ZAČETNI POSTOPKI OŽIVLJANJA - Shrani.sishrani.si/f/3s/W6/3YkZ2C59/zacetni-postopki-ozivlja.pdf · katerih bolnikih reanimacija ne pride v poštev. 6. Slovensko Združenje za Urgentno

Slovensko Združenje za Urgentno MedicinoSvet za Reanimacijo

Immediate Life Support

ZPO

ZAČETNI POSTOPKI OŽIVLJANJA

PRIROČNIK TEČAJA

DRUGA IZDAJA

1


Začetni postopki oživljanja Priročnik tečaja Druga izdaja Uredniški odbor Jerry Nolan (Predsednik) Jasmeet Soar Neville Goodman Sara Harris Bob Harris Sarah Mitchell Avtorji Ian Bullock Mick Colquhoun David Goldhill Carl Gwinnutt Anthony Handley Andy Lockey Jerry Nolan Maureen Ryan Alex Scott Jasmeet Soar Copyright European Resuscitation Council (ERC)

2


a

U123456789D

Vsebin

VOD 4 . VZROKI IN PREPREČEVANJE SRČNEGA ZASTOJA 6 . OŽIVLJANJE V ZDRAVSTVENI USTANOVI 16 . SPLOŠNI ALGORITEM OŽIVLJANJA 22 . OSKRBA DIHALNIH POTI IN PREDIHAVANJE 30 .MOTNJE SRČNEGA RITMA POVEZANE S SRČNIM ZASTOJEM 41 . DEFIBRILACIJA 47 . POTI ZA ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI 57 . ZDRAVILA 62 . NADALJEVANJE ZDRAVLJENJA PO USPEŠNEM OŽIVLJANJU 67 ODATEK: TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA (TPO) 74

3


Uvod Na tem enodnevnem tečaju naj bi zdravstveno osebje pridobilo osnovna znanja in spretnosti za obravnavo bolnikov s srčnim zastojem do prihoda reanimacijske ekipe. Prav tako naj bi se naučili biti član reanimacijske ekipe. Postopki, ki omogočajo preživetje po srčnem zastoju so prikazani v verigi preživetja (slika 1.1). Veriga je močna kot njen najšibkejši člen.. Vsi členi morajo torej biti močni. Verigo preživetja bi lahko strnili v naslednje točke:

1. Zgodnja prepoznava ogroženega in klicanje pomoči 2. Takojšnji začetek izvajanja TPO 3. Zgodnja defibrilacija 4. Zgodnji začetek izvajanja DPO

Slika 1.1. Veriga preživetja Na tečaju ZPO se učimo kako v zdravstveni ustanovi začeti oživljanje. Poudarek je na učinkoviti srčni masaži, predihavanju z osnovnimi pripomočki in varni defibrilaciji. Obravnavana so le zdravila, katere bomo verjetno potrebovali v prvih minutah oživljanja. Večina tečaja se odvija v obliki delavnic. Čas za predavanja je skrajšan na minimum. Velik poudarek je na ABCDE pristopu k ogroženemu bolniku in prepoznavi grozečega srčnega zastoja. To znanje in te spretnosti bodo dovolj za uspešno preprečitev zastoja srca in oživitev večine bolnikov v srčnem zastoju.

4


Slovar izrazov in kratic

• Uporaba večinoma moškega spola ne pomeni, da se postopki in osebe nanašajo le na moški spol

• AED pomeni avtomatični zunanji defibrilator (automated external defibillator) • TPO (Temeljni postopki oživljanja) pomenijo zunanjo masažo srca in predihavanje • DPO pomeni dodatni postopki oživljanja • I.v. pomeni intravensko • I.o. pomeni intraosalno • Lidokain je xylokain • PEA pomeni električna aktivnost brez utripa (pulsless electrical activity) ali EABU • ROSC pomeni povrnitev spontanega krvnega obtoka (return of spontaneus

circulation) • VF pomeni ventrikularna fibrilacija • VT je ventrikularna tahikardija • VF/VT pomeni VF/VT brez pulza

5


1. VZROKI IN PREPREČEVANJE SRČNEGA ZASTOJA

CILJI

Razumeti: vzroke kardiorespiratornega zastoja pri odraslih kako prepoznati ogrožene bolnike vlogo reanimacijskih ekip začetno oskrbo bolnikov, ki jim grozi kardiorespiratorni zastoj

PREPOZNAVANJE OGROŽENIH BOLNIKOV IN PREPREČEVANJE KARDIORESPIRATORNEGA ZASTOJA Pri kardiorespiratornem zastoju je smrtnost zelo velika. Veliko življenj bi lahko rešili, če bi pravočasno prepoznali ogrožene bolnike in srčni zastoj preprečili. Da bi to dosegli, je pomembno takšne bolnike prepoznati. Osnova za to je dobra anamneza, klinični pregled in nekatere osnovne preiskave. V bolnišnici kardiopulmonalni zastoj ni nenaden in nepričakovan dogodek. V 80% je pri bolnikih opaziti hudo poslabšanje splošnega stanja že nekaj ur pred srčnim zastojem. Najpogostejši znaki, ki napovedujejo zastoj srca so: težave z dihanjem, povečana srčna frekvenca in srčno popuščanje. Klinični znaki so: hipotenzija, nemir, otopelost (letargija) ali druge motnje zavesti. Metabolne motnje (predvsem acidoza) se prav tako pogosto pojavijo že nekaj ur pred zastojem. Težave z dihanjem se kažejo kot kratka sapa, povečana frekvenca dihanja, zmanjšanje saturacije periferne krvi s kisikom in padec delnega tlaka kisika v arterijski krvi. Znaki srčnega popuščanja so bleda, hladna in znojna koža, cianoza, šibek pulz in oligurija (<30ml urina na uro). Motnje zavesti so prav tako lahko posledica padca minutnega volumna. REANIMACIJSKE EKIPE Z ustanovitvijo specialne zdravniške oskrbe in ustreznih oddelkov, kot so oddelki za intenzivno interno medicino, intenzivne kirurške enote, koronarne enote in podobno, se je smrtnost zaradi zgoraj navedenih vzrokov zmanjšala. Za preprečevanje in izboljšanje preživetja kardiorespiratornega zastoja so številne bolnišnice uvedle koncept reanimacijskih ekip. Le te sestavljajo zdravniki in medicinske sestre ali tehniki, izurjeni za obravnavo kritično ogroženega bolnika. Kriteriji za aktivacijo reanimacijske ekipe (Tabela 2.1.) so povzeti po bolnišnici Liverpool v Sidneyu. Reanimacijska ekipa vodi obravnavo ogroženega bolnika, vključno s sprejemom v intenzivno enoto. Hitra obravnava nevarnih aritmij lahko prepreči nastop srčnega zastoja. Reanimacijska ekipa odloča tudi o tem, pri katerih bolnikih reanimacija ne pride v poštev.

6


Tabela 2.1.

KRITERIJI ZA AKTIVIRANJE REANIMACIJSKE EKIPE Nenadna sprememba v: grozi: dihalna pot zapora dihanje vse dihalne stiske

fr. dihanja <5/min fr. dihanja>36/min

cirkulacija vsi srčni zastoji fr. pulza<40/min. fr. pulza>140/min. sist. krvni tlak <90mmHg

nevrološko nenadno znižanje stopnje zavesti padec GCS za >2točki ponavljajoči ali trajajoči EPI napadi

ostalo vsak bolnik, katerega stanje nas skrbi in ga ni med zgoraj naštetimi kriteriji

VZROKI SRČNEGA ZASTOJA Zastoj srca lahko nastopi zaradi težav z dihalno potjo, dihanjem ali srcem. Veliko življenjsko nevarnih bolezni sekundarno ogroža delovanje pljuč in srca. Delovanje srca in ožilja ter dihal se pogosto prepletajo; na primer hipoksija lahko oslabi srčno funkcijo, huda bolezen poveča potrebe tkiv po kisiku in dihalno delo, srčno popuščanje je posledica dihalnega popuščanja in zastoju srca lahko sledi zastoj dihanja. ZAPORA DIHALNE POTI Zapora je lahko popolna ali delna. Popolna zapora velikokrat sledi delni in hitro privede do zastoja srca. Delna zapora lahko povzroči možganski ali pljučni edem, izčrpanje sekundarno apneo in hipoksično okvaro možgan, kot tudi zastoj srca. VZROKI ZAPORE DIHALNE POTI • kri • bruhanje, tujki (npr. zobje, hrana) • neposredna poškodba obraza ali vratu • depresija CŽS (centralnega živčnega sistema) • epiglotitis • otekanje žrela (npr. vnetje, edem) • laringospazem • bronhospazem • bronhialni sekreti

7


Depresija CŽS lahko prizadene tudi dihalni center. Med vzroki so lahko poškodbe glave, procesi v možganski kotanji, hiperkapnija, metabolne motnje (npr. diabetes mellitus) in zdravila (alkohol, opioidi, anestetiki). Laringospazem se lahko pojavi pri draženju zgornjih dihal pri stuporoznih bolnikih, pri katerih so refleksi dihanja neprizadeti. Prepoznava Sprostitev dihalne poti je ključnega pomena pri bolnikih, ki jim grozi zapora dihalne poti. Zavesten bolnik toži zaradi težke sape, dušenja in je prizadet. Pri delni zapori dihalne poti je slišati glasno dihanje. Pri popolni zapori se dihanja ne sliši in se ne občuti sape ob bolnikovih ustih. Če so dihalni gibi še prisotni, so ponavadi zelo energični. Aktivna je pomožna dihalna muskulatura. Lahko je prisotno značilno gibanje trebuha in prsnega koša - nihanje kot pri gugalnem konjiču (v angl. literaturi poznano pod izrazom "see-saw"). Videti je, kako se ob vdihu prsni koš ugreza in trebuh dviguje in obratno pri izdihu. Oskrba Najpomembneje je poskrbeti, da dihalna pot ostane odprta. Pomagamo si s preprostimi tehnikami temeljnih postopkov oživljanja (TPO) ali z bolj naprednimi, vključno z endotrahealno intubacijo. Da bomo ohranili dihalno pot odprto, moramo pozornost usmeriti v vzrok, ki ogroža dihalno pot. Kri in želodčno vsebino moramo, če ni kontraindicirano, odstraniti iz dihalnih poti z aspiracijo in položiti bolnika v položaj za nezavestnega. Vsak bolnik z zmanjšano stopnjo zavesti, ne glede na vzrok, mora biti obravnavan kot bolnik z grozečo zaporo dihalne poti. V takšnih primerih moramo opraviti nekatere postopke, da zavarujemo dihalno pot pred zaporo (npr. aspiracijo želodčne vsebine). To lahko dosežemo s tem, da bolnika damo na bok, zvrnemo glavo, z ustno- ali nosno- žrelnim tubusom, endotrahealno intubacijo ali traheostomijo in vstavitvijo nazogastrične sonde za izpraznitev želodca. NEZADOSTNO DIHANJE Nezadostnost dihanja je lahko akutna ali kronična. Lahko je stalna ali občasna in dovolj huda, da lahko povzroči apneo, ki hitro vodi v zastoj srca. Z zmanjšanjem dihalne rezerve lahko že manjše poslabšanje dihanja poveča nevarnost za kardiopulmonalni zastoj brez poglabljanja dihalne stiske. Zastoj dihanja je pogosto posledica delovanja kombinacije vzrokov; npr. pri bolniku s kronično nezadostnim dihanjem lahko vnetje dihal, mišična oslabelost ali zlom reber vodijo v izčrpanje in nadaljnje slabšanje dihalne funkcije. Kadar dihanje ne zadostuje za zadostno oksigenacijo krvi, bo navsezadnje prišlo do zastoja srca. Dihalni center Depresija CŽS (zastrupitve, poškodbe…) lahko zmanjša delovanje ali popolnoma zavre dihalni center. Posledica tega je nezadostno dihanje ali celo zastoj dihanja. Dihalno delo Glavne dihalne mišice so prepona in medrebrne mišice. Slednje so oživčene s pripadajočim interkostalnim živcem in so lahko paralizirane ob poškodbi hrbtenjače nad nivojem izstopa medrebrnega živca. Center oživčenja prepone je v višini tretjega, četrtega in petega

8


vratnega vretenca. Ob hudi poškodbi hrbtenjače nad tem nivojem spontano dihanje ni mogoče. Nezadostno dihalno delo, zaradi mišične oslabelosti ali poškodbe živčevja, se pojavlja pri mnogih boleznih (npr. myastenia gravis, sindrom Guillain-Barre, multipla skleroza). Kronična nedohranjenost in dolgotrajna bolezen lahko prav tako prispevata k splošni oslabelosti. Dihanje je lahko prizadeto tudi zaradi utesnitve stene prsnega koša (npr. kifoskolioza). Bolečina zaradi zloma reber ali prsnice lahko otežuje globoko dihanje in kašljanje. Motnje v delovanju pljuč Delovanje pljuč je prizadeto pri pnevmo- ali hematotoraksu. Tenzijski pnevmotoraks hitro vodi do neuspešne izmenjave plinov, zmanjšanja venskega priliva v srce in hud padec minutnega volumna. Huda pljučna patologija prizadene izmenjavo plinov. Med takšne vzroke štejemo vnetja, aspiracijo, poslabšanje KOPB, astmo, pljučno embolijo, akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) in pljučni edem. Prepoznava Zavesten bolnik toži zaradi težke sape in je vznemirjen. Anamneza in pregled pogosto razkrijeta vzrok težav. Razdraženost in zmedenost sta lahko posledica hipoksemije. Hiperkapnija se lahko kaže kot letargija ali znižanje stopnje zavesti. Lahko je vidna cianoza. Hitro dihanje (>30/min) je uporaben in preprost pokazatelj težkega dihanja. Pulzna oksimetrija predstavlja preprost, neinvaziven način merjenja oksigenacije, vendar sama ni zanesljiv pokazatelj ventilacije. Za to je potrebno narediti plinsko analizo arterijske krvi in določiti parcialni pritisk ogljikovega dioksida (PaCO2) in pH. Naraščanje PaCO2 in padanje pH sta pozen znak pri bolnikih s hudimi respiratornimi težavami. Oskrba Vsak hipoksičen bolnik mora dobiti kisik. Nadaljnja oskrba je odvisna od vzroka. Npr. torakalna drenaža za tenzijski pnevmotoraks ali antibiotiki za okužbe. Nekateri bolniki zahtevajo nadaljnjo dihalno podporo z neinvazivno ventilacijo ali endotrahealno intubacijo z mehansko ventilacijo. BOLEZNI SRCA Srčno obolenje je lahko primarno ali sekundarno. Srčni zastoj lahko nastopi nenadno ali pa so pred tem kratek čas prisotni znaki srčnega popuščanja. Pri nekaterih srčnih zastojih ne najdemo vzroka v srcu. Pri primarnem zastoju srca je vzrok za zastoj v srcu samem. Najpogostejši vzrok zastoja je motnja ritma zaradi hipoksije ali infarkta miokarda. Lahko je tudi zaradi srčnega bloka, udara elektrike ali nekaterih zdravil. Vzrok akutnih aritmij je lahko tudi motnja v prevajanju ali povečana vzdražnost miokarda. Tudi bolezni zaklopk, srčno popuščanje, tamponada, ruptura srca, miokarditis in hipetrofično srce lahko vodijo v srčni zastoj.

9


VZROKI PRIMARNEGA SRČNEGA ZASTOJA • ishemija • akutni miokardni infarkt • hipertenzivna bolezen srca • bolezni zaklopk • zdravila (antiaritmiki, triciklični antidepresivi, digoksin) • acidoza • motnje v koncentraciji elektrolitov (kalija, magnezija, kalcija) • hipotermija • udarec električnega toka Akutni miokardni infarkt (AMI) AMI je ponavadi posledica tromboze koronarne arterije. Sproži ga poka ali pretrganje ateromatoznega plaka. Posledično se na tem mestu začnejo nalagati trombociti in fibrin, nastali strdek pa povzroči zaporo arterije. AMI lahko nastopi brez predhodnih simptomov. Več kot 50% bolnikov z zaporo venčne arterije umre v prvi uri po pojavu simptomov. Najpogosteje je smrt posledica ventrikularne fibrilacije (VF), pred katero je kratko obdobje ventrikularne tahikardije (VT). Nevarnost, da nastopi VF je največja ob pojavu simptomov in se sčasoma, v naslednjih urah izrazito manjša. Sekundarni srčni zastoj Sekundarne motnje delovanja srca so posledica patologije drugih organov. Vpliv na srce je kroničen ali akuten. Zastoj srca je posledica zastoja dihanja zaradi zapore dihalne poti ali apneje, tenzijskega pnevmotoraksa ali izkrvavitve. Pri ostalih boleznih je potrebno več časa, da se njihov vpliv odraža tudi v delovanju srca. Med takšna stanja sodijo hipoksemija, anemija, hipotermija, in septični šok. Prepoznava Največkrat pride do zastoja srca pri bolnikih z obolelim srcem. Čeprav je nevarnost zastoja veliko večja pri bolnikih s težkimi srčnimi boleznimi, gre pri večini smrti zaradi zastoja srca za bolnike, pri katerih bolezen ni bila prepoznana. Med takšne asimptomatske bolezni spadajo: hipertenzivna srčna bolezen, bolezni zaklopk, miokarditis, fibroza in tiha ishemija. Večina nenadnih smrti se dogodi pri ljudeh brez predhodnih težav in navidezno zdravim srcem. Gre za mlade, aktivne in drugače zdrave osebe. Epidemiološke študije pomagajo pri prepoznavanju skupin, pri katerih je nevarnost nastanka srčnih bolezni velika. Dejavniki tveganja so starost, družinska anamneza, moški, kadilec, sladkorna bolezen, hiperlipidemija in hipertenzija. Med njimi so tudi takšni, ki so povezani z genetskimi markerji, vključno s hipertrofično kardiomiopatijo, desno ventrikularno miokardiopatijo in podaljšano Q-T dobo. Najuspešneje preprečujemo nenaden srčni zastoj s pravočasnim prepoznavanjem bolezni srca. Najpogostejši znak bolezni venčnih arterij pri moških je AMI, pri ženskah pa angina pektoris (AP). Angina se kaže kot stiskanje ali nelagodje v prsnem košu, ki se širi v spodnjo čeljust, vrat in v eno ali obe roki. Z obremenitvenim EKG testiranjem ocenjujemo tveganje

10


pri bolnikih s simptomatsko koronarno boleznijo. Koronarografija služi tako oceni stanja, kot tudi načrtovanju nadaljnjega zdravljenja. Bolečina pri AMI je takšna kot pri AP, vendar traja več kot 30 minut. Pogosto jo spremlja bruhanje, potenje in močna vznemirjenost. Velikokrat je podobna težavam pri dispepsiji, zato jo lahko spregledamo. Spahovanje je pogosto in dodatno zavaja. AMI pri starejših in sladkornih bolnikih lahko poteka brez bolečine. Kriteriji za diagnozo AMI sta dva od treh znakov:

• Tipična anamneza • EKG spremembe: ST elevacija, inverzija T vala, patološki Q zobci, novonastali

levokračni blok (LKB) • Diagnostičen porast markerjev razpada srčne mišice (izoencim kreatin kinaze - CK-

MB, troponin T ali I) Oskrba Prednostne naloge pri obravnavi AMI so: • analgezija (morfij 5-15mg i.v.) in primeren antiemetik • kisik (največja možna koncentracija in pretok) • gliceril trinitrat • Aspirin 300mg • zgodnja revaskularizacijska terapija (PTCA ali tromboliza) Prve štiri si lahko zapomnimo kot »MONA«. Revaskularizacija miokarda, bodisi farmakološka, koronarografska angioplastika s stentom ali kirurška terapija z obvodi, pri bolnikih z boleznijo koronarnih arterij verjetno zmanjša možnost zastoja srca (ni še dokazano). Podobno pravilna terapija in nadzorovanje poteka ostalih bolezni srca kot je srčno popuščanje, zmanjšujejo nevarnost srčnega zastoja pri ogroženih bolnikih. Nekatere, na primer tiste z že prebolelim AMI, lahko z natančnejšimi preiskavami prepoznamo kot podskupino z večjo nevarnostjo nenadnega srčnega zastoja. Med takšne preiskave sodita ambulantni EKG in merjenje srčne funkcije. Pri tistih, ki so preživeli epizodo VF, je večja verjetnost, da se ta motnja ritma ponovi. Preventivna terapija je odvisna od narave bolezni in vključuje zdravljenje z beta blokatorji, vazodilatatorji in ACE inhibitorji. Pri manjši skupini bolnikov pride v poštev tudi vstavitev srčnega vzpodbujevalnika z defibrilatorjem. Kjer gre za nevarnost sekundarnega srčnega zastoja, je zdravljenje usmerjeno v vzrok zastoja. Kardiovaskularno podporo nudimo, da ohranjamo zadostno perfuzijo koronarnega žilja in vitalnih organov. Na tak način pravilno zdravimo stanja kot so hipovolemija, anemija, hipotermija in septični šok. Kardiovaskularna podpora vključuje korekcijo elektrolitskih motenj, acidobaznega ravnotežja, terapijo, ki vzdržuje zaželeno srčno frekvenco, ritem in minutni volumen (MV). Nadaljnji kardiovaskularni monitoring z ehokardiografijo in merjenjem centralnega venskega pritiska (CVP) prav tako prideta v poštev. Zadostno polnjenje srca lahko dosežemo z dodajanjem tekočin in vazoaktivnih zdravil. Inotropna zdravila in vazokonstriktorji povečujejo minutni volumen (MV) in krvni tlak. Le v redkih primerih je potrebna mehanska podpora cirkulaciji (intraaortna balonska črpalka).

11


ABCDE PRISTOP Načela Pristop ogoženemu bolniku je vedno enak. Osnovna načela so:

1. Uporabi Airway (dihalna pot), Breathing (dihanje), Circulation (krvni obtok), Disability (nezmožnost), Exposure (razkritje) - (ABCDE) pristop za pregled in oskrbo bolnika.

2. Naredi popoln prvi pregled in preglede ponavljaj. 3. Oskrbi stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje in šele za tem pristopi k naslednjemu

koraku. 4. S ponovnim pregledom oceni učinke zdravljenja. 5. Zgodaj pokliči pomoč. 6. Sodelujejo naj vsi člani ekipe. Tako lahko nekatere stvari naredimo istočasno. 7. Sporazumevanje med člani ekipe mora biti učinkovito in jasno. 8. Cilj začetnega pristopa je ohraniti bolnika pri življenju in doseči izboljšanje stanja. 9. Ne pozabi – od ukrepanja do učinka (izboljšanja stanja) lahko preteče nekaj minut. 10. ABCDE pristop lahko uporabljamo ne glede na to ali klinično preiskavo in

zdravljenje uporabljamo pri svojem rednem delu ali ne. Natančnost pregleda je odvisna od izkušenj, znanja in spretnosti. Če prepoznate ogroženost ali ste negotovi, pokličite pomoč.

Prvi koraki

1. Poskrbi za lastno varnost. 2. Najprej na splošno oceni bolnika ali izgleda slabo. 3. Zavestnega bolnika vprašaj kako je. Če izgleda nezavesten, ga potresi in vprašaj. Če

se normalno odzove ima prosto dihalno pot, diha in ima krvni obtok. Če govori v kratkih stavkih, lahko da ima težave z dihanjem. Kadar se bolnik ne odziva, je to jasen znak, da je ogrožen.

4. Čimprej začni meriti vitalne znake – pulzna oksimetrija, EKG monitor, krvni tlak 5. Čimprej nastavi vensko pot. Odvzemi kri za preiskave.

Airway (dihalna pot)

1. Išči znake zapore - paradoksno gibanje prsnega koša in trebuha in uporaba pomožne dihalne muskulature. Centralna cianoza je pozen znak zapore dihalne poti zato se samo nanjo ne smemo zanašati. Pri delni zapori je slišati glasne dihalne zvoke (piski, hropenje…), pri popolni zapori pa ni slišati dihanja.

