Zapalenie płucZapalenie płuc

• Jest to choroba gorączkowa przebiegająca z kaszlem oraz z różnie nasilonymi zmianami układu oddechowego potwierdzona obecnością zmian radiologicznych wywołana przez czynniki zakaźne: bakterie, wirusy, riketsje, chlamydie, grzyby, pierwotniaki.

Podział

- pozaszpitalne community acquired pneumonia - CAP

- szpitalne hospital acquired pneumonia - HAP )

- zapalenia u osób z obniżoną odpornością

- zachłystowe zapalenia płuc

Rozpoznawanie zapaleń płuc

1.Badanie podmiotowe: -podwyższona temperatura -osłabienie, bóle mięśni -kaszel -duszność -ból w klatce piersiowej

Rozpoznawanie zapaleń płuc

2.Badanie przedmiotowe:

-tachykardia

- tachypnoe

-sinica

-zmiany osłuchowe

Rozpoznawanie zapaleń płuc

3.Badanie radiologiczne: -zacienienia (p.płucne wypełnione płynem z dużą ilością włóknika i komórek gorzej niż miąższ upowietrzniony przewodzą promienie rtg)4.Tomografia komputerowa

Rozpoznawanie zapaleń płuc

5.Badania bakteriologiczne -posiew krwi (mało czuła, wyniki pozytywne w 30 % badanych, należy wykonać przed leczeniem antybiotykiem ) -plwocina: - barwienie met. Gramma (szybka , dodatni wynik jedynie u 10% badanych) - posiew

Rozpoznawanie zapaleń płuc

6.Badania serologiczne (określenie w surowicy krwi miana p/ciał p/określonym drobnoustrojom)

-identyfikacja antygenu metodą - immunoenzymatyczną (ELISA) - immunofluorescencji pośredniej (IFA) z użyciem p/ciał monoklonalnych

-polimerazowa reakcja amplifikacji( PCR) i sondy genetyczne (M.tuberculosis, Chlamydia, Legionella, Mycoplasma )

Pozaszpitalne zapalenia płuc

Wszystkie zapalenia , które powstały w warunkach domowych lub przed upływem 72 godzin hospitalizacji

Epidemiologia: Polska : 10/1000 ok. 20% wymaga hospitalizacji USA: 12/1000 ok.. 25 % wymaga hospitalizacji

Pozaszpitalne zapalenia płuc

Etiologia:

Typowe: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis,Klebsiella pneumoniae,P.aeruginosa Atypowe: Mykoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp.

Rozpoznanie

TYPOWE ATYPOWE Nagły początek

Mniej gwałtowny

Gorączka pow. 38 Stany podgorączkowe

Ból w klatce piersiowej nasilający się przy kaszlu

Bóle głowy , mięśni

Duszność w pierwszych dniach choroby Duszność podczas kaszlu

Badanie przedmiotowe: Cechy nacieku (wzmożone drżenie, stłumienie odgłosu opukowego, szmer zaostrzony, trzeszczenia)

Często bez zmian lub zmiany rozsiane

Rtg: Zacienienia płatowe lub segmentowe

Rozsiane zmiany naciekowe lub wzmożenie rysunku

Pozaszpitalne zapalenia płuc

- leczenie: odpowiedni dobór antybiotyku - najczęściej opiera się na danych empirycznych - objawy, badanie przedmiotowe, rtg przed podaniem leku należy pobrać plwocinę do badania bakteriologicznego

Antybiotyki: *penicylina z inhibitorem -laktamaz *cefalosporyna II generacji *7-10 dni

*makrolid*fluorochinolon*14 dni

skojarzone: C II/III +makrolid ( ciężkie, powyżej 60 r.ż. )

terapia sekwencyjna – 3-5 dni i.v. następnie p.o.

Pozaszpitalne zapalenia płuc

ocena skuteczności: - po72 godz.( nie zmieniać wcześniej ) - spadek gt i WBC po 2-4 dniach - osłuchowo po 5-7 dniach - Rtg kilka tygodni

Szpitalne zapalenia płucSzpitalne zapalenia płuc

- rozwija się później niż 72 godz. po przyjęciu do szpitala- częstość występowania od 6 do 10 /1000 hospitalizowanych- etiologia : najczęściej: Gram (-) E.coli, Enterobacter spp., Klebsiella, Proteus spp. H.influenze Gram (+) Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae inne: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Legionella, beztlenowce: Bacteroides , Fusobacterium.

Szpitalne zapalenia płucSzpitalne zapalenia płuc czynniki ryzyka

- inwazyjne metody leczenia i diagnostyki

- dłuższe unieruchomienie

- wiek powyżej 60 lat- choroby współistniejące - przewlekle stany apalnez

- leczenie immunosupresyjne

-wcześniejsza antybiotykoterapia

Drogi dostawania się drobnoustrojów do płuc

-aspiracja wydzieliny zawierającej bakterie chorobotwórcze kolonizujące j. ustną i gardło

-aspiracja zawartości żołądka lub przełyku

-droga krwiopochodna z odległych ognisk zakażenia

-z ognisk w sąsiedztwie

-rozpoznanie: - pogorszenie stanu ogólnego - pojawienie się: * gorączki *objawów osłuchowych * ropnej plwociny * leukocytoza * zmiany RTG - konieczne wykonanie badania bakteriologicznego(

plwocina , aspirat z tchawicy, płyn opłucnowy)- posiewy krwi

badania dodatkowe na podstawie , których łatwiej jest określić stopień ciężkości zakażenia

- badane gazometryczna

- biochemiczne ( nerki, wątroba )

1.Chory z lekkim lub średnio ciężkim zapaleniem bez szczególnych czynników ryzyka niezależne od czasu wystąpienia oraz chorzy z ciężkim zapaleniem o wczesnym początku

Bakterie „podstawowe” - Gram (-) E.coli, Enterobacter spp., Klebsiella, Proteus spp. H.influenze) -Gram (+) Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae

Antybiotyki „podstawowe” -Cefalosporyny II/III generacji lub fluorochilnolony,

2.Chorzy z lekkim lub średnio ciężkim zapaleniem z czynnikami ryzyka niezależne od czasu wystąpienia

Bakterie podstawowe – antybiotyki podstawowe

- zachłyśnięcie, ostatnio przebyta operacja brzuszna ( beztlenowce) + klindamycyna -cukrzyca, niewydolność nerek, śpiączka, uraz głowy ( Staphylococcus aureus) + wankomycyna-leczenie dużymi dawkami GKS ( Legionella) + makrolid-długi pobyt w OIOM, GKS, wcześniejsza antybiotykoterpia (P.aeruginosa) postępowanie jak w ciężkim zapaleniu

3.Ciężkie szpitalne zapalenie płuc - chorzy w OIOM - niewydolność oddechowa - szybka progresja radiologiczna lub zajęcie więcej niż jednego płata płuca - objawy ciężkiej posocznicy ( wstrząs RR pon 90/60, konieczność stosowania leków wazopresyjnych dłużej niż 4 godziny, wydalanie moczu mniej niż 20 ml/h, ostra niewydolność nerek wymagająca dializoterapii

Bakterie podstawowe +P.aeruginosa, Acinetobacter spp. - aminoglikozyd lub chinolon +penicylina z inhibitorem betalaktamaz +Cefalosporyna III gen +imipenem +aztreonam +wankomycyna (MRSA)