YÊU C U KHÔI PH C HI U L C H NG B O HI M

S h ng b o hi m: c b o hi m:

Bên mua b o hi m (BMBH): n tho ng/c nh:

CMND: Ngày c p: p: Email: Tôi, Bên mua b o hi m ngh khôi ph c hi u l c h p ng nêu trên.

Vui lòng tr y các câu h d ây và cung p thông tin chi ti dòng thích h p n u câu tr l là ó . N h p ng b o hi ã t hi l trên 6 tháng, T khai s c k (theo m u) cho Ng i

b o hi cùng v i Phi yêu u này.

1.

………………………………………………........

………………………………………………........

…………………………………………....

………………………………………….... 2.

Có Không

………………………………………..................

………………………………………..................

………………………………………..................

Có Không

………………………………………........

………………………………………........

………………………………………. 3.

nào không?

Có Không

……………………………………………….......

……………………………………………….......

……………………………………………….......

Không

…………………………………………....

…………………………………………....

…………………………………………....

4.

Có Không

…………………………………………………....

…………………………………………………....

…………………………………………………....

Có Không

………………………………………..

…………………………………………

…………………………………………. Tôi/chúng tôi, Bên mua b o hi m/ Ng i c b o hi m theo ây cam k t và ng ý:

- Toàn b thông tin trong yêu c u này và b t c thông tin c cung c p nào khác là trung th c và chính xác. - Các thông tin trên s nh yêu c u và quy nh ch p thu n yêu c u khôi ph c hi u

l c h ng ý r ng vi c kê khai không trung th c, có th d n tình tr ng h ng b o hi m b ch m d t hi u l c và/ho c quy n l i b o hi c chi tr nh c a h ng b o hi m và pháp lu t hi n hành.

- S thông báo cho Life b t k s thay i nào v tình tr ng s c kh e c ng nh các thông tin liên quan khác làm c s th m nh ch p thu n khôi ph c hi u l c.

- ng ý r ng vi c khôi ph c h ng ch b u có hi u l c khi Life ch p nh n b n. b o v quy n l i c a mình, Quý khách vui lòng ki m tra và m b o thông tin c n y và chính xác tr c khi ký.

Ch ký Ch ký Bên mua b o hi m Ng c b o hi m

H tên................................................... ................................................. Ngày ../.……./…........... ………/………/………......

Ph n dành cho v n /Nhân viên DVKH:

H tên:

Mã s : Phòng KD:

S n tho i:

Ngày nh n: Ch ký:

( )

Vui lòng tr y các câu h d ây và cung p thông tin chi ti dòng thích h p n u câu tr l là ó .

N B H

……………………………….......................

N B H 2:

……………………………….......................

1. ………………………………………………........

………………………………………………........

…………………………………………....

…………………………………………....2.

Có Không

………………………………………..................

………………………………………..................

………………………………………..................

Có Không

………………………………………........

………………………………………........

……………………………………….3. Trong

nào không?

Có Không

……………………………………………….......

……………………………………………….......

……………………………………………….......

Không

…………………………………………....

…………………………………………....

…………………………………………....

4.

Life hay

Có Không

…………………………………………………....

…………………………………………………....

…………………………………………………....

Có Không

………………………………………..

…………………………………………

………………………………………….

Tôi/chúng tôi, (nh ng) Ng i c b o hi m b sung theo ây cam k t và ng ý:- Toàn b thông tin trong yêu c u này và b t c thông tin c cung c p nào khác là trung th c và chính xác.- Các thông tin trên s nh yêu c u và quy nh ch p thu n yêu c u khôi ph c hi u l c

h p ng ý r ng vi c kê khai không trung th c, có th d n tình tr ng h ng b o hi m b ch md t hi u l c và/ho c quy n l i b o hi c chi tr nh c a h ng b o hi m và pháp lu t hi nhành.

- S thông báo cho Life b t k s thay i nào v tình tr ng s c kh e c ng nh các thông tin liên quan kháclàm c s th m nh ch p thu n khôi ph c hi u l c.

- ng ý r ng vi c khôi ph c h ng ch b u có hi u l c khi Life ch p nh n b n.

b o v quy n l i c a mình, Quý khách vui lòng ki m tra và m b o thông tin c n y và chính xác tr c khi ký.

Ch ký Ch kýNg c b o hi m b sung 1 Ng c b o hi m b sung 2

H tên:.................................................. ................................................. .................................................................

Ngày:............../............/.................. .. ............../............../.................. .

Ph n dành cho v n /Nhân viên DVKH:

H tên:

Mã s :

Phòng Kinh Doanh:

S n tho i:

Ngày nh n: Ch ký:

POS0501

CÔNG TY CP B O HI M NHÂN TH T ng 5, CR3-05A, 109 Tôn D t Tiên, Q.7, TP.H Chí Minh. T (08) 5413 7189.