Upload
deadtoya
View
100
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej
i rwnowagi kwasowo-zasadowej
Zawarto i rozmieszczenie wody w poszczeglnych przestrzeniach pynowychCakowita woda organizmu (TBW) 60% Pyn wewntrzkomrkowy (ICF) 40%
Pyn pozakomrkowy (ECF) 20%
Objto krwi i osocza 25% ECF (8% masy ciaa)
Pyn transkomrkowy okoo 1 l Pyn rdmiszowy 1,5% masy ciaa 15% ECF (2-3% masy ciaa)
Homeostaza ustrojuIzowolemia Izotonia
IzohydriaIzojonia
Homeostaza Dla ustoju najwaniejsze jest zachowanie wolemii Wszystkie procesy yciowe zachodz w rodowisku wodnym
DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2
Zaburzenia objtoci pynw i stenia elektrolitowego pynw ustrojowychOdwodnienie, przewodnienie: stany wice si ze zmian objtoci ECV Osmolarno: liczba czsteczek danej substancji zawarta w jednym litrze roztworu Osmolalno: liczba czsteczek w 1 kg wody Toniczno: wpyw jaki stenie ustroju wywiera na objto komorki (np. erytrocytu) Osmotyczno: stenie osmotyczne w przestrzni zewntrzkomrkowej, po ustaleniu si w niej nowego stanu rwnowagi Osmoza: decyduje o rozmieszczeniu wody w przestrzeniach ECV i ICV
Ustrj broni staej osmolalnoci pynw ustrojowychOsmolalno pynw ustrojowych - ok. 290 mOsm/kg H2O
Osmolalno osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8 Cinienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18]Wzrost cinienia osmotycznego osocza powoduje odwodnienie komrek. Bony komrkowe s przepuszczalne dla wody.
Sd - miernik zaburze rwnowagi wolnej wodyStenie tego jonu bardziej zaley od cakowitej objtoci wody w ustroju (TBW) ni od zasobw tego pierwiastka w organizmie
Czy hipernatremia (>145 mEq/l) to rzeczywisty nadmiar sodu?Zawarto w ustroju ECV 1. Na Wolnej wody
2.3.
Hipernatremia z odwodnieniem - najczstsza sytuacjaWywiady: wymioty, biegunka niedostateczna poda pynw leki moczopdne wspistniejca niewydolno nerek Objawy subiektywne: wzmoone pragnienie osabienie brak apetytu apatia omdlenia ortostatyczne
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.Objawy kliniczne: zmniejszenie masy ciaa sucho bon luzowych zmniejszone napicie skry zmniejszone napicie gaek ocznych ortostatyczne zmiany ttna i cinienia tachykardia Objawy laboratoryjne zwikszona osmolalno moczu zmniejszona diureza mocznika, biako Ht
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.Zawsze dochodzi do odwodnienia komrek!Najpierw naley uzupeni utracon objto (pyny, osocze. krew), a dopiero nastpnie woln wod.
Deficyt wody (l) = = 0,6 x masa ciaa (kg) x [aktualne PNa /140 - 1]
Hipernatremia z odwodnieniem c.d. 1/2 deficytu uzupenia si w 12 h(duej jeeli hipernatremia trwa kilka dni)
Cay
deficyt uzupenia si w 48h.
Szybsze uzupenianie moe spowodowa obrzk mzgu ( uwaga na endogenne osmole!) uzupenia si 0,45 % NaCl (5% glukoz)
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.Pacjent, 70 kg, Na -160 mEq/ldeficyt wody (l) = = 0,6 x masa ciaa (kg) x [aktualne PNa /140 - 1]
deficyt wody (l) = 0,6 x 70 x [160 / 140 - 1] = 6 litrw
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.Moczwka prosta ( ADH) m.in. pacjenci po urazie gowy
orodkowa nerkopochodna
ADH do nosa - 5-10j. co 4-6h.
