医療保障保険

団体生命保険

医療保障保険団体生命保険

積立年金保険

社会福祉法人 福利厚生センター

商品内容のご説明平成28年度

ソウェル団体生命・医療保障・積立年金保険に関するお問合せ・資料のご請求は

受付期間▶平成27年12月1日（火）～平成28年1月15日（金）受付時間▶月曜日～金曜日 ９：００～１７：００（祝日・１２/３１～１/３はお取扱いしておりません。）※お問合せの際には、団体名「社会福祉法人 福利厚生センター」をお申し出ください。※ご家族からいただくご照会内容によっては、個人情報保護の観点からご回答を制限させていただくことがございます。

ニッセイ団体保険コールセンター 0120-775-229通話料無料 福利厚生センター保険部TEL：0120-134-666FAX：03-3294-6817

別冊の「契約概要」と「注意喚起情報」には、それぞれご加入の内容等に関する重要な事項のうち、特にご確認いただきたい事項と特にご注意いただきたい事項が記載されています。また、「正しく告知いただくために」には、ご加入・増額のお申込みの際に必要となる被保険者告知に関する重要な事項が記載されています。お申込みにあたっては当パンフレット・「ご加入のみなさまへ」とあわせてご確認ください。なお、当パンフレット（「契約概要」・「注意喚起情報」等を含みます。）は、お申込みいただきました後も大切に保管ください。

受付期間中 【平成27年12月1日（火）～平成28年1月15日（金）】 は・・・ コールセンター受付期間後は・・・

〒101-0052　千代田区神田小川町1-3-1NBF小川町ビルディング10階

3つの保障を別々に選ぶことができます!

申込書等提出締切日

更　　新について

追加加入について

効 力 発 生 日〔加入（増額）日〕

保 険 料 振 替 日

平成28年1月18日（月）

平成28年7月29日（金） 平成28年10月1日

ソウェル団体生命・医療保障・積立年金保険にご加入の場合、ご本人様に月額２５５円の制度運営費が掛かります。１つの保険にご加入の場合でも、複数の保険にご加入の場合でも、制度運営費は同額の２５５円となります。

月　　払

毎月12日（平成28年4月12日から振替開始）

半年払（ボーナス時一時払）＊積立年金保険

年2回平成28年7月12日平成29年1月12日　の振替（　　　　　　　 ）

平成28年4月1日積立年金保険は加入日が責任開始日です。ただし、半年払（ボーナス時一時払）の責任開始は平成２８年７月１日からです。（　　　　　 ）

（　　　　　　　　　）金融機関定休日の場合は翌営業日に振替えます。

毎月12日（平成28年10月12日から振替開始）

月　　払

新規加入のみのお取扱いです。

ソウェル団体生命・医療保障・積立年金保険ソウェル団体生命・医療保障・積立年金保険ソウェルクラブ会員限定！・・・・

万一の死亡・所定の高度障がい状態に備えて

死亡保障団体生命保険団体定期保険

入院時の出費に備えて

医療保障

医療保障保険（団体型）医療保障保険

老後の生活資金に備えて

拠出型企業年金保険一時払退職後終身保険

老後保障積立年金保険

ソウェルクラブの会員様限定の制度です。団体保険としての割引が適用されたお手頃な保険料でご加入いただけます！

3ページ

5ページ

7ページ

万一のときに必要となる「必要保障額」必要保障額は主に4 つの要素から算出できます。

（月　　　　　　円×12カ月×　　　 年）＝　　　　　　　　 万円　　　　　万円　　　　　万円　　　　　万円

万円

お子さまの教育資金

お子さまの結婚援助資金

緊急予備資金

必要保障額合計 　　　　

＋）

1カ月の生活費 必要年数

あなたの必要保障額を計算してみましょう!

要素4

要素3

要素2

要素1

将来のライフプランと必要保障額（イメージ）

必要保障額

▲お子さま小学校入学

▲お子さま就職

▲お子さま結婚

家族の生活資金

お子さまの教育資金お子さまの結婚援助資金緊急予備資金

生活資金

の累計

その他の必要

資金の合計

（単位：万円）

＊施設設備（整備）費は含まれていません。

文部科学省　●「平成24年度 子どもの学習費調査」 　　　　　　　●「平成26年度 学生納付金調査結果」　　　　　　●「平成25年度 私立大学入学者に係る初年度学生納付金平均額（定員1人当たり）の調査結果について」　をもとに試算

