Gyermektoxikológia

Zacher Gábor

Péterfy S. u. Kh.

Toxikológia

enyhe 1 közepes 2 súlyos 3

emészt ırendszer hányás, hasmenés, fájdalom kifejezett/ elhúzódó hányás masszív vérzés, perforáció

irritáció, I fokú égés a szájban II-III fokú égés a szájban súlyos diszfágia

endoszkópia: eritéma, ödéma diszfágia endoszkópia: ulceratív transzmurális lézió

endoszkópia: ulceratív lézió

légzés irritáció, köhögés, enyhe diszpnoe elhúzódó köhögés, diszpnoe manifeszt légzési elégtelenség

bronhospazmus stridor MRTG: súlyos kórós tünetek

MRTG: enyhe kóros tünet MRTG: közepes tünetek

idegrendszer álmosság,ataxia, vertigo eszméletlenség-fájdalomérzet légzésdepresszió

nyugtalanság rövid apnoe, bradipnoe extrém agitáció

enyhe kolinerg tünetek agitáció, delírium GM, státusz epileptikusz, meningizmus

paresztézia konvulzió generalizált paralízis

vizuális, audiotorikus zavar elhúzódó kolinerg tünetek vakság, süketség

lokális paralízis mély kóma ( GCS kisebb mint 8)

keringés izolált ES bradikardia/ tahikardia Lown IV

enyhe hipo- hipertenzió pitvarfibrilláció I-II fokú AV blokk aszisztólia

iszkémiás jelek AMI

hipo- ill. hipertónia III fokú AV blokk, hipertenzív krízis

metabolizmus enyhe sav-bázis zavar sav/ bázis zavar (7,15/ 7,6) pH 7,15 alatt v. 7,7 felett

enyhe elektrolit zavar K 2,5/ 6,5 K 2,5 alatt v. 7,0 felett

enyhe hipoglikémia hipoglikémia (2,5 alatt) hipoglikémia (1,5 alatt )

rövid hipertermia hosszabb hipertermia veszélyes hipo ill. hipertrmia

máj min. enzim emelkedés (2-5x) enzim emelkedés 5-50x májelégtelenség

vese min. protein ill. hematuria masszív protein ill. hematuria anuria

renalis inszuff. creat. 200-500 creat nagyobb mint 500

vér enyhe hemolízis hemolízis, koag. zavar masszív hemolízis, koag. zavar

10-30% metHb, HbCO 15%-ig 30-50% metHb, HbCo 15-30% metHb nagyobb mint 50%

anémia, thrombocitopénia HbCO nagyobb mint 30%

leukopénia súlyos anémia, -pénia

izomrendszer enyhe fájdalom rigiditás, faszcikuláció extrém görcsök

CPK 250-1500 rhabdomiolízis (CPK 1500-10000) kompartmant szindróma

CPK nagyobb mint 10000

bır irritáció, I fokú égés v. II fokú égés 10%-ig II fokú égés 10-50% II fokú égés nagyobb mint 50%

lokális duzzanat, prurItusz regionális duzzanat III-IV fokú égések

enyhe fájdalom közepes fájdalom extenzív duzzanat, légúti obstrukció

maghımérséklet 32 oC-ig maghımérséklet 29-32 oC között maghımérséklet 29 oC alatt

szem irritáció, lakrimáció kornea abrázió, pontszerő fekély perforáció

Elváltozások Adrenerg Antikolinerg Antikolineszteráz Op ioid Szedato-hipnotikuslégzésszám nı nincs változás nincs változás csökken csökkenszívfrekvencia nı nı csökken normál/csökkent normál/csökkentrektális hımérséklet nı nı nincs változás normál/csökkent normál/csökkentvérnyomás nı nincs változás/nı nincs változás normál/csökkent normál/csökkenttudatállapot éber/agitált beszőkült/hallucináció beszőkült/zavart beszőkült beszőkültpupillák tág tág szők szők normálnyálkahártyák nedves száraz nedves normál/csökkent normálkültakaró hideg verejték száraz verejtékes normál/csökkent normálreflexek élénk normál normál/csökkent normál/csökkent normál/csökkentbélhangok élénk csökkent élénk csökkent normálvizelés/vizelet kiválasztás nı csökkent nı normál normálegyéb görcsök görcsök görcsök

izom faszcikulációk

Fontosabb tünetek és okozóik

Adrenerg toxinok

• Asthma gyógyszerek

• Amfetamin származékok, kokain

• MAO inhibitorok

• Thyroid hormonok

Antikolinerg toxinok

• Atropin, scopolamin (növények)

