Zdravnikovo Delo Izven Ambulante

ZDRAVNIKOVO DELO IZVEN AMBULANTE

Ljubljana, 2001


18. UČNE DELAVNICE

ZA ZDRAVNIKE DRUŽINSKE MEDICINE

Urednik: Janko Kersnik

Zbirka PiP

Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Ljubljana, 2001

Zbirka PiP

ZDRAVNIKOVO DELO IZVEN AMBULANTE 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine Urednik: Janko Kersnik Tehnični urednik in oblikovanje: Janko Kersnik Oblikovanje ovitka: Tatjana Rihtaršič Jezikovni pregled: Zdenka Kersnik Založilo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Tisk: Tiskarna in knjigoveznica Radovljica Naklada: 300 izvodov Copyright © Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD 2001 Vse pravice pridržane. Uporaba objavljenega gradiva je dovoljena ob navedbi vira in poprejšnjem soglasju založnika.

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 614.254 UČNE delavnice za zdravnike družinske medicine (18 ; 2001 ; Ljubljana) Zdravnikovo delo izven ambulante / 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine, Ljubljana, 2001; [urednik Janko Kersnik]. - Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine, Slovensko zdravniško društvo, 2001. - (Zbirka PiP : Pravočasno in pravilno) ISBN 961-90224-9-1 1. Gl. st. nasl. 2. Kersnik, Janko, 1960- 113154304

KAZALO PREDGOVOR (Janko Kersnik) ................................................................................................ i KAZALO ....................................................................................................... iii ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV ............................................................ v ZDRAVSTVENE NAPAKE (Janko Kersnik ) .............................................................................................. 1 TEORETIČNE PODLAGE ZDRAVSTVENE NAPAKE OBRAVNAVAN ZDRAVSTVENE NAPAKE SKOZI ZGODOVINO (Jože Blažic) .................................................................................................... 7 OPREDELITEV IN OBLIKE NAPAK V MEDICINI (Janko Kersnik) ............................................................................................. 11 PRAVNE PODLAGE ZA ODGOVORNOST ZDRAVNIKA S POJASNILI IN PRIMERI IZ PRAKSE (Gordana Živčec Kalan, Brane Dobnika) ..................................................... 17 ZNAČILNOSTI ZDRAVSTVENIH NAPAK V DRUŽINSKI MEDICINI (Igor Švab) ..................................................................................................... 43 VIRI ZDRAVSTVENIH NAPAK ČLOVEŠKI DEJAVNIK PRI NAPAKAH (Janko Kersnik) ............................................................................................. 51 ORGANIZACIJSKI DEJAVNIK PRI NAPAKAH (Janko Kersnik)) ............................................................................................ 57 NUJNO STANJE KOT VIR ZDRAVSTVENE NAPAKE (Štefek Grmec, Dejan Kupnik) ...................................................................... 65 SODELOVANJE BOLNIKOV PRI ZDRAVLJENJU SLADKORNE BOLEZNI (Davorina Petek) ........................................................................................... 73 MEDICINSKO ETIČNE NAPAKE PRI SPOROČANJU SLABE NOVIC (Urška Lunder) .............................................................................................. 79 KOMUNIKACIJA MED IZVAJALCI KOT VIR NAPAK (Nena Kopčavar Guček) ................................................................................ 87

ZDRAVSTVENE NAPAKE

iv

ADMINISTRATIVNE NAPAKE PRI SODELOVANJU Z ZK I. STOPNJE (Olivera Masten Cuznar) ............................................................................... 91 OBVLADOVANJE ZDRAVSTVENIH NAPAK CELOVIT PRISTOP K OBVLADOVANJU ZDRAVSTVENIH TVEGANJ IN VARNEMU DELU (Janko Kersnik) ............................................................................................. 95 USPEŠNO SPORAZUMEVANJE ZMANJŠA TVEGANJE ZA ZDRAVSTVENE NAPAKE (Vlasta Vodopivec Jamšek) ......................................................................... 107 UPRAVNI NADZOR (Andrej Robida) ........................................................................................... 117 STROKOVNI NADZOR S SVETOVANJEM (Marko Kolšek) ............................................................................................ 121 NOTRANJI NADZOR (Janko Kersnik) ........................................................................................... 127 PRITOŽNI SISTEM (Janko Kersnik) ........................................................................................... 131 UČENJE IZ NAPAK –ANALIZA IZJEMNIH DOGODKOV (Janko Kersnik) ........................................................................................... 137 VARNA UPORABA ZDRAVIL (Aziz Sheikh, Josip Car) .............................................................................. 143 AMBULANTNA MEDICINSKA SESTRA KOT ZDRAVNIKOVA VAROVALKA PRED NAPAKO (Rade Ilijaž) ................................................................................................. 147 DODATEK SLOVAR IZRAZOV .................................................................................. 153 IZPITNA VPRAŠANJA ............................................................................ 157


v

ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV prof. dr. Jože Balažic, dr. med. Inštitut za sodno medicino, Korytkova 7, 1000 Ljubljana asist. mag. Josip Car, dr. med. Inštitut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Brane Dobnika, univ. dipl. iur. Zdravniška zbornica Slovenije, Dalmatinva 10, 1000 Ljubljana asist. mag. Štefek Grmec, dr.med. ZD Adolfa Drolca Maribor, Prehospitalna enota, Ulica talcev 9, 2000 Maribor doc. dr. Janko Kersnik, dr. med. ZP Kranjska Gora, ZD Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora prim. doc. dr. Marko Kolšek, dr. med. Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana asist. Nena Kopčavar Guček, dr. med. Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 18, 1000 Ljubljana Dejan Kupnik, dr. med. ZD Adolfa Drolca Maribor, Prehospitalna enota, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Urška Lunder, dr. med. Zavod za razvoj paliativne oskrbe, Vegova 8, 1000 Ljubljana Olivera Masten Cuznar, dr. med. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, 1000 Ljubljana Davorina Petek, dr. med. Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 18, 1000 Ljubljana

ZDRAVSTVENE NAPAKE

vi

dr. Andrej Robida, dr. med. Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana prof. dr. Igor Švab, dr. med. Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana asist. Vlasta Vodopivec Jamšek, dr. med. ZD Nova Gorica, Rejčeva 8, 5000 Nova Gorica asist. Gordana Živčec Kalan, dr. med. ZD Ilirska Bistrica, Ilirska Bistrica

ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV

Simona Bizjak, dr. med., Inštitut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana asist. Mateja Bulc, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana asist. mag. Josip Car, dr. med., Inštitut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Rudi Čajavec, dr. med., ZD Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje mag. Štefek Grmec, dr.med., ZD Adolfa Drolca Maribor, Prehospitalna enota, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Jožefa Jeraj, dr. med., ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj asist. dr. Janko Kersnik, dr. med., ZP Kranjska Gora, ZD Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora Petra Klemen, dr. med., ZD Adolfa Drolca Maribor, Prehospitalna enota, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Miran Kolar, dr. med. ZD Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje asist. dr. Marko Kolšek, dr. med. Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana prim. mag. Tone Košir, dr. med. Partizanska cesta 34, 4220 Škofja Loka Andrej Kravos, dr. med., ZD Žalec, Prešernova 6, 3310 Žalec Štefan Mally, dr. med. ZD Adolfa Drolca Maribor, Prehospitalna enota, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Milan Rajtmajer, dr. med. ZD Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje asist. mag. Danica Rotar Pavlič, dr. med., Inštitut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana prof. dr. Igor Švab, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

doc. dr. Vesna Švab, dr. med., Psihiatrična bolnišnica Ljubljana Polje, Studenec 48, 1260 Ljubljana asist. mag. Iztok Tomazin, dr. med., ZD Tržič, Blejska cesta 10, 4290 Tžič Irena Vatovec-Progar, dr. med., ZD Postojna, Prečna 2, Postojna asist. Vlasta Vodopivec-Jamšek, dr. med., ZD Nova Gorica, Rejčeva 8, 5000 Nova Gorica Marjeta Zupančič, dr. med., ZD Jesenice, C. Maršala Tita 78, 4270 Jesenice


133

PREDGOVOR Letošnje učne delavnice so namenjene obravnavanju tistega dela, ki ga zdravnik opravi izven varnega okolja svoje ambulante. Gre za delo, pri katerem je njegova odvisnost od tehnologije najmanjša, kjer se mora vse bolj zanesti na svoje tradicionalne veščine spraševanja, pregledovanja, ukrepanja in svetovanja. Gre za izjemno zahtevne okoliščine, ki terjajo visoko in specifično strokovnost, ki je v nekaterih svojih vidikih lastna samo družinski medicini. Ob takem delu je zdravnik tudi najbolj izpostavljen kritični presoji, saj tako delo praviloma opravlja »pred publiko« in pogosto v dramatičnih situacijah. Poznavanje zakonitosti takega dela in izkoriščanje vseh možnosti, ki jih ima na voljo, so tiste odlike, ki jih zmorejo najbolj vešči zdravniki. Zaradi vsega tega je toliko bolj pomembno, da si izkušnje in znanje o tem delu izmenjamo med učnimi delavnicami. Ne glede na to, da so nekatera načela znana in jasna, pa so naše izkušnje, ki smo si jih nabrali ob vsakodnevnem delu tako dragocene, da ni prav, da jih ne bi delili drug z drugim. Pogosto gre za originalne organizacijske in strokovne rešitve, ki so znane samo peščici sodelavcev ali samo zdravniku samemu. Pričujoči zbornik je osnovno gradivo, ki naj bi nam služilo kot osnova za razpravo in terensko delo; v prihodnje bo postal tudi študijsko gradivo specializantom in študentom. Uredniku in vsem avtorjem se zahvaljujem za trud, s katerim so omogočili, da je slovenska literatura na tem področju bogatejša še za en prispevek.

prof. dr. Igor Švab, dr. med. Predstojnik Katedre za družinsko medicino


1

ZDRAVNIKOVO DELO IZVEN AMBULANTE Janko Kersnik

Uvod Delo zdravnika povezujemo s stiki z bolnikom v prostorih, ki so namenjeni zdravstveni dejavnosti. Velik del zdravnikovega dela pa se odvija tudi izven ambulante. V nasprotju z današnjim časom je bilo prvotno zdravnikovo delovišče bolnikov dom. Zdravnik je obiskal bolnika. Šele sčasoma se je tok preusmeril in so bolniki začeli obiskovati zdravnika v njegovih prostorih. Z razvojem so se različne oblike hospitalov spremenile v bolnišnice, v katerih so delovali zdravniki in drugo zdravstveno osebje. Zlasti v zadnjem stoletju se je trend nadaljeval v smeri institucionalizacije medicine. S ponovnim rojstvom družinske medicine in razvojem urgentne medicine se je povečalo zanimanje za zdravnikovo delo izven ambulante (1, 2).

Hišni obisk Hišni obiski predstavljajo strokovno najpomembnejši del zdravnikovega dela izven ambulante (3). Pri tem pod hišnim obiskom razumemo vsako medicinsko posredovanje zdravnika izven zdravstvene ustanove, ne glede na to, ali je obisk na zdravnikovem domu, v hotelski sobi, na ulici ali kje drugje (2). Število hišnih obiskov upada, spreminjajo se tudi indikacije zanje. Kot specifična oblika dela bo kljub temu ohranila svoj pomen tako na kliničnem kot tudi na sociološkem področju. Čeprav je možnost diagnostike in zdravljenja na hišnem obisku omejena, še vedno predstavlja odlično pomoč številnim bolnikom, ki sami zaradi zdravstvenih ali drugih razlogov ne bi bili sposobni priti k zdravniku (5, 6). Poleg tega hišni obisk ponuja izjemno priložnost za spoznavanje delovanja družine v njenem naravnem okolju (7, 8). Vedno starejše prebivalstvo pogosto potrebuje tudi trajno oskrbo na domu v obliki zdravstvene nege in obdobnih hišnih obiskov zdravnika (6, 9, 10). Sodobni trendi zdravljenja v bolnišnicah prispevajo k zgodnjemu odpuščanju bolnikov v domačo oskrbo in skupaj z vedno širšo možnostjo uporabe različnih tehničnih pripomočkov nas silijo k spremenjeni paradigmi glede družinske medicine. Družinska medicina sprejema v vodenje tudi tehnološko zahtevne bolnike, npr. s trajnim zdravljenjem s kisikom na domu (11) in celo dajanje kemoterapije (12). Umirajočega bolnika zdravnik praviloma spremlja na domu. Kljub razvoju morfinskih in drugih analgetičnih zdravil, ki omogočajo individualno odmerjanje in jemanje zdravil skozi usta, rektalno ali v obliki obližev, je osebni stik


2

zdravnika z umirajočim in njegovo družino ključnega pomena za obvladovanje strahov in problemov, ki se pojavljajo zaradi nege težkih bolnikov (13).

Nujna medicinska služba Nujni hišni obiski pogosto zahtevajo posredovanje celotne ekipe nujne medicinske pomoči v izjemno kratkem času, navadno v težkih pogojih in povsem nepričakovano (14-16). Slovenska posebnost je, da se v delovanje nujne medicinske službe vključujejo zdravniki iz osnovnega zdravstva, kar od njih zahteva dodatno usposabljanje, obremenjenost in povzroča večji stres (17). Nujna medicinska pomoč je organizirana v okviru mreže, izvajajo jo javni zdravstveni zavodi po pravilniku o nujni medicinski pomoči, pri njenem delu pa so dolžni sodelovati vsi izvajalci osnovne zdravstvene dejavnosti, ki so osebni zdravniki (18).

24-urna skrb za bolnike Tudi 24-urna skrb za bolnike kot posebnost zdravniškega dela je povezana z dežurno službo v nočnem času, ob nedeljah in praznikih, ko se prepletajo obiski bolnikov v ambulanti, hišni obiski in nujne intervencije (19-20). K 24-urni skrbi sodijo: zagotavljanje nujne medicinske pomoči med rednim delovnim časom in izven rednega delovnega časa, nudenje nujnih zdravniških storitev v dežurni ambulanti in v obliki hišnih obiskov izven rednega delovnega časa ter svetovanje bolnikom po telefonu. Svetovanje bolnikom po telefonu se pogosto uporablja, čeprav takšne oblike zdravstvenih storitev ne predvideva noben predpis niti ga ni možno zaračunati plačniku (21). Predstavlja izjemno razbremenitev dela v ambulanti in hišnih obiskov (19). Ker lahko predstavlja večje tveganje za zdravnika in bolnika, ga bo v Sloveniji potrebno še podrobneje urediti.

Delo v domu starejših občanov Na svoj način je tudi delo v domu starejših občanov (DSO), kljub temu, da tudi poteka v ambulanti, drugačno od dela v splošni ambulanti. Zdravnik dela z zaključeno populacijo starostnikov, ki imajo praviloma tudi precej več kroničnih bolezni in stanj. Poleg dodatnih spretnosti in veščin, ki jih mora zdravnik v okolju DSO še posebej obvladati, je sporazumevanje z bolniki in še zlasti z njihovimi svojci (22). DSO imajo stalne zdravnike, ki skrbijo za varovance. Poleg njih pa prihajajo v domove tudi zdravniki, ki stalnega zdravnika le nadomeščajo ali pa na hišni obisk v času, ko je domska ambulanta zaprta. Zdravnik v tej vlogi mora biti še posebno pazljiv na posebnosti domskega okolja in se mu mora prilagajati.

Sodnomedicinska opravila Zdravnik se pri svojem delu v ambulanti in izven nje srečuje z različnimi sodnomedicinskimi opravili. Najpomembnejša je vsekakor prijavna dolžnost. Ob

KERSNIK J. ZDRAVNIKOVO DELO IZVEN AMBULANTE

3

sumu, da je bila poškodba povzročena po tretji osebi, da gre za sum kaznivega dejanja, npr. zlorabe, je zdravnik to dolžan sporočiti organom za notranje zadeve ali državnemu tožilcu. Pri tem se ne more zateči pod okrilje poklicne molčečnosti. Izdaja zdravniških potrdil in spričeval na željo bolnikov, na zahtevo zavarovalnic ali uradnih organov ima vedno premoženjskopravne implikacije, zato mora biti zdravnik izjemno pozoren na formulacijo zapisov in natančnost pri navajanju dejstev. Zapis v zdravstvenem kartonu in druga medicinska dokumentacija v njem mu bodo v toliko večjo oporo, kolikor bolj natančno jo bo sproti vodil. Že ob prvem obisku je potrebno zapisati vse formalne okoliščine dogodka: datum, uro, kraj, povzročitelja in mehanizem poškodbe. V primeru pridržanja državljana policisti pogosto zahtevajo pregled pri zdravniku, ki mora podati mnenje o zdravstvenem stanju pridržanega. Tu se zdravnik znajde v precepu, ker mora podajati mnenje o zdravju, ne o bolezni, kar je tvegano početje. V primeru, da ob pregledu ni očitnih znakov ogroženosti za življenje državljana v naslednjih 24 urah, lahko brez zadržkov ostane v prostorih za pridržanje. Bolj previden mora biti zdravnik, kadar zaradi nasilnega vedenja sam zahteva pridržanje, da ne bi spregledal eventualne psihične ali telesne prizadetosti bolnika, ki bi utegnila povzročiti njegovo agresivnost in v krajšem času pripeljati do usodnih posledic. Zdravnik mora pogosto bolnika pregledati zaradi različnih vrst poškodb za različne namene. Osnovno vodilo pri tem naj bo popis vseh opaznih poškodb na vseh delih telesa. Prestopiti je treba reko, ki loči izvedensko in kurativno medicino: poškodbe je potrebno oskrbeti in v primeru, da ugotovimo potrebo, poškodovanca napotiti k ustreznemu specialistu ali v bolnišnico. Težo poškodbe je vnaprej praviloma zelo težko napovedati, zato velja relativna zadržanost pri izjavah o tem (23). Zlasti v zvezi z varnostjo v cestnem prometu je povezan pregled državljana ob sumu uživanja prevelike količine alkohola ali prepovedanih drog ter odvzem krvi in urina. Državljanu je potrebno pojasniti, da gre za postopek organov za notranje zadeve, v katerem zdravnik nastopa kot uradna oseba in ne kot zdravnik ter zato ne gre za običajen odnos, kjer je potrebno čuvati skrivnost, temveč nasprotno, vse povedano postane del postopka (24). Mrliški preglednik je lahko le zdravnik. V večini države je mrliško pregledna služba še vedno organizirana tako, da jo izvajajo zdravniki vzporedno z dežurno službo. Poleg mrliških ogledov mora pogosto sodelovati tudi pri krajevnem ogledu. Odvzem telesnih tekočin na truplu je relativno redko opravilo, ki pa ga mora obvladati vsak zdravnik (25).


4

Druge zdravnikove aktivnosti izven ambulante Številni kolegi se vključujejo v delo različnih humanitarnih organizacij, različnih društev, posebnih reševalnih skupin (gorska reševalna služba, jamarji, potapljači ipd.) in kot vodje skupin za samopomoč določenih skupin bolnikov. Prizadevnost in dejanja teh kolegov marsikdaj presegajo meje običajnih zdravniških norm, saj pogosto izpostavljajo svoja življenja za ceno pomoči ponesrečencem in bolnikom. Prav tako mnogi prostovoljno sodelujejo pri različnih odpravah, na potovanjih in na velikih prireditvah, kjer je delo podobno delu vojaškega zdravnika, saj je potrebna velika mera smisla za organizacijo in poveljevanje. Seveda pa delo zdravnika izven ambulante ni vezano izključno na zdravljenje. Določene naloge v zdravstveni upravi in nadzoru lahko opravlja le oseba, ki je po poklicu zdravnik (26). Zavedati se moramo, da nas javnost ocenjuje kot zdravnika tudi v prostem času, ko ne delamo neposredno z bolniki. Čeprav je takrat na prvem mestu prisega državi, podjetju ali instituciji, za katero delamo, ne smemo popolnoma pozabiti na Hipokrata.

Zdravnik in občila Javna občila igrajo v življenju zdravnika pomembno vlogo. Občila poskušamo uporabiti za širjenje strokovnih informacij in nasvetov našim bolnikom

1. o zdravem načinu življenja, 2. o ustreznem slogu iskanja zdravniške pomoči, 3. o samopomoči, 4. o urniku naših ordinacij idr.

Sporočila so namenjena predvsem posameznikom in zadevajo njihove individualne lastnosti ter poskušajo vplivati na vzorce vedenja. V takih nastopih se moramo zavedati pomena jasnega in nedvoumnega izražanja, ki ga razume večina ljudi, ki jim je sporočilo namenjeno. Javna občila obdobno obveščamo o poslovanju zdravstvene ustanove, o novostih pri zdravljenju v našem zavodu, o investicijah, o organizacijskih spremembah in ne nazadnje o zadovoljstvu bolnikov. Ta sporočila so poslovne narave in krepijo ugled ustanove. Vsak zavod bi moral vsaj enkrat letno o svojem delu seznaniti širšo javnost s svojimi uspehi na novinarski konferenci. S tem se odstira tančica misterioznosti in doseže večjo povezanost z novinarji, ki so dandanašnji glasnik vsega dogajanja. Domača stran na svetovnem spletu pripomore k hitremu učinkovitemu posredovanju novic bolnikom, javnosti in občilom. Omogoča reševanje nekaterih vprašanj, ki jih imajo bolniki v zvezi s svojim zdravjem, brez obiska pri zdravniku. Pri odgovorih bolnikom preko spletnih strani se moramo zavedati omejitev, ki jih tak odgovor predstavlja tistemu, komur je namenjen in izjemnega edukativnega učinka, ki ga imajo taka sporočila na priložnostne bralce. S

KERSNIK J. ZDRAVNIKOVO DELO IZVEN AMBULANTE

5

tovrstnim zdravstvenim prosvetljevanjem je možno oblikovati tudi slog iskanja zdravniške pomoči. V primeru večje nesreče ali drugega neobičajnega dogodka je zdravstvena ustanova dolžna posredovati sporočilo javnosti. Najbolj kočljivo pa je srečanje z javnimi občili v primeru očitane strokovne napake. V takih primerih je najustrezneje, da to nalogo prevzame odgovorni v zavodu za stike z javnostjo in novinarjem najprej sporoči osnovne podatke ter napove novinarsko konferenco, na katero se je moč pripraviti. Izogibati se je potrebno preuranjenih in prenaglih sodb, ki bi jih bilo potrebno kasneje spreminjati. Neposredno vpleteni naj imajo možnost svoje videnje predstaviti pismeno in na novinarski konferenci, neposrednim intervjujem takoj po dogodku pa bi se bilo bolje izogniti, ker lahko nastanejo še pod vplivom dramatičnosti dogodka.

Literatura 1. Urlep F. Hišni obisk. In: Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F, ed. Splošna medicina.

Načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1992: 133-9. 2. Kersnik J, Švab I. Hišni obisk. Med Razgl 1996; 35: 397-403. 3. Aylin P, Majeed FA, Cook DG. Home visiting by general practitioners in England and

Wales. BMJ 1996; 313: 207-10. 4. Kravos A. Hišni obisk. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne

delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001:7-18.

5. Bizjak S, Švab I. Bolečina v križu in zdravljenje na domu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 85-94.

6. Kravos A, Kersnik J. Oskrba na domu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 19-32.

7. Kersnik J. Kaj moramo poizvedeti na hišnem obisku pri starostniku. Zdrav Vars 1997; 36: 303-8.

8. Kersnik J. Ocenjevanje družine na hišnem obisku. In: Švab I, ed. Družina v družinski medicini. 14. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1997: 43-60.

9. Kersnik J. Oskrba na domu. In: Premik M, ed. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 7-15.

10. Bulc M. Odkrivanje, vodenje in zdravljenje srčnega popuščanja na bolnikovem domu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 57-64.

11. Jeraj J. Trajno zdravljenje s kisikom na domu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 81-4


6

12. Borras JM, Sanchez-Hernandez A, Navarro M, Martinez M, Mendez E, Ponton JLL, Espinas JA, Germa JR. Compliance, satisfaction, and quality of life of patients with colorectal cancer receiving home chemotherapy or outpatient treatment: a randomised controlled trial. BMJ 2001; 322: 826.

13. Vodopivec-Jamšek V. Sporazumevanje na hišnem obisku. In: Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1995: 73-7.

14. Grmec Š. Pristop k poškodovancu na terenu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 43-50.

15. Grmec Š. Nenadno zboleli ali poškodovani otrok na terenu in zdravnik družinske medicine. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. Učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 95-102.

16. Klemen P, Grmec Š. Meritve na terenu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 103-8.

17. Mally Š, Grmec Š. Komuniciranje zdravnika družinske medicine z zdravnikom nujne medicinske pomoči. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 75-80.

18. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, št. 77-4122/96. 19. Olesen F, Jolleys JV. Out of hours service: the Danish solution examined. BMJ 1994;

309: 1624-6. 20. Salisbury C. Observational study of a general practice out of hours cooperative:

measures of activity. BMJ 1997; 314: 182-6. 21. Kersnik J. Observational study of home visiting in Slovene general practice: patient

characteristics, practice characteristics and health care utilisation. Fam Practice 2000; 17: 389-93.

22. Kolšek M. Zdravnik družinske medicine in dom starejših obcanov. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 121-6.

23. Kersnik J. Problematika ocenjevanja telesnih poškodb s strani zdravnika splošne medicine. In: Balažic J, Štefanic B, eds. Ocenjevanje telesnih poškodb. 2. memorialni sestanek akademika Janeza Milčinskega. Medicinsko izvedenstvo 96; 1996 dec 3-4; Ljubljana. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za sodno medicino, 1996; 193-200.

24. Zupančič M, Kersnik J. Pravice in dolžnosti zdravnika družinske-splošne medicine pri prometnih nesrečah. In: Balažic J, Štefanič B, eds. Mrliškopregledna služba v Republiki Sloveniji. Medicinsko izvedenstvo 98. 8. spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega;1998 dec 1-2; Ljubljana. Ljubljana: Inštitut za sodno medicino, 1999; 43-6.

25. Zupančič M. Mrliško pregledna služba. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 51-6.

26. Košir T. Tudi to je poslanstvo slovenskega zdravnika. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 153-6.


7

Kravos A. Hišni obisk. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001:7-18.

HIŠNI OBISK

Visiting patients where they live is not only good medicine and good marketing

but also good for the soul. JM Giovino

Andrej Kravos

Uvod Delo zdravnika družinske medicine je zelo raznoliko. Zajema strokovna, administrativna, sodnomedicinska, organizacijska, izobraževalna in raziskovalna opravila. Nudi primarno, stalno in celostno zdravstveno oskrbo svojim bolnikom in družinam ne glede na starost, spol, socialni status in bolezen. Pomembna lastnost zdravstvene oskrbe zdravnika družinske medicine je tudi dostopnost, saj je do njega možno priti zelo hitro. Bolnike ne zdravi samo v ambulanti, ampak tudi na njihovih domovih, v domovih za starejše občane, v nekaterih državah tudi v hospicih in bolnišnicah. Edinstveni sta prav sinteza teh vlog in stalnost zdravstvene oskrbe. Hišni obisk je opravilo, ki je še posebej značilno za primarno zdravstveno varstvo, prav posebej pa za zdravnika družinske medicine. Je prvobitna oblika dela zdravnika, saj je bil najprej zdravnik tisti, ki je obiskoval bolnika, šele kasneje je bolnik začel obiskovati zdravnika v njegovi ambulanti (1). Na hišnem obisku se srečata bolnik in zdravnik na najbolj neposreden način. Čeprav se zdi, da je glavni cilj vsakega hišnega obiska zdravljenje bolezni oziroma reševanje zdravstvenih težav, slej ko prej spoznamo, da je to le del nalog zdravnika družinske medicine. Reševanje težav se lahko začne pri bolezenskih znakih in postavljanju diagnoze ter z usmerjenostjo pozornosti na bolnika in njegovo zdravstveno težavo. Kakovostnejši pristop k zdravstvenemu problemu pa je model celostnega pristopa, ki združuje telesne, duševne in socialne prvine bolnikove zdravstvene težave. Korak dalje pa je družinski pristop (2). Zdravnik družinske medicine, ki uporablja družinski pristop, s svojim znanjem in sposobnostjo vživljanja zajema širše okoliščine zdravstvenih težav ter bolniku in družini pomaga, da tudi sama iščeta pot k izboljšanju zdravja. Hišni obisk nudi zdravniku idealno možnost družinskega pristopa. Vsak bolnik ima svoj svet vrednot, želja in pričakovanj obdan z neposrednim družinskim in širšim delovnim in družbenim okoljem. Pogosto je okolje odločilno pri izhodu bolezni. Na hišnem obisku se zdravnik še bolj kot v ambulanti sooča s širšim družbenim kontekstom bolezni. Zdravnik družinske medicine izkoristi vsak stik z družinskimi člani in še posebej s celo družino za zbiranje podatkov, ki bi mu utegnili služiti pri trenutni in eventualni prihodnji obravnavi svojih bolnikov. Hišni obisk je tako gledano močno


8

diagnostično orodje v zdravnikovih rokah. Zavedati se mora izjemne priložnosti, ki mu jo daje obisk družine v njenem najbolj ranljivem obdobju – v bolezni in za družino najbolj naravnem okolju – na domu. Bolnik ali družina kliče zdravnika takrat, ko se ravnovesje v njunem sistemu poruši do take mere, da čutijo potrebo po posredovanju od zunaj. Zdravnik družinske medicine je v našem kulturnem okolju za družino sprejemljiv zunanji posrednik, zato je želja po hišnem obisku tudi oblika klica na pomoč. Hišni obisk poudarja predvsem človeško plat zdravniškega poklica. Dvajseto stoletje z močnim razvojem na tehničnem področju tudi v medicini pomeni prevladovanje bolj institucionalizirane oblike zdravstvene oskrbe. Bolnišnična in poliklinična zdravstvena oskrba sta doživeli skokovit razvoj, splošna medicina pa je zgubljala svojo veljavo. Za sodobno medicino se je zdel hišni obisk skoraj nesmiseln. Število hišnih obiskov je pri nas in po svetu močno padlo. Najverjetnejši razlogi so: • Na hišnem obisku ne moremo nuditi enako kakovostne diagnostične in

terapevtske medicinske oskrbe kot v ustanovi, zato je večji rizik napak in v današnjem času tudi morebitnih tožb.

• Zdravniki so zelo zaposleni z ambulantnim delom, hišni obisk pa v primerjavi z ambulantnim porabi veliko več časa in je tako neracionalen.

• Zdravstvena politika je hišne obiske administrativno omejevala in slabo nagrajevala.

• Pogosto so na hišnem obisku pogoji pregleda zelo oteženi: slabša oprema zdravnika, neprimeren prostor, slaba osvetlitev, težak dostop, brez pomoči drugih zdravstvenih delavcev, brez administrativne podpore.

• Hišni obisk pomeni večji fizični in psihični napor, poleg tega je varnost zdravnika na hišnem obisku bistveno manjša, zlasti je večja nevarnost fizične agresivnosti.

Kot delni nadomestek za hišne obiske zdravnikov se je vse bolj razvijala patronažna služba, v nekaterih državah pa tudi razne agencije, ki se ukvarjajo z različnimi vidiki zdravstvene oskrbe na domu, vendar se v zadnjih desetletjih vračamo nazaj h koreninam družinske medicine. Kljub velikemu razvoju tehnike in nekaterih specialnosti ugotavljamo, da prebivalstvo vse bolj potrebuje stalnega zdravnika, ki ga ne bodo srečevali samo v ambulanti, ampak bo prišel tudi na dom, če bo to potrebno. Razlogi, ki govorijo v prid hišnim obiskom, so: • Hišni obisk je lahko pomembno diagnostično orodje v rokah zdravnika. • Edino z obiski na domu lahko učinkovito planiramo vključitev drugih služb in

ureditev okolja ter nabavo potrebnih pripomočkov s ciljem, da se bolniku omogoči čim daljše bivanje doma.

• Zdravljenje na domu zmanjša število napotitev na sekundarno raven in je s tem racionalnejši način zdravljenja tudi z ekonomskega stališča (3).

• Oslabelim in težko pokretnim bolnikom prihranimo neprijetnosti, ki so povezane s samim prevažanjem in čakanjem v ambulantah.

KRAVOS A. HIŠNI OBISK

9

• Zdravniki, ki opravljajo hišne obiske, vzbudijo hvaležnost in več sodelovanja pri svojih bolnikih pri sebi pa več poklicnega zadovoljstva.

Opredelitev in oblike hišnih obiskov Hišni obisk je oblika posveta zdravnika z bolnikom izven ambulante (4, 5). Najpogosteje je to na bolnikovem domu, lahko pa tudi na javnem prostoru, v hotelski sobi in drugje. V nekaterih državah zdravnik družinske medicine zdravi svoje bolnike tudi potem, ko so nameščeni v domove starejših občanov, hospice ali druge negovalne ustanove (6). Poznamo več vrst hišnih obiskov: običajni hišni obisk, nujni hišni obisk, zdravljenje na domu in ostale oblike hišnih obiskov.

Običajni hišni obisk Sinonim za to vrsto hišnih obiskov je tudi hišni obisk po dogovoru. Gre za hišni obisk pri bolniku, ki je akutno zbolel in zaradi najrazličnejših razlogov ne more sam do zdravnika. Značilni razlogi so npr. vročinska stanja ali akutna bolečina v križu. Z zdravnikom se dogovori za obisk bolnik sam, njegovi svojci, sosedje, patronažna sestra, socialna delavka ali drugi. Hišni obisk običajno opravi izbrani osebni zdravnik ali v primeru njegove odsotnosti njegov nadomestni zdravnik ob koncu delovnega časa, praviloma še isti dan. Na obisk gre zdravnik sam, z opremo, ki jo ima v zdravniški torbi. Prvemu hišnemu obisku lahko sledi eden ali več ponovnih, dokler bolnik ne ozdravi ali se njegovo zdravstveno stanje ne uredi toliko, da je sposoben priti sam v ambulanto.

Nujni hišni obisk O nujnem hišnem obisku govorimo, kadar na osnovi klica sklepamo, da gre za nujno stanje ali celo življenjsko ogroženost. Takega hišnega obiska ni mogoče odložiti bodisi zaradi intenzivnosti bolnikovih težav, npr. hude bolečine, ali pa zaradi resnosti stanja. Pri slednjem se lahko vsako odlašanje konča s poslabšanjem zdravstvenega stanja bolnika ali s trajnimi okvarami zdravja ali celo s smrtjo. Za take posebno nujne klice imamo tudi izraz »urgenca« ali urgenten hišni obisk. Kliče lahko bolnik sam, največkrat pa svojci, sosedje, sodelavci, policija ali mimoidoči. Hišni obisk mora opraviti vsak zdravnik, ki je klic sprejel ne glede na čas, vremenske razmere, oddaljenost in trenutno zaposlitev. Običajno opravi nujen hišni obisk zdravnik v najbližji zdravstveni ustanovi ali zdravnik, ki je v času klica razporejen na dolžnost dežurnega zdravnika. V prostem času je zdravnik dolžan po svojih močeh pomagati v nujnem primeru, če se znajde v neposredni bližini bolnika ali poškodovanca in bi bilo pričakovati, da bi se v času do prihoda ekipe nujne medicinske pomoči stanje bistveno poslabšalo. Kadar ga v prostem času kličejo na dom, praviloma klic preusmeri k dežurnemu zdravniku ali ustanovi, ki je v tem času odgovorna za nudenje nujne pomoči. Izjemoma lahko zdravnik odredi tudi prevoz bolnika v dežurno zdravstveno ustanovo, če meni, da bi se s tem skrajšal čas za nudenje strokovnejše pomoči.


10

Pri nujnih hišnih obiskih gre za najbolj dramatična stanja v splošni medicini, kot so npr. nenadna bolečina v prsnem košu, akutna dispneja, nezavest, krči, poškodbe, hude krvavitve, suicidalnost, akutno nastale duševne motnje in podobno. Ustrezno znanje, opremljenost in organiziranost nujne medicinske pomoči pogosto odločajo o usodi. Kadar gre za posebno nujna stanja, se vključi tudi reševalno vozilo s spremljevalcem – z dodatno usposobljenim zdravstvenim tehnikom, včasih pa je med prevozom v reševalnem vozilu potrebno tudi spremstvo zdravnika. Nujne hišne obiske zdravnik družinske medicine tako praviloma opravlja v sklopu nujne medicinske službe.

Zdravljenje na domu Zdravljenje na domu je oblika hišnega obiska, ko pri bolnikih spremljamo znano kronično bolezen ali stanje. Njihovo zdravstveno stanje je tako, da ne morejo prihajati v ambulanto. Tipični primeri so bolniki po možganski kapi, starostno oslabeli bolniki ali bolniki v zadnji fazi rakave bolezni. Pogosto gre za bolnike, ki so odpuščeni iz bolnišnice in jim je bila diagnoza postavljena v bolnišnici ali pa tudi ambulantno pri konziliarnem specialistu. Pogosto so takšne diagnoze in navodila za zdravljenje preveč »hospitalno« obarvana in je zdravljenje na domu težko izvedljivo. V nekaterih primerih gre za bolnike, pri katerih se je njihov zdravnik družinske medicine odločil za zdravljenje na domu sam na podlagi ocene zdravstvenega stanja bolnika in napovedi bolezni. Posebna skupina bolnikov so neozdravljivi bolniki, ki potrebujejo paliativno oskrbo. Pri zdravljenju na domu gre za dolgotrajno vodenje bolnika in tudi njegovih svojcev na osnovi načrta, ki ga naredi zdravnik družinske medicine. V oskrbo na domu se poleg zdravnika po potrebi glede na stanje bolnika vključujejo še drugi sodelavci, najpogosteje patronažna sestra, ki lahko glede na zdravstveni problem prevzame ključno vlogo (npr. zdravljenje preležanin). Bistvenega pomena za kakovostno vodenje bolnika na domu je dobro sodelovanje med vsemi, ki so vključeni v oskrbo na domu in dobro sporazumevanje med strokovnjaki in bolnikom oziroma njegovim oskrbovalcem. Gre za eno najzahtevnejših oblik zdravstvene oskrbe, saj je pogosto potrebno poleg zdravstvenih težav reševati tudi socialne. Hišne obiske kot del zdravljenja na domu izvaja izbrani osebni zdravnik družinske medicine. Praviloma so hišni obiski načrtovani, le ob poslabšanju tudi na poziv bolnika ali oskrbovalca. Le v izjemnih primerih ali nenadnih poslabšanjih opravi hišni obisk nadomestni ali dežurni zdravnik.

Ostale oblike hišnih obiskov Poleg omenjenih oblik hišnih obiskov je še precej takšnih, ki jih ne moremo uvrstiti v naštete tri skupine. Gre za obisk pri svojcih pokojnika, za obisk pri družini bolnika s hudo boleznijo, za obisk pri starših novorojenca, za obisk po odpustu iz bolnišnice po akutni bolezni ali operaciji ipd. Posebna oblika hišnega obiska je tudi preventivni hišni obisk (assessment home visit). Zdravnik ga opravi predvsem z namenom, da ugotovi, v kakšnem okolju in pogojih živi bolnik in oceni tudi zdravstveno stanje.


11

Za takšen obisk se zdravnik odloči pri starostnikih, s katerimi v zadnjem obdobju ni imel kontaktov ali pri bolnikih, kjer je verjetna socialna izolacija. Lahko pa se odloči za takšen obisk pri bolnikih, pri katerih sumi na polipragmazijo ali na neredno jemanje zdravil, pri bolnikih s kompleksnimi zdravstvenimi problemi, pri bolnikih, ki so navidezno neutemeljeno pogosti uporabniki zdravstvenih storitev in podobno. V to skupino hišnih obiskov lahko uvrstimo tudi mrliški ogled. V nekaterih državah zdravnik družinske medicine obiskuje in zdravi svoje bolnike tudi v domovih starejših občanov, v hospicih in v bolnišnicah.

Potek hišnega obiska

Sprejemanje naročila za hišni obisk Za hišni obisk največkrat prosi sam bolnik ali svojci po telefonu. Redko se svojci oglasijo v ambulanti in prosijo za hišni obisk. Sprejemanje naročila je naloga zdravnika, ne pa telefonista. Vsako posredništvo se utegne maščevati: informacije izgubijo na vrednosti pri prenašanju, naročilo se lahko zgubi, obisk se lahko odlaša, ker ni bila pravilno ocenjena nujnost hišnega obiska. Če zdravnik trenutno ni dostopen, je najprimernejša oseba za sprejem naročila medicinska sestra, ki bolnike vsaj deloma pozna. V tem slučaju je nujno, da si medicinska sestra zapiše poleg osnovnih podatkov tudi telefonsko številko klicatelja. Tako ga lahko zdravnik pokliče in vpraša še za podatke, ki se mu zdijo pomembni. Pogovor zdravnika pri klicu naj bo kratek, vendar je pomembno, da izve nujno potrebne naštete podatke: • Osnovne podatke o bolnikovem zdravstvenem stanju, da se zdravnik lahko

strokovno odloči, ali je obisk potreben ali ne ali je potreben takoj ali se lahko odloži.

• Osnovne osebne podatke: ime in priimek, naslov in priporočljivo telefonsko številko.

• Primeren opis poti. Če preslabo poznamo kraj, je bolje, da nas nekdo čaka na kraju, ki ga poznata dobro tako zdravnik kot klicatelj. To je zlasti priporočljivo ponoči, ker se lažje spregledajo oznake, kažipoti ali hišne številke. Vsako hitenje in površnost pri opisu poti se utegne maščevati z veliko izgubo časa, s slabšim izhodom za bolnika ali z drugimi nevšečnostmi. Pozimi je dobro vprašati tudi za prevoznost poti.

Pomembno je, da se ta pogovor ne sprevrže v barantanje ali celo prepir s klicateljem, ki lahko razume zdravnikovo spraševanje kot izmikanje. Zdravnik se mora zavedati, da ima pogosto opraviti z osebo, ki je prizadeta in večkrat ni sposobna trezno razmišljati. Zlasti ob nujnih klicih je klicatelj paničen in zmeden. Če je klicatelj hudo paničen ali prestrašen, je najbolje, da obravnavamo klic kot najbolj nujen. Včasih se zgodi, da gre naročilo za hišni obisk preko več posrednikov in klicatelj ne zna odgovoriti na zdravnikova vprašanja o bolnikovem stanju. V takem primeru se je najpametneje odločiti, kot da gre za najslabšo možno varianto. Včasih pa je smiselno, če je seveda dovolj časa, dobiti telefonsko številko samega bolnika oziroma njegovega oskrbovalca in se pogovoriti še z njim. Če pa je primer


12

urgenten, je bolje, da se zdravnik odpravi takoj, dodatne pomembne podatke pa lahko izvesta tudi medicinska sestra ali telefonist in mu jih sporočita naknadno. Niso redki primeri, ko svojci kličejo zdravnika proti volji bolnika ali celo brez njegove vednosti. Take situacije naročila še bolj zapletejo. Osnovno pravilo pri sprejemanju naročila za hišni obisk je, da je na hišni obisk potrebno iti, če je zdravnik zaradi obiska v dvomu, ali je potreben. Na koncu sprejemanja naročila za hišni obisk se je potrebno dogovoriti za čas obiska, da bolnik ali klicatelj ve, kdaj naj pričakuje zdravnika. Nesprejemljivo je, da se zaradi površnosti pri dogovoru dogaja, da bolnik čaka, zdravnika pa ni od nikoder. Možno je tudi obratno. Zdravnik pride, pa ni nikogar, ki bi mu pri starostnikih odprl vrata ali mu bil v pomoč pri obravnavi nepokretnega bolnika. Sprejemanje naročila za hišni obisk je vsekakor zahtevno delo za dežurnega ali nadomestnega zdravnika, zlasti pri nujnih hišnih obiskih. Če gre za običajen hišni obisk ali zdravljenje na domu, ki ga običajno opravi izbrani osebni zdravnik, je stvar bistveno lažja. Zdravnik ima na voljo več časa in lahko izve več podatkov. Bolnika navadno že pozna, na voljo pa ima tudi njegov zdravstveni karton. Zlasti pri kroničnih bolnikih je zdravniku poznana tudi pot. Za hišne obiske, ki so lahko odloženi, je dobro, da ima zdravnik družinske medicine točno določen čas. Tako bo sam lažje zmogel opraviti vse delo, pa tudi bolniki vedo, kdaj lahko računajo na zdravnikov obisk. Običajno je čas za hišne obiske po končanem delu v ambulanti, lahko pa ima zdravnik tudi določen dan v tednu več časa, planiranega za hišne obiske.

Priprava za hišni obisk Pri nujnih obiskih mora biti priprava čim krajša. Najbolje je, da so vse stvari že prej pripravljene in organizirane: da se točno ve, kateri zdravnik gre na nujne hišne obiske, da je jasno dogovorjeno, katero območje pokriva določen zdravnik ali zdravstvena ustanova. Tudi osnovna oprema mora biti že pripravljena, prav tako tudi vozilo za dežurnega zdravnika oziroma reševalno vozilo. Oprema in vozilo morata biti redno kontrolirani, dopolnjevani in v brezhibnem stanju. Zelo pomembna je tudi zdravniška torba. Zdravniško torbo je potrebno občasno pregledati, jo dopolniti v skladu z doktrino in pregledati veljavnost ampuliranih in neampuliranih zdravil, diagnostičnih trakov in drugega materiala. Priporočljivo je, da ima zdravnik zdravniško torbo vedno s seboj. Pri obiskih, ki niso nujni, je časa za pripravo več. Tudi pri pripravi za hišni obisk se pretirana naglica lahko maščuje. Dobro se je vprašati, 1. ali je glede na stanje bolnika morda potrebno s seboj vzeti dodatno opremo:

opremo za reanimacijo, porodni komplet, dodatno opremo za imobilizacijo ali preveze, dodatne tekočine za infuzije, dodatne diagnostične pripomočke in podobno;

• ali je glede na klic potrebno vključiti še druge zdravstvene delavce, ekipo nujne medicinske pomoči (prehospitalno enoto ali enoto 1b), policijo, gasilce; če gre za večje nesreče, še dodatne reševalne ekipe. To nalogo lahko prevzame tudi sestra ali telefonist, vendar je nujno, da zdravnik ve, na kakšno dodatno pomoč lahko računa;


13

• ali je potrebno in možno dobiti dodatne podatke o bolniku v njegovem zdravstvenem kartonu ali pa ustno pri njegovem lečečem zdravniku. Koristne podatke lahko posreduje tudi patronažna sestra. Dodatne zdravstvene informacije so lahko bistvenega pomena pri obravnavi bolnika. Prepogosto se dogaja, da so poslani v bolnišnico bolniki, ki so v zadnji fazi neozdravljive bolezni, pa tega zdravnik ne ve z gotovostjo.

Posvet z bolnikom Posvet z bolnikom in pregled se načeloma ne razlikujeta od drugih oblik posveta v ambulanti. Pri posvetu navadno začnemo z anamnezo, nadaljujemo s kliničnim pregledom in eventualno diagnostiko, ki je na domu možna ter odredimo potrebno zdravljenje in druge ukrepe. Pomembna prednost pa je, da je posvet v bolnikovem naravnem okolju. Zdravnik lahko dela na domu individualno ali pa včasih skupaj s sodelavci, zlasti pri urgentnih stanjih ali pa v nekaterih primerih zdravljenja na domu. Ob pomoči svojcev si na podlagi anamneze in natančnega kliničnega pregleda ustvari sliko o zdravstvenem stanju bolnika. V precejšnjo pomoč so mu danes priročni diagnostični pripomočki, ki jih lahko vzame s seboj. Zdravnik se mora na bolnikovem domu zavedati, da je odgovoren za sleherni ukrep. Za dokončen izid je za bolnika prav toliko važna prava diagnoza kot pravilno zdravljenje, zato se je bolje pri dvomljivih primerih odločiti za dodatno obravnavo, če je možno ambulantno ali bolnišnično. Zdravnikove izkušnje in njegova iznajdljivost sta pri pregledu bolnika izven ambulante velikega pomena. Vsekakor si pa mora zdravnik prizadevati, da stalno izpopolnjuje svoje znanje in tudi opremljenost, da je improvizacije čim manj. Zlasti pri urgentnih stanjih je najbolje, če se zdravnik drži sprejetih diagnostičnih in terapevtskih algoritmov. To je navadno bolje za bolnika in tudi za zdravnika v primeru neuspeha zdravljenja ali tožb. Zdravnik družinske medicine vedno obravnava bolnika individualno, glede na resnost bolezni in obsežnost njegovega zdravstvenega problema. Lahko izbere različen nivo obravnave: • Pristop »potujoče diagnoze«. Zdravnikova pozornost je usmerjena v bolezen ali

celo na samo bolezenski znak. • Individualna medicinska obravnava. Zdravnikova pozornost je usmerjena na

bolnika in njegovo zdravstveno težavo. • Celostni pristop k zdravstveni težavi. Zdravnika zanima bolnik nekoliko širše,

ocenjuje tudi telesne, duševne in socialne prvine zdravstvene težave. • Družinski pristop ali celostni pristop k človeku, ki potrebuje zdravnikovo

pomoč. Družina tukaj ne pomeni samo klasične družine, ampak vsako skupnost, v kateri je posameznik z ostalimi čustveno ali telesno povezan. Za družinski pristop je obisk na domu idealno okolje.

Različni pristopi niso sami sebi namen niti niso eni boljši ali drugi slabši, ampak so primerni za obravnavo različnih obolenj ali zdravstvenih problemov. Enako kot je nestrokovno pri urgentnem stanju, kot je npr. nezavest, uporabljati celostni pristop,


14

tako je nestrokovno pri kompleksnih problemih, kot so nevroze, »problematični« otrok, problem zasvojenosti in podobno, usmerjati pozornost le na diagnozo ali bolezenski znak. Tudi k problemom onemoglih ali hudih kroničnih bolnikov, ki potrebujejo pomoč drugih, je potrebno pristopati celostno. Modelov in priporočil, na kaj naj bi bil zdravnik pozoren pri bolniku na domu, zlasti pri kroničnem bolniku, je veliko. Zanimiv je model Ameriških zdravnikov družinske medicine, ki si ga je lahko zapomniti. To je INHOMESSS model (7): • I (immobility – pokretnost): Zdravnik naj oceni pokretnost bolnika in oceni

sposobnosti za izvajanje vsakdanjih aktivnosti, kot so oblačenje, obuvanje, kopanje, osebna nega, hranjenje in kontinenca. Pomembne so tudi druge zmožnosti: uporaba telefona, jemanje zdravil, plačevanje računov, nakupovanje hrane, kuhanje in vodenje gospodinjstva.

• N (nutrition – prehrana): Zdravnik naj oceni stanje prehranjenosti bolnika, njegove prehrambene navade in živila, ki jih uporablja. Že pogled na mizo ali v hladilnik lahko veliko pove.

• H (home environment – domače okolje): Zdravnik naj oceni, kakšne možnosti nudita dom in soseščina za socializacijo, varnost, zasebnost in udobje bivanja.

• O (other people – oskrbovalci): Zdravnik naj oceni vlogo, ki jo igrajo posamezni družinski člani in socialno podporo, ki jo je deležen bolnik. Oceni naj tudi, ali ima bolnik glavnega oskrbovalca in pomočnike.

• M (medication – zdravila): Zdravnik naj oceni bolnikovo sodelovanje pri jemanju zdravil. Pregled zalog zdravil lahko pove marsikaj o natančnosti jemanja in o eventualni zlorabi zdravil. Prav tako naj zdravnik oceni jemanje zdravil, ki se jih dobi brez recepta in zeliščnih pripravkov.

• E (examination – pregled): Zdravnik naj glede na zdravstveni pregled opravi ustrezen pregled, vključno z ugotavljanjem pravilne uporabe pripomočkov (npr. merjenje krvnega sladkorja, uporaba inhalatorja in podobno).

• S (safety – varnost): Zdravnik naj oceni, ali nudi bolnikovo okolje udobno in varno bivanje. Pri bolnikih, ki imajo npr. težave z ravnotežjem, je lahko vsaka ovira na tleh, strme stopnice ali spolzka kopalnica vzrok poškodb.

• S (spiritual health – duševna hrana): Če so v stanovanju religiozni predmeti ali literatura, lahko zdravnik usmeri pogovor tudi na vpliv verskega prepričanja bolnika na zdravljenje. Dobro je namreč, da se zdravnikov načrt zdravljenja ujema z bolnikovimi željami in prepričanjem.

• S (services – servisne dejavnosti): Če se z oskrbo bolnika na domu ukvarjajo tudi druge službe, lahko sodelovanje zdravnika z njimi poveča kakovost oskrbe. Zdravnik naj ugotovi, katere službe so v pomoč bolniku; z njimi naj vzpostavi stik. Največ problemov in najboljši načrt oskrbe se reši prav na domu ob bolniku.

Vsakega bolnika je potrebno obravnavati individualno. Posvet zdravnika z bolnikom temelji na bolnikovih potrebah in njegovih zdravstvenih težavah.Ta in podobni modeli so nam zgolj opomnik, da se pozanimamo za vse podrobnosti, ki so odločilne za zdravljenje bolnika na domu.


15

Dokumentiranje hišnega obiska Vsak hišni obisk je potrebno dokumentirati. Zapisana informacija se ne izgubi ali pozabi. Podatki so pomembni za nadaljnjo obravnavo bolnika s strani izbranega osebnega zdravnika, prav tako pa lahko tudi drugi zdravnik, ki obišče bolnika na domu, koristno uporabi ugotovitve prejšnjega. V primeru hišnega obiska v dežurni službi je izbrani zdravnik s pomočjo dokumentacije točno obveščen o ukrepih dežurnega zdravnika pri svojem bolniku. Prav tako je pomemben natančen zapis zaradi zdravnikove zaščite. Smo v času, ko so odškodninske tožbe v porastu, zato je prav natančen zapis o ugotovitvah na hišnem obisku lahko v prid zdravniku. Kljub pomenu zapisovanja je ta del hišnega obiska mnogokrat zanemarjen, velikokrat zaradi časovne stiske. Ni nujno, da se podatki zapišejo takoj na hišnem obisku, je pa vsekakor priporočljivo, da se čimprej, najkasneje pa ob prihodu nazaj v ambulanto. Če se odlaša dlje, se lahko pozabi morebitne pomembne podatke. Kakšna vrsta zapisovanj je najprimernejša, je odvisno od narave hišnega obiska, ali je opravljen v dežurni službi, in od tega, kdo je opravil hišni obisk: • Če opravi hišni obisk po dogovoru izbrani osebni zdravnik, je najbolje, da se

podatki vpišejo v zdravstveni karton bolnika. Za morebitno evidentiranje storitve ne zadostujejo le bolnikovi osebni in zavarovalniški podatki. V ta namen so se uveljavili prenosni čitalci zdravstvenih kartic.

• Če gre za kroničnega bolnika, ki ne prihaja več v ambulanto, je priporočljivo imeti doma neke vrste zdravstveni karton, v katerega vpisujejo svoje ugotovitve izbrani zdravnik, morebitni dežurni zdravnik in drugi zdravstveni delavci.

• Pri hišnih obiskih v dežurni službi se ugotovitve navadno vpisujejo na posebne obrazce. Dobro je, da se ti obrazci potem posredujejo tudi izbranemu osebnemu zdravniku. Vsekakor pa je priporočljivo, da si en izvod obrazca shrani tudi zdravnik, ki je hišni obisk opravil.

Potrebe po hišnih obiskih Velikokrat hišnega obiska ni mogoče opravičiti zgolj s strokovnimi merili. Na pričakovanja in predstave bolnikov, kdaj je hišni obisk smiseln in potreben, vplivajo številni malo raziskani vplivi. Razloge, ki prispevajo k temu, da pri nekaterih skupinah prebivalcev zdravnik opravi hišni obisk, pri drugih pa ne, je treba pripisati bolnikovi starosti, njegovemu težkemu stanju, njegovi želji in možnostim ustreznega prevoza. Očitno pa je, da sta stanje in število bolnikov premalo, da bi lahko razložili veliko variabilnost pri številu hišnih obiskov, ki jih opravijo zdravniki. Raziskave o hišnih obiskih, narejene v zadnjih desetletjih, pripeljejo predvsem do dveh sklepov: • Zmanjševanje števila hišnih obiskov. Trend upadanja je prisoten tako pri nas

kot v razvitih državah (8). To je zlasti značilno za hišne obiske med rednim delovnim časom. Ravno nasprotno pa velja za hišne obiske v dežurni službi in za nočne hišne obiske. Pri njih pa je opazen trend stalnega naraščanja. Hišni obiski v dežurni službi predstavljajo problem za zdravstvene oblasti zaradi organizacije in plačevanja, za zdravnike dodatne obremenitve, za bolnike pa velikokrat nezadovoljstvo zaradi prevelikih pričakovanj.


16

• Velika variabilnost števila hišnih obiskov. Velike razlike v pogostnosti hišnih obiskov so ne samo med različnimi državami, ampak tudi znotraj iste države, med posameznimi kraji in celo med posameznimi zdravniki v istem kraju (9). Razlike so skoraj šestdesetkratne in Slovenija spada med države, kjer zdravniki opravijo malo hišnih obiskov. Razlike v številu hišnih obiskov so velike tako v dežurni službi kot med rednim delovnim časom. Zdravnik družinske medicine v Sloveniji opravi v povprečju manj kot 10 hišnih obiskov na teden.

