

Ø3.3mm/5.5mm, uzunluk 4.0mm) ve sekonder parçalar

yerlefltirildi (Institut Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO

conical abutment 15o, 5.5mm). ikinci cerrahi ifllem ard›ndan

iki hafta iyileflme dönemi sonras›nda olgu 3'te anlat›ld›¤›

flekilde hastaya uygun olarak renklendirilen RTV silikon

materyali ile (Factor II, Inc. Lakeside, Arizona, A.B.D.VST-

50F) epitez yap›m› tamamland› (Resim10,11,12).

Tart›flma

Ekstra oral implant uygulamalar› da aynen intraoral

uygulamalarda oldu¤u gibi iki aflamal› cerrahi uygulanarak

yap›lmaktad›r. A¤›z içinde implantlar›n tafl›d›¤› yükler 50-

200 N aras›nda iken bir kulak implant›n›n tafl›d›¤› yük

iflitme cihaz› kullan›lmakta iken bile yaklafl›k 0.34 N kadard›r.


40



Resim 12: ‹mplant üstü kulak epitezi

Mastoid kemi¤in kompakt yap›s›n› da göz önünde

bulunduracak olursak primer stabilitesi operasyon s›ras›nda

sa¤lanm›fl olan implantlara ikinci bir operasyonu ortadan

kald›rmak amac›yla sekonder parçalar da bu seansta

yerlefltirilebilir. Operasyon tek aflamal› yap›ld›¤› zaman

iyileflme süresini için 6-10 haftal›k bir bekleme süresi yeterli

olmaktad›r. Tek aflamal› tedavide 0-1 y›ll›k baflar› oran›

%98 iken iki aflamal› cerrahi sonras› baflar› oran› %99

bulunmufltur.6

Hastan›n yafl›, genel sa¤l›k durumu elveriflli olmad›¤›

durumlarda, radyoterapi veya kemoterapi görmüfl

hastalarda ekstraoral implantlar›n kullan›lmas› uygun

olmayabilmektedir.7,8 Böyle bir durum olumsuz etkilerine

ra¤men adezivlerin kullan›lmas›n› gerekli k›lmaktad›r.

Adeziv kullan›m› epitezin maliyetini düflürmekte ve cerrahi

müdahale ihtiyac›n› ortadan kald›rmaktad›r.

KAYNAKLAR:

1. Beumer J 3rd, Roumanas E, Nishimura R. Advances in osseointegrated

implants for dental and facial rehabilitation following major head and neck

surgery. Semin Surg Oncol, 1995:11(3):200-7.

2. Beumer J, Curtis TA, Marunick MT. Maxillofacial Rehabilitation Prosthodontic

and Surgical Considerations. Canada: Ishiyaku EuroAmerica Inc, 1996.

3. Nishimura RD ve ark. Craniofacial prostheses retained with osseointegrated

implants.Pract Periodontics Aesthet Dent, 1999:11(6):711-2, 714-5.

4. Beumer J, Ma T, Marunick MT, Roumanas E, Nishimura R. Restoration

of facial defects: Etiology,Disability and rehabilitation, Maxillofacial

Rehabilitation.1996:377- 436.

5. Thomas KF. Freestanding magnetic retention for extraoral prosthesis with

osseointegrated implants. J Prosthet Dent, 1995:73(2):162-5.

6. Tjellström A, Granström G. One-stage procedure to establish

osseointegration: a zer oto five years follow-up report.The journal of

Laryngology and Otology, 1995:109:593-598

7. Chen MS, Udagama A, Drane JB. Evaluation of facial prostheses for head

and neck cancer patients. J Prosthet Dent, 1981:46(5):538-44.

8. Wright RF ve ark. Multidisciplinary treatment for an implant retained auricular

prosthesis rehabilitation. N Y State Dent J, 1999:65(7):26-31.

Yüz Protezler inde Ekstraoral ‹mplant Uygulamalar›

41

Özet

Liken planus (LP), ciltte ve oral bölgede rastlanabilen

kronik enflamatuar mukokutanoz bir hastal›kt›r. Oral liken planus

(OLP), tipik olarak ülserlerle karakterize beyaz lezyonlar seklinde

ortaya ç›kmakta ve oral bölgede s›kl›kla karfl›lafl›lmaktad›r.

Klinik görünüm ve semptomlar aç›s›ndan büyük oranda

varyasyonlarla karakterizedir. Bu özelli¤i sebebiyle birçok

vakada yanl›fl teflhis edilmekte veya teflhis edilememektedir.

OLP’un kansere dönüflebilme potansiyeli bulundu¤undan

prekanseröz lezyon olarak tan›mlanmaktad›r. Liken planusun,

benzer görünüme sahip lupus eritramatozus, lökoplazi, karsinoma

gibi hastal›klarla ay›r›c› tan›s› dikkatli bir flekilde yap›lmal›d›r.

Sebep olan etyolojik faktörleri tespit edebilmek için ilaç

kullan›m›n›, allerjik reaksiyonlar› ve otoimmun bozukluklar› da

sorgulayan detayl› bir anamnez al›nmal›d›r. Liken planusun

eroziv tipi en semptomatik ve tedavisi zor olan formudur. Klasik

yolla tedavisi topikal veya intralezyonel kortikostreoid

uygulamas›ndan ibarettir. Olgu raporumuzda klini¤imize

difletlerinde yanma va a¤r› flikayetleriyle baflvuran hastaya

eroziv tip liken planus teflhisi konulmufl ve kortikosteroid jel

tatbiki ile tedavisi gerçeklefltirilmifltir. Bunun yan›s›ra

raporumuzda literatürdeki di¤er tedavi metodlar›ndan

bahsedilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Eroziv liken planus, kortikosteroid jel

Girifl

Liken planus (LP) deri ve mukozada görülebilen kronik,

iltihapsal mukokütanöz bir hastal›kt›r. Epidermal ve epitelyal

bazal hücre zarar› bu lezyonlar›n oluflumuna neden olur.1,2

Popülasyonu %0,5-2 oran›nda etkiler. Kad›nlarda insidans›

erkeklere göre daha fazlad›r. Genellikle 40 yafl üzerinde

görülür. Deri lezyonu olan hastalar›n %50’sinde oral

lezyonlar görülürken, liken planuslu hastalar›n %25'inde

yaln›zca oral lezyonlar görülebilir.3,4,5 Oral lezyonlar, vulvo-

vajinal-gingival sendrom olarak bilinen genital müköz

membran lezyonlar›yla birlikte izlenebilir.6 Deride kafl›nt›l›

olarak beliren papüllerin üzeri ince beyaz-gri çizgiler

fleklindedir. Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte,

otoimmun bozukluk ve alerjik mekanizmalar, psiflik stres

ve diabetes mellitus düflünülmektedir. Ayr›ca allopurinol,

clorquin, alt›n preparatlar› ve nonsteroid anti-romatizmal

ilaçlar›n da semptomlar› artt›rd›¤› bilinmektedir. Oral mukozada

s›kl›kla yanak mukozas›, vestibulum oris, dil alt› ve kenar›

olmak üzere difleti, dudaklar da dahil her yerde görülebilen;

Dr. Ahmet ARSLANYeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›

Dt. ‹brahim TUNCERYeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›

43

Eroziv Liken Planus’unKortikosteroid Jel ileTedavisi

(Bir Olgu Raporu)

silindi¤inde mukozadan ayr›lmayan gri-beyaz papüllerle

karakterizedir. Arada spontan iyileflme dönemleri göstererek

y›llarca sürebilir. Klinik görüntülerine göre ratiküler, eroziv,

büllöz, plak, ülseratif, papüller LP olarak s›n›fland›r›l›r. Hastada

en fazla flikayete yol açan formu eroziv tipidir5,7 ve bu tipin

malign transformasyon riski en fazlad›r. Tüm LP' lerin malignite

oran› %0,4-5,6 aras›ndad›r.8,9,10 Eroziv LP; kronik, üzeri

koyu yap›flkan fibrinle kapl› erozyon veya çok derin olmayan

ülserasyonlarla karakterizedir. Epitel nekrozlar› da

görülebilmekte ve hastada yanma ve a¤r› flikayetleri

belirmektedir.

Olgu raporumuzda, oral bölgede en fazla flikayete neden

olan eroziv tip LP’nin tedavisi ve literatürde anlat›lan di¤er

tedavi seçeneklerinden bahsedilmektedir.

Olgu Raporu:

Klini¤imize difletlerinde a¤r›, kafl›nt› ve yanma flikayetleri

ile baflvuran 23 yafl›ndaki erkek hastan›n, al›nan anemnezinde

sistemik herhangi bir bulguya rastlanmad›. Genel

muayenesinde herhangi bir deri lezyonu gözlenmedi. ‹ntraoral

muayenesinde hem sa¤ maksilla ve hem de sa¤ mandibuler

bölgelerde, kanin ve molar difller aras›n› kapsayan, vestibüler

sulkustan bafllay›p serbest difletine do¤ru uzanan, fibrinle

kapl› erozyon ve ülserasyonlu sahalar gözlendi (Resim 1,2).

Bu sahalar›n üzeri silindi¤inde beyaz renkte bulunan tabakan›n

mukozadan kalkmad›¤› ve silinmedi¤i saptand›. A¤›z hijyeni

yetersiz olan hastaya öncelikle a¤›z hijyen e¤itimi verilerek,

bu bölgelere günde iki kez kortikosteroid jel uygulanmas›

reçete edildi. Klinikte hastaya jelin nas›l uygulanaca¤› gösterildi

ve hastaya uygulama yapt›r›ld›. Bir hafta sonraki ilk kontrolde

ülserasyonlar›n büyük oranda iyileflti¤i, 15 gün sonraki ikinci

kontrolde ise lezyonlar›n tamamen kayboldu¤u saptand›

(Resim 3,4). Eroziv LP tan›s› konulan hastada, lezyonun

tekrar edebilece¤i gözönüne al›narak öncelikle ayl›k düzenli

periyodlarla kontrollere ça¤r›lan hasta daha sonra ise alt›

ayda bir kontrol edilmifltir. Kontrollerde herhangi bir rekürrense

rastlanmad›. Hasta halen kontrolümüz alt›ndad›r.


44

Resim 1: Tedavi öncesi LP'nin maksiller vestibüler sahada görünümü

Resim 2: Tedavi öncesi LP'nin mandibuler vestibüler sahada görünümü

Resim 3: Tedavi sonras› LP'nin mandibuler bölgede görünümü

Resim 4: Tedavi sonras› LP'nin maksiller bölgede görünümü

Tart›flma:

Sebebi tam olarak bilinmeyen, bir cilt ve mukoz doku

hastal›¤› olan LP olgular›n›n dörtte biri izole olarak sadece

oral mukozada görülmektedir.11 Etyolojisinde hiperüremide

kullan›lan allopürinol ile romatizmal hastal›klar›n tedavisinde

kullan›lan chlorquin, alt›n preparatlar›, non-steroid

antiromatizmal ilaçlar›n oldu¤u ve semptomlar› artt›rd›¤›

bilinmektedir. Bu olguda al›nan anamnezde herhangi bir ilaç

kullanmad›¤› ve sistemik aç›dan sa¤l›kl› bir birey oldu¤u

tespit edilmifltir. Ayr›ca LP’a ait deri lezyonlar›n›n

bulunmamas›, lezyonun sadece oral bölgede s›n›rl› kald›¤›n›

göstermektedir. Literatürde belirtilenin aksine11, bu olguda

rastlanan LP, bilateral simetrik tutulum göstermeyip unilateral

bir lezyondur. OLP klinikte lupus eritramatozus, lökoplazi,

karsinoma, oral likenoid lezyonlardan ayr›lmal›d›r.12,13

Günümüzde pek çok ilac›n klinik ve histopatolojik olarak LP

benzeyen erüpsiyonlara sebeb oldu¤u bilinmektedir. Bu

reaksiyonlar likenoid ilaç erüpsiyonlar› (L‹E) olarak adlan-

d›r›lmakta ve ilac›n kesilmesiyle zamanla kaybolmaktad›r.

L‹E'lerin genelde nadir kullan›lan ilaçlara karfl› geliflti¤i

düflünülmektedir. Ancak, günlük hayatta s›kça kullan›lan non

steroid antienflamatuarlara ve antihipertansif ilaçlara ba¤l›

geliflen lezyonlar bulunmaktad›r.13

LP tedavisinde temel amaç, lokal ve sistemik predispozan

faktörlerin eliminasyonudur. Tedavi sadece subjektif semptom

veren (özellikle eroziv tip) tiplerde gereklidir. Lokal olarak

oral kortikosteroid jeller (triamsinolone asetat) kullan›labildi¤i

gibi sistemik ya da yine lokal kortikosteroid enjeksiyonlar›

yap›labilmektedir. Steroid tedavisinin yan›s›ra baz›

immünsüpresif ilaçlar, retinoidler ve A vitamini analoglar›n›n

kullan›m› önerilmektedir; ancak bu uygulamalarla ilgili uzun

dönem sonuçlar mevcut de¤ildir.

Tedavide intralezyonel kortikosteroid enjeksiyonu, lokal

kortikosteroid jel ve sistemik kortikosteroid uygulamas› ilk

akla gelen tedavi seçeneklerindendir. Kortikosteroidlerin

sistemik uygulamadaki etkisinin lokal olarak oral mukozayla

s›n›rl› kalmayaca¤›, genel etkilerinin de göz önüne al›nmas›

gerekti¤i unutulmamal›d›r. Lokal enjeksiyonun etkili; ancak

jel tatbikine göre daha a¤r› verici bir yöntem oldu¤u

bilinmektedir. Dolay›s›yla olgumuzda tedavi olarak topikal

kortikosteroid jel uygulamas› seçilmifltir. Fakat topikal

steroidlerin uzun süre kullan›m› sonucu Candida Albicans

geliflme riski bulundu¤undan hastalar›n dikkatle takibi önem

kazanmaktad›r. Kortikosteroidin baflar›s›z oldu¤u durumlarda,

di¤er ilaç rejimleri de LP'nin tedavisinde kullan›lmaya

bafllanm›flt›r. Byrd, Davis ve Bruce ve ark.14 oral liken

planusun tedavisinde topikal olarak kullan›lan immün süpresif

etkisi olan tacrolimustan bahsetmifllerdir. Thompson,

Hamburger ve Stewart ve ark.15 ise LP’un eroziv tipinde

tacrolimusun baflar›l› oldu¤unu belirtmifllerdir. Swift, Rees

ve Plemon ve ark.16 ise tacrolimus benzeri bir non-steroid

olan %1'lik pimecrolimusu önermifllerdir. ‹leri tedavi yöntemleri,

hasta flikayetlerinin geçmedi¤i durumlarda tercih edilmelidir.

Ayr›ca kronik bir seyre sahip olan dermatoz rahats›zl›¤›n

eroziv tipi; subjektif a¤r› ve yanma flikayeti yarat›rken, atrofik

ve eroziv tiplerinin malignite potansiyelinin en yüksek oldu¤u

bildirilmektedir.17 Mukoza, difleti ve yana¤› irrite eden kötü

dolgu ve protezlerin de flikayetlerin ortaya ç›kmas›na neden

oldu¤u görülmektedir.

‹odin veya klorheksidin içeren gargaralar semptomlar›

fliddetlendirebilece¤inden önerilmemektedir. Mukozan›n

savunma mekanizmas›n› bozan vitamin veya demir eksikli¤i

gibi sistemik faktörlerin tedavisi uygulanan di¤er tedavileri

destekleyici niteliktedir.1,12,17

LP tedavisinde kriyocerrahi yöntemine yönelik pek çok

çal›flma vard›r. Ancak kriyocerrahi dokuyu tahrip ederek

erozyonlar›n genifllemesine neden olabilir. Bu nedenle

hastan›n yak›n takibi gerekmektedir. CO2 lazer, erozyonlar›n

tedavisinde kullan›lm›fl olup, operasyon sonras›nda de¤iflik

oranlarda nükse rastlanm›flt›r. Bu yöntem hastada çok az

rahats›zl›¤a neden olur ve yara fibrozis geliflmeden iyileflir.

Oral LP kronik inflamatuar bir hastal›k oldu¤undan nüks riski

nedeniyle özellikle atrofik ve eroziv lezyonlarda cerrahi

eksizyon önerilmemektedir. Ayr›ca cerrahi giriflimin mukozada

yaratt›¤› travma baflka yeni lezyonlar›n oluflmas›na yol

açabilir.1,18 Retiküler tipin 6 ayda bir kontrolü uygundur ve

biyopsi genelde gerekmez. Bunun yan›nda atrofik ve eroziv

lezyonlar s›k› takip edilmelidir ve epitelyal displazinin

derecesinin de¤erlendirilmesi aç›s›ndan gerekli görüldü¤ü

zaman biyopsi yap›lmal›d›r. Eroziv k›s›mlar›n rejenerasyonunu

desteklemek için vitamin B kompleks ve vitamin-E verilebilir.

Süreklilik gösteren ülserasyonlar eksize edilmeli, mekanik

ve mikrobiyal irritasyonlar ortadan kald›r›lmal›d›r. Hastalara

oral hijyen e¤itimi verilmeli, s›cak, ac›l› ve ekfli besinler

konusunda uyar›lmal›d›r. Hastalar y›lda en az bir kez kontrol

edilmeli; ayr›ca maligniteye yönelik de¤iflimlerin zaman›nda

farkedilebilmesi için bilgilendirilmelidirler.

Eroziv Liken Planus’un Kort ikosteroid Jel i le Tedavis i (Bir Olgu Raporu)

45

KAYNAKLAR:

1- Mc Creary CE, Mc Cartan BE Clinical management of oral lichen planus.

Br J Oral Maxillofac Surg 1999, 37: 338-43.

2- Mollao¤lu N. Oral lichen planus: a review. Br J Oral Maxillofac Surg 2000,

38: 370-377.

3- Casiglia J, Woo SB. A comprehensive review of oral cancer. Gen Dent

2001, 49: 72-82.