• Antihisztaminok

• Antipszichotikumok

• Ciklikus antidepresszánsok

Antikolineszteráz toxinok

• Karbamát és organofoszfát inszekticidek

• Nikotin származékok

• Muszkarin tartalmú gombák

Opioid toxinok

• Máktea

• Morfin származékok

Szedato-hipnotikus toxinok

• Benzodiazepinek

• Barbiturátok

• Meprobamat (Andaxin)

• Chloralhydrat

• Etanol

• GHB, GBL

Halálos mérgek-kis dózisok

• Benzocain• Kámfor• Chloroquin• Clozapin• Imidazolin vegyületek• Organofoszfátok• Lomotil• Metil szalicilát• TCA

Benzocain

• Helyi érzéstelenítı (fogzás)• P.os és transzdermálisan is felszívódik• Anilinra és nitrosobenzénre bomlik, melyek

methemoglobin képzık• 100 mg p.os súlyos methemoglobinémiát

okoz• Na csatorna blokkolás miatt okozhat

szívritmus zavarokat is

Kámfor

• Ben-Gay, Vicks Vaporub• Aromás ciklikus terpén• Lipofil, gyorsan ható neurotoxin• 1 g halált okozhat• Tünetek:

– GI diszkomfort– Agitáció– Görcsrohamok

Chloroquin

• Malária kezelés

• Amıbiázis kezelés

• Tbl. 300 mg, mely 30 kg-s gyermekig halálos lehet

• Kardiotoxin, ionzavarok, tudatzavar

Clozapin

• Palacsintás „gyilkosság”

• Antipszichotikum

• Anticholinerg hatások, bı salivatio

• 4-5 éves korig 100 mg halálos lehet

Imidazolin vegyületek

• Tetrahydrozolin (Visine)

• Naphazolin (Nafazolin)

• Oxymetazolin (Afrin)

• α-2 adrenerg agonisták-perifériás vazokonstrikció

• Hipotónia, bradikardia, miózis, CNS depresszió, légzési elégtelenség

Organofoszfátok

• Lokálisan 1%-os oldat scabies ellen (Lindane)

• Antikolineszteráz tünetek

Lomotil (Reasec)

• Atropin, difenoxilát

• Opioid effektusok dominálnak

• Némi anticholinerg beütéssel

Metil szalicilát

• Wintergreen olaj (teabogyó)

• Súlyos szalicilát mérgezést okoz

TCA

• 10-20 mg/kg már toxikus

Amitriptlin TEPERIN

25 mg drg. (50) 50 mg/2ml

inj.(10)

Clomipramin

ANAFRANIL

10, 25 mg tbl. (30),

SR 75 mg (20)

25 mg/2ml

inj.(10)

Imipramin MELIPRAMIN

10, 25 mg drg. (50), 25 mg/2ml

inj.(10)

Dibenzepin NOVERIL 80 mg drg. (20),

240 mg tbl. (20)

Trimipramin

SAPILENT

25 mg drg. (50)

25 mg/2 ml

inj.(10)

Maprotilin

LUDIOMIL

10 mg tbl. (50),

25, 50, 75 mg (30)

25 mg/5ml

inj.(10)

MAPROLU

10,25,50,75 mg tbl.

(20, 50, 100)

Mianserin

TOLVON

30 mg (20, 100),

60 mg (30)

Néhány készítmény

Hatásmechanizmus

• reuptake gátlás

• antikolinerg (antimuszkarin)

• antihisztamin

• α-receptor bénító

• GABA- receptor gátló

• membránstabilizáló („kinidinszerő”) hatás

Dekontamináció

Hánytatás

• csak tiszta tudatú betegnél

• közvetlenül a méreganyag bevételét követıen (határidı 60 perc)

• 6 hónapos kor alatt TILOS

• garat mechanikus ingerlése (csak 12 év felett)

• meleg (sós) víz itatása (csak 12 év felett)

• ipecacuana szirup

Ipecachuana szirup• Cephalis acuminata vagy c.ipecachuana gyökerébıl

készült• Hatóanyagok:

– emetin (metilcephalin)– cephalin

• A gyomor mucosa receptoraira hatva aktiválja az agy hányásközpontját

• Direkt stimulálja az area postrema kemoreceptorait• Hatása 20 perc alatt alakul ki

6 hónap-1 év 10 ml1-12 év 15 ml12 év felett 30 ml, 1x ismételhetı

Szerencsére kiment a divatból!

