Zaburzenia osobowości

Zaburzenia osobowości

Osobowość można określić jako charakterystyczną dla danej osoby konfigurację wzorców zachowań obserwowanych w codziennym życiu, które stanowią określoną całość, są zwykle stabilne i przewidywalne.

Zaburzenia osobowości rozpoznaje się, gdy ten ogólny wzorzec wykracza znacznie poza zakres różnorodnych zachowań obserwowanych u większości ludzi, a cechy osobowości stają się sztywne i utrudniają przystosowanie, co zakłóca prawidłowe funkcjonowanie człowieka i jest źródłem złego samopoczucia.

epidemiologia

Częstość występowania z.o. ocenia się na 6-9%, chociaż może być wyższa, do 15%;

Osobowość dyssocjalna występuje u ok. 3% populacji i jest 3 – 10 x częstsza u mężczyzn niż u kobiet, a wśród więźniów odsetek ten wynosi aż 20 – 70%;

Swoiste zaburzenia osobowości występują u ok. 2,1 – 18% populacji, ale nieco częściej u ludzi młodych i mężczyzn.

Różne postacie zaburzeń osobowości występują u 5 – 8% wszystkich pacjentów zgłaszających się do lekarzy różnych specjalności

Wśród p-tów hospitalizowanych w oddziałach psychiatrycznych chorzy z zaburzeniami osobowości stanowią 7,4 – 50%.

etiopatogeneza zab. osobowości

Zwykle z.o. ujawniają się w ok. dorastania lub we wczesnej młodości, a czasami można je już zaobserwować w dzieciństwie. Taką wczesną zapowiedzią jest pojawienie się zaburzeń temperamentu.

Z.o. mają etiologię wieloczynnikową. W niektórych przypadkach z.o. oczywistą przyczyną są uwarunkowania biologiczne:

- czynniki genetyczne [wsk. zgodności z.o. u bliźniąt jednojajowych jest wysoki]- urazy okołoporodowe- neuroinfekcje- urazy głowy

Dysfunkcje mózgu, które mogą wiązać się z z.o., zwłaszcza z osobowością dyssocjalną, są raczej minimalne.W wywiadzie u p-tów z z.o. często stwierdza się indywidualne trudności w ok. rozwojowym, kryzysy w rodzinie (molestowanie seksualne, maltretowanie, kazirodztwo, niepełna rodzina, śmierć jednego z rodziców itp.).

etiopatogeneza zab. osobowości c.d.

U niektórych pacjentów z z.o. stwierdza się cechy biologiczne innych zaburzeń np. w zab. obsesyjno – kompulsyjnych osobowości obserwuje się skrócenie latencji fazy snu REM oraz nieprawidłową reakcję na test hamowania deksametazonem

Cechy impulsywności wiążą się z podwyższonym stęż. testosteronu W osobowości schizoidalnej stwierdza się niskie stężenie oksydazy

monoaminowej w płytkach krwi Impulsywność i agresywność w zachowaniu oraz skłonność do

tendencji samobójczych obserwowana jest u osób z niskim stężeniem kw. hydroksyindolooctowego

W niektórych z.o. w zapisie EEG obserwuje się zwiększoną aktywność fal wolnych.

specyficzne zab. osobowości, mieszane i inne z.o., trwałe zmiany osobowości

Wg klasyfikacji ICD-10 do tego typu stanów zalicza się głębokie i utrwalone wzorce zachowań, przejawiające się mało elastycznymi reakcjami na różnorodne sytuacje indywidualne i

społeczne zachowaniem skrajnym, albo znacząco odmiennym w porównaniu z

przeciętnym w danym środowisku kulturowym sposobem spostrzegania, myślenia i odczuwania, a w szczególności odnoszenia się do innych osób

Są one często, ale nie zawsze związane z różnego stopnia subiektywnym cierpieniem (distresem) oraz trudnościami w funkcjonowaniu społecznym i osoągnięciach życiowych.

Z.o. różnią się od zmian osobowości: czasem trwania i sposobem powstawania.Zaburzenia osobowości – są to st. rozwojowe, ujawniające się w dzieciństwie lub w ok. dojrzewania i trwają w ok. dojrzałości.

Zmiany osobowości – pojawiają się często już w ok. dojrzałości, występując po ciężkim stresie, w syt. niezaspokojenia potrzeb przez środowisko, po ciężkich zab. psychicznych lub po chorobie czy uszkodzeniu mózgu.

Osobowość paranoiczna

Osobowość paranoiczna – częstość występowania 0,5 – 2,5%, częściej u mężczyzn

W zaburzeniach paranoicznych osobowości obserwuje się skłonność do przypisywania innym złych interakcji. Osoby takie są podejrzliwe i nieufne, często wrogo nastawione do innych, drażliwe, łatwo reagujące gniewem, patologicznie zazdrośni, uparcie zbierający dowody niesprawiedliwości wobec siebie, często procesujący się przed sądem, dziwacy.

