Zašto nema (dovoljno) donora organa u Srbiji? - nefro.org.rs [email protected] Žiro račun: 340-2437-88 Projekt menadžer: Zoran Mišković Sekretar saveza bubrežnih invalida

Broj 51/godina XVIII/septembar 2019./ISSN 1452-3272; e-mail: [email protected]; www.nefro.org.rs

Zašto nema(dovoljno) donoraorgana u Srbiji?Prof. Dr Dušan Šćepanović, dr.sc., MMZ,

3

SEPTEMBAR 2019

4.

5.

6.

13.

16.

20.

26.

30.

33.

34.

ZAKONSKI OKVIR SARADNJE ZDRAVSTVENOG OSOBLJA SA UDRUŽENJIMA PACIJENATA

ZAŠTO NEMA (DOVOLJNO)DONORA ORGANA U SRBIJI?

ZNAČAJ PRAVILNOG ODRŽAVANJASISTEMA ZA PREČIŠĆAVANJE VODEZA POTREBE HEMODIJALIZE

JESEN JE STIGLA- BUDIMO ZDRAVI I VESELI

PREDNOSTI ERITROPROTEINAKOD HBI

PROMENOM LOŠIH NAVIKA U DOBRE,MENJAMO SEBE, PRODUŽAVAMO ŽIVOT

ANEMIJA - DOŽIVOTNI PRATILACBUBREŽNIH BOLESNIKA

SAVREMENEMETODE DIJALIZE

ANEMIJAI ANTIANEMICI

ŽIVETI SA PRESAĐENIMBUBREGOM 24 GODINE

Broj 51/septembar 2019.

PRIJATELJI SAVEZA:

Ministarstvo za rad,

zapošljavanje,boračka i soci-jalna pitanja

SAVEZ BUBREŽNIHINVALIDA VOJVODINE

21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6-8Tel/faks: 021/[email protected]Žiro račun: 340-2437-88

Projekt menadžer: Zoran Mišković

Sekretar saveza bubrežnih invalidaVojvodine i koordinator projekta:Radoslav Jovičić

Za izdavača:Radoslav Jovičić i Zoran Mišković

Glavna urednica:Milica Savić

Stručni saradnici:Prof. dr Dušan Šćepanović,Prof. dr Rajko Hrvačević - nefrolog, IntertimPuk. prof. dr Zoran Kovačević,As. dr Saša Borović mr. sc.,Kardiohirurg institutaza kardiovaskularne bolesti "Dedinje"Dr Ivan Čurić,internista, kardiolog,nefrolog, FMC Novi SadDr Zorica Dragaš,specijalista socijalne medicine,Zavod za javno zdravlje Subotica,Centar za promociju zdravlja,Dr. sc. med. Stevan Pavlović,internista-nefrolog, DirektorSpecijalne bolnice za hemodijalizu“Fresenius Medical Care” Beograd,Dipl. pharm. Jasmina Vukša- Apoteka Subotica

Foto-video prilozi: Tomek Bela

Adresa Redakcije:Novi Sad, Bul. oslobođenja 6-8Tel: 069/712-547, 712-557, 712-535Tel/faks: 021/6333-866

Tiraž – 2.500 primeraka

Prelom i dizajn:Rade Gardinovač[email protected]

Lektor: dipl. pravnik Nada Abramović

Štampa:Štamparija MAXIMA GRAF,Petrovaradin, Vladana Desnice 13

List izlazi četiri puta godišnje.BESPLATAN PRIMERAKRukopisi i fotografije se ne vraćaju.List je upisan u registar Ministarstva za pravosuđe i lokalnu samoupravu podbrojem 3144 od 20. avgusta 2001. godine.Podaci o katalogizaciji:UDK broj: 061:612.38(497.113)ISSN broj: 1452-3272COBISS broj: 176096775Izdato od strane: Narodna biblioteka Srbije

"Stavovi izneti u podržanom me-dijskom projektu nužno ne izraža-

vaju stavove organa koji je

dodelio sredstva"

Dragi prijatelji kao i uvek obraćam Vam se ispred Saveza bubrežnih invalida Vojvo-dine, a sa željom da ova poruka bude u interesu svih bubrežnih bolesnika sa teri-torije Republike Srbije bez razlike sa kog mesta se šalje. Svima koji godinama čitaju naš časopis i prate aktivnosti našeg Saveza, jasno je da nam je problem zajednički i da samo iskrenom voljom i željom da po-mognemo drugima pomažemo i samom sebi. Humanost u borbi sa našom teškom bolešću ne sme da bude motiv za bilo kakvu zloupotrebu, diskriminaciju i kon-flikte, već želja da svojim predlozima i na osnovu svojih dobrih i loših iskustava ukažemo na problem i pokušamo da jedni drugima pomognemo.

Svima je nama jasno da smo jedina gru-pacija teških bolesnika čiji život zavisi od bolničkog okruženja te da smo jedini bo-lesnici koji do kraja života svakog drugog dana moraju da zavise od stručne i kvali-tetne usluge medicinskih radnika. Čak i onaj mali deo pacijenata koji se dijalizira u kućnim uslovima tokom svog života mora biti u stalnoj komunikaciji sa zdrav-stvenim osobljem matičnih Domova zdravlja i bolnica u mestima kojima pripada. Ta činjenica neminovno nalaže da odnos između pacijenata, lekara i me-dicinskih sestara mora imati specifičnu dimenziju. U svakoj porodici ima lepih i teških trenutaka, radosti, smeha, ali i svađa. Naš interes je da se osećamo u bolničkom okruženju na Odeljenjima hemodijalize, makar približno kao članovi jedne velike porodice. U tom smislu moramo se me-đusobno uvažavati i poštovati, ali i toleri-sati jer svi prolazimo kroz teška psihička stanja kako počev od prvih saznanja da nam se zbog dijalize menja ceo životni tok, pa do teškog saznanja da nas do kraja života mogu očekivati sve komplikacije prisutne na lestvici bolesti i zdravstvenih usluga.

Mnogo puta smo čuli da se od ’’bubrega ne umire’’. Nažalost bubrezi su uzrok po-remećaja svih drugih funkcija čovekovog organizma tako da je naš život jedna klac-kalica u kojoj treba da težimo da naša pozitivna strana uvek prevagne nad de-presijom i strahom. Strah od smrti je najteži oblik čovekovog razmišljanja, ali mi na

Dobro jutro Srbijo,dijalizi svakog dana kada se vratimo sa dijalize i kada narednog dana ustanemo trebamo shvatiti da smo već izvojevali jednu pobedu u doživotnoj borbi.

Ovom prilikom ponovo molimo, a i izvinjavamo se zdravstvenim radnicima da nam oproste ako smo nekad bili nagli, drski ili svoje strahove ispoljavali do granica agresivnosti, a takođe naročito medicinske sestre i tehničare molimo da smognu snage

čito se postavlja pitanje zašto se zbog kompleksnosti i složenosti naše bolesti ne radi timski. Konkretno minimum saradnje i koordinacije mora biti između: Internista – nefrologa, endokrinologa, kardiologa i vaskularnih hirurga.

Nažalost to u praksi nije tako, a tkz. ’’IZIS’’ nam je zakomplikovao život. Ovom prilikom apelujemo na Ministarstvo zdrav-lja da omogući da nam se hitne i brze

za toleranciju, te da svaki konflikt pretvo-rimo u šalu i neformalne razgovore. Time činimo prijatniju atmosferu na dijalizi i za nas pacijente i za njih – zdravstveno osoblje. Posebno molimo lekare da se više posvete sopstvenoj profesiji, te da stvarno smognu vremena i snage da svakog paci-jenta prate kao pojedinca. Svesni smo da ima mnogo organizacionih i kadrovskih problema ali mi imamo jednu želju i sma-tramo da smo u pravu:

Lekari koji rade na Odelejnjima hemo-dijalize internisti – nefrolozi uvek mogu da dežuraju na drugim internim odeljenji-ma ili hitnom prijemu, ali zapitajmo se da li lekari sa drugih odeljenja mogu da de-žuraju i obavljaju poslove na odelejnjima hemodijalize i nefrologije.

Nadam se da će rukovodioci zdravstve-nih ustanova i Ministasrtvo zdravlja o ovome ozbiljno razmisliti. Osnovno pitanje je: Koliko se tokom studija budući lekari i specijalisti drugih struka susreću sa pro-blemima vezanim za HBI i dijalizu. Naro-

usluge (a one su kod nas na dijalizi skoro uvek takve), omoguće kroz ’’Konsultacije’’, a ne da mesecima ne možemo zakazati najznačajnije preglede. Među tim ’’nedo-stižnim’’ terminima prednjače kardiološ-ki i endokrinološki, a nadam se da je većini nama jasno šta to u praksi znači.

O problemu transplantacije na žalost i dalje nema čime da se pohvalimo. Ostaje samo nada da će se nadležni potruditi da mnogo ozbiljnije narodu pojasne najveću dilemu iz novog Zakona o presađivanju organa, da više ne postoje ’’donatorske kartice’’, i da nisu donešena precizna pod-zakonska akta gde, kako i na koji način građanin može da se izjasni kao ’’non donor’’ da bi se shvatilo da smo onda svi mi ’’donori’’.

Pitam se onda koliko u Republici Srbiji ima donora ???

Predsednik Saveza bubrežnih invalida Vojvodine Dipl. ek Zoran Mišković

4 5

SEPTEMBAR 2019 SEPTEMBAR 2019

069712547 - predsednik SBIV Mišković Zoran069712557 - sekretar SBIV Jovičić Radoslav

069712535 - administrativno - tehnička podrška SBIV Tanović Spomenka

Smatrajući da jasna i razumljiva informacija predstavlja veliku pomoć u prevazilaženju teške i stresne situacije kada je potrebno

krenuti na program Hemodijalize, ovom prilikom želimo da ukažemo na osnovna obeležja hronične bubrežne slabosti.

Jer, to je jedan od načina da se sami pacijenti, ali i čla-novi njihovih porodica lakše prilagode novonastaloj

situaciji.

Na ovaj način želimo da utičemo i na celu druš-tvenu zajednicu da se o ovoj teškoj, podmukloj bo-lesti mnogo ozbiljnije deluje preventivno, preko primarnih zdravstvenih institucija, a u dogled-no vreme da se uvede i skrining, koji trenutno u Srbiji ne postoji.

� Uređivački�odbor

www.nefro.org.rs

Šta je HBI?

Veštački bubregVrste dijaliza

Šta je dnevna bolnica?

„Bubrežna dijeta“

Značaj užine tokom dijalize

Čiji je moj mesečni nalaz krvi?

Pravo na invalidsku penziju

Pravo na tuđu negu i pomoć

Pravo na socijalni dodatak

Zaveštanje organa i donorstvoŠta nakon transplantacije?

Ja i s

port

ske

aktiv

nost

iKa

ko d

o kuć

ne d

ijaliz

e?He

patit

isDija

betes i

ja

Kako do donorske karti

ce?

Participacija i učešće

Subvencija na pretplatu za TV

Energetski zaštićeni kupac

Lista lekovaBesplatno parkiranje

Želim na more... Kako?

Pravo na rehabilitaciju

Pravo na život

Lista za kadaveričnu transplantaciju

Godinama unazad, a naročito od 2010. godine kada je stupio na snagu Zakon o udruženjima, nastala je nerešiva dilema i bezbroj bezuspešnih inicijativa da se posebno reguliše status udruženja Osoba sa invaliditetom u odnosu na status drugih udruženja koja se registruju po istom Zakonu. Činjenica je da su svi naši Savezi koji se bave problemima OSI , kao i sva udruženja na lokalnim nivoima koja ostva-ruju bazične interese OSI u velikom pro-blemu kada treba da ostvaruju svoje specifične interese i programe, a sa veoma ograničenim nivoom finansijskih sredsta-va. Takođe ova udruženja imaju specifične probleme vezane za kadrove – pojedince, mahom volontere, za čiji rad ne postoje predviđena finansijska sredstva. Još veći problem je kako se mnogi državni organi i nosioci rukovodećih funkcija Javnih dr-žavnih i komunalnih preduzeća odnose prema ovakvim udruženjima.

Jedina svetla tačka je saradnja sa Mini-starstvom za rad, zapošljavanje boračka i socijalna pitanja. Ovo Ministartsvo putem projekata, koordinacijom i stručnom po-drškom jedino podržava rad OSI, a među kojima je i podrška našem Savezu bubrež-nih invalida Vojvodine, a samim tim i

članicama – lokalnim udruženjima koja deluju kako u svojim sredinama, tako i u ostvarivanju programskih ciljeva Saveza. Priroda svih udruženja i saveza OSI u suštini nosi osnovnu odrednicu, a to je invalid-nost, koja je doživotno oslonjena na zdrav-stveni sistem Republike Srbije. Socijalna sfera je regulisana posebnim Zakonom i podzakonskim aktima, gde je prilično dobro regulisana primerena socijalna podrška OSI. Tu ubrajamo negu i pomoć,

uvećene socijalne dodatke po osnovu 100% invalidnosti, beneficije vezane za besplat-no parkiranje, besplatan prolaz auto pu-tevima Srbije, beneficije i povlastice kod uvoza i registracije motornih vozila, povla-stice za sportski ribolov, kao i niz povlasti-ca koje daju državna i privatna preduzeća u oblasti distribucije kablovskih signala i isporuke energenata (električne energije i gasa) uz odgovarajuće prateće parametre vezane za nivo ličnih i drugih primanja

porodice Osobe sa invalididtetom. U većini slučajeva lokalne zajednice, gradovi i opštine imaju autonomne i nezavisne odluke kojima izlaze u susret OSI i odobra-vaju druge povlastice preko Javnih komu-nalnih preduzeća. Na žalost, ove privilegi-je uživaju samo pojedina lica i udruženja u malom broju gradova i opština, jer ne postoji Zakonski okvir kojima bi opštine i gradovi bili obavezani da ovakve povlasti-ce omogućavaju svim OSI na teritoriji čitave Republike Srbije.

Ovo je naročito problematično pošto su ova planirana sredstva, budžetska stavka, onda bi bilo logično da budžetski sistem Republike Srbije i APV koordinira i usmeri namenska sredstva kroz budžete lokalnih zajednica u istom obimu i kvali-tetu čime bi tek onda bilo omogućeno pravo svim građanima, Osobama sa inva-liditetom da prema međunarodnim Kon-vencijama i Ustavu Republike Srbije uživaju podjednaka prava i socijalnu zaštitu.

Ovo je samo uvod za razmišljanje u bu-dućnosti, a cela suština ovog našeg obra-ćanja je jedna izuzetno pozitivna činjenica koja je sadržana u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti Republike Srbije od aprila 2019. godine. To je taksativno predviđena oba-vezna saradnja zdravstvenih radnika i udruženja pacijenata. Logičnije i ne može biti, jer jedno su administrativne klauzule i stav profesije, a stvarnost doživljavaju pacijenti na potpuno drugi, emotivniji i način pun strahova i neizvesnosti. Ako nema saradnje, komunikacije, razmene mišljenja i prihvatanja predloga između pacijenata i zdravstvenih radnika, uspeš-nost lečenja i sprovođenje Zakona u praksi ostaje ’’mrtvo slovo na papiru’’ .

Ovo nam daje nadu da će se u buduć-nosti više čuti glas nas pacijenata, naših udruženja i Saveza, a da će Ministartsvo zdravlja i RFZO napokon shvatiti da oni rade za interese poboljšanja javnog zdrav-lja svih naših građana, a da ćemo mi paci-jenti naročito Osobe sa invaliditetom biti iskreni i doživotni saradnici.

Uslov je samo poštovati Hipokratovu zakletvu i profesionalno obavljati svoju dužnost, što će građani znati da cene .

Piše u ime Saveza bubrežnih invalida Vojvodine, Zoran Mišković

Zakonski okvir saradnje zdravstvenog osoblja sa udruženjima pacijenata

Promenom loših navika u dobre, menjanjem sebe, produžavamo život

„Udruženje bubrežnih invalida“ Zre-njanin osnovano je 2001. godine i do danas neprekidno funkcioniše. Članovi Udruženja su pacijenti koji se nalaze na redovnom programu hemodijalize, tran-splantirani pacijenti i počasni i pomažu-ći članovi.

Hemodijaliza se obavlja u opštoj bolnici „Đorđe Jovanović“ Zrenjanin, koja je osnovna zdravstvena ustanova za sta-cionarno lečenje i pružanje specijalistič-kih medicinskih usluga građanima Sred-njebanatskog okruga, koji čine pet opština: Zrenjanin, Novi Bečej, Sečanj, Žitište i Nova Crnja.

Odeljenje hemodijalize nalazi se na šestom spratu internog odeljenja Opšte bolnice, broji 30 bolničkih postelja, a radi se u dve smene.

Rad Udruženja je javan i redovno su svi pacijenti - članovi obavešteni o svim značajnim pitanjima koji su od interesa da se postigne što bolji i lakši život na hemodijalizi. Kroz održavanje raznih predavanja, edukacija, radionica, saveto-davnih aktivnosti, pacijenti se obučavaju da prvo prihvate svoju bolest, da shvate

da sa redovnim terapijama hemodijalize, pravilnom i adekvatnom ishranom pomognu sebi pomoći i produžiti život.

Transplantacijom organa produžava se život bolesnika. Trebalo bi naglasiti da je transplantacija jedina oblast medicine gde je od krucijalnog značaja aktivno učešće svih građana.

Angažovanjem zdravstvenih radnika, samih bolesnika, sveobuhvatnim akcija-ma vladinih i nevladinih institucija, po-znatih ličnosti i najšire populacije, moguće je doprineti povećanju broja transplantacija, što bi rezultiralo time da pacijenti koji čekaju novi organ dobiju transplantaciju što pre, i da nastave bolji i kvalitetniji život.

„Udruženje bubrežnih invalida“ Zre-njanin, sa svim medicinskim osobljem Opšte bolnice Zrenjanin, trudi se da što bolje i kvalitetnije radi na poboljšanju uslova života pacijenata na hemodijalizi, jer samo sa adekvatnom ishranom i dis-ciplinom može se doprineti kvalitetnijem i dužem životu.

Promenom loših navika u dobre, me-njanjem sebe, produžavamo život.

SVETLANA MIRKOV:

6 7


To je jedina grana medicine i hirurgije koja na ovom stupnju razvoja medicinske nauke apsolutno zavisi od poverenja i so-lidarnosti gradjana spremnih da u jednom trenutku zaveštaju deo svog tela nekome kome to spasava život, a nema više niti treba niti koristi – a to je u slučaju moždane smrti (MS) koja je dokazana kao zasebni medicinsi entitet, kao nepovratan proces umiranja mozga koji čini sve – vas kao jedinku, individuu, sve vaše karakteristike ličnosti i posle čega vi više kao ljudsko biće ne postojite. Najviše 10 – 14 dana posle MS odumiru i ostali vitalni organi i onda to nije samo smrt mozga već i svih struk-tura u telu i onda organi preminulog ne znače ništa ni preminulom, ni potencijal-nim primaocima tih organa koji ih očaj-nički sa svojim porodicama očekuju na strašnoj i dugoj listi čekanja! MS kao dija-gnoza postoji nešto preko 60g od momenta tehnološkog napretka kada su izmišljeni respiratori i kada je postalo moguće odr-žavati neke funkcije vitalnih organa u ljudskom telu i posle smrti mozga.

