Yüksek Riskli Preterm ve Postnatal Müdahalelertmftp.org/webkontrol/uploads/files/sebnemcalkavurpm2017.pdf · surfaktan tedavisi önerilmektedir < 26GH FiO 2 gereksinimi >

Yüksek Riskli Preterm Yenidoğan ve

Postnatal Müdahaleler

Dr. Şebnem ÇALKAVUR

Perinatal Medicine April 28-29 ,2017- Izmir

Yüksek Riskli Preterm Grubu

Gestasyon yaşı ve doğum ağırlığı

< 1000 g ve / veya < 29 GH

1 Perinatal Medicine 2017 Izmir

Türk Neonatoloji Derneği Tanı ve Tedavi Protokolleri ‘’ Yüksek Riskli Bebek

İzlem Rehberi ‘’ 2014

Doğum odasında

stabilizasyon

Oksijen desteği ve izlemi

Doğum odasında non-

invaziv solunum desteği

Surfaktan tedavisi

Hipotermi

Anemi NEK

ROP

BPD RDS

İVH PVL…


Perinatal mortalite ↓ RR=0,72

Neonatal mortalite ↓ RR=0,69

Orta/Şiddetli RDS ↓ RR=0.59

MV gereksinimi ↓ RR=0,68

İlk 48 hr sistemik enf ↓ RR=0,60

İVH ↓ RR= 0.55

NEK ↓ RR= 0.50

Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm

birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. No.: CD004454

NRP 2017 Rehberi Akış şeması


Malzeme

Eğitim

Ekip

Doğum odasında yaklaşım

Yüksek riskli preterm bebek beklendiğinde

Doğum öncesinde ebeveynlerle görüşme

Doğum salonunda canlandırma gereksinimi ve olası mortalite ve

morbiditeler hakkında bilgi

Birden fazla ekip elemanının aktif olmasını gerektiren zor bir

durum…

Ekip lideri / Doğum öncesi roller

Canlandırmanın uyum içinde olması sağlanmalı

NRP Sertifikası

Canlandırmada gerekli olabilecek malzemelerin

yazılı olduğu ve kontrol edildiği bir liste…

Var

Yo

k

Ku

llan

ıma

haz

ır

Etki

n

çalış

mıy

or

Var

Yo

k

Ku

llan

ıma

haz

ır

Etki

n

çalış

mıy

or

Genel Entübasyon

Eldiven Laringoskop

Maske/Bone/Önlük Laringoskop bıçağı

00

Steteskop 0

Saat/Kronometre 1

Nabız oksimetre Laringoskop yedek lamba

Nabız oksimetre probu Laringoskop yedek pil

Canlandırma Akış Posteri Endotrakeal tüp 2.5 numara

EKG monitörü Endotrakeal tüp 3 numara

EKG elektrodu Endotrakeal tüp 3.5 numara

Mezura Stile

Isıtma Makas

Ortam sıcaklığı > 250C Flaster

Radyant ısıtıcı Karbondioksit saptayıcı

Isı probu Orofarengeal kanül küçük

Isıtılmış kurulama malzemesi Orofarengeal kanül büyük

Plastik polietilen torba/örtü(<32hft) Laringeal maske 0

Şapka Laringeal maske 1

Aspirasyon İlaçlar

Puar Adrenalin

Mekanik aspiratör Serum fizyolojik

Aspirasyon torbası %10 Dekstroz

Aspirasyon kateteri 6F (açık mavi) Enjektör 1 ml

Aspirasyon kateteri 8F (mavi) Enjektör 5 ml

Aspirasyon kateteri 10F (siyah) Enjektör 10 ml

Beslenme sondası 8F Enjektör 20 ml

Mekonyum aspirator adaptörü Enjektör 50 ml

Ventilasyon-Oksijen Surfaktan*

Oksijen kaynağı Damaryolu erişimi

Basınçlı hava kaynağı IV kanül/Branül mor (26G)

Oksijen –hava karıştırıcı IV kanül/Branül sarı (26G)

Karıştırıcı hortumları İntraosseos iğne(pembe/sarı)

PBV aleti (T-parça canlandırıcı, Kendi şişen balon, Anestezi balonu)

Umbilikal kateter 3.5F

Umbilikal kateter 5 F

Üçlü musluk

Maske Büyük Forceps

Orta Klorhekzidin/povidon iyot

Küçük Bisturi

CPAP kanülü

Term Sütür

Preterm Steril gazlı bez

Akış ölçer (10 L/dak) Steril şeffaf örtü (tegaderm®)

KONTROLÜ YAPAN KİŞİ:

CANLANDIRMA ÖNCESI DEĞERLENDIRME

Anne-bebek hakkında ön bilgi alınması

Beklenen gestasyonel yaş kaç haftadır?

