Upload
donguyet
View
225
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Yrd. Doç. Dr. Ünal ULUCA
Kemik büyümesi, fertilizasyonun altıncı haftasında başlar,
puberte boyunca devam eder, iskeletin bazı bölümlerinde ise
25 yaşa dek devam eder. Kemik dokusunun % 30’unu organik
(osteoblast ve osteoklast türevlerinden oluşan hücreler ile
birlikte kollajen, sialoprotein, osteopentin, osteonektin, asit
glikoprotein, osteokalsin, fibronektin), % 70’ini de mineralize
yapı (hidroksiapatit kristaller, kollajen fibriller içine gömülü
kalsiyum, fosfor, magnezyum, çinko gibi iyonlar ve C, D, K
vitaminleri) oluşturur.
KEMİKLERDE BÜYÜME
• İskelet sisteminin % 80’i kortikal kompakt kemikten, % 20’si
ise trabeküler kemikten oluşur. Trabeküler kemik kafatası ve
pelvisteki yassı kemikler ve uzun kemiklerin uçlarında
bulunurken, kortikal kemik yapısı uzun kemiklerde bulunur.
Trabeküler kemikte turnover daha hızlıdır.
• Kemiklerin enine büyüyüp kalınlığının artması kıkırdak matriks
gerektirmeyen intramembranöz kemikleşme (periostal
ossifikasyon) ile olur.
• Uzunlamasına büyüme ise kıkırdak matriks gerektiren
enkondral kemikleşme ile olur.
Uzun kemiklerin epifiz ve metafizleri arasında çeşitli
katlardan oluşmuş BÜYÜME PLAĞI bulunur.
Büyüme plağı
Eklem kıkırdağı
Epifizyal arter
Perikondriyum
Perikondriyal arter
Metafizyel arter
Kortikal kemik Metafiz
İlik boşluğu
Nutrient arter
Epifiz
Kemik mineral depolanması kemik şekli, kuvveti ve
yapısını belirler. Büyüme, biçimlenme (modeling),
yeniden biçimlenme (remodeling) ve yıkım ile
belirlenir, yapım ve yıkım birbirini izler.
Çocukluk ve adolesanda büyüme esnasında modeling
ile iskelet sistemi şekillenir. Modelingde hem
intramembranöz hem de enkondral kemikleşme rol
oynar.
Pubertenin tamamlanmasından sonra kemik kütlesinin
% 90’ına ulaşılır. Puberte öncesi dönemde ise, kemik
kütlesinde artış hızı yaklaşık % 5 kadardır.
Ağırlık bindirici egzersiz zirve kemik kütlesine çok
büyük katkıda bulunur.
Kalsiyum ve D vitamini başta olmak üzere beslenme ile
kemik sağlığının korunması, yıllardır vurgulanmaktadır.
Normal değerler içinde olmak koşuluyla, vücut kitle
indeksi ile kemik mineral dansitesi arasında pozitif
korelasyon vardır. Bunun tersi durumu obezite
(adipozitenin iskelet gelişimine olumsuz etkisi-kırık
riskinin artması) ve anoreksiyada (kemik dansitesinde
azalma) görülmektedir.
Beslenme ve Kemik Gelişimi
Beslenme ile alınan kalsiyum; kemik ve kıkırdak
matriksin normal mineralizasyonunda, kemik
döngüsünde (yeniden yapılanma) ve zirve kemik
kütlesine erişmede etkili olur.
Özellikle adolesanların yetersiz kalsiyum alımı,
yaşamın ileri dönemlerindeki obezite, osteoporoz,
hipertansiyon gelişimi ile doğru orantılıdır.
Beslenme ve Kemik Gelişimi
Bu nedenle yeterli tüketimin önemi vurgulanmalı,
optimal kalsiyum kaynakları seçilmeli (örneğin brokoli
gibi okzalat içeriği düşük kalsiyumdan zengin yeşil
sebzeler, kalsiyumdan zenginleştirilmiş gıdalar), anne-
babalar süt tüketimleri açısından örnek olmalı,
yemeklerde süt içimi desteklenmeli, laktoz intoleransına
dikkat edilerek gerekli önlemler açıklanmalıdır.