2. Zaporo dihalne poti obravnavaj kot urgenco – v večini primerov so potrebni le

osnovni posegi za sprostitev dihalne poti (manevri za sprostitev, aspiracija, vstavitev nazo ali orofaringealnega tubusa). Trahealna intubacija je potrebna le, če z osnovnimi manevri ne uspemo vzpostaviti proste dihalne poti.

3. Daj kisik v visokih koncentracijah – maska z rezervoarjem (Ohio maska) in pretok kisika vsaj 10 l/min. Saturacija, ki jo merimo s pulznim oksimetrom, naj bo vsaj nad 90%.

12


Breathing (dihanje) Nujno je, da med prvim pregledom ugotovimo dihalno stisko, ki ogroža življenje – huda astma, pljučni edem, tenzijski pnevmotoraks, masivni hematotoraks.

1. Glej, poslušaj in čuti znake dihalne stiske: znojenje, centralna cianoza in uporaba pomožne dihalne muskulature.

2. Določi frekvenco dihanja – normalna je 12 do 20 vdihov na minuto. Visoka ali naraščajoča frekvenca je znak bolezni in opozorilo.

3. Oceni globino posameznega vdiha in poglej, če se obe strani prsnega koša gibljeta enako.

4. Poglej ali je prsni koš deformiran – to lahko poslabša možnost normalnega dihanja 5. Izmeri oksigenacijo – pulzni oksimeter kaže oksigenacijo, ne ventilacijo. Prav tako

z njim ne moremo ugotoviti hiperkapnije. Bolnikovo dihanje je nezadostno, vendar nam pulzni oksimeter tega ne bo pokazal.

6. Od blizu poslušaj dihanje – dihalni zvoki lahko razkrivajo vzrok oteženega dihanja (grgranje – tekočina, inspiratorni piski – zapora nad glasilkami, ekspiratorni piski – zapora pod glasilkami).

7. Preveri položaj traheje nad prsnico – pomik v eno stran lahko kaže na pnevmotoraks, pljučno fibrozo…

8. Potipaj kožo prsnega koša – krepitacije podkožnega emfizema lahko opozorijo na pnevmotoraks.

9. Perkutiraj prsni koš – zamoklina kaže na tekočino, hipersonoren poklep pa na pnevmotoraks.

10. Avskultiraj prsni koš in oceni dihalne šume. 11. Posamezni vzroki, ki otežujejo dihanje zahtevajo posebno zdravljenje. Vendar vsem

bolnikom s težko sapo lahko damo kisik. Pri bolnikih s KOPB je potrebno biti s kisikom nekoliko previdnejši. Saturacija arterijske krvi s kisikom (merjena s pulznim oksimetrom) naj ne preseže 90-92%.

12. Kadar ocenimo, da bolnikovo dihanje ni zadostno ali celo preneha dihati za predihavanje uporabimo žepno masko in dihalni balon ter takoj pokličemo strokovno pomoč.

Circulation (krvni obtok) Pri skoraj vseh kiruških urgencah je vzrok šoka hipovolemija. Če ni očitnih drugih znakov (bolečina v prsih, srčno popuščanje) daj vensko tekočine vsem bolnikom s hladnimi okončinami in tahikardijo. Pri kirurških bolnikih poskušaj hitro izključiti krvavitev (zunanjo ali notranjo). Ne pozabi, da lahko težave z dihanjem, kot je na primer tenzijski pnevmotoraks, tudi cirkulatorno ogrožajo bolnika. To bomo obravnavali (in zdravili) že pri oceni dihanja.

1. Poglej barvo rok: so modre, rožnate, blede ali lisaste. 2. Oceni temperaturo bolnikovih rok – so te hladne ali tople. 3. Izmeri kapilarno polnitev. 5 sekund stiskaj bolnikov prst, ki si mu ga dvignil v

višino srca. Stiskaj tako močno, da pobledi. Ko pritisk popustiš meri čas, da se barva na mestu pritiska povrne na normalno. To mora trajati manj kot 2 sekundi. Podaljšan čas lahko pomeni, da je periferna prekrvavitev slaba. Na podaljšan čas lahko vpliva tudi drugo – hladno okolje, slaba svetloba, starost.

4. Oceni stanje ven – pri hipovolemiji so prazne ali jih sploh ni videti. 5. Izmeri frekvenco pulza.

13


6. Tipaj periferne in centralne pulze. Oceni njihovo prisotnost, frekvenco, polnitev,

ritmičnost. Šibki centralni pulzi (pulz a. carotis communis in a. femoralis) opozarjajo na nizek minutni volumen medtem, ko izrazito močni lahko pomenijo sepso.

7. Izmeri krvni tlak. Normalen krvni tlak je lahko tudi pri šoku dokler kompenzatorni mehanizmi še niso izčrpani. Nizek diastolični tlak opozarja na vazodilatacijo (npr pri sepsi ali anafilaksiji). Majhna razlika med sisoličnim in diastoličnim tlakom (normalno je med 35 in 45 mmHg) nas opozarja na vazokonstrikcijo.

8. Če si izvežban, avskultiraj srce. 9. Išči še druge znake nezadostne prekrvitve – spremembo zavesti, oligurija (manj kot

0,5ml/kg/uro), če ima bolnik urinski kateter. 10. Dobro poglej, če ne gre za zunanjo krvavitev iz ran ali drenov. Pomni, da prazni

dreni ne izključujejo krvavitve v telesne votline. 11. Zdravljenje šoka je odvisno od vzroka vendar mora biti usmerjeno v nadomeščanje

tekočin, ustavitev krvavitve in vzpostavitev normalne prekrvitve tkiv. Poskušaj ugotoviti stanja, ki neposredno ogrožajo življenje – tamponada srca, huda notranja krvavitev ali septikemija in jih takoj zdravi.

12. Vstavi eno ali dve večji i.v kanili (14 ali16G). 13. Odvzemi kri za preiskave in določanje krvne skupine. 14. Normotenzivnim bolnikom daj 500ml kristaloidne raztopine (fiziološka raztopina,

ali Hartmanova raztopina) v 5 – 10 minutah. Hipotenzivnim 1000ml. Pri znanih srčnih bolnikih daj manj (250ml) in dobro opazuj bolnika (poslušaj pljuča – inspiratorni poki?). V veliko pomoč nam je lahko merjenje centralnega venskega tlaka.

15. Frekvenco pulza in krvni tlak meri vsakih 5 min. Cilj naj bo bolnikov normalen krvni tlak (če ga poznamo), drugače pa sistolni tlak 100mmHg.

16. Če ni izboljšanja ponovi nadomeščanje tekočin. 17. Če se pojavijo znaki srčnega popuščanja (kratka sapa, povišan pulz, tretji srčni ton,

polne vratne vene, ispiratorni poki nad pljuči) zmanjšaj ali ustavi dajanje tekočin. Pokliči strokovno pomoč, kajti bolnik bo morda potreboval inotropno podporo.

18. Pri bolnikih, ki imajo prvotno bolečino v prsih in sumimo na akutni koronarni sindrom (AKS) ob ABCDE pristopu čimprej posnamemo 12-kanalni EKG in damo MONA-o.

Disability (nezmožnost) Pogosti vzroki nezavesti so globoka hipoksija, hiperkapnija, hipoperfuzija možganov zaradi hipotenzije ter vpliv pomirjeval ali analgetikov

1. Ponovno oceni in zdravi ABC. Izključi hipoksijo in hipotenzijo. 2. Preveri ali ni med bolnikovimi zdravili takih, ki zmanjšujejo zavest. Daj

odgovarjajoč antidot, če je možno (npr nalokson pri opiatih). 3. Oceni zenici (velikost, enakost in reakcijo na svetlobo). 4. Naredi hitro oceno stopnje zavesti z AVPU metodo: Alert (pozoren), Voice

(odgovorja na zvok), Pain (odgovarja na bolečino), Unresponsive (neodziven na vse dražljaje).

5. Izmeri krvni sladkor. Če je pod 3mmol/l daj 50ml 10% glukoze i.v. 6. Daj bolnika v položaj za nezavestnega, če nisi dihalne poti zavaroval kako drugače.

14


Exposure (razkritje) Bolnika povsem sleci in celega preglej. Spoštuj bolnikovo dostojanstvo in bodi pozoren na izgubo toplote Dodatne informacije

1. Vzemi celotno bolnikovo anamnezo, vprašaj sorodnike in prijatelje ter ostalo osebje.

2. Preglej bolnikovo zdravstveno dokumentacijo. 3. Poglej izvide krvnih in RTG preiskav. 4. Razmisli, kam je potrebno napotiti bolnike (intenzivna enota, navaden oddelek…). 5. Natančno zabeleži vse, kar si pri bolniku ugotovil in kako si ukrepal. 6. Razmisli o dokončni oskrbi bolnika, kadar je to možno.

ZAKLJUČEK

Zastoj srca je lahko posledica zapore dihalne poti, nezadostnega dihanja ali okvare srca Bolniki, ki utrpijo zastoj srca v bolnišnici, kažejo znake grozečega zastoja že nekaj urpred dogodkom Če uspemo takšne bolnike pravočasno prepoznati, lahko zastoj preprečimo. To lahko šeizboljšamo z uvedbo reanimacijskih ekip Uporabi ABCDE pristop pri ogroženih bolnikih

Nadaljnje branje:

1. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 213-247.

2. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation

Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39- S86.

3. National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An Acute Problem?

London: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death; 2005.

15


2. OŽIVLJANJE V ZDRAVSTVENI USTANOVI CILJI

Kako začeti z oživljanjem v zdravstveni ustanovi Kako izvajati oživljanje do prihoda bolj usposobljene ekipe

Uvod Delitev med temeljnimi postopki oživljanja (TPO) in dodatnimi postopki oživljanja (DPO) je zgolj administrativna. Oživljanje je nepretrgan proces, ki temelji na zdravem razumu. Javnost pričakuje, da je zdravstveno osebje usposobljeno izvajati oživljanje. Za srčni zastoj v zdravstveni ustanovi je pomembno da:

• je zastoj prepoznan takoj • je pomoč klicana takoj • se z oživljanjem začne takoj, da se uporablja pripomočke za vzpostavitev dihalne

poti (npr žepna maska) in da se defibrilira čimprej ZAKAJ JE OŽIVLJANJE V BOLNIŠNICI DRUGAČNO? Natančen vrstni red postopkov je odvisen od več faktorjev. Med njimi:

a) lokacija (klinični ali neklinični oddelek; okolje z monitorji ali okolje brez njih) b) izurjenost osebja c) število osebja d) oprema, ki je na razpolago e) sistema aktivacije reanimacijske ekipe zdravstvene ustanove

Ad a) Lokacija Pri monitoriziranih bolnikih je srčni zastoj ponavadi ugotovljen zelo hitro. Stanje pri bolnikih na oddelkih se slabša nekaj časa, preden nastopi zastoj srca. Idealno bi bilo, če bi vsi bolniki, ki jim grozi srčni zastoj bili na oddelkih z monitorji kjer je možna takojšnja reanimacija. Bolniki, obiskovalci in osebje lahko doživijo srčni zastoj v nekliničnih predelih zdravstvene ustanove (hodniki, parkirišča...) Ad b) Izurjenost osebja Vso zdravstveno osebje bi moralo biti sposobno prepoznati srčni zastoj, poklicati pomoč in začeti z oživljanjem. Vsak bi moral narediti tisto, za kar je izurjen. Na primer: osebje na intezivnih oddelkih in na nujni pomoči ima več izkušenj z oživljanjem kot tisto, ki se s srčnim zastojem sreča bolj poredko. Zdravstveni delavci se tudi razlikujejo po spretnostih in znanju vzpostavitve dihalne poti, predihavanju in masaži srca. Reševalci morajo uporabljati veščine in znanja, katerih so se naučili. Ad c) Število osebja En sam reševalec mora poskrbeti, da bo prišla pomoč. Pogosto je ostalo osebje v bližini in je možno postopke izvajati sočasno.

16


Ad d) Oprema, ki je na razpolago Zdravstveno osebje mora imeti takojšen dostop do opreme in zdravil potrebnih za izvajanje oživljanja. Idealno bi bilo, da bi zdravstvena ustanova imela standardno razporeditev teh pripomočkov na vseh oddelkih. Vsi zdravstveni delavci moramo biti seznanjeni z reanimacijsko opremo, ki je na voljo. Ad e) Aktivacija reanimacijske ekipe Klasična reanimacijska ekipa je klicana le takrat, ko je kardiopulmonalni zastoj že potrjen. Alternativna strategija je, da se reanimacijska ekipa aktivira že takrat, ko je ugotovljeno, da bolniku grozi srčni zastoj. OŽIVLJANJE V ZDRAVSTVENI USTANOVI Algoritem je prikazan na sliki 2.1.

1. Zagotovi lastno varnost • Lastna varnost in varnost reanimacijske ekipe mora biti prva skrb med

oživljanjem. • Preveri ali je okolica bolnika varna. • Uporabljaj zaščitne rokavice in ostala zaščitna sredstva, če so na voljo (maske,

obrazni ščiti…). • Nevarnost okužbe je veliko manjša, kot se je sprva mislilo. Opisanih je nekaj

primerov prenosa tuberkuloze (TBC) in SARS-a (acute respirratory distress syndrome).

• Potrebna je previdnost pri rokovanju z ostrimi predmeti. • Posebna pozornost velja pri bolnikih, pri katerih obstaja sum na zastrupitev. Če

je žrtev zastrupljena s cianidi ali žveplovodikovimi plini je potrebno vsako umetno dihanje izvajati tako, da reševalec ne pride v stik z izdihanim zrakom žrtve. Na primer z masko z nepovratnim ventilom. Pri nekaterih drugih zastrupitvah (npr. močne kisline in lugi, organofosfati, parakvat) se strup zlahka resorbira skozi kožo ali dihala. Reševalec se mora tega zavedati in v takšnih primerih previdno rokovati z žrtvinimi oblačili in izločki. Posebej izbruhani vsebini. Dobro je uporabljati primerna zaščitna oblačila in rokavice.

• Do sedaj še ni bilo poročil o prenosu nalezljivih bolezni preko lutk pri vajah TPO. Vseeno je priporočljivo, da se lutke in pripadajoči pripomočki redno čistijo in razkužijo.

2. Preveri odzivnost bolnika

Če zagledaš bolnika, ki se je zgrudil v zdravstveni ustanovi in izgleda nezavesten najprej zakliči na pomoč. Nato stresi bolnika za ramena in ga pokliči. • Če je prisotnih več ljudi, lahko postopki potekajo istočasno.

3A. Bolnik se odziva

Potrebna je nujna medicinska obdelava. Aktivira se reanimacijsko ekipo. Med čakanjem na ekipo se postopa po ABCDE postopku, da se kisik, vzpostavi venska pot in bolnika priključi na monitor.

17


3B. Bolnik se ne odziva

• Natančen postopek je odvisen od znanja, izkušenj in spretnosti reševalca pri oceni dihanja. Agonalno dihanje, ki je pogosto v začetni fazi srčnega zastoja, ne sme biti ocenjeno kot dihanje!

• Pokliči na pomoč (če še nisi). • Obrni bolnika na hrbet in sprosti dihalno pot. Sprosti dihalno pot in oceni dihanje

• Dihalno pot sprosti z zvračanjem glave in dvigom brade. • Poglej v usta in odstrani morebitne tujke. • Če obstaja sum za poškodbo vratne hrbtenice, sprosti dihalno pot s potiskom

čeljusti, medtem ko nekdo drži glavo v nevtralnem položaju. Ob odprti dihalni poti oceni dihanje (glej, poslušaj, čuti). To naj traja največ 10 sekund. Ali bolnik diha normalno:

− glej dvigovanje prsnega koša − poslušaj dihanje ob ustih − čuti dihanje na svojem licu

Oceni krvni obtok

• Celo za izkušene je ocena pulzov nezanesljiva. Če bolnik ne kaže znakov življenja (ni gibanja, dihanja, kašljanja) ali nisi prepričan, začni z oživljanjem, dokler ne pride strokovna pomoč.

• Če si izurjen, preveri pulz. Tega ne ocenjuj več kot 10 sekund. Pulz lahko preveriš istočasno, ko preverjaš dihanje.

• Če ni pulza, dihanja, znakov življenja ali nisi prepričan, takoj začni s TPO. • Noben dvom ne sme vplivati na odlog začetka TPO. • Oceni ali je bolnik v srčnem zastoju tudi takrat, ko je priključen na EKG

monitor. 4A. Bolnik ima pulz ali znake življenja

• Potreben je takojšen zdravniški pregled. Med čakanjem na reanimacijsko ekipo se postopa po ABCDE postopku, da se kisik, vzpostavi venska pot in bolnika priključi na monitor.

4B. Bolnik je brez pulza ali znakov življenja

• Začni s TPO. • Nekdo naj gre po reanimacijsko opremo in defibrilator. Če je prisoten le en

reševalec, gre po opremo sam. • Začne se z masažo srca. 30 stisov. Tem sledita 2 vpiha. • Pravilen položaj rok je na sredini prsnice. • Prsni koš vtisno 4-5cm. Frekvenca 100/min. Po pritisku naj se prsni koš povsem

dvigne nazaj. Pritisk in sprostitev trajata približno enako dolgo. • Učinkovitost masaže se ne ocenjuje s tipanjem karotidnega ali femoralnega pulza. • Ob vsakem začetku masaže je potrebno brez odlašanja položiti roke na sredo

prsnice. Pavze med masiranjem naj bodo čim krajše.

18


• Za sprostitev dihalne poti in predihavanje se uporabi oprema, ki je na voljo.

Najpogosteje je to orofaringealni tubus in obrazna maska. Čimprej je potrebno priklopiti kisik. Vpih naj traja 1 sekundo.

• Izogibaj se grobim in hitrim vpihom. • Razmerje med srčno masažo in vpihi je 30:2. Po tem, ko ima bolnik oskrbljeno

dihalno pot (laringealna maska, laringealni tubus, kombitubus, endotrahealni tubus) masaže med predihavanjem ni več potrebno prekinjati (razen med defibrilacijo ali preverjanjem utripa). Torej masiramo s frekvenco 100/min in predihavamo 10-krat na minuto. Samo v primeru, da je slišati uhajanje zraka mimo traheje med masažo srca (možno pri alternativnih pripomočkih za vzpostavitev dihalne poti), masažo med predihavanjem prekinjamo (30:2).

• Kadar ni na voljo nobene opreme, se daje dihanje usta na usta. V primerih, ko to iz kakršnegakoli razloga ni možno, se izvaja oživljanje le z masažo srca.

• Ob prihodu defibrilatorja je takoj potrebno preveriti ritem. • TPO se prekine samo za kratek čas, ko se preverja ritem na monitorju. (ali AED

sam analizira ritem). • Takoj po defibrilaciji s nadaljuje s TPO. Brez preverjanja ritma in pulza. • Ko je TPO v teku in je dovolj ljudi, se poskrbi za venski dostop in pripravi zdravila,

ki jih bo reanimacijska ekipa verjetno potrebovala. • En reševalec je zadolžen, da preda bolnika reanimacijski ekipi. • Če je dovolj ljudi se pri TPO izmenjujejo na 2 minuti. • Nadziraj kvaliteto zunanje masaže srca, dajaj navodila tistemu, ki masira in ga po

potrebi zamenjaj. • Pomagaj si z uro za določanje časa med defibrilacijami. Pri razmerju 30:2 je težje

šteti cikluse. 4C. Bolnik ne diha, vendar ima pulz (zastoj dihanja)

• Predihavaj bolnika in preverjaj cirkulacijo vsakih 10 vpihov (približno vsako minuto).

• To diagnozo lahko postavimo le, če smo prepričani, da ima bolnik krvni obtok - prisoten pulz ali znake življenja (npr. tople dobro prekrvljene okončine, normalno kapilarno polnitev).

• Če dvomimo ali ima bolnik pulz, začnemo in izvajamo TPO do prihoda reanimacijske ekipe.

• Vsi bolniki z zastojem dihanja bodo, če jih ne bomo hitro in učinkovito predihavali, šli v zastoj srca.

5. Bolnik je na monitorju, ko gre v srčni zastoj

• Potrdi zastoj srca in pokliči pomoč. • Razmisli o prekordialnem udarcu (poglavje 3), če je na monitorju vidna VF/VT in

defibrilator ni takoj na voljo. • Če je na razpolago defibilator, najprej defibriliramo. • Če prva defibrilacija ni uspešna, takoj začni s TPO.

19


Slika 2.1: algoritem oživljanja v zdravstveni ustanovi

Pokliči na POMOČ in preglej bolnika

ZNAKI ŽIVLJENJA NE DA

Pokliči reanimacijsko ekipo

TPO 30:2 (z O2 in pripomočki za predihavanje)

Pristop ABCDE prepoznaj in zdravi

kisik, monitor, i.v.pot

Priključi monitor/defibrilator defibriliraj,če je potrebno

Pokliči reanimacijsko ekipo če je potrebno

Predaj bolnika reanimacijski ekipi

DPO* ob prihodu reanimacijske ekipe

Nezavesten ali prizadet bolnik

* dodatni postopki oživljanja

20


ZAKLJUČEK

Natančen postopek obravnavanja zastoja srca v zdravstveni ustanovi je odvisen odokolja, znanja in spretnosti reševalcev, njihovega števila, opreme in organizacijereanimacijskih ekip v dotični ustanovi Varnost članov reanimacijske ekipa je prva skrb med vsakim oživljanjem Presledki med srčno masažo naj bodo čim krajši

Nadaljnje branje:

1. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 213-247.

2. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39- S86.

3. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary

resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005; 293: 305-310.

4. Gabbott D, Smith G, Mitchell S, et al. Cardiopulmonary resuscitation standards for clinical practice and training in the UK. Resuscitation 2005; 64: 13-19.

5. Guidance for safer handling during resuscitation in hospitals. July 2001.

Resuscitation Council UK.

21


3. SPLOŠNI ALGORITEM OŽIVLJANJA CILJI: Razumeti: Namen splošnega algoritma oživljanja. Zdravljenje bolnikov v ventrikularni fibrilaciji (VF) in ventrikularni tahikardiji (VT) brez pulza. Zdravljenje bolnikov z non-VF/VT ritmi (asistolijo ali električno aktivnost brez pulza). Indikacije in tehniko izvajanja prekordijalnega udarca. Potencialno obrnljive ( reverzibilne) vzroke srčnega zastoja.

Uvod Srčne ritme ob srčnem zastoju lahko razvrstimo v dve skupini: ritmi, ki se defibrilirajo (ventrikularna fibrilacija/ventrikularna tahikardija brez pulzov oz.VF/VT) in ostali ritmi. Ostali ritmi vključujejo tako asistolijo kot električno aktivnost brez utripa (EABU), ki jo poznamo tudi kot elektromehansko disocijacijo (EMD) ali PEA (pulsless electrical activity). Poglavitna razlika je v tem, da moramo pri bolnikih z VF/VT poizkusiti z defibrilacijo. Nadaljnje ukrepanje, vključno z zunanjo masažo srca, oskrbo dihalne poti in ventilacijo, vensko potjo, dajanjem adrenalina (epinephrina) in odkrivanjem ter odpravljanjem dejavnikov, ki prispevajo nastanku srčnega zastoja, je enako v obeh skupinah. Splošni algoritem oživljanja predstavlja standardizirano ukrepanje pri bolniku s srčnim zastojem. To omogoča hitro ukrepanje brez, da bi izgubljali čas za odvečna razmišljanja in diskusije. Na ta način vsak član reanimacijskega tima lahko že vnaprej ve kateri bo naslednji ukrep in se lahko nanj pripravi. Tako delo tima postaja učinkovitejše. Zgodnja defibrilacija pri VF/VT in takojšnje in učinkovito izvajanje TPO brez dvoma izboljšata preživetje po srčnem zastoju. Zato je poudarek na čimprejšnji defibrilaciji in pravilnem, neprekinjenem izvajanju TPO. Čeprav se splošni algoritem uporablja univerzalno, lahko srčni zastoj nastane zaradi različnih posebnih okoliščin, na primer: podhladitve, prekomernega odmerka zdravil ali utopitve. V teh primerih so potrebni dodatni posegi. RITMI, KI ZAHTEVAJO DEFIBRILACIJO (VF/VT brez pulzov) Pri odraslih je najpogostejši ritem pri srčnem zastoju VF. Po tem, ko smo srčni zastoj potrdili in poklicali pomoč (vključno z zahtevo po defibrilatorju) začnemo s TPO. Izvajanje TPO začnemo s srčno masažo. Masaže in ventilacije izvajamo v razmerju 30:2. Takoj po prihodu defibrilatorja priklopimo ročke ali samolepilne defibrilatorske elektrode in preverimo ritem. Če ugotovimo VF/VT sledimo algoritem oživljanja za ritme, ki zahtevajo defibrilacijo.

