ZBORNIK BOLEZNI ORBITE - zos-szd.si · bah zrkla. Stožčasta oblika orbite ohranja tudi položaj očesa pri pospeševanju, pri naglem upočasnjevanju pa ne omogoča popolne zaščite

Očesna klinika, Ljubljana

ZBORNIK BOLEZNI ORBITE

JEšETOv daN

Ljubljana, oktober 2016

Učbenik je izdala Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Urednica:Izr. prof. dr. Brigita Drnovšek Olup, dr. med., Višja svetnica

Organizacijski odbor:izr. prof. dr. Brigita Drnovšek Olup, dr. med., višja svetnicaizr. prof. dr. Branka Stirn Kranjc, dr. med. izr. prof. dr. Polona Jaki Mekjavić, dr. med.prim.asist. mag. Dragica Kosec, dr. med.mag. Katrina Andrejčič Novak, dr. med.asist. dr. Gregor Hawlina, dr. med.

Recenzenti: izr.prof. dr. Barbara Cvenkel, dr. med.izr. prof. dr. Bojana Beovič, dr. med.izr. prof. dr. Mojca Globočnik Petrovič, dr. med.asist. mag. Xhevat Lumi, dr. med. doc. dr. Mirna Štabuc Šilih, dr. med.doc. dr. Manca Tekavčič Pompe, dr. med.asist. dr. Mojca Urbančič, dr.med.

Oblikovanje in prelom:Založba Chiara

Tisk: Collegium graphicum d.o.o.Naklada: 300Ljubljana, oktober 2016

PROGRaM: BOLEZNI ORBITE

3

PROGRAM: BOLEZNI ORBITE, 20.10.2016

UvOd

14.00 – 14.05 Pozdrav in uvod Branka Stirn Kranjc

14.05 – 14.20. Anatomija orbite: Gregor Hawlina

14.20 – 14.35. Orbitalna diagnostika – UZ: Katrina Andrejčič

14.35 – 14.50. Orbitalna diagnostika – CT, MRI: Katarina Šurlan Popovič

14.50 – 15.05. Pomen biopsije v orbitalni diagnostiki: Jože Pižem

15.05 – 15.25 Razprava

TUMORJI

15.30 – 15.45 Klinične značilnosti tumorjev orbite: Brigita Drnovšek Olup

15.45 – 16.05 Kirurški pristopi k zdravljenju tumorjev; prikaz primerov Brigita Drnovšek Olup

16.05 – 16.20 Nevrokirurški pristopi v orbiti: Roman Bošnjak

16.20 – 16.35. ORL pristopi v orbiti: Imre Boršoš

16.35 – 16.45 Razprava

16.45 – 17.15 Odmor

vNETJa

17.25 – 17.40 Okužbe in nespecifična vnetja v orbiti in periorbitalnem predelu: Matej Beltram

17.40 – 17.55 Antibiotično zdravljenje orbitalnih okužb : Gabriele Turel

17.55 – 18.10 Kaj mora oftalmolog vedeti o boleznih ščitnice: Simona Gaberšček

18.10 – 18.30 Ščitnična orbitopatija : Polona Jaki –Mekjavič

18.30 – 18.50 Zdravljenje stabizma in diplopije pri ŠO: Dragica Kosec

18.50 – 19.00 Kirurško zdravljenje retrakcije vek: Brigita Drnovšek Olup

19.00 – 19.15 Razprava

Zaključek


4

KAZALO

PROGRAM 3

KAZALO 4

UVOD V ZBORNIK BOLEZNI ORBITE, Brigita drnovšek Olup 5

ANATOMIJA ORBITE, Gregor Hawlina 7

RADIOLOŠKA OBRAVNAVA BOLEZENSKIH SPREMEMB ORBITE,

Katarina Šurlan Popovič13

POMEN BIOPSIJE V ORBITALNI DIAGNOSTIKI, Jože Pižem 20

KLINIČNE ZNAČILNOSTI TUMORJEV ORBITE, Brigita Drnovšek Olup, Luka Rebolj

27

KIRURŠKI PRISTOPI K ORBITALNIM TUMORJEM, Brigita Drnovšek Olup, Janez Bregar

38

NEVROKIRURŠKI PRISTOPI V ORBITO, Roman Bošnjak 44

OTORINOLARINGOLOŠKI PRISTOPI V ORBITO, Imre Boršoš 48

OKUŽBE IN NESPECIFIČNA VNETJA V ORBITI IN PERIORBITALNEM PREDELU, Matej Beltram

51

KAJ MORA OFTALMOLOG VEDETI O BOLEZNIH ŠČITNICE,

Simona Gaberšček55

ŠČITNIČNA ORBITOPATIJA, Polona Jaki Mekjavić 64

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE DIPLOPIJE KOT POSLEDICE ŠČITNIČNE ORBITOPATIJE, Dragica Kosec, Katarina šiško

73

ANTIBIOTIČNO ZDRAVLJENJE ORBITALNIH OKUŽB, Gabriele Turel 81


5

UVOD V ZBORNIK BOLEZNI ORBITE Brigita drnovšek Olup

Specializacijo iz oftalmologije je končal leta 1920. Leta 1921 je prevzel vodstvo Očesnega oddelka javne bolnice v Lju-bljani in 25. junija 1921 postal profesor. Prevzel je dobro urejen, sodoben očesni oddelek, tudi z bogato knjižnico in opre-mo, vendar tudi z veliko prostorsko stisko.

Do leta 1940 je objavil 17 strokovnih del v domači in tuji strokovni literaturi, na od-delku je imel štiri zdravnike. Od leta 1936 je med prvimi v Jugoslaviji intrakapsu-larno operiral sivo mreno in med prvimi oftalmologi v Evropi z dr. Prevcem je leta 1938 pričel z operacijo odstopa očesne mrežnice. Bil je prvi okulist, ki je pisal iz-vide v slovenščini.

V juliju 1945 je bil imenovan za rednega profesorja oftalmologije, predstojnika Očesne klinike in Katedre za oftalmo-logijo popolne Medicinske fakultete v Ljubljani.

Dvakrat je bil odlikovan z državnimi odli-kovanji. Postal je tudi član Francoskega oftalmološkega društva in prvi predse-dnik Slovenske oftalmološke sekcije. V letih od 1948 do 1955 je bil tudi predse-dnik Združenja oftalmologov Jugoslavije.Leta 1930 je pričel pripravljati učbenik iz oftalmologije. Skice in osnutke za po-samezna poglavja je sestavljal na liste in jih primerjal s tujimi učbeniki. Vedel

Ješetov dan smo pred leti poimenovali po pokojnem profesorju oftalmologije na Očesni kliniki dr. Leopoldu Ješetu, ki se je rodil 7. Novembra 1886 v Naklem pri Kranju. Mati je po prezgodnji smrti moža, ostala sama s sedmimi otroki. Bila je zelo podjetna pri prodaji žime. Poldeta je po-slala v gimnazijo v Kranj, kjer je maturiral leta 1905. Zanimale so ga naravoslovne vede, posebej medicina, nadarjen pa je bil tudi za glasbo. Mater je prepričal, da ga je poslala na Dunaj na Medicinsko fakulteto, ki je bila takrat ena najboljših medicinskih fakultet v Evropi. Vpisal se je oktobra leta 1906, pridno študiral in redno opravljal izpite. V šolskem letu 1909/10 je bil Knafljev štipendist . Med študijem si je finančno pomagal tudi sam. S tremi prijatelji je ustanovil zabavni ansambel, v katerem je bil violinist. Ob večerih so si fantje v kavarnah prislužili nekaj denarja za življenje na Dunaju in za potne stroške domov, kamor je Polde redno hodil vsake počitnice. Diplomiral je leta 1911. specializacijo pa je končal leta 1920.

Ob začetku prve svetovne vojne ga je kot mladega zdravnika takoj mobilizirala avstro-ogrska armada. Kot vojaški zdrav-nik je na vzhodnih frontah v krvi, lakoti in boleznih spoznaval medicino in nesmi-selnost vojne morije.


6

je, da bodo po končani 2. svetovni voj-ni nastopili novi časi, da bo Ljubljana dobila popolno Medicinsko fakulteto in da bo treba takoj ponuditi slovenskemu študentu medicine učbenik in študijske pripomočke.

Istočasno je profesor napisal učbenik za medicinske sestre in poljudno knjižico Oko in vid.

Med pripravo za predavanje študentom medicine je od možganske kapi umrl spomladi leta 1959 v svoji delovni sobi v sedaj že podrti stari Očesni kliniki.

prof. dr. Brigita Drnovšek Olup, dr. med.,višja svetnica


7

ANATOMIJA ORBITEGregor Hawlina

Orbita je parna koščena vdolbina v loba-nji, v kateri se nahaja oko s pripadajoči-mi adneksi. Izraz orbita se lahko upora-blja le za koščeno ogrodje, lahko pa ta izraz poleg koščenega ogrodja vključuje tudi njeno vsebino.

KOsTNI dEL ORBITE

Kostni del orbite oblikuje stožčasto struk-turo, ki obdaja in ščiti oko s pripadajoči-mi strukturami. Kljub temu, da stene orbi-te niso popolnoma ravne in pravokotne ena na drugo, se orbito pogosto primerja z obliko piramide, ki ima bazo, štiri ste-ne in vrh. Vrh orbite (lat. apex orbitae) je usmerjen posteromedialno, medtem ko je baza oz. rob usmerjen anterolateralno. Od medialnega robu do vrha meri orbita v dolžino približno 45 mm, dolžina od la-teralnega roba orbite do vrha pa je kraj-ša za približno 10 mm. Prostornina orbite je ocenjena na 30 cm3.

Orbitalni rob in stene orbite

Vhod v orbito (lat. aditus orbitae) je zgo-raj (lat. margo supraorbitalis) omejen s čelno kostjo (lat. os frontalis) ter late-ralno (lat. margo lateralis) z ličnico (lat. os zygomaticus). Medialno (lat. margo medialis) omejuje vhod v orbito čelni iz-rastek zgornje čeljustnice (lat. processus frontalis maxillae), spodnji rob (lat. mar-go infraorbitalis) pa oblikujeta zgornja

čeljustnica (lat. maxilla) in ličnica. Višina anteriorne odprtine orbite meri približno 35 mm, širina pa 40 mm, vendar se ob-seg orbite za robom razširi, tako da ima orbita največje dimenzije približno 1 cm za koščenim vhodom.

Orbito sestavljajo 4 stene (streha, medi-alna, lateralna ter spodnja stena oz. dno orbite), ki jih oblikuje 7 kosti (slika 1). La-teralno steno proti vrhu tvori veliko krilo zagozdnice (lat. ala major ossis spheno-idalis) ter pri vhodu čelna kost in ličnica; dno tvorijo zagozdnica (lat. os sphenoi-dale), orbitalni izrastek nebnice (lat. os palatinum) in orbitalni izrastek zgornje čeljustnice; medialno steno malo krilo zagozdnice (lat. ala minor ossis spheno-idalis), sitka (lat.os ethmoidale), solznica (lat. os lacrimale) in čelni izrastek zgor-nje čeljustnice, streho pa zagozdnica in čelnica. Stene orbite se ožajo proti vrhu orbite in optičnemu kanalu. Medialni ste-ni sta vzporedni s sagitalno ravnino ter ležita približno 2,5 cm narazen, medtem ko lateralni steni ležita pod kotom pribli-žno 90° druga na drugo. Lateralni steni sta krajši, konvergentni, s čimer omogo-čata boljši periferni vid (slika 2). Vse ste-ne orbite mejijo na pomembne lobanjske prostore. Streha orbite meji na sprednjo lobanjsko kotanjo ter na frontalni sinus. Medialna stena meji na nosno votlino, etmoidne sinuse ter bolj posteriorno na sfenoidni sinus. Pod spodnjo steno ozi-


8

roma dnom orbite se nahaja maksilarni sinus, medtem ko lateralna stena meji na srednjo lobanjsko, temporalno in pteri-gopalatino kotanjo.

Kosti orbite so najdebelejše pri vrhu, v poteku navzpred se tanjšajo, proti robu orbite pa se ponovno zadebelijo. Medi-alna stena orbite je najtanjša, vendar je ojačana s pravokotnimi septami et-moidalnih sinusov. Zato je pri direktnih udarcih v oko najbolj podvržena zlomom prav tako tanka spodnja stena orbite, ki spodaj ni podprta. Pri orbitalnem celuli-tisu pa se vnetje najpogosteje razširi iz etmoidnih sinusov, saj tanka medialna stena predstavlja le delno pregrado vne-tnemu procesu. Dno orbite je nekoliko debelejše in tvori učinkovitejšo pregrado pri širjenju patoloških procesov iz maksi-larnega sinusa.

Orbita ima optimalno velikost in obliko in tako predstavlja odlično zaščito očesu. Zadebeljen rob prenese močnejše sile ob udarcih, stene pa so tanjše in se lažje po-škodujejo, še posebno medialna stena in dno orbite. Zadebeljene so tudi kosti vrha orbite, ki tako ščitijo možgane in vidni ži-vec pred neposrednimi silami. Pritisk na oko se ob udarcu razporedi po stenah, ki ublažijo sile in hitro počijo, s čimer zmanj-šajo sile na globje dele v orbiti. Ukrivljene stene orbite določajo usmerjenost očesa in delujejo kot blažilnik pri topih poškod-bah zrkla. Stožčasta oblika orbite ohranja tudi položaj očesa pri pospeševanju, pri naglem upočasnjevanju pa ne omogoča popolne zaščite. Najširši premer orbite

se sicer nahaja za vhodom, kar pomaga vzdrževati položaj očesa pri upočasnjeva-nju, vendar pri visokih hitrostih občasno ne prepreči poškodbe.

Odprtine in povezave orbite

Orbitalne stene so preko odprtin (fora-mnov) in pok (fisur) povezane z večimi pomembnimi lobanjskimi prostori. Po-membna sta dva foramna, dve fisuri in en kanal, ki obkrožajo zrklo v orbiti: su-praorbitalni in infraorbitalni foramen (lat. foramen supra et infraorbitalis), zgornja in spodnja orbitalna fisura (lat. fissura orbitalis superior et inferior) in optični kanal (lat. canalis opticus). Preko teh odprtin potekajo ključne povezave, ki omogočajo normalno delovanje očesa. Skozi supraorbitalni foramen poteka supraorbitalni živec (lat. n. supraorbita-lis), živec prve veje trigeminalnega živca (lat. n. ophthalmicus), ki leži lateralno od frontalnega sinusa in senzorično oživču-je kožo zgornje veke s pripadajočo ve-znico, kožo obrvi, čela, dela temena, stre-ho orbite, frontalni, etmoidni in občasno sfenoidni sinus ter roženico, solzno žlezo in solzno vrečko. Infraorbitalni živec (lat. n. infraorbitalis), živec druge veje trigemi-nalnega živca (lat. n. maxillaris) pa pote-ka skozi infraorbitalni foramen in se nato razširi na sprednji steni maksilarnega sinusa, kjer oživčuje spodnjo veko s pri-padajočo veznico, lice, zgornjo ustnico, dno orbite, maksilarni sinus, zobe v zgor-nji čeljusti, nosno votlino, ustno nebo in ličnico. Oba foramna sta pomembna zaradi možne poti širjenja ekspanzivnih


9

lezij ali okužb v možgane ali druge obra-zne strukture.

Optični kanal, skozi katerega potekata vidni živec (lat. n. opticus) in oftalmična arterija (lat. a. ophthalmica), leži na meji med sfenoidnim sinusom in etmoidnimi celicami, zgoraj medialno in posteriorno glede na ostale strukture v predelu vrha orbite. Optični kanal predstavlja povezavo med orbito in srednjo lobanjsko kotanjo.

Zgornja orbitalna fisura leži lateralno in inferiorno glede na optični kanal. Obliku-je jo majhno in veliko krilo zagozdnice in predstavlja glavno povezavo z možgani,

saj skoznjo potekajo III., IV., VI. možgan-ski živec (lat. n. oculomotorius, trochlea-ris, abducens), ki kontrolirajo premikanje zunanjih očesnih mišic, ter senzorična oftalmična veja V. možganskega živca. Spodnja orbitalna fisura leži inferiorno in lateralno glede na oko, v predelu zuna-nje stene maksilarnega sinusa. Struktura ni vitalnega pomena za delovanje očesa, čeprav preko nje potekajo nekatere veje maksilarnega živca ter infraorbitalna ar-terija in vena. Ostale manjše odprtine v orbiti predstavljajo anteriorni in posteri-orni foramen sitke in orbitalni foramen ličnice.

Slika 1: Kostni del orbite (vir: anatomski atlas Sobotta).


10

Slika 2: Z vidika kirurgije pomembne dimenzije orbite (vir: Vemuri S., Tao J.P. Orbital Anatomy).

Periorbita

Periost, ki prekriva stene orbite, imenu-jemo periorbita. Periorbita se nadaljuje v periostalni sloj dure mater v optičnem ka-nalu in zgornji orbitalni fisuri, z roba orbite prehaja skozi spodnjo orbitalno fisuro na periost, ki prekriva zunanjo površino loba-nje (lat. pericranium), v orbitalni septum na robu vhoda v orbito ter na fascije zuna-njih očesnih mišic. Za razliko od periosta ostalih kosti lobanje je za periorbito zna-čilno, da ohlapno prirašča na kost.

vsEBINa ORBITE

V orbiti se nahaja oko s pripadajočimi strukturami, ki omogočajo njegovo nor-malno delovanje: zunanje očesne mišice, živci, žilje, večji del solznega aparata, ve-zivno tkivo, ki tvori vezivna septa in ma-ščevje (slika 3).


11

Slika 3: Vsebina orbite (vir: Dr Levant Efe Studios).

Krvna in živčna oskrba, drenaža limfe

Krvno oskrbo vek in orbite omogočata notranja in zunanja karotidna arterija, ki obsežno anastomozirata. Zaradi dobre krvne oskrbe je za to področje značilno hitro celjenje in relativno redke okužbe. Vensko žilje običajno spremlja arterijsko oskrbo. V orbiti ni razpoznavnega limfne-ga žilja. Limfno žilje je prisotno na vekah in se medialno drenira v submandibular-ne bezgavke, lateralno pa v preaurikular-ne bezgavke. Senzorna inervacija vek in orbite poteka preko oftalmične in maksi-larne veje trigeminalnega živca.

Kirurški prostori

Orbito lahko razdelimo v tri kirurške pro-store. Subperiostalni prostor leži med kostjo in periorbito. Intrakonalni in ekstra-konalni prostor pa sta ločena z zunanjimi očesnimi mišicami in medmišičnimi pre-gradami.

Subperiostalni prostor omogoča enosta-ven kirurški dostop, ki sledi konturam or-bitalnih sten. Najpomembnejša struktura v ekstrakonalnem prostoru je solzna žle-za. Znotraj stožca, ki ga oblikujejo mišice, t.j. intrakonalnega prostora, pa se nahaja-


12

jo orbitalno maščevje, vidni živec, žilje in drugo živčevje.

Pri operacijah v predelu orbite, ki vsebuje veliko različnih tkiv, so za dobro kirurško tehniko potrebni ustrezni kirurški instru-menti, dobra koncentracija, previdnost in vsestranskost ter, morda najpomemb-neje, natančno poznavanje anatomije. V orbiti se v majhnem prostoru velikosti 30 cm3-, obkroženem s koščenimi stenami, ki so v stiku z možgani, nahajajo izjemno po-membne nevrovaskularne strukture. Brez dobrega poznavanja zapletene anatomije tega področja je kirurški poseg v orbiti lahko zelo tvegan in nevaren.

LITERaTURa:1. Collin R, Rose G. Fundamentals of Clinical

Ophthalmology: Plastic and Orbital Surgery. BMJ Books; 2001. str. 4-5.

2. Moore K. Clinically Oriented Anatomy. Wil-liams & Wilkins; 1992. str. 702-705.

3. Rootman J, Stewart B, Goldberg R. A. Orbital Surgery a Conceptual Approach. Lippincott – Raven; 1995. str. 79-109.


13

RADIOLOŠKA OBRAVNAVA BOLEZENSKIH SPREMEMB ORBITERadIOLOGICaL IMaGING OF ORBITaL dIsEasEs

Katarina šurlan Popovič

KLJUčNE BEsEdE: orbita, računalniška tomografija, magnetna resonancaIZvLEčEK: Računalniška tomografija in magnetna resonance sta radiološki me-todi izbora, ki nam omogočita potrditev poškodbe ali bolezni orbite in njeno ana-tomsko zamejitev. Bolezni orbite izvirajo iz orbitalnih tkiv ali pa se tja razširijo iz okolnih anatomskih struktur, najpogoste-je obnosja.

KEy wORds: orbit, computed tomo-graphy, magnetic resonanceaBsTRaCT: Computed tomography and magnetic resonance are imaging me-thods of choice for diagnosing and sta-ging of the orbital diseases and injuries. Orbit is affected by a wide variety of dise-ases being primarily orbital or spread into the orbit from the surrounding.

UvOd

Radiološke preiskave so pomembne za zgodnjo diagnozo, za oceno obsežnosti bolezni ali poškodbe, načrtovanje in oce-no učinkovitosti zdravljenja (1).

Radiologi zaradi boljšega razumevanja naših izvidov in načina širjenja bolezni uporabljamo poenostavljeno anatomsko razdelitev na štiri prostore:

• konalni prostor, ki zajema zunanje oče-sne mišice

• intrakonalni, ki zajema vse anatomske strukture znotraj zunanjih očesnih mišic

• ekstrakonalni, ki zajema vse anatom-ske strukture, ki ležijo med kostno steno orbite in zunanjimi očesnimi mi-šicami in

• zrklo, ki ga nekateri prištevajo med in-trakonalne structure (1).

V času sodobne radiologije sta računal-niška tomografija (CT) in magnetna reso-nanca (MR) radiološki preiskovalni meto-di izbora (2). Zelo pomembna preiskava, ki jo izvajajo oftalmologi je UZ orbite. Le ta pred izvedbo CT ali MR preiskave že pomembno zoži diferencialno diaganozo bolezenskih sprememb orbite (2).

RadIOLOšKE PREIsKOvaLNE METOdE

Nativni digitalni rentgenogram v Watersovi projekciji in nativni rentgenogram orbite v AP-projekciji se danes uporabljata izključ-no za oceno poškodbe orbite ali izključi-tev radiopačnega tujka v urgentni službi. Njuna občutljivost je nizka, zato nista pri-merni za načrtovanje zdravljenja (1).

CT preiskava je hitra in dostopna radiološka preiskovalna metoda, ven-

v članku manjkajo slike


14

dar ima omejeno indikacijsko področje. Uporabljamo jo za oceno skeletnih delov orbite in je metoda izbire pri poškodbah in bolezenskih stanjih, ki izhajajo iz so-sednjih obnosnih votlin, torej predvsem ekstrakonalnih bolezenskih sprememb. Naredimo v vseh treh ravninah, torej koro-narni, transverzalni in sagitalni z debelino reza 2-3 mm. Pri ocenjevanju bolezenskih sprememb vedno uporabimo kostno in mehkotkivno okno. Po potrebi uporabimo kontrastno sredstvo (KS)(2,3).

MR preiskava je pri večini bolezenskih stanj orbite radiološka metoda izbora. Zaradi boljše prostorske resolucije omo-goča natančnejši prikaz zrkla, mišic, vi-dnega živca in znotrajlobanjskih vidnih poti in tako omogoča boljšo diferencialno diagnozo kot CT preiskava. MR preiskavo tudi naredimo v vseh treh ravninah, vedno z dovajanjem gadolinijevega paramagne-tnega kontrastnega sredstva (Gd-KS). Osnovne sekvence, ki jih uporabimo sta T1 in T2 poudarjeni sekvenci. T1 pou-darjena sekvenca nam omogoči boljšo prostorsko ločljivost, nasprotno nam T2 poudarjena sekvenca omogoči boljšo kontrastno ločljivost. Po dovajanju Gd-Ks, naredimo T1 poudarjeno sekvenco z zabrisanim maščevjem s čimer izničimo hiperintenziven signal orbitalnega maščevja (4).

Bolezenske spremembe orbite lahko raz-vrstimo glede na tip bolezni ali pa njen anatomski položaj.

KONaLNE BOLEZENsKE sPREMEMBE

Radiologi se med konalnimi bolezenskimi spremembami najpogosteje srečamo z ščitnično orbitopatijo in idiopatskim orbi-talnim vnetjem.

Gravesova bolezen ali ščitnična orbitopatija

Indikacija za CT in MR preiskavo je izklju-čitev utesnitve vidnega živca. Utesnitev vidnega živca je lahko neposredna zaradi pritiska zadebeljenih zunanjih očesnih mi-šic na vidni živec ali ishemična zaradi pri-tiska zunajih očesnih mišic na žile, ki pre-hranjuje vidni živec (1). Bolniki s ščitnično orbitopatijo imajo lahko normalen, povi-šan ali znižan nivo ščitničnih hormonov (3).

Na CT- ali MR-preiskavi vidimo trebušasto zadebeljeno spodnjo in medialno skupino zunanjih očesnih mišic brez zadebelitve narastišč na zrklo (slika 1) in povečano količino orbitalnega maščevja (5).

Slika 1: MR T2 poudarjena sekvenca orbite v ko-ronarni ravnini: obojestranko zadebeljene zunanje očesne mišice ali ščitnična orbitopatija (označeno s puščicami).Figure 1. Coronal T2 MR: enlargement of extra-ocular muscles bilaterally indicate thyroid disease ahead of pseudotumor.

Psevdotumor ali idioptasko orbitalno vnetje

Orbitalni vnetni sindrom ali psevdotumor je vnetje neznanega vzroka, ki lahko pri-zadene vse strukture orbite. Za radiolo-ga je v diferencialni diagnozi pomemben


15

klinični podatek o enostranski boleči proptozi (3).

Radiološka preiskovalna metoda izbire pri kliničnem sumu na psevdotumor je MR. Psevdotumor se pokaže kot izolirana orbitalna masa, vnetje zunanjih očesnih mišic, solzne žleze, ovojnice vidnega živ-ca, beločnice in žilnice (2). Pogosto priza-dene orbitalno maščevje. (slika 2). Pseu-dotumor ima na T2 poudarjeni sekvenci zvišan signal in zvišan signal po Gd-KS na T1 poudarjeni sekvenci z zabrisanim maščevjem.

Radiološka diferencialna diagnoza je lim-fom, ki ga od pseudotumorja poskušamo ločiti difuzijsko obteženo sekvenco (DWI). DWI nam pokaže omejeneo gibanje mo-lekul vode v limfomu zaradi gostocelično-sti tumorja (3) .Slika 2: MR orbit, poudarjena sekvenca T1 s kon-trastnim sredstvom v transverzalni ravnini: zade-beljena medialna skupina zunanjih očesnih mišic levo in orbitalno maščevje, ki kopiči Gd-KS, kar vidimo pri psevdotumorju.Figure 2: Axial T1 Gd MR: enlarged medial group of extraocular muscles and orbital fat both en-hancing after contrast agent. This findings are typical for orbital pseudotumor.

INTRaKONaLNE BOLEZENsKE sPREMEMBE

Intrakonalni prostor izpolnjujejo žile in vi-dni živec. Zato bolezenske spremembe intrakonalnega prostora razdelimo v žilne spremembe in bolezni vidnega živca (1).

Žilne spremembe

V diagnostki žilnih sprememb je za radi-ologa pomemben kliničen podatek o po-slabšanju proptoze med Valsava manevri. Najpogostejši žilni spremembi sta orbi-talni kavernozni hemangiom in orbitalne varice, ki sta nizko pretočni venski malfor-maciji (2).

Obe malformaciji najbolje prikažemo z MR preiskavo. Kavernozni hemangiomi imajo na T1 poudarjeni sekvenci izointen-ziven signal z zakasnelim kopičenjem po Gd-KS, zaradi nizke pretočnosti hemangi-omov. Orbitalne varice imajo značilno te-men signal pretoka krvi na T1 poudarjeni sekvenci z okrepitvijo signala po dovaja-nju Gd-KS. Za obe malformaciji so na CT značilne kalcinacije oziroma flebolit (1).

BOLEZENsKE sPREMEMBE OPTIčNEGa ŽIvCa

Tumorji vidnega živca

Pred izvajanjem radioloških preiskav je za radiologa pomemben podatek o nači-nu izgube vida bolnika in o vidnem polju.

Gliom vidnega živca najpogosteje vidimo pri nevrofibromatozi tipa 1, kjer se lahko pojavi v obeh orbitah. Pojavlja se v sta-rosti 2–8 let, srečamo ga tudi v odrasli dobi.

Radiološka preiskava izbora za prikaz glioma vidnega živca je MR (4).


16

Na MR-preiskavi je gliom viden kot do-bro omejena vretenasta zadebelitev ce-lotnega vidnega živca, ki ima na poudar-jeni sekvenci T2 značilen hiperintenziven signal in jačitev signala po Gd-KS na po-udarjeni sekvenci T1 (2,4).

Meningeom vidnega živca je tumor mož-ganskih ovojnic, ki se pogosteje pojavlja pri ženskah v starosti med 30 in 50 let in pri bolnikih z nevrofibromatozo tipa II (1). Radiološka preiskava izbora je MR. Ključ-ni radiološki znak, ki ga lahko vidimo na CT- ali MR-preiskavi s KS, je tumorska masa, ki kopiči kontrastno sredstvo in obdaja strukturno popolnoma ohranjen vidni živec (5). V tuji literaturi govorijo o tako imenovanem znaku tračnice (angl. tram track sign). (slika 3). Pomemben radiološki znak, ki nam pomaga ločiti meningeom od ostalih bolezenskih spre-memb vidnega živca, so kalcinacije, ki jih prikažemo s CT-preiskavo (2).

Slika 3: MR orbit, T1 poudarjena sekvenca s kon-trastnim sredstvom v koronarni ravnini: tumorsko zadebeljena ovojnica vidnega živca, ki kopiči kon-trastno sredstvo. Figure 3: Axial T1 Gd MR: enhancement of the thickened optic nerve sheath is typical for meningeomas.

Vnetje vidnega živca

Najpogostejši vzrok za vnetje vidnega živca je multipla skleroza (MS). Vnetje vi-dnega živca pogosto poteka brez simp-tomov (2).