Rozpoznanie i objawy: nadmierna wrażliwość na niepowodzenia i odrzucenie

tendencja do długotrwałego przeżywania przykrości, np. niewybaczanie krzywd, niesprawiedliwości czy lekceważenia

podejrzliwość i stała tendencja do zniekształcania codziennych doświadczeń poprzez błędne ujmowanie obojętnych lub przyjaznych działań otoczenia, jako działań wrogich lub pogardliwych

prowokujące do konfliktów, sztywne poczucie własnych praw, niewspółmierne do sytuacji

nawracające, nieuzasadnione podejrzenia dotyczące wierności seksualnej partnera

tendencja do nadmiernego przeceniania własnego znaczenia, wyrażające się utrwaloną postawą ksobną

pochłonięcie nie potwierdzonymi „spiskowymi” wyjaśnieniami wydarzeń

Osobowość paranoiczna c.d.

częściej występuje u krewnych osób chorych na schizofrenię lub zaburzenia urojeniowe

potwierdzono wpływ czynnika genetycznego

LeczenieFarmakoterapia: niekiedy konieczne są małe dawki neuroleptyków (np. olanzapina 2,5 mg) w przypadku nasilonego lęku anksjolityki (np. 0,5 mg klonazepamu)

Psychoterapia terapeuta powinien zachowywać się wobec p-ta: uczciwie, życzliwie i profesjonalnie.Zwykle stosuje się psychoterapię podtrzymującą: zwracając uwagę na zachowanie otwartości, konsekwencji, unikania żartów.Należy wzmacniać zdrową część ego. Przedstawiać można alternatywne wyjaśnienia, ale bez konfrontacji.

osobowość schizoidalna

Częstość występowania o.s. ok. 7,5% populacji.

W schizoidalnych zaburzeniach osobowości pacjenci prowadzą samotniczy tryb życia, nie odczuwają potrzeby kontaktów z innymi osobami. Osoby te wybierają zawody wymagające samodzielnego działania. Czują się skrępowani w kontaktach z innymi osobami, unikają nawet kontaktu wzrokowego. Afekt u tych p-tów często jest sztywny lub okazują „chłód emocjonalny”. Pytani, zwykle udzielają krótkich odpowiedzi, są powściągliwi i nie angażują się w codzienne wydarzenia i problemy innych osób. Ich aktywność seksualna ogranicza się najczęściej do fantazji. Mężczyźni często pozostają samotni, kobiety niekiedy biernie zgadzają się na małżeństwo.

częściej występuje u krewnych osób chorych na schizofrenię

częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet (2 : 1)

możliwy jest udział czynników genetycznych

często w ok. rozwojowym stwierdza się zaburzone relacje w rodzinie

możliwe są powikłania w postaci wystąpienia schizofrenii, zaburzeń urojeniowych, czy też innych psychoz lub depresji.

osobowość schizoidalna c.d.

brak lub znikome działania służące przyjemności

„chłód emocjonalny”, wycofanie się lub spłycenie uczuciowości,

ograniczona \dolność wyrażania przyjaznych, ciepłych uczuć lub gniewu wobec innych

brak zainteresowania i reakcji na pochwały, jak i na krytykę

znikome zainteresowanie sprawami seksu z innymi osobami, preferowanie samotnictwa

silna skłonność do fantazjowania i introspekcji

brak bliskich przyjaciół

brak wrażliwości wobec obowiązujących norm i konwencji społecznych

Leczenie Farmakoterapia: u niektórych p-tów skuteczne są leki p/depresyjne, śr. psychostymulujące, lub małe dawki neuroleptyków.

PsychoterapiaStosuje się techn. podtrzymujące, koncentrujące się na problemach relacji z innymi osobami, lęku przed bliskością oraz kształtującą umiejętność rozpoznawania emocji. Zaleca się psychoterapię grupową.

osobowość dyssocjalna

Częstość występowania u 3% mężczyzn, wg niektórych do 7% i u 1% kobiet.

Zaburzenia dyssocjalne osobowości charakteryzują się zachowaniami niedostosowanymi do norm społecznych i nieliczeniem się z prawami innych osób.o Osoby te mogą wykazywać jednocześnie „cechy psychopatyczne” i „maskę

zdrowia psychicznego”.o Mogą manipulować i jednocześnie sprawiać wrażenie godnych zaufaniao Często dopuszczają się działań przestępczych lub nieuczciwościo W życiu często stosują przemoc i skłonność do zachowań gwałtownych oraz

tendencje do znęcania się nad współmałżonkiem i dziećmi.o Obserwuje się u nich zaburzenia kontroli impulsów niezdolność do planowaniao Wykazują charakterystyczny brak wrażliwości na potrzeby i uczucia innych osób.

charakterystyka dyssocjalnych zaburzeń osobowości

Występowanie zachowania antyspołecznego nie stanowi wystarczającej przesłanki dla wnioskowania o dyssocjalnym zab. osobowości.

Zachowania antyspołeczne świadczą o zaburzeniu osobowości wtedy, gdy spełnione zostaną dwa podstawowe kryteria

- muszą być one długotrwałe (początek przed ukończ. 15 r.ż.)- muszą występować co najmniej 4 spośród następujących przejawów zachowania antyspołecznego:

> nierówne postępy w szkole lub pracy> brak odpowiedzialności> łamanie prawa> kradzież, stręczycielstwo, prostytucja, handel narkotykami lub skazanie z powodu innych przestępstw> niezdolność do trwałego związku z partnerem seksualnym> powtarzające się akty agresji> zagrażająca innym ludziom brawura> chroniczne kłamstwo.

