ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII CIĘŻKICH ZAKAŻEŃ

W ODDZIAŁACH INTENSYWNEJ TERAPII

ZBIGNIEW RYBICKI

KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPIIWOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY

W WARSZAWIE

( 1)

ZAKAŻENIA SZPITALNE WIADOMOŚCI OGÓLNE

• Problem dotyczy całego świata.W Europie narastają od północy na południe.Zakażenia są główną przyczyną braku możliwości wyleczenia chorych w OIT.

• W krajach o najwyższych standardach sanitarnych (Skandynawia ,Holandia) częstość zakażeń szpitalnych wynosi 5-10% i jest to wynik do zaakceptowania.Niższe wartości raczej świadczą o niedoszacowaniu.

• Generuje olbrzymie koszty.UE 5 milionów zakażeń 50000 zgonów 7,5 miliarda euro.USA 5 milionów przypadków 5 miliardów dolarów.

• Śmiertelność w OIT na przestrzeni lat mimo postępu w medycynie pozostaje na podobnym poziomie około 30%.

• Pierwszy OIT powstał w Danii ( prof.,Ibsen) w Kopenhadze w roku 1953.Ogłoszone wyniki w roku 1958 wśród 259 pacjentów 93 zmarło 35.9%.

• Norwegia 1000 łóżkowy szpital śmiertelność mniejsza w roku 1987 -36% niż w roku 1997- 39%.

• Wiele elemetów składa się na to że w OIT koncentrują się problemy zakażeń.• Znamienne były słowa pierwsze pielęgniarki Florence Nightingale zamieszczone w

Notes of Hospital w roku 1863 Pierwszy wymóg jaki musi spełnuć szpital to nie pogorszyć choroby z jaką pacjent został przyjety.

• ( 2 )

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

• Ze względu na coraz mniejszą skuteczność antybiotykow związaną z narastaniem na nie oporności bakterii jedyną drogą powstrzymania zakażeń jest profilaktyka.

• W roku 2000 World Health Organization (WHO) –jeśli nie podejmiemy wysiłków na rzecz zwalczania zakażeń cofniemy się do ery przedantybiotykowej.

• METODY STOSOWANE W PROFILAKTYCE:• 1.Dobre prawo dotyczące monitorowania i rejestracji zakażeń • 2. Mycie rąk i odkażanie roztworem spitytusu.W roku 2009 wiele państw przystąpiło

do programu,,Clean care is safe care,,dotyczacego przestrzegania standardów podczas odkażania i mycia rąk ( przed nałożeniem rękawiczek po zdjęciu)

Efekty można też mierzyć ilością zużywanego spirytusu.W dużym szpitalu w Paryżu dzięki kampanii promocyjnej mycia i dezynfekcji rąk zwiększono zużycie spirytusu w latach 1965—74 z 30 litrów dzienne do 1000 co skutkowało obniżeniem o 2/3 zakażeń gronkowcami i wyeliminowanie zakażeń Enterokokami oprnymi na wankomycyne.

Poprzez edukacje i motywacje należy dążyc do wyrobienia wśród personelu dobrych nawyków jednocześnie stawiając cele które można praktycznie zrealizować .

W jednym z badań lepiej pod tym względzie wypadły pielegniarki niż lekarze. ( 3 )

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

• Chlorheksydyna jest podstawowym środkiem antyseptycznym do: 1.dekontaminacji jamy ustnej roztwór 0,12%-0,2% .

• 2.Zmywanie całego ciała roztwór 4%• Przestrzeganie zasad aseptyki według przyjętych procedur do cewnikowania żył

centralnych,pęcherza moczowego.• Zasady prewencji VAP u pacjentów zaintubowanych:• 1.Pozycja w łóżku z uniesionym tułowiem o 45 stopni

2.Dezynfekcja jamy ustnej roztworem hlorheksydyny 3.Odsysanie z okolicy pod głosnią 4.Kontrola sedacji w celu jak najkrótszej wentylacji Wdrożenie tych prostych czynności spowodowało obniżenie liczby VAP z 19,2 do 7,5 na 1000 dni wentylacji mechanicznej.

• Stosowanie własściwej odzieży - krótkie rekawy,codzienna zmiana odzieży jeśli nie było potrzeby wymiany ze względu na kontaminacje, pranie poza szpitalem,eliminacja ozdób na dłoniach.

• Kontrolowane procesy sterylizacji i jaknajszersze stosowanie sprzętu jednorazowegp uzycia

• ( 4 )

OPORNOŚĆ BAKTERII NA ANTYBIOTYKI

Problem narastania oporności na antybiotyki dotyczy całego świata chociaż nie w jednakowym wymiarze szczególnie w odniesieniu do bakterii G ujemnych. Oporność Ac.baumani na imipenem wynosi na Malcie 90,9%,Turcji 39% a w Estonii i Szwecji 0%.

Oporność nabyta -jej szybkie rozprzestrzenianie się zależy od sposobu przekazywania cech odporności z wykorzystaniem ruchomych części DNA zwanych transpozomami co umożliwia kontaktowania się z sobą bakterii z różnych gaunków

Wielooporne bakterie i grzyby posidają zdolność do tworzenia biofilmu zorganizowanej struktury posiadającej zdolność komunikowania się w jej obrębie .Biofilm odziela bakterie od kontaktu z antybiotykiem i dla pokonania tej barier konieczne są wysokie stężenia antybiotyku.Ponad 200 genów u Pseudomonas odpowiedzialonych jest za procesy tworzenia biofilmu.Biofilm łatwo powstaje na sztucznych materiałach wprowadzonych do organizmu.

Oporność naturalna- 1. Enterokoki na wszystkie cefalosporyny 2.Sterotrophomonas maltofilia na karbapenemy 3.Mycoplasma pneumoniae na antybiotyki β laktamowe 4.Listeria monocutogenes na cefalosporyny 5.proteus sp. na kolistynę .6.Acinetobacter sp.na astreonam. 7.E. faecium na penicylinę 8.E.casseiflavus i Gallinarum na wankomycyne. (5)

KLINICZNY WYMIAR OPORNOŚCI NABYTEJ NA ANTYBIOTYKibakterie G ujemne

• Mechanizm operności ESBL (extended spectrum beta lactamases) głównie K.pneumoniae i E.Coli ale również inne bakterie G ujemne.

• Praktycznie do leczenia wykorzystywane są karbapenemy.Penicyliny z inhibitorami tylko pod kontrolą E testów ,Wrażliwość możę istnieć w stosunku do fluorochinolonów,aminoglikozydów i kotrimoksazolu.Oporność na wszystkie cefalosporyny.

• Beta laktamazy AmPC- ( Enterobacteriaceae,Pseudomonas,Acinetobacter) przydatne jedynie karbapenemy.Bardzo niepewne działanie cefalosporyn IV generacji. Oporność na cefalosporyny I do III generacji

• Karbapenemazy-( Pseudomonas, Acinetobacter) kolistyn, Tygecyklina ,sulbactam tylko Acinetobacter.