Amniyon sıvısı temiz mi?

Kaç bebek bekleniyor?

Başka risk faktörü var mı?



Kordonun Geç Klemplenmesi Bebeğin en az 30 sn (180 saniyeye kadar olabilir) anne seviyesinde veya

altında tutularak plasento-fetal transfüzyona izin verilmesi

RDS riski olan bir prematüre bebekte resusitasyonun ilk basamağı

Prematüre bebeklerde kord

klemplemesinin en az 30 sn

geciktirilmesi ile;

• Hb ve Hct değerlerinde artış,

• Sistemik kan basıncı, idrar

çıkışı ve kalp fonksiyonlarında

düzelme,

• Vazopressör gereksinimi,

transfüzyon, İVK ve NEK

sıklığında azalma

Bebeğin resusitasyonu gibi acil durumlarda;

Kord Milking / Kordun sağılması

Kordun göbek hizasından 20 cm uzaklıktan 2-

4 kez sağılması da benzer etki

Postpartum hemoraji ve kan Tx gereksiniminde

artış yok.

Postpartum Hb değerlerinde fark yok

‘’Delayed Umbilical cord clamping after birth. ACOG Committee Opinion

2017.

Plasentofetal transfüzyonu sağlamak

için eğer mümkünse, kordun

klemplenmesi 60 sn’ye kadar

geciktirilmeli (B1)

Eğer bu mümkün değil ise kordun

sağılması alternatif olabilir (B2)

European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory

Distress Syndrome - 2016 Update Neonatology 2017;111:107-125.

Textbook of Neonatal Resusitation 7th edition, American American Heart

Associaton , Academy of Pediatrics -2016

Türk Neonatoloji Derneği Tanı ve Tedavi Protokolleri ‘’Doğum Odası

Yönetimi Rehberi


Hipotermi

Vücut tartısına oranla vücut

yüzey alanı fazla

Verniks kazeoza az

Deri altı yağ dokusu az

Kahverengi yağ dokusu ve

glikojen depoları az

Vazokonstrüksiyon yeteneği

sınırlı

Epidermis immatür,

transepidermal sıvı

kaybı yüksek

Perinatal Medicine 2017 Izmir 7

Vücut sıcaklığı 36.5-37.5°C (C1)

Doğum odası sıcaklığı > 25° C

Önceden ısıtılmış radyan ısıtıcı altında

başlık giydirilip, kurulanmadan

polietilen torbaya konulmuş olarak

Üniteye nakiller transport küvözü ile ısı

kontrolü uygulanarak

Stabilizasyon sonrası sıvı kaybını

azaltmak için, %60-80 oranında

nemlendirilmiş servo-kontrol küvöz

Kullanılacak gazlar ısıtılıp ve

nemlendirilerek

Perinatal Medicine 2017 Izmir 8

Uygulanacak O2 içeriği

Oksijenizasyonun değerlendirilmesi

Seçilecek solunum destek yöntemi

Doğum Odasında Oksijen Kullanımı

Nabız oksimetre kullanımı

Yüksek oksijenle başlayıp / ↓

Oksidatif hasar …

Düşük oksijenle başlayıp / ↑

< 1000 g bebeklerde;

% 30 FiO2 X % 21 FiO2

Resusitasyon için verilecek

oksijen blender ile kontrol

edilmeli

< 28 GH başlangıç O2

konsantrasyonu % 30

28-31 GH için ise % 21-30

İzlem doğumdan itibaren

nabız oksimetre ile yapılmalı

(B2)

4911 bebek: SUPPORT / BOOST II / COT çalışmalarının sonuçları

Oksijen satürasyonu %85-89 aralığında tutulan < 28 GH bebeklerde

ROP daha az

Mortalite ve nekrotizan enterokolit daha sık

BPD, beyin hasarı ve PDA görülme sıklığı benzer


Satürasyon Hedefleri

Oksijen alan preterm bebeklerde, hedef satürasyon % 90-94 olmalıdır (B2)

Alarm limitleri % 89-95 olmalıdır (D2)


28.GH % 80 RDS (+)

24.GH % 95 RDS (+)

(Vermont Oxford Network-2015)

26-29 GH arasında doğan

bebeklere erken CPAP

uygulaması ile;

Entübasyon ve/veya surfaktan

gereksinimi %50 ↓

Doğum odasında RDS’li bebekler

resusitasyondan çok, stabilizasyon

desteğine gereksinim duyarlar.