Radiološka preiskovalna metoda izbora je MR. V akutni fazi vnetja ima živec na T2 poudarjeni sekvenci z zabrisanim si-gnalom orbitalnega maščevja mestoma zvišan signal in je v celoti zadebeljen (4). Po dovajanju Gd-KS lahko vidimo kopi-čenje v področju vnetega vidnega živca. Pri MR-preiskavi vidnega živca zaradi suma na MS vedno naredimo še MR-pre-iskavo ostale možganovine po protokolu za demielinizacijsko obolenje (5).

BOLEZENsKE sPREMEMBE ZRKLa

Med najpogostejše bolezenske spre-membe zrkla prištevamo odstop mrežni-ce in žilnice ter tumorske spremembe zrkla (1).

Tumorji zrkla

Maligni melanom zrkla je najpogostejši tumor zrkla odrasle dobe. Pogostejši je pri starejši populaciji. 85 % melanomov zraste na žilnici (1).

Izvid UZ pregleda orbite, ki ga opravi oftalmolog je zelo pomembna dodatna informacija pri izvajanju CT ali MR prei-skave (2).

Radiološka preiskava izbora je MR z Gd-KS, s katero zamejimo tumor pred zdravljenjem in sledimo uspešnosti zdra-vljenja. Melanom ima na T1 poudarjeni sekvenci značilen hiperintenziven in na T2 poudarjeni sekvenci zmerno hipoin-tenziven signal. Nasprotno ima odstop žilnice brez tumorja na obteženi sekvenci


17

T2 hiperintenziven signal, ker je pod žilni-co tekočina. Po dovajanju Gd-KS je vidno kopičenje kontrasta v tumorski spremem-bi. Na difuzijsko poudarjeni sekvenci (DWI) je zaradi gostoceličnosti tumorja viden zvišan signal (5).

Slika 4 a,b: MR orbit, T1 poudarjena sekvenca v transverzalni ravnini s kontrastnim sredst-vom: značilno kopičenje kontrasta v melanomu (označeno s puščico), v katerem je na difuzijsko obteženem slikanju omejeno gibanje molekul vode (označeno s puščico).Slika 4 a,b: MR orbit, T1 poudarjena sekvenca v transverzalni ravnini s kontrastnim sredst-vom: značilno kopičenje kontrasta v melanomu (označeno s puščico), v katerem je na difuzijsko obteženem slikanju omejeno gibanje molekul vode (označeno s puščico).

Retinoblastom je najpogostejši tumor zr-kla otroške dobe. Lahko zajame eno ali oba zrkli, pogosto je pridružen še tumor češerike ali pinealoblastom (2).

Radiološki preiskavi izbora sta MR in CT s katerima prikažemo in zamejimo tumor pred zdravljenjem. Z MR preiskavo z Gd--KS prikažemo tumorsko zajetje žilnice, vi-dnega živca in širitev tumorja izven meja zrkla (4). Hkrati prikažemo tudi tumor v drugem zrklu in v pinealni žlezi, takrat go-vorimo o bilateralnemu ali trilateralnemu retinoblastomu. Z MR preiskavo tudi oce-nimo in sledimo uspešnosti zdravljenja. CT preiskavo uporabimo za dokaz kalci-nacij, ki so značilni za retinoblastom (1).

EKsTRaKONaLNE BOLEZENsKE sPREMEMBE

Ekstrakonalne bolezenske spremembe so najpogosteje posledica bolezenskih sprememb, ki se širijo v orbito iz prile-žnih kostnih struktur in obnosnih votlin (5). Tumorske spremembe in okužbe so najpogostejše bolezenske spremembe ekstrakonalnega prostora. Sinusitisi, predvsem etmoidalnih celic lahko pov-zročijo vnetje orbite ali perirobitalni cel-lulitis (2). Radiološka metoda izbora za pri-kaz širjenja vnetja iz obnosja v orbito je CT v vsaj dveh ravninah. Subperiostalni absces ima izgled mehkotkivne mase, ki leži vzporedno z medialno steno orbite in odriva zunanje očesne mišice (4). Slika 5. Po kontrastnem sredstvu se ne obarva. Če je priležna skupina zunanjih očesnih mišic zadebeljena ali je vnetje zajelo or-bitalno maščevje je potrebno kirurško zdravljenje sinusitisa, ker le na takšen način lahko pozdravimo tudi vnetje v orbiti (5). Glivične okužbe zajamejo žilne strukture orbite in posledično vodijo v trombozo kavernoznega sinusa in notra-nje karotidne arterije (2).

Slika 5: CT obnosnih votlin v koronarni ravnini: Subperiostalni absces (označeno s puščico) ob medialni steni desne orbite, ki je posledica vnetja v etmoidalnih celicah. Figure 5: Coronal CT of paranasal sinuses: Sub-periostal abscess along the right medial orbital wall due to inflamation in ethmoidal cells.


18

slike

ZaKLJUčEK

MR preiskava je radiološka metoda izbo-ra pri bolezenskih stanjih orbite. CT upo-rabljamo predvsem za oceno bolezenskih procesov, ki prihajajo iz obnosnih votlin in kostnih delov orbite. Je tudi metoda izbo-ra pri sumu na tujek in poškodbo orbite. Za pravilen izbor in potek radiološke prei-skave mora radiolog razpolagati s klinični-mi podatki in izvidi oftalmoloških preiskav.

LITERaTURa:1. Pramanik B, Yousem D. Orbit and visual path-

ways. Diseases of the brain, head and neck, spine. 40th International Diagnostic Course in Davos; 2008 March 30–April 4; Davos, Switzer-land.

2. Grech R, Cornish KS, Galvin PL. Imaging of Adult Ocular and Orbital Pathology - a Pictorial Review. Radiology Case 2014; 8: 1–29

3. Pakdaman MN, Sepahdari AR, Elkhamary SM. Orbital inflammatory disease: Pictorial review and differential diagnosis. World J Radiol 2014; 6: 106-15

4. LeBedis C, Sakai O. Nontraumatic orbital con-ditions: diagnosis with CT and MR imaging in the emergent setting. RadioGraphics 2008; 28: 1741–53.

5. Winegar BA, Gutierrez JE. Imaging of orbital trauma and emergent non-traumatic condi-tions. Neuroimaging Clin N Am. 2015: 25:439-56.


19


20

POMEN BIOPSIJE V ORBITALNI DIAGNOSTIKITHE ROLE OF BIOPsy IN THE dIaGNOsTICs OF ORBITaL dIsEasEs

Jože Pižem

Ključne besede: orbita, računalniška to-mografija, magnetna resonanca

IZvLEčEK: Spekter patoloških spre-memb v orbiti je zelo širok, mnoge bolezni orbite so izredno redke, kar predstavlja velik izziv za histopatološko diagnostiko bolezni orbite. Na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani smo v zadnjih 14 letih opravili 188 histo-patoloških preiskav tkiva orbite, od tega je bilo 43 (23%) vnetnih sprememb, 37 (20%) limfomov, 20 (11%) cističnih spre-memb, 19 (10%) tumorjev vidnega živca in njegovih ovojnic, 16 (9%) žilnih lezij, 9 (5%) primerov neposrednega vraščanja tumorjev iz okolnih struktur, 8 (4%) epi-telijskih tumorjev solzne žleze, 4 (2%) za-sevki, 4 (2%) tumorji ovojnice perifernega živca in 11 (6%) nediagnostičnih vzorcev oziroma vzorcev z ortotopnim tkivom. Biopsija in histopatološka preiskava or-bitalnega tkiva imata ključno vlogo pri diagnostiki orbitalnih limfomov in drugih, predvsem malignih tumorjev ter oprede-ljevanju vnetnih sprememb, kadar gre za redkejše oblike vnetja in kadar se vnetje klinično kaže s tumorju-podobno sliko.

UvOd

Orbita je razmeroma majhen, piramida-sto oblikovan prostor, prostornine le pri-bližno 30 cm3. Poleg zrkla lahko vsebino

orbite glede na tkivo in s tem povezane patološke spremembe razdelimo v tri osnovne strukture: vidni živec z meninge-alnimi ovojnicami, solzno žlezo in mehka tkiva (vezivo, maščevje, prečno-progaste mišice).1 Kljub majhni prostornini, je pa-tologija možnih sprememb zelo pestra, kar še posebej velja za različne tumorje, ki lahko vzniknejo v orbiti. Pri opredelje-vanju lezij v orbiti je potrebno upoštevati možnost širjenja tumorjev in netumor-skih lezij iz mehkih tkiv in kože vek, ve-znice, nosne votline in obnosnih sinusov, možganske votline, kosti in očesa.2

Kot izhodišče za razpravo o pomenu hi-stopatološke diagnostike bolezni orbite je v nadaljevanju predstavljen pregled histopatološke diagnostike bolezni orbi-te na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani.

PREGLED HISTOPATOLOŠKE DIAGNOSTIKE BOLEZNI ORBITE OD LETA 2003 DO 2016 NA INŠTITUTU ZA PATOLOGIJO MEDICINSKE FAKULTETE UNIVERZE V LJUBLJANI

V obdobju med letoma 2003 in 2016 smo na Inštitutu za patologijo opravili skupaj približno 3000 histopatoloških preiskav očesa in obočesnih struktur, vključno s preiskavami kože vek, od tega 188 preiskav tkiva orbite, vključ-


21

no s solzno žlezo in vidnim živcem, kar predstavlja približno 6% vseh histopato-loških preiskav očesa in obočesnih tkiv. Velika večina pregledanih vzorcev je bila odvzetih na Očesni kliniki in manjši del (predvsem vzorci tumorjev vidnega živca in ovojnic) na Kliničnem oddelku za ne-vrokirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana.

Pregled orbitalne histopatološke diagno-stike je predstavljen v Tabeli 1. Sklepa-mo lahko, da je patologija, predstavljena v tabeli reprezentativna za Slovenijo in da je v tabeli zajeta večina histopatolo-ških preiskav tkiva orbite v Sloveniji v tem obdobju. V tabeli niso prikazani primeri neposrednega vraščanja tumorjev iz nosne votline in obnosnih sinusov, prav tako podatki v tabeli verjetno niso repre-zentativni za sicer redke tumorje otroške dobe, predvsem rabdomiosrakom, za katere je bila opravljena histopatološka diagnostika deloma na Onkološkem in-štitutu v Ljubljani.

Pogostnost različnih skupin tumorskih in netumorskih sprememb v orbiti je pri nas podobna kot v objavljenih raziskavah, če-prav je podatke težko zanesljivo primer-jati zaradi nekoliko različnih razvrstitev in dejstva, da so nekatere spremembe zelo redke. Prav tako razporeditev odse-va usmerjenost oziroma subspecializira-nost določene ustanove in je odvisna od tega, ali podatki temeljijo na histopatolo-ški ali klinični diagnozi. 1,2

vLOGa HIsTOPaTOLOšKE PREIsKavE

Glede na podatke v Tabeli 1 je ključna vloga histopatološke preiskave tkiva or-bite:• Razlikovanje med vnetnimi procesi in

tumorji, še posebej limfomi;• Opredelitev vrste vnetja;• Opredelitev vrste limfoma in raz-

likovanje od reaktivne limfoidne hip-erplazije;

• Opredelitev (ne-limofidnih) tumorjev in tumorjem podobnih lezij.

vNETJE v ORBITI

Vnetne spremembe predstavljajo po-memben delež vseh patoloških spre-memb v orbiti, v naši histopatološki diagnostiki kar 23% vseh primerov.2,3 Najpogostejši obliki vnetja orbite sta idi-opatsko vnetje orbite (psevdotumor) in ščitnična orbitopatija. Med orbitalnimi patološkimi spremembami je orbitalno vnetje (še posebej ščitnična orbitopatija) med tistimi spremembami, pri katerih te-melji diagnoza na klinični sliki in slikov-nih preiskavah, histopatološko je opre-deljenih le del vnetnih lezij.2

Histopatološka preiskava je ključna za izključitev tumorja, prepoznavo in opre-delitev granulomskega vnetja, vaskuliti-sa, opredeljevanju infekcijskega vnetja, ločevanjem med vnetjem in limfoidnimi lezijami, predvsem reaktivno limfoidno hiperplazijo (glej spodaj), in pri diagno-stiki z IgG4-povezane orbitalne bolezni.4


22

Histopatološka diagnoza število primerov

(%)shields in sod. 2 %

Limfomi in limfoidne hiperplazije 41 (22) 10

Marginalnocelični limfom (MALT) 27

Limfom plaščnih celic 4

Kronična limfatična levkemija 3

Folikularni limfom 2

Difuzni velikocelični B-celični limfom 2

Reaktivna limfoidna hiperplazija (psevdolimfom) 3

Atipična limfoidna hiperplazija 1

Vnetja 43 (23) 16

Idiopatsko vnetje orbite ali kronični dakrioadenitis 27

Zelo verjetna ali verjetna z IgG4-povezana bolezen 3

Granulomsko vnetje sarkoidnega tipa 5

Ščitnična orbitopatija 4

Wegenerjeva granulomatoza 1

Glivična okužba 1

Poškodba s pisalom (barvni pigment in vnetje) 1

Abscedentno vnetje s tujkom 1

Cistične lezije 20 (11) 6

Dakriops 8

Dermoidna cista 12

Epitelijski tumorji solzne žleze 8 (4) 9

Pleomorfni adenom 5

Mukoepidermoidni karcinom iz pleomorfnega adenoma 1

Inkapsuliran adenokarcinom v pleomorfnem adenomu 1

Adenoidnocistični karcinom 1

Tumorji vidnega živca in njegovih ovojnic 19 (10) 8

Meningeom, gradus 1 10

Meningeom, gradus 2 3

Pilocitni astrocitom 6

Tabela 1. Histopatološke preiskave tkiva orbite med letoma 2003 in 2016 na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani in primerjava z eno največjih serij orbitalnih lezij (Shields in sod., 2004 2).


23

Žilne lezije/tumorji 16 (8) 17

Kavernozni hemangiom 6

Varice 4

Kavernozni limfangiom 2

Juvenilni kapilarni hemangiom 1

Glomangiom 1

Epitelioidni hemangiom 1

Kaposijev sarkom 1

Tumorji ovojnice perifernega živca 4 (2) 2

Pleksiformni nevrofibrom 1

Lokaliziran nevrofibrom 1

Schwannom 1

Nevrom 1

Neposredno vraščanje tumorjev v orbito 9 (5) 11

Ploščatocelični karcinom veznice 2

Bazalnocelični karcinom kože 3

Maligni melanom kože 1

Maligni melanom veznice 2

Maligni melanom horoidee 1

Zasevki 4 (2) 7

Karcinom dojke 3

Svetlocelični ledvični karcinom 1

Druge redke lezije/tumorji 10 (5) /

Ksantogranulom 1

Nodularni fasciitis 1

Solitarni fibrozni tumor 1

Lipom 2

Embrionalni rabdomiosarkom 1

Neopredeljeni tumorji 3

Amiloidoza/amiloidom lahkih verig 1

Odstranjeni hidroksiapatitni vsadki 3 (2) /

Nediagnostične spremembe ali ortotopne strukture brez sprememb

11 (6) /

PREISKAV SKUPAJ 188 (100)


24

Histopatološka preiskava z imunotipiza-cijo plazmatk v vnetnem infiltratu je ključ-na za potrditev diagnoze z IgG4-poveza-ne orbitalne bolezni. Ta lahko klinično posnema tumor ali ostala vnetja, histopa-tološka diferencialna diagnoza pa vklju-čuje predvsem idiopatsko vnetje orbite in marginalnocelični limfom. Histopatolo-ški diagnostični kriteriji so 1) več kot 100 IgG4 plazmatk na polje velike povečave, 2) razmerje med IgG4 in IgG plazmatkami >40% in 3) gost limfopalzmacitni vnetni infiltrat, fibroza (pogosto storiformna) ter obliterantni flebitis.4-6

LIMFOIdNE LEZIJE ORBITE

Med limfoidne lezije orbite uvrščamo limfome, reaktivno limfoidno hiperplazi-jo in atipično limfoidno hiperplazijo.1, 2, 7 Limfoidne lezije predstavljajo približno 10-20% vseh tumorskih oziroma tumor-jem podobnih lezij orbite.1, 2, 8 Med vsemi limfoidnimi lezijami je približno 85-90% limfomov.2

Limfomi orbite se lahko pojavljajo v raz-ličnih tkivih, največkrat v mehkih tkivih in redkeje solzni žlezi.2, 3 V naši diagnostiki predstavljajo kar 20% vseh biopsijskih vzorcev. Najpogostejši limfom orbite je ekstranodalni marginalnocelični B-celič-ni limfom oziroma MALT limfom (angl., mucosa-associated lymphoid tissue), ki predstavlja od 32 do 71% vseh limfo-mov orbite.3, 8 Pomebno je poudariti, da se poleg marginalnoceličnega limfoma v orbiti lahko pojavljajo mnogi drugi limfo-mi, med njimi najpogosteje limfom plašč-

nih celic, kronična limfatična levkemija, folikularni limfom in difuzni velikocelični limfom.3, 8 Razlikovanje med različnimi limfomi je možno le na podlagi histopa-tološke preiskave, vključno z imunohi-stokemičnimi preiskavami in morebitnimi molekularnogenetskimi preiskavami in je ključno za ustrezno zdravljenje.

Poleg opredeljevanja različnih vrst limfo-mov je histopatološka preiskava ključna za ločevanje med reaktivno limfoidno hiperplazijo (psevdolimfomom) in lim-fomom (predvsem marginalnoceličnim in folikularnim), kar je pogosto zelo te-žavno. Na težavo pri razlikovanju kaže t.i. atipična limfoidna hiperplazija, ki vključuje primere, pri katerih zanesljivo razlikovanje med reaktivno limfoidno hiperplazijo in marginalnoceličnim (ali folikularnim) limfomom ni možno. Delež limfoidnih lezij, opredeljenih kot atipična limfoidna hiperlazija se je v zadnjih letih z izboljšanjem histopatološke diagnostike in boljšim poznavanjem limfoidnih lezij močno zmanjšal na račun zanesljivejše-ga razlikovanja med reaktivno limfoidno hiperplazijo in limfomom. Medtem ko je bil delež atipične limfoidne hiperplazije med vsemi limfoidnimi lezijami v starej-ši literaturi približno 10% ali več,2, 7 se ta delež znižuje oziroma se pojem atipična limfoidna hiperplazija opušča. V naši praksi smo postavili diagnozo atipične limfoidne hiperplazije v 1 od 41 primerov limfoidnih lezij (2,5%).


25

NE-LIMFOIdNI TUMORJI IN TUMORJEM POdOBNE LEZIJE

V orbiti se, poleg vnetja in limfoidnih lezij, pojavljajo zelo različni in številni benigni in maligni tumorji. Maligni tumorji so lah-ko primarni ali sekundarni; slednji lahko neposredno vraščajo v orbito iz sose-dnjih struktur (kosti, možganov, očesa, nosne votline in obnosnih sinusov, vezni-ce in veke) ali so zasevki.2

V analizi 1264 bolnikov z orbitalnimi tu-morji in tumorjem-podobnimi spremem-bami so bili številni tumorji, primarni ali sekundarni, zastopani s po manj kot petimi ali celo enim samim primerom, kar kaže na to, da se pojavljajo nekateri tumorji in tumorjem podobne lezije tako redko, da lahko v Sloveniji pričakujemo en primer na nekaj let ali celo na več de-set let.2 Med takšnimi, tudi glede na sve-tovno literaturo redkimi tumorji in tumor-jem podobnimi lezijami so bili v našem 14-letnem obdobju med drugimi nodu-larni fasciitis, solitarni fibrozni tumor, Ka-posijev sarkom, epitelioidni hemangiom in glomangiom.

Čeprav je možno nekatere lezije orbite razmeroma zanesljivo opredeliti s slikov-nimi preiskavami in zato histopatološka preiskava večinoma za te lezije ni po-trebna (npr. benigne žilne lezije, gliom in meningeom optičnega živca, ščitnična orbitopatija), je glede na številne različ-ne lezije/tumorje, ki se lahko pojavijo v orbiti, in neznačilno sliko na slikovnih preiskavah za opredelitev številnih lezij

ključna histopatološka preiskava.

Posebej je potrebno izpostaviti sekun-darne tumorje orbite, zaradi direktnega vraščanja iz sosednjih struktur ali zase-vanja, ki skupaj predstavljajo od 4 do 18% lezij v orbiti. Najpogostejši zasevek v orbiti je karcinom dojke (približno 50%), poleg zasevkov številnih drugih karcino-mov, izstopajo zasevki malignega mela-noma.2 Čeprav je na podlagi anamne-stičnih podatkov in slikovnih preiskav mogoče postaviti sum na sekundaren tu-mor v orbiti, je histopatološka preiskava pomembna za potrditev sekundarnega tumorja in opredelitev njegove vrste.

vZORCI Za HIsTOPaTOLOšKO PREIsKavO

Vse diagnostične histopatološke pre-iskave tkiva orbite je mogoče opraviti na tkivu, fiksiranem v formalinu, zato je idealno, če je odvzeto tkivo neposredno po odvzemu fiksirano v 10% formalinu. V vsakdanji praksi ni potrebno pošiljanje svežega, nefiksiranega tkiva v patološki laboratorij, saj lahko na ta način pride do okvare tkiva (avtoliza, liza), kar lah-ko pomembno ovira ali celo onemogoči zanesljivo histopatološko diagnostiko. Pomembno je, da tkivo ni mehansko po-škodovano, kar je še posebej pomemb-no pri majhnih vzorcih in v primeru dia-gnostike limfomov.

V splošnem je histopatološka diagno-stika zanesljivejša in lažja, če je vzorec tkiva čim večji. Najmanjša velikost tkiva,


26

ki še omogoča zanesljivo diagnostiko, je odvisna od vrste spremembe, reprezen-tativnosti vzorca in ohranjenosti tkiva. Zaradi navedenega je težko opredeliti absolutno najmanjšo velikost vzorca za zanesljivo histopatološko diagnostiko, vendar je, glede na izkušnje, zelo verje-tno, da v primeru vzorcev, manjših od 3 mm v največjem premeru, zanesljiva hi-stopatološka diagnostika ne bo možna.V naši praksi je bilo nediagnostičnih vzorcev 6%, kar je razmeroma malo. V primeru 232 histopatoloških preiskav sprememb solzne žleze je bilo v vzorcu zajeto normalno tkivo v 12%.3 Razloga za nediagnostične vzorce ali zajeto normal-no (ortotopno) tkivo sta lahko premajhen vzorec ali dejstvo, da tkivo ni bilo odvzeto iz same spremembe.3

ZaKLJUčEK

Kljub temu, da je možno na podlagi kli-nične slike, mesta spremembe, starosti pacienta in slikovnih preiskav razmero-ma natančno opredeliti nekatere vnetne, tumorske in tumorjem podobne spre-membe in na podlagi tega načrtovati zdravljenje, ostaja za opredelitev mnogih sprememb v orbiti, predvsem tumorjev ključna histopatološka preiskava. V orbiti se lahko pojavijo zelo številne različne tu-morske in netumorske lezije, obenem pa je incidenca mnogih tumorjev, ki so bili opisani v orbiti, zelo nizka (mnogi tumorji so v orbiti tako redki, da lahko v Slove-niji pričakujemo največ en novo odkrit primer na več let ali celo več deset let), kar predstavlja svojevrsten diagnostični

izziv, tako za klinično kot histopatološko diagnostiko.

LITERaTURa:1. Font RL, Croxatto JO, Rao NA. Tumors of the

eye and ocular adnexa. AFIP atlas of tumor pa-thology series 4. Washington: American Regis-try of Pathology; 2006. p. 265-319.

2. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulat-ing lesion. Ophthalmology 2004; 111: 997-1008.

3. Von Holstein SL, Hamilton Therkildsen M, Prause JU, Stenman G, Siersma VD, Heegaard S. Lacrimal gland lesions in Denmark between 1974 and 2007. Acta Ophthalol 2013; 91: 349-54.

4. Ferry JA, Kleipeis V, Sohani AR et al. IgG4-re-lated orbital disease and its mimics in Western population. Am J Surg Pathol 2015; 39: 1688-700.

5. Mulay K, Wick MR. Ophthalmic immunoglobu-lin G4-related diseaseIgG4-RD current concept. Sem Diagn Pathol 2016; 33: 148-55.

6. Desphande V, Zen Y, Chan JKC et al. Consen-sus statement on pathology of IgG4-related dis-ease. Mod Pathol 2012; 25: 1181-92.

7. Spencer WH, Ed. Ophthalmic pathology. Phila-delphia: W.B. Saunders Company; 1996. p. 2438-934.

8. Heegaard S, Grossniklaus H Eds. Eye pathol-ogy. Berlin: Springer-Verlag; 2015. p. 645-53.


27

KLINIČNE ZNAČILNOSTI TUMORJEV ORBITEBrigita drnovšek Olup, Luka Rebolj

KLJUčNE BEsEdE: orbita, računalniška tomografija, magnetna resonancaIZvLEčEK: Spekter patoloških spre-memb v orbiti je zelo širok, mnoge bolezni orbite so izredno redke, kar predstavlja velik izziv za histopatološko diagnostiko bolezni orbite. Na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani smo v zadnjih 14 letih opravili 188 histo-patoloških preiskav tkiva orbite, od tega je bilo 43 (23%) vnetnih sprememb, 37 (20%) limfomov, 20 (11%) cističnih spre-memb, 19 (10%) tumorjev vidnega živca in njegovih ovojnic, 16 (9%) žilnih lezij, 9 (5%) primerov neposrednega vraščanja tumorjev iz okolnih struktur, 8 (4%) epi-telijskih tumorjev solzne žleze, 4 (2%) za-sevki, 4 (2%) tumorji ovojnice perifernega živca in 11 (6%) nediagnostičnih vzorcev oziroma vzorcev z ortotopnim tkivom. Biopsija in histopatološka preiskava or-bitalnega tkiva imata ključno vlogo pri diagnostiki orbitalnih limfomov in drugih, predvsem malignih tumorjev ter oprede-ljevanju vnetnih sprememb, kadar gre za redkejše oblike vnetja in kadar se vnetje klinično kaže s tumorju-podobno sliko.

KEy wORds: types of orbital tumor, clinical signs, retrospective study of our patientsaBsTRaCT: Clinical signs of orbital tu-mor are common and include lid and periorbital oedema, ptosis, chemosis, co-njunctival injection, proptosis, motility re-

strictions or more specific, depending on tumor origin. The most frequent tumors are presented. In retrospective study we present data of our patients during last ten years.

UvOd

Orbitalni tumorji so heterogena skupina lezij. V osnovi jih glede na izvor lahko delimo na PRIMARNE (izvirajo iz orbite same), SEKUNDARNE (v orbito se širi-jo iz okolnih struktur - npr. intrakranialni tumorji, tumorji paranazalnih sinusov) in METASTATSKE tumorje. Anatomsko or-bitalne tumorje lahko delimo na intrako-nalne in ekstrakonalne, glede na njihov odnos do konusa (prostora, ki ga ome-jujejo ekstraokularne rektalne mišice z vmesno septo; bazo konusa predstavlja zrklo, vrh pa optični kanal).

vRsTE ORBITaLNIH TUMORJEv

1. Tumorji, ki izvirajo iz kostnih in hrustančnih struktur

Kostni in hrustančni tumorji orbite pred-stavljajo 3% vseh tumorjev orbite.(1,2) Po-gostejši so sekundarni tumorji iz para-nazalnih sinusov. Najpogostejša tipa sta osteoidni osteom in fibrozna displazija. Klinično se pokažejo s proptozo, infiltra-cijo in nenadno krvavitvijo.(3)


28

2. Tumorji žilnega izvora

Lezije žilnega izvora predstavljajo 9-10% tumorjev orbit.(2)

Kavernozni hemangiomi so glede na li-teraturo najpogostejši benigni orbitalni tumorji. Pojavljajo se pri mladih odraslih, v 70% pri ženskah. Največkrat ležijo zno-traj mišičnega konusa in ne vplivajo na ostrino vida. Zaradi obdanosti z ovojnico so kirurško lahko odstranljivi in se redko ponavljajo.(4)

Kapilarni hemangiomi so najpogostejši tumorji orbite in periorbitalnega področja pri otrocih. Gre za benigne tumorje, ki se ponavadi pojavijo v prvih tednih življenja, v 30% pa so prisotni že ob rojstvu. Poka-žejo se lahko kot majhne, klinično nepo-membne izolirane lezije ali velike gmote, ki izmaličijo izgled, povzročijo motnje vida in sistemske zaplete. Manifestaci-je na koži so glede na globino tumorja lahko različnih barv in se spreminjajo ob joku ali drugem naporu otroka. V primeru lege tumorja globoko v orbiti sprememb na koži ni. Za lezije je značilna hitra rast prve tri mesece do pol leta po postavitvi diagnoze. Sledi faza počasne resolucije, 30% sprememb popolnoma izgine do tretjega leta, do 7. leta popolnoma izgi-ne 70% sprememb. Proces resolucije povrhnjih sprememb se lahko pospeši z injekcijami steroida, v primeru zapletov (ambliopija, kompresija optičnega živca, ekspozicijske keratopatije) je potrebno dodatno ukrepanje.(4)

Limfangiomi so počasi rastoči tumorji, ki nastanejo v orbiti, ki je sicer brez limf-ne drenaže. Najpogosteje nastanejo pri otrocih in mladih odraslih. Eksoftalmus nastaja počasi, tumorji pa pogosto zakr-vavijo.(1)

Zraven prištevamo še hemangiopericito-me in arterio-venske (AV) malformacije intraorbitalnih žil.(1)

Slika 1: prvi obisk na Očesni kliniki – 14.4.2003


29

Slika 2a in 2b: UZ desne orbite pokaže globoko lezijo pred in pod zrklom, 20,4 mm globoko v orbiti z večjim defektom sprednjega dela orbitalnega dna. Aksialna dolžina je bila primerna. (15.4.2003)

Slika 3a in 3b: MRI prikaže obsežno lezijo v spodnjem delu orbite. (6.6.2003)


30

Slika 4a in 4b: Hitra rast tumorja z notranjimi krvavitvami (15.12.2003)

Slike 5a, 5b in 5c: intraoperativni potek, sprednja orbitotomija, izluščenje tumorja v celoti. (2.2.2004)


31

Slika 7a: neposredno po posegu

Slika 7c: 12 let po posegu

Slika 7b: 6 mesecev po posegu

Sliki 6a in 6b: histološka preiskava potrdi diagnozo limfangioma


32

3. Tumorji mezenhimskega izvora

Predstavljajo 3% vseh orbitalnih tumor-jev.(2) Najpogostejši med njimi je rabdo-miosarkom. Gre za najpogostejši otroški maligni tumor orbite. Hitro napreduje, zato je pomembna zgodnja diagnoza, predvsem zaradi dobrega odziva tumor-ja na obsevanje in kemoterapijo. Fibrozni histiocitom je najpogostejši mezenhim-ski tumor pri odraslih, večinoma je beni-gen, vendar se pogosto ponavlja. Lahko se pojavi na mestu obsevanja dednega retinoblastoma. Med mezenhimske tu-morje štejemo še fibrome, fibrosarkome, leiomiome in leiomiosarkome.(5)

4. Tumorji, ki izvirajo iz živčnih struktur in njihovih ovojnic znotraj orbite

Te vrste tumorji predstavljajo približno 15% orbitalnih tumorjev. Najpogostejši so meningeomi, sledijo nevroepitelijski tumorji in tumorji živčnih ovojnic (Schwa-nomi in nevrofibromi).