• Karbapenemazy MBL( metalo beta lactamases) Enterobacteriaceae,S.maltophilia Tygecyclina.fluorochinolony,tykarcylina/sulbactam,kotrimoksazol

• Klepsiella pneumoniae karbapenemases (KPC) -K,pneumoniae,E coli inne Enterobacteriaceae,Pseudomonas ( bardzo łatwe przenoszenie )kolistyna,tygecyklina, czasami aminoglokozydy i fluorochonolony.

• New Dehli metalo β karbapenemases-K.pneumoniae, E.coli . Karbapenemaza OXA 48 -Enterobacteriaceae

• Wszystkie karbapenemazy rozkładają karbapenemy ( 6 )

EUROPEJSKIE BADANIA DOTYCZĄCE ROZPRZESTRZENIANIA BAKTERII WYTWARZJĄCYCH KARBAPENEMAZY

• Karbapenemazy wytwarzane przez Enterobacteriaceae : endemie w Italii, Grecji

• Endemie KPC Italia,Grecja ; rozprzestrzenianie interregionalne Macedonia, Serbia,Rumunia, Bułgaria,Cypr

• OXAB 48 rozprzestrzenianie interregionalne Bułgaria,Macedonia,Serbia

• NDM rozprzestrzenianie interregionalne Bułgaria,Macedonia Serbia,Estonia Łotwa.

• (7)

KLINICZNY WYMIAR OPORNOŚCI NABYTEJ Bakterie G dodatnie

MRSA ( methicillin resistant Staphylococcus aureus) MRCNS( methicillin resistant coagulase negative Staphylococcuc aureus) - wankomycyna,teikoplanina,linezolid, daptomycyna ,tygecyclina,ceftarolina. Czasem sulfonamidy

C- ( Community)MRSA - jak wyżej .Możliwa wrazliwość na aminoglikozydy,tetracykliny,sulfonamidy,linkozamidy

VRSA( vancomycin resistant S.aureus) VISA ( vancomycin intermediate S.aureus) linezolid, ceftarolina ?

VRE ( vancomycin resistant Enterococcus) E.faetium typ A oporność na wankomycyne i teikoplanine wrażliwość na linezolid,tygecycline, Typ B oporność na wankomycene , wrażliwość na teikoplanine, linezolid,tygecykline Typ C wrażliwy na wankomycyne i wszystkie wymienione antybiotyki.

Streptococcus pneumoniae penicylina po potwierdzonej wrażliwości,Empirycznie cefalosporyny III generacji,lewofloksacyna,wankomycyna

MSSA ( methicillin sensitive S.aureus) oporność na penicyline,ampicyline,tykarcyline,piperacyline z wyboru kloksacylina .Drugi wybór penicylina/inhibitor,cefalosporyna I ,II generacji

( 9 )

ZMIANA FLORY BAKTERYJNEJ W OIT NA PRZESTZRENI LAT

• EPIC I ( Europeaan Prevalence of Infection in Intensive Care) 1955 rok : 1417 OIT,10038 pacjentów s 17 krajów.EPIC II: 2009 rok, 7087 OIT,13796 pacjentów z 75 krajów z całego świata.

• EPIC I 48% pacjentów miało przynajmniej jedno zakażenie z czego 47% dotyczyło płuc;17,8% zak. Krwi, 17,6% moczu.

• Baktereie G+ 30,1% ( 60% MRSA) Enterobacteriaceae 34,4%,Pseudomonas 28,7%, Acinetobacter 0% ,19% grzyby.

• 62% otrzymywało antybiotyki ( ztego 52,2% wiecej niż jeden)• EPIC II 51,3% miało co najmniej jedno zakażenie.Płuca 645,Krew 15,1%,Mocz

14,3%.• Częstość występowania bakterii G ujemnych wzrosła do 62% w tym Pseudomonas

20% a Acinetobacter 8,7%• Zakażenia wywołane przez Acinetibacter sp. które dotyczą w wiekszości zapalenia

płuc stanowią bardzo poważny problem terapeutyczny na całym świecie .Kolistyna w wielu przypadkach pozostaje jedyną opcją terapeutyczną.

• (9)

BAKTERIE WIELOOPORNE MDR ( multidrug resistant )Według rozporzadzenia Ministra Zdrowia z dnia 23.12.2003roku do

bakterii okreslanych jako alarmowe zalicza się:. MRSA , VISA ,VRSA VRE oporne na glikopeptydy ,oksazolidonyEnterobacteriaceae z mechanizmami oporności KPC ESBL,AmPC lub oporn

na karbapenemy lub,inne dwie grupy lekow albo polimyksynyPseudomonas aeruginosa oporne na karbapenemy,polimyksyny lub inne

dwie grupy lekówAcinetobacter sp. Oporne jak wyżejClostridium perfringens i C.difficileStr.pneumoniae oporna na penicyline lub cefalosporyny III generacjiGrzyby Candida opornre na flukonazol lub inne azole lub echinokandynyZa patogeny alarmowe uznaje się je po dwukrotnym wyhodowaniu

(10 )

PRZEMYSŁ FARMACEUTYCZNY A NOWE ANTYBIOTYKI

• Liczba antybiotyków produkowana w latach• 1983-1987 -16 • 1988-1992 - 14• 1993-1997 - 10• 2008-2009 - 1• 2012 ceftarolina ( Zinforo ) V generacja cefalosporyn –MRSA• W badaniach 7 inhibitorów beta laktamaz i 2 inhibitory innych struktur.• Nowe karbapenemy cechują się lepszym działaniem ale jednie do

bakterii G+.• Nie ma perspektywy na nowy antybiotyk dla gram ujemnych MDR• Pozostaje w wielu przypadkach jedynie kolistyna• (11)

OGÓLNE ZASADY DOTYCZĄCE ANTYBIOTYKOTERAPII• Podawać jak najwcześniej- we wstrząsie septycznym każde opóźnienie o godzine od

momentu pojawienia się hipotensji lub zastosowanie niewłaściwego antybiotyku skutkuje zwiększeniem śmiertelności o 7,6%.Dotyczy to bakterii i grzybów.Posiewy należy pobrać przed podaniem antybiotyku.W przypadku krwi w momencie narastania temperatury w objętości nie mniejszej niż 20-30ml trzy razy na dobe.Wytyczne Surviving Sepsis Campaing zaleca podanie antybiotyku w ciągu godziny od rozpoznania zakażenia ( szczególnie ważne w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych).

• Terapia empiryczna do momentu uzyskania odpowiedzi z Pracowni Bakteriologii ma zasadnicze znaczenie dla przeżycia.W tym okresie należy użyć rozszerzonej antybiotykoterapii w oparciu o własne dane epidemiologiczne.Musi ona zapewniać spektrum dla baketrii G+i G- a w niektórych przypadkach i grzybów.

