Zdravstveno veleuilite

ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJAPSIHOSOCIJALNI PRISTUP ZDRAVLJU

Mladen Havelka (Nastavni tekstovi za studente Zdravstvenog veleuilita)

Zagreb, 2011.

1

Predgovor Cjelovit pristup zdravlju i bolesti u kojem se primjeren znaaj pridaje psiholokim i socijalnim vidovima zdravlja i zdravstvene zatite na svim njenim bolesti, preduvjet je vee uinkovitosti razinama. Uspjenosti preventivnih,

dijagnostikih, terapijskih i rehabilitacijskih postupaka moe se znaajno poboljati boljim poznavanjem psihosocijalnih odrednica zdravlja i bolesti. Spoznaje o vanosti meuodnosa biolokih, psiholokih i socijalnih imbenika i njihova zajednikog utjecaja na zdravlje, posljednjih tridesetak godina potiu razvoj novih znanstvenih podruja koja se tim meuodnosima bave. Jedno od njih je i podruje zdravstvene psihologije. Zdravstvena psihologija je podruje psiholoke znanosti koje se bavi prouavanjem utjecaja psihikih stanja na nastanak, tijek i ishod tjelesnih bolesti, kao i primjenom psiholokih znanja, vjetine i tehnike u zdravstvenoj praksi.

Autor

2

SADRAJ1 BIOPSIHOSOCIJALNEOSNOVEZDRAVLJAIBOLESTI 1.1 Jedinstvo ili razliitost tjelesnog i psihikog 9 9 10 12 17 25 26 30 37 38 38 41 bolesnika i zdravstveno 52 55 9

1.1.1. Stari vijek 1.1.2. Srednji vijek 1.1.3. Renesanasa i novi vijek 1.2 2 Biopsihosocijalni pristup zdravlju

ZDRAVSTVENAPSIHOLOGIJA 2.1 2.2 Definicija i podruje zdravstvene psihologije Razvoj zdravstvene psihologije u svijetu i u Hrvatskoj

3

ZDRAVSTVENOPONAANJE to je zdravstveno ponaanje ? 3.1.1. Uenje i ponaanje 3.1.1. Socijalne uloge i zdravstveno ponaanje 3.1.2. Uspjenost ponaanje 3.2 3.3 Nepridravanje zdravstvenih savjeta i oputa komunikacije, zadovoljstvo

Mogunosti poboljanja zdravstvenog ponaanja uspjenijom komunikacijom 58

3.4

Zdravstveno ponaanje i unapreenje zdravlja

63 63 64 65 65 68 70

3.4.1. Tjelovjeba 3.4.2. Zdrava prehrana 3.4.3. Anoreksija 3.4.4. Gojaznost 3.4.5. Nepuenje 3.5 Ponaanje i bolesti srca i krvnih ila

3

4

STRESIZDRAVLJE 4.1 4.2 Podjela stresova Teorije stresa

74 77 79 79 82 85 86 87 89 90 91 91 92 93 93 93 93 94 94 94 95 96 96 97 97 98 100

4.2.1. Selyeova teorija stresa 4.2.1.1. 4.2.1.2. 4.3 4.4 4.5 4.6 Stres i imunost Stres i rak

Psihoanalitika teorija stresa Teorija ivotnih zbivanja Lazarusova teorija stresa Djelovanje stresa na organske sustave

4.6.1. Sustav srca i krvnih ila 4.6.1.1. 4.6.1.2. 4.6.1.3. Povien arterijski krvni tlak Ishemijske bolesti srca Srane aritmije

4.6.2. Probavni sustav 4.6.2.1. Ulkusna bolest

4.6.3. Sustav lijezda s unutranjim izluivanjem 4.6.3.1. 4.6.3.2. 4.6.3.3. 4.6.3.4. Hipertireoza eerna bolest (dijabetes) Dini sustav Bronhalna astma

4.6.4. Sustav organa za kretanje 4.6.4.1. Psihogeni reumatizam

4.6.5. Ostale bolesti i poremeaji 4.6.5.1. 4.6.5.2. 4.7 Kone bolesti Nesanica

sueljavanje sa stresom

4

4.7.Biofeedback 4.7.1.1. 4.7.1.2. 4.7.1.3. 4.7.1.4. 4.8 Biofeedback i povien arterijski krvni tlak Biofeedback i aritmije sranog miia Biofeedback i bronhalna astma Biofeedback i ulkusna bolest