Jedini resurs za obavljanje ove grane medicine je LJUDSKI ORGAN, pa moramo stalno da ponavljamo da ako NEMA ORGANA, NEMA RANSPLANTACIJE, PA NI NOVOG ŽIVOTA ZA NAJTEŽE OBOLELE PACIJENTE KOJIMA TAJ ORGAN TREBA!

Darivanje organa je čin čovekoljublja. U tom najhumanijem gestu primat ima IN-DIKATIVNA ETIKA – IDEJA ODGOVOR-NOSTI, umesto IMPERATIVNE ETIKE – IDEJE DUŽNOSTI! Darivanje ne traži nagradu, jer je to nagrada sama po sebi. Tu se razvija princip asimetričnih odnosa - solidarnosti i empatije medju ljudima koji se ne poznaju. To je vrhunac i ključni oblik moralnosti! Žrtva potencijalnog donora se dovodi u vezu sa Hristovom žrtvom za spas sveta. Ili čuvenom jevrejskom izrekom:“ Ko spasi jedan život, taj je spasao ceo svet!“ To je verovatno podstaklo i po-glavara katoličke Crkce, papu Jovana Pavla II da na svetskom kongresu lekara koji se bave transplantacijom u Rimu kaže: „ Sve što može da posluži živom, greh je poko-pati“. Ispred katedrale u Barseloni je lokalni kardinal zapisao:“ Organi vam trebaju na zemlji, ne ni u zemlji, niti na nebu, jer na nebo ide samo duša!“

Sam čin transplantacije zadire u pitanja čovekovog integriteta, dostojanstva i zdravlja, kritično narušenog posle teške i dugotrajne hronične bolesti. Postoje velike sličnosti emocionalnih i motivacionih re-akcija u ponašanju dnora i primaoca. Donor u svesti primaoca ima apsolutni i omnipotentni status, veoma blizu Božjem, jer je upravo i samo donor jedina šansa i ključ koji otvara vrata u novi, znatno bolji

život, naspram postojećeg koji predstavlja krajnje mučenje u svakom pogledu.

Potencijalni primaoc, ali isto tako i po-tencijalni donor, mogu za života pokazi-vati anksioznost, frustracije, depresiju i velike rezerve u sam čin doniranja zbog mogućnosti neuspeha procedure. Ipak, preovladjuju pozitivne misli jer podržava-ju nadu za novim, boljim životom i bar privremenom odlaganju smrti.

I donor i primaoc na taj način uspostav-ljaju neraskidivu vezu koja postaje simbol pobede Erosa nad Tanatosom, života nad smrti!

U doniranju i transplantaciji se javlja mnogo više zainteresovanih strana koje imaju svoje egzistencijalne interese nego u bilo kojoj drugoj grani medicine, a to su:

1. PREMINULI U MOŽDANOJ SMRTI (MS) iz razloga da se njegov naj-humaniji čin ni na koji način neće zloupotrebiti, da neće bti manipula-cija i unakaženja tela posle MS i ek-splantacije organa, da će telo biti tretirano sa dužnim poštovanjem i da će biti moguća sahrana sa otvorenim kovčegom;

2. PORODICA PREMINULOG U MS Da ostanu u uverenju da je medicinsko osoblje učinilo sve da njihov bližnji preživi u najboljem mogućem stanju

ZAŠTO NEMA (DOVOLJNO)DONORA ORGANA U SRBIJI?

Piše: Prof. Dr Dušan Šćepanović, dr.sc., MMZ,

Osnovu svakog transplantacionog programa čini trijas ili „sveto trojstvo“: DONACIJA ORGANA

ALOKACIJA (USMERAVANJE) ORGANA TRANSPLANTACIJA ORGANA

1. Donacija (darivanje) organaNa žalost, danas nam je više nego ikada potrebno da se podsetimo šta se kaže

u HELSINŠKOJ DEKLARACIJI SAVETA EVROPE IZ 1986..g.:

„CIVILIZACIJSKI I KULTUROLOŠKI NIVO RAZVIJENOSTI JEDNE EVROPSKE ZEMLJE I NJENOGZDRAVSTVENOG SISTEMA SE MERI BROJEM TRANSPLANTACIJA URADJENIH SA UMRLOG!“

i da kod njih ne ostane ni jedno zrnce sumnje da nisu preduzete sve poznate procedure da se preminuli u MS spase. Porodica za uzvrat ne traži ništa, ali je fer i humano ponuditi od strane Države da se snose troškovi transpor-ta i sahrane, kao i da članovi porodice koji su dali saglasnot imaju neku vrstu beneficije – oslobadjanje od partici-pacije za lekove i odredjene procedu-re za odredjeno vreme, i sl.

3. PRIMALAC ORGANA – RECIPIJENT Da bude siguran da se nalazi u završnoj i nepovratnoj fazi otkazivanja vitalnih organa i da mu je transplan-tacija jedini lek! Kao i da ima povere-nja u lekare da su na osnovu dokaza-nih medicinskih i etičkih procedura za njena namenili odgovarajući organ i da su sposobni da obave tu vrstu lečenja, jer transplantacija organa nije samo hirurgija!

4. PORODICE POTENCIJALNIH PRI-MAOCA da se njihovi bližnji pošteno i na osnovu informacionog sistema i svih objektivnih medicinskih I etičkih parametara nalaze na rang – listi upravo na tom mestu, ubedjeni da na osnovu transparentnih postu-paka u odabiru najpovoljnijeg prima-oca njihovi bližnji na listi čekanja nisu oštećeni na bilo koji način I da nije bilo protekcije I manipulacije;

5. MEDICINSKI PROFESIONALCI najveći je stručni, naučni, humani i moralni interes lekara, sestara i dr. koji učestvuju u ovom procesu od početka do kraja, od promocije transplantaci-je, preko učestvovanja u njenoj orga-nizaciji, razgovoru sa porodicom preminulog oko doniranja, do samog čina lečenja, otpuštanja kući i praće-nja transplantiranog pacijenta do kraja

(MZ), RFZO, Uprava za biomedicinu (UB) i Odbor za zdravlje i porodicu Narodne Skupštine (OZP NSRS). Pored razvoja zdravstva i nauke, ne treba zaboraviti ni veliki pozitivni finansijski efekat transplantacije (OTx) jer tran-splantirani pacijent štedi novac RFZO gde je preko 100 miliona € predvidje-no samo na troškove pacijenata na hemodijalizi (HD) kojih trenutno ima preko 5500, a već u drugoj godini posle transplantacije bubrega (KTx) troško-vi po pacijentu padaju na oko 5000 € umesto 22000 – 25000 €/g po paci-jentu na HD, uz neuporedivo bolji kvalitet života (QoL).

7. VERSKE ZAJEDNICE Sve verske zajednice , osim nekih sekti i neprizna-tih grupa podržavaju zaveštanje i transplantaciju organa. Najdalje je u tome otišla Katolička crkva koja be-

njegovog života. Ovo se odnosi i na matične ustanove lekara i sestara gde su se školovali – MF, Rektorati, SANU, SLD, LKS, i dr.

6. DRŽAVA I NJENI ORGANI najveću ulogu imaju Ministarstvo zdravlja

zrezervno i u svakoj varijanti podrža-va zaveštanje i OTx na osnovu kon-cepta MS. SPC podržava zaveštanje organa i transplantaciju, ali ne prizna-je koncept MS već samo srčane smrti (SS), tako da se stanovišta SPC nema smetnji za transplantaciju bubrega i jetre sa živog donora, koji nastavlja da vodi normalan život posle doniranja bubrega ili dela svoje jetre, ali kada je u pitanju srce samo kao DCD (Dona-tion After Cardiac Death). Treba snaž-nije angažovati SPC kod vernika da se bar malo smanje liste čekanja za bubreg i eventualno jetru.

8. UDRUŽENJA PRAVNIKA, ETIČARA, PACIJENATA I PORODICA Pored ogromne uloge u promociji zaveštanja organa i OTx kao „zlatnom standardu“, tumačenja svih aspekata ove izuzetno kompleksne grane medicine, koja, ponavljam, zavisi isključivo od dobre volje i poverenja gradjana, ova udru-ženja treba da imaju i kontrolnu etičku ulogu koja treba da se formalizuje formiranjem etičkog komiteta na nivou države uz učešće svih zaintere-sovanih strana.

9. MEDIJI Trebalo bi da u najboljem smislu budu „Vox populli, Vox Dei“! Pored lekara imaju daleko najveću ulogu u promociji zaveštanja i transplantacije, ali su veoma važni i kao kontrolni me-hanizam u svakoj fazi od načina doni-ranja do OTx i istinitog obljavljivanja i izveštavanja o celom procesu OTx i njenim rezultatima, podvizima, manam i teškoćama. Predstavinici medija trebe obavezno da budu uključeni u etički komitet na nivou države.

Jedan donor spašava osam života

8 9


10. GRAĐANI I DRUŠTVO U CELINI Doniranje i transplantacija organa su ispit humanosti, civilizacijskog i kul-turnog dostignuća jedne evropske zemlje i njenog zdravstvenog sistema i u najvećem su interesu društva i svakog pojedinca. Samim činom da-rivanja organa se povećava poverenje u državu i njen zdravstveni sistem, povećava se empatija i solidarnost izmedju samih gradjana i društvo napreduje u celini. A o medicinskoj struci i nauci da i ne govorimo.

RAZLOZI ZA ODBIJANJEDONIRANJA ORGANA*:STRAH OD MANIPULACIJE LJUDSKIM TELOM - 25%

11. NEPOVERENJE U SISTEM – 21% 12. RELIGIOZNI RAZLOZI – 7% 13. SPONTANO (NEINFORMISANOST,

OSTALO) – 18% 14. NEPOZNATO - ≈ 29%

*IZVOR: EUROTRANSPLANT, AXEL RAHMEL 2013.

Vidi se da faktori pod 1. i 2. čine gotovo polovinu razloga za odbijanje doniranja, a sve se praktično svodi na poverenje gra-djana! Religiouni razlozi su minimalni, dok ostali „gap“ u nedoniranju treba da poprave lekari, transplantirani pacijenti i udruženja uz veliku podršku medija. Medju najvaž-nijim faktorima koji bi unapredili doniranje je svakako veća transparentnost celog postupka, sa objavljivanjem rezultata tran-

splantacije i broja izlečenih koji bi sigurno bili mrtvi da nisu dobili spaosonisni organ i da se svako od potencijalnih donora stavi u situaciju bolesnika u terminalnoj fazi otkativanja organa i njegove porodice, pa će verovatno drugačije razmišljati i pod-staći i sebe i porodicu i prijatelje da doni-raju organe. Naravno, poverenje u zdrav-stveni sistem i ljude iz njegovog vrha (i političare i lekare) igra presudnu ulogu!

KAKO SE PRAVI GODIŠNJI (MESEČNI) IZVEŠTAJ O DONIRANJU ORGANA, TRANSPLANTACIJI PO UPITNIKU I REZULTATIMA

ZEMLJA ORGANKRVNA GRUPA

MESEC NA WL

SEKVENC TRANSPL.

UZRAST PRIMAOC

TIP ALOKACIJE HITNOST OTx

A SRCE A 0 - 5 PRVA 0 – 15 STANDARD ELEKTIVB BUBREG AB 6 - 11 RE OTx 16 – 55 RESCUE HITNA

CRO JETRA B 12-23 56 – 64 UBRZANAD PLUĆA O 24-59 65+H PANKREAS Rh + 60+

NL TANKO CREVO Rh -- REAL*SLO MULTIPLA BEZ MATCH

REAL Recipient – Oriented Expedited AllocationTabela 1. Shematizovan primer kako se obradjuju podaci o donaciji, alokaciji i transplantaciji u ET;

PODACI EUROTRANSLPANTA PERIOD JAN – AVG (5.9. ’19) I SRB (5.9.’19)

ZEMLJA AUSTRIJA HRVATSKA MAĐARSKA SLOVENIJA SRBIJAN DONORA 142 93 119 32 11

POPULACIJA 8 4,1 10 1,9 7ND / pmp 26,6 34 18 25,3 2,36

HTx 46 19 43 13 6KTx 181 82 152 16 ?LTx 92 82 51 11 ?

∑ OTx* 319 183 246 40 27

WL/ORGANB 651S 42 J 82

B 216 S 44 J 99

B 897 S 59 J 78

B 98 S 48 J 21

B ≈ 730 S ≈ 50 J ≈ 60

∑ WL* 775 359 1034 167 ≈2000? ∑ OTx* Samo bubreg, srce i jetra, bez pluća, pankreasa i tankog creva; ∑ WL* Samo za bubreg, srce i jetru; Tabela 2. Broj donora, transplantacija i lista čekanja po organima u ET na dan 31.08. od 05.09. ’19.

ŠTA MISLITE, KAKVA JE KOD NAS U SRBIJI HIJERARHIJA ODLUČIVANJA KO ĆE DA DOBIJE ORGAN?

ETIKA ALOKACIJE ORGANA 1. Jedna lista čekanja (WL) i rang lista (RL) 2. Medicinski i etički objektivno i prover-

ljivo ukrštanje – „maching“ D & R3. Nema etičke alokacije bez IT BAZE

PODATAKA potencijalnih donora i

primaoca – elektronski registar donora i kandidata (ERDK)

4. To omogućava FORMALNO jednake šanse - transparentna WL i RL

5. Uspostavlja PRINCIP PRAVEDNOSTI alokacije, osnova za uzajamno pove-renje gradjana i medicinskih profesio-nalaca, osnova zaveštanja organa i povećanja broja donora!

KLJUČNI KORACIU ALOKACIJI ORGANA:

2. Alokacija (usmeravanje) organaCILJEVI ALOKACIJE ORGANA:

1 PRONALAŽENJE ADEKVATNOG DONORA ZA SVAKOG PRIMAOCA SA LISTE ČEKANJA UKLJUČUJUĆI I PACIJENTE IZ POSEBNIH GRUPA;

2 MAKSIMALNA OPTIMIZACIJA UKRŠTANJA IZMEDJU DONORA I PRIMAOCA DA BI SE POBOLJŠALA PROGNOZA I DUŽE PREŽIVLJAVANJE POSLE TRANSPLANTACIJE;

3 PREVENIRANJE „GUBITKA ORGANA“ PRONALAŽENJEM NAJPODESNIJEG PRIMAOCA ZA SVAKI TRANSPLANTIBILNI ORGAN DONORA.

PODACIDONORA

UKRŠTANJEORGANA

PODACIPRIMAOCA

BAZIČNI PRINCIPI RADA ET: T O R A - V

TRANSPARENCY TRANSPARENTNOST, VIDLJIVOSTOBJECTIVITY OBJEKTIVNOSTRELIABILITY POUZDANOSTACCAUNTABILITY MERLJIVOST VALIDIDITY VREDNOST, PUNOVAŽNOST TORA: NAUK, ZNANJE, ZAKON, PETOKNJIŽJE PRASTARA JEVREJSKA MOJSIJEVA KNJIGA (∑ = 5) CELOKUPNE LJUDSKE MU-DROSTI, STARIJA OD BIBLIJE, KOJA SADRŽI BAZIČNE ETIČKE I PRAVNE PRINCIPE DRUŠTVA, LJUDSKOG ŽIVOTA I PONAŠANJA

Sl. 1 Hijerarhija ciljeva i odlučivanja u procesu doniranja i transplantacije.

Sl. 2 Shematski prikaz „ukrštanja“ najpogodnijih donora i primaoca pomoću specijalnog zaštićenogkompjuterskog softvera ENIS.

ENIS -Eurotransplant Network InformationSystem

10 11


OPŠTI PRINCIPI I SELEKCIJAPRIMAOCA I PROFILATRANSPLANTACIONOG CENTRA

KORAK 1 SELEKCIJA PACIJENATA: Identifikacija onih pacijenata koji su naj-pogodniji da dobiju specifični organ izmedju svih pacijenata na listi čekanja.

KORAK 2 RANGIRANJE PACIJENATA: Odredjivanje alokacione sekvence kod svih odgovarajućih primaoca: MELD, LAS, ETKAS, itd.

4. Dužina čekanja na organ; 5. Uzrast. * Podrazumeva da su kriterijumi pod

2. i 3. odredjeni odlukama eksperata donetih u konzilijumu na način koji je OBJEKTIVAN, VIDLJIV I PROVERLJIV!

KORAK 3 SPASAVAJUĆA – UBRZANA RESCUE / EXPEDITION (REAL) ALO-KACIJA

Primenjuje se u slučajevima kad: 1. Nema pogodnog primaoca u situaciji

kada još nije počela eksplantacija organa (EOx), plus sa torakalne organe – srce i pluća vreme putovanja organa i tima;

2. Abdominalni organi su eksplantirani i usmereni ali su odbijeni od probranih primaoca i kada vreme hladne ishemi-je prevazilazi vreme neophodno za početak standardne alokacione sheme;

3. Cilj je prevencija gubitka organa 8spa-savanje konkretnog doniranog organa) korišćenjem modifikovane REAL umesto standardne alokacije.

RECIPIENT – ORIENTED EXPEDITED ALLOCATION (REAL) PROCEDURA:

1. Svi transplantacioni centri u ET koji su dostupni informišu se o organu donora (računajući i prihvatljivo vreme hladne ishemije) i kontaktiraju se;

2. Svaki centar u ET identifikuje do dva pacijenta sa svoje Wl i RL koji su naj-povoljniji da budu transplanitani sa tim doniranim organom. Uzima se u obzir i karakteristike donora i prima-oca i saglasnost primaoca za taj organ;

3. Izabrani najpogodniji primaoc se refe-riše centrali ET u roku od 30 min od momenta nudjenja organa;

4. ET pravi listu ukrštanja svih potenci-jalnih primaoca iz raznih centara na osnovu specifičnih alokacionih krite-rijuma za organe zvanog „Mini – Match“

KORACI U REAL AKO ORGAN NIJE USPEŠNO ALOCIRAN (USMEREN):

1. ORIJENTACIJA PREMA CENTRIMA U REGIONU/DOMICILNO: • Organ se nudi svim primaocima ne-

zavisno od ABO pravila krvnih grupa; • Ko se prvi javi – prvi dobija organ;

2. ORIJENTACIJA KA SVIM CENTRIMA U ET:

• Svi primaoci nezavisno od pravila ABO krvih grupa;

• Prvo javljanje i dolazak – prvi dobija organ;

• Ako je i ovo neuspešno, u obzir se uzimaju i primaoci izvan svih pravila;

3. RAZMENA ORGANA SA ZEMLJAMA IZVAN ET

MONITORING SVIH OVIH PROCEDURA I KORAKA:

1. NIVO TRANSPLANTACIONOG CENTRA: • Nadzor selekcije najpogodnijeg prima-

oca bazirana na ukštanju izmedju ka-rakteristika donora i primaoca u tom centru;

• Centralna alokacija organa donora od strane ET bazirana na kriterijumima standardne alokacije izmedju najpo-godnijih primaoca;

• Centar mora da dokumentuje razloge zašto je izabran baš taj primaoc!