4- Van Wyk CW, Grobler Rabie A, Martell RW et al. HLA antigens in oral

submucous fibrosis. J Oral Pathol Med 1994, 23: 23-7.

5- Edwards PC, Kelsch R. Oral lichen planus: Clinical presentation and

management. J Can Dent Assoc 2002, 68: 494-9.

6- Tu¤cu F, Cambazo¤lu M, Duran S. Liken planusta oragenital sendrom. M.

Ü. Difl Hek Fak Derg 1999, 26: 311-5.

7- Ünür M. A¤›z mukozas›n›n beyaz lezyonlar›. Diflhekimli¤inde Klinik 1996,

1: 34-40.

8- Weinberg MA, Estefan DJ. Assessing oral malignancies. Am Fam Physician

2002, 1(65): 1239-84.

9- Lanfranchi-Tizeira HE, Aguas SC, Sano SM. Malignant transformation of

atypical lichen planus: a review of 32 cases. Med Oral 2003, 8: 2-9.

10- Van der Meij EH .Schepman KP, Smeele LE et al. A review of recent

literature regarding malignant transformation of oral lichen planus. Oral

Surg Med Oral Pathol 1999, 88: 307-10.

11- Delilbafl› Ç, Cambazo¤lu M. Oral prekanseröz lezyonlar›n teflhis ve tedavisi.

Akademik Dental 2003, 5(2): 36-42.

12- Cambazo¤lu M, Tu¤cu F, Duran S. Oral liken planuslu hastalarda klinik

bir çal›flma. A.Ü. Difl Hek Fak Derg 1999, 26: 211-215.

13- Cambazo¤lu M, Or S. Likenoid ilaç erüpsiyonlar›. A. Ü. Difl Hek Fak Derg

1999, 26: 311-6.

14- Byrd JA, Davis MD, Bruce AJ, Drage LA, Rogers RS 3rd. Response of

topical tacrolimus in 37 patients. Arch Dermatol 2004, 140(12): 1508-1512.

15- Thompson MA, Hamburger J, Stewart DG, Lewis HM. Treatment of erosive

lichen planus with topical tacrolimus. J Dermatolog Treat 2004, 15(5): 308-

314.

16- Swift JC, Rees TD, Plemons JM, Hallmon WW, Wright JC. The effectiveness

of %1 pimecrolimus cream in the treatment of oral erosive lichen planus.

J Periodontol 2005, 76(4): 627-635.

17- Regezi JA, Sciubba JJ. Oral Pathology-Clinical Pathologic Correlations.

3rd edition, Philadelphia, WB Saunders Company; 1999.

18- Camisa C, Hamaty FG, Gay JD. Squamous cell carcinoma of tongue

arising in lichen planus: a case report and review of literature. Cutis 1998,

62: 175-8.


46

Özet

Helicobacter pylori (H. pylori), midede ve duedonumda

yaflayan, gram negatif, spiral flekilli, mikroaerofilik bir bakteridir.

‹nsan vücudu d›fl›nda 1-2 gün canl› kalabilmektedir. H. pylori'nin

a¤›z ortam›nda bulunmas› oral-oral, fekal-oral yolla olabilece¤i

gibi, kusma ve reflü ile de olabilmektedir. A¤›zdaki H. pylori'nin

a¤›z kokusuna neden olabilece¤i bildirilmifltir. Araflt›rmac›lar,

kalabal›k ve hijyenin gerekli oldu¤u ortamlarda, flehir sular›n›n

içildi¤i bölgelerde bu bakterinin daha h›zl› yay›l›m

gösterebilece¤ini ileri sürmüfllerdir. H. pylori germleri tükürükte,

dental plakta ve d›flk›da bulunmaktad›r, özellikle kalabal›k

ortamlarda, aile bireylerinin yak›n temas› sonucunda ise

yay›lmaktad›r. Ülkemiz, bu enfeksiyonun en s›k görüldü¤ü

ülkelerden biri konumunda olmakla birlikte, okul ça¤›ndan

itibaren çocuklarda bu s›kl›kta önemli bir at›fl oldu¤u saptanm›flt›r.

Bu art›fl›n en önemli nedeninin ülkemizdeki sulara kirli at›klar›n

kar›flmas› oldu¤u düflünülmektedir. Difl hekimlerine, a¤›z kokusu

flikayeti ile baflvuran hastalar›n midelerinde H. pylori bulunabilir.

Hasta, gastroenteroloji uzman›na yönlendirilerek durumun ilaç

ile tedavisi mümkün olabilece¤i gibi geliflebilecek mide

infeksiyonunun da erken tan›s›n›n koyulabilece¤i söylenebilir.

Anahtar sözcükler: Helicobacter pylori, a¤›z kokusu, mide

a¤r›s›

Girifl

Helicobacter pylori (H. pylori), mide ve duedonumda

yaflayan, Helicobacter ailesi içinde yer alan gram negatif,

spiral flekilli, mikroaerofilik bir bakteridir (fiekil 1). ‹nsan

vücudu d›fl›nda 1-2 gün canl› kalabilece¤i bildirilmifltir.

Midenin içi hergün yaklafl›k yar›m litre mide özsuyu ile

y›kanmaktad›r. Mide özsuyu; sindirim enzimleri, konsantre

hidroklorik asit, ayr›ca bakteri, virus ve bir gün önce yenmifl

olan yemekleri içermektedir. Genellikle midenin bakteri

içermedi¤i ve tamamen steril oldu¤u düflünülse de H. pylori

bu yarg›y› de¤ifltirmifltir. Mide, özsuyundan kal›n bir mukus

tabakas› ile ayr›lm›flt›r ve bu tabaka mide epitelini

çevrelemektedir. H. pylori ise bu mukus epitelinin mikro-

villuslar›n›n aras›nda yaflamaktad›r. H. pylori, mukus içinde

s›k›flm›fl olarak durmaktad›r ve mide asitlerine üreaz denilen

bir enzim arac›l›¤›yla ulaflabilmekte ve böylece mide asitleri

ile savaflabilmektedir.1,2,3,4,5,6

Çocuklarda H. pylori'nin neden olabilece¤i gastrit, çok

fazla belirti göstermeyebilir fakat mide bölgesinde a¤r›

flikayeti bildirilebilmektedir. Çocuklar bu bakteriyi, yaflad›klar›

A¤›z Kokusu veHelicobacter Pylori

Dr. Didem Özdemir ÖzenenYeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Pedodonti Anabilim Dal› Ö¤retim Üyesi

Dt. Meltem Özdemir Karatafl‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Çene-Yüz Protezleri Bilim Dal› Araflt›rma Görevlisi

47

bölgeden, aileden veya yak›n çevreden edinebilecekleri

gibi do¤duklar›nda da mevcut olabilmektedir. H. pylori'nin

pozitif oldu¤u annelerin çocuklar›na bu bakterinin pasif

geçifli oldu¤u bildirilmifltir.2,7,8,9

‹lk zamanlarda domuz midesinden izole edilen bu

bakteri daha sonralar› kedi, sinek, koyun ve maymunun

da midesinde saptanm›flt›r. fiebeke sular› ve temiz

y›kanmam›fl sebzelerin de bu enfeksiyon için risk faktörü

oldu¤u bildirilmifltir.10

H. pylori'nin Bulaflmas›:

Vücut d›fl›nda 1-2 gün canl›l›¤›n› korumakla birlikte

bulaflmas› genelde insandan insana olmaktad›r ve özellikle

fekal-oral, oral-oral yolla bulaflmaktad›r (fiekil 2). H. pylori,

bir insandan di¤erine geçebilmektedir. H. pylori germleri

tükürükte, dental plakta ve d›flk›da bulunmaktad›r, özellikle

kalabal›k ortamlarda ve aile bireylerinin yak›n temas›

(annenin g›day› önce kendisi çi¤neyip yumuflatarak çocu¤a

vermesi gibi oral-oral yolla bulaflma) sonucunda ise

yay›lmaktad›r3,7,8,11,12,13,14.

Krumbiegel ve ark. H. pylori geliflmesindeki çevresel

faktörlerin belirlenmesi amac›yla 2369 ilkokul ö¤rencisinde

üre nefes testi yapm›fllard›r. Çocuklar›n %7'sinde pozitif

de¤erler gözlenen çal›flmada çocuklar›n bu bakteriyi

nereden ald›klar› incelenmifltir. Ev d›fl›nda bulunan

tuvaletlerde H. pylori görülme s›kl›¤› %7.8 iken, bu oran

suyun olmad›¤› tuvaletlerde %6.3, s›cak suyun olmad›¤›

tuvaletlerde %9.6, flehir sular›n›n içildi¤i yerlerde %15.2,

iki kiflinin paylaflt›¤› evlerde %6.4 ve befl kiflinin paylaflt›¤›

evlerde ise %7.4 olarak saptanm›flt›r. Araflt›rmac›lar,

kalabal›k ve hijyenin gerekli oldu¤u ortamlarda, flehir

sular›n›n içildi¤i bölgelerde bu bakterinin daha h›zl› yay›l›m

gösterebilece¤ini ileri sürmüfllerdir.15

A¤›z Ortam› ve Dental Plakta H. pylori:

‹nsanda tükürük ve dental plaktan da PCR ile saptanm›fl

olan bu bakterinin sadece midede yaflamad›¤› düflüncesini

do¤rulamaktad›r. H. pylori'nin a¤›z ortam›nda bulunmas›

oral-oral, fekal-oral yolla olabilece¤i gibi, kusma ve reflü

ile de olabilece¤i savunulmaktad›r. A¤›z ortam›nda bulunan

H. pylori'nin a¤›z kokusuna neden olabilece¤i bildiril-

mifltir.10,12,16,17

Atkinson-Barr ve ark. 76 yafl›nda ve 60 y›ld›r a¤›z

kokusu olan bir kad›n hasta olgusu bildirmifllerdir. Hastan›n

klinik anamnezinde son 10 y›ld›r mide a¤r›lar› ve reflü

flikayetleri oldu¤unu saptam›fllard›r. Yap›lan ELISA testi

incelemesinde H. pylori'nin pozitif ç›kt›¤› saptanm›fl ve ilaç

tedavisine bafllanm›flt›r. Tetrasiklin, metronidazol ve bismuth

ilaçlar›n›n kombine olarak kullan›m›ndan 6 ay sonra tekrar

yap›lan ELISA testinde H. pylori'ye duyarl› antijen titresinin

düfltü¤ü gözlenmifl ve hastan›n a¤›z kokusu flikayeti sona

ermifltir.18

Savoldi ve ark. H. pylori bakterisinin dental plakta

tafl›n›p tafl›nmad›¤›n› incelemek amac›yla yapt›klar›

çal›flmalar›nda, kliniklerine ardarda baflvuran 80 hastadan

53'ünde hem serolojik hem de histolojik yöntemler ile H.

pylori'nin pozitif oldu¤unu saptam›fllard›r. Bu hastalardan

dental plak örnekleri al›nm›fl ve gram boyas› ile boyayarak

mikroskopta incelemifllerdir. ‹ncelemede birçok bakterinin

varl›¤› ve sadece birkaç örnekte H. pylori'nin pozitif oldu¤unu

gözlemlemifllerdir. Araflt›rmac›lar, dental pla¤›n H. pylori

için tafl›y›c› olmad›¤›n› ileri sürmüfller ve difl hekimlerinin

H. pylori bakterisinden, toplumdaki di¤er kiflilerle ayn›

flekilde etkilenebilece¤ini fakat gastroenterologlar›n çok

daha fazla etkilenece¤ini vurgulam›fllard›r.19


48

fiekil 1: a) Helicobacter pylori bakterisi. b) H. pylori klonizasyonu.

fiekil 2: H. pylori'nin fekal-oral yolla bulaflmas›.

H. pylori tan›s›nda kullan›lan testler:

1. ‹nvazif yöntemler:

a) Kültür: Bakteriyi kültürde saptamak en spesifik ve

en yayg›n kullan›lan invazif tan› yöntemidir. Christensen

besiyeri ve kanl› agar kullan›l›r, nemli ve mikroaerofilik bir

ortamda üç gün inkübasyondan sonra bakterinin üreyip

üremedi¤i incelenir. Bakterinin antibiyotik duyarl›l›¤› da

saptanabilece¤i için en iyi yöntem oldu¤u belirlenmifltir.

b) Histoloji: Uygun flartlarda al›nan örnekler boyan›r

ve immunoperoksidaz tekni¤i ile immunohistokimyasal

yöntem ile H. pylori varl›¤› saptan›r.

c) H›zl› Üreaz Testi: Bu yöntem küçük bir mide mukoza

örne¤inde üreaz aktivitesinin say›sal analizinin yap›lmas›d›r.

Bakteri dokudaki üreyi metabolize ederek, CO2 ve amonyak

ç›kmas›na neden olur. En yayg›n olarak kullan›lan üç h›zl›

üreaz testi; CLO (Campylobacter Like Organism) testi,

Pyloritek ve Hpfast'd›r.

d) PCR (Polymerase Chain Reaction) Testi: H. pylori

DNA's›n›n saptanmas›nda çok duyarl› bir testtir. Fakat

laboratuvarda veya endoskopi ifllemi s›ras›nda

kontaminasyon varl›¤›nda, yalanc› pozitif sonuç verebilece¤i

göz önünde bulundurulmal›d›r. Midesinde H. pylori pozitif

olanlarda H. pylori DNA's› PCR ile tükürükte %84 oran›nda

pozitif ç›kt›¤› saptanm›flt›r. Bu nedenle, tükürükte PCR ile

H. pylori DNA's› aranmas› yöntemi kolay ve yeni bir

yöntemdir.

2. Non-invazif yöntemler:

a) Üre nefes testi: Bu test 12C veya 13C ile iflaretli

ürenin oral al›m›ndan 30 veya 60 dakika sonra, verilen

nefeste iflaretlenmifl 13C ve 14C tafl›yan CO2 saptanmas›

esas›na dayanmaktad›r. H. pylori'nin yapt›¤› üreaz, iflaretli

C atomlar›n› içeren üreyi parçalay›p CO oluflturur. Bu test

için 1ml 13C veya 14C iflaretli üre içeren jelatin kapl› kapsüller

yutturulur ve 10 dakika sonra nefes bir torbaya toplanarak

analizi yap›lmaktad›r.

b) Serolojik Testler: Kanda H. pylori'ye karfl› oluflan

IgG, IgM ve IgA antikorlar› ELISA (Enzyme-Linked

ImmunoSorbant Assay) yöntemi ile ölçülür.

c) Gaita Testi: Hastadan al›nan gaita örne¤i HpSA

(H. pylori Stool Antigen) kiti kullan›l›larak H. pylori saptamas›

yap›l›r.3,4,7,8,20,21

Görülme S›kl›¤›:

H. pylori enfeksiyonunun görülme s›kl›¤›, sosyo-

ekonomik düzey ile yak›ndan iliflkili oldu¤u ileri sürülmüfltür.

Geliflmifl ülkelerde görülme s›kl›¤›, geliflmekte olan

ülkelerden daha az olmakla birlikte yaflla görülme s›kl›¤›n›n

da artt›¤› belirtilmifltir. Bat› ülkelerinde, H. pylori'den

etkilenmifl kiflilerin %20'sini 40 yafl›n alt›nda, %50'si ise

60 yafl›n üstündekiler oluflturmaktad›r. Ülkemiz bu

enfeksiyonun en s›k görüldü¤ü ülkelerden biri konumunda

olmakla birlikte, okul ça¤›ndan itibaren çocuklarda bu

s›kl›kta önemli bir at›fl oldu¤u saptanm›flt›r. Bu art›fl›n en

önemli nedeninin ülkemizdeki sulara kirli at›klar›n kar›flmas›

(fekal-oral yol ile bulaflma) oldu¤u düflünülmektedir3.

Tedavisi:

Günümüzde H. pylori yok edilmesi sadece peptik ülser

hastal›¤› için uygulanmaktad›r. Yok edilmesi çok güç olan

bir bakteridir ve in vitro olarak birçok antibiyoti¤e duyarl›

olmas›na karfl›n, in vivo olarak tek ilaç ile yok etmek mümkün

de¤ildir. Midenin asit ortam›n›n, antibiyotiklerin ço¤u için

uygun bir ortam sa¤lamad›¤› bilinmektedir. H. pylori midenin

mukus örtüsü alt›na gizlenmifltir ve genetik özellikleri

dolay›s› ile kolayca direnç kazanabilmekte ve tek ajan ile

tedavi s›ras›nda dirençli sufllar geliflebilmektedir.1,3,8,11

H. pylori'ye karfl›, amoksisilin, tetrasiklin, furazolidon

ve bizmut tuzlar›na direnç nadir iken, metronidazol ve

klaritromisine kolayca direnç geliflebilmektedir. En iyi

sonucun klasik üçlü tedavi denilen bizmut+tetrasiklin

/amoksisilin+imidazol ile edle edildi¤i savunulmaktad›r. Bu

kombinasyonun yan etkilerinin fazla olmas› durumunda

ise alternatif tedavi olarak gelifltirilmifl proton pompa

inhibitörü+2 antibiyotik (amoksisilin/klaritromisin+imidazol)

(amoksisilin+klaritromisin) kombinasyonlar› da klasik

üçlü tedaviye eflde¤er etkileri gösterebilece¤i vurgulan-

m›flt›r.1,2,3,5,6,11

Miyabayashi ve ark., midedeki H. pylori için yap›lan

ilaç tedavisine a¤›z ortam›nda bulunan H. pylori'nin etkisini

incelemek amac›yla, mide flikayetleri ile baflvuran 47

hastaya ve 10 sa¤l›kl›, gönüllü bireye endoskopik inceleme

yapm›fllar›d›r. H. pylori biyopsilerini kültür ve histoloji

yöntemleri ile inceledikten sonra, hastalar›n 34'ünde midede

H. pylori oldu¤unu saptam›fllard›r. 47 hastadan tükürük ve

dental plak örnekleri al›nm›fl ve PCR'da incelemifllerdir.