102 105 106 107 107 107 108 109 113 116 117 118 120 122 123 124 126 128 130 131 132 133 135 139 140 146

Sueljavanje s jakim i traumatskim stresovima

4.8.1. Udovitvo 4.8.2. Faze tugovanja 4.8.3. Posttraumatski stresni poremeaj (PTSP) 5 TJELESNINEDOSTACI,BOLESTIIPSIHIKASTANJA 5.1 5.2 5.3 PERCEPCIJA VLASTITOG TIJELA PSIHOLOKE FUNKCIJE PERCEPCIJE VLASTITOG TIJELA PSIHIKE REKACIJE NA GUBITAK TJELESNIH FUNKCIJA

5.3.1. Gubitak vida 5.3.2. Gubitak sluha 5.3.3. Gubitak ekstremiteta 5.3.4. Amputacija dojke (mastektomija) 5.3.5. Hemiplegija 5.3.6. Cerebralna paraliza 5.3.7. Ozljede kraljenice 5.3.8. Unakaenost lica 5.4 5.5 6 motivacija bolesnika za ehabilitaciju Stavovi prema osobama s tjelesnim oteenjima

Psiholokividovitekihtjelesnihbolesti 6.1 6.2 Psiholoki vidovi postinfarktnog stanja Psiholoki aspekti teih bolesti dinog sustava

5

6.3

Psiholoki aspekti hemodijalize i presaivanja bubrega

148 148 151 154 160 160 165 165 166 171 176 177 179 180 183 183 185 185 186 186 187 188 189 189 190 192

6.3.1. Hemodijaliza 6.3.2. Transplantacija bubrega 6.4 7 Psiholoki problemi bolesnika u intenzivnoj njezi

PSIHOLOKIASPEKTITRUDNOEIPOROAJA 7.1 7.2 EMOCIONALNA STANJA ZA VRIJEME TRUDNOE Mogunost olakavanja poroaja

7.2.1. Farmakoloki postupci uklanjanja boli 7.2.2. Psiholoki postupci uklanjanja boli 7.3 8 Psihike reakcije i poremeaji nakon poroaja

BIOPSIHOSOCIJALNIPRISTUPBOLI 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 Definicija boli Svrhovitost boli Kako bol nastaje ? Prag bol i tolerancija na bol Mjerenje boli Vrste boli

8.6.1. Psihogena bol 8.7 Teorije boli

8.7.1. Teorija specifinih receptora 8.7.2. Teorija sumacije i kodiranja ivanih impulsa 8.7.3. Teorija kontrole prolaza (gate control-teorija) 8.7.4. Teorija neuromatrica 8.8 Paradoksalni oblici boli

8.8.1. Fantomska bol 8.8.2. Kauzalgija

6

8.8.3. Neuralgije 8.9 Psiholoke determinante boli

193 195 195 196 197 198 198 199 199 199 200 201 202 202 203 203 204 205 207 207 209 211 212 213 214 214 216

8.9.1. Psiholoko znaenje ozljede i bol 8.9.2. Emocionalna stanja i bol 8.9.3. Prijanje iskustvo i bol 8.9.4. Oekivanja i bol 8.9.5. Panja i bol 8.9.6. Sugestija i bol 8.9.7. Psihofizioloka stanja organizma i bol 8.9.8. Osobine linosti i bol 8.10 Sociokulturoloke determinante boli Spol i bol Nacionalnost i bol Dob i bol Klima i bol

8.10.1. 8.10.2. 8.10.3. 8.10.4. 8.11

SUZBIJANJE BOLI Kirurki zahvati Farmakoloki pripravci Psiholoki postupci

8.11.1. 8.11.2. 8.11.3.