• Dawka antybiotyków powinna być maksymalna a nawet może przekraczać oficjalne dane zawarte w farmakopei.Jest to związane z faktem że penetracja antybiotyków do tkanek w sepsie ulega obniżeniu.Wynika to z przetaczania dużych objętości płynów( rozrzedzenie tkanki śródmiąższowej) stosowania katecholamin które przez obkurczenie naczyń obniżają penetracje oraz w przypadku antybiotyków wydzielanych drogą nerek zwiekszenie wydalania jako wyraz zwiekszonego przepływu w hiperdynamicznym okresie sepsy.

• Czas antybiotykoterapii różny zależnie od rodzaju zakażenia.Oznaczanie poziomu prokalcytoniny daje możliwość optymalizacji czasu lecznia(ale nie ma to wpływu na smiertelność)

• (12)

FARMAKODYNAMIKA I FARMAKOKINETYKA ANTYBIOTYKÓW A EFEKTY KLINICZNE

• T>MIC β laktamy,linezolid,erytromycyna,klarynomycyna,linkozamidy.W przypadku β laktamów stężenie powyżej MIC pomiędzy dawkami powinno trwać 40-50% dla gronkowców, 60-70% dla Enterobacteriaceae a dla MDR 100%.( efekt poantybiotykowy dla βlaktamów dla bakterii G+ trwa 2 godz. a dla G- istotny jest tylko dla karbapenemów(kilka godz.).Brak korzyści przy MIC>5

• Cmax/MIC aminoglikozydy,fluorochinolony ,metronidazol,daptomycyna.Stosunek stężenia szczytowego po dawce wstępnej do MIC powinien wynosić minimum 10.

• AUC24/MIC - stosunek pola pod krzywą dla ciężkich zakażeń powinien wynosić powyżej 125 a w przypadku bakterii G- nawet 500.Te kryteria spełniają najlepiej antybiotyki o długim okresie półtrwania podawane w dużych dawkach ( fluorochinolony ,aminoglikozydy,linezolid,tygecyklina)lub glikopeptydy albo tetracykliny podawane w schemacie częstszego podawania.

• Antybiotyki hydrofilne –βlaktamy,glikopeptydy,aminoglikozydy.Mają ograniczoną objętość dystrybucyjną,w niezmienionej postaci usuwane są przez nerki,źle dyfundują przez błony plazmatyczne zatem są nieskuteczne w stosunku do Legionella,Chlamydia.

• Antybiotyki lipofilne -fluorochinolony,makroloidy,ryfampicyna,klindamycyna.Mają dużą objętość dystrybucynją,w znacznym stopniu metabolizowane w wątrobie,dobrze przenikają przez błony plazmatyczne ,łatwo penetrują do mózgu(13)

KOJARZENIE ANTYBIOTYKÓW

• Czy terapia skojarzona jest skuteczniejsza od monoterapii??.Terapię empiryczą należy wykluczyć z rozważań; jest ona najczęsciej stosowana jako

terapia deeskalacyjna –karbapenem + wankomycyna.Odpowiedź na pytanie nie jest jednoznaczna ale ze wskazaniem na terapię jednym

bakteriobójczym antybiotykiem o właściwościach dobrej penetracji do zakażonych tkanek.Istnieją publikacje wskazujące na przewagę terapii złożonej ale również nie potwierdzających korzyści a wskazujących na sumowanie się działań ubocznych antybiotyków.Są i tacy autorzy którzy sugerują rozpoczęcie leczenia terapią złożoną,lub stosowanie jej w ciężkich zakażeniach płuc wywołanych przez Pseudomonas.

W chwili obecnej dopuszczalne są bardzo różne skojarzenia ze względu na wielooporność bakterii.

Nie należy łączyć;Antybiotyki bakteriobójcze z bakteriostatykami ze względu na to że antybiotyki

bakteriobójcze najlepiej działają na bakterie w fazie wzrostu. (tetracykliny z βlaktamami) To klasyczne założenie nie ma przełożenia na praktykę kliniczna.

Antybiotyki mające ten sam mechanizm działania ( linkozamidy i makroloidy hamuja to samo białko w tym samym mechaniźmie)

Karbapenemów( silny induktorβlaktamaz na który sam jest oporny) z innymi antybiotykami β laktamowymi które podlegają destrukcji ( 14 )

KOJARZENIE ANTYBIOTYKÓW• Połączenia klasyczne penicyliny,c efalosporyny, karbapenemy, monobaktamy z

aminoglikozydami lub fluorochinolonami.• Szczególny synergizm gentamycyna z penicyliną lub ampicylina w leczeniu zakażeń

wywołanych przez paciorkowcw szczególnie zieleniejący i enterokokom przy braku oporności HLAR.

• Ureidopenicylin i aminogliokozydów wleczeniu zakażeń wywołanych przez bakterie G ujemne szczególnie Pseudomonas.

• Cefalosporyn i aminoglikozydów w leczeniu zakażeń K.pneumoniae i Pseudomonas• Karbapenem z aminoglikozydem w leczeniu zakażeń Pseudomonas• Inne skojarzenia• Ertapenem +doripenem w leczeniu zakażeń KPC –karbapenemaza ma większe

powinowactwo do ertapenemu który angażuje jego większość umożliwiając działanie drugiemu karbapenemowi.

• Kolistyna z- karbapenemami ,ureidopenicylinami,fluorochinolonami,tygecykliną ceftazydymem i ryfampicyną.( wilooporne szczepy Ac.baumani karbapenem+kolistyna +ryfampicyna)

• Makroloidy z cefalosporynami III gen.fluorochinolonami • Ryfampicyna z wankomycyną,linezolidem ,cefalosporynami III gen.,kolistyną ( 15 )

KOJARZENIE ANTYBIOTYKÓW• Większość badań dotycząca kojarzenia antybiotyków szczególnie tych

nieklasycznych skojarzeń ma charakter in vitro.• Zatem decyzja o konkretnej terapii podejmuje lekarz który musi wziąć pod

uwagę:Toksyczność narządową• .Do bezpiecznych pod tym względzie należą βlaktamy czym wyższa generacja tym

bardziej bezpieczene ,fluorochinolony oksazolidony ,makroloidy.• Do niebezpiecznych głównie z powodu nefrotoksyczności

aminoglikozydy,polimyksyny,amfoterycyna B w formie bez połączeń,glikopeptydy.• Skutkiem ubocznym działania β laktamów jest uszkodzenie błony komórkowej i

uwolnienie zawartości komórki bakteryjnej do krążenia co może nasilać reakcje zapalną.

• Zdolność penetracji tkankowej .Bardzo dobrze penetrują β laktamy,ryfampicyna,metronidazol ,fluorochinolony.

• Sczególnym problemem jest penetracja do mózgu chroniona przez barierę krew-płyn mózg-rdz, oraz płuca.