Araflt›rmac›lar, midedeki H. pylori'nin yok edilmesi için en

önemli faktörlerin bafl›nda a¤›zdaki H. pylori'nin pozitif

olmas›n›n geldi¤ini (%10.08), daha sonra ise s›ras›yla fazla

miktarda bakteri bulunmas› (%3.64), yüksek iltihap de¤erleri

(%1.38), yüksek serum titre de¤erleri (%1.01), cinsiyetin

A¤›z Kokusu ve Hel icobacter Pylor i

49

erkek olmas› (%0.96) ve yafl›n büyük olmas› (%0.56) olarak

de¤erlendirmifllerdir.16

Sonuç olarak,

• Midesinde H. pylori bakterisi bulunan ve mide

flikayetleri olan hastalar›n a¤›zlar›nda da H. pylori bulunmas›

riski yüksektir.

• Difl hekimlerine, a¤›z kokusu flikayeti ile baflvuran

hastalar›n midelerinde H. pylori bulunabilir ve hasta,

gastroenteroloji uzman›na yönlendirilerek durumun ilaç ile

tedavisi mümkün olabilece¤i gibi geliflebilecek mide enfek-

siyonunun da erken tan›s›n›n koyulabilece¤i söylenebilir.

• A¤›z kokusuna da neden olabilen H. pylori'nin ilaç

ile tedavisi olabilmesine karfl›n, a¤›z hijyeni iyi olmayan

hastalarda H. pylori enfeksiyonunun tekrarlamas›n›n

mümkün olabilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.

KAYNAKLAR:

1. Foy R, Parry J, Wodman C. Management of Helicobacter pylori infection.

BMJ 1998, 316:1244-1245.

2. Ganga-Zandzou PS, Michaud L, Vincent P, Husson MO, Wizla-Derambure

N, Delassalle EM, Turck D, Gottrand F. Natural outcome of Helicobacter

pylori infection in asymptomatic children: A two-year follow-up study.

Pediatrics 1999, 104: 216-221.

3. Göksoy E, Mungan Z, fientürk H, Kapan M. Aktüel Gastroenteroloji ve

Hepatoloji. ‹stanbul, Bilimsel Medikal Yay›nc›l›k, 2001; 27-42.

4. Malaty HM, El-Kasabany A, Graham DY, Miller CC, Reddy SG, Srinivasan

SR, Yamaoka Y, Berenson GS. Age at acquisition of Helicobacter pylori

infection: a follow-up study from infancy to adulthood. Lancet 2002, 359:

931-935.

5. Rauws EAJ, Hulst RW. The management of H. pylori infection. BMJ 1998,

316: 162-163.

6. Parsons HK, Sanders DS, Carter MJ, Lobo AJ. Management of Helicobacter

pylori infection. BMJ 2002, 324: 614-617.

7. Vandenplas Y, Blecker U. Helicobacter pylori infection in children. Acta

Paediatr 1998, 87: 1105-1112.

8. Velázquez M, Feirtag JM. Helicobacter pylori: characteristics, pathogenicity,

detection, methods and mode of transmission implicating foods and water.

Int J Food Microbiol 1999, 53: 95-104.

9. Yamashita Y, Fujisawa T, Kimura A, Kato H. Epidemiology of Helicobacter

pylori infection in children: A serologic study of Kyushu region in Japan.

Pediatr Int 2001, 43: 4-7.

10. Mégraud F, Brooutet N. Review article: have we found the source of

Helicobacter pylori? Aliment Pharmacol Ther 2000, 14: 7-12.

11. Harris A, Misiewicz JJ. ABC of the upper gastrointestinal tract. Management

of Helicobacter pylori infection. BMJ 2001, 323: 1047-1050.

12. Madinier IM, Fosse TM, Monteil RA. Oral Carriage of Helicobacter pylori:

a review. J Periodontol 1997, 68: 2-6.

13. Miyaji H, Azuma T, Ito S, Abe Y, Gejyo F, Hashimoto N, Sugimoto H, Suto

H, Ito Y, Yamazaki Y, Kohli Y, Kuriyama M. Helicobacter pylori infection

occurs via close contact with infected individuals in early childhood. J

Gastroenterol Hepatol 2000, 15: 257-262.

14. Oshowo A, Tunio M, Gillam D, Botha AJ, Holton J, Boulos P, Hobsley M.

Oral colonization is unlikely to play an important role in Helicobacter pylori

infection. Br J Surg 1998, 85: 850-852.

15. Krumbiegel P, Herbarth O, Fritz G, Schlink U, Gutsmuths FJ, Kindler A,

Richter T. Helicobacter pylori prevalence in Leipzig's 1998 school entries:

methodology and first results. Int J Hyg Environ Health 2000, 203: 11-16.

16. Miyabayashi H, Furihata K, Shimizu T, Ueno I, Akamatsu T. Influence of

oral Helicobacter pylori on the success of eradication therapy against

gastric Helicobacter pylori. Helicobacter 2000, 5: 30-37.

17. Sahin FI, Tinaz A, Simsek SI, Menevse S, Gorgul A. Detection of Helicobacter

pylori in dental plaque and gastric biopsy samples of Turkish patients by

PCR-RFLP. Acta Gastroenterol Belg 2001, 64: 150-152.

18. Savoldi E, Marinone MG, Negrini R, Facchinetti D, Lanzini A, Sapelli PL.

Absence of Helicobacter pylori in dental plaque determined by

immunoperoxidase. Helicobacter 1998, 3: 283-288.

19. Atkinson-Barr M, Marshall BJ. Halitosis and Helicobacter pylori: A case

study. Helicobacter 1996, 2:1-2.

20. Logan RPH, Walker MM. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter

pylori infection. BMJ 2001, 323: 920-922.

21. Vaira D, Holton J, Menegatti M, Ricci C, Gatta L, Geminiani A, Miglioli M.

Review article: invasive and non-invasive tests for Helicobacter pylori

infection. Aliment Pharmacol Ther 2000, 14: 13-22.


50

Özet

21 yafl›nda bir erkek hasta üst sol santral ve üst sol lateral

difllerinde travma sonucu meydana gelen sallanma ve a¤r›

flikayeti ile klini¤imize baflvurmufltur. Hastan›n bu difllerinde

1/2 kök bölgesinde k›r›k tespit edilmifl ve difllerin çekimine karar

verilmifltir.

K›r›k difllerin çekilece¤i seansta, immediyat olarak implant

yerlefltirilmesine karar verilmifltir. Hastaya çaplar› 3,75 mm ve

boylar› 16 mm olan titanyum plazma sprey kapl› silindir tip "Pitt

Easy Bio Oss" (Oraltronics, Bremen, Almanya) implantlar›

yerlefltirilmifltir.

‹mplantlar›n yerlefltirilmesini takiben travma sonucu zarar

gören alveol kemi¤inin tedavisinde, resorbe olabilen beta

trikalsiyumfosfat esasl› "Bioresorb" (Oraltronics, Bremen,

Almanya) kemik greft materyali uygulanm›flt›r.

Daha sonra geçici sabit kuronlar›n yap›m› için akrilik esasl›

geçici "Anatomic Gingiva Former for Temporary Treatment"

(Oraltronics, Bremen, Almanya) postlar› implantlara tak›lm›fl

ve metal destekli akrilik kuronlar implantlara hemen, fonksiyonel

olmayan yükleme ile simante edilmifltir.

6 ay sonra geçici "Anatomic Gingiva Former for Temporary

Treatment" (Oraltronics, Bremen, Almanya) postlar›, kal›c›

seramik esasl› "Ceramium Line" (Oraltronics, Bremen, Almanya)

postlar› ile de¤ifltirilmifltir. ‹mplantlar metal destekli porselen

kuronlar›n simante edilmesi ile fonksiyonel olarak yüklenmifltir.

Hasta protezini 27 ayd›r sorunsuz bir flekilde memnuniyetle

kullanmaktad›r.

Anahtar kelimeler: ‹mmediyat implantasyon, immediyat

yükleme

Girifl

Do¤al difllerin kaybedilmesinin bafll›ca sebepleri

periodontal hastal›klar, çürük ve travma olarak

görülmektedir. Bu say›lan sebeplerden travma sonucu

difllerin kaybedilmesi de s›kl›kla rastlanan bir durumdur.

Travmaya ba¤l› difl kay›plar› en fazla (% 75) üst santral

difllerde ve daha sonra (% 21) lateral difllerde rastland›¤›

ve ayn› zamanda alveol kemi¤i ve difletinin de zarar

görebilece¤i bildirilmektedir.1,2,3,4

Hastalar kaybedilen do¤al difllerin tedavisi ile ilgili olarak,

operasyon s›ras›nda duyaca¤› a¤r›, tedavinin toplam maliyeti,

tedavi sonucunda elde edilecek estetik, protezin kullan›m

süresi ve s›kl›kla diflsizlik süresi hakk›nda bilgi sahibi olmak

isterler.5

51

Travmaya Ba¤l› DiflKay›plar›nda ‹mmediyat‹mplantasyon ve‹mmediyat YüklemeTekniklerinin BeraberUygulanmas›

(Vaka Raporu)

Yrd. Doç. Dr. Özkan DilekYeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Oral ‹mplantoloji Anabilim Dal›

Prof. Dr. Peker Sandall›Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Oral ‹mplantoloji Anabilim Dal›

Hastalar ani bir difl kayb› ile karfl›laflt›klar›nda, diflsizlik

süresi konusunda daha titiz davranmaktad›r. Bu nedenle

hastalar›n diflsizlik süresinin k›salt›lmas› amac› ile cerrahi

safhada, immediyat implantasyon tekni¤i6,7,8,9 ve protez

aflamas›nda ise, immediyat (fonksiyonel) yükleme

tekniklerinden yararlan›lmaktad›r.11,12,13,14,15 ‹mmediyat

implantasyon do¤al diflin çekildi¤i gün, çekim soketine

implantlar›n yerlefltirilmesi olarak tarif edilir.6,7,8,9 ‹mmediyat

yükleme ise implantlarda iyileflme süresi beklenilmeden1,5,10

daimi protezin yap›lmas› ve fonksiyonel olarak yüklenmesi

olarak tarif edilir.11,12,13,14,15

‹mmediyat yüklemeden bahsedebilmek için yüklemenin

72 saat veya 4 gün içinde yap›lmas› gerekir.14,16 Buna karfl›l›k

immediyat fonksiyonel olmayan yükleme ise, tek safhal›

implantlarda geçici protezlerin oklüzyonda tam temas

ettirilmeden, yaln›z estetik ve yumuflak dokunun iyileflmesine

katk›da bulunmas› amac› için uygulanmaktad›r.15

Vakada, travma sonucu üst sol santral ve lateral difllerini

kaybetmifl bir hastan›n tedavisinde immediyat implantasyon

ve immediyat fonksiyonel olmayan yükleme teknikleri

kullan›lm›flt›r.

Vaka Sunumu

21 yafl›ndaki bir erkek hasta bir kavgada ön difllerine

yumruk darbesi alm›fl ve Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i

Fakültesi Oral ‹mplantoloji klini¤ine difllerindeki sallanma ve

a¤r› flikayeti ile baflvurmufltur. Klinik muayenesinde üst sol

santral ve üst sol lateral difllerde ileri derecede mobilite

görülmüfl ve periapikal radyografide bu difllerde 1/2 kök

bölgesinde k›r›k tespit edilmifl ve difllerin çekimine karar

verilmifltir (Resim 1,2).

Hastan›n difllerinin çekilmesi gerekti¤ini kabullenmesi

kolay olmam›flt›r. Tadavi süresinin ve tekrar diflli görüntüsüne

ne zaman tekrar kazanaca¤› konusundaki sorular›na karfl›l›k

tedavi plan› ve süresi anlat›ld›¤›nda tedaviyi kabul etmifltir.

Hastaya antibiyotik (azitromisin) ve analjezik (naproksen

sodyum) ilaç tedavisine bafllanm›fl ve implant operasyonu

için bir gün sonraya randevu verilmifltir.

Cerrahi Safha

K›r›k difllerin ç›kar›laca¤› seansta implantlar›n da

immediyat olarak yerlefltirilmesi planlanm›flt›r. Operasyon

öncesi lokal anestezi infiltratif olarak yap›lm›flt›r. Difllerin

kuronal k›sm› hiçbir dirençle karfl›lafl›lmadan hemen

ç›kar›lm›flt›r. Kalan köklerin ç›kar›lmas› iflleminde muko-

periosteal flap kald›r›lm›fl ve alveol kemi¤inin zarar görmemesi

için apikal 1/2 kök k›sm›n›na ait periodontal lifler periotom

el aletleri ile diflten uzaklaflt›r›lm›flt›r. Periotom el aletleri ile

ayn› zamanda kökler hafifçe lükse edilmifltir. Daha sonra

her iki kökün kanal›na bir vida s›k›ca tutturulmufl ve daha

sonra bu vidan›n dikey yönde çekilmesi ile kökler alveol

soketinden uzaklaflt›r›lm›flt›r (Resim 3). Daha sonra, çekim

soketinde kalan periodontal lifler kürete edilmifltir.

Çaplar› 3,75 mm ve boylar› 16 mm olan titanyum plasma

sprey kapl› silindirik tip "Pitt Easy Bio Oss" (Oraltronics,

Bremen, Almanya) implantlar›, bu sisteme ait frezler ile aç›lan

yuvaya s›k›ca vidalanm›flt›r.


Resim 1: Hastan›n travma sonras› a¤›z içi görüntüsü

Resim 2: Hastan›n 1/2 kök bölgesindeki k›r›k difl köklerin periapikal görüntüsü

Resim 3: Kök kanal›na bir

vida yerlefltirilerek

ç›kar›lan k›r›k kökler52

‹mplantlar›n yerlefltirilmesini takiben difleti flekillenmesine

yard›mc› olan okluzalden vidal› geçici akrilik "Anatomic

Gingiva Former for Temporary Treatment" (AGT) postlar›

(Oraltronics, Bremen, Almanya) implantlara yerlefltirilmifltir.

Travma sonucu zarar gören kemik dokusunun tedavisi için

resorbe olabilen beta trikalsiyum esasl› "Bioresorb"

(Oraltronics, Bremen, Almanya) kemik greft materyali ile

ogmentasyon yap›lm›flt›r. (Resim 4) Daha sonra

mukoperiosteal flapler karfl›l›kl› olarak dikilmifltir.

Protez Safhas›

Protez yap›m› için ölçü ifllemine bafllamadan önce

Periotest aleti (Siemens, Bensheim, Germany) ile

implantlar›n primer stabilite de¤erleri ölçülmüfltür. (Resim

5) Periotest aleti, implantlar›n sal›n›m›n› ölçerek belirli bir

mobilite de¤eri vermektedir. Bu de¤erler bir skalada

de¤erlendirilir (Tablo I).

Üst sol santral diflin yerine uygulanan implant›n periotest

de¤eri + 5 ve üst sol lateral diflin yerine uygulanan implant›n

periotest de¤eri + 6 olarak ölçülmüfltür. Bu de¤erler primer

stabilitenin istenen de¤erler aras›nda oldu¤unu

göstermektedir.

Operasyondan iki gün sonra tek parça olarak yap›lan

metal destekli akrilik kuronlar implantlara simante edilmifltir.

Sabit protez iki ayr› üye yerine tek parça yap›lm›fl ve bu

flekilde implantlar›n mikro hareketlerini s›n›rlamak amaçlan-

m›flt›r. Sekiz gün sonra dikifller al›nm›flt›r. ‹mplantlarda immediyat

fonksiyonel olmayan yükleme uygulanm›flt›r (Resim 6).

6 ay sonra geçici AGT postlar›, kal›c› seramik esasl›

"Ceramium Line" postlar› (Oraltronics, Bremen, Almanya)

ile de¤ifltirilmifltir (Resim 7,8). Ceramium Line postlar›n tercih

edilmesinin nedeni, vestibül taraftan bak›ld›¤›nda mukozada

metal postlarda estetik problem yaratan gri renkli yans›man›n

olmamas›d›r. ‹mplantlar etraf›nda klinik parametreler

do¤rultusunda herhangi bir patolojiye raslanmam›flt›r.

‹mplantlarda periotest aleti ile tekrar ölçüm yap›lm›fl ve üst

Travmaya Ba¤l› Difl Kay›plar›nda ‹mmediyat ‹mplantasyon ve ‹mmediyat Yükleme Tekniklerinin Beraber Uygulanmas› (Vaka Raporu)

Resim 4: Bioresorb kemik greft materyalinin uygulan›fl›

Resim 5: Geçici "AGT" postlar›n›n yerlefltirilmesini takiben implantlarda

"Periotest" aleti ile primer stabiltenin ölçülmesi

Resim 6: Geçici akrilik kuronlar

Resim 7: 6 ay sonra hastan›n a¤›z içi görüntüsü

TABLO I PER‹OTEST DE⁄ERLER‹

O: mobilite yok -08 (+09I: az miktarda mobilite +10 (+19II: mobilite var +20 (+29III :ileri derecede mobilite var. +30 (+50

53

sol santral diflin yerine uygulanan implant›n periotest de¤eri

+ 1 ve üst sol lateral diflin yerine uygulanan implant›n periotest

de¤eri + 2 olarak ölçülmüfltür. Elde edilen periotest de¤erleri

implantlar›n baflar›l› bir flekilde osteointegre oldu¤unu

göstermektedir. ‹mplantlara daha sonra sabit porselen

kuronlar simante edilmifltir. (Resim 9) Hasta protezini 27

ayd›r memnuniyetle kullanmaktad›r.

