Zdraví, jeho determinanty, poptávky

po zdravotní péči, specifika zdrav.služeb,

externalityIveta Radošťanová

•Negativní vymezení• stav organismu bez choroby• staticky posuzovaný stav organismu, který není vystavovaný účinkům

choroby

• Pozitivní vymezení• stav organismu, který je schopen snášet zvýšené tělesné a duševní

zatížení• zdraví jako proces

• zdraví jakožto životní proces se neustále mění, a to v závislosti na změně a reakci obou prvků systému, tj organismu i vnějšího prostředí, ve kterém se uplatňují zpětné vazby a multifaktorální charakter prvků přírodního a sociálního prostředí

• zdraví lze definovat jako soubor schopností člověka vyrovnat se s nároky vnitřního a vnějšího prostředí bez narušení životních funkcí

Vymezení pojmu zdraví

Definice zdraví

•Definice zdraví dle WHO:• stav kompletní tělesné, duševní a sociální

pohody a ne pouze nepřítomnost nemoci či vady

Determinanty zdraví

• vnější vlivy – ovlivnitelné• životní styl 50%

• kouření, nevyvážená výživa, nadměrná spotřeba alkoholu, nedostatek pohybu, stres, užívání drog, podceňování rizika úrazu a nepříznivých účinků pracovního prostředí

• stav prostředí 20%• kvalita ovzduší, pitné vody, potravin,

nejrůznější druhy záření, hluk• úroveň zdravotnictví 10%

Determinanty zdraví

•vnitřní vlivy – neovlivnitelné• genetické faktory 20%

• zděděné dispozice, genetický základ, věk, pohlaví

Determinanty zdraví

Prvky životního stylu

• výživa (výživové chování)• pohybová aktivita• kouření (aktivní i pasivní)• konzumace alkoholu (alkoholismus)• stress, psychosociální faktory• sexuální chování• konzumace drog (drogové závislosti)• hygienické návyky (vztah k infekčním chorobám)• práce a pracovní podmínky• relaxace, odpočinek

Působení faktorů životního stylu na zdraví

• rizikové faktory • vliv, který zvyšuje riziko určitého

onemocnění, zvyšuje pravděpodobnost, že člověk po určité době vystavení faktoru onemocní

• ochranné, protektivní faktory • snižují pravděpodobnost vzniku určitého

onemocnění, do jisté míry chrání před onemocněním, zvyšují odolnost organismu

Žebříček faktorů dle významu, kterým se podílejí na úmrtí (podle WHO)

• 1. kouření• 2. nadměrná konzumace

alkoholu• 3. nadváha• 4. pracovní rizika• 5. nedostatek zeleniny a

ovoce ve výživě• 6. chudoba

• 7.nezaměstnanost• 8. závislost na drogách• 9. dopravní úrazy• 10. nedostatek pohybu• 11. přemíra živočišných

tuků ve výživě• 12.exhalace v ovzduší

Poptávka po zdravotní péči

• liší se od poptávky po běžných statcích• individuální poptávku po zdravotní péči

lze charakterizovat jako • nepravidelnou• nepředvídatelnou

Grossmanova teorie poptávky po zdravotní péči

• Grossman• zajímal se o to jak jedinci alokují zdroje k produkci

zdraví• model jde za tradiční analýzu poptávky po zdraví a

má velký vliv na ekonomiku zdraví

• formuluje (využívá) myšlenku, že jedinec je producent zdraví (nejen spotřebitel)

• také představuje myšlenku investování do lidského kapitálu (zdraví a vzdělání) ke zlepšení výkonů v obou sektorech – jak tržním (práce) tak netržním (domácnosti)

Klíčové předpoklady

• poptávka po zdravotní péči je odvozena z poptávky po zdraví

• poptávka po zdraví je odvozena z užitku (pracovní dny, volný čas)

• jedinci nejsou pasivními spotřebiteli zdraví, ale aktivní producenti, kteří utrácejí peníze k vytváření zdraví

• zdraví lze vidět jako proces trvající v čase – znehocuje se (proto může být analyzováno jako kapitálový statek)

• jedinci si cení zdraví ale necení si ho nadevše (kdyby ano, nepřejídali byse, nekouřili by, nejezdili příliš rychle)

• máme omezené příjmy pro financování hdraví a ostatních aktivit

Zdraví jako kapitálový statek

• osoba se narodí s počáteční „zásobou“ zdraví, kterou investicemi zvyšuje

• míra produkce zdraví bude záviset na účinnosti investic do zdraví

H Stockt = H Stockt-1 – dep’n ) + inv. in H (I)