幼稚園（3年間）

小学校（6年間）

中学校（3年間）

高等学校（全日制）（3年間）

大学昼間部（4年間）＊

文系

国公立

私 立

理系

70 184 136 116 255147 854 389 291 322 444

約1,125万円

こどもの教育資金として（赤文字を選択の場合）

こどもの教育資金は？

首都圏平均（平成2５年）183.2万円 　

340.4万円 　

親・親族からの援助

　　挙式、披露宴・　　披露パーティー総額

結婚トレンド調査2013『ゼクシィ』（リクルート発行）調べ

約183.2万円こどもへの

結婚援助資金として

こどもへの結婚援助資金は？

参考

お子さまの教育資金お子さまが独立するまでに必要となる小・中・高校・大学の入学金や授業料の累計額です。

お子さまの結婚援助資金お子さまの結婚のために準備しておきたい資金です。

緊急予備資金万一の場合にすぐ必要となる葬儀代などの予備資金です。

家族の生活資金ご家族に毎月必要となる生活費の累計額です。

188.9万円緊急予備資金として

（注）各項目の金額は各項目の平均額であり、これらの合計と葬儀費用の合計は一致しません。

一般財団法人日本消費者協会 「第10回葬儀についてのアンケート調査報告書」（平成26年1月）

122.2万円44.6万円33.9万円188.9万円

葬儀一式費用寺院の費用通夜からの飲食接待費用葬儀費用の合計

葬儀などの緊急予備資金は？

PPPPooooiiiinnnnttttPoint

1

必要な保障を選ぶことができる総合保障商品です！

1111Point 1

PPPPoooiiiinnnttt 22222Point 21年更新の保険ですので、ライフステージの変化に合わせ、毎年保障額の見直しができます。（ただし、健康状態によっては保障額を増額できない場合があります。）

1年ごとに収支計算を行い、剰余金が生じた場合は、配当金をお受取りになれます。配当金のお受取りがある場合、実質負担額（年間払込保険料から配当金を控除した金額）が軽減されます。※脱退され、保険期間の中途で保障終了となられた方は配当金をお受取りになれません。

団体保険としての割引が適用されたお手頃な保険料です。

老後保障

PPPoooiiinnnttt 4444Point 4ご本人様がご加入の場合、配偶者様・お子様 もお申込みができます。

PPPoooiiinnnttt 5555Point 5在職中の着実な積立により、安定した年金をお受取りになれます。月払・半年払（ボーナス時一時払）のほか、退職時一時払による積増も可能です。※半年払（ボーナス時一時払）・退職時一時払を活用される場合でも、月払のご加入が必要です。

PPPoooiiinnnttt 6666Point 6定年退職時（６０歳以降、最長６５歳まで）に、ご自分にあったコースを選択できます。※終身保障コースは、健康状態等によってはご選択いただくことができない場合があります。

必要保障額

PPPoooiiiinnntttt 33333Point 3

死亡保障 医療保障団体生命保険 医療保障保険

死亡保障 医療保障団体生命保険 医療保障保険

死亡保障団体生命保険

死亡保障 医療保障団体生命保険 医療保障保険

積立年金保険

老後保障積立年金保険

上記数値は平成２６年度の配当実績に基づくものであり、将来のお受取りをお約束するものではありません。年度によっては、収支計算の結果、配当金をお受取りになれないこともあります。

■平成26年度（＊）配当実績　（＊）保険期間 平成26年4月1日～平成27年3月31日

約 53％ 約 34％

3 つの保障（　　　　　　　　　　 ）から

制度のポイント

配当金

死亡保障 医療保障 老後保障

（医療保障保険（団体型））医療保障保険

（団体定期保険）団体生命保険

2

病気やケガによる入院に備えることができます。差額ベッド代をはじめとする入院に伴う出費の確保に！

病気やケガによる入院に備えて

団体保険としての割引が適用された保険料です。

1

2

3

一旦加入すれば、その後病気になられても、加入資格を満たすかぎり同額もしくはそれ以下の保障額で継続加入できます。

4

医師の診査ではなく、健康状態等の告知によるお申込み手続きです。＊告知に関しては、「正しく告知いただくために」をご覧ください。

ご自身のニーズ（ご意向）に合致した商品内容であるか、お申込み前に必ずご確認ください。

チェック欄

この保険は、以下のニーズをお持ちの方に適した保険期間１年の商品です。加入資格を満たすかぎり、更新により一定期間継続してご加入いただくことができます。●病気やケガによる入院保障

当パンフレット（「契約概要」・「注意喚起情報」を含みます。）により、この商品がご自身のニーズに合致しているかご確認ください。□保障内容はニーズに合致していますか。□ご自身が選択された保障額・保険料、および、その他の商品内容はニーズに合致していますか。

医療保障保険の特徴

医療保障保険 医療保障保険（団体型）

入院経験者（過去1年間）の1日あたりの自己負担費用

7,000～ 10,000円未満

10.2%11.4%

5,000円未満

4.8%

12.0%

27.5%12.0%

14.4%

7.8%

5,000～ 7,000円未満

10,000～ 15,000円未満

20,000～ 30,000円未満

15,000～ 20,000円未満

30,000～ 40,000円未満

40,000円以上

平均24,100円

生命保険文化センター 「平成25年度 生活保障に関する調査」

（ 　　　　　　　　　　）治療費・食事代・差額ベッド代に加え、交通費（見舞いに来る家族の交通費も含む）や衣類、日用品などを含む。高額療養費制度を利用した場合は利用後の金額。

DATA

5

医療保障保険

（＊１）入院開始日を含みます。（＊２）１回の入院について１２０日分、通算７００日分を限度とします。（給付限度については、更新前後のお支払日数を通算します。）

保障額と保険料

●上記は概算保険料です。正規保険料は申込締切後に加入者数等に基づき算出し、更新日(今回は平成28年４月1日）から適用します。追加募集の際に加入される場合は、保険料が確定している可能性があります。保険料は直近更新日時点の保険年齢でご確認のうえ、詳細は福利厚生センター保険部までご照会ください。保険料は、毎年の更新日に再計算し適用します。年齢が上がり、次の年齢群団へ移る方が同額で更新された場合、通常、更新後の保険料は更新前より高くなります。