Tart›flma

‹mmediyat yükleme uzun y›llardan beri ortopedide kemik

k›r›klar›n›n tedavisinde kullan›lan bir yöntemdir. Bu yöntemde

tedavi, k›r›k kemiklerin stabilizasyonunun sa¤lanmas› prensibi

ile yap›lmaktad›r.12 Oral implantoloji prati¤inde de ayn› prensip

ile implantlarda primer stabilitelerinin sa¤lanmas› flart› ile

immediyat olarak yüklenmesinin mümkün oldu¤u

bildirilmektedir.12 ,15,17

Misch ve Judy’e göre18,19 implantlar›n immediyat olarak

yüklenebilmesi için kemik yo¤unlu¤unun da D I ve D II olmas›

ve buna ba¤l› olarak iyi bir primer stabilitesinin sa¤lanmas›n›n

gereklili¤i bildirilmektedir.1 D I yo¤unlu¤undaki kemik kortikal

tabakadan zengin ve s›k trabeküllüdür. D II yo¤unluktaki

kemik ise kortikal tabakas› daha ince fakat yine s›k trabeküllü

kemiktir. Her iki tip kemikte de implantlarda iyi bir primer

stabilite sa¤lanmaktad›r. 18,19

Calvo ve ark.1 maksillan›n ön bölgesine uygulad›klar› iki

safhal› titanyum vida tip implantlar› immediyat olarak yüklemifl

ve baflar›l› sonuçlar bildirmifllerdir. Çal›flmada implantlarda

baflar›l› sonuçlar›n elde edilmesi, implantlar›n uyguland›¤›

bölgedeki kemik kalitesinin iyi olmas›na ba¤lanmaktad›r.

Çal›flmam›zda da implantlar maksilla'n›n ön bölgesine

yerlefltirilmifl ve Calvo ve ark.1 n›n bildirdi¤i gibi baflar›l› sonuç

elde edilmifltir. ‹ki çal›flmadaki temel farkl›l›k implant tiplerinden

kaynaklanmaktad›r. Hastam›zda uygulanan implantlar silindirik

tiptir. Her ne kadar bu implantlar silindir tip olarak adland›r›lsa

da, kemikte tutuculuk sa¤lanmas› aç›s›ndan yivleri

bulunmaktad›r. Bu sayede yeterli primer stabilte sa¤lanm›flt›r.

Literatürde immediyat olarak yüklenen implantlar›n

baflar›s›nda implant yüzey tip ve özelliklerinin de etkili oldu¤u

belirtilmektedir.1,16 Çal›flmam›zda uygulanan Pitt-Easy Bio

Oss implant sisteminde oldu¤u gibi yivli implantlar›n immediyat

yükleme için daha uygun oldu¤u bildirilmektedir.20 Pitt Easy

Bio Oss implantlar›n›n kemik içinde yeterli düzeyde tutuculuk

özelli¤inin bulunmas› ve implantlar›n yerlefltirildi¤i maxillan›n

ön bölgesinde kemik kalitesinin iyi olmas›, baflar› ile immediyat

yükleme yap›labilmesine imkan tan›m›flt›r.

‹mplantlarda immediyat yükleme yap›labilmesi için baz›

temel kurallara dikkat etmek gerekir. Bunlar›n bafl›nda da

immediyat olarak yüklenecek implant›n boyunun en az 10

mm olmakla beraber mümkün oldu¤unca uzun ve genifl

olmas› gelmektedir.1,17 Ayn› zamanda bruksizm gibi

parafonksiyonlar› olan hastalarda immediyat yükleme

yap›lmamas› tavsiye edilmektedir.17 Protez safhas›nda ise,

gecici protezin iyileflme döneminde ç›kar›lmamas›, protezin

rijit ve pasif oturmas›17 ve birden fazla implant›n uyguland›¤›

durumlarda implantlar›n birbirlerine ba¤lanmas›11,15,20 gibi

flartlar›n yerine getirilmesi gerekmektedir. Çal›flmada bu

kurallara uyulmas›na özen gösterilmifltir.

‹mmediyat yüklemede implantlara uygun oklüzal kuvvetler

geldi¤inde, implantlar›n etraf›nda bulunan kemikte kan

dolafl›m›n›n›n olumlu yönde etkilendi¤i ve metabolizman›n

h›zland›¤› bildirilmektedir.15 Bu durum osteointegrasyonun

oluflmas›na olumlu etkileri olacakt›r. Degidi ve ark.20 immediyat

olarak yükleme yap›lm›fl implantlarda geleneksel olarak

uygulanm›fl implantlara nazaran daha fazla kemik-implant

ba¤lant›s› oldu¤unu bildirmifltir. Romanos ve ark.14 da bu


54

Resim 8: Difletinde gri renkte yans›maya neden olmayan okluzalden vidal›

daimi seramik esasl› "Ceramium Line" postlar›

Resim 9: Daimi metal destekli porselen kuronlar

flekilde immediyat yükleme yap›lm›fl implantlarda, implantlar›n

yivleri aras›nda kemik yo¤unlu¤unun daha fazla oldu¤unu

tespit etmifllerdir.

Sonuç olarak; implantlar›n immediyat olarak yüklenmesi

sayesinde, geleneksel yöntemle yerlefltirilmifl implantlarda

daimi protezin yap›labilmesi için gerekli olan iyileflme

döneminin eliminasyonu sa¤lan›r ve hastan›n diflsizlik süresi

k›salt›l›r.1,17,21 K›sa zamanda esteti¤in sa¤lanmas›,22 hastan›n

diflsizlikten dolay› fonksiyonel ve psikolojik rahats›zl›k

duymas›n› önler20 ve hasta memnuniyetini art›r›r. Travma

sonucu meydana gelen ani difl kay›plar›nda, immediyat

yükleme ve immediyat implantasyon tekniklerinin klinikte

beraber uygulanmas› baflar›l› sonuç vermektedir. Bu sebeple

geleneksel yöntemlere nazaran bir çok avantaj› olan bu

uygulama hekimler taraf›ndan tercih edilmelidir.

KAYNAKLAR:

1. Calvo MPR, Müller E, Garg AK. Immediate loading of titanium hexed screw-

type implants in the edentulous patient: A case report. Imp Dent 2000; 9:

351-356.

2. Vigolo P, Givani A. Cilinical evaluation of single-tooth mini implant restoration:

A five-year retrospective study. J Prosthet Dent 1994; 84: 50-54.

3. Balkin BE, Steflik DE, Naval F. Mini dental implant insertion with the auto-

advance technique for ongoing applications. J Oral Imp 2001; 27: 32-37.

4. Oikarinen KS, Sandor GKB, Kainulainen VT, Salonen-Kemppi M.

Augmentation of the narrow traumatized anterior alveolar ridge to facilitate

dental implant placement. Dental Traumatology 2003; 19: 19-29.

5. Palacci O, Ericsson I, Engstrand P. Optimal fixture positioning, optimal

implant repositionin & soft tissue management for the Branemark system.

Quintessence Publishing Co, Inc. 1995; 41-57.

6. Albert JG, Scheafer RF. Immediat placement of dental root from implants

in nonconforming extraction sockets: Role of guided tissue regeneration.

J Periodontal Insights 1996:3:4-7.

7. Barzilay I, Graser GN, Iranpour B, Proskin HM. Immediat implantation of

pure titanyum implants into extaction sockets of Macaca fascicularis Part

I: Clinical and radiographic assessment. Int J Oral Maxillofac Implants

1996:11:299:310.

8. Barzilay I, Graser GN, Iranpour B, Natiella JR, Proskin HM. Immediat

implantation of pure titanium implants into extraction sockets of Macaca

fascicularis Part II: Histologic observations. Int J. Oral Maxillofac Implants

1996;11:489-497.

9. Barzilay I, Graser GN, Iranpour B, Natiella JR, Immediat implantation of

pure titanium implants into extraction socket: Repport of a pilot procedure.

Int J Oral Maxillofac Implants. 1991: 6:277:284.

10. Ulf Lekholm. ‹mmediate/early loading of oral implants in compromised

patients. Periodontology 2000 2003; 33: 194-203.

11. Hruska A, Borelli P, Bordanaro AC, Marzaduri E, Hruska KL. Immediate

loading implants: A clinical report of 1301 implants. J Oral Implantology.

2002; 27: 200-209.

12. Malchiodi L, Massei G, Turello C, Masotto P, Casetta M, Bortoloni G,

Cordioli G, Del Prete G, Della Bonna A, Casseler F, Masala P, Szmucler-

Moncher S. Immediate loading of FBR- coated Pitt-Easy Bio Oss implants.

First results from a prospective multi-center study. Clin Oral Impl Res.

2001;12: 393-421.

13. Raghoebar GM, Shoen P, Meier HJA, Stellingsma K, Vissink A. Early

loading of endosseous implants in the augmanted maxilla: A 1- year

prospective study. Clin Oral Impl Res. 2003;14; 697-702.

14. Romanos GE, Toh CG, Siar CH, Wicht H, Yacoob H, Nentwig GH. J

Periodontol 2003; 74: 1483-1490.

15. Branemark PI, Hansson BO, Adell R. Osseointegrated implants in the

treatment of the edentulous jaw: Experience from a 10-year period. Scand

J Plast Reconstr Surg. 1977;16:1-132.

16. Lum LB, Beirne R, Curtis DA. Histologic evaluation of hydroxylapatite-

coated versus uncoated titanium Blade implants in delayed and immediately

loaded applications. Int J Oral Maxillofac Implants 1991; 6: 456-462.

17. Lekholm U. Immediate/early loading of oral implants in compromised

patients. Periodontology 2000 2003; 33: 194-203.

18. Misch CE. Judy WMK. Clasifications of the partially edentulous arches of

implant dentistry. Int J Oral Implantol 1987; 4: 29-58.

19. Misch CE. Density of bone. Effect on treatment plans, surgical approach,

healing and progressive bone loading. Int J Oral Implantol 1990;6:23-31.

20. Degidi M, Piatelli A: Immediate functional and non-functional loading of

dental implants: A 2- to 60- month follow- up study of 646 Titanium Implants.

J Periodontal 2003; 74: 225-241.

21. Proussaefs P. Histologic evaluation of an immediately loaded titanium

provisional implant retrieved after functioning for 18 months: A clinical

report. J Prosthet Dent. 2003; 89: 331-4.

22. Chatzistavrou M, Felton DA, Cooper LF. Immediate loading of dental

implants in partially edentulous patients: A clinical report. J Prosthodont

2003; 12: 26-29.

Travmaya Ba¤l› Difl Kay›plar›nda ‹mmediyat ‹mplantasyon ve ‹mmediyat Yükleme Tekniklerinin Beraber Uygulanmas› (Vaka Raporu)

55

Özet

Bruksizm; istem d›fl›, fonksiyonel olmayan, a¤›z içi sert ve

yumuflak dokularda çeflitli olumsuz doku de¤iflikliklerine yol

açan difl g›c›rdatma veya difl s›kma biçimindeki al›flkanl›klard›r.

Bruksizmin a¤›z içi dokular›n›n d›fl›nda tüm çi¤neme sistemini

etkilemesi konunun önemini artt›rmaktad›r.

Epidemiyolojik çal›flmalara göre toplumun % 96's›nda difl

s›kma ve/veya difl g›c›rdatma görülmesine karfl›n, araflt›rmalar

kiflilerin sadece %5-20'sinin bu al›flkanl›klar›n›n bilincinde

oldu¤unu göstermektedir.

Bu kadar y›k›c› etkileri olan parafonksiyonun stomatognatik

sistemdeki belirtilerini erken teflhis edilmesi ve tedavinin

bafllat›lmas› koruyucu hekimlik yönünden çok önemlidir. Ay›r›c›

tan›da bruksizm ile ilgili olabilecek tan› metodlar›n›n da bilinmesi

gün geçtikce önem kazanmaktad›r.

Anahtar Kelimeler: Bruksizm, difl g›c›rdatma, difl s›kma,

afl›nma

Girifl

Çi¤neme sistemi; çi¤neme, yutkunma ve konuflma

gibi fonksiyonlar› yürütmek için düzenlenmifl kompleks bir

yap›d›r. Hayat›n temel fonksiyonlar›ndan biri olan çi¤neme

sistemi karmafl›k bir yap›ya sahip nöromüsküler kontol

sistem taraf›ndan yürütülür.1 Difller oklüzal yükleri kald›rmak

amac› ile çeflitli bölgelerde de¤iflik yap›da olmalar›na

ra¤men, üzerlerine binen yüklerin miktar› ve zaman faktörü

bu dokularda çeflitli problemlerin ortaya ç›kmas›na neden

olmaktad›r. Trenouth2, difllerini s›kan ve/veya g›c›rdatan

hastalarda bir günde difllerin birbiri ile olan temas›n›n

yaklafl›k 38.7 dakika kontrol grubundakilerin ise 5.4 dakika

oldu¤unu saptam›flt›r. Bu de¤erler, difllerini s›kan ve/veya

g›c›rdatan hastalar›n difl temas›n›n kontrol grubunun

yaklafl›k 7 kat› oldu¤unu göstermektedir. Difllere gelen

yükler, difllerin yap›lar›na uygun bir yönde olmad›¤›nda

difllerin kendisinde oldu¤u gibi onlar› tutan dokularda da

patoloji yarat›r. Ani, beklenmedik bir sinyal geldi¤inde,

koruyucu refleks mekanizmas›n›n devreye girmesi difl ve

onun tutucu dokular›n› korusa bile, kronik yüklerin dokulara

yüklenmesi s›ras›nda koruma mekanizmas› gereken

görevini yapamaz. Normal fonksiyon olan çi¤neme iflleminin

istem d›fl›, ara s›ra veya ritmik difl g›c›rdatma yada difl

s›kma biçiminde fonksiyonel olmayan mekanizmayla uzun

süre devam etmesi "Bruksizm" olarak adland›r›l›r. Difllerini

istek d›fl› olarak gündüzleri g›c›rdatanlar ve/veya s›kanlar

"Diurnal Bruksizm", geceleri g›c›rdatanlar ve/veya s›kanlar

"Nokturnal Bruksizm" olarak grupland›r›l›r. Bruksizmin iki

de¤iflik flekilde s›n›fland›r›lmas›n›n nedeni, rahats›zl›¤›n

kontrol edilmesinde uygulanacak tedavi metodunun

57

Bruksizm

Prof. Dr. Koray ORALYeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi


Dt. Burcu BALYeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul

seçilmesindeki farkl›l›ktan dolay›d›r. Bruksizm maksimum

interkuspidasyonda (difl s›kma "clenching"), veya difl

tüberküllerinin birbiri ile olan temas› gibi eksentrik

pozisyonda (difl g›c›rdatma) olur.3

Bruksizmin Görülme S›kl›¤›

Yap›lan araflt›rmalar bruksizmin görülme s›kl›¤›n›n %

5 ile % 96 aras›nda de¤iflti¤ini göstermektedir.4 Bu oran›n

alt ve üst s›n›rlar›n›n bu kadar farkl› olmas›; araflt›rmalarda

kullan›lan farkl› metodolojiler, çal›flma kriterleri ve örnekleme

çeflidinden do¤maktad›r. Her ne kadar bruksizmin görülme

s›kl›¤› %96'lara kadar ç›ksa da, toplumun sadece %5 -

%20'si bu parafonksiyonel aktivitenin fark›ndad›r.5 Kiflilerin

büyük bir ço¤unlu¤u difllerini s›kt›¤›n›n veya g›c›rdatt›¤›n›n

fark›nda olmad›¤›ndan, difl hekimlerinin kiflileri bilinç-

lendirmesi ve muayene s›ras›nda a¤›z içi belirtilerine

gereken önemi vermesi koruyucu tedavi yönünden büyük

önem tafl›r. Bruksizm çocuklarda da çok s›k karfl›lafl›lan

bir durumdur. Bruksizmin temporomandibuler rahats›zl›klar

(TMR) ile iliflkili oldu¤unu gösteren araflt›rmalar6,7,8,9 oldu¤u

gibi, çocuklarda görülen bruksizmin zararl› olmad›¤›n›,

eriflkin bruksizmine dönüflmeyece¤ini ve zaman içinde

çocu¤un bu al›flkanl›ktan vazgeçebilece¤ini ileri süren

araflt›rmac›lar da bulunmaktad›r.10 Küçük çocuklarda

bruksizmin sürekli difllerin sürmesi için fizyolojik bir fenomen

oldu¤u Helkimo11 taraf›ndan ileri sürülmüfltür. Hirsch ve

ark.12, çocuklarda ve genç eriflkinlerde kesici difllerde

afl›nma ile TMR aras›nda bir iliflki bulunmad›¤›n›; difllerde

afl›nmaya neden oldu¤u bilinen bruksizmin ise TMR'›n

ortaya ç›kmas›n› önlemek için tedavi edilmesi gereklili¤ini

desteklemediklerini bildirmifllerdir. Çocuklarda bruksizm

ve di¤er kötü al›flkanl›klar›n bulunmas›n›n TME

disfonksiyonunu meydana getirecek bir anomali olmad›¤›

ileri sürülmüfltür.13

Bruksizmin difller, yumuflak dokular, eklem ve kaslar

üzerinde olumsuz etkileri oldu¤u ileriye sürülmektedir.

Bu etkileri meydana getirebilmesi için oldukça fazla

kuvvet gereklidir. Bir besini çi¤nerken difllere yaklafl›k

79.4 kg. yük gelirken, diflleri g›c›rdat›rken kuvveti absorbe

edecek yiyecek olmad›¤›ndan, ve bilinç düzeyinde

olunmad›¤›ndan, difllere gelen kuvvet 136 kg. ve üzerinde

olabilir.14

Bruksizm ile Uyku ‹liflkisi

Kiflilerin uykunun hangi safhas›nda difllerini daha çok

g›c›rdatt›klar› konusunda yap›lan araflt›rmalarda farkl›

bulgulara rastlanmaktad›r. Baz› araflt›rmac›lar, bruksizmin

uykunun REM faz›nda görüldü¤ünü söylerken15,16, di¤erleri

ise non-REM faz›nda oldu¤unu belirtmektedir.17 Yap›lan

araflt›rmalar, REM faz›nda meydana gelen bruksizmin

daha y›k›c› etkisi oldu¤unu göstermektedir.1 Proprioseptif

ve koruyucu reflekslerin bu fazda bast›r›lm›fl olmas›

buna neden olarak ileri sürülmektedir. Yat›fl pozis-

yonlar›n›n bruksizmle olan iliflkisi konusunda yap›lan

araflt›rmalar, s›rt üstü yatman›n yan yat›fla göre daha

çok veya eflit bruksizm meydana getirdi¤i sonucunu

vermifltir.18,19

Etiyoloji

Bruksizmin etiyolojisi çok nedenlidir.20,21 Yap›lan

araflt›rmalar bafllang›çta esas etiyolojik faktörü oklüzyon

bozukluklar›yla ba¤daflt›rmas›na karfl›n22,23, baz› araflt›r›c›lar

problemin santral sinir sisteminden odakland›¤›n› ileri

sürmektedirler. 24 Araflt›rmalar›n bir k›sm› ise bruksizmin

kökeninde stres oldu¤u sonucuna varmaktad›r.