Hipernatremia z przewodnieniem - sytuacja rzadsza Niewaciwe
ywienie pozajelitowe Leczenie NaHCO3Leczenie: stymulacja diurezy
Czy hiponatremia ( 5,2 mEq/lObjawy hiperkaliemii:
Osabienie mini Zaburzenia przewodnictwa, asystolia Objawy zaczynaj si pojawia, gdy stenie potasu w surowicy wynosi > 6,5 mEq/l, zawsze s obecne >8 mEq/l
Hiperkaliemia > 5,2 mEq/lLeczenie:
1. Zwikszanie progu bonowego 10% glukonian Ca 10 ml iv. W cigu 3 minut, powtrzy po 5 minutach, dziaa 30 minut 2. Stymulacja serca 3. Przesunicie do komrek: 500 ml 20% glukozy + 10j insuliny w cigu 1h 1-2 amp. NaHCO3 - u czci chorych nieskuteczne, wie jony Ca
Hiperkaliemia > 5,2 mEq/lLeczenie c.d.: 4. Zwikszenie usuwania potasu: Zwikszenie wydalania potasu drog nerek furosemid Zwikszenie wydalania potasu drog przewodu pokarmowego poprzez wymian K+ na Na + sulfonowana ywica polistyrenowa Kayexylate - Resonium p.o. 30g/50 ml sorbitolu p.r. 50g/200 ml sorbitolu ( ma pozosta 1h) Hemodializa
Izohydria - ustrj dy do staego stenia jonw H+pH = 7,35-7,45 = optymalne pH
pCO2Cel:
=K HCO3
pCO2Cel: =K HCO3Kompensacja HCO3(zasadowica metaboliczna) HCO3(kwasica metaboliczna) pCO2 (zasadowica oddechowa) pCO2 (kwasica oddechowa)
Pierwotne zaburzenie pCO2 (kwasica oddechowa) pCO2 (zasadowica oddechowa) HCO3(kwasica metaboliczna) HCO3(zasadowica metaboliczna)
Jak odczyta wynik gazometrii?Gazometria krwi ttniczej: pH 7,35-7,45 pO2 90-100 mmHg DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2 pCO2 35-45 mmHg HCO3 22-26mEq/l
Jak odczyta wynik gazometrii?Zaburzenie jest pierwotnie metabolicznejeeli:
pH jest nieprawidowe jeelilub
pH to pH to
pCO2
pCO2
Jak odczyta wynik gazometrii?Kwasica metaboliczna Lprzewidywane pCO2 = 1,5 x HCO3 + 8Zasadowica metaboliczna przewidywane pCO2 = 0,7 x HCO3 + 20
Jak odczyta wynik gazometrii?Zaburzenie ma charakter oddechowy L jeeli: pH jest nieprawidowe jeeli
pH to pH to
pCO2
lub
pCO2
Kwasica metabolicznaLuka anionowa A- - K+ = Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 mEq/lKwasica z normaln luk anionow Kwasica ze zwikszon luk anionow
biegunka kompensacja zasadowicy oddechowej agodna niewydolno nerek
kwasica mleczanowa cika niewydolno nerek kwasica ketonowa zatrucia salicylanami, metanolem, glikolem etylenowym
Kwasica mleczanowa - przyczyny Dug tlenowy Wstrzs septyczny Wstrzs kardiogenny Posocznica Niewydolno wielonrzdowaLeczenie:
Przyczynowe
Cukrzycowa kwasica ketonowa Hiperglikemia Kwasica metaboliczna Ciaa ketonowe we krwi i moczu Leczenie:
Insulina bolus 10 j iv. wlew cigy 0,1 j/ kg m.c./ godz 0,9% Nacl lub 5% albuminy Uzupenianie K+ Stenie glukozy 250 mg% - 5% glukoza Wzrost stenia wodorowglanw do 15 mEq/ l
Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowglanami - wadyH+
H + + HCO3-
H2CO3-
H2O + CO2
H+ Kwasica wewntrzkomrkowa
Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowglanami - wady Hiperosmolarno Wizanie jonw Ca powodujace zmniejszenie kurczliwoci serca, spadek rzutu i spadek RR Wzrost stenia mleczanw Nieskuteczno
Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowglanamiWskazania do leczenia wodoroweglanami Kwasica metaboliczna z pH < 7,2 Obnienie RR pomimo wlewu katecholaminNiedobr wodorowglanw 0,4 x m..c. x (dane HCO3 - aktualne HCO3) Poda poow wyliczonego niedoboru w postaci szybkiego wlewu, pozostao uzupeni przez nastpne 6h.