• Strogi monitoring selekcione pro-cedure je samo jedan deo posete na licu mesta tog transplantacionog centra;

2. ORGANIZACIONI NIVO: • Ukupni broj/deo raspoloživih organa

alociranih standardnom alokacijom/ REAL/sledećim koracima „Rescue“ alo-kacije:

• Logistički aspekti - efekti postignu-ti smanjenjem vremena alokacije;

• REAL – pozicija na rang listi tran-splantiranog pacijenta;

• Ishod lečenja posle transplantacije; • Efekat na pacijente na listi čekanja

(mortalitet, vreme čekanja).

Napominjem da su svi ovi potezi unapred regulisani strogim pravilima i kontrolom na više nivoa kako bi se opravdao svaki postu-pak i razlog zašto je donirani organ dobio baš taj pacijent.

Uspešnost ovog postupka se meri ishodom lečenja, preživljavanja, dužine i kvaliteta života transplaniranog pacijenta kao opravdanje zašto je baš njemu dodeljen taj organ, a ne nekome drugom. Druga provera je indirektna – mortalitet pacijena-ta na listi čekanja u odnosu na dužinu vremena čekanja na organ. Ovi postupci unutrašnje i spoljne audicije (kontrole, provere) su vezani samo za procenu kome

Sl. 3 Naš predlog Elektronskogregistra donora i kandidata (ERDK)

iz 2013. koji niko od nadležnihu zdravstvu nije hteo ni da pogleda,

a kamoli da uvede

OPŠTI PRINCIPI ALOKACIJEORGANA D → R :

1. Opšte ukrštanje po krvnim grupama sistema ABO i Rh(+) (-), kao i po HLA principu i površini tela (u zavisnosti od organa). Kod jetre MELD i PELD skor.

2. Pretpostavljeni ishod bolesti, dužina i kvalitet života posle transplantacije;*

3. Urgentnost stanja;*

treba dati taj organ, a kome u nekom drugom pokušaju, dok se osnovni zakonski principi, pravilnici i sl. uopšte ne dovode u pitanje i diskusiju jer se to unapred podra-zumeva!

Zašto se u Srbiji ne primenjuje bar deo ovih procedura koji bi svakako pozitivno uticao na povećanje poverenja gradjana u sam čin donacije i zdravstvenog sistema u celini, a samim tim i u povećanju broja donora? Ne znamo, jer smo sve ovo pred-ložili još pre 10g! Posledice tog nerazumnog ignorisanja svih naših predloga, sastavljenih u najboljoj nameri se vide u praksi: od 5,8 donora na milion stanovnika 2013. do 2,36 u avgustu 2019. Stoji tvrdnja da kod naših gradjana nije dovoljno razvijena svest o značaju darivanja organa, ali se ta svest po-kušava da podigne na pogrešan način.

Da li uopšte možete da zamislite da se u Srbiji formira jedan ovakav tim „kontrolora“, vrhunskih stručnjaka, koji će bez ikakvog pardona, protekcije ili mišljenja i saglasnosti političara „pretresti“ rad svih transplantacio-nih centara i njihovih kadrova, Upravu za biomedicinu i Institut „Batut“ i podneti de-taljan izveštaj po pitanjima iz ovog obrasca ET koji u zemljama članicama predstavlja normalnu stvar i proceduru? Ja ne mogu, i neću moći još dugo vremena! Zato i ne znamo tačno koliko kandidata po organima

imamo na WL i RL, koliko tačno potencijalnih donora, koliko se transplantacioja obavi, koji timovi ih rade i sa kakvim rezultatima i uspehom, sa kakvim komplikacijama (a svi ih imaju i u ET i u UNOS) i njihovom rešava-nju i najvažnije, zašto su i po kojim kriteri-jumima transplantirani baš ti pacijenti! E kad se ovo bude zakonski regulisalo i implemen-tiralo, tada ćemo moći da kažemo da nam preostaje samo da povećamo broj donora, da smo učinili sve što je do nas i da sada sva odgovornost za transplantacioni program leži na gradjanima i njihovim porodicama!

TRANSPLANTACIJA ORGANATransplantacija organa predstavlja sintezu

svih predhodno navedenih postupaka, onih u toku same hirurške intervencije, kao i pra-ćenje transplantiranog pacijenta po svim ovim kriterijumima do kraja života. Transplan-tacija nije samo operacija, to je celokupno najsloženije lečenje, koje se u slučaju živog donora proširuje i na praćenje njegovog stanja zdravlja doživotno. Iz sheme sa Sl. br. 1 PARTENON HIJERARHIJA gde je krovni propis ZOT ponovićemo, da pored svih ovih mera koje se stalno primenjuju u centrali ET u Leidenu (NL) gde radi samo 20-tak ekspera-ta na desku koji je operativan i dostupan 24/7 se mora hitno pristupiti izmenama i dopu-nama ZOT koo krovnog dokumenta za svaku

državu i čija potpuna implementacija bi trebalo, bar za početak, da promeni ovo ka-tastrofalno stanje, koje u nekim elementima čini i sam ZOT, naročito u članovima koji odredjuju način doniranja organa i dr.

HITNE DOPUNE ZOT IZ 2018.: 1. UVESTI PRAVU PRETPOSTAVLJENU

SAGLASNOST UKIDANJEM PRAVA DVOSTRUKOG VETA – DONORA I PORODICE;

2. UVODE SE 2 VRSTE DONORSKIH KARTI (DK): ZA MOŽDANU SMRT (MS) SMRT SRCA (SS), JER SPC I SAS NE PODRŽAVAJU KONCEPT MS;

3. OBE VRSTE DK IMAJU PRAVNO OBAVEZUJUĆI KARAKTER I NJIHOVO POTPISIVANJE UKIDA PRAVO VETA PORODICE NA DONI-RANJE I EOx!

4. REGISTAR NEDONORA I UPISIVANJE GRADJANA U NJEGA ISKLJUČUJE SVAKU MOGUĆNOST DONIRANJA I EOx ORGANA!

5. AKO NEMA PISANOG DOKAZA O NE/DONIRANJU ODLUČUJE PORO-DICA;

6. UVODI SE ELEKTRONSKI REGISTAR DONORA I KANDIDATA (ERDK) KAO MEDICINSKA I ETIČKA OSNOVA ZA ALOKACIJU ORGANA;

12 13


7. MEDICINSKI KRITERIJUMI ZA FOR-MIRANJE WL I RL SE BAZIRAJU NA KRITERIJUMIMA ET I UNOS I PRO-VERLJIVE SU U SVAKOM TRENUT-KU;

8. UVODE SE ETIČKI KOMITET ZA OTx NA NIVOU DRŽAVE, RZU ZA OTx I EOx, KAO I UNUTRAŠNJI I SPOLJNI ODITORI CELOG TRANSPLANTACI-ONOG PROGRAMA!

9. UVODI SE OBAVEZA PRECIZNE EVI-DENCIJE TRANSPLANTIRANIH, KAO I JAVNA KONTROLA I OBJAVLJIVA-NJE REZULTATA NA MESEČNOM NIVOU;

10. PRE STAVLJANJA NA LISTU KANDI-DATA. ČLANOVI UŽE PORODICE IMAJU OBAVEZU POTPISIVANJA DONORSKE KARTE (JER IMAJU I PRAVO VETA)!

Sadašnja situacija je praktično na delu više od decenije i po, pa nije suvišno da opet podsetimo na sledeće:

KAKO SE STIŽE DO DNA EVROPE? PA VEOMA JEDNOSTAVNO: 1. Višegodišnjom slabom organizacijom; 2. Nema RZU, mali je broj donor bolnica

– samo 7 od 76, mali broj Tko; 3. Nema informacionog sistema koji smo

predložili još 2013. niti bilo kakvog drugog, što znači da nema ni jednake ni pravične alokacije organa;

4. Izbegava se da se angažuju najbolji, najiskusniji i već dokazani kadrovi;

5. Ne ulaže se u mlade i najkvalitetnije i najperspektivnije lekare i drugo medi-cinsko osoblje, koji zbog ponižavajuće niskih plata, ugrožavajućih uslova rada masovno odlaze na Zapad čime se gubi i polako nestaje INTELEKTUALNA, STRUČNA I NAUČNA SUPSTANCA DRŽAVE SRBIJE, a oni afirmisaniji u privatne zdravstvene insitucije;

6. Na čelna mesta najvažnijih institucija i disciplina u zdravstvu uglavnom ne dolaze najbolji, izabrani od svojih kolega sa već dokazanim autoritetom i afirma-cijom, već provereni poslušni partijski kadrovi (ima i izuzetaka) uglavnom bez iskustva i bez ostvarenih rezultata i ranije i sada. Ovako stroga vertikala odlučivanja nikada ranije nije postojala;

7. Transplantacija se ne uči posle 40g života, već samo usavršava i perfektui-ra;

8. Na snazi je prevazidjeni i u pojedinim delovima kantradiktorni ZOT koji sam po sebi predstavlja kočnicu u pobolj-šanju donorstva;

9. Opšta situacija u društvu i zdravstvu je pod tenzijom od nezadovoljstva, ili je na redu druga krajnjojst – apatija i mirenje sa postojećim aniomalijama. Stručni i naučni rad traži apsolutnu slobodu zbog nesputanog razvijanja kreativnosti profesionalaca, ali naravno u zakonskim okvirima;

10. Odsustvo solidarnosti, empatije i niska svest gradjana je posledica stanja u društvu, a ne uzrok. Jedino je tačno da ona postoji i to u velikoj meri.

I na kraju da ponovimo, zbog mnogih netačnih izjava u medijima i novinara i „eksperata“ iz raznih fondacija i udruženja, gradjanima, kao i pogrešno mišljenje medju nekim lekarima, :

KOJI SU USLOVI ZA ČLANSTVO U EUROTRANSPLANTU (ET)?

1. ZOT MAKSIMALNO PRILAGODJEN PRINCIPIMA ET I UNOS;

2. INFORMACIONI SISTEM SA CEN-TRALNIM INFO DESKOM ZA CELU SRBIJU SA JEDINSTVENIM ERDK (PRECIZNE WL I RL);

3. ERDK SE ZASNIVA NA ALOKACIJSKI ALGORITAM ET I UNOS;

4. CENTRALNA REFERENTNA LABO-RATORIJA (CRL);

5. REFERENTNE ZDRAVSTVENE USTA-NOVE (RZU) I REFERENTNI TIMOVI ZA EOx I OTx;

6. JAVNO OBJAVLJIVANJE REZULTATA OTx, NE SAMO ZA STRUČNE KRUGOVE I ORGANE, SA PREŽIV-LJAVANJEM PO GODINAMA I PRO-CENTIMA, SA BROJEM UMRLIH ILI SA ODBAČENIM ORGANIMA, KAO I SA PRAĆENJEM TRANSPLANTIRA-NIH, NJIHOVIM KOMPLIKACIJAMA, KAKO SU REŠAVANE I KAKAV IM JE KVALITET ŽIVOTA;

7. SVE LISTE ČEKANJA (WL) KAO I RANG LISTE (RL) REZULTATA EOx I OTx MORAJU U SVAKOM TRENUT-KU DA BUDU NA RASPOLAGANJU UNUTRAŠNJOJ I SPOLJNOJ ODITOR-SKOJ KONTROLI;

8. ZAKONSKI REŠENA I U PRAKSI PRI-MENJENA RAZMENA ORGANA SA ET, NAROČITO ONIH ORGANA ČIJA SE TRANSPLANTACIJA U SRBIJI (ZA SADA) NE OBAVLJA: PANKREAS, PLUĆA I TANKO CREVO;

9. BROJ DONORA NA MILION STA-NOVNIKA (ND/pmp) NAJMANJE 10!

Što znamo o anemiji ?Po jednoj od definicija, anemija je kod

odraslih osoba smanjenje ukupne mase eritrocita koje može nastati usled poveća-nog gubitka krvi (hemoragijska anemija), usled smanjene produkcije krvnih ćelija (hipoproliferativna anemija), ili usled po-većanje razgradnje eritrocita (hemolitička anemija). Ovo je ujedno i klasifikacija prema uzroku nastanka.

Morfološka klasifikacija anemija odre-đena je veličinom krvnih ćelija, pa razliku-jemo mikrocitnu, normocitnu i makrocit-nu anemiju.

Mikrocitna anemija nastaje zbog sma-njenog stvaranja hemoglobina u eritrobla-stima (zbog nedostupnosti globinskih lanaca, hema ili gvožđa). Najčešća među njima je sideropenijska anemija, koja nastaje zbog nedostatka gvožđa u orga-nizmu, a javlja se kod velikog broja žena genertivne dobi i male dece, naročito u nerazvijenim zemljama. U mikrocitne anemije pripada i anemija hroničnog obo-ljenja, a talasemije i sideroblastna anemija ređe se javljaju.

Normocitne anemije nastaju zbog smetnji u razvoju eritrocita u koštanoj srži, a dele se na hemolitičke i nehemolitičke. Hemolitičke mogu biti nasledne, imuno-loške ili infektološke prirode. U nehemo-litičke pripada nagli gubitak krvi, anemija u hroničnom bubrežnom obolenju, u endokrinim bolestima i mijeloftizna anemija.

Makrocitne anemije su posledica zastoja u sintezi DNK-a, pa sazrevanje eritroblasta traje duže, te je hemoglobina u citoplazmi više nego što je uobičajeno. U podlozi je nedostatak vitamina B12, folne kiseline, ili ove anemije nastaju zbog upotrebe nekih lekova (megaloblastne). Makrocitna anemija – nemegaloblastna, sreće se u nekim hroničnim obolenjima, kao što je hipotireoidizam, alkoholizam i obolenja jetre.

U praksi se anemija meri najčešće sma-njenjem koncentracije hemoglobina u krvi, ili smanjenim vrednostima hematokrita.

Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije, za kompletnu zdravu popu-laciju anemija je definisana smanjenjem hemoglobina ispod 130 g/l kod odraslih muškaraca (ili hematokrita ispod 39%) , i smanjenjem hemoglobina ispod 120g/l kod odraslih žena (ili hematokrita ispod 37%).

Zašto nastaje anemija u hroničnojbubrežnoj insuficijenciji?

Moramo se podsetiti da je hronična bubrežna insuficijencija najčešći sinonim za terminalni stadijum hroničnog bubrež-nog obolenja - HBO, a nastaje kao posle-dica progresivnog i ireverzibilnog propa-danja velike količine nefrona – osnovne funkcionalne jedinice bubrega. Progesivno se oštećuju: ekskretorna, reasorptivna, razgradna, sintetska i endokrina funkcija bubrega.

Anemija u hroničnom bubrežnom obo-lenju nastaje zbog smanjene sekrecije eritropoetina, manjka gvožđa i folata, kao i vitamina B12, uz dodatno toksično dejstvo uremijskih toksina, azidoze, hipo-nutricije, inflamacije i infekcije, gastroin-testinalnih manifestacija uremijskog sin-droma, hemoragijske dijateze.

U uznapredovalim stadijumima hronič-nog bubrežnog obolenja (stadijum 4 i 5 HBO) anemija je hipoproliferativna, nor-mohromna i normocitna.

Tako su manjak eritropoetina, smanjena eritropoeza, deficit folata i gvožđa, gubitak krvi i hemoliza osnovni uzroci nastanka i obeležja renalne anemije.

Anemija značajno pogoršava kvalitet života ovih bolesnika, jer ubrzava napre-dovanje renalne insuficijencije, povećava kardiovaskularni morbiditet, povećava

ANEMIJA– doživotni pratilac bubrežnih bolesnika

Piše: dr Vesna Vukelić

Načelnica Centraza hemodijalizu Doma zdravlja

„Dr Hadži Janoš“ u Bačkoj Topoli

14 15


ukupni mortalitet i pogoršava ekstrarenal-ne komplikacije kod obolelih od dijabete-sa (retinopatiju i perifernu vaskularnu bolest).

Anemija je obično posledica, ali može biti i rani simptom i znak progresije hro-ničnog bubrežnog obolenja. Zato je po-trebno redovno praćenje vrednosti hema-tokrita i hemoglobina, naročito kod bolesnika sa Jačinom Glomerularne Filtra-cije (JGF) manjom od 60 ml/min /1,73m2.

Kod ovih bolesnika, osim praćenja krvne slike veoma je važna redovna procena statusa gvožđa u ogranizmu.

Zašto je gvožđe bitno ?Gvožđe je esencijalni element svih živih

ćelija. Sastavni je deo hemoglobina, mi-oglobina i mnogih enzima. Ključno je za snabdevanje tkiva kiseonikom – oksigena-ciju, za funkcionisanje mišića, kretanje i fizičke napore, mentalne funkcije, regula-ciju telesne temperature... Ukratko, za svaku metaboličku aktivnost i u svakoj živoj ćeliji bitno je gvožđe.

Zasto je gvožđe bitno za bolesnikena hemodijalizi i za bolesnike saoslabljenom bubrežnom funkcijom?

Oboleli od hroničnog bubrežnog obo-lenja, naročito u fazi terminalne bubrežne insuficijencije, kad postoji potreba za za-menskim lečenjem, najčešće hemodijali-zom, ili imaju, ili će imati nedostatak gvožđa. Osim što imaju pojačan gubitak gvožđa, oni ga i nedovoljno unose hranom

hepcidin (inhibitor resorpcije i otpuštanja gvožđa) i neki drugi razlozi.

Nedostatak gvožđa kod dijaliznih bole-snika posebno je značajan zbog toga što bez normalizacije nivoa gvožđa u serumu nema šanse za uspešno lečenje anemije eritropoetinom.

Za lečenje anemije kod bolesnika na hemodijalizi veoma je važna adekvatnost i kvalitet dijaliznog tretmana. To znači da je potrebna optimizacija i individualizira-nje tretmana za svakog pacijenta ponao-sob. Uz adekvatnost i kvalitet dijaliznog tretmana, gubitak krvi, malnutricija, infek-cija i inflamacija, status gvožđa u organiz-mu je takozvani major faktor, koji utiče na lečenje anemije kod bolesnika u terminal-noj fazi bubrežne insuficijencije.

Postoje i minor faktori – konkomitantna terapija, komorbiditeti i sekundarni hiper-paratireoidiza, a koje je teže modifikovati.