Zaman›m›zdaki ortak görüfl bruksizmin multifaktöriyel

oldu¤u ve bu etiyolojik faktörlerin üst üste geldi¤i yönündedir.

Bruksizmin etiyolojik faktörleri afla¤›da oldu¤u gibi

grupland›r›labilir:

1) Sistemik faktörler22,23,24: ‹ntestinal parazitler,

beslenme yetersizli¤i, allerji, endokrin hastal›klar›, santral

sinir sistemi bozukluklar›, yetersiz oral proprioception ve

genetik faktörler, Huntington's veya Parkinson's hastal›¤›

komplikasyonu, psikiyatrik ilaçlar›n yayg›n olmasa da yan

etkisi (örn. Antidepressanlar).

2) Lokal faktörler25,26: Maloklüzyon, dental tedaviler,

a¤›za yabanc› maddelerin girifli

3) Psikolojik faktörler27,28: Anksiyete, stres veya

gerginlik, bast›r›lm›fl öfke veya asabiyet, agresif veya

hiperaktif kiflilik tipi

Tan›

Epidemiyolojik çal›flmalarda bruksizm tan›s›n›

gerçeklefltirmek için de¤iflik teknikler önerilmifltir. Difllerde

meydana gelmifl afl›nmalar bruksizmin en belirgin belirtisidir

(Resim 1a, 2a,3). Fakat bu afl›nman›n, parafonksiyonel

veya fonksiyonel al›flkanl›klar›n sonucu oldu¤una karar

vermek güçtür. Sert ve yanl›fl difl f›rçalama al›flkanl›¤›,

asitli içeceklerin s›k tüketimi, mide problemi, blumia gibi

hastal›klar da difllerde afl›nmalar meydana getirebilmektedir.

Bruksizm sonucu ortaya ç›kan travmalar, difller üzerinde

parlak yüzeyler veya noktalar fleklinde görülür. Parlak

yüzeylerin oluflumu orta dereceden fliddetliye kadar

de¤ifliklik gösterebilir. Birkaç difli etkileyecek flekilde lokalize

olabildi¤i gibi, tüm diflleri içine alacak flekilde de olabilir.

58


Kronik bruksizm sonucu difllerde afl›nman›n d›fl›nda

çatlak ve k›r›klar da oluflabilir (Resim 1b, 4). Kemik kayb›

sonucu difllerde mobilite görülebilece¤i gibi kök

rezorpsiyonu, periodontal aral›kta geniflleme ve difl kay›plar›

da meydana gelebilir29 (Resim 5). Difllerde ileri derecede

ortaya ç›kan afl›nmalar sonucu tüberküller tamamen ortadan

kalkar ve dentinin sar› rengi ortaya ç›kar (Resim 6, 7). Arka

difllerin afl›nmalar› sonucu diastemalar meydana gelerek

yemek art›klar›n›n bu bölgelere tak›lmas›na neden olabilir.

‹leri vakalarda difllerin okluzal yüzeyindeki afl›nman›n ileri

Bruksizm

Resim 2;

a; Sa¤ lateral harekette üst sa¤ kanin ve alt sa¤ lateralin temas›

Resim 4; Üst kesici difllerin kesici kenarlar›nda oluflan k›r›klar

Resim 5; Bruksizm sonucu oluflan travma ile kesici difl köklerindeki

rezorpsiyon ve 2. küçük az›n›n periodontal aral›¤›nda geniflleme

Resim 1;

a; Bruksizm sonucu alt sa¤ lateralin kesici yüzeyindeki fliddetli afl›nma

b; Kesici difllerin kesici kenar›nda oluflan k›r›klar

c; Yana¤›n iç taraf›nda görülen beyaz fibröz çizgi

d; Dil kenar›nda görülen girinti ve ç›k›nt›lar (tongue scallop)

Resim 3; Üst kesici difllerin lingual yüzeylerinde faset oluflumlar›

Resim 6,7; Maxiller ve mandibuler posterior difllerin oklüzal yüzeylerindeki

afl›nmalar

59

derecede olmas› durumunda alt yüz yüksekli¤inin azalmas›

(Resim 8) sonucu kiflilerin profilden görünümlerinde yafll›

profil görünümüne rastlanabilir.39 Travmaya ba¤l› olarak

hipersementoz da görülebilir (Resim 9).

‹mplant uygulamas› düflünülen hastalarda, bruksizm

al›flkanl›¤›n›n olup olmad›¤› mutlaka saptanmal›d›r. ‹mplant

kay›plar›n›n büyük bir oran›n›n kronik bruksizm olan

hastalarda meydana geldi¤i yap›lan araflt›rmalarda

saptanm›flt›r. Bruksizm vakalar›nda önlem al›nam›yorsa,

implant uygulamas› kontrendikedir.30,31

Difl s›kman›n (clenching) sonuçlar› difl g›c›rtmadan

farkl› olarak ortaya ç›kar. Difllerde çok az miktarda afl›nma

olmas›na karfl›n kiflilerin masseter ve temporal kaslar›nda

hypertrofiler görülebilir. Masseter kas›nda görülen

hypertrofiler sonucu kiflinin yüz görünümü kare flekline

dönüflebilir (Resim 10). Bu durumdan hoflnut olmayan

hastalar›n ameliyatla kas›n bir k›sm›n› ald›rd›klar› veya

kasa toksik materyal enjeksiyonu ile kas›n boyutunu

azaltt›klar› yay›nlanm›flt›r.32,33

Difllerini s›kan kiflilerde eklem a¤r›s›, masseter ve

temporalde, boyun kaslar›nda a¤r›lar görülebilir. Bafl ve

kulak a¤r›lar›, iflitme kayb› görülen vaka yay›nlar›na

rastlanmaktad›r.34 Kulak memesinin alt›nda periodik flifllik,

a¤r›, enflamasyon ve a¤›z içinde kuruluk flikayetleri olan

kiflilerde herhangi bir patolojik bulgu yoksa kiflinin difl

g›c›rdatma veya difl s›kma al›flkanl›¤›n›n olup olmad›¤›

araflt›r›lmal›d›r.35

Bruksizmin, baz› temporomandibuler eklem rahat-

s›zl›klar›na sebep olan veya devam ettiren bir faktör oldu¤u

yönünde çeflitli yay›nlara rastlanmas›na ra¤men36,

temporomandibuler eklem hastal›klar›na yol aç›p açmad›¤›

kesinlik kazanmam›flt›r.37 Bu konudaki genel anlay›fl

temporomandibular eklem hastal›klar›n›n ikincil sebebi

olabilece¤i do¤rultusundad›r. Bu kiflilerde tedavinin esas

amac› difl sa¤l›¤›n›n korunmas› olmal›, temporomandibuler

eklemden sorunlar› yoksa bu bölgeyle ilgili herhangi bir

tedavi uygulanmamal›d›r.

Amalgam restorasyonlar› bulunan, difllerini g›c›rdatan

kiflilerden al›nan kan örneklerinde civa seviyesinin yüksek

oldu¤u bulunmufl ve bunun nedeni amalgam dolgunun

kolayl›kla afl›nmas›na ba¤lanm›flt›r.38

A¤›z içi muayenesi s›ras›nda hastan›n yana¤›nda

genellikle 'buccinator' kas›n oldu¤u bölümde normal

mukozadan daha aç›k renkte ve çizgi gibi görüntüsü olan

fibröz (sertleflmifl) doku, difl g›c›rdatma ve/veya s›kman›n

belirtisi olarak yorumlanabilir (Resim 1c). Muayene s›ras›nda

dil kenar›nda görülen girinti ve ç›k›nt›lar (scallop tounge)

da bruksizm ve difl s›kmas›n›n belirtileri olarak

yorumlanmal›d›r (Resim 1d).

Sonuç

Diflhekimlerinin, bu kadar s›k görülen, fakat anomali

diye isimlendirilmeyen bu parafonksiyonun üzerinde fazla

durmamas›, gerekli erken tedavinin yeteri kadar

uygulanmamas› olarak sonuçlanmaktad›r. A¤›z d›fl› ve

a¤›z içi muayene s›ras›nda bruksizmin semptomlar›na

dikkat edilmesi yap›lacak tüm dental tedavilerin baflar›s›

için flartt›r.

60

Resim 8; Dikey boyutun azalmas›

Resim 10; Difl s›kmas› sonucu sa¤ masseter kas›n›n hipertrofik görünümü

Resim 9; Bruksizme ba¤l› olarak geliflmifl hipersementoz


KAYNAKLAR:

1. Okeson, Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion,

1998

2. Trenouth MJ., The relationship between bruxism and TMD as shown by

computer analysis of nocturnal tooth contact patterns. J Oral Rehabil 1979,

6: 81-87.

3. Attanasio R., Dent Clin North Am, 1991

4. Kydd W.L. and Daly, C., Duration of Nocturnal tooth contacts during bruxing.

Journal of Prosthetic Dentistry 1985, 53: 717-721.

5. Glaros AG, J Prostet Dent 1981

6. Sari S, Sonmez H. Investigation of the relationship between oral

parafunctions and temporomandibular joint dysfunction in Turkish children

with mixed and permanent dentition. J Oral Rehabil 2002, 29:108-12.

7. Kritsinelli M, Shim YS., Maloccusion body posture and temporomandibular

disorder in children with primary and mixed dentition. J Clin Ped Dent 1992,

16: 86-93.

8. Vanderas AP. Relationship between craniomandibular dysfunction and

oral parafunctions in Caucasian children with and without unpleasant life

events. J Oral Rehabil 1995, 22: 289-94.

9. Glaros AG, Tabacchi KN, Glass EG. Effect of parafunctional clenching on

TMD pain. J Orofac Pain 1998, 12: 145-52.

10. Kieser JA, Groeneveld HT. Relationship between juvenile bruxing and

craniomandibular dysfunction. J Oral Rehabil 1998, 25: 662-5.

11. Magnusson T Helkimo M. Temporomandibular disorders in children and

adolescents. In: 1st ed, Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry A Clinical

Approach. Munksgaard, Copenhagen, 2001: 411-20.

12. Hirsch C, John MT, Lobbezoo F, Setz JM, Schaller HG. Incisal tooth wear

and self-reported TMD pain in children and adolescents. Int J Prosthodont

2004, 17: 205-10.

13. Vanderas AP. Relationship between craniomandibular dysfunction and

oral parafunctions in Caucasian children with and without unpleasant life

events. J Oral Rehabil 1995, 22: 289-94.

14. Arnold M, Dent Clin North Am, 1981- Koivumaa KK, In Convegni Farmitalia

1969

15. Clarke NG, Townsend GC, Carey SE: Bruxing patterns in man during

sleep, J Oral Rehabil 1983, 11: 123-127.

16. Reding GR et al: Sleep patterns of tooth grinding: its relationship to

dreaming, Science 1964, 145:725.

17. Satoh T, Harada Y: Electrophyphysiological study on tooth-grinding during

sleep, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1973, 35: 267-275.

18. Okeson JP, Phillips BA, Berry DT, Cook Y, Paesani D, Galante J: nocturnal

bruxing events in healthy geriatric subjects, J Oral Rehabil 1990, 17: 411-418.

19. Okeson JP, Phillips BA, Berry DT, Baldwin RM: Nocturnal bruxing events:

a report of normative data and cardiovascular response, J Oral Rehabil

1994, 21: 623-630.

20. Ellison, J. M. , and Stanziani P. SSRI-associated nocturnal bruxism in four

patients. Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54: 432-434.

21. Thompson, B. H., Blount, B. W., & Krumholtz, T. S. (1994). Treatment

approaches to bruxism. American Family Physician 1994, 49: 1617-22.

22. Nadler SC. Bruxism a classification: critical review. J Am Dent Assoc.

1957, 54: 615-622.

23. Nadler SC. Detection and recognition of bruxism. J Am Dent Assoc. 1960,

61:472-479.

24. Brown. E. S., & Hong, S. C. Antidepressant-induced bruxism successfully

treated with gabapentin

25. Journal of the American Dental Association 1999, 130: 1467-9.

26. Ramfjord SP. Bruxism, a clinical and electromyographic study. J Am Dent

Assoc 1961, 62: 21-44.

27. Posselt U. The temporomandibular joint syndrome and occlusion. J Prosthet

Dent 1971, 25: 432-438.

28. Yemm R. Neurophysiologic studies of temporomandibular joint dysfunction.

Oral Sci Rev 1976, 1: 31-39.

29. Rugh JD. Electromyographic analysis of bruxism in the natural environment.

In: Weinstein P, ed. Advances in Behavioral Research in Dentistry. Seattle,

Wa: University of Washington Press 1978, 67-83.

30. Mcguire, M. K., & Nunn, M. E. (1996). Prognosis versus actual outcome:

III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth

survival. Journal of Periodontology 1996, 67: 666-674.

31. Perl, M. L. (1994). Parafunctional habits, nightguards, and root form

implants. Implant Dentistry1994, 3: 261-3.

32. Rangert, B., et al. Bending overload and implant fracture. A retrospective

clinical analysis. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 1995,

10: 326-34.

33. Mandel, L. & Tharakan, M. Treatment of unilateral masseteric hypertrophy

with botulinum toxin: case report. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery

1999, 57: 1017-1019.

34. Rijsdijk, B. A., Van Es R. J., Zonneveld, F. W., Steenks, M. H., & Koole,

R. Botulinum toxin type A treatment of cosmetically disturbing masseteric

hypertrophy. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998, 142: 529-32.

35. Bubon, M. S. Documented instance of restored conductive hearing loss.

Functional Orthodontist 1995, 12: 26-9.

36. Mehta, Noshir (1992). Muscular Disorders. In Kaplan, A. S. & Assael, L.

A. Temporomandibular Disorders. Philadelphia: Saunders, pp. 118-141.

37. Glaros, A. G. Tabacchi, K. N., & Glass, E. G. Effect of parafunctional

clenching on TMD pain. Journal of Orofacial Pain 1998, 12: 145-152.

38. Fujii T, Torisu T, Nakamura S. A change of occlusal conditions after splint

therapy for bruxers with and without pain in the masticatory muscles. Cranio

2005, 23: 113-8.

39. Isacsson, G., Barregard, L, Selden, A., & Bodin, L. Impact of nocturnal

bruxism on mercury uptake from dental amalgams. European Journal of

Oral Sciences 1997, 105: 251-257.

40. Schlott, W. J. Midface collapse: an overlooked disease. Dentistry Today

1997, 16: 54-7.

61

Bruksizm

Özet

Rejeneratif periodontal tedavide yeni ve son yaklafl›mlardan

biri de periodontal dokular›n geliflimi s›ras›ndaki olaylar zincirini

taklit ederek periodontal rejenerasyonu sa¤lamakt›r. Bu konsept

içerisinde de¤erlendirilen yap›lardan biri de mine matriks

proteinleridir. ‹nsan mine matriks proteini ile domuz mine matriks

proteini aras›nda, her iki proteinin de evrim süresince

de¤iflmemesine ba¤l› olan, büyük bir benzerlik vard›r. Bu felse-

feden yola ç›karak gelifltirilen, domuzlar›n difl tomurcu¤undan

elde edilen, amelogenin ve di¤er amelogenin olmayan protein-

lerden oluflan; sement, alveol kemi¤i ve periodontal ligament

gelifliminde önemli rol oynayan bir protein olan mine matriks

protein türevleri rejeneratif periodontal tedavide önemli bir yer

kazanm›flt›r. Bu olgu sunumunda generalize agresif periodontitisli

bir vakada mine matriks protein türevinin (EMD) inorganik s›¤›r

kaynakl› greft materyali (BDX) ile kombinas-yonunun

(EMD+BDX) klinik ve radyografik etkinli¤i incelendi. Klinik ve

radyografik de¤erlendirmeler operasyondan önce ve operasyon

sonras› 12. ayda kaydedildi. EMD+BDX tedavisi klinik ve

radyografik olarak anlaml› düzeyde rejeneratif iyileflme sa¤lad›.

Bu rejeneratif yaklafl›m, tedavisi zor ve karmafl›k olan generalize

agresif periodontitis olgular› için baflar›l› bir tedavi seçene¤i

olabilir.

Anahtar Kelimeler: Mine matriks protein türevi, inorganik

s›¤›r kemi¤i, generalize agresif periodontitis, rejenerasyon

Girifl

Rejeneratif periodontal tedavinin esas amac›

periodontal hastal›k nedeniyle y›k›ma u¤ram›fl dokular›n

do¤ru hücre popülasyonu ve organizasyonu ile yeniden

yap›land›r›larak sert ve yumuflak dokular aras›ndaki yap›sal

ve fonksiyonel uyumun yeniden kazand›r›lmas›d›r 1-3. Bu

amaçla günümüze kadar pek çok teknik kullan›lm›flt›r. Bu

teknikler; flep operasyonu ile birlikte kemik greftleri

uygulamas›, yönlendirilmifl doku rejenerasyonu tekni¤i,

biyolojik medyatörlerin uygulanmas›yla doku mühendisli¤i

çerçevesinde gerçeklefltirilen ifllemler ve bunlar›n kombi-

nasyonlar›d›r.