Zdravstveni sistem je zelo pomemben dejavnik, saj pogojuje število hišnih obiskov na teden. V različnih sistemih zdravstvenega varstva je dosegljivost zdravnika družinske medicine različna. Pomembni dejavniki, ki vplivajo na hišne obiske, so način plačevanja zdravstvenih storitev, obvezna registracija pri enem zdravniku in število zdravnikov. V državah, kjer so hišni obiski plačani posebej, kjer je veliko zdravnikov in kjer ne poznajo instituta osebnega zdravnika, je število hišnih obiskov večje. Posebej težko razumljive so razlike v številu hišnih obiskov znotraj države ali celo znotraj iste zdravstvene ustanove. Z raziskavami so iskali dejavnike, s katerimi bi lahko razložili te razlike. Tudi slovenski zdravniki so dejavni na področju raziskav o hišnih obiskih in vplivih na njihovo variabilnost (10-12). Dejavnike lahko razdelimo v štiri skupine: • Značilnosti bolnika. Poleg nepokretnih in hudo bolnih bolnikov zdravniki več

hišnih obiskov opravijo tudi pri starejših bolnikih, pri ženskah, pri bolnikih s kroničnimi boleznimi, pri bolnikih z najnižjim socialnim statusom, pa tudi pri bolnikih z najvišjim socialnoekonomskim položajem ter pri bolnikih, ki so bolj oddaljeni od ambulante.

• Organizacija in plačevanje zdravstvene službe. Najbolj pomemben vpliv je, kako so hišni obiski nagrajeni, in če imajo bolniki na voljo tudi druge organizirane, od zdravnika družinske medicine ločene službe, ki jih lahko pokličejo na hišni obisk, zlasti na nujne hišne obiske.

• Značilnosti ambulante. Med temi izstopa vpliv števila opredeljenih bolnikov v ambulanti, zlasti število starostnikov. Več hišnih obiskov opravijo tudi zdravniki na podeželju, v solo ambulantah in v zasebnih ambulantah.

• Značilnosti zdravnika. Višja starost zdravnika, moški spol in končana specializacija pomenijo večje število hišnih obiskov. Zelo pomemben dejavnik pa so tudi stališča zdravnika do hišnega obiska in zdravljenja bolnikov.

Značilno je, da je vpliv nemedicinskih dejavnikov predvsem velik na število hišnih obiskov, ki niso nujni, in večji pri obiskovanju kroničnih bolnikov. Pri nujnih hišnih obiskih pa je predvsem pomemben vpliv resnosti bolnikovih zdravstvenih težav in akutnosti obolenja. Socio-

kulturne značilnosti bolnika in

Dostopnost zdravnika in organizacija zdravstvene

Obremenje-nost in nagrajevanje zdravnikov; subjektivni dejavniki pri


17

Slika 1. Hišni obisk kot stopenjski proces od nastanka zdravstvenega ali socialnega problema. Na vsaki stopnji odločanja na izid vpliva veliko subjektivnih in objektivnih dejavnikov.

Zaključek Hišni obisk je tudi danes sestavni del dela zdravnika družinske medicine. Brez tega težko govorimo o dostopnosti, stalnosti in celostnosti zdravljenja, ki naj bi bile temeljne značilnosti družinske medicine. Sodoben pristop k zdravljenju nedvomno potrjuje strokovno utemeljenost hišnih obiskov in zdravljenja na domu. Omogoča učinke, ki jih nima nobena izmed ostalih aktivnosti v družinski medicini, še manj pa pri drugih specialnostih v medicini. Domače okolje olajša sporazumevanje in omogoča tudi številne podatke o družini. Kljub večji porabi časa in slabemu nagrajevanju hišnih obiskov je možno to vključiti v svoje redno delo s kakovostno organizacijo in sodelovanjem bolnikov. Najverjetneje sta še vedno največji oviri za opravljanje hišnih obiskov nezainteresiranost in pomanjkanje veselja do tega dela. To pa se da izboljšati z izoblikovanjem stališč zdravnikov in z izobraževanjem. Verjamem, da je v tem pogledu mladim generacijam že lažje, saj se sedaj Družinska medicina poučuje pri nas že na dodiplomski ravni in tudi podiplomsko izobraževanje je vse bolj kakovostno. Kljub temu je zdravljenje na domu še vedno področje dela zdravnika družinske medicine, kjer marsikaj sloni na intuiciji in izkušnjah, ki si jih naberemo šele z leti. Prav gotovo je tudi to področje dela, kjer se najbolj prepletata medicina in človečnost in kjer osebne lastnosti in stališča zdravnika pogojujejo tudi njegov odnos do bolnika in cele družine. Za opravljanje hišnih obiskov in zdravljenja na domu lahko upravičeno trdimo, da ni medicina samo stroka, ampak tudi umetnost. Kljub vsemu pa naj podam na koncu nekaj kratkih praktičnih napotkov:

ZDRAVST- VENI ALI SOCIALNI PROBLEM

PROBLEM PRESEGA SPOSOB- NOSTI SAMOZDRA- VLJENJA

KLIC ZA HIŠNI OBISK

HIŠNI OBISK

HIŠNI OBISK


18

• Bodi pripravljen. Dobro je, če imata zdravnik ali ambulanta že vnaprej izdelana pravila, kako obravnavati zahteve po hišnih obiskih. Sem sodi tudi skrb za ustrezno opremo.

• Ne tvegaj po nepotrebnem. Kakršno koli zanašanje, češ »saj ni tako hudo kot pravijo«, se slej ko prej konča slabo. Zahteve po hišnih obiskih je potrebno jemati resno. Če dvomiš, ali bi šel na hišni obisk, potem je na hišni obisk potrebno iti.

• Opazuj. Hišni obisk nudi enkratno možnost neposredno opazovati bolnika v okolju, v katerem živi. Take možnosti nima noben drug diagnostični postopek v medicini, zato ga je potrebno izdatno izkoristiti. Opazovati je treba ne samo bolnika, ampak tudi njegovo okolje.

• Vzpostavi stik z domačimi. Ljudje, ki z bolnikom živijo, so lahko naši močni zavezniki, če jih znamo pravilno uporabiti za bolnikovo dobrobit. Dober zdravnik naredi iz njih svoje zaveznike.

• Natančno si zapiši. Čas, ki ga porabimo za zapisovanje hišnega obiska v zdravstveni karton, ni izgubljen in se nam kasneje večkratno obrestuje.

LITERATURA 1. Urlep F. Hišni obisk. In: Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F, editors. Splošna medicina.

Načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1992: 133-9. 2. Rotar-Pavlič D. Družinski pristop. In: Švab I, editor. Družina v družinski medicini. 14.

učne delavnice za zdravnike splošne/družinske medicine. Zbirka PiP. Ljubljana: Združenje za družinsko medicino SZD, 1997: 43-60.

3. Švab I. Multivariantna analiza vzrokov napotitev iz splošnih ambulant. Doktorska disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1992.

4. Kersnik J, Švab I. Hišni obiski. Med Razgl 1996; 35: 379-403. 5. Košir T, Marolt J. Zdravniški obiski na bolnikovem domu. Med Razgl 1979; 18:167-74. 6. Rizzolo PJ, Atkinson V. Home care. In: Sloane PD, Slat LM, Curtis P. Essentials of

Family Medicine. 2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 51-55. 7. Unwin BK, Jerant AF. The home visit. Am Fam Physician 1999; 60: 1481-8. 8. Aylin P, Majeed FA, Cook DG. Home visiting by general practitioners in England and

Wales. BMJ 1996; 313: 207-10. 9. Miranda A et al. Home visits in European General Practice. Report. Analysis of Pilot

Study. Lisbon: EGPRW, 1996. 10. Bulc M. Pilotska študija o hišnih obiskih v Sloveniji. Zdrav Vestn 1998; 67: 163-6. 11. Kersnik J. Observational study of home visiting in Slovene general practice: patient

characteristics, practice characteristics and health care utilisation. Fam Practice 2000; 17: 389-93.

12. Artiček-Mesarec B, Gobec B, Hrovat M. Hišni obiski v nočnem času – v kolikšni meri so res nujni. Primerjava med ZD Šmarje pri Jelšah in ZD Žalec. Diplomska naloga. Ljubljana: Univerza v Ljubljani Medicinska fakulteta 2000.


19

OSKRBA NA DOMU Andrej Kravos, Janko Kersnik

Uvod Oskrba na domu predstavlja organizirano in neorganizirano zdravstveno in socialno skrb za pomoči potrebne ljudi, zlasti za hude kronične bolnike, invalide, starostnike in za oslabele ljudi. Stroka in socialna politika vodita problematiko oskrbe na domu v globalnem pogledu. Toda tisto najbolj pomembno je neposredno vključevanje različnih služb, od katerih vsaka na svoj način doprinaša lažjemu življenju teh ljudi. V Sloveniji sta zdravstvena in socialna služba ločeni in tako izgleda, da gre za dve različni področji delovanja. Vendar se pri oskrbi na domu dejavnosti zelo prepletata. Izhajati moramo iz načela, da so politika in dejavnosti na tem področju kar najbolj prilagojene potrebam ljudi. Kakovostno, dostopno in etično zadovoljevanje socialnih in zdravstvenih potreb starih ljudi ostaja nespremenjeni cilj družbe in posameznikov, pri čemer pa se lahko menjajo načini, tehnologije, organizacijske oblike ter kadrovske in materialne možnosti za dosego teh ciljev. Potrebe po oskrbi ostarelih in onemoglih ljudi se večajo. Slovenija se demografsko nezadržno stara in to pomeni, da bo starejših ljudi čedalje več. Po podatkih za leto 1999 je v Sloveniji 13,8% ljudi starejših od 64 let (1). Poleg tega pa vedno manj starejših ljudi živi skupaj s svojimi otroki. To pomeni, da je čedalje več pomoči potrebnih, ob tem pa je čedalje manj takih, ki so deležni neformalne oskrbe na domu s strani družine. V gori zdravstvenih in socialnih težav se bodo večale tudi potrebe po oskrbi na domu (slika 1). Institucionalnemu varstvu ali intramuralni oskrbi se zato kot pomembna dopolnitev ali celo kot dominanten način oskrbe pridružuje za mnoge ljudi bolj sprejemljiva ekstramuralna oskrba, ki obsega storitve na domu in storitve na daljavo. Oskrbo na domu nudimo vsem, ki jo potrebujejo. Ocena potreb je večinoma prepuščena posameznim izvajalcem in je včasih zelo subjektivna. Močno je odvisna od kulture okolja in razvitosti služb, ki so na razpolago za oskrbo na domu. Zelo pomembne so osebne lastnosti in prepričanje samega bolnika in njegove družine. Ključni problem je, kdaj posameznik ali družina ocenita, da potrebujeta zunanjo pomoč. Merila so tu zelo subjektivna in včasih prav v diametralnem nasprotju. Pretežno ali v celoti se vrši na domu izven zdravstvenih in socialnih ustanov. Občasno gre oskrbovanec lahko na zdravljenje v bolnišnico, zdravilišče ali obišče zdravnika, vendar se večina stikov z zdravstveno in socialno službo opravi doma. Oskrbo na zdravstvenem in socialnem področju izvajajo strokovne institucije, organizacije in neorganizirani posamezniki ali skupine.


20

Slika 1. Ledena gora zdravstvenih in socialnih težav med prebivalstvom (2). Število ljudi s težavami se zmanjšuje s premikanjem s prve ravni (družba), preko druge ravni (vse osebe, ki zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih okoliščin potrebujejo pomoč), preko tretje ravni (vsi odkriti ljudje, pri katerih je potrebna oskrba na domu), do četrte (vsi, ki potrebujejo obravnavo na sekundarni ravni) in zadnje, pete ravni (vsi, ki zahtevajo domsko ali bolnišnično oskrbo). Med posameznimi ravnmi so prehodi, ki vplivajo na število bolnikov na naslednji ravni. Na prehodnost močno vplivajo izvajalci in oskrbovalci. Večja, kot je njihova zmožnost oskrbe, manj je potreb po prehodu na naslednjo raven. Dom je mesto, kjer se člani družine gibljejo, oblikujejo medsebojne odnose, izvajajo različne vloge, opravila in izrabljajo čas. Je vidno predstavništvo družine, vidni del gnezda, v katerem se spletajo najnežnejše družinske vezi. Nekdaj statična družina, ki je varovala navzven in grela navznoter, je v zadnjih desetletjih postala bolj dinamična in se je skrčila, ker ima manj otrok in se ti prej kot nekoč odselijo od doma. Vendar iz družine človek ne more oditi. Vselej ostane pripet na nekakšni popkovnici, z njo povezan, a ne nujno od nje odvisen. Vsak človek je del družinskega sistema; čeprav morda ni del tradicionalne družine ima v njej s svojo preteklostjo in prihodnostjo vendarle nekje podporo. Povezan pa ostaja na nek način tudi s svojim prvotnim domom. Oskrba na domu glede na zdravstveno stanje in druge okoliščine omogoča ljudem najboljšo možno raven kakovosti življenja, vzdrževanja zdravja in izboljšanja zdravstvenega stanja v domačem okolju (3, 4). Poleg tega raziskave kažejo, da je oskrba na domu s strokovnih in ekonomskih vidikov vsaj tako dobra ali pa boljša od institucionalne (5, 6). Domače okolje ima za dobro počutje več prednosti: • Oskrbovanec lažje funkcionira v domačem okolju.

KRAVOS A, KERSNIK J. OSKRBA NA DOMU

21 21

• Obdrži družinske vezi. • Ohrani samostojnost. • Družba ima manjšo potrebo po institucionalni obliki oskrbe. • Povezanost med zdravnikom splošne medicine in bolnikom, ki je rezultat

stalnosti v splošni medicini.

Načini oskrbe na domu Oskrba na domu se lahko izvaja na organiziran način in neorganiziran način (2). V praksi se ta dva načina prepletata in dopolnjujeta. Pri nudenju oskrbe na domu je pomembno, da je ta pomoč usklajena. Pri odločanju o tem, kdo naj bo koordinator oskrbe in pomoči na domu, se je najbolje ravnati po pravilu najiniciativnejšega nosilca. Ni nujno, da so koordinator oskrbe javne službe, ima pa zato največ možnosti. V preteklosti je bil zdravstveni dom monopolni nosilec osnovne zdravstvene dejavnosti in je imel v občini poleg vloge izvajalca tudi določeno upravno vlogo (7). Z razpršitvijo izvajalcev osnovne zdravstvene dejavnosti in spremembo lokalne organiziranosti je postalo očitno, da morajo občine prevzeti načrtovanje, povezovanje in delno sofinanciranje osnovne zdravstvene dejavnosti. Podobno se sedaj dogaja s socialno oskrbo, kjer bodo občine tudi prevzele povezovanje in delno financiranje, izvajalci pa bodo morali pridobiti koncesijo s strani občine.

Organizirani (institucionalizirani ) načini ali formalni sektor 1. Zagotovljene oblike • zdravstvena služba

- zdravnik družinske medicin v vlogi izbranega osebnega zdravnika, včasih pa tudi kot nadomestni ali dežurni zdravnik

- patronažna sestra (8, 9) • socialna služba Te službe, ki so običajno organizirane kot javne in kot take pod kontrolo ter financirane v večini s strani ustreznih virov na nivoju države ali občin, morajo biti temelj oskrbe na domu. Zagotavljajo kakovostne strokovne storitve, ki jih ni mogoče nadomestiti z ostalimi oblikami. V procesu racionalizacije preži nevarnost, da bi iz zagotovljenega financiranja izpadli tisti programi, ki jih ni mogoče nadomestiti in bi to pomenilo slabšanje kakovosti oskrbe na domu. 1. Tržne oblike Te so šele v nastajanju in odpirajo nove pestre možnosti ponudbe zlasti na področju socialne oskrbe, pa tudi na področju zdravstvene oskrbe. Zlasti so se tukaj razmahnili razni servisi z dostavo hrane na dom in podobne gospodinjske pomoči. Nevarnost , ki se skriva v delovanju tržnih oblik, je nekontrolirana liberalizacija in neusklajeno delovanje servisov, ki ponujajo drage in nekakovostne storitve. Možen rezultat nekontroliranega razmaha tržnih oblik so na eni strani cenene in


22

nekakovostne javne službe, na drugi pa boljše, a drage zasebne službe. Vsekakor pa je konkurenca do neke mere zdrava, le da mora ostati pod neko kontrolo (licence). 2. Prostovoljne oblike • karitativne organizacije

- Rdeči križ - Karitas - druge organizacije

• verske skupnosti • hospic Te oblike imajo predvsem pomembno vlogo pri zagotavljanju manj zahtevnih, a vseeno zelo pomembnih oblik oskrbe in pomoči na domu. Vsekakor pa te oblike ne morejo biti nadomestek za profesionalne oskrbovalce. Med opravili, ki jih lahko prostovoljci celo bolje opravijo, so spodbujanje in podpiranje starejšega ali bolnega človeka, omogočanje človeškega stika in bližine, gospodinjska pomoč, časovna razbremenitev svojcev in podpora pri negovalnih opravilih.

Neorganizirani načini ali neformalni sektor To je pomoč, ki jo nudijo družine same, sorodniki, sosedje, prijatelji in drugi laiki. Brez te pomoči bi mnogokrat oskrba na domu sploh ne bila izvedljiva. Nekoč so bile razširjene družine temelj oskrbe ostarelih in bolnih članov. Kdor je v življenju vlagal v dom in družino, je lahko pričakoval, da bo njegov trud poplačan in da mu bodo ob pojemanju moči drugi pomagali. Danes pa je razširjenih družin vse manj tudi na podeželju. Tako so najbližji svojci, prijatelji in sosedje glavna pomoč. Nevarnost, povezana s poudarjanjem pomena družine je v tem, da se lahko na družino prevali marsikatero breme, ki bi ga sicer morale nositi javno zagotovljene službe. Vendar se to spričo slabe organiziranosti javnih služb oziroma zaradi njihove preobremenjenosti marsikje dogaja. Družinski člani se lahko pod bremenom oskrbe za onemoglega ali kronično obolelega družinskega člana psihično in fizično utrudijo ali celo pride do izgorelosti. Nevarnost strokovnih služb je, da laično pomoč v primarnih okoljih jemljejo kot konkurenčno ali celo sovražno. Potrebno pa je ravno nasprotno. Iz laikov in prostovoljcev moramo narediti zaveznike in pomočnike pri oskrbi na domu ter v središče pozornosti postaviti spet tiste, ki že od nekdaj prevzemajo breme skrbi za starejšega ali onemoglega človeka na svoje rame, to so svojci, sorodniki, sosedje in prijatelji. Upoštevati moramo, da je star človek obdan z njihovimi ovoji, to je z ljudmi svojega neformalnega družbenega okolja. Ti ljudje in družbene tvorbe, kot so družina, soseska in prijateljski krogi, opravljajo v odnosu do pomoči potrebnih pozitivne funkcije, lahko pa je njihov vpliv tudi negativen. Posebej za družino velja, da je njen vpliv na kakovost življenja in oskrbljenost starejšega ali obnemoglega človeka lahko negativen, in to ne le tedaj, kadar ga družina iz tega ali onega razloga


23 23

zanemarja, ampak tudi tedaj, kadar se z vsemi močmi trudi, da bi sama poskrbela zanj, pa se pri tem zapira in ne povezuje s širšim družbenim okoljem (10).

Udeleženci oskrbe na domu Oskrbovanec je človek, ki je deležen (potreben) oskrbe na domu (2). Merila, kdo je potreben oskrbe na domu, so velikokrat zelo subjektivna in odvisna od sociokulturnih dejavnikov tako na strani oskrbovanca in svojcev kot na strani izvajalca. V glavnem pa oskrbovanci izvirajo iz naslednjih skupin: • starostniki, • invalidi, • duševno bolni, • socialno ogroženi, • drugi zdravstveno ogroženi, • drugi. Okrog oskrbovanca se vrti celotna delovna skupina, ki izvaja oskrbo. Zavedati se moramo, da za oskrbovanca ni dovolj, da ima vsa zdravila, pripomočke, hrano, toplo sobo, suho posteljo in znano okolje, potrebuje še nekaj več – občutek sprejetosti, topline in razumevanja. To je še zlasti pomembno pri terminalno bolnih ali starostnikih, ki se jim izteka življenje in lahko čutimo, da z »instrumentalno« medicino ne moremo ponuditi ničesar več. K občutku sprejetosti lahko prispevajo vsi izvajalci, tako profesionalci kot prostovoljci, največ pa njegovi bližnji. Izvajalec oskrbe na domu je oseba, ki se stalno ali občasno vključuje v izvajanje oskrbe na domu: • Zdravnik. Največkrat je to zdravnik družinske medicine. Zdravniki ostalih

specialnosti se vključujejo v zdravljenje na domu le izjemoma. Še najpogostejši primer je verjetno specialist pulmolog pri trajnem zdravljenju s kisikom na domu. V nekaterih državah pa je to pogostejša praksa. Zdravnik skrbi predvsem za zdravstveni del oskrbe na domu, najbolj za zdravljenje na domu. Potrebno in koristno pa je, da ima pregled tudi nad ostalo oskrbo, tako zdravstveno kot socialno.

• Patronažna sestra. Je najožja sodelavka zdravnika pri oskrbi na domu. Nosilka patronažnega varstva je višja medicinska sestra, določena opravila pa opravljajo tudi medicinski tehniki. Opravlja preventivno zdravstveno nego in zdravstveno nego na osnovi naročila zdravnika. Področja patronažne zdravstvene nege so (7, 8):

- zdravstveno-socialna obravnava posameznika, družine in skupnosti, - zdravstvena nega otročnice in novorojenčka na domu, - zdravstvena nega bolnika na domu.

• Drugi zdravstveni delavci. V oskrbo na domu se vključujejo le izjemoma v slučaju posebnih potreb. Občasno gre na dom tudi fizioterapevtka, laboratorijski tehnik, delovni terapevt in podobni strokovnjaki.


24

• Negovalka. Skrbi za bolnikovo splošno nego in osebno higieno, skrbi za pravilno prehrano in po potrebi pomaga pri hranjenju, skrbi za bolnikovo posteljo in higieno v bivališču. Po potrebi lahki prevzame tudi del zdravstvene nege pod nadzorstvom patronažne sestre.

• Socialna delavka. Njena vloga pri oskrbi je zelo velika, zlasti pri bolnikih, ki si ne morejo sami pomagati in so brez pomoči bližnjih. Poskrbi za koordinacijo pomoči na domu, poskrbi za vse najnujnejše stvari za življenje, od stanovanja do ogrevanja, obleke in prehrane. Po potrebi tudi uredi razne oblike financne pomoči potrebnim, ureja odvzem poslovne sposobnosti in imenovanje oskrbnika. Če oskrba na domu ni zadostna, uredi domsko namestitev. Žal so mnogokrat potrebe po pomoči prevelike od zmogljivosti socialne službe.

• Javne delavke. Občine lahko zagotavljajo pomoč na domu tudi preko javnih del. Navadno se te delavke organizirane preko centra za socialno delo ali podobnih institucij.

• Center za pomoč na domu. Ti centri so zaenkrat še redkost. V glavnem se ukvarjajo z gospodinjsko pomočjo, s pripravo in dostavo kosil, s pranjem, s posredovanjem pri drobnih hišnih popravilih, pa tudi z osnovno nego (11).

• Sorodniki in bližnji. • Najeti pomočniki. Ob velikih potrebah in skromni ponudbi s strani občin in

centrov za socialno delo so najeti pomočniki pogosto rešitev, zlasti pri gospodinjski pomoči in osnovni negi.

• Prostovoljni pomočniki. • Predstavniki različnih verskih in laičnih organizacij za podporo

potrebnim. • Drugi. Oskrbovalec je izvajalec oskrbe , ki oskrbovancu nudi pomoč pri vsakdanjih opravilih, splošno nego, družabno podporo, pogosto pa tudi nezahtevno zdravstveno nego in neposredno pomaga pri izvajanju zdravljenja na domu (2). To vlogo opravlja trajno ali v določenih rednih časovnih razmikih glede na potrebe oskrbovanca. Pri tem mu pomagajo drugi oskrbovalci ali pomočniki. Brez njegove pomoči oskrbovanec ne bi mogel ostati doma. Navadno je oskrbovalec tudi vodilni notranji izvajalec in skrbi za povezavo z vodilnim zunanjim izvajalcem. Glavni oskrbovalec je navadno tisti, ki nudi največ oskrbe in ima najboljši pregled nad celotno oskrbo in pomočjo na domu. Na nivoju glavnega oskrbovalca in izvajalca se izmenja največ sporočil in sprejme največ odločitev (slika 2). Poti sporazumevanja z ostalimi izvajalci so šibkejše in pogosto potekajo posredno preko enega od vodilnih izvajalcev. Podporna oseba ali pomočnik pomaga pri oskrbi na domu s tem, da stalno ali občasno prevzema del nalog oskrbovalca (2). Podporne osebe so lahko sorodniki, sosedje, znanci, prostovoljci, predstavniki različnih človekoljubnih in karitativnih organizacij, društev in verskih skupnosti. Njihova vloga je, da razbremenjujejo oskrbovalca in predvsem opravljajo dejavnosti, ki izboljšujejo kakovost življenja


25 25

oskrbovanca. Značilen primer je obdobno obiskovanje duhovnika ali predstavnika skupine bolnikov s podobnimi težavami. Podobne cilje delovanje imajo tudi prostovoljci hospica. Oskrbovalec pa skrbi za povezovanje dela med podpornimi osebami.

Slika 2. Os med oskrbovalcem in zunanjim izvajalcem, na kateri se izmenja največ sporočil in sprejme največ odločitev. Vsak od njiju ima še svoj krog sodelavcev, ki se posredno ali neposredno vključujejo v oskrbo na domu. Oskrbovanec je vključen glede na preostalo duševno in telesno zmožnost sodelovanja (2).

Vrste oskrbe na domu Oskrba na domu je splet dejavnosti, ki oskrbovancu omogočajo primerno življenje glede na njegovo zdravstveno stanje in preostale zmožnosti. Dejavnosti potekajo lahko nepretrgano ali pa stalno v določenih časovnih razmikih. Primer take dejavnosti so obiski zdravnika ali patronažne sestre, ki obiskujeta kroničnega bolnika v določenih časovnih intervalih glede na njegove potrebe. Osebna nega in hranjenje pa poteka nepretrgano. Oskrbovalci so zato v dosti težjem položaju in zaradi večje podvrženosti stresu ter nevarnosti izgorelosti potrebujejo še prav posebno pozornost družinskega zdravnika. Veliko vlogo pa lahko tukaj odigrajo tudi podporne osebe, ne samo s prevzemanjem dela nalog, ampak tudi s pozornostjo do glavnih oskrbovalcev, ki so največkrat družinski člani, in že kot taki ob bolezni oziroma onemoglosti oskrbovanca prizadeti. Različne oblike oskrbe na domu se med seboj prepletajo, v grobem pa lahko oskrbo razdelimo na zdravstveno in socialno.

Zdravstvena oskrba Večina zdravstvene oskrbe prihaja iz institucionalizirane oblike primarnega zdravstvenega varstva, predvsem iz splošne medicine in patronažne službe. Različne oblike zdravstvene oskrbe so prikazane v tabeli 1. Zdravstvena oskrba je naravnana na potrebe bolnika, njegovega splošnega stanja in eventualnih specialnih potreb. Več o obravnavi različnih bolezenskih stanj je v drugih prispevkih. Zdravstveno oskrbo na domu izvaja delovna skupina (tim) v osnovnem zdravstvu, ki je lahko občasna ali stalna. V ožji delovni skupini sodelujejo zdravnik splošne medicine, patronažna sestra, sestra v ambulanti in oskrbovalec, ki je usposobljen, da prevzame


26

del skrbi za bolnika. V širši delovni skupini pa so zajeti poleg naštetih še socialna delavka, glede na potrebe tudi drugi zdravstveni delavci, negovalka in drugi. Usposobljenost profesionalcev je pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe na domu ključnega pomena. Zelo pomembni pa so lahko tudi na tem področju oskrbovalci in drugi laiki, saj pogosto sodelujejo pri izvajanju zdravljenja in zdravstvene nege. Glede na usposobljenost lahko prevzamejo kompletno izvajanje določenih nalog ali pa pri njih sodelujejo. Značilen primer je dajanje inzulina in meritve krvnega sladkorja pri bolnikih, ki tega ne zmorejo več sami ali pa nega stome. Prav tako je pomemben nadzor jemanja zdravil in pomoč pri uporabi nekaterih pripomočkov. Čas, ki se ga nameni za poučevanje laikov, se lahko večkratno povrne, ne samo pri časovni razbremenitvi profesionalcev, ampak tudi marsikdaj pri kakovosti oskrbe.

Socialna oskrba Čeprav neločljivo povezana z zdravstveno oskrbo, predstavlja socialna oskrba pomembno celoto, ker dodaja celostnemu pristopu zdravnika splošne medicine dodatno težo. Oblike socialne oskrbe so prikazane v tabeli 1. Oskrba na domu brez ustrezne socialne oskrbe navadno sploh ni možna. Šele če oz. ko sta zagotovljeni neposredna pomoč in splošna nega, obstaja možnost, da bo oskrbovanec lahko ostal v domačem okolju, kjer mu bodo ostali izvajalci nudili ostalo oskrbo. Za oskrbovanca in oskrbovalca pa je izjemnega pomena podpora okolja, da duševno in telesno zmorejo obremenitve v času največjih potreb. Oskrbovančevo okolje predstavlja izjemen vir laične pomoči, ki ga dopolnjujejo in podpirajo različna institucionalizirana in prostovoljna združenja. Za področje socialne oskrbe velja še bistveno bolj kot za področje zdravstvene oskrbe, da so institucionalizirane službe, ki jih zagotavlja center za socialno delo in občine, nezadostne oz. so potrebe po njih prevelike. Zato je sodelovanje vseh prostovoljnih organizacij in posameznikov zelo pomembno pri omogočanju oskrbe, ki tako podaljšuje bivanje doma. Malo oskrbovancev je namreč takih, ki si lahko plačujejo tovrstno pomoč pri raznih servisih ali centru za socialno delo. Marsikatero opravilo lahko prostovoljci in drugi laiki opravijo celo bolje kot profesionalci. Področja, kjer lahko prostovoljci veliko pripomorejo, so: • Splošna in osebna nega. Sem spada pomoč pri kopanju in umivanju ter ostali

osebni negi, pomoč pri oblačenju, slačenju, obuvanju in sezuvanju, skrb za higieno postelje in okolja, skrb za pravilno prehrano in uživanje tekočin vključno s hranjenjem, če je potrebno, skrb za odvajanje vode in blata vključno, z vso nego, ki jo potrebujejo inkontinentni, pomoč pri gibanju, pri nepokretnih obračanje in premikanje bolnikov.

• Družabna podpora. Je zelo pomembna za kakovost življenja, čeprav je mnogokrat zanemarjena. Sem spada:

- spodbujanje in podpora starejšega ali bolnega človeka, - omogočanje človeškega stika in bližina, - zadovoljevanje različnih duševnih in duhovnih potreb, vključno z

religioznimi potrebami,


27 27

- omogočanje razvedrila in eventualnega vključevanja oskrbovanca v razne dejavnosti (npr. šport invalidov).

• Pomoč na domu. Glede na zmožnost oskrbovanca in njegovih bližnjih je potrebna najrazličnejša pomoč, ki omogoča, da ima oskrbovanec osnovne pogoje za kakovostno življenje:

- dostava hrane in nakupovanje oziroma oskrba z drugimi potrebščinami,

- skrb za ogrevanje stanovanja, - gospodinjska pomoč tj. kuhanje, pomivanje, pospravljanje, pranje,

likanje in podobno, - pomoč pri transportu oskrbovanca do različnih institucij.

Tabela 1. Vrste, oblike in izvajalci oskrbe na domu (2). VRSTE OSKRBE OBLIKE OSKRBE IZVAJALCI OSKRBE ZDRAVSTVENA OSKRBA

hišni obisk zdravnik splošne medicine zdravljenje na domu zdravnik splošne medicine

patronažna sestra laik(i)

zdravstvena nega patronažna sestra družina in sorodnik(i) sam drug(i) laik(i)

alternativna nega »alternativci« SOCIALNA OSKRBA

patronažno varstvo patronažna sestra socialna skrb socialna delavka pomoč in splošna nega oskrbovalec – sorodniki

najeti oskrbovalci prostovoljni oskrbovalci

družabna podpora društva verske organizacije znanci in prijatelji družina in sorodniki

Naloge zdravnika družinske medicine pri oskrbi na domu Zdravnik mora v sodelovanju s socialno delavko pri vsakem starostniku ali onemoglemu ugotoviti možnost oskrbe na domu (12). Odločilno vlogo pri tem igrajo zdravstveno stanje, pričakovanja in želje starostnika. Zdravnik mora najprej preveriti, če ima starostnik oskrbovalca in pomočnike, in kakšne so možnosti zdravstvene oskrbe (slika 3).


28

Slika 3. Drevo odločanja, s katerim si zdravnik družinske medicine na hišnem obisku pomaga pri preverjanju možnosti zdravljenja in zdravstvene oskrbe starostnika na domu (2).

Ocena bolnika Na prvem mestu je ocena bolnika: • njegovega zdravstvenega stanja, • njegovih navad v zvezi z reševanjem zdravstvenih težav in • njegovih želja, na kakšen način naj se rešujejo njegove trenutne težave. Ocena zdravstvenega stanja je temelj za planiranje zdravljenja na domu. O tem je več napisano v drugih prispevkih. Zelo pomembno je tudi poznavanje navad v določenem kulturnem okolju in v družini bolnika. Poznati je potrebno stališča bolnika in družine do zdravljenja na domu in zdravljenja v bolnišnici. Nekatere skupine se zelo nerade odločajo za zdravljenje v bolnišnici. To je največkrat značilno za podeželje. Za te ljudi lahko pomeni bolnišnično zdravljenje velik stres in pogosto so kljub boljši zdravstveni oskrbi odpuščeni slabši: shujšani, slabše pokretni in tudi psihično spremenjeni. Pri takih ljudeh je potrebno pred napotitvijo dobro premisliti in jih zdraviti na domu, če je le možno. Nasprotno pa se nekateri ljudje raje zdravijo v bolnišnici. Za uspeh zdravljenja je najbolje, če se bolnikove


29 29

navade in želje ujemajo z odločitvijo zdravnika. Želje so vezane na trenutno stanje in pogosto že sam bolnik upošteva možnosti, ki jih ima doma za zdravljenje.

Ocena možnosti neposrednega okolja Če je bolnik v takem zdravstvenem stanju, da potrebuje pomoč, je potrebno oceniti, kakšne možnosti nudi okolje za oskrbo na domu. Ugotoviti je potrebno, ali ima bolnik glavnega oskrbovalca in glede na njegovo splošno stanje dovolj drugih oskrbovalcev in pomočnikov. Največkrat so to družinski člani, sorodniki , sosedje ali prijatelji. Kadar je neposredno okolje nezadostno ali kadar je zdravstvena težava prezapletena, je potrebno oceniti tudi možnosti zunanje pomoči s strani socialne službe, prostovoljnih organizacij in drugih oblik pomoči. Pri ugotavljanju zmožnosti okolja je potrebno imeti pred očmi, da so bolnikove potrebe široke. V pomoč nam je lahko shema, ki je prikazana v tabeli 2. Zelo pomembna, vendar pogosto zanemarjena je družabna podpora. Kljub številnim možnostim različnih prostovoljcev je še vedno najpomembnejši prispevek družine oskrbovanca. Če družina odpove na tem področju, te njene vloge ne more nadomestiti nihče drug. Tako lahko bolnik konca v bolnišnici (socialna hospitalicija) ali v domu starejših občanov. Tabela 2. Matrica za preverjanje zmožnosti okolja za oskrbo bolnika na domu. Zdravnik ali patronažna sestra si z njo pomagata pri preverjanju, ali ima bolnik urejeno prehrano, osebno nego, izvajanje predpisanega zdravljenja, primerno družabno podporo in nadzor, kadar je potreben (2). prehrana osebna nega družabnost zdravljenje nadzor DA / NE oseba

Ocena možnosti zdravstvene oskrbe Ko smo ocenili bolnika in možnosti okolja, da sprejmejo in izvajajo potrebno oskrbo zanj, moramo oceniti tudi možnosti nudenja zdravstvene oskrbe na domu. Na eni strani mora zdravnik oceniti svoje možnosti, ne samo strokovne, ampak tudi časovne: ali bo uspel prihajati k bolniku dovolj pogosto, da bo zagotavljal primerno kakovost oskrbe, ali ima dovolj tehničnih možnosti oziroma opreme, ali mu organizacijske možnosti to dopuščajo. Oceniti moramo možnost sodelovanja patronažne sestre, ki predstavlja most med zdravstveno in socialno oskrbo. Zdravstveno nego samostojno opravljajo patronažne sestre, moramo pa dobro poznati njihove zmožnosti in dobro sodelovati z njimi. Komunikacija med izvajalci je velikega pomena. Ravno s slabo komunikacijo med izvajalci se lahko veliko truda izniči, oziroma pade kakovost oskrbe na domu. Ta nevarnost je večja v velikih zdravstvenih domovih.


30

Slika 4. Drevo odločanja pri ugotavljanju potreb in možnosti oskrbe na domu. Pomembna naloga zdravnika je poizvedeti o možnostih družine in zlasti oskrbovalca za izvajanje oskrbe. Kadar to ne zadostuje, je potrebno vključiti patronažno in socialno službo. Če pa so okoliščine take, da pomoč ni zadostna, oziroma je problem prevelik se pojavi začaran krog, ki se najpogosteje konča s socialno hospitalizacijo ali domsko namestitvijo,če je in ko je možna (2).


31 31

Oskrba na domu je razdrobljena med različnimi službami, ki se vključujejo glede na potrebe. Povezovanje je prepuščeno večinoma osebni pobudi posameznih izvajalcev. Kljub temu sta zdravstvena in socialna oskrba zelo prepleteni in če ena odpove, oskrba na domu praviloma ni več možna. Bolniku ne moremo reševati samo zdravstvene ali samo socialne težave, ampak moramo reševati njegove težave v celoti. Drevo odločanja pri ugotavljanju potrebe po oskrbi na domu kaže slika 4. Znaten del zdravstvene oskrbe: nadzor nad jemanjem zdravil, spremljanjem zdravstvenega stanja in znaten del zdravstvene nege lahko prevzame glavni oskrbovalec ali morda glede na usposobljenost kateri od drugih oskrbovalcev. S tem razbremeni zdravstveno službo in zdravstveno oskrbo približa samemu bolniku.

Dokumentacija na domu Dokumentacija oskrbe na domu je razdrobljena, tako kot je razdrobljena tudi oskrba po različnih službah. Različne službe zbirajo rutinske podatke, ki so praviloma namenjeni obračunu storitev in državni statistiki. Pri izvajanju zdravljenja na domu in celotne zdravstvene oskrbe je potrebno in koristno, če ima bolnik na domu tudi neke vrste zdravstveni karton, v katerega bi se vpisovala oskrba, ki jo nudi na domu zdravnik, in tudi vsi ostali, ki sodelujejo pri zdravstveni oskrbi. Priporočljivo je tudi, da ima bolnik doma tudi kopije najvažnejših zdravniških izvidov. To je v pomoč vsem izvajalcem, zlasti pa še tistim, ki se vključijo samo občasno in bolnika ne poznajo dobro. Tako je vsakršna zdravstvena dokumentacija v veliko pomoč dežurnemu zdravniku, če je potrebno njegovo posredovanje.

Sklep Prav v skrbi za stare in obnemogle v zdravljenju, negi in pomoči na domu se izraža tudi globoka človečnost – pomagati človeku v zadnjem obdobju življenja, tedaj ko je jasno, da ne bo mogel ne povrniti pomoči ne koristiti. Danes je prisoten strah, da se bo tistim, ki ne morejo več sodelovati v ustvarjanju svojega in družbenega bogastva, slabo pisalo. Strah ni neutemeljen, ker so mnoge družine že tako ali tako na robu moči, tudi če jim ne bi bilo treba skrbeti za svoje bolne in onemogle člane. In vendar skrb, ki ne more računati na povračilo, ni le etično utemeljena, ampak je v širokem pomenu te besede družbeno koristna: ustvarja občutek varnosti pri aktivnem delu populacije. Dejavna skrb za nemočne ljudi je zgled, ki ustvarja v družbi temeljno zaupanje, to pa je pogoj za ustvarjalnost aktivnih ljudi. Oskrba na domu je splet različnih dejavnosti, ki jih izvajajo različni izvajalci in prostovoljci. Med njimi igra zelo pomembno vlogo tudi zdravstvena služba na primarnem nivoju. Zdravnik splošne medicine igra tukaj zelo pomembno vlogo, ne samo pri samem zdravljenju na domu, ampak tudi kot izvajalec, ki mnogokrat opazi tudi druge težave, predvsem težave socialne narave in posreduje pri njihovem reševanju. Zelo pomembno je poznavanje možnosti neposrednega okolja oskrbovanca. Šele od tu naprej gradimo krog pomoči z vključevanjem različnih izvajalcev in služb. Komunikacija in dobro sodelovanje vseh, tj. oskrbovanca in oskrbnika ter izvajalcev


32

ki je ključ za kakovost oskrbe na domu. Povezovalno vlogo med izvajalci pa je dolžna prevzeti občina kot odgovorna lokalna skupnost.

LITERATURA 1. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Zdravstveno statistični letopis

Slovenija 1999. Zdrav Varst 2000; 39 (suppl 1). 2. Kersnik J. Oskrba na domu. In: Premik M, editor. Zbornik strokovnega posveta Oskrba

na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 7-15. 3. Božiček F. Stari ljudje doma in družinski zdravnik. Zdrav Varst 1997 ;36: 297-301. 4. Božiček F. Oskrba na domu – pogled zdravnika s podeželja. In: Premik M, editor.

Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 16-18.

5. Wilson A, Parker H, Wynn A, et al. Randomised controlled trial of effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care. BMJ 1999; 319: 1542-6.

6. Jones J, Wilson A, Parker H, et al. Economic evaluation of hospital at home versus hospital care: cost minimisation analysis of data from randomised controlled trial. BMJ 1999; 319: 1547-50.

7. Šučur M, Šučur Ž. Kučni poseti, liječenje, njega i pomoč u kuči. In: Budak A, editor. Organizacija rada i izkustva iz prakse opće medicine. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1990: 119-36.

8. Geč T. Predstavitev patronažnega varstva. In: Premik M, editor. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 31-33.

9. Bartolovič D. Patronažna medicinska sestra. In: Budak A, editor. Organizacija rada i izkustva iz prakse opće medicine. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1990: 99-102.

10. Mesec B. Pomoč na domu v okviru pluralističnega socialnega varstva. In: Premik M, editor. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 67-76.

11. Ličer N. Dejavnosti centra za pomoč na domu starim in bolnim osebasm mesta Ljubljane. In: Premik M, editor. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakultete, 1997: 99-103.

12. Kersnik J. Kaj moramo poizvedeti na hišnem obisku pri starostniku. Zdrav Varst 1997; 36: 303-8.


33

SPORAZUMEVANJE MED ZDRAVNIKOM, BOLNIKOM IN DRUŽINO NA HIŠNEM OBISKU

Vlasta Vodopivec-Jamšek Uvod Hišni obisk je del vsebine dela zdravnika družinske medicine in predstavlja posvet zdravnika z bolnikom izven ambulante. Bolnik in/ali družina kličeta zdravnika na dom, ko se ravnotežje v družinskem sistemu toliko poruši, da čutijo potrebo po zunanji pomoči. Želja po hišnem obisku je oblika klica na pomoč tudi v stiskah, ki so včasih izven domene zdravstvene službe. Zdravnik družinske medicine je v našem kulturnem okolju cenjen tudi zaradi pripravljenosti vedno pomagati takrat, ko ga potrebujejo, pa čeprav so težave velikokrat povsem socialne narave in narekujejo povezovanje tudi z drugimi službami (1). Na obisk nas povabi bolnik ali njegova družina po telefonu. Dogovor za obisk lahko poteka tudi v ambulanti, ko zanj zaprosijo svojci ali patronažna sestra. Z nekaterimi kroničnimi bolniki pa je zdravnik dogovorjen, da jih v določenih časovnih obdobjih obiskuje, s poprejšnjo najavo obiska. Na bolnikovem domu se zdravnik lahko znajde v vlogi dežurnega zdravnika ali pa bolnika obišče kot njegov osebni zdravnik (2).

Sporazumevanje z bolnikom in njegovo družino Sporazumevanje z bolnikom in svojci, kot na primer raziskovanje pričakovanj in občutkov bolnika in njegove družine, jemanje anamneze, razlage o namenu preiskav in zdravljenja, je temeljna veščina pri delu zdravnika družinske medicine (3). Voljnost bolnika in svojcev za sodelovanje pri zdravljenju, njihovo zadovoljstvo z zdravstveno oskrbo in tudi izidi oskrbe so neposredno odvisni od uspešnega sporazumevanja. Celostni pristop k zdravstvenim težavam in stiskam bolnika, ki upošteva telesne, duševne, socialne ter kulturne dejavnike, je najlažje izvedljiv prav na bolnikovem domu. V bolnikovem domačem okolju zdravnik lažje spozna sožitje bolnika z njegovimi najbližnjimi (4). Odkriva, da ima vsaka družina svoj pogled na to, kaj je bolezen in kakšen je primeren odnos do nje (5). Na hišnem obisku običajno lažje zaznamo, kdaj želi bolnik občutja tesnobe spremeniti v občutja telesne bolezni. Poznavanje bolnika in družine je na hišnem obisku prav tako pomembno, kot znanje o bolezni (6). Osebni zdravnik, ki običajno pozna družino že iz prejšnjih stikov, ima


34

prav zaradi tega znanja nekaj prednosti pred dežurnim zdravnikom, ki vstopa v bolnikov svet brez posebnega predznanja o bolniku in družini. Za zdravnika, ki je na začetku poklicne poti, so obiski na domu spočetka težja oblika dela kot delo v ambulanti. Ko vstopa na bolnikov dom, ga pričakuje neznano okolje, kjer se mora znajti samo s svojim znanjem in čuti, pri tem pa ga kritično ocenjujejo bolnik in svojci. Pri delu na terenu vsakodnevno spoznava, da je vsaka družina svet zase in da je dom, kakršen koli že je, bolnikovo kraljestvo. Na nekaterih domovih je za bolnika prijetno in dobro poskrbljeno, ponekod pa so razmere take, da še zdravnik ne ve, kam bi odložil torbo in kje napisal recept. Obisk bolnika na domu se prične že s pripravo na obisk v ambulanti. Zdravnik se nato prilagaja okolju, v katerega vstopa, sledi pristop k bolniku in približevanje družini ter poizvedovanje o bolnikovih težavah in družini. Nato zdravnik pregleda bolnika, postavi diagnozo, doseže soglasje z bolnikom in družino ter prične zdravljenje. Med hišnim obiskom poteka med udeleženci posveta prilagajanje na več ravneh. Zdravnik se prilagaja bolniku; prilagaja se tudi družini, ker upošteva njeno delovanje, hkrati pa se prilagaja še samemu sebi, ko posluša svoj notranji glas (7).

Udeleženci posveta na hišnem obisku Običajno se posveta na hišnem obisku poleg zdravnika, kot strokovnjaka za bolezni in bolnika, kot strokovnjaka za svoje zdravstvene težave, udeležujejo še svojci (8). Med njimi poteka neke vrste pogajanje. Vsak udeleženec prinaša k posvetu poleg svojega znanja tudi svojo osebnost. Bolnik ima lahko težave na telesnem, duševnem, materialnem, socialnem ali družbenem področju. Velikokrat se izkaže, da ima družina poleg zdravstvenih težav še druge probleme. Ne glede na to, kje imajo težave, pa zdravniku najraje predstavijo telesno težavo. Zdravnik, bolnik in svojci začenjajo posvet z različnimi pričakovanji, občutki, skrbmi, željami, vrednotami, mnenji in kulturnimi ozadji. Med posvetom odkrivajo, katere od teh razlik so pomembne za postopek in izid zdravstvene oskrbe (9). Zdravnikova sposobnost dojemanja bolnikove in družinske stiske omogoči zaupljiv odnos z bolnikom in svojci. Če med udeleženci posveta vlada zaupanje, zdravnik lažje razjasni in rešuje bolnikov problem, bolnik in svojci pa zagotovo bolje izpolnjujejo zdravnikova navodila. Zdravnik vstopa v družino kot začasni zunanji vir pomoči in zato lahko ohrani potrebno razdaljo pri ocenjevanju družinskega delovanja. Kljub temu pa težko ostane neprizadet ob družinski stiski. Pod vplivom njegove prisotnosti se spreminja tudi družina, še mnogo bolj kot pri drugih stikih z bolnikom pa se uresničuje podmena, da zdravnik sam že deluje kot zdravilo. V času posveta med sogovorniki poteka besedno in nebesedno sporočanje. Med besedne oblike sporočanja štejemo govorjeno in pisano besedo. Nebesedno sporočanje pa obsega predvsem sporočila, ki jih oddajamo s telesom. Ob nepravilni

VODOPIVEC-JAMŠEK V. SPORAZUMEVANJE NA HIŠNEM OBISKU

35 35

uporabi nebesednih sporočil lahko dobijo besede popolnoma drugačen pomen od prvotnega. Zdravniki, ki uporabljajo k bolniku usmerjeno sporazumevanje, uporabljajo več nebesednih oblik sporočanja, predvsem pogosteje spreminjajo položaj telesa. Pravilno nebesedno vedenje zdravnika olajša sporočanje bolniku in družini. Važni sestavini nebesednega sporočanja sta pozorno poslušanje in stik z očmi, ko postavimo odprta vprašanja ali v trenutkih tišine (10). S položajem telesa in primernimi kretnjami pokažemo svojo naklonjenost bolniku ali pa mu preprečimo, da bi nam zaupal svoje skrbi in strahove. Če smo pozorni na nebesedna sporočila, ki nam jih oddajata bolnik in družina, lahko veliko izvemo o položaju bolnika v družini in odnosih med člani družine.

Priprava na obisk in prilagoditev zdravnika na okolje Običajno zdravnik družinske medicine že v ambulanti pregleda bolnikov zdravstveni karton, vzame s seboj ustrezno opremo in se po poti v mislih pripravi na stik z bolnikom in njegovo družino. Pri pripravi na obisk mu pomaga prejšnje znanje o sestavi družine, o stopnji v družinskem ciklusu in poznavanje vedenjskih vzorcev v določeni družini. Če se odpravimo k neznanemu bolniku, predstavlja pripravo na obisk in prilagoditev na okolje prvih nekaj trenutkov, ko vstopamo v stanovanje ali hišo bolnika. Ob tem, kje se bolnik nahaja, kakšne so higienske razmere, kako so svojci zaskrbljeni zaradi bolnikovih težav, si ustvarimo prvi vtis o bolniku in družini.

Pristop in približevanje Veliko podatkov o bolniku in njegovem položaju v družini dobimo z nebesednim sporočanjem. Bolnik se nam predstavi v svojem socialnem okolju, med čistočo in nesnago, obiljem in revščino, v bivalnem okolju, ki odkriva njegov miselni svet in toploto njegovega doma. Pozdrav, stisk roke, pogled v oči in nasmeh velikokrat pomagajo razbiti začetno zadrego. Ko se srečamo z bolnikom ali člani njegove družine, se prične pogovor, ki običajno ni v zvezi z bolnikovimi težavami. Z uvodnim pogovorom nam običajno uspe, da vzpostavimo skupni jezik, ki je podlaga za zaupanje bolnika in njegove družine. Nato postavimo začetno dovolj široko vprašanje, na primer »Kaj vas teži?« ali »Zakaj ste klicali na obisk?« in podobno, ki nas seznani z razlogom za obisk. Bolniku pustimo dovolj časa, da pove svojo zgodbo, kot jo občuti. Svojci običajno dopolnijo bolnikovo pripoved in izrazijo še svoja opažanja in skrbi. Oseba, ki skrbi za bolnika, se običajno najprej vključi v pogovor. Včasih pa se zgodi, da so najbolj glasni tisti družinski člani, ki so samo občasni obiskovalci bolnika in zanj prav veliko ne naredijo. Z velikimi zahtevami do zdravnika želijo potolažiti slabo vest in v bistvu kažejo na lastno stisko.


36

Ob poslušanju izvemo veliko o bolnikovih skrbeh, prepričanjih in željah. Ko poslušamo, pridobivamo podatke o težavi in sogovornikih. Če pustimo bolniku, da prosto pripoveduje in ga ob tem opazujemo ter aktivno poslušamo, najlažje ugotovimo vzrok za težave. Aktivno poslušanje je oblika terapevtskega poslušanja, ki pomaga bolniku, da jasno sliši, kaj nam pripoveduje. Bolniku nato na kratko s pomočjo njegovih besed povemo, da smo dojeli, kaj nam sporoča. Ob takem poslušanju ne slišimo samo besed, ampak se zavemo tudi čustev, ki so za njimi. Znano je, da zdravniki oblikujemo delovno domnevo o razlogu za bolnikov klic na obisk v prvih tridesetih sekundah posveta. Če bomo ta čas podaljšali na eno minuto, se bomo lahko izognili mnogim nepotrebnim vprašanjem in preiskavam (11). Odprt način pogovora bolnika in družino običajno zadovolji, zdravniku pa odkrije še duševno in socialno ozadje zdravstvene težave. Če prihajamo na ponovni obisk, omenimo prejšnjo pritožbo ali že sklenjeno soglasje.

Poizvedovanje o bolniku in družini

Poizvedovanje o socialnih in poklicnih podatkih Podatki o družini in socialnih razmerah nam veliko povedo o bolnikovem okolju. V tem okolju se lahko počuti varen in srečen ali pa je prav okolje vir bolnikovih težav. Mnoge zdravstvene težave težko razumemo in jih še manj uspešno rešujemo, če jih obravnavamo kot posamični pojav, ki prizadene le enega člana družine. Umestitev bolnikovih težav v družinsko in socialno okolje zdravniku pogosto pomaga pri diagnostiki in zdravljenju. Podatki te vrste nam pridejo prav tudi, ko razmišljamo o posledicah bolezni za delo in družinsko življenje. Bolnik naj pove svojo zgodbo, kot jo občuti, pri tem pa ga opazujemo in aktivno poslušamo, saj samo on ve, kaj ga skrbi in teži. Bolnikovo pripovedovanje nas včasih sili k takojšnjim odgovorom, vendar je bolje, če svoje izjave zadržimo do konca bolnikove uvodne pripovedi (11). Med poslušanjem zadržimo oblikovanje lastnih misli in odgovorov ter se osredotočimo le na razumevanje bolnikovega pripovedovanja. Ko bolnik preneha s pripovedovanjem, zgodbo povzamemo v bolniku in družini razumljivem jeziku. Zdravnikova sposobnost, da se vživi v bolnikovo stisko in družinske skrbi, pomaga pri ustvarjanju primernega vzdušja za nadaljnji pogovor in zdravljenje. Ko bolniku jasno pokažemo, da smo sprejeli njegovo zgodbo, dobi občutek, da smo ga razumeli. Pomembne podatke o delovanju družine dobimo z vprašanji, ki se posredno ali neposredno dotikajo nege in skrbi za bolnika, kot na primer »Kako se znajdete pri pripravi dietne prehrane?« ali »Kako vas bolečina ovira pri delu?« ali »Kdo pazi vaše otroke, medtem ko vi skrbite za bolnega očeta?«. Z vprašanji in opazovanjem ugotavljamo, kdo živi v družini, kdo je pripravljen skrbeti za bolnika, kdo dobro in kdo slabo vpliva na zdravstveno stanje posameznika in cele družine, kakšno vlogo imajo posamezni člani in kakšna je njihova medsebojna povezanost.


37 37

Ob tem tudi presojamo, če družina morebiti potrebuje pomoč socialnega delavca ali patronažne sestre. Na bolnikovem domu velikokrat lažje zaznamo socialne težave, alkoholizem ali pomislimo na zlorabo in nasilje. Ko smo iz bolnikovih besed ali iz pripovedi svojcev izvedeli, zakaj so nas povabili na obisk, si oblikujemo delovno domnevo o vzrokih zdravstvenih težav. Nato sprašujemo skladno z delovno domnevo in smo ob tem pozorni na bolnikov videz, njegovo vedenje in medsebojne odnose v družini. Upoštevamo, da se zaradi prisotnosti zdravnika na domu, lahko spremenijo odnosi v družini. Med poslušanjem zgodbe in načinom predstavitve si zdravnik oblikuje možno diagnozo in načrt zdravljenja. Med pogovorom oblikujemo vedenjska pravila in položimo temelje osebnega in strokovnega zaupanja.