Meningeomi predstavljajo 4-8% orbitalnih tumorjev, polovica je primarnih in polovica sekundarnih. So skoraj 2,5-krat pogostej-ši pri ženskah. Gre za benigno tumorsko rast, kažejo se lahko z raznoliko klinično sliko, najpogosteje pa z izgubo vida, ki ji kasneje sledi proptoza zrkla, kar je obra-tno od tumorjev zunaj ovojnic. Značilen je klasičen trias: izguba vida, optična atrofija in šant optociliarnih žil, vendar pa so vsi znaki naenkrat pri posamezniku redko prisotni. Kirurško zdravimo agresivne tu-morje pri mladih ljudeh.(4, 6)

Iz ovojnic živčnih struktur znotraj orbite, z izjemo optičnega živca, ki ne vsebuje Schwannovih celic, lahko zrastejo nevro-fibromi, Schwanomi in periferni maligni tumorji živčnih ovojnic.

Nevrofibrome delimo v tri skupine: izo-lirane, difuzne in pleksiformne. Pleksi-formni nevrofibromi so najpogostejši periferni živčni tumorji orbite, nekateri avtorji jih smatrajo kot patognomonične za nevrofibromatozo-1, čeprav so opi-sani tudi drugačni primeri. Pojavijo se v zgodnjem otroštvu s periorbitalno otekli-no, ob palpaciji tkiv, ki so prizadeta, je značilen občutek vrečke črvov (»bag of worms«). Karakteristična je mehanična ptoza veke z deformacijo v obliki črke S. Kirurška odstranitev je težavna. Izoli-rani nevrofibromi so redkejši, v 10% so povezani z nevrofibromatozo-1, pojavijo se med dvajsetim in tridesetim letom z blago bolečo proptozo in ne povzročajo zmanjšanja vidne ostrine ali motenj mo-tilitete. Kirurška odstranitev ni težavna. Schwanomi oz. nevrolemomi rastejo po-časi, intra- ali ekstrakonalno, predvsem pri odraslih. Obdani so z ovojnico in jih je možno odstraniti v celoti.(1, 4, 7)

Gliomi optičnega živca so po pogostosti na drugem mestu pri otrocih in na petem pri odraslih. Trideset odstotkov bolnikov ima pridruženo neurofibromatozo-1. Tu-morji rastejo počasi, prav tako počasi napreduje slabšanje vida in proptoza. Nekateri tumorji so neinvazivni in raste-jo počasi, pri teh zadošča spremljanje bolezni. V primeru hujših težav, sploh pa


33

v primeru intrakranialne širitve lezije je nujna kirurška obravnava. Maligni gliomi so redki, pojavljajo se skoraj izključno pri odraslih. Imajo izjemno slabo prognozo, saj večina bolnikov umre v roku enega leta.(1,4)

5. dermoidi in epidermoidi

Gre za benigne cistične lezije, ki izvirajo iz kongenitalnih ostankov in predstavlja-jo 12% orbitalnih tumorjev. Pri otrocih predstavljajo dermoidi 46% vseh neo-plazem v orbiti. Večina dermoidov je lociranih anteriorno, zaradi njihove po-vrhnje lokacije jih opazimo v zgodnjem otroštvu. Gre za gladko, nebolečo maso, najpogosteje prisotno na mestu frontoz-igomatičnega šiva, lahko je mobilna ali pritrjena na spodaj ležečo kost. Globje ležeče dermoidne ciste so tipne le delno ali sploh ne, pokažejo pa se z napredu-jočo proptozo in pojavom dvojnega vida. Prognoza po kirurški odstranitvi lezij je odlična.(1, 4, 8)

6. Limfom

Očesni limfom je najpogostejši maligni tumor očesa, predstavlja med 6% in 8% vseh tumorjev orbite. Gre za heterogeno skupino neoplazem, ki predstavljajo 1% vseh ne-Hodkinovih limfomov (NHL) in 5-15% vseh ekstranodalnih mest bolezni. Ker raste število bolnikov z NHL, raste tudi incidenca bolnikov z limfomom or-bite. Ponavadi niso povezani z okužbo z virusom HIV. Za diagnozo bolezni je potrebna histološka potrditev. Glede na literaturo je 95-100% očesnih limfomov

B-celičnih, 80% jih je nizkega gradusa, kar 50% vseh limfomov pa je tipa MALT. Klinična slika je pogosto neznačilna in prikrita, s konjunktivalno hiperemijo se prikaže 32% tumorjev, s proptozo 27% tumorjev, orbitalno/palpebralno maso 19% tumorjev in pri manj kot 5% tumorjev je bil prvi znak zmanjšana vidna ostrina, ptoza ali dvojni vid. Tumor se pri 7-24% bolnikov pojavi obojestransko, pričako-vano 5-letno preživetje pa je med 50% in 94%. Terapija izbora pri bolnikih brez nevarnosti za okvaro vida je radioterapi-ja, možna je tudi kemoterapija in kirurška odstranitev lezije. Vedno bolj pa v poštev prihaja tudi monoklonska imunoterapija in antibiotična terapija.(4, 9)

7. Metastatske lezije

Pogostost metastaz med tumorji orbite naj bi bila med 1% in 13%.(10) Med vsemi sistemsko razširjenimi raki naj bi imelo 1-3% le-teh metastaze v orbiti (11,12). Verje-tno pa je podatek celo podcenjen, saj so metastaze lahko majhne in asimptomat-ske ali pa so zamaskirane zaradi sistem-ske razširjenosti bolezni in drugih težav bolnika.

Veliko različnih tumorjev lahko metasta-zira v orbito. Pri otrocih so najpogostejše metastatske lezije nevroblastom, Ewin-gov tumor in histiocitoza Langerhansovih celic. Nevroblastom naj bi metastaziral v orbito v kar 40%. Pri odraslih v različnih literaturah kot najpogostejši izvor navaja-jo tumor dojk.(13) Na drugo mesto viri uvr-ščajo različne rake; v največji raziskavi na 100 bolnikih si za rakom dojk (53%)


34

sledijo rak prostate (12%), pljučni rak (8%) in maligni melanom (6%).(14)

V drugih raziskavah na drugo mesto uvrščajo bronhogeni karcinom ali mali-gni melanom. V raziskavi v Avstraliji se je maligni melanom uvrstil celo na prvo mesto (15), verjetno pa je pogostost me-tastaz v orbiti odvisna tudi od pogostosti posameznega raka na različnih geograf-skih področjih.

V vsakem primeru pa je potrebno zara-di pogostosti metastaz pri odraslih bol-nikih z ugotovljeno proptozo zrkla dife-rencialno diagnostično pomisliti tudi na možnost sistemsko razširjene maligne bolezni.

Tumorji se različno pogosto pojavljajo pri določenih starostnih skupinah. Naj-pogostejše benigne lezije pri otrocih so dermoidi in tumorji žilnih struktur, pred-vsem kapilarni hemangiomi in limfangi-omi. Tudi pri odraslih so najpogostejše žilne lezije (kavernozni hemangiomi, limfangiomi in AV malformacije), med-tem ko so benigni tumorji živčnih struk-tur (Schwannomi), maščevja (lipomi) in ostali redki. Maligni tumorji pri otrocih so redki, med temi se najpogosteje po-javlja rabdomiosarkom, nevroblastom in Ewingov sarkom. Najpogostejša ma-ligna sprememba v orbiti pri odraslih je limfom, lahko pride do direktne širitve bazalnoceličnega in ploščatoceličnega karcinoma iz okolnih struktur. Pogosteje kot znane pa so verjetno metastaze sis-temsko razširjenih rakov v orbito.

Na splošno naj bi bilo skoraj 70% tumor-jev orbite benignih, maligni tumorji pred-stavljajo ostalih 30%. Do starosti 60 let prevladujejo benigni tumorji, pri bolnikih nad 60 let pa je večji del tumorjev mali-gen.(6)

KLINIčNa sLIKa TUMORJEv ORBITE

Proptoza zrkla je najznačilnejši klinični znak tumorjev orbite. Rastoča tumorska masa znotraj zaprtega prostora orbite zr-klo odmakne iz pravilne pozicije, glede na smer odmika zrkla pa je možno pred-videvanje lokacije tumorja. Pri intrakonal-nih tumorjih je proptoza aksialna, pri ek-strakonalnih pa ekscentrična. Najbolj je očitna ob pogledu na bolnika od zgoraj, kadar preiskovalec stoji za njim. Z upora-bo ravnila ali Hertelovega eksoftalmome-tra proptozo lahko objektiviziramo. Raz-dalja med lateralnim očesnim robom in vrhom roženice večja od 20mm je meja pri kateri govorimo o proptozi. Ta je lah-ko blaga (21-23mm), zmerna (24-27mm) ali huda (>28mm). Sumljivo za proptozo je tudi razlika med obema očesoma ve-čja od 2mm. (1,4)

Proptoza je pri tumorjih orbite le izjemo-ma obojestranska - takšna je lahko pri limfomu, histiocitomu ali metastazah. Hi-trost nastanka je odvisna od agresivnosti tumorja, medtem ko je nenadno nastala največkrat vnetne etiologije.(1, 4)

Ob sumu na proptozo zrkla je pomemb-no pomisliti na stanja, ki proptozo po-snemajo. Tako se lahko kaže prikrajšava


35

veke v sklopu ščitnične orbitopatije, pri-rojeni glavkom, veliko zrklo ob enostran-sko visoki miopiji, plitka orbita ob neka-terih kraniofacialnih sindromih, prirojeni mikroftalmus, enoftalmus zaradi blow--out frakture orbite in podobno.(1)

Med druge simptome in znake tumorjev orbite spadajo periorbitalne spremem-be, zmanjšanje vidne ostrine, bolečina, dvojni vid, oftalmoplegija, spremembe velikosti in oblike zenic, šumi ob očesu ter spremembe pri pregledu očesnega ozadja.(4)

Že na pogled lahko opazimo spremem-be pri pacientih, kjer tumorske lezije zajemajo tudi mehka tkiva - edem veke, periorbitalni edem, ptoza, hemoza, la-goftalmus.(4)

Zmanjšanje vidne ostrine zaradi zuna-njega pritiska na živec napreduje posto-poma, izjema so tumorji živčnih struktur, kjer je izguda vidne ostrine hitra. Boleči-na se pojavi pri hitro rastočih neoplaz-mah in metastazah, benigne spremem-be pa povzročajo občutek povečanega pritiska v očesu. Karakteristično je bole-čina lokalna, konstantna in je močnejša ponoči.(4)

Dvojni vid lahko nastane zaradi infiltraci-je živcev, ki oživčujejo zunajočesne mi-šice, večkrat pa je posledica tumorskih mas, ki ovirajo normalno motiliteto zrkla ali deviirajo njegovo normalno os. V pri-meru pritiska tumorja na parasimpatična ali simpatična vlakna, ki oživčujejo pupi-

larno mišico ali ciliarnik se pojavi anizo-korija. Pacienti s tumorji orbite lahko opi-sujejo konstantne ali intermitentne šume, ki so lahko odvisni od telesnega položa-ja pacienta. So posledica arteriovenskih malformacij v orbiti in jih je moč najbolje slišati z zvonom stetoskopa.(2)

Pri pregledu očesnega ozadja je prvi znak tumorja orbite edem optičnega živca. Ob dolgotrajni optični nevropatiji nastane optična atrofija. V primeru mote-ne drenaže venske krvi preko centralne retinalne vene pride do optociliarnega shunta in drenaža krvi poteka preko peri-papilarne horoidalne cirkulacije. Opaziti je moč še nagubano horoideo ali celo odstop mrežnice.(1, 4)

PREGLEd KIRURšKO ZdRavLJENIH BOLNIKOv s TUMORJEM ORBITE Na OčEsNI KLINIKI v LJUBLJaNI (2006-2015)

Z retrospektivno analizo smo ugotavljali pogostost obravnave bolnikov s tumor-jem orbite med junijem 2006 in koncem decembra 2015.Obravnavanih je bilo 41 bolnikov s tumorjem orbite. Med bolniki je bilo 16 (39%) moških in 25 (61%) žen-sk. Starost bolnikov je bila med 2 leti in 85 let. V 39 (95%) primerih je bil tumor enostranski, le v dveh (5%) primerih obo-jestranski. V spodnji tabeli so predsta-vljeni histološki tipi tumorjev.


36

Tabela 1: Histološki tipi tumorjev

Tumorji Histološko število Odstotkiv svetovni literaturi

Mezenhimski tumorji 3 7,30% 3,3%

Lipom 1

Liposarkom 1

Neopredeljeni mezenhimski Tu

1

Tumorji živčnega izvora 4 9,80% 20,3%

Schwannom 1

Nevrom 1

Meningeom 1

Nevrofibromatom 1

Tumorji žilnega izvora 2 4,90% 9,5%

Kapilarni hemangiom 1

Kavernozni hemangiom 1

Karcinomi 2 4,90% 22,6%

Limfom 9 22,00% 6-8%

Drobnocelični B-celični 7

Ekstranodalni NK/T-celični

1

Plaščnih celic 1

vnetne 1 2,40% 7,1%

dermoidne ciste 13 31,70% 12,1%

Metastaze 1 2,40% 1-13%

Ostalo 2 4,90% /

Histološko

neopredeljeno4 9,80% /

sKUPaJ 41 100%


37

RaZPRavLJaNJE

V desetletnem obdobju smo na Očesni kliniki v Ljubljani kirurško zdravili 41 bol-nikov s tumorji orbite. Kot je razvidno iz li-terature po pogostosti izstopajo karcino-mi in tumorji živčnega izvora, sledijo jim cistični tumorji. V naši študiji od benignih tumorjev prevladujejo dermoidne ciste, od malignih pa orbitalni limfomi.

Diagnostika orbitalnih tumorjev je kli-nična, ultrazvočna in slikovna, ki v veliki meri lahko že pripomorejo k diagnozi. Pred pričetkom zdravljenja pa je pogo-sto potrebna punkcija tumorja ali če je le mogoče biopsija. S pridobitvijo diagnoze si nato lahko pripravimo načrt zdravlje-nja. Glede na naravo tumorja in njego-vo lego se odločimo bodisi za kirurško odstranitev, obsevanje, kemoterapijo ali kombinacijo. V kolikor tumor z našimi pri-stopi ni dosegljiv, glede na samo lego v orbiti, pacienta predstavimo nevrokirugu ali ORL kirurgu.

ZaKLJUčKI

Tumorji orbite sicer niso prav pogosti med splošno populacijo, vendar so re-sno obolenje, ki lahko ogrozi vid ali celo življenje. Za postavitev diagnoze in zdra-vljenje je potreben timski pristop in do-bro sodelovanje s strokovnjaki, ki opra-vljajo slikovno diagnostiko, patohistologi, onkologi, nevrokirurgi, otorinolaringologi ali maksilofacialnimi kirurgi. Odločamo se za pristope, ki bodo najmanj vplivali na očesne strukture in najbolje ohranili vidno funkcijo.

LITERaTURa:1. Darsaut TE, Lanzino G, Lopes B, Newman S: An

introductory overview of orbital tumors. Neuro-surg Focus.2001;10(5).

2. Henderson JW: Orbital Tumors, ed 3. New York: Raven Press, 1994.

3. Selva D, White VA, O’Connell JX, et al. Primary bone tumors of the orbit. Surv Ophthalmol. 2004;49(3):328-42.

4. Kanski JJ. Clinical ophthalmology, a system-atic approach. Edinburgh: Elsevier, Butterworth-Heinemann; 2007.

5. Shields, Jerry. Shields, Carol. Eyelid, Conjucti-val, and Orbtial Tumors. Lippincott Williams and Wilkins. 2008.

6. Bonavolonta G, Strianese D, Grassi P, et al. An analysis of 2,480 space-occupying lesions of the orbit from 1976 to 2011. Ophthal Plast Reconst Surg. 2013; 29(2):79-86.

7. Rootman J, Goldberg C, Robertson W. Primary orbital schwannomas. British Journal of Ophtal-mology. 1982; 66:194-204.

8. Cavazza S, Laffi GL, Lodi L, Gasparrini, Tassinari G. Orbital Dermoid Cyst of Childhood: Clinical Pathologic Findings, Classification and Manage-ment. Int Ophthalmol. 2011;31(3):93-97

9. Decaudin D, De Cremoux P, Vincent-Salomon A, Dendale R, Lumbroso-Le Rouic L. Ocular ad-nexal lymphoma: a review of clinicopathologic features and treatment options. Blood. 2006; 108(5).

10. Ahmad SM, Esmaeli B. Metastatic tumors of the orbit and ocular adnexa. Curr Opin Ophthal-mol.2007;18(5):405–413

11. Albert DM, Rubenstein RA, Scheie HG. Tumor metastasis to the eye. I. Incidence in 213 adult patients with generalized malignancy. Am J Oph-thalmol. 1967;63(4):727–732.

12. Bloch RS, Gartner S. The incidence of ocu-lar metastatic carcinoma. Arch Ophthalmol. 1971;85(6):673–675.

13. Eldesouky MA, Elbakary MA. Clinical and im-aging characteristics of orbital metastatic le-sions among Egyptian patients. Clin Ophtalmol. 2015;9:1683-1687.

14. Shields JA, Shields CL, Brotman HK, Carvalho C, Perez N, Eagle RC., Jr Cancer metastatic to the orbit: the 2000 Robert M. Curts Lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;5:346–354.

15. Valenzuela AA, Archibald CW, Fleming B, et al. Orbital metastasis: clinical features, management and outcome. Orbit. 2009;28(2–3):153–159.


38

KIRURŠKI PRISTOPI K ORBITALNIM TUMORJEMsURGICaL aPPROaCHEs TO ORBITaL TUMORs

Brigita drnovšek-Olup, Janez Bregar

KLJUčNE BEsEdE: orbitalni tumor, ki-rurški pristop, transorbitalni, ekscizijaIZvLEčEK: Orbitalni tumorji se lahko pojavljajo v vseh predelih orbite. Za je-manje biopsijskih vzorcev oziroma eksci-zijo se uporabljajo različni pristopi. Pred pričetkom kirurške terapije je ključna dobra predoperativna slikovna diagno-stika. Pri dostopu do orbitalnih tumorjev se uporablja najvarnejši in najdirektnejši pristop. Do orbitalnih lezij oftalmologi pristopamo s štirimi primarnimi pristopi; anteriorna orbitotomija, lateralna orbito-tomija, medialna orbitotomija in kombi-nacija lateralne in medialne orbitotomije. Vrsto pristopa določa vrsta lezije, njena velikost in tip vzorca, katerega želimo. Predstavljene bodo osnovne značilnosti posameznih pristopov in njihove perio-perativne in pooperativne lastnosti.

KEywORds: orbital tumor, surgical approach, transorbital, exscisioaBsTRaCT: Orbital tumors can arise in all parts of the orbit. Different approa-ches are used for their bioptic sampling or exscision. Before the beginning of surgical treatment good pre-operative imaging is crucial. When approaching orbital tumors, the safest and also the most direct approach is applied. There are four primary routes by which orbital

tumors are approached; anterior orbito-tomy, lateral orbitotomy, medial orbitoto-my and a combination of lateral and me-dial orbitotomy. The type of approach is guided by the type of lesion, its size and type of specimen needed. Basic features of individual approaches will be descri-bed, as well as their peri and postopera-tive qualities.

UvOd

Tumorji se lahko pojavijo v vseh prede-lih orbite. Ključno za ustrezno kirurško zdravljenje je, da predoperativno opravi-mo slikovno diagnostiko dobre kvalitete. Namreč tudi anteriorno lokalizirane lezije lahko imajo posteriorne podaljške, ki pri kliničnem pregledu niso očitni. Pri do-stopu do orbitalnih tumorjev uporabimo najvarnejši, a tudi najbolj direktni pristop. Pri kompleksnih tumorjih, ki segajo v več regij ali globlje ležečih tumorjih, ka-terih ne dosežemo le z orbitotomijo, je pomemben multidisciplinaren pristop z ekstraorbitalnimi pristopi (1).

Med kirurške pristope v orbiti spadajo tudi enukleacija, evisceracija in eksente-racija.


39

vRsTE ORBITaLNIH PRIsTOPOvK orbitalnim lezijam pristopamo s 4 pri-marnimi pristopi: 1) anteriorna orbitoto-mija brez osteotomije [superiorna(incizija preko veke, supraorbitalna ali incizija pod obrvjo) ali inferiorna (transkonjunk-tivalna, subciliarna ali incizija spodnje veke)] ali z osteotomijo superiornega orbitalnega roba (za večje incizije); 2)lateralna orbitotomija; 3) medialna orbi-totomija; in 4) kombinacija lateralne in medialne orbitotomije (2).

Slika 1 – Incizije za orbitalne pristope; 1.rob orbite, 2.supraorbitalna incizija, 3.konjunktivalna incizija, 4.guba veke, 5.transkonjunktivalna incizija, 6.sub-ciliarna incizija, 7.transkarunkularna incizija(Avtor: Igor Šivec Trampuž, dr.med., Očesna klini-ka, UKC Ljubljana, 2016)

ORBITaLNI PRIsTOPI

Anteriorna orbitotomija

Anteriorni pristop v orbito je uporaben za lezije, ki se nahajajo v sprednjih dveh tretjinah orbite. Poimenovanje anterior-ne orbitotomije ni povsem pravilno, saj odstranitev kosti pogosto ni potrebna. Biopsijski vzorec infiltrirajoče lezije an-teriornega dela orbite se pogosto lahko pridobi s tankoigelno aspiracijo. V koli-kor ta metoda ni mogoča, se lahko izve-de anteriorni pristop z incizijsko biopsijo. Mesto incizije določa lega tumorja. Kot primer, do tumorske mase zgoraj lahko pristopimo z incizijo preko gube veke, s supraorbitalno incizijo ali incizijo pod obrvjo (2).

Pristop preko gube zgornje veke za incizijsko biopsijo solzne žleze

Biopsijski vzorci lezij solzne žleze, kot so limfom, sarkoidoza ali nespecifična orbitalna vnetja, se lahko pridobijo z inci-zijo preko gube zgornje veke. Postopek se lahko opravi po aplikaciji lokalnega anestetika ali v določenih primerih in-travensko sedacijo, kljub temu se raje uporablja splošna anestezija, saj solzno žlezo ponavadi ni enostavno anestezirati. Guba solzne žleze se označi in aplicira lokalni anestetik. Napravi se incizijo kože in nitij orbikularisa lateralno od regije levatorja. Hemostazo se doseže s kav-terizacijo. S topo disekcijo se nadaljuje do nivoja solzne žleze. Nato se vzame biopsijski vzorec solzne žleze. Pred ši-vom kože je pomembno doseči popolno


40

hemostazo, saj vneta solzna žleza lahko precej hitro zakrvavi. Rano se prekrije s tesno obvezo. Biopsijski vzorci supe-riornih ekstrakonalnih lezij se pridobijo na podoben način, ponavadi preko su-praorbitalne incizije oziroma incizijo pod obrvjo (2).

Pristop pod obrvjo do superiornih orbitalnih (subperiostalnih) lezij

Incizija se napravi preko foliklov spodnje-ga dela obrvi, vzporedno ureditvi dlačic obrvi, da se tako ohrani kar čimveč foli-klov. Incizija se nadaljuje do nivoja orbi-talne kosti (pars orbitalis frontalne kosti). Koža in subdermalno tkivo se umaknejo – retrahirajo. Napravi se incizija v periost, le-ta se odmakne od orbitalne kosti. Lezi-ja je nato navadno vidna.

Lezijo se z ustrenimi orodji umakne od podlage, sprosti se adhezije. Hemostazo dosežemo s kavterizacijo. Incizijo v peri-ost se zapre s posameznimi resorbilni-mi šivi. S posameznimi šivi se zapre še kožo, rano se prekrije s tesno obvezo (1).

Superiorni pristop s superiorno osteotomijo

Večje ekstrakonalne lezije zgornje orbi-te se s preprostejšimi pristopi ne da od-straniti. V takšnih primerih je potrebno napraviti superiorno osteotomijo. Incizija se napravi pod obrvjo ali v supraorbital-ni poziciji. Horizontalni obseg incizije je dolg vsaj 3 cm (2). Pomemben je dober prikaz tumorja. Prikažeta se in ohranita

supratrohlearni in supraorbitalni nevro-vaskularni sveženj. Zgornji orbitalni rob se odstrani z uporabo sagitalne žage. Odstrani se tumor, manjkajoči del kosti se nadomesti in učvrsti s titanijevimi plo-ščami (2). V primerih posteriornih superi-ornih orbitalnih lezij je potrebna kranio-tomija.

Za lezije spodnjega dela orbite se lahko uporabi tudi transkonjunktivalni pristop, ki ima poleg boljšega estetskega rezulta-ta tudi prednost optimalnejšega pristopa do določenih orbitalnih prostorov (3).

Lateralna orbitotomija

Lateralna orbitotomija je uporabna za re-trobulbarne lezije, pravtako se jo lahko podaljša za lezije, ki ležijo bolj posterior-no. Pri posegu se začasno odstrani late-ralna stena orbite, s tem se odpre pristop do celotne solzne žleze in do lateralnih, superolateralnih in inferolateralnih tu-morjev.

Za tak pristop so primerni na primer ple-omofni adenom in nekateri kavernozni hemangiomi (2).

Pacienta se postavi v supini položaj, z glavo obrnjeno v nasprotno stran od lokacije lezije. Lateralno orbitotomijo se napravi po vzpostavitvi splošne anestezi-je. Z incizijo se prične v lateralnem delu zgornje obrvi, se nadaljuje do srednjela-teralnega dela orbite, nato se jo podaljša za 3 cm od lateralnega kantusa (2).


41

Periost lateralne stene orbite se odmakne s topo elevacijo. Lateralni kantus je pripet tesno in se odmakne z ostrim delom ele-vatorja periosta, začenši nad ali pod kan-tusom. Lateralni del periosta se odmakne posteriorno, do zadnje četrtine orbite, tako da se prikaže lateralna stena orbite.

Napravijo se incizije v inferiornem in supe-riornem orbitalnem robu, usmerjena drug proti drugemu, tako da se odstrani kotni del kosti od lateralnega orbitalnega roba. Po eksciziji anterolateralnega dela stene orbite, se odstrani še posteriorni del ste-ne. Obseg resekcije je odvisen od lokaci-je lezije. Izpostavljenost se lahko poveča vse do orbitalnega apeksa (4). Prikaže se lateralni orbitalni periost. Pod lateralno mi-šico rektusa se postavi traksijski šiv, tako da se lahko mišica pod periostom prikaže z vlekom trakcijskega šiva.

Napravi se incizija periosta, tako da se izogne lateralnemu rektusu. Lateralni rektus se umakne, glede na lokacijo tu-morja.

Ko se prikaže tumor, se napravi disekcija le-tega z ostrimi in topimi tehnikami. Od-svetuje se vlek tumorja z večjo silo, saj to lahko privede do poškodb tkiv okoli tega in do krvavitve.

Ko dosežemo popolno hemostazo, za prične zapiranje s postavitvijo periosta na svoje mesto in potrditvijo pravilne lege lateralnega rektusa. Periosta ni nujno po-trebno zapreti s šivi. Kostni primanjkljaj se nadomesti in se ga učvrsti z neresor-bilnimi šivi. Periorbita in del mišice tem-

poralis in periost se pritrdijo na lateralni rob orbite s šivi. S šivi podkožnega tkiva se približa podkožno tkivo, nato se s te-kočim šivom zašije koži. Do naslednjega jutra rano prekrijemo s tesno obvezo.

Transkonjuntivalna medialna orbitotomija

Medialna orbitotomija je uporabna pri zdravljenju manjših, medialno ležečih orbitalnih tumorjev, kot so kavernozni hemangiomi, švanomi, hemangioperici-tomi in izolirani nevrofibromi (2). Napravi se medialna peritomija, kjer se s sprosti-tvenimi rezi, usmerjenimi superiorno in inferiorno, prikaže insercijo medialnega rektusa (5).

Medialni rektus se sprosti od njegovega intramuskularnega septum in ob njem ležečih ligamentov, se s šivi učvrsti, nato se prekine insercijo. Z nežno retrakcijo se umakne medialni rektus in se prema-kne zrklo lateralno. Disekcija se napravi z uporabo mikroskopa. Maščobno tkivo se disecira dokler se ne prikaže tumor. Sledi odstranitev tumorja. V kolikor je odstranitev tumorja v intaktnem stanju nemogoča, se le-tega odstrani po delih. Občasno s kavterizacijo ali s CO

2 posku-

ša zmanjšati velikost tumorja (2). Direktna palpacija je pogosto pomembna za potr-ditev odstranitve tumorja, saj je direkten prikaz tumorja neredko otežen. Na kon-cu se medialni rektus ponovno pritrdi na insercijo, veznica se zapre. Rano pokrije-mo s tesno obvezo.