Bebeklerin beslenme şekilleri de önemlidir, anne
sütünün kalsiyumdan yararlanımı % 58 iken, formulada
bu oran % 38 dolayındadır.
Kemik sağlığı açısından beslenmede zirve kemik
kütlesine olumlu katkıları olduğundan yeterli protein
alımına dikkat edilmelidir. Aksine yetersiz protein
alımı IGF-1 sentez ve etkisinde azalmaya yol açarak
kemik boyuna büyümesini de engeller. Ancak diyet
proteinin metabolize edilmesiyle oluşan total asit yükü
nedeniyle idrar kalsiyum ekskresyonunu arttırdığı da
göz önüne alınmalıdır.
Benzer şekilde diyetteki sodyum idrar kalsiyum
atılımını arttırırken (Na ve Ca, proksimal tubulusta
aynı transport sistemini kullanır), meyve ve sebzelerle
alınan potasyum ve bikarbonat tersine kalsiyum
atılımını azaltır.
Kemik gelişiminde kalsiyum metabolizması ile
birlikte çalışan D vitaminin de yeterli alınması gerekir
(400 IU/gün). D vitamininin kemik hücrelerinin hem
fonksiyon hemde metabolizması üzerine birçok etkisi
vardır. Kemik matriks proteinlerinden osteokalsin ve
indirekt olarak da tip1 kollajen, alkalen fosfataz
trankripsiyonu D vitamini ile stimüle olur. D vitamini
ayrıca çok önemli bir kemik rezorpsiyon hormonudur.
osteoklastların formasyonunu arttırır.
Mineralizasyona yardımcı olan, osteoblast ve osteoklast
prekürsörlerinde yer alan reseptörlerle etkili olan,
kalsiyum ve fosfor abrobsiyonunu ayarlayan D vitamin’in
eksikliği, çocuklarda rikets, erişkinlerde osteomalazinin
gelişmesine yol açar. Güneş ışınlarının etkisi ile deride
sentez edilmesi yanı sıra diyetle (süt, soğuk tuzlu su
balıkları gibi) de alınır. Özellikle deri yoluyla sentezin
kısıtlı olduğu durumlarda (güneş), diyetle alım daha da
önem kazanır.
• Osteoporoz kemikte mineral-matriks oranında değişiklik
olmaksızın organik ve mineral matriks kütlesinde birlikte
azalma sonucu oluşur.
• Azalmış kemik kütlesi kemik dokusunun bozulması,
müteakiben kemik frajilitesi ve kırılmasının artması ile
karekterize sistemik bir iskelet hastalığıdır Osteoporoz
mineralizasyonu normal bir kemiğin birim hacmine isabet
eden kitlenin yani dansitenin azaldığı bir durumdur.
• Osteoporoz primer veya sekonder nedenlerle oluşur.
OSTEOPOROZ
Primer osteoporoz
1. İdyopatik jüvenil osteoporoz
2. İdyopatik (nedeni tam aydınlatılamayan premenapozal kadın,
genç ve orta yaşlı erkek,
3. İnvolüsyonel (Tip I postmenapozal –Tip II senil)
İdyopatik Jüvenil Osteoporoz (İJO)
• 8-14 yaşları arasında kendisini gösterir. Hastalık akut bir gidiş
gösterir fakat self-Iimited bir hastalıktır. 5 yıl içinde belirgin
olarak düzelme gösterir. Bu durum daha ziyade püberteye girildiği
yaşta, 14 yaşında düzelmektedir. Patogenezde bazı hormonal
faktörlerin sorumlu olabileceğini düşünülmektedir
• Hastalığın kliniği hafif osteopeniden, ağır, çok sayıda kırıklara
kadar değişir. Kemik ağrısı en önemli semptomdur. Kemik ağrısı
alt ekstremitelere lokalizedir, yürümeyle artış gösterir, bu da
yürümeyi daha da güçleştirir.