O dyssocjalnych zaburzeniach osobowości mówimy, gdy dana osoba przejawia trwałe zachowania antyspołeczne, pojawiające się już w wieku dorastania i trwające w wieku dorosłym.

kryteria diagnostyczne dyssocjalnych zaburzeń osobowości

A. Utrwalony wzorzec zachowań cechujący się lekceważeniem lub łamaniem praw innych osób występujący od 15 r.ż. Obecność co najmniej trzech z wym. niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:1. niemożność podporządkowania się normom społecznym oraz nie przestrzeganie obowiązującego prawa, na co wskazują wielokrotnie dokonywane czyny, które mogą być podstawą aresztowania.2. nieszczerość, powtarzające się kłamstwa, oszukiwanie w celu osiągnięcia korzyści lub własnej przyjemności3. impulsywność i niezdolność planowania4. agresywność wyrażająca się częstym udziałem w bójkach i napadach5. lekkomyślne lekceważenie bezpieczeństwa własnego i innych osób6. ciągły brak odpowiedzialności, wyrażający się niezdolnością do utrzymania stałej pracy lub wywiązywania się ze zobowiązań finansowych7. brak poczucia winy, obojętność lub usprawiedliwianie złego traktowania lub okradania innych osób.

B. Osoba musi mieć co najmniej 18 lat

C. Stwierdza się zaburzenia zachowania rozpoczynające się przed 15 r.ż.

D. Zachowania antyspołeczne nie pojawiają się wyłącznie w przebiegu schizofrenii lub epizodu maniakalnego

E. Częste są drażliwość i agresywność

F. Sposobem na życie są oszustwa i nieodpowiedzialność.

dyssocjalne zaburzenia osobowości c.d.

Etiologia d.z.o. Potwierdzony udział czynnika genetycznego Często stwierdza się uszkodzenie lub dysfunkcję mózgu (uraz okołoporodowy, urazy głowy lub

neuroinfekcje)

Powszechne są przypadki porzucenia przez rodziców lub molestowania w dzieciństwie. Istotnym czynnikiem może być częste stosowanie przez rodziców nieuzasadnionych i surowych kar.

Patofizjologia Impulsywność jest przeważnie następstwem uszkodzenia lub dysfunkcji płata czołowego mózgu

(wskazują na to badania pozytronowej tomografii emisyjnej) Także uszkodzenie ciała migdałowatego lub innych struktur płata skroniowego mózgu

predysponuje do zachowań gwałtownych Zapis EEG może być nieprawidłowy

Przebieg i rokowanie Często wyraźna poprawa następuje po ok. wczesnej dorosłości lub w wieku średnim Konsekwencjami zaburzenia mogą być: śmierć z powodu pobicia, samobójstwo, urazy ciała,

uzależnienie od substancji psychoaktywnych, konflikty z prawem, zaburzenia depresyjne.

dyssocjalne zaburzenia osobowości c.d.

Leczenie Leczenie jest często trudne, jeśli nie niemożliwe W oddziale osoby te mogą sprawiać wrażenie czarujących,

jednocześnie manipulując otoczeniem, lub też mogą odrzucać zaoferowane leczenie.

Niekiedy pomaga długoterminowa hospitalizacja i udział w społeczności terapeutycznej.

Niekiedy skuteczna jest psychoterapia behawioralna. Korzystna może być psychoterapia grupowa. Przy zaburzonej kontroli impulsów można stosować leki

p/padaczkowe, sole kw. walproinowego 500 – 1000 mg stabilizujące nastrój lub węglan litu 300 – 600 mg.

osobowość chwiejna emocjonalnie

Częstość występowania ok. 2%, częściej u kobiet. Są to zaburzenia osobowości z wyraźną tendencją do działań impulsywnych

bez uwzględniania ich konsekwencji oraz niestabilnością emocjonalną. Wybuchy gwałtownego gniewu często prowadzą do zachowań gwałtownych i

są często wyzwalane przez krytykę lub przeciwdziałanie wobec zachowań impulsywnych ze strony otoczenia.

DWIE ODMIANY TYCH ZABURZEŃ Typ impulsywny Typ borderline

- dominuje niestabilność emocjonalna - występują cechy niestabil. emocjonalnej

- brak kontroli działań impulsywnych - zaburzony obraz samego siebie, własnych

- częste gwałtowne wybuchy emocjonalne celów i wewn. preferencji seksualnych

- stałe uczucie pustki wewnętrznej- skłonność do wchodzenia w intensywne i niestabilne zw. emocjonalne prowadzące do kryzysów- powtarzające się groźby popełniane samobójstwa lub samookaleczenia.

osobowość histrioniczna

Częstość występowania 2 – 3%, częściej u kobiet.

Zachowują się w sposób zwracający uwagę otoczenia, udramatyzowany, przesadnie wyrażają swoje emocje.

Prawdopodobna etiologia – trudności interpersonalne we wczesnym okresie rozwoju były rozwiązywane dramatycznie. Wzorem mógł być „chłodny” i surowy ojciec i uwodzicielska matka.

Na osobowość histrioniczną mogą nakładać się zaburzenia somatyzacyjne, konwersyjne, dyssocjacyjne, seksualne, nastroju oraz nadużywanie alkoholu.

Często obserwuje się nieprawidłową identyfikację z rodzicem tej samej płci oraz ambiwalencję i uwodzicielskość w związku z rodzicem płci przeciwnej.