●当パンフレットにおける年齢は原則として満年齢で記載しており、保険年齢の場合は保険年齢○○歳と記載しております。※「保険年齢」とは、被保険者の年齢を満年齢で計算し、1年未満の端数については6カ月以下は切捨て、6カ月超は切上げて計算した年齢をいいます。（例：２１歳7カ月の方の保険年齢は2２歳となります。）

本

　　　　　

人

月

払

保

険

料（

概

算

）

入院給付金日額【 入院給付金日額×（入院日数－４日（＊１）） 】（＊２）

保 険 年 齢

15歳～ 19歳20歳～ 24歳25歳～ 29歳30歳～ 34歳35歳～ 39歳40歳～ 44歳45歳～ 49歳50歳～ 54歳55歳～ 59歳60歳～ 64歳65歳～ 69歳

（H 8.10.2生～H13.10.1生）

（H 3.10.2生～H 8.10.1生）

（S61.10.2生～H 3.10.1生）

（S56.10.2生～S61.10.1生）

（S51.10.2生～S56.10.1生）

（S46.10.2生～S51.10.1生）

（S４1.10.2生～S46.10.1生）

（S36.10.2生～S４1.10.1生）

（S３1.10.2生～S36.10.1生）

（S26.10.2生～S３1.10.1生）

（S２1.10.2生～S26.10.1生）

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

1,1461,4781,7061,8021,8182,0362,3523,0263,9265,4047,862

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

573739853901909

1,0181,1761,5131,9632,7023,931

6,000円 3,000円

20万円 10万円死亡保険金額

●保険料は毎月１２日（金融機関定休日の場合は翌営業日）に所定の口座から振替えます。（第１回目は平成２8年４月１2日）

●万一、振替ができなかった場合には、翌月の振替日に２カ月分を合算して振替えますが、再度振替ができなかった場合、初回振替日の前月末日に遡って脱退となります。

●以下の入院給付金日額からご希望の入院給付金日額をお選びください。

保障内容に関する詳細や「給付金のお受取りにあたっての日数制限」等の制限事項については、「保険金・給付金の支払事由」、【注意喚起情報】「保険金・給付金をお支払いしない場合等」、「法令等の改正に伴う変更」、ならびに【ご加入のみなさまへ】を必ずご確認ください。

6

医療保障保険　取扱内容

加入資格 配当金

保険期間●保険期間は効力発生日～平成29年3月31日までです。以降は毎年4月1日を更新日とし、保険期間1年で更新します。

受取人●本人の入院給付金受取人は本人（主たる被保険者）です。

●本人の死亡保険金受取人は、本人の配偶者・こども・孫・父母・祖父母・兄弟姉妹から選択できます。

●以下の加入資格の他、「申込書兼告知書」に記載の内容を十分ご確認のうえ、お申込みください。以下の年齢は効力発生日現在の年齢です。

《 本 人 》公的医療保険制度に加入している福利厚生センターの会員の方で新規加入・増額は、年齢14歳6カ月超65歳6カ月以下の方。継続加入は、年齢69歳6カ月以下の方。

（ご注意）①一旦加入すれば、その後病気になられても、加入資格を満たすかぎり同額もしくはそれ以下の保障額で継続加入できます。②会員が福利厚生センターの会員資格を失われた場合には、年齢によらずこの保険契約からの脱退手続きが必要です。また、退職された方についても同様です。（加入資格がないまま保険料をお払込みいただいても保障はありません。）

●1年ごとに収支計算を行い、剰余金が生じた場合は、配当金をお受取りになれます。配当金のお受取りがある場合、実質負担額（年間払込保険料から配当金を控除した金額）が軽減されます。

●脱退され、保険期間の中途で保障終了となられた方は配当金をお受取りになれません。

●退職等の事由により脱退される場合、2年を超えて継続して被保険者であった方は、所定の条件のもと新たな告知や診査等を省略して個人保険に加入できます。ただし、個人保険へのご加入手続き［申込書のご提出、保険料のお払込み］を、医療保障保険（団体型）の脱退日から1カ月以内に完了いただくこと等が必要です。※詳細はお手続き時に裏表紙に記載の団体窓口へご確認ください。

この保険契約から脱退いただく場合●本人（主たる被保険者）が加入資格を失われた場合には、保険期間の途中であってもその日にこの保険契約から脱退となります。

●この保険契約の保障終了日は、脱退となった日の属する保険料が払込まれた期間の末日です。（例えば、3月24日に脱退された場合、3月分保険料をお払込みいただき、3月31日が保障終了日となります。）

●この保険契約には、被保険者が脱退された場合の払戻金はありません。

保険金・給付金の支払事由【入院給付金】 ・お支払いは、責任開始日以後に発生した不慮の事故による傷害または発病した疾病を直接の原因として、5日以上継続して入院された場合に限ります。

・お支払いの対象となる入院は、保険期間中に治療を目的として医療法に定める日本国内の病院または診療所およびこれらと同等と引受保険会社が認める日本国外の医療施設に入院した場合に限ります。

