Disfaji; yutma işlemi sırasında yiyeceğin ağız boşluğundan mideye geçişinde gecikme, engellenme, zorlanma

Odinofaji; ağrılı yutma Globus faringeus; boğazda bir cisim varmış hissi Fagofobi; yutma korkusu Aspirasyon; solunum esnasında yabancı bir

maddenin subglottik bölgeye kaçışı Penetrasyon; beslenme sırasında herhangi bir

yiyeceğin supraglottik bölgede toplanması

Yutma 3 evrede gerçekleşir;› 1. Oral evre

a. Yutmaya hazırlık evresi (preparatory stage) b. Yutmaya geçiş evresi (transitory stage)

› 2. Farengeal evre› 3. Özofageal evre

a. Yutmaya hazırlık evresi; besinlerin istemli olarak ağızda dil üzerine alınıp, tükürük ile çiğnenip, karıştırılarak toparlak lokma (bolus) haline getirildiği dönemdir.

Dil, lokmanın uygun çiğnenmesi için kontrol görevi ile lokmanın yutulması için uygun pozisyona getirilmesi görevini yapar.

Dil, alt çene ve ilgili kasların çiğneme, yan ve rotasyon hareketleri ile yiyecek öğütülerek yoğunluğu azaltılır.

Dilin arka kısmının yükselmesi, öne gelen yumuşak damak ve uvula ile temas edip farenksi kapatır, aspirasyonu önler.

5, 7 ve 12. kafa çiftleri görev alır.

Oral hazırlık evresi istemli kontrole tabiidir !!

b. Yutmaya geçiş evresi; lokmanın ağız boşluğundan farinkse itilmesi ile başlar.

En önemli fonksiyon, çeşitli hareketlerle lokmayı arkaya iten dilindir.

Lokma ön fosial plikalara erişince yutmanın 1-1,5 sn. süren ağız evresi sona erer.

1. Lokma, dil kökü ile arkaya itilirken, farinks duvarı dil köküne doğru kasılır ve hyoid kemik yükselip öne doğru gelir. Bu olay lokmaya baskı yaparak özofagusa doğru iter.

2. Larinks yukarı çekilir, epiglot aşağı iner, ses telleri kapanır.

3. Yiyecek valleculalardan piriform sinüslere yönlenir. 4. Larinksin öne ve yukarı çekilmesiyle krikofaringeal

kaslar (üst özofagial sfinkter) gevşer ve lokmanın özofagusa geçmesine izin verir.

5. Lokma, farigeal peristaltizm ile özofagusa ilerletilir.

5, 10 ve 12. kafa çiftlerince koordine edilir.

Yutkunma sırasında, solunum merkezi geçici olarak inhibe edilir.

Farengeal evre 1 sn.de tamamlanır.

Faringeal evre, istem dışı (refleks olarak) çalışır !!

Üst özofageal sfinkterin açılması ile başlar. Lokmanın özofagusa girmesi ile peristaltizm

başlar ve lokma yer çekiminin de etkisiyle mideye doğru ilerler.

Özofageal evre başladıktan 2 saniye sonra alt özofagial sfinkter gevşemeye başlar ve 7 saniye açık kalır, bu sırada lokma mideye geçer.

Özofageal evre 8-15 saniyede tamamlanır.

Yutma bozuklukları 2’ ye ayrılır;

› 1. Mekanik disfaji: büyük bir lokma ya da luminal daralma nedeniyle oluşur.

› 2. Nöromüsküler disfaji: peristaltik kasılmanın zayıflığı ya da hasar görmüş refleks mekanizmalar nedeniyle peristaltik olmayan kasılmalar ve hasar görmüş sfinkter gevşemesi nedeniyle oluşur.

Özofagus çapı, 4 cm’ye kadar genişleyebilir.

Özofagus 2.5 cm’den fazla genişleyemiyorsa katı besinlere karşı; 1.3 cm’den fazla genişleyemiyorsa katı ve sıvı besinlere karşı disfaji gelişir.