Raziskovanje bolnikovega in družinskega razumevanja zdravstvenega problema

Če pustimo bolniku, da prosto govori, spoznamo, kako razume svoj problem. Nekateri ljudje si pravilno razlagajo svoje težave, z nekaterimi pa šele med posvetom raziščemo ozadje njihove pritožbe. Zaskrbljenost zaradi določenih občutij in znakov ter način, kako bolezen prenašajo, sta v različnih družinah različna in sta odvisna od družinske tradicije. V določenih družinah je povišana telesna temperatura že resen znak, v nekaterih pa se zanjo komaj zmenijo. Družina lahko celo zahteva zdravniško pomoč, čeprav se bolnik zanjo ni odločil. Bolnik se tako znajde v dilemi med potrebo ne biti bolan in vlogo bolnika, ki mu jo je namenila družina. Bolnikovo razumevanje zdravja navadno vzamemo v zakup z dovolj podrobnostmi, da lahko uspešno vodimo posvet. Čeprav bolniki običajno ne poznajo pravega mesta telesnih organov, lahko oblikujejo zapletene teorije o lastni bolezni. Občutja in znaki posameznika včasih nimajo nobene tesne povezave z resnostjo zdravstvenega stanja. Zdravnik in bolnik lahko zelo različno dojemata resnost občutij in znakov. Nekaterih znakov in razvad bolniki ne razumejo kot možno nevarnih, zdravnik pa v njih prepozna ogroženost za bolnika. Tako ima zdravnik družinske medicine na obisku pri bolniku enkratno priložnost opazovanja vzorcev zbolevanja, ki so nastali na temelju odnosov v družinah. Ko raziskujemo bolnikovo razumevanje težav, lahko vprašamo, kaj sta bolnik in družina do obiska zdravnika že naredila za olajšanje težav. Včasih tako izvemo, da so bolniki že iskali pomoč pri družini, prijateljih, sodelavcih ali alternativni medicini.

Razjasnitev bolnikovih težav Ko smo od bolnika ali njegovih svojcev izvedeli razlog klica na obisk, lahko oblikujemo delovno domnevo o vzroku za bolnikove težave in uporabimo klinične


38

veščine. Vedno prej sprašujemo in nato pregledujemo. Izjema so le nujna stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje.

Poizvedovanje o pritožbi (anamneza) V tem delu posveta sprašujemo skladno z delovno domnevo o razlogu za bolnikove težave. Pri tem so nam v pomoč vzorci jemanja anamneze za posamezne bolezni in znake. Med študijem smo se učili jemanja celotne anamneze, kar pa v vsakodnevni praksi le redko uporabimo. Jemanje anamneze prilagodimo okoliščinam. Določene dele zgodbe lahko skrajšamo in poizvedujemo z usmerjenimi vprašanji (usmerjena anamneza), ob tem pa upoštevamo vse bolnikove namige. Ko obravnavamo trenutno težavo, upoštevamo vse spremljajoče bolezni in motnje pri bolniku. Tako bomo na primer bolnika, ki je na antikoagulacijskem zdravljenju in ima bolečino v križu, bolj natančno kot ostale bolnike vprašali o morebitnih zdravilih, ki jih je do tedaj vzel za lajšanje bolečine. Sladkornega bolnika, ki ima težave z nogami, bomo drugače spraševali, kot nekoga, ki te bolezni nima.Trenutna pritožba ima lahko povem drugačno težo, glede na to, kakšnega bolnika imamo pred seboj. Pri jemanju anamneze upoštevamo tudi okoliščine in povezave, ki se nanašajo na način življenja, družinsko, delovno in kulturno okolje, ki tudi vplivajo na telesno pritožbo. Obolelemu lahko vloga bolnika ustreza, saj mu določi nov status v družini, ali pa je ne želi sprejeti, ker bi tako drugi opazili, da je nadomestljiv pri opravljanju nalog, ki jih je izvajal pred boleznijo.

Pregled bolnika Pregled bolnika na domu lahko opravi zdravnik posebno skrbno in z naklonjenostjo. To je pomembno za bolnika in svojce, ki ga negujejo. Klinični pregled je tudi priložnost, da se zdravnik dotakne bolečine in da nasvet za zdravo življenje. Pred začetkom pregleda damo bolniku navodila za pregled in ga seznanimo s postopki med pregledom. Bolnika pregledujemo spoštljivo in skrbno. S fizikalnim pregledom bolnika potrdimo ali zanikamo delovno domnevo. Težje je, če imamo več delovnih hipotez. Pregled naj bo vedno temeljit in dobro premišljen, četudi pregledamo le en sam organski sistem. Bolniki zelo zamerijo, če brez pregleda presojamo njihove težave. Na nekatere bolnike že sam pregled deluje zdravilno in jih reši skrbi. Med pregledom lahko postavimo še dodatna usmerjena vprašanja. Medtem ko se bolnik pripravlja na pregled, ga opazujemo, kako se giblje in kaj nam sporoča z mimiko in kretnjami.


39 39

Imenovanje bolnikovih težav

Jasen povzetek zaključkov (diagnoza) Konec procesa pridobivanja podatkov označimo s povzetkom zdravstvene težave in ga imenujemo diagnoza. V družinski medicini niso običajne natančne klinične diagnoze. Na hišnem obisku najprej postavimo družinsko diagnozo. Po medosebnih odnosih in družinskem vzdušju presodimo, ali bo družinsko okolje prispevalo k ozdravitvi ali pa se utegne bolezen doma še poslabšati. Posebno pri prvem obisku so lahko bolnikove težave še zelo nejasne in meglene ter zahtevajo natančno in skrbno zdravnikovo presojo, ki pripelje do jasnega zaključka šele po nekaj obiskih. Bolnik, ki pokliče zdravnika, ima lahko bolezen, ne da bi jo zaznal, prav tako pa lahko trdi, da ima zdravstvene težave, čeprav ne najdemo znakov bolezni. Zdravstvena težava predstavlja bolnikov odgovor na zaznano ali pričakovano bolezen in/ali duševni stres (9). Bolniku predstavimo povezave med ugotovitvami in diagnozo. Diagnoza je pri zdravniku družinske medicine običajno gibljiv osnutek, ki dovoljuje primeren načrt vodenja. Bolniku in svojcem jo predstavimo v jasnem in razumljivem jeziku. Bolnik se namreč lahko strinja z diagnozo le, če jo razume. Večkrat se nam v vsakdanji praksi zgodi, da bolnika vprašamo, kaj misli, da mu je, preden mu predlagamo svojo diagnozo. Pri postavitvi diagnoze upoštevamo tudi vse duševne, kulturne in socialne okoliščine, ki lahko vplivajo na trenutno pritožbo. Ko presojamo o diagnozi, hkrati presojamo tudi smernice za zdravljenje. Pri načrtu zdravljenja, ki je v skladu z delovno diagnozo, upoštevamo strokovne smernice, medicinsko znanost in vpliv zdravstvene težave na bolnikovo življenje.

Ocena resnosti in vrstni red obravnave Velikokrat nam bolniki med obiskom predstavijo več težav. Če je pritožb več, ocenimo njihovo resnost in jih razporedimo po določenem vrstnem redu, ki nam bo v pomoč pri zdravljenju in vodenju bolnika. Vseh bolnikovih težav običajno ne rešimo med enim samim obiskom. Včasih se zgodi, da nam bolnik problem, ki ga najbolj teži, predstavi nazadnje. Pogosto želijo svojci rešiti še nekatere svoje zdravstvene težave, ker je zdravnik že v hiši. Odvisno od časa, ki ga imamo na razpolago, lahko tudi druge družinske člane poslušamo, vendar jih za natančnejšo obdelavo raje povabimo v ambulanto. Na vljuden način jim pojasnimo okvire našega dela.


40

Razlaga in doseganje soglasja

Prilagoditev razlage bolniku in družini Svoja opažanja razložimo bolniku in običajno tudi svojcem. Razložimo delovno diagnozo, možen potek bolezni ter možne učinke zdravljenja. Ustrezno predstavimo tudi posledice bolezni. Razlagamo v bolniku razumljivem jeziku in skladno z bolnikovimi potrebami. Pogosta zdravniška napaka na vseh nivojih zdravstvenega varstva je razlaganje v tehnično-medicinskem žargonu. Razlaga naj bo vezana na bolnikova pričakovanja, ki smo jih izvabili med pogovorom. To seveda ne pomeni, da se prilagajamo tudi zmotnim prepričanjem bolnika ali družine. Z razlago razblinimo bolnikov strah oziroma opredelimo bolnikove bojazni.

Soglasje Prepričajmo se, da sta bolnik in družina razlago razumela in jo sprejela. Zdravniki pogosto veliko razlagamo in imamo ob tem varljiv občutek, da razlagamo bolniku. Vedno, ko razlagamo, se vprašajmo, ali to počnemo zase ali za bolnika. Bolnik, ki ravnodušno prikimava, običajno ne razume vseh učenosti, ki prihajajo iz naših ust. Preverimo, če je bolnik razlago razumel, tako da preizkušamo bolnikov odziv nanjo. Odkrito razpravljajmo o razlikah med idejami bolnika in svojcev ter zaključki zdravnika. Prizadevamo si, da uskladimo svoja stališča z bolnikovimi in dosežemo skupno razumevanje problema, kar je predpogoj za doseganje soglasja pri načrtu vodenja bolezni. Preprosta razlaga je enosmeren proces, skupno razumevanje problema pa je pojem, ki označuje dvosmeren proces. Pri zdravljenju na domu je potrebno doseči soglasje tako bolnika kot tudi njegove družine. Na obisku hitreje odkrijemo pogoje, ki so potrebni za sodelovanje bolnika in svojcev pri zdravljenju. Pomen zdravstvenih ukrepov razložimo še posebej skrbno, če pričakujemo dolgotrajno in naporno zdravljenje. Pri doseženem soglasju razdelimo odgovornost na udeležence, kar je pogoj za uspešno zdravljenje.

Načrt za vodenje zdravljenja Načrt vodenja je del znanja in veščin, ki smo se jih naučili med študijem in si jih kasneje z izkušnjami prilagodili za vsakdanje delo. V družinski medicini izbiramo najprej preproste rešitve za zdravljenje in imamo ob tem ves čas v mislih možne neugodne učinke zdravljenja.

Vpletanje bolnika in družine v načrt zdravljenja Bolnik in svojci naj bodo vpleteni v vodenje problema, sicer je naš načrt obsojen na neuspeh. Vedno jim predstavimo možnosti, ki jih imajo pri preiskavah in zdravljenju. Kjer lahko izbirajo, naj najprej izbira bolnik sam oziroma svojci, če bolnik tega ni sposoben. Tak način morda izgleda naporen za zdravnika, a pomaga


41 41

pri uspešni izvedbi načrta. Zdravniki namreč pogosto pozabimo, da bolnikom le pomagamo pri reševanju njihovih problemov. Spodbujanje bolnika, da čuti odgovornost za svoje lastno zdravje, lahko sčasoma spremeni bolnikove navade pri iskanju zdravniške pomoči. Bolnika in družino spodbujamo, da pokličejo pravočasno, oziroma, da ne iščejo pomoč za vsako malenkost. Bolnikov pogled na zdravljenje raziščemo tako, da mu ponudimo več možnosti, ki jih lahko izbere, lahko ga tudi vprašamo za mnenje o načrtu zdravljenja.

Jasen načrt za nadaljnje ukrepanje Bolniku in svojcem predstavimo natančen načrt vodenja problema, opredelimo, kaj in kdaj bo narejeno. V primeru, da bolniku predpišemo zdravilo, podamo podatke o naravi zdravila, odmerjanju, možnih stranskih učinkih in dolžini trajanja jemanja zdravil. Če bolnik sam ni sposoben jemati zdravila, se dogovorimo s svojci. Bolniku tudi razložimo, čemu bo jemal zdravilo, zakaj je zdravljenje potrebno in kaj naj od zdravljenja pričakuje. Pri dajanju navodil bodimo kratki, jasni in ne uporabljajmo medicinskega žargona. Preverimo, če sta bolnik in družina razumela navodila in po potrebi napišemo način jemanja zdravil z velikimi čitljivimi črkami na list papirja. Če bolnika napotimo v bolnišnico ali k specialistu na preiskave, mu primerno razložimo namen in postopek napotitve. Bolnik in svojci bodo tako vedeli, kako naj se pripravijo in kaj naj od napotitve pričakujejo.

Načrt za ocenitev učinka zdravljenja Bolniku in družini nakažemo, kako naj si razlagajo pričakovani potek bolezni in povemo: • če in kdaj naj pride bolnik na kontrolo ali pokliče za ponovni obisk; • kaj naj naredijo, če se bolezen ne izboljša; • pričakovano trajanje bolezni; • o pričakovanem poteku bolezni. Za bolnika in svojce je zelo pomembno, da vedo, kaj naj naredijo, če se bolezen ne izboljša oziroma kdaj lahko pokličejo dežurnega zdravnika.

Promocija zdravja - nasveti za zdravo življenje Zdravnik družinske medicine lahko vedno najde primeren trenutek za nasvet o zdravem življenju. Povezava nasveta z akutno boleznijo ali s poslabšanjem kronične bolezni je učinkovita pot za spremembo bolnikovega vedenja. Na bolnikovem domu tudi veliko lažje zaznamo nezdrav življenjski slog celotne družine oziroma njenih posameznih članov.


42

Bolniki in njihove družine seveda niso vedno pripravljeni, da bi spreminjali svoje vedenje. Nekateri bolniki sploh niso pripravljeni razmišljati o spremembi svojega tveganega vedenja, kaj šele, da bi prenehali z razvado. Drugim pa mogoče manjka le nekaj spodbudnih besed do opustitve. Nasveti za zdravo življenje bodo imeli večji uspeh, če bomo pravilno ocenili stopnjo pripravljenosti za spremembo vedenja in tej stopnji prilagodili ukrepanje.

LITERATURA 1. Kersnik J. Ocenjevanje družine na hišnem obisku. In: Švab I, ed. Družina v družinski

medicini. 14. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1997: 43-60.

2. Urlep F. Hišni obisk. In: Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F, ed. Splošna medicina. Načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1992: 133-9.

3. Švab I, Kersnik J. Učenje sporazumevanja. In: Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1995: 91-98.

4. Vodopivec-Jamšek V. Sporazumevanje na hišnem obisku. In: Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. Učne delavnice za zdravnike spolšne medicine. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1995: 73-7.

5. Hennen BK. The family life cycle and anticipatory guidance. In: Shires DB, Hennen BK, Rice DI. Family medicine. New York: McGrow, 1987: 25-31.

6. Voljč B. Celostni pristop k zdravstvenemu problemu. In: Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F, ed. Splošna medicina. Načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1992: 50-5.

7. Eshet I, Margalit A, Almagor G. SFAT-AM: Short family therapy in ambulatory medicine. Treatment approach in 10-15 minute encounters. Fam Practice 1993; 10: 178-87.

8. Tuckett D, Boulton M, Olson C, Williams A. Meetings between experts. London: Tavistock, 1985.

9. Botelho RJ. A negotiation model for the doctor-patient relationship. Fam Practice 1992; 9: 210-8.

10. Byrne PS. Practitioner's use of non-verbal behaviour in real consultations. J Roy Coll Gen Pract. 1980; 30: 327-331.

11. Tate P. The doctor's communication handbook. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1994.


43

PRISTOP K POŠKODOVANCU NA TERENU Štefek Grmec Uvod Namen tega članka je obravnava oskrbe poškodbe na terenu. Da ne izgubljamo časa, izvajamo pri poškodovancu istočasno primarni pregled in reanimacijske ukrepe oziroma primarno zdravljenje. Po ATLS-u (Advanced Trauma Life Support) lahko prikažemo celotno dogajanje z naslednjim protokolom dela: 1. priprava za intervencijo 2. triaža 3. primarna oskrba po ABCDE-sistemu 4. oživljanje ABC 5. dodatni posegi in diagnostika pri primarni oskrbi 6. sekundarna oskrba in diagnostika 7. dodatni diagnostični postopki s celotnim nevrološkim pregledom 8. kontinuirano postresuscitacijsko spremljanje in reevaluacija 9. definitivna oskrba Intervencija 1. Priprava za intervencijo: Priprava obsega dober sprejem po dispečerski službi, aktivacijo služb, ki jih potrebujemo pri intervencijo (če že niso aktivirane), priprava aparatur in prvih medikamentov, tekočin (segretih), protokolov in podobno. Priprava obsega tudi koordinacijo služb na terenu, posebej če gre za masovne ali katastrofne razmere dogodka. Priprava sredstev za osebno zaščito. 2. Triaža pomeni razvrstitev bolnikov na osnovi prizadetosti in sredstev, ki jih imamo za nudenje pomoči oziroma oskrbo poškodovancev ter odločanje o vrsti transporta bolnika z mesta dogodka do bolnišnice. Triaža se izvaja na osnovi fizioloških (medicinskih) kriterijev (vitalni znaki in stanje zavesti, tip poškodbe in mehanizem poškodbe) ter kriterijev okoliščin. Za hitro oceno stanja zavesti je primerna lestvica GCS (Glasgow Coma Scale) ali AVPU-sistem ter za hitro ocenitev statusa poškodovanca lestvica RTS (Revised Trauma Score). 3. Primarna oskrba po ABCDE-sistemu in 4. oživljanje po ABC-sistemu A (airway): zagotovitev proste dihalne poti z zaščito vratne hrbtenice B (breathing and ventilation): dihanje, ventilacija in oksigenacija C (circulation): cirkulacija s kontrolo krvavitve D (disability): hiter(orientacijski) nevrološki pregled


44

E (exposure/enviromental): Poškodovanca sleči, opraviti kompletni pregled s kontrolo in ohranjevanjem telesne temperature. Zagotovitev proste dihalne poti Ko pristopimo k poškodovancu, ga ogovorimo. Če nam ne odgovori, ga previdno tudi stresemo. Če se nam bolnik odzove, si na osnovi orientacijskih vprašanj in okoliščin nesreče lahko ustvarimo sliko njegovega stanja. Bolnik s spremembo stanja zavesti, nezavesten bolnik pri poškodbi glave, bolnik otopele zavesti pri abuzusu alkohola in/ali drugih sredstev, poškodovanec s hudo poškodbo prsnega koša ali hudimi poškodbami obraza in vratu (larinks ali traheja) so posebna skupina, ki zahtevajo promptno pozornost in oskrbo dihalnih poti. Zato opazuj, ali je bolnik agitiran (hipoksija) ali otopel (hiperkarbija) ali cianotičen (hipoksemija). Definiraj retrakcijo in uporabo pomožne muskulature. Poslušaj in evidentiraj nenormalne zvoke (glasno hropeče dihanje, stridor, disfonija). Če pa je bolnik nezavesten ali celo apnoičen, nemudoma pristopimo k ABC-programu. Pri oskrbi dihalnih poti si je potrebno zapomniti, da morajo vsi poškodovanci dobiti kisik in da so dihalne poti in ventilacija prva prioriteta. Sprostitev dihalne poti na terenu izvajamo z modificiranim trojnim manevrom (dvig brade in premik mandibule naprej in navzgor). Ves čas oskrbe dihalne poti mora hrbtenica ostati v nevtralnem položaju in poškodovanca vedno premikamo v osi (log roll). Ročno imobilizacijo glave (kot prvi ukrep) naredimo s fiksacijo glave na processusu zygomaticusu in processusu mastoideusu s prsti, pri tem komolce prislonimo na svoj prsni koš. Za imobilizacijo in premikanje poškodovanca je najboljše uporabljati KED, polovično desko in standardizirane ovratnice oziroma vakuumsko blazino ali imobilizacijsko desko (za dvig poškodovanca pa zajemna nosila). Po sprostitvi dihalne poti moramo iz dihalne poti odstraniti tujke (trde predmete z Magillovimi kleščami in tekočino s sukcijo). Zaradi ohranjanja pravilnega položaja jezika lahko vstavimo ustno žrelni ali nosno žrelni tubus. Pri bolnikih z ohranjenim refleksom požiranja lahko tubusi izzovejo napenjanje, bruhanje, aspiracijo, premike vratu, laringospazem in zvišanje intrakranialnega tlaka. Če ni znakov za frakturo baze lobanje ali maksilofacialnih poškodb, damo prednost nosno žrelnim tubusom. Dokončna oskrba dihalne poti predstavlja tubus v sapniku z napolnjenim balončkom ter zunanjo fiksacijo tubusa. Definitivna dihalna pot ima tri alternative: orotrahealno intubacijo, nazotrahealno intubacijo in krikotireidotomijo ali traheostomo. Indikacije za ETI pri politravmi so: apnea, obstrukcija zgornjih dihalnih poti oziroma nezmožnost zavarovanja proste dihalne poti na drug način, zaščita spodnjih dihalnih poti od aspiracije krvi in vomitusa, respiratorna insuficienca, grozeča ali potencialna kompromitacija dihalne poti (inhalacijske poškodbe, frakture in poškodbe obraza, vratu), poškodba glave z naraščajočim intrakranialnim tlakom ter potreba po hiperventilaciji in neprimerna oksigenacija z masko.


45

Nazotrahealna intubacija je kontraindicirana pri apnoičnem bolniku, maksilofacialni poškodbi ter suspektni frakturi baze lobanje. Urgentna intubacija naj bi praviloma bila orotrahealna intubacija. Asistent naj bi pri intubaciji izvajal Selickov manever (pritisk na krikoidni hrustanec s posledično kompresijo požiralnika med sapnik in hrbtenico; nevarnost Mendelsonovega sindroma). Nujno je treba klinično in s kapnometrijo kontrolirati položaj tubusa. Pri vsakem premikanju bolnika in med transportom večkrat opravimo kontrole. Neizvedljivost endotrahealne intubacije je jasna indikacija za vzpostavitev kirurške dihalne poti. Kirurška dihalna pot je lahko klasična traheostoma ali pa krikotireoidektomija. Krikotireoidektomija je lahko igelna (že tovarniško prirejeni seti po Seldingerjevi metodi, tipa Tracheocut ali Tracheoquick) ali pa prava kirurška z incizijo (vstavitev kanile ali tubusa). Zaradi zaščite dihalne poti pred aspiracijo krvi ali vomitusa je primernejša druga varianta. Najbolj pogoste napake pri oskrbi dihalne poti so spregledani tujek v dihalnih poteh, spregledana mandibularna ali maksilofacialna fraktura, spregledana fraktura ali poškodba larinksa in/ali traheje in spregledana poškodba vratne hrbtenice. Dihanje, ventilacija in oksigenacija Proste dihalne poti same po sebi pogosto niso dovolj za zadostno ventilacijo in oksigenacijo organizma. Primarni cilj ventilacije je maksimalna oksigenacija celic. Ventilacija vključuje zadostno funkcijo pljuč, prsnega koša in diafragme. Vsako komponento je treba dobro pregledati in hitro oskrbeti. Inspekcija in palpacija prsnega koša ter avskultacija in perkusija pljuč nam omogočajo hitro orientacijo o statusu. Usodne napake so spregledan ali pozno oskrbljen tenzijski pnevmotoraks (igelna dekompresija v 2. ali 3. interkostalnem prostoru v medioklavikularni liniji), plapolajoči prsni koš (analgezija in intubacija), odprti pnevmotoraks (pokriti in oskrbeti eventualni novonastali tenzijski pnevmotoraks) ter masivni hematotoraks - več kot 1500 ml in izguba 200 ml/uro (s torakalno drenažo v 5. interkostalnem prostoru v sprednji ali srednji aksilarni liniji na prizadeti strani). Oksigenacijo lahko izvajamo na različne načine, ampak če želimo realizirati pretok 10-12 l/minuto, je nujno uporabljati maske z rezervoarjem (tipa Ohio-maske). Spremembe v oksigenaciji je najenostavnejše spremljati s pulzno oksimetrijo. Ta metoda predstavlja kontinuirano in neinvazivno merjenje saturacije arterijske krvi s kisikom. Z njo ne merimo parcialni tlak kisika, ampak vrednosti SaO2 95 % in več kažejo na zadostno periferno arterijsko oksigenacijo (Pa O2 večji od 70 mmHg). Hipovolemija, anemija, hipotermija, periferna vazokonstrikcija nam onemogočajo določanje realnih vrednosti. Prav tako oksimetrija ne razlikuje oksihemoglobina od


46

karboksihemoglobina in methemoglobina. Na splošno velja, da nam kontinuirana oksimetrija omogoča registracijo sprememb in takojšnje ukrepanje. Cirkulacija s kontrolo krvavitev Cirkulacija s kontrolo krvavitev predstavlja pomemben korak v oskrbi poškodovanca, ker izkrvavitev oziroma hemoragični šok predstavlja dominantni vzrok smrti po poškodbah. Hitri pregled poškodovanca oziroma ocenitev stopnje zavesti, barve kože in kvalitete pulza omogočajo orientacijski vpogled v stopnjo hemoragičnega šoka. Vsako zunanjo krvavitev je nujno potrebno oskrbeti s hemostazo (v začetku z manualno kompresijo in potem z definitivno oskrbo). Napake, ki se pojavljajo v tej fazi oskrbe, so spregledane intraabdominalne ali intratorakalne poškodbe s hemoragijo, frakture femurja in pelvisa, penetrantne poškodbe z arterijsko-venoznimi poškodbami ali neadekvatno oskrbljene zunanje krvavitve. Klinična ocena stopnje hemoragičnega šoka je prikazana v tabeli 1. Na splošno velja, da se volumsko oživljanje začne s tekočinskim bolusom 2000 ml segrete tekočine oziroma pri otroku 20 ml/kg telesne teže. Tabela 1. Ocena izgube krvi na osnovi kliničnih parametrov. 1.

STOPNJA 2. STOPNJA 3. STOPNJA 4. STOPNJA

Izguba krvi (ml) < 750 ml 750- 1500 ml

1500-2000 ml

>2000 ml

Izguba krvi (%) < 1 5 % 15 – 30 % 3 0 - 4 0 % > 40 % Pulz (na minuto) < 100 100 – 120 120 - 140 > 140 Sistolični tlak Normalen Normalen Znižan Močno znižan Diastolični tlak Normalen Zvišan Znižan Znižan

neizmerljiv Frekvenca dihanja (na minuto)

14 – 20 20 – 30 30- 40 > 40

Izločanje urina (ml/h) > 30 20 – 30 10- 20 0- 10 CNS- status Živahen Anksiozen ali

agresiven Anksiozen ali

zmeden Letargija, nezavest

Okončine Normalne barve

Bledica Bledica Bledi, mrzli, vlažni

Polt Normalna Bledica Bledica Pepelnata Volumen* (3:1 pravilo)

Kristaloidi Kristaloidi Kristaloidi, koloidi, kri

Kristaloidi, koloidi, kri

*Dobesedna uporaba pravila, da za eno enoto izgubljenega volumna nadomeščamo s tremi enotami tekočine, lahko pripelje do prekomernega nadomeščanja tekočine. Potrebno je zelo previdno spremljati odgovor na inicialno volumsko resuscitacijo in prilagajati nadomeščanje.


47

Basket PJF in Nolan JP priporočata tudi naslednjo orientacijsko shemo: 1. stopnja 2,5 l Ringer laktata ali 0,75 l HEES 6% 2. stopnja 1,5 l HEES6% + 1,0 l Ringer laktata 3. stopnja 1,5 l HEES6% + 1,0 l Ringer laktata + eritrociti 4. stopnja 1,5l HEES 6% + 1,0 l Ringer laktata + eritrociti Pri nadomeščanju volumna moramo opazovati odgovor na začetno oživljanje (2000 ml Ringer laktat pri odraslih oziroma 20ml/kg Ringer laktata pri otroku v 10-15 minutah). Nadomeščanje volumna zahteva od ekipe takojšnjo vzpostavitev intravenske poti oziroma nemudoma postavljanje najmanj 2 široki i.v. poti (G12 ali G14). Postavljamo periferno ali centralno pot oziroma intraosealno pot (posebej pri otrocih). Pri ocenjevanju volumna izgube in njegovem nadomeščanju je potrebno upoštevati vpliv starosti (slabša toleranca krvavitve in predoziranja tekočin zaradi kardialnih ali cerevaskularnih bolezni), vpliv treniranosti pri športnikih (bradikardija pri hujši izgubi volumna), vpliv nekaterih zdravil (β-blokatorji, anatagonisti kalcijevih kanalov), vpliv hipotermije, opeklin in srčnega spodbujevalca. Nevrološka ocena Disability-nevrološko oceno je priporočljivo opraviti po primarni oskrbi. Bistvo te evaluacije sloni na oceni stopnje zavesti in pupilarne reakcije in velikosti pupil. Enostavni opis stanja zavesti omogoča AVPU-metoda: A Alert živahen V Vocali odgovor na vokalni dražljaj, na glasove P Painful odgovor na bolečinske dražljaje U Unresponsive nič, brez odgovora Glasgow Coma Scale (GCS) je bolj natančna, enostavna in hitra metoda za evaluacijo stanja zavesti in ima tudi napovedno vlogo (tabela 3). Pogoste napake so spregledana poškodba glave, padec oksigenacije, šok, spremembe stanja zavesti zaradi hipoglikemije, alkohola in/ali drugih mamil ali zdravil. Dodatni pregled bolnika Bolnika je potrebno v celoti sleči in opraviti celotni pregled in ga istočasno zaščititi od hipotremije (astrofolija, segrete infuzije, segreti kisik). 5. Dodatni posegi in dignostika pri primarni oskrbi a) Urinski kateter (Previdnost!!! Kontraindikacije: kri na zunanjem meatusu uretre;

kri v skrotumu; visok položaj prostate ali netipna prostata. S pregledom rektuma in genitalij je potrebno izključiti vsako poškodbo tega področja.


48

b) Nazogastrična sonda – reducira distenzijo želodca in nevarnost aspiracije; kri v sondi pomeni kri iz orofarinksa, travmatsko aplikacijo sonde ali poškodbo želodca (previdnost pri maksilofacialnih frakturah in pri frakturi baze lobanje). Potrebna je orofaringealna pot.

c) Monitoriranje – pulzna oksimetrija, kapnometrija, frekvenca dihanja, krvni tlak, temperatura, količina izločenega urina, EKG

6. sekundarna oskrba in diagnostika A) anamneza

• AMPLE-metoda: Alergije, Medikamenti, Prejšnje bolezni, Last meal, Events/enviromental, ki so v povezavi s poškodbo.

• Mehanizem poškodbe • Vrsta poškodbe: topa, penetrantna, opekline ali hipotermični efekt • Hazardno okolje: izpostavljenost kemikalijam, toksinom, sevanju

B) podrobni pregled bolnika 1. GLAVA: natančni pregled skalpa za laceracije, kontuzije ali frakture; likvor; pregled oči (vid, velikost in reakcije pupil, krvavitve v veznico in v fundus, penetrantne poškodbe, kontaktne leče, dislokacija leč); nevrološki status (GCS, pregled okončin, pregled po dermatomih, senzibiliteta, motorika); fraktura baze lobanje; oftalmoskopski in otoskopski pregled. Napake, ki se pojavljajo, so spregledana hifema, poškodbe optičnega živca, penetratne poškodbe oči, poškodbe glave in laceracije zadnjega dela lasišča. 2. MAKSILOFACIALNE POŠKODBE: Če ta poškodba ne povzroča obstrukcije dihalne poti ali velike krvavitve, se oskrbijo po primarni oskrbi poškodovanca (La Forte frakture). Pogoste napake so spregledana nevarnost zapore dihalnih poti, spremembe v statusu dihalnih poti, poškodbe vratne hrbtenice, neoskrbljene hude krvavitve obraza, poškodbe n. facialisa. 3. VRATNA HRBTENICA IN VRAT Poškodovanci s poškodbo glave oziroma maksilofacialno poškodbo morajo imeti vratno hrbtenico imobilizirano do slikovne diagnostike hrbtenice ne glede na nevrološki status. Pregled vratu vključuje inspekcijo, palpacijo in askultacijo. Bolečnost vratne hrbtenice, subkutani emfizem, trahealna deviacija ali laringealna fraktura zahtevajo natančno opredelitev poškodbe. Zaradi okluzije ali disekcije karotidni arterij moramo obvezno palpirati in avskultirati to področje. Penetratne poškodbe platizme lahko ocenimo šele v operacijski dvorani. Čelado smemo na terenu sneti le previdno po protokolu. Napake, ki se pojavijo, je neupoštevanje možnosti poškodbe vratne hrbtenice, poškodbe požiralnika in sapnika oziroma spregledane laringealne poškodbe s kompromitacijo dihalnih poti ter tope in penetrantne poškodbe karotid.


49

4. TORAKALNE POŠKODBE Inspekcija prsnega koša sprednje in zadnje stene nam lahko odkrije odprti pnevmnotoraks ali plapolajoči prsni koš. S palpacijo lahko odkrijemo subkutani emfizem ali frakturo reber in klavikule. Sternalni pritisk nas opozori na bolečnost pri frakturi sternuma ali kostohondralni sklepov. Kontuzije in laceracije v tem področju opozarjajo na možnost prikritih poškodb. Klinično pomembne poškodbe tega področja se kažejo z bolečino in težavami z dihanjem. Z avskultacijo in perkusijo lahko opredelimo vrsto dogodka. Sprednjo stran avskultiramo zaradi izključitve pnevmotoraksa in zadnjo stran bazalno zaradi izključitve hematotoraksa. Tihi srčni toni in šibak utrip s hipotenzijo lahko kažejo na srčno tamponado. Razširjene jularne vene kažejo na obstruktivni šok oziroma tenzijski pnevmotoraks ali tamponado srca (Pri hemoragičnem šoku so jugularne vene prazne!). Oslabeli šum dihanja in šok sta lahko edina znamenja tenzijskega pneumotoraksa. Napake: neprepoznan tenzijski pneumotoraks, spregledane odprte poškodbe prsnega koša, plapolajoči prsni koš, tamponada srca in ruptura aorte. Potencialno smrtne poškodbe prsnega koša so še kontuzija pljuč, kontuzija miokarda, ruptura diafragme, poškodbe traheo-bronhialnega pleteža ter raztrganine požiralnika. 5. POŠKODBE TREBUHA Poškodbo trebuha je nujno identificirati in hitro oskrbeti. Opazujemo popolnoma slečenega poškodovanca. Iščemo abrazije, kontuzije, laceracije in penetrantne poškodbe. Obvezno pregledamo lumbalne lože in presredek. Auskultiramo peristaltiko (ileus)! S perkusijo ugotovimo občutljivost abdomna na rebound fenomen. Palpacija nam da informacijo o bolečnosti in prisotnosti tumefakcij. Takojšnja bolečnost je najpogosteje visceralnega tipa in jo je zelo težko lokalizirati. Voljno napenjanje trebušne muskulature pri palpaciji je najverjetneje posledica strahu pred bolečinami in ne predstavlja simptom poškodbe. Nevoljna, nenamerna napetost trebušne muskulature je znak peritonealnega draženja. Rektalni in vaginalni pregled s pregledom zunanjega meatusa uretre sodita v rutinski pregled. Pri frakturah kosti je potrebno vedno razmišljati o pridruženih poškodbah notranjih organov (npr. frakture spodnjega rebrnega loka - vranica in jetra; frakture torakalne hrbtenice- pankreas in tenko črevesje; frakture ledvene hrbtenice - ledvice; frakture medenice - medenični organi in ožilje ter retroperitonealni prostor). Pogoste napake so spregledana ruptura vranice ali jeter, poškodbe lumbalne hrbtenice, poškodbe pankreasa, poškodbe ledvic in frakture medenice, intraabdominalne vaskularne poškodbe, uretralne in rektalne poškodbe ter poškodbe sečnega mehurja in vaginalne leceracije. 6. OSTEOMUSKULARNE POŠKODBE Okončine je potrebno pregledati zaradi kontuzij, ekskoriacij in deformacij. Palpacija kosti, pregled na občutljivost in bolečnost. Krepitacije, abnormalno gibljivost nam omogočajo identifikacijo okultnih fraktur. Pregled obsega tudi pregled pelvisa. Kontroliraj vse periferne pulze zaradi izključitve pridruženih vaskularnih poškodb


50

ter oceni senzorično in motorično funkcijo zaradi eventualne poškodbe perifernih živcev. Pogoste napake so spregledane prikrite frakture in pridružene vaskularne poškodbe ter frakture prstov. Bodi pozoren na crush poškodbe in compartment sindrom. 7. KOMPLETNI NEVROLOŠKI PREGLED Motorično-senzorična ocena, kontroliranje stanja zavesti (GCS) in spremljanje simptomatologije za zvišanje ICP ali subduralnega ali epiduralnega hematoma.

LITERATURA 1. Advanced Trauma Life Support Instructor Course. Chicago: American College of Surgeons, 1997. 2. Colluccielo SA. The challenge of trauma in pregnancy: guidelines for targeted assessment, fetal

monitoring, and definitive management. Emerg Med Reports 1995; 16: 171-182. 3. Christopher NC. Principles and practice of pediatric trauma management: a state-of-the-art review.

Emerg Med Reports 1994; 15: 63-74. 4. Hodgetts T, Deane S, Gunning K. Trauma Rules. London: BMJ Publishing Group, 1997:13-64. 5. Trauma Service Guidelines. Houston: Herman Hospital Trauma Department and Department of

Surgery Division of Trauma, University of Texas, 1998. 6. Havel JC, Ma OJ, Crawford CM,Meldon SW, Linden JA. Trauma. In: Cline MD, Ma OJ, Tintinalli

JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide. Companion Handbook. New York: MCGraw-Hill, 2000: 809- 903.

7. Baron JF. Crystalloids versus Colloids in the Treatment of Hypovolemic Shock. In: Vincent JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer-Verlag, 2000: 443-466.

8. Stocchetti N, Rossi S, Valeriani V. Neurotrauma: Monitoring and Management of Early and Late Complications. In: Gullo A. A.P.I.C.E.,15, Critical Care Medicine. Berlin: Springer Verlag, 2000: 749-752

9. Nardi G, Di Bartolomeo S, Michelutto V: Trauma Management: From the Field to the Emergency Department. In: Gullo A. A.P.I.C.E. 14, Critical Care Medicine. Berlin: Springer-Verlag, 1999: 417-427.

10. Fisher M:Mistakes in the Mnagment of Trauma Patients. In: Gullo A. A.P.I.C.E. 14, Critical Care Medicine. Berlin: Springer-Verlag, Berlin, 1999: 449-456.

11. Driscoll P, Skinner D, Earlam R. ABC of major trauma. London: BJM Books, 2000: 1-12, 129-139, 166-172.

12. Hodgetts TJ, McNeil I, Cooke MW. The prehospital emergency management master. London: BJM Publishing Group, 1995.

13. Goris RJA, Trentz O. The Integrated Approach to Trauma Care-The First 24 Hours. Berlin: Springer Verlag, 1995: 25-39, 62-78, 106-114.

14. Holliman J. Emergency Trauma Care – a Course on the Early Management of Victims of Trauma. Hershey: Center for International Emergency Medicine. M.S. Hershey Medical Center. Penn State University, 1996.

15. Albanese J, Leone M, Martin C. Severe Head Injury in Patients with Multiple Trauma. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2001. In: Vincent JL. Berlin: Springer Verlag, 2001: 353-375.


51

MRLIŠKO PREGLEDNA SLUŽBA Marjeta Zupančič

Uvod Z umiranjem in smrtjo se zdravnik srečuje ob bolnikovi postelji, na kraju prometnih nesreč, na javnih mestih ob nenadni smrti ali poškodbi, ob kaznivih dejanjih in na terenu (1). Odstotek umrlih na domu med posameznimi področji v Sloveniji, ki je precej različen in je odvisen od urbanizacije okolja, znaša med 35% in 65% vseh umrlih, a se počasi in vztrajno znižuje (1). Mrliško pregledno službo v Sloveniji ureja Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe iz leta 1993 (2). Pravilnik določa naloge in organizacijo službe, dolžnosti mrliškega preglednika, predpisuje potrebno dokumentacijo, določa, v katerih primerih je potrebno opraviti obdukcijo, odreja pravila pokopa in določa načine sklepanja pogodb o opravljenem delu in plačilu med občinskim organom in pooblaščenimi zdravstvenimi zavodi (3). Izven mesta Ljubljane, kjer mrliško pregledno službo organizira in opravlja Inštitut za sodno medicino, praktično vsi splošni/družinski zdravniki, ki so vključeni v dežurno službo (zaposleni v zdravstvenih domovih in zasebni zdravniki koncesionarji), opravljajo tudi naloge mrliško pregledne službe, v bolnišnicah pa tamkajšnji zdravniki (2). Med naštetimi ni strokovnih in organizacijskih povezav; slaba usposobljenost in pomanjkanje dodatnega izobraževanja za delo v mrliško pregledni službi pa lahko pripeljeta do strokovnih napak, na nivoju države pa do napačnih izsledkov pri spremljanju vzrokov umrljivosti v naši populaciji.

Mrliški pregled Mrliški pregled se praviloma opravlja na kraju smrti, le izjemoma v mrtvašnici ali drugih prostorih (npr. poškodovani ali umrli v gorah, ki jih v dolino prinesejo člani Gorske reševalne službe). Kadar gre za očitno nasilno smrt ali sum take smrti, trupla ne smemo premikati iz prvotne lege, dokler tega ne dovolijo pristojni preiskovalni sodnik, javni tožilec ali organ javne varnosti. Trupla se pred opravljenim mrliškim pregledom ne sme dati na mrtvaški oder, ga prevažati, pokopati ali celo upepeliti (3). Pri mrliškem pregledu mora zdravnik • ugotoviti smrt,


52

• čas smrti in vzrok smrti, • neposredni vzrok in način smrti • ter izključiti samomor ali nasilno dejanje. Večinoma opravljajo naloge mrliškega preglednika zdravniki, ki so vključeni v dežurno službo (ta naloga je vključena med opravila dežurnega zdravnika). Zdravnik po določilih Pravilnika ne sme odkloniti tega dela; delo z bolniki ima prednost pred mrliškim pregledom, ki ga moramo opraviti najkasneje v 24 urah, v specifičnih klimatskih pogojih in v gosto naseljenih stavbah v 12 urah, pri sumu nenadne ali nasilne smrti pa najkasneje v 4 urah po tem, ko je zdravnik izvedel za smrt (3). Zdravnik naj že pred odhodom na mrliški ogled pregleda medicinsko dokumentacijo umrlega. Pogosto hranijo bolniki izvide tudi na domu. V takem primeru si jih ogleda po pogovoru s svojci. Ob prihodu na kraj mrliškega pregleda se zdravnik najprej predstavi ter se nato mirno in vljudno pogovori s svojci, sosedi ali drugimi očividci in poskuša zbrati čimveč objektivnih podatkov o predhodnih boleznih, neposrednem vzroku in načinu smrti. Pri zbiranju podatkov poiščemo med prisotnimi tistega, ki je kljub okoliščinam in čustveni prizadetosti najbolj zbran in priseben, sodeluje naj tudi pri pregledu trupla (1). Truplo moramo pregledati v vsakem primeru in sicer natančno. Izgovorov za opustitev pregleda trupla ni, pregledati moramo tudi trupla tistih, ki so bili v terminalnem stadiju neozdravljive bolezni in smo jih pogosto obiskovali na domu. Poročilo o vzroku smrti moramo vedno izpolniti na podlagi natančnega pregleda trupla in ne v ambulanti na podlagi telefonskega pogovora s svojci, kar bi pomenilo strokovno napako. Med mrliškimi spremembami je potrebno pazljivo pregledati in opisati temperaturo trupla, mrliške lise, mrliško okorelost in izražene gnilobne spremembe. Truplo je potrebno tudi natančno otipati, da izključimo morebitne prelome kosti. Zdravnik, ki je bil prisoten pri umiranju, najprej ugotovi smrt. Po dodatnem pregledu trupla naj se pogovori s svojci in izpolni poročilo o vzroku smrti. Po opravljenem pregledu mora zdravnik poskrbeti skupaj z navzočimi, da bo truplo v spoštljivem, dostojnem položaju z zaprtimi očmi in usti. Z vljudnim in profesionalnim odnosom lahko zdravnik svojcem zelo olajša težke trenutke in prepreči različna kasnejša ugibanja in govorice o vzroku in načinu smrti. Ob vsakem sumu na samomor ali drugo obliko nasilne smrti je potrebno obvestiti policijo. Zdravnik mora na kraju dogodka počakati policiste in jim posredovati svoje ugotovitve. Kasneje se na poziv preiskovalnega sodnika lahko ponovno vključi v delo preiskovalne komisije, ki opravlja krajevni ogled. Če obstaja pri truplu sum nalezljive bolezni, mora mrliški preglednik takoj obvestiti Območni zavod za

ZUPANČIČ M. MRLIŠKO PREGLEDNA SLUŽBA

53

zdravstveno varstvo in sanitarno inšpekcijo, istočasno pa mora pričeti s preventivnimi ukrepi, da se bolezen ne bi razširila. Pri mrtvorojencu je potrebno ugotoviti natančen čas poroda, okoliščine, v katerih je porod potekal in osebe, ki so pri porodu sodelovale. Zdravstveni zavod sklene pogodbo o opravljanju mrliško pregledne službe z občino. V pogodbi so opredeljene dolžnosti občine glede plačila zdravnikov mrliških preglednikov, obdukcij in tehnične pomoči v zvezi z obdukcijo, na drugi strani pa pogodba obvezuje zdravstveni zavod k izvajanju mrliško pregledne službe, kot je opredeljena v Pravilniku o pogojih in načinu izvajanja mrliško pregledne službe (1, 3). Zdravnik zasebnik lahko opravlja mrliško pregledno službo v primeru, če občina sklene z njim pogodbo.

Dokumentacija pri izvajanju mrliško pregledne službe Na zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzrokih smrti poleg podatkov pokojnika (ime, priimek, rojstni datum, kraj rojstva, naslov) vpišemo: • datum in uro, • kraj smrti, • vzroke smrti (s šifro diagnoze), • pri nasilni smrti pa uporabljamo še priloženi šifrant o kraju in načinu smrti, • označimo, kdo je opravil mrliški pregled (osebni zdravnik, zdravnik mrliški

preglednik, zdravnik, ki je zdravil pokojnika), • označimo, ali je bila za pokojnika odrejena obdukcija. Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzrokih smrti zdravnik navadno izpolni v štirih izvodih: za območni zavod za zdravstveno varstvo za vnos in obdelavo podatkov (posredno preko matičnega urada), za matični urad, za prevoznika trupla kot dovoljenje za prevoz trupla, en izvod pa mora ostati v evidenci pristojnega zdravstvenega zavoda, za katerega je zdravnik izvedel mrliški ogled. Ob zdravniškem potrdilu o smrti in poročilu o vzrokih smrti izpolnjujemo tudi obrazec Prijava smrti, ki služi kot prijava smrti na pristojnem matičnem uradu. Razen s Pravilnikom določene dokumentacije bi se morale v zdravstvenih domovih in pri zasebnih zdravnikih koncesionarjih voditi knjige o opravljenih mrliških pregledih. Zapis mora obsegati osnovne podatke umrlega, čas in kraj smrti, čas in kraj mrliškega pregleda, vzrok smrti, priimek in ime mrliškega preglednika in kaj je bilo odrejeno pri mrliškem pregledu.


54

Ugotavljanje vzroka smrti Po mednarodnem dogovoru se statistično spremlja samo osnovni vzrok smrti. Ta vzrok je opredeljen kot bolezen ali stanje, ki je povzročilo smrt ali pa pomembno vplival na nastanek drugih bolezni, ki so povzročile smrt (npr. osnovni vzrok KOPB, neposredni vzrok dekompenzirano pljučno srce). Za osnovni vzrok velja tudi nesreča ali nasilje oz. samopoškodba, ki je povzročila smrtno poškodbo (npr. samomor z obešanjem, zastrupitev z ogljikovim monoksidom) (6). Zato je zelo pomembno, kako zdravnik razporedi vzroke smrti: osnovni, neposredni, posredni in drugi, ki so lahko vplivali na osnovnega. Pravilno je, če najprej opredeli osnovni vzrok smrti, najlaže ga opredeli osebni zdravnik, naključni dežurni zdravnik pa težje. Znano je, da se vzrok smrti, ki ga ugotovi mrliški preglednik in vzrok, dokazan z obdukcijo, zelo razhajata. Ob rubriki Vzrok smrti je zelo pomembno tudi časovno opredeliti, kako dolgo se je umrli zdravil zaradi določene bolezni (npr. neposredni vzrok smrti hepatična koma – 3 dni, metastaze v jetrih 4 mesece, karcinom dojke 2 leti) in to tudi ustrezno dokumentirati. Ponovno velja, da čas trajanja bolezni najlaže opredeli osebni zdravnik. Na splošno se zdravniki na terenu (pre)malokrat odločimo, da bi odredili sanitarno obdukcijo (4, 5). Po Pravilniku sta plačnik obdukcije in transporta (občina) ter izvedba obdukcije jasna (1, 3). Po opravljenem mrliškem pregledu oziroma ugotovitvi, da je oseba umrla, moramo opraviti sanitarno obdukcijo v primerih, če se ne da ugotoviti vzroka smrti na zahtevo zdravnika, ki je bolnika zdravil, če gre za sum nalezljive bolezni in na zahtevo pristojnega preiskovalnega sodnika (3). Obdukcija se opravi tudi na željo ožjih sorodnikov, če se ne strinjajo z ugotovljenim vzrokom smrti. Dežurni zdravnik na terenu se pri svojem delu sreča tudi z bolniki in poškodovanci, ki med postopkom nudenja nujne medicinske pomoči umrejo. Kadar okoliščine in diagnoze niso zadovoljivo pojasnjene, je prav, da zdravnik odredi sanitarno obdukcijo. Če se zdravnik odloči za obdukcijo, mu ni potrebno izpolniti poročila o vzroku smrti, ker bo to storil obducent. Pristojni matični urad občine, kjer je nastopila smrt, obvesti o ugotovitvi smrti in datumu smrti občana z izpolnjenim obrazcem Prijava smrti. Plačnik stroškov sanitarne obdukcije je občinski organ, pristojen za zdravstvo, če pa se izkaže, da gre za kaznivo dejanje, spadajo stroški obdukcije med stroške kazenskega postopka. Pokop mrliča se sme opraviti šele, ko je zdravnik izpolnil poročilo o vzroku smrti. Truplo se sme pokopati po preteku 48 ur od ure smrti. Pred upepelitvijo je potrebno obvezno opraviti še kontrolni mrliški pregled, ki ga izvede mrliški preglednik v

ZUPANČIČ M. MRLIŠKO PREGLEDNA SLUŽBA

55

kraju upepelitve tik pred upepelitvijo trupla (3). Za upepeljena trupla ni predpisan rok od smrti do pokopa.

Krajevni ogled Pri krajevnem ogledu je zdravnik izvedenec komisije, ki jo vodi preiskovalni sodnik, v njej pa so še okrožni državni tožilec, kriminalist, kriminalistični tehniki in uslužbenec področne policijske postaje (6). Preiskovalni sodnik ustno ali pisno (odredba) pozove zdravnika kot izvedenca (5,7-11), lahko pa ogled prepusti prej naštetim članom komisije. Zdravnik bo najprej ugotovil, ali gre resnično za smrt, zato mora izključiti navidezno smrt, pozorni moramo biti predvsem pri utopitvah, poškodbah z udarom električnega toka in strele, obešencih in podhlajenih osebah. Šele ko zdravnik ugotovi, da gre za smrt in ukrepi nujne medicinske pomoči niso več potrebni, prepusti ostalim članom komisije, da opravijo svoje delo, nato pa sledi zdravnikov ogled. Pri ogledu trupla bo zdravnik poskušal odgovoriti na vprašanji KDAJ je nastopila smrt in KAJ je neposreden vzrok smrti. Zdravnik pri krajevnem ogledu ne sme biti površen in posredovati ugotovitev, ki ne temeljijo samo na dejansko ugotovljenih dejstvih (5, 9, 11). Če na vprašanji zdravnik ne more odgovoriti, mora zahtevati obdukcijo, v kolikor je že predhodno ni zahteval preiskovalni sodnik. Po odredbi preiskovalnega sodnika mora zdravnik opraviti tudi odvzem telesnih tekočin na truplu; urin odvzamemo s suprapubično punkcijo mehurja, kri pa največkrat z globokim vrezom v dimljah in posrkanjem krvi; vzorce damo v čiste stekleničke. Občasno je potrebno oddati na pregled tudi vzorce izbljuvane vsebine, ostankov hrane in morebitnih zdravil ob truplu. Mrliški preglednik mora obvladati odvzem telesnih tekočin za preiskavo na vsebnost alkohola in psihoaktivnih snovi (11). Ni dovoljeno jemati telesnih tekočin, ki iztekajo iz trupla ali pa se nahajajo ob ali na truplu samem. Ob krajevnem ogledu si je dobro napraviti zapiske in skice, ki služijo ob podajanju mnenja v okviru preiskovalne skupine (1, 9).

Sklep Zdravnik družinske medicine se pri svojem delu srečuje tudi z umiranjem in smrtjo. Ob izvajanju mrliško pregledne službe mora natančno pregledati truplo, določiti čas smrti, osnovni in neposredni vzrok smrti, izključiti samomor ali kaznivo dejanje, natančno izpolniti predpisane obrazce (Poročilo o vzroku smrti, Prijava smrti), zahtevati sanitarno obdukcijo, če je to potrebno, in sodelovati z organi kazenskega pregona in pravosodja, če je to potrebno.


56

LITERATURA 1. Košir T. Mrliško pregledna služba in zdravnik splošne medicine. In: Voljč B, Košir T,

Švab I, Urlep F, eds. Splošna medicina. Načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine Zveze zdravniških društev-SDZ, 1992: 206-11.

2. Dolenc A. Mrliškopregledna služba na Slovenskem nekoč in danes. In: Balažic J, Štefanič B, eds. Mrliškopregledna služba v Sloveniji. VIII. spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega. Ljubljana: Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, 1999: 11-21.

3. Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe. Ur l RS 1993; 56: 2811-3.

4. Šerko A. Mrliško pregledna služba v luči veljavnih predpisov in v praksi. In: Stražiščar Š, ed. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. Zbornik ob 35. letnici Inštituta za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze Edvarda Kardelja v Ljubljani. Ljubljana: Univerzum, 1980: 74-81.

5. Balažic J, Košir T. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. In: Dolenc A, eds. Medicinsko izvedenstvo 85. Strokovni sestanek ob 40. letnici dela in obstoja popolne Medicinske fakultete in Inštituta za sodno medicino. Zbornik referatov. Ljubljana: Medicinski razgledi, 1985: 91-101.

6. Mednarodna klasifikacija bolezni, poškodb in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene. X. revizija. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja, 1995: 1203-38.

7. Kersnik J. Problematika ocenjevanja telesnih poškodb s strani zdravnika splošne medicine. In: Balažic J, Štefanič B, eds. Ocenjevanje telesnih poškodb. 2. memorialni sestanek akademika Janeza Milčinskega. Medicinsko izvedenstvo 96. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za sodno medicino, 1996: 193-200.

8. Schmidt U. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. In: Stražiščar Š, ed. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. Zbornik ob 35. letnici Inštituta za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze Edvarda Kardelja v Ljubljani. Ljubljana: Univerzum, 1980: 3.

9. Jančigaj T. Zdravnik na krajevnem ogledu. In: Stražiščar Š, ed. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. Zbornik ob 35. letnici Inštituta za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze Edvarda Kardelja v Ljubljani. Ljubljana: Univerzum, 1980: 64 -67.

10. Lovšin J. Naloge zdravnika splošne medicine pri obravnavi prometnih nesreč in prekrškov. In: Stražiščar Š, ed. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. Zbornik ob 35. Letnici Inštituta za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze Edvarda Kardelja v Ljubljani. Ljubljana: Univerzum, 1980: 74-81.

11. Šerko A. Pravice in dolžnosti zdravnika pri mrliškem pregledu in krajevnem ogledu. In: Balažic J, Štefanič B, eds. Mrliškopregledna služba v Sloveniji. VIII. spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega. Ljubljana: Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, 1999: 37-41.


57

ODKRIVANJE, VODENJE IN ZDRAVLJENJE SRČNEGA POPUŠČANJA NA BOLNIKOVEM DOMU Mateja Bulc

Uvod Pri popuščajočem srcu je zaradi neustreznega delovanja srca minutni volumen premajhen za presnovne potrebe tkiv, zato je bolnik bolj ali manj prizadet, pogosto le težko pride v ambulanto. Srčno popuščanje je zato pogost vzrok za hišni obisk, pa najsi bo to prvi ali kontrolni pregled. Znano je, da definiramo srčno popuščanje kot sindrom, sestavljen iz simptomov in kliničnih znakov, ki so posledica pljučnega in sistemskega zastoja venske krvi, zmanjšanega minutnega volumna ter premajhnega pretoka krvi (hipoperfuzije tkiv) in posledične prekomerne aktivacije živčnohormonalnega sistema.

Pomen Bolezen je pogosta, 1 - 5 primerov na 1000 oseb na leto, po 50. letu se z vsakim desetletjem podvoji, pri 75. letu je 30 na 1000 oseb. Pri moških je večja kot pri ženskah, vsaj polovica bolnikov s srčnim popuščanjem je starejša od 65 let, incidenca se še veča (staranje prebivalstva, boljše zdravljenje koronarne bolezni, več kronične disfunkcije levega prekata). Bolezen je resna, preživetje bolnikov je po framinghamski študiji 3,2 leti za moške in 5,4 leta za ženske, medtem ko je smrtnost pri razredu NYHA IV kar 30 - 50%. Srčno popuščanje je eden glavnih vzrokov smrti pri boleznih srca in žilja.