Zasadowica metaboliczna reagujca na chlorkinajczstsze przyczyny
Spowodowana utrat jonw Cl utrata soku odkowego
leki moczopdneNiezalena od Cl-
ECVStenie Cl- w moczu < 15 mEq/l
Zasadowica metaboliczna - nie reagujca na chlorkinajczstsze przyczyny
Wysokie cinienie krwi nadczynno nadnerczy
zwenie ttnicy nerkowejPrawidowe cinienie krwi
niedobr Mg ++ ciki niedobr K+Stenie Cl- w moczu > 15 mEq/l
Dlaczego zasadowica jest szkodliwa? Zmniejsza dostarczanie tlenuDO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2
zmniejsza rzut serca przesuwa krzyw dysocjacji w prawo (gorsze oddawanie tlenu w tkankach) zawsze powoduje kwasic wewntrzkomrkow stymuluje glikoliz i zwiksza zapotrzebowanie na tlen
Zasadowica metabolicznaLeczenie: Uzupeni chlorki deficyt Cl0,4 x m..c. (prawidowe Cl- - aktualne Cl- ) 1/2 deficytu naley poda przez 2-4h, pozostay przez 24h uzupenianie deficytu 0,9% NaCl (154 mEq/l) Uzupeni potas
Zasadowica metabolicznaLeczenie cikiej zasadowicy:
wlew do yy centralnej 0,1N HCl (100mEq/l H+) m..c. X 0,5 (aktualne HCO3 - mierzone HCO3) prdko wlewu 0,2 mEq/kg/h
Regulacja wolemii Mechanizm autoregulacji nerek (reninaangiotensyna) Mechanizm aldosteronowy Mechanizm ADH Mechanizm bezporedniej lub poredniej regulacji czynnoci nerki przez ukad nerwowy
Angiotensyna II: powoduje skurcz naczy obwodowych aktywuje ukad wspczulny w nerkach - zwiksza resorpcj zwrotn Na w nadnerczach - stymuluje sekrecj aldosteronu w przysadce - stymuluje sekrecj ADH w oun - stymuluje orodek pragnienia Skutek: wzrost ECV i zwikszenie perfuzji kbkw nerkowych
Bilans wodnyPobr wody 1.woda spoywana: pyny 1500 ml woda z pokarmw staych 700 ml 2. woda oksydacyjna 300ml Razem 2500ml Utrata wody 1. z moczem 1500ml 2. perspiratio insensibilis utrata przez puca 300ml utrata przez skr 600ml 3. z kaem 100ml Razem 2500ml
Woda oksydacyjna
Woda oksydacyjna W czasie spalania: 100 wglowodanw powstaje 60 ml wody oksydacyjnej 100g tuszczw powstaje 110 ml wody oksydacyjnej 100g biaek powstaje 44 ml wody oksydacyjnej
Objto dobowa (w ml) oraz stenie jonw w wydalinach i wydzielinach ustrojowych
lina Sok odkowy Sok trzustkowy Sok jelitowy Ka
1500 2500 500 700 3000 100
Zawarto wody - Pyn transkomrkowyTrzecia przestrze W niektrych stanach patologicznych np.: pyn wwietle przewodu pokarmowego wysiki opucnowe wodobrzusze
Powikszona przestrze zajmowana przez pyn transkomrkowy,ktry nie ulega atwej wymianie z reszt ECF
Utrata wodyPerspiratio insensibilis = utrata wody bez elektrolitwUtrata przez skr - 75%, przez puca - 25%
Zwikszona utrata wody drog parowania u chorych gorczkujcych i oparzonych.