・お支払いは、1回の入院について120日分、通算して700日分を限度（＊）とします。

（＊）給付限度については、更新前後のお支払日数を通算します。

【死亡保険金】・被保険者が、保険期間中に死亡された場合にお支払いします。

（ご注意）保険金・給付金をお支払いできないことがあります。お支払いに関する詳細は【ご加入のみなさまへ】をご覧ください。

税務上のお取扱い＜保険料＞●制度運営費については、介護医療保険料控除の対象ではありません。

●実質保険料（保険料から配当金を控除した金額）は、介護医療保険料控除の対象です。※生命保険料控除に関する税制改正を受け、平成24年1月1日以降に締結・更新する契約から新生命保険料控除制度が適用され、実質保険料は、原則として介護医療保険料控除の対象となります。生命保険料控除に関する税制改正の詳細は、以下のニッセイのホームページをご参照ください。（http://www.nissay.co.jp/keiyaku/oshirase/hokenryokojo/）※介護医療保険料控除の対象となる実質保険料については、年末調整・確定申告時に控除証明書等にて必ずご確認ください。※当医療保障保険以外に介護医療保険料控除の対象となる保険等にご加入の場合、控除額は控除の対象となる保険等の保険料をそれぞれ合計した保険料に基づき計算されます。当医療保障保険のみの保険料に基づき計算されるわけではありません。

＜給付金＞●入院給付金本人（主たる被保険者）が受取人の場合、非課税です。※被保険者が死亡された場合は、相続財産として相続税の課税対象となります。

13

新入院患者数

約2.1秒に1人

3,150円以下

3,151円～5,250円以下

5,251円～10,500円以下

10,501円以上

42.4%

22.2%

23.3%

12.1%

1日あたり平均負担額（推計）5,828円

●当制度は社会福祉法人福利厚生センターが生命保険会社と更新時点の約款に基づき締結した医療保障保険（団体型）契約に基づいて運営します。

制度運営および引受保険会社法令等の改正に伴う変更●公的医療保険制度の改正が行われた場合には、引受保険会社は、主務官庁の認可を得て、保険料その他この保険契約の内容を変更することがあります。

＜保険金＞●死亡保険金《　本　　人　》相続税の課税対象となりますが、法定相続人が受取人の場合、本人死亡時の保険金(法定相続人が受取った他の生命保険等の受取金がある場合には、これと合算した金額について）に対して相続税法上一定の金額が非課税となる場合があります。

税務の取扱い等について、平成27年9月現在の税制・関係法令等に基づき記載しております。今後、税務の取扱い等が変わる場合がありますので、記載の内容・数値等は将来にわたって保証されるものではありません。個別の税務取扱い等については、顧問税理士や所轄の国税局・税務署等にご確認ください。

●この医療保障保険（団体型）契約は下記の引受保険会社による共同取扱契約であり、事務幹事会社が他の引受保険会社から委任を受けて事務を行いますが、各ご加入者の加入保険金額・給付金額について、引受保険会社はそれぞれの引受割合(平成27年9月15日現在)に応じて保険契約上の権利を有し義務を負い、相互に連帯して責任を負うものではありません。なお、将来引受保険会社および引受割合は変更することがあります。＜引受保険会社＞日本生命保険相互会社（61.5%）〔事務幹事会社〕第一生命保険株式会社（18.8%）三井生命保険株式会社（6.5%)明治安田生命保険相互会社（5.0％）住友生命保険相互会社（4.0%）富国生命保険相互会社（3.0%) 太陽生命保険株式会社（1.2％）

入院の危険は意外に身近なものです。

※入院してその日のうちに退院した患者を含みます。

厚生労働省 「平成24年 医療施設（動態）調査・病院報告の概況」

DATA

入院時1日あたりの差額ベッド料は？

特別の療養環境の提供に係る１日あたりの患者負担額（全体）

平成23年 厚生労働省 保険局調べ

14

【提出先・提出締切日】

申込書兼告知書 記入要領

今年度、新規に加入される方

すでに加入されている方

次の１～４のうち、該当する項の「申込書兼告知書」 「口座振替依頼書」および「死亡保険金受取人指定書」 をご提出ください。

申込方法

1

申込書兼告知書 口座振替依頼書

2

3

4

加入内容に変更のない方

加入内容を変更される方

死亡保険金受取人を変更される方

申込書兼告知書、口座振替依頼書は提出不要

申込書兼告知書

死亡保険金受取人指定書（商品ごと）

口座振替依頼書申込書兼告知書

福利厚生センター保険部

平成28年1月18日（月）まで

福利厚生センター保険部

平成28年1月12日（火）まで

▼今年度、新規に加入される方▼

▼すでに加入されている方▼

・団体生命保険・医療保障保険に新規加入・増額をご希望の方は、「申込書兼告知書」裏面の〈質問事項〉を商品ごとにご確認ください。・本人（主たる被保険者）が新規加入・増額のお申込みをされる方の告知をとりまとめのうえ、１または２に○印をご記入ください。［１に○印］申込者全員の質問事項に対する答えがすべて「いいえ」となる場合［２に○印※］１名でも質問事項に対する答えが「はい」となる場合や質問事項に対する答えに迷われる場合

※【「はい」の答えがある申込者氏名】に該当者の氏名をカタカナでご記入のうえ、あわせて「被保険者の告知書」を商品ごとにご提出ください。別途「被保険者の告知書」をご提出いただければ、保険会社にて新規加入・増額の可否を判断します。

