G

__________________________________ (Ime i prezime podnositelja zahtjeva) REPUBLIKA HRVATSKA GRAD ZAGREB

__________________________________________________ 251-09 GRADSKI URED ZA GOSPODARSTVO,

(Adresa prebivališta) RAD I PODUZETNIŠTVO KLASA: 308-03/2013-01/2

OIB: _______________________________ URBROJ: 15-2013- PRIMLJENO: POTPIS:

Broj telefona: ________________________

GRADSKI URED ZA GOSPODARSTVO, RAD I PODUZETNIŠTVO

PREDMET: Zahtjev za ostvarivanje prava na besplatnu mjesečnu pokaznu kartu ZET-a

Molim da mi se kao nezaposlenoj radno sposobnoj osobi utvrdi pravo na besplatnu mjesečnu pokaznu kartu ZET-a, sukladno odredbama članka 3. članka 4. i članka 38. Odluke o socijalnoj skrbi (Službeni glasnik Grada Zagreba 10/12 i 4/13).

Hrvatskom zavodu za zapošljavanje, Područnoj službi u Zagrebu, kao nezaposlena osoba, dao/dala sam pismenu privolu da u svrhu utvrđivanja prava na besplatnu mjesečnu pokaznu kartu ZET-a, dostavlja moje podatke Gradskom uredu za gospodarstvo, rad i poduzetništvo.

Pod kaznenom, materijalnom i moralnom odgovornošću izjavljujem da isto pravo ne ostvarujem po drugoj osnovi te da članove mojeg kućanstva čine osobe navedene u izjavi o članovima kućanstva.

Zahtjevu prilažem izjavu o članovima kućanstva i potrebnu dokumentaciju te ovlašćujem Naslov da istu ima pravo provjeravati, obrađivati i čuvati u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka (NN, br. 103/03, 118/06, 41/08, 130/11, 106/12 – pročišćeni tekst) i drugim važećim propisima, a u svrhu ostvarivanja prava na besplatnu mjesečnu pokaznu kartu iz članka 38. Odluke o socijalnoj skrbi.

Zagreb,_____________________ ____________________________

(potpis podnositelja zahtjeva) PRIVITAK:

1. Potpisana izjava o članovima kućanstva2. Obostrane preslike osobnih iskaznica: podnositelja zahtjeva i članova kućanstva3. Verificirane potvrde Porezne uprave o visini dohotka ostvarenog u 2012. godini: za podnositelja zahtjeva i sve članove kućanstva

NAPOMENA: NEPOTPUNI ZAHTJEVI NEĆE SE RAZMATRATI!