• Barierą dla penetracji antybiotyku są martwe tkanki gdzie nie dopływa krew i biofilm ( 17 )

CZAS TRAWANIA LECZENIA ANTYBIOTYKAMI• Bardzo ważne aby podać antybiotyk przed interwencją chirurgiczną zarówno w

profilaktyce jak i interwencji chirurgicznej z różnych przyczyn. • Zakażenia jamy brzusznej -po chirurgicznej kontroli źródła zakażenia 4-7

dni.Dłuższy okres stosowania antybiotyków ( poza zakażeniem grzybiczym) nie poprawia wyników.W ranach penetrujących jamy brzusznej wg Eastern Associacion for Surgery of Trauma USA czas antybiotykoterapii nie powinien przekraczać 24 godzin w maksymalnych dawkach.Ze względu na to iż w Europie 42% B.fragilis oporne jest na klindamycyne nie należy tego antybiotyku stosować w terapii empirycznej bez potwierdzenia wrażliwości.

• Zapalenie płuc 8 dni jeśli terapia antybiotykami była właściwa od początku leczenia.Największa poprawa w wymianie gazowej następuje po 3-5 dniach.W zakażeniu MRSA większość autorów postuluje 10-14 dni.Długa terapia sprzyja narastaniu oporności.

• Odcewnikowe zakażenie krwi -bezwzględnie usunąć cewnik.Zakażenie gronkowcem naskórnym 5-7 dni,inne bakterie 10-14 dni,zakażenia grzybicze 10-14 dni od pierwszego jałowego posiewu.Zakażenie wsierdzia 4-6 tyg

• Pecherz moczowy w większości 7dni.Dłużej u kobiet w ciązy i wadach układu mocz.• Profilaktyka okołoperacyjna w większości 1-2 dawki.kardiochirurgia 2-3

doby,ortopedia 2-3 doby, chir.naczyniowa 1-2 doby. Zak.kości 6-8miesięcy

METODY PODAWANIA ANTYBIOTYKÓW• W OIT podstawowym sposobem podawania antybiotyków jest droga dożyla zapewniająca

100% absorbcje.Może być to forma pojedyńczych dawek, wlewów- ciągłego lub o przedłużonym działaniu przeważnie 3 godziny w większości poprzedzone dawką nasycającą.

• Podawanie drogą wlewów dotyczy przede wszystkim antybiotyków β laktamowych ze względu na istotny element jakim jest T>MIC.Tym sposobem można uzyskać wyższe stężenie w tkankach co jest niezwykle ważne w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez MDR.

• Najwięcej doniesień na ten temat dotyczy meropenemu mniej tazocyny,ceftazydymu i cefepimu,oraz wankomycyny.Jest to po części związane z faktem konieczności stabilności roztworu w relacji do czasu.Dobre właściwości przejawia meropenem ( ale tylko preparat oryginalny stabilność 12 godz. w temp. pokojowej)i doripenem ( 24 godziny)

• Przy wartościach MIC od 4 do 8µg/ml adekwatne stężenie w surowicy meropenemu można uzyskać jedynie stosując wlew przedłużony do 3 godzin poprzedzony dawką bolusową.Dawkowanie w zależności od poziomu kreatyniny we wlewie 180 minut:

• 2g co 8 godz. przy prawidłowym poziomie; 1g co 8 godz.klirens 30-49ml/min;• 1g c0 12 godz. przy klirensie 10-29 ml/min.• W zapaleniu płuc w cystis fibrosis stosowano meropenem w wlewie3-godzinnym 3

gramów co 8 godzin• ( 18)

METODY PODAWANIA ANTYBIOTYKÓW• Istnieje sporo publikacji na temat korzyści jakie wynikają z sposobu podawania

antybiotyków we wlewach uzyskując zarówno poprawę eradykacji bakterii i przeżywalności z jednoczesnym obniżeniem kosztów.Z metaanalizy 59 publikacji w tym 14 z randomizacją jaka została opublikowana w roku 2009(CCM) autorzy sugerują stosowanie wlewów w grupie pacjentów z ciężkimi zakażeniami bakteriami G ujemnymi. World Society of Emergency Surgery zaleca taki sposób podawania antybiotyków w grupie chorych z zakażeniami wewnątrzbrzusznymi.

• Antybiotyki w aerozolu• Skuteczność aerozoloterapii zależy od czynników natury technicznej która gwarantuje

deponowanie w płucach 40-60% dawki.Wielkość cząsteczki powinna wynosić 1-5 µm co zapewnia większość nembulizatorów ultradźwiękowych lub z wirującą membraną.

• Podawanie ta drogą zapewnia kilkakrotnie wyższe stężenia nawet 25 przekraczjące MIC.W badaniach doświadczalnych potwierdzono przenikanie amikacyny i ceftazydymu do krążenia.Kolistyna stosowano do 14 dni nie przenika do krążenia.

• Najczęściej stosowana jest kolistyna jako leczenie wspomagające 56000j /kg co 8 godz. w ciągu 30min.,lub jako zasadnicze leczenie(nie jest to postępowanie standardowe) 200000j/kg co 8 godz.

• Amikacyna 400mg co 12 godz,( kontrola stężenia u pacjentów z niewydolnościanerek) .Gentamycyna 80mg /2ml co 8 godz. Wankomycyna 120mg 2ml soli fizj,co 8 godz.

• Ceftazydym (bad.doświadczalne) 25mg/kg co 3 godziny. (19 )

WPŁYW ANTYBIOTYKÓW NA NERKI• Stężenie antybiotyków wydzielanych drogą nerek jest wielokrotnie wyższe w moczu w

stosunku do surowicy.Tą drogą wydzielane są β laktamy (oprócz ceftriaksonu i cefoperazonu) fluorochinolony,wankomycyna,teikoplanina , daptomycyna aminoglikozydy,oraz amfoterycyna B ale w mechaniźmie kurczu naczyń nerkowych i kwasicy komórek kanalików nerkowych.

• Najlepszą metodą zapobiegania uszkodzeniu nerek jest oznaczanie poziomu w surowicy.Wartości poziomów szczytowego w 30 min. od podania i podtrzymującego dla amikacyny wynoszą 20-25 µg/ml i 8µg/ml; gentamcyny ,tobramycyny 6-8 µg/ml i 1,5-2µg/ml ,netylmycyny 8-10µg/ml i 2µg/ml.

• Dla wankomycyny 20-30µg/ml i 5-20µ/ml ( wyższe stężenia w zapaleniu płuc i opon mózg-rdz.)

• Niewydolność nerek związana z aminoglikozydami przebiega bez oligurii,czynność nerek powraca po kilku miesiącach ale w niektórych przypadkach konieczne są dializy. nadwrażliwość –β laktamy ( szcególnie metycylia) rifampicyna,sulfonamidy,wankomycyna

• Orientacyjnym sposobem pomocnym w ustaleniu dawki jest iloraz poziomu kreatyniny w mg/dl pomnożony przez 8-wynik wskazuje co ile godzi można podać normalną dawkę aminoglikozydu.Można też skozystać z wzoru na przybliżoną wartość klirensu kreatyniny ( 140-wiek) x wagaciała/72 x stężenie kreatyniny w mg/dl.