• Bir diğer sık görülen bulgu vertebra ağrısıdır. Bel ağrısı
jeneralizedir. Ayak ve ekstremitelerde derin ağrı görülebilir Yük
taşıyan ekstremitelerde metafizeal bölgede kırıklar oluşur. Uzun
kemiklerde rekürren multipI fraktürler gelişir.
• İleri düzeyde kifozlu bazı hastalarda toraks volümü azalır,
total akciğer volümü ve egzersiz toleransı bozulabilir. Restriktif
tipte solunum problemleri de gelişebilir.
• Konvansiyonel grafilerde osteopeni, vertebralarda
konkavlaşma, ağırlık taşıyan kemiklerde fraktürler görülebilir.
Fraktürler yük taşıyan kemiklerin metafizIerinde görülür.
• Konvansiyonel radyografılerde belirgin kemik kaybı olmadan
osteoporoza ait belirti görmek mümkün değildir. Uzun
kemiklerin metafizlerinde ve vertebrada kompresyon görülebilir
• Ca, P ve ALP bazı hastalarda normal iken, bazılarında plazma
ALP’da hafif artış gözlenmiştir. DEXA ile yapılan kemik
yoğunluğu ölçümleri ile erken dönemde tanı konulma olanağı
vardır.
• Osteporoz tanımı (DEXA) kullanılarak elde edilen değerlere ve
kırık varlığına göre yeniden düzenlenmiştir.
• T skoru: Kemik kütlesinin genç yetişkin referans populasyonun
ortalama doruk kemik kütlesi ile kıyaslamasının standart
deviasyon olarak tanımlanmasıdır.
• Z skoru: Ölçülen kişinin kemik kütlesinin yaş ve cinse göre
referans değer ile kıyaslanarak standart deviasyon olarak
tanımlanmasıdır.
Erişkinler için kullanılacak T skoruna göre sınıflandırma
yapılmaktadır:
Normal: T skoru genç yetişkin ortalamasına göre –1 standart
deviasyona kadar olan kemik mineral dansitesideğerleri(T skoru –
1’in altında)
Osteopeni (Düşük kemik dansitesi): T skoru genç yetişkin
ortalamasına göre -1 ve –2.5 standart deviasyon arasında olan
kemik mineral dansitesi değerleri
Osteoporoz: T skoru genç yetişkin ortalamasına göre –2.5 standart
deviasyonun altında olan kemik mineral dansite değerleri adolesana
yakın vakalar Z skoru ile değerlendirilmeli
• Doruk kemik kitlesi 20 yaşına doğru oturmaktadır.
Ancak bu doruk 30 yaşına kadar gecikebilmektedir. Bu
açıdan hiç olmazsa 20 yaşına kadar olan gençlerde Z
skoru tercih edilmelidir. Adolesan ve gence ait kemik
biokimyasal markırları normal değerleri erişkinlerden
farklıdır. Bu döneme ait değerler kullanılmalıdır.
• Biyokimyasal göstergeler ile hem yapım hem de yıkım
değerlendirmesi yapılabilir. Yıkım göstergeleri olarak
idrar hidroksiprolin, tip 1 kollajen piridinyum çapraz
bağı (serbest veya bağlı piridinolin, serbest veya bağlı
deoksipiridinolin) ve tip 1 kollajen çapraz bağ
telopeptidleri (aminoterminal ve karboksiterminal)
incelenir. Yapım göstergeleri ise serum alkalen fosfataz,
kemik spesifik alkalen fosfataz, osteokalsin, tip 1
kollajen propeptidlerinin analizini içerir.
• Hastalık tedavisiz düzelebilir ancak oluşacak sekel fonksiyon
bozukluğuna yol açabilir. Temel strateji vertebrayı korumaktır.