42

Medialna in lateralna orbitotomija

Večji ali posteriorno ležeči orbitalni tu-morji se lahko odstranijo s transorbital-nimi pristopi, ampak so potrebni kombi-nirani lateralno-medialni pristopi. Idealno za tak pristop so veliki, primarno medial-no ležeči intrakonalni tumorji, še posebej veliki nevrofibromi ali hamengiomi, ki se nahajajo v medialnem orbitalnem kom-partmentu. Lateralni pristop je identičen poprej opisanemu, le da se lateralna incizija napravi preko kantusa, 3 cm po-steriorno (2). To se napravi, da se lahko zrklo uleže v kostni defekt lateralno, tako da se medialno pridobi več prostora za odstranitev tumorja.

V vseh primerih ko se izvaja orbitotomi-ja se intraoperativno aplicira steroid in antibiotik. Pooperativno se za prvi poo-perativni teden predpiše kominacija an-tibiotika in steroidnih kapljic. Pacientom, katerim se je odstranil večji tumor, se predpiše 5 dnevna terapija prednizolona (2).

Eksenteracija je destruirajoč kirurški po-seg, pri katerem odstranimo celotno or-bitalno vsebino in veke v celoti ali delno. Poseg je indiciran pri razraslih bazalno celičnih ali skvamozno celičnih karcino-mih vek, ki zajemajo tudi oko ali meh-ka orbitalna tkiva, pri ekstraokularnem širjenju melanoma žilnice, pri malignih tumorjih solzne žleze in primarnih orbi-talnih sarkomih z izjemo limfosarkoma in rabdomiosarkoma. Poseg se opravlja tudi v primeru hitro rastočega meningio-

ma v orbiti, pri širjenju karcinoma solzne vrečke ali karcinoma obnosnih votlin, ki se širi v orbito.

Ločimo tri tipe eksenteracije. Pri prvem ohranimo veke, odstranimo vsebino or-bite z ali brez ekscizije periosta. Pri dru-gem ohranimo kožo vek in jo položimo na stene orbite, kar omogoča hitrejšo epitelizacijo sten orbite. Na preostali del položimo kožni presadek. Pri tretjem tipu operacije odstranimo veke in vsebino or-bite v celoti, lahko tudi dele kosti. Izbor operacije je odvisen od narave in razse-žnosti tumorja. Poseg se opravlja v splo-šni anesteziji. Predvideti je potrebno tudi resnejšo izgubo krvi.

Po položitvi kožnega presadka orbito do-bro zatamponiramo in pustimo vsaj 5-7 dni, nakar tamponado zamenjamo vsak teden, ob tem pa odstranimo nekrotično tkivo. Postopek končamo, ko so prisotne čiste granulacije. Kadar se ne odločimo za kožni presadek, je celjenje navadno daljše. Celjenje traja od 6-8 tednov. ( 6,7)

Po epitelizaciji orbite okularist izdela epi-tezo. Očesno protezo se vgradi v veke, narejene iz mehke plastike ali silikona. Umetne trepalnice se vgradijo v rob veke. Oblika in barva vek se prilagodi bolnikovemu zdravemu očesu. Epitezo pritdimo z lepili , titanijevimi nosilci ali pa na očalni okvir.

Epiteza lahko zadovoljivo nadomesti manjkajoči del obraza, ima pa seveda omejitve, kajti veke in proteza se ne pre-mikata.(8) Bolnika moramo na operacijo,


43

dolgotrajnejšo rehabilitacijo in končne estetske možnosti pripraviti že pred po-segom.

ZaKLJUčEK

Večino orbitalnih tumorjev lahko doseže-mo s transorbitalnimi pristopi. Instrumen-ti in veščine, ki se pri tem uporabljajo, niso značilni za splošnega oftalmologa. Disekcija tumorjev je še dodatno oteže-na zaradi prisotnosti pomembnih nevro-vaskularnih struktur znotraj orbitalnega maščevja.

LITERaTURa:1. Maroon, J. C., & Kennerdell, J. S. (1984). Sur-

gical approaches to the orbit: indications and techniques. Journal of neurosurgery, 60(6), 1226-1235.

2. Cockerham, K. P., Bajjani, G.K., Kennerdell J.S., Maroon, J.C., Surgery for Orbital Tumors.Part II: Transorbital approaches. Neurosurg fo-cus 10.5 (2001)

3. Rootman, J., Stewart, B., & Goldberg, R. A. (1995). Orbital surgery: a conceptual ap-proach. Lippincott Williams & Wilkins.

4. Arai, H., Sato, K., Katsuta, T., & Rhoton Jr, A. L. (1996). Lateral approach to intraorbital le-sions: anatomic and surgical considerations. Neurosurgery, 39(6), 1157-1163.

5. Carter, J. B. (1985). Transconjunctivalresection of an orbital dermoid tumour.Journal of maxil-lofacial surgery, 13, 239-242.

6. Older, J.J., Levine, M.R.Enucleation, Eviscera-tion, and Exenteration in Stewart, W.B.: Oph-thalmic Plastic and Reconstructive Surgery, American Academy of Ophthalmology, San Francisco 1984; 329-339.

7. Wright, J.E. Surgical Exploration of the Orbit in Stewart, W.B.: Ophthalmic Plastic and Recon-structive Surgery, American Academy of Oph-thalmology, San Francisco 1984; 309-315.

8. Scott,R.R. Ocular Prosthetics in Stewart, W.B.: Ophthalmic Plastic and Reconstructive Sur-gery, American Academy of Ophthalmology, San Francisco 1984; 413-419.


44

NEVROKIRURŠKI PRISTOPI V ORBITORoman Bošnjak

Orbita zaradi svoje kompleksnosti pred-stavlja izziv več kirurškim strokam.1 Je kompleksno organizirana skupina ne-vralnih, vaskularnih, mišičnih, ligamen-tnih in kostnih struktur, ki se navzpred odpira v obraz, navzad komunicira skozi optični kanal in superiorno orbitalno fisu-ro z intrakranialnim prostorom. Kostne stene komunicirajo s sprednjo in srednjo kotanjo, medialno z ethmoidnimi sinusa, inferiorno pa pa z maksilarnim sinusom in posteriorno s pterigopalatino in infra-temporalno foso. Dejstvo, da številne živčne in vaskularne strukture vstopajo iz intrakranialnega prostora v orbito ne le skozi kostne kanale, ampak tudi skozi anularni obroč, prispeva h kompleksno-sti pristopov do orbite in še posebej do orbitalnega apeksa in njegove povezave s kavernoznim sinusom.1-5

V orbito lahko pristopamo od spredaj skozi obraz in konjunktivo ter skozi kate-rokoli od njenih sten in iz intrakranialnega prostora. Najpogostejši nevrokirurški pri-stopi so skozi sprednjo in lateralno steno za spremembe globoko v orbiti oziroma v apeksu in segajoče v optični kanal, su-periorno orbitalno fisuro in priležna po-dročja.6 Z vstopom minimalno invazivnih tehnik in endoskopskih endonazalnih tehnik se nevrokirurgi v sodelovanju z oftalmomologi in rinologi lotevamo tudi endoskopsko transkonjunktivanega pri-stopa, endonazalne dekompresije optič-

nega kanala, endoskopskega endona-zalnega transethmoidalnega pristopa. Transkranialni pristopi potekajo s spre-dnje (frontalne, anteriorne) smeri in an-terolateralne smeri.1,7-9 Možna je, odvisno od lokacije in velikosti lezije, odstranitev še zgornjega in lateralnega roba orbite. Brez odstranitve roba orbite jih imenuje-mo frontalna in frontotemporalna kranio-tomija, z odstranitvijo roba (v enem kosu ali dveh) pa orbitofrontalna in orbitozi-gomatična kraniotomija.1 Najbolj upora-ben pa je lateralni oziroma pterionalni pristop, kjer na streho orbite vstopamo skozi pterion, pobrusimo ostanek sfenoi-dnega krila in lahko odstranimo nad njim superiorno in pod njim lateroposteriorno streho orbite, s slednjim odpremo supe-riorno orbitalno fisuro (SOF), navzad in v globino pa lahko v epiduralni fazi od-stranimo še malo sfenoidno krilo, odpre-mo optični kanal in odstranimo sprednji klinoid.7 Optični nastavek med optičnim živcem in SOF lahko pazljivo še dodatno in pazljivo izbrusimo. Tako je apeks or-bite povsem eksponiran, enako optični kanal in SOF. Z incizijo v SOF začnemo z epiduralnim pristopom ločevanje vi-sceralnega in parietalnega lista dure in epiduralno ekspozicijo lateralne stene kavernoznega sinusa (epiduralni pristop po Dolencu).7Navzpred lahko streho or-bite odstranimo epiduralno vse do zgor-njega in lateralnega roba orbite. Skozi periorbito vidimo potek trohlearnega živ-


45

ca preko levatorja in superiornega rektu-sa in frontalni živec potekajoč po zgornji površini levatorja in njegovo cepitev v supratrohlearni in supraorbitalni razve-jek. Jasno je, da je pterionalni pristop eden najbolj univerzalnih intrakranialnih pristopov v orbito, predvsem v orbitalni apeks, v kavernozni sinus ter v srednjo in sprednjo kontanjo.2, 3, 7, 10 Ko je orbita ek-sponirana, imamo tri koridorje za vstop v intrakonalni del:

Medialni (med superiorno poševno mi-šico in med levator palpebre in superi-ornim rektusom –pristop superiorno in medialno od celotnega intraorbitalnega poteka optičnega živca), sredinski (med levatorjem in superiornim rektusom-pri-stop na lateralno stran proksimalne po-lovice optičnega živca), lateralni (med levatorjem in superiornim rektusom ter lateralnim rektusom- pristop do lateral-nega apikalnega dela optičnega živca). Kadar je treba prerezati duro v optičnem kanalu od falciformnega ligamenta pro-ti anulusu Zinni, je slednjega je najbolj varno prekiniti medialno od superiorne-ga rektusa (pozor na trohlearni živec) ali laterano od njega (pozor na frontalni živec).1

Nad vidnim živcem v apeksu v veliki veči-ni poteka oftalmična arterija in superior-na oftalmična vena ter nazociliarni živec. Medialno od njega pri zrkli oftalmična arterija in superiorna oftalmična vena, nazociliarni živec, pri apeksu pa trohle-arni živec in posteriorna ethmoidna ar-terija. Vmes je prosto področje. Najtežje

je z intrakranialnimi pristopi dostopen v apeksu inferiorni aspekt optičnega živca.

LaTERaLNa ORBITOTOMIJa

Z lateralno orbitotomijo dobro doseže-mo lezije v superiornem, temporalnem in inferiornem delu orbite in v lateralnem delu apeksa 1, 11, 12 . Lateralno orbitotomi-jo opravimo z ali brez odstranitve lateral-nega roba orbite. Področje trepanacije sega od frontozigomatičnega stika zgo-raj do spoja zigomatičnega nastavka z lateralnim orbitalnim robom, sledi izbru-šenje kosti do SOF in Inferiorne orbitalne fisure (IOF) zadaj. Skozi odprtino najprej vidimo 3 predele, ki jih deli ostanek sfe-noidnega krila v obliki črke Y: periorbito, frontalno in temporalno duro. Ko sfenoi-dno krilo izbrusimo v globino vse do spre-dnjega klinoida, pri tem odpremo SOF in optični kanal, si s tem dobro izpostavimo orbitalni apeks. Brušenje kosti navzpred proti orbitalnemu robu nadalje eksponira srednjo tretjino orbite, začasna odstrani-tev lateralnega roba pa dobro prikaže bulbus in retrobulbarni del orbite. Ko pre-kinemo periorbito, je v osrednjem delu lateralni rektus, ki razmejuje dva vstopna lateralna koridorja: večjega med lateral-nim rektusom in zgornjim rektusom in manjšega med spodnjim in lateralnim rektusom. V prvem naletimo na superior-no oftalmično veno, na lakrimalni živec in arterijo, solzno žlezo. Anatomija je komplesnejša v lateralnem delu apeksa, zaradi vstopanja šestega živca skozi anularni ligament skupaj s tretjim, ki se deli na zgornjo (za superiorni rektus) in


46

spodnjo vejo. Oftalmična arterija in su-periorna oftalmična vena. Ciliarni ganglij se nahaja na spodnji strani vidnega živ-ca v apeksu. Kadar je potrebna spojitev apeksa s kavernoznim sinusom (prera-ščanje meningeomov, švanomov ), je po-trebno incidirati duro SOF in najprej topo ločiti visceralni list dure od parietalnega, da se prikažejo v notranjem listu dure potekajoči trohlearni in okulomotorni živec. 5, 7 Šesti živec je najtežje sprostiti, saj poteka v kavernoznem sinusu in je to povezano lahko z vensko krvavitvijo, ka-tere ustavljanje povzroči okvaro šestega živca (tamponiranje, hemostatska pena). Incizije v anularni ligameni opravimo nad ali pod narastiščem lateralnega rektusa ob poprejšnji identifikaciji živcev. 1

Transmaksilarni pristop, medialni orbi-talni in endonazalni transethmoidalni ter endoskopski transkonjunktivalni pri-stop (slika 1)15 izvajamo nevrokirurgi v timskem sodelovanju s specialisti oku-listi15-18, rinologi19, 20 in maksilofacialnimi kirurgi, pri arterio-venskih malformacijah pa z interventnimi nevroradiologi. Su-praorbitalni pristop omogoča epiduralni pristop skozi streho orbite v osrednji in apikalni del orbite in lahko včasih nado-mesti lateralno orbitotomijo.13, 14, 21, 22

Prispevek ne obravnava pristopov pri tu-morjih, ki invadirajo v orbito.

Slika 1. Transkonjunktivalni pristop.15 Po dvigu konjunktivalnega režnja in inciziji Tenonove fascije, je možno pod eleviranim skupnim režnjem konjunktive in Tenonove fascije vstopiti v koridorje med posa-meznimi orbitalnimi mišicami (medialni in laterani transkonjunktivalni pristop).


47

LITERaTURa:1. Rhoton AL, Jr. (2002) The orbit. Neurosurgery

2002;51:S303-334. 2. Dolenc VV. Cavernous Sinus. Vienna: Spring-

er; 1987. pp 272-284, pp 323-331.3. Dolenc VV. Anatomy and surgery of the cav-

ernous sinus. New York, Dordrecht, Heidel-berg, London: Springer -Verlag; 1989.

4. Natori Y, Rhoton AL, Jr. (1995) Microsurgical anatomy of the superior orbital fissure. Neuro-surgery 1995;36:762-775.

5. Dolenc VV. A combined transorbital-transcli-noid and transsylvian approach to carotid-oph-thalmic aneurysms without retraction of the brain. Acta Neurochir Suppl. 1999;72:89-97.

6. Roth J, Fraser JF, Singh A, Bernardo A, Anand VK, Schwartz TH (2011) Surgical approaches to the orbital apex: comparison of endoscopic endonasal and transcranial approaches using a novel 3D endoscope. Orbit 2011;30:43-48.

7. Dolenc VV. Transcranial epidural approach to pituitary tumors extending beyond the sella. Neurosurgery. 1997;41(3):542-50.

8. Natori Y, Rhoton AL, Jr. Transcranial approach to the orbit: microsurgical anatomy. J Neuro-surg 1994;81:78-86.

9. Maroon JC, Kennerdell JS. Surgical approach-es to the orbit. Indications and techniques. J Neurosurg 1984; 60:1226-1235.

10. Yasuda A, Campero A, Martins C, Rhoton AL, Jr., de Oliveira E, Ribas GC. Microsurgical anatomy and approaches to the cavernous sinus. Neurosurgery 2008; 62:1240-1263.

11. Arai H, Sato K, Katsuta T, Rhoton AL, Jr. Lat-eral approach to intraorbital lesions: anatomic and surgical considerations. Neurosurgery 1996; 39:1157-1162.

12. Maroon JC, Kennerdell JS. Lateral microsurgi-cal approach to intraorbital tumors. Journal of neurosurgery 1976;44:556-561.

13. Jho HD. Orbital roof craniotomy via an eye-brow incision: a simplified anterior skull base approach. Minim Invasive Neurosurg 1997;40:91-97.

14. Steiger HJ, Schmid-Elsaesser R, Stummer W, Uhl E. Transorbital keyhole approach to ante-rior communicating artery aneurysms. Neuro-surgery 2001;48:347-351.

15. Vittori A, Bošnjak R, Plešnik M, Kosec D. En-doscopic lateral retrocanthal transconjunctival approach to a retrobulbar lesion. V: Zbornik

predavanj, 12. kongres endoskopske kirurgije Slovenije z mednarodno udeležbo, Ljubljana, 10.-12. april 2013; p. 61.

16. Benedičič M, Beltram M, Drnovšek-Olup B, Bošnjak R. Cortical potentials after electrical intraneural stimulation of the optic nerve dur-ing orbital enucleation. Documenta ophthal-mologica 2012;125(3):195-202.

17. Benedičič M, Bošnjak R. Intraoperative moni-toring of the visual function using cortical po-tentials after electrical epidural stimulation of the optic nerve. Acta Neurochirurgica 2011; 153(10):1919-1927.

18. Benedičič M, Bošnjak Roman. Optic nerve potentials and cortical potentials after stimu-lation of the anterior visual pathway during neurosurgery. Documenta ophthalmologica 2011;122(2):115-125.

19. Bošnjak R, Boršoš I. Endoskopska transs-fenoidna dekompresija vidnega živca v optičnem kanalu - prikaz primera. Endoskop-ska revija 2007; 12(27), p. 58.

20. Urbančič J, Jenko K, Boršoš I, Bošnjak R. Razširjeni endoskopski endonazalni pristop do pterigopalatine in infratemporalne kotanje; kirurška anatomija in prikaz primera bolnika s švanomom maksilarnega živca. V: Hočevar-Boltežar I (ed.) et al. Zbornik predavanj, 6. kon-gres otorinolaringologov Slovenije, Ljubljana, 4.-6. oktober 2012, (Medicinski razgledi, Sup-plement 51: 4). Ljubljana: Medicinski razgledi, 2012; pp. 129-132.

21. Bošnjak R, Benedičič M, Vittori A. Endoscopic supraciliary/supraorbital keyhole removal of frontobasal and anterior skull base lesions. Acta clinica Croatica, Suplement, 2011; 50 (suppl. 1); 50-51.

22. Bošnjak R, Benedičič M, Vittori A. Endoscopic supraorbital key-hole removal of frontobasal and anterior skull base lesions. Endoskopska revija 2011; 16(33), p. 97.


48

OTORINOLARINGOLOŠKI PRISTOPI V ORBITOENT aPPROaCH TO THE ORBIT

Imre Boršoš

IZvLEčEK: Pristopi v orbito so lahko zelo različni, ORL kirurgi se po navadi odločajo za endoskopsko transnazalno transsinusno – medialno in/ali spodnjo orbitotomijo. Kot vsak drug pristop, ima tudi otorinolaringološki pristop svoje prednosti in slabe strani, kar moramo upoštevati pri odločitvi za način orbito-tomije. Spremembe, ki se nahajajo me-dialno in/ali pod vidnim živcem in so ekstrakonalno, so večinoma primerne za transnazalni pristop, od bolezenskih stanj so to lahko (psevdo)tumorji, vnetja, otekline, krvavitve, ciste ali pa kostni fra-gmenti.

aBsTRaCT: Approaches to the orbit may be very different, ENT surgeons typically opt for endoscopic transnasal transsinus - medial and/or lower orbi-totomy. As any other approach, the ENT approach has its advantages and disad-vantages, which should be considered when deciding on the way to orbitotomy. Changes which are medial and/or under the visual nerves and ekstraconal are mostly suitable for transnasal approach. Of disease states these may be (pseudo)tumors, inflammations, swellings, hemor-rhages, cysts or bone fragments.

UvOd

Lateralne, medialne, spodnje, zgornje – zunanje, notranje ali celo kombinirane orbitotomije so pristopi v orbito, ki jih opravlja vsak specialist glede na svoje znanje, možnosti, izkušnje, potrebe ali celo okus. Med njimi so tudi ORL kirurgi, ki v sedanjem času v orbito pristopajo skoraj vedno endoskopsko, medialno in/ali spodaj skozi nosno in obnosne votline. Takšen sodoben pristop je omo-gočil razvoj endoskopske tehnike in inštrumentov (ter - po potrebi – tudi mo-žnosti uporabe navigacije). Klasični otori-nolaringološki pristopi, kot so sublabialni skozi čeljustno votlino, se danes (razen pri poškodbah) redko uporabljajo. V bolj razvitih kirurških centrih, kjer imajo dovolj časa, možnosti, interesa in najver-jetneje še kaj, ORL kirurgi po potrebi pri-stopajo v orbito tudi z raznimi zunanjimi pristopi, seveda z minimalnimi rezi in po-sledično dobrimi kozmetičnimi rezulta-ti1. Slednje in relativno majhna možnost poškodbe pomembnih struktur je tisto, kar daje »prednost« ORL kirurgu, ki upo-rablja endoskopski transnasalni pristop. Seveda je majhna brazgotina po pose-gu, po mnenju avtorja tega prispevka, še najmanj pomembna, kadar se odloča-mo o kirurškem posegu pri bolniku, pri katerem obstaja nevarnost poslabšanja vida, pri bolniku, ki ima bolečine, izrazit


49

eksoftalmus, nevaren tumor ali podobno lezijo v orbiti.

NačIN IZvEdBE

ORL kirurg s svojo endoskopsko tehniko lahko vstopi v orbito skozi medialno in/ali spodnjo steno, da bi pa do tam prišel, mora priti v sitkine celice oziroma v čelju-stno votlino, torej mora odpreti ta dva si-nusa skozi nosno votlino. V sitkine celice pridemo skozi srednji nosni hodnik, od-stranimo vse medcelične kostne pregra-de (pregrade med številnimi majhnimi votlinami v etmoidnem sinusu), tako da na koncu dobimo eno skupno etmoidno votlino. Lateralna stena te votline je me-dialna stena orbite (lamina papiracea), ki se zadaj nadaljuje z medialnim delom optičnega kanala. Z odstranitvijo te stene smo vstopili v orbito 2. V čeljustno votlino pridemo tudi skozi srednji nosni hodnik, v lateralni smeri kirurško naredimo širo-ko odprtino v sinus, nato z odstranitvijo zgornje kostne stene sinusa vstopimo v orbito od spodaj. Po odstranitvi kostnih sten orbite prerežemo še periost notra-nje strani orbite (kapsula) in smo tako v orbiti, kjer po potrebi premaknemo ma-ščobo ali mišice, da lahko dostopimo do morebitne patologije.

MEsTO IN vRsTa BOLEZENsKIH sTaNJ

Pri kateri patologiji – glede na lokalizaci-jo - bomo transetmoidealno pristopili? Pri ekstrakonalnih (psevdo)tumorjih, ki so medialno od n. optikusa, pri potrebi po dekompresiji orbite ali optičnega kanala bodisi zaradi nastalega hematoma v or-

biti po raznih zunanjih ali iatrogenih po-škodbah, bodisi zaradi nastale otekline v orbiti/optičnem kanalu po poškodbah, vnetjih, bodisi zaradi pritiska kostnih fra-gmentov v orbito-optičnem področju (če je to z medialne strani)3. Transmaksilar-no bomo pristopili, če je patologija pod vidnim živcem, ekstra-, delno pa tudi lahko intrakonalno, torej če je patologi-ja tik nad stropom čeljustne votline4. Pri dekompresijah orbite zaradi eksoftal-musa pri ščitnični orbitopatiji po navadi uporabimo oba prej omenjena pristopa, odstranimo torej medialno in notranji del spodnje stene orbite ter »potegnemo« čim več maščob iz orbite v etmoidni in čeljustni sinus, da bi na ta način zmanj-šali maso tkiva v sami orbiti in posledič-no eksoftalmus.

Kaj so prednosti in slabosti otorinolaringo-loškega pristopa skozi obnosne votline v orbito? Prednosti so, da ni zunanjih rezov, da je pristop relativno minimalno invazi-ven oziroma, da ni morebitne poškodbe drugih struktur okrog ali v sami orbiti. Sla-be strani takega pristopa pa so relativno omejeno vidno polje, pristop skozi »neste-rilno« področje nosne in obnosnih votlin ter možnost krvavitve, ki otežuje (onemo-goča) sam poseg5.

Pri katerih bolezni pristopamo transna-zalno-transsinusno? Tak pristop uporabi-mo pri tumorjih, psevdotumorjih - bodisi zaradi histološke potrditve, bodisi zaradi odstranitve, bodisi zaradi razbremenitve6; pri oteklinah orbitalnega tkiva pri vnetjih, krvavitvah (zaradi razbremenitve); pri subperiostalnih ali orbitalnih abscesih – zaradi drenaže (to so po navadi zapleti


50

vnetij obnosnih votlin); pri raznih cistah in mukokelah v orbiti (zaradi odstranitve ali marsupializacije); pri oteklinah, hema-tomih ali dislociranih kostnih fragmen-tih po raznih poškodbah in, kot smo že omenili, pri ščitnični orbitopatiji. Seveda se pri vsakem bolniku in pri vsakem bolezenskem stanju posebej odločamo kakšen pristop bomo izbrali – izbran pristop naj bi bil »boljši« kot morebiten drug način orbitotomije7 in seveda korist mora biti večja kot morebitna »škoda«.

ZaKLJUčKI

Otorinolaringološki pristop v orbito je ena od številnih možnosti pri diagnos-ticiranju ali zdravljenju raznih bolezni v orbiti, neredko pa je tudi edini pravi – sodoben način za rešitev zdravstven-ega problema. Seveda je za transnazalni pristop v orbito potrebno ustrezno znan-je, izkušnje in sodobni inštrumenti in naprave ter dobro sodelovanje z drugimi specialisti. Uspehi zdravljenja so vedno najboljši, če bolnike z zahtevno boleznijo obravnavamo multidisciplinarno. Pravi pristop k zdravstvenem problemu je edi-ni ključ do uspeha – in to je tako tudi pri orbitotomijah.

LITERaTURa:1. Werner Hassler, Renate Unsöld, Uta Schick.

Raumforderungen der Orbita Diagnostik und operative Behandlung. Deutsches Ärzteblatt, 2007; 8:496-502.

2. Michel O.Transnasale Chirurgie der Orbita. Übersicht aktueller Indikationen und Techniken . HNO, 2000; 48:4–17.

3. W. Maier, GJ. Ridder, J. Kaminsky, L. Grosu. Therapie posterior gelegener Orbitatumoren. Ophthalmologe, 2011; 108:531–539

4. Lyson, T., Sieskiewicz, A., Rogowski, M. et al. Acta Neurochir, 2014; 156:1897. Available from: http://link.springer.com/article/10.1007/s00701-014-2205-7

5. Clemenshospital. Available from: http://www.clemenshospital.de/ch/med-bereiche/neuro-chirurgie/orbitachirurgie-und-tumoren-mit-seh-nervenkompression

6. Gerald Baier. Available from: https://www.fg-hno-aerzte.de/tl_files/pdf/referate2015/V3_Baier.pdf

7. Schultheiß S, Petridis AK, El Habony R, Maurer P, Scholz M (2013) The transmaxillary endo-scopic approach to the orbit. Acta Neurochir 155:87–97


51

OKUŽBE IN NESPECIFIČNA VNETJA V ORBITI IN PERIORBITALNEM PREDELUMatej Beltram

UvOd

Namen prispevka je prikazati vrste okužb in nespecifičnih vnetij v predelu orbite. Posebnosti anatomske zgradbe orbite, njene fiziologije, bogate ožiljenosti in oživčenosti, odsotnost limfne drenaže, topografska bližina in povezanost z ob-nosnimi votlinami – vse to so dejavniki, ki vplivajo na pojavnost in pestrost vnetnih procesov, ki jih srečujemo na tem ome-jenem prostoru in so bili predstavljeni v uvodnih prispevkih, tako kot so bili pred-stavljeni diagnostični postopki UZ, CT in biopsija, ki so poleg laboratorijskih prei-skav krvi nujni za pravilno postavitev di-agnoze orbitalnega vnetja in opredelitev razširjenosti bolezni.

Poseben povdarek je namenjen okužbam v orbiti, saj so le-te lahko ogrožujoče ne le za vid, ampak celo za življenje. Najbolj pogosta tovrstna okužba – vnetje solzne vrečke (dakriocistitis) je tukaj predstavljen iz diferencialno-diagnostičnih vzrokov, čeprav bi jo lahko šteli tudi med bolezni lakrimalnega aparata. Ob nespecifičnem vnetju orbite so predstavljene druge, v glavnem sistemske avtoimune vnetne bolezni, katere moramo upoštevati v dife-rencialni diagnostiki, saj je idiopatsko or-bitalno vnetje (prej: psevdotumor orbite) diagnoza per exclusionem.

V prispevku je namenoma izpuščena ščitnična orbitopatija, ki je zaradi po-gostosti in pomembnosti predstavljena v posebnem prispevku. Prav tako so v ločenem prispevku zaradi svoje specifič-nosti predstavljeni načini antibiotičnega zdravljenja orbitalnih okužb.

OKUŽBE

Okužbe mehkih tkiv orbite predstavljajo vid ogrožujoče stanje zaradi nevarnosti neposredne širitve okužbe na zrklo, vte-snitve vidnega živca in zapore centralne arterije ali vene mrežnice; v primeru po-sebej agresivnih povzročiteljev so možni tudi resni sistemski, življenje ogrožujoči zapleti – širitev vnetja v možgansko kota-njo, tromboza venskih sinusov ter sepsa. Najbolj pomembno je hitro opredeliti, ali je okužba omejena na preseptalna mehka tkiva ali se je že razširila v orbito. Poleg Virchowovega triasa rdečine, ote-kline in bolečine pri prvem so pri drugem lahko prisotni še znaki vtesnitve vidnega živca (poslabšanje vidne ostrine, barvne-ga vida, izpad v vidnem polju in pozitiv-ni relativni aferenti pupilarni defekt) ter dvojni vid z omejeno gibljivostjo zunanjih očesnih mišic in protruzijo zrkla. Te teža-ve spremlja splošna bolnikova prizade-tost, vročina in močna lokalna bolečina.