Mogą współwystępować takie cechy jak: egocentryzm, stałe pragnienie bycia docenianym, wrażliwość na urazy emocjonalne, stałe stosowanie manipulacji dla osiągnięcia własnych celów.

kryteria diagnostyczne histrionicznych zaburzeń osobowości

A. Utrwalony wzorzec zachowań cechujących się nadmierną emocjonalnością i skupieniem na sobie uwagi otoczenia. Rozpoczyna się w ok. wczesnej dorosłości i obecny jest w różnych sytuacjach. Występowanie co najmniej 5-ciu z wym./niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie:

1. źle się czuje, kiedy nie jest w centrum uwagi

2. w kontaktach z innymi osobami często zachowuje się niestosownie, jest seksualnie uwodzicielski lub prowokujący

3. przejawia dużą zmienność i powierzchowność w ekspresji emocji

4. wykorzystuje mój wygląd zewnętrzny, aby stale zwracać na siebie uwagę

5. wypowiada się barwnie i wyraziście, lecz ogólnikowo

6. dramatyzuje siebie, teatralizuje, przejawia przesadną ekspresję emocji

7. jest podatny na sugestię

8. uważa związki z innymi osobami za bardziej intymne niż są w rzeczywistości.

LECZENIE

Stosuje się psychoterapię indywidualną, zorientowaną na uzyskanie wglądu lub podtrzymującą;

Niekiedy pomocna jest psychoanaliza Dodatkowo można podawać leki: zwykle w krótkotrwałych

zaburzeniach emocjonalnych podaje się anksjolityki.

osobowość anankastyczna

Zaburzenie osobowości cechujące się perfekcjonizmem, zdyscyplinowaniem oraz brakiem elastyczności.

Pacjenci nadmiernie przestrzegają zasad, przepisów, reguł. Powszechną cechą jest nieustępliwość i upór. Częstym problemem jest niezdecydowanie, zwłaszcza gdy decyzja musi

być podejmowana intuicyjnie.

EpidemiologiaCzęściej występuje u mężczyzn, niż u kobiet 2:1. Prawdopodobnie występuje rodzinnie.Przebieg i rokowanieP-t może dobrze funkcjonować w sytuacjach wymagających pracy metodycznej lub koncentrującej się na szczegółach. Życie osobiste p-ta jest zwykle zubożone. Współwystępować mogą zaburzenia lękowe, depresyjne lub somatyzacyjne.

kryteria diagnostyczne histrionicznych zaburzeń osobowości

A. Utrwalony wzorzec zachowań cechujących się nadmiernym zdyscyplinowaniem, perfekcjonizmem oraz potrzebą kontroli, kosztem elastyczności, otwartości i skuteczności. Rozpoczynają się w ok. wczesnej dorosłości i występuje w różnych sytuacjach. Spełnienie co najmniej czterech z wym. /niżej kryteriów potwierdza rozpoznanie.

1. pochłonięcie szczegółami, zasadami, wykazami, kolejnością, planami lub organizacją danej działalności, że podstawowy cel działania zostaje zagubiony;

2. przejawianie perfekcjonizmu, który utrudnia wykonanie zadania;

3. przesadne poświęcenie się pracy i koncentrowanie się na wydajności, rezygnacją z czasu wolnego i kontaktów towarzyskich

4. niemożność pozbywania się rzeczy zużytych i bezwartościowych

5. brak umiejętności przekazywania zadań lub pracy innym osobom, jeżeli nie zobowiążą się one wykonać pracę w dokładnie zalecony sposób;

6. okazywanie skąpstwa w wydatkach na siebie i innych;

7. przejawianie sztywności i uporu.

LECZENIE: psychoterapia indywidualna, podtrzymująca lub ukierunkowana na uzyskanie wglądu. Zalecana jest też psychoterapia grupowa. Farmakoterapia – anksjolityki lub leki p/depresyjne SSRI, klomipramina.

osobowość lękliwa (unikająca)

Na obraz kliniczny składają się takie cechy jak: niezwykła nieśmiałość, unikanie spotkań towarzyskich i osamotnienie, przesadna wrażliwość na krytykę, niska samoocena, lęk przed oceną siebie przez otoczenie, b. silna potrzeba więzi uczuciowej z innymi.

Epidemiologia: zaburzenie to występuje u 0,05 – 1% populacji ogólnej.

Etiologia: wśród prawdopodobnych czynników etiologicznych wymienia się jawne odrzucenie przez rodziców, nadopiekuńczość lub cechy lękowe rodziców.

Przebieg i rokowanie: osoba taka najlepiej funkcjonuje w bezpiecznym środowisku. Na te zaburzenia osobowości mogą nakładać się fobia społeczna, zaburzenia nastroju.

kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości typu unikającego

A. Utrwalony wzorzec zachowań charakteryzujący się społecznym zahamowaniem, poczuciem niedostosowania oraz nadwrażliwością na negatywną ocenę. Rozpoczyna się w ok. wczesnej dorosłości. Spełnienie co najmniej czterech z n/wym. kryteriów potwierdza rozpoznanie:

1. unikanie aktywności zawodowej wymagającej wielu kontaktów z innymi osobami;

2. niechętne angażowanie się w związki z innymi osobami, jeśli nie ma pewności, że jest przez nich akceptowany;

3. okazywanie powściągliwości w kontaktach intymnych;

4. nadmierna obawa przed krytyką lub odrzuceniem;

5. poczucie niedostosowania w nowych sytuacjach społecznych;

6. postrzeganie siebie jako osoby społecznie niedostosowanej, nieatrakcyjnej i gorszej od innych;

7. niechętne podejmowanie ryzyka.

LECZENIE: psychoterapie indywidualna, podtrzymująca lub ukierunkowana na uzyskanie wglądu. Psychoterapia grupowa. Farmakoterapia: anksjolityki, lub SSRI (sertralina 50-100 mg), leki β-adrenolityczne (propranolol 20 – 80 mg 3xdz.).

osobowość zależna

Zaburzenie to charakteryzuje się niezwykłą uległością, biernością i niesamodzielnością, niepewnością siebie, pesymizmem, przesadną wrażliwością;

Pacjenci podporządkowują swoje potrzeby potrzebom innych osób, pozwalają im podejmować za siebie ważne decyzje. Mogą tolerować związki partnerskie, w których są wykorzystywani.