1,25 dihidrokolekalsiferol, bu hastalıktaki kalsiyum
malabsorpsiyonunu düzeltmede kullanılmıştır. Kalsiyum
takviyesi tavsiye edilmiştir.
• MultipI metafizeal ve vertebra kınkları olan İJO'lu hastalarda
bisfosfonat tedavisi ile klinik ve laboratuar olarak iyi sonuç
alınmış ve kemik rezorpsiyonu hızlı bir şekilde süprese
olmuştur
• GH ve İGF-I tedavisinin faydalı olacağını bildirilmektedir.
Fizik tedavi gibi konservatif yaklaşımlar faydalı olabilir.
Adolesan kırıkları ve osteoporoz
• Kırıklar hayatın puberte ve yaşlılık döneminde daha fazla
oluşmaktadır. Bunun sebebi pubertede hızlı kemik
şekillenmesinin ve yetersiz birikimin olması, yaşlılıkta ise
kemik kaybının ön plana çıkmasıdır.
• Puberte kırıkları genellikle uzun kemiklerde görülür ve %
67 oranında travma sonrası gelişirken %33 oranında ise
minimal travma söz konusudur Erkek çocuklarda kızlara
nazaran daha yüksek orandadır.
• Büyüme esnasında iskeletin bazı bölgelerinde relatif
zayıflığa neden olarak kemik boyutları ile
mineralizasyon arasındaki uyumsuzluk
gösterilmektedir. Bu muhtemelen kemiğin endosteal
gelişiminin yavaş olmasına karşılık puberteye özgü
olarak kemiğin boyuna büyümesi ve periosteal
genişlemenin hızlı olmasından kaynaklanmaktadır.
Gecikmiş puberte ve osteoporoz
• Pubertal kızlarda estradiol kemik mineral
kazanımında en önemli faktördür ve gecikmiş
pubertede kemik turnoverinde azalmadan sorumludur.
Seks steroidleri pubertede kemik gelişiminde önemli
rol oynadıklarından adolesanlarda pubertenin
gecikmesi osteoporoz riskini artırmaktadır
• Konstitüsyonel puberte gecikmesi anamnezi veren
adültlerde belirgin osteopeni ve fraktür riskinde artış
saptanmış ve daha düşük spinal kemik mineral
yoğunluğu gösterdiği görülmüştür. Gecikmiş puberte
kendi haline bırakıldığında boy normal sınıra
gelmekte, ancak doruk kemik kitlede kayba neden
olmaktadır. Bu nedenle testosteron ve estradiolle
puberte indüklenmelidir.
İdiyopatik osteoporoz:
Genç erişkinlerde her iki cinste de görülen etyolojisi
kesin olarak bilinmeyen, omurga, kaburgalar ve
iskeletin uzun kemiklerinde kırıklarla seyreden tiptir.
Klinik gidiş hafif veya ağır olabilir. Ancak genelde
ilerleyici ve tedaviye dirençlidir.
Osteoporozda Klinik Bulgular
Ağrı
Kalça, vertebra ve ön kol kırıkları
Postürel değişiklikler
Boy kısalması
Pulmoner yetmezlik
GIS yakınmaları
Psikososyal bozukluklar.