52

Dakriocistitis

Vnetje solzne vrečke je najbolj pogosta okužba v orbiti. Pojavlja se lahko v aku-tni obliki, z močno bolečnostjo v predelu nad solzno vrečko, gnojnim izcedkom preko solznih punktumov ter rdečino z oteklino, za katero je značilno, da ne sega nad medialni palpebralni ligament. V kolikor oteklina in rdečina zajema celo-ten notranji očesni kot in/ali sega tudi na zgornjo veko, je bolj verjetna diagnoza celulitis. Pri akutnem vnetju solzne vreč-ke je potrebno z incizijo preko kože dre-nirati gnoj iz nje, jo izprati z antibiotično raztopino ter vstaviti drenažni trak. Glede odvzema kužnine so menja deljena, obi-čajni povzročitelji so namreč bakterije, ki sestavljajo kožno floro (Stafilokokus epidermidis). Ob pravilnem odmerku an-tibiotika per os se vnetje v 24 urah umiri, sicer je potrebno bolnika sprejeti na od-delek ter uvesti zdravljenje preko infuzije.Pri kroničnem dakriocistitisu gre pravza-prav za prekomerno razraščanje bakte-rij v solzni vrečki, pri kateri je odtekanje skozi duktus nazolakrimalis deloma ali povsem odsotno. V takšnih pogojih lah-ko v solzni vrečki nastane t.i. dakriolit. Rdečina in bolečina v predelu nad sol-zno vrečko običajno nista prisotni pač pa občutljivost na pritisk ter refluks sluzi oz. gnoja preko solznih punktumov ob pri-tisku na solzno vrečko. Dokončno zdra-vljenje tako akutnega kot kroničenga dakriocistitsa je kirurško – s posegom, s katerim ponovno vzpostavimo drenažo solz iz solzne vreče v nosno votlino – da-kriocistorinostomijo. Ob ponavljajočem se akutnem dakriocistitisu, ki se ponavlja

kljub ustreznemu antibiotičnemu zdra-vljenju, je potrebno napravit biopsijo in izključiti druge vzroke: redek, a življen-sko ogrožajoč je npr. nekrotizirajoči kar-cinom solzne vrečke.

Preseptalni celulitis

To je po definiciji vnetje mehkih tkiv vek, ki v globino ne sega preko orbitalnega septuma: kože in orbikularne mišice. Ne-specifična imunost obraznih mehkih tkiv je na splošno visoka, zaradi dobre pre-krvljenosti obrazi zaradi obraznih mišic. Kljub temu lahko klice zanese v podkož-je v primeru poškodbe ali pika žuželke, redkeje kot superinfekcija pri herpetični okužbi. Značilno za preseptalni celulitis je, da kljub obilni oteklini, rdečin, bolečini in gnojnemu izcedku samo zrklo ne kaže skoraj nobenih znakov vnetja – seveda ga je potrebno pregledati, po potrebi tudi tako, da uporabimo Desmarrov retraktor. V blažjih primerih zadostuje lokalno anti-biotično zdravljenje za antibiotičnim ma-zilom, v bolj razširjeni obliki je umestno sistemsko zdravljenje.

Poseben primer preseptalnega celulitisa predstavlja nekrozantni fasciitis obraza – tukaj je potreben obsežen debridement nekrotičnega tkiva.

Orbitalni celulitis

Ta se najbolj pogosto pojavi s širjenjem okužbe per continuitatem iz nezdravlje-nega preseptalnega celulitisa ali vnetja obnosnih votlin, le redko je vzrok he-matogeni razsoj. To stanje je potrebno


53

obravnavati z vso resnostjo in nujnostjo, saj so posledica lahko nepopravljive za funkcijo očesa in življenje. V primeru ute-snitve vidnega živca ali centralne arterije mrežnice/oftalmične arterje je potrebno takojšnje ukrepanje: lateralna kantotomi-ja in kantoliza ter drenaža gnoja iz orbi-talne votline. Ta ukrep ima prednost pred vso drugo diagnostiko in ga je potrebno izvesti takoj in brez odlašanja! Sledi-jo ostali ukrepi: uvedba antibiotičnega zdravljenja preko infuzije, radiološko di-agnostika in laboratorijske preizkave krvi ter dokončna kirurška oskrba.

Mukormikoza

Gre za redko glivčno okužbo mehkiv tkiv obraza, ki se bliskovito širi in za katero je edino učinkovito zdravljenje radikalna nekrektomija.

NEsPECIFIčNa vNETJa

Dakrioadeniti

Nespecifična vnetja v orbiti lahko zaja-mejo katerokoli tkivo v orbiti: dakrioade-nitis je odvseh najbolj pogost, značilna je lokalna bolečnost in oteklina veke v obli-ki ležeče črke S. Sum potrdimo z everzi-jo veke, kjer vidimo pordelo in povečano solzno žlezo – le ta je v normalnih po-gojih skrita globlje v orbiti nad zgornjim lateralnim orbitalnim robom. Dokončno diagnozo potrdimo z biopsijo – le ta je kontraindicirana pri sumu na pleomorfni adenom, ki pa ima na srečo precej zan-čilne radiološke znake.

Miozitis orbite

To vnetje lahko zajame eno ali več zu-nanjih očesnih mišic, kar lahko nekoliko oteži klinično diagnozo. V pomoč nam je značilna bolečina pri premikanju zrkla, včasih je vidna lokalna pordelost ob na-rastišču mišice na beločnico. S CT in MRI preiskavo ugotovimo zadebelitev mišice po njeni celotni dolžini, vzorec zadebeli-tve mišic ni značilen kot npr. pri ščitnični orbitopatiji. Dokončna diagnoza je tudi tukaj biopsija – z enakimi znaki se lahko predstavi npr. limfom ali metastaza.

Druga orbitalna vnetja

Po pogostnosti so druge vrste vnetij redkejše, ob njih so navedeni le more-bitni ključi do pravilne diagnoze: sin-drom Tolosa-Hunt (sindrom orbitalnega apeksa), Wegenerjeva granulomatoza (prizadetost obnosnih votlin, lahko obo-jestranska), sarkoidoza (obojestranska prizadetost, značilne kožne spremembe, spremembe na rtg pljuč ter laboratorij-ski test!), IgG4+ orbitalna bolezen,..., in jih zaradi preglednosti zgolj omenjam kot diferencialno diagnozo. Kot zanimiv primer na koncu navedem še sindrom blefarohalaze, ki se pojavi pri mlajših ženskah kot paroksizmalno eno- ali obo-jestransko otekanje vek, ki izzveni v ne-kaj dneh. Tako kot se pojavi, potem bole-zen tudi sama od sebe premine, vendar je lahko posledica pogostega otekanja vek blefarohalaza.

Ta odstavek zaključim s pojmom orbital-


54

ni psevdotumor – gre za zastareli in ne-varen izraz, ki ga ne bi smeli uporabljati, saj tako kar prehitro etiketiramo nezna-no obolenje in ga po možnosti celo zdra-vimo s protivnetnimi zdravili. Pravilneje je uporabljati izraz idiopatsko orbitalno vnetje, ki pa je diagnosis per exclusio-nem, kar predpostavlja obvezno orbital-no biopsijo.

PROTIvNETNO ZdRavLJENJE

V kolikor smo lahko izključili okužbo in tumor kot vzrok vnetja v orbiti je indici-rano protivnetno zdravljenje. V primeru miozitisa in dakrioadenitisa je pogosto učinkovito zdravljenje z indometacinom, v kolikor ni odziva je smiselno zdravlje-nje s kortikosteroidi. Ti so tudi najbolj učinkoviti za zdravljenje prej opisanih sistemskih obolenj, doziramo jih lahko per os ali intravensko. Žopisanih je več vrst protokolov; analogno z zdravljenjem ščitnične orbitopatije se zdi najbolj učin-kovito zdravljenje v tedenskih i.v. bolusih 4x1000, nato 4x500 mg metilprednizo-lona. Tovrstno doziranje se je izkazalo za učinkovitejše od dolgotrajnega zdra-vljenja per os, z manj stranskimi učinki. V primeru sistemske vnetne bolezni je potreben posvet z specialistom revmato-logom, da s izbere optimalno zdravljenje, npr. metotreksat, ciklosporin, ..., ali celo biološko zdravilo. Od slednjih je objavlje-nih več opisov zdravljenja z retuxima-bom.

ZaKLJUčEK

To je bil kratek pregled najbolj pogo-stih vnetj v predelu orbite. Kot je iz po-vedanega razvidno, gre za potencialno vid in celo življensko ogrožajoča stanja. Diferencialna diagnostika je zapletena, vedno je potrebno z biopsijo izključiti možnost tumorja, ki se lahko predstavi z enakim znaki kot vnetje.


55

KAJ MORA OFTALMOLOG VEDETI O BOLEZNIH ŠČITNICEsimona Gaberšček

IZvLEčEK: Bolezni ščitnice so najpo-gostejše bolezni endokrinih žlez. Poleg ščitničnih nodusov, ki običajno ne pov-zročajo motenj v delovanju žleze, so zelo pogoste tudi nekatere avtoimunske bo-lezni ščitnice. Med njimi sta najpomemb-nejša Hashimotov tiroiditis in bazedovka (Gravesova bolezen), ki lahko povzročita moteno delovanje ščitnice. Pri Hashi-motovem tiroiditisu je to najpogosteje hipotiroza, pri bazedovki pa hipertiroza. Bolniki z bazedovko, redko pa tudi bol-niki s Hashimotovim tiroiditisom, imajo lahko ob ostalih simptomih in znakih tudi ščitnično orbitopatijo. V prispevku bomo podrobneje razpravljali o tistih značilno-stih bolezni ščitnice, ki lahko vplivajo na pojav in potek ščitnične orbitopatije.

UvOd

Bolezni ščitnice lahko razdelimo v ne-kaj večjih skupin. V prvo sodijo bolezni, povezane s spremenjeno morfologijo ščitnice. Enakomerno povečano ščitni-co imenujemo difuzna golša. Če imamo v žlezi enega ali več nodusov, govorimo o solitarnem nodusu v ščitnici oziroma nodozni golši. Pogosto odkrijemo no-dus naključno, ko iščemo neko drugo bolezen v področju vratu z različnimi preiskavnimi metodami, kot so ultrazvok (UZ), računalniška tomografija, magne-tna resonanca, v zadnjem času pa tudi

pozitronska emisijska tomografija. V tem primeru govorimo o naključni najdbi v ščitnici oziroma incidentalomu.1 Čeprav je nodusov veliko, pa je rak ščitnice red-ka bolezen in predstavlja 1 % vseh rakov. Druga velika skupina bolezni ščitnice so avtoimunske bolezni ščitnice. Najpogo-stejši je Hashimotov tiroiditis, bazedovka pa sodi med redke bolezni. Poporodni ti-roiditis je oblika avtoimunske bolezni šči-tnice, ki se pojavi znotraj 12 mesecev po porodu. V tretjo skupino bolezni lahko uvrstimo različna vnetja v ščitnici. Med njimi je najpogostejši subakutni tiroiditis (de Quervainov tiroiditis), ki je najverje-tneje virusne etiologije. Zelo redka so bakterijska vnetja ščitnice. Po zdravljenju z radioaktivnim jodom se lahko pri majh-nem deležu bolnikov pojavi prehodno vnetje ščitnice (radiacijski tiroiditis).

Različne skupine bolezni se včasih med seboj prepletajo. Bolniki z bazedovko ali Hashimotovim tiroiditisom imajo lahko na primer v ščitnici tudi noduse, bolniki z nodusi lahko na primer zbolijo zaradi subakutnega tiroiditisa. Večino bolezni ščitnice z razpoložljivimi diagnostičnimi postopki ustrezno opredelimo, kar je predpogoj za uspešno zdravljenje.

Ščitnica s svojima hormonoma tiroksi-nom (T4) in trijodtironinom (T3) – pri če-


56

mer ima drugi veliko večji biološki poten-cial, prvi pa deluje bolj kot prohormon, iz katerega nastaja T3 – pomembno vpliva na rast in razvoj ploda in otroka, zlasti na razvoj možganov, pri odraslih pa na šte-vilne presnovne procese in uravnavanje telesne temperature.

Uravnavanje delovanja ščitnice

Uravnavanje delovanja ščitnice poteka z dvema glavnima mehanizmoma. Prvi je negativna povratna zanka hipotala-mus-hipofiza-ščitnica, v kateri ima najpo-membnejšo vlogo tirotropin (TSH), ki z vezavo na receptor za TSH na ščitničnih celicah (TSH-R) uravnava njihovo delova-nje. Drugi mehanizem je avtoregulacija, v kateri je najpomembnejša vloga natri-jevega-jodidnega simporterja (NIS), pro-teina, zadolženega za transport jodida v ščitnično celico (tirocit). Ob pomanjkanju joda se količina tega proteina v membra-ni tirocitov poveča, ob presežku joda pa zmanjša. Na ta način avtoregulacija ščiti žlezo pred presežkom in pred pomanjka-njem joda. Priporočen dnevni vnos joda za odraslega je sicer okoli 150 mikrogra-mov, za nosečnice in doječe matere pa vsaj 200 mikrogramov. V Sloveniji zako-nodaja zagotavlja ustrezen vnos joda, seveda pod pogojem, da uporabljamo ustrezno jodirano sol.

NOdUsI v ščITNICI

Pojavnost

Prevalenca ščitničnih nodusov, ugoto-vljena z ultrazvočno preiskavo ali ob-dukcijo, je okoli 50 %.1 Pogostnost raka ščitnice pa je pri naključno odkritih no-dusih med 5 in 13 %.1 Letno odkrijemo v Sloveniji približno 1000 novih bolnikov s ščitničnimi nodusi na 1.000.000 prebi-valcev.2

Značilnosti

Večina nodusov je scintigrafsko hladnih, kar pomeni, da ne kopičijo joda in s tem tudi ne izotopa oziroma radiofarmaka, ki ga uporabljamo za diagnostično scinti-grafijo. Ti nodusi ne povzročajo motenj v delovanju žleze, ker niso aktivni. Scin-tigrafsko vroči oziroma aktivni nodusi pa lahko povzročijo čezmerno delovanje ščitnice (hipertirozo), če so dovolj veliki. Govorimo o ščitnični avtonomiji. Zanjo je značilno avtonomno, od regulacijskih mehanizmov neodvisno delovanje tiro-citov. Bolniki z različnimi nodusi in brez sočasne avtoimunske bolezni ščitnice nimajo pridruženih težav z očmi v smislu ščitnične orbitopatije.

Diagnostika

Diagnostični postopek vključuje poleg morebitnih anamnestičnih podatkov (oteklina na vratu, tiščanje, hripavost, oteženo dihanje), inspekcije ter palpacije vratu in ščitnice vedno tudi UZ ščitnice. Z


57

njim ugotavljamo lokacijo, velikost in UZ značilnosti nodusov. Če so dovolj veliki, opravimo še scintigrafijo ščitnice s teh-necijevim-99m pertehnetatom. Pri scin-tigrafsko hladnih nodusih z določenimi UZ značilnostmi pogosto opravimo UZ vodeno tankoigelno aspiracijsko biop-sijo, s katero z veliko mero zanesljivosti izključimo ali potrdimo sum na morebitni malignom v ščitnici. Laboratorijski izvid pri bolnikih z nodusi običajno pokaže normalno serumsko koncentracijo TSH in prostih ščitničnih hormonov (pT4 in pT3). Serumska koncentracija tiroglo-bulina (Tg) je nespecifični označevalec sumljivosti nodusov in nam je lahko v diagnostično pomoč pri izključevanju nekaterih vrst ščitničnega raka, zlasti folikularnega karcinoma in karcinoma Hürthlovih celic. Serumska koncentraci-ja kalcitonina pa je zvišana pri bolnikih z medularnim rakom, ki izhaja iz parafoli-kularnih celic v ščitnici (celice C).

Zdravljenje

Večine bolnikov z nodusi ni treba zdra-viti. Včasih se odločimo za spremljanje. Bolnike s citološko sumljivimi nodusi ali z nodozno golšo, ki povzroča težave zara-di velikosti in pritiska na okolne strukture na vratu, napotimo na operacijo ščitnice (tiroidektomijo).

ščITNIčNa avTONOMIJa

Pojavnost

Od leta 1999, ko smo zvečali obvezno jo-diranje kuhinjske soli z 10 mg kalijevega jodida (KI)/kg soli na 25 mg KI/kg soli in smo postali področje z ustreznim vno-som joda, kar dokazuje izločanje joda z urinom, ki je okoli 148 µg/L, se je pojav-nost ščitnične avtonomije zmanjšala. V letu 1999 smo odkrili 330 novih bolnikov s ščitnično avtonomijo, v letu 2009 pa samo še približno 240 novih bolnikov na 1.000.000 prebivalcev.2 Ugotovili smo tudi, da je bila pojavnost ščitnične avto-nomije v letu 1998, torej pred zvečanjem preskrbe z jodom, značilno večja kot v letu 2009, torej 10 let po zvečanju pre-skrbe z jodom.3 V letu 2009 so bili novo-odkriti bolniki s ščitnično avtonomijo tudi značilno starejši (72 let) kot leta 1999 (69 let) oziroma 1998 (67 let).2,3 To po-meni, da dlje kot živiš v okolju s pomanj-kanjem joda, večja je verjetnost, da se v žlezi razvije ščitnična avtonomija. Nasta-ne namreč zaradi mutacij TSH-R, ki so pogostejše, če je vnos joda premajhen.

Značilnosti

Avtonomno tkivo je lahko lokalizirano (omejeno na nodus) ali diseminirano (razpršeno po celotni ščitnici). Pogosto povzroči hipertirozo. Tudi če je delovanje ščitnice še normalno, predstavlja avtono-mno tkivo v ščitnici tveganje za pojav hipertiroze, saj se ob nenadnem pove-čanem vnosu joda lahko razvije huda


58

hipertiroza. Takšen nenaden povečan vnos joda lahko doživimo na primer pri radioloških preiskavah z jodnimi kontra-stnimi sredstvi (različne angiografije, ra-čunalniška tomografija). Velike količine joda vsebuje tudi antiaritmik amiodaron. Zaradi tega tveganja se pri bolnikih s šči-tnično avtonomijo včasih za zdravljenje odločimo že takrat, ko je delovanje šči-tnice še normalno. Simptomi so odvisni od izraženosti hipertiroze in so večinoma blagi (palpitacije, tremor, hujšanje). Bol-niki s ščitnično avtonomijo brez pridruže-ne avtoimunske bolezni nimajo ščitnične orbitopatije.

Diagnostika

Za ščitnično avtonomijo, ki pozroči mo-tnjo v delovanju ščitnice, je značilna znižana koncentracija TSH, koncentra-ciji pT4 in pT3 pa sta lahko še normal-ni (subklinična hipertiroza) ali zvišani (manifestna hipertiroza). Včasih je ob znižani koncentraciji TSH zvišana samo koncentracija pT3, koncentracija pT4 pa je normalna. Pri bolnikih s ščitnično avtonomijo običajno ne zaznamo zviša-ne koncentracije ščitničnih protiteles. Najpomembnejša preiskavna metoda za dokaz ščitnične avtonomije je scintigra-fija ščitnice s tehnecijevim-99m perteh-netatom. Kot pri vseh bolnikih s sumom na ščitnično bolezen, tudi pri bolnikih s ščitnično avtonomijo vedno opravimo UZ ščitnice.

Zdravljenje

Najprimernejši način zdravljenja ščitnič-ne avtonomije je radioaktivni jod, izotop 131 (131I). Bolniki ga zaužijejo v obliki kapsule. Nakopiči se le v tirocitih z avto-nomnim delovanjem, ne pa tudi v zdra-vih tirocitih. S sevanjem beta poškoduje celice, ki delujejo čezmerno, delovanja zdravih celic pa ne prizadene. Zaradi tega lahko ščitnica po zdravljenju z 131I še leta deluje normalno. Pri nekaj od-stotkih bolnikov letno se po zdravljenju z 131I razvije premajhno delovanje ščitnice (hipotiroza). Zato moramo pri vseh bol-nikih, ki so se zdravili z 131I, enkrat letno preveriti koncentracijo TSH. Hipotirozo je klinično namreč zelo težko prepoznati. Možen način zdravljenja ščitnične avto-nomije bi bila še tiroidektomija, vendar se za ta način zdravljenja le redko odlo-čimo. Zdravljenje s tirostatiki (zdravili, ki zavirajo sintezo ščitničnih hormonov) za to bolezensko stanje ni primerno.

HasHIMOTOv TIROIdITIs

Pojavnost

Med avtoimunskimi boleznimi ščitnice je najpogostejši Hashimotov tiroiditis. Le-tno odkrijemo v Sloveniji približno 1500 do 1600 novih bolnikov s Hashimotovim tiroiditisom na 1.000.000 prebivalcev.2

Ženske imajo Hashimotov tiroiditis sko-raj 10-krat pogosteje kot moški. Povpreč-na starost ob pojavu bolezni pa je bila pri nas v letu 2009 okoli 50 let.2 V največji epidemiološki raziskavi NHANES (Na-


59

tional Health and Nutrition Examination Survey), izvedeni na področju ZDA, so ugotovili prevalenco protiteles pri 18 % populacije. Višja je bila pri ženskah. Na-raščala je s starostjo.4

Značilnosti

Bolniki s Hashimotovim tiroiditisom imajo v približno 90 % zvišano serumsko kon-centracijo protiteles proti ščitnični pero-ksidazi, encimu, ki je ključen za sintezo ščitničnih hormonov (protitelesa antiT-PO) in v približno 20 do 50 % protitelesa proti Tg, beljakovini, ki služi kot substrat za sintezo in kot skladišče ščitničnih hor-monov (protitelesa antiTg).5 Največji vpliv na pojav bolezni ima genetska nagnje-nost. Vpletenih je več genov in njihovih polimorfizmov. Infilitraciji žleze z limfociti sledi postopen propad aktivnega ščitnič-nega tkiva, ki ga nadomešča fibrozno tki-vo.6 Bolniki imajo lahko normalno veliko, povečano ali majhno ščitnico. V začetku bolezni je delovanje žleze lahko normal-no ali prehodno celo povečano. Normal-nemu delovanju žleze, ki traja različno dolgo, najpogosteje sledi hipotiroza, ki je trajna. Kaže se z zvišano koncentracijo TSH in normalno (subklinična hipotiroza) ali znižano (manifestna hipotiroza) kon-centracijo ščitničnih hormonov. V litera-turi so opisani tudi posamezni primeri bolnikov s Hashimotovim tiroiditisom in pridruženo ščitnično orbitopatijo, tako da je možno, čeprav malo verjetno, da se bolezni pojavita sočasno.7 Simptomi subklinične hipotiroze pri Hashimotovem tiroiditisu so nespecifični ali pa šibko iz-

raženi, zato je bolezen zelo težko prepo-znati. Nanjo moramo pomisliti pri družin-skih članih bolnikov z že znano boleznijo, zlasti pri ženskah, pa tudi pri bolnikih z zvišano koncentracijo holesterola (kar je lahko odraz hipotiroze) ali pri bolnikih z neurejeno arterijsko hipertenzijo. Pri manifestni hipotirozi so bolniki utrujeni, zaspani, koža je suha in hladna, pojavijo se otekline, zlasti otekline vek, hripavost, telesna teža poraste.

Diagnostika

Koncentracija TSH in prostih ščitničnih hormonov je odvisna od stopnje oziroma faze bolezni. V hipertirotični fazi je kon-centracija TSH znižana, v hipotirotični pa zvišana. Za Hashimotov tiroiditis so diagnostična protitelesa antiTPO in/ali protitelesa antiTg. Bolniki imajo običajno tudi značilen UZ vzorec – žleza je hipo-ehogena s hiperehogenimi (fibroznimi) vključki. Z inspekcijo in palpacijo lahko ugotovimo povečano ali normalno veliko žlezo, katere konsistenca je pogosto čvr-sta in se v tem razlikuje od zdrave šči-tnice.

Zdravljenje

Hipertirotične faze bolezni običajno ne zdravimo, prav tako ne evtirotične (ko je koncentracija TSH in prostih ščitničnih hormonov normalna). Zdravljenje prič-nemo, ko se ob ugotovljeni bolezni kon-centracija TSH zviša nad normalno ob-močje, pri nosečnicah in ženskah, ki se pripravljajo na nosečnost, pa že takrat,


60

ko je TSH v zgornjem območju normal-nih vrednosti. Zlasti standard zdravljenja ostaja že desetletja sintetski preparat levotiroksin (L-T4). Po uvedbi in ureditvi zdravljenja pri tirologu svetujemo redne letne kontrole TSH pri izbranem zdrav-niku in telefonski posvet s tirologom v primeru patoloških izvidov. Zdravljenje je običajno doživljenjsko in ni povezano z zapleti.

BaZEdOvKa IN ščITNIčNa ORBITOPaTIJa

Pojavnost

Bazedovka sodi med redke bolezni. Defi-nicija redkih bolezni je, da se pojavijo pri enem od 2000 posameznikov ali redke-je, kar je enako razmerju 1/2000 oziro-ma vrednosti 0,0005.8 V Sloveniji odkri-jemo letno približno 300 novih bolnikov z bazedovko na 1.000.000 prebivalcev.2

Razmerje med številom novih prime-rov in številom prebivalcev je v Sloveni-ji v primeru bazedovke torej 0,0003 in ustreza definiciji redke bolezni. Ženske zbolijo petkrat pogosteje kot moški, pri nas prvič običajno med 40. in 45. letom starosti.2 Približno 25 do 40 % bolnikov z bazedovko ima tudi ščitnično orbitopa-tijo.9 Incidenca ščitnične orbitopatije je 16/100.000 pri ženskah in 2,9/100.000 pri moških.10 Prevalenca je približno 0,25 %.10 Ščitnična orbitopatija je torej še ve-liko bolj redka bolezen kot bazedovka. Običajno se pojavi hkrati z bazedovko, redko pa pred ali po nastopu bazedovke.

Značilnosti

Bazedovka je genetsko pogojena bole-zen, vendar pa na njen pojav vplivajo še nekateri drugi dejavniki, kot so na primer kajenje, vnos joda, zdravila, okužbe, žen-ski spol, nosečnost oziroma poporodno obdobje ter odziv na stres. Za bolezen je značilna zvišana koncentracija proti-teles, ki se vežejo na TSH-R (v Sloveniji označena kot protitelesa TSI, thyroid-sti-mulating immunoglobulin).11 Protitelesa so večinoma stimulirajoča. Po vezavi na TSH-R stimulirajo rast in delovanje šči-tnice, zato se pri bazedovki ščitnica in prekrvitev v njej povečata, razvije pa se hipertiroza. Ščitnična orbitopatija in pre-tibialna dermopatija sta lahko spremlja-joča pojava bazedovke. Klinična slika se običajno razvije zelo hitro. Simptomi in znaki hipertiroze so pri bolnikih z baze-dovko zelo izraziti in jih običajno ni težko prepoznati. Prevladujejo motnje srčnega ritma, potenje, nemir, tremor, izguba tele-sne teže. Prisotnost morebitne ščitnične orbitopatije diagnozo bazedovke precej olajša.

Dejavniki tveganja za pojav ščitnične or-bitopatije

Pojav ščitnične orbitopatije je bolj ver-jeten pri starejših bolnikih z bazedovko. Ker je bazedovka pogostejša pri žen-skah, je pri njih pogostejša tudi ščitnič-na orbitopatija, vendar pa je bolezenska slika često bolj izražena pri moških. Višja koncentracija protiteles TSI je povezana z večjim tveganjem za ščitnično orbito-


61

patijo, vpliva pa tudi na odziv na zdra-vljenje. Kajenje poslabša potek ščitnič-ne orbitopatije ter odziv na zdravljenje. Moteno delovanje ščitnice (hipertiroza in hipotiroza) poslabša potek ščitnične or-bitopatije, zato moramo vsi, ki smo vple-teni v zdravljenje bolnikov s ščitnično orbitopatijo, pri njih večino časa zagoto-viti evtirotično stanje (normalno koncen-tracijo TSH in prostih ščitničnih hormo-nov). Zdravljenje z 131I lahko poslabša ščitnično orbitopatijo, zlasti pri kadilcih. Poslabšanje lahko preprečimo z upora-bo glukokortikoidov.12

Diagnostika

Pri bolnikih z bazedovko je anamneza simptomov hipertiroze običajno krat-ka, saj zaradi njihove intenzivnosti hitro poiščejo zdravniško pomoč. Ščitnica je običajno vidno in tipno povečana, kon-sistenca žleze je čvrsta. Med labora-torijskimi izvidi izstopa močno zvišana koncentracija pT4 in pT3 ter znižana koncentracija TSH. Za bolezen je značil-na zvišana koncentracija protiteles TSI. Določen delež bolnikov z bazedovko ima zvišano tudi koncentracijo protiteles antiTPO in/ali antiTg. Na UZ ščitnice je žleza običajno povečana, hipoehogena in intenzivno prekrvljena. Scintigrafije s tehnecijevim-99m pertehnetatom za opredelitev bazedovke običajno ne po-trebujemo.

Zdravljenje

Hipertirozo pri bolnikih z bazedovko pričnemo zdraviti s tirostatiki (tiamazo-lom oziroma metimazolom ali propiltio-uracilom), ki zavirajo sintezo ščitničnih hormonov.12 S tirostatiki običajno zdra-vimo do remisije bazedovke, ki nastopi pri večini bolnikov po 9 ali 12 mesecih zdravljenja. Remisijo dosežemo takrat, ko je koncentracija TSH, pT4, pT3 in protiteles TSI normalna. Tirostatiki imajo lahko neželene učinke. Blagi (urtikarija, artralgije) so nekoliko pogostejši, hudi (agranulocitoza, toksični hepatitis, hole-staza, vaskulitis) pa so zelo redki.12 Ko med zdravljenjem s tirostatiki dosežemo normalno koncentracijo TSH in prostih ščitničnih hormonov, koncentracija TSI pa je še zvišana, ponavadi dodamo še nizek odmerek L-T4. S tem preprečimo prevelik padec koncentracije ščitničnih hormonov in ohranjamo imunomodula-torni učinek tirostatikov. Za eno od oblik dokončnega zdravljenja bazedovke se odločimo, če se pojavijo neželeni učinki tirostatikov, kadar ne dosežemo remisije bolezni ali pri bolnikih s spremljajočo šči-tnično orbitopatijo. S tirostatiki namreč bolezni ne moremo povsem odpraviti. Prva oblika dokončnega zdravljenja bazedovke je tiroidektomija.13 Zanjo se odločimo, kadar so v žlezi citološko su-mljivi nodusi ali kadar bolniki to želijo. Pri bolnikih z bazedovko so zapleti pri tiroidektomiji nekoliko pogostejši kot pri bolnikih, ki jih operirajo zaradi evtirotične golše. Vzrok je verjetno intenzivna prekr-vljenost žleze pri bolnikih z bazedovko.