Nastanek in razvoj bolezni Za nastanek te pogoste bolezni je znanih veliko dejavnikov tveganja (tabela po Mc Donaghu in Morrisonu): arterijska hipertenzija (69%), miokardni infarkt (moški 10%, ženske 3%), angina pectoris (moški 11%, ženske 9%), sladkorna bolezen (moški 8%, ženske 5%), hipertrofija levega prekata (4%), valvularne srčne hibe (moški 5%, ženske 8%).


58

Vzroki srčnega popuščanja so lahko: motena kontraktilnost srčne mišice, moteno polnjenjenje srca, preobremenitev prekata med sistolo in motnje ritma ali prevajanja (najpogosteje atrijska fibrilacija). Oblik srčnega popuščanja je več, delimo jih po lokalizaciji, minutnem volumnu, stanju organizma (kompenzirano ali ne), intervalu srčnega cikla, v katerem nastane oz. kateri del cikla popušča: • popuščanje desnega prekata (desnostransko srčno popuščanje, dekompenzacija

desnega prekata) • popuščanje levega prekata (levostransko srčno popuščanje, dekompenzacija

levega prekata) • popuščanje obeh prekatov (obojestransko srčno popuščanje, obojestranska

dekompenzacija) • popuščanje z majhnim minutnim volumnom (običajno) • popuščanje z velikim minutnim volumnom (redko, pri hipertirozi, anemijah, AV

fistulah, Pagetovi bolezni...) • dekompenzirano srčno popuščanje (močno izraženi znaki kongestije) • kompenzirano srčno popuščanje (ni znakov kongestije ali so blagi) • sistolično srčno popuščanje (motena kontraktilnost) • diastolično srčno popuščanje (motena raztegljivost prekata) • sistolična disfunkcija (s pomočjo kompenzacijskih mehanizmov - razširjen

prekat in tahikardija - vzdržuje srce kljub okrnjeni sistolični funkciji še ustrezen minutni volumen)

• diastolična disfunkcija (srce z moteno diastolično in normalno sistolično funkcijo s pomočjo kompenzatornih mehanizmov - zvečan polnilni tlak, hipertrofija - vzdržuje ustrezen minutni volumen).

Diagnostika Diagnostični proces mora tudi pri bolniku na domu potekati stopenjsko: 1. osnovna bolezen srca (arterijska hipertenzija, koronarna bolezen…) 2. sprožilni dejavniki npr: prekomermo uživanje soli, neredno jemanje zdravil, telesna nedejavnost, miokardna ishemija, motnje ritma in prevajanja, infekcije, ledvično popuščanje, pljučna embolija, tirotoksikoza, vročinska stanja, anemije, zdravila….

BULC M. SRČNO POPUŠČANJE NA BOLNIKOVEM DOMU

59

3. stopnja srčnega popuščanja različni klinični znaki: zadrževanje natrija in vode, znake nevrohormonalnega odziva, (simpatikotonija, renin-angiotenzin-aldosteronski sistem- RAS, vazopresin, naatriuretični peptidi, endotelin, tumorski nekrotični faktor), zmanjšanje perifernega pretoka krvi in perfuzije tkiv, zmanjšanje minutnega volumna, zvišanje polnitvenih tlakov prekatov, preddvorne ali prekatne motnje ritma 4. stanje srčne mišice (sistolična in/ ali diastolična disfunkcija srca) Klinično ocenjujemo srčno popuščanje po splošnih simptomih, dihanju, abdominalnih znakih. a) splošni simptomi (utrujenost, slabša telesna pripravljenost, izgubljanje mišične

mase….) b) respiratorne težave ( dispneja, ortopneja, paroksizmalna nočna dispneja, kašelj,

bronhospazem, pljučni edem) c) trebušne motnje (napihovanje, občutek sitosti, bolečine v desnem epigastriju…) Minimalni diagnostični program za opredelitev srčnega popuščanja na domu usmerimo v anamnezo in klinični pregled, morebiti imamo s seboj tudi EKG: 1. Družinska in osebna anamneza 2. Internistični klinični pregled usmerimo v inspekcijo vratnih ven (nabrekle

vratne vene, pozitiven hepatojugularni refluks), palpacijo srčne konice, avskultacijo srca (3. ton na konici), avskultacijo pljuč (poki, vse do alveolarnega edema pljuč) in tipanje pulzov (npr.pulsus alternans).

3. EKG (12 odvodov) 4. Laboratorijske preiskave: pregled urina in sedimenta, hemogram, biokemične preiskave krvi (elektroliti, sečnina, kreatinin). Ponavadi je treba na laboratorijske izvide čakati kak dan ali dva počakati. Na ostale preiskave (rentgenska slika pljuč in srca - AP in stranska, ehokardiografija in invazivne preiskave) bolnika napotimo, če to zahteva zdravstveno stanje takoj, sicer po izboljšanju klinične slike.

Zdravljenje Ker je patogeneza bolezni tako kompleksna, je tudi zdravljenje usmerjeno na več »front«: 1. Ukrepi za preprečevanje srčnega popuščanja • nadzor nad koronarnimi dejavniki tveganja • tromboliza, angioplastika


60

• sekundarna preventiva koronarne bolezni 2. Zdravljenje srčnega popuščanja Gre za zdravljenje osnovne bolezni, dodatnih dejavnikov, hemodinamike in posledičnih nevrohumuralnih odzivov. a) Nefarmakološki ukrepi Normalizacija telesne teže, nekajenje, omejevanje soli v hrani, omejevanje pitja tekočin, omejevanje pitja alkohola, telesna dejavnost. b) Zdravljenje z zdravili Moderna terapija srčnega popuščanja - zaviralci konvertaze, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, alfa in beta zaviralci, telesna aktivnost - prinašajo revolucionarne spremembe. Zdravljenje srčnega popuščanja je bilo do uvedbe teh zdravil usmerjeno v zmanjšani minutni volumen (pozitivna inotropna sredstva in arteriolodilatatorji za zmanjševanje perifernega upora) ter previsok tlak v levem preddvoru ter zastoj v pljučni cirkulaciji (diuretiki in venodilatatorji). Zaviralci konvertaze zavro nastajanje angiotenzina II, ki je najbolj škodljiva substanca (oži žile, viša krvni tlak, poveča izločanje aldosterona, fibroze, retenco natrija in vode, itd.) v patogenezi srčnega popuščanja. Zaviralce ACE uvajamo ambulantno pri neogroženih bolnikih tako, da : • za 24 - 36 ur zmanjšamo ali ukinemo diuretik, če ga je imel; • ukinemo dodajanje kalijevih soli; • testno uvedemo nizke odmerke zdravila (dvakrat dnevno po 2,5 mg enalaprila); • bolnik naj leži 2 - 4 ure po zaužitju zdravila; • bolnika kontroliramo po 7 dneh: klinični pregled in laboratorij (kalij, kreatinin).

Če kalij pade pod 5,5 mmol/l ali če je bolnik simptomatsko hipotenziven, odmerek zmanjšamo.

Kontraindikacije : • huda aortna stenoza, z nizkim ali normalnim krvnim tlakom • hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija • obojestranska stenoza ledvičnih arterij • nosečnost • hipotenzija (KT < 90 mm Hg) Previdnost pri uvajanju teh zdravil je potrebna pri: • izrazitejši ledvični odpovedi (serumski kreatinin > 265 umol/l, očistek kreatinina

< 30 ml/min) • hiperkalemiji (> 5,5 mmol/l).


61

Stranski učinki: • hipotenzija (zdravljenje: infuzija fiziološke raztopine) • poslabšanje ledvične funkcije (zlasti ob sočasnem zdravljenju z diuretiki) • hiperkaliemija • kašelj (zdravila NE ukinemo, ker je večja korist zdravila kot škoda stranskega

učinka) • angioedem Zaviralci ACE dokazano zmanjšujejo umrljivost zaradi srčnožilne bolezni, izboljšajo preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem, manj je nenadnih smrti in reinfarktov. Zato so ACE zaviralci zdravila prve izbire za preprečevanje in za zdravljenje srčnega popuščanja, če le ni kontraindikacij. Diuretiki hitro zmanjšajo simptome kongestije, v začetni fazi zdravljenja edini zadovoljivo nadzorujejo nabiranje telesne tekočine. Predpisujemo jih v kombinaciji z ACE zaviralci, dolgoročno jih ob ACE zaviralcu ordiniramo le, če ta ne zadošča, ali če se pridružijo znaki nabiranja telesne tekočine. Dnevni odmerek v začetku zdravljenja: 25 mg hidroklorotiazida ali 20 - 40 mg furosemida ali 12,5 - 25 mg spironolaktona. Pomembno je, da pri bolniku omejujemo vnos tekočin. Minimalne edeme dopuščamo, saj z dehidracijo povečamo tveganje za globoko vensko trombozo. Posegamo po diuretikih, ki čuvajo kalij. Bolnik naj jih zaužije v postelji in še nekaj časa leži, da je perfuzija ledvice izdatnejša in aktivacija RAS sistema manjša. Zaviralci beta adrenergičnih receptorjev zmanjšajo znake srčnega popuščanja, izboljšajo klinično stanje bolnika in zmanjšajo tveganje za usodne zaplete. Zelo dobro jih kombiniramo z diuretikom in ACE zaviralci. Priporočajo jih bolnikom z blagim ali zmernim srčnim popuščanjem (NYHA II in III), sprva zelo majhne odmerke selektivnih adrenergičnih zaviralcev ali vazodilatatornih beta zaviralcev. Blokatorje beta naj dobijo vsi stabilni bolniki s srčnim popuščanjem razreda NYHA II in III (sistolna disfunkcija levega prekata), obenem z zaviralcem konvertaze in z diuretikom, če le ni kontraindikacij (astma, AV blok). Digitalis: Digoksin ni več zdravilo prve izbire v zdravljenju srčnega popuščanja. Predpisujemo ga le za : • nadzor odgovora prekatov pri srčnem popuščanju ob atrijski fibrilaciji ( 0,3 - 0,5

mg dnevno) • izboljšanje simptomatike ob diuretiku in ACE zaviralcu, pri sinusnem ritmu

(0,25 mg dnevno).


62

Antagonisti angiotenzinskih receptorjev so na mestu pri bolnikih, ki ne prenašajo ACE zaviralca zaradi kašlja ali angioedema. Kombinacija alfa- in beta-zaviralca: Hospitalno uvajajo karvedilol (neselektivni beta-1 in alfa-zaviralec), v zelo nizkih odmerkih (1/16 do 1/8 tablete). Uvajanja tega zdravila na domu ne priporočamo, lahko pa nadaljujemo z že utečeno shemo terapije. Telesna dejavnost Vsem bolnikom s srčnim popuščanjem, tudi onim iz IV. NYHA skupine, svetujemo zmerno telesno aktivnost. Telesna dejavnost namreč zavira izločanje endotelina, poveča izločanje vazodilatatornih prostaglandinov, izboljša se aerobna presnova v mišicah. Shema ukrepanja pri bolniku s srčnim popuščanjem:

ocena delovanja levega prekata (iztisni delež levega prekata < 40 %)

ocena nabiranja telesne tekočine simptomi nabiranja telesne tekočine brez simptomov nabiranja telesne

tekočine

diuretik zaviralci konvertaze

digoksin

zaviralci beta

A. Splošna načela: • Začeti z nizkimi odmerki zdravil; • postopno uvajati zdravilo; • " titriranje" odmerka; • upoštevati interakcije zdravil; • poznati farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil.


63

Nujna stanja 1. akutni alveolarni pljučni edem Klinična slika: • bleda, hladna, lepljiva in znojna koža • dispneja, tahipneja in ortopneja • periferna cianoza • nemir • stokanje in hropenje • tahikardija Stanje je izredno dramatično in hitro napredujoče ter življenjsko ogrožajoče. Nujna medicinska pomoč pri bolniku v izjemno nujnih stanjih predstavlja: • anamnezo in heteranamnezo • hiter klinični pregled (3. ton, razširjena konica, organski srčni šumi, difuzni poki

in dihalni fenomeni nad pljuči) • EKG • RTG p.c. • zdravljenje: morfij 0,1 mg/kg s tietiperazinom 6,5 mg. i.v.

• furosemid 20 - 60 mg i.v. • nitrat s.l. • kisik • digitalis • aminofilin

• intubacija, umetna ventilacija Tak bolnik sodi na intenzivno enoto.

Napotitev k specialistu 1. Vsa urgentna stanja (pljučni edem) 2. Neopredeljeno srčno popuščanje 3. Popuščanje, ki je odporno na zdravljenje z zdravili

Vodenje in kontrole Srčno popuščanje je kronična bolezen. Bolniku (na domu ali v ambulanti) svetujemo zdrav način življenja, redno jemanje zdravil in občasne kontrole.


64

Med uvajanjem zdravljenja morajo biti kontrole pogoste, na eden do dva tedna (pomoč patronažne sestre), po rekompenzaciji bolnika pa redkejše - na 3 do 6 mesecev. Ob kontrolnih pregledih poleg anamneze povprašamo po težavah, jemanju zdravil in morebitnih stranskih učinkih le-teh, pa tudi ponovno po navadah in razvadah (prehrana, dosoljevanje, alkoholne pijače, kajenje). Po kliničnem pregledu ponovimo laboratorijske in tehnične meritve, če je potrebno ali če sumimo na začetno poslabšanje. Ob poslabšanjih bolnikovega stanja ter v terminalni fazi bolezni bolnika obiskujemo in zdravimo po lastni presoji sami in s pomočjo patronažnih medicinskih sester.

LITERATURA 1. 5. Krkini rehabilitacijski dnevi. Otočec: KRKA, 1999: 91 - 95. 2. Kocijančič A, F Mrevlje. Interna medicina. Ljubljana: EWO:DZS, 1998: 70 - 80. 3. Keber D. Zdravljenje notranjih bolezni. Algoritmi odločanja in ukrepanja. Med Razgl;

1992: 1 - 41 -49. 4. Keber D. Razpoznavanje notranjih bolezni. Med Razgl; 1994: 2 - 1- 12. 5. Vodopivec Jamšek V. Vodenje bolnika po akutnem srčnem infarktu v ambulanti

družinskega zdravnika. Švab I, ed. Vodenje kroničnega bolnika v družinski medicini. Zbornik 16. Učnih delavnic za zdravnike družinske medicine 1999. Zbirka PIP. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD, 1999: 49 - 61.

6. Sokolow M, MCIllroy. Clinical Cardiology. Los Altos: Lange Medical Publications, 1977: 132 - 208.

7. Kavčič S. Nujna stanja. Zbirka PIP. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD, 2000.

8. Zdrav Vars 2001; 40 (3-6): 184-5.


65

PRISTOP ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE K OBRAVNAVI BOLNIKA Z ASTMO

Irena Vatovec-Progar

Definicija astme Astma je kronična pljučna bolezen, za katero je značilno trajno vnetje bronhijev. Posledica vnetja so simptomi astme: kašelj, stiskanje v prsih, dušenje in piskanje. Zaradi trajnega vnetja so dihalne poti občutljive na dražljaje, kot so: alergeni, tobačni dim, hladen zrak, fizična aktivnost, kemične substance. Posledica vnetja bronhijev je bronhialna preodzivnost. Ob izpostavitvi tem dražljajem lahko pride do povečanja izločanja sluzi v dihalih, otekline bronhialne sluznice in skrčenja gladkih mišic bronhijev. Posledica teh dogajanj je običajno, čeprav ne vedno, difuzno zoženje zračnih poti. Zoženje bronhijev je večinoma reverzibilno, bodisi spontano ali zaradi zdravljenja. Zaradi cirkadiane spremenljivosti zoženja bronhijev so simptomi astme praviloma najbolj izraženi v zgodnjih jutranjih urah (nočna astma) ali ob zbujanju.

Epidemiologija Praviloma astma v svetu narašča, posebej v razvitejših okoljih, kjer zasledimo večji porast alergij. Posebej velja to za notranje bivalne prostore, kjer najdemo več alergenov, npr. pršico in alergene domačih živali. Pogostnost astme je večja pri otrocih, kjer znaša prevalenca do 30 %, in je v porastu. Zaskrbljujoči so podatki, da je v 30 do 50 % astma pri otrocih nediagnosticirana in nezdravljena. Pri odraslih je pogostnost astme manjša in znaša v posameznem starostnem obdobju največ 5 %. Epidemiološke študije kažejo na pogosto koincidenco astme in rinitisa. V Evropi ugotavljajo, da ima alergijski rinitis 20 do 30 % prebivalcev. Posamezne študije so potrdile, da ima do 40 % oseb z alergijskim rinitisom astmo, kar bi pomenilo, da ima 8 do 13 % vseh prebivalcev Evrope astmo. Pri posamezniku je pogosto izražen le rinitis, medtem ko je astma subklinično dogajanje, ki lahko izbruhne kadarkoli. Ob ugotovitvi rinitisa pri posamezniku je priporočljivo speljati diagnostiko astme in obratno, tudi pri astmi diagnostiko rinitsa.


66

Umrljivost za astmo je slabše raziskan epidemiološki fenomen. V razvitem svetu je delež umrljivosti za astmo dokaj stabilen in sorazmerno majhen. Delež umrljivosti za astmo v zadnjih 20-ih letih nekoliko narašča, kar najpogosteje pripisujejo pretirani uporabi agonistov beta2, oziroma premajhnemu odmerku kortikosteroidov in slabemu sodelovanju bolnikov, ki so o svoji bolezni premalo poučeni.

Etiopatogeneza Povzročitelj astme ni znan. Bolje so raziskani dejavniki tveganja za njen nastanek. Danes vemo, da astma ni bolezen, za katero so značilna izolirana akutna krčenja gladkih mišic bronhijev. Za zdravljenje, diagnozo in preprečevanje astme je izjemno pomembna ugotovitev, da imajo vnetja bronhijev vsi bolniki s simptomatsko astmo. Pri alergijski astmi je ključna celica za nastanek astmatskega vnetja limfocit T, ki z antigen predstavitveno celico spozna alergen in se na njegovo prisotnost odzove s sproščanjem citokinov. Vnetne celice, kot so euzinofilni granulocit, mastocit in druge celice, izločajo številne mediatorje alergijskega vnetja. Nastane akutno alergijsko vnetje. Pri intrinzični astmi , kjer ne najdemo znakov za specifično občutljivost, poteka vnetje zelo podobno kot pri alergijski astmi. Limfocite T spodbudijo morda virusi, avtoantigeni in drugi še ne poznani dejavniki. Kronično vnetje vodi do okvare bronhijev z vnetnim preoblikovanjem bronhialne stene: 1. zadebelitev bronhialne stene za 10 do 300 % 2. subepitelijska fibroza 3. hipertrofija in hiperplazija gladkega mišičja za 25 do 230 % 4. metaplazija mukoznih žlez

Dejavniki tveganja za nastanek astme 1. Vemo, da je astma povezana z atopijo, ki pomeni nagnjenost k povečani tvorbi protiteles razreda IgE ob stiku z vdihanimi ali zaužitimi alergeni. Astma in tudi atopija sta dedni, vendar način dedovanja ni docela znan. 2. Izpostavljenost alergenom: Dokazana je močna povezava med kronično izpostavljenostjo alergenom in prevalenco astme. Verjetno je pomemben dejavnik tveganja za astmo izpostavljenost alergenov v vdihanem zraku ali hrani, predvsem v najzgodnejši mladosti. 3. Kajenje: Izpostavljenost otrok cigaretnemu dimu (pasivno kajenje) in kajenje matere med nosečnostjo sta dejavnika tveganja za nastanek astme. 4. Infekti: Virusni infekti dihal pri otrocih so pomembni dejavniki tveganja za kasnejši razvoj astme.

VATOVEC-PROGAR I. BOLNIK Z ASTMO NA DOMU

67

5. Nizka porodna teža: Manjša kot 2.500 gramov lahko poveča rizik za zbolevnost za astmo. Razvoj astme lahko preprečimo pri otrocih s pozitivno družinsko anamnezo o astmi ali atopiji, z izogibanjem pasivnemu kajenju, virusnim infekcijam (vrtci) in z izogibanjem alergenom (prah, pršica, živalska dlaka, plesen, pelodi).

Klinična slika in diagnostika astme Poslabšanje astme se kaže s simptomi zoženja bronhijev, ki pa niso docela odvisni od stopnje bronhialne zožitve. Ugotovili so, da obstaja povezava med jakostjo vnetja in kliničnimi znamenji astme, ki so: • dražeč kašelj, • piskanje v prsih, • dušenje in čedalje težje dihanje ob poslabšanju astme, • izmeček, • tiščanje v prsnem košu, • motnje spanja zaradi kašlja in dušenja (nočna astma), • motena telesna aktivnost. Pomembno je spoznati zgodnje znake astme, ki se lahko dolgo kažejo le z nočnim kašljem ali težko sapo ob telesni obremenitvi. Anamneza: Na možnost astme pomislimo, kadar dobimo pozitiven odgovor na katerega koli naštetih vprašanj: • Ali ste kadarkoli zaznali piskanje v prsih ob izdihu? • Ali imate pogosto dražeč kašelj, ki se pojavi ali poslabša ponoči ali ob

zbujanju? • Ali vas kdaj zbudi kašelj ali težka sapa? • Ali kašljate ali težko dihate ob fizični aktivnosti, kot je telovadba? • Ali imate težave z dihanjem v posameznem letnem času? • Ali vas draži kašelj, piskanje v prsih ali občutek težke sape ob stiku s

cigaretnim dimom, prahom, • pelodom, ob stiku z živalmi? • Ali ob prehladu čutite, da se vam pogosto poslabša tudi dihanje in traja prehlad

več kot 10 dni? • Ali uporabljate ob navedenih znakih zdravila, kako pogosto, katera in kako

učinkujejo? • Ali ima kdo v družini astmo ali druge oblike alergij? • Ali imate kožne spremembe (ekcem) ali znake rinitisa?


68

• Ali ste kdaj opazili poslabšanje znakov kašlja ali težke sape ob jemanju Aspirina (salicilati) ali nesterodinih antireumatikov?

V primeru pozitivnih odgovorov je možnost astme samo ena izmed bolezenskih stanj, ki povzročajo podobne simptome. V starejšem obdobju se lahko astma prvič pojavi in je ne smemo zamenjati s srčnim popuščanjem. Astma lahko preide v obliko z rezistentno obstrukcijo dihal, ki ni več reverzibilna na bronhodilatatorje in glukokortikoide. V tej fazi jo težko ločimo od kronične obstruktivne pljučne bolezni. Klinični pregled: Simptomi astme so lahko tekom dneva zelo različno izraženi. Odsotnost simptomov astme med pregledom ne izključuje astme. Med poslabšanjem astme so izraženi naslednji simptomi: • piskanje, predvsem v ekspiriju, • prekinjanje stavkov med govorom zaradi kratke sape, • tahipnoe, • agitiranost, • hiperinflacija in dihanje s pomožno muskulaturo, • drža s privzdignjenimi rameni. Ne smemo enačiti jakosti piskanja s stopnjo poslabšanja astme. Pri najhujših poslabšanjih astme piskanje izgine zaradi premajhnih pretokov zraka v pljučih. To je tako imenovani simptom “tihega prsnega koša.” Ob takem poslabšanju astme se odraža teža stanja pri bolniku s cianozo, potenjem, tahikardijo, hiperinflacijo pljuč in lovljenjem sape z zmanjšano možnostjo govora. Ob kliničnem sumu na astmo opravimo dodatne preiskave, običajno ob sodelovanju pulmologa. 1. Spirometrija: Ob normalni spirometriji se odločimo za metaholinski test ali za podaljšano merjenje največjega pretoka med forsiranim izdihom (peak expiratory flow - PEF). 2. Metaholinski test ima še največji pomen, kadar je negativen, ker lahko v tem primeru z veliko verjetnostjo izključimo astmo. Pozitiven metaholinski test ni visoko specifičen za astmo, saj je lahko pozitiven tudi pri drugih boleznih, celo pri zdravih osebah. Ob ugotavljanju obstrukcij svetujemo drugačno diagnostično pot. Opravimo: 3. Bronhodilatatorni test: Pozitiven bronhodilatatorni test potrdi diagnozo astme. Ob negativnem testu izvedemo:


69

4. Glukokortikoidni (steroidni) preizkus: Tudi ta je diagnostičen za astmo. Če je negativen, gre lahko za astmo, ki je ne reagira na glukokortikoide. Diferencialno diagnostično je potrebno misliti na kronično obstruktivno pljučno bolezen, bronhiektazije, sarkoidozo pljuč, spontani pneumotoraks, ishemično miokardiopatijo, gastroezofagealni refluks, hiperventilacijski sindrom, zdravljenje z zaviralci ACE in druge redkejše bolezni. Težo kronične astme ocenjujemo s simptomi, pljučno funkcijo (PEF ali FEV1) in porabo zdravil, ki stabilizirajo astmo. Pomemben podatek je dnevna variabilnost zožitve dihalnih poti. Po kliničnih in funkcijskih kazalcih razdelimo klinično stabilno astmo na več vrst: Intermitentna astma: intermitentni simptomi, manj od 1-krat na teden v obdobju vsaj 3 mesecev, kratka poslabšanja (nekaj ur do nekaj dni), nočna astma od 2-krat na mesec, simptomatični in za normalno pljučno funkcijo med poslabšanjem, PEF in FEV1 60 % ali variabilnost PEF pod 20 %. Bolnik potrebuje simpatikomimetik beta2 iz pršila, predpisan po potrebi, manj kot 1-krat na teden v obdobju vsaj 3 mesecev. Blaga peristentna astma: simptomi več kot 2-krat na teden, toda manj od 1-krat na dan, ob poslabšanjih motena telesna aktivnost in spanec, nočna astma več kot 2-krat na mesec, PEF in FEV1 80 % ali več, dnevna variabilnost PEF 20 do 30 %. Zmerna persistentna astma: simptomi vsak dan, poslabšanja motijo telesne dejavnosti in spanec, nočna astma več kot 1-krat na teden, vsakodnevna poraba kratko delujočega simpatikomimetika beta2, PEF in FEV1 60 do 79 %, dnevna variabilnost PEF nad 30 %. Huda persistentna astma: kontinuirani simptomi, pogosta poslabšanja, pogosta nočna astma, telesna dejavnost stalno motena, PEF in FEV1 pod 60 % dnevna variabilnost PEF nad 30 %. Ni nujno, da ima bolnik vse naštete znake. Uvrstimo pa ga po hujšem znaku.

Zdravljenje astme

Nefarmakološko zdravljenje Za učinkovito zdravljenje in vodenje astme je nujno potrebno sodelovanje bolnika. Sodobni principi zdravljenja astme temeljijo na samozdravljenju. Samo dobro poučen bolnik, ki svojo bolezen dobro pozna, lahko optimalno vodi svojo bolezen v sodelovanju z izbranim zdravnikom. Samozdravljenje ne pomeni, da je bolnik prepuščen samemu sebi. V pogovorih z zdravnikom in medicinsko sestro se nauči, kaj je astma, kaj jo poslabša in kako naj ukrepa, da astmo ublaži in prepreči njeno poslabšanje.


70

Bolnika z astmo je potrebno naučiti: • razumeti osnove bolezni; • poznati sprožilce bolezni (tudi zanj osebno značilne) in načine izogibanja le-

tem; • poznati osnove zdravljenja; • ločiti med preprečevalnimi zdravili (inhalacijski glukokortikosteroidi) in

zdravili za lajšanje (bronhodilatatorji); • dobro poznati tehniko inhaliranja zdravil; • poznati simptome poslabšanja astme; • vrednotiti PEF in voditi dnevnik; • poznati ukrepe ob poslabšanju astme. Ukrepi za izogibanje sprožilcem astme so: • izogibanje alergenom: pršica, pelodi, plesni, živali, alergeni v delovnem okolju

(les); • opustitev kajenja in izogibanje pasivnemu kajenju; • izogibanje okužbam zgornjih in spodnjih dihal; • izogibanje kemičnim snovem, predvsem v zraku; • izogibanje alergenom v hrani; • izogibanje salicilatom ali nesteroidnim antirevmatikom v primeru aspirinske

astme; • izogibanje stresu (psihogena astma) ; • ustrezno povečevanje zdravil pred fizičnimi obremenitvami.

Farmakološko zdravljenje Zdravila za persistentno astmo razdelimo na: • bronhodilatatorje – ojačevalce, • protivnetna zdravila - preprečevalce. Ojačevalci so kratko delujoči simpatikomimetiki beta2, lahko v kombinaciji z antiholinergikom ipratropijem: • salbutamol (Ventolin), • fenoterol (Berotec), • prokaterol (Lontermin), • fenoterol + ipratropij (Berodual) in • terbutalin (Bricanyl). Olajševalce predpisujemo praviloma le po potrebi. Ker niso protivnetna zdravila, jih nima smisla predpisovati na redne razmike. Poleg tega pri oceni poslabšanja astme zelo pomaga anamnestični podatek o povečani porabi olajševalca.


71

Olajševalce predpisujemo, razen v izjemnih primerih, le v obliki pršil! Preprečevalci: Njihov učinek sloni predvsem na protivnetnem delovanju, preventivno pa delujejo tudi na druge načine (npr. dolgo delujoči simpatikomimetiki tudi na podaljšanem bronhodilatacijskem učinku). Po jakosti protivnetnega delovanja se preprečevalci medsebojno močno ločijo. Bistveno najučinkovitejša protivnetna zdravila so glukokortikoidi. Njihovo protivnetno učinkovanje je tako izrazito boljše od drugih, da so glukokortikoidi preprečevalci v ožjem pomenu besede. Glukokortikoidi, zlasti inhalacijski, zmanjšujejo bronhialno preodzivnost, blažijo klinično sliko astme in preprečujejo poslabšanja astme kakor tudi trajne okvare (vnetnega preoblikovanja) bronhijev, ki so nasledek nezdravljenega vnetja. Med preprečevalce štejemo: • inhalacijske ali zaužite glukokortikoide, • dolgo delujoče simpatikomimetike beta2, • levkotrienske zaviralce, • teofilin, • kromoglikat, • ketotifen ter • ciklosporin, metotreskat in podobna zdravila. Najpomembnejši in daleč najučinkovitejši preprečevalci so inhalacijski glukokortikoidi. Dnevni odmerek inhalacijskega glukokortikoida predpišemo glede na stopnjo persistentne astme. S tem odmerkom zdravimo 3 do 6 mesecev, nato glede na klinično sliko in funkcijske parametre uvedemo bodisi večji bodisi manjši odmerek. Z inhalacijskimi glukokortikoidi je treba zdraviti dalj časa. Učinek inhaliranih glukokortikoidov je odvisen od odmerka. Za pomiritev simptomov so ponavadi potrebni najmanjši odmerki. Da bi se pljučna funkcija izboljšala, je potrebno odmerek inhaliranega glukokortikoida povečati. Inhalirani glukokortikoid pa je potrebno predpisati v največjem odmerku, da z njim uspešno preprečujemo poslabšanje astme. Po ukinitvi inhalacijskega glukokortikoida se astma praviloma poslabša. Žal to poslabšanje ne nastopi takoj, kar bi sicer bilo zelo poučno za bolnika, ki je kljub nasvetu prenehal uporabljati inhalacijski steroid. Poslabšanje astme se pojavi po določenem času, in sicer po nekaj tednih, morda šele čez mesec ali dva po ukinitvi. V tem času ima bolnik občutek, da je zdrav, kar je lahko usodna napaka.


72

Poleg omenjenih dveh vrst zdravil za zdravljenje astme dodajamo lahko še naslednja zdravila: 1. Levkotrienske antagoniste (antilevkotriene), ki zavirajo delovanje levkotrienov, ki so pomembni mediatorji astmatičnega vnetja bronhijev. 2. Teofilin je bil dolgo časa poznan kot bronhodilatator. Ob prevelikem odmerjanju ima hude stranske učinke. Je bistveno slabši bronhodilatator kot simpatikomimetiki beta2. 3. Kromoglikate in Nedokromil sta preprečevalca, ki ne vplivata izrazito na zmanjšanje vnetja bronhijev. Za obe zdravili se hitreje odločamo pri otrocih, ker ne zavirata rasti. 4. Ciklosporin predpisujemo predvsem bolnikom s hudo persistentno astmo.

Zdravljenje poslabšanja astme O hudem poslabšanju astme govorimo, kadar je PEF zmanjšan na manj kot 50 % bolnikove najboljše vrednosti. Če bolnikove najboljše vrednosti ne poznamo, poslabšanje ocenimo za zelo hudo, kadar je PEF pod 200 l/min. Zdravljenje poslabšanja astme Vrstni red ukrepanja 1. Kisik (6 l/min ali<35 % maska) 2. Merjenje pljučne funkcije 3. Inhalacijski agonisti beta 4. Odziv na zdravljenje (pljučna funkcija) 5. Sistemski kortikosteroidi? 6. Sprejem v bolnišnico? Od zdravil so pri hudem poslabšanju astme najprej potrebni bronhodilatatorji v inhalaciji: agonisti beta2 sami ali v kombinaciji s parasimpatikolitiki. Kombinacija obeh zdravil je učinkovitejša od maksimalnega odmerka vsakega posebej. Kadar uporabljamo kombinacijo, moramo paziti, da damo dovolj agonista beta2. Uporabo parasimpatikolitika odsvetujemo, ker ima zapoznel začetek delovanja in tudi manjši maksimalni učinek. Lahko jih damo iz pršilnika skozi veliki podaljšek ali z nebulizatorjem, ki ga poganja kisik. Začetni odmerek agonista beta2 lahko znaša tudi 10 do 25 vdihov iz pršilnika ali 1 do 6 ml raztopine Berodual v inhalaciji. Če se stanje ne popravi v 20 minutah po inhalaciji bronhodilatatorja, odmerek ponovimo (tudi večkrat). Simpatikomimetiki beta2 salbutamol lahko damo tudi v obliki intravenske injekcije (4 ug/kg telesne mase). Včasih dodatek teofilina pospeši izboljšanje pljučnega delovanja. Pri hudem poslabšanju astme potrebuje bolnik dodatek kisika. Taki bolniki potrebujejo kisik prek vsaj 35 % maske ali 6 l/min po nosnem katetru. Če se 20


73

minut po inhalaciji bronhodilatatorja PEF izboljša vsaj na 75 % najboljše vrednosti, bolnik za nekaj dni poveča odmerek inhalacijskih glukokortikoidov (npr. na 4-krat 400 do 500 ug) in bronhodilatatorjev. PEF meri večkrat na dan in vrednosti beleži. V naslednjih dneh glede na simptome in vrednosti PEF zmanjšuje odmerke zdravil. Če je poslabšanje tako hudo, da se po bronhodilatatorju PEF ne izboljša vsaj na 75 % najboljše vrednosti ali da se po predhodnem izboljšanju čez 2 do 3 ure zopet zmanjša, potrebuje bolnik tudi sistemski kortikosteroid. Intravensko in peroralno dajanje zdravila je enako učinkovito. Priporočeni odmerek je 3- do 4-krat 32 mg metilprednizolona prvi dan, naslednje dni pa enak odmerek 1- do 2-krat na dan. (Pri uporabi drugih sistemskih glukokortikoidov je treba paziti, da bolnik dobi dovolj velik odmerek!). Ko se bolezen čez nekaj dni stabilizira, lahko sistemski kortikosteroid naenkrat ukinemo, ne da bi ga morali ukinjati postopno. Seveda ob ukinitvi sistemskega kortikosteroida ne smemo pozabiti na dodatek inhalacijskega glukokortikoida. Ob hudem poslabšanju astme je treba misliti tudi na napotitev v bolnišnico. Za to se odločimo, če je poslabšanje zelo hudo (PEF<33 % predvidene vrednosti) ali se slabo odzove na zdravljenje (npr. bolnik že nekaj dni potrebuje bronhodilatator na 2 do 3 ure). Za bolnišnično zdravljenje se na hitro odločimo pri bolnikih, za katere že iz prejšnjih izkušenj vemo, da se slabo (počasi) odzovejo na zdravljenje ali da imajo katastrofalna poslabšanja astme.

Cilji zdravljenja astme Astma ni ozdravljiva bolezen. Lahko je dobro zdravljena in vodena bolezen z naslednjimi cilji:

• preprečevanje znakov bolezni; • zmanjšati potrebo po zdravilih - olajševalcih (beta2 agonistih); • izboljševanje kakovosti življenja; • doseči normalno fizično zmogljivost in dobro spanje; • doseči “skoraj” normalno pljučno funkcijo (dosegati celodnevne najboljše

vrednosti PEF) ; • zmanjšati hospitalizacije zaradi astme; • minimalizirati ali preprečiti umrljivost zaradi astme.

Napotitve k pulmologu 1. Neopredeljena astma - za postavitev diagnoze 2. Rezistentna astma - na zdravljenje 3. Huda poslabšanja astme


74

Vodenje in kontrole bolnikov z astmo Astma je kronična bolezen. V fazi diagnosticiranja bolezni potrebuje bolnik več kontrol in pojasnil, predvsem informacij o svoji bolezni in osnovni pouk o astmi. Pomembno vlogo ima pri tem medicinska sestra. Med uvajanjem zdravljenja naj bodo kontrole vsak teden do dva, dokler nismo prepričani, da je astma pri bolniku stabilna in preverjamo ustreznost jemanja zdravil in vodenje bolezni. Poudarek dajemo učenju z inhalacijskimi zdravili, saj je znana ugotovitev, da je sodelovanje bolnikov slabo. Sodelovanje nepoučenega bolnika pri vodenju svoje bolezni je ustrezna le v 20 %, poučenega in spodbujanega bolnika pa večja od 70 %. Poučen bolnik s stabilno astmo potrebuje kontrole 1- do 2-krat letno, razen ob poslabšanjih, ki jih sam težko obvlada.

Sklep Astma je kronična vnetna bolezen. Incidenca astme je v rahlem porastu, predvsem na račun obolevanja otrok. Astma je v 30 - 50 % nediagnosticirana in nezdravljena, kar je velik izziv za zdravnike družinske medicine. Nove metode prepoznavanja, diagnosticiranja, zdravljenja in vodenja astme omogočajo zmanjšanje osebne, družbene in ekonomske teže astme. Osnovna zdravila za zdravljenje stabilne astme so: preprečevalci in protivnetna zdravila (glukokortikoidi). Uporaba mora biti brez prekinitev! Osnovno zdravilo pri hudem poslabšanju astme je simpatikomimetik beta2 v inhalaciji. Pri zdravljenju hudega poslabšanja astme se ne bojimo morebitnega prevelikega odmerka inhalacijskega simpatikomimetika beta2 niti sistemskega glukokortikoida. Samo dobro sodelovanje bolnika pri vodenju astme v sodelovanju z izbranim zdravnikom zagotavlja doseganje ciljev zdravljenja astme.

LITERATURA 1. Taylor BT. Family medicine, principles and practice. New York: Springer -Verlag.

1998: 726-733. 2. Who/NHLBI Workshop Report. 1995 Global strategy for asthma management and

prevention. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood institute, Beathesda, MD. Pulthicotion No. 95-365 R.

3. Šuškovič S. Zdravljenje slabo vodljive astme. 39. Tavčarjevi dnevi. Novejši pristopi v interni medicini. Zbornik predavanj. Ljubljana: Katedra za interno medicino 1997: 9-13.

4. Furlan J, Kandare F, Koprivar S et al. Smernice za obravnavo bolnika z astmo. Zdrav vest 1995; 64: 98-106

5. 5. Šuškovič S, Košnik M, Širli J. Astma. Golnik: Inštitut Golnik, 2000. 6. Kocjančič A, Mravlje F. Interna medicina. 2. izdaja. DZS, Ljubljana 1998.


75

DIHALNA STISKA Štefan Mally

Uvod V vsakdanji praksi zdravnik družinske medicine pogosto obravnava ljudi s težavami pri dihanju, kar je lahko vodilni ali pa le eden od spremljevalnih pojavov neke bolezni ali poškodbe. Da bi lahko dosledno izpeljali diagnostični postopek, moramo simptome in klinične znake pravilno ovrednotiti in poimenovati.

Dispneja DISPNEJA je izraz za subjektivni občutek pomanjkanja zraka, torej je simptom in ne objektivna ocena spremembe dihanja. Ljudje jo opisujejo kot kratko sapo, dušenje, sopenje, težko dihanje… Tako ta izraz ne moremo uporabiti pri nezavestni osebi ali osebi z nezmožnostjo globokih vdihov. Dispneja je običajen pojav tudi pri zdravih ljudeh, če je telesni napor dovolj velik. Oceno, da je dispneja bolezenska, je pogosto mogoče podati le, če poznamo splošno stopnjo bolnikove telesne zmogljivosti (spremljajoče bolezni, dvig telesne teže, gibanje, telesna kondicija). Ortopneja je dispneja v ležečem položaju, ki delno ali popolnoma izzveni v sedečem ali stoječem položaju. Trepopneja je dispneja pri ležanju na enem boku. Paroksizmalna nočna dispneja nastane ponoči in bolnika zbudi iz spanja. Vseh vzrokov za nastanek dihalne stiske ni mogoče našteti, obstaja več delitev le-teh, pri diferencialni diagnostiki pa sta najuporabnejša hitrost nastanka dispneje in delitev glede na vzrok po organskih sistemih (tabela 1 in 2). Klinično lahko respiratorni status bolnika ocenjujemo s : • frekvenco dihanja (tahipneja > 20/min, bradipneja < 12/min), • globino dihanja (hiperpneja), • uporabo pomožnih dihalnih mišic, • pretrkavanjem prsnega koša, • avskultacijo. Zdravniki v osnovnem zdravstvu smo pri izbiri diagnostičnih preiskav razumljivo bolj omejeni kot na višjih nivojih, a kljub temu obstaja nekaj preiskav, ki nam ob pravilni izbiri lahko nudijo bistvene podatke, da svoja razmišljanja usmerimo v pravilno diagnostično smer. To so rentgensko slikanje prsnega koša v dveh


76

projekcijah, oksimetrija, merjenje maksimalnega pretoka zraka v izdihu (PEF), EKG, redkeje pa spirometrija, PAAK in kapnometrija. Seveda so vse te preiskave le pomoč pri potrjevanju delovne diagnoze in za oceno resnosti stanja, upravičenost njihove uporabe pa temelji na dobri anamnezi in klinični preiskavi bolnika. Tabela 1. Delitev dispneje glede na hitrost njenega razvoja. Nenaden (minute)

Hiter (v nekaj urah)

Postopen (dnevi, tedni)

Počasen (meseci,leta)

Tujek v dihalih Pljučnica Plevralni izliv KOPB Pnevmotoraks Hematotoraks TBC Pnevmokonioze Pljučna embolija Alergični alveolitis Karcinom bronha Pljučna fibroza Pljučni edem Pljučni edem Hipertiroidizem Astma (ak. napad) Astma Psihogena dispneja Tabela 2. Delitev dispneje glede na prizadetost organskega sistema (izvzete so poškodbe). RESPIRATORNI VZROKI: • Bolezni dihalnih poti - astma

- KOPB - Tu bronha (sy. V.cave sup.) - tujek

• Bolezni pljučne cirkulacije - pljučna embolija - prim. pljučna hipertenzija

• Bolezni pljučnega tkiva in plevre - pljučnica - fibroza pljuč, sarkoidoza, TBC - nekardiogeni pljučni edem (inhalacije, kokain, višinska bolezen,

pankreatitis…) - plevritis, mezoteliom, plevralni izliv

KARDIALNI VZROKI: • srčno popuščanje • ishemična bolezen srca DRUGI VZROKI: • Anemija • Zastrupitev s CO • Hipertireoza • Bolezni dihalnih mišic (ALS, miastenija, miozitisi…)

MALLY Š. DIHALNA STISKA

77

• Kostohondritis • Psihogena dispneja Med vsemi moramo največjo pozornost posvetiti nenadno nastali dispneji, katere vzrok moramo oceniti pravilno in pravočasno, sicer je bolnik lahko izgubljen. Glavni vzroki so: napad bronhialne astme, srčno popuščanje s pljučnim edemom, masivna pljučna embolija, spontani pnevmotoraks in psihogeni napad dispneje.

Akutni astmatični napad Astma je kronično nebakterijsko vnetje dihalnih poti in ob zagonu bolezni kaže spremenljivo obstrukcijo dihal kot posledico bronhokonstrikcije. Bolniki običajno bolezen že poznajo in že sami skušajo napad prekiniti z zdravili. Poslabšanje se kaže kot progresivno dušenje s kašljem in piskanjem v prsnem košu. Avskultatorno je ekspirij podaljšan s polifonimi piski, PEF je pod normalnimi vrednostmi. Pri hudem napadu bolnik navadno sedi, ne more izgovoriti celega stavka v eni sapi, je tahikarden (>110/min) in tahipnoičen (>25/min), diha s pomožno dihalno muskulaturo, PEF pade pod 50 % maksimalne vrednosti, pojavi se paradoksni pulz. Življenje bolnika je v nevarnosti, če nastopi »tih prsni koš«, cianoza, bradikardija ob hudi tahipneji in hipoksemija s hiperkapnijo, PEF pade pod 30 % maksimalne vrednosti. Zmerne napade astme zdravimo z inhalacijskimi bronhodilatatorji in kortikosteroidi po znanih shemah aplikacije, običajno jih prekinejo bolniki sami. Hud astmatični napad potrebuje aktivno parenteralno in inhalatorno zdravljenje. Bolniku po nosnem katetru dovajamo kisik 2-5 l/min; inhalacija bronhodilatatorja (hitro delujoči npr. Ventolin, Berotec, Berodual) – preprosta shema je 4 vpihi takoj, nato do izboljšanja 2 vpiha vsakih 5-10 minut; če ocenimo napad za zelo resen, se odločimo za adrenalin 0,3 mg i.v.(s.c.); i.v. aplikacija kortikosteroida (metilprednisolon 60 mg ali hidrokortizon 200 mg); kot zdravilo tretjega izbora pride v poštev tudi aplikacija teofilina 5-6 mg/kg TT intravenozno počasi v infuziji (previdno pri kardiopatih - tahiaritmije!). Če se stanje ne izboljšuje ali celo ogroža bolnikovo življenje, je potrebna sedacija in relaksacija bolnika ter umetna mehanska ventilacija.

Pljučni edem Nastane zaradi prestopa intersticijske tekočine v alveole, razlog je lahko povišan hidrostatski tlak v pljučnih kapilarah (kardiogeni pljučni edem) ali sprememba permeabilnosti stene pljučnih kapilar (nekardiogeni pljučni edem, ARDS). Slednji je redkejši, vzroki zanj pa so različni: predoziranje s heroinom in drugimi opiati, sepsa, pankreatitis, kontuzija pljuč. Kardiogeni pljučni edem je posledica akutne levostranske srčne dekompenzacije in lahko nastane v nekaj minutah do nekaj urah. Bolniki so običajno že znani kardiopati z arterijsko hipertenzijo, boleznijo zaklopk


78

ali prebolelim ishemičnim incidentom (sindrom AP, AMI) in zdravljeni s kardiotopnimi zdravili. V anamnezi pogosto najdemo že prej prisotno ortopnejo ali dispnejo med naporom ali ponoči, spijo z visokim vzglavjem, imajo stenokardije ob naporih. Bolnik s pljučnim edemom je močno dispnoičen, prizadet, koža je bleda in znojna, hropeče diha, ima obilen bel vlecljiv izpljunek, ki se ob napredovanju rožnato obarva. Prisotni so lahko drugi znaki srčnega popuščanja (cianoza, razširjene vratne vene, edemi okončin). Je tahipnoičen, tahikarden, avskultatorno slišimo vlažne poke, včasih je pridružen bronhospazem z ekspiratornimi polifonimi piski, vendar brez hiperinflacije pljuč kot pri astmi. Nevarnost razvoja kardiogenega šoka je velika, če bolnik postaja soporozen, bradikarden in hipotenziven ob slabšanju hipoksemije. Zdravljenje kardiogenega pljučnega edema je najprej usmerjeno v izboljševanje hipoksemije. Bolnika namestimo v sedeč položaj s spuščenimi nogami in mu dovajamo 100 % kisik preko maske vsaj 6 L/min, optimalno preko Ohio maske. Če je bolnik izrazito hipoventiliran, je nujno predihavanje z balonom. Za zmanjšanje hidrostatskega tlaka pljučnih kapilar damo morfij i.v. do 0,1 mg/kgTT z odmerjanjem 2-3 mg vsakih 3-5 minut ob antiemetiku (Torecan 6,5 mg) i.v. Ob povišanem krvnem tlaku dajemo nitroglicerin sublingvalno, ukrep prve vrste pa je tudi aplikacija furosemida 0,5-1 mg/kgTT i.v. (1-3 ampule).

Pljučna embolija Nastane pri okluziji ene ali več pljučnih arterij z embolusom kot posledica venske tromboze. Klinično je slika zelo variabilna in odvisna od stopnje okluzije žil pljučne cirkulacije, zato je postavitev diagnoze zelo težavna in jo često spregledamo. Anamnestično moramo biti pozorni na podatek o nedavnem zlomu večjih kosti ali večji operaciji, daljši imobilizaciji udov, prisotnosti globoke venske tromboze spodnjih okončin, atrijski fibrilaciji, malignomu, nosečnosti… Klinično za pljučno embolijo ni specifičnega znaka, osnovni simptom zanjo pa je nenadna dispneja v mirovanju, ki se lahko pojavlja v različnih časovnih intervalih ali pa progresivno narašča. Bolj kot je embolija obsežna, več je prisotnih naslednjih znakov: plevritična prsna bolečina, dražeč kašelj, hemoptiza, plevralni izliv → tahipneja, tahikardija → cianoza, polne vratne vene, hipotenzija, sinkopa → šok . Avskultatorno nad pljuči običajno najdemo normalen izvid ali pa s stopnjo prizadetosti bolnika nesorazmerno skromno patologijo. Deloma sta nam pri postavitvi diagnoze lahko EKG in oksimetrija (novonastali desnokračni blok ali konfiguracija S1Q3T3, saturacija pod 90). Dokončno diagnozo nam da ehokardiografija in scintigrafija oz. angiografija.

MALLY Š. DIHALNA STISKA

79

Pri utemeljenem sumu na pljučno embolijo bolniku dovajamo 100 % kisik preko Ohio maske, antiemetik (Torecan 1 amp i.v.) ob analgeziji z morfijem (do 20 mg po 3 mg na 5 minut i.v.) in heparin 10 000 IE i.v. Pri masivni pljučni emboliji je edina rešitev za bolnika po teh osnovnih ukrepih čimprejšnja tromboliza embolusa.

Spontani pnevmotoraks Je redek vzrok nenadne dispneje in se pojavlja pri mlajših osebah kot spontana ruptura visceralne plevre. Prizadeti so navadno višji astenični moški. Pri starejših se spontano zatrganje plevre s posledičnim vdorom zraka v prsno votlino pojavlja pri emfizematikih s KOPB zaradi bolezenskega tanjšanja stene emfizemskih bul. Klinično se kaže kot nenadna enostranska plevritična bolečina z dispnejo, ki se lahko stopnjuje, če se pnevmotoraks veča. Fizikalni izvid nam šele pri večjem vdoru zraka pokaže hipersonoren poklep in oslabljeno dihanje na prizadeti strani. Pri manjšem pnevmotoraksu je dovolj zadostna analgezija in mirovanje, da se zrak sam resorbira, sicer pa je potrebna torakalna drenaža.

Psihogena dispneja Drug sinonim zanjo je hiperventilacijski sindrom. Povod dispneje je čustvena labilnost preiskovanca, ki je med napadom vznemirjen, prestrašen, hitro in sunkovito diha. Hiperventilacija vodi v respiratorno alkalozo, posledica česar so mravljinčenje in občutek ohromelosti v okončinah ter otrplost ustnic. Klinični status je normalen, avskultatorno je dihanje čisto ob možnem stridorju ob globokih vdihih zaradi agitiranosti, saturacija s kisikom je često 100 %. Bolnik ima simptome tesnobe in/ali fobije. Takega bolnika skušamo z umirjenim pristopom pomiriti, ga osamimo in ga skušamo prepričati, da počasi diha z dolgimi izdihi. Ena od možnosti je tudi dihanje v manjšo plastično vrečko, da v vdihanem zraku dvignemo koncentracijo CO2. Če prigovarjanje ni uspešno, lahko napad prekinemo tudi z aplikacijo sedativa, npr. diazepam. Diagnozo psihogene dispneje praviloma postavimo z izključevanjem vseh drugih resnih stanj, ki jih spremlja hiperventilacija (metabolična acidoza, sepsa, hipoksija, zastrupitev s salicilati, bolezni CŽS), nanjo pa pomislimo pri bolnikih z znaki tesnobe, zlasti pri mlajših bolnicah in bolnikih.

Tujek v dihalih Zataknjen kos hrane ali drug trd predmet, ki se zatakne v zgornjih dihalnih poteh, je dogodek z dramatičnim potekom. Oseba se nenadoma začne dušiti, prijemlje se za vrat, kašlja ali hrope in ne more govoriti. Če je obstrukcija popolna, hitro nastopi nezavest in zadušitev. Najprej pogledamo v usta in skušamo tujek mehansko odstraniti. Če ga ne vidimo, izvedemo Heimlichov prijem. Osebo, ki sedi, od zadaj s sklenjenima rokama primemo preko trebuha in izvedemo 5 odločnih sunkov s pestjo, položeno v predel žličke tako, da sunemo k sebi in navzgor. Pri uspešnem sunku ročno odstranimo tujek, izpadel v usta ali žrelo. Pri osebi, ki leži na hrbtu, pa


80

sunke izvajamo z dlanjo v zgornji del trebuha, pri čemer pazimo, da se pritisk ne izvaja na ksifoid. Ko tujek odstranimo in oseba še ne diha, ji sprostimo dihalno pot in dvakrat vpihnemo. Če pri vpihu čutimo oviro v dihalih, ponovimo Heimlichov postopek, sicer nadaljujemo z umetnim dihanjem do zadostnega spontanega dihanja.

LITERATURA 1. Saunders CE, Ho MT. Current Emergency Diagnosis & Treatment. 4/edition. Lange

1992 2. Jenkins JL, Loscalzo J, Braen GR. Manual of Emergency Medicine. 3/edition. Little

Brown & Co 1995 3. Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 3/edition. W.B.Saunders Co 1994. 4. Kocjančič A, Mravlje F. Interna medicina. 2. izdaja. DZS, Ljubljana 1998. 5. Keber D. Razpoznavanje notranjih bolezni. Ljubljana. Med Razgl 1994. 6. Kavčič S. Nujna stanja. 4. izdaja. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine -

SZD 2000. 7. Hazinski MF, Cummins RO, Field Jm. 2000 Handbook of Emergency Cardiovascular

Care. AHA, 2000. 8. Šifrer F. Življenje ogrožujoče poslabšanje astme. Urgentna medicina- izbrana poglavja

5. Ljubljana: SZUM, 1999. 9. Bone RC, George RB, Hudson LD. Acute respiratory failure. Churchill Livingstone

1987. 10. Leatherman JW. Life-threatening asthma. Clinical Chest Medicine 1994; 15. 11. Mušič E, Eržen R. Ali potrebujemo obnovo smernic pri obravnavi bolnikov z astmo?

Krka Med Farm 1999; 20: Suppl 2.


81

TRAJNO ZDRAVLJENJE S KISIKOM NA DOMU Jožefa Jeraj

Uvod Trajno zdravljenje s kisikom na domu (TZKD) je omogočil napredek tehnike. Spada med postopke zdravljenja, za katere je dokazano, da vplivajo na kakovost in dolžino življenja bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) (1). V poslabšanju KOPB dodajanje kisika v vdihanem zraku, preprečuje okvare organov zaradi hipoksemije ali celo smrt. Pri bolnikih v kronični respiracijski insuficienci podaljša življenje. Primerjava preživetja bolnikov na TZKD in nezdravljenih s kisikom v Sloveniji, predstavlja povprečno 2-5 let daljše življenje (3). Cilj zdravljenja je dvigniti zasičenost hemoglobina (Hb) s kisikom nad 90 % in ali delnega tlaka kisika v arterijski krvi nad 8 kPa, ne da bi se pri tem delni tlak ogljikovega dioksida zvečal za več kot 1,3 kPa ali pH padel pod 7,25 (2).

Indikacije za TZKD 1. KOPB s hudo ventilacijsko motnjo, forsirani ekspiratorni volumen v prvi

sekundi (FEV1) < 1,5 l, hudo hipoksemijo PaO2 < 7,3 kPa/ 55 mmHg, kar odgovarja zasičenosti Hb s kisikom pod 88 % in hkratno hiperkapnijo ali edemi (4). TZKD je pri teh bolnikih brezpogojno indicirano.

2. KOPB in huda obstruktivna ventilacijska motnja, FEV1 < 1,5 l, hipoksemija PaO2 < 7,3 kPa, ki nima hiperkapnije in edemov. Komisija za uvedbo TZKD se odloči le, če imajo izražene spremembe zaradi kronične hipoksemije (kronično pljučno srce, poliglobulija, nevropsihične motnje) (4).

3. Izjemna indikacija za TZKD so tudi bolniki z blažjo hipoksemijo, PaO2 od 7,3 - 8,2 kPa, če imajo dokazano pljučno srce, poliglobulijo in druge hipoksemične spremembe (4).