Kemik greftleri içerisinde inorganik kaynakl› s›¤›r kemi¤i

(BDX) osteokondüktif özelli¤i ve insan kansellöz kemi¤ine

benzerli¤i ile öne ç›km›flt›r 4. BDX tek bafl›na kullan›ld›¤›nda,

klinik ve histolojik olarak rejenerasyon sa¤layabildi¤i

bildirilmifltir 5,6. Ancak rejenerasyonun baflar›s› materyal

membran ile kombine edildi¤inde daha da artmaktad›r 7.

Rejeneratif periodontal tedavide doku mühendisli¤i

çerçevesinde irdelenen yeni ve son yaklafl›mlardan biri de

mine matriks protein türevleridir. Biyolojik olarak kullan›labilir

ve ticari olarak elde edilebilir hale getirilen mine matriks

63

Generalize AgresifPeriodontitis TedavisindeMine Matriks Proteini ve‹norganik S›¤›r Kaynakl›Kemik GreftiKombinasyonu(Bir Olgu Sunumu)

Prof. Dr. Selçuk Y›lmazYeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,


Dr. fiebnem Dirikan ‹pçiYeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,


Prof. Dr. Bahar KuruMarmara Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,


Dt. Deniz Berber NoyunYeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,


protein türevleri, Emdogain® (EMD) ad› alt›nda kullan›ma

sunulmufltur. EMD'nin periodontal ataflman sisteminin

rejenerasyonunda etkili oldu¤u hem hayvan 8,9 hem de

insan çal›flmalar›yla 10-13 gösterilmifltir. Kemik içi defektlerin

tedavisinde flep operasyonu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, EMD

uygulamas›n›n istatistiksel anlaml› olarak daha fazla

ataflman kazanc› ve cep derinli¤i azalmas›yla sonuçland›¤›

tespit edilmifltir 14. Flep operasyonlar› sonras› ortalama 2.9

mm cep derinli¤i azalmas›, 1.6 mm ataflman kazanc› ve

1.4 mm kemik dolumu bildirilirken, EMD uygulamas› sonras›

saptanan benzer de¤erler s›ras›yla 4 mm, 3.2 mm ve 3

mm'dir 14.

EMD'in jel k›vam›nda olmas›, stabilizasyon problemi

yaflanmas›na ve defekt içerisine uygulanan EMD'in

operasyon bölgesinde gerekli süre retansiyonunun

sa¤lanamamas›na neden olmaktad›r. Rejenerasyon

beklenen defekt bölgesi büyüdükçe, post operatif flep

çöküntüsünün meydana gelmesi mevcut kapasitesini

düflürmekte ve ayn› zamanda rejenerasyonun

sa¤lanabilmesi için temel basamaklardan biri olan, defekt

içerisinde p›ht›n›n korunmas› da zorlaflmaktad›r 11,15,16.

EMD'in rejeneratif potansiyelini ve klinik etkinli¤ini artt›rmak

amac›yla iki farkl› metod önerilmifltir. Bu metodlardan

birincisi supra-krestal interdental yumuflak dokular›n yeterli

olarak korunmas› ile kemik defekti içerisine flep çöküntüsünü

s›n›rlayan yaklafl›md›r. Do¤ru interdental doku yönetimi

ve primer kapaman›n EMD'in rol oynad›¤› rejeneratif

iyileflmeye izin verece¤i, böylelikle klinik iyileflmeyi de

artt›raca¤› ifade edilmifltir 17. Önerilen di¤er metod ise

EMD'nin kemik greftleri ile kombine edilmesidir. Bu metod

özellikle genifl ve derin kemik içi defektlerin tedavisi için

önerilmektedir. Son çal›flmalar EMD ile BDX veya

demineralize dondurulmufl kurutulmufl kemik grefti

kombinasyonunun tek bafl›na EMD kullan›m›na göre

rekonstrüktif sonucu özellikle klinik ataflman kazanc› 18,19

ve kemik dolumu 20,21 aç›s›ndan artt›rma potansiyeline

sahip oldu¤unu göstermektedir.

Literatür de¤erlendirildi¤inde, kombine çal›flmalar›n büyük

ço¤unlu¤unun kronik periodontitis olgular›nda yap›ld›¤›,

gençlerde ve genç eriflkinlerde görülen, h›zla ilerleyerek erken

yaflta fonksiyon ve estetik kayb›na neden olan agresif

periodontitisler ile iliflkili çal›flmalar›n çok az say›da oldu¤u

gözlemlenmifltir. Kombine yaklafl›m›n tedavisi zor ve karmafl›k

olan agresif periodontitis olgular› için baflar›l› bir tedavi alternatifi

olabilece¤i düflüncesinden yola ç›k›larak bu olgu sunumunda

generalize agresif periodontitisli (GAP) bir vakada EMD'nin

BDX ile (EMD+BDX) kombinasyonunun klinik ve radyografik

etkinli¤i incelendi.

Olgu Raporu

Bu olgu raporunda Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i

Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› Klini¤i'ne çeflitli

periodontal flikayetlerle baflvuran, yap›lan klinik ve

radyografik muayeneler sonucunda GAP 22 teflhisi konulan

30 yafl›ndaki bir kad›n hasta de¤erlendirildi (Resim 1-4).

Hastadan al›nan medikal anamnezde herhangi bir sistemik

hastal›¤›n›n bulunmad›¤›, ilaç kullanmad›¤›, ilaç allerjisinin

olmad›¤›, ve sigara kullanmad›¤› tesbit edildi. Hastaya,

tedavi ifllemlerine bafllamadan önce, periodontal hastal›klar,

periodontal hastal›¤›n nedeni olan mikrobiyal dental plak,


64

Resim 1: Periodontal bafllang›ç tedavisi öncesi 16n›n mesialinde yap›lan

SCD ölçümü

Resim 3: Periodontal bafllang›ç tedavisi öncesi 26n›n mesialinde yap›lan

SCD ölçümü

Resim 2: Operasyon öncesi sa¤ üst büyük az› bölgesine ait radyografik

görüntü

mikrobiyal dental plaktan korunma yöntemleri, a¤›z hijyeni

e¤itimi, yap›lacak olan periodontal tedaviler ve periodontal

cerrahi ifllemler s›ras›nda kullan›lacak materyaller hakk›nda

detayl› bilgi verildi ve hastan›n onay› al›nd›.

Vakan›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan klinik indeks ve

ölçümlerden plak indeksi (P‹), difleti olu¤u kanama indeksi

(DOK‹), difleti kenar› konum de¤iflikli¤i (DKKD), sondalanabilir

cep derinli¤i (SCD), rölatif ataflman seviyesi (RAS) ve rölatif

kemik seviyesi (RKS) ölçümlerinin birbirini olumsuz yönde

etkilememesi için ölçümler s›ra ile yap›ld› ve araflt›rma

formlar›na kaydedildi. Bu ölçümler hem tüm a¤›zda hem de

defekt bölgesinde yap›ld›. Tüm klinik ölçümler, 1 mm'lik

kalibrasyona sahip 15 mm'lik periodontal sonda (CP 15 UNC,

Hu-Friedy Instrument Co. Chicago, USA) yard›m›yla, akrilik

oklüzal stentler sabit rehber noktas› kabul edilerek, operasyon

öncesinde ve operasyondan 12 ay sonra al›nd›.

Radyografik de¤erlendirme amac›yla hastadan standart

a¤›z içi periapikal radyografiler al›nd›. Operasyon öncesinde

al›nan bu radyografiler, operasyondan hemen sonra

(immediate radyografi) ve 12 ay sonra tekrarland›. Bu

standart radyografilerin üzerine yap›flt›r›lan milimetrik

karelere sahip tek kullan›ml›k X-Ray grid'ler (X-ray Grid,

3-4 cm, Meyer Haake GmbH, Oberursel, Germany)

arac›l›¤›yla ölçüm yapma imkan› elde edildi. Radyografik

kemik seviyesi (RadKS), mine-sement s›n›r› ile defektin

en derin noktas› (DEDN) aras›ndaki milimetrik kareler

say›larak hesapland›. Radyografik kemik kazanc› miktar›

ise, operasyon öncesindeki ve 12 ay sonras›ndaki de¤erlerin

farklar›n›n al›nmas›yla belirlendi.

Verilerin analizi, hem defekt bölgesi hem de tüm a¤›z

ölçümleri için ayr› ayr› yap›ld›. Defekt bölgesi ölçümleri,

DEDN'den, tüm a¤›z ölçümleri ise her difle ait 6 noktadan

hesapland›. ‹statistiksel analiz SPSS (SPSS 10.1 for

Windows, SPSS Inc., Chicago, IL) paket program›

kullan›larak yap›ld›. Operasyon öncesi ve sonras› klinik ve

radyografik ölçümler aras›ndaki fark›n de¤erlendirilmesinde

Wilcoxon Signed Rank test kullan›ld›.

Periodontal Tedavi

Hastaya difl/kök yüzeyi temizli¤i ve kök yüzeyi

düzlefltirme ifllemlerini içeren bafllang›ç periodontal tedavi

uyguland›. Bafllang›ç periodontal tedaviden 2 ay sonra,

hastaya periodontal cerrahi uyguland›. 5

Operasyon ifllemine, tedavisi di¤er çeneye göre daha

az karmafl›k olan, üst çene veya alt çeneden baflland› ve

ilgili çenenin tümü tek seansta opere edildi. Hastan›n di¤er

çenesine operasyon bir ay sonra yap›ld›. Lokal infiltratif

anesteziyi takiben mümkün oldu¤unca en az difleti kayb›

prensibiyle, özellikle bu hastal›k tipinde karfl›m›za ç›kan

difleti kenar düzensizliklerini de düzeltmek amac›yla,

difletinden yaklafl›k 0-0.5 mm al›narak serbest difleti kenar›n›

izleyen sulkular ensizyonlar yap›ld›. Vestibül ve palatinalde

mukoperiostal flep kald›r›ld›. Flep iç yüzündeki cep epiteli

art›klar›, küretlerle uzaklaflt›r›ld›. Damarlanmaya hasar

verebilecek flep inceltme tekniklerinden kaç›n›ld›. Kemi¤e

yap›fl›k granülasyon dokular› temizlendi, kök yüzeyleri

küretlerle düzlefltirildi. Kemik cerrahisi ifllemleri uygulanmad›.

Kanaman›n kontrol alt›na al›nmas›n› takiben operasyon

bölgesi serumla y›kand›. ‹lgili bölgelere ait kemik içi defekt

derinli¤i saptand› (Resim 5-6). Difllerin kök yüzeyleri

General ize Agresi f Per iodont i t is Tedavis inde Mine Matr iks Proteini ve ‹norganik S›¤›r Kaynakl › Kemik Greft i Kombinasyonu

65

Resim 4: Operasyon öncesi sol üst büyük az› bölgesine ait radyografik görüntü

Resim 6: Operasyon esnas›nda 26n›n mesialinde ölçülen defektin dikey

komponenti (3 mm).

Resim 5: Operasyon esnas›nda 16n›n mesialinde ölçülen defektin dikey

komponenti (9 mm).

kuruland›ktan sonra, smear tabakas›n› uzaklaflt›rmak

amac›yla Prefgel™, 15 sn süre ile uyguland›, operasyon

bölgesi tekrar serumla y›kand›. Kemik içi defektler iyice

kurutularak önce EMD (Straumann Holding, Basel, Swit-

zerland), bölgenin tükrük ve/veya kanla kontaminasyonu

engellenerek kök yüzeylerine uyguland›. Bu ifllemi takiben

steril bir gode içerisinde kar›flt›r›lan EMD+BDX (Bio-Oss,

Osteoheath Co., Shirley, NY) yerlefltirildi ve kar›fl›m›n

üzerine tekrar EMD uyguland› (Resim 7). Yara kenarlar›

primer olarak kapat›ld› (Resim 8). Operasyon sonras›

hastaya, sistemik antibiyotik (Amoksisilin klavulonat (2x1000

mg /gün)) ve %0,2'lik klorheksidin diglukonat içeren a¤›z

gargaras› (2/gün, 4 hafta süre ile ) verildi. Cerrahi sonras›

2. haftada dikifller al›nd› (Resim 9). Hastan›n, cerrahi

sonras›nda operasyon bölgesi d›fl›ndaki alanlarda rutin

a¤›z bak›m› ifllemlerine devam etmesine, ancak operasyon

bölgesinde en az 4 hafta süreyle difl ipi ve/veya arayüz

f›rças› kullanmamas›na dikkat çekildi 23. Operasyondan 1

hafta sonra hasta kontrole ça¤r›larak, ultrasonik aletle

operasyon bölgesinde serbest difleti kenar›ndan uzak

durularak profesyonel difl yüzeyi temizli¤i yap›ld›. Bu 4

haftal›k sürede hastadan, operasyon bölgesindeki difl

yüzeylerini hafifçe f›rçalamas›, difleti yüzeyini ise serumla

›slat›lm›fl tamponla temizlemesi istendi.

Difl yüzeyi temizli¤i ve cila ifllemi 6. haftan›n sonuna

dek haftada bir ayn› biçimde tekrarland›. Operasyonun 4.

haftas›nda hastaya, cerrahi ifllem yap›lm›fl bölgede de

arayüz temizli¤i yapabilece¤i belirtildi. Bundan sonra 12.

haftaya kadar 15 günde bir, takip süresi sonuna kadar da

ayda bir olmak üzere profesyonel difl yüzeyi temizli¤i

uyguland›. 12 ayl›k takip süresince hastada subgingival

kök yüzeyi temizli¤i veya sondalama ifllemlerinden kaç›n›ld›.

12. ayda bafllang›çta yap›lan klinik ve radyografik ölçümler

tekrarland›. Operasyon sonras› 12. ayda, klinik ve

radyografik kay›tlar›n al›nmas›n› takiben (Resim 10-12),


66

Resim 11: Operasyon sonras› 12.

ay sonunda sa¤ üst büyük az›

bölgesine ait radyografik görüntü

Resim 8: Dikifl

Resim 7: Sa¤ üst büyük az›lar bölgesinde EMD ve BDX kombinasyonu

uygulamas›

Resim 9: Operasyon sonras› 2. hafta dikifl al›nd›ktan sonra klinik görüntü

Resim 10: Operasyon sonras› 12. ay sonunda tüm a¤z›n klinik görüntüsü

hastan›n onay› al›narak, üst çenesine

reentry ifllemi yap›ld› (Resim 13-14).

Sonuçlar

Generalize formda ileri kemik y›k›mlar›

tespit edilen hastada toplam 14 kemik içi

defekt de¤erlendirildi. Bu defektlerin 2'si

3 duvarl›, 4'ü 3+2 duvarl› ve 8'i 2 duvarl›

defektlerdi. Kemik içi defektlerin bulun-

duklar› çeneye ve difllere göre da¤›l›m› ve

duvar say›lar› Tablo 1'de görülmektedir.

Operasyon sonras› iyileflme sorunsuz gerçekleflti ve

bu süre boyunca hastada pü veya abse oluflumu fleklinde

herhangi bir enfeksiyon geliflimine rastlanmad›. Tedavi

sonras› yumuflak doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde;

SCD'de bafllang›ca göre ileri derecede anlaml› bir azalma

(p<0.001) saptand›. DEDN'de, bafllang›çta 7.61±1.48 mm

olan SCD ortalamas›, 12. ayda azalarak 3.22±0.97 mm

oldu ve bu fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p

<0.001) (Tablo 2). DEDN'de ortalama RAS kazanc›

3.07±1.27 mm (p <0.001) ve difleti çekilmesi 1.27±0.51

mm olarak saptand› (Tablo 2). Sert doku de¤iflimleri

de¤erlendirildi¤inde ise, DEDN'de ortalama RKS kazanc›

1.81±1.06 mm olarak bulundu (p <0.001) (Tablo 2).

Tedavi sonras› radyografik de¤iflimler de¤erlen-

dirildi¤inde, bafllang›ç radyografilerine göre tüm bölgelerde

radyoopakl›¤›n artt›¤› belirlendi (Resim 11-12). Bafllang›çta

8.50±1.65 mm olan RadKS ortalamas› 12. ayda azalarak

6.80±1.77 mm oldu ve bu fark istatistiksel olarak anlaml›

bulundu (p <0.001) (Tablo 2).

Tüm a¤›z ölçümlerindeki de¤iflimler Tablo 3'de

görülmektedir. P‹ de¤erlerinde bafllang›ca göre istatistiksel

olarak ileri derecede, DOK‹ de¤erlerinde ise bafllang›ca

göre çok ileri derecede anlaml› azalma saptand› (s›ras›yla,

p <0.01, p <0.001). Yumuflak doku de¤iflimleri de¤er-

lendirildi¤inde, ortalama SCD azalmas› 3.11±0.89 mm,


67

Resim 13: Re-entry s›ras›nda 16n›n mesialinde gözlenen kemik içi defekt

derinli¤i (1 mm)

Tablo 1. Lokalizasyon, ilgilendirdi¤i difl tipi ve

defekt derinli¤ine göre defekt say›lar›.

Üst çene 8

Alt çene 6

Tek köklü difller 8

Çok köklü difller 6

Defekt derinli¤i 2mm 8

Defekt derinli¤i 3 mm 4

Defekt derinli¤i 4 mm 2

Resim 14: Re-entry s›ras›nda 26n›n mesialinde gözlenen kemik içi defekt

derinli¤i (0.5 mm)

Tablo 2. Tedavi öncesi ve sonras› DEDN SCD, RAS, DKKD, RKS VE

RadKS ortalama ve standart sapma de¤erleri ve grup içi karfl›laflt›rmas›

Tedavi Öncesi 12.ay Fark

SCD 7.61±1.48 3.22±0.97 4.39±1.51 ***

RAS 10.94±1.98 7.87±1.92 3.07±1.27 ***

DKKD 5.33±1.85 6.61±1.99 1.27±0.51 ***

RKS 13.89±2.39 12.07±2.07 1.81±1.06 ***

RadKS 8.50±1.65 6.80±1.77 1.70±0.68 ***

*** p <0.001

Resim 12: Operasyon sonras› 12. ay sonunda sol üst büyük az› bölgesine

ait radyografik görüntü

RAS kazanc› 1.98±0.73 mm ve difleti çekilmesi 1.07±0.65

mm olarak bulundu (Tablo 3). Sert doku de¤iflimleri

de¤erlendirildi¤inde ise ortalama RKS kazanc› 1.37±0.65

mm olarak saptand› (Tablo 3).