• Pierwsza dawka antybiotyku musi być standardowa.• Hipowolemia i kwasica nasilajją toksyczność antybiotyków• ( 20 )

INNE PROBLEMY ANTYBIOTYKOTERAPII• Odstęp Q-T nieprawidłowym odstępem niektóre leki w tym antybiotyki mogą wydłużać

ten odstęp wywołując groźną arytmie zwaną torsade de poinets zwaną ,,baletem serca,,.Potencjalne zagrożenie stwarzają erytromycyna, fluorochinolony szczególnie moksyfloksacyna ,azole.

• Antybiotykoterapia w ciąży-do antybiotyków względnie bezpiecznych zalicza się (kategoriaB) penicyliny bez inhibitorów, cefalosporyny, meropenem, klindamycynę, erytromycyne w postaci czystej.Do kategorii C( większe korzyści dla matki niż ryzyko działania uszkadzajacego płód należą- aminoglikozydy,wankomycyna,linezolid,imipenem,nitrofurodantoina i trimetoprym( poza I trymestrem ciąży), sulfometoksazol ( poza III trymestrem)

• Przeciwskazane są szczególnie w I trymestrze –tetracykliny,erytromycyna w postaci połączeń chemicznych,chinolony,kotrimoksazol,azole( z wyboru amfoterycyna,nie ma danych na temat echinokandyn), metronidazol ?

• Tetracykliny zmiany ubarwienia zębów Aminoglikozydy uszkodzenie słuchu Fluorochinolony rozczep kregosłupa,niedorozwój bioder,przepuklina oponowo-rzdeniowa Trimetroprim w I trimestrze- uszkodzenia twarzy Do mleka matki 50-100% erytromycyna,tetracykliny,metronidazol w 30% cefazolina,kloksacyklina penicylina G

• ( 21 )

ANTYBIOTYKOTERAPIA ZAKAŻEŃ BEZTLENOWCOWYCH

• W praktyce problem stwarzają C.difficile,C.perfringens i Bacteriodes fragilis.Pierwsza z wymienionych bakterii stanowi powikłanie antybiotykoterapii,druga zakażonych ran,trzecia zakażeń w obrębie jamy brzusznej gdzie liczba bakterii beztlenowych wzrasta od jelita cienkiego do grubego gdzie stosunek bakterii beztlenowych do tlenowych wynosi 1000:1.

• Do antybiotyków posiadających spektrum dla bakterii beztlenowych należą :karbapenemy,ampicylina +sulbaktam,tikarcylina+kw.klawulonowy,piperacylina+ tozabaktam,amoksycylina+kw.klawulonowy,klindamycyna,metronidazol( wydaje się być nadużywany),penicylina,wankomycyna ,chloramfenikol.

• Nie posiadają spektrum cefalosporyny III ,IV generacji,fluorochinolony ( nowa generacja wykazuje działanie ale w wielu przypadkach nie wystarczające)

• ( 22 )

BIEGUNKI WYWOŁANE PRZEZ CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Wysokie ryzyko-ampicylina i amoksycylina również w połączeniach z inhibitorami ,klindamycyna, cefalosporyny.

Średnie ryzyko fluorochinolony ( nadużywanie C.difficile 027) tetracykliny, makroloidy Nie ciężkie zakażenie- metronidazol 500mg 3x/dobe przez 10 dni,lub wankomycyna doustnie 4x 125 mg przez 10 dni lub fidaksomycyna 200mg 2x przez 10 dni.

Pierwszy nawrót- leczenie jak wyżej w kolejności wyboru wankomycyna ,fidaksomycyna,metronidazol.

Wielokrotne nawroty ( w kolejności) Pulsacyjna terapia wankomycyną 5x125mg/dobę 14 dni, nastepnie 2x125 mg przez 7 dni,1xdobę 125 mg,125 mg/dobeę co drugi dzień przez 8 dni, 125 mg/dobe co trzeci dzień przez 15 dni.

Fidaksomycyna 2x200mg przez 10 dni;wankomycyna 50mg 4x /dobę 10 dni; metronidazol 500mg3x/dobę przez 10 dni

Leczenie bez antybiotyków –przeciwciała monoklonalne lub serwatka immunologiczna przeszczep kału

Zakażenie C.difficile stanowi zagrożenie epidemiologiczne( 23 )

WYBRANE ELEMENTY DOTYCZĄCE ANTYBIOTYKÓW

• KOLISTYNA –antybiotyk ostatniej szansy w leczeniu G ujemnych MDR(Acinetobacter,Pseudomonas).Cechuje ją zła penetracja tkankowa w tym do płuc( dodatkowo aerosol 56 000j/kg co 8 godz.)Według różnych autorów skuteczność w zapaleniu płuc waha się od 25-75%.Wykazuje działanie nefrotoksyczne i neurotoksyczne.Z kilku publikacji wynika że toksyczność w stosunku do nerek jest mniejsza niż ogólnie sądzono, a efekty leczenia zapalenia płuc były podobne jak przy kuracji karbapenemem.Dawkowanie dożylnie 40 000j/kg co 8 godz.( 3x 3 mil.j). Niższe dawki nie zapewniają stężenia 2µg/ml które jest konieczne dla zahamowania wzrosty MDR. Inny sposób to dawka nasycająca 9 mil,nastepnie 4,5 mil. co 12 godzin. Ryfampicyna działa synergistycznie.

• KARBAPENEMY wprowadzone w połowie lat 80-tych okazały się najbardziej skutecznym antybiotykiem β laktamowym. Istnieją pewne różnice pomiędzy podstawowymi karbapenemami.Wszystkie posiadają bardzo szerokie spektrum działania a ich największa przydatność dotyczy terapii ESBL, Acinetobacter. Wadą imipenemu jest pobudzanie do drgawek szczególnie gdy stosowany jest w stanach zapalnych OUN. Tej wady nie posiada meropenem.Doripenem posiada szczególnie dobre spektrum w stosunku do Pseudomonas. Ertapenem jest wygodny w stosowaniu 1xdzienne ale jest nieskuteczny w stosunki do Pseudomonas,Acinetobacter.

• Karbapenemy jak wszystkie β laktamy nie działają na Legionella,Mycoplasma,Chlamydia• ( 24 )

WYBRANE ELEMENTY DOTYCZĄCE ANTYBIOTYKÓW• TYGECYKLINA szerokie spektrum działania G+,G-,bakterie beztlenowe oraz

MRSA,VRE,ESBL.Słabo działa na Pseudomonas.Doświadczenia kliniczne dotyczą zakażeń jamy brzusznej i tkanek miękkich.Nie jest rekomendowana do leczenia zakażeń płuc.Według wytycznych FDA powinna być stosowana tylko w tych sytuacjach gdy nie ma innych możliwości terapeutycznych.