8.11.3.1. Psihoterapijski postupci suzbijanja boli 8.11.3.2. Bihevioralna terapija (terapija ponaanja) 8.11.3.3. Placebo uinak 8.11.3.4. Relaksacija 8.11.3.5. Biofeedback 8.11.3.6. Postupci buenja mate i otklanjanje pozornosti 8.11.3.7. Hipnoza 8.11.3.7.1. Hipnosugestivno lijeenje migrene

7

8.11.3.7.2. Hipnosugestivni postupci u kirurgiji 8.11.3.7.3. Hipnosugestivno lijeenje boli u leima 8.11.3.7.4. Hipnosugestivno lijeenje bolesnika s opeklinama 8.11.3.7.5. Hipnosugestivni postupci u zubarstvu 8.11.3.8. Modulacija ivanih impulsa 8.11.3.9. Audio-analgezija 8.11.3.10. Transkutana elektrina neurostimulacija 8.11.3.11. Akupunktura 9 PSIHOLOKEPOJAVNOSTITEKIHNEIZLJEIVIHBOLESTI 9.1 KOMUNIKACIJA S TEKIM NEIZLJEIVIM BOLESNICIMA

217 218 218 219 219 220 220 221 226 230

8

POGLAVLJE 1 1 BIOPSIHOSOCIJALNE OSNOVE ZDRAVLJA I BOLESTI1.1 JEDINSTVO ILI RAZLIITOST TJELESNOG I PSIHIKOG

1.1.1.Stari vijekU pojedinim povijesnim razdobljima na odnos duha i tijela gledalo se na razliite naine. Od potpunog jedinstva do potpune razliitosti . Pretpostavka da bolesti nisu iskljuivo poremeaji na razini stanica, tkiva i organa, ve cjelovita stanja organizma u kojima jednaku vanost, uz bioloke, imaju i psiholoki i socijalni imbenici, stara je gotovo kao i pisana povijest ovjeanstva. Na najranije sistematizirane pisane spoznaje o odnosu duha i tijela, nailazimo u razdoblju od 500 do 300 godine pr. Kr. u djelima starih grkih filozofa. Hipokrat se (oko 500 godine pr. Kr.), zalae se za odreenu vrstu cjelovitog pristupa zdravlju i bolesti, smatrajui da zdravlje ovisi o ispravnom omjeru pojedinih tjelesnih tekuina koje, kada su u meusobnom skladu i u skladu s prirodom, osiguravaju dobro zdravlje, dok njihov nesklad dovodi do bolesti ( Sarafino, 2005.). To su ve rane naznake suvremenog multiimbenikskog modela bolesti. Iako je i on konceptualno bio dualistiki a ne integralni pristup odnosu duha i tijela, ipak se ljudskom ponaanju pridavao znaajan utjecaj na zdravlje i lijeenja bolesti. Humoralni balans, koji se smatrao najvanijim iniocem zdravlja, mogao se postii pravilnim ponaanjem, pravilnom prehranom, koritenjem prirodnih pripravaka, izbjegavanja fizikih napora i sl. Uloga lijenika je pri tome bila savjetima pomoi u ponovnoj uspostavi zdravlja tj. biti medijator izmeu prirode i bolesnika (Stone, 1979). Osnovna razlika takvog i kasnijih organicistikih pristupa zdravlju, bila je u naglaavanju vanosti samoaktivnosti bolesnika i njegovog ukupnog okruenja, a ne u naglaavanju specifinosti pojedinih simptoma i bolesti. U tim prvim pretpostavkama viestrukog djelovanja raznih inilaca na zdravlje, ve nailazimo na prapoetak dananjeg holistikog pristupa zdravlju, pristupa prema kojem pojedinac mora preuzeti odgovornosti za vlastito zdravlje koritenjem onih oblika ponaanja koji