Investice do zdraví

•investice do zdraví•mezní náklady = mezní užitek

•mezní náklady = r + • r = úroková míra jiné ivestice = míra znehodnocování zdraví

•mezní užitek = míra návratnosti = (W*G)/C• W = mzdová sazba• G = mezní produkt (míra návratnosti) investice do zdraví, což podléhá poklesu mezních výnosů

• C = přímé náklady na investice do zdraví

•MEC = mezní efektivita capitálu

Poptávka po kapitálu zdraví

Cost of capital

MEC

Health Stock

Xr + ð

H*

V bodě X se mezní náklady rovnají meznímu užitku

Poptávka po zdravotnických službách

HCi HC

PHC Di

• HCi = vyšší spotřeba zdravotnických služeb už nepřináší další zlepšení zdraví

• Di = individuální poptávka po zdravotní péči

• DEFi = efektivní poptávka po zdravotní péči v systému 100% veřejného financováni zdrav služeb

• Zaplacené pojistné představuje ve chvíli spotřeby utopené náklady, a tak požadované množství služeb není závislé na jejich ceně

DEFi

Poptávka versus potřeba

• subjektivní potřeba• zhodnocení vlastního zdravotního stavu ze

strany jedince

• objektivní potřeba• značí situaci, kdy by zdravotník zhodnotil

zdravotní stav jedince jako stav vyžadující léčbu

Poptávka

• potřeba jedince, která je realizována vyhledáním lékařské pomoci

• ne každá potřeba se promění v poptávku a stejně tak ne každá poptávka je potřebou

• rostoucí charakter • demografický vývoj – stárnutí obyvatel

Demografická struktura

Zdravotní péče x péče o zdraví

• zdravotní péče • zdravotnické služby a materiální spotřeba

• péče o zdraví • souhrn ekonomických, kulturních, sociálních a

zdravotnických opatření v rámci hospodářské, sociální a kulturní činnosti společnosti

Zdravotnické služby

• Mají:• omezenou možnost kvantifikace výkonů (především

prostřednictvím hodnotových ukazatelů)• omezenou možnost konstrukce agregovaných ukazatelů

efektivnosti• problémy kvantifikace na úrovni parciálních ukazatelů

souvisejících s hodnocením efektivnosti• omezenou možnost kvantifikace a hodnocení kvality,

dostupnosti a přiměřenosti poskytování zdravotnických služeb

Nadužívání zdravotní péče

• jak ze strany lékařů • nutí pacienta absolvovat řadu vyšetření u

několika specialistů v krátkém časovém rozmezí

• tak ze strany pacientů • lékařská péče se jeví jako péče zdrarma, a

proto je její nadužívání racionální

Informační asymetrie

• Omezení spotřebitelské suverenity• neznalost vlastního zdravot. Stavu• nejistá budoucnost, resp.

nepředvídatelnost - kolik a čeho si tedy předpolatit?

• neschopnost odhadnout, (verifikovat, porovnat...) cenu

• jak zhodnotit užitek ze zlepšeného zdraví pro jiné?

• existence elity, která ví lépe co je v zájmu zdraví jednotlivce?

Regulační poplatky

• cílem je zamezit plýtvání ve zdravotnictví a nadužívání zdravotní péče

• během prvního čtvrtletí tohoto roku klesl počet receptů o 40%

• klesly i celkové náklady z veřejného zdravotního pojištění na léky, a to o 20% (úspora cca 1,75mld kč)

Externality ve zdravotnictví

• výskyt externalit je spojen s určitými onemocněními, především s přenosnými nákazami, z obavy před epidemií můžeme považovat za vhodné zavést preventivní opatření (karantény nebo povinné očkování)

• tržní selhání umožňuje přežívat neefektivním zdravotnickým zařízením

• trh zdravotních služeb je charakterizován nedokonalými informacemi a nedokonalou konkurencí

Rozdíl mezi trhy zdravotní péče a standardními konkurečními trhy

• Standardní konkureční trhy

• velké množství prodávajících

• zisk, který maximalizují firmy

• homogenní komodity

• dobře informovaní nakupující

• spotřebitelé platí

• Trhy zdravotní péče

• jen omezené množství nemocnic

• většina nemocnic je nezisková

• heterogenní komodity

• špatně informovaní nakupující

• přímo pacienti hradí jen část nákladů

Trh zdravotní péče

• jestliže je komodita heterogenní a jedinci nemají dokonalé informace, potom je pro ně velmi složité zjistit, zda nižší cena komodity je signálem informujícím o výhodnější koupi nebo její nižší kvalitě