4. Druge pljučne in srčne bolezni s hipoksemijo < 7,3 kPa in kliničnimi težavami. Gre za bolnike v terminalnem stadiju s hudo zmanjšano dihalno rezervo zaradi restriktivne ventilacijske motnje. TZKD je upravičeno, če se po njem klinične težave ublažijo (dispneja, frekvenca dihanja itn.), ni pa dokazov za daljše preživetje teh bolnikov po TZKD (4).


82

Kontraindikacije za TZKD Zdravljenje KOPB s TZKD je uspešno le, če se izvaja večji del dneva in noči (vsaj 17 ur) (1). Potrebno je maksimalno sodelovanje bolnika. TZKD ni samo zahtevno, ampak tudi drago, zato je državna komisija za odobritev TZKD sklenila, naj bi v naših razmerah upoštevali naslednje kontraindikacije: 1. Razvada kajenja (4). Kadilci, ki ne prenehajo s svojo razvado - pri njih ni

pričakovati, da se bodo držali zahtevnih predpisov za zdravljenje. Nevarnost prižiganja cigaret v bližini vira kisika lahko izzove požar. Navedbe prenehanja kajenja je potrebno objektivno potrditi z merjenjem karboksihemoglobina v krvi ali ogljikovega monoksida v izdihanem zraku (4).

2. Kronični alkoholizem (4). Po mnenju državne komisije za odobritev TZKD kronični alkoholiki skoraj brez izjeme niso primerni za zahtevno in dolgotrajno zdravljenje. Ni možno zagotoviti ustrezne varnosti.

3. Predvideno pomanjkljivo sodelovanje bolnika pri zdravljenju (senilnost, zelo nizka splošna izobrazba, napredovala bolezen v terminalnem stadiju, pridružene druge neozdravljive bolezni itn.) (4).

Boljše sodelovanje je možno izboljšati z edukacijo bolnika in svojcev (že v bolnišnici in dopolnjevati na domu). Uspešno sodelovanje tudi ni možno v neustreznih socialno-ekonomskih razmerah. Bolnik potrebuje lastno sobo, z varnim ogrevanjem pozimi, zanesljiv vir električne energije, telefon in stalen nadzor svojcev. Po določilih državne komisije za TZKD mora patronažna sestra pregledati razmere na bolnikovem domu in presoditi, ali bo zdravljenje s kisikom na bolnikovem domu sploh možno izvajati ter kateri so morebitni zadržki (4).

Postopek za odobritev TZKD Napredovanje KOPB privede do vse hujše hipoksemije (nemir, motena koncentracija, tahikardija, povečan krvni tlak) ob odsotnosti sprožilnih faktorjev poslabšanja. Kompenzatorno nastane eritrocitoza, povečanje minutnega volumna srca pa je otežkočeno zaradi razvoja pljučne hipertenzije in pljučnega srca. Seveda je pomembna natančna opredelitev osnovne bolezni. V naših razmerah so predpisani pregledi in laboratorijske preiskave pred uvedbo TZKD: a) klinični pregled, b) rentgenski pregled pljuč in srca, elektrokardiogram, c) merjenje Hb, Ht, karboksihemoglobina,

JERAJ J. TRAJNO ZDRAVLJENJE S KISIKOM NA DOMU

83

d) ventilacijski testi; merjenje vitalne kapacitete (VC) in FEV1 in določitev ventilacijske rezerve, ki je v ozki povezavi s težavnostno stopnjo obolenja in prognoziranje poteka;

e) plinska analiza arterijske krvi, ki jo je potrebno izvršiti v stabilnem stanju kronične respiracijske insuficience vsaj dvakrat v razmaku 3 – 4 tednov in ki je ključnega pomena pri pravilni izbiri bolnikov (4).

Ko se ugotovi na osnovi teh predpisanih pregledov in preiskav stalno in stabilno pomanjkanje kisika v krvi zaradi kronične pljučne bolezni, pulmolog pisno predlaga TZKD državni komisiji za tovrstno zdravljenje s sedežem na Kliniki za pljučne bolezni in alergije na Golniku, ki je pooblaščena za predpisovanje vira kisika na stroške zdravstvene zavarovalnice. Sestaja se mesečno. Odloča o trajanju in količini zdravljenja s kisikom oziroma zahteva dodatne preiskave ali utemelji, zakaj zdravljenje ni odobreno (1). Iz obveznega zavarovanja se krije stroške le za en vir kisika.

Viri kisika Viri kisika so: • jeklenke s stisnjenim plinom pod visokim tlakom; • teža do 80 kg, 2 – 40 l kisika; v 40-litrski, ob pretoku 1 l na min, ga je dovolj za

4 dni. Prenosne jeklenke imajo kisika le za nekaj ur. • tlačne posode z utekočinjenim plinom; • koncentratorji kisika : teža 20 kg, odvisnost od elektrike, povzroča ropot med

obratovanjem, mora biti v suhem in čistem prostoru, ne sme stati na soncu ali v bližini grelnih teles-vgrajeno temperaturno stikalo ga lahko izključi. Pri nas je koncentrator prevladujoči vir kisika – uporaba je varna in sorazmerno poceni (1). Katetri so plastični (enojni ali dvojni nosni, lahko tudi transtrahealni) - očisti se pod mlačno tekočo vodo, na deset dni se zamenja z novim.

Ko je bolnik na TZKD in odpuščen iz bolnišnice Pred odpustom dobi patronažna setra obvestilo iz bolnišnice, da je bolnik upravičen do TZKD. Socialni delavki v bolnišnici vrne izpolnjeno poročilo o izpolnjenih pogojih za TZKD. Bolnik prinese s seboj tudi navodila za uporabo vira kisika, s točnimi navodili za čiščenje filtrov, kontroliranje merilnika pretoka in menjavanje vode v vlažilniku ter serviserju. Doma mora imeti stalno zalogo nosnih katetrov (1). Takoj naslednji dan po odpustu obišče patronažna sestra bolnika na domu in se poveže z izbranim zdravnikom družinske medicine. Po njegovem nalogu enkrat mesečno obišče bolnika ter kontrolira stanje izkašljevanja, obarvanosti izmečka, morebitnega glavobola, stanja budnosti podnevi in nočnega počitka, diureze,


84

morebitnega otekanja nog in trebuha, pomodrevanja ali težjega dihanja. Ob poslabšanju obvesti zdravnika.

Sklep Kadar zdravimo hipoksemijo, moramo poleg normalizacije arterijske PO2 in saturacije zagotoviti tudi optimalen Hb (transfuzija krvi koncentriranih eritrocitov) in minutni volumen srca (inotropna sredstva pri srčnem popuščanju itn.). Le skladno delovanje vseh treh transportnih sistemov zagotavlja primerno ponudbo kisika celicam (5). S kontrolirano oksigeno terapijo se pri bolnikih želimo izogniti premočnemu dvigu ogljikovega dioksida v krvi, obenem pa spraviti arterijski PO2 izven območja, ki ogroža bolnikovo življenje. Življenje je ogroženo, kadar je PO2 v arterijski krvi med 20 (2,6 kPa ) in 40 mmHg (5,3 kPa). Pri 25 mmHg (3,5 kPa), to je pri 40 % saturaciji, dobijo tkiva 200 ml kisika, kar predstavlja normalno porabo kisika zdravega človeka v mirovanju. Pri parcialnemu tlaku kisika 40 mmHg, to je pri 70 % saturaciji, ni več nevarno, ne povzroča tkivnih okvar. Da bolniki s kronično respiratorno insuficienco (hipoksemijo) dvignejo arterijski PO2 s 25 na 40 mmHg (2,6 na 5,3 kPa), je potrebno povečati respiratorno koncentracijo kisika le za 5–10 %, kar pa dosežemo z 1–2 l kisika po nosni sondi. (5). Nizke respiratorne koncentracije so potrebne tudi zato, da se izognemo porastu ogljikovega dioksida v krvi, ki povzroči lahko zmedenost in slabše dihanje. Zdravljenje mora biti stalno, ker je hipoksemija hujša, če nenadoma odstranimo kisik. Nekateri bolniki po več mesecih zdravljenja ne izpolnjujejo kriterijev za TZKD, vendar tako odpravljena hipoksija ne sme biti razlog za prenehanje TZKD (6). Bolniki s kronično hipoksemijo, ki imajo PO2 nad 55 mmHg (7,3 kPa), ne potrebujejo zdravljenja s kisikom, ker so na te vrednosti adaptirani s kompenzatornimi mehanizmi (5).

LITERATURA

1. Šifrer F. Če živiš s kisikom na domu. Ljubljana: Društvo pljučnih bolnikov, 1999. 2. Šifrer F. Kronična obstruktivna pljučna bolezen –zdravljenje s kisikom. Obravnava

bolnikov s KOPB (predlogi za nacionalna priporočila). Zbornik predavanj. Portorož: Pneumološka sekcija SZD, 1997: 83-85.

3. Eržen D. Izkušnje z zdravljenjem s kisikom na domu. Zdrav Obzor 1992; 26: 197-206.

4. Štangl B. Izbor bolnikov za zdravljenje s kisikom na domu. Zdrav Obzor 1992; 26: 189-195.

5. Drinovec I. Osnove zdravljenja s kisikom. Zdrav Obzor 1993; 26: 159-163 6. O'Donohue WJ. Effects of oxygen therapy on increasing arterial oxygen tension in

hypoxemic patients with stable chronic obstructive pulmonary while disease breathing ambient air. Chest 1991; 100: 968-972.


85

BOLEČINA V KRIŽU IN ZDRAVLJENJE NA DOMU

Simona Bizjak, Igor Švab

Uvod Bolečina v križu je ena najpogostejših simptomov v ambulantah splošne/družinske medicine. Po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) prizadene vsaj enkrat v življenju približno 80% ljudi. V Sloveniji so bolezni mišično skeletnega sistema drugi najpogostejši vzrok za obisk pri zdravniku splošne/družinske medicine, takoj za boleznimi dihal (1). V industrializiranih državah predstavlja bolečina v križu velik zdravstveni in ekonomski problem. V 75% so ti ljudje v najbolj produktivnem obdobju, stari od 30 do 55 let (2). Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja republike Slovenije iz leta 1999 je bilo zaradi mišično skeletnih bolezni izgubljenih kar 2.700.666 delovnih dni. Bolečina v križu je bolečina v predelu lumbosakralne hrbtenice in sakroiliakalnih sklepov. Različni avtorji različno definirajo bolečino v križu glede na njeno trajanje. Večina opredeljuje akutno bolečino kot bolečino, ki traja manj kot šest tednov, in kronično, če le-ta traja več kot tri mesece.(3) Akutna bolečina se začne navadno v tretjem desetletju in doseže svoj vrh v peti dekadi človeškega življenja. Več težav imajo težki fizični delavci, pogosteje zbolevajo kadilci, ni pa razlik med ženskami in moškimi. Vzroki akutne bolečine so v 90% nespecifični (neorganski). V večih raziskavah po svetu ugotavljajo, da pri tej bolečini rentgensko dokazane degenerativne spremembe ne sovpadajo z jakostjo bolečine (3-5). Le nekaj odstotkov bolnikov pa ima tudi organski vzrok (hernijo diskusa, spondilolistezo, spondilolizo, lumbalizacijo prvega sakralnega ali sakralizacijo zadnjega lumbalnega vretenca, osteoporozo, zlom, tumor, infekcijo, vnetno revmatsko bolezen, spinalno stenozo, fibromialgijo, fibrozitis...) ali pa bolezni drugih organskih sistemov (rodil, prostate, ledvic...), ki se prav tako lahko kažejo z bolečinami v križu. Pogosto se bolniki pritožujejo zaradi kronične bolečine v križu. Kako spoznati, kateri bolnik z akutno bolečino v križu se nagiba ali se bo sprevrgel v tistega s kronično, je težko vprašanje. Po ocenah Thomas-a in sodelavcev so dejavniki tveganja za prehod v kronično obliko številni, med njimi najpomembnejši bolniška odsotnost zaradi bolečine v križu več kot 1 mesec neprekinjeno, bolečina, ki seva v nogo, pozitiven Lasegueov test, slaba telesna pripravljenost, kajenje in alkohol. Še posebej moramo biti pozorni na psihosocialne dejavnike in simptome depresije, ki se dostikrat odražajo tudi z bolečino v križu (6).


86

Diagnostična odločitev V anamnezi postavljamo vprašanja tako, da najprej poskušamo ugotoviti, kateri organ povzroča glavnino težav. Bolnika sprašujemo z vzorci, značilnimi za določene bolezni: za bolezni gibalnega sistema je značilno, da so povezane s položajem telesa oz. gibanjem. V mirovanju praviloma popustijo, kar velja predvsem za artroze in poškodbe. Pri lumboishialgijah se bolečina zmanjša oz. popusti pri določenem položaju. Tumorska in vnetna bolečina sta običajno stalnejši, močnejši in ne popustita, ko se bolnik uleže. Prisotne so tudi ponoči. Vnetna spondiloartropatija se pogosteje pojavlja pri moških, mlajših od 40 let. Bolnik se pritožuje nad jutranjo okorelostjo. Pri herniaciji discusa se bolečina, ki sega tudi v spodnjo okončino, poveča pri predklonu ali sedenju, ko bolnik vstane, se bolečina zmanjša. Bolnik ima pridružene nevrološke izpade. Pri spinalni stenozi bolnik praviloma čuti bolečine tudi v obeh spodnjih okončinah, ki pa se povečajo pri hoji in drugih telesnih aktivnostih, olajšanje zanj pa je sedenje. Bolnika moramo vedno obravnavati celostno in misliti tudi na bolezni drugih sistemov, ki se lahko kažejo s podobno klinično sliko (ledvične bolezni, abdominalna anevrizma, srčni infarkt, retroperitonealni tumorji). Klinični pregled bolnika z bolečinami v križu začnemo z natančnim opazovanjem hoje, drže in izraza bolnika. Že pri hoji je mogoče opaziti, da je bolnik nagnjen v eno stran ali se drži v predklonu. Natančno ga opazujemo, ko se usede. Bolnik z ishiasom se usede zelo tipično: z rokami se nasloni na stol, na sedalo se usede najprej z zdravo stranjo oz. se sploh noče usesti. Bolniku ocenjujemo predklon, zaklon, odklon, za ugotavljanje lumbalne fleksije naredimo test po Schobru (razprtje posteriornih elementov lumbalne hrbtenice za manj kot 2,5 cm je specifičen, vendar ne senzitiven znak ankiloznega spondilitisa) in pretipamo paravertebralno muskulaturo (spazem). Tipamo tudi spinalne nastavke (pri spondilolistezi lahko otipamo stopničko med vretenci). S hojo po prstih in petah ocenjujemo plantarno dorzifleksijo oz. dorziekstenzijo. Pregled bolnika z bolečino v križu nadaljujemo v ležečem položaju. Preverimo boleče točke na mišicah in bolečnost sakroiliakalnih sklepov (v položaju na trebuhu hiperekstendiramo kolk-dvignemo ga od podlage in istočasno pritisnemo nanj). V nadaljevanju bolnika še nevrološko pregledamo. Najprej naredimo test po Lasegueu, ki je zelo uporaben za ugotavljanje prizadetosti korenin L1 in S5, a je pogosto negativen pri bolnikih s spinalno stenozo. Pozitiven kontralateralni Lasegueov test je senzitiven, vendar nespecifičen znak bolnikov z diskus hernijo. Nato pregledamo še senzibilnost, motoriko in reflekse. Iščemo tudi morebitno razliko v dolžini nog, ugotavljamo gibljivost kolka in potipamo abdominalno aorto. Leže na trebuhu izvedemo nateg femoralnega živca. Pozorni moramo biti tudi na znake pretiranega odziva bolnika na preiskavo: močno znojenje, neprimerna verbalizacija, izraz na obrazu, kolaps.

BIZJAK S, ŠVAB I. BOLEČINA V KRIŽU IN ZDRAVLJENJE NA DOMU

87

Britansko Kraljevo združenje zdravnikov družinske medicine (Royal College of General Practitioners - RCGP) je leta 1995 izdal priporočila za vodenje bolnikov z bolečino v križu, sedaj pa jih redno dopolnjuje z izsledki randomiziranih študij in meta analiz (7): Po njihovih priporočilih si moramo v diagnostiki zastaviti in odgovoriti na naslednja vprašanja: • Ali je bolečina posledica hujše patologije lumbosakralnega dela hrbtenice? • Ali je zaradi kompresije živčnih korenin ali perifernih živcev potrebna

operacija? • Ali je bolečinam vzrok sistemska bolezen? • Ali je bolečina prenesena od drugih organskih sistemov? • Ali so pridruženi bolečini psihosocialni dejavniki? Za večino bolnikov lahko dobimo odgovor s pomočjo dobre anamneze in statusa: • enostavna bolečina v križu (v 90%):

- bolniki so stari med 20 – 50 let; - bolečina se pojavi v ledvenem predelu, stegnih, mečih; - bolnik ni prizadet; - napotitev k specialistu ni potrebna;

• radikularna bolečina v križu: - bolečina v nogi je hujša kot bolečina v križu, seva v stopalo ali

prste; - bolniki navajajo mravljinčenje oz. parestezije po dermatomu; - test po Lasegueu je pozitiven; - najdemo posamezne nevrološke izpade;

• hujša patologija lumbosakralnega dela hrbtenice (vnetne bolezni, okužbe, tumorji, presnovne bolezni, poškodbe):

- bolečina se pojavi pri bolnikih, starih manj kot 20 let oz. več kot 50 let;

- v anamnezi bolniki navajajo izgubo telesne teže, zdravljenje s kortikosteroidi, raka v družini, slabše počutje, vročino, akutno poškodbo;

- najdemo nevrološke izpade po več dermatomih; • sindrom kaude ekuine:

- bolečina je praviloma zelo huda in obojestranska; - bolniki imajo težave pri mikciji in defekaciji; - najdemo motorične izpade in odsotnost refleksov obeh okončin; - najdemo senzorične napade okoli anusa, perineja in genitalij; - mišični tonus analnih sfinktrov je zmanjšan;

• vnetne sistemske bolezni: - bolniki so stari manj kot 40 let; - prisotna je jutranja okorelost;


88

- gibljivost hrbtenice je omejena v vse smeri; - prizadeti so lahko tudi sklepi, oči, koža, prebavila.

Pozorni moramo biti še posebej pri kronični bolečini, na psihosocialne dejavnike (pridruženi simptomi depresije, nezadovoljstvo doma, na delovnem mestu…), ker so lahko samostojen ali pridružen vzrok kronične bolečine v križu, zato je zdravljenje kompleksno in primarno osredotočeno na zdravljenje depresije oz. preprečevanje psihosocialnih težav.

Diferencialna diagnoza bolečine v križu V tabeli 1 je prikazana diferencialna diagnoza bolečine v križu. Ker v Sloveniji še nimamo zbranih podatkov glede pogostnosti posameznih vzrokov bolečine v križu, so za orientacijo v oklepaju prikazani odstotki posameznih vzrokov pri bolnikih starih od 30-65 let iz ameriške statistike (8). Pri bolnikih, starejših od 65 let, so pogostejši vzroki bolečinam v križu tumorji, kompresijski zlomi vretenc, spinalna stenoza in anevrizma aorte. Tabela 1. Diferencialna diagnoza bolečine v križu. MEHANSKA BOLEČINA

V KRIŽU (97%) NEMEHANSKA PATOLOGIJA

HRBTENICE (1%)

BOLEZNI TREBUŠNIH ORGANOV (2%)

Idiopatska bolečina v križu (70%) Degenerativne spremembe sklepov in medvretenčne ploščice (10%) Herniacija discusa (4%) Spinalna stenoza (3%) Fraktura vretenc zaradi osteoporoze (4%) Spondilolisteza (2%) Travmatska fraktura (<1%) Kongenitalne bolezni (<1%)

Tumorji (0,7%) Infekcije (0,01%) Vnetni artritis v sklopu sistemskih bolezni (0,3%)

Bolezni pelvičnih organov Prostatitis Endometrioza Bolezni ledvic Nephrolithiasis Pielonefritis Absces Anevrizma aorte Bolezni prebavil Pankreatitis Cholecystitis

Diagnostične preiskave Laboratorija in rentgena lumbosakralno ne delamo rutinsko. Številne študije so namreč pokazale, da ni signifikantno značilnih povezav med rentgenskimi spremembami lumbosakralne hrbtenice in klinično sliko bolečine v križu (4,5). Nedvomno pa sta ti dve preiskavi dober diagnostični pripomoček pri sumu na tumor, spondilolizo, spondilolistezo, vnetje hrbtenice ali zlom vretenc (9). Magnetna


89

resonanca dobro prikaže mehka tkiva (herniacije tkiva in tumorje mehkih tkiv), medtem ko računalniška tomografija bolje prikaže kortikalno kost (osteoartritis). Preiskavi sta indicirani v primeru hudih nevroloških izpadov oz. suma na infekcijo ali tumor, ki ga nismo mogli potrditi z rentgenom lumbosakralno. Scintigrafijo skeleta naredimo, ko posumimo na osteomielitis oz. ko z do sedaj omenjenimi preiskavami suma na infekcijo ali tumor še vedno nismo potrdili.

Potek in prognostična napoved Približno 80-90% bolnikov, ki zbolijo za akutnimi bolečinami v križu, se navadno v šestih tednih tudi pozdravi. Veliko se jih vrne na delo že po sedmih do desetih dneh. Po drugi strani pa statistični podatki kažejo, da je verjetnost vrnitve na delo samo še 50%, če je bolnik v staležu šest mesecev, po dveh letih pa skoraj ni več možnosti, da bi se bolnik na delo še vrnil. Čeprav je ozdravitev akutne bolečine zelo pogosta, pa Carey s sodelavci in drugi raziskovalci ugotavljajo, da so ponovitve in prehod v kronično obliko v naslednjih šestih mesecih možne kar v 40% (10).

Zdravljenje Namen zdravljenja je odpraviti ali zmanjšati bolečino, čimprej doseči normalno gibljivost hrbtenice in sklepov ter obnoviti normalno delovanje vsega mišičja. Zdravljenje z zdravili Za zmanjševanje oz. preprečevanje bolečine sta najučinkovitejša paracetamol in NSAID (11). Bolnik naj zdravila prejema dva do štiri tedne redno in ne po potrebi. Med NSAID imata ibuprofen in diklofenak najmanj stranskih učinkov (12). Če je učinek zdravljenja slab, dodamo kratkotrajno zdravljenje z mišičnimi relaksanti. Narkotiki niso nič bolj učinkoviti kot NSAID, imajo pa številne stranske učinke, zato se jih izogibamo. Pri akutni bolečini antidepresivi niso učinkoviti, prav tako pa ni jasnih dokazov za njihovo učinkovitost pri kronični bolečini v križu (11). Le ko so bolečinam v križu pridruženi še simptomi depresije, so primerno zdravilo izbora. Fizioterapija Fizioterapija (elektroterapija, krioterapija in ekstenzijska terapija) je pri nas v vsakdanji praksi zelo pogosto uporabljena metoda. V več novejših raziskavah po svetu, znanstveno dobro zastavljenih, pa lahko beremo, da niso potrdile učinkovitosti niti glede hitrejšega okrevanja v akutni fazi, kot tudi fizioterapija ni vplivala na število ponovnih napadov in prehoda v kronično obliko (7, 9, 12, 13). Zato fizioterapijo po svetu svetujejo le v primeru, ko bolečine po šestih tednih še vedno vztrajajo. Manipulacija Manipulacija se pri nas bolj redko uporablja, v svetu je pa čedalje bolj popularna alternativna metoda zdravljenja bolečine v križu. Pri akutni bolečini manipulacija zmanjša bolečino, poveča aktivnost in zadovoljstvo bolnikov (14), prav tako pa je uspešna metoda tudi pri zdravljenju kronične bolečine v križu. Metoda je varna, če


90

jo izvaja izkušen terapevt. Manipulacija ni priporočljiva pri bolnikih s hudimi nevrološkimi izpadi. Nasveti Še pred kratkim smo bolnikom v akutni fazi svetovali počitek od 1 do 2 tednov. Vse več randomiziranih raziskav pa dokazuje, da počitek v postelji ni nič bolj učinkovit kot placebo (11, 15). Nasprotno. Nadaljevanje dnevnih telesnih aktivnosti in čim več gibanja (seveda kolikor to dopušča bolečina) vodi v hitrejše okrevanje v primerjavi s placebom in zmanjša tako kronično onesposobljenost kot tudi odsotnost z dela (16). Danes se počitek od 2 do 3 dni priporoča le pri bolnikih z akutno radikulopatijo in kadar so bolečine kljub analgetikom tako hude, da gibanja ne dopuščajo. Telesne vaje Telesne vaje so pomemben del preprečevanja ponovitev oz. zdravljenja kronične bolečine v križu, niso pa primerne za zmanjševanje simptomov akutne bolečine (17). Točnega mehanizma delovanja še ne poznamo, vsekakor pa ima pomembno vlogo krepitev obhrbteničnih mišic. Bistvenega pomena je, da se vaje izvajajo pravilno. Najbolje je, da poleg pisnih navodil bolnika vaje nauči tudi fizioterapevt. Fizioterapevt bo ugotovil, katere vaje bolniku najbolj pomagajo, bodisi da gre za fleksijske ali pa ekstenzijske vaje. Ko je bolnik brez bolečin in svoje vaje dodobra obvlada, mu svetujemo tako imenovan stabilizacijski program, kjer bolnik krepi mišice celotnega organizma, povečuje gibljivost ne samo lumbosakralne hrbtenice, temveč tudi v vseh sklepih spodnjih okončin. Postopoma naj se vključi v kak aerobičen program. Če bolnik vaje izvaja pravilno in redno, smo dosegli naš namen. Informacije in zdravstvena vzgoja bolnikov Bolniki morajo pri zdravljenju sodelovati aktivno, zato jih moramo dobro poučiti o naravi bolezni. Bolnika moramo poučiti, kaj je zanj dobro in kaj slabo, da bi čimprej vzpostavil vsakodnevne dejavnosti in se vrnil na delovno mesto. V Veliki Britaniji (tudi v nekaterih drugih evropskih in ameriških državah) imajo v ta namen organizirano tako imenovano šolo za bolnike z bolečino v križu. Bolniki se tako naučijo pravilno izvajati vaje za krepitev paravertebralne muskulature, pravilne drže, sedenja in dvigovanja bremen. V delovno skupino pa niso vključeni le fizioterapevti in ortopedi, temveč tudi psihiatri in psihologi. Od leta 1990 dalje tudi pri nas na Inštitutu za rehabilitacijo deluje šola proti bolečini v hrbtenici. Šolo vodijo fizioterapevtke in poteka štiri učne ure. Osnovni princip šole je seznaniti udeležence z vzroki njihovih težav, znaki in potekom bolezni. Velik poudarek je na pravilni drži človeka, kot izhodišče za zdravo hrbtenico. Bolniki se naučijo pravilno izvajati tudi vaje. Na žalost pa lahko zaenkrat bolnika v to šolo napoti le zdravnik iz specialistične fiziatrične ambulante (18). Napotitve Bolnika napotimo h kliničnemu specialistu (ortopedu, nevrologu) v primeru, • ko kljub terapiji ni izboljšanja v 4-6 tednih,


91

• ko so nevrološki izpadi hudi oz. pri poslabšanju le-teh, • ko laboratorijski in rentgenski izvidi kažejo na hujšo patologijo

lumbosakralnega dela hrbtenice (tumor, zlom, osteoporoza, okužba, spondilolisteza, spondiloliza),

• kadar hujše patologije lumbosakralnega dela hrbtenice s testi nismo potrdili, kljub temu pa nanjo sumimo,

• kadar sumimo na sindrom kaude equine - napotitev je potrebna takoj.

Zdravljenje na domu Število hišnih obiskov v svetu kot tudi pri nas upada (19, 20). To pa nikakor ne pomeni, da je hišni obisk neustrezna oblika nudenja zdravniške pomoči. Res je, da je diagnostično in terapevtsko pomanjkljiv, časovno pa neracionalen (21). Nikakor pa ne moremo iti preko dejstva, da je ravno hišni obisk najprimernejši način zagotavljanja človeške plati zdravniškega poklica. Tu se srečata zdravnik in bolnik na najbolj neposreden način. Ljudje se doma bolj in laže izpovedo kot v ambulanti, zato je anamneza, ki je ključnega pomena v diagnostiki bolečine v križu, doma toliko bolj natančna. Tako je domače okolje za dobrega opazovalca najboljše orodje za prepoznavo znamenj in simptomov, ki kažejo na prikrite psihološke motnje. To pa je še kako pomembno za pravilno ovrednotenje kronične bolečine v križu. Številni raziskovalci po svetu ugotavljajo, da so psihosocialni dejavniki eden najpomembnejših vzrokov kronične bolečine v križu. Nemalokrat so edini vzrok tovrstnim težavam. V diagnostični proces je vključena cela družina. Zdravnik hkrati opazuje in spoznava družino, njihove medsebojne odnose in njihovo funkcioniranje. Seveda pa ima zdravnik tu zahtevno nalogo. Zaupanje si mora pridobiti ne le od bolnika, temveč tudi od vseh družinskih članov. Zaupanje do zdravnika je največje terapevtsko orodje in bolnik bo tako pri zdravljenju tudi aktivno sodeloval. Največkrat pa opravimo hišni obisk pri bolniku s težavami v križu zaradi akutno nastale bolečine. V tem primeru je bolečina najpogosteje posledica nenadnega, neustreznega giba ali dvigovanja težkih bremen. Hišni obisk opravimo v primeru zelo hudih bolečin oz. če bolnik zaradi kakršnih koli drugih razlogov do ambulante ne more priti. Obisk se običajno opravi na koncu delovnega časa, vendar praviloma še isti dan. Za zmanjšanje bolečine damo bolniku na domu protibolečinsko terapijo (p.o., i.m. ali i.v.). Poučimo ga o naravi bolezni in mu svetujemo o zdravljenju bolečine v križu. Le na hišnem obisku dobimo nekatere informacije, ki so zelo pomembne pri bolnikih z bolečino v križu: zdravnik se natančneje seznani z bolnikovim delovnim okoljem, natančno lahko oceni primernost postelje, stolov in drugih pripomočkov, ki jih uporablja v vsakdanjem življenju. V primeru, ko sumimo na tumor ali infekcijo, bolnika napotimo v bolnišnico. Že pri klicu na hišni obisk moramo nujno povprašati o težavah pri mikciji in defekaciji. V primeru tovrstnih težav moramo pomisliti na sindrom kaude equine in bolnika obiskati takoj. Če sum na kaudo ekvino z natančnejšo anamnezo in kliničnim pregledom tudi


92

potrdimo, moramo bolnika nemudoma napotiti v bolnišnico. Vsaka izgubljena minuta lahko bolnika stane vrsto ireverzibilnih komplikacij zdravljenja. Prvemu hišnemu obisku lahko sledi eden ali več ponovnih, dokler se zdravstveno stanje bolnika ne uredi toliko, da pride lahko sam v ambulanto oz. da zdravniške pomoči ne potrebuje več. Kliničnemu delu sledi skrbno dokumentiranje hišnega obiska. Zapis o hišnem obisku pri bolniku sodi med ostale zapise v zdravstven karton. To bo v pomoč ob ponovnem hišnem obisku zdravniku, ki je obisk opravil ali pa kolegu, ki ga bodo klicali prihodnjič (20). Na koncu pa še nekaj nasvetov (20): • Bodi pripravljen. - Preveri, ali imaš s seboj ustrezno opremo in že vnaprej si

izdelaj navodila, kako boš bolnika obravnaval. • Ne tvegaj po nepotrebnem. - Če dvomiš, ali bi na obisk šel ali ne, je na obisk

potrebno iti. • Opazuj. - Velika prednost hišnega obiska je neposredno opazovanje bolnika v

domačem okolju. Opazuj tudi družino in njegovo okolje. • Vzpostavi stik z domačimi. - Dober zdravnik naredi iz svojcev svoje

zaveznike. • Natančno si zapiši. - Pomen zapisovanja v kartoteko je pri hišnem obisku

enako velik kot pri obisku v ambulanti. • Povprašaj za točne podatke. - Točni naslov in opis smeri poti ti lahko

prikrajšata nekaj ur mraza, dežja ali snega. S seboj imej natančen zemljevid ulic.

Sklep Bolečina v križu je velik zdravstveni in ekonomski problem. Več kot 90% teh bolnikov zdravimo zdravniki splošne/družinske medicine. Velikokrat se odločamo za metode, ki slonijo bolj na tradicionalnih izkušnjah kot na znanstveno utemeljenih dokazih. Še vedno je rentgenska preiskava prevečkrat indicirana preiskava pri bolnikih z bolečino v križu. Tako kot izbira je tudi doziranje analgetika večkrat predpisano neustrezno, kar uspeh zdravljenja močno zmanjša. Še vedno bolnikom svetujemo počitek, pa čeprav vse novejše raziskave ugotavljajo, da čim prej začeta redna telesna aktivnost vodi v hitrejše okrevanje in zmanjša prehod v kronično obliko. Zanemarjamo pomen vaj in celostne obdelave bolnikov, pri katerih so težave kronične. Hišni obisk je primerna oblika diagnostičnega posveta pri bolečini v križu ne samo zaradi protibolečinske terapije, marveč olajša sporazumevanje in nam nudi številne


93

podatke o družini in njihovem medsebojnem delovanju. To pa je velikokrat ključ do prave diagnoze pri kronični bolečini v križu.

LITERATURA 1. Zdravstveni statistični letopis Slovenije 1999. Zdrav Var 2000: Suppl 2: 87-9. 2. Jayson IV. Outcome measures for back pain: introduction, justification and

epidemiology. Low back pain initiative.WHO 1999, 8-13. 333 ... Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcome of low

back pain in generale practice: a prospective study. BMJ 1998; 316: 1356-9. 444 ... Scavone JG, Latshaw RF, Rohrer GV. Use of lumbal spine films. Statistical evaluation

at a university teaching hospital. JAMA 1981; 246: 1105-8 555 ... Scavone JG, Latshaw RF, Weinder WA. Anteroposterior and lateral radiographs: an

adequate lumbar spine examination. Am J Roentgenol 1981; 136: 715-7 6. Thomas E, Silman AJ, Chroft PR et al. Predicting who develops chronic low back pain

in primary care. A prospective study. BMJ 1999; 31:. 1662-7. 7. Burton AK, Waddell G. Clinical guidelines in the management of low back pain.

Baillieres Clin Rheumatol 1998; 12(1): 17-35. 888 ... Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363-70. 999 ... Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Am Fam

Physician 2000; 15: 61: 1779-86. 10. Van Tulder MW, Assendelf WJ, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute

and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine. 1997; 22: 2128-56.

11. Carey TS, Garrett LM, Jacman A, Hadler N. Recurrence and care seeking after acute back pain: results of a long-term follow up study. Med Care 1999; 37: 157-64.

12. Beurskens AJ, De Vet MC, Koke AJ, Regtop W, van der Heijden, Lindeman E, et al. Efficacy of traction for nonspecific low back pain. 12-week and 6-month results of a randomised clinical trial. Spine 1997; 22: 2756-62

13. Herman E, Wiliams R, Stratford P, Fargas-Babjag A, Trott M. A randomized controlled trial of transcutaneous trial electrical nerve stimulation (CODETRON) to determine its benefits in a rehabilitation program for acute occupational low back pain. Spine 1994; 19: 561-8.

111444 ... Koes BW, Assendelft WJJ, Van der Heiden GJMG, Bouter LM. Spinal manipulation and mobilization for low back pain: an updated systematic review of randomized clinical trials. Spine 1993; 18: 2860-71.

15. Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, et al. The treatment of acute low back pain-Bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995; 332: 351-5.

16. Waddel G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bedrewt and advice to stay active for acute low back pain (systematic review). Brit J Gen Prac 1997; 423: 642-652.

17. Hensen FR, Endix T, Skov P, et al. Intensive dynamic, Back-muscle exercises, Conventional physitherapyor placebo control treatment of low-back pain. Spine 1993; 18: 98-107.

18. Kljajič N, Podbevšek J, Pangršič B. Enoletne izkušnje šole proti bolečini v hrbtenici. I. strokovno posvetovanje slovenskih fizioterapevtov. Ljubljana. Društvo fizioterapevtov Slovenije, 1991: 35-50.


94

19. Kralj I. Zdravniški hišni obiski. Isis 1994; 3: 34-6 20. Kersnik J, Švab I. Hišni obisk. Med Razgl 1996; 35: 397-403. 21. Urlep F. Hišni obisk. In: Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F. Splošna medicina. Načela in

tehnike. Ljubljana. Sekcija splošne medicine SZD, 1992: 133-9.


95

NENADNO ZBOLELI ALI POŠKODOVANI OTROK NA TERENU IN ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE

Štefek Grmec

Uvod Potrebe po pomoči pri nenadno zbolelem ali poškodovanem otroku so vedno večje in za zdravnika tudi vedno bolj zahtevne. Zavedamo se namreč, da otroška obolenja naglo nastajajo in se hitro razvijajo, zato tudi hitro potrebujejo zdravniško pomoč. Med vitalno ogroženimi otroci na terenu prevladujejo pri dojenčkih bolezni dihal, bolezni osrednjega živčevja z izgubo zavesti in s krči ter nenadna nepričakovana smrt. Po prvem letu starosti pa predstavljajo najbolj pogost vzrok smrti poškodbe (prav tako pogost problem do 4. leta starosti je tujek v dihalih in je vzrok dihalne stiske ter zastoja). Poškodbe se dogajajo pri igri, v vrtcu, šoli in kar precej v prometu (pešci, kolesarji, vozniki motornih vozil, sopotniki). Literatura in praksa kažeta, da je poleg dobro razdelane preventive v verigi preživetja pomembno pravilno in hitro ukrepanje že na samem kraju dogodka (ambulanta, dom,vrtec,šola,cesta in podobno). Nenadna vitalna ogoženost in nenadna smrt otroka Primarni srčni zastoj pri otrocih je izjema; kardiopulmonarni arest je tipično posledica progresivnega slabšanja kardiovaskularne oziroma respiratorne funkcije. Ker je izid brezpulznega aresta slab, mora biti prepoznava dihalne stiske in popuščanja, šoka ter respiratornega aresta takojšnja in takoj oskrbljena (v nasprotnem primeru pride do razvoja sekundarnega kardialnega aresta). Stanja, ki zahtevajo hitro oskrbo in potencialno kardiopulmonarno podporo, so (1): • frekvenca dihanja nad 60/min • frekvenca pulza pri otrocih, starih 5 in manj let : < 80/min ali > 180/min • frekvenca pulza pri otrocih, starejših od 5 let: < 60/min ali > 160/min • povečano dihalno delo (retrakcija in uporaba pomožnih dihalnih mišic,

plapolanje nosnic, kruljenje) • cianoza ali padec SaO2 (pulzna oksimetrija) • spremembe v stopnji zavesti (nenavadna razdražljivost, letargija ali neodzivnost

na bolečinske dražljaje in/ali prisotnost staršev) • konvulzije • febrilnost s petehijami


96

• travma • opekline, ki zajemajo več kot 10 % površine telesa Če ob prihodu najdemo težko prizadetega otroka oziroma nezavestnega otroka, veljajo principi pristopa k nezavestnemu bolniku oziroma bolniku v kardiopulmonalnem arestu. Po načelih International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) in American Heart Association (AHA) veljajo pri reanimaciji otroka, starejšega od 8 let, ista pravila kot pri odraslem. Za otroka do 8. leta starosti pa veljajo specifična načela. Nezavestnemu otroku (< od 8 let) pristopamo po algoritmu pediatričnega Basic Life Support in Advanced Life Support (slika 1). Pri temeljnih postopkih oživljanja damo pri starosti do 1 leta na začetku (po sprostitvi dihalnih poti) dva vpiha, ki naj trajata 1-1,5 sekunde. Frekvenca umetnega dihanja je približno 20 na minuto. Tujek iz dihal skušamo izločiti najprej z udarci med lopaticama in potem s pritiskom na prsnico. Za ugotavljanje cirkulacije uporabimo brahialno ali femoralno arterijo. Masiramo en prst pod intermamilarno linijo z 2-3 prsti ali pa krožno zajamemo dojenčka z rokami in masiramo s palci. Pritiskamo z močjo, ki vtisne prsni koš za 1/3 ali 1/2 debeline. Pri dojenčkih ne sme biti frekvenca masaže manj kot 100/min in pri novorojenčkih manj kot 120/min Razmerje med masažo in umetnim dihanjem je 5:1 pri dojenčkih in 3:1 pri novorojenčkih. Pri starosti od 1. do 8. leta velja pravilo, da začnemo (po sprostitvi dihalnih poti) z dvema vpihoma, ki trajata 1-1,5 s; frekvenca dihanja je okrog 20/min; tujek odstranimo s Heimlichovim manevrom. Masiramo na spodnji polovici prsnice z eno roko, pritisk naj vtisne prsni koš za 1/3 do 1/2. Frekvenca masaže naj bo nad 100/min in v razmerju 5:1 z umetnim dihanjem. Pri bradikardnih motnjah s frekvenco pod 60/min in s slabo sistemsko perfuzijo, hipotenzijo, respiratornimi težavami in motnjami zavesti je potrebno začeti s KPO ter dati terapijo (adrenalin i.v ali i.o. 0,01 mg /kg (1:10000;0,1 ml/kg) ali intratrahealno 0,1 mg /kg) ter morda ponavljati na 3 minute; atropin 0,02 mg /kg (minimalna doza 0,1 mg)). Potrebno je razmisliti in oskrbeti možne reverzibilne vzroke takšnega stanja (hipoksemija, hipotermija, poškodba glave, srčni blok, toksini in zdravila).

GRMEC Š.NENADNO ZBOLELI ALI POŠKODOVANI OTROK NA TERENU

97

STIMULACIJA IN KONTROLA ODZIVNOSTI ODZIVEN NI ODZIVNOSTI Opazuj. Kliči pomoč in 112 (če si sam, Oskrbi po indikacijah. najprej 1 minuto izvajaj ABC,

če je potrebno). Kontroliraj dihanje (odpri dihalne poti in opazuj, poslušaj in čuti).

Dihanje? Ni dihanja? Položaj za nezavestnega. Daj 2 počasna vdiha. Kontrola cirkulacije. Kontrola cirkulacije.

PULZ OHRANJEN NI PULZA!!!! Zagotovi zadovoljivo dihanje, dodaj kisik, vzpostavi prosto vensko pot, ZAČNI KPO* kontroliraj vitalne znake, intubiraj, monitoriraj, opravi celotni pregled in vzemi podrobno heteroanamnezo. Ventrikularna fibrilacija ali

ventrikularna tahikardija na monitorju/defibrilatorju?

Išči in oskrbi mogoče vzroke dogodka. NE DA Oksigeniraj in ventiliraj.

TRAVMA Določi ritem. Išči in oskrbi

Posebne resuscitacijske reverzibilne vzroke. okoliščine (utopljenci, intoksikacije).

ARITMIJE ELEKTRIČNA

AKTIVNOST? DA NE Bradikardija Tahikardija Električna Asistolija VF/ VT

aktivnost brez pulza Slika 1. Drevo odločanja pri oživljanju otroka. Za motnje, pri katerih ne zasledimo pulza, velja algoritem:


98

TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA

VF,VF asistolija PEA defibrilacija 2 J/kg, potem 2-4 J/kg in potem naprej 4 J/kg adrenalin 0,01 mg/kg adrenalin i.v./i.o. 0,01 mg/kg i.v./i.o. ali 0,1 mg/kg Delaj po vzorcu: intratrahealno KPO-zdravila-šok-šok-šok. na 3 minute antiartimiki: amiodaron 5 mg/kg i.v. lidokain 1mg/kg Razmisli in oskrbi: Hipoksemija, Hipovolemija, Hipotermija, Hiper-hipo-kaliemija Tamponada, Tenzijski pnevmotoraks, Toksini, Tromboembolija Pri tahikardiji z ohranjenim pulzom in slabo perfuzijo (motnje zavesti, hipotenzija, dekompenzacija, stenokardija) velja pravilo, da je takšnega bolnika najbolje tretirati s sinhronizirano kardioverzijo z 0,5-1 J/kg ob predhodni sedaciji. Kot alternativa pride pri PSVT v poštev adenozin oziroma amiodaron ter pri VT amiodaron oziroma lidokain. Pri poškodbi otroka veljajo naslednji koraki: 1. Odpri dihalne poti z upoštevanjem eventualne poškodbe vratne hrbtenice (pri

intubaciji velja pravilo ročne in-line imobiliziacije). 2. Očisti orofarinks z aspiratorjem. 3. Daj 100 % kisik na masko, če je otrok pri zavesti in diha spontano. 4. Ventiliraj s 100 % kisikom s samonapihljivim balonom, če je prišlo do motenj

mentalnega statusa ali respiratornih motenj. 5. Orotrahealna intubacija s Sellickovim manevrom (pritisk na krikoidni hrustanec

zaradi preprečitve regurgitacije in aspiracije), če je otrok nezavesten ali ima znamenja dihalne stiske oziroma respiratornega popuščanja.

6. Zunanja masaža, če je potrebno in hemostaza. 7. Preglej prsni koš glede odprtega ali tenzijskega pnevmotoraksa (nujno

oskrbeti). 8. Vzpostavi najmanj dve široki i.v. poti ali intraosealno pot. 9. Hitra infuzija (v < 20 minutah) 20 ml/kg fiziološke raztopine ali ringer laktata. 10. Definitivna imobilizacija vratne hrbtenice in vseh zlomov. 11. Nazogastrična sonda zaradi dekompresije želodca (ne pri maksilofacialnih

poškodbah ali suspektni frakturi baze lobanje) . 12. Drugi bolus tekočin in transport na travmo.


99

Razmisli o analgeziji in sedaciji!!!

Astma in njeno poslabšanje Astma prizadene približno 10 % otroške populacije in je najpogostejša kronična bolezen v otroštvu. Številni faktorji lahko pripeljejo do njenega poslabšanja (infekcija, alergeni, fizični napor, iritansi- dim cigaret). Simptomatologija: sopenje, sopihanje, piski (pri hudem spazmu močno oslabljeni šum dihanja ali tihi prsni koš), neproduktivni kašelj, tahikardija, tahipneja, retrakcija pomožne muskulature in plapolanje nosnic. Cianoza, spremenjen mentalni status in somnolenca so znak respiratornega popuščanja (hiperkarbija!!). Bradikardija in šok naznanjata kardialni arest. Diferencialna diagnostika: bronhiolotis, srčno popuščanje, aspiracija, prirojene malformacije, cistična fibroza, pnevmonija. Terapija: kisik, če je saturacija pod 94 %; albuterol 0,15 mg/kg vsakih 20 min ali kontinuirana nebulizacija 0,5 mg/kg/h odvisno od prizadetosti bolnika; metilprednizolon 1-2 mg/kg; hidracija; adrenalin 0,01 mg/kg s.c. vsakih 15 -20 minut do maks. 0,3 mg; intubacija (premedikacija s ketaminom 1-2 mg/kg) in mehanična ventilacija. Rizični faktorji pri astmi: otrok je že moral biti intubiran zaradi napada, dve ali več hospitalizaciji zadnje leto, hospitalizacija znotraj meseca dni, sinkopa ali epi napad pri zadnjem poslabšanju, pogosta uporaba steroidov, zvišanje doze beta agonistov, slabo sodelovanje staršev in psihosocialni problemi.

Bronhiolitis Najpogosteje prizadene otroke do 2. leta starosti, povzročitelj je sincicijski virus. Klinična slika se kaže s tahipnejo, s sopenjem (piski) ali z odsotnostjo dihalnih šumov nad pljuči, s povišano temperaturo, z retrakcijo, s plapolanjem nosnic, s kruljenjem, s cianozo in s spremenjenim mentalnim statusom. Terapija: albuterol, beta agonisti, nebuliziran adrenalin (1: 1000 0,5 ml raztopine v 2,5 ml FR na vsake 3 minute); hidracija; v primeru apneje ali respiratornega popuščanja intubacija in mehanična ventilacija.

Epiglotitis Stridor, kot vodilni simptom pri problematiki zgornje dihalne poti, ima za svoj vzrok do 6. meseca starosti prirojene malformacije (laringomalacija, paraliza glasilk), po 6. mesecu starosti pa virusni krup,epiglotitis, tujek, peritonzilarni in retrofaringealni absces. Klasično je najpogostejši povzročitelj Hemophyllus influenzae, čeprav ga lahko povzročijo tudi gram pozitivni mikroorganizmi, posebej streptokoki in stafilokoki.


100

Simptomatologija: visoka temperatura, boleče grlo in vrat, stridor, disfagija, slinjenje, sivo-pepelnata barva kože, prestrašenost in zaskrbljenost, sniffing položaj. Posamezniki lahko čutijo le močno bolečino v grlu in vratu. Vsakič, ko simptomi bolečine v grlu, disfagija ali slinjenje niso v sorazmerju z lokalnim izvidom, je potrebno posumiti na epiglotitis. DIREKTNA VIZUALIZACIJA EPIGLOTISA JE DOVOLJENA LE ZDRAVNIKU, KI JE VEŠČ ZAHTEVNE INTUBACIJE. Terapija: ovlažen kisik, nebulizer, adrenalin, intubacija, konikotomija. Pri psevdokrupu bolnik ni prizadet, začetek je počasen, leži v postelji, se ne slini, le v 1 % je potrebna intubacija, ki je pri epiglotitisu potrebna v 85 % primerov).

Epilepsija in konvulzije Veliki del konvulzij je idiopatskih (epilepsije), druge so posledica encefalitisa, bolezni metabolizma aminokislin, strukturalnih sprememb, kongenitalnih infekcij. Dejavniki, ki lahko sprožijo konvulzije, so: temperatura, sepsa, hipoglikemija, hipokalcemija, hipoksemija, hipernatriemija, hiponatremija, hipotenzija, toksini in poškodba glave. Simptomatologija: izguba ali spremembe zavesti, spremembe v obnašanju ter slišne ali vidne halucinacije, nehotena motorična aktivnost vključno s tonično kloničnimi kontrakcijami, spazem, horeoatetotični gibi in inkontinenca. Avtonomna disfunkcija se kaže z naslednjimi znaki: midriazo, diaforezo, hipertenzijo, tahipnejo ali apnejo, tahikardijo in salivacijo ter postiktalno somnolenco. Terapija: oskrba dihalni poti (kisik, sukcija, prehodnost dihalnih poti, intubacija) oskrba konvulzij ter korekcija reverzibilnih vzrokov. Pri status epilepticusu (30-minutni napadi ali 2 in več napadov brez povrnitve zavesti med napadi): ABC postopki, če je potrebno, diazepam 0,2-0,5 mg do 2,6 mg/kg i.v. ali i.o. ali per rectum 0,5 mg/kg do 20 mg; midazolam 0,2 mg/kg i.v. ali i.o. (ali nazalno,rektalno ali i.m.) ali pri perzistiranju kontinuirana infuzija midazolama 0,04 –0,05 mg/kg/min Pri febrilnih konvulzijah: oralni ali rektalni diazepam pri še trajajočih napadih 0,2-0,5 mg/kg. Če se ugotovi hipoglikemija, damo 10 % glukozo 3 ml/kg ali 25 % glukozo 2 ml/kg i.v. Pri perzistentnih konvulzijah eventualno razmislimo še o magnezijevem sulfatu 0,2 ml/kg 2 % raztopine i.v. ali 0,2 ml/kg 5 % raztopine i.m.


101

Abdominalna bolečina Abdominalna bolečina je diagnostični izziv za zdravnika. Starost otroka vpliva na manifestacijo simptomatologije. Bolezni lahko potekajo z vročino ali ne, so lahko posledica abdominalnih ali ekstrabdominalnih procesov, obstruktivne in neobstruktivne, lokalni ali sistemski procesi. Bolnika je potrebno vedno v celoti sleči. Vedno previdno opravimo inspekcijo in ne pozabimo na rektalni pregled. Opravimo dober pregled prsnega koša, vratu in farinksa. Ključni gastrointestinalni simptomi so bolečina, bruhanje, diareja, zaprtost, krvavitve, zlatenica in tipne abdominalne mase. Bolečina v trebuhu je lahko tudi posledica faringitisa ali pnevmonije. Bolečina se pri otrocih do 2 let manifestira z nerazpoloženjem, razdražljivostjo in letargijo. V starosti od 2-6 let je najpogostejša lokacija bolečine periumbilikalno. Etiologija abdominanlne bolečine po starostnih skupinah: • do 2 let starosti: apendicitis, kolike, kongenitalne abnormalnosti,

gastroeneteritis, inkarcerirana hernija, intususcepcija, malabsorpcija, metabolična acidoza, obstrukcija, urinarne infekcije, volvulus;

• 2-5 let: apendicitis, diabetična ketoacidoza, gastroenteritis, Henoch-Schonleinova purpura, inkarcerirana hernija, malabsorpcija, metabolična scidoza, obstrukcija, pnevmonija, trauma, urinarne infekcije, volvulus;

• 6-11 let: apendicitis, ketoacidoza, funkcionalne motnje, gastroenteritis, Henoch-Schonleinova purpura, inkarcerirana hernija, inflamatorne infekcije črevesja, peptični ulkus, pnevmonija, ledvični kamni, faringitisi, torzija testisa alii ovarialne ciste, travma , urinarne infekcije;

• nad 11 let: apendicitis, holecistitis, ketoacidoza, dismenoreja, ektopična nosečnost, funkcionalne motnje, gastroenteritis, inkarcerirana hernija, inflamatorne bolezni črevesja, obstrukcija, pankreatitis, peptični ulkusi, pnevmonije, nosečnost, ledvični kamni, torzija ovarija ali testisa, toksini, travma, urinarne infekcije.

Hidracija, analgezija in dobra diagnostika so pot do pravilnega zdravljenja.

Motnje zavesti pri otrocih Etiologija: A alkohol

Acido-bazni status in metabolične spremembe: dehidracija, hepatalna disfunkcija, diabetična ketoacidoza, primarne pljučne bolezni, nevrološke disfunkcije, ki povzročajo hiperkapnijo. Aritmije-kardiogeni vzroki: sindromi GMAS, PSVT, aortalna stenoza, AV blok

E Encefalopatije - hipertenzivna encefalopatija, Reyev sindrom Elektroliti: hiponatriemija, hipernatriemija, kalcij, magnezij


102

I Inzulin: ketoacidoza, hipoglikemija Intususcepcija

O Opiati U Uremia T Travma- vključno z zlorabo!

Tumorji: primarni, metastatski, meningealne levkemične infiltracije Termalni: hipo- in hipertermija

I Infekcije: meningoencefalitisi, sepse Intracerebralne vaskularne bolezni

P Psihogene Poisoning (zastrupitve): zdravila, mamila, toksini, akcidentalno ali suicidalno

S Konvulzije (seizures) Terapija: ABC oskrba dihalnih poti, dihanja in šoka, kisik, i.v. kristaloidi do 60 ml/kg, glukoza, normotermija, pri konvulzijah benzodiazepini.

LITERATURA 1. Cline DM, Ma OJ,Tintinalli JE et al. Emergency medicine’ a comprehensive study guide.

New York: McGraw-Hill, 2000;343-413. 2. Hazinski FM, Cummins RO, Field JM. 2000 Handbook of Emergency Cardiovascular

Care for Healthcare Providers. American Heart Association 2000;2-3, 83-94. 3. Davis MA, Votey SR, Greenough PG: Signs&Symptoms in Emergency Medicine. St

Luis: Mosby, 1999; 1-23, 147-154, 225- 241, 254-295, 370-375. 4. Lacroix J, Deal C, Gauthier M et al. Admissions to a pediatric intensive care unit for

status epilepticus: a 10 year experience. Crit Care Med 1994; 22 :827-831. 5. Canivet C, Hagander B, Jakobsson I, Lanke J. Infantile colic-less common than

previously estimated? Acta Pediatr 1996; 85: 454-457. 6. Davenport M: Surgically correctable causes of vomiting in infancy. BMJ 1996; 312:

236-240.


103

MERITVE NA TERENU Petra Klemen, Štefek Grmec

Uvod Namen prispevka je prikazati osnovne meritve, ki se izvajajo na terenu, njihovo uporabnost, omejitve in možne napake pri interpretaciji rezultatov. Zavedati se moramo, da je še vedno najpomembnejši del naše obravnave bolnika dobra anamneza in skrben klinični pregled. Rezultate meritev lahko zelo koristno uporabimo v diagnostiki in pri nadzoru bolnikov, vendar jih moramo vedno vrednotiti skupaj z vsemi ostalimi kliničnimi in drugimi podatki.