9

uvaju zdravlje ili lijee bolest. Sukladno tom naelu i Demokrit kae da ljudi koji mole za svoje dobro zdravlje na shvaaju da oni sami imaju kontrolu nad njim. (Stone i sur.,1979). Cjeloviti pristup bolesniku u kojem je vanije bila osoba bolesnika, a ne sama bolest, kasnije se postupno gasio, da bi se sredinom prolog stoljea ponovno poela jae naglaavati njegova vanost. Shvaanje bolesti kao posljedice meuodnosa brojnih inilaca, koje poinje s Hipokratom, nastavlja razvijati drugi utjecajni lijenik starog vijeka Claudius Galen (130 200 pr.K.), takoer Grk koji je djelovao u Rimu kao lijenik rimskih careva. Galen se takoer zalae za tumaenje bolesti kao posljedice nesklada osnovnih tjelesnih tekuina, a kao postupak lijeenja predlae postupak ponovne uspostave tjelesnog sklada, to i dalje zahtijeva individualni, cjeloviti pristup svakom bolesniku. A izravna posljedica takvog pristupa bila je potreba za dobrim poznavanjem pojedinog bolesnika, njegovih osobina, obiteljskih odnosa, uvjeta ivota, navika, ponaanja i drugih obiljeja, jer je to bio jedini nain da se propie i individualno usmjerena terapija. Potreba da terapija bude individualizirana i usmjerena skrb za bolesniku bila je kljuno naelo lijeenja. Nastojanje da se kod oboljelog ponovno uspostavi izgubljeni sklad (harmonija, homeostaza), nuno je ukljuivalo sklada tijela i duha. No, pod utjecajem kasnijih spoznaja, dobivenih anatomskim prouavanjima leeva ivotinja, Galena se zanimao za utjecaj vidljivih oteenja organa i tkiva kao izravnih uzroka bolesti. Obavljajui anatomska prouavanja, Galen je stekao dojam da je veina tjelesnih bolesti povezana sa konkretnom ozljedom ili patolokim procesom na pojedinim organima, tj. da razliite organske promjene izazivaju i razliite tjelesne bolesti. Zastupao je miljenje da nema bolesti bez vidljivih poremeaja u pojedinim dijelovima tijela. Takvo miljenje o izravnoj povezanosti poremeaja u radu pojedinih organa i nastanka bolesti, anatomskih prikaza pojedinih tjelesnih organa. ojaalo je anatomska istraivanja i usmjerilo pozornost ka prouavanju ljudskog tijela te dovelo do prvih

1.1.2.Srednji vijekIako je za mnoge Galenove postavke kasnije utvreno da su pogrene, znaaj njegove uloge u medicini starog vijeka i prihvaanje Galenovog uenja od strane

10

Katolike crkve, obiljeilo je ukupnu srednjevjekovnu medicinu. No, dogmatsko prihvaanje Galenovih postavki o funkcioniranju ljudskog tijela utjecalo je na viestoljetni zastoja u anatomskim prouavanjima. Dugotrajna zabrana sekcija na ljudskim leevima tom je zastoju znaajno doprinijela. No, nije se radilo o opem zastoju svih pokuaja da se funkcije ljudskog tijela bolje shvate i razumiju. Umjesto prouavanja ljudskog tijela intenzivno su se prouavali medicinski spisi antikih i arapskih lijenika i sistematizirala postojea graa o bolestima i nainima njihova lijeenja. Zato je tvrdnja da je u srednjem vijeku dolo do opeg zastoja razvoja medicine samo djelomino tona, jer su upravo redovnici u samostanima odravali i irili tekovine antike medicine. Od propasti Zapadnog Rimskog carstva u 5. stoljeu, pa sve do pojave renesanse u 15. stoljeu bilo je izvjesnog napretka i u medicini i u pristupu lijeenju bolesti. Istina, ne velikog, ali za to doba opeg zastoja znanstvene misli, ipak znaajnog. U okviru crkvenih samostana nastaju prve bolnice koje vode sveenici, a sukladno katolikom nauku o vanosti brige za bolesne. Sveenici, kao jedini tadanji obrazovani intelektualci prevode brojne medicinske tekstove starog vijeka sa grkog i arapskog na latinski jezik. Na taj nain se korisna medicinska znanja starog vijeka spaavaju od djelovanja ljekovitih zaborava. Benediktinski samostani bili su rasadita medicinskih znanja u kojima su se, osim osnivanja samostanskih bolnica, iroko prouavala medicinski fakultet biljaka na zdravlje i bolest. (Grmek, 1966) U srednjem vijeku, osnovan je i prvi u Salernu u 9. stoljeu, na kojem se ponovno oprezno uvode sekcije ljudskih leeva i tako poinje razvijati anatomija i kirurgija. Zapoinje i razvoj temelja farmakologije putem izuavanja i sistematiziranja ljekovitih biljaka i njihova djelovanja na simptome bolesti. U 13. stoljeu javljaju se i nove ideje o odnosu psihiko tjelesno. Sveti Toma Akvinski, poznati dominikanski teolog, u svojim je djelima odbacivao teze o odvojenosti duha i tijela. Takva nova pozicija unutar Crkve, tada jedinog nosioca filozofske i znanstvene misli, ponovno je pobudila zanimanje za daljnje rasprave o vjenom problemu odnosa duha i tijela, to je poetkom renesanse doveo do irokog pokreta preispitivanja vjenih istina o svijetu uope, pa tako i spoznaja o zdravlju i bolesti.