団体生命保険（団体定期保険）

パンフレット4ページの保険金額の中から選択して右づめでご記入ください。今回脱退される方は右づめで「０」とご記入ください。（すでにご加入の方で申込保険金額が未記入の場合、同額継続とみなします。）配偶者・こどもも申込みされる場合にご記入ください。パンフレット4ページの保険金額の中から選択して右づめでご記入ください。氏名はすべてカタカナでご記入ください。（加入資格のあるこどもは全員同額でご加入ください。）

団体生命保険における配偶者の死亡保険金受取人は原則として本人（主たる被保険者）です。それ以外の方を死亡保険金受取人とされている場合、「申込書兼告知書」の配偶者の「被保険者氏名」欄下に「＊」が付いています。

団体生命保険 医療保障保険 積立年金保険 申込方法

①新規に加入される方は、黒ボールペンで必要事項を記入・押印のうえ「申込書兼告知書」を福利厚生センター保険部へご提出ください。また、本人との続柄が「その他（９）」となる方を本人の死亡保険金受取人とされる場合は、「死亡保険金受取人指定書」を商品ごとにあわせてご提出ください。新規加入のお申込みをされない方は「申込書兼告知書」のご提出は不要です。②すでに加入されている方や団体生命保険と医療保障保険の死亡保険金受取人が相違されている方で、死亡保険金受取人を変更される場合は、「死亡保険金受取人指定書」を商品ごとにご提出ください。（「申込書兼告知書」での受取人変更のお取扱いはできません。）この場合、死亡保険金受取人変更の効力発生日は、保険契約者（団体）が引受保険会社に「死亡保険金受取人指定書」を発送した日です。③その他内容の変更（脱退を含みます。）がある方は、「申込書兼告知書」をご提出ください。積立年金保険を脱退される場合は、「異動通知兼給付金請求書」をご提出ください。内容に変更のない方は従来の加入内容で継続されますので、ご提出いただく書類はありません。④必要事項が記入・押印されているか、ご提出前にご確認ください。内容を訂正される場合は二重線で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）を押印のうえ、正当内容をご記入ください。●３枚複写となっています。1枚目・2枚目をご提出ください。（3枚目は本人控となります。）

お 申 込 み 手 続 き

医療保障保険団体生命保険

積立年金保険

効力発生日 〔加入（増額）日〕

平成28年4月1日積立年金保険は加入日が責任開始日です。ただし、半年払（ボーナス時一時払）の責任開始は平成２８年７月１日からです。（　　　　　　　　　　　　　　 ）

更　　新について

継続加入の方へのご注意

19

（幹事会社）　日本生命保険相互会社

年 月 日年 月 日年 月 日

日本生命保険相互会社　行申 込 書 兼 告 知 書

新規加入・増額する申込者それぞれがパンフレット等に記載の加入資格を満たしていること、および裏面の質問事項を確認のうえ告知します。

告

知

欄

＊主たる被保険者が新規加入・増額する申込者の告知をとりまとめのうえ、以下の１または２に○印を記入ください。

【「はい」の答えがある申込者氏名（カタカナでご記入ください。）】

質問事項について「はい」の答えがある申込者がいます。該当者について、あわせて「被保険者の告知書」を提出します。

新規加入・増額する全ての申込者について、質問事項に対する答えが全て「いいえ」となります。１

２

１３５８５ ９５ ７９

００（主　た　る被保険者）

本人の死亡保険金受取人氏名（カタカナでご記入ください）

本人

１３７１３６

コード続柄 人数

６ １０ ２１セイ メイ

家族区分被保険者氏名（カタカナでご記入ください）

印

（告知印）申　込　印

平成 平成 平成２６ ３ ４１ ５６ ６５ ７

効力発生日申込日（告知日） 申込締切日区 分グループ

７９

７９

７９

７９

８５ ９５

８５ ９５

８５ ９５

８５ ９５

申　込　印（告知印）

　　

生 年 月 日

（万円）保険金額

（円）入院給付金日額

現在の加入内容

申 込 金 額 申 込 口 数

保 険 金 額（万円）

９８９３８８ １２０１０１ １０４ １０ １７ １７１１４１１１８０ ８１ ８２１男性

２女性

３昭和

４平成

年 月 日年号

性

別

印

印

印

印

申 込 金 額

９３８ ９８ ８ １００

９３８ ９８ ８ １００

９３８ ９８ ８ １００

９３３昭和

４平成

１男性

２女性

６ ８０ ０ ８１ ８２ ８ ９８ ８ １００

３昭和

４平成

１男性

２女性

６ ８０ ０ ８１ ８２

３昭和

４平成

１男性

２女性

６ ８０ ０ ８１ ８２

３昭和

４平成

１男性

２女性

６ ８０ ０ ８１ ８２

現在の加入金額

現在の加入金額

現在の加入金額

現在の加入金額

生 年 月 日性

別 年 月 日年号 （万円）保 険 金 額

被 保 険 者 氏 名

セイ メイ

家族区分 （カタカナでご記入ください）

配偶者

こども

０1

０2

1 ニッセイ用

月　払合計口数

半年払合計口数

積立年金保険

保険料の個人口座振替について

ニッセイ・カードサービス（株）

全ての都市・地方銀行、信用金庫、ゆうちょ銀行（貯金総合通帳）、労働金庫、新生銀行、三井住友信託銀行、のぞみ信用組合、シティバンク銀行、ジャパンネット銀行※上記以外の信用組合・信託銀行・農協等はお取扱いできません。