1. Luminal› a. Büyük lokma› b. Yabancı cisim

2. İntrinsik daralma› a. İnflamatuvar durum;

Stomatit, faranjit, epglottit, özofajit

› b. Webler ve halkalar› c. Benign striktürler; peptik,

kostik vb.› d. Malign tümörler; primer

veya metastatik› e. Benign tümörler

3. Ekstrinsik kompresyon› a. Servikal spondilopati,

osteofit › b. Retrofarengeal abse

ve kitleler› c. Guatr› d. Zenker divertikülü› e. Vasküler kompresyon› f. Posterior mediastinal

kitleler› g. Pankreatik tümör› h. Vagotomi sonrası

hematom, fibrozis

Nöromüsküler Disfaji NedenleriNöromüsküler Disfaji Nedenleri 1. Yutkunma refleksini başlatmada zorluk

› Dil paralizisi, orofaringeal anestezi, tükrük eksikliği, yutma merkezi lezyonları

2. Faringeal ve özofagial çizgili kas hastalıkları› A. Kas güçsüzlüğü

1. Alt motor nöron lezyonları (bulber paralizi); SVO, motor nöron hastalığı, poliomyelit, postpolio sendromu, ALS

2. Nöromüsküler Myastenia gravis

3. Kas hastalıkları Polimiyozit, dermatomiyozit, miyopatiler

› B. Bozulmuş peristaltizm Kuduz, tetanoz, ektrapiramidal sistem hastalıkları, üst motor

nöron hastalıkları (psödobulber paralizi), kriptofaringeal akalazya

3. özofagial düz kas hastalıkları› Skleroderma, myotonik distrofi, metabolik

nöromiyopati, akalazya, diffüz özofagial spazm

Yutma Bozukluğu Belirtileri

Yemek yerken yorgunluk, nefes darlığı Lokmayı ağızda gereğinden fazla tutma Lokmayı yutarken birkaç defa yutkunma Yemek yerken tıkanma ve çabuk doyma Yemek yerken sık sık öksürme, boğaz temizleme,

salya akıtma, ağızda artık kalması Göğüs ağrısı Yemek yeme süresinin uzaması

Yutma Bozuklukları Sınıflaması

1. Ağız evresi bozuklukları

2. Faringeal evre bozuklukları

3. Özofageal evre bozuklukları

Ağız Evresi Bozuklukları

Yutma işlemine başlayamama ya da başlamasında gecikme olur.

Dudakları kapayamama, dili hareket ettirememe, çiğneme güçlüğü, lokma oluşturamama veya lokmayı yönlendirememe sonucu oluşur.

Ağız Evresi Bozuklukları

Ağız boşluğu duvarlarının tam olmaması (fasial sinir paralizisi, Ağız boşluğu duvarlarının tam olmaması (fasial sinir paralizisi, damak-dudak yarıkları, travmatik, iyatrojenik)damak-dudak yarıkları, travmatik, iyatrojenik)

Mastikatör adale patolojileri (trigeminal sinir patolojileri, kas Mastikatör adale patolojileri (trigeminal sinir patolojileri, kas hastalıkları, miyozitler, tetani, tetanoz)hastalıkları, miyozitler, tetani, tetanoz)

Diş eksiklikleriDiş eksiklikleri Üst ve alt çene kırıklarıÜst ve alt çene kırıkları Yanak,dil ve orofarinksteki ağrılı nedenler(gingivit, stomatit, Yanak,dil ve orofarinksteki ağrılı nedenler(gingivit, stomatit,

glossit, tonsillit, peritonsiller abse, retrofarengeal abse)glossit, tonsillit, peritonsiller abse, retrofarengeal abse) Dil adalelerinde ve dil motor sinirlerindeki bozukluklar ( N. Dil adalelerinde ve dil motor sinirlerindeki bozukluklar ( N.

hipoglossus felci, progressif bulber paralizi, amiyotrofik lateral hipoglossus felci, progressif bulber paralizi, amiyotrofik lateral skleroz, poliyomiyelit, sifiliz )skleroz, poliyomiyelit, sifiliz )

Ağız Evresi Bozuklukları

Dudakları kapayamama, orbikularis oris zayıflığı

Tek-çift taraflı yanak gerginliğinde azalma, fasiyal paralizi

Ağız duyusunun azalması

Ağız kuruluğu

Yeme hareketini başlatmada gecikme

Dilin hareket ve eşgüdüm işlevinde azalma

Ağız kenarından sıvı veya yiyecek artıklarının akması, dudak ve yanak oluğunda artık

Yanak oluğunda artık, yanakların sık ısırılması

Dudak ve/veya yanak oluklarında artık, lokma oluşturmada güçlük, farinkse iletimde zorluk ve farinkse kaçırma, dil-yanak ısırma

Kuru ve çatlak dil, dudak ve yanak oluğu ile damakta yapışkan artık birikimi

Yiyeceğin ağızda kalması

Lokma oluşturamama

Faringeal Evre Bozuklukları

NÖROMÜSKÜLER NÖROMÜSKÜLER ANOMALİLERANOMALİLER

Bulber paraliziBulber paralizi Hemisferik inmeHemisferik inme Myastenia gravisMyastenia gravis Myotonik distrofiMyotonik distrofi Amiyotrofik Lateral Amiyotrofik Lateral

SklerozSkleroz Multiple SklerozMultiple Skleroz TetaniTetani De Lange SendromuDe Lange Sendromu Werdning-Hoffman Hast.Werdning-Hoffman Hast.

