16.5.2017 Page 1

Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset

Yliopistosairaalat

Kansallinen DRG–keskus

Minna-Liisa Sjöblom, erityisasiantuntija

Kristiina Kahur, MD MPH, johtava konsultti

Veli-Pekka Prinssi, yleislääketieteen erikoislääkäri

15.5.2017

16.5.2017 Page 2

FCG Finnish Consulting Group Oy

Tytäryhtiöt:

• FCG Konsultointi Oy

• FCG Kuntarekry Oy

• FCG Elbit Oy

• FCG Koulutus Oy

• FCG Suunnittelu ja tekniikka Oy

• FCG International Oy

• FCG Prodacapo Group Oy

16.5.2017 Page 3

FCG:n luokitustuotteet

• NordDRG ja pDRG® /APR-EPR sekä kehitteillä oleva dDRG• Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon potilasluokittelujärjestelmät, joiden avulla

voidaan mm. tarkastella tuotantoa asiakaskeskeisesti ja tuotteistaa palveluja

• RAFAELA® -hoitoisuusluokitusjärjestelmä• Tuottaa tiedot potilaiden yksilöllisen hoidon tarpeesta, hoitotyön työpanoksesta, hoitohenkilöstön kustannuksista ja

hoitohenkilöstön työn tuottavuudesta. Järjestelmän tuottaman tiedon avulla voidaan mm. kohdentaa hoitohenkilöstövoimavarat potilaiden hoidon tarpeen mukaan

• FIM® / RehabFIM™• Vajaakuntoisen henkilön toimintakyvyn ja avuntarpeen arviointimenetelmä

• Mittarin tiedot käsitellään ja raportoidaan RehabFIM™ –sovelluksella

• RAVA® / RAVATAR• Ikäihmisen toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari

• TUVA®/ TUVATAR• Mielenterveysasiakkaiden toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari

16.5.2017 Page 4

Kansallinen DRG–keskus ja NordDRG

• NordDRG on pohjoismainen potilasluokittelujärjestelmä

• Kuntaliitto omistaa NordDRG:n yhdessä muiden Pohjoismaiden kanssa

• Kuntaliitolla ja FCG:llä on sopimus, jonka perusteella DRG–lisenssejä hallinnoi FCG Konsultointi Oy ja Kansallinen DRG–keskus

• Ylläpidosta ja kehittämisestä vastaa Nordic Casemix Centre

• Kansallinen DRG–keskus toimii DRG:n kansallisena osaamiskeskuksena ja vastaa kansallisesta kehittämistyöstä

• Kaikilla sairaanhoitopiireillä ja THL:lla on DRG-lisenssisopimus

• Koodikirjaamisen auditointi on osa DRG-lisenssisopimusta

16.5.2017 Page 5

Tausta

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 6

Syöpätautien auditoinnin taustaa

• NordDRG-johtoryhmä päätti 17.11.2016, että v. 2017 auditoidaan kaikissa sairaanhoitopiireissä eturauhas-, rinta- ja suolistosyövät

• HUS 300 hoitotapahtumaa

• yliopistosairaalat 210 hoitotapahtumaa

• keskussairaalat 150 hoitotapahtumaa

• 16.1.17 tapaaminen HUSin syöpätautien edustajien Petri Bonon, ja Johanna Mattsonin kanssa, jossa käytiin läpi auditointiin liittyvät yksityiskohdat

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 7

Hoitoonpääsyn seuranta syövän hoidossa

• THL:n julkaiseman Hoitoonpääsyn seuranta syövän hoidossa-oppaan mukainen hoidon kirjaaminen mahdollistaa vertailukelpoisen seurantatiedon tuottamisen koko maassa

• Opas otetiin käyttöön vuoden 2017 alusta

• Hoitovaihtoehtoja (leikkaus, lääkehoito, sädehoito, muu hoito, syövän aktiivinen seuranta ja palliatiivinen hoito) voidaan seurata diagnoosi- ja toimenpidekoodien avulla

• Lähtökohdan hoitoonpääsyn seurantatiedoille syövän hoidossa muodostaa terveydenhuollon hoitoilmoitus-rekisteri (Hilmo)

Kristiina Kahur, MD MPH

Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.

