Yêu C˜u Thay Đ˛i C˝a Ngưˆi Đăng Ký Blue Shield of ... · 2 / 3 Đ˚i v˛i vi˝c h˙y bˆ cho vˇ/ch˘ng ho c b n đ i s˚ng chung: (hãy ch˜n lý do h˚y b˛ thích h˝p

Yêu Cầu Thay Đổi Của Người Đăng Ký Blue Shield of California và Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Tất cả các thay đổi phải được nhận trong vòng 31 ngày kể từ ngày thay đổi có hiệu lực. Không sử dụng mẫu này cho các thay đổi bác sĩ chăm sóc chính – người đăng ký phải gọi số điện thoại Dịch vụ Thành viên ở mặt sau của thẻ ID.

Nhận dạng nhân viên – phải hoàn thành phần này.Số ID người đăng ký (từ thẻ ID) Số An Sinh Xã hội Số của nhóm (từ thẻ ID)

Điện thoại nơi làm việc Điện thoại nhà riêng

Họ Tên Tên đệm

Địa chỉ đường phố – Thành phố Tiểu bang Mã ZIP

Tên nhóm/chủ lao động (nếu có) Địa chỉ email

Thay đổi Có Không Đây là thay đổi/sửa địa chỉ?

Có Không Thay đổi/sửa địa chỉ này dành cho người phụ thuộc? (Lưu ý: Địa chỉ của người phụ thuộc theo mặc định sẽ là địa chỉ của người đăng ký nếu chọn ‘Không’ tại đây.)

Nếu có, vui lòng ghi rõ tên của người phụ thuộc và địa chỉ thay đổi: _________________________________________________________________________________________

Sửa số An Sinh Xã Hội của tôi thành: _________________________________________________ (Phải đính kèm bản sao thẻ An Sinh Xã Hội, ID có ảnh, thư xác minh từ văn phòng An Sinh Xã Hội và văn bản tuyên bố lý do nhân viên yêu cầu thay đổi.)

Đây là thay đổi thực hiện trong gian đoạn đăng ký mở.

Chuyển/thêm bảo hiểm sức khỏe của tôi vào: Access+ HMO _______ Access+ HMO SaveNetSM _______ Local Access+ HMO _______ Trio HMO _______ Added Advantage POSSM _______ Full PPO _______ Active Choice * _______ Full PPO Savings Plus _______ Tandem PPO _______ Tandem PPO Savings _______

Chuyển các quyền lợi bảo hiểm ABHP của tôi sang:

Đối với Access+ HMO: HRA HIA FSA

Đối với Local Access+ HMO: HRA HIA FSA

Đối với Full PPO HRA HIA FSA

Đối với Full PPO HSA: HRA HIA FSA HSA LFSA

Chuyển các quyền lợi chuyên khoa của tôi sang: DHMO _______ DPPO _______ DINO _______Từ Nhóm # _________ tới Nhóm # _________ trong nhóm chủ lao động của tôi. Lưu ý: Nếu chuyển bảo hiểm sang HMO, POS hoặc DHMO, vui lòng hoàn thành Phần A.

Thay đổi mức tiền của Bảo Hiểm Nhân Thọ Có Thời Hạn Cho Nhóm Cơ Bản hoặc Bảo Hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và AD&D (Bảo Hiểm Tử Vong Và Thương Tật Do Tai Nạn) Bổ Sung: )iớm mểih oảb nềit cứm àv yâđ cớưrt mểih oảb nềit cứm pấc gnuc yãh(

Mức tiền trước đây của bảo hiểm Nhân Thọ Có Thời Hạn Cho Nhóm Cơ Bản: $ ____________________ Mức tiền bảo hiểm mới: $ ____________________

Mức tiền trước đây của bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và/hoặc AD&D Bổ Sung: $ ____________________ Mức tiền bảo hiểm mới: $ ____________________

(Nếu mua bảo hiểm AD&D Bổ Sung, nó sẽ luôn có mức tiền giống với bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung)

Sửa/thay đổi tên thành:

Sửa/thay đổi địa chỉ email thành:

Sửa/thay đổi ngày sinh của tôi từ: ___________________ thành: ___________________

Thay đổi/bình luận bổ sung: _________________________________________________________________________________________________ Sự hủy bỏ của người đăng ký: Tôi từ chối chương trình bảo hiểm sức khỏe cho bản thân (và những người phụ thuộc, nếu có), có hiệu lực từ: ___________________ Người tham gia COBRA Sự kiện đủ điều kiện: ________________________________________________________________________________________________________________ Ngày có hiệu lực của sự kiện đủ điều kiện kể trên: _______________________________________________________________________________________ Đây là sự chấm dứt? Nếu đúng, hãy liệt kê (các) tên: __________________________________________________________________________________________

Thay đổi bảo hiểm của vợ/chồng/bạn đời sống chung/con cái là người phụ thuộcBổ sung vợ/chồng/bạn đời sống chung/con cái là người phụ thuộc – Hoàn thành phần A – Ngày yêu cầu có hiệu lực đối với việc bổ sung: ___________________

Ngày cưới, nếu bổ sung vợ/chồng: ___________________ Bạn đời sống chung – ngày trở thành bạn đời sống chung, nếu bổ sung: ________________

Nếu quyền nuôi con/bảo hiểm do tòa án yêu cầu, hãy nhập ngày và đính kèm bản sao các giấy tờ pháp lý: ___________________ Nếu nhận con nuôi, hãy ghi ngày nhận con nuôi hoặc ngày đã định để nhận con nuôi và đính kèm bản sao các giấy tờ pháp lý: ___________________ Người phụ thuộc bị khuyết tật trên 25 tuổi (Đính kèm ‘Tuyên bố tình trạng khuyết tật cho con cái là người phụ thuộc vượt quá tuổi’ (C3674) hoặc giấy tờ xác nhận rằng công ty

bảo hiểm chăm sóc sức khỏe hiện tại của quý vị đang cung cấp bảo hiểm cho người phụ thuộc bị khuyết tật này.)