Mi razlikujemo apsolutni od funkcio-nalnog deficita gvožđa, a procena se vrši merenjem: serumskog gvožđa, feritina, saturacije transferina, procenta hipohro-

zbog restriktivnih bubrežnih dijeta. U crevima je smanjena resorpcija, jer najveći deo ovih bolesnika uzima lekove - veziva-če fosfata, ili lekove koji smanjuju lučenje želudačne kiseline ili/i antacide, a koji svi smanjuju resorpciju gvožđa u crevima.

Rezerve gvožđa u organizmu su ponekad dovoljne, ali je raspoloživost nedovoljna zbog, takozvane, blokade otpuštanja gvožđa u serumu, a za blokadu postoji više razloga – infekcija (skrivena ili neskrivena),

mnih eritrocita, procenta hemoglobina u retikulocitima.

Nivo serumskog gvožđa je najmanje siguran pokazatelj, jer se dnevno menja više puta, a zavisi od stanja nutricije i in-flamacije, pa i od uzetih obroka. Dnevne varijacije mogu iznositi i od 17-70%.

Saturacija transferina je sinonim za ukupni kapacitet vezivanja gvožđa. Tran-sferin je glikoprotein koji se sintetiše u jetri i nosač je gvožđa u serumu. Nepouzdan je pokazatelj statusa gvožđa jer je podložan dnevnim varijacijama, snižen je u stanjima inflamacije, stresa, hiponutricije, infekcije, kod malignih i nekih drugih obolenja.

Feritin je ubikvitarni protein iz RES-a, sintetiše se u jetri i predstavlja rezervu gvožđa u organizmu. Inflamacija, hiponu-tricina, pušenje i maligna obolenja, bronchitis i obolenja jetre povećavaju nivo feritina u serumu. Najbolja je mera uspeš-nosti terapije anemije.

Procenat hipohromnih eritrocita novi je pokazatelj statusa gvožđa u organizmu i najvažnije merilo za potrebu primene gvožđa u terapiji obolelih od anemije. Normalno ih je manje od 2,5%, a ako ih ima više od 10% postoji siguran manjak gvožđa.

Nivo hemoglobina u retikulocitima – CHr takođe je novi je pokazatelj procene stanja gvožđa, ali se primenjuje u malom broju laboratorija u našoj zemlji.

Optimalna vrednost serumskog feritina kod bolesnika u terminalnoj fazi bubrežnog obolenja je 200-500, a prihvatljiva 100-800 mcg/ ml. Saturacija transferina optimalno je 30-40%, a prihvatljivo je 20-50%, dok je procenat hipohromnih eritrocita optimal-no manji od 2,5%, a prihvatljivo manji od 10%.

Apsolutni deficit gvožđa postoji kad je feritin manji od 100 mcg /ml, a primena preparata gvožđa mora se obustaviti ako je feritin veći od 800 mcg/ml. Povišene vrednosti feritina, prema nekim studijama, udružene su s povećanom smrtnošću pa-cijenata, te je zbog toga potreban strog nadzor nad ovim parametrima.

Kako lečimo anemijukod ovih bolesnika?

Lečenje anemije kod bolesnika u temni-nalnoj bubrežnoj insuficijenciji provodi se osiguravanjem adekvatnog i kvalitetnog dijaliznog tretmana, adekvatnom ishra-

(hematokrit jednak ili veći od 33%) za žene u predmenopuzalnoj dobi, serumski feritin veći od 100 mcg/ml, udeo hipohromnih eritrocita manji od 10% .

Terapija anemije kod predijaliznih bole-snika vrši se najčešće peroralnim prepara-tima gvožđa, a dnevna doza je 200 mg elementarnog gvožđa, osim u slučaju slabog odgovora na lečenje, kad u obzir dolaze i venski preparati gvožđa.

Humani rekombinantni eritropoetin primenjuje se kod predijaliznih, dijaliznih i kod bolesnika na kontinuiranoj ambula-tornoj peritonelanoj dijalizi. U našoj zemlji ciljna vrednost hemoglobina je 110g/l . Podrazumeva se da je prethodno osigura-na dovoljna količina serumskog gvožđa, jer u protivnom može doći do funkcional-nog deficita gvožđa i posledične trombo-citoze.

nom, nadoknadom vitamina A,B,C, nado-knadom folata, preparatima gvožđa, re-kombinovanim humanim eritropoetinom, u krajnjem slučaju i transfuzijama resus-pendovanih ili opranih eritrocita.

Gubitak krvi koji nastaje zbog dijaliznog tretmana godišnje može iznositi 1-4 litre, pa se zbog toga vrši peroralna nadoknada, ali i nadoknada intravenoznom primenom preparata gvožđa.

Intravenozna primena gvožđa kod ovih bolesnika provodi se najmanje jednom u dve nedelje, osim u slučaju interkurentne infekcije, ili ako je feritin veći od 800 mcg/ml.

Terapija preparatima gvožđa i rekombi-novanim humanim eritropoetinom ima zadatak da osigura ciljne vrednosti hemo-globina veće od 120g/l (hematokrit jednak ili veći od 37%) za muškarce i žene u pos-tmenopuzi, te serumski Hb veći od 110g/l

Na kraju se možemo zapitati zašto je važno energično lečenje anemije kod obolelih od hroničnog bubrežnog obolenja i postizanje ciljnih vred-nosti laboratorijskih parametara?

Postizanjem nivoa hemoglobina većeg ili jednakog od 110g/l značajno se popravlja kvalitet života obolelih, usporava se progresija obolenja ka terminalnom stadijumu, modifikuje se kardiovaskularni morbiditet, smanjuje se ukupni mortalitet (za 5%), smanjuje se rizik od infekcije, kao i potrebe za bolničkim lečenjem (za 4%), što dovodi do korisnih finansijskih ušteda na dobrobit zajednice.

I, konačno, pacijent se bolje postavi i pripremi za definitivno lečenje transplantacijom.

16 17


Značaj pravilnog održavanja sistema za prečišćavanje vode za potrebe hemodijalize

U današnje vreme kada se u zdravstve-nom sistemu na više mesta u procesu pružanja kvalitetnih zdravstvenih usluga sa jedne strane vrše racionalizacije, a sa druge radi modernizacija i podizanje nivoa kvaliteta zdravstvenih usluga, stiče se utisak da je jedno od veoma značajnih radnih mesta vezanih za hemodijalizu degradirano, odnosno gubi ulogu koju nesporno mora imati.

To je mesto elektroničara. Da bi svima nama bilo jasno, elektroničar nije električar niti običan radnik službe održavanja, već stručno lice od koga zavisi pre svega: pre-ventivno održavanje kompletnih uređaja, opreme, instalacija, aparata za dijalizu, a pre svega uređaja za prečišćavanje vode sa reversnom osmozom od koje zavisi bezbednost za korišćenje ultra čiste vode naročito kod pacijenata koji su na HDF dijalizi. Elektorničar je lice koje mora o postrojenju da se brine svakodnevno, da

proverava parametre i prati bezbednost sistema i to svakodnevno, nedeljno, peri-odično i predlaže zamenu delova i preven-tivno održavanje sistema shodno tehnič-kim karakterisdtikama i preporukama proizvođača. O svemu tome se mora voditi precizna knjiga održavanja koju verifikuje nadležni rukovodilac zdravstvene ustano-ve. Takođe ovo lice mora biti prisutno prilikom mesečnih uzorkovanja vode na tačno utvrđenim kritičnim mestima na odeljenjima hemodijalize, od strane ovla-šćenih lica Zavoda za javno zdravlje. Elek-troničar je praktično ' ' predrad-nik' ' medicinskim sestrama i tehničarima i tek njegovim savesnim i preventimnim održavanjem sistema, svakoga jutra mogu da se započnu pripre-me za dijaliziranje bolesnika.

Sve ovo smo naveli kako bi nadležne podsetili da ponovo preispitaju mesto i ulogu elektroničara u svojim ustanovama,

a u daljem tekstu i prikazu ing. Saše Vranića svima će biti jasno koje sve opasnosti mogu da se pojave kod neadekvatnog održava-nja, a da ne govorimo o mogućnosti kon-taminiranja sistema velikim spektrom, bakterija opasnih po zdravlje i život bole-snika.

Tehnika napreduje kao i modernizacija aparata za dijalizu, ali bez uloge stručnog lica elektroničara ceo proces je prepušten igri slučaja i božijoj sreći da se ' ' nešto ne dogodi ' '. Setimo se samo primera iz Kragujevca, Ćuprije i Niša te razmislimo o kompletnom nivou sani-tarnih, zdravstvenih i tehničkih mera sprečavanja akcidentnih situacija na Ode-lejnjima hemodijaliza u našoj zemlji.

Preventiva je ' ' majka održa-vanja' ' svih tehničkih sistema i uvek je i u finansijskom smislu nemerljivo isplativija, nego reagovanje nakon kvara.

Z. Mišković

REVERZNA OSMOZAVrste zagađivača u vodi namenjenoj za hemodijalizu i komplikacije

Na slikama vidimo gde se nalaze zagađivači odnosno alge

iz gradskog vodovoda koji mogu da stvore komplikacije tokom

hemodijalize

Saša Vranić rođen 04.02.1970.u Novom Sadu, adresa stanovanja

Vardarska 1a, mob. 063522035,i-mail: [email protected]

- Obrazovanje: Završio Visoku tehnič-ku školu strukovnih studija u Novom Sadu i stekao zvanje speci-jalista strukovni inže-njer mašinstva sa 240 bodova, takođe imam završenu srednju ma-šinsku školu u NS smer precizni mehaničar, zatim srednju elektro-tehničku školu u NS smer elektroničar i peti stepen elektrotehničke škole zvanje specijalista tehničar računarskih sistema.

- Radno iskustvo: Zaposlen u KCV Novi Sad imam 29 god. radnog staža. Bio sam na poziciji elektroničar na hemodijalizi zatim stručni saradnik za tehnička pitanja odelje-nja hemodijalize – koordinator, a trenutna pozicija na kojoj se nalazim je inženjer na održavanju medicinskih aparata i uređaja sektor službe za tehničko uslužne poslove.

Uvodni komentar Saveza bubrežnih invalida Vojvodine

Na slici je prikazano kućište od membrane gde se nalaze alge

Membrane od reverzne osmoze takođe podložneskupljanju algi

Mehanički filter koji štiti membranureverzne osmoze od mehaničkih nečistoća

takođe je podložan stvaranju algi

Polivinil hlorid (PVC) je jedan od najviše korišćenihtermoplastičnih materijala. PVC je vrlo otporan nakiseline, ulja i mnogo drugih korozivnih materijala

PEX (ili Umreženi polieti-len ) je deo cevovoda koji ima nekoliko prednosti u odnosu na metalne cevi ili krute plastične cevi

(PVC, CPVC, ABS) sistema. To je fleksibilan,

otporan na kiseline i druga korozivna sred-

stva. Montaža je brža od plastike

Na ovoj fotografiji prikazno je kako se fluid odnosno voda iz reverzne osmoze ponaša prilikom kretanja kroz cev sa određenim pritiskom. Cevi moraju biti izrađene po standardu koji je pro-

pisan za hemodijalizu da je određene glatkoće unutrašnji prečnik i otporan na hemikalije

Stagnation zonesPrijanjanje bakterijai drugih zagađivača

Pritisak vode jači je u sredini cevi, prenosi mikroorganizme +

endotoksine

CEV

18 19


PREDTRETMAN NA HEMODIJALIZI

Hidrofor sa frekfentnim modulatorom radi konstatnogpritiska za rad reverzne osmoze. Gradski pritisak koji je

oko 2,5 do 3 bara treba podići na 5 do 6 bara • Uklanja dvovalentne Ca i Mg Jone pomoću katjonske smole• Regeneracija se vrši tabletiranom solju• Pravilno dimenzionisanje je od suštinske važnosti da se

osigura sigurnost membrana - dupleks, automatski kontro-lisana regeneracija

• Koristi samo kvalitetne soli / tablete koje osiguravaju ispravnu regeneraciju i nesmetan rad

• Smešten obično pre Dehlorinatora. Vek omekšivača može biti smanjen ako je izložen visokim vrednostima hlora

• Redovno kontrolisati

• Uklanja dvovalentne Ca i Mg Jone pomoću katjonske smole• Regeneracija se vrši tabletiranom solju.• Pravilno dimenzionisanje je od suštinske važnosti da se

osigura sigurnost membrana - dupleks, automatski kontroli-sana regeneracija.

• Koristi samo kvalitetne soli / tablete koje osiguravaju isprav-nu regeneraciju i nesmetan rad.

• Smešten obično pre Dehlorinatora. Vek omekšivača može biti smanjen ako je izložen visokim vrednostima hlora.

• Redovno kontrolisati

FilterKoristi se

u kombinaciji samultimedija filterom

BIG-BLUE 50/20μ (20“)50/10μ (10“)

(PEŠČANI FILTER)

• Sprečava čestice koje za-mućuju vodu, prljavšti-nu, mulj, koloidne mate-rije.

• Slojevito filtriranje razli-čita veličina granulacije

• Automatski back-wash čišćenje, 7 dana, vremen-ska kontrola

• Tipični protoci>500 l / h

• SDI> 3• Čestice> 10 mikrona• Dp> 0.5 - 1.0 bar

Dualversion:

E

A

DC

B

Soli NaCl austrijske kompanije Salinen Austria se nalazeu pakovanjima od 25kg.

Analizama je utvrđeno da imaju izuzetno visok stepen čistoće (preko 99,8% NaCl),

pritisak-čvrstina tablete 7-16kg/cm.

Veoma su kompaktne, otapaju se tako da zadržavaju prvobitni

oblik tablete

JONSKI OMEKŠIVAČ

Šta je osmoza?Zamislite jedan sud sa dve pregrade podeljene polupropu-snom membranom. U jednoj pregradi je slana voda a u drugoj je obična, "slatka" voda. Fundamentalni zakon fizike je da dve različite koncentracije tečnosti u sklopu istog sistema teže da se izjednače. Naravno, pošto čista voda ima manju gustinu, poteći će kroz membranu u pregradu gde je slana voda i taj proces se naziva osmoza. Zbog toga dolazi i do razlike u pritiscima nastali pritisak nazivamo osmozni priti-sak.

Šta je reverzna osmoza?To je obrnut postupak prirodnom toku osmoze. U sistemima za prečišćavanje vode cilj nije da se razblaži slani rastvor već da se čista voda izdvoji iz slanog rastvora i drugih zagađiva-ča. Kada se prirodni osmotski proces okrene, voda iz slanog rastvora se pod pritiskom forsira kroz membranu u suprot-nom pravcu. Odatle potiče naziv: reverzna osmoza. Pri ovom postupku može se proizvesti čista voda bez ikakvih primesa.Za ovaj proces koriste se posebne vrste polupropusnih mem-brana. Za njihovu izradu upotrebljavaju se celulozni acetat ili poliamid. Takve membrane ugrađuju se u čvrsta i na visoke pritiske otporna kucista (poliester) U praksi ih nazivamo modulima. Sistem reverzne osmoze je predviđen za proizvod-nju permeata za snabdevanje aparata za dijalizu i proizvod-nju koncentrata za dijalizu.Kao voda za snabdevanje mora da se koristi standardna voda za piće, filtrirana, bez gvožđa, omekšana i bez bakterija. Po-tencijalno kritične granične vrednosti moraju se pratiti re-dovnim analizama. Rast bakterija u sistemu mora da se spreči kontinuiranom upotrebom sa minimalnim periodom miro-vanja i preventivnim merama npr. hemijska dezinfekcija.

• Aktivni ugalj • Uklanja hlor • Štiti membranu od

oštećenja <0,1 mg / l• Štiti pacijente od he-

molize <0,1 mg /l.• Dodatna pogodnost

- absorbira maleorganske molekule npr. herbicidii pesticidi

• Pozicioniran kao jedna ili dve jedinice u seriji.

• Proizveden od uglja kokosove ljuske

• Redovnokontrolisati !

REVERZNA OSMOZA

FRESENIUS REVERZNA OSMOZA

monitoring akcija

dnevno Pritisak, totalni hlorini, povratno ispiranje

mesečno /

godišnje Zamena ispuna (2g)

monitoring akcija

dnevno Pritisak, protok, konduktivitet, temperatura

mesečno Dezinfekcija sistema, mikrobiološka analiza

godišnje TSC 12/24 Čistavoda

Polupropusnamembrana

Pritisak

Protok vode

Membrana

p>Δp0

Otopinasoli

ZaključakPotrebno je uvesti standard za

sve hemodijalize u Srbiji po kojima će se rukovoditi lica za-dužena za održavanje i kontro-lisanje sistema za pripremu vode za hemodijalizu.

Poštovanje standarda u vezi održevanja i kontrolisanja predtretmana i reverzne osmoze povećavamo sigurnost odosno bezbednost pacijenata za kvali-tetniju hemodijalizu.

20 21


Tečnost koja ulazi u dijalizator predstav-lja kombinaciju vode za dijalizu i elektro-litskog rastvora i naziva se tečnost za di-jalizu (dijalizat, dijalizni rastvor), a tečnost koja izlazi iz dijalizatora predstavlja kom-binaciju teč-

nosti za dijalizu i toksičkih molekula odstranjenih iz krvi bolesnika. Voda koja se meša sa elektrolitskim rastvorom uz prethodni tretman u sistemu za pripremu vode naziva se voda za dijalizu.

Značaj tečnosti za dijalizu proizilazi iz sledećih činjenica:

• tečnost za dijalizu mehanizmom po-vratnog transporta prolazi u krv bole-snika preko intaktne membrane za dijalizu,

• tokom standardne hemodijalize (3 puta sedmično po 4 h) organizam bolesnika je izložen delovanju približ-no 360 litara tečnosti za dijalizu,

• kod bolesnika koji se leče dijalizom ne postoji renalni put ekskrecije hemijskih kontaminenata koje iz dijalizne tečno-sti preko semipermeabilne membrane prolaze u krv bolesnika, i

• postoje naučni dokazi koji pokazuju povoljan uticaj ultračiste tečnosti za dijalizu na ishod lečenja bolesnika.

Napred navedene činjenice su razlog da se mikrobiološkom kvalitetu tečnosti za dijalizu od početka devedesetih godina pridaje veliki značaj. Danas se sma-

tra da tečnost za dijalizu predstavlja bitnu komponentu biokompatibilnosti celokupnog sistema za dijalizu. Tokom poslednjih dvadesetak godina sakupljeno je puno dokaza o izuzetno velikom značaju bakterijske kontaminacije tečnosti za di-jalizu u nastanku nekih akutnih i hroničnih komplikacija lečenja hemodijalizom, posebno u nastanku stanja hronične mi-kroinflamacije. Naime, prisustvo produka-ta mikroorganizama (endotoksini, pepti-doglikani, exotoksini) direktno ili indirektno dovodi do aktivacije ćelija i proteina krvi, sa posledičnom produkcijom

proinflamatornih citokina koji su involvi-rani u patogenezu ovih komplikacija. Danas se zna da čak i umerena kontaminacija tečnosti za dijalizu, koja je inače dozvolje-na prema standardima Američke asocija-cije za medicinske instrumente (AAMI), dovodi do povećanja produkcije proinfla-matornih citokina u organizmu bolesnika. Zbog toga se danas upotreba ultračiste tečnosti za dijalizu smatra novim standar-dom u lečenju hemodijalizom.