• DAPTOMYCYNA spektrum G+ MRSA,MSSA,Staphylococcus pyogene,E.faecalis wrażliwy na wankomycynę. Jest inaktywowana przez surfaktant nie nadaje się do leczenia zapaleń płuc.Rekomendowana jako opcja terapeutyczna w leczeniu bakteriemii i zapalenia wśierdzia w sytuacji gdy MIC dla wankomycyny jest wyższy niż 1µg/ml.

• LINEZOLID –osiąga 3,5 krotnie wyższe stężenie w płucach w stosunku do surowicy.Mimo tego i istnienia kilku dobrze udokumentowanych prac o lepszych wynikach leczenia zapaleń płuc wywołanych przez MRSA w stosunku do wankomycyny to metaanaliza tego nie potwierdziła.

• TEIKOPLANINA 2-4 krotnie większa aktywność dla paciorkowców i enterokoków w stosunku do wankomycyny .Mniejsza toksyczność w stosunku do nerek niż wankomycyny,dawkowanie nie ulega zmianie do 4 dnia leczenia.Wydaje się że w leczeniu zapalenia płuc wywołanego MRSA dawki powinny być dwukrotnie większe niż standardowe 12mg/kg 2x pierwszego dnia następnie 12mg/kg raz dziennie ( 25)

WYBANE PROBLEMY DOYCZĄCE ANTYBIOTYKÓW

• WANKOMYCYNA –najpopulaniejszy antybiotyk stosowany w leczeniu zakażeń wywołanych przez MRSA i Enterokoki, u pacjentów z zakażeniem paciorkowcami a uczulonych na penicyline., oraz do empirycznego leczenia pacjentów z leukopenią leczonych cytostatykami.

• Z wielu obserwacji wynika że spada wrażliwość gronkowców MRSA na wankomycynę.Przy MIC 1-2µg/ml klasyczne dawkowanie zapewnia sukces terapeutyczny w 10%. Dawka 1g co 8 godz tylko u 23,5% zapewniała stężenie 15-20µg/ml, nie zanotowano takiego stężenia u żadnego pacjenta który otrzymywał 2g/dobe.Z tego powodu dla szybkiego osiągniecia wysokiego stężenia należy podać dawkę wprowadzająca 35mg/kg..Staje się konieczne podawanie większych dawek 3-4 g/dobę co łączy się ze zwiekszoną nefrotoksycznoscią szczególnie jeśli terapia trwa powyżej 14 dni. .W zapaleniu płuc MRSA zaleca się utrzymywanie poziomu wankomycyny 20-30µg/ml,ale są też doniesienia że wartości powyżej 15 µg/ml nie przynoszą większych kożyści. Niepowodzenia w leczeniu zapalenia płuc skorelowane było z wartościami MIC wankomycyny : MIC 0,5µg/ml-22%, 1µg/ml-27%, 2µg/ml-51%

• Wankomycynę można podawać we wlewie ciągłym ale nie ma przekonywujących badań o skuteczności takiego postępowania.

• Wankomycynę można kojarzyć z gentamycyną i rymfapicyną• Wankomycyna słabiej działa na MSSA i nie należy używać jej do tego celu• Nie podlega dializie ( 26 )

WYBRANE ASPEKTY ANTYBIOTYKOTERAPII• NOWE ANTYBIOTYKI• CEFTAROLINA (Zinforo) V generacja cefalosporyn. Zmodyfikowana cefaloryna która

pozyskała zdolność do przyłączania się PBP2a błony komórkowej gronkowców opornych na metycilinę.Jest ona 1000 razy lepsza niż ceftriaksonu. MIC dla MRSA wynosi 0,9µg/ml. Oprócz MRSA spektrum obejmuje MSSA,paciorkowce w tym Str. pneumoniae oraz Enterobacteriaceae bez mechanizmu oporności ESBL.

• Rejestracja do leczenia zakażeń pozaszpitalnego zapalenia płuc MSSA i Str.pneumoniae oraz zakażeń tkanek miękkich wywołanych przez MRSA .Opisano korzyści w leczeniu zakażeń kości i bakterermii wywołanych przez MRSA.

• FIDAKSOMYCYNA ( Dificlir) antybiotyk makrocykliczny skierowany przeciwko C.difficile .W niewielkim stopniu absorbowany z jelit ,zapewnia wysokie stężenie w kale,ma długi efekt poantybiotykowy,hamuje wytwarzanie spor i toksyn,nie wpływa na florę fizjologiczną jelit.

• Wykazuje wiekszą skuteczność przy leczeniu nawrotów niż inne leki poprzez hamowanie transkrypcji genów odpowiedzialnych za wytwarzanie zarodników

• ( 27 )

RODZAJE ROZPOZNAŃ ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH

Zgodnie z wytycznymi EORTC u chorych z grup ryzyka można rozpoznać

Grzybice inwazyjną potwierdzoną ( proven invasive fungaj disease) przyobecności pozytywnych badań mikroskopowych i/lub hodowli z dwóch

miejsc jałowych

Grzybice inwazyjną prawdopodobną (propable fungal disease) w obecności klinicznych cech zakażenia z dodatnimi biomarkerami w co

najmniej dwóch próbkach krwi

Grzybice inwazyjną możliwą (possible invasive fungal disease) w obecności objawów klinicznych i ujemnych badaniach mikrobiologicznych(28 )

Candida scoreOpracowano na podstawie danych z 73 oddziałów intensywnej terapii, 1699 pacjentów za lata 1998 – 1999 (Hiszpania)Czynniki, od których zależy korzyść z wczesnego wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego:

1 4,212,3

Kolonizacja CandidaNie

Tak (

2 4,528,8

Ciężka sepsaNieTak

1 2,815,6

Żywienie dożylne całkowiteNieTak

Pkt.

1

% zakażeń grzybiczych6,9

16,5

Zabieg chirurgiczny poprzedzający przyjęcie do OIT

NieTak

Powyżej 2,5 pkt. można oczekiwać korzyści z wczesnego leczenia przeciwgrzybiczego. Czułość 81 %, specyficzność 74 %.(Crit Care Med. 2006, 34, 730 ( 29)

Użyteczność praktyczna Candida scoreNa podstawie obserwacji 58 infekcji wywołanych Candida. Jeśli

CS≤ 3 pkt. inwazyjna kandidiaza 3,8%, 3 i więcej punktów13,8%

. CS. U pacjentów neutropenicznych upoważnia do wdrożenia

leczenia przeciwgrzybiczego przy niższej punktacji.