16.5.2017 Page 8

Auditoinnin toteutus• Koodikirjaamisen auditointi toteutettiin

• HUS 1-3.2.17 paikan päällä

• PSHP 20-22.2.17 paikan päällä

• VSSHP 1-3.3.17 etänä

• PSSHP 3-4.4.17 etänä

• PPSHP 25-26.4.17 paikan päällä

• Auditoijat

• Veli-Pekka Prinssi

• Kristiina Kahur

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 9

Auditoinnin tarkoitus

• Auditoinnin tarkoitus on arvioida potilaan hoitotapahtumien kirjaamiskäytäntöjä tarkistamalla potilastietojärjestelmiin tallennettuja tietoja

• Auditointi mahdollistaa esim.:

• kliinisen dokumentoinnin laadun ymmärtämisen

• tietojärjestelmien (tiedon siirron) toimimisen ja kehittämistarpeiden tarkistamisen

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 10

Auditointimenetelmä

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 11

Auditoinnin vaiheet

Kristiina Kahur, MD MPH

Raportointi ja palaute

AuditointiKäytännön järjestelyt

16.5.2017 Page 12

I Käytännön järjestelyt

Kristiina Kahur, MD MPH

Lupapyynnöt, protokolla, yhteyshenkilö

Ohjeistus, sopimukset

Tunnukset, aineiston poiminta

Tilat, aikataulut

16.5.2017 Page 13

II Auditointi (1)• Auditointi perustuu käynnillä ja hoitojaksolla potilastietojärjestelmiin tallennettujen tietojen tarkastamiseen

• Auditoijat vertaavat hoitotapahtumakohtaista dokumentaatiota sairaalan rekisterijärjestelmästä poimittuihin ko. hoitotapahtuman koodattuihin tietoihin

• Tietokantaan tehdään merkinnät diagnoosi- ja toimenpidekoodien oikeellisuudesta/virheellisyydestä

• Rekisteristä poimitut tiedot on suojattu eikä niitä voi muuttaa

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 14

II Auditointi (2)• Auditoijat käyvät kaikki hoitotapahtumat läpi itsenäisesti ja vertaavat aineistoon poimittuja tietoja sairauskertomusmerkintöihin

• Auditoinnin päätteeksi auditoijat vertailevat tuloksia ja ratkaisevat mahdolliset erimielisyydet käyttäen apuna potilastietoja

• Tulos kirjataan tietokantaan

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 15

III Raportointi ja palaute

Kristiina Kahur, MD MPH

Auditoidun aineiston analyysi

Väliraportti

Palautetilaisuus

Loppuraportti

16.5.2017 Page 16

Aineisto

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 17

Poiminta• Poiminta tehtiin v. 2016 hoitoilmoitustietojen (HILMO) rekisteristä tai muusta sairaalan tietojärjestelmistä saatavasta rekisteristä

• Uranus – PSHP, HUS, VSSHP, PSSHP

• Esko – PPSHP

• Aineisto poimittiin satunnaisotoksena päädiagnoosien perusteella (100/70 hoitotapahtumaa)

• Eturauhassyöpä, C61

• Rintasyöpä, C50, D051

• Suolistosyövät, C18-C20

• 10-14% aineistoista oli hoitojaksoja

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 18

Tiedot

• Auditointitietokantaan ladattiin seuraavat tiedot:• henkilötunnus

• hoitojakson alkamis- ja päättymisajankohta

• erikoisala

• palveluala

• päädiagnoosi

• sivudiagnoosit

• päätoimenpide

• sivutoimenpiteet

• radiologian koodit

• poistumistapa

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 19

Hoitotapahtumat

Hoitojaksojen ja avohoitokäyntien lisäksi aineistoon oli poimittu:

• päivittäismerkinnät, potilaspuhelut (lääkäri, sh)

• sairaanhoitajien (esim. avannehoitajan) käyntimerkinnät

• fysioterapeutin merkinnät

• HOKE-merkinnät

• meeting merkinnät

• kirje potilaalle

• rtg-lausunto

• vuodeosastohoidon aikana annetut sädehoidot ja sairaanhoitajan päivittäismerkinnät

• ym.

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 20

Anestesian ja radiologia koodit

Kristiina Kahur, MD MPH

SHP Anestesian koodit Radiologian koodit

HUS

Poimittu kattavasti

Poimittu kattavasti

PSHP

VSSHP

PSSHP Ei ollut poimittu aineistoon

PPSHP Poimittu kattavasti

16.5.2017 Page 21

Sädehoidon koodit

Kristiina Kahur, MD MPH

HUS Sädehoitokäyntejä oli koko aineistossa vain yksi

PSHP

Noin 50 % aineistosta oli sädehoitoon liittyviä käyntejä.Sädehoidon lisäkoodit (ZX0-alkuiset sädehoidon tekniikkaa kuvaavat toimenpidekoodit) eivät olleet siirtyneet auditoinnin alkuperäiseen aineistoon.

