Zapalenie płuc u osób starszych

Maria Korzonek

Wydział Nauk o Zdrowiu PUM

Starzenie się układu

oddechowego

• Zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej

• Spadek sprężystości miąższu płucnego

• Upośledzenie mechanizmów obronnych

dróg oddechowych

• Zmniejszenie rezerwy czynnościowej

organizmu i spadek sprawności

mechanizmów wyrównawczych

• U osób w podeszłym wieku łatwiej, niż u

osób młodszych w przebiegu zapalenia płuc

dochodzi do rozwoju ostrej

niewydolności oddechowej

Wiek jako czynnik ryzyka

rozwoju zapalenia płuc

• Spadek odporności komórkowej związanej

z czynnością granulocytów

obojętnochłonnych ( p/bakteryjnej)

• Wielochorobowość ( cukrzyca, choroby

nerek, wątroby, niedożywienie, POCHP,

choroby nowotworowe zwłaszcza rak

płuca)

• Palenie tytoniu, zanieczyszczenie powietrza

Zapadalność na zapalenie płuc

• Rocznie zapada w Europie 25 mln osób, a

koszty leczenia wynoszą 10 mld Euro

• W zależności od obszaru Europy od 3-40

przypadków na 1000 osób rocznie i wzrasta

wraz z wiekiem populacji

• W grupie > 85r.ż. zapadalność 94/1000

mieszkańców (5- letnie badania w Holandii)

Śmiertelność w zapaleniu płuc

• Ryzyko zgonu osób > 75r.ż jest 6-krotnie

wyższe niż u młodszych (badania fińskie)

• W Portugalii umiera aż 25% > 75 r. ż.

podczas gdy u osób < 50 r. ż. jedynie 4,5%

• W Wlk. Brytanii umiera prawie połowa

chorych > 85 r. ż. tj. 8-krotnie więcej niż

osób < 65 r. ż.

Śmiertelność w zapaleniu płuc

• Zwiększone ryzyko zgonu utrzymuje się

przez kilka lat po przebytym zapaleniu

płuc, a w ciągu roku po hospitalizacji z

powodu zapalenia płuc umiera więcej

chorych niż w ostrej fazie choroby - wynik

przestrojenia immunologicznego organizmu

Podział

• Okoliczności zakażenia:

– Pozaszpitalne CAP community-acquired pneumonia

– Szpitalne HAP hospital- acquired pneumonia w tym

związane z wentylacja mechaniczną

– Związane z pobytem w domu opieki NHAP nursing

home-acquired pneumonia

– Zachłystowe zapalenie płuc AP aspiration pneumonia u

osób z zaburzeniami połykania, w domach opieki,

kolonizacja jamy ustnej patogennymi bakteriami

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Etiologia

• Streptococcus pneumoniae ( ok. 70%)

• Haemophilus influenzae

• Mycoplasma pneumoniae

• Patogeneza: mikroaspiracje treści z górnych dróg oddechowych, zachłyśnięcie, wziewnie (droga kropelkowa);

• Czynniki sprzyjające: wiek, palenie tytoniu, niewydolność serca, POChP, cukrzyca, leczenie GKS, próchnica, alc, narkotyki.

Objawy kliniczne

• Gorączka (>38oC);

• Dreszcze, poty;

• Bóle w klatce piersiowej o charakterze

opłucnowym;

• Kaszel;

• Odkrztuszanie plwociny (ropnej);

• Duszność;

• Przyspieszenie oddechu.

Badanie przedmiotowe

• Stłumienie odgłosu opukowego;

• Rzężenia drobnobańkowe;

• Wzmożone drżenie głosowe nad obszarem

nacieku zapalnego;

• Szmer oskrzelowy;

• Płyn w opłucnej stłumienie odgłosu

opukowego, zniesienie drżenia głosowego,

osłabienie szmerów oddechowych

Objawy kliniczne u osób

starszych

• Postępujące osłabienie ( pacjent doznaje

upadku, z dnia na dzień staje się leżący,

niesamodzielny, występuje nietrzymanie

moczu)

• Gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego

( nagle pogorszenie sprawności fizycznej i

codziennego funkcjonowania)

Objawy kliniczne u osób

starszych

• Zaburzenia świadomości ( zaburzenia

uwagi i myślenia, majaczenia z urojeniami i

pobudzeniem ruchowym, czy też senność i

spadek aktywności wynikające ze

zmniejszonej rezerwy OUN)

• Tachypnoe > 25 oddechów / min – czasem

jedyny charakterystyczny objaw zap. płuc

Objawy kliniczne u osób

starszych

• Kaszel – może nie występować - brak siły

mięśni oddechowych

• Duszność – może nie występować –

odczuwanie duszności jest zmniejszone u

osób starszych

• Gorączka – często przebieg bezgorączkowy

• Ból opłucnowy – może nie odczuwać –

zaburzenia funkcji poznawczych

Objawy kliniczne u osób

starszych

• Tachycardia – może nie występować –

osłabienie funkcji ukł. autonomicznego

• Zmiany osłuchowe mogą być trudne do

stwierdzenia brak głębokiego wdechu,

utrwalone zmiany wcześniejsze np. zrosty

Ocena ciężkości zapalenia płuc

skala CRB - 65

Symbol

• Świadomość ( confusion) C

• Częstość oddychania

• ( respiratory rate) R

• Ciśnienie tętnicze

• ( blood pressure) B

• 65 ( age)