EpidemiologiaZaburzenie to częściej występuje u kobiet niż mężczyzn. Jest częste i stanowi 2,5% wszystkich zaburzeń.

Przebieg i rokowanie:Przebieg jest zróżnicowany. Po utracie bliskiej osoby może wystąpić depresja. Osoby te mogą mieć trudności z podjęciem decyzji zerwania patologicznego związku.

kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości typu zależnego

A. Utrwalona i nadmierna potrzeba opieki, która prowadzi do uległości i silnego przywiązania oraz lęku przed separacją. Ujawnia się w okresie wczesnej dorosłości. Stwierdzenie co najmniej pięciu z wym./n. kryteriów potwierdza rozpoznanie:

1. pacjenci bez uciekania się do ciągłych porad i zapewnień ze strony innych osób mają trudności z podejmowaniem decyzji;

2. chcą, żeby inne osoby brały odpowiedzialność za większość ważnych spraw w życiu;

3. mają trudności z wyrażaniem odmiennego zdania z obawy przed utratą ewentualnego wsparcia lub aprobaty ze strony innych osób;

4. mają trudności z podejmowaniem zadań lub wykonywaniem czegoś samodzielnie;

5. zabiegają, aby zyskać opiekę i wsparcie innych osób;

6. w samotności czują się niepewnie i bezradnie z obawy, że nie poradzą sobie;

7. w przypadku rozpadu związku partnerskiego usilnie poszukują nowego jako źródła opieki i wsparcia;

8. odczuwają nieuzasadnione obawy przed porzuceniem przez partnera i koniecznością radzenia sobie samemu.

LECZENIE: psychoterapia indywidualna, podtrzymująca lub ukierunkowana na uzyskanie wglądu. Terapie indywidualna, trening asertywności, terapia rodzinna oraz terapia grupowa. Farmakoterapia – anksjolityki w leczeniu określonych objawów oraz SSRI, (sertralina) w leczeniu zaburzeń lękowych i depresyjnych.

podsumowanie

Zaburzenia osobowości to w gruncie rzeczy zaburzenia w zakresie cech, czyli zaburzenia znajdujące wyraz w skłonności jednostki do spostrzegania otoczenia i reagowania nań w sposób ogólny i nieprzystosowany. Samo pojęcie z.o. zakłada, że ludzie zachowują się podobnie w rozmaitych sytuacjach.

Ze wszystkich z.o. najobszerniej badano dyssocjalne zab. osob. Z punktu widzenia klinicznego charakteryzuje się ono zachowaniem antyspołecznym bez wystarczającej motywacji, ubóstwem emocjonalnym oraz rażącym brakiem sumienia i wstydu. Pojawiają się w dzieciństwie lub na początku ok. dorastania, przybierając formę wagarów, drobnych kradzieży i innych przejawów łamania prawa. Osoby z dyssocjalnymi zab. osob. często pochodzą z rodzin zaniedbujących je emocjonalnie w dzieciństwie i mających złe warunki ekonomiczne. Istnieją też pewne dane wskazujące, że zachowania antyspołeczne uwarunkowane są genetycznie.

Pozostałe zab. osob. uwypuklają jakąś rzucającą się w oczy cechę osobowości. Takie cechy jak: paranoidalność, zależność, lękliwość czy anankastyczność są na tyle dominujące , że uzasadniają diagnozę.

Zaburzenia lękowe i fobie

UMWWL – SII/2

Definicja

Lęk jest stanem charakteryzującym się uczuciem zagrożenia, któremu towarzyszą objawy pobudzenia układu nerwowego wegetatywnego. Odróżnia się go od uczucia strachu, który jest adekwatną reakcją na znane zagrożenie. Natomiast lęk jest reakcją na zagrożenie, o którym nic nie wiadomo lub jest ono niejasne bądź wątpliwe.

Klasyfikacja zaburzeń lękowych wg klasyfikacji ICD-10

Zaburzenia lękowe w postaci fobii- agorafobia- fobie społeczne- specyficzne (izolowane) postacie fboii

Inne zaburzenia lękowe- zaburzenia lękowe z napadami lęku- zaburzenia lękowe uogólnione- zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

Fobie – są irracjonalnymi, uporczywymi i niewytłumaczalnymi objawami przed przedmiotami, sytuacjami lub czynnościami i powodują dążenie do unikania czynników wyzwalających.

Na fobię cierpi ok. 1% populacji ogólnej Fobie stanowią ok. 5% rozpoznawanych zaburzeń

nerwicowych u osób > 16 r.ż. Kobiety cierpią na fobię częściej niż mężczyźni.

Etiologia

Zbliżona jest bardzo do zaburzeń lękowych i częściej fobie występują u osób obciążonych rodzinnie tymi zaburzeniami.

Sam lęk bywa reakcją strachu na możliwość ujawnienia zakazanych, nie uświadamianych popędów, przejawiających się nadmiernym pobudzeniem układu nerwowego wegetatywnego.

Jednak mechanizmy obronne (projekcja, przeniesienie) skupiają strach na niektórych przedmiotach lub sytuacjach, które stają sięsymbolem ukrytego, prawdziwego źródła lęku.