VSSHPSädehoidon koodeja ei voitu auditoida, koska niitä ei ole kirjattu potilaskertomukseen vaan eri järjestelmään (Radu), mihin auditoijilla ei ollut käyttöoikeutta auditoinnin aikana

PSSHP Poimittu kattavasti

PPSHP Poimittu kattavasti

16.5.2017 Page 22

Lääkehoidon koodit

Kristiina Kahur, MD MPH

HUSKoodit eivät olleet siirtyneet auditointiaineistoon. Koodit löytyivät kyllä käyntiyhteenvetovalikosta

PSHPAuditoinnin aineistosta löytyi lääkehoidon koodi, mutta kertomuksessa vastaavaa koodia ei ollut kirjattu eikä niitä voitu auditoida

VSSHP

Merkintöjä sytostaattihoidon koodeista (W-alkuiset) ei löytynyt erikoisalan liittyvistä kansioista eikä muista auditoinnin aikana käytettävissä olevista järjestelmistä. Koodit oli kuitenkin siirtynyt auditoinnin aineistoon

PSSHPSytostaattikoodit eivät olleet siirtyneet auditointiaineistoon, eikä niitä voitu auditoida

PPSHP Poimittu kattavasti

16.5.2017 Page 23

Yleiset huomiot ja havainnot (1)Kristiina Kahur, MD MPH

• Auditoinnin aikana ei tarkasteltu syöpäpotilaiden hoitoketjuja eikä arvioitu THL:n ohjeiden mukaisia hoitoonpääsyaikoja

Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.

16.5.2017 Page 24

Esimerkki rintasyöpäpotilaan hoitopolusta

Kristiina Kahur, MD MPH

Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.

16.5.2017 Page 25

Yleiset huomiot ja havainnot (2)

• Avohoitokäynneillä ei arvioitu sivudiagnoosien kirjaamista

• THL:n ohjeen mukainen toimenpidekoodi XZZ00 Todetun syöpäsairauden aktiivinen seuranta on ollut voimassa 1.1.17 alkaen ja sen takia sitä ei voitu auditoida

Kristiina Kahur, MD MPH

Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.

16.5.2017 Page 26

Yleiset huomiot ja havainnot (3)

Todetun syöpäsairauden aktiivista seurantaa voidaan käyttää esimerkiksi hyvin erilaistuneen paikallisen (pienen etenemisriskin) eturauhassyövän hoidossa

Kristiina Kahur, MD MPH

Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.

16.5.2017 Page 27

Hoitoaika/päivämäärä

• Hoitojaksojen hoitoaika oli yleensä kirjattu oikein

• kaikki sairaanhoitopiirit

• Käynnin/kontaktin päivämäärä oli joskus muu kuin esim. radiologisen tutkimuksen tekopäivä -> seurantakäynnillä tilattu radiologinen tutkimus oli liitetty ko. käyntiin eikä esim. tulkintapäivään ja yhteydenottoon potilaaseen

• kaikki sairaanhoitopiirit

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 28

Epikriisi/loppulausunto/yhteenveto

• Epikriisit oli yleensä kirjattu hyvin

• kaikki sairaanhoitopiirit

• Kirurgisilla hoitojaksoilla oli käytetty otsikkoa Toimenpidekertomus ja yhteenveto tai Toimenpidekertomus/Loppuarvio, josta usein puuttui hoitoaika• PSSHP, PPSHP

• Sädehoidoista oli laadittu Loppulausunto/yhteenveto ajankohdalta, milloin sädehoitoa oli annettu• VSSHP, PSSHP, PPSHP

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 29

Päädiagnoosin kirjaaminenRakenteisen kirjaamisen oppaassa on kirjattu seuraavasti: Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista diagnoosia tai käyntisyytä. Käynnille tai hoitojaksolle tulee määrittää päädiagnoosi tai pääasiallinen käyntisyy viimeistään hoitojakson tai käynnin päättyessä

Kristiina Kahur, MD MPH

Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.

16.5.2017 Page 30

Päädiagnoosin oikeellisuus (1)

• Päädiagnoosien kirjaaminen oli suhteellisen laadukasta

• 97% (95-100%) hoitotapahtumista päädiagnoosi kirjattu oikein

• Päädiagnoosiksi ei kuitenkaan aina ole otettu kyseisessä hoitotilanteessa potilaan hoidon kannalta ensisijaista diagnoosia/tapahtumadiagnoosia

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 31

Päädiagnoosin oikeellisuus (2)

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 32

Päädiagnoosin oikeellisuus (3)Kristiina Kahur, MD MPH

Päädiagnoosi ennen auditointia Päädiagnoosi auditoinnin jälkeen N

C1830 Koolonin oikean mutkan syöpä ei histologista vahvistusta C1623 Mahanrungon syöpä diffuusi karsinooma 1