Thay đổi mức tiền bảo hiểm Nhân Thọ Có Thời Hạn Cho Nhóm Bổ Sung và AD&D của vợ/chồng hoặc bạn đời sống chung: (hãy cung cấp mức tiền bảo hiểm trước đây và mức tiền bảo hiểm mới) Mức tiền bảo hiểm trước đây: $_________ _________ ______ Mức tiền bảo hiểm mới: $________________ _________

Hủy người phụ thuộc – Hoàn thành phần A – Ngày yêu cầu có hiệu lực đối với việc xóa: ___________________

1 / 3C675-1-ML-VI (1/20)

2 / 3

Đối với việc hủy bỏ cho vợ/chồng hoặc bạn đời sống chung: (hãy chọn lý do hủy bỏ thích hợp và cung cấp ngày của sự kiện) Ly hôn hoặc chấm dứt mối quan hệ bạn đời: Ngày: ___________________ Tử vong: Ngày: ___________________ Lý do khác (xin nêu rõ): _________________________________________________________________________ Ngày: ___________________

Đối với việc hủy bỏ cho người phụ thuộc là con cái: (hãy chọn lý do hủy bỏ thích hợp và cung cấp ngày của sự kiện) Tử vong: Ngày: ___________________ Lý do khác (xin nêu rõ) ___________________________________________ Ngày: ___________________

Lưu ý: Trẻ sơ sinh/con nuôi hoặc trẻ dự định nhận làm con nuôi phải có giấy Yêu Cầu Thay Đổi Của Người Đăng Ký được hoàn thành và gửi trong vòng 31 ngày kể từ ngày sinh/ngày nhận con nuôi/đặt lịch nhận con nuôi để được bổ sung vào bảo hiểm của quý vị.

Hãy nhớ ký tên vào trang thứ ba của biểu mẫu này trước khi gửi, điều này rất cần thiết để có thể xử lý được các thay đổi.

Phần AHoàn thành phần này nếu bổ sung/hủy bảo hiểm cho chính quý vị hoặc người phụ thuộc của quý vị. Cung cấp thông tin bác sĩ chăm sóc chính/nhà cung cấp dịch vụ nha khoa nếu thay đổi liên quan đến bảo hiểm HMO/POS/DHMO. Vui lòng điền thông tin vào quyền lợi có áp dụng thay đổi:

Bổ sung Hủy bỏ Bản thân

Nha khoa Y tế Nhãn khoa Nhân Thọ

Cơ Bản/AD&D

Nhân Thọ Người Phụ Thuộc

Nhân Thọ Bổ Sung†

Nhân Thọ Bổ Sung/AD&D†


Cơ Bản/AD&D

Nhân Thọ Người Phụ Thuộc

Nhân Thọ Bổ Sung

Nhân Thọ Bổ Sung/AD&D

Họ Tên Tên đệm Giới tính

Số An Sinh Xã Hội: Ngày sinh (tháng/ngày/năm) ___________________

Chức danh/phân loại công việc Thu nhập hàng năm (không bao gồm thưởng, tiền làm thêm giờ, v.v.) $ _______________

Nếu bổ sung bảo hiểm Nhân Thọ Cơ Bản và AD&D, vui lòng ghi rõ mức tiền yêu cầu: $ _______________ Nếu thêm bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và/hoặc AD&D Bổ Sung, vui lòng ghi rõ mức tiền yêu cầu: $ _______________Nếu bổ sung Nhân Thọ Cho Người Phụ Thuộc, vui lòng ghi rõ mức tiền yêu cầu: $ _______________(Lưu ý: Vợ/chồng và toàn bộ con cái sẽ được bảo hiểm với cùng mức tiền quyền lợi đó)

Tên của bác sĩ chăm sóc chính HMO/POSTên của bác sĩ: ________________________________Nhà cung cấp #: ___________________________________IPA (Hiệp Hội Hành Nghề Độc Lập)/MG #: ______________________

Hiện là bệnh nhân? Có Không

Chỉ dành cho nhà cung cấp nha khoa Dental HMOTên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa:____________________________________Nhà cung cấp nha khoa #: _______________

Bổ sung Hủy bỏ Vợ/chồng/bạn đời sống chung


Bổ Sung† Nhân Thọ

Bổ Sung/ AD&D†


Bổ Sung Nhân Thọ

Bổ Sung/ AD&D



Nếu thêm bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và/hoặc AD&D Bổ Sung, vui lòng ghi rõ mức tiền yêu cầu: $ _______________

Tên của bác sĩ chăm sóc chính HMO/POSTên của bác sĩ: ________________________________Nhà cung cấp #: ___________________________________IPA/MG #: ____________________________________



Bổ sung Hủy bỏ Con cái



Bổ Sung/AD&D†



Bổ Sung/AD&D



Nếu thêm bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và/hoặc AD&D Bổ Sung, vui lòng ghi rõ mức tiền: $ _______________ ($5,000 hoặc $10,000) (Lưu ý: Toàn bộ con cái sẽ được bảo hiểm với cùng mức tiền đối với bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và AD&D Bổ Sung.)