• Gençlikte olan kırıklar 3 özelliği nedeniyle yaşlı
kırıklarından ayrılırlar
1. Uzun kemik kırıkları daha fazladır
2. Büyük bir travma sonrası olur.
3. Erkeklerde kızlardan daha fazla oluşur.
Osteoporoz Tedavisi
• 12 ay süreyle 10 mg/gün dozda alendronat ve 1000 mg/gün
kalsiyum verilir. Dirençli vakalarda stronsiyum ve PTH
düşünülebilir
Osteoporoz için bilinen risk faktörleri • Genetik
• Hayat tarzı
• Beslenme
• Beyaz ve Asyalı olmak
• Aile hikayesi
• Düşük ağırlık
• Sigara
• İnaktivite
• Kronik immobilizasyon
• Aşırı egsersiz (amenore)
• Geç menarş
• Puberte
• Düşük kalsiyum alınımı
• Vejeteryan diyet
• Aşırı alkol
• Sürekli fazla protein alınımı
• Fazla sodyum alımı
Osteoporoz için risk taşıyan Hastalıklar:
• Anoreksia Nervoza
• Çölyak Hastalığı
• Tirotoksikosis
• Hiperparatiroidism
• Cushing’s Sendromu
• Tip I diyabet
• Osteogenesis imperfekta
• Romatoid Artrit
• Hemolitik Anemi sendromu
• Fenilketonuri
• Endometriosis
• Sarkoidoz
• Hiperprolaktinemi
• Akromegali
• Turner Sendromu
İlaç kullanımı ve osteoporoz riski:
Tiroid replasman tedavisi, Glukokortikoidler, Lityum,
Kemoterapi, GnRH agonistleri, Siklosporin, Heparin,
Kumadin, Antikonvulsanlar
Uyuşturucular:
Kronik eroin kullananlarda trebaküler kemik kitlesi
azalmaktadır. Bu durum kısmen gonadal eksiklikle ilişki
gösterir. Değişiklikler ilacın kesilmesinden sonra reverzibl
olmaktadır
Alkol ve osteoporoz
Kronik alkolizmli hastalarda serum osteokalsininde azalma ve
histomorfometrede osteoblast sayısında azalma, kemik
formasyonunda süpresyon sonucu osteoporoz oluştuğunu
göstermektedir. Kronik alkollülerde alkol alım süresiyle ilişkili
olarak lomber vertebra ve femur boynu kemik kaybının olur.
Alkol direkt olarak kemik formasyonunu deprese eder.
Alkoliklerin önkol, lomber vertebra ve femur boynu kemik
mineral yoğunluğu düşüktür.
Sigara ve osteoporoz
Sigara içenlerde, içmeyenlere oranla vertebral kırıkların yaklaşık iki
kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Tütün metabolitleri, zayıf
androjenlerden östrojen yapımını azaltarak hidroksile metabolitler
oluşturur. Ayrıca kan kortizol düzeyini artırarak 1,25-dihidroksi
vitamin D dönüşümünü azaltır. Aynı zamanda C vitamini düzeyini
de düşürür. Sigara içenlerde daha düşük kemik kütlesi ve daha hızlı
kemik kaybı söz konusudur. Sigara içme femur boynu ve total vücut
kemik kaybına yol açmaktadır
Kalsiyum desteği
Genç erişkin çağda tüketilen kalsiyum miktarı, kemik gelişimi
boyunca doruk kemik kitlesinin önemli bir belirleyicisi olmaktadır
Diyetle alınan kalsiyum, kemik üzerindeki pozitif etkilerini, erişkin
çağda olduğundan daha fazla büyüme gelişme periyodunda gösterir.
14-16 yaşındaki kızların kalsiyum desteği gördüğü bir başka
çalışmanın sonucuna göre bu desteğin kemik yoğunluğu üzerindeki
olumlu etkileri pubertenin başlamasından sonra da sürmektedir.
Adolesan/genç adült 1200-1500 mg/gün kalsiyum almalıdır.
Fast food sisteminde sodyum, kolesterol ve yağlar özellikle
doymuş yağların tüketim miktarı fazla, buna karşılık A ve C
vitamini, kalsiyum ve posa içeriği yetersizdir Fosforun
osteoporoz senaryosunda önemli bir rolü olduğu
düşünülebilir. Fast food tipi diyet fosforla aşırı derecede
yüklüdür. Kolalı içeceklerin fazla tüketimi ek fosfor yükü
oluşturmaktadır. Serum fosfor düzeyi fosfat alımına bağlıdır.
Hiperfosfatemi hipokalsemiye yol açarak hiperparatrodi ve
osteoporoza neden olur.