Prowadzenie pynoterapii w okresie pooperacyjnym zaley od: zapotrzebowania podstawowego utraty rdoperacyjnej wydzielania ADH (naley przetacza pyny zawierajce Na)
Najwaniejsza jest wolemia. W przypadku krwawienia z utrat krwi < 15 % naley przetoczy czterokrotn objto utraty w postaci krystaloidw i koloidw.Pynoterapia nie jest celem sama w sobie. Naley pamita o istnieniu obcienia wstpnego serca, ktrego wzrost tylko do pewnego momentu poprawia rzut serca.
W przypadku gorczki naley doda: ok. 500 ml na kady oC > 37o
Chorym oparzonym naley doda to, co trac przez uszkodzon skr:utrata (ml/h) = = (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m2 )
Chorym z niedronoci naley uzupeni utrat wynikajc z przechodzenia wody do trzeciej przestrzeni, uwzgldniajc skad jonowy traconych pynw.
Dobowe zapotrzebowanie na wodPierwsze 10 kg masy ciaa 100 ml/kg Nastpne 10 kg masy ciaa 50 ml/kg Na kady nastpny kilogram 20 ml/kg Przy zaoeniu, e: utrata poprzez parowanie w warunkach fizjologicznych wynosi: 15 x masa ciaa = ilo (w ml) wody utraconej drog perspiratio insensibilis
Rola przewodu pokarmowego w patogenezie zaburze gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
Objto dobowa oraz stenie poszczeglnych jonw w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowegoobjto Na 10-15 K 15-20 Cl 10-40 HCO3 2-10
linasok odkowy
1500
2500500
20-90130-155
5-154-8 3-10
20-15080-110 40-90
25-40
sok trzustkowy 700
110-150
70-110
Objto dobowa oraz stenie poszczeglnych jonw w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowegoobjto Na 130-140 K 4 Cl 115-120 HCO3 10-15 40-50 25-35
Jelito czczeJelito krte
130-14030-40
680-90
60-7010-15
Jelito grube
Objto dobowa oraz stenie poszczeglnych jonw w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowegoobjto Na 130-140 K 4 Cl 115-120 HCO3 10-15 40-50 25-35
Jelito czczeJelito krte
130-14030-40
680-90
60-7010-15
Jelito grube
Wchanianie w jelicieWchanianie wody
Jelito cienkie 6/7
Jelito grube 1/7
Jelito czcze 2/3
Jelito krte 1/3
Wchanianie w jelicieJelito czcze Na, Cl, K z gradientem osmotycznym NaH HCO3 H2CO3
Jelito krteNa Na H CO2
NaH
H HCO3 H2CO3
CO2H2O
jelito
Cl HCO3
jelito
H2 OCl HCO3
Wchanianie w jelicieJelito grubeNa Na
jelito
K Cl HCO3
KCl HCO3
Wymioty zasadowica hipochloremia hipokaliemia hiponatremia
Biegunka kwasica hipokaliemia hiperchloremia (utrata HCO3) hipernatremia
Mieszanka WHO Na - 90 mEq/l K - 20 mEq/l Cl - 80 mEq/l NaHCO3 - 30 mEq/l glukoza - 111 mmol/l
Niedrono Jelito czcze - utrata soku odkowego, ci, soku trzustkowego, zawartoci jelita Jelito krte - j.w.
Hipowolemia (utrata do trzeciej przestrzeni, utrata Na, Cl, K, HCO3
NiedronoJelito grube Poniewa do okrnicy dociera zaledwie ok.500 ml treci, niedrono przez pewien czas moe nie wywoywa powaniejszych zaburze.
Przetoki Wysokie - zasadowica, hiponatremia Wysokie bogate w i sok trzustkowy -
kwasica, hiponatremia Niskie - kwasica, hipokaliemia
Lekcewac zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe sprawiamy, e stan oglny naszych pacjentw jest powaniejszy ni by to mogo wynika z ich choroby podstawowej.
Waciwe rozpoznanie zaburze jest
pomocne do wczesnego rozpoznania zarwnopowika jak i pogorszenia stanu chorego.