Objaw

• Zaburzona 1 punkt

• . 30/min 1 punkt

• < 90/60mmHg 1 punkt

• > 65 lat 1 punkt

• Punktacja od 0-4punktów –

czy chory hospitalizowany,

czy OIOM, czy w domu

Badania pomocnicze

• Lab: OB., CRP, leukocytoza z przewagą granulocytów obojętnochłonnych (etiologia bakteryjna);wydolność nerek, wątroby, jonogram

• Ocena utlenowania krwi: hipoksemia;

• RTG klatki piersiowej: zacienienia miąższowe o różnej lokalizacji i rozległości;

– lity naciek zajmujący segment lub płat + bronchogram powietrzny pneumokokowe zapalenie płuc;

– zmiany wieloogniskowe + ropnie + odma gronkowcowe zapalenie płuc

Badania pomocnicze

• Badania mikrobiologiczne: plwocina, krew,

wydzielina oskrzeli, popłuczyny oskrzelowo-

pęcherzykowe, płyn opłucnowy; badania

serologiczne;

• Bronchoskopia.

Atypowe zapalenie płuc

• Spowodowane przez:

– Chlamydia pneumoniae

– Mycoplasma pneumoniae

– Legionella pneumophila

Leczenie

• Antybiotykoterapia (amoksycylina,

makrolidy, cefalosporyny, fluorochinolony),

• Mukolityki,

• Paracetamol,

• Płyny.

Powikłania

• Wysięk w jamie opłucnej

• Ropniak opłucnej

• Ropień płuca

Zapalenie płuc u osób w stanie

immunosupresji

• Tbc

• Grzyby (aspergillus, candida)

• Pneumocystis carinii

• Prątki niegruźlicze

• Wirusy

Szpitalne zapalenie płuc

• Zapalenie płuc, które wystąiło po 48 h od przyjęcia do szpitala u chorego niezaintubowanego w chwili przyjęcia;

• Etiologia:

– pierwsze 4 dni hospitalizacji- te same bakterie, które wywołują PZP;

– od 5 dnia- szczepy wielolekooporne- tlenowe pałeczki Gram-ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Legionella pneumophila, S. Aureus.

Leczenie

• Hospitalizowani > 5 dni – leczenie skojarzone;

– P. aeruginosa: cefalosporyny (cefepim, ceftazydym),

karbapenemy (imipenem, meropenem), -laktamy z

inhibitorem -laktamazy – piperacylina + tazobaktam +

fluorochinolon;

– L. Pneumophila: makrolid;

– MRSA: wankomycyna, linezolid.

Antybiotykoterapia

• Pneumokokowe zapalenie płuc: z wyboru: penicylina lub amoksycylina, alternatywnie: cefalosporyny II i III generacji, makrolidy, klindamycyna, fluorochinolony (nie ciprofloksacyna);

• Haemophilus influenzae: z wyboru: amoksycylina, ampicylina, alternatywnie: cefalosporyny;

• Mycoplasma pneumoniae: makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony;

• Chlamydia pneumophila:makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony;

• Legionella pneumophila: makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony, ew. + ryfampicyna;

Antybiotykoterapia

• Gronkowcowe zapalenie płuc: półsyntetyczne penicyliny

p-gronkowcowe (kloksacylina), cefalosporyny II i III

generacji, aminopenicyliny + inhibitory beta-laktamaz;

• Beztlenowe zapalenie płuc: penicylina G, amoksycylina +

klawulanian, klindamycyna;

• Klebsiella pneumoniae: amoksycylina + inhibitor beta-

laktamaz, karbapenem, aminoglikozyd;

• Pseudomonas aeruginosa: piperacylina + aminoglikozyd

(alternatywnie: karbapenem, monobaktam lub

cyprofloksacyna z aminoglikozydem);

Rehabilitacja chorych na

zapalenie pluc

• Ćwiczenia grup mięśniowych kończyn

górnych i dolnych

• Ćwiczenia oddechowe

• Pionizacja ( uwaga na objawy hipotonii

ortostatycznej)

• Trening czynności samoobsługowych

Prewencja zapalenia płuc

• Szczepionka przeciwgrypowa

• Szczepionka p/pneumokokom jednorazowo

( obecnie dostępna 23 –walentna)

• Trwają badania nad szczepionką

pneumokokową 10 i 14 –walentną o

większej immunogennosci

• Edukacja antynikotynowa

Leczenie zapalenia płuc u osób

starszych

• Kluczem do sukcesu jest całościowa ocena

pacjenta i dobra współpraca

interdyscyplinarna między lekarzem,

pielęgniarką, dietetykiem, fizjoterapeutą

Dziękuje za uwagę