Pulzna oksimetrija Je enostavna in neinvazivna metoda, ki nam omogoča nadzor oksigenacije oz. saturacije krvi s kisikom (SaO2). Kot saturacijo krvi s kisikom smatramo odstotek hemoglobina, na katerega je reverzibilno vezan kisik (torej odstotek oksigeniranega hemoglobina oz. oksihemoglobina). Hipoksemijo, še zlasti njeno začetno stopnjo, klinično težko zaznamo. Pokaže se predvsem kot cianoza in sicer pri vrednostih SaO2 pod 83 %, kar pa za večino bolnikov predstavlja že zelo hudo hipoksemijo. Iz tega vidimo, da je pulzni oksimeter zelo koristna naprava, ki nam omogoča zgodnejšo prepoznavo hipoksemije na osnovi kontinuiranega spremljanja SaO2 v arterijski krvi in s tem pravočasno ukrepanje. Ta naprava pa ponuja tudi določene pasti: • pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom se leta veže na hemoglobin. Pulzni

oksimeter ne ločuje med karboksihemoglobinom in oksihemoglobinom. Tako se lahko zgodi, da ima bolnik na pulznem oksimetru normalno saturacijo, čeprav ima precejšen delež hemoglobina vezanega s CO;

• methemoglobinemija lahko zniža vrednost SaO2; • najpomembnejša past je ta, da pulzni oksimeter ni zanesljiv indikator

ventilacije. Lahko se zgodi, da je bolnikova SaO2 100 % še nekaj minut po tem, ko je že nastopila apneja. Za nadzor ventilacije je torej pulzna oksimetrija neuporabna; v ta namen uporabljamo kapnometrijo;

• bolnik je lahko v hudi hiperkapniji in acidozi, kljub temu, da ima 100 % SaO2. Temu se izognemo z uporabo kapnometrije;


104

• uporabnost metode je omejena tudi pri bolniku s periferno vazokonstrikcijo, pri podhladitvi in pri hudi anemiji;

• pulznega oksimetra naj ne bi uporabljali v okolju, ki ima manj kot 00C, zaradi možnosti napačnih rezultatov.

Pulzni oksimeter je torej zelo uporaben in koristen pripomoček za nadzor bolnika na terenu, vendar moramo upoštevati njegove omejitve in pomanjkljivosti, da ne pride do usodnih napak.

Monitoring, EKG in razpoznava srčnega ritma Monitoriranje bolnikov nam omogoča kontinuirano spremljanje srčnega ritma. V primeru, ko se razvija življenjsko ogrožajoča aritmija, nam omogoči takojšnje soočenje z njo in s tem takojšnje ukrepanje. Zlasti je pomembno pri vseh bolnikih z bolečino v prsnem košu, s kolapsom oz. sinkopo, s palpitacijami ali pri šokiranem bolniku. Za snemanje srčnega ritma potrebujemo 3 elektrode, s katerimi ponavadi snemamo I., II. in III. odvod. Najlepše se ritem ugotovi iz II. odvoda. Eno elektrodo namestimo nad desno ramo (rdeč kabel), drugo nad levo ramo (rumen kabel) in tretjo nad pektoralnimi mišicami oz. nad levim zgornjim delom trebuha (zelen kabel). Da zmanjšamo elektronsko interferenco, namestimo elektrode raje nad skeletom kot nad mišičjem. Kadar potrebujemo takojšen monitoring (npr. če najdemo bolnika v srčnem zastoju), ne izgubljamo časa z lepljenjem elektrod. V tem primeru ugotovimo srčni ritem s pomočjo pedalov defibrilatorja. Pedala (»paddles«) namestimo pod desno ključnico in v levi 5. medrebrni prostor v sprednji aksilarni liniji (predel apeksa). Pedala so primerna le za hiter pregled srčnega ritma in ne za kontinuirano spremljanje. Razpoznava ritma preko njih je namreč otežkočena zaradi številnih artefaktov, ki so posledica nehotenega premikanja pedalov, poleg tega jih je potrebno držati z rokami nad bolnikovim prsnim košem. Takoj ko je možno, namestimo adhezivne elektrode, ki nam omogočajo boljši signal in kontinuirano monitoriranje. Naslednja možnost je uporaba 2 velikih adhezivnih elektrod (»Quik-Combo«), ki jih nalepimo na isto mesto, kot sicer držimo pedala. Kot alternativo lahko uporabimo anteriorno-posteriorni položaj (npr. pri poškodbah lateralnega dela prsnega koša ali pri pacemakerju). Preko teh elektrod lahko tudi izvajamo defibrilacijo in zunanjo elektrostimulacijo. S 3-kanalnim EKG dobimo podatke o srčnem ritmu, ne omogoča pa nam analize sprememb ST-segmenta oz. razpoznave srčne ishemije. Srčno ishemijo ugotavljamo z 12-kanalnim EKG. Le-ta nam da informacijo o tem, kateri del miokarda je

KLEMEN P, GREMC Š. MERITVE NA TERENU

105

prizadet (oz. preko tega, katera koronarna arterija je zamašena). Namestitev elektrod pri 12-kanalnem EKG: • ekstremitetni odvodi: rdeča elektroda - leva roka • rumena elektroda - desna roka • zelena elektroda - leva noga • črna elektroda - desna noga • prekordialni odvodi: V1 - 4. IKP desno od prsnice • V2 - 4. IKP levo od prsnice • V3 - na sredini med V2 in V4 • V4 - 5. IKP v medioklavikularni liniji • V5 - 5. IKP v sprednji aksilarni liniji • V6 - 5. IKP v srednji aksilarni liniji S pomočjo 12-kanalnega EKG lahko ugotovimo tudi srčni vektor, hipertrofijo atrijev in ventriklov, prav tako nam pomaga pri diagnosticiranju elektrolitnih motenj, pljučne embolije, perikarditisa, zastrupitve oz. predoziranja z digitalisom… Zapomnimo si zlato pravilo: ZDRAVIMO BOLNIKA, NE MONITORJA!

Ročno in avtomatsko merjenje krvnega tlaka Je standardna preiskava na terenu in eden najpomembnejših hemodinamskih kazalcev. Uporabljamo metodo po Rivu-Rocciju in Korotkowu. Pri merjenju morajo biti mišice uda, kjer merimo tlak, sproščene in podlaht podprta. Uporabljamo standardno manšeto, široko od 12 do 15 cm, kar pa ne velja za bolnike s čezmerno debelo ali suho nadlahtjo. Tukaj lahko ob uporabi standardne manšete pričakujemo lažno previsoke oz. lažno prenizke rezultate, zato pri debelejši nadlahti uporabimo širše in daljše manšete (od 18 do 20 cm), pri suhi nadlahti in pri otrocih pa ožje in krajše manšete. Korotkowove tone slišimo preko 5 faz: 1. faza: pojav jasno slišnih tonov 2. faza: upad glasnosti tonov 3. faza: ponovno naraščanje glasnosti tonov 4. faza: oslabitev tonov 5. faza: toni izginejo Prvi jasni ton, ki ga slišimo, pomeni sistolični krvni tlak. Diastolični krvni tlak pa določimo, ko slišimo zadnji Korotkowov ton. Včasih je razlika med 2. in 3. fazo tako izrazita, da vmes ne slišimo Korotkowovih tonov, zlasti če merimo pritisk prehitro in nenatančno, zato se lahko zgodi, da 2. fazo ocenimo kot diastolični tlak ali pa 3. fazo kot sistolični tlak. Priporočljivo je meriti krvni tlak na obeh nadlahteh. Fiziološka razlika je pri mladih ljudeh do 10 mmHg, pri starejših pa tudi več. Če pa je večja kot 20 mmHg, moramo pomisliti na mehanični vzrok zožitve arterije na strani z nižjim tlakom.


106

Pri hipotenzivnih bolnikih, kjer so Korotkowovi toni slabo slišni, se raje poslužujemo palpacijske metode. Z njo lahko določimo le sistolični tlak. Je natančnejša metoda od avskultatorne. V nujnih primerih lahko krvni tlak določimo tudi orientacijsko: če tipamo pulz nad a. radialis, je sistolični krvni tlak vsaj 80 mmHg, če tipamo pulz nad a. femoralis, je vsaj 70 mmHg, in če tipamo pulz nad a. carotis, vsaj 60 mmHg. Poleg ročne metode merjenja pritiska uporabljamo na terenu tudi avtomatsko metodo (npr. z Lifepakom 12, ki ima dograjeno opcijo za NIBP). Na koncu omenimo še možne napake pri merjenju krvnega tlaka. Lažno prenizke vrednosti dobimo, kot že rečeno, pri suhi nadlahti, poleg tega pa še pri preveč dvignjenem udu, nezadostno napihnjeni manšeti, izraziti bradikardiji in aritmijah, pri močni vazokonstrikciji. Lažno previsoke vrednosti pa lahko pričakujemo v ravno nasprotnih okoliščinah. Seveda so vedno dobrodošli podatki o prejšnjih vrednostih krvnega tlaka pri bolniku in o morebitnem jemanju antihipertenzivov, kar vse vpliva na našo interpretacijo izmerjene vrednosti.

Glukometer Z glukometrom ugotavljamo koncentracijo glukoze v krvi. Z merilnim senzorjem, ki smo ga vstavili v odprtino na merilcu, se dotaknemo kapljice krvi (ponavadi na prstu) in po 30 do 60 sekundah odčitamo rezultat na zaslonu merilca. Glukometer meri krvni sladkor v območju približno 2 – 27 mmol/l. Kadar je koncentracija glukoze v krvi pod 2 mmol/l, se na ekranu izpiše LO, kadar pa je višja kot 27 mmol/l, pa HI. Metoda nam omogoča hitro pomoč pri diagnosticiranju hipoglikemije in hiperglikemije na terenu in s tem hitro zdravljenje teh bolnikov, uporabna pa je tudi za kontrolo urejenosti glikemije pri sladkornih bolnikih.

Kapnometrija Je neinvazivna metoda merjenja koncentracije oz. parcialnega tlaka CO2 v izdihanem zraku ob koncu ekspirija (et CO2). Za razliko od pulzne oksimetrije, ki je metoda za nadzor oksigenacije, je kapnometrija metoda za nadzor ventilacije. Izdihani CO2 je odvisen od več dogajanj v organizmu: • nastajanja CO2 v celici (odvisno od metabolizma) • prenosa CO2 iz celic v pljuča (odvisno od cirkulacije) • izločanja CO2 z dihanjem (odvisno od pljuč in dihalnih poti ter celotnega

respiratornega sistema, tako centralnega kot perifernega). EtCO2 je torej kazalec ventilacije, cirkulacije in presnove. Normalne vrednosti so od 34 do 38 mmHg. Povečanje etCO2 ugotavljamo v naslednjih primerih: 1. ventilacija: povečanje mrtvega prostora, bronhospazem, netenzijski

pnevmotoraks, delna zapora dihalnih poti

KLEMEN P, GREMC Š. MERITVE NA TERENU

107

2. cirkulacija: povečan MVS, periferna vazodilatacija 3. presnova: povišana temperatura, drgetanje, krči, zvišan vnos ogljikovih

hidratov, popuščanje mišične relaksacije 4. aplikacija NaHCO3 (prehoden dvig etCO2) Zmanjšanje etCO2: 1. ventilacija: akutni pljučni edem, trombembolija, tenzijski pnevmotoraks,

popolna zapora dihalnih poti 2. cirkulacija: zmanjšan MVS, periferna vazokonstrikcija 3. presnova: znižana telesna temperatura, sedacija, mišična relaksacija

Kapnometrija se uporablja kot zelo zanesljiva metoda za določanje položaja endotrahealnega tubusa oz. za ugotavljanje nehotene intubacije v požiralnik (v tem primeru je namreč etCO2 enak 0). Prav tako je kapnometrija primerna za zgodnje prepoznavanje šoka in pljučne embolije. Naslednja uporabnost te metode je spremljanje učinkovitosti kardiopulmonalnega oživljanja. Vrednosti etCO2 so namreč v sorazmerju z učinkovitostjo srčne masaže (torej z uspešnostjo KPO). Raziskave potrjujejo, da je inicialni etCO2 možen prognostični dejavnik pri oživljanju. Če najdemo bolnika v srčnem zastoju in izmerimo inicialni etCO2 pod 10 mmHg, nam to kaže, da bo reanimacija skoraj praviloma neuspešna. Hipotenzija, ki je posledica krvavitve, povzroča padec etCO2. Ob nadomeščanju tekočin se etCO2 rapidno zvišuje. To kaže na uporabnost kapnometrije pri hemoragičnem šoku, saj lahko spremljamo uspešnost nadomeščanja tekočin. Možna uporaba kapnometrije na terenu bo v prihodnosti verjetno tudi diferencialna diagnostika akutne respiratorne insuficience.

LITERATURA: 1. European Resuscitation Council. Advanced Life Support Manual - 4th Edition. London:

Resuscitation Council UK & ERC, 2000: 47-60 2. Kocijančič A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljana: EWO 1993: 178-9 3. Grmec Š, Klemen P. Kapnometrija pri KPO in hemoragičnem šoku v prehospitalni

obravnavi. In: Bručan A, Gričar M. Sedmi mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2000: 205-19

4. Vlahović D. Kaj nam povesta pulzna oksimetrija in kapnografija v urgentni medicini. In: Bručan A, Gričar M. Sedmi mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2000: 79-86.

5. Grmec Š, Klemen P, Čander D, Germ T, Gašparovič V. Prediction of outcome of CPR from EtCO2 in prehospital setting. 12th Annual Congress of ESPIC. Berlin: Intensive Care Med 1999; 25 suppl: S 16.

6. Grmec Š, Zabavnik Z, Batišta M, Klemen P, Mally Š. Relationship between arterial pressure (SAP) and EtCO2 in patients with hemorrhagic shock. 20th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine. In: Critical Care, suppl 1: 2000: 147.


108


109

KOMUNICIRANJE ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE Z

ZDRAVNIKOM NUJNE MEDICINSKE POMOČI Štefan Mally, Štefek Grmec

Uvod V sistemu osnovnega zdravstvenega varstva v zadnjem času prihaja do velikih sprememb. Izvajajo se racionalizacije, zdravniki smo vse bolj obremenjeni z novimi zahtevami, govori se o zmanjševanju stroškov, večanju normativnega obsega dela… Kljub nekaterim negativnim trendom v zdravstvenem sistemu pa se na področju nujne medicinske pomoči ponekod že vidijo premiki naprej v smislu dviga kakovosti zdravstvene oskrbe in zadovoljstva bolnikov. Sistem nujne medicinske pomoči je v Sloveniji normativno zadovoljivo urejen, organizacijsko pa zelo raznovrsten, odvisen od posameznega zdravstvenega zavoda (financiranje, kadrovanje) oziroma obsega finančnih sredstev, namenjenih tej dejavnosti. Če primerjamo podobne službe v tujini, vidimo, da so nosilci NMP različni profili zaposlenih v zdravstvu (anestezisti, zdravstveni tehniki (angl. paramedics), zdravniki splošne medicine), v našem sistemu je to zdravnik splošne (družinske) medicine. Zatorej je služba NMP-prehospitalna enota organizacijsko neločljiva od osnovne ravni zdravstvenega varstva. Sama narava dela zdravnika PHE je taka, da strokovno pogosteje sodeluje z zdravniki sekundarnega nivoja (predaja bolnika v bolnišnici, izpopolnjevanja tehničnih veščin, povratne informacije), manj pogosti, a hkrati enako pomembni, pa so stiki z zdravniki v ambulantah splošne medicine. Ta komunikacija je v smislu varovanja in krepitve zdravja morda še pomembnejša, saj poda izbranemu zdravniku dodaten uvid v zdravstveno stanje varovanca.

Oblike komunikacije Možne so naslednje oblike komunikacije : 1. TELEFON, RADIO ZVEZE: • zdravnik družinske medicine ↔ zdravnik PHE • zdravnik družinske medicine ↔ dispečer • zdravnik družinske medicine ↔ ostali člani PHE • medicinska sestra ↔ dispečer


110

• medicinska sestra ↔ zdravnik PHE 2. DIREKTNA KOMUNIKACIJA (v ambulanti, na terenu):

• zdravnik PHE ↔ zdravnik družinske medicine • zdravnik PHE ↔ bolnik, poškodovanec • zdravnik družinske medicine ali PHE zdravnik ↔ svojci • PHE- ekipa med seboj

3. DOKUMENTACIJA (napotnice, protokoli PHE, pisma…) MEDSEBOJNA KOMUNIKACIJA je hoteno ali nehoteno, zavedno ali nezavedno, načrtovano ali nenačrtovano pošiljanje, sprejemanje in delovanje sporočil v medsebojnih, neposrednih odnosih ljudi. Pri sodelovanju je tok informacij večinoma enostranski kot podajanje zdravstvenega stanja bolnika ekipi PHE, čeprav se vse pogosteje v skupno zadovoljstvo prenašajo povratne informacije tudi nazaj do izbranega zdravnika. Dejavniki, ki vplivajo na kakovost informacije, so: • kdo komunicira, • komu je sporočilo namenjeno, • kaj je vsebina sporočila, • način prenosa sporočila, • kaj se s sporočilom hoče doseči (učinek). V primeru osebne komunikacije med zdravnikom družinske medicine in zdravnikom PHE je nujno, da je sporočilo konkretno brez posploševanja, zatajevanja ali izkrivljanja. Opis bolnikovega stanja naj bo logično povezan s poudarkom na bistvenih bolezenskih znakih in simptomih. Pogovor naj bo preprost in jedrnat, izogibajmo se naštevanju postranskih, z osnovno boleznijo nepovezanih podatkov. Nevarnosti, ki se jih moramo zavedati in se jim skušati izogniti, so selektivna opažanja, subjektivne razlage in nekritična ocena stanja. Pri dialogu zdravnik PHE neredko postavi še dodatna vprašanja, kar pa nikakor ni napad na avtoriteto in osebnost splošnega zdravnika ter njegove odločitve, kot se često napačno razlaga. Prav tako je povsem odveč nelagodje pred komunikacijo z zdravnikom PHE ali celo strah, ki pa ima lahko narcistično, transferno ali paranoidno komponento. Sogovorniku pozorno prisluhnimo, skušajmo biti vljudni in ne sprožajmo ali zaostrujmo konfliktov. Da bi se jim izognili, poglejmo nekaj primerov, ki otežujejo komunikacijo: ukazovanje, zahtevanje, grožnje, moraliziranje, vsiljevanje nasvetov, očitanje, kritiziranje, pretirano hvaljenje in dobrikanje, zasliševanje, izmikanje, prelaganje odgovornosti, ironiziranje, karikiranje, posmehovanje, zbadanje, oponašanje, netaktnost, izzivanje, seganje v besedo, zbujanje krivde, neprepričljivo pomirjanje, pokroviteljstvo... Kot vidimo, medsebojni odnos zastruplja mnogo individualnih verbalnih in neverbalnih izražanj. Konstruktivno enakopravno komunikacijo je torej moč doseči z upoštevanjem pravil

MALLY Š. GRMEC Š. KOMUNICIRANJE MED ZDRAVNIKI

111

»fair play-ja«, kar ne bi smelo biti pretežko ob skrbi za čim višjo zdravstveno oskrbo naših bolnikov.

Sklep Več in pogostejša kot bo komunikacija med zdravnikom družinske medicine in zdravnikom PHE, manj bo subjektivnih zavor za sodelovanje, večji bo dotok povratnih informacij, medsebojna podpora in razumevanje, nenazadnje pa tudi zadovoljstvo bolnika.

LITERATURA 1. Pepe PE, Stewart RD. Role of the physician in the prehospital setting. Ann Emerg Med

1986; 15: 1480-3. 2. Stewart RD. Medical direction in emergency medical services: the role of the physician.

Emerg Med Clin NA 1987; 5: 119-32. 3. Holliman CJ. Maximizing prehospital radio communications. J Emerg Med Serv 1990;

15: 5-9. 4. Blackwell TH. Prehospital care. Emerg Med Clin NA, 1993; 11: 1 – 14. 5. Koenig KL. Quo vadis: scoop and run, stay and treat or treat and street? Acad Emerg

Med 1995; 2: 477-9. 6. Tate P. The doctor's communication handbook. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1994. 7. Wuerz RC et al. On line medical direction: a prospective study. Prehosp Dis Med 1995;

10: 174-7. 8. Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za

zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD, 1995.


112


113

NAPOTITEV IN SPREJEM PROTI BOLNIKOVI VOLJI

Igor Švab, Vesna Švab

Uvod Glede na to, da je ustavna in osebna pravica vseh ljudi, da so svobodni, in zato, ker je svoboda ena izmed temeljnih človeških pravic, je odvzem prostosti za zdravnika težka odločitev. To je še posebej res, ker je zdravnikovo poslanstvo v nasprotju s kaznovanjem in utesnjevanjem ljudi. Napotitev proti bolnikovi volji je zato prav poseben problem, ki jo po zakonu prevzemajo zdravniki v osnovni zdravstveni dejavnosti. Težavnost še povečuje njegova osamljenost v reševanju strokovnih dilem in dejstvo, da je ta problem z vidika družinskega zdravnika na Slovenskem slabo raziskan, čeprav je relativno pogost. Načela postopka so sicer predpisana v zakonodaji, vendar so praktične dileme velike. S problemom napotitve proti bolnikovi volji se zdravnik družinske medicine največkrat srečuje ob duševnih bolnikih. Skrb za psihiatrične bolnike se premika v skupnost. Povsod po svetu se zmanjšuje število psihiatričnih bolniških postelj, kar pomeni tudi to, da se povečujejo zahteve po zdravljenju duševno bolnih v osnovnem zdravstvenem varstvu. Zdravljenje v bližini bolnikovega doma je smiselno in dokazano uspešno, če je obravnava ustrezna, nepretrgana in dovolj intenzivna (1). Ker pa je skrb za te bolnike v naših skupnostih večinoma pomanjkljiva, mora v našem okolju zdravnik pogosto ukrepati proti volji bolnika. Problem ukrepanja proti bolnikovi volji pa ni omejen samo na duševne bolezni – velikokrat se zdravnik sreča tudi z drugimi diagnozami, npr. z ukrepanjem pri alkoholiziranem poškodovancu, ki odklanja zdravniško pomoč. Iz literature je znano, da je znanje zdravnikov družinske medicine o zdravljenju in napotitvi v bolnišnico proti bolnikovi volji relativno šibko, čeprav je npr. na Škotskem približno 3000 takšnih napotitev letno. Večino jih izvršijo zdravniki družinske medicine (2).


114

Preprečevanje napotitev proti bolnikovi volji pri duševnih bolnikih Večini napotitev proti volji bolnika bi se lahko izognili, če bi bolnika uspešno vodili. To je še posebej res pri bolnikih, za katere že več let vemo, da so kronično bolni. Bolnika s kronično psihiatrično boleznijo je treba naročati na kontrolne preglede in voditi ravno tako skrbno, kot je treba voditi druge kronične bolnike (npr. hipertonike, diabetike). Res pa je, da to delamo le redko. Zdravniki lahko vplivamo na manjše število ponovnih hospitalizacij, če upošteva nekatera pravila vodenja (3):

Naročanje na kontrolne preglede Bolnike je treba redno naročati na kontrolne preglede na nekaj tednov, najmanj pa na dva meseca. Če bolnik ne pride na kontrolo, ga je treba po načelih dispanzerske metode dela poklicati domov oz. se pozanimati, zakaj ga ni bilo. To, da se bolnik ne oglasi na kontrolo, lahko opozarja na poslabšanje bolezni. Če se slučajno zgodi, da je izbrani zdravnik odsoten, je treba bolnika o tem obvestiti in mu sporočiti ime nadomestnega zdravnika ali pa ga prenaročiti.

Vodenje pogovora Pogovor v ambulanti je treba začeti tako, da bolnika vzpodbudimo, naj prosto govori o sebi. Pogosto pomaga bolniku že samo pozorno poslušanje. V pogovoru se je treba izogibati kompleksnim razglabljanjem ali razlagam in ga usmeriti v vsakodnevne probleme. Skupaj z bolnikom poskušajmo najti ustrezne rešitve. Bolnike je treba opozarjati na pomen rednega jemanja zdravil. Številna antipsihotična in antidepresivna zdravila imajo stranske učinke, vendar so ti ob ustreznem vodenju večinoma obvladljivi. Bolnike je potrebno o zdravilih poučiti in jim natančno razložiti težave, ki jih lahko zdravila povzročajo. Bolnika je treba vprašati o nevarnosti samomora in po imperativnih halucinacijah - glasovih, ki mu govorijo, naj ubije sebe ali morda celo druge. V obeh primerih gre za nujno stanje, ki zahteva takojšnje ukrepanje in v veliki večini primerov sprejem v bolnišnico.

Sodelovanje z družino in okoljem Družina bolnika s psihotično duševno motnjo je praviloma v hudi stiski ali pa živi v nepretrganih stresnih razmerah. Zato potrebuje pomoč, ki je še najbolj nujna takrat, ko se svojci odločajo, da mora bolnik v bolnišnico, čeprav tega ne želi. Kakovost življenja psihiatričnega bolnika in njegovih bližnjih najbolj določajo socialne razmere, v katerih živi in njegova sposobnost za druženje, delo in čustvovanje. Ta področja življenja ne moremo uravnavati z zdravili, temveč s socialnimi ukrepi, ki

ŠVAB I, ŠVAB V. NAPOTITEV IN SPREJEM PROTI BOLNIKOVI VOLJI

115

jih lahko ponudijo socialne in patronažne službe. Dejavno sodelovanje delavcev v zdravstvenem in socialnem varstvu lahko prepreči mnoge krize in prisilne hospitalizacije.

Napotitev proti bolnikovi volji Tudi ob dobrem sodelovanju in vodenju se zgodi, da je treba bolnika privesti v bolnišnico proti njegovi volji. Najpogostejše se to zgodi v primeru bolnikov s psihozo. Pri teh je verjetnost, da bodo kadar koli v življenju prisilno hospitalizirani, kar 50%. 7,2% vseh psihiatričnih hospitalizacij je v nasprotju z bolnikovo voljo (4). Manjša študija v Sloveniji je pokazala, da je skoraj 20 % vseh napotitev zaradi duševnih motenj preko službe nujne medicinske pomoči napotitev proti bolnikovi volji. Za zdravnika je najtežje ukrepati takrat, kadar mora uporabiti silo. V teh primerih mora dosledno spoštovati bolnikovo osebnost in slediti zakonom in predpisom, ki jih država določa za primer sprejema proti volji bolnika. V Sloveniji te postopke določa zakon o duševnem zdravju. Zdravnik ima v teh primerih pravico, da zahteva pomoč policije.

Prijava Na bolnikovem domu interveniramo proti bolnikovi volji največkrat na podlagi prijave svojcev ali od blizu živečih ljudi (npr. sosedje). Včasih nam podatek, da bo verjetno potrebna prisila, sporoči medicinska sestra ali policija. Organi javne varnosti pokličejo zdravnika, kadar ocenijo, da oseba moti javni red in mir ali ogroža sebe ali druge zaradi duševne motnje. V tem primeru policija obvesti zdravstveno službo o njihovem sumu in omogoči, da takega človeka pregleda zdravnik. Zdravnikova dolžnost je, da se na to prošnjo odzove v dovolj kratkem času, in sicer v vsakem primeru.

Preverjanje situacije in postavitev diagnoze Zdravnikova naloga je objektivno preveriti situacijo, kar pomeni, da je potrebno narediti hišni obisk. Obisk je treba opraviti v istem dnevu, najbolje v nekaj urah. Nujnost hišnega obiska se oceni glede na ogroženost bolnika. Upoštevajte navedbe bolnikovih svojcev. Hospitalizacija ni potrebna pri pijanosti, razgrajanju... Ocena ogroženosti bolnika in njegovih bližnjih je mogoča z dovolj natančno anamnezo in heteroanamnezo. Pojem ogrožanja je izrazito raztegljiv: veliko zdravnikov meni, da je ogrožanje le dejanje fizičnega nasilja ali poskus samomora, vendar lahko bolnik ogroža tudi tako, da v manični fazi bipolarne duševne motnje proda celotno družinsko imetje. Zakon ne opredeljuje dovolj natančno ogrožajočega vedenja, da bi bil lahko v pomoč zdravniku ob njegovi odločitvi, zato mora prevzeti


116

presojo in odgovornost, vsaj v primeru napotitve, sam. Odločitev o sprejemu pa je domena dežurnega psihiatra.

Izvedba prisilne hospitalizacije Uporabo sile pri napotitvi v bolnišnico proti volji bolnika je mogoče preprečiti s primernim ukrepanjem ob pregledu. Bolnike je z odločnim vedenjem, jasnimi sporočili in primernim sočutjem večinoma mogoče prepričati o potrebi po zdravljenju do te mere, da ni treba uporabiti sile. Psihotični bolniki so največkrat v hudi stiski in razumejo, da potrebujejo pomoč. Vendar to ne velja za vse primere in včasih tudi dolgotrajno in empatično prepričevanje ne pomaga. V nekaterih primerih pa lahko tudi škodi, saj povečuje bolnikovo zmedenost in občutke preganjanja. Splošno priporočilo je, da je treba ukrepati dovolj hitro in odločno ter od bolnika zahtevati, da sodeluje pri sprejemu. Če to ne pomaga, potrebujete pomoč policije. Zdravnik naj se ne izpostavlja nevarnosti ob nasilnem bolniku, temveč naj se ustrezno zavaruje. Za obvladovanje nasilnega bolnika so izurjeni policisti. Zdravnikova dolžnost je, da pri teh postopkih sodeluje v tej meri, da ščiti bolnika pred pretiranim in nepotrebnim nasiljem. Za asistenco policije morata biti izpolnjena naslednja formalna pogoja: • Zdravnik mora pomoč policije zahtevati pismeno. Le v izjemno nujnih primerih

naj bi zadoščala tudi ustna zahteva, ki pa jo je kasneje treba pismeno potrditi. • Izpolniti mora napotnico za sprejem v bolnišnico ali pregled pri specialistu. Dolžnost policije je, da se na tako zahtevo odzove v najkrajšem možnem času. Bolnika naj pri prevozu in sprejemu v bolnišnico spremlja zdravnik. Prevoz duševnega bolnika naj se opravi z reševalnim vozilom. Le v izjemnih primerih lahko uporabijo službeno policijsko vozilo. Duševna bolezen ni edino stanje, ko ukrepamo proti bolnikovi volji. Odločanje prevzamemo v svoje roke tudi takrat, kadar imamo opravka npr. s poškodovancem v vinjenem stanju, pri katerem je zaradi narave poškodb jasno, da bo njegova usoda brez sprejema na bolnišnični oddelek negotova (npr. vinjen človek se zabode z nožem v trebuh in ne pusti, da bi ga odpeljali v bolnišnico). Če na osnovi anamneze in statusa (kolikor ga je možno opraviti) ugotovimo, da je bolnikovo zdravje ogroženo v tolikšni meri, da je potrebna hospitalizacija in da bolnik ni odgovoren za svoje izjave (npr. zaradi vinjenosti, nezavesti, tudi zaradi posledic poškodbe), daje to zdravniku pravico, da ukrepa brez bolnikovega soglasja in ravna smiselno v skladu s prej navedenim postopkom.


117

Napake in težave Banaliziranje kritične situacije Bolniki s ponavljajočimi se hudimi duševnimi motnjami se pri nas večinoma zdravijo v psihiatričnih ambulantah in bolnišnicah. Po zaključku zdravljenja v bolnišnici dobimo zdravniki v roke le skopo obvestilo. Psihiatrične bolnike poznamo slabše kot druge tudi zaradi narave bolezni: poznamo sicer diagnozo, zdravila in število sprejemov, le malo pa vemo o njihovih življenjskih zgodbah. Kdaj je potreben poseg, je težko oceniti tudi zato, ker je kritično stanje pri različnih bolnikih različno. Bolnika lahko požene v smrt izolirana preganjalna blodnja, drugi pa lahko kljub nepretrganim slušnim halucinacijam dobro funkcionira na večini življenjskih področij. Ukazujoče slušne halucinacije, ki se jim bolnik ne more upreti, in globoka depresivnost s suicidalnostjo pa terjajo takojšnje ukrepanje.

Nezadosten in neustrezen pregled Pri razgovoru z bolnikom s ponavljajočo se psihotično motnjo je potrebno oceniti nevarnost samomora. Na tem področju potrebujemo dve vrsti znanj: znanje psihiatrije, s pomočjo katerega prepoznamo suicidalnost in znanje sporazumevanja z bolnikom. Pogovori z duševnimi bolniki zahtevajo veliko mero empatije, poštenosti, dobronamernosti in pozornosti. Psihiatričnega bolnika je treba jemati resno. V hudi krizi (žal) ni prostora za profesionalno terapevtsko distanco.

Prezrtje drugih razlogov za bolnikovo agitiranost Nemir ni nujno posledica duševne motnje. Nemir povzročajo tudi nekatera somatska stanja, kot so na primer zapleti pri sladkorni bolezni, delirantna stanja zaradi uživanja psihoaktivnih substanc, hepatična encefalopatija, poškodbe možganov, možganski tumorji itd. Te bolezni se ne zdravijo v psihiatričnih bolnišnicah, zato lahko z napotitvijo odložimo primerno terapevtsko ukrepanje. Neustrezna napotitev je lahko usodna, če smo npr. spregledali organski vzrok bolnikove agresivnosti.

Neustrezno sodelovanje s policijo Zdravnik ima ob napotitvi proti bolnikovi volji pravico zahtevati pomoč policije, ki mu je dolžna pomagati. V praksi se prepogosto dogaja, da se obe instituciji izogibata pomoči s tem, da skušata naložiti odgovornost druga drugi. Administrativne in pravne ovire lahko ob pretiranem spoštovanju odložijo napotitev za dovolj dolgo, da se kriza konča tragično.


118

Nezadostne informacije dežurnemu zdravniku Zavedati se moramo, da bo bolnika, ki ga pošiljamo, sprejel dežurni oz. sprejemni psihiater. Sprejem je bolj verjeten, če bomo natančno dokumentirali bolnikovo stanje in vse ukrepe, ki smo jih izvedli, preden smo bolnika napotili. Pomembno je navesti morebitna zdravila, ki smo jih bolniku dali. Tudi telefonski klic, s katerim napovemo sprejem v bolnišnico, običajno ni odveč. Kljub temu se dogaja, da je bolnik včasih odklonjen brez obširnejše obrazložitve. Del nesporazumov pri napotitvah in sprejemih gre verjetno pripisati tudi nezadostni obveščenosti psihiatrov.

Premalo časa in kadra Delovne obremenitve zdravnikov so vse večje, pogovor s psihiatričnim bolnikom pa terja svoj čas, ki je (če ni pospremljen z uporabo tehnologije) pri nas vse manj vreden. Res pa je, da se investicija v tako porabljen čas obrestuje tako, da bolnika pogosto ni treba napotiti v bolnišnico oz. da so ti sprejemi redkejši kot takrat, kadar imamo časa malo. Pri skrbi za te bolnike lahko dobro pomagajo patronažne medicinske sestre, ki pa morajo biti ustrezno izobražene tudi za delo na tem področju.

Neupoštevanje svojcev V družinski medicini moramo misliti tudi na bolnikove svojce, ki prevzemajo poglavitno breme skrbi za kroničnega bolnika. Družina navadno doživi najhujšo krizo takrat, ko je treba napotiti bolnika v bolnišnico proti njegovi volji. Za ta postopek, ki je navadno neizbežen, bolniki pogosto krivijo svoje svojce. Svojci največkrat pomagajo zdravniku, da čim lažje izpelje postopek napotitve proti volji. Svojci bodo pomagali pri vodenju tudi potem, ko se bo bolnik vrnil v domače okolje. Svojci se najpogosteje pritožijo, kadar zdravnik odkloni obisk na domu ali kadar sprejme odločitev, da ne bo naredil ničesar. Tudi če je bolnik na prvi pogled videti v redu in če v njegovi okolici ni nič razbitega, je treba narediti temeljito oceno bolnikovega stanja. Svojci so tisti, ki najpogosteje zahtevajo pregled in napotitev, kar ni presenetljivo. Prvi prepoznajo grozeče spremembe v bolnikovem vedenju, res pa je, da najpogosteje prosijo za pomoč šele takrat, kadar so že na robu lastnega zloma. Primeri, da se svojci želijo bolnika znebiti, so redki.


119

Zaključek Kljub navidezno jasnim usmeritvam je napotitev v bolnišnico proti bolnikovi volji nedvomno ena izmed najtežjih nalog zdravnika v osnovni zdravstveni dejavnosti. Pri odločanju o tem je vsaj v začetku vedno sam. Napotitev proti bolnikovi volji je dejanje proti bolnikovi svobodi, s čimer se zdravniki sicer ne ukvarjamo. Takšno odločitev spremljajo tudi vedno drugačne okoliščine, za katere je težko posredovati enotna navodila. Vsak bolnik je svet zase in krizni poseg olajša le dobro poznavanje bolnika in sodelovanje z drugimi strokovnjaki in svojci.

LITERATURA 1. Humphreys M, Ryman A. Knowledge Of Emergency Compulsory Detention Procedures

Among General Practitioners in Edinburgh: Sample Survey. BMJ 1996; 312: 1462. 2. Taylor RB. Family medicine. Principles and practice. New York: Springer, 1988; 550. 3. Davies S, Thornicroft D, Leese M, Higgingbotham A, Phelan M. Ethnic Differences in

Risk of Compulsory Psychiatric Admission Among Representative Cases of Psychosis in London. BMJ 1996; 312: 533-7.

4. Švab V. Skupnostna skrb za osebe s hudimi duševnimi motnjami. Zdrav Var 2001; 40: 61-4.


120


121

ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE IN DOM STAREJŠIH OBČANOV

Marko Kolšek

Uvod Zdravnik družinske medicine se sreča z Domom starejših občanov (DSO) - posredno ali pa neposredno, zato mora poznati delo zdravnika v DSO, delo medicinskega in negovalnega osebja v DSO ter življenjske pogoje oskrbovancev v DSO. Posredni stiki so v obliki pogovora o morebitni nastanitvi v DSO z bolnikom ali/in njegovimi svojci v ambulanti ali na bolnikovem domu. Neposredni stiki zdravnika družinske medicine z DSO so v obliki rednega ali občasnega dela v DSO ter v obliki hišnega obiska bolnika, ki živi v DSO. Tako kot za delo v splošni ambulanti potrebuje zdravnik tudi v DSO strokovno znanje in veščine, prav tako je potrebna sposobnost komuniciranja, sposobnost timskega dela in sposobnost reševanja etičnih dilem. Delo in bolniki v DSO imajo nekaj posebnosti, ki jih je potrebno upoštevati in jim prilagoditi organizacijo in način dela.

Posredni stiki zdravnika z DSO Vse več ljudi se odloči za domsko oskrbo zaradi številnih razlogov. Tako slej ko prej kak bolnik iz zdravnikove liste opredeljenih bolnikov potrebuje informacijo, pogovor ali nasvet o DSO. Neredko mora zdravnik sam predlagati domsko oskrbo kot eno od možnih rešitev problema nege in oskrbe bolnika, ki npr. nima svojcev za pomoč doma. Razumljivo je, da ima življenje v DSO - tako kot vsaka druga možnost - dobre in slabe strani, kar mora zdravnik upoštevati v pogovoru. Vsak pogovor z bolnikom o morebitnem odhodu v DSO mora biti izpeljan s polno mero veščine sporazumevanja (1), saj ima namestitev v DSO za mnoge bolnike še vedno neprijeten prizvok. Med drugim to pomeni, da zdravnik s svojimi besedami in vedenjem ne sme dajati življenju v DSO posebnega dodatnega čustvenega pomena. Bolniku mora dati čas, da v miru razmisli o možni namestitvi v DSO, tako da po možnosti tega ne doživlja kot nekakšno prisilo, ampak kot svojo odločitev (pa čeprav neljubo) za rešitev življenjske situacije. Seveda mora ob tem razumeti (1, 2) bolnikove skrbi in bojazni (npr. kdo bo skrbel za njegovega psa doma, ali mu bo hrana v DSO všeč, ali bo dobil potrebno pomoč, kako bo z njegovimi boleznimi, ali bodo prijazni z njim, kako se bo razumel s sosedi, kako se bo navadil na novo


122

okolje, in še mnoge druge) ter prepoznavati in spoštovati njegove predstave in prepričanja o življenju v DSO, čeprav le-ta lahko niso povsem v skladu z resničnimi pogoji (npr. v DSO greš le umret, o ničemer ne moreš več sam odločati, tam nimaš kaj početi ipd.). Za uspešno sporazumevanje je dobro, da zdravnik najprej sam razmisli in ugotovi svoje bojazni, predstave in prepričanja o DSO (3), da v pogovoru z bolnikom ne išče odgovorov in ne razčiščuje lastnega odnosa do DSO. Podobno vlogo ima zdravnik v pogovoru s svojci, ki so potencialni negovalci ali pa že negujejo bolnika doma. Nekatere njihove bojazni in skrbi so podobne bolnikovim, predstave in prepričanja prav tako, neredko pa lahko prepoznamo velike razlike (4). Mnogi svojci imajo občutke krivde ob odhodu njihovega bolnika v DSO, česar se pogosto ne zavedajo. Takšni občutki jih težijo in lahko moteče vplivajo na odnose pri njih doma, z bolnikom v DSO in tudi z osebjem v DSO. Mnogi drugi občutki in misli begajo svojce in bi se o njih radi pogovorili z zdravnikom, a nekateri ne najdejo besed za začetek pogovora o njih (npr. kako bo s plačevanjem stroškov za DSO, kdo bo skrbel in plačeval za dosedanje stanovanje bolnika, ali bo njihov bolnik razumel, da ne zmorejo več skrbeti za njega doma ipd.). Pogosto vsi svojci niso enakega mnenja glede domske oskrbe njihovega bolnika in se prepirajo ter iščejo potrditev svojega mnenja pri zdravniku družinske medicine. Tudi v pogovorih s svojci mora zdravnik uporabiti svojo modrost in znanje, da jim lahko pomaga. Poleg pogovora z bolniki in njihovimi svojci mora zdravnik za svojega bolnika, ki bo sprejet v DSO, napisati mnenje za zdravnika in strokovni tim v DSO. Iz takega mnenja morajo biti razvidni vsaj osnovni podatki o bolniku, njegovem telesnem in duševnem stanju in morebitnih posebnih potrebah: orientiranost, pokretnost, kontinenca, zmožnosti za dnevne aktivnosti (prehranjevanje, oblačenje, slačenje, obuvanje, osebna higiena, hoja ali morebiten transfer na invalidski voziček in na stranišče). Verjetno ni treba posebej poudarjati, da naj bo to mnenje čim bližje resnici, ne pa “skupek želja” bolnika, še večkrat pa svojcev, da bi zaradi “ustreznih” podatkov bolnika čim prej sprejeli v DSO.

Neposredni stiki Delo zdravnika v DSO je možno na tri načine: 1. redno delo zdravnika v DSO 2. občasno delo zdravnika v DSO (nadomeščanje kolega) 3. hišni obisk v DSO

KOLŠEK M. ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE IN OM STAREJŠIH OBČANOV

123

Redno delo zdravnika v DSO Zdravnik, ki redno dela v DSO, ima za to delo določen urnik. Delo med drugim obsega: • obravnavo bolnikov v ambulanti (podobni kot v vsaki drugi splošni ambulanti), • obravnavo bolnikov na posameznih oddelkih DSO, • različne strokovne posege, • administrativno-dokumentacijsko delo, • sodelovanje z medicinskim in negovalnim timom DSO, • komunikacijo s svojci oskrbovancev. Nekatera opravila zdravnika so enaka kot pri delu v redni ambulanti, nekatera pa so ali specifična ali bistveno pogostejša ali prilagojena razmeram v DSO. Delo v ambulanti DSO je najbolj podobno delu v redni splošni ambulanti, prav tako večina administrativno-dokumentacijskega dela; le-temu je dodano predvsem odločanje o stopnji nege za vsakega oskrbovanca po kriterijih dogovorjenih med ZZZS in domovi, kar potrebuje DSO za poročila ZZZS. Delo na posameznih oddelkih doma je delno podobno delu v ambulanti, delno hišnemu obisku, delno pa delu na oddelku bolnišnice. V DSO zdravnik izvaja vse strokovne posege, ki so možni v delovnih pogojih DSO in jih lahko opravlja zdravnik družinske medicine: npr. vstavljanje nazogastričnih sond, urinskih katetrov, kanil za traheostome, opravljanje malih kirurških posegov - kot so ablacije nohtov, ekscizije nekroz kroničnih ran in dekubitusov, drenažne ekscizije manjših furuklov, šivanje ran, odstranjevanje tujkov iz kože in podkožja ipd. Odločanje o napotitvah v bolnišnico ima v DSO nekaj posebnosti. Nekatere bolnike bi v primeru bivanja v domačem okolju morali napotiti v bolnišnico; bolniki v DSO imajo tudi strokovno oskrbo, zato lahko ostanejo v DSO (5). Seveda pa DSO ne more biti enak bolnišnici, kar včasih pozabijo klinični zdravniki, ko kakšnega bolnika ne sprejmejo. Komunikacija s svojci bolnikov je v nekaterih pogledih podobna komunikaciji pri starejših bolnikih, ki jih negujejo svojci doma, ima pa nekaj posebnosti ter nekaj podobnosti s komunikacijo zdravnika v bolnišnici s svojci bolnikov. Zdravnik v DSO je odgovoren za ustrezno zdravniško oskrbo bolnikov in soodgovoren za celovito medicinsko oskrbo in nego bolnikov v DSO; svojci se želijo z njim pogovarjati o vseh zadevah, povezanih z njihovim bolnikom. Zdravnik si delo razporeja v dogovoru s strokovnim osebjem DSO (6), zato je redno sodelovanje s strokovno-medicinskim osebjem v domu ključnega pomena za uspešno in ustrezno delo - tako zdravnika kot osebja. Za to so potrebni pogovori, izmenjava mnenj, medsebojno spoštovanje in zaupanje. Na področju delitve dela


124

med zdravnikom in medicinskim osebjem v DSO ter s tem povezane odgovornosti včasih pride do dilem, katerih rešitve še niso dorečene. Bolniki v DSO imajo nekatere specifične značilnosti. Večinoma gre za starejše bolnike, lahko pa tudi za mlajše, ki so v domu praviloma zaradi resnosti ali vrste svoje bolezni - tako da niso mogli biti več doma. Velika večina med njimi ima več različnih bolezni, katerih posledice jih bolj ali manj ovirajo v dnevnih aktivnostih (5, 7, 8). Nekateri posamezniki so v DSO zaradi tega, ker so brez svojega doma. Sama odločitev za nastanitev v DSO in prihod v dom je za večino starejših ljudi in bolnikov stres, ki se izraža na njihovem doživljanju in vedenju predvsem v prvih tednih po prihodu v DSO. Nekateri to pokažejo in povedo naravnost, drugi se odzovejo s somatizacijo ali s somatoformno motnjo, tretji z depresivno reakcijo, nekaterim se poslabša stanje obstoječe bolezni. Poslabšanje bolezni se pogosto pokaže pri bolnikih, pri katerih so bili že doma izraženi znaki demence, in se lahko bolj ali manj “izgubijo”, kar se mnogokrat ne popravi. Ob tem ne smemo pozabiti, da DSO ni družina niti ni pravi dom, ampak je institucija s svojimi dobrimi in slabimi stranmi. Npr. ko s svojim redom omogoča urejeno življenje, neizogibno pomeni mnogim oviro oz. omejevanje svobode, saj je skoraj nemogoče zadovoljiti vse individualne želje bolnikov. Bolečine različne geneze in različnih vrst pogosto spremljajo starost. Zaradi prej omenjenih nekaterih značilnosti bolnikov in življenja v DSO pa dobijo bolečine bolnikov v DSO še dodaten pomen. Nekako je še bolj poudarjena večplastnost bolečine (telesna, psihična in duhovna komponenta bolečine), zato predstavlja tudi njeno obvladovanje neredko večji problem, kot pri bolnikih, ki živijo doma. Nekaterim bolnikom se stanje po začetnih težavah bistveno izboljša in so po nekaj tednih zadovoljni - vsaj tako ali pa še bolj kot doma - še posebej tisti, ki so bili doma nezadovoljni. Najdejo si sebi primerne prijatelje ali prijateljice, najdejo si zaposlitev (npr. v okviru delovne terapije ali pa sodelujejo pri opravilih v domu), najdejo nekoga, ki mu po svojih močeh lahko pomagajo in spet lahko začutijo, da so nekomu potrebni. Vse to morajo zdravnik in medicinsko osebje prepoznavati in upoštevati pri obravnavi teh bolnikov. Pri delu z bolniki v DSO je zdravniku medicinsko osebje doma v veliko pomoč, saj tako rekoč živijo z bolniki in lahko opazijo že majhne spremembe. To je posebej pomembno pri bolnikih, ki imajo hujše oblike duševnih motenj različnih vzrokov in niso sposobni sami izraziti svojih težav na razumljiv način.

KOLŠEK M. ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE IN OM STAREJŠIH OBČANOV

125

Pri delu v DSO se zdravnik pogosto (bistveno pogosteje kot pri delu v običajni ambulanti) sreča z umiranjem. Pri tem se neredko sooči z etičnimi dilemami, ki so povezane z iskanjem prave mere med ukrepanjem z zmožnostmi sodobnih dosežkov medicine na eni strani in paliativnega zdravljenja ter spoštovanja človekove pravice do dostojanstva v umiranju kot neizogibnemu delu življenja na drugi strani (9). Pri mnogih bolnikih zdravnik ne more upoštevati njihove želje oz. mnenja, saj ga zaradi narave bolezni že pred poslabšanjem niso mogli izreči, ampak se mora zanesti na svojo oceno, kaj je dobro in prav za posameznega bolnika (npr. ali nekomu, ki je oslabel in zaradi demence ne zna več požirati in se mu vsak požirek ali grižljaj zaletava, vstaviti nazogastrično sondo ali nastaviti intravensko infuzijo, ali ga pustiti, da “shira”, ali pa ga hraniti “na silo” in čakati na aspiracijsko pljučnico). Ob vsem tem se lahko sreča z različnimi mnenji osebja v domu ali/in svojcev bolnika, ki mu odločitve (ta je na koncu vedno zdravnikova) pogosto ne olajšajo (4). Ob “medicinskih opravilih” v strogem pomenu besede bi moral zdravnik v domu najti čas tudi za pogovor z oskrbovanci o nemedicinskih rečeh, saj se življenje v DSO ne ustavi le na boleznih, kljub številnim zdravstvenim težavam oskrbovancev. Nasmeh, kakšna šala, prijazna beseda v neprisiljenem pogovoru mnogim oskrbovancem poveča občutek domačnosti, občutek samospoštovanja in zaupanja.

Občasno delo zdravnika v DSO (nadomeščanje kolega) Zdravnik, ki občasno dela v DSO, ima na nek način težjo nalogo od rednega domskega zdravnika, saj ne pozna bolnikov. Tako se mora neredko še bolj zanesti na pomoč strokovnega osebja v DSO. Po drugi strani mu je lažje kot rednemu domskem zdravniku, saj ponavadi pregleda le na novo zbolele bolnike in spremlja le morebitne spremembe v stanju pri bolnikih, ki imajo že utečeno zdravljenje. Ob tem se včasih lažje izogne nevarnosti, ki jo prinaša dobro poznavanje bolnikov, tj. nevarnost premalo pozornega poslušanja bolnikovega pripovedovanja (ki je neredko lahko enako “sto- in enkrat”). Ker bolnikov ne pozna, jih morda bolj pozorno posluša in včasih lažje prepozna vzrok težavam. Pri nadomeščanju kolega je prav, da brez potrebe ne spreminja utečenega, učinkovitega in strokovno ustreznega zdravljenja, čeprav ima sam drugačen pristop k zdravljenju kakšne bolezni.

Hišni obisk v DSO Hišni obisk v DSO praviloma pride v poštev le v bolj ali manj nujnih primerih. Obisk naroči ponavadi medicinska sestra DSO, ki opazi spremembo v zdravstvenem stanju nekega oskrbovanca, ter presodi, da je potreben zdravnikov obisk. Naloga zdravnika je podobna kot pri drugih hišnih obiskih, le da je ob obisku v DSO


126

anamneza ponavadi bolj zanesljiva, pa tudi predpisano zdravljenje je izvajano bolj zanesljivo kot pri bolnikih, ki živijo na svojem domu. Neredko pa obisk dežurnega zdravnika zahteva oskrbovanec sam ali pa njegovi svojci, ki opazijo spremembo. Včasih je takšen obisk nepotreben, saj je npr. bolnika isti dan že pregledal redni zdravnik DSO in predpisal ustrezno zdravljenje, vendar je minilo še prekratko časovno obdobje od začetka zdravljenja, da bi bil učinek že opazen.

LITERATURA 1. Kersnik J. Besedne in nebesedne veščine pri sporazumevanju. In: Švab I, ed.

Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 79-90.

2. Švab I, Kersnik J. Vsebina posveta v ambulanti. In: Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 28-32.

3. Kersnik J. Bolnik in zdravnik pred posvetom. In: Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 7-16.

4. Vodopivec-Jamšek V. Sporazumevanje pri terminalni bolezni. In: Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 65-72.

5. Fine MJ, Auble TE, Hanusa BH, Singer DE. A prediction rule for community-aquired pneumonia. Letter to the editor. N Eng J Med 1997; 336: 1914-5.

6. Logar V. Vloga, pomen in obseg dela zdravstvene službe v domovih za starejše občane. In: Pentek M, ed. Zdravo staranje. 1. nacionalna konferenca o promociji zdravja v Sloveniji, 29.-30. marec 1995. Ljubljana: Gerontološko društvo Slovenije in Inštitut za varovanje zdravja RS, 1995: 70-8.

7. Grecs I. Značilnosti populacije Doma starejših občanov Bežigrad od 1977 - 1987. Zdrav Var 1991; 30: 75-8.

8. Tsiodras S, Malhotra G. A prediction rule for community-aquired pneumonia. Letter to the editor. N Eng J Med 1997; 336: 1914.

9. Klevišar M. Spremljanje umirajočih. Ljubljana: Družina, 1996.


127

DELO ZDRAVNIKA V GORSKI REŠEVALNI SLUŽBI SLOVENIJE

Iztok Tomazin

Uvod Na zahtevnih terenih in v pogojih, ki presegajo usposobljenost in opremljenost službe nujne medicinske pomoči (NMP) v okviru zdravstvenih ustanov, se v reševanje in zagotavljanje prve pomoči ter vse bolj tudi v zagotavljanje NMP vključujejo specializirane reševalne službe. V Sloveniji v gorah in v večini drugih težko dostopnih krajev to delo opravlja Gorska reševalna služba Slovenije (GRSS), ki ima med svojim članstvom tudi zdravnike (1, 2). Biti zdravnik gorski reševalec je čast in izziv za tiste, ki so izbrali enega najlepših in najtežjih poklicev ter so hkrati dovolj domači v gorskem svetu in motivirani, da poleg redne zdravniške službe precejšen del prostega časa in energije posvetijo dejavnosti, ki združuje gorništvo in medicino (3). Za reševalno dejavnost GRSS uporabljamo izraz »gorsko reševanje«, čeprav GRSS posreduje tudi v težko dostopnih krajih izven gorskega sveta. Gorsko reševanje je pogosto naporno in včasih tvegano, nudi pa veliko zadoščenja. Strokovnim zahtevam medicinske oskrbe bolnika ali ponesrečenca (v nadaljevanju bolnika) se pogosto pridružijo številne težave: mraz, dež, sneg, tema, zahteven teren, dolg dostop do bolnika itd. Za učinkovito delo je potrebno veliko medicinskega, reševalnega in gorniškega znanja, sposobnosti improviziranja in sprejemanja hitrih, zahtevnih odločitev (4). Poleg praktičnega dela na reševalnih akcijah imajo zdravniki GRSS še številne druge naloge in možnosti udejstvovanja.

Gorska reševalna služba Slovenije GRSS je prostovoljna, nepridobitna, človekoljubna nestrankarska organizacija javnega pomena, zaenkrat v sestavi Planinske zveze Slovenije (5). Vključena je v sistem zaščite in reševanja v Sloveniji, zato pri izvajanju svojih nalog sodeluje z Upravo Republike Slovenije za zaščito in reševanje, poleg tega pa tudi z drugimi državnimi organi in organizacijami (policijo, vojsko, zdravstveno službo itd.). Osnovne naloge GRSS so (5):

• reševanje in prva pomoč v gorah in drugih težko dostopnih krajih, • preventivno delo, • iskanje pogrešanih oseb v gorah in drugih težko dostopnih krajih, • reševanje in prva pomoč ob naravnih in drugih hudih nesrečah.


128

Ob sodelovanju zdravnikov GRSS zagotavlja tudi NMP (4, 6). Usoda bolnikov se pogosto odloča na kraju nesreče ali obolenja, zato je eno od načel gorskega reševanja v Sloveniji, da poskušamo zagotoviti čim hitrejši prihod zdravnika s potrebno opremo za NMP direktno do bolnika ne glede na lokacijo in okoliščine. Seveda je to načelo podrejeno zdravnikovim sposobnostim in izkušnjam, kajti varnost je na prvem mestu. Če v akciji sodeluje zdravnik, ki ni usposobljen za prihod in izvajanje NMP na zelo zahtevni lokaciji bolnika npr. v steni, sta dve možnosti. Ob pomoči in spremstvu reševalcev, ki skrbijo za njegovo varnost, zdravnik vseeno poskuša priti do bolnika in ga oskrbeti, ali pa počaka na primernem mestu, npr. v helikopterju ali na lažjem terenu, kamor mu reševalci transportirajo bolnika. V praksi se slednje skoraj ne dogaja, saj so zdravniki GRSS vsestransko usposobljeni in praviloma vedno začnejo z oskrbo bolnika na kraju dogodka (1). Gorsko reševanje delimo v dve osnovni obliki: 1. Helikoptersko (letalsko) reševanje: Izvajalo naj bi se povsod, kjer je dostop do

bolnika otežen, dolgotrajen in pri vseh težjih stanjih, tudi če so v bližini prometnih poti. Helikopter je v funkciji reševalnega vozila, dodatna oprema (elektromotorna vitla s 75 metrov dolgo jeklenico) nam omogoča manevre za evakuacijo bolnika v spremstvu zdravnika direktno s terenov, kjer ni mogoč pristanek (stene, strma pobočja, soteske, gozdovi...). Na krovu je prenosna oprema za izvedbo postopkov NMP, vedno mora biti prisoten zdravnik z licenco za reševanje s helikopterjem – zdravnik letalec (7). Helikopterje za potrebe gorskega reševanja zagotavljata Policija in Slovenska vojska.