Razlozi za brigu oko mikrobiološkog kvaliteta tečnosti za dijalizu proističu iz sledećih činjenica:

• bikarbonatni rastvor favorizuje raz-množavanje bakterija (posebno bak-terija koje rastu u vodi kao što su Pseudomonas species, Alcaligens species, Moraxella i Corynebacteria) i nekih gljivica,

• u novijim tehnikama dijalize (on-line hemofiltracija i hemodijafiltracija) supstituciona tečnost se proizvodi od tečnosti za dijalizu i ubrizgava direktno u cirkulaciju bolesnika,

• primena visoko-permeabilnih mem-brana za dijalizu povećava mogućnost povratnog transporta čestica iz dijali-zne tečnosti u krv bolesnika.

PROPUSTLJIVOST MEMBRANAZA DIJALIZU ZA PRODUKTEBAKTERIJA

U nekoliko in vitro studija, uključujući i studije sa lipopolisaharidom (LPS) obele-ženim radioizotopom, dokazano je da su sve intaktne membrane za dijalizu pro-pustljive za pirogene supstancije iz dijali-zata (LPS, peptidoglikani, exotoksin i njihovi mali fragmenti molekulske mase manje od 5kD, bakterijski DNK). Što je propustljivost membrane veća, to je rizik od kontaminacije veći. Takođe je dokaza-no da molekule LPS koje prolaze kroz membranu ispoljavaju biološku aktivnost u organizmu bolesnika.

Povratni transport čestica iz dijalizata u krv odvija se putem difuzijskog i konvek-tivnog transporta. Povratna difuzija, koja zavisi od koncentracijskog gradijenta, je dominantan način povratnog transporta čestica male molekulske mase (MT<1000D), a povratna filtracija je dominantan meha-nizam transporta čestica veće molekulske mase (slika 1).

Savremene metode dijalizeTEČNOST ZA HEMODIJALIZU

RajkoHrvačević

Slika 1: Shematski prikaz povratne difuzije

Stopa povratne filtracije zavisi od per-meabilnosti membrane za vodu. Povratna filtracija se dešava u maloj meri ili se uopšte ne dešava kod primene nisko-permeabilnih membrana za dijalizu (KUf < 10) (slika 2).

dijalizu. Dakle, postoje pirogene supstan-cije čija veličina čestica teoretski omogu-ćava prolazak i kroz male pore na nisko-permeabilnim celuloznim membranama. Uglavnom su to pirogene supstancije koje

Transmembranski prolazak pirogena iz dijalizata u krv zavisi od:

• veličine pora na membrani za dijalizu,• sposobnosti membrane da adsorbuje

pirogene i• debljine membrane

Veličina pora na membrani za dijalizu važan je limitirajući faktor za prolazak pirogena iz dijalizata u krv bolesnika. Li-popolisaharid, peptidoglikani i exotoksin su velike molekule, ali njihovi fragmenti sa pirogenim svojstvima kao što su lipid A i muramilpeptidaza su manji (< 1000 D) i mogu prolaziti kroz pore membrane za

se ne mogu detektovati LAL-esejom (LAL-negativni pirogeni), a mnoge od njih još nisu identifikovane.

Izgleda da je za povratni transport čestica iz dijalizata u krv od veličine pora važnija debljina membrane i njena spo-sobnost adsorpcije pirogenih supstancija. Deblje membrane imaju veću difuzijsku rezistenciju, samim tim su manje propusne za pirogene koji se transportuju putem povratne difuzije. Debljina celuloznih ni-sko-permeabilnih membrana je 6,5 do 8 μm, dok je debljina sintetskih membrana 35-60 μm. Sposobnost adsorpcije piroge-na izraženija je kod sintetskih visoko-per-

meabilnih membrana. Ovo se objašnjava prisustvom hidrofobnih lanaca u polime-rima membrane koji omogućavaju vezi-vanje lipidnih pirogena. Dakle, za razliku od kuprofanskih membrana čija je povr-šina u celini hidrofilna, membrane od modifikovane celuloze i sintetske mem-brane pored hidrofilnih imaju i hidrofob-ne polimere koji imaju sposobnost adsor-pcije supstancija koje indukuju produkciju citokina (CIS). Adsorpcija CIS odvija se u spužvastom sloju visoko-per-meabilnih membrana. Ipak, treba imati u vidu činjenicu da je adsorpcioni kapacitet sintetskih membrana ograničen i da može biti prevaziđen u slučaju izraženije konta-minacije tečnosti za dijalizu. Pored toga na unutrašnjoj strani ovih membrana tokom dijalize formira se unutrašnji pro-teinski sloj (adsorpcija proteina plazme) koji otežava povratnu difuziju pirogena iz dijalizata u krv. Dakle, tanke, niskoperme-abilne membrane (kuprofan, hemofan) koje nemaju sposobnost adsorpcije piro-gena propustljivije su za pirogene od debljih sintetskih, visokopermeabilnih membrana (polisulfon, poliamid) koje imaju veću sposobnost adsorpcije piro-gena. Veća propustljivost kuprofanskih membrana (nisko- i visoko-permeabilnih) za pirogene je dokazana u eksperimental-nim i kliničkim studijama. Naime, utvrđe-no je da su pri korišćenju umereno kon-taminirane tečnosti za dijalizu serumski nivoi CRP i IL-1Ra značajno veći tokom dijalize sa primenom kuprofanske mem-brane u odnosu na dijalizu sa primenom visokopermeabilne poliamidske membra-ne.

Bakterijski produkti koji mogu induko-vati lučenje proinflamatornih citokina u organizmu bolesnika tabelarno su prika-zani (tabela 1).

KLINIČKI ASPEKTI BAKTERIJSKE KONTAMINACIJE TEČNOSTIZA DIJALIZU

Ulazak bakterijskih pirogena u cirkula-ciju bolesnika dovodi do aktivacije mono-nuklearnih ćelija sa posledičnom produk-cijom i oslobađanjem proinflamatornih citokina. Proinflamatorni citokini (TNF, IL-1 i IL-6) dovode do indukcije ili perpe-tuiranja inflamatornog odgovora u orga-nizmu bolesnika. Inflamatorni odgovor se ogleda u povećanoj produkciji proteina

Slika 2. Shematski prikaz povratne filtracije

Tabela 1. Bakterijski produkti koji indukuju lučenje proinflamatornih citokina

vrsta bakterijskog produkta veličina molekule (daltoni)

endotoksin (negregirani) 5.000-20.000

lipid A 2.000

lipid X 700

polimer peptidoglikana >1.000.000

podjedinica peptidoglikana 13.840

muramil dipeptid 1.260

exotoksin A 66.500

pyocianin 210

elastaza 39.000

leukocidin 25.000

fosfolipaza C 78.000

22 23


akutne faze u jetri sa posledičnim smanje-njem produkcije albumina.

Ulazak pirogenih supstancija u cirkula-ciju klinički se ispoljava u vidu čitavog niza akutnih i hroničnih poremećaja koji su prikazani u tabeli 2.

Kliničko ispoljavanje ulaska bakterijskih pirogena u krv bolesnika zavisi od količine ovih supstancija koje su prodrle u cirkula-ciju. Minimalna pirogena doza endotoksi-na E. coli je 1-4 ng/kg telesne težine, dok su in vitro studije pokazale da su za pove-ćanu produkciju proinflamatornih citoki-na dovoljne i niske koncentracije ovog endotoksina od 50 pg/ml. Ispitivanja u SAD i nekim evropskim zemljama su po-kazala da dijalizat često sadrži endotoksin u koncentracijama većim od 1 ng/ml. Učestalost pirogenih reakcija danas se kreće od 0,5-5/1000 dijaliznih procedura. Pirogene reakcije češće se javljaju kod vi-šekratne upotrebe istog dijalizatora ("reuse") i upotrebe bikarbonatne tečnosti za dijalizu. Ove reakcije se obično javljaju 30-45 minuta posle početka dijalize i nisu obavezno udružene sa bakterijemijom. Klinički se ispoljavaju drhtavicom i povi-šenom telesnom temperaturom (>37,8°C kod ranije afebrilnog bolesnika), arterij-skom hipotenzijom, mučninom, povraća-njem, mialgijama i glavoboljom. U težim slučajevima može se javiti i šokno stanje sa letalnim ishodom.

Ponavljani ulasci manjih količina piroge-nih supstancija u cirkulaciju bolesnika dovode do stanja hronične mikroinflama-cije koja se na kliničkom planu ispoljava u vidu akcelerisane ateroskleroze i brojnih drugih hroničnih komplikacija kao što su dijalizne amiloidoza i malnutricija. Do sada urađene kliničke studije podržavaju hipo-

drugim studijama dokazano je da dugoroč-na primena ultračiste vode smanjuje rizik od pojave sindroma karpalnog tunela, nezavisno od vrste upotrebljavane mem-brane. Isto tako, primena ultračiste tečno-sti za dijalizu, smanjuje incidenciju piroge-nih reakcija i dozu eritropoetina koja je potrebna za korekciju anemije.

Ipak, serumski nivo CRP kod bolesnika koji se dijalizuju sintetskim, visoko-perme-abilnim membranama značajno je viši u odnosu na zdravu populaciju. Dakle, upo-treba ultračiste tečnosti za dijalizu i visoko-permeabilnih sintetskih membrana re-dukuje serumski nivo CRP, ali ne dovodi do njegove normalizacije. Očigledno je da

tezu da primena ultračiste tečnosti za dija-lizu i sintetskih membrana sa sposobnošću adsorpcije pirogena smanjuju incidenciju i odlažu pojavu dijalizne amiloidoze, odnosno sindroma karpalnog tunela kao jedne od njenih glavnih manifestacija. U

u nastanku stanja hronične mikroinflama-cije, pored citokin indukujućih supstanci-ja iz dijalizata (pirogeni, acetat), učestvuju još i aktivacija sistema komplementa membranom za dijalizu i neki drugi faktori koji nisu vezani za hemodijalizu, kao što su hronične infekcije (Chlamydia pneu-moniae, Cytomegalovirus ili Helicobacter pylori), završni produkti glikozilacije i ok-sidacije proteina (AGE, AOOP), oksidova-ni lipoproteini niske gustine i dr.

Još uvek nema prospektivnih, kontroli-sanih kliničkih studija koje su ispitivale uticaj primene ultračiste tečnosti za dija-lizu na morbiditet i mortalitet bolesnika lečenih dijalizom. Uprkos tome, u EBPG se preporučuje upotreba ultračiste tečnosti za sve modalitete hemodijalize. U ostalim delovim sveta još uvek se vodi debata o ovom pitanju, ali je stvarna kontroverza više ekonomske nego naučne prirode.

DIJALIZNA VODAVoda za dijalizu dobija se obradom vode

iz vodovoda. Hemijska i mikrobiološka kontaminacija vode iz vodovoda varira u skladu sa njenim izvorištem, poreklom, sezonom i tipom prečišćavanja. Bez obzira na njeno poreklo, smatra se da voda iz vodovoda, koja se koristi za pripremu vode za dijalizu, treba da ispunjava kvalitete vode za piće definisane od strane SZO, direktive za pijaću vodu (98/83/C9) ili lokalne standarde.

Ova voda podvrgava se brojnim proce-sima koji menjaju njene hemijske i mikro-biološke karakteristike i čine ih kompati-

akutne komplikacije hronične komplikacije

pirogena reakcija oslabljen imunski odgovor

postdijalizni sindrom dijalizna amiloidoza?

poremećaji sna slabiji odgovor na eritropoetin

ubrzana ateroskleroza

malnutricija

osteopenija?

veća stopa mortaliteta ?

Tabela 2. Kliničke posledice produkcije proinflamatornih citokina tokom dijalize

Slika 3. Sistem za preradu vode Aqva B kompanije Fresenius

Pored ISO standarda postoje i drugi standardi koji su komparativno prikazani u tabeli 5.

U odnosu na AAMI standarde, evropski standardi generalno imaju striktnije limite i specificirane koncentracije teških metala, amonijaka i hlorida. S druge strane, u ovim standardima nisu dati specifični limiti za arsen, barijum, kadmijum, hrom, olovo, selen, srebro, hloramine i bakar.

Kada je u pitanju mikrobiološki kvalitet, najčešći kontaminanti vode za dijalizu su gram-negativne bakterije i netuberkulozne mikobakterije. Međutim, takođe postoje izveštaji o kontaminaciji vode gljivicama,

gram-pozitivnim bakterijama a čak i plavo-zelenim algama koje proizvode opasan toksin Microcystin-LR. Voda za dijalizu takođe može biti kontaminirana virusima kao što su virus hepatitisa B, virus polio-mijelitisa i adenovirusima. Ipak, do danas nisu referisani slučajevi transmisije virusnih infekcija preko vode za dijalizu. U vodi za dijalizu takođe se mogu nalaziti produkti živih bakterija, kao što su exotoksini ili njihovi produkti koji se oslobađaju raspa-dom bakterija kao što su endotoksini i peptidoglikani. Koncentracija ovih sup-stancija u vodi za dijalizu može biti visoka čak i u slučajevima kontaminacije malim

bilnim sa zahtevima reverzne osmoze. Naime, hemijski i mikrobiološki parametri ove vode treba da optimizuju perfomanse reverzne osmoze i minimiziraju njeno po-tencijalno oštećenje. Isto tako, na taj način se sprečava kontaminacija dijalizne tečno-sti i zapušenja membrane reverzne osmoze. Dakle, standardna voda za dijalizu, koja odgovara zahtevima Evropske farmakope-je i koja se koristi u standardnim metoda-ma dijalize, dobija se obradom vode iz vodovoda u kaskadnom purifikacionom sistemu koji se sastoji od serije povezanih komponenti (sedimentacioni filteri, omek-šivaći, ugljeni filteri, deferizatori, i anjonsko-katjonski dejonizatori). Ovako pripremlje-na voda potom se podvrgava reverznoj osmozi (slika 3).

Pored mikrobiološkog, neophodno je redovno pratiti i hemijski kvalitet vode za dijalizu. Hemijska kontaminacija vode za dijalizu (kalcijum, magnezijum, nitrati, bakar, sulfati, cink) može dovesti do čitavog niza različitih kliničkih poremećaja, uklju-čujući sindrom tvrde vode, mučninu i povraćanje, mišićnu asteniju (kalcijum, magnezijum), metaboličku acidozu (sulfati), hipotenziju (nitrati), hipertenziju (kalcijum, natrijum), anemiju (aluminijum, bakar, cink), hemolizu (hloramini, nitrati, bakar), neurološke poremećaje (alumini-jum, kalcijum, magnezijum, kalaj), encefa-lopatiju (aluminijum), groznicu (bakar) i oštećenje kostnog sistema (aluminijum, kadmijum, magnezijum, floridi). Postoje regionalne i sezonske varijacije u hemijskoj kontaminaciji vode za piće. Potencijalno značajni kontaminanti uključuju hlor, hlorate, nitrate, kalcijum, bakar, floride i sulfate.

U skladu sa ISO 13959 ovako proizvede-na voda za dijalizu ne sme da sadrži hemij-ske kontaminante i elektrolite u koncentra-cijama većim od onih prikazanih u tabeli 3.

Prema nekim istraživanjima, bolesnici koji se leče dijalizom preko vode su izlo-ženi delovanju oko 27 oligoelemenata, u meri koja prelazi količinu koja se unese ishranom i resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Oligoelementi prisutni u dijaliznoj vodi vezuju se za proteine plazme, a efekat dugoročne akumulacije u organizmu bo-lesnika nije još utvrđen. Maksimalno do-zvoljena koncentracija oligoelemenata u vodi za dijalizu takođe je definisana stan-dardima ISO 13959 (tabela 4).

Tabela 3 . Maksimalno dozvoljena koncentracija oligoelementa u dijaliznoj vodi

Kontaminant Maksimalno dozvoljena koncentracija (mg/l)

Kontaminanti sa dokazanom toksičnošću u hemodijalizi

Aluminijum 0,01

Ukupni hlor 0,1

Bakar 0,1

Flor 0,2

Olovo 0,005

Nitrati (kao N) 2

Sulfati 100

Cink 0,1

Elektroliti koji se normalno nalaze u dijaliznoj tečnosti

Kalcijum 2 (0,05 mmol/l)

Magnezijum 4 (0,15 mmol/l)

Kalijum 8 (0,2 mmol/l)

Natrijum 70 (3,0 mmol/l)

Tabela 4 . Maksimalno dozvoljena koncentracija oligoelementa u dijaliznoj vodi

Kontaminant Maksimalna koncentracija (mg/l)

Antimon 0,006

Arsen 0,005

Barijum 0,1

Berilijum 0,0004

Kadmijum 0,001

Hrom 0,014

Živa 0,0002

Selen 0,09

Srebro 0,005

Talijum 0,002

24 25


brojem bakterija. Zajednička osobina ovih supstancija je sposobnost penetracije kroz dijaliznu membranu sa posledičnom sti-mulacijom monocita na lučenje proinfla-matornih citokina.

Sama tehnologija proizvodnje vode za dijalizu ne može garantovati njen mikro-biološki kvalitet. Dakle, u cilju obezbeđi-vanja mikrobiološkog kval iteta pored tehnologije proizvodnje nužno je obez-bediti i odgovarajuće održavanje, čišćenje, dezinfekciju i kontrolu celog sistema za proizvodnju i distribuciju. Dezinfekcija sistema za proizvodnju i distribuciju vode za dijalizu obično se obavlja korišćenjem hemijskih sredstava (natrijum hipohlorit ili persirćetna kiselina) na nivou pretre-tmanske sekcije i korišćenjem tople vode na nivou distribucionog dela sistema. Neophodna je i česta dezinfekcija mašina za dijalizu hemijskim agensima i/ili toplot-nim procedurama koje imaju za cilj re-dukciju nivoa bakterijske kontaminacije i prevenciju stvaranje bakterijskog biofil-ma na hidrauličnom sistemu mašine. Rekontaminacija vode za dijalizu može se desiti tokom mešanja ovako pripremljene vode sa elektrolitskim rastvorima. Zbog toga je kod on-line proizvodnje tečnosti za dijalizu neophodna primena elektro-litskih koncentrata u prahu. Ovakva pri-prema elektrolitskih koncentrata obez-beđuje veći stepen mikrobiološke sigurnosti.