Czynnikami ryzyka zakażenia krwi i zgonu to 1. opóźnione

wdrożenie antybiotykoterapii nawet o 12 godzin 2. nieusunięty

cewnik centralny, 3. steroidoterapia, 4. niewłaściwa początkowa

terapia flukonazolem (zbyt niskie dawkowanie)( 30 )

. Critical Care Med. 2009, 37,1624Critical Care Med. 2008,36, 2967

RODAJE TERAPII PRZECIWGRZYBICZYCH

Terapia profilaktyczna dotyczy chorych z dużym ryzykiem bez objawów grzybicy w celu zmniejszenia szansy zakażenia.(immunosupresja,operacje i, reoperacje z naruszeniem ciągłości p.pokarmowego)

Terapia empiryczna u pacjentów z grzybica inwazyjną możliwą (gorączka brak reakcji na leczenie antybiotykami) w celu zredukowania możliwości zakażenia.Strategia kosztowna i niedoskonała

Terapia wyprzedzająca pre-emptive therapy u pacjentów z kolonizacją stwierdzaną w wielu miejscach, lub narażonych na czynniki związane z pobytem w OIT (szczególnie gorączka o nieznanej etiologii)

Terapia celowana rozpoznana grzybica, leczenie zgodne z lekowrażliwością

Terapia ratunkowa niestandardowe dawki i kojarzenia leków( 31 )

ZALECENIA DOTYCZĄCE LECZENIA PRZECIWGRZYBICZEGO INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICAOddanie echinokandynom pierwszeństwa w leczeniu ciężkich zakażeń CandidaW przypadkach pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z objawami wstrząsuw leczeniu empirycznym z wyboru są echinokandyny.U pacjentów stabilnych hemodynaicznie bez objawów uszkodzenia wielonarządowegodo leczenia empirycznego pozostaje flukonazol.Zweryfikowano rolę amfoterycyny na korzyść echinokandyn.Oganiczono rolę flukonazolu w profilaktyce kandydemii u noworodków na korzyść echinokandyn.Leczenie flukonazolem jako terapii pierwszorzutową należy rozważyć u pacjentów stabilnych hemodynamicznie którzy nie byli leczeni azolami i nie należą do grupyPodwyższonego ryzyka zakażenia C.glabrataCzas leczeni 14 dni od pierwszego negatywnego posiewu,Bezwzględnie należy usunąćzakażony cewnik centralny.Terapia step-down- przejście z echinokandyn na flukonazol możliwe u pacjentów stabilnych hemodynamicznie gdy potwierdzona została wrażliwośćEchinokandyny są skutecznymi lekami w leczeniu kandydemii szczególnie w pierwszej

fazie twrapii(z wyjątkiem C.parapsilosisfazie terapii ( z wyjątkiem C.parapsilosis)( 32 )

33

ZALECENIA EUROPEJSKICH EKSPERTÓW DLA KANDYDEMII

Hemodynamiczna stabilność ↓ ↓ nie tak EchinokandynyDuże prawdopodobieństwo szczepów opornych na Flukonazol ↓tak ↓nie Echinokandyny Flukonazol Amfoterycyna ( 33 )

Postać liposomalna (Ambisome) Amfoterycyna jako związek lipofilny umieszczona jest w błonie liposomu. Lek łączy się z komórką grzyba a następnie uwalniana jest amfoterycyna B. Znacznie mniejsza toksyczność mimo większej dawki 3-5 mg / kg / dobę, lepsza penetracja narządowa, niższe stężenie w nerkach.

Forma koloidalna (Amphocil) - Połączenie 1:1 amfoterycyny z siarczanem cholesterylu. Dawki 3-6 mg / kg / dobe Kompleks lipidowy(Abelcet)- Mieszanina amfoterycyny i dwóch fosfolipidów. Dawka 5 mg / kg / dobę•Wrażliwość C.albicans 95,6%

Stosując preparaty lipidowe amfoterycyny B osiąga się zmniejszenie śmiertelności o 28 %, co związane jest z niższą toksycznością leku oraz 68 % spadek powikłań nerkowych ( 34)

Dezoksycholan amfoterycyny Bumieszczony na nośnikach lipidowych

Flucytozyna ( Ancotil )Bardzo szybko narasta oporność w monoterapii.Z tego względu rzadko stosowany w zakażeniach Candida sp. Ze względu na bardzo dobrą penetracje do OUN wykorzystywany jest do leczenia zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych szczególnie wywołanych przez C.neoformans w połączeniu z amfoterycyną. Wydalany przez nerki dawkę należy zmniejszyć w zależności od poziomu klirensu kreatyniny.Dawkowanie 100mg/dobę w czterech podzielonych dawkach. POSACONAZOLNależy do grupy azoli. Obejmuje swoim spektrum Candida Aspergillus i co najważniejsze Zygomycetes które oporne są na inne leki.Dawka (tylko postać doustna) 400 mg co 12 godzin(35 )

FLUKONAZOL (DIFLUCAN )Pochodna triazolu hamuje syntezę steroli w błonie komórkowej prowadząc do jej uszkodzeniaSzerokie spektrum działania z wyjątkiem Aspergillus sp. C.krusei, C.glabrata

( zależność od dawki), ZygomycetesWRAŻLIWOŚĆ C.alb.83,3%,C.paraps.70,3% C.tropicalis 62,3% (na podst.1062

izolatów)Siła działania wzrasta wraz z dawką .W grzybicach układowychpierwsza dawka 800-1200mg/dobę potem 400mg/dobęDobrze penetruje do OUNWydalany przez nerki ;dawkę należy zmniejszyć o 50% przy klirensieKreatyniny 20-50ml/min i o 75% przy klirensie poniżej 20ml/minwydłużenie QT zesp.torsade de pointes;wydłuża działanie doustnych

antykoagulantówDobrze wchłania się po podaniu doustnym; niewielkie działania uboczne ; tani; nadużywany.Stosowany poza leczeniem do profilaktyki szczególnie w chirurgiijamy brzusznej. ( 36 )

Pochodna tiazolowa. Hamuje enzym 14 demetylazę sterolu powodując uszkodzenie ściany grzyba.Zakres działania i wskazania – Aspergillus szczególnie oporne na inne środki, Fusarium, Scedosporium (pacjenci z immunosupresją).Ciężkie zakażenia Candida oporne na flukonazol ale oporność C.krusei 40%Dawki – dożylnie: 6 mg / kg co 12 godz. pierwszego dnia, potem 4 mg / kg co 12 godz. z maksymalną szybkością podawania 3 mg / kg / godz. – potem można kontynuować leczenie doustne 200 mg 2 x dobę.50 % pacjentów z neutropenią z zakażeniem Aspergillus odpowiedziało pozytywnie na leczenie.Dobra tolerancja - wysypka skórna, przejściowe zaburzenia widzeniaNie poleca się stosowania gdy klirens kreatyniny obniża się poniżej 50ml/minOstrożnie stosować u chorych z wydłużonym QT ( zesp.torsade.de pointes)Oporność na grzyby z rodzaju Candida narasta w większym stopniu na azole niż echinokandyny (bad. niemiecko austriackie 2062 izolatów)(37)