22


ALGORITEM OŽIVLJANJA ZA RITME, KI ZAHTEVAJO DEFIBRILACIJO (VF/VT) (leva stran algoritma – slika 3.1)

• Na začetku čimprej izvedemo eno defibrilacijo z energijo 150 - 200 J bifazno (360 J monofazno).

• Takoj po defibrilaciji začnemo izvajati TPO (30:2) brez preverjanja ritma na monitorju ali tipanja pulzov

• Nadaljujemo TPO še 2 minuti in šele nato hitro preverimo ritem na monitorju: ○ Če VF/VT vztraja

• Nadaljujemo z drugo defibrilacijo z energijo 150-360 bifazno (360 monofazno).

• Po defibrilaciji takoj nadaljujemo s TPO za 2 minuti. • Ustavimo se in hitro preverimo ritem na monitorju. • Če VF/VT vztraja, damo 1 mg adrenalina IV in takoj nadaljujemo s

tretjo defibrilacijo z energijo 150-360 bifazno (360 monofazno). • Takoj nadaljujemo z TPO za 2 minuti. • Ustavimo se in hitro preverimo ritem na monitorju. • Če VF/VT vztraja, damo amiodaron 300 mg IV in takoj po tem

defibriliramo ( četrti šok) z energijo 150-360 bifazno (360 monofazno).

• Takoj nadaljujemo z TPO za 2 minuti. • 1 mg adrenalina dajemo IV takoj pred defibrilacijo ( na 3-5 minut). • Naslednje defibrilacije izvajamo po poteku 2 minut TPO-a in ko

potrdimo da VF/VT še vztraja. ○ Če opazimo električno aktivnost, ki je združljiva s srčnim iztisom, preverimo

morebitne znake življenja in/ali pulze. • Če obstajajo pulzi, začnemo z ukrepi po oživljanju. • Če ni pulzov, nadaljujemo s TPO in z ukrepi po algoritmu za

asistolijo in PEA-o. ○ Če vidimo asistolijo, nadaljujemo s TPO po algoritmu za asistolijo in PEA-o

TPO nadaljujemo takoj po defibrilaciji brez, da bi preverili ritem na monitorju in pulze. Uspešni defibrilaciji sledi vsaj nekaj sekund prave asistolije - električno omrtvičenje. Tej lahko sledi ritem, ki bi lahko bil združen s pulzom, vendar je zaradi električnega toka krčljivosti srca zelo oslabljena - omrtvičenje miokarda. Posledica tega je šibak pulz, ki ga težko zatipamo. Zamuda zaradi poskusa palpacije pulzov bi še bolj prizadela miokard v primeru neuspešne defibrilacije. V primeru uspešne defibrilacije in vzpostavitve perfuzijskega ritma, nadaljevanje s TPO ne poveča tveganje za ponovno VF. Če je po defibrilaciji prisotna asistolija, TPO povečajo možnost pojava VF, kar ima v tem primeru boljšo prognozo. Prvo dozo adrenalina damo pred tretjo defibrilacijo (zdravilo – defibrilacija – TPO – preverjanje ritma = sekvenca). Naslednje doze adrenalina damo čim hitreje tik pred vsakim naslednjim defibrilacijskim šokom vse dokler VF/VT vztraja tako, da je pavza med TPO in defibrilacijo čim krajša. Adrenalin, ki smo ga dali pred defibrilacijo, bo potisnjen v cirkulacijo s TPO ki takoj sledijo. Če po 2 minutah TPO-a na monitorju opazimo električno aktivnost, ki je združljiva s srčnim iztisom, preverimo znake življenja in/ali pulze. Ritem na monitorju preverjamo čim

23


hitreje. Znake življenja in pulze preverjamo le v primeru, da se na monitorju pojavi ritem, ki je lahko združljiv s srčnim iztisom. Tudi, če je med 2-minutnim izvajanjem TPO-a takšna električna aktivnost vidna na monitorju, TPO ne prekinjamo, da bi preverili pulze! Izjemoma le takrat, ko bolnik kaže znake življenja (normalno dihanje, premikanje…). Če je prišlo do ROSC-a, nadaljujemo z ukrepi po oživljanju. Če se ritem spremeni v asistolijo ali PEA-o, nadaljujemo po algoritmu za asistolijo in PEA-o. Lidokain 1 mg/kg iv lahko uporabimo kot alternativo kadar amiodaron ni na voljo. Lidokain ne smemo dati, če smo pred tem že dali amiodaron. Če VF/VT vztraja kljub defibrilaciji, preverimo še ali so elektrode/ročke defibrilatorja na pravem mestu in če imajo dober kontakt, oz. če je kontaktno sredstvo (na primer želatinaste blazinice) primerno. Če obstaja dvom ali gre za asistolijo ali fino VF, ne defibriliramo. Ker je uspešna defibrilacija tako fine VF zelo malo verjetna, izvajamo TPO. TPO lahko spremenijo amplitudo in frekvenco VF in tako izboljšajo možnost uspeha naslednjih defibrilacij. Ponavljanje defibrilacijskih šokov v primerih, ko mislimo da lahko gre za fino VF lahko bodisi direktno z elektriko ali indirektno zaradi prekinitve pretoka krvi v venčnih žilah, še dodatno poškoduje miokard. Trajanje oživljanja je stvar klinične presoje, pri kateri moramo upoštevati okoliščine in možnosti za uspešnost oživljanja. Če smo mislili, da je smotrno z oživljanjem začeti, potem se smatra, da se izplača nadaljevati vse dokler bolnik ostaja v prepoznavni VF/VT. PREKORDIALNI UDAREC Kadar smo priča srčnemu zastoju pri bolniku, ki je na monitorju, defibrilator pa ni takoj na voljo, je treba razmisliti o enkratnem prekordialnem udarcu. Prekordialni udarec lahko izvajajo le zdravstveni delavci, ki so za to usposobljeni. Prekordialni udarec se izvaja tako, da z zunanjo stranjo stisnjene pesti, z višine približno 20 cm, kratko in krepko udarimo po spodnji polovici prsnice. Pest takoj umaknemo, da je udarec podoben kratkemu impulzu. Prekordialni udarec je večinoma uspešen pri konverziji VT v sinusni ritem. Pri VF je verjetnost konverzije manjša. Nekaj je opisanih primerov uspešne konverzije s prekordijalnim udarcem v prvih 10 sekundah VF. V nekaj opisanih primerih je prekordialni udarec povzročil srčni zastoj. OSTALI RITMI (asistolija/PEA) (desna stran algoritma – Slika 3.1) Med srčne zastoje z ostalimi ritmi oz. z ritmi, ki ne zahtevajo defibrilacije, spadata asistolija in PEA. Izhod oživljanja pri teh ritmih je relativno slab razen, če ne odkrijemo popravljivega vzroka, ki ga lahko učinkovito zdravimo. PEA je definirana kot stanje, ko so prisotni klinični znaki srčnega zastoja z EKG ritmom, ki je združljiv z minutnim volumnom srca. Pri teh bolnikih je ponavadi krčenje miokarda prisotno, vendar je prešibko, da bi bili pulzi tipni. ALGORITEM OŽIVLJANJA ZA PEA

• Takoj začnemo z izvajanjem TPO (30:2). • Preverimo kontakte na elektrodah brez, da prekinjamo TPO. • Čimprej vzpostavimo vensko pot in damo 1 mg adrenalina iv. • Dokončno oskrbimo dihalno pot in nato izvajamo masažo srca brez prekinitev za

ventilacijo.

24


• Po dveh minutah znova preverimo ritem. • Če je prisotna organizirana električna aktivnost, preverimo pulz. • Če pulza ni:

○ Nadaljujemo s TPO. ○ Preverjamo ritem po dveh minutah in ukrepamo glede na stanje. ○ Naslednje doze adrenalina (1 mg iv) damo na 3-5 min.

• Če so prisotni pulzi in ali znaki življenja:

○ Nadaljujemo z nadaljevanjem zdravljenja po oživljanju. • Če se na monitorju pojavi VF/VT, ukrepamo po algoritmu za ritme, ki ne zahtevajo

defibrilacije. ALGORITEM OŽIVLJANJA ZA ASISTOLIJO IN PEA Z BRADIKARDNIM RITMOM ( < 60/min)

• Takoj začnemo z izvajanjem TPO (30:2). • Preverimo kontakte na elektrodah brez, da prekinjamo TPO. • Čimprej vzpostavimo vensko pot in damo 1 mg adrenalina iv. • Damo atropin 3 mg ( v enkratnem odmerku). Ta doza zadošča za popolno blokado

vagusa. • Dokončno oskrbimo dihalno pot in nato izvajamo masažo srca brez prekinitev za

ventilacijo. • Po dveh minutah znova preverimo ritem in po potrebi pulze ter ukrepamo glede na

stanje. • Naslednje doze adrenalina (1 mg iv) damo na 3-5 min. • Če je na EKG zapisu vidna asistolija, preverimo ali so vidni P-valovi (asistolija s p-

valovi). Ta ritem včasih dobro reagira na zunanje srčno spodbujanje. Srčno spodbujanje pri asistoliji ni smiselno.

• Če se na monitorju pojavi VF/VT, ukrepamo po algoritmu za ritme, ki zahtevajo defibrilacijo.

MED IZVAJANJEM TPO Zelo pomembno je, da se med oživljanjem med defibrilacijami ves čas izvaja učinkovita srčna masaža. Prepoznati in zdraviti je treba morebitne reverzibilne vzroke srčnega zastoja. Zavarovati moramo dihalno pot in intravenski dostop. Izhod je odvisen od učinkovite srčne masaže in predihavanja. Izvajanje TPO 30:2 je utrudljivo, zato naj se reševalci izmenjujejo na 2 minuti. Takoj, ko je dihalna pot oskrbljena, se izvaja zunanja masaža srca brez prekinitev za vpihe. DIHALNA POT IN VENTILACIJA Najbolj zanesljivo dihalno pot zagotavlja endotrahealna intubacija, pod pogojem, da je zdravstveni delavec zanjo dovolj usposobljen. Laringoskopijo je treba izvajati brez, da bi prenehali s srčno masažo. Lahko jo prekinemo le za kratek čas, ko potisnemo tubus med

25


glasilke. Poskus intubacije ne sme trajati več kot 30 sekund. Če nam v tem času ni uspelo bolnika intubirati, nadaljujemo s predihavanjem z obrazno masko z dvema reševalca. Po endotrahealni intubaciji preverimo položaj tubusa in ga pritrdimo. Ko je bolnik intubiran, sinhronizacija med masažo srca in vpihi ni več potrebna. Zunanjo masažo srca s frekvenco 100/min izvajamo neprekinjeno (razen ob defibrilaciji in preverjanju pulza), ventilacijo pa nadaljujemo s frekvenco približno 10/vdihov na minuto. Prekinitev zunanje masaže srca povzroči pomemben padec koronarnega perfuzijskega tlaka. Ko z masažo ponovno začnemo, se koronarni perfuzijski tlak popravi z zakasnitvijo, zato zunanja srčna masaža brez prekinitve za ventilacijo zagotavlja bistveno višji srednji koronarni perfuzijski tlak. Ta pa je povezan z boljšim preživetjem po uspešnem oživljanju. Ker hipervetilacija tudi povzroča znižanje srednjega koronarnega perfuzijskega tlaka, je pomembno da pri predihavanju bolnika ne hiperventiliramo. Če zdravstveno osebje ni vešče intubacije, sprejemljive alternative vključujejo vstavitev laringealne maske (LMA) ali drugih supraglotičnih pripomočkov (poglavje 4). Po vstavitvi teh pripomočkov najprej poskusimo izvajati zunanjo masažo srca neprekinjeno, brez prekinitev za ventilacijo. Kadar ima uhajanje odvečnega zraka za posledico nezadostno ventilacijo, moramo zunanjo masažo srca prekiniti, da omogočimo ventilacijo. Pri tem uporabljamo razmerje masaža : ventilacija 30:2. INTRAVENSKA POT Kadar to že ni storjeno, je potrebno vzpostaviti intravensko pot. Centralne vene zagotavljajo optimalno pot, ker omogočajo hitro dostavo zdravila v centralni krvni obtok. Kateterizacija centralnih ven zahteva prekinitev izvajanja TPO. Poleg tega obstaja nevarnost številnih zapletov. Vstavljanje perifernih venskih poti je hitrejše, lažje izvedljivo in varnejše. Zdravila, ki jih dajemo v periferni venski kanal moramo potisniti v cirkulacijo z vsaj še 20 ml fiziološke raztopine ter dvigniti okončino za 10-20 sekund. Alternativne poti do centralnega krvnega obtoka (intraosalna in trahealna pot) so opisane v poglavju 7. POTENCIALNO REVERZIBILNI VZROKI (4H/4T) Med srčnim zastojem moramo razmišljati o potencialnih vzrokih zastoja in o ogrožujočih dejavnikih, za katere obstaja specifično zdravljenje. Zaradi lažjega pomnjenja so ti dejavniki razvrščeni v dve skupine po štiri, na temelju začetnic H ali T. Štirje H

• Hipoksija • Hipovolemija • Hipo/Hiperkaliemija, hipokalciemija, acidemija • Hipotermija

Hipoksijo zdravimo z zagotavljanjem zadostnega predihavanja in oksigenacije pljuč s 100% kisikom. Pozorni moramo biti, da se prsni koš ustrezno dviguje in preveriti, da so dihalni šumi obojestransko enako slišni. Preveriti moramo pravilno lego tubusa. PEA zaradi hipovolemije nastane pri hudi krvavitvi zaradi poškodbe, krvavitve iz prebavil, rupturi aortne anevrizme ipd. Intravaskularni volumen moramo hitro nadomeščati s kristaloidi ali z drugimi tekočinami, ki jih imamo na voljo. Vsekakor, takšni bolniki nujno potrebujejo kirurški poseg, da bi se krvavitev ustavila.

26


Na hiperkaliemijo, hipoklemijo, hipokalciemijo, acidozo in ostale presnovne motnje lahko posumimo na podlagi podatkov iz anamneze (ledvična odpoved). Potrdimo pa jih z laboratorijskimi preiskavami. 12.kanalni EKG posnetek nam lahko pomaga pri odkrivanju teh motenj. Hiperkaliemijo, hipokalciemijo in zastrupitev z zaviralci kalcijevih kanalčkov lahko zdravimo s kalcijevim kloridom iv. Posumiti moramo tudi na hipotermijo. Dokažemo jo lahko s posebnim termometrom, ki meri nižje temperature. Štirje T

• Tenzijski pnevmotoraks • Tamponada srca • Toksične snovi, zdravila v prevelikih odmerkih • Tromboembolija ali mehanska obstrukcija (npr.: pljučna embolija)

PEA-o lahko povzroči tenzijski pnevmotoraks, ki je lahko posledica vstavljanja centralnega venskega kanala ali poškodbe. Diagnozo postavimo na podlagi kliničnega pregleda bolnika. Potrebno je čimprej narediti razbremenitev z igelno torakocentezo in z vstavljanjem torakalnega drena. Zaradi nezadostnega oz. neobstoječega krvnega obtoka pri srčnem zastoju se tipični znaki srčne tamponade (polne vratne vene, hipotenzija) ne pokažejo. Zato jo lahko spregledamo. Posumiti moramo nanjo posebej pri srčnem zastoju po penetrantni poškodbi prsnega koša in hipovolemija ni vzrok zastoja. Potrebna je nujna igelna perikardiocenteza ali torakotomija. Če nimamo podatkov o morebitnem naključnem ali namernem jemanju toksičnih snovi, lahko diagnozo postavimo le z laboratorijskimi preiskavami. Za zdravljenje uporabljamo specifične antidote, če so na voljo. V večini primerov je zdravljenje simptomatsko. Najpogosteje je vzrok tromboembolije ali mehanične obstrukcije krvnega obtoka masivna pljučna embolija. Če obstaja sum na srčni zastoj zaradi pljučne embolije, moramo razmišljati o takojšnjem trombolitičnem zdravljenju. ZNAKI ŽIVLJENJA Če med izvajanjem TPO opazimo znake življenja, oživljanje za kratek čas prekinemo in hitro preverimo ritem na EKG monitorju. Znaki življenja so pojav spontanega dihanja in gibi. Pri monitoriranem bolniku so znaki povrnitve spontane cirkulacije povišana vrednost CO2 na koncu izdiha in zadosten krvni pritisk. Če smo na EKG monitorju opazili organizirano električno aktivnost, preverimo pulze. Če so pulzi prisotni, nadaljujemo z ukrepi po oživljanju . Po potrebi zdravimo vsako novonastalo peri-arest aritmijo. Če niso prisotni znaki življenja in/ ali pulzi, nadaljujemo s TPO. S TPO nadaljujemo tudi takrat, ko nismo gotovi ali so znaki življenja in/ali pulzi prisotni ali ne.

27

Slika 3.1: Splošni algoritem oživljanja
Sprosti dihalno pot išči znake življenja

TPO 30:2 dokler ni priklopljenefibrilator/monitor

Kliči reanimacijsko ekipo

Preveri ritem

Za defibrilirati VF/VT brez pulza

Ni za defibrilirati EABU/EMD

1x defibriliraj 150-200J bifazno ali

360J monofazno

Takoj začni s TPO 30:2

za 2 minuti


za 2 minuti

Med oživljanjem: •Popravi reverzibilne vzroke* •Preveri elektrode in kontakte •Poskrbi za vensko pot, dihalno pot in kisik •Ko je dihalna pot oskrbljena masiraj brez prekinitev •Daj adrenalin na 3-5 min •Razmisli o amiodaronu, atropinu, magneziju

*Reverzibilni vzroki Hipoksija Tenzijski pnevmotoraks Hipovolemija Tamponada srca Hipo/hiperkalemija Toksini Hipotermija Trombembolija

Neodziven?

28


POVZETEK

ALS algoritem zagotavlja standardizacijo ukrepov pri oživljanju odraslih bolnikov v srčnem zastoju. Način zdravljenja srčnega zastoja je odvisen od ritma, ki je povzročil srčni zastoj. Ritme lahko razdelimo na tiste, ki zahtevajo defibrilacijo in ostale ritme. Pomembno je čimprej zagotoviti zanesljivo dihalno pot, da bi lahko neprekinjeno

izvajali srčno masažo. Kakovost srčne masaže in predihavanja vplivata na izhod zdravljenja. Prekinitve med srčno masažo morajo biti čim krajše. Preživetje bolnikov v srčnem zastoju zaradi vztrajne VF/VT ali ostalih ritmih je

lahko odvisno od takojšnjega odkrivanja in zdravljenja obrnljivih vzrokov srčnega zastoja.

Nadaljnje branje: 1. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Defibrillation. 2005

International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 203-211.


3. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39-S86.

4. Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S25- S37.

29


4. OSKRBA DIHALNIH POTI IN PREDIHAVANJE CILJI: Razumeti: Vzroke zapore dihalne poti in njeno prepoznavo. Kako sprostiti in vzdrževati sproščeno dihalno pot ter predihavati bolnika med izvajanjem TPO. Kako uporabljati enostavne pripomočke za vzdrževanje proste dihalne poti Kako uporabljati enostavne pripomočke za predihavanje bolnika.

Uvod Bolniki, ki jih je potrebno oživljati, imajo pogosto zaporo dihalne poti, ki je lahko nastopila le zaradi izgube zavesti. Včasih pa je zapora dihalne poti tudi primarni vzrok kardiorespiratorne odpovedi. Pomembna je takojšnja ocena stanja, nadzor dihalne poti in vzpostavitev dihanja. S tem bomo preprečili sekundarno hipoksično okvaro možganov in ostalih vitalnih organov. Brez zadostne oksigenacije je nemogoče ponovno vzpostaviti srčni utrip. VZROKI ZAPORE DIHALNE POTI Zapora dihale poti je lahko delna ali popolna. Nastopi lahko na katerem koli delu dihalne poti od ust do sapnic, pri nezavestnem bolniku pa najpogosteje v žrelu. Nezavesten bolnik ima zmanjšan mišični tonus, zaradi česar jezik in mehka tkiva v žrelu zaprejo dihalno pot. Zaporo lahko povzroči tudi izbruhana želodčna vsebina, kri ali tujki. Zaporo dihalne poti v grlu lahko povzroči edem, ki nastane zaradi opeklin, vnetja ali anafilaktične reakcije. Laringospazem lahko nastane zaradi draženja zgornjih dihal ali zaradi tujka. Zapora dihalne poti nižje od grla je zelo redka, nastane pa lahko zaradi obilne bronhialne sekrecije, edema sluznice, bronhospazma, pljučnega edema ali aspiracije želodčne vsebine. PREPOZNAVA ZAPORE DIHALNE POTI Zaporo dihalne poti najbolje prepoznamo tako, da:

• OPAZUJEMO gibanje prsnega koša in trebuha • POSLUŠAMO in • OBČUTIMO pretok zraka skozi nos in usta.

Pri delni zapori dihalne poti je pretok zraka manjši in bolj hrupen.

• Inspiratorni stridor - nastane zaradi delne zapore v grlu ali nad njim. • Ekspiratorni piski - kažejo na delno zaporo nižje v dihalni poti. • Grgranje - kaže na prisotnost tekočine ali poltrdega tujka v glavnih dihalnih poteh. • Smrčanje - nastane, ko je žrelo delno zaprto z jezikom ali mehkim nebom. • Lajajoči kašelj - je glas, ki nastane zaradi laringospazma ali zapore v grlu.

30


Popolna zapora dihalne poti se pri bolniku, ki se še trudi dihati, kaže kot paradoksno gibanje prsnega koša in trebuha. Ko hoče bolnik vdihniti, se prsni koš vboči in trebuh izboči, ter obratno pri izdihu (angl. „see –saw breathing“). To je nasprotno gibanju pri normalen dihanju, ko se pri vdihu trebuh premakne navzgor in navzven (zaradi premika diafragme navzdol) in se prsni koš dvigne. Pri zapori dihalne poti se uporablja tudi pomožna dihalna muskulatura. Za diagnozo popolne zapore dihalne poti je zato potreben natančen pregled vratu, prsnega koša in trebuha, da bi razločili paradoksne dihalne gibe, ki posnemajo normalno dihanje. Pregled mora vključevati tudi avskultacijo. Pri avskultaciji prsnega koša si moramo zapomniti, da je normalno dihanje komaj slišno, popolna zapora dihalne poti je neslišna, hrupno dihanje pa nakazuje delno zaporo dihalne poti. Zaporo dihalne poti moramo odstraniti in vzpostaviti dihanje v nekaj minutah, sicer pride do nevrološke okvare in okvare vitalnih organov, kar lahko povzroči srčni zastoj. OSNOVNE TEHNIKE ZA VZPOSTAVITEV DIHALNE POTI Ko prepoznamo katero koli stopnjo zapore dihalne poti, moramo takoj ukrepati. Obstajajo trije postopki, s katerimi lahko razrešimo zaporo zgornje dihalne poti. Ti postopki so: • Vzvračanje glave • Dvigovanje brade • Potiskanje čeljusti Vedno moramo dovajati največjo možno koncentracijo kisika, kar najbolje dosežemo z masko z rezervoarjem. Ob sprostitvi dihalne poti, se bo saturacija hemoglobina s kisikom hitreje povečala, če je koncentracija vdihanega kisika višja. Vzvračanje glave in dvigovanje brade Položite dlan na čelo ob rob lasišča in s pritiskom nežno zvrnite glavo nazaj. S konicama dveh prstov dvignite spodnjo čeljust s pritiskom na kost pod vrhom brade (Slika 4.1). Slika 4.1. Vzvračanje glave in dvigovanje brade Potiskanje čeljusti Potiskanje čeljusti je postopek, s katerim spodnjo čeljust potisnemo naprej in razrešimo zaporo dihalne poti zaradi zapadanja jezika (Slika 4.2). Je postopek izbora pri bolnikih s sumom na poškodbo vratne hrbtenice. − Ugotovimo, kje je kot spodnje čeljusti (angulus mandibule). − Kazalec in druge prste ene roke položimo za kot spodnje čeljusti in s pritiskom navzgor

in naprej dvignemo spodnjo čeljust. − S palci rahlo odpremo usta tako, da brado potisnemo navzdol.