MALFORMASYONLARMALFORMASYONLAR Krikofarengeal spazmKrikofarengeal spazm Zenker divertikülüZenker divertikülü Gastroözefageal spazmGastroözefageal spazm Kist veya tümörlerKist veya tümörler Koanal atreziKoanal atrezi MakroglossiMakroglossi Yarık dudak damakYarık dudak damak Pierre Robin SendromuPierre Robin Sendromu

Faringeal Evre Bozuklukları

Bu evrenin bozuklukları; yutma sırasında nazal boşluğa kaçış, larinks kapağının kapanmaması, ses tellerinin kapanmaması ya da larinksin yükselmemesi ile ortaya çıkar.

Sıklıkla nörolojik hastalıklarda görülür. Öksürük ve boğulma hissi eşlik eder. Penetrasyon ve aspirasyon temel risk

faktörleridir.

Faringeal Evre Bozuklukları

Yutmanın farinks evresinde gecikme veya başlamama

Velofarengeal işlevde azalma, faringeal kaslarda zayıflık

Farinks duvarının kasılmasında azalma, krikofaringeal hipertonisite

Farinks duvarında tek taraflı paralizi

Hiyoid harekette azalma Epiglottik işlev bozukluğu,

laringeal kapanmada azalma

Vallekula ve piriform sinüslerin dolması

Nazal rejurjitasyon, ağızdan farinkse yiyeceğin zorla geçirilmesi

Vallekula veya piriform sinüslerin dolması

Paralizili tarafın vallekula veya piriform sinüslerinde artık birikimi

Larinks yükselmesinde azalma

Aspirasyon

Faringeal Evre Bozuklukları

Penetrasyon

Aspirasyon

Sessiz aspirasyon

Larinksin öne ve yukarı hareketinde azalma

Larinks kapanmasında yetersizlik

Öksürme, öğürme, yutmadan sonra ıslak, nefesli, hırıltılı ses

Öksürme, öğürme, yutmadan sonra ıslak, nefesli, hırıltılı ses

Videofloroskopi ile gözlenebilir

Penetrasyon, aspirasyon, epiglottis altında, piriform sinüslerde artık

Penetrasyon, aspirasyon, vokal kıvrımların başında artık kalması

Faringeal Evre Bozuklukları

Yutma öncesi aspirasyon, yutma işlemini başlatmada gecikmeyi ve sızıntıyı gösterir.

Yutma sırasında aspirasyon, ses tellerinin kapanmasında yetersizliği düşündürür.

Yutmadan sonra aspirasyon, vallekula, piriform sinüsler veya faringeal duvardaki göllenmeleri düşündürür.

Aspirasyonun klinik belirtileri; yutma öncesi, sırası veya sonrasında öksürük, yutma sonrasında nefes nefese konuşmadır.

Sessiz aspirasyon; aspirasyona dair klinik belirti olmadan lokmanın ses tellerinin altına geçmesidir (farinks ve larinkste azalmış duyu nedeniyle olur).

Özofagial Evre Bozuklukları

Özefagus sfinkterlerine bağlı motor orijinli yutma Özefagus sfinkterlerine bağlı motor orijinli yutma güçlükleri (akalazya,diffüz özefageal spazm,şiddetli güçlükleri (akalazya,diffüz özefageal spazm,şiddetli akalazya, skleroderma, dermatomiyozit)akalazya, skleroderma, dermatomiyozit)

Özefagus hernileri (kayan hiyatal herniler, paraözefageal Özefagus hernileri (kayan hiyatal herniler, paraözefageal hiyatal herniler ve mikst tip)hiyatal herniler ve mikst tip)

Gastroözefageal reflüGastroözefageal reflü Özefagus divertikülleriÖzefagus divertikülleri Özefagus kimyasal yanıklarıÖzefagus kimyasal yanıkları Özefagus şekil bozukluğu (perde, halka ve benzer şekil Özefagus şekil bozukluğu (perde, halka ve benzer şekil

bozukluğu)bozukluğu) Yabancı cisimlerYabancı cisimler Konjenital ve edinsel fistüllerKonjenital ve edinsel fistüller Özefagus tümör, kist ve varisleriÖzefagus tümör, kist ve varisleri