◆月　払　 毎月12日 平成28年4月12日から振替開始◆半年払（ボーナス時一時払） ＊積立年金保険　年2回（平成28年7月12日、平成29年1月12日）の振替※金融機関定休日の場合は翌営業日に振替えます。

翌月の振替日に2カ月分を合算して振替えますが、再度振替ができなかった場合、初回振替日の前月末日に遡って脱退となります。

・この保険の加入資格はソウェルクラブの会員であることが原則ですので、会員資格を失われた場合は、年齢によらずこの保険契約からの脱退手続きが必要です。また、退職された方についても同様です。脱退2カ月前までに福利厚生センター保険部へご連絡ください。※2カ月前までにご連絡がない場合、脱退希望日までに口座振替中止処理が間に合わないことがあります。

・取扱金融機関に登録された内容について変更があった場合（例えば銀行名、支店名、口座番号等）速やかにご連絡ください。・口座変更を希望される方につきましては、2カ月前までに福利厚生センター保険部へご連絡ください。※新しい口座からは約2カ月後に振替を開始します。

口 座 振 替 会 社

取 扱 金 融 機 関そ の 他 留 意 点

保 険 料 振 替 日

万一振替ができなかった場合

ソウェル団体生命・医療保障・積立年金保険にご加入の場合、ご本人様に月額２５５円の制度運営費が掛かります。（１つの保険にご加入の場合でも、複数の保険にご加入の場合でも、制度運営費は同額の２５５円となります。） 毎月の保険料にご本人様の制度運営費月額２５５円をあわせて口座振替いたします。

5 0 0 1 0 0 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9A L 8 0 0 0 0 0 0

5 0 0 9 1 2

福利

福利

福利

団体生命保険

拠 出 型 企 業 年 金 保 険団体生命保険 医療保障保険

月払は1口以上、また半年払（ボーナス時一時払）をご希望の場合は１口以上でお申込みください。※半年払（ボーナス時一時払）にご加入の場合は、月払のご加入が必要です。

「申込書兼告知書」を記入された日を和暦でご記入ください。

すでに加入されている方で、本人死亡保険金受取人を変更される場合は「死亡保険金受取人指定書」をご提出ください。新規に加入される方は、氏名はカタカナでご記入ください。続柄は続柄コード（「申込書兼告知書」の裏面＜お申込みにあたって＞をご参照ください。）をご記入ください。積立年金保険のみに加入を希望される場合は、記入不要です。

必ず押印ください。（スタンプ印使用可）

積立年金保険（拠出型企業年金保険）

パンフレット6ページの入院給付金日額の中から選択し、右づめでご記入ください。死亡保険金額は入院給付金日額が3,000円の場合は「10」万円、入院給付金日額が6,000円の場合は「20」万円とご記入ください。今回脱退される方は右づめで「0」とご記入ください。

医療保障保険（医療保障保険（団体型））

※当「申込書兼告知書」は記入要領用のものであり、配付されたものと内容が異なる場合があります。

2 8 1 1 8

１ 1

社会福祉法人 福利厚生センター

フクリ タロウ フクリ ハナコ

１０００

団体生命保険

ソウェル団体生命・医療保障・積立年金保険

50+都道府県コード 所属（右詰9桁）都道府県・法人・事業所コード 法人・会員コード

医療保障保険団体生命保険

00

＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊＊

医療保障保険

2 8 4 1

＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊

20

申込書兼告知書 記入要領

申込方法

新規加入のみのお取扱いです。

追加加入について 医療保障保険

団体生命保険

効力発生日

平成28年10月1日

新規に加入される方は、「申込書兼告知書」および 「口座振替依頼書」をご提出ください。

団体生命保険 医療保障保険 申込方法

①新規に加入される方は、黒ボールペンで必要事項を記入・押印のうえ「申込書兼告知書」を福利厚生センター保険部へご提出ください。また、本人との続柄が「その他（9）」となる方を本人の死亡保険金受取人とされる場合は、「死亡保険金受取人指定書」を商品ごとにあわせてご提出ください。新規加入のお申込みをされない方は「申込書兼告知書」のご提出は不要です。②必要事項が記入・押印されているか、ご提出前にご確認ください。内容を訂正される場合は二重線で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）を押印のうえ、正当内容をご記入ください。●３枚複写となっています。1枚目・2枚目をご提出ください。（3枚目は本人控となります。）

お 申 込 み 手 続 き

・団体生命保険・医療保障保険に新規加入をご希望の方は、「申込書兼告知書」裏面の〈質問事項〉を商品ごとにご確認ください。・本人（主たる被保険者）が新規加入のお申込みをされる方の告知をとりまとめのうえ、１または２に○印をご記入ください。［１に○印］申込者全員の質問事項に対する答えがすべて「いいえ」となる場合［２に○印※］１名でも質問事項に対する答えが「はい」となる場合や質問事項に対する答えに迷われる場合

※【「はい」の答えがある申込者氏名】に該当者の氏名をカタカナでご記入のうえ、あわせて「被保険者の告知書」を商品ごとにご提出ください。別途「被保険者の告知書」をご提出いただければ、保険会社にて新規加入の可否を判断します。

団体生命保険（団体定期保険）

パンフレット4ページの保険金額の中から選択して右づめでご記入ください。

配偶者・こどもも申込みされる場合にご記入ください。パンフレット4ページの保険金額の中から選択して右づめでご記入ください。氏名はすべてカタカナでご記入ください。（加入資格のあるこどもは全員同額でご加入ください。）