31


Slika 4.2. Potiskanje čeljusti Potiskanje čeljusti, vzvračanje glave in dvigovanje brade so uspešni v primeru, da je do zapore dihalne poti prišlo zaradi sprostitve mehkih tkiv. Ko izvedemo vsakega od teh postopkov, se moramo o uspešni vzpostavitvi dihalne poti prepričati tako, da opazujemo, poslušamo in občutimo dihanje. Če pri vzpostavitvi dihalne poti nismo bili uspešni, moramo pomisliti še na druge možne vzroke za zaporo. Tujek, ki je viden v ustni votlini, moramo odstraniti s prsti. Zlomljeno ali premaknjeno zobno protezo moramo odstraniti. Vendar, če se proteza dobro prilega, jo je bolje pustiti v ustih, ker nam olajša predihavanje usta na usta ali zatesnitev obrazne maske okoli ust in nosu. OSKRBA DIHALNE POTI PRI POŠKODOVANCU S SUMOM NA POŠKODBO VRATNE HRBTENICE Pri poškodovancih s sumom na poškodbo vratne hrbtenice (padci z višine, prometne nesreče, utopljenci...) lahko vzvračanje glave in dvigovanje brade poškoduje vratno hrbtenjačo. V tem primeru je najvarneje sprostiti dihalno pot s potiskanjem čeljusti, pri čemer ročno stabiliziramo glavo in vrat v nevtralnem položaju. Če ne uspemo sprostiti dihalne poti na ta način, rahlo in počasi vzvračamo glavo dokler se dihalna pot ne sprosti. Spomniti se moramo, da je smrtnost zaradi hipoksije veliko pogostejša kot poškodba vratne hrbtenjače zaradi oskrbe dihalne poti. PRIPOMOČKI PRI OSNOVNIH TEHNIKAH ZA VZPOSTAVITEV DIHALNE POTI: Enostavni pripomočki so nam v pomoč pri vzpostavitvi dihalne poti, posebej pri dolgotrajnem oživljanju. Ustno-žrelni in nosno-žrelni tubus (Slika 4.3) sta oblikovana tako, da preprečujeta zdrs jezika navzad pri nezavestnem bolniku, a vzvračanje glave in potiskanje čeljusti sta še vedno potrebna.

32


Slika 4.3. Nosno žrelni in ustno žrelni tubus Ustno – žrelni (orofaringealni) tubus Ustno - žrelni (U-Ž) ali Guedelov tubus je ploščata upognjena plastična cevka, zadebeljena in ojačana v ustnem delu, da lažje sede med jezik in trdo nebo (Slika 4.3). Na voljo je v različnih velikostih. Primerno velikost za bolnika ocenimo tako, da dolžina ustno - žrelnega tubusa ustreza razdalji med bolnikovimi sekalci in kotom spodnje čeljusti (Slika 4.4.). Najobičajnejše velikosti so 2, 3 in 4 za majhnega, srednje velikega in velikega odraslega človeka.

Slika 4.4. Določanje velikosti U – Ž tubusa Med vstavljanjem ustno - žrelnega tubusa lahko potisnemo jezik še bolj navzad in s tem poslabšamo zaporo dihalne poti. Pri bolniku, ki ima še ohranjene žrelne reflekse, lahko sprožimo tudi bruhanje ali laringospazem. Če bolnik ne prenaša katerikoli enostavni pripomoček za vzpostavitev dihalne poti, ga ne smemo na silo vstavljati. Tehnika vstavitve ustno-žrelnega tubusa • Bolniku odpremo usta in se prepričamo, da v njih ni tujka, ki bi ga s tubusom lahko

potisnili v grlo. • Ustno-žrelni tubus vstavimo v usta v obratnem položaju (s krivino navzdol) vse do stika

med trdim in mehkim nebom. Na tem mestu tubus zasukamo za 180° (Slika 4.5) in ga potiskamo naprej do žrela. Ta zasuk tubusa zmanjša možnost, da bi pri vstavitvi potisnili jezik še bolj navzad in navzdol. Pomembno je, da je bolnik globoko nezavesten, da na tubus ne reagira z napenjanjem. Če opazimo refleksen odgovor na vstavitev ustno-žrelnega tubusa, ga moramo takoj odstraniti. Pravilni položaj ustno-žrelnega tubusa nam potrdi izboljšana prehodnost dihalne poti in pravilen položaj ojačanega dela tubusa med bolnikovimi zobmi ali dlesnimi.

33


Slika 4.5. Vstavljanje U – Ž tubusa Ko smo ustno-žrelni tubus vstavili, moramo še naprej vzvračati glavo in potiskati čeljust naprej ter preveriti prehodnost dihalne poti z opazovanjem, poslušanjem in občutenjem dihanja. Nosno –žrelni (nazofaringealni) tubus Nosno –žrelni (nazofaringealni) tubus je iz mehke plastike. Na enem koncu je širok in zaobljen, na drugem prirezan (Slika 4.3). Bolniki, ki niso globoko nezavestni, ga bolje prenašajo kot ustno-žrelni tubus. Je zelo pomemben pripomoček pri bolnikih, ki imajo krč žvekalnih mišic, poškodbo čeljusti ali stiskajo čeljust. S previdnostjo ga je treba uporabljati pri sumu na zlom baze lobanje, saj lahko med vstavljanjem zaide skozi lomno razpoko v možgane. Vstavljanje nosno - žrelnega tubusa lahko povzroči poškodbo nosne sluznice in krvavitev. Velikost nosno-žrelnega tubusa je označena v milimetrih, ki merijo notranji premer tubusa. Dolžina tubusa narašča s premerom. Za odrasle uporabljamo tubuse velikosti 6 do 7 mm. Če je tubus predolg, lahko sproži žrelne reflekse in povzroči laringospazem ali bruhanje. Tehnika vstavitve nosno-žrelnega tubusa • Preverimo prehodnost desne nosnice. • Pri nekaterih vrstah nosno-žrelnih tubusov (npr. Portex) moramo skozi široki del tubusa

zapičiti varnostno zaponko, ki dodatno preprečuje, da bi tubus zašel pregloboko. • Nosnico dobro navlažimo z lubrikantom (v vodi topen gel). • Nosno-žrelni tubus vstavljamo z blagimi rotirajočimi gibi z prirezanim koncem naprej,

navpično po dnu nosne votline (Slika 4.6). Krivina tubusa je usmerjena proti bolnikovim nogam. Če ob vstavljanju zadenemo ob oviro, moramo tubus izvleči in poskusiti ponovno v drugi nosnici.

• Ko je tubus na mestu, preverimo prehodnost dihalne poti z opazovanjem, poslušanjem in občutenjem dihanja. Še vedno je potrebno vzvračati glavo in potiskati spodnjo čeljust naprej.

34


Slika 4.6. Vstavljanje nosno žrelnega tubusa KISIK Pri vseh ogroženih bolnikih vedno dodajamo kisik. Standardna kisikova maska zagotavlja koncentracijo kisika do 50%, odvisno od nastavljenega pretoka. Venturi maske zagotavljajo koncentracijo od 24 – 60% kisika. Maska z rezervoarjem kisika omogoča dovajanje 85 % kisika v vdihanjem zraku ob pretoku kisika 10 - 15 l/min. Na začetku dajemo najvišje možne koncentracije kisika. Potrebno je ves čas spremljati saturacijo s pulznim oksimetrom (SpO2). ASPIRACIJA Za odstranitev tekočine (kri, slina, želodčna vsebina) iz zgornjih dihalnih poti moramo uporabiti aspirator s trdno (Yankauer) cevko širokega premera (Slika 4.7). Aspiracijo izvajamo previdno pri pacientih z ohranjenimi refleksi, ker lahko povzročimo bruhanje. Tanjše in mehkejše aspiracijske katetre lahko uporabljemo zlasti pri bolnikih pri katerih je omejeno odpiranje ust. Takšne kaktetre lahko uvedemo skozi usta ali nos. Niso pa primerni za odstranitev tujkov.

Slika 4.7. Aspiracija

35


PREDIHAVANJE Če spontano dihanje pri bolniku ni zadostno ali ga sploh ni, moramo čimprej pričeti z umetnim predihavanjem. Predihavanje z izdihanim zrakom (usta-na-usta) se je izkazalo za učinkovito, vendar pa s tem načinom predihavanja dovajamo bolniku le 16-17 % kisika. Zato ga moramo čimprej nadomestiti s predihavanjem z večjim deležem kisika v vdihanem zraku. Za tehniko usta-na-usta sicer ne potrebujemo nikakršnih pripomočkov, vendar pa je neestetska in neprijetna, zlasti v prisotnosti krvavitve ali bruhanja. Zaradi tega se je mnogi reševalci izogibajo. Žepna maska Da bi se izognili tesnemu kontaktu z bolnikom, so na voljo nekateri enostavni pripomočki za predihavanje, ki tudi preprečujejo prenos okužbe med reševalcem in bolnikom. Pogosto uporabljan pripomoček je žepna maska. Po videzu je podobna navadni obrazni maski in omogoča predihavanje usta-na-masko. Maske so prozorne, da lahko opazimo prisotnost krvi ali izbruhane vsebine. Njen sestavni del je enosmerna zaklopka, ki usmeri bolnikov izdihani zrak mimo reševalca. Nekatere vrste mask imajo priključek za dodajanje kisika. Če tega priključka ni, lahko kisik dodajamo tako, da cevko s kisikom zataknemo pod rob maske in masko zatesnimo. Glavna težava pri uporabi te maske je vzdrževanje zatesnjenosti med masko in bolnikovim obrazom, za kar je priporočljiva uporaba obeh rok. Če sta volumen vpihanega zraka ali inspiratorni pretok prevelika, nastanejo v dihalnih poteh visoki pritiski, kar lahko vodi v napihovanje želodca, regurgitacijo in aspiracijo želodčne vsebine. Tveganje za napihovanje želodca je večje, če:

o sta glava in vrat slabo poravnana ali je prisotna zapora dihalne poti; o so inspiratorni pritiski visoki; o mišica zapiralka požiralnika ne deluje (kar je prisotno pri vseh bolnikih s srčnim

zastojem); Če vpihanemu zraku dodajamo kisik, zadošča za zadostno oksigenacijo bolnika že 400-600 ml vpihanega zraka (6-7 ml/kg). Ta volumen ustreza normalnemu gibanju prsnega koša in zmanjša tveganje za napihovanje želodca. Bolnika predihavamo tako, da vdih traja 1 sekundo in s takšnim volumnom, da vidimo gibanje prsnega koša. To predstavlja kompromis med dajanjem zadostnega dihalnega volumna, minimiziranjem tveganja za napihovanje želodca s tem, da ostane dovolj časa za učinkovito masažo srca. TPO brez zaščitene dihalne poti izvajamo tako, da je razmerje med vtisi in vpihi 30:2. Tehnika predihavanja usta na masko • Bolnik mora ležati na hrbtu z rahlo podloženo in vzvrnjeno glavo. • Masko položimo na bolnikov obraz s palcema obeh rok. • Ostale prste položimo za angulus mandibule in dvignemo spodnjo čeljust. Hkrati masko

s palcema pritiskamo na obraz, da dobro tesni (Slika 4.8). • Vpihnemo zrak skozi zaklopko in opazujemo dvig prsnega koša. • Po končanem vpihu počakamo in opazujemo spuščanje prsnega koša. • Uhajanje zraka med obrazom in masko lahko zmanjšamo tako, da spremenimo lego

prstov in pritisk na masko, ter da potisnemo čeljust še bolj naprej in navzgor. • Če imamo na voljo kisik, ga dodamo v masko s pretokom 10 l/min.

36


Slika 4.8. Predihavanje usta na masko Ročni dihalni balon Ročni dihalni balon lahko uporabimo za predihavanje z obrazno masko, LMA ali endotrahealnim tubusom. Omogoča nam dovajanje visokega deleža kisika v vdihanem zraku. Ko balon stisnemo, vpihnemo zrak iz njega v bolnika. Ko stisk popustimo, izdihani zrak izhaja preko enosmerne zaklopke, balon pa se spet samodejno napolni. Uporaba balona brez dodatka kisika nam omogoči, da bolnika predihavamo z atmosferskim zrakom, ki vsebuje 21 % kisika. Če balonu dodamo kisik s pretokom 5-6 l/min, se delež kisika v vpihanem zraku poveča na 45%. Če pa uporabimo še rezervoar in povečamo pretok kisika na 10 l/min, dosežemo 85 % kisika v vpihanem zraku. Predihavanje bolnika je za enega samega reševalca zelo zahtevno. Težko je doseči, da bi nam obrazna maska dobro tesnila in hkrati vzdrževati potiskanje čeljusti ter z drugo roko stiskati dihalni balon. Vsakršno uhajanje zraka pa pomeni slabše predihavanje bolnika. Običajno poskušamo uhajanje zraka nadomestiti z večjim volumnom vpihanega zraka, kar poveča tveganje za napihovanje želodca in posledično regurgitacijo in aspiracijo želodčne vsebine. Ko poskušamo obrazno masko čimbolj zatesniti ob obraz, lahko neopazno potisnemo spodnjo čeljust navzdol ter povzročimo obstrukcijo dihalne poti in hipoventilacijo. Predihavanje bolnika z obrazno masko in ročnim dihalnim balonom je najbolje, da izvajata dva reševalca. (Slika 4.9). En reševalec drži obrazno masko z obema rokama in pri tem potiska čeljust naprej in navzgor, drugi reševalec pa stiska balon. Tako dosežemo boljše tesnenje maske ter učinkovitejše in varnejše predihavanje bolnika.

37


Slika 4.9. Predihavanje z ročnim dihalnim balonom – 2 reševalca LARINGEALNA MASKA (LMA) Laringealna maska je alternativni pripomoček za oskrbo dihalne poti, ki v primerjavi z obrazno masko in ročnim dihalnim balonom zmanjša tveganje za napihovanje želodca in izboljša predihavanje bolnika. Uporabljamo jo lahko tudi namesto intubacije takrat, kadar je intubacija neuspešna ali kadar osebje, ki izvaja oživljanje, ni vešče intubacije. LMA je sestavljena iz široke cevi in ovalnega mešička, ki se zatesni okoli vhoda v grlo. V anesteziji so jo pričeli uporabljati sredi 80. let. Izkazala se je za varen in učinkovit pripomoček, ki ga je enostavno uvesti. Pravilne uporabe se da hitro in enostavno naučiti. Napihovanje želodca je pri predihavanju bolnika z LMA minimalno, če se izogibamo previsokemu inspiratornemu tlaku (> 20 cm H2O). Čeprav LMA ne zagotavlja popolne zaščite dihalne poti, je aspiracija želodčne vsebine pri predihavanju z LMA zelo redka. LMA je zelo uporabna tudi pri bolnikih s sumom na poškodbo vratne hrbtenice, ker pri njenem vstavljanju niso potrebni veliki premiki glave in vratu. Dokazano je, da je LMA zanesljiv pripomoček za oskrbo dihalne poti pri oživljanju kadar so ga izvajali tako zdravniki, kot medicinske sestre in reševalci. Pogoj za vstavitev LMA je, tako kot za intubacijo, globoka nezavest bolnika. LMA se lahko ponovno sterilizira in uporablja do 40-krat. Obstaja pa tudi LMA za enkratno uporabo. Tehnika vstavljanja LMA: • Izberemo LMA primerne velikosti in povsem izpraznimo mešiček. Za odrasle ljudi je

navadno primerna LMA velikosti 4 ali 5. Zunanjo površino mešička, (ki ni v stiku z grlom) obilno namažemo z lubrikantom.

• Bolnik mora ležati na hrbtu. Glava in vrat morata biti poravnana. V idealnem primeru je vrat rahlo flektiran in glava ekstendirana, vendar ne v primeru, ko sumimo na poškodbo vratne hrbtenice.

• Če ni možno priti za glavo bolnika, LMA lahko vstavimo tudi od spredaj. • LMA primemo za cev kot svinčnik in jo vstavimo v usta tako, da kažejo spodnje

odprtine proti bolnikovim nogam (Slika 4.10). Konico LMA potiskamo navzad tako, da pritiskamo zunanjo površino LMA na trdo nebo vse dokler ne dosežemo zadnje stene žrela. Takrat potisnemo LMA navzad in navzdol po krivini žrela vse dokler ne začutimo upora, ko se LMA zasidra v hipofarinks.

38


• S pomočjo brizge napolnimo mešiček z količino zraka, kot je določena v tabeli 4.1 (in

napisana na cevi LMA). Med polnjenjem mešička LMA ne držimo. Če smo LMA dobro vstavili, se bo z napihovanjem mešička cev dvignila za 1-2 cm iz ust, saj bo mešiček sam poiskal primerno lego v hipofarinksu in potisnil grlo naprej.

Velikost Bolnik Volumen mešička (ml zraka)

3 majhen odrasel

do 20

4 odrasel do 30 5 velik odrasel do 40

TABELA 4.1 • Prehodnost dihalne poti moramo potrditi z avskultacijo dihanja in opazovanjem

primernega dvigovanja obeh polovic prsnega koša. Če slišimo piskanje zaradi uhajanja zraka ob maski, je vzrok najverjetneje slabo vstavljena LMA. Majhno uhajanje zraka je dopustno, če je ob tem predihavanje (dvigovanje prsnega koša) bolnika zadovoljivo.

• Ob cevi LMA vstavimo medzobni tampon, da bi preprečili grizenje in zaporo tubusa. LMA pritrdimo s samolepilnim trakom ali povojem.

• Če LMA nismo uspeli dobro vstaviti v 30-ih sekundah, moramo pred ponovnim poskusom vstavitve LMA bolnika predihavati z obrazno masko in ročnim dihalnim balonom.

Slika 4.10. Vstavitev LMA Omejitve in nevarnosti vstavljanja LMA • Če bolnik ni globoko nezavesten, lahko na vstavljanje LMA reagira s kašljem,

napenjanjem in laringospazmom. • Če zaradi katerega koli vzroka z LMA nismo zagotovili proste dihalne poti, jo moramo

takoj izvleči in izprazniti mešiček. Pred ponovnim poskusom vstavitve moramo dobro poravnati glavo in vrat in se strogo držati pravilne tehnike vstavljanja LMA.

• Zelo redko je vzrok obstrukcije dihalne poti po vstavitvi LMA epiglotis, ki se je zvil navzdol in prekril vhod v grlo. V tem primeru moramo LMA takoj izvleči, izprazniti

39


mešiček in ponovno poskusiti z vstavitvijo LMA ali predihavati naprej z obrazno masko in dihalnim balonom.

• Če je prisoten visok upor v dihalnih poteh ali je zmanjšana raztegljivost pljuč (pljučni edem, bronhospazem, KOPB), obstaja večje tveganje za uhajanje zraka ob mešičku kar lahko povzroči hipoventilacijo. Zrak ponavadi uhaja skozi bolnikova usta. Možno pa je, da se ga potisne tudi v želodec.

• Ni še znano ali je možna zadostna ventilacija pljuč z LMA brez prekinitve srčne masaže. Neprekinjena masaža srca ob vstavljeni LMA lahko povzroča uhajanje zraka ob mešičku. Najbolje je, da začnemo z neprekinjeno masažo srca in v primeru, da opazimo preveliko uhajanje zraka in hipoventilacijo, nadaljujemo z razmerjem vtisov in vpihov 30:2.

Vstavljanja LMA se je najbolje naučiti na bolniku v prisotnosti anesteziologa in v kontroliranem okolju operacijske dvorane ali intenzivne enote. LARINGEALNI TUBUS (LT) Laringealni tubus je novejši alternativni pripomoček za oskrbo dihalne poti. Uporabljamo ga tudi lahko namesto intubacije takrat, kadar je intubacija neuspešna ali kadar osebje, ki izvaja oživljanje, ni vešče intubacije. Študije so pokazale, da je v primerjavi s klasično LMA, vstavitev še lažja in varnejša ter se je še enostavneje naučiti pravilne uporabe. Pri predihavanju s pravilno vztavljenim LT regurgitacija in aspiracija želodčne vsebine ni opisana. Ker ni potrebno premikati glave in vratu pri vstavitvi, je primeren pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice. Bolniki morajo biti globoko nezavestni in brez laringealnih refleksov, ker v nasprotnem, vstavljanje LT lahko sproži bruhanje in posledično aspiracijo želodčne vsebine ter laringospazem. POVZETEK: Vzdrževanje dihalne poti in predihavanje sta pomembna sestavna dela oživljanja. Obstrukcija dihalne poti se lahko razreši z enostavnimi postopki. Enostavni pripomočki so nam v pomoč za vzpostavljanje in vzdrževanje proste dihalne poti ter za predihavanje bolnika. LMA in LT lahko uporabljamo namesto intubacije v primeru da intubacija ni uspela ali da osebje, ki izvaja oživljanje ni vešče intubacije.

Nadaljnje branje: 1. International Liason Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatement Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 213-247 2. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39 – S86

40


5.MOTNJE SRČNEGA RITMA POVEZANE S SRČNIM ZASTOJEM CILJI

Razumeti: kako prepoznati pomembne motnje ritma povezane s srčnim zastojem Uvod S spremljanjem EKG prepoznavamo srčne ritme pri bolnikih s srčnim zastojem. Pri bolnikih, kjer obstaja nevarnost razvoja pomembnih srčnih aritmij spremljamo EKG zato, da jih lahko začnemo zdraviti še preden pride do srčnega zastoja. Večje tveganje je pri bolnikih z bolečino v prsih, po kolapsu ali sinkopi, s palpitacjami (občutkom razbijanja srca) ali v šoku. Z enostavnim snemanjem EKG v enem odvodu ne moremo zanesljivo prepoznati ishemije miokarda. Za pravilno analizo motenj srčnega ritma moramo imeti izkušnje, vendar pa lahko z nekaj osnovnimi principi dovolj natančno interpretiramo večino ritmov in ukrepamo pravilno. Neprepoznava ventrikularne fibrilacije ali drugih ritmov, ki jih lahko defibriliramo, je glavni problem ročnih defibrilatorjev. Ta problem je rešen s polavtomatskimi in avtomatskimi defibrilatorji, ki elektronsko analizirajo ritem. Kadar je prisoten ritem, ki ga lahko defibriliramo, se defibrilator napolni na vnaprej določeno energijo in daje navodila, kadar je potrebna defibrilacija. Uvedba avtomatskih defibrilatorjev je močno razširila krog uporabnikov. Tisti, ki niso vešči prepoznavanja motenj srčnega ritma, lahko uporabljajo avtomatske defibrilatorje. Za pravilno prepoznavo srčnih ritmov, ki lahko povzročijo zmanjšanje minutnega volumna srca, vodijo v srčni zastoj ali zapletejo okrevanje po uspešnem oživljanju, je potrebno znati interpretirati EKG zapis. Kljub vsemu pa lahko z nekaj enostavnimi pravili ovrednotimo aritmijo do take mere, da spoznamo nenormalen ritem in ocenimo njegov učinek na stanje bolnika. S tem lahko izberemo ustrezno in učinkovito zdravljenje. Natančna klasifikacija bradikardije je ponavadi manj pomembna kot to, da vemo, da je frekvenca za bolnika prenizka. Tako lahko začnemo z ustreznim zdravljenjem (atropin ali zunanji srčni spodbujevalec). Enako pomembno je oceniti vpliv tahikardije na hemodinamsko stanje bolnika. Pogosto je zdravljenje tahikardije in urgentnost ukrepanja odvisna od njenega učinka na minutni volumen srca. Po drugi strani pa je to odvisno od siceršnje funkcije srca. Pri različnih bolnikih ima lahko ista aritmija različen učinek. Natančna elektrokardiografska klasifikacija tahikardije je pogosto sekundarnega pomena. Zapomni si – zdravi bolnika, ne EKG.