Mechanizm przeniesienia i związania lęku z wtórnym, zewnętrznym symbolem pozwala choremu na użycie kolejnego mech. obron. – unikania przedmiotu (sytuacji), co pozwala częściowemu zapobieganiu napadowi fobii.

Objawy kliniczne fobii

Każda myśl o przedmiocie wystarcza, by wywołać lęk, który narasta i może osiągnąć stan paniki w miarę faktycznego zbliżania się obiektu.

W efekcie p-t broni się przed uczuciem lęku, unikając bodźca, co prowadzi często do dużych utrudnień w codziennym funkcjonowaniu.

Niektórzy p-ci cierpiący na fobię usiłują czynnie przeciwstawić się fobii (np. osoba cierpiąca na lęk wysokości zaczyna uprawiać wspinaczkę wysokogórską).

Agorafobia

Termin agorafobia oznacza wyraźnie określoną grupę fobii obejmujących obawę przed wyjściem z domu, wejściem do sklepu, przed tłumem i miejscami publicznymi, czy przed samotnym podróżowaniem pociągiem, autobusem, samolotem, a więc obawę przed znalezieniem się w sytuacjach lub miejscach, z których ucieczka byłaby trudna lub kłopotliwa, albo takich, w których pomoc w razie pojawienia się poczucia bezradności byłaby nieosiągalna.

Dążenie do unikania tych wywołujących lęk sytuacji często powoduje, że osoba dotknięta agorafobią staje się bezwolną i doprowadzoną do coraz większego ograniczenia aktywności, a w pewnych przypadkach wręcz uniemożliwia opuszczenie domu.

Leczenie agorafobii

z napadami lękuWażne jest odróżnienie agorafobii

bez napadów paniki

Agorafobia z napadami paniki

Farmakoterapia: paroksetyna 20-40 mgsertralina 50-200 mgalprazolam od 6 mg skojarzenie F i Pclonazepam od 6 mgbuspiron

PsychoterapiaPsychoterapia behawioralna

Leczenie agorafobii bez napadów paniki - polega głównie na psychoterapii behawioralnej.

Czynniki epidemiologiczne

Agorafobia może rozwinąć się w każdym okresie życia, jednak najczęściej pojawia się między 20 a 40 r.ż. Częściej u kobiet niż u mężczyzn i stanowi ok. 8% wszystkich przypadków fobii.

Chorobowość w populacji ogólnej wynosi 6 przypadków na 1000. Agorafobii połączonej z napadami paniki często towarzyszy depresja. Agorafobia bez napadów paniki może współistnieć z osobowością

nieprawidłową, charakteryzująca się skłonnością do unikania (osobowość unikająca).

Agorafobia jest często konsekwencją serii napadów paniki. U niektórych osób dotkniętych agorafobią nie dochodzi do pełnego

ataku paniki. Często p-ci cierpiący na agorafobię potrafią zmierzyć się z sytuacją

fobijną, bez wystąpienia objawów, jeżeli są w towarzystwie osoby, z którą pozostają w bliskim zw. emocjonalnym, tzw. „przymusowym towarzyszem”.

Fobia społeczna

Zaburzenie to polega na występowaniu uporczywego, irracjonalnego strachu przed sytuacjami społecznymi powodującymi, że p-t może znaleźć się w kłopotliwym położeniu, np. podlegać lub poczuć się upokorzonym. Chory może cierpieć na fobię społeczną w jednej lub wielu odmianach.

Najczęściej jest lęk przed przebywaniem w poczekalniach, zabieraniem głosu lub jedzeniem w obecności innych osób oraz uczestniczeniem w spotkaniach towarzyskich.

W sytuacjach wywołujących fobię społeczną nasilenie lęku może być tak duże, że powoduje zaburzenia neurowegetatywne (zaburzenia oddychania, potliwość, kołatanie serca, drżenie, a nawet omdlenia).

Czynniki epidemiologiczne

0,9 – 1,7% - M

Występowanie u 1,5 – 2,6% - K

Ocenia się, że ok. 20% populacji ogólnej może mieć pewne kłopoty w sytuacjach społecznych, jednak tylko ok. 2% spełnia kryteria diagnostyczne ICD-10 lub DSM-IV.

Początek zwykle w ok. późnego dzieciństwa lub wczesnej dorosłości z tendencją do przechodzenia w stan przewlekły.

Dominuje powszechna obawa przed zabieraniem głosu w obecności innych, natomiast znacznie rzadziej ma miejsce obawa przed jedzeniem pisaniem takiej sytuacji.

Rozpoznawanie fobii społecznej

- ustala się jedynie na podstawie występowania uporczywego lęku, który zakłóca normalne funkcjonowanie lub gdy osoba żyje cały czas w obawie przed fobią.

W ciężkich przypadkach fobii społecznej powikłaniem może być nadużywanie substancji psychoaktywnych lub alkoholu (objawy fobii ustępują w ok. abstynencji).

To powikłanie może prowadzić do izolacji społecznej i powodować poważne pogorszenie sytuacji zawodowej i społecznej.

Leczenie fobii społecznej

Farmakoterapia:paroksetyna - 20-40 mg, citalopram 20-60 mg, sertralina 50-200 mg, fluoksetyna 10-20 mg, fluwoksamona 50-200 mg, moklobemid 300-600 mgalprazolamclonazepam TLPD – klomipramina 150 – 200 mgbuspironlorazepam

Psychoterapia:Metoda systematycznego odczulania, gdzie przy pomocy psychoterapeuty chory tworzy w wyobraźni hierarchicznie uporządkowaną listę sytuacji lękotwórczych i metodą ćwiczeń zdobywa umiejętność rozluźniania mięśni, a następnie zaczyna ją stosować wyobrażając sobie sytuację lękową wywołującą najmniejszy lęk. Gdy wielokrotne odegranie tej sytuacji w wyobraźni nie powoduje lęku p-t przechodzi do następnej sytuacji na swojej liście.