2. Klasično reševanje: Vključuje spuščanje, prenašanje in druge »zemeljske« manevre z različno reševalno tehniko in opremo (terenska vozila, vrvni manevri, različna nosila...). Načeloma ga izvajamo, kadar stanje bolnika ni resno in se le-ta nahaja v bližini prometnih poti, torej tam, kjer reševanje s helikopterjem ne bi imelo prednosti, ali kadar le-to zaradi vremenskih (npr. megla) in drugih (npr. noč) okoliščin ni izvedljivo. Klasično reševanje je praviloma napornejše in dolgotrajnejše, za bolnika, še posebej, če je prizadet, je bistveno manj primerno od helikopterskega.

Strokovni organi GRSS so podkomisije (5): • zdravniška, • za letalsko reševanje, • za vzgojo in reševalno tehniko, • za reševanje izpod plazov, • za opremo, • za zveze, • za informiranje in analitiko.

TOMAZIN I. DELO ZDRAVNIKA V GRS

129

Zdravniška podkomisija (ZP) ima devet članov, ki predstavljajo in zastopajo zdravnike GRSS. Njeno delo vodi in koordinira načelnik. Osnovna naloga ZP je skrb za medicinski del gorskega reševanja (organizacija, doktrina, izvedba, medicinsko izobraževanje zdravnikov in drugih članov GRSS, sodelovanje z različnimi ustanovami in organi, mednarodno sodelovanje, skrb za zdravstveno stanje članov GRSS itd.). Medicinska doktrina GRSS je usklajena z doktrino NMP v Sloveniji in doktrino mednarodne zveze gorsko reševalnih organizacij (IKAR), točneje njene Medicinske komisije. Med najpomembnejšimi kratko- in srednjeročnimi cilji ZP GRSS so: • približevanje standardom službe NMP, predvsem dvig kakovosti

helikopterskega reševanja (krajši odzivni čas, dežurstvo ekipe v helikopterski bazi, še boljša usposobljenost vseh sodelujočih itd.);

• boljše sodelovanje GRSS in službe NMP oziroma vključitev helikopterskega dela GRSS v službo NMP;

• razširitev helikopterskega reševanja na druga težko dostopna območja Slovenije;

• dodatno usposabljanje zdravnikov GRSS za delo v NMP; • medicinsko izobraževanje gorskih reševalcev. Med številnimi aktivnostmi ZP je tudi organizacija vsakoletnih strokovnih zdravniških srečanj »Ažmanovi dnevi«, ki so se lepo uveljavila tako med zdravniki GRSS kot med ostalimi slovenskimi zdravniki, ki jih zanima gorništvo in NMP. ZP ima zaenkrat še skromno knjižnico s strokovno literaturo s tematiko NMP, gorniške in višinske medicine. Zdravnikom, ki so najbolj aktivni pri delu oziroma projektih ZP, je omogočeno tudi sodelovanje na različnih izobraževanjih. Operativne enote GRSS so postaje (5), ki klasično reševanje na svojem območju opravljajo samostojno, helikoptersko reševanje pa v sodelovanju s posadkami helikopterja in gorskimi reševalci letalci in zdravniki letalci, ki so lahko člani iste postaje, kar pa ni nujno. Ob večjih nesrečah se lahko aktivira tudi več postaj hkrati ali celo vsa GRSS. V Sloveniji je 17 postaj GRSS, ki imajo skupaj okrog 650 članov, katerih medicinsko znanje je povprečno na nivoju 80-urnega tečaja prve pomoči, obvladajo pa tudi uporabo večine standardnih imobilizacijskih pripomočkov. Med gorskimi reševalci so tudi zdravniki različnih profilov, sodelujejo pa na vseh akcijah s helikopterjem in več kot polovici klasičnih akcij. Postaje GRSS so v Bohinju, v Bovcu, v Celju, na Jesenice, na Jezerskem, v Kamniku, v Kranju, v Kranjski Gori, v Ljubljani, v Mariboru, v Mojstrani, na Prevaljah, v Radovljici, v Ratečah, v Škofji Loki, v Tolminu in v Tržiču. Večinoma pokrivajo območje občine, v kateri se nahajajo.


130

Osnovna oprema postaje GRSS: Celotna oprema za klasično in helikoptersko reševanje, osnovna sanitetna oprema za nudenje prve pomoči, zdravniški nahrbtnik, standardna imobilizacijska oprema (vakuumske blazine in opornice, KED, zajemalna nosila, ovratnice). Vsaka postaja ima najmanj eno terensko vozilo, ki je prirejeno tudi za prevoz enega ležečega bolnika. Specializirana skupina GRSS so letalci. Trenutno je 40 gorskih reševalcev in 12 zdravnikov gorskih reševalcev, ki so dodatno usposobljeni za helikoptersko reševanje in imajo licenco za samostojno izvajanje te dejavnosti. Sodelovanje zdravnika letalca pri helikopterskem reševanju je obvezno - brez njegove prisotnosti helikopter ne poleti. Helikoptersko reševanje v okviru GRSS je še vedno edino delujoče primarno letalsko reševanje v Sloveniji (8).

Zdravnik GRSS Osnova za članstvo zdravnika v GRSS je seveda motivacija za tovrstno delo in »gorniški temelj«. Ni nujno, da je kandidat alpinist, je pa zaželeno. Za pridobitev naziva zdravnik letalec se zahteva tudi plezalno znanje, saj letalci predstavljajo operativno jedro, ki opravi večino najzahtevnejših reševanj in tudi sodelujejo pri dežurstvih za helikoptersko reševanje. Za večino klasičnih reševalnih akcij in številne druge aktivnosti, pri katerih GRSS potrebuje zdravnike, zadostujejo solidno gorniško znanje in izkušnje, ki se z delom v GRSS hitro obogatijo. Članstvo v GRSS je prostovoljno, poleg gorniških znanj in izkušenj je potreben zdravniški pregled z oceno psihofizičnih sposobnosti in seveda ustrezanje potrebam lokalne enote – postaje. Za zdravnike so kriteriji pri vpisu nekoliko blažji. Kandidat dobi status pripravnika, med preizkusno dobo, ki traja največ tri leta, pa mora opraviti izpite za gorskega reševalca – iz letne in zimske reševalne tehnike ter prve pomoči (slednji izpit zdravnikom seveda ni potreben). Ko kandidat postane gorski reševalec, se lahko specializira za različne dejavnosti (inštruktor, letalec, zdravnik...). Zdravniki na reševalnih akcijah seveda lahko opravljajo zdravniško delo že kot pripravniki, njihova specialnost v okviru GRSS je pogojena že z njihovim poklicem. Pogoji za gorskega reševalca zdravnika so (5): • zdravnik z licenco za opravljanje dela, • telesna in duševna sposobnost za gorsko reševanje, • obvladovanje postopkov NMP, • redno izpopolnjevanje znanja. Njegove dolžnosti so: • sodelovanje na reševalnih akcijah, kjer prevzame skrb in odgovornost za

medicinski del reševanja, po akciji je dolžan izpolniti standardizirani »Protokol nujne intervencije«;

• vodenje tečajev in izpitov PP na matični postaji;

TOMAZIN I. DELO ZDRAVNIKA V GRS

131

• sodelovanje na akcijah ZP; • redno obnavljanje in dopolnjevanje znanja urgentne medicine (5). Večina postaj GRSS ima tudi po več zdravnikov, ki si lahko obveznosti porazdelijo. Ko zdravnik opravi izpite za gorskega reševalca, se lahko dodatno specializira za reševanje s helikopterjem. Najprej postane pripravnik za letalca, po določeni dobi (v dveh letih), med katero opravi usposabljanja, zdravniški pregled in na koncu izpit iz letalskega reševanja, pa dobi licenco in naziv zdravnik letalec. To mu omogoča samostojno sodelovanje pri helikopterskem reševanju, obvezuje pa ga tudi za sodelovanje pri dežurstvih, ki zaenkrat potekajo v helikopterski bazi Policije na Brniku ob vikendih med glavno planinsko sezono – od junija do konca septembra. Zdravnikov letalcev nam primanjkuje, trenutno nas je dvanajst, novi kandidati so zelo zaželeni. Zdravniki letalci smo po medicinski plati odlično opremljeni. Vsak ima v osebni zadolžitvi oz. uporabi zdravniški nahrbtnik z vso opremo za izvajanje NMP (kisik, pribor za intubacijo in aplikacijo zdravil ter infuzije, sanitetni material, zdravila, instrumenti, imobilizacijski pripomočki, pulzni oksimeter, aspirator itd.). Vsak ima tudi osebno komunikacijsko opremo (pozivnik in UKV postajo s slušalkami in mikrofonom za prostoročno komuniciranje). To opremo GRSS zagotavlja preko ZP za vse zdravnike letalce, vsi zdravniki GRSS pa v okviru matičnih postaj lahko dobijo deloma zastonj, deloma s popusti osebno zaščitno in gorniško opremo od oblačil, obutve do plezalnih pripomočkov in marsičesa drugega. Formalno izgleda vstop zdravnika v GRSS takole: potrebno je biti član Planinske zveze Slovenije in se nato vpisati v eno od postaj GRSS, ki so v sedemnajstih predhodno naštetih krajih. Najbolje, vendar neobvezno, se je včlaniti v postajo v domačem kraju ali vsaj blizu njega, saj je tako zdravnik zaradi lažje dosegljivosti najbolj uporaben za reševanje. Vse nadaljnje informacije lahko zdravnik ali študent medicine dobi na postaji GRSS ali na Zdravniški podkomisiji GRSS.

Sklep Zdravnik gorski reševalec naj bi bil dober gornik, še bolje alpinist, v dobri psihofizični kondiciji, usposobljen za izvajanje vseh postopkov NMP na terenu, vešč uporabe sodobnih komunikacijskih sredstev in še česa. Marsikatero od teh zahtev lahko med pripravništvom pridobi ali izboljša. Delo zdravnika v GRSS je zanimivo, zahtevno in koristno. Koristno tako zanj kot za organizacijo, predvsem pa za bolnike, ki jih je v gorah in drugih težko dostopnih krajih vedno več in jim lahko učinkovito pomaga le GRSS. Zajema zelo različne aktivnosti od praktičnega zdravniškega in reševalnega dela do številnih strokovnih izobraževanj in usposabljanj ter posredovanja znanja drugim, ne nazadnje tudi


132

pestre gorniške aktivnosti kot priprave za gorsko reševanje. Veliko je dela tudi na organizacijskem in strokovnem področju, tako v okviru postaj, kot celotne GRSS, ki se mora prilagajati vse večjim zahtevam in pričakovanjem. Gre torej za dejavnosti, ki zdravniku predstavljajo velik izziv tako po strokovni, kot po številnih drugih plateh, hkrati pa mu nudijo veliko zadoščenja in omogočajo zanimivo in koristno združitev medicine, gorništva in še česa. Zainteresirani zdravniki in zdravnice ter študenti in študentke medicine lahko dodatne informacije dobijo na naslovu ZP: Planinska zveza Slovenije, Gorska reševalna služba Slovenije, Zdravniška podkomisija, Dvorakova 9, 1000 Ljubljana. Če se bo kdo od bralcev ali bralk odločil za sodelovanje v GRSS, mu želim vso srečo in dobro sodelovanje.

LITERATURA

1. Tomazin I. Reševalno delo v težkih pogojih. Zdrav Var 1998; 37: 286-289. 2. Tomazin I. Možnosti sodelovanja Gorske reševalne službe in Službe nujne medicinske

pomoči. Zdrav Var 2000; 39: 179-182. 3. Tomazin I. Zdravnik gorske reševalne službe. ISIS 1997; 6: 8-9. 4. Tomazin I. Helikoptersko reševanje v slovenskih gorah. Ujma 1997; 11: 218-21. 5. Gorska reševalna služba Slovenije pri Planinski zvezi Slovenije. Pravilnik Gorske

reševalne službe Slovenije. Kranjska Gora 1996 in Žalec 1998. 6. Tomazin I. Urgentna helikopterska medicinska služba v slovenskih gorah. Zdrav Var

1995; 23: 387-90. 7. Brojan J. Helikoptersko reševanje v gorah – priročnik. Mojstrana: Gorska reševalna

služba Slovenije, 1997: 1-70.


133

DELO ZDRAVNIKA NA ŠPORTNIH PRIREDITVAH

Miran Kolar, Rudi Čajavec

Uvod Vsaka velika športna prireditev v svetu ima organizacijski odbor, kamor sodi tudi zdravstvena dejavnost. Njen izvrševalec je zdravnik, ki je po profesionalnosti specialist medicine športa oz. pri nas specialist medicine dela, prometa in športa, na manjših športnih prireditvah pri nas pa opravljajo to delo tudi zdravniki drugih specialnosti, predvsem so to zdravniki specialisti splošne medicine in kirurgije. Pri veliki športni prireditvi je potrebno zagotoviti organiziranost zdravstvene ekipe, v kateri sodelujejo tudi specialist bolnišnične dejavnosti (pripravljenost v bolnišnici), specialist osnovnega zdravstva (dežurna ambulanta, nujna medicinska pomoč), zobozdravnik in zdravnik specialist epidemiolog (epidemiologija in higiena). V ekipo so vključene tudi medicinske sestre, fizioterapevti, maserji in reševalci. Takšna organizacija ima pomembno vlogo zlasti za primere elementarnih nesreč, množičnih pretepov in podobno, ko lahko pričakujemo večje število poškodovanih ljudi. Običajna zdravstvena ekipa ne zmore hitro in ustrezno oskrbeti vse poškodovance, zato je v takšnih primerih pomembna pravočasna triaža in obveščanje ostale zdravstvene službe. Zdravstvena dejavnost mora zagotoviti nemoteno zdravstveno varstvo vseh udeležencev na športni prireditvi (športnikov, organizatorjev in gledalcev). Organizacija, kadrovska zasedba (glavni koordinator je vedno specialist medicine dela, prometa in športa) in oprema zdravstvene službe so odvisni od več dejavnikov: vrste športa, pričakovane pogostnosti in vrste poškodb pri udeležencih, števila udeležencev, pričakovanega števila in starosti gledalcev, kraja prireditve, možnosti transporta, oddaljenosti od najbližje zdravstvene ustanove in pričakovanih vremenskih sprememb. Te podatke je potrebno pridobiti od organizatorja športne prireditve pravočasno pred začetkom tekmovanja, da je dovolj časa za načrtovanje zdravstvene službe. Določene športne prireditve, kot npr. olimpiada, imajo standardizirane postopke pri organizaciji, katere je potrebno spoštovati in predstaviti v konkretnem okolju v racionalni obliki, ki pokriva vse potrebe po zdravstvenem varstvu in nujni medicinski pomoči.


134

V Sloveniji je veliko športnih prireditev, ki imajo zaradi obsega organizirano zdravstveno dejavnost po merilih, ki niso strogo standardizirana. V večini primerov zagotavlja zdravstveno oskrbo le en zdravnik, ki ima po potrebi za pomoč tudi medicinsko sestro ali reševalca, večje športne prireditve pa imajo prisotne še zdravnike oz. zdravstvene ekipe, ki so sestavni del tekmovalnih ekip in skrbijo za zdravstveno oskrbo tekmovalne ekipe, po potrebi pa nudijo tudi oskrbo ostalim udeležencem na športni prireditvi, pri katerih pa običajno ne prihaja do hujših poškodb, razen v primeru elementarnih nesreč (potres, poplava), pretepov in podobno. Vsaka večja športna prireditev naj bi imela v sestavi zdravstvene oskrbe opremljeno reševalno vozilo z reševalcem, po potrebi tudi kompletno urgentno ekipo. Potrebne službe in dejavnosti v času večjega tekmovanja: • ambulanta (tekmovalna vas) ali na sedežu ZD (24 ur) • zobozdravstvena ambulanta (tekmovalna vas) ali na sedežu ZD (24 ur) • laboratorij (ZD) • ultrazvok in rtg (ZD) • fizioterapija (tekmovalna vas) ali na sedežu ZD (12 ur) • prostori za masažo (tekmovalna vas) (12 ur) • ambulante na tekmovališčih (do 12 ur) • ambulanta, kontrola spola na tekmovališču (do 6 ur) • ambulanta, doping kontrola na tekmovališču (čas tekmovanja) • nujna medicinska pomoč in logistika, redna dejavnost

Delo zdravnika na športni prireditvi Na športni prireditvi nudi zdravnik zdravstveno varstvo udeležencem športne prireditve. Njegov osnovni cilj je zgodnja postavitev diagnoze, na podlagi katere bo nudil ustrezno terapijo. Pri oceni zdravja in bolezni bo upošteval fizične, duševne in socialne dejavnike. Ker se na športni prireditvi srečuje z ljudmi prehodne narave, njegovo delo ni usmerjeno v nudenje zdravstvene pomoči kroničnim in neozdravljivim boleznim, ampak nudenju pomoči nenadno nastalemu poslabšanju zdravstvenega stanja, ki bolnika neposredno zdravstveno ogroža. V večini primerov je na športni prireditvi temu vzrok poškodba, lahko pa nastopi poslabšanje zdravstvenega stanja pri “popolnoma” zdravem udeležencu športne prireditve oz. pri udeležencu, ki ima že znano kronično bolezen, ki se nenadoma poslabša in ga zdravstveno ogroža. Zato je potrebno, da je zdravnik, ki nudi zdravstveno oskrbo na športni prireditvi po profesionalnosti usmerjen splošno, saj mu le-to zagotavlja, da se lahko strokovno in pravilno ukvarja z vsakim zdravstvenim problemom. Poleg tega pa mora imeti tudi

KOLAR M, ČAJAVEC R. DELO ZDRAVNIKA NA ŠPORTNIH PRIREDITVAH

135

vnaprej pripravljen in izbran zdravstveni material in medicinske pripomočke, ki morajo biti sestavni del zdravniške torbe.

Torba zdravnika na športni prireditvi Inštrumenti: • kirurški mini asistent:

- škarje - pean - anatomska pinceta - kirurška pinceta - šivalnik - igle (Mersilk 5/0) - skalpel z držalom (za

enkratno uporabo) - tamponi - zloženci - kirurške rokavice

• aparat za merjenje krvnega tlaka na pero (manšeta za odraslega in otroka)

• kardiološki stetoskop • baterijski otoskop z

oftalmolaringoskopom • baterijska svetilka • ušesna pinceta • toplomer • refleksno kladivo z iglo • glasbene vilice • lopatica za grlo • centimetrska kovinska vrvica

Drobna oprema: • kirurške in PVC rokavice • sterilni katetri • Esmarchova preveza za i.v.

injekcije • sterilne PVC brizge za enkratno

uporabo • sterilne igle za enkratno uporabo

(standardne in punkcijske)

• 2 “S” tubus za odrasle in otroke • mali ambu za reanimacijo • prozorna obrazna maska z

nepovratnim ventilom • vrečke za led na navoj (ICE BAG

Muller)

Zavojni material: • sterilna gaza • povoj • elastični povoj • bandažni povoj (2cm, 4cm) • podbandažni povoj • opornica za prst

• kompleti za žulje (Muller) • vir flex (mrežica) • trikotna ruta • obliž in mikroporni trak • vata • steristrip trakovi

Kemikalije • spitaderm • asepsol 2 % • testni lističi za hitro diagnostiko

krvi in urina

• OpSite pršilec • vodikov peroksid 3 % • NaCl 0,9 % v pršilu


136

Ampulirana zdravila: • Adrenalin 3 kom • Aminophyllinum 2 kom • Apaurin 3 kom • Atropin sulf. 2 kom • Spasmex 3 kom • Glukagon novo 2 kom • Glucosum 50 % 3 kom • Haldol 2 kom • Lanitop 2 kom • Lasix 2 kom

• Morphini chl. 3 kom • Natr.Chl. 3 kom • Nirypan 40mg 2 kom • Tavegyl 2 kom • Solu-Cortef 2 kom • Torecan 3 kom • Xylocain 2 % 3

kom • Heparin 5000 I.E. 2 kom • druga ampulirana zdravila po

zdravnikovi izbiri Druga zdravila (predlog nekaterih): • Ventolin pršilnik • Novesin 0,4 % • Aktivno oglje • Ranital 300mg • Cordipin

• Angised • Nitrolingual spray • Tamponi za ustavitev krvavitev iz

nosu (NASALSPONGES) • druga zdravila po zdravnikovi izbiri

Antišok komplet: • Adrenalin 1mg amp. 2 kom • Tavegyl amp. 2 kom • Aminophyllin amp. 2 kom • Solu-medrol 125mg amp. 2 kom • NaCl fiziol. 10ml amp. 2 kom

• NaCl fiziol. 500ml 2 kom • sistem za infuzijo 1 kom • i.v. kanila 2 kom • Igle i.v. 5 kom • tamponi in razkužilo

Dodatna oprema: • GSM aparat Za nemoteno delo je potrebno, da si zdravnik zagotovi primerno mesto v prostoru oz. stavbi športne prireditve. To mesto mora zagotavljati pregled nad celotnim dogajanjem v prostoru, dostopnost za nudenje nujne zdravstvene pomoči, pripravo zdravstvene opreme in pripomočkov za oskrbo in zdravljenje ter prostor za namestitev oseb, ki potrebujejo zdravstveni nadzor po oskrbi oz. se jim nudijo dodatni ukrepi po neposredni oskrbi na mestu dogodka (sredina igrišča ipd.) ali pa čakajo na reševalni prevoz. Prav tako pa mora biti zagotovljena prosta pot za neprekinjeno dostopnost in eventualni transport z reševalnim vozilom.

Nujna medicinska pomoč na športni prireditvi Športne prireditve se običajno dogajajo na mestih, kjer se zbere večje število ljudi. Organizirane so lahko v različnih okoljih. Namen nujne medicinske pomoči je hitro, pravilno in učinkovito posredovanje pri nenadno nastalih bolezenskih stanjih in poškodbah. Običajno imamo opravka s poškodbami različnih težavnostnih stopenj

KOLAR M, ČAJAVEC R. DELO ZDRAVNIKA NA ŠPORTNIH PRIREDITVAH

137

pri tekmovalcih, vedno pa moramo imeti na umu tudi nenadno poslabšanje že prej prisotnih bolezni ali nenadoma nastalih novih bolezni zlasti pri gledalcih. Tako mora biti zdravstvena služba pripravljena in sposobna oskrbeti bolnike z vsemi vrstami poškodb, vse oblike koronarne srčne bolezni, vse oblike šoka, nenadne motnje zavesti, nenadno dihalno stisko in ostala akutna stanja, ki lahko ogrozijo bolnikovo življenje. Na splošno definiramo športno poškodbo kot tisto, ki je nastala med ukvarjanjem s kakršno koli športno dejavnostjo, bodisi profesionalno bodisi rekreativno ali celo takšno, ki nastane med šolsko telovadbo. V ožjem pomenu besede je športna poškodba specifična za določeno športno panogo ali posamezno vlogo športnika v ekipi. Tako govorimo o “teniškem komolcu” in podobno. Ogromna večina športnih aktivnosti nosi v sebi določeno tveganje poškodbe. Dejstvo pa je, da sodi velika večina športnih poškodb v kategorijo lahkih telesnih poškodb. Tveganje za nastanek hudih poškodb ali celo smrti predstavljajo določene športne discipline (avtomobilizem, potapljanje, alpinizem…). Najbolj pogosto je poškodovano koleno, sledijo mu poškodbe rame in gležnja. Cilj pri obravnavi poškodovanca športnika je čimprejšnja vrnitev v njegovo športno okolje. Od obsega poškodbe in ogroženosti življenjskih funkcij, učinkovite nujne medicinske pomoči na kraju poškodbe ter nadaljevalnih ukrepov v bolnišnici pa je odvisna rehabilitacija in sposobnost vključitve športnika v njegovo prvotno športno okolje ter v končni fazi njegovi nadaljnji uspehi na športnih tekmovanjih.

Sestava ekipe za nujno medicinsko pomoč V ekipi nujne medicinske pomoči na športnih prireditvah naj bo zdravnik, ki pozna postopke oživljanja v okviru dodatne življenjske pomoči in spoznavanje ter zdravljenje pri nenadnih obolenjih in poškodbah. Potrebuje dva primerno izobražena in izurjena tehnika. Na voljo mora biti ustrezno število opremljenih transportnih sredstev (avtomobil…) za prevoz v bolnišnico glede na vrsto prireditve, števila nastopajočih in gledalcev, števila in vrste pričakovanih poškodb ter oddaljenosti od ustrezne bolnišnice. Pri majhnem pričakovanem številu poškodb in bližnji bolnišnici zadostuje medicinska ekipa v pripravljenosti, ki jo po potrebi pokličemo na pomoč. Osnovna oprema ekipe za nujno pomoč mora obsegati: defibrilator z monitorjem, elektrokardiogram, pulzni oksimeter, prenosni aspirator, aspirator s priborom, laringoskop s priborom za intubacijo odraslih in otrok, orotrahealne tubuse različnih velikosti, balon za umetno ventilacijo, pribor za dajanje kisika, kisikovo jeklenko, pribor za vzpostavitev venske poti, infuzijske sisteme, fonendoskop, aparat za merjenje krvnega tlaka, toplomer, otoskop, urinske katetre različnih velikosti, sterilne brizgalke in igle za enkratno uporabo, sterilne rokavice, razkužila, obvezilni


138

material, mali kirurški instrumentarij (pincete, peani, škarje, skalpeli), rezervne baterije za aparature, zdravila, potrebna pri nujni medicinski pomoči.

LITERATURA 1. Čajavec R et al. Medicina športa: Izbrana poglavja. Celje 1997. 2. Čajavec R et al. Medicina športa: Izbrana poglavja. Celje 2000. 3. Medved R. Športna medicina. Zagreb: Jumena, 1987. 4. Pečina M, Heimer S. Športska medicina. Zagreb: Naprijed, 1995. 5. Dirix A, Gnuttgen ., Tittel K. The Olympic Book of Sports Medicine. Oxford: Blackwell

Scientific Publications, 1988. 6. Harries M, Williams C, Stanish WD, Micheli LJ. Oxford of Sports Medicine. New York-

Oxford-Tokyo: Oxford University Press, 1994. 7. Watson-Jones T. Fractures and Joint Injuries. Edinburgh-London-Melbourne-New

York: Churchill Livingstone, 1982. 8. Buhanec B, Brilej D. Oskrba akutnih poškodb v športu - indikacije za bolnišnično

zdravljenje. In: Dnevi športne medicine Slovenije. Celje, 1995. 9. Nolan J, Baskett P, Gabbott D et al. Advanced Life Support Course: Provider Manual,

4th Edition. London: Resuscitation Council, 2000.


139

ZDRAVNIK NA POTOVANJU Milan Rajtmajer

Uvod Turizem predstavlja trenutno najmočnejšo in najhitrejšo razvijajočo gospodarsko panogo, saj se število potnikov oziroma turistov vsako leto poveča za okoli 10 %. Približno petsto milijonov ljudi letno prestopi mednarodne mejne prehode, po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije pa vsako leto približno trideset milijonov ljudi potuje iz razvitih držav v dežele v razvoju. Tudi v Sloveniji, v skladu s svetovnimi trendi, v turizmu narašča število potovanj. S tem pa narašča tudi število ljudi, ki prihajajo k svojemu zdravniku po nasvet pred potovanjem ali pa zaradi zdravstvenih težav, ki so nastale med potjo ali pa po vrnitvi domov. Na osnovi različnih študij zboli na potovanju do 75 % popotnikov, okoli 5 % jih poišče zdravniško pomoč, pri 1 % pa je potrebno zdravljenje v bolnišnici. Vodilni vzrok zbolevnosti med potniki je driska, sledijo pa okužbe dihal. Za malarijo zboli letno več kot trideset tisoč popotnikov iz Evrope in ZDA. Najpogostejši vzroki smrti na potovanju so srčno žilne bolezni, poškodbe, predvsem prometne nesreče, utopitve, umori ter samomori. Zanimivo je, da so nalezljive bolezni vzrok smrti samo v 1 % (1). Tveganje na potovanju je povezano s starostjo popotnika, področjem potovanja, trajanjem in načinom potovanja, bivanjem, prehranjevanjem in seveda z izvajanjem preventivnih ukrepov (cepljenja, kemoprofilaksa, osnovni higienski in zaščitni ukrepi). Tudi zdravniki dosti potujejo. To so bodisi zasebna potovanja in počitnice ali pa službena potovanja, kot npr. spremljevalci športnih ekip, alpinističnih odprav, turističnih skupin, humanitarnih akcij, vojaških sanitetnih odprav in podobno. Pogosto so edini, ki so odgovorni za reševanje zdravstvene problematike na potovanju. Pred vsakim potovanjem mora zdravnik izvesti naslednje ukrepe: • Natančno je treba opredeliti cilj potovanja - destinacijo z zdravstvenega vidika

(zdravstvena problematika področja, kamor skupina potuje, organizacija zdravstvene službe, dostopnost do zdravstvene službe, zdravstvena zakonodaja, obvezna cepljenja, splošna nevarnost za poškodbe in nesreče ter drugi rizični dejavniki, kot npr. vojna stanja, terorizem, kriminal ipd.). Viri informacij: Svetovna zdravstvena organizacija, Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, območni zavodi za zdravstveno varstvo, Infekcijska klinika, Sekcija


140

za tropsko medicino Medicinske fakultete, Ministrstvo za zdravje, ambasade in konzularna predstavništva, lokalne turistične agencije v deželi cilja potovanja, strokovna literatura, spletne strani);

• edukacija vodstva potovanja in spremljevalcev (predavanja, publikacije, predhodno študijsko potovanje, izkušnje predhodnikov in drugo);

• obvestilo popotnikom (podatki o obveznih cepljenih, podnebju, telesni pripravljenosti za izvedbo programa; potreba po posvetu z osebnim zdravnikom, oprema in zdravila, ki so potrebna na poti);

• izvedba potovanja; • zaključki in ukrepi za izboljšanje nadaljnjega dela. Zelo pomembno je svetovanje popotnikom pred potovanjem. Za nasvet pred potovanjem se večina ljudi najpogosteje obrne na svojega osebnega zdravnika ali na ambulante za popotnike v okviru Inštituta za varovanje zdravja in območnih zavodov za zdravstveno varstvo. V okviru teh ambulant so na voljo vse informacije v zvezi s cepljenjem in profilakso pred potovanjem. Večina bolnikov s težavami po potovanju pa je najpogosteje napotena na infekcijsko kliniko oziroma infekcijske oddelke po Sloveniji. Pomembno je, da je tudi osebni zdravnik popotnika seznanjen s potencialnimi boleznimi in tveganji, ki jim bo popotnik izpostavljen. Popotnik se mora zavedati, da je njegovo zdravje med bivanjem v neki državi v veliki meri odvisno od njega samega, zato mora dobiti jasne, izčrpne in točne informacije v skladu z najnovejšimi priporočili. Za zmanjšanje izpostavljenosti boleznim in poškodbam se na potovanju držimo pravila 4F (food, fluid, flirt, flies) in 4S (sun, swimming, seat belts, stress). Pomembna je pravilna in pazljiva prehrana (food and fluids) pri preprečevanju potovalne driske. Nadaljnji ukrepi so tisti, ki preprečujejo in zmanjšujejo pike komarjev (flies), ki prenašajo povzročitelje malarije. Kot zaščito pred spolno prenosljivimi boleznimi svetujemo vzdržnost ali uporabo kondomov (flirt). Pred soncem (sun) se zaščitimo z zaščitno kremo z visokim zaščitnim faktorjem (>15) in širokim spektrom zaščite. Pred plavanjem (swimming) odsvetujemo uživanje hrane, zdravil in alkoholnih opojnih sredstev. V avtomobilih uporabljajmo varnostne pasove (seat belts), izogibajmo se nočni vožnji, vožnji z motorjem in vožnji z nezanesljivimi prevozniki. Za preprečevanje stresa je potrebno dovolj počitka ter zadosti časa za prilagoditev na drugačno podnebje, prehrano in dnevni čas (2). Z vstopom v novo kulturno okolje se turisti pogosto srečujejo s pojavom sindroma kulturnega šoka, ki ga lahko zdravnik prepreči s svetovanjem in pogovorom pred potovanjem ali pa med njim, tako da lahko potnika pripravi na težave pri prilagajanju v novem kulturnem okolju. Posebno pozornost je potrebno posvetiti nasvetom posebnim skupinam popotnikov (otroci, ostareli, kronični bolniki, imunsko pomanjkljive osebe). Pri teh skupinah je

RAJTMAJER M. ZDRANIK NA POTOVANJU

141

potrebno skrbno pretehtati prednosti, slabosti in smiselnost potovanja. Način potovanja je treba prilagoditi njihovim potrebam in zmožnostim. Na sami poti pa naj jim zdravnik posveti še posebno pozornost. Kronični bolniki in ostareli nujno potrebujejo tudi spremno pismo lečečega zdravnika v angleškem jeziku, kjer so navedene bolnikove diagnoze, alergije in seznam zdravil, ki jih jemlje (potrebna so tudi generična imena zdravil in odmerki). Zaloga zdravil mora zadostovati za celotno potovanje. V primeru potovanja z letalom naj ima popotnik zdravila v osebni prtljagi. Bolniki, ki imajo s sabo igle in brizgalke, morajo imeti pojasnilo o pomenu njihove uporabe navedeno v spremnem pismu (3). Potovanja v nosečnosti na splošno niso prepovedana, vendar pa obstajajo določena tveganja. Relativne kontraindikacije za potovanje so bolnice s porodniškimi dejavniki tveganja (npr. stanje po ponavljajočih se spontanih splavih, večplodna nosečnost, stanje po operaciji maternice, stanje po dolgoletni neplodnosti in drugo) ter bolnice z drugimi boleznimi (srčne bolezni, kronične ledvične bolezni, huda anemija, trombembolija v preteklosti in druge). Ameriško združenje za ginekologijo priporoča za najprimernejši čas za potovanje v nosečnosti drugo trimesečje. Pomembna je tudi izbira prevoznega sredstva. Svetovna zdravstvena organizacija ne priporoča letalskega prevoza od 36. tedna nosečnosti dalje pa do 14 dni po porodu (4). Vsem potnikom svetujemo tudi glede potovalne lekarne. Nasvet glede vsebine je prilagojen posamezniku glede na njegovo starost, zdravstveno stanje, način in trajanje potovanja ter izbiro cilja potovanja (5). Oprema in zdravila morajo biti racionalno izbrana, da popotniku ne bodo v breme. Pri tem imata pomembno vlogo osebni zdravnik, ki popotnika dobro pozna, in pa zdravnik, ki bo skupino morebiti spremljal na potovanju. Potniki, ki potujejo v urbana področja razvitih držav, bodo potrebovali le splošni nasvet zdravnika glede morebitnih zdravstvenih problemov, njihova potovalna lekarna bo vsebovala manj zdravil in opreme, kot pri popotnikih, ki bodo potovali po podeželju v nerazvitih državah, zlasti v tropih in brez zdravnika v skupini. Pri slednjih bo potrebna obširna in temeljita priprava pred potovanjem in bolj opremljena potovalna lekarna. Svetujemo tudi glede zdravstvenega zavarovanja med potovanjem. Ob zdravstvenih težavah v državah, s katerimi Slovenija ni sklenila konvencije, povrne popotniku stroške zdravljenja ob povratku Zavod za Zdravstveno zavarovanje Slovenije v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zelo priporočljivo je skleniti dodatno zdravstveno zavarovanje z asistenco v tujini, ki ga ponuja že kar nekaj naših zavarovalnic v sodelovanju z tujimi partnerji. Seveda pa je potrebno dobro prebrati pogoje zavarovanja in posebno poglavje, ki govori, za katere bolezni in stanja zavarovanje ne velja (kronične bolezni, poškodbe pri določenih rizičnih športih, alkoholni opoji, droge). Zavarovati se je potrebno tudi za primerno zavarovalno vsoto glede na oddaljenost cilja potovanja, časa trajanja potovanja, stroškov morebitnih zdravstvenih storitev ter drugih nadstandardnih uslug. Zavarovanje


142

vključuje obiske in konzultacije zdravnika, nakup zdravil, prevoz do bolnišnice in zdravljenje v njej, prevoz v domovino, morebiten prevoz posmrtnih ostankov). Cepljenja so v potovalni medicini zelo pomemben dejavnik, še zlasti pomemben za potnike, ki so v tujih okoljih izpostavljeni različnim povzročiteljem nalezljivih bolezni. Pri načrtovanju cepljenja pred potovanjem je potrebno upoštevati več kriterijev, in sicer čas do potovanja, trajanje poti, zdravstveno stanje popotnika, tveganje za posamezne nalezljive bolezni, stranske učinke, kompatibilnost in ceno cepiv. Večina cepiv se daje v več odmerkih. V večini primerov pa se lahko dajejo tudi hkrati brez vpliva na učinkovitost ali na povečanje stranskih učinkov. Trenutno je edino obvezno cepljenje v potovalni medicini cepljenje proti rumeni mrzlici. Potrdila o cepljenju, ki ga izdajo cepilni centri, so obvezna za potovanje v dežele, kjer je rumena mrzlica endemična. Najpogostejša nalezljiva bolezen, ki jo lahko na potovanju preprečimo s cepljenjem, je hepatitis A. To cepljenje priporočamo vsem popotnikom. Veliko primerov hepatitisa A bi lahko preprečili z izogibanjem okuženi hrani in pijači, vendar popotniki težko upoštevajo stroga navodila. Nekatera ostala priporočljiva cepljenja, upoštevajoč prej omenjene kriterije, so cepljenje proti meningokoknemu meningitisu, steklini, trebušnemu tifusu, japonskemu encefalitisu, gripi, klopnemu encefalitisu, v izjemnih primerih tudi proti koleri in kugi. V preizkušanju so cepiva proti dengi in enterotoksični Escherichii colli. Precej pa je težav z razvojem cepiva proti malariji (6). Kar se tiče zdravil in opreme, ki jih zdravnik potrebuje za potovanje, je sestava, odvisno od tega, ali gre za zasebno potovanje ali pa je skrb namenjena večji oziroma posebni skupini, od dolžine potovanja, področja obiska ter razvitosti zdravstvene službe v deželi, kamor potujemo. Velikokrat zadostujejo že zdravila in oprema, ki jih imamo v zdravniški torbi za obiske bolnikov na domu in jo ves čas lahko hranimo v osebnem avtomobilu. Večje težave nastopijo pri prevozih z letalom, čeprav je takšno potovanje dosti varnejše, kot po kopnem. Ukrepi pri zdravstvenih težavah v letalu pa so zaradi posebnih razmer, kot so omejena zaloga zdravil med ročno prtljago, majhen zaprt prostor, spremenjeni fizikalni pogoji, nekoliko drugačni. Na osnovi statističnih podatkov pride do resnih zdravstvenih težav med letenjem enkrat na 753 poletov (7). V zadnjem času se vse bolj srečujemo s problemom nevarnosti venske trombembolije - sindrom ekonomskega razreda, ki mu tudi letalske družbe posvečajo veliko pozornost. Velikokrat pomaga pri zdravstvenih težavah v letalu zdravnik kot naključni potnik v letalu. Letala različnih družb so različno opremljena z zdravili in medicinsko opremo za prvo pomoč. Ponekod je le osnovni komplet za prvo pomoč, drugod pa je na voljo najsodobnejša oprema in celo dobro usposobljena posadka. Možno je tudi dovajanje kisika preko maske. Velikokrat je potrebna tudi improvizacija. Zdravnik se skupaj s posadko odloči, ali se bo dodatno posvetoval s strokovnjaki po radijski zvezi ali pa bo

RAJTMAJER M. ZDRANIK NA POTOVANJU

143

potrebno letalo preusmeriti na najbližje letališče. Vključiti mora tudi morebitne druge kolege in medicinske sodelavce, ki so med potniki v letalu. Pri prestopanju državnih meja je priporočljivo, da ima zdravnik potrjen seznam zdravil in opreme, ki jih ima s sabo na potovanju in pa zdravniško izkaznico. Zelo pozorno mora proučiti predpise o vnosu zdravil in njihovi uporabi v določeni državi. Nepogrešljiv je mobilni telefon in telefonske številke za ukrepanje v nujnih primerih. Če se skupina turistov in popotnikov sreča z nevarnostjo, krizo ali nesrečo, je vloga zdravnika pomembna tudi pri preprečevanju panike. Postopki zajemajo seznanitev ljudi s krizno situacijo ter možnimi ukrepi, oblikovanje skupinske discipline, dobro vodenje, spodbujanje smotrnih in zavestnih odzivov in realno oceno nevarnosti. Ne glede na to, ali je vzrok njegovega potovanja zaseben ali posloven, se ga mora zdravnik lotiti, načrtno upoštevajoč vse dejavnike tveganja. Posebno vlogo ima svetovanje popotnikom pred potovanjem, ki omogoča, da le-ti dobijo od zdravnika racionalne in praktične nasvete. Med potovanjem pa je zdravnikova skrb v večji meri posvečena bolj ogroženim skupinam popotnikov. Po vrnitvi iz tropskih krajev je ob morebitnih zdravstvenih problemih potrebno misliti tudi na možnost tropske bolezni. Da bi zdravniki v pripravi na potovanje, med in po njem ustrezno ukrepali, je potrebno poznavanje osnovnih načel potovalne medicine in dostopnost do informacij s tega področja.

LITERATURA 1. Kotar T, Vižintin T. Epidemiologija bolezni, povezanih s potovanji. Med Razgl 1999; 38

(Suppl 8):1-7. 2. Trampuš A. Splošni nasveti popotnikom. Med Razgl 1999; 38 (Suppl 8): 9-13. 3. Vižintin T. Potniki s kroničnimi boleznimi. Med Razgl 1999; 38 (Suppl 8): 71-77. 4. Kavšek G. Nosečnost in potovanje. Med Razgl 1999; 38 (Suppl 8): 99-107. 5. Kotar T. Potovalna lekarna. Med Razgl 1999; 38 (Suppl 8): 49-55. 6. Ciglenečki I. Cepljenja v potovalni medicini. Med Razgl 1999; 38 (Suppl 8): 15-24. 7. Koritnik B. Nevarnosti povezane s potovanjem. Med Razgl 1999; 38 (Suppl 8): 63-71.


144


145

UČINKOVITO SPORAZUMEVANJE MED ZDRAVSTVENIMI USTANOVAMI IN MEDIJI

Moč peresa je lahko enaka moči kirurškega skalpela.

Danica Rotar-Pavlič

Uvod Hiter pregled časopisov, televizijskih in radijskih poročil ter elektronskih medijev pokaže, da prispevki o zdravju in zdravstveni problematiki niso redki. Tabloidi skoraj vsak dan objavljajo vesti o "čudežnih ozdravitvah" ter o novih znanstvenih odkritjih, ki lahko pomagajo k ozdravitvi. Na straneh rumenega tiska se na primer ob naslovih Nerodni bik ter Pozabil na sina pojavi še članek Zlato čisti kri in zavira staranje. Nekatera izmed občil preprosto povzamejo oziroma le prevedejo prispevke tujih revij ali časopisov. Včasih gre za izsledke zgodnjih raziskovalnih faz, ki marsikaj obljubljajo, vendar se na koncu nikoli ne uporabljajo v vsakodnevni praksi. Ob zaključku poizkusa, ko je kakšna zdravilna substanca zavrnjena kot neučinkovita ali celo škodljiva zaradi številnih stranskih učinkov, teh ugotovitev v medijih ne zasledimo ali pa vmes preteče že toliko časa, da bralec oziroma poslušalec ne najdeta povezave med obema objavama. Po drugi strani so številni prispevki, ki opisujejo zdrav način življenja, ali pa svetujejo, kako lahko opustimo tvegan način vedenja, prav koristni, učinkoviti ter olajšajo delo zdravnikom in medicinskim sestram. Ljudje svojemu zdravniku neredko postavijo vprašanje, ki se nanaša na objave v medijih; nekateri zaradi tovrstnih objav zahtevajo celo določeno preiskavo ali napotitev. Težava, ki bi morala skrbeti ne le zdravnike, ampak predvsem novinarje in urednike, nastopi takrat, ko se objava nanaša na nova odkritja ali način zdravljenja bolezni, ki (telesno in čustveno) ne prizadenejo samo bolnika, ampak tudi njegovo družino. Nekateri bolniki (na primer tisti z rakom) ali pa njihovi starši priznajo, da v njih vsaka objava o novem zdravilu vzbudi novo upanje in pričakovanja ter da jih razočaranje, ki sledi spoznanju, da so bili obeti objavljeni prehitro, zelo prizadene.


146

Pritiski, ki so jih deležni novinarji Ko razpravljamo o medijih, ne moremo prezreti pritiska, ki ga doživljajo novinarji in uredniki. Medtem ko so bili ti v preteklih desetletjih vajeni rokov za objavo, ki so se merili v tednih in dnevih, sta tekmovalnost in konkurenca privedli do tega, da je danes pomembna že ura in včasih celo minuta. Ker so omenjeni časovni pritiski izredni, prihaja do objav napačnih informacij.Včasih jih kasneje sicer popravijo, pogosto pa tudi ne (1). Ne da bi želeli zagovarjati novinarje ali urednike, lahko zatrdimo, da je pomemben tudi vir informacij. Objavljena besedila, razen ob prvem aprilu, niso izmišljena, zato tudi novinar lahko "podleže" različnim informatorjem, katerih sporočilo v časovni stiski ni utegnil dovolj preveriti. Tudi novice, ki spadajo na področje zdravstva, izvirajo iz ust informatorjev (raziskovalcev s področja bioloških ved in medicine, zdravnikov, zdravnikovih sodelavcev). Institucije, raziskovalni oddelki, vladna telesa in posamezniki neredko pričakujejo podporo medijev pri uresničevanju njihovih lastnih interesov, zato precenijo ali pa prilagodijo vsebino sporočila, ki ga posredujejo občilom. Težko je presoditi, kdaj je vsebina plod odvečnega dramatiziranja oziroma pretiravanja. Tako lahko na primer pričakujemo, da bo pritisk koncernov, ki se ukvarjajo z genetskim inženiringom in proizvajajo genetske teste, vse večji, vendar je lahko uporaba nekaterih proizvodov prezgodnja in premalo raziskana. Gotovo pa je spodrsljajev manj, če ima novinar, ki poroča o zdravstvenih zadevah, medicinsko izobrazbo ali vsaj medicinsko predznanje. Vlade nekaterih držav, nacionalna strokovna in nestrokovna združenja v želji, da ne bi prihajalo do objave "napačnih" informacij, zahtevajo, da se občila (oziroma novinarje) nadzira in nenehno preverja. To lahko privede do ogrožanja demokracije, pri manj pomembnih zadevah pa do cinizma, ki ga novinarji izražajo v škodo kritičnega združenja (ali posameznika). Kakor koli že gledamo na to hitro menjajočo se materijo, moramo priznati, da drug brez drugega ne moremo. V interesu zdravništva in laične javnosti je, da se objavijo dosežki, novi in preverjeni načini zdravljenja ter nasveti, kako naj človek živi čim bolj zdravo.

Sodelovanje med zdravstvenimi ustanovami in občili Čeprav ljudje sprejmejo približno 90 % informacij s poslušanjem in gledanjem radijskih in televizijskih programov, ne smemo spregledati vloge tiskanih občil (2). Ta -- prav tako kot vsi drugi -- namreč ustvarjajo javno mnenje; prebirajo jih tisti, ki odločajo v političnih in nepolitičnih organizacijah, v njih pa objavljajo tisti, ki oblikujejo vsakodnevno življenje prebivalcev. V primeru, da želimo vplivati na način življenja prebivalcev države, regije ali lokalne skupnosti (na primer spodbujati ljudi, da z gibanjem in rekreacijo okrepijo

ROTAR-PAVLIČ D. SPORAZUMEVANJE Z MEDIJI

147

svoje zdravje), moramo vedeti, da je medijski prostor stroškovno najbolj učinkovit način vplivanja na ljudi. Po drugi strani pa se moramo zavedati, da uredniki ocenjujejo prispevek s finančnega (tržnega) stališča, zato so jim bolj pri srcu opisi konfliktov, škandalov, dogodkov, spolnosti in vsega neobičajnega. Občila nikakor niso karitativna ustanova, ki bi objavljala brez pričakovanega dobička. Uradni predstavniki zdravstvenih ustanov ali t.i. »piarovci« so na začetku svoje poklicne poti večkrat razočarani, saj se soočijo z dejstvom, da se dobre novice v občilih pojavljajo redkeje kot slabe. Ustanove se zato pogosto odločijo, da z občili in javnostjo sploh ne bodo sodelovale oziroma jim bodo posvetile čim manj pozornosti. Ta "obrambna" drža ni na mestu; nadomestiti bi jo morali napori po aktivnem in čim boljšem sodelovanju z občili.

Strategija odnosov z občili Vse večje zdravstvene ustanove (ministrstvo za zdravstvo, bolnišnice, klinični centri, večji zdravstveni domovi, združenje zasebnikov) bi morale oblikovati in sprejeti strategijo sporazumevanja z občili. Ta bi morala v grobem vsebovati: 1. odločitev o spodbujanju vseh ravni komuniciranja, 2. cilj komuniciranja z javnostjo, 3. načrt odnosov z občili in javnostjo, 4. načrt sprejemanja odločitev o posredovanju informacij.

Organizacijska raven komuniciranja Verčič opredeljuje organizacijsko raven komuniciranja s pomočjo treh podravni (3). To so: • podorganizacijsko ali mikroraven, • organizacijsko ali makroraven, • nadorganizacijsko ali megaraven. Sporazumevanje na podorganizacijski ravni vključuje posameznike, ki delajo v zdravstveni ustanovi. Gre za odnose med samimi zaposlenimi in njihov način sodelovanja. V ustanovah na sporazumevanje vplivajo številni dejavniki, ki znotraj organizacije učinkujejo drugače kot zunaj nje. Sporazumevanje na ravni organizacije zajema odnose med ljudmi, ki delajo v zdravstveni ustanovi, s sodelavci in z ljudmi, ki so povezani s konkretno zdravstveno ustanovo. Sporazumevanje na nadorganizacijski ravni pomeni način, s katerim se zdravstvena organizacija pogovarja (komunicira) z družbo, ki jo zastopajo časopisne hiše,


148

radijske in televizijske postaje ter svetovni splet. Za uspešno sporazumevanje z javnostjo so pomembne vse tri podravni.

Cilji komuniciranja z javnostjo Vodstvo ustanov (zdravstvenih in nezdravstvenih) bi moralo skupaj z oddelki ali imenovanimi predstavniki za stike z javnostjo opredeliti cilje sporazumevanja. Eden izmed njih je gotovo razpoznavna identiteta ter dober imidž in ugled organizacije (4). Identiteta je tisto, kar ustanova ali posameznik pomeni v javnosti. Največkrat si pod nazivom zdravstvene ustanove (na primer Zdravstveni dom Ljubljana, Osnovno zdravstvo Gorenjske, zavod Zdravje) predstavljamo, kaj je posebnost ustanove in kakšen "vtis" je ustanova ustvarila v daljšem časovnem obdobju. Ugled je v primerjavi z identiteto bolj začasen. Oblikujejo ga prepričanja in občutki, ki jih ustanova ustvari pri ljudeh. Vidna identiteta ustanove so na primer ime, logotip, stavba, oprema, predstavitvena mapa, posetnice, letna poročila … (4). Pri ustvarjanju identitete in ugleda so pomembni tudi odnosi in načini sporazumevanja na vseh ravneh ustanove. Uspešno vodstvo se bo torej zavedalo pomena in vloge, ki jih imajo "odnosi znotraj ustanove" na ugled in identiteto.

IDENTITETA USTANOVE ↓ ↓

Dobri odnosi znotraj ustanove Slabi odnosi znotraj ustanove, in uspešno sporazumevanje z pomanjkanje zavedanja in zmeda, javnostjo pasiven odnos do javnosti

↓ ↓ DOBER UGLED USTANOVE SLAB UGLED USTANOVE

3. Načrt odnosov z javnostjo O veščinah komuniciranja z javnostjo je napisanih precej knjig; obstajajo tudi številna izobraževanja, ki pa se jih zdravniki in drugo zdravstveno osebje zaradi pomanjkanja časa navadno ne moremo udeležiti. Prav bi bilo, da vsaj večje zdravstvene ustanove uvedejo službe ali pa določijo posameznike, ki bodo odgovorni za stike z javnostjo. Primer je projekt "Zdravstveni dom - hiša kakovosti", ki ga je reviji Isis opisala dr. Ana Marija Šalehar (5, 6). Avtorji projekta med drugim predlagajo uvedbo novih služb, med katerimi sta služba trženja in odnosov z javnostjo. Naloge slednje so navedene takole: skrbi za komuniciranje z zunanjimi in notranjimi javnostmi podjetja, ustvarja ugodno podobo o delovanju ZDL, promovira dosežke posameznikov in služb ZDL, obvešča javnost o možnostih, ki jih nudi ZDL, in skrbi za izboljšanje odnosov med zaposlenimi, menedžmentom in uporabniki storitev.


149

Gruning in Hunt sta identificirala štiri modele odnosov, katerih izbira je odvisna od namena ustanove ter njenega gledanja na odnose z javnostjo (7).

Modeli odnosov z javnostmi Model

Značilnost modela

Tiskovna agencija

Javno informacijski

Dvosmerni asimetrični

Dvosmerni Simetrični

Namen Propagirati

Širiti informacije Znanstveno prepričati

Doseči vzajemno razumevanje

Tip komuniciranja

Enosmerno: resnicoljubnost ni pomembna

Enosmerno: resnica je pomembna

Dvosmerno: učinki so neuravnoteženi

Dvosmerno: učinki so uravnoteženi

Prevladujoča raba

Šport, gledališče, prodaja blaga

Vlada, neprofitne organizacije, podjetništvo

Tekmovalno podjetništvo, agencije

Podjetništvo, agencije

• V model tiskovne agencije sodijo programi odnosov z javnostjo, ki imajo za cilj

ugodno publiciteto v množičnih občilih. • S pomočjo javnomnenjskega informacijskega modela v javnosti le širimo za nas

pomembne informacije. • Uporabniki dvosmernega asimetričnega modela razvijajo sporočila na podlagi

raziskav. Njihov cilj je prepričati strateško pomembne javnosti, naj se vedejo, kot bi želela ustanova.

• Dvosmerni simetrični model temelji na raziskavah, ki jih uporablja ustanova za komuniciranje zato, da bi obvladala konflikte in izboljšala odnose s ciljnimi (strateškimi) javnostmi.

Pri obvladovanju konfliktov se je glede na izsledke raziskav najbolje izkazal dvosmerni simetrični model, pri katerem se ustanova (na primer zdravstvena organizacija) pogaja s predstavniki javnosti (občili). Primer: Člani sindikata se bodo le redkokdaj pustili (enosmerno ali asimetrično) prepričati, da so nizke plače pravzaprav visoke. V konfliktnih situacijah je gotovo najbolj učinkovit dvosmerni simetrični model, ki bi v pogajanjih s sindikalisti le-te prepričal, da nizke plače pravzaprav niso nizke.

Načrt sprejemanja odločitev o posredovanju informacij Odločitev, kako bo posamezna zdravstvena ustanova reagirala na podatek objavljen v medijih, je pomemben predvsem takrat, ko gre za kak neljub dogodek. Med teoretiki odnosov z javnostjo je takšen pojav definiran kot krizna situacija. Pri


150

neljubem in morda nepričakovanem dogodku mora vodstvo ustanove skupaj z oddelkom za stike z javnostjo (oziroma z imenovanim posameznikom - govorcem) opredeliti vzrok nastanka krizne situacije, intenzivnost pojava, poznavanje problema v javnosti, vrste reakcij na krizo ter tip sporočila, ki ga bo pri obvladovanju krize uporabila organizacija (4). Krizne situacije lahko glede na vsebino uvrstimo v naslednje skupine (4): • Naravna nesreča ali katastrofa: Lerbinger jo opredeljuje kot dogajanje v

naravi, ki povzroči katastrofo, za katero ne moremo kriviti nikogar. Javnost kljub temu poskuša najti krivca ter na primer trdi, da ni bila pravočasno obveščena, da je bila neprimerno pripravljena itd. Kot primer s področja zdravstva bi lahko navedli dileme o ukrepih (zaščita z jodom, ocene sevanja, hitrost obveščanja) ob jedrski nesreči v Černobilu. Ker lahko pričakujemo, da naravna nesreča v delovanju zdravstvenih služb povzroči bistvene motnje, moramo biti nanjo dobro pripravljeni.