62

Najpogostejša zapleta sta okvara povra-tnega živca in zato prehodna ali trajna hripavost ter prehodni ali trajni hipopara-tiroidizem.14 Druga in veliko pogostejša oblika dokončnega zdravljenja bazedov-ke je zdravljenje z 131I.15 S prvim odmer-kom 131I smo na našem oddelku uspešni pri nekoliko več kot 90 % bolnikov,16 pri ostalih pa zdravljenje z 131I ponovimo po 6 do 12 mesecih. Zdravljenje z 131I je uspešno, če odpravimo hipertirozo. Bol-nike s pridruženo ščitnično orbitopatijo, zlasti kadilce, ob zdravljenju z 131I zašči-timo pred poslabšanjem ščitnične orbito-patije z glukokortikoidi v različnih odmer-kih oziroma shemah.17–19 Po zdravljenju z 131I moramo bolnike zelo skrbno kon-trolirati, da ne zamudimo trenutka, ko se pojavi hipotiroza. Običajno se pojavi 3–4 mesece po zdravljenju z 131I. Hipotirozo je treba hitro korigirati z L-T4. To je še zlasti pomembno pri bolnikih s ščitnično orbitopatijo, saj je zvišana koncentracija TSH eden od dejavnikov tveganja za po-slabšanje ščitnične orbitopatije. Klinične izkušnje kažejo, da se po zdravljenju z 131I pogosto najprej zniža koncentracija pT4 in/ali pT3, šele kasneje pa zraste koncentracija TSH. Zato je izredno po-membno, da po zdravljenju z 131I preve-rimo koncentracijo TSH, pT4 in pT3. Če bi preverili samo koncentracijo TSH, bi ta lahko bila na primer še normalna, pT4 in/ali pT3 pa bi bila lahko že močno zni-žana. Po zdravljenju z 131I se običajno zvi-ša tudi koncentracija protiteles TSI, kar je lahko dodaten dejavnik tveganja za poslabšanje ščitnične orbitopatije. Z glu-kokortikoidi ob zdravljenju z 131I uspemo

tovrstno poslabšanje preprečiti. Po zdra-vljenju z 131I bolnike spremljamo, dokler koncentracija protiteles TSI ne začne znatno upadati, tudi če je koncentracija TSH, pT4 in pT3 ob zdravljenju z L–T4 že normalna. Bolnike s pridruženo ščitnično orbitopatijo spremljamo pogosteje in dlje kot bolnike brez ščitnične orbitopatije.

ZaKLJUčKI

Ščitnična orbitopatija spremlja samo avtoimunske bolezni ščitnice, najpo-gosteje bazedovko, zelo redko pa tudi Hashimotov tiroiditis. Znižana serumska koncentracija TSH in zvišana serumska koncentracija pT4 in/ali pT3 (laboratorij-ska hipertiroza) še ne pomeni nujno, da ima bolnik bazedovko. Vzroki za takšen laboratorijski izvid so številni in razno-liki. Med njimi je druga po pogostnosti ščitnična avtonomija, ki ni povezana s ščitnično orbitopatijo. Znižano serumsko koncentracijo pT4 in pT3 in/ali zvišano koncentracijo TSH (hipotirozo) po zdra-vljenju bazedovke z radioaktivnim jodom je treba čimprej ustrezno zdraviti. Pri bol-nikih z bazedovko in ščitnično orbitopati-jo moramo ne glede na način zdravljenja večino časa zagotavljati evtirotično sta-nje. Ščitnična orbitopatija se včasih po-javi že pred nastopom bazedovke. Tudi te bolnike je koristno napotiti k tirologu. Tirologi Oddelka za bolezni ščitnice na Kliniki za nuklearno medicino UKCL smo na voljo za posvet na telefonski številki 01/2301971.


63

LITERaTURa:1. Russ G, Leboulleux S, Leenhardt L, et al. Thy-

roid incidentalomas: epidemiology, risk stratifi-cation with ultrasound and workup. Eur Thyroid J. 2014;3(3):154–163.

2. Zaletel K, Gaberscek S, Pirnat E, et al. Ten-year follow-up of thyroid epidemiology in Slovenia after increase in salt iodization. Croat Med J. 2011;52(5):615–621.

3. Gaberšček S, Bajuk V, Zaletel K, et al. Benefi-cial effects of adequate iodine supply on char-acteristics of thyroid autonomy. Clin Endocrinol (Oxf). 2013;79(6):867–73.

4. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States Population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):489–99.

5. Singer PA. Thyroiditis. Acute, subacute, and chronic. Med Clin North Am. 1991;75(1);61–77.

6. Zaletel K, Gaberšček S. Hashimoto’s thyroid-itis: from genes to the disease. Curr Genomics. 2011;12(8):576–88.

7. Yoshihara A, Noh YN, Nakachi A, et al. Severe thyroid-associated orbitopathy in Hashimo-to’s thyroiditis. Reports of 2 cases. Endocr J. 2011;58(5):343–8.

8. De Vrueh R, Baekelandt ERF, de Haan JMH. Background paper 6.19. Rare diseases. Up-date on 2004 Background paper. 12 March 2013[internet]. Available from: http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/BP6_19Rare.pdf

9. Daumerie C. Epidemiology. In: Wiersinga WM, Kahaly GJ, ur. Graves’ orbitopathy. 2. edition. Basel: Karger; 2010.p.33–9.

10. Lazarus JH. Epidemiology of Graves’ orbi-topathy (GO) and relationship with thyroid dis-ease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(3):273–9.

11. Weetman AP. Graves’ disease. N Engl J Med. 2000;343(17):1236–48.

12. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American thyroid association guidelines for di-agnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016; in press.

13. Genovese BM, Noureldine SI, Gleeson EM, et al. What is the best definitive treatment for Graves’ disease? A systematic review of the existing lit-

erature. Ann Surg Oncol. 2013;20(2):660–7. 14. Sosa JA, Mehta PJ,Wang TS, et al. A population-

based study of outcomes from thyroidectomy in aging Americans: at what cost? J Am Coll Surg. 2008;206(6):1097–105.

15. Bartalena L. Diagnosis and management of Graves’ disease: a global overview. Nat Rev En-docrinol. 2013;9(12):724–34.

16. Šfiligoj D, Gaberšček S, Jaki Mekjavič P, et al. Factors influencing the success of radioiodine therapy in patients with Graves’ disease. Nucl Med Commun. 2015;36(6):560–5.

17. Acharya SH, Avenell A, Philip S, et al. Radioio-dine therapy (RAI) for Graves’ disease (GD) and the effect on ophthalmopathy: a systematic re-view. Clin Endocrinol (Oxf): 2008;69(6):943–50.

18. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al. Use of corticosteroids to prevent progression of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med. 1989;321(20):1349–52.

19. Vannucchi G, Campi I, Covelli D, et al. Graves’ orbitopathy activation after radioactive iodine therapy with and without steroid prophylaxis. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(9):3381–6.


64

ŠČITNIČNA ORBITOPATIJAPolona Jaki Mekjavić

IZvLEčEK: Ščitnična orbitopatija (ŠO) je avtoimunsko pogojena vnetna bole-zen, ki se ponavadi pojavlja skupaj z avtoimuno boleznijo ščitnice. Diagnozo ŠO najpogosteje postavimo klinično na podlagi prisotnosti značilnih simptomov in znakov, ki so posledica vnetno po-večanega volumna obočesnih struktur. Najpomembnejši dejavniki tveganja so kajenje, stresno življenje, slabo vodena hipertiroza, slabo substituirana hipotiro-za po radiojodu, ženski spol in pozitivna družinska anamneza za ŠO. Pri odloča-nju o vrsti zdravljenja je potrebno opre-deliti stopnjo aktivnosti in izraženosti ŠO, kar je podrobneje predstavljeno v nada-ljevanju. Zdravljenje bolezni je v aktivni fazi imunomodulatorno, najpogosteje z glukokortikoidi in retrobulbarnim obse-vanjem, ko bolezen ni več aktivna, pa rehabilitativno kirurško.

UvOd

Ščitnična orbitopatija (ŠO) je najpogo-stejši neščitnični znak Gravesove bole-zni oz. bazedovke,1 lahko pa se pojavi tudi pri bolnikih, ki še nikoli niso bili hi-pertirotični (evtirotična oz. oftalmična Gravesova bolezen), ali pri bolnikih, ki so hipotirotični zaradi avtoimunega (Ha-šimoto) tiroiditisa.2,3 To je avtoimuno pogojena bolezen. Klinična slika ŠO je predvsem posledica sprememb na obo-česnih strukturah v orbiti in okrog nje. Za

optimalen učinek zdravljenja je potrebno usklajeno zdravljenje ščitnične bolezni in očesne bolezni. Za ŠO uporabljamo raz-lična poimenovanja (Tabela 1).

Tabela 1. Različna pojmovanja ščitnične orbitopatije

Ščitnična orbitopatija – ŠO(uveljavljeni slovenski izraz)

Gravesova orbitopatija

Gravesova oftalmopatija

Bazedova oftalmopatija

Endokrina orbitopatija

Endokrina oftalmopatija

TED (thyroid-associated eye disease)

TAO (thyroid-associated orbitopathy)

PaTOGENEZa

ŠO je avtoimunsko pogojena vnetna bo-lezen, katere patogeneza še ni povsem pojasnjena, verjetno pa ima osrednjo vlogo pojav specifičnih protiteles, ki de-lujejo proti receptorju za TSH.4 V orbiti se v mišicah in v vezivnem tkivu nakopiči-jo številne mononuklearne celice, zlasti limfociti T, lahko tudi limfociti B, masto-citi, makrofagi. Preko številnih citokinov fibroblasti pospešeno tvorijo kolagen in mukopolisaharide, poveča se količina glukozaminoglikanov.5 Posledica je vse večji volumen zunanjih očesnih mišic in maščobnega tkiva v orbiti. Tako spod-


65

bujena vnetna avtoimuna reakcija pa je monofazna in samoomejujoča, saj jo sčasoma nadomesti fibroza.

POGOsTNOsT

V približno 80% primerov se ŠO pojavi istočasno kot hipertiroza,6 ki ima za po-sledico značilne klinične znake: povečan metabolizem, hujšanje, tremor, znojenje. Lahko se pojavi tudi po začetku hiper-tiroze, najpogosteje znotraj osemnajst mesecev, pa tudi pred njo.7 Kadar bol-niki s ŠO nimajo hipertiroze, pri njih ne-redko ugotovimo pozitivno družinsko anamnezo ali pa prisotnost ščitničnih avtoprotiteles. Prevalenca ŠO pri bolni-kih z bazedovko je sicer odvisna od ob-čutljivosti preiskovalnih metod, vendar velja, da ima približno 30% bolnikov z bazedovko klinične znake ŠO, ki pa so lahko zelo različni in različno izraženi, od subjektivnih težav, pa vse do protruzije oči, diplopije in optične nevropatije. So pa raziskave pokazale, da ima kar 90,5% bolnikov z bazedovko orbitalne spreme-be, vidne s CT. Najpogosteje sta priza-deti spodnja in notranja prema mičica.6 Le 3-5% bolnikov s ŠO pa razvije izrazito obliko bolezni.8

dEJavNIKI TvEGaNJa

Najpomembnejši dejavniki tveganja so kajenje, stresno življenje, slabo vodena hipertiroza, slabo substituirana hipotiro-za po radiojodu, ženski spol in pozitivna družinska anamneza za ŠO.

ŠO je do desetkrat pogostejša pri žen-skah kot pri moških, čeprav pa je izrazita oblika očesne bolezni štirikrat pogo-stejša pri moških. Najpogosteje se pri ženskah pojavi med 40. in 50. letom ter med 60. in 64. letom starosti, pri moških prav tako bifazno, vendar pet let pozne-je.8 Med pomembnimi dejavniki tveganja za razvoj ŠO, na katere lahko vplivamo, se najpogosteje omenjata kajenje in disfunkcija ščitnice, tako hipertiroza kot hipotiroza. Kajenje poveča pojavnost in izraženost ŠO. Pri bolnikih z bazedovko, ki so kadilci, je petkrat večje tveganje za nastanek ŠO kot pri bolnikih z baze-dovko, ki niso kadilci. Učinek kajenja na izraženost ŠO je odvisen od števila po-kajenih cigaret dnevno, saj se s številom močno povečuje tveganje za pojav diplo-pije in protruzije. Pri kadilcih je tudi uči-nek zdravljenja slabši in nastopi kasneje. Kajenje poveča možnost napredovanja bolezni po radiojodnem zdravljenju ba-zedovke. Tveganja pa ne predstavlja le aktivno kajenje, ampak tudi pasivno ka-jenje, kar se kaže tudi v škodljivem vplivu na ŠO pri otrocih.9

Čeprav so poznani geni, ki predstavljajo večje tveganje za nastanek bazedovke, pa do sedaj še ni poznanih polimorfiz-mov, ki bi bili tako zanesljivo povezani z ŠO, da bi bilo smiselno njihovo določa-nje pred načrtovanjem zdravljenja.10

KLINIčNa sLIKa

Diagnozo ŠO najpogosteje postavimo klinično na podlagi značilnih simptomov


66

in znakov. Diagnoza je lažja, če ugoto-vimo istočasno prisotnost avtoimunske bolezni ščitnice, torej nenormalne vre-dnosti ščitničnih hormonov in ščitničnih avtoprotiteles, vendar to ni potreben po-goj. Kadar klinična slika ni prepričljiva, kadar je proptoza nesimetrična ali eno-stranska in pri sumu na ščitnično optično nevropatijo (DON iz ang. disthyroid optic neuropathy) pa so v pomoč slikovne di-agnostične metode, kot so ultrazvok in predvsem CT in MRI.

Klinična slika je lahko zelo različna. Za ŠO so značilni številni klinični znaki, ven-dar so le redko izraženi vsi naenkrat. Različna je lahko tudi stopnja izraženosti posameznih kliničnih znakov. Čeprav je običajna obojestranska prizadetost, je včasih izrazito enostranska. Bolezen je lahko aktivna ali neaktivna. Najpogosteje sta prva klinična znaka ŠO spremenjen zunanji izgled in težave zaradi izposta-vljenosti očesne površine.

SIMPTOMI ŠO

Pogosto bolniki navajajo občutek peska v očeh, moti jih svetloba in izdatno sol-zenje. Lahko se pojavi dvojni vid, sprva predvsem zjutraj, takoj ko se zbudijo in zvečer, oziroma, kadar so utrujeni; pogo-sto tudi navajajo dvojni vid pri pogledu v skrajne lege. Z napredovanjem bolezni je dvojni vid lahko stalno prisoten. Retro-bulbarna bolečina v mirovanju je redkeje prisotna, pogosteje čutijo neprijetnost in bolečino pri premikanju oči, zlasti pri pogledu navzgor. Čeprav redko pa se

lahko pojavijo tudi motnje v vidu, vidijo zamegljeno ali slabše ločijo barve; takrat je potrebno izključiti nevropatijo (DON), ki zahteva urgentno zdravljenje.

ZNAKI ŠO11

Spremembe očesne reže

70-90% bolnikov s ŠO ima retrakcijo zgornje veke,2 kar daje bolniku bolščavi jezen izraz. (Slika 1) Retrakcijo zgornje veke ocenjujemo glede na lego roba veke na roženici oz. njeno oddaljenost od limbusa kot referenčne točke. Obi-čajno zgornja veka sega 2 milimetra čez limbus (kar označimo z – 2 mm) in spo-dnja do limbusa (kar označimo 0 mm), pri bolnikih s ŠO pa je razmerje roba veke do limbusa spremenjeno. Večkrat opazimo, da je lateralni del zgornje veke bolj izrazito retrahiran, vendar se pri opi-sovanju omejimo na retrakcijo v liniji ze-nice. Ko ocenjujemo širino očesne reže oz. stopnjo retrakcije, smo pozorni, da je bolnik sproščen, fiksira točko v daljavi in ima glavo v normalni legi (izravnano ev. kompenzatorno držo glave). Če vidni osi nista vzporedni, pred ocenjevanjem lege vek drugo oko pokrijemo.

Pogost znak je zaostajanje zgornje veke pri pogledu navzdol. (Slika 2) Bolniki s ŠO večkrat ne morejo povsem zapre-ti oči, kar opisujemo s prisotnostjo la-goftalmusa. Pomen le-tega je še večji, če Bellov pojav ni prisoten, saj je v takem primeru možnost razjede na roženici ve-liko večja.


67

Zaradi povečanega volumna retrobul-barnega tkiva pogosto pride do t.i. spon-tane dekompresije, ko popusti sprednji orbitalni septum in nastane proptoza ali eksoftalmus. Izbočenost zrkel običajno merimo z eksoftalmometrom po Hertlu, s katerim izmerimo razdaljo med vor-teksom roženice in zigomatičnim lokom orbite in rezultat podamo v milimetrih. Ponovljivost metode je večja, če vedno uporabljamo isto merilo in isto interkan-talno razdaljo.

Bolnikom s ŠO pregledamo tudi roženico. Predvsem pri bolnikih s širšo očesno režo so nemalokrat prisotni drobni defekti epi-telija, zlasti v spodnji polovici roženice, ki še stopnjujejo bolnikove težave.

Prizadetost mehkih očesnih in obočesnih struktur

Pri ŠO so značilno spremenjene tudi veke, veznica, karunkule in plike. Če pri ocenjevanju prizadetosti teh struktur uporabljamo značilne znake vnetja, jih podamo v obliki stopnje klinične aktiv-nosti ali t.i. CAS (iz angl. Clinical activi-ty score) (Tabela 2). Oteče lahko tako zgornja kot spodnja veka. Oteklino, ki se s časom spreminja, pa moramo ločiti od prolapsa maščevja, ki je manj difuzen in bolj čvrst kot oteklina vek, pa tudi ni več znakov vnetja. Pordelost vek oz. eritem kot znak aktivnosti ŠO moramo opredeli-ti ločeno od ev. blefaritisa in rdečine ce-lega obraza. Oteklino veznice ali hemozo moramo ločiti od zadebelitve veznice ali dermatohalaze, ki je pogosta pri starej-ših bolnikih. Hemozo najlaže ocenimo pri pregledu s špranjsko svetilko, ko sve-tlobo usmerimo na zunanji del zrkla pod kotom 60 stopinj in kot pozitivni znak ocenimo, kadar oteklina veznice zajema vsaj tretjino odprtine očesne reže oz. se izboči čez linijo veke. Tudi karunkula in plika sta lahko pordeli in plika je lahko tako otekla, da se pri zapiranju oči lahko vklešči med veki.

Slika 1. Bolščav izgled zaradi retrakcije zgornjih vek pri bolnici s ŠO.

Slika 2. Pri pogledu navzdol desna veka sledi zrklu, leva zaostaja.


68

Tabela 2. Klinična aktivnost ščitnične orbitopatije (CAS – clinical activity score)

bolečina (2)

Bolečina za očmi v mirovanju

Bolečina za očmi, izzvana s premikanjem oči

rdečina (2)

Rdečina vek

Rdečina veznice

oteklina (3)

Oteklina vek

Oteklina veznice – hemoza

Oteklina/rdečina žmurke

Prisotnost treh ali več naštetih znakov (≥ 3/7) je znak aktivne bolezni.

Gibljivost oči

Ko ocenjujemo obseg gibljivosti oči, naj-prej preverimo lego glave in poravnamo morebitno kompenzatorno držo glave. Pogosto je omejena gibljivost v eno ali v več smeri pogleda, najpogosteje po-gled navzgor. Poleg gibljivosti ocenjuje-

mo tudi bolečino, ki se lahko pojavi pri premikanju oči. Lahko izmerimo tudi binokularno vidno polje enojnega vida, s katerim lahko tudi ocenjujemo učinek zdravljenja.

POTEK BOLEZNI

ŠO ima naraven potek, ki ga ponazarja-mo z Randlovo krivuljo časovnega pote-ka. (Slika 3) Bolezen je bifazna. V prvi, aktivni fazi, ki traja od 6-12 mesecev, se težave sprva stopnjujejo, sčasoma pa se spontano manjšajo; če je krivulja v zače-tni fazi bolj strma, torej, če se težave hi-tro razvijajo, je tudi plato krivulje v drugi, neaktivni fazi, višji, torej so trajne težave večje. Kljub temu da je ŠO bolezen, ki s časom postane neaktivna tudi brez zdravljenja, pa lahko pusti trajne funk-cionalne okvare, ki se kažejo s slabšim oz. dvojnim vidom, fotofobijo in ponavlja-jočimi keratitisi, kot tudi trajne okvare, ki močno spremenijo izgled bolnika.

Slika 3. Randlova krivulja poteka ŠO


69

aKTIvNOsT šO

Določanje aktivnosti bolezni ni enostav-no, nimamo še kvantitativnega laborato-rijskega kazalca. Pri določanju aktivnosti se opiramo zlasti na klinične znake vne-tja in tako določimo stopnjo aktivnosti oz CAS (iz angl. Clinical Activity Score). Ocenjujemo prisotnost znakov klinične-ga vnetja mehkih tkiv (Tabela 3). Vsak od sedmih znakov se vrednoti z eno točko, če so prisotni trije ali več, je to znak ak-tivne bolezni.

CAS ima dobro pozitivno napovedno vrednost, torej, če je CAS visok, je veli-ka verjetnost progresije bolezni, in slabo negativno napovedno vrednost, torej, če je nizek, to še ne pomeni, da je zaneslji-vo manjša verjetnost progresije. Zato pri ocenjevanju aktivnosti ŠO poleg stopnje po CAS vedno upoštevamo še spremem-bo proptoze, spremembo bulbomotorike in spremembo vidne ostrine. Pomembno je tudi trajanje bolezni, saj je bolezen v prvih osemnajstih mesecih od pojava za-četnih kliničnih znakov najverjetneje še aktivna.

IZRaŽENOsT šO

Vrsta terapije je odvisna tudi od stopnje izraženosti, torej od strmine Randlove krivulje. Glede na stopnjo izraženosti ŠO opredelimo kot blago, zmerno do izrazito in vid ogrožujočo (Tabela 4).

ZdRavLJENJE

Pri odločitvi o vrsti terapije je potrebno ugotoviti, na katerem delu Randlove krivulje je bolezen. V aktivni fazi upora-bljamo imunomodulatorno zdravljenje in retrobulbarno radioterapijo z namenom zmanjšati destruktivni učinek avtoimun-skega procesa. Kirurško zdravljenje je v aktivni fazi indicirano zelo redko, le, kadar je ogrožen vid in je zato potrebna bodisi začasna tarzorafija bodisi kirurška dekompresija orbite. Ko bolezen ni več aktivna in se težave stabilizirajo, pa s ki-rurškim zdravljenjem izboljšujemo giblji-vost oči in zunanji izgled.

Številne bolnike spremenjen izgled in težave z vidom močno psihično prizade-nejo. Njihovo stisko lahko nekoliko obla-

Tabela 3. Stopnje izraženosti ŠO po priporočilih EUGOGO13

Blaga ŠObolniki, katerih težave zaradi ŠO manj izrazito vplivajo na njihovo vsakdanje življenje

Zmerna do izrazita ŠO

bolniki, katerih vid ni ogrožen, imajo pa zaradi očesne bolezni tako oteženo vsakdanje življenje, da zdravljenje opraviči stranske učinke imunosupresivnega zdravljenja (pri aktivni bolezni) oz. kirurškega posega (pri neaktivni bolezni)

Vid ogrožujoča ŠO bolniki s ščitnično nevropatijo in/ali razjedo roženice


70

Slika 4. Zdravlje je bolnikov s ščitnično orbitopatijo

ščitničnaorbitopatija

blaga

opazovanje

korektivna OP(če je potrebno)

korektivna OP

korektivna OP

GK i. v. ± RO

GK i. v. ± RO

urgentna OP

napredovanje

slab odziv

aktivna

še aktivna stabilna in neaktivna

neaktivna

zmerna do izrazita vid ogrožujoča (DON)

vzdrževanje evtirozeumetne solze brez konzervansov

zaščitna očalaprenehanje kajenja

GK i. v.

Legenda: GK = glukokortikoidi, RO = retrobulbarno obsevanje, OP = operacija


71

žimo, če jim razložimo stanje, prognozo, dejavnike tveganja, koristi in stranske učinke zdravljenja. Potrebno jim je pove-dati, kateri so dejavniki tveganja, na kate-re lahko vplivajo, zlasti jim močno pripo-ročamo prenehanje kajenja. Razložimo jim, da bo zdravljenje trajalo več mese-cev in bo morda potrebnih več načinov zdravljenja. S tem njihova pričakovanja o zdravljenju postanejo bolj realna.Pri vseh bolnikih s ŠO je zelo pomembno vzpo-staviti in vzdrževati evtirozo, zato je pri zdravljenju teh bolnikov zelo pomembno dobro sodelovanje s tirologom.

Bolnikom lahko ublažimo težave z eno-stavnimi postopki, kot so umetne solze brez konzervansov in zaščitna očala. Za druge vrste zdravljenja je potrebno opre-deliti aktivnost bolezni in stopnjo izraže-nosti.

BLAGA AKTIVNA ŠO

Bolnikom z blago aktivno ŠO razložimo, da se težave v večini primerov sponta-no popravijo, vsekakor pa je potrebno odstraniti dejavnike tveganja. Svetuje-mo lahko šestmesečno zdravljenje z nizkimi odmerki selena (natrijev selenit 100 mikrogramov dvakrat dnevno) ali s selenom bogato hrano, kot so brazilski oreščki, orehi, sončnična semena.12

ZMERNA IN IZRAZITA AKTIVNA ŠO

Pri zmerni do izraziti ŠO je najpogosteje indicirano imunomodulatorno zdravlje-nje. Od zdravil največ uporabljamo glu-kokortikoide. Pri lažjih oblikah zdravilo apliciramo per os z enodnevno pavzo/ med odmerki (tri odmerke po 96 mg metilprednizolona ali pa zdravljenje tri tedne, v tem primeru odmerek tedensko znižamo za 32 mg), pri težjih oblikah in-travenozno enkrat tedensko (500 mg ali 250 mg metilprednizolona) več zapore-dnih tednov. Zaradi vpliva glukokortiko-idov na osteoporozo pri dlje trajajočem zdravljenju predpišemo še kalcitriol in kalcij.

Pri izrazito prizadeti funkciji zunanjih očesnih mišic sočasno z glukokortikoidi uporabljamo tudi retrobulbarno obseva-nje z linearnim pospeševalnikom, ki se iz-vaja na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Kumulativni odmerek je 20 Gy na orbito, razdeljen na deset odmerkov, ki jih bol-nik prejme v dveh tednih.

VID OGROŽUJOČA ŠO

Pri vid ogrožujoči ŠO, kadar je le-ta po-sledica optične nevropatije, znižujemo pritisk na orbito z visokimi odmerki in-travenoznih glukokortikoidov (500 mg – 1000 mg metilprednizolona dnevno, tri do pet zaporednih dni), če to ne za-dostuje, je potrebna kirurška dekom-presija. Če je vid pri ŠO ogrožen zaradi sprememb na roženici, je potrebno anti-


72

biotično zdravljenje razjede; ker so spre-membe na roženici pogosto skupaj z lagoftalmusom, uporabljamo tudi vlažno komoro in začasno tarzorafijo.

NEAKTIVNA ŠO

Pri ŠO, ki ni več aktivna vsaj šest mese-cev, je indicirana t.i. rehabilitativna kirur-ška terapija. Vrsta operacije je odvisna od stopnje izraženosti ŠO in težav, ki jih imajo bolniki. Če je pri istem bolniku po-trebnih več kirurških posegov, se izvajajo po naslednjem zaporedju: dekompresija orbite, korekcija strabizma, podaljšanje vek, blefaroplastika.

ZaKLJUčEK

ŠO ni zelo pogosta očesna bolezen, ima pa izrazito negativen vpliv na kvaliteto življenja bolnika. Zdravljenje je dolgo-trajno, je kompleksno, vendar s pravo-časnim odkrivanjem bolezni in ustreznim zdravljenjem lahko bolnikom pomemb-no zmanjšamo prehodne in trajne te-žave. To kompleksno bolezen najbolje zdravimo, če pri zdravljenju poleg bolni-ka sodelujejo tako oftalmolog kot tirolog in radioterapevt.

LITERaTURa:1. Bartalena L, Fatourechi V. Extrathyroidal mani-

festations of Graves’ disease: a 2014 update. J Endocrinol Invest. 2014 Jun 10;37(8):691–700.

2. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, Ja-cobsen SJ, Ilstrup DM, Garrity JA, et al. Clini-cal features of Graves’ ophthalmopathy in an

incidence cohort. Am J Ophthalmol. 1996 Mar;121(3):284–90.

3. Gleeson H, Kelly W, Toft A, Dickinson J, Kendall-Taylor P, Fleck B, et al. Severe thyroid eye dis-ease associated with primary hypothyroidism and thyroid-associated dermopathy. Thyroid Off J Am Thyroid Assoc. 1999 Nov;9(11):1115–8.

4. Rapoport B, McLachlan SM. The thyrotropin receptor in Graves’ disease. Thyroid Off J Am Thyroid Assoc. 2007 Oct;17(10):911–22.

5. Bahn RS. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010 Feb 25;362(8):726–38.

6. Lazarus JH, Marino M. Orbit-Thyroid Rela-tionship. In: Wiersinga WM, Kahaly GJ, edi-tors. Graves’ Orbitopathy [Internet]. Basel: KARGER; 2007 [cited 2016 Sep 4]. p. 27–33. Available from: http://www.karger.com/doi/10.1159/000107445

7. Wiersinga WM, Smit T, van der Gaag R, Koorn-neef L. Temporal relationship between onset of Graves’ ophthalmopathy and onset of thyroidal Graves’ disease. J Endocrinol Invest. 1988 Sep;11(8):615–9.