SPREMLJANJE (MONITORING) EKG Načrtovano monitoriranje Kadar imamo čas bolnika monitoriziramo preko samolepilnih elektrod, ki jih prilepimo na prsni koš bolnika. Mesta na katera postavimo elektrode nam dajo približke standardnih odvodov (I, II in III) konvencionalnega EKG. Izberemo odvod v katerem so P valovi

41


najbolj izraziti in vidni (kadar imamo organizirano aktivnost atrijev) z dovolj veliko amplitudo QRS komleksov. To je ponavadi II odvod. EKG kabli so obarvani kar nam olajša postavitev. Rdečo elektrodo postavimo na desno ramo, rumeno na levo ramo in zeleno pod prsno mišico ali na zgornji del trebušne stene (semafor). Elektrode postavimo nad kosti saj s tem zmanjšamo elektronske motnje. Prekordij pustimo prost, da lahko izvajamo defibrilacijo ali zunanjo masažo srca, če bi bilo to potrebno. Preden postavimo elektrode je priporočljivo odstraniti dlake in očistiti kožo. Večina elekrod ima vstavljen elektrodni gel, ki omogoča dober električni kontakt. Nekatere imajo tudi grobo površino na ovoju s katero lahko nežno odrgnemo kožo preden prilepimo elektrode. S tem prav tako izboljšamo kontakt. Pri zavestnem bolniku artefakte (motnje) zaradi premikanja znižamo na minimum tako, da bolnika pregledujemo v toplem prostoru in ga pomirimo. Urgentni monitoring Takoj ko je mogoče, moramo bolnika po srčnem zastoju priklopiti na stalen monitoring. Večina novejših monitorjev omogoča spremljanje ritma preko defibrilatoskih ročk, ki jih položimo na prsni koš bolnika. Ročke moramo držati čvrsto na mestu in to nam omogoča hiter pogled na ritem. Tako je zunanja masaža srca prekinjena le na kratko. Zaradi nenamernih premikov ročk defibrilatorja nastanejo motnje, ki lahko še otežijo pravilno prepoznavo ritma. Kadar monitoriziramo preko ročk, lahko po defibrilaciji nastopi lažna asistolija, ki je bolj verjetna kadar je upornost prsnega koša velika in kadar smo večkrat defibrilirali z istimi ročkami. Samolepilne defibrilacijske elektrode so zaradi vseh teh razlogov primernejše kot klasične ročke.

42


Monitoring z avtomatskim zunanjim defibrilatorjem (AED) AED in tudi polavtomatski defibrilatorji imajo namesto ročk velike samolepilne defibrilacijske elektrode, s katerimi lahko tako monitoriziramo bolnika kot tudi defibriliramo brez, da bi se bolnika dotikali. Prilepimo jih na enaka mesta kot postavljamo ročke defibrilatorja: eno pod desno ključnico in drugo levo spodaj v srednji pazdušni črti. Kadar je potrebno (npr. poškodba prsnega koša, stalni srčni spodbujevalnik na desni strani) lahko prilepimo elektrode tudi v anteriorno – posteriorni (spredaj nad srcem in zadaj pod levo lopatico) poziciji.

Diagnoza s pomočjo monitoriranja srca Iz monitorja in posnetkov lahko ritem le prepoznamo, ni pa dovolj za natančno interpretacijo ritma. OSNOVE ELEKTROKARDIOGRAFIJE Normalna frekvenca srca pri odraslem je med 60 in 100 utripi na minuto. Kadar je pod 60/min je to bradikardija, nad 100/min pa tahikardija. V normalnih okoliščinah se depolarizacija začne v skupini specializiranih vzpodbujevalnih celic v sinuatrialnem vozlu (SA vozel) v desnem atriju. Val depolarizacije se širi iz SA vozla po mišičju atrija – to vidimo na EKG kot P val. Kontrakcija atrijev je mehanski odgovor na ta električni impulz.

43


Impulz se širi na mišičje prekatov po specializiranem prevodnem tkivu – AV vozlu in sistemu His – Purkynje. Hisov snop se razcepi v dva snopa prevodnega tkiva – desni za desni prekat in levi za levi prekat. Depolarizacija prekatov se na EKG pokaže kot kompleks QRS. T val, ki sledi QRS kompleksu, predstavlja repolarizacijo prekatov. Takšno normalno sekvenco depolarizacije imenujemo sinusni ritem. Specializirano prevodno tkivo (AV vozel, Hisov snop in Purkynjeva vlakna) omogoča, da poteka depolarizacija prekatov urejeno, v določeni smeri. Tako je depolarizacija hitrejša kot, če bi bilo prevajanje neurejeno. Pri normalni depolarizaciji je QRS kompleks ozek, kar pomeni, da traja manj kot 0.12 sekunde (3 majhne kvadratke na EKG papirju). Kadar je ena od vej okvarjena, pride do podaljšanja prevajanja in zato do razširjenja QRS kompleksa - QRS kompleks traja več kot 0.12 sekunde. RITMI, KI POVZROČAJO SRČNI ZASTOJ Ventrikularna fibrilacija Pri ventrikularni fibrilaciji se miokard prekatov depolarizira neorganizirano, izgubi se vsa koordinacija električne aktivnosti. EKG je bizaren, nepravilne oblike, različnih frekvenc in amplitude kompleksov.

VF včasih klasificiramo kot grobo ali fino glede na amplitudo kompleksov. Zdravljenje ene in druge je enako - defibrilacija. Ventrikularna tahikardija (VT) Ventrikularna tahikardija lahko, predvsem pri visoki frekvenci ali kadar je levi prekat prizadet zaradi bolezni, povzroči hudo zmanjšanje minutnega volumna srca. Kadar imamo VT brez pulza, jo zdravimo enako kot ventrikularno fibrilacijo, torej defibriliramo.

44


Pri monomorfni ventrikularni tahikardiji je ritem reden (ali skoraj reden) s frekvenco med 120 – 270 utripov/min. Asistolija Atrijska in ventrikularna asistolija sta ponavadi sočasni, tako da na EKG posnetku vidimo črto, brez odklonov. Odklone, ki jih lahko zamenjamo za fino ventrikularno fibrilacijo, lahko povzročijo električne motnje, dihalni gibi ali temeljni postopki oživljanja. Popolnoma ravna črta običajno pomeni, da je ena od elektrod odklopljena.

Vsakič, ko posumimo na asistolijo, moramo preveriti monitor in elektrode, ter povezave. Kadar imamo možnost vedno zamenjamo tudi odvod. Zunanjo masažo srca prekinemo za največ pet sekund, toliko da lahko nemoteno preverimo ritem. P asistolija P valovi, so lahko prisotni še nekaj časa po začetku asistolije prekatov. Na EKG vidimo P valove brez znakov depolarizacije prekatov. Pri teh bolnikih je lahko učinkovit zunanji pacing. ElektElektpulsezdruž BradBradiUkrepome

rična aktivnost brez pulza (EABU, EMD, PEA) rična aktivnost brez utripa (EABU) ali elektromehanska disociacija (EMD) ali less electrical activity (PEA) pomeni, da imamo na monitorju ritem, ki je teoretično ljiv s pulzom, vendar brez srčnega utripa (pulza).

ikardija kardijo definiramo kot frekvenco prekatov (QRS kompleksov) manj kot 60/min. panje je odvisno od učinka bradikardije na hemodinamsko stanje bolnika. Lahko ni tudi grozeč zastoj.

45


Agonalni ritem Agonalni ritem predstavlja počasno, nepravilno zaporedje širokih QRS kompleksov različnih oblik. Ponavadi ga vidimo v poznih fazah neuspešnega oživljanja. Kompleksi so vedno počasnejši in vedno širši dokler ne pride do popolne izgube prepoznavne električne aktivnosti.

ZAKLJUČEK

Ustrezno spremljanje srčnega ritma je nujno pri zdravljenju srčnega zastoja. Zdravljenje je odvisno od vrste srčnega zastoja. Avtomatski zunanji defibrilatorji (AED) olajšajo analizo EKG, saj sami prepoznavajoritme, ki jih je potrebno defibrilirati.

46


6. DEFIBRILACIJA CILJI Razumeti • Kaj je defibrilacija. • Katere so indikacije za defibrilacijo. • Kako defibrilirati varno s klasičnim in avtomatskim defibrilatorjem. Uvod Ob zaustavitvi krvnega obtoka se v treh minutah zaradi hipoksije prične okvara možganov. Pri odraslih je v večini primerov vzrok srčnega zastoja VF, zato je za ponovno vzpostavitev krvnega obtoka potrebna čimprejšnja defibrilacija. Temeljni postopki oživljanja so vzdrževalni postopki, dokončno zdravljenje VF/VT pa je defibrilacija. Nemudoma je potrebno začeti s temeljnimi postopki oživljanja (TPO) in jih izvajati do prihoda defibrilatorja. Krajši kot je čas od začetka VF/VT do defibrilacije, večja je verjetnost uspešne defibrilacije. MEHANIZEM DEFIBRILACIJE Uspešna defibrilacija je definirana kot prekinitev fibrilacije ali natančneje, odsotnost VF/VT 5 sekund po sproženem električnem udaru. Za dosego tega mora steči električni tok skozi srčno mišico in istočasno depolarizirati kritično maso miokarda tako, da omogoči prevodnemu sistemu srca, da spet samostojno tvori in prevaja impulze po srcu. Zato so potrebni trije elementi, ki so skupni vsem defibrilatorjem: vir energije, ki tvori enosmerni tok, kondenzator, ki se ga napolni na nastavljiv nivo in dve elektrodi, ki ju namestimo na bolnikov prsni koš, preko katerih se kondenzator izprazni.

Uspešnost defibrilacije je odvisna od zadostnega toka (merjen v amperih), ki ga dovedemo srčni mišici. Vrednost tega toka težko določimo, ker nanj vplivata upor prsnega koša in položaj elektrod. Poleg tega velik del toka steče po drugih poteh prsnega koša mimo srca, zato ga le 4% doseže srčno mišico. Energijo shranjeno v kondenzatorju lahko izberemo in

47


je za določen upor prsnega koša sorazmerna električnemu toku. Nekateri defibrilatorji lahko izmerijo upornost prsnega koša in temu ustrezno prilagodijo energijo električnega sunka (kompenzacija upornosti). Ni jasne povezave med velikostjo telesa in energijo potrebno za defibrilacijo odraslih. Čeprav nekateri dejavniki kot so bolnikovo presnovno stanje, stopnja ishemije srčne mišice in delovanje zdravil vplivajo na uspešnost defibrilacije, običajno nanje ne moremo vplivati med oživljanjem. DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA USPEŠNOST DEFIBRILACIJE Upornost prsnega koša Na upornost prsnega koša vplivajo velikost elektrod ali ročk za defibrilacijo, snov, ki je med elektrodo oziroma ročko in kožo, število defibrilacij in časovni interval od predhodne defibrilacije, faza ventilacije, razdalja med elektrodama in pritisk defibrilacijskih ročk na kožo. Defibrilacijski ročki za odrasle imata običajno 8-12 cm premera. Upornost med kožo in defibrilacijsko ročko lahko zmanjšamo z uporabo tekočega gela ali poltrdih gelnih blazinic. Te so primernejše, ker ne razmažejo prevodne snovi po celem prsnem košu in onemogočajo, da bi tok stekel po bližnjicah. Čvrst pritisk (okoli 8 kg) na defibrilacijski ročki omogoča dober stik s kožo in s tem zmanjša električno upornost. Upornost prsnega koša je manjša tudi, ko je volumen pljuč manjši, zato je bolje defibrilirati v izdihu. Tudi poraščenost prsnega koša vpliva na upornost. Zelo poraščen prsni koš predstavlja veliko upornost, zato ga je smiselno na hitro obriti. Vendar to ne sme podaljšati časa do defibrilacije! Samolepilne defibrilatorske elektrode so primernejše kot defibrilatorske ročke. Monofazni in bifazni defibrilatorji Do nedavnega so obstajali le defibrilatorji, ki so uporabljali monofazno krivuljo električnega toka. To pomeni, da teče električni tok med elektrodama v eni smeri (slika 6.1). Sedaj so na volju tudi defibrilatorji, ki uporabljajo bifazno krivuljo električnega toka. Med bifaznimi defibrilatorji so najpogosteje uporabljeni dve obliki bifazne krivulje; biphasic truncated exponential – BTE (slika 6.2.) in rectilinear biphasic – RLB (slika 6.3.). Optimalne bifazne krivulje še ne poznamo, osnovni princip pa je, da pri bifazni krivulji teče tok določen čas v pozitivni smeri, nato se smer toka obrne in teče v negativni smeri do konca trajanja udara. Ta oblika krivulje se je izkazala za učinkovitejšo od monofazne. Za uspešno bifazno defibrilacijo so potrebne nižje energije, zato imajo te naprave manjše kondenzatorje in potrebujejo manjšo moč baterij. Zaradi navedenega so bifazni defibrilatorji manjši in lažje prenosljivi. Ni še dokazov, da bi bila kratkoročna uspešnost bifazne defibrilacije povezana z dolgoročnim izboljšanjem preživetja. Na tržišču je dostopno vse večje število bifaznih defibrilatorjev.

Slika 6.1.: Monofazna oblika krivulje – dušena sinusoida

48


Slika 6.2.: BTE (biphasic truncated exponential – bifazna eksponentna prisekana)

Slika 6.3.: RLB (rectilinear biphasic) Uporaba enega šoka Pri bifaznih defibrilatorjih je uspešnost defibrilacije s prvim šokom več kot 90%. Neuspešna defibrilacija zahteva izvajanje TPO. Zaradi tega je potrebno takoj po defibrilaciji in brez preverjanja ritma ali pulza začeti izvajati 2 minuti TPO (30:2). Tudi, če je defibrilacija uspešna, se zelo redko zgodi, da je pulz tipen. Izguba časa z iskanjem pulza po defibrilaciji predstavlja čas brez TPO. Če se je pojavil ritem z obtokom, masaža srca ne bo povzročila znova VF. Asistolija po defibrilaciji pa lahko ob unčinkoviti masaži srca preide v VF. Energija defibrilacije in oblika tokovne krivulje Optimalna energija defibrilacije je tista, ki fibrilacijo prekine in ob tem minimalno poškoduje srčno mišico. Novejši bifazni defibrilatorji so se izkazali kot uspešnejši pri prekinitvi fibrilacije. Energija prve defibrilacije: Zaradi manjše učinkovitosti monofaznih defibrilatorjev je energija prvega šoka 360J (joulov). Za bifazne defibrilatorje naj bo energija prve defibrilacije ne glede na obliko krivulje vsaj 150-200J. Energija nadaljnih defibrilacij: Za monofazne defibrilatorje 360J. Za bifazne defibilatorje 200J (če je bila energija prve defibrilacije 150J) ali maksimalno energijo, ki jo omogočajo (nekateri defibrilatorji imajo max. energijo le 180J). Kadar je bila energija prve bifazne defibrilacije 200J potem nadaljujemo s 360J. V primeru, da se po uspešni defibrilaciji in vzpostavitvi spontane cirkulacije znova pojavi VF/VT, defibriliramo z energijo, s katero smo nazadnje uspešno defibrilirali.

49


Položaj elektrod Idealen položaj elektrod je tisti, ki omogoča, da čimveč električnega toka steče skozi srce. Standardni položaj elektrod je: ena elektroda desno od zgornjega dela prsnice pod ključnico, druga pa levo spodaj v sprednji pazdušni črti – kar odgovarja postavitvi elektrode V6 pri snemanju elektrokardiograma. Čeprav sta elektrodi označeni kot pozitivna in negativna, ju lahko poljubno zamenjamo med seboj. Če začetni poskus defibrilacije ni bil uspešen, lahko postavimo prvo elektrodo levo ob spodnji rob prsnice, drugo pa zadaj tik pod levo lopatico: antero – posteriorna (AP) postavitev elektrod. Pri tej tehniki moramo prevaliti bolnika na desni bok, zaradi česar moramo prekiniti zunanjo masažo srca. Pri odraslih je taka postavitev defibrilacijskih ročk lahko težavna. Namestitev elektrod v AP položaj je tehnično manj zahtevna pri uporabi samolepilnih defibrilacijskih elektrod.

Varnost

Defibrilacijo moramo izvajati brez nevarnosti za člane ekipe, ki izvajajo oživljanje. Pozorni moramo biti na mokro okolico ali oblačila bolnika. Preden začnemo z defibrilacijo moramo do suhega obrisati bolnikov prsni koš. Najpomembnejše je, da ni nihče v posrednem ali neposrednem stiku z bolnikom med izvajanjem defibrilacije. Med defibrilacijo ne sme nihče držati infuzijskega sistema bolnika, niti se ne sme dotikati ležišča ali nosil, na katerih leži bolnik. Oseba, ki izvaja defibrilacijo z defibrilacijskima ročkama, se ne sme dotikati površine elektrod. Paziti moramo, da se elektrodni gel ne razmaže po površini prsnega koša. Blazinice, prepojene z elektrodnim gelom, so zato varnejše. Najbolje pa je uporabljati samolepilne defibrilacijske elektrode. Oseba, ki izvaja defibrilacijo, mora pred njo člane ekipe glasno opozoriti z »Umaknite se!« in preveriti s pogledom okoli bolnika, če so vsi to zares storili in da se nihče ne dotika bolnika. Izvor kisika (maske, dihalni baloni,…) morajo biti od bolnika odmaknjeni vsaj 1 meter. Izjema je zaprt sistem, ko je bolnik intubiran in mehansko ventiliran.

50


Polnjenje klasičnega defibrilatorja smemo izvesti samo takrat, ko sta defibrilacijski ročki položeni na bolnikov prsni koš in ne, ko jih držimo v zraku. Ko položimo ročki defibrilatorja prvič na bolnikov prsni koš, moramo ostalim članom ekipe povedati, ali bomo polnili defibrilator ali pa bomo z njimi le snemali srčni ritem. V primeru, da je defibrilator napolnjen, defibrilacija pa ni potrebna, lahko pri sodobnih defibrilatorjih varno izpraznimo defibrilator tako, da spremenimo nastavitev energije. Ročk defibrilatorja ali samolepilnih elektrod ne smemo postavljati preko transdermalnih obližev. Transdermalni obliži lahko prekinejo električni tok, ki naj bi stekel skozi srce. Poleg tega lahko nekateri obliži, ki imajo kovinsko podlago (danes se redko uporabljajo), povzročijo opekline. Avtomatski defibrilatorji Avtomatski zunanji defibrilatorji (AZD, AED) analizirajo srčni ritem in se, če je potrebno, pripravijo za defibrilacijo. Oseba, ki dela z avtomatskim defibrilatorjem, mora prepoznati srčni zastoj in nato prilepiti dve veliki samolepilni elektrodi na standardni mesti na bolnikov prsni koš, kot je to opisano zgoraj. Medtem ko druga oseba namešča samolepilni elektrodi avtomatskega defibrilatorja, druga oseba izvaja TPO. Poraščene bolnike je potrebno pred namestitvijo elektrod hitro obriti po prsnem košu, da dosežemo boljši stik med kožo in elektrodama. V ta namen mora biti ob avtomatskem defibrilatorju vedno tudi britev. Preko samolepilnih elektrod avtomatski defibrilator analizira bolnikov srčni ritem. Če presodi da je defibrilacija potrebna, se tudi napolni na določeno energijo. Po tem nas opozori naj zagotovimo varno defibrilacijo ter pritisnemo sprožilni gumb. Avtomatski defibrilator daje izvajalcu ves čas pisna in glasovna navodila.

Prisotnost pulza preverjamo le, če nas na to opozori AED. Med posameznimi defibrilacijami potekajo postopki TPO po ustaljenem ritmu. Če avtomatski defibrilator prepozna ritem, za katerega ni indicirana defibrilacija, začnemo oziroma nadaljujemo s TPO toliko časa, dokler nas aparat ne opozori, da bo ponovno analiziral bolnikov EKG. Skoraj ni mogoče, da bi avtomatski defibrilator sprožil defibrilacijo, kadar le ta ni indicirana, saj je specifičnost za prepoznavo ritma, ki zahteva defibrilacijo (VF/VT) blizu 100%. Občutljivost aparata je nekoliko manjša, saj fine fibrilacije ne prepozna vedno. Aparat avtomatsko zaznava napake (artefakte) zaradi premikanja in jih ne prepozna kot ritem, ki bi ga bilo potrebno defibrilirati. Učenje oseb, ki naj bi uporabljale avtomatske defibrilatorje je enostavnejše in krajše kot pri klasičnih defibrilatorjih. Avtomatski defibrilatorji omogočajo izvajanje defibrilacije širšemu krogu ljudi: medicinskemu in negovalnemu osebju, paramedikom in laikom

51


(policiji in tistim, ki nudijo prvo pomoč na mestu dogodka). Zgodnja defibrilacija, ki jo izvedejo očividci, je zelo pomembna, saj je zamuda prve defibrilacije tista, ki bistveno vpliva na preživetje bolnikov s srčnim zastojem. Preživetje pada vsako minuto po zastoju za približno 7 – 10 %. Priporočila za vzpostavitev programa javnosti dostopne defibrilacije (Public Access Defibrillation-PAD) so :

1. načrtovan in naučen odziv 2. izobraževanje ljudi o TPO in uporabi AED. 3. povezava z lokalno službo NMP 4. program trajnega izobraževanja

Študije so pokazale, da je postavitev avtomatskih zunanjih defibrilatorjev smiselna tam, kjer je verjetnost, da se bo AED uporabil vsaj v enkrat dveh letih. Glede na to, da se 80% srčnih zastojev zgodi doma, je vpliv vzpostavitve sistema PAD-a na uspešnost oživljanja v celotni populaciji majhen. Defibrilacija, ki jo izvaja ekipa NMP, je le en člen v verigi preživetja. Sama zase ima omejeno vrednost, če ni povezana z ostalimi členi v verigi; zgodnjim klicem in aktivacijo ekipe NMP, temeljnimi postopki oživljanja, ki ga izvajajo očividci in zgodnjimi dodatnimi postopki oživljanja (DPO). UPORABA AVTOMATSKIH DEFIBRILATORJEV Algoritem postopkov oživljanja z uporabo avtomatskega defibrilatorja je prikazan na sliki 6.4.. Ta algoritem je narejen tako, da je prilagojen tako za laike kot tudi za medicinsko osebje, za enega ali dva reševalca, v bolnišnici ali izven nje. ZAPOREDJE POSTOPKOV (algoritem na sliki 6.4.)

1. Prepričaj se, da je varno zate, za žrtev in za ostale prisotne. 2. Če je žrtev nezavestna in ne diha normalno, pošlji nekoga po AED in naj pokliče

112. 3. Začni s TPO po smernicah. 4. Takoj ob prihodu defibrilatorja

a. vključi AED in prilepi elektrode na bolnika. Če je le možno, naj TPO medtem potekajo.

b. sledi pisnim in zvočnim napotkom AED-ja. c. poskrbi, da se medtem, ko AED analizira ritem, nihče ne dotika bolnika.