• pokud nejsou spotřebitelé informováni o cenách, mohou firmy zvýšit cenu nad konkureční hladinu a ztratí jen omezenou část zákazníků

• trh zdravotní péče nedisponuje množstvím poskytovatelů zdravotní péče na sobě nezávislých, chybí suverenita spotřebitele, cena neplní kriteriálná funkci

Nedokonalé informace

• pacient nakupuje u poskytovatele zdravotní péči, který disponuje značnou informčaní převahou nad potřebitelem

• pacient musí spoléhat na úsudek lékaře

• současně je postup lékaře ovlivněn moemntálním stavem organismu pacienta

• při stejném onemocnění a při stejném léčebném postupu reaguje každý organismus jinak

• proto je mnohem složitější ocenit různé lékaře než ocenit různé komodity

• informační převaha poskytovatele se na trhu zdravotnických služeb projevuje jako selhání tržního chování spotřebitele s následky selhání mechanismu cenové tvorby

• to je důvod, proč na sebe vláda již dávno vzala některé úlohy

Nedokonalá konkurence

• nedokonalé informace snižují stupeň efektivnosti konkurence

• potenciální pacienti, kteří vidí lékaře s nižší cenou než jeho konkurence, mohou usuzovat, že o takového lékaře není velký zájem, a proto se snižováním cen své nabídky snaží nalákat více zákazníků

• nedostatek poptávky po jeho službách se může jevit, že není dobrým lékařem

• k srovnání ceny a kvality, heterogenita zdravotnických služeb brání efektivnímu rozšiřování informací

• k redukci konkurenčních tlaků vede i skutečnost, že lékaři potebují často vzájemně konzultovat a že se dělí o nemocniční zařízení

• další problém vyplývá z hustoty sítě zdravotnických zařízení – územní dostupnost zdravotnických služeb

• v regionech s nízkou hustotou osídlení by bez zásahů vlády lůžková zařízení buď vůbec nevznikala nebo jejich síť by byla velmi řídká

Platby třetích stran

• spotřebitelé jsou v době spotřeby izolováni od hrazení nákladů

• spotřebitel nemá zájem získat levnějšího lékaře, jestliže je z pojistného uhrazeno např. 90% ceny lékařské péče (úspara je ve chvíli spotřeby pro spotřebitele zanedbatelná)

Nepřítomnost stimulů k vytváření zisku

• nemocnice jakožto neziskové organizace namají svůj cíl v minimalizaci nákladů nebo maximalizaci zisku a při poskytování zdravotní péče nešetří

Tržní selhání jakožto důvod státních intervencí

• nedokonalá konkurence na trhu zdravotnických služeb

• informační převaha poskytovatele zdravotní péče nad pacientem

• faktor nejistoty na trhu zdravotnických služeb a nekomplexnost tohoto trhu

• pacient neumí anebo umí jen v omezné míře předpovědět svůj zdravotní stav a potřebu zdravotní péče

• neumí odhadnout náklady spojené s potřebou zdravotní péče

• zdraví je statek nezbytný a při jeho náhlé ztrátě může být zdraví spojeno se značnými a nepředívatelnými náklady na jeho obnovení

• zdravotnjické služby jsou smíšené kolektivní statky

• zdraví je hodnota nejenom individuální (soukromá), ale i společenská

• důležitý faktor ekonomické stability, sociálního smíru a ekonomického růstu

• externality vyplývající ze spotřeby zdravotnických služeb

• existence pozitivních externalit z hlediska produkce a spotřeby zdravotnických služeb automaticky vytváří předpoklad vzniku alokační neefektivnosti vyplývající ze skutečnosti, že tržní regulace vyprodukuje nedostatečný rozsah pozitivních externalit

• celá řada nemocí, zvláště nakažlivých, s sebou nese negativní externality, které si vynucují státní zásahy a regulaci.

• některé zdravotnické služby jsou tzv statky pod ochranou

• povinná očkování, kontrola, restrikce léčiv

Financování zdravotnictví v ČR

• převaha nepřímého financování • zejména povinné veřejné zdravotní

pojištění• doplňkové přímé financování –

zejména úhrady za léky

Financování zdravotnictví v ČR

• zdroj financování• odvody zaměstnanců, zaměstnavatelů a osob

samostatně výdělečně činných• za definované skupiny obyvatel platí pojistné stát• důchodci, nezaopatřené děti, uchazeči o zaměstnání v

evidenci úřadu práce• zřízena Všeobecná zdravotní pojišťovna• (od roku 1997) zdravotní pojišťovny uzavírají smlouvy

se zdravotnickými zařízeními na ty druhy péče, které je příslušné zařízení oprávněno poskytovat