8. Wiersinga WM, Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid Off J Am Thyroid Assoc. 2002 Oct;12(10):855–60.

9. Krassas GE, Wiersinga W. Smoking and au-toimmune thyroid disease: the plot thickens. Eur J Endocrinol Eur Fed Endocr Soc. 2006 Jun;154(6):777–80.

10. Stan MN, Bahn RS. Risk Factors for Develop-ment or Deterioration of Graves’ Ophthalmopa-thy. Thyroid. 2010 Jul;20(7):777–83.

11. Dickinson AJ. Clinical Manifestations [Internet]. Vol. 0. Karger Publishers; 2010 [cited 2016 Sep 13]. Available from: http://www.karger.com/Ar-ticle/Abstract/320423

12. Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, Bartalena L, Prummel M, Stahl M, et al. Selenium and the Course of Mild Graves’ Orbitopathy. N Engl J Med. 2011 May 19;364(20):1920–31.

13. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A, Eck-stein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C, et al. Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on man-agement of GO. Eur J Endocrinol. 2008 Mar 1;158(3):273–85.


73

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE DIPLOPIJE KOT POSLEDICE ŠČITNIČNE ORBITOPATIJEdragica Kosec, Katarina šiško

Čeprav je ščitnična orbitopatija najpogo-stejša sočasna manifestacija ščitničnega obolenja gre vseeno za redko obolenje.1 Glavna značilnost ščitnične orbitopatije je zadebelitev in disfunkcija zunajoče-snih mišic, ki lahko povzroča strabizem z diplopijo. Zdravljenje je zahtevno, sama bolezen pa močno znižuje bolnikovo kvaliteto življenja.2, 3 Na nastanek in po-tek ščitnične orbitopatije vplivata tako hiper- kot hipo-tiroidizem.4, 5

V katerikoli fazi bolezni je potreben skr-ben nadzor delovanja ščitnice in prene-hanje s kajenjem. S študijami6 je bilo na-mreč dokazano, da prenehanje kajenja v zgodnji fazi bolezni zmanjša napredo-vanje bolezni in potrebo po operativnem zdravljenju:

• kadilci imajo hujšo obliko ščitnične or-bitopatije kot nekadilci7, 8;

• pri kadilcih po zdravljenju z radiojo-dom ščitnična orbitopatija napreduje izraziteje kot pri nekadilcih9, 10;

• kajenje podaljša ali poslabša učinek imunosupresivne terapije11, 12.

Med značilnosti klinične slike ščitnične orbitopatije se med drugim uvrščajo ko-njunktivalna injekcija, retrakcija zgornje veke in proptoza.13, 14 Strabizem je priso-ten pri 17-51% bolnikov s ščitnično orbi-

topatijo15-18 in je najpogosteje posledica restrikcije zunajočesnih mišic zaradi vne-tja in fibroznih sprememb.

Retrakcija zgornje veke in lagoftalmos kažeta na prizadetost kompleksa mišic - mišice dvigovalke veke (m. levator palpebrae) in zgornje preme mišice (m. rectus superior) in je hkrati eden izmed zgodnejših znakov ščitnične miopatije. 13, 14 Zaradi povišanega mišičnega tonu-sa oziroma spazma pride do restrikcije v delovanju mišice in posledične retrakcije zgornje veke.19

Vpletenost posameznih zunajočesnih mišic je pogosto nepredvidljiva in asi-metrična, zaradi česar je terapija doda-tno otežena. Najpogosteje ste prizadeta spodnja (v 60-80 %) in notranja (v 42-44%) prema mišica.20, 21 Ob napredovali zadebelitvi posteriornega dela zunanjih očesnih mišic lahko pride do kompresije vidnega živca 13, 14 in s tem povezanega poslabšanja vidne ostrine.

Ob ohranjeni funkciji antagonistične mi-šice pride zaradi restrikcije in fibroznih sprememb do deviacije zrkla v smeri pri-zadete mišice. Bolniki lahko nekaj časa deviacijo zrkla še kompenzirajo s pomo-čjo fuzije in kompenzatornim položajem glave in se s tem izognejo diplopiji. V


74

začetnih fazah bolezni pride tako do mi-šičnega spazma ter neudobja in restrik-cije pri poizkusu gledanja v smeri, ki je nasproti prizadete mišice.22

Običajno je strabizem inkomitanten tako, da uporaba zgolj prizmatske korekci-je zaradi zmanjšanega binokularnega vidnega polja običajno ne zadostuje.20 Delno so bolnikom z dokaj simetrično prizadetostjo mišic, dokler se odklon ne stabilizira, lahko v pomoč Fresnelove prizme, ki so cenovno ugodne in prilago-dljive.

Zaradi pogoste prizadetosti spodnje pre-me mišice imajo bolniki težave z upora-bo bifokalnih očal za branje, saj zaradi restrikcije ne uspejo gledati skozi spo-dnji del bifokalne leče, ali pa se jim le--ta prekriva z delom vidnega polja, kjer se že pojavi diplopija. Tem bolnikom se zato svetuje uporaba ločenih očal za bli-žino in daljavo.19

V pomoč pri oceni prizadetosti posame-znih zunajočesnih mišic sta računalniška tomografija in magnetna resonanca orbi-te.23 Slikovno-diagnostični kriteriji za po-stavitev diagnoze ščitnične orbitopatije so obojestranska zadebelitev trebuha zu-najočesne mišice na več kot 4mm (brez prizadetosti tetive), sočasna prizadetost večih mišic ter povečan intra- in ekstra--konalni volumen orbitalnega maščevja. Glavna diferencialna diagnoza zadebe-ljene zunajočesne mišice je miozitis, le, da so tu prav tako prizadete tetive mišic (v poštev pridejo še: ostale mehkotkivne

tumorozne spremembe, meningeomi, Non-Hodgkinov limfom, žilne ali kostne lezije ter metastaze v orbiti).24 Kadar se sočasno s spremenljivimi motnjami giblji-vosti zrkla pojavlja ptoza vek je potrebno pomisliti tudi na sočasno prisotno mia-stenijo gravis (ptoza vek je pri ščitnični orbitopatiji redka).25

Zaradi širše očesne reže, lagoftalmusa in slabše izraženega Bellovega fenome-na je pri bolnikih s ščitnično orbitopatijo možen tudi pojav suhih oči, zaradi česar je potrebna ustrezna lubrikacijska tera-pija (umetne solze brez konzervansov, geli).26 Preko imunsko posredovane re-akcije lahko pride hkrati še do disfunk-cije (solzna žleza ima namreč izražene TSH- receptorje na katere se pri aktivni obliki ščitnične orbitopatije vežejo av-toprotitelesa proti TSH receptorjem) in fibroze solzne žleze ter sekundarnega Sjögrenovega sindroma.27

Ob vsakem obisku in pri spremljanju bol-nika je potrebna ortoptična ocena s po-močjo testiranja dvojne slike po Hess-u (oz. Lancaster test), korekcija vidne ostri-ne s prizmatsko dioptrijo in določanje bi-nokularnega vidnega polja.28, 29

Mirno oziroma inaktivno obdobje ščitnič-ne orbitopatije je čas za kirurško rehabi-litacijo. Kirurški posegi bi si naj sledili po naslednje zaporedju: kirurška dekom-presija orbite → korekcija strabizma → korekcija retrakcije veke → kozmetični posegi.30


75

Veliko bolnikov, ki so predvideni za ope-racijo strabizma zaradi ščitnične miopa-tije je že imelo opravljeno dekompresijo orbite. Prav dekompresija orbite lahko strabizem dodatno poslabša, zato je nuj-no, da se operativna korekcija strabizma izvaja po že opravljeni dekompresiji or-bite.31, 32

Namen dekompresije orbite je znižanje povišanega tlaka v orbiti. To je možno doseči z razširjenjem kostnih struktur ali ekscizijo orbitalnega maščevja (običajno inferolateralno ali inferomedialno ekstra-konalno orbitalno maščevje). Posledica je zmanjašnje eksoftalmusa in bolečine, hkrati pa se razjasni tudi potreba po do-datni korekciji strabizma.33 Glavna indika-cija za dekompresijo orbite je distenzija vidnega živca kot posledica kompresije v orbiti; poseg se izvede v kolikor po 2 tednih od pričetka zdravljenja z visokimi odmerki intravenskih glukokortikoidov (500-1000mg metilprednizolona 3 za-poredne dneve) ne pride do izboljšanja vidne funkcije. Indikacija so tudi gube žil-nice in subluksacija zrkla kot posledica kompresije znotraj orbite (dekompresije čimprej!).34

Kirurško zdravljenje diplopije je indici-rano, ko je motnja gibljivosti zrkla (in s tem ščitnična orbitopatija) stabilna vsaj 6 mesecev.20 Njen namen je ohranitev fuzi-je in enojne binokularne slike v primarni smeri pogleda ter v bralnem položaju, šele nato sledijo korekcije preostalih mo-tenj.35 Dokler niso prisotne funkcional-ne motnje se je operaciji strabizma pri

ščitnični orbitopatiji potrebno izogibati. Med aktivno fazo bolezni bolniku lahko pri odpravi diplopije pomagamo kot že omenjeno s prizmami ali Fresnelovimi prizmami.36

Glede kirurških ciljev in pričakovanj se je potrebno z bolnikom že predoperativno natančno pogovoriti. Pomembno mu/ji je razložiti, da postoperativno obstaja možnost vztrajanja dvojne slike ter, da je možno, da se bodo zaradi kompleksno-sti problema pojavile dvojne slike v novih smereh pogleda. Potrebno je poudariti tudi, da je možno, da bo za ustrezno ko-rekcijo diplopije potrebnih več operativ-nih posegov.19 Revizije so namreč nekoli-ko pogostejše kot pri operativni korekciji drugih vrst strabizma.37

Pri vseh oblikah restriktivnega strabizma se je primarni resekciji mišic potrebno izogibati.

Zaradi možnosti zapletov (poslabšanje vnetja, dodatnega povečanja restrikci-je) se pri teh bolnikih v glavnem izvaja le retropozicija zunajočesnih mišic.19 Pri bolnikih z večjim škilnim kotom in pri bol-nikih pri katerih je prisotnega še nekaj rezidualnega strabizma kljub maksimalni primarni retropoziciji pride v poštev še ev. sekundarna resekcija prizadete zu-najočesne mišice.38

Pri načrtovanju kirurške korekcije je po-trebno upoštevanje tako primarne, kot tudi sekundarne in terciarne funkcije posameznih zunajočesnih mišic. Priza-


76

detost le teh se ocenjuje tudi s pomočjo dukcijskega testa; tako se npr. dukcij-ski test vertikalne preme mišice naredi, ko je preiskovano oko v abdukciji (npr. omejena elevacija, ko je zrklo v abduk-ciji kaže na ipsilateralno prizadetost spo-dnje preme mišice oz. njeno restrikcijo). Pomembna izjema tega pravila se pojavi pri bolnikih z miastenijo gravis, ki se so-časno pojavlja pri približno 5% bolnikov s ščitnično orbitopatijo.39

Cilj kirurške korekcije mora biti ohranja-nje predoperativnega vzorca strabizma, tako, da npr. predhodno hipotropno položeno zrklo ostane postoperativno v blagi hipotropiji. Na ta način se ohranja predhodno dosežena fuzija zrkel. Dukcij-ski test je zelo pomemben tudi pri oceni prizadetosti kontralateralne spodnje pre-me mišice in ipsilateralne zgornje preme mišice (ev. bilateralna retropozicija v enem operativnem posegu).19

Opravili smo retrospektivno analizo bol-nikov s ščitnično orbitopatijo, ki so za-radi težav z dvojnim vidom v letih 2001-2016 pričeli obravnavo na Oddelku za ortoptiko in strabologijo Očesne klinike Ljubljana. Namen raziskave je bil analizi-rati motnje gibljivosti zrkel in posledično ugotoviti prizadetosti posameznih zunaj--očesnih mišic pri bolnikih s ščitnično orbitopatijo ter povzeti različne možnosti zdravljenja dvojne slike iz ortoptičnega in strabološkega vidika.

ZANIMIVOSTI:

• Ob sočasni prizadetosti večih zu-najočesnih mišic je pri retropoziji mišice za 1mm pričakovati izbolj-šanje korekcije škilnega kota za 3 prizma dioptrije. V kolikor je pri-zadeta le 1 mišica je pričakovano izboljšanje še večje.19

• Poseben intraoperativni izziv pred-stavljajo še prikrajšave veznice (po radioterapiji orbite) in mišice, ki po-tekajo tesno ob zrklu - pri tem so v pomoč posebne škilne kljuke. 40

• Vse več se za prišitje zunajoče-sne mišice na sklero uporablja varovalno zašitje, ki omogoča fino postoperativno korekcijo, so pa možni zapleti v smislu zdrsa miši-ce in podaljšanja operativne braz-gotine.37

• Večje esotropije lahko zahtevajo večje retropozicije obeh notranjih premih mišic, kar lahko ima za posledico omejeno konvergenco in težave z bližinskim delom po-stoperativno. Bolniku se lahko, kot dodatek pri bližinski korekciji, tu v pomoč predpišejo prizme z bazo navznoter.19

• Predoperativno je potrebno bolni-ka opozoriti, da lahko pri retropo-ziciji spodnje preme mišice pride do retrakcije spodnje veke. Hkrati je lahko posledično motena tudi depresija zrkla.41


77

Slika 1: Primer bolnice, ki ima kot posledico ščitnične orbitopatije omejeno depresijo levega zrkla in s tem binokularno dvojno sliko predvsem v bralnem položaju.

V študijo je bilo vključenih 33 bolnikov z diplopijo, od tega je bilo 29 žensk in 4 moški, trenutno starih od 40 do 78 let, ki so bili, glede na nam znane in dostopne anamnestične podatke, pred prvim pre-gledom na Oddelku za ortoptiko in stra-bologijo že zdravljeni zaradi ščitnične or-bitopatije - prejemali so bodisi sistemsko kortikosteroidno terapijo, radioterapijo, terapijo z radiojodom, biološka zdravila, nekateri so imeli opravljeno kirurško de-kompresijo orbit ali pa je šlo za kombini-ranje načinov zdravljenja. Podatki v študijo vključenih bolnikov so bili, glede na način zdravljenja dvojne sli-ke bolnikov, razdeljeni v podskupine na:

• kirurško - operativna korekcija strabiz-ma,

• nekirurško - ustrezna korekcija refrak-cijskih anomalij in/ali prizmatska ko-rekcija in

• kombinirano zdravljene.

Statistična analiza je vključevala klinično oceno motnje gibljivosti zrkel, subjek-tivno in objektivno oceno škilnega kota bolnika (ob prvem pregledu in ob zadnji opravljeni ambulantni kontroli), analizo načinov zdravljenja in bolnikovo subjek-tivno mnenje glede izboljšanja diplopije po dosedanjem zdravljenju. Pred pričet-kom zdravljenja je bila pri 14 bolnikih pri-sotna enostranska, pri 6 pa obojestran-ska zavrtost elevacije zrkel (restrikcija spodnje preme mišice), pri 4 binokularno omejena abdukcija (restrikcija notranje preme mišice), pri 2 kombinacija bino-kularne zavrtosti abdukcije in elevacije, pri 3 enostranska omejenost depresije zrkla in pri 1 bolniku zavrtost elevacije na enem ter depresije na drugem očesu. Pri 3 bolnikih s kliničnim pregledom nismo ugotavljali motnje v gibljivosti zrkel.


78

Slika 2: Prikaz praktično neomejene gibljivosti zrkel bolnice dan po kirurški retropoziciji spodnje preme mišice levega očesa (leta 2014). Pred-operativno je bila pri bolnici prisotna obojestranska zavrtost pogleda navzgor. Leto od opravljenega operativnega posega bolnica navaja enojno sliko v primarnem položaju.

17 od 33 bolnikov je bilo v obravnava-nem časovnem obdobju zdravljenih z operacijo (vsi so imeli opravljeno primar-no retropozicija preme ali premih mišic; pri 6-ih izmed njih je bila potrebna doda-tna operativna revizija in le pri 3 od teh sekundarna resekcija prizadete zunaj--očesne mišice), pri vseh izmed njih je bila sočasno predpisana ustrezna optič-na korekcija, pri dveh dodatna korekcija s prizmami in pri štirih dodatna korekcija s Fresnelovimi prizmami. Pri 9 bolnikih je bil zgolj predpis ustrezne prizmatske korekcije dovolj za dosego binokularne-ga enojnega vida v primarnem položaju. Preostalih 7 bolnikov je imelo drugačne načine zdravljenja (ustrezna optična ko-rekcija, ortoptične vaje - vaje fuzije) ali so še predvideni za operativni poseg. Po dosedanjem zdravljenju je bila enojna sli-ka v primarni poziciji dosežena pri 7 od 9 (78%) nekirurško zdravljenih bolnikih (za 2 ni podatka) ter pri 13 od 17 (76,5%) kirurško zdravljenih bolnikih (pri 1 diplo-

pija še vztraja, pri 3 je potrebno dodatno zdravljenje).

Zdravljenje diplopije kot posledica šči-tnične orbitopatije je pogosto dolgotraj-no in kompleksno, potrebno je kombi-niranje različnih načinov zdravljenja in individualno prilagajanje posameznemu bolniku. Kirurško zdravljenje zahteva iz-kušenost strabologa, na uspešnost izi-da pa vpliva tudi bolnikovo sodelovanje (med drugim je svetovana čimprejšnja ukinitev kajenja) in že prisotno napredo-vanje osnovne bolezni.

S skrbnim načrtovanjem in konzerva-tivnim operativnim zdravljenjem je pri bolnikih možno vzpostaviti zadovoljivo široko centralno binokularno vidno polje in enojno sliko v primarnem in bralnem položaju.19


79

LITERaTURa:1. Bartalena L, Fatourechi V: Extrathyroidal mani-

festations of Graves' disease: a 2014 update. J Endocrinol Invest 2014;37:691-700.

2. Yeatts RP: Quality of life in patients with Graves ophthalmopathy. Trans Am Ophthalmol Soc.2005;103:368–411.

3. Coulter I, Frewin S, Krassas GE, Perros P: Psy-chological implications of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2007;157:127–31.

4. Karlsson FA, Dahlberg PA, Jansson R, Wes-termark K, Enoksson P: Importance of TSH re-ceptor activation in the development of severe endocrine ophthalmopathy. Acta Endocrinol (Copenh) 1989;121(suppl 2):132-141.

5. Prummel MF, Wiersinga W, Mourits M, Koorn-neef L, Berghout A, et al: Amelioration of eye changes of Graves' ophthalmopathy by achiev-ing euthyroidism. Acta Endocrinol (Copenh) 1989;121(suppl 2):185-189.

6. Rajendram R, Bunce C, Adams GGW, et al: Smoking and strabismus surgery in patients with thyroid eye disease. Ophthalmology. 2011;118:2493–2497.

7. Bartalena L, Martino E, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, et al: More on smoking habits and Graves' ophthalmopathy. J Endocrinol Invest 1989;12:733-737.

8. Prummel MF, Wiersinga WM: Smoking and risk of Graves' disease. JAMA 1993;269:479-482.

9. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, et al: Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' oph-thalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73-78.

10. Traisk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, An-dersson T, Berg G, et al: Thyroid-associated oph-thalmopathy after treatment for Graves' hyper-thyroidism with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3700-3707.

11. Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, Manetti L, Dell'Unto E, et al: Cigarette smoking and treat-ment outcomes in Graves ophthalmopathy. Ann Intern Med 1998;129:632-635.

12. Eckstein A, Quadbeck B, Mueller G, Rettenmei-er AW, Hoermann R, et al: Impact of smoking on the response to treatment of thyroid associated ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 2003;87:773-776.

13. Feldon SE, Levin L. Graves’ ophthalmopa-thy: V. Aetiology of upper eyelid retraction in Graves’ ophthalmopathy. Br J Ophthalmol. 1990;74:484–5.

14. Rootman J, Patel S, Berry K, Nugent R: Patho-logical and clinical study of Müller's muscle in Graves’ ophthalmopathy. Can J Ophthalmol. 1987;22:32–6.

15. Bahn RS: Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010;362:726–738.

16. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al: Clinical features of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort. Am J Ophthalmol. 1996;121:284–290.

17. Lee H, Roh HS, Yoon JS, Lee SY: Assessment of quality of life and depression in Korean pa-tients with Graves’ ophthalmopathy. Korean J Ophthalmol. 2010;24:65–72.

18. Terwee C, Wakelkamp I, Tan S, Dekker F, Prum-mel MF, et al: Long-term effects of Graves’ oph-thalmopathy on health-related quality of life. Eur J Ophthalmol. 2002;146:751–757.

19. Qahtani ES, Rootman J, Kersey J, Godoy F, Lyons CJ: Clinical Pearls and Management Recommendations for Strabismus due to Thy-roid Orbitopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015 Jul-Sep;22(3):307-11.

20. Nardi M: Squint surgery in TED - Hints and fints, or why Graves’ patients are difficult patients. Or-bit.2009;28:245–50.

21. Scott WE, Thalacker JA: Diagnosis and treat-ment of thyroid myopathy. Ophthalmology. 1981;88:493–8.

22. Lyons CJ, Vickers SF, Lee JP: Botulinum toxin therapy in dysthyroid strabismus. Eye (Lond) 1990;4(Pt 4):538–42.

23. Nugent RA, Belkin RI, Neigel JM, Rootman J, Robertson WD, et al: Graves orbitopathy: Cor-relation of CT and clinical findings. Radiology. 1990;177:675–82.

24. Kirsch E, von Arx G, Hammer B: Imaging in Graves’ orbitopathy. Orbit. 2009;28:219–25.

25. Lueder GT, Scott WE, Kutschke PJ, Keech RV: Long-term results of adjustable suture surgery for strabismus secondary to thyroid ophthal-mopathy. Ophthalmology. 1992;99:993–7.

26. Gilbard JP, Farris RL: Ocular surface drying and ocular tear film osmolarity in thyroid eye dis-ease. Acta Ophthalmol (Copenh) 1983;61:108-116.

27. Eckstein AK, Finkenrath A, Heiligenhaus A, Renzing-Kohler K, Esser J, et al: Dry eye syn-drome in thyroid-associated ophthalmopathy: lacrimal expression of TSH receptor suggests involvement of TSHR-specific autoantibodies.


80

Acta Ophthalmol Scand 2004;82:291-297. 28. Fitzsimons R, White J: Functional scoring of

the field of binocular single vision. Ophthalmol-ogy.1990;97:33–5.

29. Sullivan TJ, Kraft SP, Burack C, O’Reilly C: A functional scoring method for the field of binocular single vision. Ophthalmology. 1992;99:575–81.

30. Baldeschi L: Rehabilitative surgery; in Wiersinga WM, Kahaly GJ (eds): Graves' Orbitopathy. A Multidisciplinary Approach - Questions and An-swers, ed 2. Basel, Karger, 2010, pp 167-170.

31. Roberts CJ, Murphy MF, Adams GGW, et al. Strabismus following endoscopic orbital de-compression for thyroid eye disease. Strabis-mus. 2003;11:163–71.

32. Ruttum MS: Effect of prior orbital decompres-sion on outcome of strabismus surgery in pa-tients with thyroid ophthalmopathy. J AAPOS. 2000;4:102–5.

33. Baldeschi L: Orbital decompression; in Wiersin-ga WM, Kahaly GJ (eds): Graves' Orbitopathy. A Multidisciplinary Approach - Questions and An-swers, ed 2. Basel, Karger, 2010, pp 171-178.

34. Bartalena L. Baldeschi L. Boboridis K. Eckstein A. et al: The 2016 European Thyroid Associa-tion/European Group on Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Or-bitopathy. Eur Thyroid J 2016;5:9-26

35. Baldeschi L: Functional and rehabilitative sur-gery of Graves' orbitopathy; in Spaeth GL (ed): Ophthalmic Surgery: Principles and Practice, Atlas and Textbook, ed 4. Philadelphia, Elsevier, 2011, pp 424-440.

36. Dagi LR, Elliott AT, Roper-Hall G, Cruz OA: Thy-roid eye disease: honing your skills to improve outcomes. J AAPOS. 2010;14:425–431.

37. Wallang, B.S., Kekunnaya, R. & Granet, D: Stra-bismus Surgery in Thyroid-Related Eye Disease: Strategic Decision Making. Curr Ophthalmol Rep (2013) 1: 218.

38. Yoo SH, Pineles SL, Goldberg RA, Velez FG: Rectus muscle resection in Graves’ ophthal-mopathy. J AAPOS. 2013 Feb; 17 (1): 9-15.

39. Jacobson DM: Acetylcholine receptor antibod-ies in patients with Graves’ ophthalmopathy. J Neuroophthalmol.1995;15:166–70.

40. Ellis FD: Strabismus surgery for endocrine oph-thalmopathy. Ophthalmology. 1979;86:2059–63.

41. Flanders M, Hastings M: Diagnosis and surgi-

cal management of strabismus associated with thyroid-related orbitopathy. J Pediatr Ophthal-mol Strabismus. 1997;34:333–40.


81

ANTIBIOTIČNO ZDRAVLJENJE ORBITALNIH OKUŽBaNTIBIOTIC TREaTMENT OF ORBITaL INFECTIONs

Gabriele Turel

KLJUčNE BEsEdE: orbitalne okužbe, preseptalni celulitis, orbitalni celulitis, subperiostalni absces, orbitalni absces, trombomboza kavernoznega sinusaIZvLEčEK: Orbitalne okužbe so okuž-be, ki zajamejo vsebino obite (maščevje, mišice) in potekajo za septumom orbite. Ločimo orbitalni celulitis, subperiostalni absces, orbitalni absces ter tromboflebi-tis kavernoznega sinusa. Razločevanje med preseptalnimi in orbitalnimi okužba-mi je izrednega kliničnega pomena, saj so zapleti slednjih bistveno pogostejši in težji, zato je različna tudi njihova obrav-nava in zdravljenje. Bolnike z orbitalnimi okužbami vedno zdravimo v bolnišnici, pod skrbnim nadzorom. Potrebno je dol-gotrajno parenetralno antibiotično zdra-vljenje, pogosto tudi kirurško zdravljenje.

KEywORds: orbital infections, orbital cellulitis, subperiosteal abscess, orbital abscess, cavernous sinus thrombophle-bitisaBsTRaCT: Orbital infections are infec-tions involving the contents of the orbit (fat and muscle tissue), posterior of the orbital septum. We distinguish between orbital cellulitis, subperiosteal abscess, orbital abscess and cavernous sinus thrombophlebitis. Preseptal infections must be distiguished from orbital infec-

tions, a much more dangerous infecti-ons with more frequent and significant complications, therefore also different in their treatment and therapy. Patients with orbital infections are always treated in a hospital, under close supervision. It is necessary to administer long-term pare-netral antibiotic treatment and often also surgical treatment.

UvOd

Septum orbite je tanka, fibrozna mem-brana, ki služi kot pregrada med povr-šinskim tkivom veke na eni strani in or-bito na drugi strani. Poteka od periosta orbite do tarzalne plošče veke. Okužbe pred septumom imenujemo preseptalne, okužbe za njim pa orbitalne.

Preseptalne okužbe so veliko pogostej-še od orbitalnih, obe pa se pogosteje pojavljata v pediatrični popuaciji kot pri odraslih. Preseptalne okužbe so okužbe mehkega tkiva in struktur veke pred sep-tumom orbite, ločimo: preseptalni celu-litis, okužbe Meibomovih žlez, halazion, blefaritis. Orbitalne okužbe potekajo za septumom orbite, gre za okužbo vsebine orbite, maščobnega tkiva in mišic. Lo-čimo orbitalni celulitis, subperiostalni ab-sces, orbitalni absces ter tromboflebitis kavernoznega sinusa. Niti preseptalne


82

niti orbitalne okužbe ne zajamejo očesa (1).

Razločevanje med preseptalnimi in orbi-talnimi okužbami je izrednega kliničnega pomena. Preseptalne okužbe v splo-šnem sodijo med blage okužbe, ki redko vodijo v resne zaplete. Na drugi strani so orbitalne okužbe bistveno bolj ogrožu-joče in imajo za posledico lahko izgubo vida (3 do 11% bolnikov) ali celo življenja (1 do 2% bolnikov) (2).

Za razumevanje etiologije orbitalnih okužb je pomembno poznavanje ana-tomije tega predela. Najpogostejši izvor orbitalnih okužb je sinusitis, saj je stožča-sta kostna struktura orbite z vseh strani obdana z obnosnimi votlinami oz. sinu-si. Zgoraj orbita meji na frontalni sinus, spodaj na maksilarni sinus, medialno na etmoidalni sinus. Medialna meja or-bite je tanka opna, lamina papyracea, ki sočasno predstavlja lateralno steno etmoidalnega sinusa. Struktura lamine papyraceae je luknjičasta, kar omogoča prehod krvnim žilam in živcem. Tako se vnetja skozi etmoidalni sinus širijo zelo enostavno. Etmoidalni sinusitis predsta-vlja najpogostejši vir okužb v orbiti, sledi maksilarni sinusitis (1).

ETIOLOGIJa IN MIKROBIOLOGIJa

Pomemben izvor preseptalnega celuli-tisa je torej sinusitis, drugi možni vzroki so še lokalna poškodba, vbod žuželke, ugriz živali, sekundarna okužba herpe-tičnih razjed. Podatki glede bakterijskih povzročiteljev preseptalnega celulitisa so omejeni. Hemokulture so praktično

vedno negativne, kužnine iz prizadetega mesta je pogosto težko pridobiti. Glede na dostopne podatke, so glavni povzro-čitelji preseptalnega celulitisa Staphylo-coccus aureus, Streptoccocus pneu-moniae, drugi streptokoki in anaerobi (3,4). Pred cepljenjem je bil pomemben povzročitelj preseptalnega celulitisa še Haemophilus influenzae tip b (5). Redki povzročitelji so Bacillus antracis, Pseu-domonas aeruginosa, Proteus spp, Pa-sturela multicida, atipične mikobakterije. Gre za posamezne primere, patogeni so običajno v povezavi s specifično izposta-vljenjostjo (1).

Orbitalni celulitis in orbitalni absces sta redka zapleta bakterijskega sinusitisa, ki pa je po drugi strani njun najpogostojši izvor. Sočasni sinusitis je namreč priso-ten v 86% do 98% primerov orbitalne-ga celulitisa (3,6,7). Glavnina vnetnega dogajanja v orbiti poteka medialno, ob lamini papyracei. Na tem mestu tudi naj-pogosteje nastane superiostalni absces. Drugi možni izvori orbitalnega celulitisa so: operacija očesa, peribulbarna ane-stezija, poškodba očesa, dakriocistitis, okužba obzobnih tkiv.