5a Kadar je indiciran šok a. poskrbi, da se nihče ne dotika bolnika. b. pritisni gumb za defibrilacijo na AED-ju. c. sledi pisnim in zvočnim napotkom AED-ja.

5b Kadar ni indiciran šok a. takoj nadaljuj s TPO (razmerje masaže in vpihov 30:2). b. sledi pisnim in zvočnim napotkom AED-ja.

6 Sledi navodilom AED-ja dokler a. ne pride strokovno osebje in prevzame oživljanje. b. ne začne žrtev normalno dihati. c. se popolnoma ne izčrpaš.

52


Slika 6.4.: AED algoritem

?

dokle

Neodziven

č

Sprosti dihalno pot ne diha normalno

r
TPO 30:2
ni priklopljen AED

AED oceni

Pošlji po AED kliči 112

Električni sunek

je priporočen
Električni sunek
ni priporočen

1x defibriliraj


za 2 minuti


za 2 minuti

Zakliči na pomo

Nadaljuj dokler žrtev nezačne normalno dihati

53


Opozorila

• Te smernice se lahko prilagodijo glede na to ali je prisoten en ali dva reševalca. Če sta prisotna dva reševalca, eden takoj začne s TPO, medtem ko gre drugi po AED, pokliče pomoč, prinese k bolniku dodatno opremo za oživljanje in pomaga pri oživljanju. • V primeru, da je na kraju dogodka samo ena oseba, gre ta čimprej po defibrilator in pokliče oziroma aktivira ekipo NMP. V praksi je bolj verjetno, da bodo prisotni še drugi očividci, od katerih eden vedno lahko začne z oživljanjem. • V prenosnem kompletu morajo biti skupaj z avtomatskim defibrilatorjem tudi močne škarje (z njimi prerežemo obleko) in britvice za enkratno uporabo, s katerimi obrijemo prsni koš bolnika, da zagotovimo dober stik defibrilacijskih elektrod. • Če avtomatski defibrilator uporabljajo reševalci usposobljeni za DPO, nadaljujejo z oživljanjem v skladu z DPO (intubacija, umetna ventilacija, nastavitev venske poti, dajanje zdravil…).

KLASIČNA DEFIBRILACIJA Uvod

Zdravstveni delavci, zdravniki, medicinske sestre in zdravstveni tehniki naj bi bili usposobljeni za rokovanje s klasičnimi defibrilatorji. Za razliko od avtomatičnih imajo kasični defibrilatorji nekatere prednosti. Ni izgube časa s čakanjem na avtomatično analizo ritma kar skrajša čas brez TPO. Klasični defibrilatorji nudijo še dodatne možnosti. Med njimi sinhronizirano kardioverzijo in zunanjo elektrostimulacijo. Energijo za defibrilacijo in polnjenje elektrod na klasičnem defibrilatorju nastavimo ročno. Elektrodi postavimo preko prevodnega gela ali blaznic na bolnikov prsni koš in sprožimo defibrilacijo. Druga (boljša) možnost je uporaba samolepilnih defibrilatorskih elektrod. Glavna pomanjkljivost pri delu s klasičnim defibrilatorjem je ta, da mora oseba, ki ga uporablja, prepoznati motnjo srčnega ritma na EKG –ju, za kar je potrebno dodatno usposabljanje. UPORABA KLASIČNEGA DEFIBRILATORJA Kadar uporabljamo klasični defibrilator pri srčnem zastoju, mora biti zaporedje postopkov usklajeno s splošnim algoritmom DPO. Zaporedje postopkov

1. Potrdi srčni zastoj. 2. Izvajaj TPO do prihoda defibrilatorja. 3. Namesti prevodni gelni blazinici ali samolepilni defibrilatorski elektrodi na

bolnikov prsni koš (eno pod desno ključnico in drugo na srčno konico). Če je možno, zaradi tega ne prekinjaj TPO.

4. Če uporabljaš defibrilatorske ročke, ju krepko pritisni na gelni blazinici. 5. Na monitorju potrdi ventrikularno fibrilacijo. 6. Izberi ustrezno energijo za defibrilacijo. Energijo lahko izbereš in nastaviš z

gumbom na ročkah ali na defibrilatorju. Začetna energija je 360J za monofazne defibrilatorje ali 150-200J za bifazne.

7. Zagotovi, da je izvor kisika oddaljen vsaj 1 meter od bolnika.

54


8. Napolni defibrilator. 9. Z glasnim opozorilom opozori osebje, da se umakne, »Polnim, umaknite se!« 10. S pogledom okrog bolnika se prepričaj, da se ga nihče ne dotika. 11. Preveri na monitorju, če je prisotna VF/VT in sproži defibrilacijo. 12. Če uporabljaš defibrilatorske ročke, ju odloži nazaj v defibrilator in takoj začni z

izvajanjem TPO (30:2). 13. Po dveh minutah znova oceni ritem (s pomočjo ročk defibrilatorja ali preko

standardnih odvodov). 14. Če VF/VT vztraja, ponovi korake od 4-12.

Defibrilacija izven zdravstvene ustnove Čeprav je v prejšnjih smernicah veljalo, da je potrebno defibrilirati takoj, so novejše raziskave pokazale, da obdobje TPO pred defibrilacijo poveča njeno uspešnost. Zato velja, da pri srčnem zastoju, ki traja več kot 5 minut, najprej 2 minuti izvajamo TPO in šele nato poskusimo z defibrilacijo. Če gre seveda za ritem, ki ga je potrebno defibrilirati. Ker največkrat točnega časa nastanka zastoja srca ni možno določiti velja, da izvajamo TPO pred prvo defibrilacijo vedno, kadar je zastoj nastopil brez prič. Kadar uporabljamo AED, tega priključimo takoj, ko je možno in sledimo navodilom. Sinhronizirana kardioverzija Pri električni kardioverziji preddvornih ali prekatnih tahiraritmij mora biti električni udar sinhroniziran. Pasti mora na R zobec EKG zapisa, ne pa na T val. Na ta način se izognemo relativni refraktarni dobi in zmanjšamo možnost povzročitve ventrikularne fibrilacije. Večina klasičnih defibrilatorjev ima stikalo, ki omogoči sprožitev električnega udara ob pojavu R zobca na EKG. Pričakovati moramo manjšo časovno zakasnitev med trenutkom, ko pritisnemo na gumb in dejanskim sproženjem električnega udara. Ročk defibrilatorja med tem postopkom ne smemo odmakniti z bolnikovega prsnega koša. Sinhronizirana kardioverzija je uporabna metoda za zdravljenje tahikardij, vendar sta pri zavestnem bolniku potrebna anestezija ali sedacija in analgezija. Za premedikacijo in sedacijo uporabimo midazolam (Dormicum 2-3mg). Od anestetikov prideta v poštev propofol (0,5-1,5mg/kg) ali thiopental 1-1,5mg/kg. Zdravila titriramo do željenega učinka. Kot analgetik uporabimo fentanyl 0,1mg ali pyritramid (Dipidolor) 0,05-0,2mg/kg. * Pri nekaterih defibrilatorjih je potrebno po prvem električnem udaru ponovno vključiti sinhronizirani način kardioverzije, medtem ko pri drugih to ni potrebno, ker ostane sinhronizirani način vključen. Pri teh moramo paziti, da gumb za sinhronizirani način delovanja ne ostane vključen, ko bomo poskušali defibrilirati VF/VT. Srčni spodbujevalci Pri bolnikih z vgrajenim srčnim spodbujevalcem moramo biti pozorni pri postavitvi elektrod defibrilatorja. Čeprav imajo moderni srčni spodbujevalci vgrajen zaščitni tokokrog, lahko električni tok potuje po žici spodbujevalca in povzroči opekline na mestu, kjer se žica stika z miokardom. To lahko povzroči povečan upor na mestu stika žice z miokardom in sčasoma pride do dviga praga za srčno spodbujanje. To nevarnost lahko zmanjšamo na ta način, da položimo elektrodi defibrilatorja vsaj 12 do 15 cm stran od srčnega spodbujevalca. Če je bilo oživljanje po defibrilaciji uspešno, je potrebna redna kontrola praga srčnega spodbujevalca v naslednjih dveh mesecih. * op. prev.

55


ZAKLJUČEK

Za bolnike z ventrikularno fibrilacijo je uspešna defibrilacija edini učinkovit način za povrnitev spontanega krvnega obtoka. Tudi pri uporabi defibrilatorja moramo poskrbeti, da so prekinitve med izvajanjem

TPO čim krajše. Moderni bifazni defibrilatorji so zelo učinkoviti; uporabljamo samo po en sunek

kateremu takoj sledita 2 minuti TPO z razmerjem 30:2. Nadaljnje branje: 1. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Defibrillation. 2005

International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 203-211.


3. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39-S86.

4. Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S25- S37.

56


7. POTI ZA ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI CILJI Razumeti: Razloge za vzpostavitev venske poti v času oživljanja. Opremo, ki je na voljo za vzpostavitev venske poti. Prednosti in pomanjkljivosti periferne in centralne venske poti. Možne komplikacije, ki nastanejo ob vzpostavitvi venske poti. Uporabo intraosalne in trahealne poti za zdravljenje z zdravili.

Uvod V času oživljanja je potreben dostop do krvnega obtoka za naslednje posege:

• zdravljenje z zdravili, • infuzijo tekočin, • jemanje vzorcev krvi

Kadar intravenske poti ni možno vzpostaviti, lahko damo zdravila skozi endotrahealni tubus ali intraosalni kanal. INTRAVENSKA POT Intravenska pot v času oživljanja zagotavlja uspešno zdravljenje z zdravili. Centralna venska pot omogoča najzanesljivejši in najhitrejši dostop zdravil do centralne cirkulacije. Njena vzpostavitev zahteva spretnost in izkušenost izvajalca, pogosti pa so tudi zapleti. Če je centralni venski kanal že vstavljen, uporabljamo njega, če pa ne, ima v začetku oživljanja prednost periferna venska pot. Ker je med oživljanjem cirkulacija upočasnjena, dana zdravila potisnemo v žilo z 10-20 ml fiziološke raztopine. S tem in dvigom uda dosežemo hitrejši dostop zdravila v centralno žilje. OPREMA Velikost intravenskega kanala in centralnega katetra izražamo v „Gauge“ ali zunanjim premerom v mm. Za vzpostavitev venske poti se lahko uporabljajo različne priprave. Zunanji premer vseh intravenskih priprav se izrazi z eno od dveh lestvic: • Standard Wire Gauge (SWG) - običajno skrajšano v gauge - manjši gauge pomeni večji

premer kanile. • French Gauge (FG) - večji gauge - večji premer kanile. Kanila preko igle Je najpogosteje uporabljan model, ki ga lahko uporabljamo za vstavljanje centralnega in perifernega venskega kanala. Sestavljena je iz plastične kanile (14-22 SWG, 2,0 – 0,8mm premera), ki obdaja kovinsko iglo manjšega premera. Vse kanile imajo standardni Luer-lock priključek za infuzijski sistem. Nekatere kanile imajo še nepovratno zaklopko preko katere se aplicirajo zdravila.

57


Seldingerjeva metoda Tovrstne priprave se uporablja predvsem za vzpostavitev centralne venske poti. Z relativno majhno iglo se zbode veno in skozi iglo uvede gibljivo kovinsko žico. Preko vodilne žice se nato uvede kateter širšega premera. Ta metoda omogoča uvedbo katetrov z velikim premerom brez uporabe kovinskih igel velikega premera. PERIFERNA VENSKA POT Povrhnje vene ležijo tik pod kožo nad povrhnjo fascijo. Vene so v tem sloju dokaj premične, poleg tega pa se jim spreminja tudi premer. Najpogosteje se uporabljajo povrhnje periferne vene na rokah. Anatomija ven na roki je zelo variabilna, obstajajo pa nekateri stalni vzorci (Slika 7.1). Zunanja jugularna vena na vratu je njihova odlična alternativa. Tudi femoralna vena omogoča hitrejši dostop zdravil do centralnega krvnega obtoka.

Slika 7.1 Anatomija ven na roki Velikost kanile, ki jo bomo uporabili, je odvisna od namena. Za hitre infuzije tekočin in zdravil so potrebne kanile z velikim premerom (Gauge 14 ali 16). Kanilo moramo zanesljivo pritrditi za kožo. Tekom vstavljanja kanile, kakor tudi tekom dajanja zdravil in jemanja krvnih vzorcev, uporabljamo ustrezno zaščito (rokavice). Uporabljene igle takoj pospravimo v namenske kontejnerje za okužene in ostre predmete. Zunanja jugularna vena Zunanja jugularna vena na vratu je pogosto vidna in dostopna pri bolnikih v srčnem zastoju. Poteka navzdol in navzpred od kota spodnje čeljusti do sredine ključnice. Vena poteka relativno povrhnje. Pokrita je le s tankim slojem mišic (platizma), fascijo in kožo (Slika 7.2). Slika 7.2 Anatomija desne zunanje jugularne vene

58


Uvajanje kanil v zunanjo jugularno veno Uvajanje kanile v zunanjo jugularno veno je relativno enostavno, vendar je potrebno upoštevati naslednje:

• Rahla vzvrnitev glave (15°) pomaga pri razširitvi vene. • Veno se lahko razširi tako, da se zatisne proksimalni del tik nad ključnico. • Za vzpostavitev te venske poti se priporoča uporaba Seldingerjeve metode

Koža na vratu je včasih presenetljivo trda, kar otežuje uvajanje kanile. Lahko si pomagamo tako, da kožo najprej rahlo predremo z majhnim skalpelom ali z belo iglo (Gauge 19). Femoralna vena Femoralna vena se nahaja medialno od femoralne arterije in ni vidna. Ker se femoralni pulzi ob srčnem zastoju ne tipljejo, ne moremo pravilno določiti mesto vboda. ZAPLETI Zapleti uvedbe periferne venske poti so številni, vendar večinoma manj pomembni. Zgodnji zapleti • Neuspešno uvajanje:

če je možno, je najboljše, da se prične z uvajanjem kanile čimbolj distalno na udu in se nato poskuša proksimalneje. Če je bilo potrebnih več poskusov, na ta način tekočina in zdravila ne bodo iztekale iz predhodnih vbodnih mest.

• Hematom: je posledica neuspešnega uvajanja kanile. V tem primeru bo nezadosten pritisk na predrto veno povzročil iztekanje krvi v tkiva.

• Iztekanje tekočine in zdravil: običajno je posledica spregledane napačne lege kanile, ki ni več v veni. Kanilo moramo takoj odstraniti in je ne smemo več uporabljati. Obseg poškodbe okoliških tkiv je odvisen predvsem od značilnosti izteklih tekočin in zdravil.

• Poškodba drugih lokalnih struktur: nastane zaradi slabe tehnike uvajanja kanile ali zaradi nepoznavanja lokalne anatomije.

• Zračna embolija: nastane, kadar je tlak v venah nižji od atmosfeskega in vanje posrka zrak. Malo verjetna je pri nastavljanju periferne venske poti, ker prazne periferne vene kolabirajo. Verjetnost nastanka je veliko večja ob uvajanju kanile v zunanjo jugularno veno ali v centralne vene posebej, če je glava dvignjena. Lahko povzroči smrt.

• Poškodba kanile: pri tem lahko delčki kanile vstopijo v obtok. Kanila se običajno poškoduje ob uvajanju igle nazaj v kanilo, potem ko je bila ta že izvlečena. Tega nikoli ne počnemo. Najbolje je, da odstranimo celotno kanilo in poskusimo z uvajanjem nove kanile na drugem mestu.

59


Pozni zapleti • Vnetje vene (tromboflebitis):

je povezano s trajanjem uporabe kanile in značilnostmi tekočin ali zdravil, ki tečejo preko nje. Glavni vzroki so visoke koncentracije zdravil, tekočine z ekstremnimi pH-ji ali z visoko osmolarnostjo.

• Vnetje okolnih tkiv (celulitis): običajno je posledica slabe začetne aseptične tehnike, daljše uporabe kanile ali puščanja iz vene.

CENTRALNA VENSKA POT Ko periferne vene kolabirajo, so centralne vene še vedno dostopne. Zdravila dana v centralno veno hitreje dosežejo srce. Na drugi strani so to globlje strukture in so v neposredni bližini večjih arterij, živcev in drugih vitalih struktur, ki se lahko poškodujejo. Uvajanje centralne venske poti zahteva več vaje in izkušenj kot uvajanje periferne venske poti. Običajno je potrebno za časa uvajanja prekiniti tudi oživljanje, kar je razlog, da uporaba te tehnike ni priporočljiva pri srčnem zastoju. Vsekakor, ta tehnika ni priporočena neizkušenim. INTRAOSALNA POT Ko intravenska pot ni dostopna, moramo razmisliti o intraosalni poti za zdravljenje z zdravili. Priporoča se kot alternativna pot pri otrocih. Lahko jo uporabljamo tudi pri odraslih, vendar pri oživljanju, kjer je potrebno agresivno nadomeščati tekočine, ni učinkovita. Intraosalno dana zdravila dosežejo ustrezne plazmatske koncenctracije v podobnem času kot zdravila, ki jih damo skozi centralni venski kanal. Intraosalna pot omogoča tudi odvzem kostnega mozga za vensko plinsko analizo in druge laboratorijske preiskave. Zdravila dana preko intraosalne poti dosežejo bolj predvidljive koncentracije v plazmi kot tista, ki jih damo intratrahealno. Pri odraslih sta najboljša punkcijska mesta za intraosalni kanal proksimalni del tibije, anteromedialno in 2 cm pod tuberositas tibije ter distalni del tibije, 2 cm nad medialnim maleolom. Novejši set za intraosalno pot je prirejen za vzpostavitev le te na zgornjem delu prsnice. Obstaja več vrst infuzijskih setov za intraosalno pot. TRAHEALNA POT V določenih okoliščinah je periferno vensko pot izredno težko vzpostaviti. Na primer pri hudo hipovolemičnih bolnikih, pri podhlajenih ali pri intravenskih narkomanih. V teh primerih je lahko, ob hkratni neizkušenosti reševalca uvedba centralne venske poti nemogoča. V teh okoliščinah se ne sme izgubljati časa s številnimi poskusi uvedbe periferne venske poti. Za zdravljenje z zdravili se uporabi trahealno pot. Epinefrin (adrenalin), atropin, lidokain in nalokson se lahko dajejo na ta način. Kalcijeve soli, magnezij, natrijev bikarbonat in amiodaron niso primerni za dajanje v trahejo. Da se doseže plazemska koncentracija v terapevtskem območju, je potrebno odmerek zdravila povečati za 2-3 krat glede na intravenski odmerek. Tako je doza adrenalina, ki ga damo intratrahealno pri srčnem zastoju, 3 mg. Zdravilo je potrebno dati čim bolj periferno v pljuča, da se izkoristi prednost večje površine bronhiolov in alveolov. K temu pripomore, redčenje zdravila z 10-20 ml sterilne vode, ki se aplicira v curku ali pršilu. Redčenje

60


zdravil z vodo namesto s fiziološko raztopino zagotavlja boljšo absorpcijo iz pljuč. Dajanje zdravila skozi LMA je nezanesljivo in se ne priporoča. Zaradi razvijajočega pljučnega edema v času srčnega zastoja je absorpcija adrenalina skozi bronhe nezadostna. Zato je, če je le mogoče, potrebno zdravila dati intravenozno. POVZETEK Kadar je potrebna venska pot, se izbira med perifernimi in centralnimi venami. Periferna venska pot ima prednost na začetku oživljanja, ker se nastavi hitro in ima manj zapletov. Zdravila dana skozi centralno vensko pot hitreje dosežejo srce toda vzpostavitev centralne venske poti zahteva posebne spretnosti in opremo. Kadar vzpostavitev venskega pristopa ni uspela, ne smemo pozabiti na intraosalno in trahealno pot. Temu ustrezno prilagodimo odmerke zdravil. Intraosalna pot za zdravljenje z zdravili je zanesljivejša kot trahealna.

Nadaljnje branje:

1. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;In Press.

2. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67.

61


8. ZDRAVILA CILJI Razumeti indikacije, odmerke in delovanje zdravil, ki se primarno uporabljajo pri zdravljenju srčnega zastoja. Upoštevati kontraindikacije in posebne previdnosti pri uporabi the zdravil.

Uvod Pri neposredni obravnavi bolnika v srčnem zastoju je uporabnih le nekaj zdravil. Za koristnost njihove uporabe je malo znanstvenih dokazov. O uporabi zdravil je možno razmišljati šele, ko je bolnik prejel predpisano zaporedje šokov (če so bili indicirani) in oživljanje z masažo srca in umetnim predihovanjem že poteka. KISIK Če je možno, morajo vsi bolniki v srčnem zastoju dobiti visoko koncentracijo vdihanega kisika. Vsi bolniki, pri katerih se je vzpostavila spontana srčna akcija in tisti, ki jih zdravimo zaradi nevarnih motenj ritma, morajo dobiti kisik v koncentraciji, ki vzdržuje saturacijo čim bližje normalni. ADRENALIN Indikacije Adrenalin je zdravilo prvega izbora za zdravljenje srčnega zastoja, ne glede na vzrok zastoja. Vključen je v univerzalni ALS algoritem, kjer se uporablja na vsakih 3-5 minut oživljanja. Uporaba Adrenalin je na voljo v dveh koncentracijah:

• 1:10,000 (10 ml raztopine vsebuje 1 mg adrenalina; 1 ml raztopine vsebuje 0,1 mg adrenalina)

• 1:1,000 ( 1 ml raztopine vsebuje 1 mg adrenalina) Raztopine, ki se uporabljajo pri oživljanju, so v različnih evropskih državah različne. Med srčnim zastojem se uporablja adrenalin v odmerku 1 mg intravensko ali intraosalno. Kjer venskega dostopa ne moremo zagotoviti pravočasno, je možno dati adrenalin v endotrahealni tubus. Odmerek je v tem primeru 3 mg razredčeno z 10 - 20 ml sterilne vode ali fiziološke raztopine. Trahealna absorbcija je neenakomerna in nezanesljiva. Dajanje višjih odmerkov adrenalina pri bolnikih z vztrajnim srčnim zastojem ni znanstveno podprto. Delovanje Adrenalin je direktno delujoči simpatikomimetik tako z alfa- kot z beta-adrenergično aktivnostjo. V odmerku, ki se uporabljajo med oživljanjem, deluje na alfa 1 in alfa 2 receptorje ter povzroča vazokonstrikcijo. Ta poveča sistemski upor med oživljanjem in tako povzroča relativno izboljšanje pretoka krvi v možganih in koronarnem žilju. Na delujoče srce deluje adrenalin preko beta 1 receptorjev tako, da poveča frekvenco in moč kontrakcije srca. S tem se poveča poraba kisika v srcu, kar lahko vodi v ishemično okvaro srca. Beta-adrenergični učinek adrenalina lahko poveča pretok krvi v možganih, kar

62


se zgodi neodvisno od povečanja perfuzijskega prititska v možganih, ki ga posredujejo alfa receptorji. Adrenalin poveča električno vzdražnost srca, kar lahko, zlasti pri ishemičnem ali hipoksičnem srcu, povzroči motnje ritma. Adrenalin lahko zato povzroči ponovitev nevarnih motenj ritma po uspešnem oživljanju. AMIODARON Indikacije • Vztrajna ventrikularna fibrilacija/ tahikardija brez pulzov (VF / VT). • Hemodinamsko stabilna ventrikularna tahikardija in druge rezistentne tahikardne motnje

ritma Uporaba Če pri VF ali VT vztraja po tretjem defibrilacijskem šoku, damo 300 mg amiodarona v bolusu ali razredčenih z 20 ml 5% glukoze. Ker lahko povzroči tromboflebitis, v primeru, ko ima bolnik že vstavljen centralni kanal, raje uporabimo to pot. V urgentnem stanju, kot je srčni zastoj, lahko odmerek damo v bolusu v periferno veno. Delovanje Amiodaron je antiaritmik, ki stabilizira membrane miocitov. Podaljša trajanje akcijskega potenciala in refrakterno periodo v preddvornem in prekatnem miokardu. Najpomembnejša stranska učinka amiodarona sta hipotenzija in bradikardija, ki ju lahko preprečimo s počasnejšim dajanjem odmerka. Zdravimo ju s tekočinami in/ali inotropnimi zdravili. Stranski učinki, ki se pojavljajo pri podaljšani uporabi amiodarona niso pomembni pri srčnem zastoju. LIDOKAIN (XYLOCAIN) Indikacije • Vztrajna ventrikularna fibrilacija/ tahikardija (VF / VT), kjer amiodarona ni na voljo. Uporaba Pri vztrajni VF/VT, ki se nista odzvali na trikratno defibrilacijo, damo lidokain v začetnem odmerku 100 mg (1 – 1,5 mg/kg TT) le v primeru, ko ni amiodarona na voljo. Če je potrebno, lahko dodamo odmerek 50 mg. Skupni dovoljeni odmerek ne sme preseči 3 mg/kg TT v prvi uri zdravljenja. Lidokain se presnavlja v jetrih, zato je njegov razpolovni čas podaljšan pri bolnikih z zmanjšanim pretokom skozi jetra, kar je lahko posledica zmanjšanega utripnega volumna srca, jetrne bolezni ter starosti. Lidokain je manj učinkovit pri bolnikih s hipokaliemijo in hipomagnezemijo, zato je pred zdravljenjem potrebno ti dve elektrolitski motnji popraviti. Delovanje Lidokain zmanjša avtomatično proženje ventriklov in zavira ventikularne ektopične utripe. Zviša prag ventrikularne fibrilacije. Predoziranje lidokaina povzroča parestezije, zaspanost, zmedenost in mišične zgibke ter krče. V tem primeru moramo dajanje lidokaina takoj prekiniti in krče ustrezno zdraviti. Lidokain zavira funkcijo miokarda.