11

1.1.3.Renesanasa i novi vijekPojavom renesanse umjesto prouavanja knjiga ponovno ire zapoinje prouavanje prirode, pa i ljudskog tijela. Pronalazak tiska, otkria novih kontinenata, pojava novih bolesti i oivljavanje antikih ideala, daju novi zamah razvoju znanosti i medicini. Rui se neprikosnovenost Aristotelove filozofije i Galenove medicine i istrauju se novi putovi u prouavanju prirode. Novom revolucionarnom pristupu u medicini velik poticaj u 16. stoljeu daje Paracelzus ( 1493 1541) koji kritizira stari medicinski pristup i otvara prostor novim idejama. Za dananje spoznaje gotovo naivnim, ali u to vrijeme znaajnim zbog pokuaja tumaenja bolesti novim zakonitostima sa podruja kemije i fizike. Pitanje odnosa 1650 koji duha i tijela, bilo je od poetaka 17. stoljea pod jakim utjecajem francuskog filozofa Renea Descartesa (lat. Renatus Cartesius, 1595 ), a time i irokog prihvaanja njegovih kategorinih tvrdnji o potpunoj sukladno svojoj glavnoj postavci mislim, dakle jesam, zakljuuje da duh i nikako ne odvojenosti duha i tijela. Descartes je utemeljitelj novovjeke racionalistike filozofije materija postoje kao zasebne supstancije. Taj dualistiki pristup ima ogroman utjecaj na mislioce novog vijeka, iako je jo od poetka bilo jasno da dualizam moe objasniti oite interakcije izmeu duha i tijela. Iako je i sam Descartes

smatrao da duh i tijelo mogu komunicirati putem odreenih dijelova mozga, njegovo temeljno naelo bilo je da duh funkcionira po jednim, a tijelo prema potpuno drugim zakonitostima. Ve Baruch de Spinoza (1632 1677), nastoji razrijeiti dualistiki paradoks paralelnog postojanja duha i tijela smatrajui da postoji samo jedna supstanca koja u sebi sadri bezbroj svojstava, kako fizikih tako i psihikih i da ta svojstva djeluju zajedno. To je na tragu kasnijih teorija jedinstva duha ii tijela iz kojih je ovu neizbjenu interakciju. No, to se nije zbilo u kratkom vremenu. Nova otkria o grai ljudskog tijela (Andreas Vesalius, 1514 64), opis krvotoka (William Harvey (1578-1657), pokuaji povezivanja klinikih nalaza s nalazima obdukcija (Giovanni Morgagni, 1682-1771), unapreuju spoznaje o tjelesnim funkcijama, i bude novo zanimanje za otkrivanje povezanosti tjelesnopsihiko. proizaao i princip biopsihosocijalnog jedinstva duha i tijela i takvog pristupa zdravlju koji potuje