Specyficzne postacie fobii

Są to irracjonalne obawy przed przedmiotami lub sytuacjami innymi, niż w przypadku agorafobii czy fobii społecznej z towarzyszącym przymusem unikania tych sytuacji. Obawa nie dotyczy samego przedmiotu czy sytuacji, a raczej zdarzeń, które mogą wystąpić jako konsekwencja zetknięcia się z bodźcem wywołującym fobię.

Powszechne przykłady: herpetofobia - obawa p/wężami arachnofobia - obawa p/pająkami klaustrofobia - obawa p/zamkniętą przestrzenią akrofobia - obawa p/wysokością keraunofobia - obawa p/piorunami

Do sytuacji lękowych może dochodzić przy spotkaniu z różnymi zwierzętami. W przypadku fobii maski gazowej, może dochodzić do przerażenia w przypadku konieczności jej założenia na polu walki.Osoby dotknięte specyficzną postacią fobii zazwyczaj nie mają poczucia bezradności, lecz gdy zostaną zaskoczone bodźcem powodującym fobię – lęk może przybrać nasilenie paniki.

Czynniki epidemiologiczne

Specyficzne postacie fobii są częstsze u kobiet niż u mężczyzn.

Fobie zw. ze zwierzętami mogą wystąpić już u dzieci w wieku ok. 4 lat i samoistnie ustępować.

Fobie sytuacyjne mogą ujawnić się wkrótce po wkroczeniu w wiek dojrzały, ale ich początki mogą sięgać dzieciństwa.

Rozpowszechnienie specyf. post. fobii jest w całej populacji dość powszechne, jednak odsetek poszukujących pomocy lekarskiej jest niewielki, ponieważ te postacie fobii przeważnie nie powodują znacznego pogorszenia stanu zdrowia; - 14% - chorych ze specyficzną postacią fobii obawia się zwierząt- 18% - piorunów- 42% - zranienia (ostre przedmioty).

Leczenie specyficznych postaci fobii

Leczeniem z wyboru jest psychoterapia behawioralna, polegająca na stykaniu się z przedmiotami lub sytuacjami wywołującymi fobię. Leczenie kontynuuje się tak długo, aż p-t przestanie odczuwać lęk. Warunkiem powodzenia psychoterapii jest dobra motywacja chorego, który powinien być dokładnie wprowadzony w szczegóły leczenia.

Można też stosować techniki wyobrażeniowe obejmujące systematyczne „odczulanie” oraz wyobrażeniowe „zanurzanie”, polegające na ostrym uwidocznieniu najbardziej prowokującego bodźca wywołującego fobię i utrzymywanie tego wyobrażenia do chwili, kiedy lęk zaczyna ustępować.

Lęk napadowy

Istotną cechą tego zaburzenia są nawracające napady ostrego lęku (stany paniki), które nie są ograniczone do jakiejś szczególnej sytuacji czy okoliczności, a więc niemożliwe do przewidzenia.

Chorzy cierpiący z powodu lęku napadowego uskarżają się na:

nagłe wystąpienie przyspieszonego bicia serca; ból w klatce piersiowej; zawroty głowy; uczucie duszności; poczucie obcości własnej osoby (depresonalizacja); poczucie obcości otoczenia (derealizacja); strach przed śmiercią; obawa przed utratą kontroli; lęk przed zachorowaniem na ch. psychiczną.

Czynniki epidemiologiczne

pierwszy epizod l.n. występuje najczęściej po różnego rodzaju stresujących przeżyciach np. śmierć ukochanej osoby, czy rozstanie.

l.n. zazwyczaj pojawia się u osób w wieku 15-24 lat, chociaż może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej u osób młodych.

l.n. częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. rozpowszechnienie l.n. w populacji ogólnej ok. 3,5%.

Kryteria diagnostyczne rozpoznawania l.n.

Trwające określony czas uczucie silnego lęku lub dyskomfortu, podczas którego występują nagle 4 lub więcej z n/p objawów, osiągających max. natężenie w ok. 10 min.: kołatanie serca, pocenie się, drżenie uczucie duszenia się lub braku tchu, dławienie w gardle, ból lub gniecenie w kl. piersiowej, nudności lub gniecenie w żołądku, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, omdlenia, derealizacja i depresonalizacja, obawa przed utratą panowania nad sobą lub utratą zmysłów, lęk przed śmiercią, parestezje (drętwienie lub mrowienie kończyn), dreszcze lub uderzenia gorąca.

Zalecenia terapeutyczne

Najważniejszą zasadą leczenia l.n. jest odpowiednia psychoedukacja p-ta dotycząca tego schorzenia. Przekazanie informacji p-towi i przekonanie go, że napady nie zagrażają życiu. Należy zapewnić chorego, że sam jest w stanie zmienić swoje nieadekwatne zachowanie i myślenie oraz nauczyć się rozpoznawać objawy związane z lękiem.

psychoterapia poznawczo – behawioralna ma na celu nauczyć p-tów rozpoznawania objawów prodromalnych zwiastujących l.n. (przyspieszony oddech, zawroty głowy). Nauczanie technik relaksacyjnych.