63


MAGNEZIJEV SULFAT (MgSO4) Indikacije • Vztrajna ventrikularna fibrilacija (VF) z možno hipomagnezemijo • Torsades de pointes – posebna oblika ventrikularne tahikardije Uporaba Pri VF, ki se ne odziva na defibrilacijo, damo začetno dozo 2 g (4 ml 50% MgSO4) intravensko. Odmerek lahko ponovimo po 10 do 15 minutah. Delovanje Magnezij je pomembna sestavina številnih encimskih sistemov, predvsem za pridobivanje energije v mišicah. Potreben je tudi za živčno-mišični prenos dražljajev, kjer zmanjšuje sproščanje acetilholina in zmanjšuje občutljivost motorične ploščice. Hipomagnezemija je pogosto povezana s hipokaliemijo in lahko pripomore k razvoju motenj ritma in srčnega zastoja. Povečana koncetracija magnezija bo podobno kot kalij preko zaviranja delovanja kalcija zavirala funkcije živčevja, mišic in miokarda. Hipomagnezemija je pogosta pri hospitaliziranih bolnikih. Velikokrat je združena z ostalimi motnjami elektrolitov, posebej s hipokaliemijo, hipofosfatemijo, hiponatriemijo in hipokalciemijo.

OSTALA ZDRAVILA Kot pri večini zdravil, ki se uporabljajo pri srčnem zastoju, ne obstajajo dokazi, ki bi potrjevali učinkovitost drugih zdravil ( atropin, kalcij in natrij bikarbonat), ki se rutinsko uporabljajo pri oživljanju. ATROPIN Indikacije • Asistolija • Električna aktivnost brez pulza (PEA) z frekvenco srca < 60/min Uporaba: Priporočeni odmerek za asistolijo ali PEA s frekvenco srca < 60/min je 3 mg intravensko v enem odmerku. Za koristnost uporabe atropina pri asistoliji ni zanesljivih dokazov. Obstaja nekaj opisanih primerov uspešnega oživljanja po njegovi aplikaciji. Vsekakor uporaba atropina v primeru asistolije ni škodljiva. Delovanje Atropin nasprotuje delovanju parasimpatičnega nevrotransmiterja na muskarinske receptorje. S tem blokira delovanje vagusa na srce in tako poveča avtomatizem v SA vozlu in električno prevajanje v AV vozlu. Ostali učinki atropina (zamegljen vid, suha usta, zadrževanje urina) med ukrepanjem pri srčnem zastoju niso pomembni. Po intravenski aplikaciji lahko nastopi akutna zmedenost. Širokih zenic pri bolniku po srčnem zastoju ne smemo pripisovati zgolj učinku atropina.

64


KALCIJ Indikacije Električna aktivnost srca brez pulza (PEA), povzročajo naslednja stanja: • Hiperkaliemija • Hipokalciemija • Zastrupitev z zdravili, ki zavirajo kalcijeve kanale Uporaba Kalcij lahko upočasni srčno frekvenco in sproža motnje ritma. Med srčnim zastojem lahko kalcij damo v obliki intravenskega bolusa, pri delujočem srcu pa ga je bolje dati počasneje v obliki infuzije. Raztopine kalcija in natrijevega bikarbonata ne smemo dajati istočasno. Začetni odmerek je 10 ml 10% kalcijevega klorida (6,8 mmol Ca). Po potrebi ga lahko ponavljamo. Delovanje Kalcij ima pomembno vlogo pri krčenju miokarda. Podatkov, ki bi govorili v prid uporabi kalcija pri srčnem zastoju, je zelo malo. Visoka plazemska koncentracija kalcija, ki jo dosežemo z intravensko injekcijo, ima lahko negativni učinek na ishemično srčno mišico in lahko zmanjša okrevanje CŽS po srčnem zastoju. Zato je nujno dajati kalcij med oživljanjem le takrat, ko je to indicirano. NATRIJEV BIKARBONAT Indikacije: • Težka metabolna acidoza • Huda hiperkaliemija ali srčni zastoj v kombinaciji s hiperkalemijo • Zastrupitev s triciklički antidepresivi Uporaba Rutinsko dajanje natrijevega bikarbonata bolnikom v srčnem zastoju in med izvajanjem TPO, posebej pri zastoju srca izven bolnišnice ni priporočljivo. Prav tako ne po povrnitvi spontane cirkulacije. Odmerek 50 mmol (50 ml 8,4% raztopine ki vsebuje 1 mmol/ml) natrijevega bikarbonata intravensko je primeren za zdravljenje srčnega zastoja v določenih okoliščinah (srčni zastoj zaradi hiperkaliemije ali zaradi zastrupitve s tricikličnimi antidepresivi). Odmerek lahko ob ustreznem spremljanju vrednosti plinske analize ponavljamo. Vprašljivo je dajanje natrijevega bikarbonata tudi pri acidozi, ko je pH < 7.1. Paravenozna aplikacija natrijevega bikarbonata lahko povzroči hudo poškodbo tkiva. Raztopina natrijevega bikarbonata se ne sme mešati s kalcijevimi solmi, ker pride do obarjanja kalcijevega karbonata. Delovanje Dajanje bikarbonata poveča nastajanje CO2, ki hitro prehaja v celice. Vse to ima naslednje posledice: • Povečanje znotrajcelične acidoze. • Negativni inotropni učinek na že ishemični miokard.

65


Natrijev bikarbonat premika krivuljo sproščanja kisika iz hemoglobina v levo. S tem se zmanjša sproščanje kisika v tkiva. Povečanje koncentracije natrija, ki je osmotsko aktiven delec, slabo vpliva na že nestabilen krvni obtok in CŽS. Blaga acidoza povzroča vazodilatacijo in povečuje pretok krvi skozi možgane. Popolna korekcija pH arterijske krvi bi torej zmanjšala pretok krvi skozi možgane in to v posebno kritičnem času med srčnim zastojem. Ker se bikarbonat izloča iz telesa kot CO2, se mora po dajanju natrijevega bikarbonata povečati ventilacija pljuč. Zaradi vseh teh razlogov je natrijev bikarbonat opravičeno dajati le ob zelo hudi metabolni acidozi. TEKOČINE Hipovolemija je potencijalno reverzibilni vzrok srčnega zastoja. Zato takrat, ko sumimo na hipovolemijo, damo infuzije tekočin. Oživljanje s tekočinami začnemo s kristaloidi kot so fiziološka raztopina ali Ringer laktat. Uporaba koloidov nima prednosti pred kristaloidi. Če je vzrok hipovolemije krvavitev, ki se lahko kirurško obvlada, ko zanesljivo tipamo pulze infuzijo tekočin upočasnimo, ter bolnika čimprej napotimo h kirurgu. Hiperglikemija ima negativen vpliv na stanje CŽS po oživljanju, zato raztopin glukoze med oživljanjem ne dajemo. Prevelika infuzija tekočin pri oživljanju normovolemičnih bolnikov je lahko škodljiva. POVZETEK Vloga zdravil med zastojem srca je sekundarna glede na poskuse defibrilacije, učinkovito zunanjo srčno masažo in učinkovito ventilacijo z visokim odstotkom kisika.

Ni trdnega dokaza, da katerokoli zdravilo, ki ga uporabljamo pri zastoju srca, spreminja dolgoročni izid zdravljenja.

Nadaljnje branje:


2. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation

Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39-S86.

66


9. NADALJEVANJE ZDRAVLJENJA PO USPEŠNEM OŽIVLJANJU CILJI Razumeti: Zakaj je po vzpostavitvi uspešnega krvnega obtoka nadaljnje zdravljenje potrebno. Zakaj je potreben stalen nadzor takega bolnika in nadaljnje preiskave. Kako lahko izboljšamo transport bolnika. Kako zagotovimo čim boljše delovanje organov pri bolniku po srčnem zastoju. Vlogo in omejitve prognostičnih ocen pri bolniku po srčnem zastoju.

Uvod Pri nekaterih bolnikih lahko pride do vzpostavitve spontanega krvnega obtoka pred prihodom reanimacijske ekipe. Po uspešnem oživljanju in vzpostavitvi krvnega obtoka (hemodinamsko učinkovitega utripanja srca) nastopi obdobje, ko je zelo pomembno nadaljevanje oživljanja. Povrnitev spontanega krvnega obtoka je le prvi korak, vendar je skrajnji cilj oživljanja vzpostavitev stabilnega srčnega ritma in krvnega obtoka ter vzpostavitev prejšnjega nevrološkega stanja. Zato vsak tak bolnik potrebuje dodatne ukrepe zdravljenja, ki pa morajo biti prilagojeni posameznikovim potrebam. Postopki zdravljenja po oživljanju se začnejo takoj po povrnitvi spontanega krvnega obtoka. Bolnika je treba čimprej varno pripeljati v primerno intenzivno enoto, kjer je možno ustrezno spremljanje življenjskih funkcij in zdravljenje. Nadaljevanje oživljanja Po uspešnem oživljanju pri ukrepanju in transportu bolnika v intenzivno enoto uporabljamo pristop po ABCDE vzorcu. DIHALNA POT IN DIHANJE (A IN B) Namen je zagotoviti prosto dihalno pot, zadostno oksigenacijo in dihanje. Bolnikom, ki so preživeli le kratkotrajen srčni zastoj in pri katerih so bili že prvi ukrepi oživljanja uspešni (običajno gre za zastoj srca pred pričami, uspešen prekordialni udarec, zgodnja defibrilacija), se lahko takoj povrne zavest in so nevrološko popolnoma normalni. Takih bolnikov običajno ni potrebno intubirati in mehanično predihavati, potrebujejo pa dodajanje kisika preko obrazne maske. Bolnikom, ki imajo moteno zavest moramo po uspešnem oživljanju vzdrževati prosto dihalno pot in jih predihavati. Najboljše je, če jih sediramo, intubiramo in mehanično predihavamo. Hipoksija in hiperkarbija (presežek CO2 v krvi) povečujeta možnost ponovnega srčnega zastoja ali pa nadaljnje okvare centralnega živčnega sistema in drugih organskih sistemov. Klinični pregled prsnega koša je posebno pomemben pri bolnikih, pri katerih opazimo nesimetrično premikanje prsnega koša med spontanim dihanjem ali predihavanjem. Z avskultacijo se moramo prepričati ali je dihanje obojestransko enako slišno. Trahealni tubus, ki je vstavljen pregloboko, lahko sega v desni glavni bronh in tako levo pljučno krilo ni predihavano. Posledica zunanje masaže srca je lahko poškodba reber in pljuč in posledični pnevmotoraks (slabo slišno ali neslišno dihanje na prizadeti strani prsnega koša) ali pa le nestabilen prsni koš. Z avskultacijo lahko odkrijemo pljučni edem ali pa so dihalni šumi posledica aspiracije želodčne vsebine. Priporočljiva je vstavitev nazogastrične sonde

67


za razbremenitev velikega pritiska v želodcu, ki nastane, ko vanj prodre zrak med predihavanjem bolnika usta na usta, ali pri predihavanju z dihalnim balonom. Če intubiran bolnik kmalu po uspešnem oživljanju začne normalno spontano dihati in se mu popolnoma povrne zavest, ga moramo takoj ekstubirati. Kašljanje v endotrahealni tubus povzroča sproščanje kateholaminov, kar lahko pripelje do nevarnih aritmij in hipertenzije. Poskrbeti moramo, da imamo na voljo aspirator. Pred in po odstranitvi tubusa moramo dati visoke koncentracije kisika. V primeru, da ekstubacija ni možna, bolnika sediramo do stopnje, da lahko prenaša tubus in predihavanje. KRVNI OBTOK (C – CIRKULACIJA) Namen je vzdrževanje sinusnega ritma srca in minutnega volumna srca, ki bo zadoščal za zadostno prekrvavitev organov. Po uspešnem oživljanju so bolniki v zgodnjem obdobju običajno hemodinamsko nestabilni. Nestabilen je tudi ritem srca. Osnovni ukrep je stalen nadzor srčnega ritma s pomočjo EKG monitorja. Potrebno je tudi pogosto merjenje arterijskega tlaka in ocena jakosti pulza. Topli, rožnati prsti z dobro kapilarno polnitvijo so običajno znak zadostnega minutnega volumna srca. V pomoč nam je tudi nadzor zasičenosti arterijske krvi s kisikom s pomočjo pulznega oksimetra. Popuščanje desnega prekata se kaže s prekomerno polnjenimi vratnimi venami v polsedečem položaju bolnika in z oteklinami nog in drugih spodaj ležečih predelov telesa. Inspiratorni poki, ki jih slišimo nad pljuči, kažejo na popuščanje levega prekata. Pri pljučnem edemu (najhujša oblika popuščanja srca) bodo bolniki pokašljevali in izkašljevali belkast ali rožnato obarvan penast izpljunek. Čimprej je potrebno posneti 12-kanalni EKG. Dvig ST spojnice ali novonastali levokračni blok pri bolnikih s tipično anamnezo za akutni miokardni infarkt sta indikaciji za reperfuzijsko terapijo (s trombolizo ali s PTCA). OCENA NEVROLOŠKEGA STANJA IN CELOTNI KLINIČNI PREGLED BOLNIKA (D – DISABILITY) Namen je bolnika izhodiščno nevrološko oceniti in skušati ugotoviti nevrološke ali druge sekundarne vzroke za srčni zastoj. Čeprav je srčni zastoj običajno posledica bolezni srca, ne smemo pozabiti na druge možne vzroke in jih izključiti. Tak pristop je pomemben predvsem pri bolnikih, pri katerih pride do zastoja srca v bolnišnici. Pri njih je pogostejši sekundarni srčni zastoj (npr. pomembna krvavitev iz prebavil). Zato je zelo pomembno, da ocenimo in pregledamo celo telo, saj lahko le tako pravilno usmerimo nadaljnje ukrepe zdravljenja. Hitra nevrološka ocena s pomočjo Glasgowske lestvice za nezavestne (Glasgow Coma Scale – GCS) ni pomembna pri odločitvah za začetno zdravljenje, pomaga pa pri oceni nevrološkega napredka ali poslabšanja v nadaljevanju zdravljenja (Tabela 9.1). Zato jo moramo oceniti čimprej in rezultat tudi zabeležiti. Najvišja ocena je 15 točk, najnižja pa 3 točke.

68


GLASGOWSKA LESTVICA ZA

NEZAVESTNE

Spontano 4

Na zvok 3

Na bolečino 2

ODPIRANJE

OČI

Nič 1

Orientiran 5

Zmeden 4

Neustrezne besede 3

Nerazumljivi glasovi 2

GOVOR

Nič 1

Uboga ukaze 6

Smiselni gibi 5

Reakcija umika 4

Fleksijski odgovor 3

Ekstenzijski odgovor 2

GIBALNI

ODGOVOR

Nič 1

VSOTA

Tabela 9.1. Glasgowska lestica za nezavestne. NADALJNJA OCENA Anamneza Namen je oceniti bolnikovo zdravstveno stanje in ugotoviti katera zdravila je bolnik jemal pred srčnim zastojem . Anamnezo (največkrat heteroanamnezo) moramo pridobiti čimprej. Tisti, ki so skrbeli za bolnika pred zastojem srca, nam bodo lahko pri tem pomagali. Tako moramo pridobiti podatke od sorodnikov, lečečih zdravnikov ali negovalnega osebja. Zanimajo nas znaki in simptomi, ki jih je bolnik imel pred dogodkom, osnovne bolezni, zdravila, zmogljivost in kvaliteta življenja. Vedno moramo usmerjeno iskati podatke o srčnem obolenju ali drugih vzrokih, ki bi lahko pripeljali do srčnega zastoja (možnosti centralnega nevrološkega dogajanja, zastrupitve, drog). Vsako zamudo pri obravnavi bolnika s srčnim zastojem kakor

69


tudi trajanje oživljanja moramo skrbno zabeležiti, saj nam bodo ti podatki pomagali pri opredelitvi prognoze. Nadzor Namen je spremljanje delovanja vitalnih organov in pravočasna prepoznava sprememb, ki nas opozarjajo na stanja, ki zahtevajo ukrepanje. Srčna frekvenca, arterijski tlak in minutni volumen srca so po srčnem zastoju največkrat nestabilni. Stalno spremljanje srčnega ritma na monitorju, arterijskega tlaka, pulzne oksimetrije in frekvence dihanja je potrebno začeti čimprej po uspešnjem oživljanju. Bolj intenzivno spremljanje življenjskih funkcij ( kapnometrija, spremljanje centralnega venskega tlaka, invazivno merjenje arterijskaga pritiska, spremljanje diureze, telesne temperature…) izvajajo reanimacijske ekipe. Tudi vplive našega zdravljenja (npr. mehaničnega predihavanja) je potrebno stalno spremljati. Preiskave Številni fiziološki kazalci so lahko po srčnem zastoju spremenjeni. Nujne so številne laboratorijske in kardiološke preiskave (tabela 9.2). Hemogram da izključimo anemijo, ki poslabšuje ishemijo miokarda,

da posumimo na krvavitev, da imamo izhodiščno vrednost

Biokemija da odkrijemo elektrolitsko neravnovesje (K, Mg, Ca), da zagotavljamo normoglikemijo, da ocenimo delovanje ledvic, da imamo izhodiščne kazalce okvare srčne mišice (troponin), da imamo izhodiščno vrednost

12 – kanalni EKG ocena srčnega ritma, znaki za akutni koronarni sindrom, star miokardni infarkt, da imamo izhodiščno stanje

RTG p.c. da preverimo lego tubusa, nazogastrične sonde in centralnega venskega katetra, da izključimo pnevmotoraks, da posumimo na aspiracijo, da izključimo levostransko srčno popuščanje, da ocenimo velikost in obliko srca

Plinska analiza arterijske krvi

da preverimo pravilno nastavitev ventilacije in oksigenacije, da odkrijemo in zdravimo nepravilnosti acidobaznega stanja

Tabela 9.2 Laboratorijske in kardiološke preiskave po uspešni reanimaciji Transport bolnika Namen je varen transport bolnika od mesta oživljanja do intenzivne enote v bolnišnici Po uspešnem oživljanju in stabilizaciji življenskih funkcij, moramo bolnika varno transportirati v ustrezno opremljeno bolnišnico oziroma v intenzivno enoto. Za sprejem se je potrebno vnaprej dogovoriti s sprejemnim zdravnikom intenzivne enote. Med transportom ves čas spremljamo življenjske funkcije bolnika in poskrbimo da so vse ntravenske kanile, katetri, dreni in tubusi varno fiksirani. Pred transportom še enkrat

70


pregledamo bolnika. Zagotoviti moramo, da so med transportom na voljo aspirator, kisik, monitor in defibrilator. V transportnem timu mora biti osebje, ki je usposobljeno spremljati bolnikovo stanje (monitoring) in ustrezno reagirati na vsako spremembo vključno s ponovnim srčnim zastojem. SKRB ZA ZADOSTNO DELOVANJE ORGANOV Namen je zagotavljanje optimalnega delovanja vitalnih organov in preprečevanje sekundarnih organskih okvar. Obsežnost sekundarnih organskih okvar je odvisna od sposobnosti srca in ožilja, da dostavlja oksigenirano kri. Navedeni so ukrepi, ki lahko zmanjšajo omenjene okvare. Srce in ožilje Pri bolnikih po srčnem zastoju in uspešnem oživljanju je pogosto delovanje srca slabo zaradi hipotenzije, nizkega iztisnega deleža srca in aritmij. Kmalu po uspešnem oživljanju se lahko delovanje srca še poslabša (reperfuzijska okvara) kar je običajno prehodno in se izboljša v 24-48 urah. Cilj je doseči »normalen« srednji arterijski tlak oz. takšen tlak, ki zadošča za normalno izločanje urina. Pri tem pa moramo upoštevati tudi bolnikov normalni krvni tlak. Zgodaj moramo razmišljati o sodelovanju strokovnjakov s tega področja. Možgani Preprečevanje dodatnih okvar možganov. Pretok krvi skozi možgane Takoj po povrnitvi hemodinamsko uspešne srčne akcije (ROSC) je v možganih opaziti hiperemijo. 15 do 30 minut za tem pa se pretok skozi cele možgane zmanjša. Avtoregulacija, ki sicer uspešno vzdržuje enakomeren pretok skozi možgane, ne deluje več in pretok je odvisen od srednjega arterijskega tlaka. V tem obdobju bo torej vsak padec arterijskega tlaka dodatno ogrozil možgane in poslabšal nevrološki izid zdravljenja. Zato moramo v tem obdobju vzdrževati arterijski tlak v normalnih mejah z vsemi sredstvi (tudi z mehanično podporo, če je potrebno). Preprečevanje epileptičnih krčev Epileptični krči in/ali mioklonizmi se pojavijo pri 5 do 15% odraslih, pri katerih je bilo oživljanje uspešno. Ta pojav so zabeležili pri približno 40% bolnikov, ki so ostali komatozni. Epileptični krči do 4 krat povečajo možganski metabolizem, kar lahko še poveča možgansko okvaro pri takih bolnikih. Zato moramo krče zaustaviti z benzodiazepini, fenitoinom, propofolom ali z barbiturati. Vsako od teh zdravil lahko povzroči hipotenzijo. Zato moramo bolnike pri takem zdravljenju pozorno opazovati in po potrebi dodatno zdraviti. Pojav posameznih krčev ali mioklonusa ni pomembno povezan s slabim izhodom. Epileptični status ali daljše obdobje mioklonizmov pa pomeni slabo prognozo. Nadzor telesne temperature Preprečevanje povišane telesne temperature (hiperpireksije) V prvih 48 ur po uspešnem oživljanju se pogosto zviša telesna temperatura bolnikov. Vsaka stopinja nad 37ºC telesne temperature, poveča tveganje za slabši nevrološki izid. Zato

71


moramo pri teh bolnikih zdraviti vsako povišanje telesne temperature v prvih 72 urah z antipiretiki ali z aktivnim ohlajanjem. Inducirana hipotermija Blaga hipotermija izboljša izhod pri bolnikih po uspešnem oživljanju tako, da zavira kemične reakcije, ki povzročajo reperfuzijske okvare tkiv. Sproščanje prostih kisikovih radikalov in ekscitatornih aminokislin ter blokada kalcijevih kanalčkov povzročajo okvaro mitohondrijev in posledično apoptozo ( programirano celično smrt). Nezavestne odrasle bolnike po uspešnem oživljanju, kjer je bila vzrok zastoja VF, moramo ohladiti na 32 - 34ºC. Z ohlajanjem moramo pričeti čimprej po povrnitvi spontane cirkulacije. Blago hipotermijo vzdržujemo najmanj 12 – 24 ur. Inducirana hipotermija je morda koristna tudi za bolnike, pri katerih sta bili vzrok zastoja asistolija ali PEA. Odločitev, katere bolnike bomo hladili, je odvisna od lokalnega strokovnega dogovora (algoritma). Kontraindikacije za indukcijo hipotermije po uspešnem oživljanju so: težko sistemsko vnetje (sepsa), večorganska odpoved in hud kardiogeni šok (sistolni krvni tlak pod 90mmHg). Po 24-ih urah bolnika segrevamo počasi ( 0,25 – 0,5ºC na uro) in pri tem preprečujemo hipertermijo. OSTALA PODPORNA TERAPIJA Kontrola glikemije Zvišan krvni sladkor je povezan s slabšim izhodom bolnikov po srčnem zastoju. Zato ga moramo pri takih bolnikih pogosto spremljati in vzdrževati nivo glukoze v krvi v mejh normale. Hiperglikemijo zdravimo z infuzijami inzulina. Pri tem moramo pogosto nadzirati tudi K+ v serumu. Prognoza Namen: čimprej ugotoviti kakšen bo izhod pri bolnikih po srčnem zastoju Po uspešnem oživljanju, ko se pri bolnikih vzpostavi stabilen srčni ritem in stabilna cirkulacija (return of a spontaneous circulation - ROSC), je preživetje najbolj odvisno od prizadetosti možganov. Dve tretjini tistih, ki so bili sprejeti v intenzivno enoto po srčnem zastoju izven bolnišnice in ena četrtina tistih ki so imeli srčni zastoj v bolnišnici, umre zaradi nevroloških okvar. Zaenkrat ne poznamo nevroloških znakov, ki bi napovedovali končni izid že v prvih urah po uspešni reanimaciji. 50% bolnikov, ki so v komi 3 dni po srčnem zastoju in ne kažejo znakov izrazitega izboljšanja, umre. Pri ostalih bolnikih nereaktivni zenici, neodzivnost na bolečinske dražljaje tri dni po srčnem zastoju z visoko specifičnostjo kažejo na slab izhod – smrt ali stalno vegetativno stanje. Reanimacijska ekipa Vsi postopki in poskusi oživljanja morajo biti zabeleženi. Dobro je, da se reanimacijska ekipa po končanem oživljanju še enkrat pogovori o poteku oživljanja. Pogovor naj poteka v pozitivnem tonu in ne kot kritika in obtoževanje. Potrebna je tudi podpora družini in prijateljem bolnika, ki je doživel zastoj srca in to ne glede na izhod. Omogočiti moramo tudi dostop do duhovne podpore.