Nếu bổ sung Nhân Thọ Cho Người Phụ Thuộc, vui lòng ghi rõ mức tiền yêu cầu: $ _______________(Lưu ý: Vợ/chồng và toàn bộ con cái sẽ được bảo hiểm với cùng mức tiền quyền lợi đó)




Bổ sung Hủy bỏ Con cái



Bổ Sung/AD&D†



Bổ Sung/AD&D



Nếu thêm bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và/hoặc AD&D Bổ Sung, vui lòng ghi rõ mức tiền: $ _______________ ($5,000 hoặc $10,000)(Lưu ý: Toàn bộ con cái sẽ được bảo hiểm với cùng mức tiền đối với bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và AD&D Bổ Sung.)




Chỉ dành cho nhà cung cấp nha khoa Dental HMOTên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa:____________________________________Mã số nhà cung cấp nha khoa _______________

Con cái

C675-1-ML-VI (1/20)

Nha khoa Y tế Nhãn

khoa Nhân Thọ


Bổ Sung/AD&D†

Nha khoa Y tế Nhãn

khoa Nhân Thọ


Bổ Sung/AD&D



Nếu thêm bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và/hoặc AD&D Bổ Sung, vui lòng ghi rõ mức tiền: $ _______________ ($5,000 hoặc $10,000)(Lưu ý: Toàn bộ con cái sẽ được bảo hiểm với cùng mức tiền đối với bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và AD&D Bổ Sung.)





Tất cả thông tin tôi đã cung cấp trong mẫu đơn này là chính xác và đầy đủ. Tôi hiểu rằng mẫu đơn này cùng với mọi mẫu ghi danh trước đây, Chứng Từ Bảo Hiểm/Thẻ Bảo Hiểm và Thỏa Thuận Về Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe/đơn bảo hiểm, cùng với mọi chứng thực và tài liệu đính kèm, tất cả tạo thành toàn bộ thỏa thuận bảo hiểm.

Chữ ký của nhân viên ________________________________________________________________________________________ Ngày ___________________

Nếu quý vị gửi mẫu đơn này qua fax, hãy lưu lại tài liệu này.

Blue Shield of California/Blue Shield Life bảo vệ tính bí mật và quyền riêng tư cho thông tin cá nhân của quý vị. Thông tin cá nhân và thông tin sức khỏe là các thông tin có thể nhận dạng cá nhân, ví dụ như tên, địa chỉ, số điện thoại hoặc số An Sinh Xã Hội và thông tin sức khỏe. Chúng tôi sẽ không tiết lộ các thông tin này, trừ khi được pháp luật cho phép.

Hãy nhớ ký tên vào trang thứ ba của biểu mẫu này trước khi gửi, điều này rất cần thiết để có thể xử lý được các thay đổi.

* Được bảo hiểm bởi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

† Phải có biểu mẫu Bằng chứng về Khả năng có thể bảo hiểm cho bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung. Phải nhận được phê duyệt cho bất kỳ bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung nào được thêm vào. Ngày bảo hiểm có hiệu lực sẽ là ngày đầu tiên của tháng sau khi được phê duyệt.

Tiết lộ thông tin: Tài liệu được dịchXin lưu ý rằng phiên bản tiếng Anh là phiên bản chính thức của tài liệu, và được đính kèm để tham khảo.

Bản tiếng nước ngoài này chỉ dành cho mục đích thông tin.

Blu

e S

hie

ld o

f Ca

lifo

rnia

is a

n in

de

pe

nd

en

t me

mb

er

of t

he

Blu

e S

hie

ld A

sso

cia

tion

C

675

-1-C

OR

E-FF

-VI (

1/20

)

3 / 3C675-1-ML-VI (1/20)

Subscriber Change Request Blue Shield of California and Blue Shield of California Life & Health Insurance CompanyAll changes must be received within 31 days of the effective date of change. This form cannot be used for primary care physician changes – subscriber must call the Member Services phone number on the back of their ID card.

Employee identification – this section must be completed.Subscriber ID number (from ID card) Social Security number Group number (from ID card)

Work telephone Home telephone

Last name First name MI

Home street address – City State ZIP code

Group/employer name (if applicable) Email address

Changes Yes No Is this a change/correction of address?

Yes No Is the change/correction of address for a dependent? (Note: Dependent’s address will default to subscriber’s address if ‘No’ is indicated here.)

If yes, please indicate dependent name and address change: _________________________________________________________________________________________

Correct my Social Security number to: _________________________________________________ (Copy of Social Security card, a photo ID, a letter of verification from the Social Security office, and a written statement of why the employee is requesting the change must be attached.)

This is a change made during open enrollment.

Transfer/add my health coverage to: Access+ HMO _______ Access+ HMO SaveNetSM _______ Local Access+ HMO _______ Trio HMO _______ Added Advantage POSSM _______ Full PPO _______ Active Choice * _______ Full PPO Savings Plus _______ Tandem PPO _______ Tandem PPO Savings _______

Transfer my ABHP benefits coverage to:

For Access+ HMO: HRA HIA FSA

For Local Access+ HMO: HRA HIA FSA

For Full PPO HRA HIA FSA

For Full PPO HSA: HRA HIA FSA HSA LFSA

Transfer my specialty benefits coverage to: DHMO _______ DPPO _______ DINO _______From Group # _________ to Group # _________ in my employer group. Note: If transferring coverage to HMO, POS, or DHMO, please complete Section A.

