Upload
adampoznar
View
17
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
aa
Citation preview
Zacznik nr 20
....................................................................................... data.............................
Nazwisko i imi studenta nr albumu
.......................................................................................
data i miejsce urodzenia pesel
rok studiw ..................... w roku akad. ........................
Wydzia .......................... kierunek ...............................
.......................................................................................
stay adres zameldowania studentatel. kontakt e-mail..
.......................................................................................
stay adres zameldowania rodzicw/opiekunw
.......................................................................................
imiona rodzicw, nazwisko panieskie matki
P O D A N I E
Prosz o przyznanie miejsca w domu studenckim .........................................................................................na rok akademicki .......................................
Orientacyjna odlego od miejsca staego zamieszkania wynosi ........................................................ km.
Dodatkowe uzasadnienie: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................
(podpis studenta)
(wypenia Dziekanat)
Zawiadcza si, e ............................................................................................................................................. (nazwisko i imi)
jest studentem ...................................................................................................................................................
Ewentualne zmiany w studiowaniu ( powtarzanie roku, urlop zdrowotny, okolicznociowy, studia na innych kierunkach, inne ).
............................................................................................................................................................................
.............................................................
(data, podpis i piecz )
(wypenia Dom Studencki)
Student/ka ...................................................................... w roku akad. ................................... mieszka(a) w Domu Studenckim ................................. i przepracowa(a) .................................... godzin spoecznych na rzecz DS - u. ......................................................................
(data, podpis i piecz pracownika Domu Studenckiego)
- 2 -.................................................................................... data.............................(nazwisko i imi studenta/tki)
...................................................................................
(rok i kierunek studiw)
OWIADCZENIA! 1.Owiadczam, e:
a/ studiuj na innych kierunkach/uczelniach . .... ..
(poda nazw kierunkw/uczelni i rok studiw)
b/ ukoczyem/am studia . .
(poda dat ukoczenia i rodzaj studiw)
2.Owiadczam, e w roku akad. .............................................. nie mieszkaem/am w domu
studenckim Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocawiu. 3.Owiadczam, e miesiczny dochd netto na osob w mojej rodzinie w roku kalendarzowym
wynis. sownie:4. wiadomy(a) odpowiedzialnoci karnej (art.233 1 KK1) i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych owiadczam, e podane przeze mnie w podaniu informacje s zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. wyraam zgod na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocawiu w zwizku ze staraniem si o przyznawanie miejsca i zakwaterowanie w Domu Studenckim. . (podpis studenta/tki)
Pouczenie: Ad 1a. w przypadku studiowania na innych uczelniach/kierunkach naley poda nazw kierunku/uczelni, rok studiw; w przypadku nie studiowania na innych kierunkach/uczelniach naley wpisa - nie studiuj;Ad 1b w przypadku ukoczenia studiw naley poda nazw kierunku/uczelni i dat ukoczenia studiw; w przypadku nie ukoczenia studiw naley wpisa nie ukoczyem/am;
Ad 2 naley wpisa poprzedni rok akademicki
Ad 3 naley wpisa miesiczny dochd netto na osob w rodzinie w roku kalendarzowym poprzedzajcym rok
skadania podania. ---------------------------------------------------------1 Kto, skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3