• Tehnološka nesreča, ki izhaja iz tehnične napake ali zaradi napake pri upravljanju: Tudi pri tehnološki nesreči so posledice lahko grozovite, saj lahko povzročijo izgubo življenj, trajno poškodbo zdravja, okolja in lastnine. Zamislimo si nove, še ne v celoti preverjene načine zdravljenja, pri katerih lahko pride do številnih nepredvidljivih stranskih učinkov. Vsak operativni poseg je odvisen od tehnologije. Zaradi prenehanja delovanja določene naprave je lahko ogroženo življenje. Pomembno je, da v zdravstvu že pred nastankom navedenih situacij pripravimo preventivne ukrepe in ukrepe zmanjševanja škode. Pri komuniciranju z javnostjo moramo že pred uvedbo novega postopka zdravljenja, zdravila ali aparature ob obetih navesti možna tveganja (nazoren primer pomenijo navodila za jemanje zdravil, ki so priložena v škatlicah).

• Krizno soočanje organizacije z radikalno interesno skupino: V zdravstvu lahko navedemo primer gibanja za opustitev obveznega cepljenja. Čeprav je v Sloveniji ta vrsta kriznih situacij še redka, lahko pričakujemo vedno večje pritiske interesnih skupin. Raziskave so pokazale, da v takšnih situacijah zavezništvo med zdravstvenimi organizacijami in mediji ne zadostuje, saj so občila pogosto naklonjena posamezni interesni skupini. Pomembno je, da so predstavniki zdravstvenih organizacij ter vodstvo le-teh vešči tehnik sporazumevanja in imajo pogajalske sposobnosti.

• Zlonamernost: Tudi zlonamernost v zdravstvu ni neznanka. Neljube in nepričakovane vesti posredujejo posamezniki ali skupina posameznikov. Tiskovni predstavniki vpletene zdravstvene ustanove se v takšnih primerih znajdejo v težkem položaju. Velja načelo, da je v primeru, ko je ogroženo zdravje ali življenje bolnika, pomembna hitrost sporazumevanja z javnostjo. Pomembno je tudi, da so govorci pri komuniciranji z občili jedrnati in resnicoljubni.


151

• Krizni položaj ustanove zaradi načina vodenja: Ta položaj navadno nastopi takrat, ko vodstvo ne obvladuje več dogajanja v okolju. Za hipotetičen primer vzemimo večji zdravstveni dom, ki naj bi ga zaradi različnih okoliščin zapustilo večje število zdravnikov, odhajajočih v zasebno prakso. Vodstvo ne obvladuje nastalih razmer in ima težave z organizacijo zdravstvenega doma. V takem primeru je priporočilo strokovnjakov za stike z javnostjo, da vodstvo že pred pojavom krize določi tiste okoliščine, ki so dejavnik tveganja v zdravstveni organizaciji, oziroma v katerih je organizacija najbolj ranljiva.

• Krizna situacija zaradi napake vodstva: Razlogi so lahko različni ter segajo od malomarnosti in nestrokovnosti do pohlepa in brezčutnosti. Teoretiki priporočajo, da morajo biti pri odločitvah vodstvenih organov (na primer na kolegijih) aktivno udeleženi tudi predstavniki za stike z javnostjo. Tako bi morda lahko zmanjšali število tovrstnih kriznih dogodkov.

V kriznih situacijah je nedvomno omajan ugled organizacije. Vodstvo zdravstvene organizacije mora v takšnih primerih izbirati in se odločati med različnimi strategijami obnovitve ugleda (4): • strategija zanikanja (preprosto zanikanje, prevalitev odgovornosti), • strategija priznanja in opravičila, • strategija izmikanja odgovornosti (dejanje je bilo odgovor na provokacijo,

prišlo je do izgube nadzora, dejanje se je zgodilo zaradi naključij ali nesreče, dejanje je bilo načrtovano z dobrim namenom, ki se na žalost ni udejanil),

• strategija zmanjšanja škodnih posledic dejanja (protinapad, minimiziranje negativnih čustev, kompenzacija),

• strategija napovedi popravljalnih dejanj (obljuba po vzpostavitvi prejšnjega stanja, obljuba, da bo ustanova v prihodnje preprečila podobna škodna dejanja).

Zdi se, da je vprašanje, ali mora obtoženi vedno odgovoriti, ali pa lahko v določenih primerih (npr. kadar so obtožbe očitno neresnične) molči. Molk v večini primerov ni priporočljiv, saj daje nasprotni strani možnost, da bo v javnosti sprejeta njena plat zgodbe (4).

Priporočila za učinkovito sporazumevanje z javnostjo Potreba po učinkovitem komuniciranju je pri slovenskih zdravstvenih ustanovah vedno bolj prisotna. Pogosto lahko poslušamo ali prebiramo intervjuje z direktorji klinik in zavarovalnic; predstojniki oddelkov posredujejo javnosti informacije, ki se jim zdijo pomembne. Dobro je, da so direktorji zdravstvenih ustanov in zdravniki, ki se občasno prelevijo v "tiskovne predstavnike", vsaj okvirno seznanjeni s priporočili za uspešno sporazumevanje.


152

Priporočila, ki jih je priporočljivo upoštevati pri sporazumevanju z občili (8): • Če imate možnost, novinarje že pred dogovorjenim pogovorom vprašajte, kaj

jih konkretno zanima. • Če imate predstavnika za stike z javnostjo, posredujte njegov naslov občilom;

omogočite, da bo vedno dostopen. • Za različno zvrst občil uporabite različen slog (če na primer o reviji ne veste

dovolj, si jo pred pogovorom oglejte in ugotovite način podajanja vsebine). • V podajanju odgovorov bodite jedrnati in nedvoumni. • V ustanovi poiščite strokovnjaka, ki bo znal ustrezno odgovoriti na zastavljeno

vprašanje (vodja oddelka morda ni najboljši govorec). • Vedno govorite preprosto in odgovore prilagodite interesom laične javnosti. Ne

uporabljajte tujk in preveč strokovnih izrazov; ne bodite "preveč pametni"! • Če se novinar ne strinja z vašimi sporočili, jih dodatno utemeljite in podkrepite. • Ne izogibajte se zastavljenim vprašanjem. Če na vprašanje ni moč odgovoriti,

povejte, da to tisti trenutek ni mogoče. Vsekakor navedite tudi razloge, zakaj je tako.

• Ne lažite. • Ne izbirajte »priljubljenih« občil. S tem si lahko ustvarite sovražnike. • Na koncu se novinarjem zahvalite za sodelovanje, kar se vam bo obrestovalo v

prihodnje.

Sklep Če ljudje ne bi imeli odnosov z družino, sosedi, prijatelji, sovražniki in sodelavci, potem ne bi imeli potrebe po tem, da se sporazumevamo s kom drugim, razen s sabo. Podobno velja tudi za zdravstvene in nezdravstvene ustanove. Pričakujemo, da bo tehnološki razvoj tudi v prihodnje ponujal vedno nove načine sporazumevanja, zato je dobro, da se tudi zdravniki poučimo o načinih sporazumevanja z javnostjo.

LITERATURA 1. Norris B. Media as a determinant of health. In: Improving health communication impact.

London: The Nuffield Trust. London, 1999: 4-7. 2. McCallum H. Media relations - is it them or us? In: Improving health communication

impact. The Nuffield Trust. London, 1999: 11-14. 3. Verčič D. Organizacijska komunikacijska kompetenca. Teorija in praksa 1998; 35: 759-

70. 4. Drevenšek. M. Krizno komuniciranje v zdravstvu. Diplomsko delo. Ljubljana: Fakulteta

za družbene vede, 1999. 5. Šalehar A. M. Kakovost v zdravstvenem domu. 1. del. ISIS 1998; 7: 28-29. 6. Šalehar A. M. Kakovost v zdravstvenem domu. 2. del. ISIS 1998; 7: 32-34. 7. Hunt T, Gruing JE. Tehnike odnosov z javnostmi. Ljubljana: DZS 1995: 8-11.


153

8. D′arcy K. Media relations guidelines. In: Improving health communication impact. The Nuffield Trust. London, 1999: 18-23.


153

TUDI TO JE POSLANSTVO SLOVENSKEGA ZDRAVNIKA - RAZMIŠLJANJE IZ DISTANCE, Z

NEKAJ MALEGA IZKUŠNJAMI Tone Košir

Uvod Le redkokdaj sem bil v takšni in tolikšni stiski kot tokrat, ko naj bi se lotil razmišljanja o delu zdravnika zunaj svojih običajnih nalog in zadolžitev, v vodstvu zdravstvenega zavoda, v zdravstveni zavarovalnici, v državni upravi, pa še kje, npr. kot podjetnik, ki uvaža in prodaja zdravila in medicinske pripomočke ter se mora, če hoče preživeti, obnašati po tržni logiki. Za začetek sem spet, kot marsikdaj doslej, prebral uvodno razmišljanje pokojnega akademika Janeza Milčinskega v zborniku »Poslanstvo slovenskega zdravnika«, v katerem opozarja na številne možne stranske poti pri delu zdravnika. Iskal sem uporabna navodila za postavitev osnovnih izhodišč, iz katerih bi izpeljal današnjo prevzeto nalogo. Priznati moram, da sem ob vseh čudovitih mislih iz (ne) tako daljnega 1965. leta lahko uporabil le dve: zdravnikovo zavezanost etiki pri vsakem njegovem delu, torej tudi tedaj, ko ne zdravi bolnega ali trpečega človeka in stavek iz Majmonidove molitve »Ne daj, da me objame misel, da morem vse!«1 . Zdravnik ostane zdravnik, pa naj dela v zdravstvu ali zunaj njega. Tega pač ne sme pozabiti, čeprav ga njegove zadolžitve in naloge pripeljejo ven iz kroga, ki ga označuje odnos zdravnik-bolnik. Posebej kaže izpostaviti dolžnost nudenja ustrezne nujne medicinske pomoči, kadar zdravnik, ki ni (več) vključen v delo z bolniki in torej ne zdravi neposredno, naleti na človeka, katerega zdravje je resno ogroženo ali pa mu celo grozi smrt. Ta dolžnost ostane zdravniku praktično vse življenje, ne glede na njegovo ožje poklicno delovanje, saj se jih ne more se ji izogniti2. Tudi če nima na voljo potrebne opreme, lahko izdatneje pomaga kot laik, čeprav samo z improvizacijo. Od njega pričakujejo, da bo pomagal, če je obveščen o resnem stanju. Tudi sam, dokler je njegova misel bistra, čuti dolžnost pomagati po svojih močeh3. Tudi zavoljo dobrega 1 Milčinski J. Razpotja in odločitve. In: Smerdu F. Poslanstvo slovenskega zdravnika. Zbornik razprav in člankov. Ljubljana: Slovenska Matica, 1965: 11-20. 2 Janez Milčinski je vztrajal pri opredelitvi »zdravnik mora ustrezno ukrepati, torej v skladu z veljavno doktrino, drugi zdravstveni delavci pa le na ravni svojega poklicnega znanja in usposobljenosti«. 3 Tudi na tem mestu pride prav mnenje J. Milčinskega, da zdravnik ustrezno ukrepa, če pove iskalcu pomoči, na koga naj se obrne ali pa celo sam potrebno pomoč tudi pokliče.


154

občutka, da bo opravil koristno uslugo sočloveku, zdravnik, vse dokler le zmore, spremlja strokovne napotke, predvsem novosti na področju nujne medicinske pomoči. To naj velja še v toliko večji meri za zdravnika, ki vsled drugačne ožje poklicne usmerjenosti ni več vključen v ambulantno delo, ali pa mu, na primer ob nezaposlenosti, ni omogočeno del(ov)ati v svojem poklicu.

Zdravnik na vodilnem položaju v zdravstvenem zavodu Le redki med njimi popolnoma prekinejo stik s svojim strokovnim delom, saj večina njih pogojuje sprejem funkcije z možnostjo nadaljevanja medicinskega dela, seveda s časovno omejitvijo. Pri vodenju je strokovnost zavoda enako pomembna kot ekonomsko finančni rezultati poslovanja. Priporočena je delitev odgovornosti z drugimi zdravniki in medicinskimi sestrami, v zdravstvenem domu predvsem za področje nujne medicinske pomoči in posamezna ožja strokovna področja. Na ta način je možnost napak in nesporazumov, ki bi segali na etično področje zdravnika upravljalca, zmanjšana na najmanjšo možnost. Stabilen sistem financiranja zdravstvene službe je pogoj za normalno opravljanje vodilnih funkcij zdravnika v zdravstvenem zavodu. Izpostaviti kaže zasebnega zdravnika, ki sočasno s svojim strokovnim medicinskim delom opravlja tudi dokaj zahtevne menedžerske naloge. Pri njem bi lahko prišlo do pretirane neučakanosti pri zagotavljanju osebnega standarda, tudi na račun zniževanja kakovosti oskrbe bolnika. Vendar je proti temu ves čas postavljena samodejna 'varovalka': osebe, ki so ga bile izbrale za osebnega zdravnika, ga bodo zavoljo nezadovoljstva začele zapuščati. Njegovo ravnanje je njemu samemu v škodo, če ne takoj, pa vsaj dolgoročno. Zato se ga bo izogibal. Nasploh pa je zdravnik pri svojem delu odvisen od ekonomske zmožnosti družbenega okolja, sistema, države, kjer dela. Nikoli namreč v nobenem okolju ne bo na voljo toliko sredstev, kolikor bi jih bilo moč potrošiti. Prisiljen je torej izbirati in iskati manjše zlo. Pri tem pa ne sme prezreti niti potreb posameznika v zdravstveni stiski niti skupine kot celote. Etične zakonitosti ne vzdrži naslednje stališče: vsakemu vse, kar v resnici potrebuje, a nikoli brez izkazane indikacije. Pa naj gre za poseg ali zdravila na recept. K sreči živimo v državi, v kateri je še moč z javnimi finančnimi sredstvi pokriti najpotrebnejše zdravstveno varstvo prebivalcev.

Zdravnik kot zdravstveni nadzornik V zdravstvenem zavarovanju so zaposleni tudi zdravniki, večinoma kot nadzorni zdravniki, člani zdravniških komisij ali kot svetovalci. Podobno vlogo prevzemajo tudi zdravniki na področju invalidskega in pokojninskega zavarovanja. Čeprav

KOŠIR T. TUDI TO JE POSLANSTVO SLOVENSKEGA ZDRAVNIKA

155

številni niso več vključeni v ambulantno delo, so še vedno zdravniki in veže jih dolžnost 'bolniku predvsem ne škodovati'. Njihovo delo ni prav nič simpatično, še manj cenjeno in večinoma jih ordinariji jemljejo kot svoje 'sovražnike', ki jim pretirano gledajo pod prste, kontrolirajo evidentiranje opravljenega dela, iščoč morebitne napake, da bi svojemu delodajalcu prihranili vsaj za svojo plačo. Pri svojem delu so (pre)pogosto birokratsko natančni, na meji (ali pod njo!) nepotrebnega dlakocepstva. Izkušnje v državah, s katerimi se radi primerjamo in imajo dobre zdravstveno zavarovalne sisteme vsaj s takšno tradicijo kot v Sloveniji, pokažejo, da brez nadzornih zdravnikov pač ne gre in da smo in bomo prisiljeni pristajati nanje. Seveda pa imamo pravico in dolžnost opozarjati na njihovo morebitno pretirano zavzetost. Še najbolje je, da sodelujemo v svojih strokovnih in stanovskih krogih pri sprejemanju predpisov in konkretnih navodil, potem pa dogovorjeno dosledno spoštujemo4. Strokovni nadzor in nadzorništvo s svetovanjem opravljajo skupine treh zdravnikov. Njihova funkcija je strokovno organizacijske narave. Po zgledu v drugih državah in nekaterih drugih službah v naši državi bi kazalo poskusiti z uvedbo zdravnika nadzornika, katerega delo bi bilo učinkovitejše in cenejše. Takšno delo bi prevzemali starejši kolegi zadnja leta pred upokojitvijo. Njihovo delo bi moralo temeljiti na medsebojnem spoštovanju in upoštevanju, njihova svetovalna vloga naj bi imela prednost pred ukrepi ali grožnjo. Vsi našteti so zavezani čuvanju poklicne skrivnosti.

Zdravnik v državni upravi Več ali manj drži, da se zdravnik, ki prevzame pomembno funkcijo v državnih organih, spremeni. Začuti se izžarevanje njegove oblasti, odvisno od pomembnosti njegove funkcije, in navidezna (ali resnična) odmaknjenost od kolegov, s katerimi so pred prevzemom funkcije sodelovali, se srečavali. Po izkušnjah gre za dvosmernost procesa: spremeni se novi 'oblastnik' (tudi zanj naj velja navedek iz Majmonidove zdravniške molitve!), nič manj pa se ne spremenijo odnosi drugih zdravnikov do njega, v različnih odtenkih, prej v slabšalnem kot dobrem pomenu. Funkcija mu vse prerada 'stopi v glavo' in z višine, od daleč se številne probleme slabše vidi in razloči… Še največkrat se funkcionarju očita slabljenje stika s stroko, kar pa ni le negativno, saj mora prevzemati odgovornost za vse segmente svojega resorja in bi bila pretirana zagledanost v svojo ožjo poklicno stroko ne samo moteča, ampak celo škodljiva. Kakovostno lahko deluje in opravlja svojo funkcijo le z iskanjem in upoštevanjem pametnih nasvetov strokovnjakov številnih usmeritev, odvisno pač od obravnavane teme; pri tem mora ohraniti trezen pogled in ne sme

4 Mišljena so strokovna združenja in sekcije ter zdravniška zbornica.


156

nasedati bolj ali manj očitnim pritiskom in lobiranju. Zdravnik v državni upravi postane javna oseba in osebnost, zanimiva za medije vseh sort, ki mora izjemno paziti na svoje izjave, sicer ima neprekinjene težave zavoljo demantijev, popravkov, pojasnil in opravičevanj. Visoki državni funkcionar, tako kažejo izkušnje, najlaže preživi svoj mandat v polnem trajanju, če budno skrbi za nespremenljivost v svojem resorju, je ravno prav oportunističen do drugih, ne razglaša pretirano svoje resnice, a je toliko odločen, da se postavi pred nezadovoljneže in jih pozorno posluša, ne da bi kaj prida povedal ali, bognedaj, celo obetal. Njegove obljube so nedefinirane, kaj malo konkretne, časovno elastične, pretežno na ravni: »Preučili bomo, sem že naročil analizo, zahteval sem že od podrejenih, da me natančno poučijo o stvari«. Še najtrdovratnejšega nasprotnika razoroži z izjavo: »Pravzaprav sem na vaši strani in le dolžnost do celotnega sistema, za katerega sem odgovoren, mi preprečuje, da bi bi bil sedajle na drugi strani mize.« Podobno se izvleče tudi prvemu podrejeni nižji funkcionar, za katerega so tudi značilne nekatere izjave nalik dobrodošli 'varovalki': »Takoj bom obvestil gospoda ministra, to ni v moji moči, vsa vprašanja in odgovore smo sproti in natančno zapisali, analizirali jih bomo, predlagali ustrezne rešitve in vam jih posredovali. Morata pa seveda stvar pregledati tudi pravna in finančna služba, da ne bi sprejemali nekaj, česar ne bi bilo moč uresničiti.« Opisana pristopa kažeta birokratska funkcionarja, ki poskušata čimbolj mirno opraviti svojo funkcijo in se kažeta v pretežno negativni luči. Pravi absurd pa je, da nanju ne leti kaj prida kritik in očitkov, sta pa po svojem končanem mandatu kaj hitro pozabljena. Med negativne poteze funkcionarja prištevamo tudi njegovo prepričanje, da vedo vse in o vsem najbolj prav, da ima vedno prvo in tudi zadnjo besedo, da ga že poskus kritike vrže iz tira, ne zna ali noče porazdeliti nalog in odgovornosti med sodelavci, je pretirano nezaupljiv do drugih. Dober funkcionar zna premišljeno podpreti dober predlog in odločno odkloniti slabega, pri tem se bo naslonil na strokovne in občečloveške argumente. Gleda naprej in skuša ovrednotiti in oceniti posledice svojih odločitev. Prisiljen je izbrati manjše zlo, kadar ni na voljo dobre različice. Od vseh pozitivnih atributov, ki bi jih iskali pri njem, ima doslednost – do sebe in do drugih - najvišjo oceno, sledili bi ji pripravljenost sprejeti koristne nasvete in mnenja drugih, priznati morebitno lastno napako.

Zdravnik v parlamentu Ostati mora predvsem zdravnik v žlahtnem pomenu svojega osnovnega poklica. Njegova učinkovitost se ne kaže v množici besed, ampak v resnosti in teži

KOŠIR T. TUDI TO JE POSLANSTVO SLOVENSKEGA ZDRAVNIKA

157

predlogov. Imel naj bi, morebiti bolj kot drugi, izostren čut za etično plat obravnavanega področja oziroma vprašanja. Razumeti in spoštovati bi moral predvsem naravna dogajanja in odnose na ravneh: narava, družba, človek. Dojemljiv bi moral biti za vsakršne krivice, jih znati predvideti in preprečiti. Njegov pogled na obravnavano temo bi torej moral obsegati tudi nekatere prvine, ki marsikomu drugemu niso dane. Na prvi pogled je opisana slika blizu idealne, kar pomeni, da je nedosegljiva in neživljenjska, a le pri površnem opazovanju, saj v življenju zelo pogosto naletimo pri uveljavljanju sprejetih zakonov na zadrege, ki jih ne bi bilo, če bi se zdravniki poslanci, ki imajo sorazmerno široko izobrazbo in glede na svoje poprejšnje delo tudi bogate življenjske izkušnje, spomnili poslanstva svojega osnovnega poklica. Tedaj naj ne bo odveč, če se od njih pričakuje, da so pozorni tudi na tisto drugo, manj vidno plat problema, ki se tiče predvsem občutka za spoštovanje vsega naravnega, prijaznega in človeškega. Pravo nasprotje tega je golo vztrajanje pri strogo objektivnem, pravno nespornem in finančno pokritem zakonu.

Nezaposleni zdravnik Kaj sploh išče tu, bi se vprašali. Gre za poseben status v poklicu, ki pa je prav za zdravnika specifičen: veže ga etična zavezanost pomagati človeku, katerega zdravje ali celo življenje je resno ogroženo in je o tem obveščen. Zato bi smeli pričakovati, da bo spremljal dogajanja na področju NMP in ni redko, ko se nezaposleni udeleži strokovnega posveta s temo iz urgentne medicine. Mu organizatorji spregledajo neplačilo kotizacije? Se mu omogoči vključevanje v delo v nujni medicinski pomoči, da bi ostal z znanjem in usposobljenostjo na tekočem in bi se laže preživljal?

Zdravnik v pokoju Iz praktičnih izkušenj vem, da je nemogoče odložiti zdravniški poklic z upokojitvijo, čeprav upokojeni zdravnik ni zadržal nekaj prejšnjih poklicnih zadolžitev in ni povabljen k nadomeščanju kolegov v zdravstvenem zavodu ali zasebnikov5. Treba je ostati kolikor toliko na tekočem s predpisovanjem zdravil, vsaj najpomembnejših, ki so vitalnega pomena, kajti pravica predpisovanja mu je, sicer v količinsko omejenem obsegu, dana brez časovne omejitve. Če nadomešča, mora izpolnjevati pogoje kot zdravnik, ki ga je treba nadomestiti, čeprav mu ni treba več podaljševati licence za opravljanje samostojnega dela. Torej ga ne ogrožajo predpisi, ampak izguba stika s prakso, z novostmi v zdravljenju, z novimi predpisi na področju zdravstvenega zavarovanja. Upokojeni zdravnik ostane predvsem svetovalec najbližjim, ob tem uporablja poprejšnje izkušnje, ki ostanejo človeku na 5 Zanimiva je misel pravkar upokojenega zdravnika: »Upokojiti se je treba prej, kot začne delati zdravnik bolnikom škodo, kolegom pa sramoto.«


158

poti navzdol dalj kot teoretične osnove. Iskalcu pomoči lahko svetuje, kam naj se usmeri, koga naj pokliče, kako resna je zadeva ipd. S pridom se lahko vključuje v zdravstvenovzgojne, humanitarne in karitativne dejavnosti, za kar pred upokojitvijo ni imel časa. Ob zaključku razmišljanja bi svetoval vsem zdravnikom ne glede na starost ali delovni staž, da (spet) vzamejo v roke v začetku navedeni uvodnik, ga preberejo, o njem poglobljeno razmislijo in se o stvari pogovorijo s svojimi kolegi.

LITERATURA 1. Milčinski J. Razpotja in odločitve. In: Smerdu F. Poslanstvo slovenskega zdravnika.

Zbornik razprav in člankov. Ljubljana: Slovenska Matica, 1965: 11-20.


159

SKUPNOSTNA SKRB ZA BOLNIKE Z DUŠEVNIMI MOTNJAMI

Vesna Švab

Uvod Pogostost duševnih motenj narašča povsod po svetu. Najpogostejše duševne motnje so depresija, generalizirana anksiznost in sindrom odvisnosti od alkohola, sledijo jim ponavljajoče psihotične duševne motnje, med katerimi je najpogostejša shizofrenija. V ambulantah v osnovnem zdravstvenem varstvu je 15-35 % bolnikov z duševnimi motnjami (1). Kersnik (1999) dokazuje, da je v slovenskih ambulantah splošne medicine skoraj 50 % bolnikov z anksiozno depresivnimi težavami in poudarja pomen teh rezultatov za izobraževalne programe v osnovnem zdravstvenem varstvu (2). Bolniki s somatskimi boleznimi imajo pogosteje duševne motnje kot drugi ljudje (3). Glede na naraščanje potreb po zdravljenju in rehabilitaciji oseb z duševnimi motnjami je potrebno razdeliti dostopna sredstva tako, da dobijo največ pomoči tisti bolniki, ki so pomoči najbolj potrebni. Raziskovalci in načrtovalci skrbi se strinjajo, da je to še vedno skupina bolnikov s psihotičnimi duševnimi motnjami, ki se lahko pojavijo kot osnovno obolenje ali reakcija na obremenjujoče življenjske razmere. Približno 25 % bolnikov s psihotičnimi motnjami nima stika s psihiatrično službo. Obiski bolnikov pri specialistih psihiatrih so pogostejši, kadar specialist dela v zdravstvenem domu in takrat, ko so bolnikove potrebe po podpori velike (4). Ljudje z duševnimi motnjami torej obiskujejo psihiatre le takrat, ko je psihiatrična služba zelo dostopna in kadar so njihove težave zelo hude. Dostopnost psihiatrične službe je pri nas načelno sicer visoka, saj lahko psihiatrični dispanzer obišče vsakdo, tudi brez napotnice. Dejansko pa dostop do psihiatrov omejujeta vsaj dva dejavnika: • specialistov psihiatrov je premalo, da bi lahko obravnavali vse duševne motnje

in • psihiatrično zdravljenje bolnika ožigosa (stigmatizira), zato se uporabi teh služb

izogiba. Del skrbi za bolnike z duševnimi motnjami (tudi za tiste, ki imajo psihotične duševne motnje) je treba prenesti v osnovno zdravstveno varstvo ter v socialne in nevladne službe za duševno zdravje.


160

Načrtovanje skrbi Raziskave kažejo, da sta zdravljenje in rehabilitacija duševnih motenj uspešna, kadar v procesu terapije sodelujejo različni strokovnjaki in službe. Kombinacija medicinskih, psiholoških in socialnih pristopov, ki se izvajajo nepretrgoma in dovolj intenzivno, izboljša prognozo in samostojnost bolnikov s hudimi duševnimi motnjami (4). Intenzivna in nepretrgana podpora je potrebna predvsem pri skupini bolnikov, pri katerih se motnja pogosto ponavlja, ki trpijo zaradi različnih prizadetosti, ki jih ovirajo pri vsakdanjem življenju in pri tistih, ki imajo v svojem življenju le malo podpore svoje družine ali prijateljev. Pri teh posebej ogroženih bolnikih smo dolžni proces terapije in podpore načrtovati tako, da zmanjšamo bolezensko simptomatiko in izboljšamo kakovost bolnikovega življenja. Načrtovanje skrbi pomeni, da delovna skupina strokovnjakov skupaj s bolnikom in njegovimi svojci pripravi načrt zdravljenja in rehabilitacije, ki stremi k postopnemu izboljšanju klinične slike in socialnega funkcioniranja (5). Strokovni sodelavci v delovni skupini so lahko psihiater, psiholog, splošni zdravnik, patronažna medicinska sestra ali psihiatrična sestra, socialni delavec, delovni terapevt in včasih pedagog, glede na to, kakšne so bolnikove potrebe(5).

Ocena potreb Potrebe bolnikov z psihotičnimi motnjami so psihološke, socialne in zdravstvene. Prvi korak je ocena duševnega stanja bolnika.

Ocena psihopatologije Psihiatrična anamneza in status se razlikujeta od vašega običajnega dela v ambulanti predvsem po tem, da zahtevata intenzivno opazovanje bolnikove govorice in vedenja ter posebej strpen in pozoren odnos do bolnika. Podrobna navodila o tem, kako narediti psihiatrični intervju so v psihiatričnih učbenikih. Psihiatrija v Sloveniji opisuje psihiatrični intervju na dovolj pragmatičen način, da lahko opravite pregled popolnoma samostojno (6). Prepoznavanje psihiatričnih motenj (vključno s suicidalnostjo) je boljše, če ga vadite. Ko so primerjali zdravnike, ki dobro prepoznavajo psihiatrične motnje, in tiste, ki to znajo slabše, so ugotovili, da boljše ocenjujejo tisti, ki zastavljajo neposredna vprašanja in so z bolnikom v neposrednem očesnem stiku (7). Lahko bi rekli, da je za psihopatološko oceno pomembno, da zdravnik premaga svoj strah pred duševnimi motnjami. Trimesečni tečaj prepoznavanja depresivnih motenj v osnovnem zdravstvenem varstvu je vplival na zmanjšanje znakov depresije pri bolnikih in nekoliko izboljšal njihovo dnevno funkcioniranje (8). Kaže, da je prepoznavanje motenj slabo predvsem takrat, ko zdravniki bolnika odklanjajo ali ga

ŠVAB V. SKUPNOSTNA SKRB ZA BOLNIKE Z DUŠEVNIMI MOTNJAMI

161

ne želijo zdraviti. Zdravniki imajo največ predsodkov do bolnikov z različnimi vrstami odvisnosti, še najbolj do tistih, ki so odvisni od drog (9).

Ocena spoznavnih motenj Po preboleli akutni fazi bolezni (pa naj bodo to psihotične ali depresivno anksiozne) se pogosto pojavijo tudi spoznavne (kognitivne) motnje, to so motnje koncentracije, pozornosti in motnje v razporejanju informacij, ki lahko bolniku močno otežijo vsakdanje dejavnosti. Pri oceni teh težav vam lahko pomagajo sodelavci iz psihiatrije in psihologi.

Ocena prizadetosti Nekateri bolniki potrebujejo pomoč pri skrbi zase, težko delajo, vodijo gospodinjstvo, vzgajajo otroke, težko navezujejo, težko navežejo in težko vzdržujejo socialne stike, imajo težave pri delu, izobraževanju in sprejemanju informacij. Te težave, ki so pravzaprav socialne narave, nam pokažejo, kakšen je potek duševne motnje, bolje kot znaki bolezni. Od njih je odvisna bolnikova samostojnost, samozavest in kakovost življenja.

Ocena socialnih okoliščin To so na primer: stanovanje, finančna situacija, socialni stiki, število prijateljev, družinski odnosi in partnerstvo, zaposlitev, potrebe po izobraževanju ter odnos bližnjih in družbe kot celote do bolnika (stgmatizacija). Pri zbiranju teh podatkov vam lahko pomagajo socialne službe in patronažna medicinska sestra.

Ocena psihološke stiske Ljudje z duševnimi motnjami pogosto trpijo zaradi občutkov osamljenosti in odtujenosti. Pogosto razmišljajo o samomoru in lahko reagirajo agresivno. Psihološko stisko bolnika ocenite z dovolj dolgim in zavzetim pogovorom, v katerem ga tudi naravnost vprašate o samomorilnosti. Včasih mora pri oceni pomagati psiholog. Med ocenjevanjem potreb naj bo bolnik ves čas obveščen o tem, kaj ocenjujete in zakaj.

Načrt zdravljenja in rehabilitacije Na podlagi ocene potreb naredite načrt zdravljenja in rehabilitacije. Vanj obvezno sodi: • ustrezno in neoporečno informiranje o bolezni in njenih posledicah, • prilagoditev vrste in odmerka zdravil, • načrtovanje korakov k čim večji samostojnosti,


162

• opogumljanje bolnika, da prevzame čim več odgovornosti za svoje življenje in • podpora svojcem. Nekateri bolniki potrebujejo nepretrgano in redno spremljanje na njihovem domu, drugi se lahko vključijo v dnevne centre, tretji lahko živijo povsem neodvisno in prejemajo le vzdrževalno terapijo. Stopnja potrebne podpore je različna za vsakega bolnika, prav tako tudi način vodenja. Načrt skrbi sprejmejo in podpišejo vsi sodelavci, tudi bolnik in njegova družina.

Izvajanje načrta Izvajanje načrta je naloga celotne delovne skupine, ki jasno opredeli in si razdeli odgovornosti. Socialni delavec na primer, prevzame nadzor nad upravljanjem z denarjem, patronažna medicinska sestra pomaga pri učenju vsakdanjih spretnosti in psihiater preveri zdravljenje z zdravili. Sodelavci iz nevladnih organizacij lahko bolnika vključijo v program usposabljanja za delo ali pomagajo pri načrtovanju dejavnosti v prostem času. Na pomoč lahko priskoči prostovoljni sodelavec, ki pomaga bolniku, da zapusti stanovanje, ga spremlja pri nakupih in podobno.

Preverjanje načrta Uspešnost pomoči psihiatričnemu bolniku je potrebno preverjati v vnaprej določenih časovnih razmikih. Načrt skrbi se prilagaja spremembam v bolnikovem delovanju in ga pogosteje določa njegovo socialno funkcioniranje kot klinična slika. Sprejem v bolnišnico je sicer prekinitev v načrtovanem poteku rehabilitacije, vendar ne pomeni, da ste z njim proces zaključili.

Razmere v Sloveniji V večini zahodnih dežel se ljudje z duševnimi motnjami zdravijo v osnovnem zdravstvenem varstvu. Tudi večina psihotičnih motenj se obvladuje v skupnosti, hospitalizacije so čim krajše. Svetovna zdravstvena organizacija vztraja pri priporočilu, da naj se ljudje z duševnimi motnjami zdravijo v skupnosti in odsvetuje zdravljenje v bolnišnici kot zastarelo, razen v primerih akutnih poslabšanj bolezni (WHO, Regional Office for Mental Health, Ženeva 2001). Pri nas ljudi z duševnimi motnjami še vedno večinoma zdravijo psihiatri. To praktično pomeni, da zdravijo le tisto skupino bolnikov, pri kateri so težave najbolj očitne, saj večjega bremena psihiatrična služba ta hip kadrovsko ni sposobna sprejeti. Načrtovanje skrbi za večino psihiatričnih bolnikov v osnovnem zdravstvenem varstvu pa je iluzorno. Razlog za to je pomanjkanje družinskih zdravnikov, ki so v ambulantah tako preobremenjeni z rutinskim delom, da pri psihiatričnih bolnikih pravzaprav ukrepajo le ob krizah – to je ob sprejemih proti volji v bolnišnico ali ob očitni nevarnosti samomora. Razmere v osnovnem


163

zdravstvenem varstvu lahko opišemo s primerjavo med številom prebivalcev na zdravnika v različnih evropskih državah (tabela 1). Tabela 1. Število prebivalcev na zdravnika v osnovnem zdravstvenem varstvu (po Hofmann et al. 2001). Legenda: AO: Zgornja Avstrija, BG: Bolgarija, BiH: Bosna in Hercegovina, CROZ: Hrvaška, Zagreb, CZ: Češka republika, H: Madžarska, RUS: Rusija, SK: Slovaška, SLO: Slovenija. Država 1998

AO BG BiH CROZ CZ H RUS SK SLO

Zdravniki v OZV Psihiatri

1520

29500

1492

30732

3136

25888

672

7842

2073

11874

1957

25420

3473

15193

2141

23148

2000

22730

Število zdravnikov v osnovnem zdravstvenem varstvu je bistveno nižje kot v Avstriji, Bolgariji in na Hrvaškem. V delovnih pogojih, ko ima zdravnik za vsakega bolnika le nekaj minut časa, je resno načrtovanje skrbi nemogoče. Povezovanje zdravnikov v osnovnem zdravstvenem varstvu z drugimi strokovnjaki in službami je zato tembolj nujno.

Kako vstopajo zdravniki v multidiciplinarne delovne skupine? V veliki Britaniji so z raziskavo ocenili, kako so vključeni zdravniki v osnovnem zdravstvenem varstvu v načrtovanje skrbi za psihiatrične bolnike. Rezultati kažejo, da se le petina zdravnikov počuti vključenih v načrtovanje skrbi. 71 % zdravnikov je menilo, da niso vključeni v skrb za psihiatrične bolnike (razen tega, da so napisali recepte). S tem niso bili zadovoljni, imeli pa so tudi manj znanja kot njihovi kolegi, ki so se čutili bolj vključene (9). Rezultati so pokazali tudi na to, da bi zdravniki lažje prevzeli skrb, če bi bili o problemih obveščeni in če bi bile njihove vloge in odgovornosti bolje opredeljene. Kljub temu, da se naš sistem skrbi za ljudi z duševnimi motnjami ne more primerjati z britanskim, kjer je skrb pretežno skupnostna, lahko ocenimo, da moramo tudi pri nas izboljšati komunikacijo med psihiatričnimi, socialnimi, nevladnimi službami in službami v osnovnem zdravstvenem varstvu, če želimo popraviti kakovost skrbi zunaj bolnišnice. Pomanjkljivo spremljanje bolnikov vodi v pogostejša poslabšanja bolezni, prisilne hospitalizacije in izčrpanje skrbnikov in svojcev. Pomanjkljivo spremljanje je tudi drago, saj je cena nezdravljenih duševnih motenj visoka: odsotnosti z dela, upokojitve, bolezni skrbnikov in samomori.


164

V Veliki Britaniji je komunikacija med zdravstvenimi in socialnimi službami predpisana z zakonom. Poleg tega so uzakonjeni tudi obvezni načini skrbi za psihiatrične bolnike (10). Povezava med splošnimi zdravniki in specialističnimi psihiatričnimi službami pa je tudi v Veliki Britaniji še vedno slaba (2).

Sklep Menim, da je skrb za psihiatrične bolnike v skupnosti pomanjkljiva. Posledice površnega ali nikakršnega spremljanja se kažejo v visoki samomorilnosti, pogostih ponovnih sprejemih v bolnišnico in relativno dolgih hospitalizacijah. Če želimo del skrbi za psihiatrične bolnike prenesti v osnovno zdravstveno varstvo, moramo najprej: • spremeniti normative v osnovnem zdravstvenem varstvu in • dodatno izobraziti zdravnike v osnovnem zdravstvenem varstvu in njihove

patronažne medicinske sestre.

LITERATURA 1. Fink P, Jensen J, Borgquist L et al. Psychiatric morbidity in primary public health care: a

Nordic multicenbtre investigation. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 409-18. 2. Kersnik J. Osnovni epidemiološki podatki o duševnih motnjah pri obiskovalcih

zdravnika družinske medicine. Zdrav Vestn 1999; 68: 357-60. 3. Kisely SR, Goldberg DP. Physical and psychiatric comorbidity in general practice. Br J

Psychiatry 1996;169: 236-42. 4. Kendrick T, Burns T, Garland C, Greenwood N, Smith P. Are specialist mental health

services being targeted on the most needy patients? The effects of setting up special services in general practice. Br J Gen Pract 2000; 50:121-6.


6. Ekdawi MY, Connig AM. Psychiatric Rehabilitation. A practical guide. London 1994. Chapmann and Hall: 36-61.

7. Reynolds A, Thornicroft G. Managing Mental Health Services. Buckingham: Open University Press, 2000: 33-46.

8. Tomori M, Ziherl S. Psihiatrija. Ljubljana: Litterapicta, 1999. 9. Bindman J, Johnson S, Wright S, Szmukler G, Bebbington P, Kuipers E, Thornicroft G.

Integration between primary and secondary services in the care of the severely mentally ill: patients' and general practitioners' views. Br J Psychiatry 1998; 172: 95-6

10. Tiemens BG, Ormel J, Jenner JA, van der Meer K, Van Os TW, van den Brink RH, Smit A, van den Brink W. Training primary-care physicians to recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes? Psychol Med 1999; 29: 833-45.

11. Deehan A, Taylor C, Strang JE. The general practitioner, the drug misuser, and the alcohol misuser: major differences in general practitioner activity, therapeutic commitment, and 'shared care' proposals. Br J Gen Pract 1998 ; 48: 1004-5.

12. Tyrer P. The national service framework: a scaffold for mental health. BMJ 2000; 319: 1017-8.


159

SKUPNOSTNA SKRB ZA BOLNIKE Z DUŠEVNIMI MOTNJAMI

Vesna Švab

Uvod Pogostost duševnih motenj narašča povsod po svetu. Najpogostejše duševne motnje so depresija, generalizirana anksiznost in sindrom odvisnosti od alkohola, sledijo jim ponavljajoče psihotične duševne motnje, med katerimi je najpogostejša shizofrenija. V ambulantah v osnovnem zdravstvenem varstvu je 15-35 % bolnikov z duševnimi motnjami (1). Kersnik (1999) dokazuje, da je v slovenskih ambulantah splošne medicine skoraj 50 % bolnikov z anksiozno depresivnimi težavami in poudarja pomen teh rezultatov za izobraževalne programe v osnovnem zdravstvenem varstvu (2). Bolniki s somatskimi boleznimi imajo pogosteje duševne motnje kot drugi ljudje (3). Glede na naraščanje potreb po zdravljenju in rehabilitaciji oseb z duševnimi motnjami je potrebno razdeliti dostopna sredstva tako, da dobijo največ pomoči tisti bolniki, ki so pomoči najbolj potrebni. Raziskovalci in načrtovalci skrbi se strinjajo, da je to še vedno skupina bolnikov s psihotičnimi duševnimi motnjami, ki se lahko pojavijo kot osnovno obolenje ali reakcija na obremenjujoče življenjske razmere. Približno 25 % bolnikov s psihotičnimi motnjami nima stika s psihiatrično službo. Obiski bolnikov pri specialistih psihiatrih so pogostejši, kadar specialist dela v zdravstvenem domu in takrat, ko so bolnikove potrebe po podpori velike (4). Ljudje z duševnimi motnjami torej obiskujejo psihiatre le takrat, ko je psihiatrična služba zelo dostopna in kadar so njihove težave zelo hude. Dostopnost psihiatrične službe je pri nas načelno sicer visoka, saj lahko psihiatrični dispanzer obišče vsakdo, tudi brez napotnice. Dejansko pa dostop do psihiatrov omejujeta vsaj dva dejavnika: • specialistov psihiatrov je premalo, da bi lahko obravnavali vse duševne motnje

in • psihiatrično zdravljenje bolnika ožigosa (stigmatizira), zato se uporabi teh služb

izogiba. Del skrbi za bolnike z duševnimi motnjami (tudi za tiste, ki imajo psihotične duševne motnje) je treba prenesti v osnovno zdravstveno varstvo ter v socialne in nevladne službe za duševno zdravje.


160

Načrtovanje skrbi Raziskave kažejo, da sta zdravljenje in rehabilitacija duševnih motenj uspešna, kadar v procesu terapije sodelujejo različni strokovnjaki in službe. Kombinacija medicinskih, psiholoških in socialnih pristopov, ki se izvajajo nepretrgoma in dovolj intenzivno, izboljša prognozo in samostojnost bolnikov s hudimi duševnimi motnjami (4). Intenzivna in nepretrgana podpora je potrebna predvsem pri skupini bolnikov, pri katerih se motnja pogosto ponavlja in trpijo zaradi različnih prizadetosti, ki jih ovirajo pri vsakdanjem življenju in pri tistih, ki imajo v svojem življenju le malo podpore svoje družine ali prijateljev. Pri teh posebej ogroženih bolnikih smo dolžni proces terapije in podpore načrtovati tako, da zmanjšamo bolezensko simptomatiko in izboljšamo kakovost bolnikovega življenja. Načrtovanje skrbi pomeni, da delovna skupina strokovnjakov skupaj s bolnikom in njegovimi svojci pripravi načrt zdravljenja in rehabilitacije, ki stremi k postopnemu izboljšanju klinične slike in socialnega funkcioniranja (5). Strokovni sodelavci v delovni skupini so lahko psihiater, psiholog, splošni zdravnik, patronažna medicinska sestra ali psihiatrična sestra, socialni delavec, delovni terapevt in včasih pedagog, glede na to, kakšne so bolnikove potrebe (5).

Ocena potreb Potrebe bolnikov s psihotičnimi motnjami so psihološke, socialne in zdravstvene. Prvi korak je ocena duševnega stanja bolnika.

Ocena psihopatologije Psihiatrična anamneza in status se razlikujeta od običajnega dela v ambulanti splošne medicine predvsem po tem, da zahtevata intenzivno opazovanje bolnikove govorice in vedenja ter posebej strpen in pozoren odnos do bolnika. Podrobna navodila o tem, kako narediti psihiatrični intervju, so v psihiatričnih učbenikih. Psihiatrija v Sloveniji opisuje psihiatrični intervju na dovolj pragmatičen način, da lahko opravite pregled popolnoma samostojno (6). Prepoznavanje psihiatričnih motenj (vključno s suicidalnostjo) je boljše, če ga vadite. Ko so primerjali zdravnike, ki dobro prepoznavajo psihiatrične motnje, in tiste, ki znajo to slabše, so ugotovili, da boljše ocenjujejo tisti, ki zastavljajo neposredna vprašanja in so z bolnikom v neposrednem očesnem stiku (7). Lahko bi rekli, da je za psihopatološko oceno pomembno, da zdravnik premaga svoj strah pred duševnimi motnjami. Trimesečni tečaj prepoznavanja depresivnih motenj v osnovnem zdravstvenem varstvu je vplival na zmanjšanje znakov depresije pri bolnikih in nekoliko izboljšal njihovo dnevno funkcioniranje (8). Kaže, da je prepoznavanje motenj slabo predvsem takrat, ko zdravniki bolnika odklanjajo ali ga


161

ne želijo zdraviti. Zdravniki imajo največ predsodkov do bolnikov z različnimi vrstami odvisnosti, še najbolj do tistih, ki so odvisni od drog (9).

Ocena spoznavnih motenj Po preboleli akutni fazi bolezni (pa naj bodo to psihotične ali depresivno anksiozne) se pogosto pojavijo tudi spoznavne (kognitivne) motnje, to so motnje koncentracije, pozornosti in motnje v razporejanju informacij, ki lahko bolniku močno otežijo vsakdanje dejavnosti. Pri oceni teh težav vam lahko pomagajo sodelavci iz psihiatrije in psihologi.

Ocena prizadetosti Nekateri bolniki potrebujejo pomoč pri skrbi zase, težko delajo, vodijo gospodinjstvo, vzgajajo otroke, težko navežejo in težko vzdržujejo socialne stike, imajo težave pri delu, izobraževanju in sprejemanju informacij. Te težave, ki so pravzaprav socialne narave, nam bolje kot znaki bolezni pokažejo, kakšen je potek duševne motnje. Od njih je odvisna bolnikova samostojnost, samozavest in kakovost življenja.

Ocena socialnih okoliščin To so na primer: stanovanje, finančna situacija, socialni stiki, število prijateljev, družinski odnosi in partnerstvo, zaposlitev, potrebe po izobraževanju ter odnos bližnjih in družbe kot celote do bolnika (stgmatizacija). Pri zbiranju teh podatkov vam lahko pomagajo socialne službe in patronažna medicinska sestra.

Ocena psihološke stiske Ljudje z duševnimi motnjami pogosto trpijo zaradi občutkov osamljenosti in odtujenosti. Pogosto razmišljajo o samomoru in lahko reagirajo agresivno. Psihološko stisko bolnika ocenite z dovolj dolgim in zavzetim pogovorom, v katerem ga tudi naravnost vprašate o samomorilnosti. Včasih mora pri oceni pomagati psiholog. Med ocenjevanjem potreb naj bo bolnik ves čas obveščen o tem, kaj in zakaj ocenjujete.

Načrt zdravljenja in rehabilitacije Na podlagi ocene potreb naredite načrt zdravljenja in rehabilitacije. Vanj obvezno sodi: • ustrezno in neoporečno informiranje o bolezni in njenih posledicah, • prilagoditev vrste in odmerka zdravil, • načrtovanje korakov k čim večji samostojnosti,


162

• opogumljanje bolnika, da prevzame čim več odgovornosti za svoje življenje in • podpora svojcem. Nekateri bolniki potrebujejo nepretrgano in redno spremljanje na njihovem domu, drugi se lahko vključijo v dnevne centre, tretji lahko živijo povsem neodvisno in prejemajo le vzdrževalno terapijo. Stopnja potrebne podpore je različna za vsakega bolnika, prav tako tudi način vodenja. Načrt skrbi sprejmejo in podpišejo vsi sodelavci, tudi bolnik in njegova družina.

Izvajanje načrta Izvajanje načrta je naloga celotne delovne skupine, ki jasno opredeli in si razdeli odgovornosti. Socialni delavec na primer prevzame nadzor nad upravljanjem z denarjem, patronažna medicinska sestra pomaga pri učenju vsakdanjih spretnosti in psihiater preveri zdravljenje z zdravili. Sodelavci iz nevladnih organizacij lahko bolnika vključijo v program usposabljanja za delo ali pomagajo pri načrtovanju dejavnosti v prostem času. Na pomoč lahko priskoči prostovoljni sodelavec, ki pomaga bolniku, da zapusti stanovanje, ga spremlja pri nakupih in podobno.

Preverjanje načrta Uspešnost pomoči psihiatričnemu bolniku je potrebno preverjati v vnaprej določenih časovnih razmikih. Načrt skrbi se prilagaja spremembam v bolnikovem delovanju in ga pogosteje določa njegovo socialno funkcioniranje kot klinična slika. Sprejem v bolnišnico je sicer prekinitev v načrtovanem poteku rehabilitacije, vendar ne pomeni, da ste z njim proces zaključili.

Razmere v Sloveniji V večini zahodnih dežel se ljudje z duševnimi motnjami zdravijo v osnovnem zdravstvenem varstvu. Tudi večina psihotičnih motenj se obvladuje v skupnosti, hospitalizacije so čim krajše. Svetovna zdravstvena organizacija vztraja pri priporočilu, da naj se ljudje z duševnimi motnjami zdravijo v skupnosti in odsvetuje zdravljenje v bolnišnici kot zastarelo, razen v primerih akutnih poslabšanj bolezni (WHO, Regional Office for Mental Health, Ženeva 2001). Pri nas ljudi z duševnimi motnjami še vedno večinoma zdravijo psihiatri. To praktično pomeni, da zdravijo le tisto skupino bolnikov, pri kateri so težave najbolj očitne, saj večjega bremena psihiatrična služba ta hip kadrovsko ni sposobna sprejeti. Načrtovanje skrbi za večino psihiatričnih bolnikov v osnovnem zdravstvenem varstvu pa je iluzorno. Razlog za to je pomanjkanje družinskih zdravnikov, ki so v ambulantah tako preobremenjeni z rutinskim delom, da pri psihiatričnih bolnikih pravzaprav ukrepajo le ob krizah – to je ob sprejemih proti volji v bolnišnico ali ob očitni nevarnosti samomora. Razmere v osnovnem


163

zdravstvenem varstvu lahko opišemo s primerjavo med številom prebivalcev na zdravnika v različnih evropskih državah (tabela 1). Tabela 1. Število prebivalcev na zdravnika v osnovnem zdravstvenem varstvu (po Hofmann et al. 2001). Legenda: AO: Zgornja Avstrija, BG: Bolgarija, BiH: Bosna in Hercegovina, CROZ: Hrvaška, Zagreb, CZ: Češka republika, H: Madžarska, RUS: Rusija, SK: Slovaška, SLO: Slovenija. Država 1998

AO BG BiH CROZ CZ H RUS SK SLO

Zdravniki v OZV Psihiatri

1520

29500

1492

30732

3136

25888

672

7842

2073

11874

1957

25420

3473

15193

2141

23148

2000

22730

Število zdravnikov v osnovnem zdravstvenem varstvu je bistveno nižje kot v Avstriji, Bolgariji in na Hrvaškem. V delovnih pogojih, ko ima zdravnik za vsakega bolnika le nekaj minut časa, je resno načrtovanje skrbi nemogoče. Povezovanje zdravnikov v osnovnem zdravstvenem varstvu z drugimi strokovnjaki in službami je zato tem bolj nujno.

Kako vstopajo zdravniki v multidisciplinarne delovne skupine? V veliki Britaniji so z raziskavo ocenili, kako so vključeni zdravniki v osnovnem zdravstvenem varstvu v načrtovanje skrbi za psihiatrične bolnike. Rezultati kažejo, da se le petina zdravnikov počuti vključenih v načrtovanje skrbi. 71 % zdravnikov je menilo, da niso vključeni v skrb za psihiatrične bolnike (razen tega, da so napisali recepte). S tem niso bili zadovoljni, imeli pa so tudi manj znanja kot njihovi kolegi, ki so se čutili bolj vključene (9). Rezultati so pokazali tudi na to, da bi zdravniki lažje prevzeli skrb, če bi bili o problemih obveščeni in če bi bile njihove vloge in odgovornosti bolje opredeljene. Kljub temu, da se naš sistem skrbi za ljudi z duševnimi motnjami ne more primerjati z britanskim, kjer je skrb pretežno skupnostna, lahko ocenimo, da moramo tudi pri nas izboljšati komunikacijo med psihiatričnimi, socialnimi, nevladnimi službami in službami v osnovnem zdravstvenem varstvu, če želimo popraviti kakovost skrbi zunaj bolnišnice. Pomanjkljivo spremljanje bolnikov vodi v pogostejša poslabšanja bolezni, prisilne hospitalizacije in izčrpanje skrbnikov in svojcev. Pomanjkljivo spremljanje je tudi drago, saj je cena nezdravljenih duševnih motenj visoka: odsotnosti z dela, upokojitve, bolezni skrbnikov in samomori.


164

V Veliki Britaniji je komunikacija med zdravstvenimi in socialnimi službami predpisana z zakonom. Poleg tega so uzakonjeni tudi obvezni načini skrbi za psihiatrične bolnike (10). Povezava med splošnimi zdravniki in specialističnimi psihiatričnimi službami pa je tudi v Veliki Britaniji še vedno slaba (2).

Sklep Menim, da je skrb za psihiatrične bolnike v skupnosti pomanjkljiva. Posledice površnega ali nikakršnega spremljanja se kažejo v visoki samomorilnosti, pogostih ponovnih sprejemih v bolnišnico in relativno dolgih hospitalizacijah. Če želimo del skrbi za psihiatrične bolnike prenesti v osnovno zdravstveno varstvo, moramo najprej: • spremeniti normative v osnovnem zdravstvenem varstvu in • dodatno izobraziti zdravnike v osnovnem zdravstvenem varstvu in njihove

patronažne medicinske sestre.

LITERATURA 1. Fink P, Jensen J, Borgquist L et al. Psychiatric morbidity in primary public health care: a

Nordic multicenbtre investigation. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 409-18. 2. Kersnik J. Osnovni epidemiološki podatki o duševnih motnjah pri obiskovalcih

zdravnika družinske medicine. Zdrav Vestn 1999; 68: 357-60. 3. Kisely SR, Goldberg DP. Physical and psychiatric comorbidity in general practice. Br J

Psychiatry 1996;169: 236-42. 4. Kendrick T, Burns T, Garland C, Greenwood N, Smith P. Are specialist mental health

services being targeted on the most needy patients? The effects of setting up special services in general practice. Br J Gen Pract 2000; 50:121-6.


6. Ekdawi MY, Connig AM. Psychiatric Rehabilitation. A practical guide. London 1994. Chapmann and Hall: 36-61.

7. Reynolds A, Thornicroft G. Managing Mental Health Services. Buckingham: Open University Press, 2000: 33-46.

8. Tomori M, Ziherl S. Psihiatrija. Ljubljana: Litterapicta, 1999. 9. Bindman J, Johnson S, Wright S, Szmukler G, Bebbington P, Kuipers E, Thornicroft G.

Integration between primary and secondary services in the care of the severely mentally ill: patients' and general practitioners' views. Br J Psychiatry 1998; 172: 95-6

10. Tiemens BG, Ormel J, Jenner JA, van der Meer K, Van Os TW, van den Brink RH, Smit A, van den Brink W. Training primary-care physicians to recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes? Psychol Med 1999; 29: 833-45.

11. Deehan A, Taylor C, Strang JE. The general practitioner, the drug misuser, and the alcohol misuser: major differences in general practitioner activity, therapeutic commitment, and 'shared care' proposals. Br J Gen Pract 1998 ; 48: 1004-5.

12. Tyrer P. The national service framework: a scaffold for mental health. BMJ 2000; 319: 1017-8.

Documents

Zdravnikovo Delo Izven Ambulante