12

Tomas Sydenham (1624- 89), najpoznatiji britanski lijenik svog vremena, tvrdio je i dokazivao da su, uz tjelesne i psihiki imbenici ukljueni u nastanak tjelesnih bolesti. William Corp, 1791. godine objavljuje lanak pod naslovom Changes Produced in the Body by the Operations of the Mind , a William Falconer studiju pod nazivom Disertation on the Influence of the Passions upon the Disorders of the Body raspravljajui o tetnim i korisnim utjecajima emocija na tjelesno stanje bolesnika. Sve se vie prepoznaje pogodovati izlijeenju. Jedan od najutjecajnijih zastupnika takvog cjelovitog pristupa zdravlju u to vrijeme, nizozemski lijenik Jerome Gaub (1705 - 80), u svojim radovima ukazuje na neraskidivu povezanost duha i tijela i tvrdi da je potpuno jasno da uzroci nastanka velikog broja bolesti ili tjelesnih tegoba proizlaze iz svijesti, kao da je ona svemu glavno ishodite Sami naslovi nekih njegovih radova ( The harmony of the mind; Mind and body interactions in states of inbalance; Corporeal effects of expressed and suppresed emotions compared), ukazuju na njegovu uvjerenost u usku povezanost psihikog i tjelesnog. Ideju o meuovisnosti psihikog i tjelesnog podupiru i mnogi drugi lijenici s kraja 18 - tog i poetka 19 - tog stoljea. Pierre Jean George Cabanis (1757-1808), ozbiljno upozorava svoje kolege lijenike koji ne razumiju da je prepoznavanje emocionalnih stanja jednako vano kao i prepoznavanje groznice. Slian stav iznosi i ameriki lijenik Benjamin Rush (17451813), koji upozorava lijenike da uvijek promatraju svoje bolesnike kao cjelovite osobe. Osim na podruju medicine, miljenje o utjecaju psihikog na tjelesno mogue je, tijekom 19 - tog stoljea, pratiti i kroz opise likova mnogim knjievnih dijela. Lisa iz Brae Karamazovi, Emma iz Madame Bovaray, Pip iz Velikih isekivanja, Rogozin iz Idiota, Catherine iz Orkanskih visova, primjeri su koji ukazuju da tjelesni simptomi i patnje mogu biti uvjetovani psihikim traumama. Franz Anton Mesmer (1734-1815), tvorac teorije o animalnom magnetizmu kao univerzalnom fluidu koji djeluje na prirodu i organizam, zastupao je tezu da ometanje protoka magtnetizma kroz tijelo uzrokuje bolest, te pokuavao svojim originalnim terapijskim postupkom tzv. mesmerizacijom uskladiti magnetne polove ovjeka i time uspostaviti sklad u organizmu. Magnetizam je, prema Mesmeru, sila da misli i osjeaji, posebice tuga, bijes, potitenost i strah, mogu negativno djelovati na zdravlje, dok nada i radost mogu

13

koja proima i psihu i tijelo, a ukupni organski sklad se moe postii putem uspostavljanja izgubljene povezanosti izmeu psihe, tijela i prirode. Pretpostavljao je da su tjelesne bolesti povezane sa psihikim procesima i tijekom svojih ritualnih terapija ustanovio da neki bolesnici imaju poboljanja simptoma bolesti nakon stanja psihikog transa. Time je ustvari postao zaetnik koritenja sugestije u svrhu lijeenja tjelesnih bolesti, koja se danas primjenjuje kao temelj sugestibilnih tehnika lijeenja, poput hipnoze i placebo uinka. Pojavom novih otkria u medicini, kojima je omoguen bolji uvid u organske uzroke bolesti, u prvoj polovini 19 - tog stoljea, usmjerenost cjelovitom pristupu zdravlju poeo je slabiti, a time je slabilo i zanimanje za psihika stanja kao inioce u nastajanju tjelesnih bolesti. Ovaj pomak ka organskom bio je najvie vezan uz koji su omoguavali izume novih dijagnostikih i terapijskih metoda i instrumenata

bolje razumijevanje tjelesnih funkcija. Prvi i najvaniji u nizu takvih instrumenata bio je stetoskop izraen 1816 godine, zatim laringoskop, bronhoskop, oftalmoskop, endoskop i drugi, koji su omoguili lijenicima da pogledaju ispod povrine, a medicinskoj praksi da postane objektivnija. Kulminacija ovog razvoja bilo je otkrie i primjena X zraka u dijagnostici 1895. godine ( Wilhelm Konrad Rontgen, 1845-1923). Sve to, praeno novim anatomskim spoznajama o lokalnim oteenjima organa kao uzrocima bolesti, dovelo je do fundamentalne promjene u medicinskom pristupu bolestima, odnosno do pomaka od bolesniku usmjerene ka bolesti usmjerene medicine. Umjesto tumaenja koja su bolest smatrala stanjem neravnotee duha i tijela, novi pristup usmjeren ka otkrivanju specifinih uzroka bolesti s naglaskom na vanost oteenja pojedinih organa. Logian slijed svih ovih zbivanja bilo je jaanje i prevlast biomedicinskog modela zdravlja i bolesti, prema kojem su sve tjelesne bolesti uvjetovane oteenjima stanica, tkiva i organa, a to se moe i objektivno, dakle znanstveno, potvrditi putem novih dijagnostikim instrumentima. Dodaju li se tome usavravanja tehnika mikroskopiranja - koja su utrla put izvanrednom napretku mikrobiologije i omoguila francuskom kemiaru Louisu Pasteuru (1822 95) i njemakom lijeniku Robertu Kochu ( 1843 1910), otkrivanje i izolaciju mikroorganizama kao uzronika zaraznih bolesti - put ka organski usmjerenoj medicini bio je irom otvoren. Taj, za to vrijeme i postojeu patologiju vrlo koristan i spektakularan napredak medicinskih spoznaja, kao svoj negativni uinak imao je