Gyomormosás• csak életveszélyes mérgek bevétele esetén• kontraindikáció:

– nem biztosított légutak– hidrokarbon mérgezés– vérzés veszélye esetén– perforáció veszélye esetén– marószer mérgezés

Kortól függı és mérető szondával10-250 ml testmeleg víz a gyomorban

Gyomormosás

• Gyomor ürülését késleltetik:– aszpirin

– vaskészítmények

– barbiturátok

– anticholinerg szerek

• Csökkentik a bélrendszer motilitását– opiátok

– atropin

– antidepresszánsok

– phenytoin

Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a gyomormosás

Endoszkópos gyomorvizsgálat

• Nem vérzésforrást, Helicobactert, vagy malignus elváltozást keresünk

• Kizárólagosan a redık és a gyomortócsa érdekel– Fal redıi közé ékelıdött szemcsék

– Bezoárok (meprobamat)

Speciális esetek

• Albumin, tojásfehérje-rézgálic

• Szappanos víz-Sterogenol

• Paraffinolaj-benzin

• Liszt szuszpenzió-elemi jód, jódtinktúra

• Etanol (pl. konyak)-metanol, etilénglikol (5 év alatt

NEM)

Hashajtás

• nincs szerepük a mérgezett betegek ellátásában

• súlyos mellékhatások– elhúzódó hasmenés

– dehidráció

– ion zavarok

Bélmosás• Indikáció:

– enteroszolvens gyógyszerek

– vaskészítmények

– body packers

– verapamil

– theophyllin

– ampicillin

– aspirin

– lítium

– paraquat

– növényi magvak

– arzén

Bélmosás

• duodenumba v. jejunumba levezetett szondán keresztül

• Max. 500 ml/h polietilén glikol

• elıtte és alatta metoclopramid adása jav.

• a beteg folyadék és ion háztartását nem zavarja

Orvosi szén

• általános antidótum

• adagja 1g/kg

• kontraindikáció:– nem biztosított légutak

– vérzés veszélye

– perforáció veszélye

– marószer mérgezés

Orvosi szén

• Ismételt 2-4 óránkénti adása javasolt:– carbamazepin

– digoxin

– nadolol

– barbiturátok

– gluthethimid

– theophyllin mérgezés esetén

Sebészeti dekontamináció

• A betegnek nincs akut hasi katasztrófája, mégis a beavatkozás abszolút indikációjú– Bezoárok

– Ólom idegentest nyelése

– Gombelem, ceruzaelem nyelése

Antidotárium

BENZODIAZEPIN flumazenil iv. 0,2-0,5 mg AnexateBÉTA-BLOKKOLÓ glucagon iv. 3-10 mg bolus 70 ug/kg GlucaGen

isoproterenol 0,5-1 ug/min. inf. max. 200 ug/min. IsuprelBÉTA-STIMULÁNS propranolol iv. 0,5-3,0 mg Inderal

esmolol iv. 500 ug/kg/ 1 perc alatt, majd 50-100 ug/kg/min BreviblocBOTULIZMUS Antitoxin 1-2 ampulla iv. 4h-ként 4-5x Botulismus AntitoxinCA-CSATORNA BLOKKOLÓ calcium-gluconicum 10-20 mg/kg iv. Calcimusc 10%KARBAMÁT atropin 0,02 mg/kg, sze. Ismételhetı Atropinum sulf.KUMARIN K1 vitamin 1-5 mg iv. ismételhetı Konakion MMCIÁN, CIANID natrium nitrosum 0,15-0,3 ml/kg 5 perc alatt Natruim nitrosum

natrium thiosulphat 1,65 ml/kg, 1 óra múlva ismételhetı NatriumthiosulphatDIGITÁLIS Digoxin immun Fab 0,01 x se.digoxin x kg iv. DigibindETILÉNGLIKOL etilalkohol 7,5 ml/kg mg iv. telítı dózis 10%-os oldatból, majd Saletanol D 10

1-2 ml/kg/h, dialízis alatt dupla adagot kell adnifomepizol kezdı adag: 15 mg/kg/30 perc, majd Antizol