【提出先・提出締切日】

福利厚生センター保険部

平成28年7月29日（金）まで申込書兼告知書 口座振替依頼書

21

７９

７９

７９

７９

１３５

７９

５９

５９

５９

５９

５９

５８

５８

５８

５８

５８

コード 人数続 柄（カタカナでご記入ください）

氏　　　　　　名

＊主たる被保険者が新規加入・増額する申込者の告知をとりまとめのうえ、以下の１または２に○印を記入ください。

平成年 月 日

平成年 月 日

　　

本人

平成

【「はい」の答えがある申込者氏名（カタカナでご記入ください。）】

質問事項について「はい」の答えがある申込者がいます。該当者について、あわせて「被保険者の告知書」を提出します。

新規加入・増額する全ての申込者について、質問事項に対する答えが全て「いいえ」となります。

申 込 金 額

（万円）保 険 金 額

（円）入院給付金日額 保険金額

（万円）

新規加入・増額する申込者それぞれがパンフレット等に記載の加入資格を満たしていること、および裏面の質問事項を確認のうえ告知します。

家族区分

受　取　人死亡保険金本　人　の

被保険者）（主　た　る

家族区分

申　込　印（告知印）

申　込　印（告知印）

１

２

告

知

欄

（幹事会社）日本生命保険相互会社

印

印

印

印

印

日本生命保険相互会社　行

申 込 金 額

（万円）保 険 金 額

（円）入院給付金日額 保険金額

（万円）

６ ８０ ０ ８１ ８２ ８８ ９３ ９８ １００

６ ８０ ０ ８１ ８２ ８８ ９３ ９８ １００

６ ８０ ０ ８１ ８２ ８８ ９３ ９８ １００

６ ８０ ０ ８１ ８２ ８８ ９３ ９８ １００

３昭和

４平成

１男性

２女性

３昭和

４平成

１男性

２女性

３昭和

４平成

１男性

２女性

３昭和

４平成

１男性

２女性

現在の加入金額

現在の加入金額

現在の加入金額

現在の加入金額

セイ メイ

生 年 月 日

年 月 日年号

被 保 険 者 氏 名（カタカナでご記入ください）

性

別

１２ １１ ３６ １３７

現在の加入金額

３昭和

４平成

１男性

２女性

６ ８０ ０ ８１ ８２ ８８ ９３ ９８ １００

生 年 月 日

セイ メイ 年 月 日年号

被 保 険 者 氏 名（カタカナでご記入ください）

性

別

２６ ３ ４１ ５６ ５年 月 日効力発生日申込日（告知日） 申込締切日

申 込 書 兼 告 知 書

００

2 8 1 0 12 8 7 2 9

ソウェル団体生命・医療保障

社会福祉法人 福利厚生センター

50+都道府県コード 所属（右詰9桁）都道府県・法人・事業所コード 法人・会員コード

ソウェル団体生命 医療保障

ソウェル団体生命 医療保障

総合医療保険（団体型）希望者グループ保険

配偶者

こども

０１

福利

福利

保険料の個人口座振替について

ニッセイ・カードサービス（株）

全ての都市・地方銀行、信用金庫、ゆうちょ銀行（貯金総合通帳）、労働金庫、新生銀行、三井住友信託銀行、のぞみ信用組合、シティバンク銀行、ジャパンネット銀行※上記以外の信用組合・信託銀行・農協等はお取扱いできません。

◆月　払　 毎月12日 平成28年10月12日から振替開始※金融機関定休日の場合は翌営業日に振替えます。

翌月の振替日に2カ月分を合算して振替えますが、再度振替ができなかった場合、初回振替日の前月末日に遡って脱退となります。

・この保険の加入資格はソウェルクラブの会員であることが原則ですので、会員資格を失われた場合は、年齢によらずこの保険契約からの脱退手続きが必要です。また、退職された方についても同様です。脱退2カ月前までに福利厚生センター保険部へご連絡ください。※2カ月前までにご連絡がない場合、脱退希望日までに口座振替中止処理が間に合わないことがあります。

・取扱金融機関に登録された内容について変更があった場合（例えば銀行名、支店名、口座番号等）速やかにご連絡ください。・口座変更を希望される方につきましては、2カ月前までに福利厚生センター保険部へご連絡ください。※新しい口座からは約2カ月後に振替を開始します。

口 座 振 替 会 社

取 扱 金 融 機 関そ の 他 留 意 点

保 険 料 振 替 日

万一振替ができなかった場合

＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊

ソウェル団体生命・医療保障・積立年金保険にご加入の場合、ご本人様に月額２５５円の制度運営費が掛かります。（１つの保険にご加入の場合でも、複数の保険にご加入の場合でも、制度運営費は同額の２５５円となります。） 毎月の保険料にご本人様の制度運営費月額２５５円をあわせて口座振替いたします。

※当「申込書兼告知書」は記入要領用のものであり、配付されたものと内容が異なる場合があります。

「申込書兼告知書」を記入された日を和暦でご記入ください。

必ず押印ください。（スタンプ印使用可）

パンフレット6ページの入院給付金日額の中から選択し、右づめでご記入ください。死亡保険金額は入院給付金日額が3,000円の場合は「10」万円、入院給付金日額が6,000円の場合は「20」万円とご記入ください。