Najpogostejši povzročitelji orbitalnega celulitisa in abscesa so Staphyloccocus aureus in streptokoki. Hemokulture so redko pozitivne (1). V študiji, ki je zajela 94 otrok z orbitalnim celulitisom, spreje-tih v bolnišnico med letoma 2004 in 2009, so bili glavni povzročitelji okužbe Strep-tococcus anginosus (15%), S. aureus (9%), S. pyogenes (6%), S.pneumoniae (4%) (6). Redki povzročitelji so anaerobi,


83

Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosa, Eikinella corrodens, Hae-mophylus influenzae tip b (pred ceplje-njem zelo pomemben patogen). Opisani so bili tudi primeri polimikrobnih okužb, običajno gre za kombinacijo aerobnih in anaerobnih bakterij.

Bistveno redkeje od bakterij so povzro-čitelj orbitalnega celulitisa glive (Mucora-les spp, Aspergillus spp).Okužbe orbite z glivami potekajo izredno destruktivno, pojavljajo pri bolnikih z okvaro imuskega odziva. Mukormikoza primarno priza-dane bolnike z diabetično ketoacidozo, okužbe z Aspergillusom pa se lahko raz-vijejo pri bolnikih s hudo nevtropenijo ali drugimi imunskimi okvarami, vključno okužbo s HIV (1,8).

subperiostalni absces je relativno po-gost zaplet orbitalnega celulitisa, glede na različne retrospektivne študije se pojavlja v 15% do 59% primerov (2,6,7). Praktično vedno je primarni izvor okužbe etmoidalni sinusitis. Glavni povzročitelji okužbe so S. pneumoniae, streptokoki skupine A, netipizirani sevi H. influenzae in S. aureus (1). Harris je v svoji raziska-vi ugotovil, da se povzročitelji razlikujejo pri različnih starostih. Pri otrocih, mlajših od 9 let, superiostalni abscesi pogoste-je ležijo medialno in jih, posebej, če so majhni ali v obliki slabše organizirane fle-gmone, lahko zdravimo konzervativno, s parenetralnimi antibiotiki. V tem primeru gre največkrat za okužbe z enim samim mikrobom (S. pneumoniae, S. aureus) (9). Pri otrocih, ki so bili cepljeni s 7-va-lentnim konjugiranim pnevmokoknim cepivom, bistveno redkeje kot povzroči-

telja dokažemo pnevmokoka ali Viridans streptokoke, pogosteje pa S. aureus (1). Pri starejših otrocih in odraslih subperio-stalni abscesi ne ležijo medialno pač pa bolj superiorno, blizu frontalnega sinusa in imajo tendenco tvorbe intrakranialne-ga abscesa. V teh primerih je za ozdra-vitev poleg parenetralnih antibiotikov potrebna še drenaža abscesa. Običajno gre za polimikrobne okužbe aerobnih (S. anginosus, streptokoki skupine A in C, S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarr-halis) in anaerobnih bakterij (Peptostrep-tococcus, Eikinella, Fusobacterium in Bacteroides spp) (1,9).

Tromboflebitis kavernoznega sinusa je redek. Nanj moramo vedno pomisliti pri bolniku z znaki orbitalnega celulitisa, pri katerem se znaki okužbe pokažejo tudi na drugem očesu. Okužba se preko ka-vernoznega sinusa na drugo stran razši-ri v 24. do 48. urah. Do tromboflebitisa kavernoznega sinusa lahko pride z raz-širitvijo okužbe iz orbite, sfenoidalnega in etmoidalnega sinusa, srednje tretjine obraza (npr. nosni furunkli), ter zgornjih zob, katerih vene drenirajo v kavernozni sinus. Glavni povzročitelj je S. aureus (v 70%), sledijo S. anginosus, anaerobi kot so Bacteroides spp in Fusobacterium spp (kadar je primarno mesto okužba obzobnih tkiv, sinusov) ter po gramu ne-gativni bacili (1, 13).

ZdRavLJENJE

Zdravljenje preseptalnega celulitisa je običajno empirično. Odrasle z blagim preseptalnim celulitisom, brez znakov


84

sistemske okužbe, lahko zdravimo am-bulantno, pod skrbnim nadzorom (1). Otroke ter odrasle s sistemskimi znaki okužbe, sprejmemo v bolnišnico in zdra-vimo s parenetralnimi antibiotiki (14). V primeru najmanjših kliničnih ali radiolo-ških znakov, ki govorijo, da bi lahko šlo za orbitalno okužbo, zdravimo kot da gre za orbitalni celulitis. Glede na spek-ter možnih povzročiteljev preseptalnega celulitisa, je antibiotik izbire amoksicilin s klavulansko kislino. V kolikor ima bol-nik alergijo na betalaktamske antibiotike, predpišemo klindamicin. V Sloveniji, za razliko od ZDA, nimamo veliko doma pri-dobljenih okužb z odpornimi stafilokoki (CA-MRSA). Zato se za antibiotično zdra-vljenjene CA-MRSA odločimo le v prime-ru neuspeha empirične terapije presep-talnega celulitisa: uporabimo klindamicin ali kombinacijo trimetoprim/sulfameto-ksazol in amoksicilin ali amoksicilin s klavulansko kislino. Topični antibiotiki nimajo vloge pri zdravljenju preseptal-nega celulitisa. Izboljšanje lahko priča-kujemo hitro. V primeru, da v 24.urah ni izboljšanja, je potreben sprejem v bolni-šnico, parenetralno antibiotično zdravlje-nje in CT za izključitev orbitalne okužbe. Kontroliranih raziskav, ki bi proučevale trajanje zdravljenja preseptalnega celuli-tisa ni. Priporočila temeljijo na primerih in svetujejo 7 do 10 dni antibiotičnega zdravljenja. Po prepričjivem izboljašanju običajno preidemo na peroralno antibio-tično zdravljenje (1,8,10).

Večino bolnikov z nezapletenim orbital-nim celulitisom lahko zdravimo konzerva-tivno, s parenetralnimi antibiotiki (7,11). Pred tem je potreben skrben pregled s

strani oftalmologa in ORL specialista. Zdravljenje je pogosto empirično, usmer-jeno proti najpogostejšim povzročiteljem (S.aureus, S.pneumoniae, drugi strepto-koki, po gramu negativni bacili). Kadar se okužba širi intrakranialno, je potrebno dodati še antibiotik, ki deluje proti anae-robom. Pomembna je čim hitrejša uved-ba zdravljenja, saj v nasprotnem primeru grozijo zapleti, lahko tudi izguba vida (8). Randomiziranih raziskav, ki bi pri-merjale različne empirične antibiotične režime, ni. Priporočajo kombinacijo an-tistafilokoknega penicilina: flukloksacilin (v primeru možnosti okužbe z MRSA: vankomicin) ter cefalosporina tretje ge-neracije: ceftriakson, cefotaksim (v pri-meru suma na okužbo s P. aeruginosa: cefepim, ceftazidim). Kadar se okužba širi intrakranialno, je potrebno dodati še metronidazol proti anaerobom. V prime-ru hujših alergij na betalaktamske antibi-otike uvedemo kombinacijo vankomici-na in ciprofloksacina ali levofloksacina (1,8). Kadar patogena izoliramo iz krvi, orbitalnega ali subperiostalnega aspira-ta, zdravimo usmerjeno, glede na antibi-ogram. Izboljšanje lahko pričakujemo v 24. do 48. urah, v nasprotnem ponovimo radiološke preiskave zaradi suma na ab-sces ali drug zaplet, ki narekuje kirurško ukrepanje. V primeru nezapletenega or-bitalnega celulitisa, lahko po treh do pe-tih dneh, ko bolnik postane afebrilen in so klinični znaki okužbe v prepričljivem izzvenevanju, pridemo na peroralno an-tibiotično zdravljenje z amoksicilinom s klavulansko kisilno ali klindamicinom. Zdravimo, dokler znaki okužbe povsem ne izzvenijo, oziroma skupno najmanj dva do tri tedne. Pri bolnikih s sočasnim


85

hudim etmoidalnim sinusitisom in de-struktivno okužbo kostnine priporočajo vsaj štiritedensko zdravljenje (12). Glav-ne indikacije za operacijo so nezadovo-ljiv odgovor na antibiotik, slabšanje vida in/ali zeničnih reakcij ter prisotnost ab-scesa, ki je večji od 10 mm v premeru in/ali ne odgovori ustrezno na antibiotič-no zdravljenje. Pogosto je sočasno po-trebno napraviti tudi drenažo prizadetih sinusnov. Operacija je neizogibna kadar se okužba širi intrakranialno ali v primeru da je posebej pomembno pridobiti kužni-no za kulturo, tj. ko sumimo na okužbo z glivami ali mikobakterijami (8).

Za zdravljenje septičnega tromboflebitisa kavernoznega sinusa empirično uvede-mo širokospektralno parenetralno anti-biotično terapijo, ki lahko dobro prehaja preko krvno možganske bariere. Običaj-no se odločimo za kombinacijo fluklo-ksacilina, ceftriaksona ali cefotaksima in metronidazola. Potrebno je kirurška dre-naža primarnega mesta okužbe (npr. si-nusitisa, obzobnega abscesa) in skrben nadzor bolnika, da pravočasno s kirur-ško drenažo preprečimo širjenje okužbe intrakranialno. Po identifikaciji povzroči-telja iz perioperativno odvzetega tkiva, zdravimo usmerjeno, po antibiogramu. Potrebno je vsaj tritedensko parenetral-no antibiotično zdravljenje. Razmisliti ve-lja o sočasni uvedbi antikoagulantov ter glukokortikoidov (1,13).


86

Tabela 1: Antibiotično zdravljenje odraslih bolnikov z orbitalnimi okužbami in preseptalnim celulitisom

Bolezen, povzročitelj

Parenteralni antibiotikPeroralni antibiotik

Trajanje zdravljenja

opombe

Preseptalni celulits: S. aureus, S.pneumoniae, drugi streptokoki in anaerobi

I amoksi/klav 1,2 g/8hamoksi/klav

875/125 mg/12h7-10 dni

Aklindamicin 300-600

mg/6-8hklindamicin 300

mg/6-8hAlergija ali CA-MRSA

Orbitalni celulitus, orbitalni abses, subperiostalni abscesS.aureus, S.pneumoniae, drugi streptokoki, po gramu negativni bacilli, anaerobi

I

flukloksacilin 2g/4h + cefotaksim 2g/6h ali ceftriakson 2g/12h

+/- metronidazol 500mg/8h

amoksi/klav 875/125 mg/12h

aliklindamicin 300

mg/6-8h

Celulitis: 14-21 dni

Kirurško zdravljenje v primeru absecesa

A

vankomicin 1g/12h +ciprofloksacin 400mg/12h ali levofloksacin

500-750mg/24h +/- metronidazol500mg/8h

Alergija ali MRSA ali Pseudom. aeruginosa

Tromboflebitis kavernoznega sinusa:S.aureus, S.anginosus, anaerobi, po gramu negativni bacili

I

flukloksacilin 2g/4h + metronidazol

500mg/8h + cefotaksim 2g/6h ali ceftriakson

2g/12h

Vsaj 3 tedne

Kirurško zdravljenje primarnega

mesta okužbeA

vankomicin 1g/12h +ciprofloksacin 400mg/12h ali levofloksacin

500-750mg/24h + metronidazol

500mg/8h


87

LITERaTURa:1. Durand ML. Periocular infections. In: Bennet

JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Duglas and Bennett’s Priciples and Practice of Infectious diseases, Eight edition. Phyladelphia: Elsevier; 2015. p. 1432-438.

2. Osguthorpe JD, Hochman M. Inflamatory sinus disease afecting the orbit. Otolaryngol Clin North Am. 1993; 26(4): 657-71.

3. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Predi-atric pre- and post-septal peri-orbital infections are different diseases. A retrospecitve rewiew of 262 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72(3): 377-83.

4. Chaudhry IA, Shamsi FA, Elzaridi E, et al. In-patient preseptal celulitis: experience from a tertiary eye care centre. Br J Ophtalmol. 2008; 92:1337-1341.

5. Ambati BK, Ambati J, Azar N, et al. Periorbital and orbital cellulitis before and after the advent of Haemophilus influenzae type B vaccination. Ophtalmology. 2000; 107: 1450-3.

6. Seltz LB, Smith J, Durairaj VD, et al. Microbiol-ogy and antibiotic manegement of orbital cel-lulitis. Pediatrics. 2011; 127(3): e566–72.

7. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 695–9.

8. Gappy C, Steven AM, Barza M. Orbital cellu-litis. Up to date. 2016. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com

9. Harris GJ. Subperiosteal abscess of the or-bit: age as a factor in the bacteriology and response to treatment. Ophtalmology. 1994; 101: 585-95.

10. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicil-lin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011; 52(3): 18-55.

11. Mahalingam-Dhingra A, Lander L, Preciado DA, et al. Orbital and periorbital infections: a national perspective. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 137(8): 769-773.

12. Starkey CR, Steele RW. Medical manegement of orbital celullitis. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20(10): 1002-5.

13. Southwick FS. Septic dural sinus thrombosis. Up to date. 2016. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com

14. Jurca T, Pokorn M, Jenko K. Antibiotično zdravljenje akutnega rinosinusitisa in zapletov. Med Razgl. 2012; 51: S4: 79-86.


88

KIRURŠKO ZDRAVLJENJA RETRAKCIJE VEK PRI BOLNIKIH S ŠČITNIČNO ORBITOPATIJOsURGICaL TREaTMENT OF EyELId RETRaCTION IN THyROId-RELaTEd ORBITOPaTHy

Brigita drnovšek Olup, Irena Irman Grčar

KLJUčNE BEsEdE: retrakcija vek, šči-tnična orbitopatija, keratopatija, mioto-mija.IZvLEčEK: Retrakcija zgornjih vek je iz-jemno pogosta klinična značilnost bolni-kov s ščitnično orbitopatijo (ŠO). Poleg neprijetnega občutka suhega očesa, fotofobije, povečanega solzenja, začude-nega ali prestrašenega videza, pa lahko zaradi povečane izpostavljenosti roženi-ce zunanjim vplivom nastopi keratopa-tija, ki lahko resno ogrozi bolnikov vid. Konzervativno zdravljenje retrakcije vek pri ŠO ostaja v zelo omejenem obsegu. V večini primerov je potrebna kirurška ko-rekcija retrakcije vek, pri kateri skušamo zožati očesno režo z različnimi, včasih precej zapletenimi kirurškimi postopki. Glavni cilj je narediti funkcionalno veko, ki ščiti zrklo in ohranja vid. Kljub števil-nim kirurškim tehnikam je končni rezul-tat operacije še vedno precej nepredvi-dljiv kot so raznoliki tudi patofiziološki mehanizmi odgovorni za retrakcijo vek pri posameznih bolnikih. Pomemben je individualen pristop bolniku s čim manj invazivno kirurško tehniko, ki kar se da najbolj celovito odgovarja na dane ana-tomske in funkcionalne razmere ob pra-vem času.

KEywORds: eyelid retraction, thyroid--related orbitopathy, keratopathy, myoto-my.aBsTRaCT: Upper eyelid retraction is the most common ophthalmic feature of thyroid-related orbitopathy. Next to increasing ocular discomfort, foreign body sensation, photophobia, epiphora, alteration in appearance and disfigure-ment, serious visual-threatening corneal decompensation may occur. Conservati-ve treatment of eyelid retraction is usu-ally insufficient. In most cases surgical intervention is needed to lengthen the affected eyelid and produce a functional eyelid that protects the globe and vision. Procedures should address the anato-mical and pathophysiological causes of eyelid retraction, which may involve all la-yers of the eyelid in varying degrees. The surgical treatment of eyelid retraction is therefore a very challenging process, with sometimes unpredictable results. Surgery should always be individualized to the patient’s specific anatomical and functional needs and through the least invasive approach best results may be expected.


89

UvOd

EO, ki jo imenujemo tudi Gravesova or-bitopatija, Gravesova oftalmopatija ali ščitnična orbitopatija, je zapleteno in še vedno precej skrivnostno bolezensko dogajanje (1). Prizadene 25 do 50 % bolnikov z Gravesovo boleznijo, z letno incidence 16 žensk in 3 moških na 100 000 prebivalcev (2). Najpogostejši simp-tomi bolezni so občutek suhega očesa, fotofobije, povečanega solzenja, dvojne-ga vida ali občutek pritiska, tiščanja za zrkli. Med kliničnimi simptomi prevladuje retrakcija zgornjih vek, edem in eritem veznice in periorbitalnega tkiva ter prop-toza zrkel (1). Zaradi kompresije optičnih živcev ali njihove preskrbe s krvjo na or-bitalnemu apeksu lahko nastopi optična nevropatija, ki je sicer redek , a zelo ne-varen zaplet EO (2).

Retrakcija zgornjih vek je izjemno pogo-sta klinična značilnost bolnikov z EO, saj se pojavi pri več kot 50% (2), 70% (3) ali celo 90% (4, 5) bolnikov z EO kadarkoli v poteku bolezni. Bolnike prizadene tako iz funkcionalnega kot tudi esetskega vi-dika. Izrazito je solzenje, fotofobija, nepri-jeten občutek tujka v očeh, spremenjen videz v smislu zaskrbljenosti, začudeno-sti. Včasih pa povečana izpostavljenost roženice zunanjim vplivom privede do hujše keratopatije, ki lahko resno ogroža bolnikov vid (6). Kljub razvoju in vedno večjim uspehom imunosupresivne tera-pije v medicini pa konzervativno zdra-vljenje retrakcije vek pri EO ostaja v zelo omejenem obsegu (7). V večini primerov

je namreč potrebna kirurška korekcija retrakcije vek, pri kateri skušamo zožati očesno režo z različnimi, včasih precej zapletenimi kirurškimi postopki.(8)

PaTOFIZIOLOGIJa RETRaKCIJE vEK PRI EO

Retrakcija vek pri bolnikih z EO je posle-dica več različnih patofizioloških proce-sov, ki vplivajo na veko, njeno gibljivost, zgradbo zunajočesnih mišic, orbitalnega maščevja in drugih orbitalnih tkiv (6).

V zgodnji fazi EO je retrakcija vek najver-jetneje predvsem posledica simpatomi-metičnega odgovora s hiperaktivnostjo oz. s povečanim α-adrenergičnim tonu-som Millerjeve mišice (9). Simpatikolitiki kot so guanetidin (10), betanidin (11), timoxamin (12) lahko namreč zmanjša-jo retrakcijo, a kot zdravila niso primerni za dolgotrajno uporabo zaradi lokalnih stranskih učinkov.

V kasnejših fazah bolezni retrakciji vek prispeva proptoza zrkel, vnetje in fibroza kompleksa levatorja in zgornjega rektu-sa, povečanje kontrakcije omenjenega mišičnega kompleksa kot reakcija na fi-brozo spodnje preme zunajočesne miši-ce, zmanjšana mišična moč protraktorjev veke in povečana stopnja anksioznosti.

Proptoza se razvije, ko se zaradi poveča-nega volumna orbitalnega tkiva zrkla po-maknejo navzpred, veki se pomakneta navzad, očesna reža se razširi (6).


90

Ob vnetju pri EO se tvorijo adhezije med aponevrozo levatorja in/ali mišico leva-torja in okolnim tkivom. Levatorjeva mi-šica in Müllerjeva mišica sta infiltrirani z maščevjem. Opazna je fokalna atrofija in hipertrofija. Izrazito je brazgotinjenje. Tvorijo se kontrakture mišičnoapone-vrotskega kompleksa, Müllerjeve mišice in okolnih tkiv, kar vodi v retrakcijo vek (13). Stopnja retrakcije ne korelira vedno s stopnjo fibroze, vnetja ali maščobne in-filtracije (14).

Kronično vnetje vek pri EO privede do atrofije orbikularne mišice, ki je glavni protraktor vek. Mišična moč protraktor-jev, antagonistov retraktorjev je pri bolni-kih z EO namreč bistveno slabša kot pri zdravi populaciji (15).

NačINI ZdRavLJENJa RETRaKCIJE vEK

Veliko bolnikov z EO tudi po uspešnem zdravljenju s korikosteroidi in/ali obseva-njem orbite z ionizirajočimi žarki za do-bro funkcionalno in estetsko rehabilitaci-jo potrebuje še kirurško zdravljenje (26). Z operativno dekompresijo orbite zdravi-mo proptozo zrkel, z operacijami zunaj-očesnih mišic pa popravljamo škiljenje.

Podaljšanje vek z ali brez blefaroplastike (korekcije dermatohalaze) je ponavadi zadnja stopnja kirurške rehabilitacije bolnikov z EO (3). Glavni cilj je narediti funkcionalno veko, ki ščiti zrklo in ohra-nja vid, ter popravi kozmetski videz bolni-ka (6). Kljub številnim kirurškim tehnikam

opisanimi v literature je končni rezultat operacije še vedno precej nepredvidljiv. Tudi tu je v ospredju individualen pristop bolniku s tehniko, ki najbolje popravlja mehanizme odgovorne za retrakcijo ob pravem času.

Večina tehnik temelji na spremembah aponevroze levatorja, levatorja veke in/ ali Müllerjeve mišice, ki v različnih kombi-nacijah podaljšajo ali ošibijo retraktorje vek (17, 18, 19, 20). Retrakcijo zgornje veke lahko popravimo z ekscizijo ali recesijo Müllerjeve mišice s sprednjim (skozi kožo) ali zadnjim pristopom (sko-zi veznico)(slika 1)(14, 21, 22, 23, 25, 26, 27,), recesijo aponevroze levatorja (14, 22, 28), miotomijo levatorja (17, 28, 21), vstavljanjem različnih razmičnikov (spacerjev) kot so avtologna fascija lata, beločnica (slika 2), ušesni hrustanec, tar-zus, kolagen, Goretex, mersilenska mre-žica ali drugi aloplastični materiali med distalni konec levatorja in tarzus (18, 20, 26, 28, 29, 30, 31, 32), postavitvijo Mül-lerjeve mišice, veznice in tarzusa iz veke drugega očesa ali pecljatega tarzalnega rotacijskega režnja (33). Razmičniki lah-ko povzročajo zadebelitev, vnetje, braz-gotinjenje vek, tvorbo cist, variabilno ter nepredvidljivo absorbcijo, lahko pa so prenašalci prionskih ali drugih infekcij-skih bolezni.

Učinkovita metoda za začasno zdravlje-nje retrakcije vek pri EO naj bi bila tudi injekcija Botulin A toksina (34). V literatu-ri so opisani predvsem posamezni klinič-ni primeri uporabe toksina za korekcijo


91

retrakcije vek pri bolnikih z EO z dobrimi ali zadovoljivimi rezultati ( 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40). Träisk F s sodelavci ugota-vlja, da je injekcija botulin toksina me-toda, ki je uporabna zlasti pri retrakciji zgornjih vek pri bolnikih z EO, ki čakajo na operativno, bolj definitivno korekcijo zgornjih vek. Večja prospektivna raziska-va, ki bi bolj objektivno pojasnila učinek in vlogo tega zdravila, pa do danes še ni bila objavljena.

ZaKLJUčEK

Retrakcija vek pri bolnikih z EO je bole-zen , ki bolnike prizadene na različne na-čine. Patofiziološki mehanizmi, ki prive-dejo do retrakcije, vplivajo na tkiva veke na več nivojih. Vsak bolnik z retrakcijo vek ob EO potrebuje individualno obrav-navo in njemu prilagojen kirurški pristop. Le na tak način dosežemo najboljši funk-cionalni in anatomski rezultat ter s tem pomagamo bolniku na njegovi velikokrat dolgi poti rehabilitacije.

LITERaTURa:1. Bahn RS. Mechanism of disease Graves’ oph-

thalmopathy. N Engl J Med 2010; 362: 726-38.2. Kanski JJ. Clinical ophthalmology, a systemat-

ic approach. Edinburgh: Elsevier, Butterworth-Heinemann; 2007.

3. Wiersinga WM, Kahaly GJ. Graves’ orbitopa-thy: a multidisciplinary approach. Basel: Karg-er; 2007.

4. Bartley GB. The epidemiologic characteristics and clinical course of ophthalmopathy associ-ated with autoimmune thyroid disease in Olm-sted County, Minnesota. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92: 477-588.

5. Frueh BR, Musch DC, Garber FW. Lid re-traction and levator aponeurosis defects in Graves’ eye disease. Ophthalmic Surg 1986; 17: 216-20.

6. Schaefer DP. The graded levator hinge proce-dure for the correction of upper eyelid retrac-tion (an American ophthalmological society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 2007; 105: 481-512.

7. Prummel MF, Mourits MP, Blank L, Berghout A, Koornneef L, Wiersinga WM. Randomized double-blind trial of prednisone versus radio-therapy in Graves' ophthalmopathy. Lancet 1993; 342: 949-54.

8. Tyers AG, Collin JRO. Colour atlas of ophthal-mic plastic surgery. Oxford: Butterworth-Heine-mann; 1998.

9. Feldon SE, Levin L. Graves' ophthalmolohy, V: aetiology of upper eyelid retraction in Graves' ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 1990; 74: 484-5.

10. Walstein SS, West GHJ, Lee WY. Guanethidine in hyperthyroidism. JAMA 1964; 189: 609-12.

11. Skinner SW, Miller JE. Permanent improve-ment of thyroid-related upper eyelid retraction from bethanidin. Am J Ophthalomol 1969; 67: 764-6.

12. Dixon RS, Anderson RL, Hatt MU. The use of thymoxamine in eyelid retraction. Arch Oph-thalomol 1979; 97: 2147-50.

13. Groove AS Jr. Upper eyelid retraction and Graves' disease. Ophthalmology 1981; 88: 499-506.

14. Buffman FV, Rootman J. Upper lid retraction: its diagnosis and treatment. Int Ophthalmol Clin 1978; 18: 75-86.

15. Frueh BR, Grill R, Musch DC. Lid protractor


92

force generation in Graves’ eye disease. Oph-thalmology 1986; 93: 8-13.

16. Mourits MP, Koornneef L. Lid lengthening by sclera interposition for eyelid retraction in Graves’ ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 1991; 75: 344-7.

17. Crawford JS. Correction of upper eyelid retrac-tion using tissue removed in blepharoptosis repair. 1986; 101: 600-4.

18. Soares EJC, Franca VP. Lengthening of the upper lid retractors. Orbit 1991; 10: 133-40.

19. Piggott TA, Nazi ZBM, Hodgkinson PD. New technique of levator lengthening for the re-tracted upper eyelid. Br J Plast Surg 1995; 48: 127-31.

20. Tallstedt L. Surgical treatment of thyroid eye disease. Thyroid 1998; 8: 447-52.

21. Putterman AM, Urist M. Surgical treatment of upper eyelid retraction. Arch Ophthalmol 1972; 87: 401-5.

22. Matsuo K. Stretching of the Mueller muscle results in involuntary contraction of the leva-tor muscle. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18: 5-10.

23. Putterman AM. Surgical treatment of dysthy-roid eyelid retraction and orbital fat herniation. Otolaryngol Clin North Am 1980; 13: 39-51.

24. Day RM. Ocular manifestation of thyroid dis-ease: current concepts. Trans Am Ophthalmol Soc 1959; 57: 572-601.

25. Harvey JT, Corin S, Nixon D, et al. Modified levator aponeurosis recession for upper eyelid retraction in Graves’ disease. Ophthalmic Surg 1991; 22: 313-17.

26. Older JJ. Surgical treatment of eyelid retrac-tion associated with thyroid eye disease. Oph-thalmic Surg 1991; 22: 318-23.

27. Levine MR, Chu A. Surgical treatment of thy-roid-related lid retraction: a new variation. Oph-thalmic Surg 1991; 22: 90-4.

28. Grove AS. Eyelid retraction treated by levator marginal myotomy. Ophthalmology 1980; 87: 1013-8.

29. Putterman AM, Urist MJ. A simplified levator palpebrae superioris muscle recession to treat overcorrected blepharoptosis. Am J Ophthal-mol 1974; 77: 358-66.

30. Doxanas MT, Dryden RM. The use of sclera in the treatment of dysthyroid eyelid retraction. Ophthalmology 1981; 88: 887-94.

31. Crawford JS, Easterbrook M. The use of bank

sclera to correct lid retraction. Can J Ophthal-mol 1976; 11: 309-22.

32. Flanagan JC. Retraction of the eyelids sec-ondary to thyroid ophthalmopathy⎯its surgical correction with sclera and the fate of the graft. Perspect Ophthalmol 1981; 5: 195-202.

33. Kohn R. Treatment of eyelid retraction with two pedicle tarsal rotation flaps. Am J Ophthalmol 1983; 95: 539-44.

34. Biglan AW. Control of eyelid retraction asso-ciated with Graves’ disease with botulinum A toxin. Ophthalmic Surg 1994 ;25: 186-8.

35. Scott AB. Injection treatment of endocrine or-bital myopathy. Ophthalmology 1984; 58: 141-5.

36. Scott AB, Rosenbaum A, Collins CC. Phar-macologic weakening of extraocular muscles. Invest Ophthalmol 1973; 12: 924-7.

37. Ozkan SB, Can D, Soylev MF, et al. Chemode-nervation in treatment of upper eyelid retrac-tion. Ophthalmology 1997; 211: 387-90.

38. Ebner R. Botulinum toxin type A in upper lid retraction of Graves’ ophthalmopathy. J Clin Neuroophthalmol 1993; 13: 258-61.

39. Uddin JM, Davies PD. Treatment of upper eyelid retraction associated with thyroid eye disease with subconjunctival botulinumtoxin injection. Ophthalmology 2002; 108: 1183-7.

40. Morgenstern KE, Evanchan J, Foster JA, et al. Botulinum toxin type A for dysthyroid upper eyelid retraction. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20: 181-5.


93


94


95


96

Documents

ZBORNIK BOLEZNI ORBITE - zos-szd.si · bah zrkla. Stožčasta oblika orbite ohranja tudi položaj očesa pri pospeševanju, pri naglem upočasnjevanju pa ne omogoča popolne zaščite