10 mg/kg/12 óránként 4x iv.fólsav 50 mg iv. 6x Folsaure forte

AMANITA PHALLOIDES benzylpenicillin 1 ME/kg /nap PenicillinHEPARIN protaminszulfát 1 mg 100 NE heparinnal eqvivalens Protamin 1000HIDROGÉNFLUORID calcium-gluconicum 0,1-0,2 ml/kg iv. Calcimusc

lokálisan isANTIDIABETIKUMOK glukóz szükség szerint Glucose 40

glukagon 0,05-0,1 mg/kg iv. bólus, majd 0,07 mg/h inf. Gluca GenISONIACID pyridoxin 1g/1g Isoniacid iv. ismeretlen adag:1 g Vitamin B6METILALKOHOL etilalkohol iv. 100 ml/h Saletanol D 10

fólsav 50 mg iv. 4-6 óránként Folsaure forteMETHEMOGLOBIN KÉPZİK metilénkék 1-2 mg/kg iv. MetilénkékÓPIÁT, ÓPIOID naloxon 0,1 mg/kg, ismételhetı NarcantiORGANOFOSZFÁT atropin lsd. fent Atropinum sulf.

pralidoximchlorid (PAM) 25-50 mg/kg 30 perc alatt, ismételhetı Proto-PAM chloridePARAQUAT, DIQUAT Fuller föld 30% oldat /+20% mannisol Fuller Earth

200 ml/1000 ml

MÉRGEZİ ANYAG ANTIDÓTUM ADAGOLÁS GYÁRTMÁNY

ANTIDIABETIKUMOK glukóz szükség szerint Glucose 40glukagon 5-10 mg iv. bólus, majd 1-5 mg/h inf. Gluca Gen

ISONIACID pyridoxin 1g/1g Isoniacid iv. Vitamin B6METILALKOHOL etilalkohol iv. 100 ml/h Saletanol D 10

fólsav 50 mg iv. 4-6 óránként Folsaure forteMETHEMOGLOBIN KÉPZİK metilénkék 1-2 mg/kg iv. MetilénkékÓPIÁT, ÓPIOID naloxon 0,4-2,0 mg iv. NarcantiORGANOFOSZFÁT atropin lsd. fent Atropinum sulf.

pralidoximchlorid (PAM) 1-2 g iv. bólus majd 2 g/nap 1-2 napig Proto-PAM chloridePARAQUAT, DIQUAT Fuller föld 30% oldat /+20% mannisol Fuller Earth

200 ml/1000 ml250-250 ml 24 óránként 2-3 napig

RÉZ BAL (dimercaptol) lsd. fentpenicillamin 20-30 mg/kg/nap 3 adagra osztva szájon át Byanodine

THEOPHYLLIN adenosin 3mg iv. Adenocorpropranolol 0,5-3 mg iv. ismételhetı 5-10 perc utánesmolol lsd. fent

VAS deferoxamin 15-50 mg/kg/h iv. Desferal

MÉRGEZİ ANYAG ANTIDÓTUM ADAGOLÁS GYÁRTMÁNY

Hemodialízis

• kismolekula súlyú /500 D-ig/

• víz oldékony

• kismegoszlási terő

• alacsony fehérje kötıdéső

• alacsony endogén clearance-ü szerek esetén

hemodialízissel eltávolítható toxinokvalproa savatenololpropranololetanoletilénglikolmetanolizoprpil alkoholszalicilátamfetaminMAO inhibitorokamanitindiquatDNOCkálium és nátrium sók

Hemoperfúzió

• kis megoszlási terő

• kis fehérje kötıdéső

• alacsony endogén clearence-ü szerek esetén, melyek kötıdnek a kapszula anyagához

• nagy felülető szőrı

• jól adszorbeál

• vizet és elektrolitot nem befolyásol

hemoperfúzióval eltávolítható toxinokbarbiturátglutethimidpromethazinacetaminofenINHamitryptilinamanitindimetoátdiquatparaquatdiltiazemaminophyllinszéntetraklorid

Plazmaferezis

Magas fehérjekötıdéső szerek esetén pl.

-kígyóméreg

-amytriptyllin

-Ca-antagonisták

-amanita phalloides

Cseretranszfúzió

• Csak újszülötteknél– Acetaminofen– Vas (1000 µg/dl felett)– Koffein– Metil szalicilát– Methemoglobin képzık– Ólom– Theophyllin (90 mg/l feletti szérumszint esetén)

Extrakorporális májdialízis

• MARS (molecular adsorbent recyclingsystem)

• PROMETHEUS

• Eddig 1-1 eset

• Hazánkban 5 felnıtt és 1 gyermek eset