Hastan›n üst çenesine yap›lan reentry ifllemi sonucunda

bafllang›ç kemik içi defekt derinli¤i 9 mm ve 3 mm olan

sa¤ ve sol büyük az› difllerinin mezialindeki defektlerin

s›ras›yla 12. ayda 1 mm ve 0.5 mm’ye azald›¤› ve %87

kemik dolumu oldu¤u saptand›.

Tart›flma

Bu vaka raporunda GAP'te EMD'nin BDX ile

kombinasyonunun klinik ve radyografik etkinli¤i incelendi.

Elde edilen klinik ve radyografik sonuçlar de¤erlendiril-

di¤inde; özellikle tedavisi zor, karmafl›k ve uzun dönem

baflar›s› flüpheli olan GAP olgular›nda; EMD ile birlikte

kombine kemik grefti uygulamas›n›n periodontal rejeneratif

tedavide uygulamas› kolay, baflar›l› ve yeni bir yaklafl›m

olabilece¤inden söz edilebilir.

Bu vaka raporunda rejeneratif periodontal tedavi

seçene¤i olarak EMD ile birlikte kemik grefti kombinasyonu

tercih edildi. Bu yaklafl›m ile EMD'nin periodontal

rejenerasyona neden olan olaylar zincirindeki biyolojik

etkisini gösterece¤i, greft materyali kullan›m›n›n ise

iyileflmenin erken döneminde defekt içerisine flep

çöküntüsünü engelleyebilece¤i düflünüldü. Literatürde

kök yüzeyi ve mukoperiostal flep aras›ndaki bofllu¤un

korunmas›n›n yap›lan rekonstrüktif ifllemleri ve yeni oluflan

kemi¤in boyutunu önemli derecede etkiledi¤i ifade

edilmifltir 24,25. Bu fikirden yola ç›k›larak uygulanan

EMD+BDX 18,19 veya EMD ve demineralize dondurulmufl

kurutulmufl kemik grefti kombinasyonunun 20 klinik ataflman

kazanc› veya kemik dolumu 20,21 aç›s›ndan tek bafl›na

EMD uygulamas›na göre daha baflar›l› sonuçlar verdi¤i

ifade edilmifltir. Ayr›ca kombine yaklafl›mla sinerjistik

biyolojik bir etki de olufltu¤u düflünülmektedir 18,21.

EMD+BDX uygulamas›nda allerjik herhangi bir

reaksiyona rastlanmad› ve abse, enfeksiyon gibi ciddi

postoperatif reaksiyonlar görülmedi. Ayr›ca, klinik tecrübeyle

tespit edilmifl olmakla birlikte, operasyon

sonras› ilk iki haftal›k süre içinde,

difletlerinde flekil, k›vam, ve rengin dikkat

çekici oldu¤u, iyileflmenin h›zl› geliflti¤i

gözlemlendi. Bu bulgular literatürde

bildirilen klinik iyileflmeye ait bulgular ile

uyumludur 26,27 ve cerrahi sonras›

enflamatuar iyileflme faz›nda, matriks

metalloproteinaz seviyelerinin EMD

uygulanan bölgelerde daha düflük oranda

bulunmas›na 28 ve tafl›y›c› solüsyon olan

propilen glikol aljinat›n periodontal

patojenler üzerindeki antimikrobiyal

etkisine ba¤lanm›flt›r 29.

Rejeneratif periodontal tedavilerin etkinli¤inin

incelenmesinde ölçülen parametreler yumuflak doku ve

sert doku ölçümleri olarak belirlenmifltir. Bu vaka raporunda

da DKKD, SCD, ve RAS yumuflak doku, RKS ve RadKS

sert doku ölçümleri olarak de¤erlendirildi. Tedavi öncesi

ve sonras› DKKD incelendi¤inde difleti kenar› seviyesinde

apikal yönlü de¤iflim görüldü ve hem DEDN hemde tüm

a¤›z de¤erlerinde bu fark›n çok ileri derecede anlaml›

oldu¤u saptand› (p<0.001)(Tablo2, 3). DEDN 1.27±0.51

mm difleti çekilmesi gözlendi. Kombine tedavi sonucu elde

edilen bu de¤er literatürle uyumlu bulundu. Bu sonuç iliflkili

çal›flmalarda da ifade edilen greft materyalinin flep

çöküntüsünü engellemesi ile aç›klanabilir 16,18, 21,30,31.

Tedavi sonras›nda kabul edilebilir fizyolojik seviyede

cep derinliklerinin elde edilmesi, özellikle agresif

periodontitiste, hasta taraf›ndan etkin bir plak kontrolünün

yap›labilmesi aç›s›ndan önemlidir. Ölçülen cep derinli¤indeki

azalma, tedavi sonucunu ifade edebilen kritik bir bulgudur.

Bu vaka raporunda tedavi sonunda SCD'de, bafllang›ca

göre çok ileri derecede anlaml› bir azalma (p<0,001)

saptand› (Tablo2, 3). Onikinci ayda, SCDnin DEDN

3.22±0.97 mm oldu¤u tespit edildi. Sulkular ensizyon

yap›lmas›na ra¤men elde edilen bu SCD de¤eri ideal

de¤erlerden oldukça yüksek olarak saptand›, ancak bu

de¤erler pek çok hekim taraf›ndan idame edilebilir olarak

kabul edilmektedir. Literatür incelendi¤inde, EMD+BDX'in

kronik periodontitis olgular›ndaki kemik içi defektlerin

tedavisi için incelendi¤i ve 3.43-6.20 mm SCD azalmas›

bildirildi¤i ve bu de¤erlerin bu vaka raporu ile uyumlu

oldu¤u görülmektedir 16,18,21,30.


68

Tablo 3. Tedavi öncesi ve sonras› tüm a¤›z P‹, DOK‹, SCD, RAS, DKKD

ve RKS ortalama ve standart sapma de¤erleri ve grup içi karfl›laflt›rmas›

Tedavi Öncesi 12.ay Fark

P‹ 0.51±0.20 0.29±0.28 0.22±0.31 **

DOK‹ 0.70±0.29 0.16±0.29 0.54±0.32 ***

SCD 5.12±1.03 2.01±0.44 3.11±0.89 ***

RAS 8.83±1.68 6.85±1.29 1.98±0.73 ***

DKKD 4.12±1.13 5.20±1.23 1.07±0.65 ***

RKS 10.83±1.63 9.46±1.34 1.37±0.65 ***

*** p <0.001

Bu vaka raporunda DEDN gözlenen ataflman kazanc›

3.07±1.27 mm dir. Tüm a¤›z de¤erlendirildi¤inde ise bu

parametre 1.98±0.73 mm olarak bulundu. Bu iki ölçüm

aras›ndaki ~1 mm fark GAP'›n spesifik karakteristi¤ine

ba¤lanabilir. GAP'ta a¤z›n tümünde yayg›n ileri derecede

horizontal ve aç›sal kemik kay›plar› gözlenir. ‹lgili literatürde

EMD+BDX tedavisi için 3.13 - 5.8 mm ataflman kazanc›

bildirilmifltir 16,18,21,30,31. Ancak çal›flmalar aras›nda direkt

karfl›laflt›rma yapmak pek çok faktöre ba¤l› olarak güçtür.

Gözlenen farkl›l›klar›n araflt›rma plan›, hastalar›n sosyo-

ekonomik farkl›l›klar›, periodontal hastal›¤›n tipi, tedaviye

yan›t, inatç› spesifik patojenler, bafllang›ç SCD, defekt tipi

ve kemik içi defekt derinli¤ine ba¤l› olarak meydana geldi¤i

düflünülebilir.

Rejeneratif periodontal tedavinin önemli hedeflerinden

bir di¤eri de kemik dolumudur. Bu vaka raporunda saptanan

klinik ve radyografik kemik dolumu s›ras›yla 1.81±1.06 mm

ve 1.70±0.68 mm dir. Literatürde EMD+BDX tedavisi için

bildirilen kemik dolum miktar› 1.44-4.00 mm aras›nda

de¤iflim göstermektedir 16,18,21,30,32. Ancak bu vaka raporunu

hasta, hastal›k ve defekt karakteristiklerindeki farkl›l›klar

nedeniyle di¤er çal›flmalarla karfl›laflt›rmak mümkün de¤ildir.

Bu vaka raporu GAP'ta horizontal ve interdental krater

fleklindeki 2 duvarl› genifl defektlerin tedavisini sunmaktad›r.

Bilindi¤i gibi, 2-3 duvarl› dar derin defektler s›¤-genifl 2

duvarl› defektlere göre, klasik cerrahi ifllemler uygulan-

d›¤›nda dahi, daha iyi iyileflme potansiyaline sahiptir 33,34.

Bu olgu raporunda, 12. ay›n sonunda yap›lan reentry ifllemi

ile %87 oran›nda defekt dolumu saptand›. Ayr›ca, kemi¤in

kalitatif özelliklerinin çok iyi oldu¤u, greft partiküllerinin

bulunmad›¤› ve orjinal konak kemi¤ini yans›tt›¤› gözlendi.

Rejeneratif periodontal tekniklerin pratik olarak

uygulanabilirli¤i de klinik pratik aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.

Bu vaka raporunda uygulanan EMD ve kemik grefti

kombinasyonu di¤er rejeneratif tekniklere göre

uygulanabilirli¤i aç›s›ndan daha kolay ve avantajl›d›r.

Parelel iyileflme paterninin gözlendi¤i yönlendirilmifl doku

rejenerasyonu uygulamalar›nda membran›n flekillendirilmesi

ve adaptasyonu özellikle posterior bölgelerde güçlük teflkil

etmekte ve dokunun membran› tamam›yla örtebilecek

flekilde kapat›lmas› gerekmektedir. Kapat›lma esnas›nda

membran›n yerlefltirildi¤i bölgede stabil olarak kalmas›

kritik bir öneme sahiptir. Membran›n aç›¤a ç›kmas›

durumunda, lokal plak kontrolü güçleflmekte, rezorbe

olmayan membran kullan›lmas› durumunda, membran›n

ç›kart›lmas› için ikinci bir cerrahi iflleme gerek duyulmas›

da dezavantaj sa¤lamaktad›r. EMD ve kombine kemik

grefti uygulamas›yla ise yönlendirilmifl doku rejene-

rasyonuna benzer klinik ve radyografik sonuçlar elde

edilmekte ve bir fl›r›nga EMD ile birçok defekt tedavi

edilebilirken, özellikle defekt say›s›n›n artt›¤› GAP

olgular›nda, yönlendirilmifl doku rejenerasyonu uygula-

mas›nda daha fazla membran gereksinimi maliyet aç›s›ndan

da EMD'i avantajl› hale getirmektedir.

Bu olgu raporunda uygulanan cerrahi teknik ve

materyaller, günümüzdeki tekniklerle, öngürülemeyen bir

baflar› ile tedavi edilebilen fliddetli ve generalize kemik

y›k›mlar›n›n görüldü¤ü agresif periodontitis, ileri derecede

y›k›m gösteren kronik periodontitis olgular› ve ümitsiz

difller için bir çözüm olabilir. Sulkular ensizyon ile mevcut

difleti seviyesinin korunmas› ve kombine tedavi sonucu

meydana gelen az miktardaki difleti çekilmesi özellikle

bu tip vakalarda kök yüzeyi aç›kl›¤›na ba¤l› karfl›lafl›-

labilecek estetik, hassasiyet ve kök çürü¤ü gibi problemleri

ortadan kald›rabilir veya minimuma indirebilir. EMD+BDX

kombinasyonu GAP tedavisi için güvenle kullan›labilir ve

12. ayda sert ve yumuflak doku parametrelerini bafllang›ca

göre anlaml› olarak artt›rm›flt›r. Bu vaka raporunda tek

bir vakaya ait say›sal de¤erler sunulmufltur. Ancak belirtilen

klinik kazan›mlar ve gözlemler klini¤imizde benzer flekilde

tedavi edilen ~200 ve üzeri yar›m çenede tespit edilmifltir.

Elde edilen sonuçlar farkl› hastal›k gruplar›nda yap›lacak

uzun dönem klinik kontrollü çal›flmalar için cesaret vericidir.

Ayr›ca benzer metodolojiyle farkl› kemik greft

materyallerinin de EMD ile kombine kullan›mda klinik ve

radyografik etkilerinin de¤erlendirilmesi literatüre katk›

sa¤layacakt›r.

KAYNAKLAR:

1. Garrett JS. Periodontal regeneration around natural teeth. Ann Periodontol

1996, 1: 621-666.

2. K›l›ç AR, Efeo¤lu E, Y›lmaz S, Orgun T. The relationship between probing

bone loss and standardized radiographic analysis. Periodont Clin Invest

1998, 20: 25-32.

3. MacNeil RL, Somerman MJ. Development and regeneration of the

periodontium: Parallels and contrasts. Periodontol 2000 1999, 19: 8-20.

4. Valdre G, Mongiorgi R, Ferrieri P, Corvo G, Cattaneo V, Tartaro G. Scanning

electron microscopy and microanalysis applied to the study of biomaterials

for dental use (in Italian). Minerva Stomatologica 1995, 44: 55-68.

5. Richardson CR, Mellonig JT, Brunsvold MA, McDonnell HT, Cochran DL.

Clinical evaluation of Bio-Oss: A bovine-derived xenograft for the treatment

of periodontal osseous defects in humans. J Clin Periodontol 1999, 26:421-

428.

6. Mellonig T. Human histologic evaluation of a bovine-derived xenograft in

the treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative

Dent 2000, 20:18-29.

7. Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Clinical, radiographic, and

histologic evaluation of human periodontal defects treated with Bio-Oss

and Bio-Gide. Int J Periodontics Restorative Dent 1998, 18: 321-331.

8. Hammarström L, Heijl K & Gestrelius S. Periodontal regeneration in a

buccal dehiscence model in monkeys after applications of enamel matrix

proteins. J Clin Periodontol 1997b, 24: 669-677.


69

9. Sculean A, Donos N, Brecx M. & Karring T. Treatment of intrabony defects

with guided tissue regeneration and enamel matrix proteins. J Clin Periodontol

2000, 27: 466-472.

10. Heijl K. Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in one

human experimental defect. A case report. J Clin Periodontol 1997, 24:

693-696.

11. Mellonig J T. Enamel matrix derivative for periodontal reconstructive

surgery: technique and clinical and histologic case report. Int J Periodontics

Rest 1999, 19: 9-19.

12. Sculean A, Donos N, Windisch P, Brecx M, Gera I, Reich E. & Karring T.

Healing of human intrabony defects following treatment with enamel matrix

proteins or guided tissue regeneration. J Periodont Res 1999, 34: 310-

322.

13. Yukna R A. & Mellonig J T. Histological evaluation of periodontal healing

in humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative.

J Periodontol 2000, 71: 752-759.

14. Trombelli L. Which reconstructive procedures are effective for treating the

periodontal intraosseous defect? Periodontol 2000 2005, 37: 88-105.

15. Rosen P, Reynolds MA. A retrospective case series comparing the use

of demineralized freeze-dried bone allograft and freeze-dried bone allograft

combined with enamel matrix derivative for the treatment of advanced

osseous lesions. J Periodontol 2002, 73: 942-949.

16. Scheyer ET, Velasquez-Plata D, Brunsvold MA, Lasho DJ, Mellonig JT.

A clinical comparison of a bovine-derived xenograft used alone and in

combination with enamel matrix derivative for the treatment of periodontal

osseous defects. J. Periodont 2002, 73: 423-432.

17. Trombelli L, Bottega S & Zucchelli G. Supracrestal soft tissue preservation

in conjunction with enamel matrix proteins in the treatment of deep intrabony

defects: a report of 35 consecutively-treated cases. J Clin Periodontol

2002b, 29: 433-439.

18. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Nedic M, Aleksic Z & Kenney

EB. A comparison between enamel matrix proteins used alone or in

combination with bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony

periodontal defects in humans. J Periodontol 2000, 71: 1110-1116.

19. Zucchelli G, Amore C, Montebugnoli L & De Sanctis M. Enamel matrix

proteins and bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony

defects: a comparative controlled clinical trial. J Periodontol 2003, 74:

1725-1735.

20. Gurinsky B S, Mills M P & Mellonig JT. Clinical evaluation of demineralized

freeze-dried bone allograft and enamel matrix derivative versus enamel

matrix derivative alone for the treatment of periodontal osseous defects

in humans. J Periodontol 2004, 75: 1309-1318.

21. Velasquez-Plata D, Scheyer E T & Mellonig JT. Clinical comparison of an

enamel matrix derivative used alone or in combination with a bovine-derived

xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J

Periodontol 2002, 73: 433-440.

22. American Academy of Periodontology. Parameter on aggressive

periodontitis. J Periodontol 2000, 71 (Suppl.): 867-869.

23. Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Fabi B, Lundgren, E, Lyngstadaas

PS. Presence of an enamel matrix protein derivative on human teeth

following periodontal surgery. J Clin Oral Invest 2002, 6: 183-187.

24. Sigurdsson TJ, Hardwick R, Bogle GC & Wikesjö UME. Periodontal repair

in dogs: space provision by reinforced ePTFE membranes enhances bone

and cementum. J Periodontol 1994, 65: 350-356.

25. Sigurdsson TJ., Tatakis DN, Lee MB & Wikesjo UM. Periodontal regenerative

potential of space-providing expanded polytetrafluoroethylene membranes

and recombinant human bone morphogenetic proteins. J Periodontol 1995,

66: 511-521.