C61 Eturauhassyöpä C172 Sykkyräsuolen syöpä 1

C1831 Koolonin oikean mutkan syöpä invasiivinen karsinooma C1851 Koolonin vasemman mutkan syöpä invasiivinen karsinooma 1

C1870 Sigmasuolen syöpä ei histologista vahvistusta C2090 Peräsuolen syöpä ei histologista vahvistusta 1

C1870 Sigmasuolen syöpä ei histologista vahvistusta C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma 3

C61 Eturauhassyöpä C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma 1

C61 Eturauhassyöpä C3492 Määrittämätön keuhkoputken tai keuhkon syöpä adenokarsinooma 1

C61 Eturauhassyöpä C6488 Muu munuaisyöpä 1

C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma C7930 Etäpesäke isoaivoissa 1

C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma C798 Etäpesäke muussa määritetyssä paikassa 1

C1800 Umpisuolen syöpä ei histologista vahvistusta C8371 Burkittin lymfooma 1

C5093Muun tai määrittämättömän paikan rintasyöpä muu tai epämääräinen histologia

F3310Toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso ei somaattista oireyhtymää

1

C1871 Sigmasuolen syöpä invasiivinen karsinooma G629 Määrittämätön monihermosairaus 1

C5099 Määrittämätön rintasyöpä G934 Määrittämätön enkefalopatia 1

C61 Eturauhassyöpä K573 Paksusuolen umpipussitauti ilman suolen puhkeamista ja paisetta 1

C5042 Rinnan yläsivuneljänneksen syöpä lobulaarinen kasvain N10 Akuutti tubulointerstitiaalinen munuaistulehdus 1

C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma N390 Sijainniltaan määrittämätön virtsatieinfektio 1

C61 Eturauhassyöpä R31 Määrittämätön verivirtsaisuus 2

C61 Eturauhassyöpä R33 Virtsaumpi 1

D051 Rintarauhasen tiehyensisäinen syöpä T810 Toimenpidettä komplisoinut verenvuoto/verenpurkauma 1

C5081 Eri alueisiin ulottuva rinnan syöpä duktaalinen kasvain T814 Muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio 1

C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma T814 Muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio 1

C5021 Rinnan yläsisäneljänneksen syöpä duktaalinen kasvain T814 Muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio 1

C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma T818 Toimenpiteen yhteydessä ilmenevä muu muualla luokittamaton komplikaatio 1

Yhteensä 27

16.5.2017 Page 33

Sivudiagnoosien kirjaaminen

Rakenteisen kirjaamisen oppaassa on kirjattu seuraavasti:Sivudiagnoosilla tarkoitetaan muita potilaan hoidon kannalta toissijaisia diagnooseja tai käyntisyitä, joilla on kuitenkin kyseisessä hoitotilanteessa vaikutusta potilaan tutkimiseen, hoitoon, ennusteeseen tai hänen välittömään terveydentilaansa

Kristiina Kahur, MD MPH

Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.

16.5.2017 Page 34

Sivudiagnoosien kirjaaminen (1)

• Sivudiagnoosien kirjaamisen laatu hoitojaksoilla vaihteli

• Puuttuvat sivudiagnoosit on usein krooniset sairaudet, esimerkiksi:

• verenpainetauti

• diabetes

• kilpirauhasen/sydämen vajatoiminta

• aineenvaihdunnanhäiriöt

• Metastaasien kirjaaminen sivudiagnoosiksi vaihteli, niitä ei aina ole kirjattu sivudiagnoosiksi

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 35

Sivudiagnoosien kirjaaminen (2)

• Pitkäaikaisdiagnoosit eivät olleet aina siirtyneet auditointiaineistoon, vaikka ne oli kirjattu epikriisiin

• Tapahtuma- ja pitkäaikaisdiagnoosien käyttö epikriisissä vaihteli

• Onko tapahtumadiagnoosi aina päädiagnoosi?

• Onko pitkäaikaisdiagnoosien luettelo aina ajan tasalla? Kuka on vastuussa päivityksestä?

• Mikäli yksi pitkäaikaisdiagnooseista oli myös tapahtuman päädiagnoosi, kyseinen diagnoosi kirjattiin tuplasti

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 36

Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen (1)

• Lääkehoitojen kirjaamisessa koodi WZC00 kirjataan eri erikoisaloilla lääkärinkäynnin yhteydessä syöpälääkehoitoa suunniteltaessa

Kristiina Kahur, MD MPH

Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.