72


POVZETEK

Po srčnem zastoju in uspešnem oživljanju je povrnitev uspešne cirkulacije le prva faza oživljanja. Kvaliteta zdravljenja po oživljanju pomembno vpliva na končni izhod pri bolnikih s srčnim zastojem. Taki bolniki potrebujejo stalen nadzor, pozoren transport in podporo vseh organskih sistemov. Napovedovati nevrološki izhod pri bolnikih po srčnem zastoju je zlasti v zgodnji fazi nemogoče.

Nadaljnje branje:

1. Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004;291:870-9.

2. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia

after cardiac arrest. An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003;57:231-5.

3. Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for reviewing,

reporting, and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style. Resuscitation 2005;66:271-83.

73


DODATEK: temeljni postopki oživljanja (TPO) To poglavje vsebuje smernice za oživljanje odraslega izven bolnišnice, ki ga izvaja en reševalec. TPO se izvaja brez pripomočkov, razen tistih, ki so namenjeni zaščiti reševalca. Namen TPO je ohranjanje zadostnega krvnega obtoka in dihanja dokler ne uspemo razrešiti vzroka srčnega zastoja. Zastoj cirkulacije za 3-4 minute (manj, če je bolnik že od prej hipoksemičen) povzroča nepovratne okvare možganov. Vsaka zamuda v začetku izvajanja TPO zmanjša možnosti uspešnega izida oživljanja. Možnost preživetja je bistveno višja pri bolnikih, pri katerih je do srčnega zastoja prišlo zaradi ventrikularne fibrilacije. Uspešna reanimacija zahteva takojšnji začetek izvajanja TPO, kakor tudi čimprejšnjo defibrilacijo. Dokazano je, da prekinitve med masažo srca zmanjšajo možnost preživetja. Idealno bi bilo, da bi jih lahko izvajali neprekinjeno – brez presledkov za predihavanje. To brez pripomočkov za vzpostavitev dihalne poti ni mogoče. Druga možnost je, izvajanje TPO le z zunanjo masažo srca. To je učinkovito le za krajši čas (približno 5 minut) in ni priporočljivo pri oživljanju izven bolnišnice. Nove smernice poudarjajo pomembnost zunanje masaže srca in zmanjšanje števila prekinitev za predihavanje:

1) diagnoza zastoja srca se potrdi kadar je bolnik nezavesten in ne diha normalno 2) reševalce se uči, da pri zunanji masaži srca položijo dlan na sredino prsnice 3) vpih naj se izvede v 1 sekundi (ne v dveh) 4) razmerje med masažami in vpihi je 30:2. Za laike velja enako tudi kadar oživljajo

otroka. 5) pri odraslih se oživljanje ne začne z dvema začetnima vpihoma, temveč s 30

kompresijami takoj po potrditvi zastoja Za pomoč pri učenju so vsi postopki poenostavljeni. Med spremembe sodi tudi ta, da v primerih, da reševalec ni pripravljen izvajati umetnega dihanja usta na usta, vzpodbujamo, naj v takšnih primerih izvajajo vsaj masažo srca. Navodila iz leta 2000 so omenjala koncept iskanja znakov življenja. Za iskanje pulzov, premikanja in ostalih znakov se je porabilo veliko dragocenega časa. Raziskave so pokazale, da je bilo veliko napak tudi pri oceni dihanja – posebej agonalno dihanje se je ocenjevalo kot normalno. V smernicah 2005 je zato navodilo, da za nezavestnega bolnika, ki ne diha normalno velja, da je v srčnem zastoju in je potrebno takoj začeti z oživljanjem. Izvajanje zunanje masaže je naporno. Priporočilo je, da se v primerih, ko je prisotnih več reševalcev, le ti izmenjavajo vsaki 2 minuti. Na ta način se izognemo izčrpanosti in slabi kvaliteti zunanje masaže srca.

74


TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA ZA LAIKE ZAPOREDJE POSTOPKOV 1. Zagotovite varnost reševalca in žrtve. 2. Preverite ali se prizadeti odziva: • nežno ga stresite za ramena in glasno vprašajte: ” Kako se počutite?”

3. A Če na vprašanje odgo• ga pustite v obstoječem

ugotovite morebitne pošk• v rednih presledkih prev

3. B Če se ne odziva: • poskusite priklicati pomo • obrnite žrtev na hrbet in

o dihalno pot dvignete brapritiskom zvčeljust s pritis

vori ali se premakne: položaju (če ni nevarnosti, da bi prišlo do novih zapletov) in odbe;

erjajte stanje in pokličite pomoč, če je potrebna.

č (zakličite:”Na pomoč!!”, pošljite koga po pomoč);

sprostite dihalno pot žrtve sprostite tako, da njeno glavo zvrnete nazaj in ji do. To storite tako, da položite dlan na čelo ob rob lasišča in s rnite glavo nazaj. S konicama dveh prstov dvignite spodnjo kom na kost pod vrhom brade.

75


4. Ob odprti dihalni poti z opazovanjem, poslušanjem in občutenjem ugotovite

prisotnost dihanja: • opazujte morebitno gibanje prsnega koša; • pri ustih poslušajte dihalne šume; • na svojem licu poskusite občutiti žrtvin izdihani zrak; Opazujte, poslušajte in občutite do 10 sekund. Kadar niste gotovi, ali je dihanje normalno ali ne, ukrepajte, kot da ni normalno. 5. A Če žrtev diha normalno: • jo namestite v položaj za nezavestnega • pošljite nekoga po pomoč ali jo poiščite sami • v rednih presledkih preverjajte stanje 5. B Če žrtev ne diha normalno: • kličite nujno medicinsko pomoč 112 • začnite z zunanjo masažo srca.

o pokleknite ob žrtvi o peto ene dlani položite na sredino prsnice žrtve o peto druge dlani položite na roko, ki je že na prsnici o prekrižajte prste obeh rok in pazite, da pritiskate le na prsnico in ne s prsti na

rebra. Pazite, da ne pritiskate na zgornji del trebuha.

o postavite se s teprsnico za 4-5cm

le
som pravokotno nad žrtev in z iztegnjenimi rokami vtisnite
76


o med posameznimi stisi popustite pvendar naj bodo roke ves čas na pr(malo manj kot dva stisa na sekundo

o čas pritiskanja in popuščanja je enak 6.A Kombiniranje zunanje masaže srca in umetn• po 30 stisih sprostite dihalno pot • s palcem in kazalcem roke, ki je na čelu, stisnite• odprite ji usta • normalno vdihnite, pokrijte s svojimi usti usta ž • vpihujte 1 sekundo in glejte, kako se dviguje pr• ob sproščeni dihalni poti umaknite usta in glejte• še enkrat enako vpihnite nato brez odlašanja zač• nadaljujte z masažo srca in umetnim dihanjem v• ustavite se le, če začne žrtev normalno dihati, dČe z dvema vpihoma ne uspemo bolnika predihposkušamo več kot 2-krat zaporedoma. Ob nasledngre za zaporo v ustih in/ali popravimo položaj glave 6. B Oživljanje zgolj z masažo srca • če niste sposobni ali pripravljeni izvajati ume

zunanjo masažo srca • izvajajte jo neprekinjeno s frekvenco 100/min • z oživljanjem prenehajte le, če začne žrtev norm 7. Nadaljujte z oživljanjem dokler: • ne prispe usposobljena ekipa • začne žrtev normalno dihati • se izčrpate

ritisk, da se prsni koš povsem dvigne, snici. Stiskajte s frekvenco 100 na min ) o dolg

ega dihanja:

nosnici žrtve

rtve in jih zatesnite

sni koš , kako se prsni koš spušča nite spet z zunanjo masažo srca razmerju 30:2 rugače ne prekinjajte z oživljanjem. ati (ni dviga prsnega koša), nikoli ne jem ciklusu predihavanja preverimo ali .

tnega dihanja usta na usta, izvajajte le

alno dihati

77


OPOMBE Nevarnosti za reševalca Reševalec se mora zavedati potencialnih nevarnosti ob poskusu oživljanja bolnika Pred pristopom k navidezno nezavestnemu bolniku izven bolnišnice se mora reševalec prepričati, da se ne izpostavlja neposrednim nevarnostim kot so elektrika, promet, plin… ipd. Posebna previdnost je potrebna pri reševanju iz vode. Če je žrtev zastrupljena s cianidi ali žveplovodikovimi plini je potrebno vsako umetno dihanje izvajati tako, da reševalec ne pride v stik z izdihanim zrakom žrtve. Na primer z masko z nepovratnim ventilom. Pri nekaterih drugih zastrupitvah (npr. močne kisline in lugi, organofosfati, parakvat) se strup zlahka resorbora skozi kožo ali dihala. Reševalec se mora tega zavedati in v takšnih primerih previdno rokovati z žrtvinimi oblačili in izločki. Posebej izbruhani vsebini. Dobro je uporabljati primerna zaščitna oblačila in rokavice. Veliko je bilo govora o možnostih prenosa okužb pri oživljanju. Kljub dokazanim klicam v izločkih je prenos bolezni ob oživljanju izjemno redek. Do sedaj je dokumentiranih le nekaj primerov okužbe s tuberkulozo in SARS-om (Severe Acute Respiratory Distress Syndrome) primerov. V večini primerov je šlo za prenos Neisserie Miningitidis. Prenos virusov HIV ter hepatitisa B in C do sedaj še ni bil zabeležen. Raziskave v laboratorijih kažejo, da določeni filtri (npr. enosmerni ventil pri obrazni maski) preprečujejo prenos bakterij, vendar raziskav na človeku v tej smeri še ni. Ob ponovnem porastu tuberkuloze je priporočljivo da gre reševalec, ki je oživljal bolnika z aktivno TBC, na preventivno testiranje. Umetno dihanje Pri primarnem srčnem zastoju je v prvih minutah oživljanja nivo kisika v krvi dokaj visok. To je razlog, da z masažo srca začnemo takoj. Umetno dihanje v začetku oživljanja ni tako pomembno. Poškodba vratne hrbtenice Laike je težko naučiti sprostitve dihalne poti s potiskom čeljusti zato za njih velja, da se dihalna pot vedno sprosti z vzvrnitvijo glave in dvigom spodnje čeljusti. Zdravstveni delavci, ki so izurjeni, pa naj ob sumu na poškodbo vratne hrbtenice sprostijo dihalno pot z dvigom brade in se izogibajo zvrnitvi glave. Dobro je, če ob samem oživljanju nekdo drži glavo ves čas v nevtralnem položaju. Agonalno dihanje Do 40% oseb v začetku srčnega zastoja podihava. Podihavanje ni dihanje in pri osebi, ki je neodzivna in ne diha normalno, začnemo s TPO. Umetno dihanje usta na nos Tehnika usta na nos je lahko primernejša kadar: • je izvajanje usta na usta oteženo. Na primer pomanjkanje zob • ne moremo razrešiti zapore v ustih ali so le ta hudo poškodovana • med reševanjem iz vode, ko z eno roko držimo telo in ne moremo zatisniti nosnic • pri oživljanju majhnih otrok, ki imajo premajhna usta • iz estetskih razlogov

78


Pri predihavanju usta na nos: • sprostite žrtvin nos in ji zaprite usta • zatesnite z usti nos in vpihujte počasi kot pri predihavanju usta na usta • žrtvi ob izdihu odprite usta Uporaba žepne maske in dihalnega balona Za to tehniko je potrebno imeti dosti izkušenj in vaje. Primerna je le za osebje, ki ima s to tehniko veliko izkušenj. Kadar se uporablja ta način predihavanja je priporočljivo, da jo izvajata dva reševalca. Zunanja masaža srca Mehanizem zunanje masaže srca Stisi prsnega koša poganjajo kri naprej z dvema mehanizmoma:

− neposreden stisk srca (srčna črpalka) − splošno povečanje tlaka v prsnem košu (torakalna črpalka). Stisk ven v prsnem košu

preprečuje tok krvi v nasprotno smer. • ob vsakem začetku masaže je potrebno brez odlašanja položiti roke na sredo prsnice • pri odraslem je potreben le tolikšen pritisk na prsnico, da se ta vtisne za 4–5 cm. • po pritisku naj se prsni koš povsem dvigne nazaj • priporočena frekvenca stisov je 100/min. • pritisk in sprostitev trajata približno enako dolgo • priporočena frekvenca (100/min) ni število stisov v eni minuti. Teh je dejansko manj in

število je odvisno od prekinitev za umetno dihanje • pavze med masiranjem naj bodo čim krajše • učinkovitost masaže se ne ocenjuje s tipanjem karotidnega ali femoralnega pulza Oživljanje le z masažo srca Kjub temu, da je dajanje umetnega dihanja usta na usta relativno varno, ga nekateri ljudje (tako laiki kot profesionalci) niso pripravljeni izvajati pri oživljanju neznancev. Kar nekaj raziskav kaže, da je oživljanje samo z masažo srca v prvih minutah veliko uspešnejše. Zato naj tisti, ki niso pripravljeni izvajati umetnega dihanja, oživljajo le z masažo srca. Ob tem pa je vseeno potrebno sprostiti dihalno pot, saj se s samo masažo doseže tudi nekaj pretoka zraka skozi pljuča. Prav tako je ta metoda primernejša, ko je potrebno laiku po telefonu dajati navodila kako naj oživlja do prihoda reševalcev. Vendar je način TPO s predihavanjem boljši. Oživljanje nad glavo Pri tem načinu klečimo pri bolnikovi glavi in smo obrnjeni proti njegovim nogam. Primeren je, ko reanimacija poteka v majhnem prostoru.

79


POLOŽAJ ZA NEZAVESTNEGA Obstaja kar nekaj variacij položaja za nezavestnega. Vsak ima svoje dobre in slabe strani. Noben pa ni odličen za vse žrtve. Biti mora stabilen, približek pravega bočnega položaja, s podloženo glavo in brez pritiska na prsni koš, ki bi oteževal dihanje. Vrstni red postopkov polaganja bolnika v ta položaj je: • odstranite žrtvi očala, če jih ima • pokleknite poleg žrtve in ji iztegnite noge • bližnjo žrtvino roko položite pravokotno na telo z dlanjo obrnjeno navzgor • drugo roko potegni • nogo, ki je na nasp• z roko na licu žrtve • zgornjo nogo ji skr

te čez žrtvin prsni koš k sebi in ji hrbtišče dlani prislonite na lice

rotni strani skrčite v kolenu in jo dvignite. Stopalo naj ostane na tleh potegnite za skrčeno nogo in prevalite žrtev na bok

čite tako, da je v kolku in kolenu pravi kot

80


• vzvrnite ji glavo nazaj in se prepričajte, da je dihalna pot odprta • prilagodite in po potrebi popravite položaj roke na licu. Če je potrebno vzdržujte glavo

vzvrnjeno nazaj • redno preverjajte dihanje Če je žrtev v tem položaju več kot 30 minut, jo obrnite na drugi bok. DUŠENJE Prepoznava Prepoznava dušenja je ključ do dobrega izhoda. Pomembno je, da tega ne zamenjamo z omedlevico, srčnim napadom, krči pri epilepsiji ali čim drugim kar povzroča dihalno stisko, cianozo in izgubo zavesti. Tujki lahko povzročijo blago ali hudo zaporo dihalne poti. Znaki blage in hude zapore so prikazani v tabeli 1. Pomembno je žrtev vprašati: »Ali se dušite?«

Splošni znaki dušenja Napad se začne med jedjo Žrtev se lahko prime za vrat Znaki blage zapore dihalne poti Odgovor na vprašanje: "Ali vas duši?" Žrtev govori in pove, da jo duši Ostali znaki Žrtev lahko govori, kašlja in diha

Znaki hude zapore dihalne poti Odgovor na vprašanje: "Ali vas duši?" žrtev ne more govoriti žrtev lahko odgovori s prikimavanjem Ostali znaki Žrtev ne more dihati Dihanje je slišati kot hropenje Poskusi kašlja so tihi Žrtev je lahko nezavestna

Dodatek: tabela 1

81


ZAPOREDJE POSTOPKOV PRI DUŠENJU ODRASLIH (Dodatek tabela 2) (ta postopek je primeren tudi za otroke starejše od enega leta) 1. Žrtev kaže znake blage obstrukcije dihalne poti

• vzpodbujajte jo, da kašlja in nič drugega 2. Žrtev kaže znake hude obstrukcije dihalnih poti in je pri zavesti

• Do 5-krat jo udari po hrbtu o Stopi ob bok žrtve nekoliko zadaj o Podpri prsni koš z eno roko, žrtev naj se nagne naprej, da ji tujek ne bi

zdrsnil globlje v dihala o S peto dlani jo do 5-krat kratko udari med lopaticama

• Po vsakem udarcu preveri, če se je dihalna pot sprostila. Cilj je sprostiti dihalno pot in ne dati vseh 5 udarcev

• Če s petimi udarci nismo uspeli, poskusimo s petimi pritiski na trebuh o Postavimo se za žrtev in položimo obe roki na zgornji del trebuha o Žrtev nagnemo naprej o Eno roko stisnemo v pest in jo položimo na sredino med popkom in žličko o Z drugo roko primemo prvo in na kratko močno potisnemo navznoter in

navzgor o Postopek ponovimo do 5-krat

• Če dihalna pot še ni sproščena, izmenično ponavljamo 5 udarcev med lopaticama in 5 pritiskov na trebuh

3. Žrtev je nezavestna

• Pazljivo jo položimo na tla • Takoj pokličemo 112 • Takoj začnemo s TPO. Za tiste, ki so izurjeni v tipanju pulzov velja, da s TPO

začnemo neglede na to, da pulze tipamo.

Dodatek tabela 2: Algoritem obra

E

(n

do 5-do 5-k

OCENI RESNOST ZAPOR

( )
Huda zapora
eučinkovit kašelj)

R

NEZAVESTEN

Začni s TPO

vnave dušenja odraslega

nds

Blaga zapora učinkovit kašelj

PRI ZAVESTI

krat ga udari pohrbturat pritisni na trebuh

VZPODBUJAJ KAŠELJ

edno preverjaj, da kašelj e postaja neučinkovit ali okler dihalna pot ni proščena

82


POJASNILA Po uspešni sprostitvi dihalne poti je tujek še vedno lahko nekje v zgornjih delih dihalne poti. Še vedno lahko znova pride do poslabšanja. Žrtve z neprestanim kašljenjem, težavami pri požiranju in drugimi občutki morajo biti pod nadzorom in napotene k zdravniku. Pritiski na trebuh lahko povzročijo notranje poškodbe zato moramo vse, ki smo jim tako pomagali napotiti k zdravniku. OŽIVLJANJE OTROK IN UTOPLJENCEV Predihavanje in zunanja masaža srca sta pomembni takrat, ko se zaloge kisika v krvi porabijo – 4-6 minut po zastoju srca zaradi VF in takoj pri zastoju srca zaradi zastoja dihanja. Glede na to, da se zgodi večina zastojev izven bolnišnice pri odraslih zaradi bolezni srca (VF), se ta dodatna navodila nanašajo le na majhen del žrtev. Pomembno je, da veliko otrok ni deležnih reanimacije izven bolnišnice, ker se reševalci bojijo, da jih bodo poškodovali. To je neupravičen strah – veliko bolje je uprabiti načela TPO za odraslega, kot pa narediti nič. Zaradi lažjega učenja in pomnenja se laike uči, da se otroke oživlja tako kot odrasle. Sledeče manjše spremembe so vendarle dobrodošle pri oživljanju otrok:

• Preden začneš z zunanjo masažo daj 5 začetnih vpihov • Reševalec, ki je sam, naj izvaja TPO približno eno minuto preden gre po pomoč • Prsni koš je potrebno stisniti za približno eno tretjino. Za dojenčke (do enega leta)

izvajamo masažo z dvema prstoma. Za otroke nad enim letom jo izvajamo z eno ali obema rokama - toliko da dosežemo zadosten pritisk

Enake spremembe (5 začetnih vpihov in 1 min. TPO preden se gre po pomoč) lahko izboljšajo preživetje pri utopljencih. Takšne spremembe naj bi se učilo le osebe, ki se s takšnimi primeri veliko srečujejo – npr. reševalci iz vode. Utopitev je, za razliko od poškodb in zastrupitev, lahko ugotoviti. Da se laiki ne bi ukvarjali z vzrokom zastoja srca se jih uči, da je za vse zastoje srca postopek enak. Pomembno je, da se s TPO začne takoj. Nadaljnje branje:

1. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 2. Adult Basic Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 187-201.

2. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 2 Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1:S7-S23.

83

Documents

ZAČETNI POSTOPKI OŽIVLJANJA - Shrani.sishrani.si/f/3s/W6/3YkZ2C59/zacetni-postopki-ozivlja.pdf · katerih bolnikih reanimacija ne pride v poštev. 6. Slovensko Združenje za Urgentno