Worykonazol

OGÓLNE PORÓWNANIE ECHINOKANDYNMechanizm działania taki sam dla wszystkich echinokandyn. Polega na hamowaniu syntezy β1,3 glukanu głównego składnika ściany komórkowej, efektem jest liza komórek grzyba.Synergizm echinokandyny wykazują synergizm z worikonazolem i amfoterycynąMoc działania echinokandyny przejawiają działanie bakteriobójcze w stosunku do gatunku Candida. Oprócz działania zasadniczego na ścianę komórkową wzmagają też wytwarzanie tlenowych związków o charakterze bójczym wytwarzanych w granulocytach. W stosunku do Aspergillus mają działanie bakteriostatyczne.Efekt poantybiotykowy wyraźny stosunku do Candida –wynosi do 12 godzin.Dla Aspergillus jedynie pół godzinyAktywność przeciw-grzybicza - wysoka aktywność skierowana jest na Candida albicans,glabrata tropicalis,dublienensis krusei MIC 50 i 90 dla tych patogenów wynosi ogólnie 0,5µg/ml i 1µg/ml przy czym jest niższy w stosunku do mikafunginy i anidulafunginy.Mniejsza aktywność echinokandyny wykazują w stosunku do Candida parapsilosis, lusitaniae, guillermondii

OPORNOŚĆ grzyby z rodzajów Fusarium sp,Rhizopulus sp, Mucorsp,Scedosporium sp są naturalnie oporne na wszystkie echinokandyny .Spadek wrażliwości na echiokandyny związany jest z mutacją genu kodującego syntezę β 1,3 glukanu. Oporność naturalna dotyczy w/w grzybów.Wrażliwość C.albicans-caspofungin 96,2%.anidulafungin 97,2%,mikafungin 97,6%Zalety mikafunginy –brak dawki wprowadzającej ,niewielka rola degradacji przez CYP3A,jedna dawka 100mg;można zwiekszyc do 200mg w ciężkim zakażeniuDIALIZA –echinokadyny nie podlegają dializie CIĄŻA kat. C –zysk/ryzyko ( 38 )

Przydatność poszczególnych grup antybiotyków w intensywnej terapii

Penicylina naturalna- zakażenia wywołane przez paciorkowce, razem z klindamycyną w zakażeniu skóry,tkanki podskórnej i mięśni.Zakażenia opon mózg-rdzen wywołanych przez N.meningitidis i Str..Pneumoniae jeśli zachowana jest wrażliwość na ten antybiotyk potwierdzona w oparciu o wartość MIC.

Penicyliny pólsyntetyczne (Syntarpen) z wyboru w leczeniu zakażen wywołanych przez gronkowe MSSA.W drugiej kolejności cefalopsporyny I generacji, penicyliny z inhibitorem beta laktamaz. Penicyliny z inhibitorami bata laktamaz

Piperacylina/tazobaktam/sulbaktam w leczeniu zakażeń wywołanych przez Ac.baumani,Ps. aeruginosa,- zapalenie płuc ,jama brzuszna .W leczeniu zakażeń wywołanych przez pałeczki G ujemne wytwzrzajace ESBL ze względu na efekt in oculum pewne działanie jedynie w infekcjach układu moczowego,Nie są wskazane w leczeniu szpitalnych zapaleń płuc.

( 40 )

Cefalosporyny III generacji stosuje się wleczeniu zakażeń wywołanych przez Enterobacteriaceae nie wytwarzające ESBL ale wrażliwość z biegiem lat maleje.Ceftazydym pozostał antybiotykiem mającym zastosowanie w leczeniu zakażeń wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa w skojarzeniu z aminoglikozydem lub cyprofloksacyna.Z wyboru w leczeniu zakażen opon mózg-rdz.(dobra penetracja) wywołanych przez Str.pneumoniae i N.meningitidis (ceftriakson,cefotaksym) w sytuacji gdy bakterie są oporne na penicyline.Cefalosporyny IV generacji (cefepim) w stosunku do III generacji wykazują lepszą aktywność stosunku do bakterii G dodatnichNależy pamiętać ze obie generacje nie przejawiają klinicznej aktywności w stosunku do bakterii beztlenowych wymagają skojarzenia z antybiotykami aktywnymi do których należą: metronidazol, klindamycyna, karbapenemy i wszystkie antybiotyki skojarzone z inhibitorami beta laktamaz.

( 41 )

Karbapenemy najskuteczniejsza ,najbardziej przydatna grupa antybiotyków dla intensywnej terapii. Uległa od 1988 najmniejszym zmianom oporności.Imipenem meropenem doripenem z wyboru w leczeniu zakażeń ESBL,Ac.baumani ( nieco lepszy imipenem ( nieco lepszy meropenem) doripenem najskuteczniejszy w zak,P) Ps.aeuginosa s,aeruginosa.Z wyboru w zapaleniu trzustkiErtapenem brak aktywności w stosunku do Ps.aerug. Ac.baumani zacowana aktywnośc dla zakażeń ESBL

Fluorochinolony –bardzo dobra penetracja tkankowa.W monoterapii w zakażeniach dróg moczowych ;w skojarzeniu z cefalosporynami w leczeniu zapaleń płuc; z antybiotykami działającymi na bakterie beztlenowe w zakażeniach jamy brzusznej w tym trzustki; z makroloidami w zapaleniu płuc wywołany przez Str.pneumoniae ;w zakażeniach Stenotrophomonas maltophiliaGłównym chinolonem pozostaje ciprofloksacyna. Fluorochinolony III generacji lewofloksacyna i IV generacji moksyfloksacyna nie maja dla intensywnej terapii dużo większego znaczenia niż ciprofloksacyna.Lepsze spektrum dla bakterii G dodatnich nie stanowi alternatywy dla klasycznych leków używanych do leczenia, a działanie na bakterie beztlenowe jest niewystarczające. Ich przydatność to leczenie zakażeń wywołanych przez Str.pneumoniae ewentualnie Stenotrophomonas maltophilia. Z wyboru w zakażeniach wąglikiemDobra penetracja do OUN (przedawkowanie –drgawki)

Makroloidy i tetracykliny do leczenia zakażeń Chlamydia,Legionella,Mycoplasma.Azytromycyna jako terapia wspomagająca zakażęń wywołanych przez Pseudomonas. ( 42 )

Tygecyklina – szeroka aktywność aktywność stosunku do wszystkich bakterii G dodatnich.Dość dobra dla zakażeń ESBL, KPC+ i bakterii beztlenowych, średnia dla Ac.baumani,zła dla Ps.aeruginosa.Metronidazol – leczenie zakażeń wywołanych przez bakterie beztlenowe G+ i G-.Do kojarzenia z antybiotykami nie mającymi spektrum dla bakterii beztlenowych.Dobra penetracja do mózgu ( przedawkowanie –drgawki)Ryfampicyna o ile istnieje wrażliwość do kojarzenia z wankomycyną w leczeniu zakażeń gronkowca MRS naskórnego; z cefalosporynami III IV generacji w zapaleniu opn mózg-rdz. i kolistyną

Ceftarolina(Zinforo) MRSA ,paciorkoce w tym Str.pneumoniae,Enterobacteriaceae bez oporności ESBL

Fidaksomycyna (Dificlir) B.fragilis ( 43 )

DZIĘKUJE ZA UWAGĘ