Mikrobiološki kvalitet dijalizne vode koji zahtevaju standardi ISO 13959 prikazan je u tabeli 6.

U cilju poboljšanja kvaliteta dijalize i lakše implementacije novih tehnika kao što su high-flux dijaliza, on-line hemodi-jafiltracija i hemofiltracija, nekoliko zemalja je, u međuvremenu, razvilo sopstvene standarde za mikrobiološki kvalitet vode i tečnosti za dijalizu koji su prikazani u tabeli 7.

Standardi Evropske farmakopeje stroži-ji su od standarda AAMI i oni ne prave razliku između mikrobiološkog kvaliteta dijaliyne vode i tečnosti za dijalizu. Neke zemlje, kao što su Nemačka, Švedska, Fran-cuska i Holandija, su prihvatile ove prepo-ruke Evropske farmakopeje i preciznije definisale tehniku uzimanja uzoraka teč-nosti i metode za kultivisanje istih.

U Evropskoj farmakopeji i ISO standar-dima ne postoji preporučeni limit za kon-

Tabela 5. Komparativni prikaz standarda za dijaliznu vodu

Supstancija (mg/ l=ppm)

AAMI*-RD5(1)

Evropska farmakopeja

(3rd Ed.)

Renal Association

(UK)AAMI*-RD62

Aluminijum 0,01 0,01 0,01 0,01

Amonijum 0,2

Antimon 0,005

Arsen 0,005 0,005

Barijum 0,01 0,1

Berilijum 0,0004

Kadmijum 0,001 0,001

Kalcijum 2 2 2 2

Cijanid 0,02

Hlor (slobodni) 0,5 0,5

Hlor (ukupni) 0,1 0,5

Hloramini 0,1 0,1 0,1

Hlorid 50

Supstancija (mg/ l=ppm)

AAMI*-RD5(1)


(3rd Ed.)

Renal Association

(UK)AAMI*-RD62

Hrom 0,014 0,014

Bakar 0,1 0,1 0,1

Fluorid 0,2 0,2 0,2 0,2

Formaldehid 0

Magnezijum 4 2 4 4

Živa 0,0002 0,001 0,0002

Nitrati 2 2 2 2

Olovo 0,005 0,1 0,005 0,005

Kalijum 8 2 8 8

Selen 0,09 0,09

Srebro 0,005 0,005 0,005

Natrijum 70 50 70 70

Sulfat 100 50 50 100

Talijum 0,002

Cink 0,1 0,1 0,1 0,1

( *AAMI-Association for Advancement of Medical Instrumentation)

duktivitet, a u Vodiču za fluide kompanije Fresenius Medical Care konduktivitet treba da bude manji od 25 μS/cm (200 C) čime se obezbeđuje kontinuirani on-line moni-toring potencijalnih devijacija u hemijskom sastavu vode. Na osnovu poznavanja mi-krobiološke dinamike WTS-a potrebno je odrediti i akcioni nivo za broj bakterija i koncentraciju endotoksina (obično 50% od maksimalno dozvoljenih vrednosti). Ukoliko broj bakterija ili koncentracija endotoksina dosegne ili prevaziđe akcioni

nivo (50 i više CFU/ml i/ili koncentracija endotoksina 0,125 EU/ml i više), moraju se preduzimati korektivne mere sa ciljem da se ove vrednosti smanje. Proizvođač ili snabdevač sistema za obradu, skladištenje i distribuciju vode treba da pokaže da je taj sistem sposoban da obezbedi ispunja-vanje zahteva iz ISO 13959 u vreme insta-lacije. U dizajniranju sistema za preradu vode koji je potreban da bi se ti zahtevi ispunili, proizvođač se koristi analizom vode iz vodovoda, pri čemu u vidu mora

imati i moguće sezonske varijacije vode. Posle instalacije sistema, korisnik sistema je odgovoran za monitoring hemijskog i mikrobiološkog kvaliteta vode i za uskla-đenost kvaliteta sa zahtevima internacio-nalnih standarda (ili standarda zemlje u kojoj je sistem instaliran), uključujući i zahteve vezane za akcioni nivo bakterija i endotoksina.

Primena ultračiste vode obavezna je kod izvođenja dijaliznih metoda baziranih na konvektivnom transportu (high-flux dija-liza, on-line hemodijafiltracija, hemofiltra-cija i biofiltracija), a neki vodiči dobre kliničke prakse (EBPG) preporučuju njenu primenu i kod low-flux hemodijalize.

Dakle, termin ultračista voda za dijalizu se uobičajeno koristi za vodu koja se koristi u on-line dijaliznim procedurama, a on podrazumeva odsustvo hemijske, organske i mikrobiološke kontaminacije. Još uvek ne postoje usvojeni standardi za ultračistu vodu, ali postoji generalni dogovor da u ultračistoj vodi broj bakterija treba da bude manji od 0,1 CFU/mL a koncentracija en-dotoksina manja od 0,03 EU/ml. Otpor ultračiste vode treba da bude od 0,1 do 0,5 MW/cm. Budući cilj je da ultračista voda sadrži samo tečnost i neophodne čestice i da u pogledu stepena čistoće bude slična rastvorima koji se koriste kao intra-venske infuzije.

Tabela 6. Mikrobiloški kvalitet vode za hemodijalizu

Parametar Preporučena vrednost

Mernejedinice Metod evaluacije

Konduktivitet

<25 (20-0C)>95% Stopa odbacivanja

(Rejection Rate) kao referentna vrednost

(primenjivo samo za primarnu RO)

μS/cm%

Konduktimetrija Kalkulacija

Broj bakterija 100 CFU/mL

Membranska filtracija 10 mL/0.45μm; kultivisanje na

Reasoners 2 Agar TGEA tokom 168 sati i na

temperaturi 20-220C

Gljivice 100 CFU/10 mL

Membranska filtracija 10 mL/0.45μm;

Sabouraud MEA ili druga validna tehnika; 168 sati na temperaturi

20-220C

Endotoksin 0,250 EU/ml Hromogeni kinetski LAL esej

Tabela 7. Standardi za mikrobiološki kvalitet vode i tečnosti za dijalizu

Standard AAMI ISO 13958&13959


godina 2000 1999 2000

voda za dijalizu bakterije (CFU/ml) ≤ 200 ≤ 200 ≤ 100

endotoksin (IU/ml) <2 <5 ≤ 0.25

dijalizna tečnost bakterije (CFU/ml) ≤ 2000 ≤ 2000 ≤ 100

endotoksin (IU/ml) ? ? <0.25

Korišćeni su integralnii redizajnirani tekstovi iz knjige

prof. dr Rajka Hrvačevića’’Savremene metode dijalize’’,

od strane 75 do strane 89.

26 27


Piše: dr Zorica V. Dragaš,Specijalista socijalne medicine

Jesen je stigla, uskori će i zima. Godišnja doba se smenjuju, i sa svakom njenom promenom možemo očekivati i novi životni ciklus. Međutim nije uvek sve u skladu sa sezonom. Sve učestalije se doga-đaju nagle promene vremenskih uslova. Kako one utiču na zdravlje i raspoloženje ljudi? Kako se na najbolji mogući način prilagoditi takvim stresogenim uticajima, pitanje je koje se često postavlja.

Nažalost, i zdravi ljudi sve učestalije zapažaju da se teže prilagođavaju čestim i naglim vremenskim promenama i, uop-šteno govoreći, zbog toga mogu imati učestalije glavobolje, smanjenu koncen-traciju, oscilacije krvnog pritiska, pojačano znojenje, brže zamaranje, otežano disanje, malaksalost, klonulost, smanjen apetit, nesanicu, nervozne reakcije i neke druge tegobe koje se mogu povezati sa određe-nom vremenskom pojavom.

Isto tako, ovi simptomi i znaci mogu da se povežu sa previše kafe i kofeinskih pro-izvoda, kao i sa duvanskim dimom. Zbog toga je potrebno razmisliti da li se radi o, u određenoj meri, normalnom sezonskom umoru, ili se radi o lošim navikama i po-grešnim postupcima koji donose posledi-ce.

Tegobe, koje se dovode u vezu sa utica-jem vremenskih prilika možemo dovesti i u vezu sa određenim poremećajima zdrav-lja, kao što su: malokrvnost (anemija), poremećaj rada štitne žlezde, ili povišen nivo hormona kortizola, na primer.

Da bismo lakše podnosili nepovoljne uticaje iz spoljašnje sredine, vremenske, ali i sve ostale, zdrav način života i navike u korist zdravlja predstavljaju jedini izbor. Pravilna ishrana, fizička aktivnost, odmor, rekreacija, noćni san, kontrola stresa, život bez duvana i duvanskog dima, bez droga

JESEN JE STIGLA– budimo zdravi i veseli!

Kratka rekapitulacija~ sažetak

Potrebno je prilagoditi se vremenskim uslovima i sezoni, a za to postoje olakšavajući načini:

1. Način oblačenja – moderno i sa stilom, istovremeno slojevito, zaštićeni od jutarnje hladnoće i podnevne vreline (šeširi, kačketi, suncobran, naočare za sunce – kao zaštita i modni detalji),

2. Način ishrane i pravilne nadoknade tečnosti - koji je prilagođen sezoni, kao i dnevnim potrebama – prema aktivnostima i zdravstvenom stanju. Uvek je značajan unos potrebnih količina svežeg povrća i voća, koji obezbeđuje dnevno potrebne količine vitamina, minerala i enzima. Značajno je pravilno kombinovanje i priprema namirnica, koje se unose u organizam u određenom vremenskom ritmu (tri glavna obroka i dva međuobroka),

3. Fizička aktivnost i kretanje na otvorenom prostoru – u najpogodnijem delu dana i u zavisnosti od vremenskih prilika, uvek individualno prilagođeno,

4. Način održavanja odgovarajuće mikroklime u boravišnom prostoru – provetravanje, zaštita od toplote, kao i pravilan način korišćenja i održavanja klima uređaja (prema savetima lekara i uputstvima proizvođača),

5. Rad, odmor, rekreacija i spavanje (ležaj i jastuk odgovarajućih osobina, čista posteljina, kao i da nema glasnih zvukova i veštačkog osvetljenja u prostoriji gde se spava). Zvuk intenziteta 40 i više decibela ometa fazu dubokog sna. Svetlost i elektronski uređaji ometaju lučenje hormona melatonina, koji je odgovoran za ciklus spavanja i buđenja, odnosno za naš biološki ritam. Kafa, alkohol i duvan mogu da utiču na smanjeno lučenje melatonina. Preporuka je za svaku osobu, koja ima tu mogućnost, da na počinak odlaziti uvek pre ponoći, a najkorisnije za zdravlje je oko 22.00.

i bez zloupotrebe alkohola i lekova snaži sve naše mogućnosti, čuva i unapređuje zdravlje.

Ponašanje i navike u korist zdravlja čine zdrav način života, ali je i dalje potrebno pratiti svoj organizam, nastale promene uočiti na vreme, pa prema potrebi potra-žiti savet svog lekara. Važno je ne zabora-viti značaj kontrolnih i preventivnih pre-gleda i proveravati stanje svog zdravlja i onda kada se osećamo sasvim dobro. Nije uvek moguće u danu uraditi sve što je potrebno i korisno, ali je važno znati šta nam je neophodno i težiti ka tome da što više dobrobiti za zdravlje povežemo.

Ponekad mala neopreznost izazove “domino” efekat. Jedna domina u nizu se sruši i počinje da se ruši čitav niz! Dešava se da smo umorni, tromi, pospani: tada je prvo pitanje da li spavamo noću zdravim snom, 6-8 sati bez prekida i neometano, a tišina i tama su u sobi? Često se prehladi-mo i skloni smo infekcijama: zapitajmo se da li se oblačimo slojevito i u skladu sa vremenskim prilikama, ili je to prema želji i modi?

Da li na odgovarajući način pazimo na dobru prirodnu otpornost? Trebalo bi znati da ona zavisi, pre svega, od načina ishrane. Davnih dana Hipokrat je rekao: “Neka hrana bude lek“ i neka bude zaštita orga-nizma, a ne samo pogonsko gorivo i zado-voljavanje čula ukusa i mirisa. Ishrana bi trebalo da bude prilagođena godinama starosti, polu, zanimanju, fizičkoj aktivno-sti, zdravstvenom stanju osobe i, svakako, sezoni.

U svakom slučaju, na našoj trpezi trebalo bi da bude dovoljno svežeg povrća i voća (prevashodno sezonskog i sa našeg pod-neblja), zatim u preporučenoj količini ribe, pilećeg i ćurećeg, a samo povremeno i drugih vrsta mesa. Žitarice su veoma važne u svakodnevnoj ishrani i trebalo bi češće koristiti celo zrno.

Masti životinjskog porekla trebalo bi da bude najviše 25-30% od ukupnog dnevnog unosa namirnica, tačnije od ukupno po-trebnog dnevnog energetskog unosa za određenu osobu. Crveno meso, belo brašno, šećer i usoljene namirnice trebalo bi izbegavati. Kaže se u narodu da bez soli nema života, ali korisno je znati da je dnevna potreba mala i da je najbolje sa-čuvati so, minerale i enzime koji se već nalaze u namirnici. Da bismo u tome uspeli, povrće bi trebalo uzimati često u svežem stanju (na primer, salate prelivene maslinovim uljem i sa malo limunovog soka).

Kada kuvamo povrće - tada samo onoliko koliko je neophodno, i to na pari ili dinstanjem u malo vode, bez zapržava-nja. Opšte pravilo pravilne ishrane je da bi hranu trebalo pripremati barenjem ili kuvanjem, a nikako pečenjem ili prženjem. Ne jedite tri sata pre odlaska na spavanje, što znači da bi večernji obed trebalo obaviti do 19.00 ili, najkasnije, do 20.00. Na taj način sebi omogućavamo kvalitetan san i odmor.

Vodite, takođe, računa o pravilnom i ravnomernom uzimanju tečnosti tokom dana. Obično se savetuje unošenje 1,5

do 2,5 litra tečnosti na dan, a od te koli-čine najmanje 6-8 čaša obične i kvlitetne vode. Dnevni unos vode trebalo bi da bude u skladu sa zdravstvenim stanjem osobe (zdravo srce, jetra i bubrezi), kao i sa sezonom, mikroklimom i zanima-njem.

Opšte pravilo, koje služi za grubu orjen-taciju: u organizam je potrebno dnevno uneti onoliko tečnosti koliko se ukupno i na različite načine iz njega izluči. Najbolje je da se tečnost nadoknađuje, odnosno unosi, kvalitetnom vodom, negaziranom mineralnom vodom, ili kao mlak, nezasla-đen čaj (od biljaka sa našeg podneblja). Veoma je korisna prirodna limunada, kao i sveži sokovi iz ceđenog voća, koje ne bi trebalo dodatno zaslađivati.

Kada se bira mineralna voda potrebno je pročitati deklaraciju o sastavu minerala, pa na osnovu toga odabrati odgovarajuću vodu (ne mora da bude uvek ista), i trebalo bi je piti u preporučenoj količini. Osobe sa povišenim krvnim pritiskom ne bi trebalo da piju natrijumske mineralne vode. Isto tako, ne zaboravite na mlečne proizvode, a kiselo mleko i jogurt su korisne namirni-ce za odrasle ljude.

Pravilna ishrana i pravilna nadoknada odgovarajuće tečnosti imaju višestruk značaj i uticaj na zdravlje, a kome je po-trebna dijeta posle zime - neka izabere pravilnu ishranu. Jedino pravilna ishrana daje očekivani rezultat, sve dok se prime-njuje.

Vežbanje u prirodi i fizičku aktivnost ne bi trebalo zanemarivati, već svakod-

28 29


nevno održavati individualno dozirano (prema polu, godinama starosti, zanima-nju, ukupnom i trenutnom zdravstvenom stanju, ali i prema vremenskim prilikama). Dobra fizička kondicija snaži i psihičku kondiciju, dalje jača otpornost organizma na stres, bez obzira na prirodu njegovog nastanka, kao i otpornost na mikrobio-loške uzročnike, odnosno na infekcije i bolest.

Korisno je naglasiti da naglo nastala promena temperature vazduha (danas u odnosu na juče ili jutarnje u odnosu na podnevnu) svakako predstavlja stres za organizam, i to vrlo snažan. Proleće omo-gućava da se više koriste blagodeti sunca, ali to je potrebno činiti umereno i u odre-đenom delu dana.

Ne zaboravite da zaštite oči nošenjem kvalitetnih (nebrendiranih) naočara za

Sa sezonskim promenama temperature vazduha povezuju se određene bolesti: bronhitis, astma, čir želuca i dvanaestopa-lačnog creva, visok pritisak u oku (glaukom), gušavost (struma), ekcem i herpes zoster. Srčana slabost, srčani udar i bolesti krvnih sudova mozga (moždani udar) dovode se u vezu sa mesečnom temperaturom vazduha. Trebalo bi dodati da je porast učestalosti bolesti srca zabe-ležen i tokom svega nekoliko veoma hladnih, ali i tokom veoma toplih dana, mada je mehanizam koji do toga dovodi različit.

Ne postoji saglasnost o uticaju varijaci-ja u dnevnoj temperaturi na smrtnost. Međutim, prema nekim zabeleženim po-dacima, koji se odnose i na visoke i na niske temperature, smrtnost stanovništva može biti uvećana čak za 50%. Nagle promene temperature vazduha u kratkom vremen-skom intervalu mogu uticati na visinu krvnog pritisaka, kiselost krvi (RH krvi), zapreminu izlučene mokraće, na propust-ljivost kapilara u tkivu i na nastajanje otoka.

Utvrđene su pojave koje, ukoliko su prisutne, povećavaju ili smanjuju uticaj temperaturnih varijacija na bolest i smrt-nost u ljudi. Najvažnije od tih nepovoljnih,

promenljivih pojava su: alkoholizam i upotreba ili zloupotreba pojedinih lekova koji deluju na centralni nervni sistem. Godine starosti, na primer, nepromenljiv su faktor od kojeg zavisi proces aklimati-zacije, odnosno fiziološke adaptacije orga-nizma, koji je izložen dejstvu povišene ili snižene temperature u spoljašnjoj, ili u sredini u kojoj boravi.

Da bismo olakšali prilagođavanje, trebalo bi znati da je za prosečnog odraslog i zdravog čoveka optimalna, preporučena temperatura prostorija zimi 18-20 za spa-vanje; 22 za rad i 24 stepena Celzijusa za odmor ili gledanje TV-a.

Prema rezultatima brojnih studija, nagle i velike promene atmosferskog pritiska udružene su sa učestalijom pojavom napada migrene. To je delimično izazvano kraćim intervalima sunčevog sjaja koji uvek prate intervale niskog atmosferskog priti-ska, a koji su „osumnjičeni” kao ključni mehanizmi za započinjanje napada migrene.