• rozvíjí se smluvní (soukromé) zdravotní pojištění a připojištění

• přímé úhrady obyvatelstva

Sazby pojistného• OSVČ

• 13,5%• Vyměřovací základ: 50% z rozdílů příjmů a výdajů• Minimální vyměřovací základ: dvanáctinásobek 50 % průměrné měsíční mzdy

v národním hospodářství za kalendářní rok• Zaměstnanci

• 4,5% z hrubé mzdy• Minimální vyměřovací základ: minimální mzda

• Zaměstnavatelé• 9% z úhrnu hrubých mezd

• Státní pojištěnci• 13,5% • Vyměřovací základ: 0,25x průměrný měsíčný příjem za ekonomiku

• Osoby bez zdanitelných příjmů• 13,5% z minimální mzdy

• Pojistné se odvádí zdravotním pojišťovnám (VZP) – 100% přerozdělení zdrojů dle struktury pojištěnců pojišťovnám

• zdravotní pojišťovny uzavírají smlouvy se zdravotnickými zařízeními na ty druhy péče, které je příslušné zařízení oprávněno poskytovat

Úhrada zdravotní péče

•platby za výkon• platba za jednotlivou položku zdravotní

péče• tj za jednotlivý úkon diagnózy léčení,

ošetřování, farmaceutických služeb• výkony jsou oceněné přímo nebo

prostřednictvím bodu• motivuje k hypertrofii výkonů, což vede při

financování z veřejných rozpočtů k finanční náročnosti systému

Úhrada zdravotní péče

•platba za diagnózu• platí se soubor služeb u jednoho pacienta za

jednu epizodu nemoci• DRG (diagnosis related groups)

• určený pro nemocnice• téměř stejně nákladný a administrativně

náročný jako výkonový model

Úhrada zdravotní péče

•platba za ošetřovací den• základní jednotkou jsou náklady na

jednoho pacienta za jeden den• lze používat převážně v nemocnicích nebo

zařízeních částečné hospitalizace• motivace nemocnic k tomu, aby snížily

náklady za jednotku• zlepšením managementu• snížení kvality

Úhrada zdravotní péče

•kapitační platba• platí se za registrovaného pacienta ve zdravotnickém zařízení po

určitou dobu, bez ohledu na to, zda a jak je léčen• bývá odstupňována podle věku nebo pohlaví pacienta nebo podle

území• zpravidla užívána u praktických lékařů• nevytváří pobídky pro poskytování zbytečných nebo nadměrně

intenzivních služeb• příznivý vliv na náklady• nevytváří impulsy pro zájem o pacienty, jejichž léčení je nákladné• vyšší věkové skupiny, děti předškolního věku• není motivace pro potřebnou kvalitu a intenzitu zdravotní péče• výše závisí na počtu registovaných pacientů, jejich věkovém složení,

hodnotě kapitačního paušálu

•kapitačně výkonová platba• kombinace kapitace a výkonové platby• snižuje riziko v podobě nízké intenzity zdravotní péče• zavedeno u praktických lékařů

Úhrada zdravotní péče

•účelové paušály• představují roční platbu lékaři nebo nemocnici za

provoz, zařízení, investice• paušál odstupňován dle specializace lékaře, v

nemocnicích dle počtu lůžek a kategorie nemocnice• obvykle se používá jako doplňková platba k jinému

typu platby• vede k nízkým administrativním nákladům• poskytovatel zdravotní péče má motivaci • buď k tomu, aby paušál utratil za každou cenu i za

věci, které nepotřebuje• nebo aby šetřil, nakupoval nekvalitně, popř.

nenakupoval vůbec

Úhrada zdravotní péče

•Bonifikace• účelově vázaná platba• odměňuje dosažení určitého cíle• používá se jako doplňková platba

Literatura & zdroje:

•Doc. Ing. Jaroslava Durdisová, Csc.: Ekonomika zdraví, Nakladatelství Oeconomica, 2005

•Vojtěch Krebs a kolektiv: Sociální politika

•Zdravotnická ročenka České republiky 2006, dostupnost online: http://www.uzis.cz/download.php?ctg=10&search_name=ro%E8enka&region=100&mnu_id=5300

•Regulační poplatkyhttp://www.mzcr.cz/Pages/485-regulacni-poplatky-ve-zdravotnictvi-funguji-ochranny-limit-pomaha-stale-vice-lidem.html

•Stiglitz: Ekonomie veřejného sektoru, Praha: Grada Publishing, 1997

Tisícero díků za pozornost