Change the amount of Basic Group Term Life or Supplemental Life and Supplemental AD&D insurance coverage: (provide prior coverage amount and new coverage amount)

Prior amount of Basic Group Term Life coverage: $ ____________________ New amount of coverage: $ ____________________

Prior amount of Supplemental Life and/or Supplemental AD&D coverage: $ ____________________ New amount of coverage: $ ____________________

(If Supplemental AD&D coverage is purchased, it is always in the same amount as the Supplemental Life coverage)

Correct/change name to:

Correct/change email address to:

Correct/change my date of birth from: ___________________ to: ___________________

Additional changes/comments: _________________________________________________________________________________________________ Subscriber cancellation: I decline health plan coverage for myself (and dependents, if any) effective: ___________________ COBRA participant Qualifying event: ________________________________________________________________________________________________________________ Effective date of above qualifying event: _______________________________________________________________________________________ Is this a termination? If yes, list name(s): __________________________________________________________________________________________

Spouse/domestic partner/dependent child(ren) coverage changesAdd spouse/domestic partner/dependent child(ren) – Complete section A – Requested effective date for additions: ___________________

Date of marriage if adding spouse: ___________________ Domestic partner – date of domestic partnership if adding: ________________

If court ordered custody/coverage, enter date and attach copy of legal documents: ___________________ If adoption, enter date of adoption or date placed for adoption, and attach copy of legal documents: ___________________ Disabled dependent over the age of 25 (Attach a ‘Declaration of disability for over age dependent child’ form (C3674) or confirmation that your

current health carrier is providing coverage for this disabled dependent.)

Change the Supplemental Group Term Life and AD&D insurance coverage amount of the spouse or domestic partner: (provide prior coverage amount and new coverage amount) Prior amount of coverage: $_________ _________ ______ New amount of coverage: $________________ _________

1 of 3C675-1-ML (1/20)

2 of 3

Cancel dependent(s) – Complete section A – Requested effective date for deletions: ___________________

For cancellation of spouse or domestic partner: (select appropriate cancellation reason and provide date of event) Divorce or termination of domestic partnership: Date: ___________________ Death: Date: ___________________ Other reason (please specify): _________________________________________________________________________ Date: ___________________

For cancellation of dependent children: (select appropriate cancellation reason and provide date of event) Death: Date: ___________________ Other reason (please specify) ___________________________________________ Date: ___________________

Note: Newborn/adopted children or children placed for adoption require a completed Subscriber Change Request to be submitted within 31 days from the date of birth/adoption/placement for adoption to be added to your coverage.

Please be sure to return this form as the third page contains your signature, which is necessary to process these changes.

Section AComplete this section if adding/canceling coverage for yourself or your dependents. Provide primary care physician/dental provider information if the change pertains to HMO/POS/DHMO coverage. Please fill in which benefit the change applies to:

Add Cancel Self

Dental Medical Vision Basic Life/

AD&D Dep. Life Supp. Life† Supp. Life/

AD&D†

Dental Medical Vision Basic Life/

AD&D Dep. Life Supp. Life Supp. Life/

AD&D

Last name First name MI Sex

Social Security number: Date of birth (mm/dd/yyyy) ___________________

Job title/classification Annual earnings (not including bonuses, overtime, etc.) $ _______________

If adding Basic Life and AD&D insurance please indicate amount requested: $ _______________ If adding Supp. Life and/or Supp. AD&D insurance please indicate amount requested: $ _______________If adding Dependent Life, please indicate amount requested: $ _______________(Note: Spouse and all children will be covered for the same benefit amount)

HMO/POS primary care physician nameDoctor’s name: ________________________________Provider #: ___________________________________IPA/MG #: ____________________________________

Current patient? Yes No

Dental HMO only dental providerDental provider name:____________________________________Dental provider #: _______________

Add Cancel Spouse/domestic partner

Dental Medical Vision Supp. Life† Supp. Life/

AD&D†

Dental Medical Vision Supp. Life Supp. Life/

AD&D



If adding Supp. Life and/or Supp. AD&D insurance please indicate amount requested: $ _______________




Add Cancel Child


AD&D†


AD&D



If adding Supp. Life and/or Supp AD&D insurance please indicate amount: $ _______________ ($5,000 or $10,000) (Note: All children will be covered for the same amount for Supplemental Life and Supplemental AD&D coverage.)

If adding Dependent Life, please indicate amount requested: $ _______________(Note: Spouse and all children will be covered for the same benefit amount)




Add Cancel Child


AD&D†


AD&D



If adding Supp. Life and/or Supp AD&D insurance please indicate amount: $ _______________ ($5,000 or $10,000)(Note: All children will be covered for the same amount for Supplemental Life and Supplemental AD&D coverage.)




Dental HMO only dental providerDental provider name:____________________________________Dental provider No. _______________

C675-1-ML (1/20)

Add Cancel Child


AD&D†


AD&D



If adding Supp. Life and/or Supp AD&D insurance please indicate amount: $ _______________ ($5,000 or $10,000)(Note: All children will be covered for the same amount for Supplemental Life and Supplemental AD&D coverage.)





All information I have provided on this form is accurate and complete. I understand that this form, along with any prior enrollment form, the Evidence of Coverage/Certificate of Insurance and Health Service Agreement/policy, and any endorsements and attachments thereto, collectively constitutes the entire agreement for coverage.

Employee signature ________________________________________________________________________________________ Date ___________________

If faxing this form, keep this document for your files.

Blue Shield of California/Blue Shield Life protects the confidentiality and privacy of your personal information. Personal and health information which may individually identifiable information, such as your name, address, telephone number, Social Security number, and health information. We will not disclose this information, except as permitted by law.

Please be sure to return this form as the third page contains your signature, which is necessary to process these changes.