U studiji koja je izvedena u Kanadskom centru za izučavanje efekata klime prona-đeno je da napadi migrene najčešće nastaju u danima u kojima atmosferski pritisak opada, vlažnost vazduha se povećava, u

kojima ima brzih, naglih promena tempe-rature vazduha i vetrovito je. Postoje studije koje su potvrdile da nagle promene atmosferskog pritiska povećavaju učesta-lost smrti od raka (nagle promene niskog pritiska) i od bolesti srca i krvnih sudova (nagle promene visokog pritiska).

Oblačnost ili smanjeni intenzitet sunčeve svetlosti utiče, uglavnom nepovoljno, na zdravlje i bolest (dovodi do poremećaja zdravlja i pogoršava bolest). Za vreme svetlih dana, sa puno sunčeve svetlosti, autonomni nervni sistem je stimulisan, odnosno podstaknut i aktiviran, pa pove-ćava ukupnu fizičku aktivnost, kao i psi-hički osećaj dobrog raspoloženja.

Na dobro raspoloženje utiče i koncen-tracija ozona, pozitivnih i negativnih jona u vazduhu, a značajan je i međusobni odnos jona. Sunčevi zraci dovode do he-mijskih promena u sintezi hormona i tran-smitera (“prenosilaca“) u mozgu, koje su za nas pozitivne. Pored ostalih hormona, epinefrin je najvažniji, jer stimuliše (pod-stiče) sve funkcije u telu - fizičke i psihičke.

Suprotno tome, za vreme oblačnih dana i perioda nivo ovih stimulirajućih supstan-ci u krvi je nizak i zbog toga se ljudi često osećaju veoma opušteno u početku, zatim

28

sunce. Umereno izlaganje suncu podiže opštu otpornost organizma. Preterano sunčanje obara, odnosno smanjuje, pri-rodnu opštu otpornost organizma, isto kao i previše spavanja.

Kontrola i upravljanje stresom su izuzet-no važne životne veštine i svrsishodno je izgrađivati ih. Značajno doprinose očuva-nju i unapređivanju mentalnog i fizičkog zdravlja svake osobe. Pokazalo se iskustve-no da je često dovoljno na pravi način uskladiti samo nekoliko osnovnih stvari u životu da bismo svoj život živeli vitalni, u svom punom kapacitetu, odnosno najbo-lje što možemo u datim uslovima i, naravno, u skladu sa sezonom i vremen-skim prilikama.

Kada su vremenske prilike takve da od-stupaju od normalnih, odnosno od uobi-čajenih za naše podneblje, i za godišnje

doba sve osobe koje ih teže podnose ili imaju hronične zdravstvene tegobe tada ne bi trebalo da se kreću na otvorenom, niti da obavljaju teže fizičke poslove.

Sve obaveze i potrebe trebalo bi da se rešavaju u delu dana u kojem su vremenski uslovi najpovoljniji. Osobe koje su obolele od hroničnih bolesti (srca, krvnih sudova, disajnih organa, kostiju, zglobova), svi koji se oporavljaju od neke bolesti, žene u drugom stanju ili u prelaznom periodu, osobe sa osetljivim vegetativnim nervnim sistemom i oboleli od psihijatrijskih bolesti, mogu da imaju izraženije zdravstvene tegobe, ili različite smetnje. Te smetnje su povezane i sa dnevnim vremenskim uslo-vima, pogotovo sa sezonskim.

Obavezno je da sve osobe obolele od hroničnih bolesti redovno uzimaju svoju terapiju i da prema potrebi kontrolišu

zdravstveno stanje kod svog lekara. Nepo-voljna vremenska situacija je, na primer, visoka temperatura u kombinaciji sa visokim procentom vlage u vazduhu, koja posebno smeta osobama obolelim od hroničnih bolesti disajnih puteva (hronič-ni bronhitis, astma), a pojačane zdravstve-ne tegobe mogu imati i osobe obolele od hroničnih bolesti srca i krvnih sudova. Ukoliko se to dogodi, ne bi trebalo samo-inicijativno menjati terapiju (menjati lek ili menjati dozu), već bi se trebalo posave-tovati sa svojim lekarom.

Vazduh u prostoriji mora biti bez du-vanskog dima, jer naučno je dokazano i dobro je poznato široj javnosti da duvan-ski dim direktno prouzrokuje i pogoršava mnoge bolesti, od kojih su maligne i bolesti disajnih puteva, zatim srca i krvnih sudova, najznačajnije i najteže.

umorno i pospano. Korisno je i zimi bora-viti u prirodi, pokraj reke (vodopada), naravno odgovarajuće odeveni i obuveni. Leti ne bi trebalo da zaboravimo parkove i fontane ukoliko živimo u gradu. Pored kape, šala, rukavica, tople udobne odeće

i obuće (koja ne steže prste) ne smemo zaboraviti ni naočare za sunce – i kada je zima. Zaštita za oči je obavezna na snegu, planini, zimovanju.

Na kraju teksta trebalo bi naglasiti da bebe, mala deca i stariji ljudi prirodno

(fiziološki) imaju manju sposobnost akli-matizacije, pa su osetljiviji na visoke i niske temperature, kao i na temperaturne promene (pogotovo naglo nastale). Akli-matizacija označava proces prilagođavanja organizma na vremenske, odnosno klimat-ske uticaje.

Potrebno je, zbog svega navedenog, posebnu pažnju obratiti na vremensku prognozu, i sebi i svojoj deci olakšati pod-nošenje svakodnevnih vremenskih uticaja. Zdrav način života i navike koje su u korist zdravlja predstavljaju jedinstveni recept koji uvek i svakom pomaže! Ukoliko ne verujete – proverite sami!

Nekoliko nedelja će biti dovoljno da se osećate mnogo bolje. Možda će to biti dovoljno da nastavite da izgrađujete zdrav način života za sebe i svoje najbliže, oslo-bađajući se svih negativnih uticaja i rizika za zdravlje, koje je moguće izbeći u pot-punosti, ili ćete smanjivati njihovo prisu-stvo i uticaj, što je takođe značajno i nije zanemarljivo (za početak).

Neke od spoljašnjih faktora rizika za zdravlje osoba, kao jedinka, ne može da izbegne, niti da na njih utiče u značajnijoj meri, ali i tada postoje načini da se njihov štetni uticaj neutrališe ili umanji.

Uticaj temperature vazduha i pritiska na zdravlje ili, suprotno, na pojavu bolesti i smrti procenjivan na nivou sezonskih i na nivou dnevnih varijacija.

29

30 31


Anemija ili malokrvnost je stanje koje se karakteriše smanjenim nivoom hemo-globina u krvi i/ili smanjenim brojem eri-trocita. Eritrociti su crvena krvna zrnca koja se stvaraju u koštanoj srži, a nakon sazrevanja cirkulišu u krvi. Glavna uloga eritrocita u organizmu je prenos kiseonika do svih organa. Hemoglobin je protein koji ima ulogu da vezuje i prenosi kiseonik do udaljenih organa, od kojih su naročito važni mozak i srce.

Opšte je prihvaćena definicija Svetske zdravstvene organizacije, koja anemiju određuje kao vrednost hemoglobina:

• za muškarce (Hb) < 130 g/L• za žene < 120 g/L

Zbog smanjenja broja crvenih krvnih ćelija ili pada hemoglobina ovi organi se ne ishranjuju adekvatno, zbog čega osoba koja pati od anemije može imati simptome u vidu umora, slabosti, malaksalosti, ne-dostatka energije, nesvestice, vrtoglavice, nedostatka vazduha, lupanja ili ubrzanog rada srca i druge simtpome. Ukoliko pri-metite ove simptome, javite se lekaru. Dva najčešća uzroka anemije su nedostatak gvožđa (sideropenijska anemija) i vitami-na B12 (perniciozna anemija). Trudnice, deca tokom faze ubrzanog rasta i razvoja, prevremeno rođene bebe i vegetarijanci su u većem riziku od pojave malokrvnosti.

Uzroci i faktori rizikaNedostatak gvožđa koji može nastati

zbog:• Smanjenog unosa gvožđa u ishrani• Obilnog menstrualnog krvarenja• Loše apsorpcije unetog gvožđa iz creva• Krvarenja iz digestivnog trakta• Trudnoća ili ubrzan rast I razvoj kod

dece• Nedostatak folne kiseline i vitamina B

12 – perniciozna anemija kod obolelih od hroničnog gastritisa

• Bolest crvenih krvnih zrnaca (talase-mija, sickle cell anemia…)

• Bolesti ćelija koštane srži (leukemija i druge)

• Bolesti drugih organa (reumatoidni artritis, bubrežna slabost i dr.)

Glavni simptomi• Umor• Slabost• Malaksalost• Nedostatak energije• Nesvestica• Vrtoglavica• Nedostatak vazduha• Bledilo• Glavobolja• Lupanje srca • Ubrzan rad srca

LečenjeLečenje anemije zavisi od težine i uzroka

anemije. Neki od načina lečenja su:• Nadoknada gvožđa suplementima• Nadoknada folne kiseline i vitamina

B12• Transfuzija eritrocita

Antianemici su lekovi za lečenje anemija. Anemija je prisutna kada je kon-centracija hemoglobina u krvi manja od 130g/l u muškaraca i 120 g/l u žena. Uzroci anemije mogu biti: nedovoljna ili pogrešna sinteza hemoglobina (nedostatak gvožđa), loše formiranje eritrocita (megaloblastna anemija i aplastične anemija), pojačano propadanje eritrocita (hemolitička anemija), akutno ili hronično krvarenje. Opšti simptomi svih oblika anemija jesu jednaki - bledilo kože i sluznice, izraziti

i antianemici

Autor:

Jasmina Vukša Dipl. pharmapoteka "Subotica".

Boja stolice kod osoba koji uzimaju pri-pravke gvožđa najčešće je crne boje ali to nije opasno.

Trovalentno gvožđe u obliku komplek-snog spoja gvožđe i proteinsukcinilata nije rastvorljivo u kiseloj sredini (pH ispod 5), i lagano se rastvara u neutralnom i alkalnoj sredini (pH iznad 6,5).

Preparati gvožđa nisu bezazleni i njiho-vom prečestom upotrebom (predozira-njem) može se javiti i toksičnost, pogoto-vo kod male dece koje progutaju tablete. Velike doze oralnog gvožđa mogu uzroko-vati nekrotizirajući gastroenteritis sa po-vraćanjem, prolivima, bolom u abdomenu, krvavim prolivima, letargijom i dispnejom.

Izvori gvožđa su meso, zeleniš i povrće. Hranu bogatu gvožđem ne treba uzimati sa kafom ili čajem koji smanjuju apsorpci-ju gvožđa. Uzimanje soka od pomorandze ili vitamina C pospešuje apsorpciju gvožđa iz hrane.

CijanokobalaminVitamin B 12 je hidrosolubilni vitamin.

Izvori ovog vitamina su gotovo isključivo namirnice životinjskog porekla. U ljudskom organizmu deponovan je u jetri (50-90 %). Zajedno sa folnom kiselinom spada u an-tianemične vitamine. Pošto vitamin sadrži kobaltov atom dobio je ime (cijano)koba-lamin. Vitamin B12 vrši nekoliko metabo-ličkih funkcija, delujući kao koenzim ak-ceptor vodonika. Njegova najvažnija uloga je da deluje kao koenzim za redukciju ri-bonukleotida u dezoksiribonukleotide, neophodnu stepenicu u replikaciji gena. Prirodni izvori: namirnice životinjskog porekla - džigerica, bubrezi, mleko, meso,

pojavu perniciozne anemije, neophodan je za normalnu funkciju i održavanje inte-griteta nervnih i epitelnih ćelija. Vitamin B12 kao i drugi B vitamini ima važnu ulogu u pretvaranju masti, ugljenih hidrata i belančevina u energiju. Presudan je za proizvodnju genetskog materijala RNK i DNK kao i mijelina, koji stvara zaštitni omotač oko nerava.

Cijanokobalamin dolazi u formi intra-muskularnih injekcija. Cijanokobalamin koristimo za lečenje i sprečavanje hema-toloških i neuroloških poremećaja izazva-nih nedostatkom toga vitamina: poreme-ćaji njegove apsorpcije, npr. pri pernicioznoj anemiji, pri totalnoj ili subtotalnoj gastrek-tomiji, pri Crohnovoj bolesti, celiakiji i idiopatskoj steatoreji, pri poremećajima crevne flore zbog tropskog sprua, pri mul-tiplim divertikulima tankog creva ili sin-dromu “blind loop”, pri infestaciji pantji-čarom Diphyllobothrium latum, pri metilmalonskoj aciduriji i kod strogih ve-getarijanaca i dece koju doje vegetarijanke.

Folna kiselinaFolna kiselina je po hemijskoj strukturi

pteroilmonoglutaminska kiselina. Još se naziva folacin i vitamin B 11. U organizmu se folna kiselina javlja u redukovanom obliku, 5,6,7,8-tetrahidrofolna kiselina,

jaja, sirevi, ribe i školjke. Temren (namirni-ca od fermentisanog sojinog zrna), dok soja ne sadrži ovaj vitamin. Dve glavne funkcije vitamina B12 su stimulacija rasta i stimulacija formiranja i sazrevanja eritro-cita. Pravilan metabolizam proteina i ami-nokiselina (metionin, triptofan, tirozin), sinteza nukleinskih kiselina, sprečava

kardiovaskularni odgovor na fizički stres, slabost, kratki dah, iscrpljenost i vrtogla-vica.

GvožđePreparati gvožđa se koriste za sprečava-

nje i lečenje anemija uzrokovanih nedo-statkom gvožđa, dodatno unošenje gvožđa u trudnoći, dojenju, usled operativnih zahvata, gubitka krvi, neodgovarajuće ishrane, povećane potrebe u dece i dr. U organizmu ima otprilike 3,5-5 g gvožđa. 65-70% tog gvožđa se nalazi u hemoglo-binu, 4% u mioglobinu, 2,5% u koštanoj srži, 0,1% u enzimima koji sadrže gvožđe (npr. citohromi), a 25% preostalog gvožđa nalazi se u rezervi u jetri u obliku feritina i hemosiderina. Dnevne potrebe za gvožđem iznose 1 mg dnevno za muškar-ce i 2 mg za žene. Gvožđe se u gastrointe-stinalnom sistemu apsorbuje od 10 do 15 %. Gvožđe iz biljnih izvora (voće, povrće, žitarice) slabije se apsorbuje nego gvožđe iz životinjskim izvorima (meso, mleko, jaja). Deficit gvožđa u organizmu može da nastane usled povećanog gubitka gvožđa (hronična, mala krvarenja iz digestivnog trakta, čir, hijatusna hernija, divertikuloza, tumori digestivnog trakta, produžena menstrualna krvarenja, tumori materice, paroksizmalna noćna hemoglobinurija), loše apsorpcije (ahlorhidrija, odstranjenje želuca, resekcija želuca, celijačna bolest), povećane potrebe (pubertet, trudnoća, dojenje) i nedovoljnog unošenja gvožđa hranom.

Gvožđe se uobičajeno primenjuje oralno, mada se u specijalnim okolnostima može dati i parenteralno. U slučaju anemije zbog nedostatka gvožđa primenjuju se prepa-rati sa gvožđem. Oni brzo i potpuno isprav-ljaju deficit gvožđa pod uslovom da je apsorpcija normalna. U oralnim prepara-tima se koriste jedinjenja dvovalentnog gvožđa - gvožđe (II) glicin sulfat, gvožđe (II) fumarat i gvožđe (II) sulfat ili jedinjenja trovalentnog gvožđa kao što su (III) gvožđe proteinsukcinilat i gvožđe (III) hidroksipo-limaltizni kompleks. Lečenje oralnim gvožđem primenjuje se najmanje 3 do 6 meseci. To neće samo korigovati anemiju nego će i popuniti skladišta gvožđa. Dvo-valentni oblici obično mogu izazvati nus-pojave. Te nuspojave su obično bol u želucu, abdominalni grčevi, zatvor ili proliv. Takođe, mogu izazvati krvarenje u želucu.

Normalanbroj krvnihzrnaca

Anemija

32 33


odnosno kao koenzim F, čija je uloga da reverzibilno vezuje i otpušta jedan uglje-nikov atom što je potrebno za sintezu DNK. Folati učestvuju u sintezi timina iz uracila i u razgradnji histidina u glutaminsku ki-selinu. Učestvuju i u procesima pretvaranja serina u glicin i u sintezi metionina iz ho-mocisteina. Apsorpciju pomažu vitamini B-kompleksa, vitamin C i H (biotin), a odmažu stres, kafa, duvan. U slučaju manjka enzima za varenje apsorpcija se smanjuje za 50 %, a kod deficita cinka smanjuje se za 53 %. Apsorbovanje ometaju i razne infekcije digestivnog trakta. Folna kiselina u organizmu učestvuje u sintezi purinskih baza, holina i nekih aminkoki-selina. Sem toga ona je od velike važnosti za pravilan razvoj ćelija krvi. Zanimljivo je da je folna kiselina neophodna i za rast mikroorganzama. Neophodna je za meta-bolizam nukleinskih kiselina (DNK i RNK). Folna kiselina sama za sebe ima protektiv-nu ulogu protiv nekih oblika raka pa čak i terapijsku vrednost

Koristi se za prevenciju i terapiju mega-loblastne anemije izazvane deficitom folata kod smanjenog unosa hranom, malapsor-pcijskog sindroma povezana s bolestima jetre, bolestima tankog creva, dugotrajnim stresom ili infekcijama i povećanim izluči-vanjem. Takođe, folnu kiselinu treba davati i kad postoji povećana potreba tokom trudnoće i dojenja, dugotrajnog lečenja antagonistima folne kiseline (metotreksat), antikonvulzivima, adrenokortikoidima, analgeticima, androgenom, sulfasalazinom i kod hronične hemolizne anemije.

Eritropoetin (EPO)Eritropoetin je hematopoezni faktor

rasta koga proizvode najviše ćelije bubrega, a u manjoj meri i makrofagi. Prirodni eri-tropoetin je veliki glikozidni polipeptid sa 165 aminokiselina i molekulskom težinom od 30 400. U terapijske svrhe se koristi rekombinantni humani eritropoetin, koji se proizvodi iz ćelija sisavaca rekombinan-tnom DNK tehnologijom. Takav eritropo-etin proizvodi se u dve forme: alfa i beta, ali one imaju isti klinički značaj pa je u terapijskoj primeni jedinstveni epoetin ili kako se još naziva - EPO. Eritropoetin sti-muliše razmnožavanje eritrocita i njihovo sazrevanje u koštanoj srži.

Prirodni eritropoetin se luči kao odgovor na tkivnu hipoksiju (nedostatak kiseonika).