<30 GH

Doğum odasında stabilizasyon için

entübasyon gerektirmeyen

Spontan solunumu olan tüm

bebeklerde

CPAP; doğum odasında başlanmalıdır

(A1)

Erken CPAP


nCPAP Uygulaması

Maske veya nazal prong ile

En az 6 cm H2O destek sağlayacak

şekilde uygulanmalı (A1)

Apne veya bradikardi varlığında,

20-25cm H2O pik basıncı oluşturacak

şekilde nazik pozitif basınç ile akciğer

inflasyonu sağlanmalıdır (B1)

Maske ile PBV’a yanıt

vermeyen bebeklerde,

entübasyon düşünülmeli

(A1)

Stabilizasyon için

entübasyon gerekmiş

bebeklere surfaktan

verilmelidir (B1)

Gestasyon yaşı ne olursa olsun

solunum çabası zayıf ya da

olmayan prematürelere

doğumdan itibaren PIP ve

PEEP’in birlikte uygulandığı bir

PBV yapılmalıdır.

Balon-maske / Sadece

PIP(+) ve PEEP ø

Bu nedenle PBV için T-parçalı

canlandırıcı tercih edilmelidir.

PBV’da

PIP 20-25 cmH20,

PEEP 5 cmH2O

İlk 1-2 basının 5 saniyeyi

geçmeyecek şekilde

uzun tutulması

Alveol içi sıvının

lenfatiklere geçmesi ve

fonksiyonel rezidüel

kapasitenin arttırılması

açısından yararlı…

Standart solutma X Uzamış solutma (Sustained inflation)

Hastanede yatış sırasında mortalite

İlk üç günde entübasyon ya da BPD oranları farklı değil

Tedavi gerektiren PDA oranları sustained inflasyonda daha fazla.

‘’Sustained inflation’’ uygulamasının, aralıklı pozitif basınçlı ventilasyona

göre belirgin bir avantajı yoktur.

Cochrane Database of SystematicReviews 2015, Issue 7. Art. No:CD004953. DOI: 10.1002/14651858.CD004953.pub2


RDS riski olan bebeklere

doğum odasından itibaren

CPAP desteği verilmeli ve

mümkün olduğu sürece

entübe etmeden CPAP ile

devam edilmelidir

Profilaktik surfaktanın doğum

odasında tek başına CPAP

başlanmasına göre bir

avantajı yoktur (A1)

RDS belirtileri gösteren

bebeklerde, CPAP ile başlama

stratejisinin yanı sıra erken selektif

surfaktan tedavisi önerilmektedir

< 26GH FiO2 gereksinimi > % 30

>26GH FiO2gereksinimi > % 40

INSURE yöntemi ile surfaktan (B2)

RDS’li bebeklere doğal surfaktan

preparatları verilmelidir (A1)


Sonuç olarak

yüksek riskli preterm bebeklerde

Kordun geç klemplenmesi ve sağılması

uygulamaları düşünülmeli

Hipotermiden koruyucu önlemler alınmalı

Liberal oksijen uygulamaları terkedilmeli

Nabız oksimetri ile hedef satürasyon değerleri

amaçlanmalı

Doğum odasında uygun bebekler için CPAP

uygulamaları yaygınlaştırılmalı

PBV için T parçalı canlandırıcı kullanılmalı

Profilaktik surfaktan yerine erken kurtarma

tedavisi tercih edilmeli



Documents

Yüksek Riskli Preterm ve Postnatal Müdahalelertmftp.org/webkontrol/uploads/files/sebnemcalkavurpm2017.pdf · surfaktan tedavisi önerilmektedir < 26GH FiO 2 gereksinimi >