26. Zetterström O, Adersson C, Eriksson L. Clinical safety of enamel matrix

derivative (Emdogain) in the treatment of periodontal defects. J Clin

Periodontol 1997, 24:697-704.

27. Y›lmaz S, Kuru B, Altuna-K›rac E. Enamel matrix proteins in the treatment

of periodontal sites with horizontal type of bone loss. J Clin Periodontol

2003, 30: 197-206.

28. Heard RH, Mellonig JT, Brunsvold MA, Lasho DJ, Meffert RM, Cochran

DL. Clinical evaluation of wound healing following multiple exposures to

enamel matrix protein derivative in the treatment of intrabony periodontal

defects. J Periodontol 2000, 71: 1715-1721.

29. Spahr A, Lyngstaads SP, Boeckh C, Andersson C, Podbielski A, Haller B.

Effect of the enamel matrix derivative (Emdogain) on the growth of

periodontal pathogens in vitro. J Clin Periodontol 2002, 29: 2-72.

30. Camargo PM, Lekovic V, Weinlander M, Vasilic N, Kenney EB, Madzarevic

M. The effectiveness of enamel matrix proteins used in combination with

porous bone mineral in the treatment of intrabony defects in humans. J

Clin Periodontol 2001, 28: 1016-1022.

31. Sculean A, Chiantella GC, Windisch P, Gera I, Reich E. Clinical evaluation

of an enamel matrix protein derivative (Emdogain) combined with a bovine

derived xenograft (Bio-Oss) for the treatment of intrabony periodontal

defects in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2002, 22: 259-267.

32. Vandana K L, Shah K, Prakash S. Clinical and radiographic evaluation of

Emdogain as a regenerative material in the treatment of interproximal

vertical defects in chronic and aggressive periodontitis patients. Int J

Periodontics Restorative Dent 2004, 24: 185-191.

33. Rosling B, Nyman S, Lindhe J. The effect of systemic plaque control on

bone regeneration in infrabony pockets. J Clin Periodontol 1976, 3: 38-53.

34. Tonetti MS, Pini Prato G, Cortellini P. Factors affecting the healing response

of intrabony defects following guided tissue regeneration and access flap

surgery. J Clin Periodontol 1996, 23: 548-556.

70


71

Y E D ‹ T E P E Ü N ‹ V E R S ‹ T E S ‹D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹V E D ‹ fi H A S T A N E S ‹

haber l e r ...

Görme Engelli Çocuklar›n Difl Tedavileri Yap›ld›Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Pedodonti

Anabilim Dal› her y›l Kad›köy ‹lçesi ve çevresindeki okullarda

yüzlerce çocu¤un difl taramas›n› gerçeklefltirmektedir. Bu

çal›flma kapsam›nda bu y›l muayene edilen çocuklar

aras›nda Türkan Sabanc› Görme Engelli ‹lkö¤retim Okulu

1. ve 2. s›n›f ö¤rencileri yer alm›fl ve okuldaki görme engelli

44 ö¤rencinin difl muayeneleri ile tedavileri yap›lm›flt›r.

Artan dünya nüfusuna paralellik gösterecek flekilde

engelli çocuklar›n da say›s›nda gün geçtikçe art›fl

oldu¤u saptanm›fl olup görme duyusunun do¤ufltan

veya sonradan yitirilmesi sonucunda, birçok görme

engelli hasta oldu¤u belirlenmifltir. Bu hastalar a¤›z-

difl bak›mlar›nda güçlük yaflamaktad›rlar.

Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi2005 - 2006 Y›l› Mezuniyet Balosu

Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi 2005-

2006 e¤itim- ö¤retim y›l› son s›n›f ö¤rencilerinin mezuniyet

balosu, 12 Haziran 2006 tarihinde güzel bir ‹stanbul

akflam›nda kutland›. Gece, Dekan›m›z Prof. Dr. Türker

Sandall›'dan rica edilen konuflmayla aç›ld› . Hepimizin

hocas›, en deneyimli ö¤retim üyemiz Prof. Dr. Senih

Çal›kkocao¤lu'nun çiçe¤i burnunda meslekdafllar›m›za iyi

dilek konuflmas›yla devam etti. Mezunlar›m›z birlikte

geçirilen befl y›l›n an›s›na dekan›m›z Prof. Dr. Türker

Sandall›'ya sunduklar› hediye ile duygulu anlar yaflatt›lar.

Kesilen pasta ve havai fiflek gösterileriyle devam eden

bu güzel gece Difl Hekimli¤i Fakültesi olarak aile foto¤raf›

çekilerek somutlaflt›r›ld›.

74

Ortodonti Anabilim Dal›nda MezuniyetSonras› Ortodonti Kursu DüzenlendiYeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Ortodonti

Anabilim Dal› ve OTM iflbirli¤i ile düzenlenen "Roth

Felsefesine Girifl" kursu 24-25 Nisan 2006 tarihlerinde

Diflhekimli¤i Fakültesinde yap›ld›. Milan Üniversitesi ö¤retim

üyesi Dr. Renato Cocconi ve Uluslararas› Katalonya

Üniversitesi ö¤retim üyesi Dr. Domingo Martin Salvador

taraf›ndan verilen kursta ortodontide teflhis, estetik

de¤erlendirme, tedavi mekanikleri, mültidisipliner tedavi

ve ortognatik cerrahi gibi klinik prati¤ine faydal› konular

üzerinde duruldu. Kat›l›m›n yüksek oldu¤u kurstan elde

edilen tüm gelir "Efe Güray E¤itim ve Spor Vakf›"na

ba¤›flland›.

Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi 7 tepe

klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi'nin

bilimsel yay›n organ›d›r. Bu dergide diflhekimli¤i alan›ndaki

klini¤e yönelik araflt›rmalar, olgu sunumlar›, derlemeler,

editöre mektuplar, yeni dental malzemelerin uygulamas›n›

içeren pilot çal›flmalar, haber ve yorumlar Türkçe olarak

yay›nlan›r. 7 tepe klinik y›lda iki say› olarak yay›nlan›r ve

iki say›da bir cilt tamamlan›r.

Makaleler

Bu dergide yay›nlanmak için gönderilen araflt›rma ve

olgu sunumlar› daha önce yay›nlanmam›fl olmas› flart› ile

kabul edilir. Araflt›rma ve derlemeler 15, olgu sunumlar›

5 sayfay› (özet, referanslar, tablo ve flekiller hariç)

geçmemelidir. Gerekti¤inde hakem de¤erlendirmesi öncesi

yazar(lar)dan metinde k›saltma ve düzeltmeler istenebilir.

Bir orijinal ve iki kopya halinde haz›rlanan makale A4

boyutunda ka¤›da, sayfan›n bir yüzüne iki sat›r aral›kla

yaz›lmal›d›r. Sayfan›n tüm kenarlar›nda 2,5 cm boflluk

b›rak›lmal›d›r. Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma

olmal›d›r. Sayfa numaralar› sayfan›n sa¤ alt köflesinde yer

almal› ve kapak sayfas›na numara yaz›lmamal›d›r. Makale

format› afla¤›daki bölümlerden oluflturulmal›d›r. Makale ve

ekleri CD’ye de kayıt edilmelidir.

1. BAfiLIK SAYFASI. Bu sayfada içeri¤e uygun k›sa

ve aç›k ifadeli Türkçe ve ‹ngilizce bafll›k, yazar(lar)›n

akademik unvan(lar)› ve ad(lar)›, görev(ler)i ve kurum(lar)›

belirtilmelidir. Yaz›flmalar›n yap›laca¤› yazar›n adres,

telefon ve faks numaras› ve e-mail adresi de bu sayfada

yer almal›d›r. Bafll›k sayfas›na befl sözcü¤ü geçmeyecek

flekilde k›sa bir bafll›k da yaz›lmal›d›r. Gönderilecek olan

iki kopyada bafll›k sayfas›nda sadece makalenin ad› olmal›

ve metin içerisinde yer alan yazar ve kurum adları silinmelidir.

2. ÖZET. Ayr› sayfada olmak üzere haz›rlanmal›, 150

sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamal›d›r. Özetin

alt›na en fazla üç anahtar sözcük yaz›lmal›d›r.

3. G‹R‹fi. Bu bölümde araflt›rma veya olgu sunumunun

neden veya ne için yap›ld›¤› sorular›na yan›t verilmelidir.

4. B‹REY (MATERYAL) VE YÖNTEM. Bu bölümde

çal›flman›n birey/bireyleri veya materyali tan›mlanmal›,

uygulanan tedavi yaklafl›m› anlat›lmal›d›r.

5. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular aç›k

ve k›sa bir flekilde sunulmal›d›r. Bu amaçla tablo, grafik

ve foto¤raflar kullan›labilir.

6. TARTIfiMA. Bu bölümde, girifl bölümünün tekrar›

yap›lmadan, bulgular›n önemi belirtilmelidir.

7. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çal›flman›n sonuçlan

verilmelidir.

8. TEfiEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldü¤ü durumlarda

çal›flmaya katk›da bulunanlara yaz›l›r.

9. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçifl s›ras›na

göre numaraland›r›lmal› ve metin içerisinde ald›¤› numaraya

göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayr›

bir sayfada olmal›d›r. Metin içerisinde kaynak numaras›

üst simge olarak verilmelidir. Yazar ad say›s› iki veya daha

az ise metinde tüm adlar yaz›lmal›, fakat iki taneden fazla

ise ilk üç yazar ad› yaz›lmal› ve "ve ark." k›saltmas›

kullan›lmal›d›r.

Kaynaklar›n yaz›m›nda flu kurallara dikkat edilmelidir:

Dergiler: Yazar ad(lar)›, makale ad›, dergi ad›

("lndexMedicus" ta verilen listeye göre k›salt›lmal›d›r), y›l›,

cilt numaras›, ilk ve son sayfa numaras›.

Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of

Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J

Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: 589-96.

Kitaplar: Yazar ad(lar)›, kitab›n ad›, kaç›nc› bask›

oldu¤u, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l.

Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial

orthopedics with functional appliances. 2nd ed., St. Louis,

Mosby; 1997.

Kitap bölümü: ‹lgili bölüm yazar ad(lar)›, ilgili bölüm

ad›, editör(ler), kitab›n ad›, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l,

ilk ve son sayfa numaras›.

Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL.

Neurotransmitters and cytokines as regulators of bone

7 tepe klinikYeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Bilimsel Dergisi Yay›n Kurallar›

75

remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds). Bone

biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-ment.

Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center for Human

Growth and Development, University of Michigan, Ann

Arbor, 1991 pp. 141-162.

10. TABLOLAR. Makale içindeki geçifl s›ralar›na göre

Romen rakam› ile numaraland›nlmal›d›r. Metin içerisinde

de yerleri belirtilmelidir. Her tablo ayr› bir sayfaya yaz›lmal›,

her biri ayr› bir basl›k tafl›mal›d›r. Tablolar tek bafllar›na

anlaml› olmal› ve metni tekrarlamamal›d›r. Daha önce

yay›nlanm›fl olan bilgi veya tablolar›n kayna¤›, ilgili tablonun

alt›na ilifltirilen bir dip not ile belirtilmelidir. Tablolar, makale

ile birlikte CD içerisinde yer almal›d›r.

11. RES‹M VE fiEK‹L ALT YAZILARI. Resim ve flekiller

metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›nlmal›d›r. Metin

içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Her resim ve/veya flekil

ayr› bir sayfada olmal›d›r. Resim ve flekil alt yaz›lar›

makalenin sonunda ayr› bir sayfada verilmelidir. Resim ve

flekil altyaz›lar› k›sa olmal›, metni tekrar etmemeli ve

aç›klay›c› olmal›d›r. Resim veya flekillerde kullan›lan say›,

sembol ve harflerin anlam› aç›k bir flekilde belirtilmelidir.

Resim ve flekiller: Resimler net ve parlak foto¤raf

ka¤›d›na üçer adet bas›lm›fl olmal›d›r. Resimler en az

7.5x10 cm., en fazla 12.5x17.5 cm. boyutlar›nda olmal›d›r.

fiekiller beyaz ka¤›da siyah çizim fleklinde olmal›d›r, iyi

bas›lm›fl olmak kayd› ile bilgisayar ç›kt›lar› tercih edilir.

Histolojik kesit foto¤raflar›nda büyütme ve boyama tekni¤i

belirtilmelidir. Resim veya flekil üzerindeki yaz›lar uygun

boyutta ve flablon, letraset veya bilgisayar ile yaz›lmal›d›r.

Resim ve flekillerin arkas›na numaras›, makalenin bafllı¤ı

yaz›lmal› ve üst k›s›m ok iflareti ile belirtilmelidir. Renkli

bas›mlar mümkündür.

Olgu sunumlar› girifl, olgu veya olgular›n sunumu

(teflhis, etioloji, tedavi plan›, tedavi seyri ve sonuç) ve

tart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu sunumlar›nda; olgunun

az rastlanan, al›fl›lm›fl›n d›fl›nda olmas› ya da mevcut

Diflhekimli¤i bilgilerine katk› sa¤layacak veya yeni bir görüfl

getirecek nitelikte olmas› flart› aran›r.

Etik

Etik kurallara uyulmamas›ndan do¤acak her türlü

sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastan›n ad›, ad›n›n

k›salt›lmas›, hasta ve kay›t numaras› kullan›lmamal›d›r.

Hasta onay› olmad›kça foto¤raflarda gözler bantlanmal›d›r.

Yay›n Hakk›

Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi bilimsel

yay›n organ› 7 tepe klinik dergisinde yay›nlanan yaz›lar›n

telif hakk› Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesine

aittir, baflka yerde yay›nlanamaz. Dergi editörden yaz›l›

izin al›nmadan ve kaynak gösterilmeden k›smen veya

tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, bask› ve di¤er

yollarla ço¤alt›lamaz. Yay›nlanan makale ve reklamlardaki

fikir, görüfl ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup,

Yay›n Kurulunun düflüncelerini yans›tmaz.

CD

Makalenin yay›na kabul edilmesini takiben makalenin

son halinin CD ye (Microsoft Word) kaydedilmifl olarak, bir

bas›l› kopya ile birlikte editöre yollanmas› gereklidir. CD

nin üzerine yazarlar›n adlar›, makale bafll›¤› ve yaz›m

program› belirtilmelidir.

Yazarlar için son kontrol listesi:

Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden önce

lütfen bu bölümdeki maddelerle karfl›laflt›rarak eksik

olmad›¤›ndan emin olunuz.

1. Editöre baflvuru mektubu

2. Makalenin üç adet örne¤i

• Makalenin tamam› çift aral›kl› yaz›lmal›d›r.

• Her bir kenarda 2.5 cm boflluk b›rak›lmal›d›r.

• Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma olmal›d›r.

• Bafll›k sayfas›

• Makalenin bafll›¤›

• Yazarlar›n isimleri, akademik unvanlar›, çal›flt›klar›

kurumlar (Sadece orijinal makalede). Birinci yazarın bir

adet vesikalık resmi

• Yaz›flma adresi, telefon, faks numaralar› ve varsa e-

mail adresi (Sadece orijinal makalede).

• K›sa bafll›k

3. Özet

4. Yararlan›lan kaynaklar (Ayr› sayfada).

• Kaynaklar metin içindeki geçifl s›ras›n› izleyerek,

yaz›m kurallar›na uygun olarak s›ralanmal›d›r

5. Tablo, flekil ve resimler.

• Üç adet olarak haz›rlanmal› ve bafll›klar› ayr› bir sayfa

üzerine yaz›lmal›d›r.

• Tablolar›n her biri ayr› sayfada yer almal›d›r.

• fiekil ve resimlerin arka yüzlerine numaralar› ve makalenin

bafll›¤› yaz›lmal›d›r ve üst kısım ok iflareti ile belirtilmelidir.

76

Kök Ucu Apeksifikasyonu

(Bir Olgu Raporu)Tanalp J., Bay›rl› G.

Yar›k Damak Dudak Hastalar›nda Protetik RehabilitasyonÇakan U., Güncü M.B., Germeç D., Aslan Y.

Essix ‹ntrüzyon Apareyi Kullan›m›

(Bir Olgu Raporu)Germeç D., Kocadereli ‹.

P›ht›laflma Bozuklu¤u Olan Hastalarda Fibrin Sealantlar ve

Doku Yap›flt›r›c›lar›n Kullan›m›Alpk›l›ç E., Ak G.

Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Büyüme Faktörlerince Zengin

Otolog Trombosit Konsantrasyonu ve ‹norganik

S›¤›r Kemi¤i Kombinasyonu ile Tedavisi

(Bir Olgu Raporu)Y›lmaz S., Çakar G., Kuru B., Y›ld›r›m B.

Yüz Protezlerinde Ekstraoral ‹mplant Uygulamalar›Tuncer E.D., Azak A.N., Evlio¤lu G., Karatafl M.Ö.

Eroziv Liken Planus’un Kortikosteroid Jel ile Tedavisi

(Bir Olgu Raporu)Arslan A., Tuncer ‹.

A¤›z Kokusu ve Helicobacter PyloriÖzenen D.Ö., Karatafl M.Ö.

Travmaya Ba¤l› Difl Kay›plar›nda ‹mmediyat ‹mplantasyon ve

‹mmediyat Yükleme Tekniklerinin Beraber Uygulamas›

(Vaka Raporu)Dilek Ö., Sandall› P.

BruksizmBal B., Oral K.

Generalize Agresif Periodontitis Tedavisinde Mine Matriks Proteini ve

‹norganik S›¤›r Kaynakl› Kemik Grefti KombinasyonuY›lmaz S., ‹pçi fi.D., Kuru B., Noyun D.B.

YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ FAKÜLTES‹ VE D‹fi HASTANES‹

Ba¤dat Caddesi No: 238 Göztepe 34728 ‹STANBUL Tel: 0216 363 6044 pbx Faks: 0216 363 6211

www.dishekimligi.yeditepe.edu.tr

Documents

YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