* Underwritten by Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

† Evidence of Insurability form is required for Supplemental Life. Approval must be received for any added Supplemental Life coverage. The effective date of coverage will be the first of the month following approval.

Blu

e S

hie

ld o

f Ca

lifo

rnia

is a

n in

de

pe

nd

en

t me

mb

er

of t

he

Blu

e S

hie

ld A

sso

cia

tion

C

675

-1-C

OR

E-FF

(1/

20)

3 of 3C675-1-ML (1/20)

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Thông Báo Dành Cho Các Cá Nhân Về Yêu Cầu Không Phân Biệt Đối Xử Và Khả Năng Tiếp Cận

Phân biệt đối xử là hành vi vi phạm pháp luật

Blue Shield of California Life & Health Insurance

Company tuân thủ luật pháp của tiểu bang và luật

dân sự hiện hành của liên bang, và không phân biệt

đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc

gia, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân,

giới tính, nhận dạng giới tính, khuynh hướng tình

dục, độ tuổi hoặc tình trạng tàn tật. Blue Shield of

California Life & Health Insurance Company không

bài trừ bất kỳ ai hoặc đối xử với họ theo cách khác vì

chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn

giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân, giới tính, nhận

dạng giới tính, khuynh hướng tình dục, độ tuổi hoặc

tình trạng tàn tật.

Blue Shield Life:

• Cung cấp sự hỗ trợ và dịch vụ miễn phí cho ngườikhuyết tật để có thể giao tiếp hiệu quả với chúng tôi

như:

- Phiên dịch viên ngôn ngữ ký hiệu đủ năng lực

- Thông tin bằng văn bản theo nhiều địnhdạng khác (trong đó có bản in khổ lớn, âm

thanh, định dạng điện tử có thể truy cập và

các định dạng khác)

• Cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho các cánhân sử dụng ngôn ngữ chính không phải là tiếng

Anh, ví dụ:

- Phiên dịch viên đủ năng lực

- Thông tin được viết bằng các ngôn ngữ khác

Nếu quý vị cần các dịch vụ này, hãy liên hệ Điều

Phối Viên Quyền Dân Sự của Blue Shield Life.

Nếu quý vị cho rằng Blue Shield Life không cung cấp

các dịch vụ này hoặc có sự phân biệt đối xử theo

cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc

quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn

nhân, giới tính, nhận dạng giới tính, khuynh hướng

tình dục, độ tuổi hoặc tình trạng tàn tật, quý vị có thể

gửi khiếu nại tới:

Blue Shield of California Life & Health Insurance

Company Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Điện thoại: (844) 831-4133 (TTY: 711)

Fax: (844) 696-6070

Email: BlueShieldCivilRightsCoordinator@

blueshieldca.com

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

Quý vị có thể gửi khiếu nại trực tiếp hoặc gửi bằng

thư, fax hoặc email. Nếu quý vị cần trợ giúp trong

quá trình gửi khiếu nại, Điều Phối Viên Quyền Dân

Sự của chúng tôi sẽ luôn sẵn sàng trợ giúp.

Quý vị cũng có thể liên hệ với California Department of

Insurance (Sở Bảo Hiểm) nếu quý vị tin rằng Blue Shield

of California Life & Health Insurance Company không

cung cấp các dịch vụ này hoặc có sự phân biệt đối xử

theo cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc

quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân,

giới tính, nhận dạng giới tính, khuynh hướng tình dục, độ

tuổi hoặc tình trạng tàn tật. Quý vị có thể gửi khiếu nại

tới:

California Department of Insurance Consumer Communications Bureau 300 S. Spring Street, South Tower Los Angeles, CA 90013

Điện thoại: 1-800-927-HELP (4357) hoặc TDD 1-800-482-4833

Biểu mẫu khiếu nại có tại www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help

Nếu quý vị tin rằng quý vị không được cung cấp

các dịch vụ này hoặc bị phân biệt đối xử theo cách

khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc

gia, độ tuổi, tình trạng tàn tật hoặc giới tính, quý vị

cũng có thể nộp đơn khiếu nại về quyền dân sự

theo dạng điện tử tới U.S. Department of Health

and Human Services (Bộ Y Tế Và Dịch Vụ Nhân

Sinh Hoa Kỳ), Office for Civil Rights (Phòng Dân

Quyền) thông qua Cổng Thông Tin Khiếu Nại của

Phòng Dân Quyền, theo địa chỉ

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoặc bằng thư hay qua điện thoại theo địa chỉ:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697Biểu mẫu khiếu nại có tại www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Blu

e S

hie

ld o

f C

alif

orn

ia L

ife

& H

ea

lth

In

sura

nc

e C

om

pa

ny is

an

ind

ep

en

de

nt

lice

nse

e o

f th

e B

lue

Sh

ield

Ass

oc

iatio

n

A4

9727-D

OI-

VI (3

/18)

mailto:[email protected]:[email protected]://www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-helphttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlmailto:BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.comwww.insurance.ca.gov/01-consumers/101-helphttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfwww.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. English

Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-866-346-7198. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros de CA al 1-800-927-4357. Spanish

免費語言服務。您可獲得口譯員服務。可以用中文把文件唸給您聽，有些文件有中文的版本，也可以把這些文

件寄給您。欲取得協助，請致電您的保險卡所列的電話號碼，或撥打 1-866-346-7198 與我們聯絡。欲取得其他協助，請致電 1-800-927-4357 與加州保險部聯絡。Chinese