U prisutnosti anemije proizvodi se više eritropoetina, koji signalizira koštanoj srži da proizvodi više eritrocita. Takva korek-cije anemije pretpostavlja da koštana srž nije oštećena lekovima ili hroničnim bole-stima, da ima dovoljno gvožđa i drugih faktora. Pri anemiji ili hipoksemiji renalna sinteza i sekrecija eritropoetina mogu porasti za 100 i više puta. Međutim, u slučaju hroničnih bubrežnih bolesti, insu-ficijencije bubrega, kada pacijent mora ići na dijalizu, sekrecija eritropoetina znatno je oštećena i pacijent zapada u anemiju. Eritropoetin može biti koristan u lečenju anemija kod oštećenja koštane srži i se-kundarnih anemija zbog malignih bolesti, hroničnih upala i AIDS-a. Takođe, eritro-poetin je koristan kod anemija uzrokova-nih terapijom zidovudinom u pacijenata s HIV-om, za lečenje anemije u bolesnika

s multiplim mijelomom, non-Hodgkin limfomom i mijelodisplastičnim sindro-mom, za prevenciju i lečenje anemije u bolesnika obolelih od carcinoma lečenih hemoterapijom na bazi platine.

Epoetin može da se aplikuje intravenski, supkutano ili intraperitonealno. Najbolji odgovor postiže se posle supkutane apli-kacije, a najbrži posle intravenske injekcije.

Terapija anemije traje od tri meseca do šest meseci (najmanje) pa zato treba biti uporan i istrajan u njenom sprovođenju. Treba se hraniti namirnicama koje su bogate gvožđem, a to su u prvom redu namirnice životinjskog porekla, iz kojih se gvožđe mnogo bolje iskoristi nego iz onih koje su biljnog porekla. Gvožđa najviše ima u crvenom mesu, ribi, živinskom mesu, jajima, spanaću, cvekli, orasima, bademima, suvim kajsijama.

Anemija je gotovo redovno komplika-cija odmaklih stadijuma hronične bubrež-ne slabosti. U lečenju anemije u hroničnoj bolesti bubrega svoje mesto imaju i tran-sfuzije koncentrovanih eritrocita i nado-knada gvožđa i stimulatori eritropoeze.

Do početka primene preparata eritro-poetina, kod bolesnika na hemodijalizi primenjivali su se preparati gvožđa i ana-bolički steroidi, a tolerisale su se znatno niže vrednosti hemoglobina. Aanemija se korigovala kad hemoglobin padne na 60 do 80 g/l i kad klinički znaci anemije postanu izraženi. Tada su se davale tran-sfuzije crvenih krvnih zrnaca.

Od kada je eritropoetin odobren za upotrebu, ove transfuzije koriste se kada je potrebno brzo korigovati krvnu sliku zbog izraženih simptoma anemije.

Tansfuziju eritrocita mogu da prate infek-tivne i neinfektivne komplikacije, Tabela 1.

bolesnika na dijalizi koji očekuju transplan-taciju bubrega.

Aloimunizacija može da se pojavi na antigene crvenih krvnih zrnaca ili HLA antigene. Samo 2-8% bolesnika koji primaju transfuzije razviju aloantitela na eritrocite. Ako RhD negativne osobe peime RhD pozitivne eritrocite čak 30-80% će razviti antiD aloantitela. Kod bolesnika na hemo-

25 %, a može biti I veći kod boesnika koji su primili brojne transfuzije. HLA aloimu-nizacija predstavlja problem kod bolesni-ka sa terminalnom slabošću bubrega, jer im smanjuje šansu a se transplantiraju. Prisustvo cirkulišućih donor speifičnih anti HLA antitela povezano je sa hiperakutnom reakcijom i povećanim rizikom od odba-civanja grafta. Zbog toga se prisusvo donor specifičnih anti HLA antitela smatralo kontraindikacijom za transplantaciju. Danas postoje procedure kojima se ova komplikija prvazilazi kada je u pitanju transplantacija od živog donora.

Sve ove komplikacije ne srećemo kada se za korekciju krvne slike kod bubrežnih bolesnika koriste preparati gvoždja i eri-tropoetin. Pri tome, treba imati na umu da vrednosti hemoglobin preko 11g/l mogu imati štetne psledice, pa im ne treba težiti.

ZaključakAlogenetske transfuzije eritrocita poveza-

ne su sa nizom rizika od infekcija i neinfek-cija. U Sjedinjenim Državama, potpuno dobrovoljna donatorska grupa, opsežno intervjuisanje sa donatorima i napredak u metodologiji ispitivanja virusa i bakterija doveo je do dramatičnog smanjenja broja učestalosti infekcija koje se prenose transfu-zijom. U isto vreme, svest i izveštavanje o neinfektivnim komplikacijama transfuzija su porasli. Ove neinfektivne komplikacije tran-sfuzija verovatno će ostati vodeći uzrok transfuzijom povezani morbiditeta i morta-liteta. Poznavanje rizika i koristi od transfu-zije eritrocitima pomoći će kliničarima da donose odluke u vezi sa potrebom terapije eritrocitima za pacijente sa ESRD na dijalizi.

Tabela 1. Komplikacije koje mogu da se javeprilikom transfuzije koncentrovanih eritrocita

infektivne neinfektivne

organizam približni rizik Hemolitička reakcija na transfuzijuHIV-1 1 na 2.300 000 Febrilna nehemolitička reakcijaHepatitis B 1 na 350,000 Alergijska reakcija

Hepatitis C 1 na 1.800 000Akutno oštećenje pluća

zbog transfuzije

HTLV-1/2 1na 2 000 000Opterećenje cirkulacije

zbog transfuzijeWNV mali Purpura posle transfuzije

sifilismali (nije registrovanposlednjih 40 g)

Graft vs Hostzbog transfuzije

Trypanosomacruzi

mali (10–20%u endenskoj zoni)

Opterećenjegvožđem

Babesia mali Toksičnost citrataMalarija mali aloimunizacijaBakterija mali hiperkalijemija

HIV –humani virus imunodeficijencije; HTLV -humani T-limfotropni virus; WNV- virus Zapadnog Nila

Prednosti eritropoetina kod HBI

Poslednjih decenija znatno je povećana sigurnost i smanjen rizik od bolesti koje se prenose transfuzijama. Stoga su neinfek-tivne komplikacije transfuzija postale glavni problem i uzrok morbiditeta i mor-taliteta povezanog sa transfuzijama. Rizik od aloimunazacije naročito je važan kod

dijalizi ačoimunizacija na eritrocite je od 6-10%, a nije potvrđena povezanost broja trnsfuzija sa formiranjem alontitela.

Antitela na HLA antigene klase I stvara-ju se posle izlaganja ovih antigena leuko-citima koji se nalaze u jedinici koncentro-vanih eritrocita. Rizik varira od 2 do preko

Piše:FOŽ SPS

VesnaDragojerac

34 35


1. POČETAK

Nekako tokom 1991. godine imala sam prehladu koja nikako nije prolazila. Detalj-nijom analizom krvne slike lekar opšte prakse ustanovio je da rezultati rada bubrega nisu dobri i poslao me u bolnicu kod specijaliste nefrologa, Dr. Marije Taracki. Prvo mi je lečena akutna upala bubrega, a zatim je vršena procena kolko su mi bubrezi oštećeni, odnosno kolko su zahvaćeni hroničnom upalom.

Ustanovljeno je da bolujem od hronič-ne insuficijencije bubrega, nepoznatog porekla i da mi bubrezi rade još oko 17%. Sa tih 17% izdržala sam još ne pune tri godine, a zatim sam krenula na hemo di-jalizu. Moram naglasiti da su moji bubrezi atrofirali ne samo funkcionalno već i fizički. Na snimcima jedan bubreg se nije ni mogao pronaći, a drugi je bio smanjen. Na dijalizu sam krenula prvo uz pomoć tezionog ka-tetera (subklavije) koji mi je bio ugrađen iznad grudnog koša, a zatim preko av fistule koja mi je uspela iz trećeg pokušaja. Godinu dana sam se dijalizirala u bolnici u Subo-tici, odelenje hemodijalize je u to vreme vodio Dr Tily, a u isto vreme moja majka i ja smo radile tipizaciju tkiva u KC Srbije, radi eventualne mogućnosti presađivanja bubrega. Preporuka lekara je bila da je dobro da svaki pacijent koji se priprema za transplantaciju bubrega treba da ide barem neko vreme na dijalizu, da bi mogao pravilno proceniti šta je dobio od života u momentu kada mu proradi presađeni bubreg, i da bi taj svoj novi život mogao dovoljno ceniti da bi ga sa pažnom čuvao i da bi znao ceniti ono što je za njega donor učioni, praktično dajući deo sebe.

Majka mi je bila zdrava što je za početak bilo veoma bitno, a u aprilu 1995, godine, svi rezultati tipizacije su bili gotovi.Odgo-varale smo jedna drugoj. A zatim smo čekale odluku konzilijuma,

2.TRANSPLANTACIJA

2.1.PRIPREMADošao je dan kada smo obe dobile tele-

gram da dođemo u KC Srbije radi tran-splantacije.

Priprema za samu transplantaciju trajala je nedelju dana.

Tu su vršene poslednje analize zdrav-stvenog stanja donora i pacijenta, kao i pshiloška priprema donora i pacijetna putem razgovora sa lekarima.

Nefrloški tim za transplantaciju je vodila DR Blagajević, hiruški tim za primaoca bubrega vodio je Dr Borić, a hiruški tim koji je mojoj majci , tj. donoru izvadio bubreg vodio je Dr Milutinović.

U toku te poslednje nedelje pripreme pred transplantaciju

dobila sam jednu malu edukativnu knji-žicu, u kojoj je između ostalog pisalo da je prosečni vek PRESAĐENOG BUBREGA U SFRJ 5 godina. To je bilo nešto što je jedno duže vreme lebdelo pred mojim oćima i čega sam se plašila.

2.2.BUĐENJEPre odlaska na opreciju poslednje čega

se sećam, jeste da moju majku odvoze na niži sprat, a da me suprug drži za ruku. Sledeće je buđenje.

Prubudila sam se samo duhom, a zatim očima, ništa od ostalih delova tela nisam mogla da pomerim. Nije mi bilo važno, pre nego što mi je iko išta rekao znala sam da je transplantacija uspela, bila sam neopi-sivo srećna, a zatim mi je sestra rekla, ne brinite sve je u redu, a ja sam to već svojim osećajima znala.

2.3. POSTOPERATIVNI TOKOsnovni postopertivni tok je trajao 21

dan, zbog konstantnog snižavanja imuni-teta pacijenta da ne bi došlo do odbaciva-nje novog, tansplantiranog organa. Zbog

početnih visoki doza imunosupresivnih lekova, naročito pronizona, imala sam ogroman apetit, a verovatno i zbog osećaja da sam dobro i da sam sretnica.

Međutim postoperativni tok moje majke nije tako dobro prolazio, o čemu ja na samom početku nisam ništa ni znala, jer ja bila u šok sobi, gde naravno pristup nije bio dozvoljen, a osoblje još ništa nije go-vorilo. Tek nakon nekoliko dana, kada su ustvari ustanovili šta se sa mojom majkom dešava (a imala je unutrašnje krvarenje, koje se nije dalo odmah otkriti) i primeni-li odgovarajuću terapiju, doveli su je kod mene, i tada sam se i ja smirila.

Tako da je moj posoperativni tok trajao pet nedelja u KC Srbije, a majka je oporav-ljena nešto ranije otišla kući. Za vreme posoperativnog toka lakri, kao i ostalo osoblje učili su nas transplantirane paci-jente, kako da radimo na sebi da bi nam transplatirani bubreg što duže trajao. Akcent je bio na pravilnoj ishrani, urednom životu, redovitom uzimanju lekova. Naro-čito smo morali upoznati svaki lek i znati za šta on služi.

Nakon izlaska iz kliničkog centra nasta-vila sa odlaziti na kontrole u KC, u početku jednom nedeljno, zatim na dve nedelje, pa na mesec dana, a zatim svaka dva ili tri meseca, u zavisnosti kako lekar odluči.

3. EVO NAS DANAS

3.1.KRIZE I LEKOVIZa ove dvadesetčetiti godine od tran-

splantacije, vremenom su se mnoge stvari menjale.

Prvih godina nisam morala koristiti nikakav lek za snižavanje pritiska, jer mi je pritisak i bez lekova bio idealan. Vremenom to se promenilo i nefrolozi Dr Blagojević i Dr Radivojević uveli su mi lekove za sniža-vanje pritiska, koje smo opet nakon izve-snog vremena morali menjati. Nivo krea-

Živeti sa presađenimbubregom 24 godine

PredavačMilica Pejčić, pacijent

Subotica, 21.05.2019.

NAPOMENA: Sve što sledi u mom izlaganju je sagledano isključivo

iz ugla pacijenta.

tinina u krvi prvih 21 godinu, bio je prilično stabilan, nije prelazi 118 jedinica, međjutim nakon tog vremena, počeo pomalo, ali konstantno da raste. 2017. godine imala sam prvu krizu, zbog visokog pritiska koji nikako nisam uspeavala savla-dati sve dok nisam posetila kliniku za hi-pertenziju u okviru KC Srbije, oni su mi nakon detaljnih pregleda prepisali sasvim nove lekove za snižavanje pritiska koje i dan danas koristim.

Drguga veća kriza je nastupila protekle zime, tj. 2018/2019. godine, nakon prele-žanog gripa. Posle gripa rezultati kreatini-na i uree u krvi su se prilično povećali. Uz kosultaciji Dr Ležajić iz KC Srbije i Dr Stojšić iz subotičke bolnice uz terapiju povećanih doza pronizona, kao i nekih drugih prate-čih lekova uspeli smo da vratimo nivo kreatinina i uree na nivo jeseni 2018. godine. Tako da se sada nakon dvadeset-četiri godine od transplantacije nivo kre-atinina u krvi kreće oko 300 jedinica. Moram takođe reći da me i poslednjih 10 godina prati i protenurija.

Lekovi koje danas koristim su:• Sandimun Neoral, jak imunosupresiv,

uzimam ga u rastvoru, 2x 0,8ml • Pronizon 10mg ujutro• Triapin 5/5 – lek za snižavanje pritiska

1 tabletu ujutro• Nebiled 5mg – lek za snikžavanje pri-

tiska 1 tabletu jutro• Ferofolin kapusle gvožđa sa folnom

kiselinom 1 kapsula ujutro• Lasix tablete – lek za izbacivanje viška

tečnosti iz organizma, jedna tableta na dan u jutarnjim časovima, a po potrebi terapija se koriguje

• Alupurinol tablete – lek za eleimina-ciju viška mokraćne kiseline, 1 tableta ujutro svaki drugi dan

• Phisyotens 2mg – lek za snižavanje pritiska 1 tabletu u 15 časova

• Plendil 5mg – lek za snižavanje pritiska 1 tableta uveče

• Atacor 20mg – lek sa snižavanje trigli-cerida i masnoća u krvi 1 tableta u kasnim večernjim satima

To su lekovi sa kojima ja svaki dan živim, ali se ne žalim.

Moram rači da svi ovi lekovi imaju zna-čajne nuzpromene, naročito Sandimun Neoral, Pronizon, Plendyl. Zbok korišćenja

ovih lekova koža i krvi sudovi su pretrpeli najviše promena. Koža mi je vrlo osetljiva, ne smem je izlagati suncu, sama menja boju na pojedinim dlovima tela, ima mnogo promena na koži kao što su napri-mer, bradavice, pripraslice i slično. Tri puta sam morala i da ih skidam operaciono, jer su se abnormalno razvile. Krvni sudovi su mi vrlo tankih zidova, lako pucaju. Čak i male modrice teško prolaze. Ipak se sve to može podneti.

3.2.PREDNOSTI ŽIVOTA OSOBE SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM U ODNOSU NA OSOBU NA DIJALIZIBez obzira na sve probleme koje sam

nabrojala i sa kojima svakodnevno živim, mnogo su brojnije prednosti života osobe sa transplamtiranim bubregom u odnosu na osobu na dijalizi.• Nema vezanosti za vreme i aparat, pa-

cijent slobodno putuje• Kvlitet zdravstvenog stanja pacijetna je

mnogo bolji i stabilniji• Kvalitet celokupnog života je mnogo veći• Osoba je radno sposobna da obezbedi

sebi i svojoj porodici egzistenciju (naravno u zavisnosti od životne dobi u kojoj se nalazi)

• Može umereno da se bavi sportom ili nekom drugom vrstom rekreacije

Konkretno, ja sam redovito radila i onu jednu godinu kada sam išla na dijalizu, jednostavno sam uskladila, rad prepodne, dizaliza popdne. Nakon tansplantacije nastavila sam da radim, a od decembra

To su pre svega, moja majka, moj suprug koji je bio, a i sada je uz mene u svim mojim teškim trenutcima, kao i njegovi roditelji. Moja deca, koja su uvek tu za mene, moji unuci koji su moj novi dodatni motiv za život.

Naravno lekari koje sam već nabrojala i koji se bave pacijentima kao što sam ja, njima dugujem beskrajnu zahvalnost jer veće i bolje ljude nisam upoznala.

A tu su i moji prijatelji iz udruženja bu-brežnih invalida Subotice, i celog vojvo-đanskog saveze, jer smo mi svi podrška jedni drugima.

Smatram da treba raditi na povećanju broja transplantacija, kako kadaveričnih, tako i od živog srodnika, i to dok su paci-jenti-primaoci još u dobrom zdravstvenom stanju. Na žalost to od nas pacijenata jako malo zavisi, mnogo više od naših institu-cija i organizovanja našeg zdrvstvenog sistema, za šta se samo možemo nadati da će proraditi po ugledu na države u okru-ženju.

Hvala na pažnji.

2018. godine sam u invalidskoj penziji. To naravno ne znači da sam sada bezposlena, radim i dalje, ali smanjenim tempom, a više se posvećujem porodici i unucima.

4.EPILOGMnogo sam sretna danas, jer sam okru-

žena ljudima koje volim, i koji očigledno vole mene, jer bez njih svega ovoga ne bi bilo, ni transplantacije, ni vere u ljude, niti moje snage da sve to izdržim.

36 37


SAVEZ BUBREŽNIH INVALIDA VOJVODINEe-mail: [email protected]; www.nefro.org.rs

„Pokrenimo sebe - promenimo svest”

Potražnja za kadeveričnim organima je u porastukako u svetu tako i kod nas.

Nažalost ovih organa nema dovoljno.Ovaj nedostatak je ograničavajući faktor za lečenje osoba

kojima je potrebna transplantacija bubrega,jetre, srca ili ružnjače.

Zbog ovakvog trenda liste čekanja na organe su preduge, za neke bolesnike koji čekaju transplantaciju srca ili jetre

rešavanje ovog p roblema je od životnog značaja.

Budite spremni da spasite život,

Budite donor organa

Documents

Zašto nema (dovoljno) donora organa u Srbiji? - nefro.org.rs [email protected] Žiro račun: 340-2437-88 Projekt menadžer: Zoran Mišković Sekretar saveza bubrežnih invalida