Zalecenia terapeutyczne

Rozważ psychoterapię skojarzoną z farmakoterapią Odstaw wyzwalające lęk leki i środki psychostymulujące (kofeina) Lecz. farmakologiczne zacznij od niskich dawek i stopniowo je zwiększaj. Kontynuuj leczenie przez co najmniej 12 tyg. Rozważ leczenie podtrzymujące. Leki odstawiaj stopniowo. Lecz. wstępne dostosuj do indywidualnych potrzeb p-ta.

Algorytm postępowaniaKonieczny jest szybki efekt terapeutyczny

Zaburzenia lękowe uogólnione

z.l.u. – są zaburzeniem przewlekłym, a podstawową cechą jest uogólniony i uporczywy lęk nie związany z sytuacjami zewnętrznymi (lęk „wolnopłynący”).

Dominujące objawy są zróżnicowane: skargi na stałe uczucie zdenerwowania drżenie napięcie mięśniowe potliwość zawroty głowy przyspieszone bicie serca uczucie niepokoju zamartwianie się (tzw. trwożliwe oczekiwanie)

Objawy muszą utrzymywać się przez okres co najmniej 6 m-cy.

Zaburzenie to jest źródłem znacznego dyskomfortu i powoduje pogorszenie funkcjonowania chorego. P-ci często wypowiadają obawy, że sami lub ktoś z bliskich zachoruje albo będzie miał wypadek.

Częstość występowania

z.l.u. – należą do najczęstszych zaburzeń lękowych, a częstość ich występowania w ciągu całego życia wynosi ok. 5-9%, częstość występowania zwiększa się u osób 35-45 r.ż.

wg niektórych badaczy z.l.u. u osób dorosłych o nasileniu subklinicznym może dotyczyć ok. 31%.

z.l.u. występują częściej u kobiet, niż u mężczyzn w stosunku 2:1. przewlekły przebieg okresy pogorszenia występują naprzemiennie z

okresami remisji. częstość samoistnych remisji może wynosić ok. 20-25%. z.l.u. zaczynają się przeważnie pod koniec ok. dojrzewania lub we

wczesnym wieku dorosłym. z.l.u. są silnie związane z cechami osobowości np. neurotyzmem, a

także z nieprawidłowymi cechami osobowości (zwłaszcza unikającej i zależnej).

Kryteria diagnostyczne z.l.u.

przesadne zastanawianie się i obawa (lękowe oczekiwanie) występujące przez większość dni przez okres co najmniej 6-ciu m-cy, dotyczące wielu wydarzeń lub aktywności (praca zawodowa, funkcjonowanie w szkole).

występują trudności w opanowaniu obaw. lękom i obawom towarzyszą co najmniej 3 spośród 6-ciu niżej podanych

objawów:- niepokój, poczucie zagrożenia,- łatwe męczenie się,- trudności z koncentracją uwagi lub uczucie pustki myślowej,- drażliwość- wzmożone napięcie mięśni,zaburzenia snu (I i II fazy).

obiekt lęku i obaw nie może być związany z cechami innego zaburzenia lękowego.

lęk i obawa lub dolegliwości somatyczne powodują wyraźne pogorszenie funkcjonowania zawodowego i społecznego.

zaburzenie nie ma związku bezpośredniego z oddziaływaniem stosowanych substancji psychoaktywnych lub leków.

Leczenie farmakologiczne

Pochodne benzodiazepiny powodują natychmiastowe zmniejszenie lęku oraz towarzyszących mu objawów ze strony układu autonomicznego i zwiększonego napięcia mięśni – działanie objawowe, a efekt terapeutyczny ograniczony.

W chwili obecnej lekami z wyboru w terapii z.l.u. są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). wenlafaksyna paroksetyna sertralina citalopram

Psychoterapia wspierająca i radzenia sobie.

Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

Jest to nowa kategoria diagnostyczna w ICD-10 i może być stosowania w odniesieniu do osób u których występują objawy depresyjne i lękowe o niewielkim nasileniu oraz objawy wegetatywne (drżenie, kołatanie serca, suchość w ustach, zaburzenia żołądkowe itp.).

Zaobserwowano, że u niektórych osób z rozpoznaniem zaburzeń lękowych jednocześnie występują objawy depresyjne, które jednak nie spełniają kryteriów epizodu depresyjnego. Podobnie u p-tów z rozpoznaniem depresji równocześnie współwystępują objawy lękowe, które nie spełniają kryteriów żadnego z zaburzeń lękowych.

Te objawy utrzymujące się przez ok. co najmniej kilku tygodni pod postacią podprogowych stanów lęku i depresji, a które nigdy nie są na tyle nasilone, żeby można było ustalić rozpoznanie epizodu depresyjnego lub zaburzenia lękowego spowodowały powstanie koncepcji „podprogowej”.

Zdarza się, że u takich p-tów stres może powodować dekompensację polegającą na nasileniu objawów – czego efektem może być wystąpienie zaburzenia lękowego lub epizodu depresyjnego.

Kryteria diagnostyczne z.d.l.m.

objawy depresyjne i lękowe o niewielkim nasileniu z towarzyszącymi im objawami wegetatywnymi.

nasilenie objawów nie może być na tyle duże, aby uzasadnić rozpoznanie epizodu depresyjnego lub zaburzenia lękowego.

początek z.d.l.m. nie może mieć ścisłego związku ze stresem czy też ważnymi wydarzeniami życiowymi.

do ustalenia rozpoznania z.d.l.m. wymagane jest aby objawy powodowały cierpienie psychiczne oraz upośledzenie funkcjonowania.