Các Dịch Vụ Trợ Giúp Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể được nhận dịch vụ thông dịch. Quý vị có thể được người khác đọc giúp các tài liệu và nhận một số tài liệu bằng tiếng Việt. Để được giúp đỡ, hãy gọi cho chúng tôi tại số điện thoại ghi trên thẻ hội viên của quý vị hoặc 1-866-346-7198. Để được trợ giúp thêm, xin gọi Sở Bảo Hiểm California tại số 1-800-927-4357. Vietnamese

무료 통역 서비스. 귀하는 한국어 통역 서비스를 받으실 수 있으며 한국어로 서류를 낭독해주는 서비스를 받으실 수

있습니다. 도움이 필요하신 분은 귀하의 ID 카드에 나와있는 안내 전화: 1-866-346-7198번으로 문의해 주십시오. 보다 자세한

사항을 문의하실 분은 캘리포니아 주 보험국, 안내 전화 1-800-927-4357번으로 연락해 주십시오. Korean

Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa 1-866-346-7198. Para sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 Tagalog

Անվճար Լեզվական Ծառայություններ։ Դուք կարող եք թարգման ձեռք բերել և փաստաթղթերը ընթերցել տալ ձեզ համար հայերեն լեզվով։ Օգնության համար մեզ զանգահարեք ձեր ինքնության (ID) տոմսի վրա նշված կամ 1-866-346-7198 համարով։ Լրացուցիչ օգնության համար 1-800-927-4357 համարով զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության Բաժանմունք։ Armenian

Беслпатные услуги перевода. Вы можете воспользоваться услугами переводчика, и ваши документы прочтут для вас на русском языке. Если вам требуется помощь, звоните нам по номеру, указанному на вашей идентификационной карте, или 1-866-346-7198. Если вам требуется дополнительная помощь, звоните в Департамент страхования штата Калифорния (Department of Insurance), по телефону 1-800-927-4357. Russian

無料の言語サービス日本語で通訳をご提供し、書類をお読みします。サービスをご希望の方は、ＩＤカー

ド記載の番号または1-866-346-7198までお問い合わせください。更なるお問い合わせは、カリフォルニア州保険庁、1-800-927-4357までご連絡ください。Japanese

برای .میتوانید از خدمات یک مترجم شفاھی استفاده کنید و بگوئید مدارک بھ زبان فارسی برایتان خوانده شوند .مربوط بھ زبان یمجانخدمات برای .تماس بگیرید 7198-346-866-1دریافت کمک،با ما از طریق شماره تلفنی کھ روی کارت شناسائی شما قید شده است و یا این شماره

Persian.تلفن کنید 4357-927-800-1بھ شماره ) اداره بیمھ کالیفرنیا( CA Dept. of Insuranceدریافت کمک بیشتر، بھ

blueshieldca.com

ਮੁਫ਼ਤ ਭਾਸ਼ਾ ਸੇਵਾਵਾਂ: ਤੁਸੀ ਂਦਭੁਾਸ਼ੀਏ ਦੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਹਾਸਲ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ ਅਤੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਨੰੂ ਪੰਜਾਬੀ ਿਵੱਚ ਸੁਣ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਕੁਝ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਤੁਹਾਨੰੂ ਪੰਜਾਬੀ ਿਵੱਚ ਭੇਜੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਮਦਦ ਲਈ ਤੁਹਾਡੇ ਆਈਡੀ (ID) ਕਾਰਡ 'ਤੇ ਿਦੱਤ ੇਨੰਬਰ 'ਤੇ ਜਾਂ 1-866-346-7198 'ਤੇ ' ਸਾਨੰੂ ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ। ਵਧੇਰੇ ਮਦਦ ਲਈ ਕੈਲੀਫ਼ੋਰਨੀਆ ਿਡਪਾਰਟਮ�ਟ ਆਫ਼ ਇਨਸ਼ੋਰ�ਸ ਨੰੂ 1-800-927-4357 'ਤੇ ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ। Punjabi

េស�កម��ឥតគិតៃថ�។ អ�ក�ចទទួល�នអ�កបកែ្រប�� និង�នឯក�រជូនអ�ក� ��ែខ�រ ។ ស្រ�ប់ជំនួយ សូមទូរស័ព�មកេយើងខ� � ំ�មេលខែដល�នប�� ញេលើប័ណ� សំ�ល់ខ� �នរបស់អ�ក ឬេលខ 1-866-346-7198 ។ ស្រ�ប់ជំនួយបែន�មេទៀត សូមទូរស័ព�េ�្រកសួង�� ប់រងរដ��លីហ� �រ�៉ �មេលខ 1-800-927-4357 Khmer

للحصول علي المساعدة، اتصل . یمكنك الحصول علي مترجم و قراءة الوثائق لك باللغة العربیة .خدمات ترجمة بدون تكلقةللحصول علي المزید من المعلومات، . 7198-346-866-1بنا علي الرقم المبین علي بطاقة عضویتك أو علي الرقم

Arabic .4357-927-800-1لوالیة كالیفورنیا علي الرقم اتصل بإدارة التأمین Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong

บรกิารทางภาษาอย่างไม่เสยีค่าใชจ้า่ย คุณสามารถรบับรกิารจากล่าม รวมถงึใหเ้จา้หนา้ทีอ่า่นเอกสารใหคุ้ณฟัง หรอืส่งเอกสารบางสว่นในภาษาของคุณไปหาคุณได ้หากตอ้งการความชว่ยเหลอื กรณุาโทรศพัทต์ามหมายเลขทีร่ะบุอยู่ดา้นหลงับตัรประจาํตวัของคุณ หรอื ทีห่มายเลข 1-866-346-7198 หากตอ้งการความชว่ยเหลอืเพิม่เตมิ โปรดโทรมาที ่กรมการประกนัภยัแห่งมลรฐัแคลฟิอรเ์นียทีห่มายเลข 1-800-927-4357 Thai