16.5.2017 Page 37

Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen (1)

• Sädehoidon kirjaamisessa koodi WZC00 kirjataan lääkärinkäynnin yhteydessä sädehoitoa suunniteltaessa

Kristiina Kahur, MD MPH

Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.

16.5.2017 Page 38

Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen (2)

Kristiina Kahur, MD MPH

S

H

P

HUS Koodia oli käyttänyt vain yksi lääkäri

PSHP Koodia oli käytetty vain kerran

VSSHP Koodin kirjaaminen vaihteli

PSSHPKoodin kirjaaminen vaihteli Oli käytetty vain sädehoidon suunnittelukäynneillä

PPSHP Koodia oli käytetty kaksi kertaa, joista toinen virheellinen

16.5.2017 Page 39

Hoitovaihtoehtojen kirjaaminen

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 40

Leikkaushoito

• Hoitojaksoilla leikkaustoimenpiteet yleensä kirjattu hyvin

• Esimerkit puuttuvista toimenpiteistä

Kristiina Kahur, MD MPH

Tmp koodi Tmp nimi N

ZZF00 Rasva, omakudos, autografti 3

JGB10 Perä+sigmasuolipoisto, sigmoideostomia 1

TQX05 Ihon pisto, paikkaa ei määritelty 1

UJF32 Paksusuolen tähystys, kolonoskopia 1

UJG02 Peräsuolen tähystys 1

WF049 Etäpesäkkeen sädehoito 1

ZXA10 Molemminpuolinen 1

ZZQ00 Iho-subkutis,mikrovaskulaarisiirre 1

16.5.2017 Page 41

Sädehoito• PPSHP:ssa sädehoidon kirjaaminen THL:n ohjeen mukainen

• VSSHP:ssä sädehoidon koodeja ei voitu auditoida, koska niitä ei ole kirjattu potilaskertomukseen (olisiko löytynyt Oberonista?)

• HUS:ssa oli poimittu vain yksi sädehoitokäynti

• Eturauhas- ja suolistosyöpien osalta sädehoidon kirjaaminen kaikilla laadukasta

• Rintasyöpä

• Jos kyseessä on ollut rintarauhasen osittaisen tai täydellisen poiston jälkeinen sädehoito, THL:n kirjaamisohjeen mukainen koodi pitäisi olla HA003 tai HA013 eikä WF0-alkuinen sädehoidon koodi

• Koodit on korjattu auditoinnin aikana (PSHP, PSSHP)

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 42

Lääkehoito

• PPSHP:ssa lääkehoidon kirjaaminen laadukasta

• PSSHP:ssä ja HUS:ssa lääkehoidon koodeja ei voitu auditoida, koska niitä ei ole kirjattu potilaskertomukseen, eivätkä olleet siirtyneet auditointiaineistoon

• PSHP:ssa ja VSSHP:ssä lääkehoidon koodit oli poimittu aineistoon, mutta niitä ei voitu auditoida, koska niistä ei löytynyt merkintöjä sairauskertomuksesta

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 43

Palliatiivinen hoito

• Lääkäri kirjaa syöpäpotilaan sivudiagnoosiksi palliatiivisen hoidon Z51.5 ja toimenpidekoodiksi hoidon suunnittelun tai konsultaation WZC00

Kristiina Kahur, MD MPH

Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.

16.5.2017 Page 44

Palliatiivinen hoito

• Kaikissa sairaanhoitopiireissä palliatiivista hoitoa koodattu vähän

• THL:n mukaisten palliatiiviseen hoitoon viittaavien koodien käyttö vaihteli

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 45

Yhteenveto (1)

• Diagnoosien kirjaaminen oli yleensä laadukasta

• Leikkaustoimenpiteiden kirjaaminen oli laadukasta

• Hoitajien kirjaamiskäytäntöä pitäisi yhtenäistä

• Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen tarvitsisi lisäohjeistusta

• Palliatiivisen hoidon kirjaamista pitäisi kehittää

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 46

Yhteenveto (2)

• Säde- ja lääkehoidon kirjaaminen tarvitse jatkuvaa ohjeistusta ja laadun tarkistamista

• Kirjaaminen eri tietojärjestelmiin ja näiden tietojen yhdistäminen haasteellista

• THL ohjeen mukainen hoitonpääsyn seuranta

• Diagnoosin ja toimenpidekoodien avulla ei voi arvioida milloin lähete on saapunut eikä sitä, milloin hoito/seuranta on loppunut

• Aktiivinen jälkiseuranta – pitäisikö sitä koodata?

Kristiina Kahur, MD MPH

16.5.2017 Page 47

Kiitos

Kristiina Kahur, MD MPHJohtava konsultti

Kansallinen DRG–keskuskristiina.kahur@fcg.fi