Yutma Bozukluklarının Değerlendirilmesi

A. Yatak başı değerlendirme› Anamnez› Lisan ve bilişsel muayene› Oral motor hareketlerin incelenmesi

Dudaklar Yanaklar ve yüz kasları Dil Yumuşak damak Çene, dişler ve çiğneme kasları Trakea ve larinks

› Duyu değerlendirmesi Ağız mukozası Seri yutkunma

Yutma Bozukluklarının Değerlendirilmesi

› Yatakbaşı yutma değerlendirmesi Su içme testi Elle muayene Servikal oskültasyon İndirekt laringoskopi

Yutma Bozukluklarının Değerlendirilmesi

B. Görüntüle yöntemi ile değerlendirme› Direkt Radyografi› BT, MRG› Mavi boya testi› Ultrason› Manometri› EMG› Sintigrafi› Videofloroskopik yutma değerlendirmesi/ modifiye

baryum yutma çalışması› Fiberoptik endoskopik yutma değerlendirilmesi

Bir hasta aspire ediyorsa onu tüple beslemek bir tedavi şekli değil ancak

bir başa çıkma şeklidir.

Jeri Logemann

Yutma Bozukluklarının Terapisi

Terapinin temel amacı yutma güvenliğini sağlamaktır.

Yutma fizyolojisini geliştirmek te diğer hedeftir.

Terapötik yöntemlerde iki temel yaklaşım vardır;1. Telafi edici yöntemler2. Tedavi edici yöntemler

Telafi Edici Yöntemler

Yiyecek veya içeceklerin ağız boşluğundan farinkse geçişini kolaylaştırıcı tekniklerdir.

Uygun pozisyonlama:› Hastanın 90° lik açıda dik oturması› Kalça ve sırt kısmını sandalyeye yaslaması› Ayaklarını yere basması› Vücudunun güçsüz kısmının desteklenmesi

Başı öne eğmek Lokmanın yutma öncesinde ağız içinde daha

anteriorda muhafaza edilmesini sağla.r Hava yolu girişini daraltır. Dil kökü ve farinks duvarı arasındaki mesafeyi

daraltır.

Başın kuvvetli tarafa lateral fleksiyonu Yerçekimi etkisiyle lokmayı kuvvetli tarafa

yöneltir

Başın zayıf tarafa rotasyonu Lokmanın kuvvetli taraftan yutulmasını sağlar,

zayıf tarafı kapatır. Vokal kord adduksiyonunu arttırır ve hava

yolunun korunmasını sağlar. Krikofarengeal (üst özofagial sfinkter) açılmayı

arttırır.

Uygun diyet;› Lokmanın kıvamına (püre, yumuşak, orta, sert,

katı) ve sıvının koyuluğuna (normal, nektar, bal, puding) karar verilir.

› Beslenme sırasında katı ve sıvı yiyecek dönüşümlü yenmelidir.

› Lokmanın miktarı ve ağıza alma süresi azaltılmalıdır.

Terapi yöntemlerinin uygulanabilmesi için hastanın kooperasyonu bozuk olmamalıdır.› 1. Dolaylı terapi:

Ağız, yüz motor hareketlerini geliştirici egzersizler

Dil, dudak, yanak, çene ve yumuşak damak güçlendirme egzersizleri

› 2. Doğrudan terapi: güvenli yutma terapisi teknikleridir. Supraglottik yutma; hasta derin bir soluk alıp

tutarken yutar. Hasta yutmadan hemen sonra ve yeniden soluk almadan önce öksürtülür.

Mendelson manevrası; hasta lokmayı yutarken larinks en yüksek seviyeye çıkınca larinks bu seviyede elle 2-3 sn tutulur ve tekrar yutkunması istenir.

Duyusal uyarma teknikleri; soğuk, sıcak, buz, ekşi gibi dokunsal uyarılar verilir.

1. Tıbbi Rehabilitasyon; 2. Baskı; 2004; Nörojenik Yutkunma Bozuklukları

2. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve Uygulamalar; 4. Baskı; 2007; Yutma Bozuklukları

3. Harrison İç Hastalıları Prensipleri; 15. Edisyon; 2004; Disfaji

4. Tıbbi Fizyoloji; 10. Edisyon; 2001; Yutma Fizyolojisi

5. Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysfagia and its nuritional management for stroke patients; Finestone HM; 2003; CMAJ

TEŞEKKÜRLER