िनःशु� भाषा सेवाएँ। आप एक दुभािषया की सेवा प्रा� कर सकते ह�। आप द�ावेजो ंको पढ़वा के सुन सकते ह� और कुछ को अपनी भाषा म� �यं को िभजवा सकते ह�। सहायता के िलए, अपने ID काड� पर िदए गए नंबर पर, या 1-866-346-7198 पर हम� फ़ोन कर� । अिधक सहायता के िलए कैलीफोिन�या बीमा िवभाग (CA Dept. of Insurance) को 1-800-927-4357 पर फ़ोन कर� । Hindi

Doo b11h 7l7n7g0 saad bee y1t’i’ bee an1’1wo’. D77 sh1 ata’halne’doo7g7 h0l=-doo n7n7zingo 47 b7ighah. Naaltsoos naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 ninaaltsoos doot[‘7zh7g7 bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’ 1-800-927-4357j8’ hod77lnih. Navajo

ບໍ ລິ ການແປພາສາໂດຍບໍ່ ເສຍຄ່າ. ທ່ານສາມາດຂໍ ເອົ າຜູ້ແປພາສາໄດ້. ທ່ານສາມາດຂໍ ໃຫ້ອ່ານເອກະສານໃຫ້ທ່ານຟັງແລະ ສ່ົງເອກະສານບາງຢ່າງທີ່ ເປັນພາສາຂອງທ່ານ. ສໍ າລັບຄວາມຊ່ວຍເຫຼື ອ, ໃຫ້ໂທຫາພວກເຮົ າຕາມເບີ ໂທລະສັບທີ່ ມີໃນບັດປະຈໍ າຕົວຂອງທ່ານ ຫຼື ໂທຫາເບີ 1-866-346-7198. ສໍ າລັບຄວາມຊ່ວຍເຫຼື ອເພ່ີມເຕີມໂທຫາ ພະແນກ ປະກັນໄພຂອງລັດຄາລີ ຟໍເນຍໄດ້ທີ່ ເບີ 1-800-927-4357. Laotian

blueshieldca.com

Correct/change name to: OffCurrent patient - Child1: OffAdd Supp: Life - Spouse/domestic partner: Off Life/AD&D $ - Spouse/domestic partner: Off Life - Child1: Off Life - Child 2: Off Life - self: Off Life/AD&D - self: Off Life /AD&D - Child1: Off Life /AD&D - Child 2: Off Life - Child 3: Off Life /AD&D - Child 3: Off

Cancel Supp: Life - Child1: Off Life/AD&D $ - Spouse/domestic partner: Off Life - self: Off Life/AD&D - self: Off Life /AD&D - Child1: Off Life - Spouse/domestic partner: Off Life - Child 2: Off Life /AD&D - Child 2: Off Life - Child 3: Off Life /AD&D - Child 3: Off

Current patient - Child3: OffAdd Dep: Life - self: Off

Cancel Dep: Life - self: Off

If adding Basic Life and/or Supp: AD&D insurance please indicate amount requested - self:

If adding Supp Life and/or Supp: AD&D insurance please indicate amount requested - self:

Current patient - self: OffCurrent patient - Spouse/domestic partner: OffCurrent patient - Child2: OffReset Button: Subscriber ID number from ID card: Social Security number: Group number from ID card: Work telephone: Home telephone: Last name: First name: MI: Home street address City: State: ZIP code: Groupemployer name if applicable: Email address: Yes - this is a change/correction of address: OffYes: change/correction of address for a dependent: OffYes: change/correction of address: OffNo: not a change/correction of address: OffNo: Not a change/correction of address for a dependent: OffIf yes please indicate dependent name and address change: Correct my Social Security number to: Correct my Social Security number: OffThis is a change made during open enrollment: OffTransfer my ABHP benefits coverage: OffAccess HMO: Access HMO SaveNet: Transfer/add my health coverage to: OffAccess+ HMO Checkbox: OffAccess+ HMO SaveNet Checkbox: OffLocal Access+ HMO Checkbox: OffLocal Access HMO: Trio HMO: Added Advantage POS: Full PPO: Active Choice: Trio HMO Checkbox: OffAdded Advantage POS Checkbox: OffFull PPO Checkbox: OffActive Choice Checkbox: OffFull PPO Savings Plus Checkbox: OffFull PPO Savings Plus: Tandem PPO plan type: Tandem PPO Checkbox: OffTandem PPO Savings Checkbox: OffTandem PPO Savings plan type: Access+ HMO - HRA: OffAccess+ HMO - HIA: OffAccess+ HMO - FSA: OffLocal Access+ HMO - HRA: OffLocal Access+ HMO - HIA: OffLocal Access+ HMO - FSA: OffFull PPO - HRA: OffFull PPO - HIA: OffFull PPO - FSA: OffFull PPO HSA - HRA: OffFull PPO HSA - HIA: OffFull PPO HSA - FSA: OffFull PPO HSA - HSA: OffFull PPO HSA - LFSA: OffDHMO: DPPO: Transfer my specialty benefits coverage to DHMO: OffTransfer my specialty benefits coverage to DPPO: OffTransfer my specialty benefits coverage to DINO: OffDINO: From Group No: to Group No: Change the amount of Basic Group Term Life or Supplemental Life and Supplemental AD&D insurance coverage: OffPrior amount of Basic Group Term Life coverage: New amount of coverage: Prior amount of Supplemental Life andor Supplemental ADD coverage: New amount of coverage_2: Correctchange my name to: Correct/change email to: OffCorrectchange my email to: Correct/change my date of birth: OffCorrectchange my date of birth from: Correctchange my date of birth to: Additional changes/comments: OffSubscriber cancellation: OffCOBRA participant: OffQualifying event checkbox: OffEffective date of above qualifying event checkbox: OffIs this a termination: OffAdditional changescomments: Subscriber cancellation I decline health plan coverage for myself and dependents if any effective: Qualifying event: Effective date of above qualifying event: Is this a termination If yes list names: Add spousedomestic partnerdependent children Complete section A Requested effective date for additions: Date of marriage if adding spouse: Date of marriage if adding spouse checkbox: OffDomestic partner checkbox: OffDomestic partner date of domestic partnership if adding: If court ordered custodycoverage enter date and attach copy of legal documents: Court ordered custody/coverage checkbox: OffIf adoption checkbox: OffDisabled dependent over the age of 25 checkbox: OffIf adoption enter date of adoption or date placed for adoption and attach copy of legal documents: Change the Supplemental Group Term Life and AD&D insurance coverage amount of the spouse or domestic partner: OffPrior amount of coverage: New amount of coverage_3: Cancel dependents Complete section A Requested effective date for deletions: Divorce or termination of domestic partnership: OffDeath: OffOther reason for cancellation: OffDivorce or termination of domestic partnership Date: Death Date: Other reason for cancellation of spouse or domestic partner please specify: Date: Death of dependent children: OffDeath Date_2: Other reason for cancellation of dependent children: OffOther reason for cancellation of dependent children please specify: Date_2: Add Dental - self: OffDate of birth mmddyyyy - self: Cancel Dental - self: OffLast name - self: First name - self: Middle Initial - self: Sex - self: Add Medical - self: OffAdd Vision - self: OffSocial Security Number XXX-XX-XXXX - self: Cancel Medical - self: OffAdd Group Life/AD&D - self: OffCancel Vision - self: OffCancel Group Life/AD&D - self: OffJob title/classification - self: Annual earnings - self: Add Dental - Spouse/domestic partner: OffAdd Medical - Spouse/domestic partner: OffIf adding Dependent Life insurance please indicate amount requested - self: Doctors name - self: Cancel Vision - Child1: OffProvider No: Dental provider name - self: IPAMG No - self: Dental provider No - self: Add Dental - Child1: OffFirst name - Spouse/domestic partner: Middle Initial - Spouse/domestic partner: Cancel Dental - Spouse/domestic partner: OffLast name - Spouse/domestic partner: Sex - Spouse/domestic partner: Date of birth mmddyyyy: Cancel Medical - Spouse/domestic partner: OffAdd Vision - Spouse/domestic partner: OffCancel Vision - Spouse/domestic partner: OffSocial Security Number XXX-XX-XXXX - Spouse/domestic partner: If adding Supp Life andor Supp ADD insurance please indicate amount requested_2 - Spouse/domestic partner: Doctors name - Spouse/domestic partner: Cancel Medical - Child1: OffProvider No - Spouse/domestic partner: IPAMG No - Spouse/domestic partner: Dental provider No - Spouse/domestic partner: Dental provider name - Spouse/domestic partner: Add Medical - Child1: OffAdd Vision - Child1: OffCancel Vision - Child 2: OffCancel Dental - Child1: OffLast name - Child1: First name - Child1: Middle Initial - Child1: Sex - Child1: Social Security Number XXX-XX-XXXX - Child1: Date of birth mmddyyyy - Child1: If adding Supp andor Supp Life insurance please indicate amount - Child 1: If adding Dependent Life insurance please indicate amount - Child 1: Doctors name - Child1: Dental provider name - Child1: Provider No - Child1: IPAMG No - Child1: Dental provider No - Child1: Cancel Medical - Child 2: OffAdd Medical - Child 2: OffLast name - Child 2: Add Dental - Child 2: OffCancel Dental - Child 2: OffAdd Vision - Child 2: OffFirst name - Child 2: Middle Initial - Child 2: Sex - Child 2: Social Security Number XXX-XX-XXXX - Child 2: Date of birth mmddyyyy - Child 2: If adding Supp andor Supp Life insurance please indicate amount - Child 2: If adding Dependent Life insurance please indicate amount - Child 2: Doctors name - Child 2: Provider No - Child 2: Dental provider name - Child 2: IPAMG No - Child 2: Dental provider No - Child 2: Add Dental - Child 3: OffAdd Medical - Child 3: OffAdd Vision - Child 3: OffCancel Dental - Child 3: OffCancel Medical - Child 3: OffCancel Vision - Child 3: OffLast name - Child 3: First name - Child 3: Middle Initial - Child 3: Sex - Child 3: Social Security Number XXX-XX-XXXX - Child 3: Date of birth mmddyyyy - Child 3: If adding Supp andor Supp Life insurance please indicate amount - Child 3: If adding Dependent Life insurance please indicate amount - Child 3: Doctors name - Child 3: Provider No - Child 3: Dental provider name - Child 3: IPAMG No - Child 3: Dental provider No - Child 3: Date_3:

Documents

Yêu C˜u Thay Đ˛i C˝a Ngưˆi Đăng Ký Blue Shield of ... · 2 / 3 Đ˚i v˛i vi˝c h˙y bˆ cho vˇ/ch˘ng ho c b n đ i s˚ng chung: (hãy ch˜n lý do h˚y b˛ thích h˝p