医療保障保険（医療保障保険（団体型））

新規に加入される方は、氏名はカタカナでご記入ください。続柄は続柄コード（「申込書兼告知書」の裏面＜お申込みにあたって＞をご参照ください。）をご記入ください。

22

日本-団-2015-171-0983-M（H27.9.18）　日本-医-2015-171-0984-M（H27.9.18）　日本-企-2015-171-0985-M（H27.9.18）

この保険契約は、社会福祉法人福利厚生センター（以下、福利厚生センターといいます。）を保険契約者とし、ソウェルクラブ会員事業所（以下、事業所といいます。）の所属員を加入対象とする企業保険です。そのため、この保険契約の運営にあたっては、福利厚生センターおよび事業所は加入対象者の個人情報（氏名・性別・生年月日・健康状態等）を取扱い、福利厚生センターがこの保険契約を締結した引受保険会社（共同引受会社を含みます。以下同じ。）へ提出します。福利厚生センターおよび事業所は、この保険契約の運営において入手する個人情報を、この保険契約の事務手続きのため使用します。引受保険会社は受領した個人情報を各種保険の引受け・継続・維持管理、年金・一時金・保険金・給付金等の支払い、その他保険に関連・付随する業務のため利用し、また、福利厚生センター、事業所および他の共同引受会社等へその目的の範囲内で提供します。また、今後、個人情報に変更等が発生した際にも、引続き福利厚生センター、事業所および引受保険会社においてそれぞれ上記に準じ個人情報が取扱われます。なお、記載の引受保険会社は、今後、変更する場合がありますが、その場合、個人情報は変更後の引受保険会社へ提供されます。（注）保健医療等の機微（センシティブ）情報については、保険業法施行規則

により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる目的に利用目的が限定されています。

～死亡保険金受取人の個人情報の取扱いについて～指定された死亡保険金受取人（以下、受取人といいます。）の個人情報については、上記の加入対象者（被保険者）の個人情報と同様に取扱われますので、お申込みにあたっては、受取人にその旨をご説明いただき、個人情報の取扱いについての同意を取得してください。

●お手続きや当制度の内容に関する募集期間中のお問合せにつきましては表紙に記載のニッセイ団体保険コールセンターまでお問合せください。募集期間後のご照会・苦情につきましては、下記の団体窓口までお問合せください。（なお、募集期間後の引受保険会社へのご要望・苦情につきましては、同じく下記の日本生命窓口までご連絡ください。）　　＜団体お問合せ 先＞ 福利厚生センター保険部 　ＴＥＬ：０１２０－１３４－６６６＜日本生命お問合せ先＞ 日本生命保険相互会社　 法人サービスセンター 　ＴＥＬ：０１２０－５６３ー９２５（団体生命保険・医療保障保険） 　ＴＥＬ：０１２０－５６３ー９２４（積立年金保険） ※お問合せの際には、下記の記号証券番号をお申し出ください。 　団体生命保険（９３２ー５６０４）、医療保障保険（９００－５００２４）、積立年金保険（９７０－９３０００） 【受付時間　月曜日～金曜日　９：００～１７：００（祝日・１２/３１～１/３はお取扱いしておりません。）】

●この商品に係る指定紛争解決機関は一般社団法人生命保険協会です。●一般社団法人生命保険協会の「生命保険相談所」では、電話・文書（電子メール・FAXは不可）・来訪により生命保険に関するさまざまなご相談・照会・苦情をお受けしております。また、全国各地に「連絡所」を設置し、電話にてお受けしております。（「生命保険相談所」・「連絡所」の連絡先は、ホームページアドレス http://www.seiho.or.jp/ をご覧ください。）なお、生命保険相談所が苦情の申出を受けたことを生命保険会社に連絡し、解決を依頼した後、原則として１カ月を経過しても、保険契約者等と生命保険会社との間で解決がつかない場合については、指定紛争解決機関として、生命保険相談所内に裁定審査会を設け、保険契約者等の正当な利益の保護を図っております。

ご 相 談 窓 口 等

制度内容の変更

生命保険契約者保護機構

個人情報の取扱いに関する社会福祉法人福利厚生センターと引受保険会社からのお知らせ

●社会福祉法人福利厚生センターの福利厚生制度の変更等により、制度内容が変更される場合があります。また、これに伴い、保険料率や付保特約、給付内容、加入資格等が変更される場合があります。

制度内容の変更

●引受保険会社各社は、生命保険契約者保護機構に加入しています。引受保険会社各社の業務もしくは財産の状況の変化により、保険金額・給付金額・年金額・一時金額等が削減されることがあります。なお、生命保険契約者保護機構の会員である生命保険会社各社が経営破綻に陥った場合には、生命保険契約者保護機構により、保険契約者保護の措置が図られることとなります。ただし、この場合にも、保険金額・給付金額・年金額・一時金額等が削減されることがあります。●保険契約者保護の措置の詳細については、生命保険契約者保護機構までお問合せください。　（お問合せ先）生命保険契約者保護機構

ＴＥＬ　03-3286-2820月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く）午前９時～正午、午後１時～午後５時ホームページアドレス　ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｓｅｉｈｏｈｏｇｏ．ｊｐ/

●「障がい」の表記当パンフレットでは、法律、政令、規則等の法令で用いられている用語を含め、「障害」を「障がい」と表記しています。