14

zanemarivanje zdravlja.

i gotovo odbacivanje

psihikog kao vanog imbenika tjelesnog

Usmjerenost organskim oteenjima kao glavnim uzronicima bolesti, dovela je i do redefinicije uzroka psihikih poremeaja, iji su se uzroci sve vie poeli traiti u organskim poremeajima funkcija mozga. Tome su doprinijele i spoznaje da su psihiki poremeaji kao Delirijum tremens uvjetovani zloupotrebom alkohola i posljedinim oteenjima mozga, kao i da infekcija sifilisom ima pogubne utjecaje na funkcije mozga i posljedina psihika stanja. Moe se rei da su tako pomalo organska oteenja poele pobjeivati osjeaje, a tjelesno pobjeivati psihiko. No, psihiko kao uzrok bolesti nije se moglo odjednom izbaciti iz novog, organskom funkcioniranju usmjerenog, medicinskog pristupa. Zanimanje za utjecaj psihikih stanja na tjelesne bolesti i dalje je postojalo. Npr. Daniel Hack Tuke (1827 95), u svojem radu iz 1872. godine Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body in States of Health and Disease iznosi iskustva o tome da emocije straha, tjeskobe i razoaranja bolesnika koji su zbog esto prethode tjelesnim bolestima. Tuke iznosi primjere stanja jakih emocija doivjeli gubitak sposobnosti govora,

zapali u katatona stanja, izgubili sposobnost hodanja i slino. Takvi tjelesni poremeaji tumaili su se kao simptomi psihikih bolesti za koje se smatralo da su organski uvjetovane tj. Da su rezultat povreda mozga. Sredinom 19. stoljea najee dijagnoze psihikih poremeaja bila je histerija. Histerija se mogla ispoljavati kroz simptome kao to su paraliza miia, zategnua tetiva, nesposobnost govora, gluhoa, sljepoa i sl. S jedne strane bolest je bila otporna na sve tadanje naine lijeenja psihikih bolesti, ali se esto i sama povlaila. Osim histerije kojoj se nije moglo nai organskih uzroka, slian misterij bila je i bol bez ikakvog vidljivog uzroka, npr. kronina glavobolje. poznatom i uglednom britanskom medicinskom asopisu Lancet Uzrok ovakvim U 1862. godine neobjanjivim poremeajima pokuavao se tumaiti raznim pretpostavkama.

objavljen je lanak pod naslovom The Influence of Railway Travelling on Public Health, u kojem je iznesena smjela pretpostavka da nesanica i glavobolje imaju uzrok u sitnim modanim traumama koje nastaju kao posljedica vibracija tijekom vonje tada novim i brzim prijevoznim sredstvom vlakom !! U takvom okruenju poinje djelovati i Sigmund Freud ( 1856 1939) , austrijski lijenik koji se kolovao za bavljenje opipljivom medicinskom specijalnou neurologijom, ali se kasnije usmjerio na nesigurno podruje psihijatrije, smislivi

15

vlastitu terapijsku metodu za lijeenje psihikih poremeaja koja se najkrae moe opisati kao lijeenje razgovorom. Kroz svoju kliniku praksu uvjerio se da su postupci lijeenja koji su se primjenjivali kod psihiki bolesnih ljudi odmor, masae, elektroterapija, hidroterapija uglavnom neuinkoviti. Uveo je terapijski postupak danas poznat kao psihoanalitika terapija i obnovio ideju uske povezanosti psihikotjelesno, ocrtavajui procese u kojima emocije mogu nepobitno utjecati na tjelesna stanja i tjelesne simptome i bolesti. Time je na neki nain pretea suvremenog biopsihosocijalnog modela i reintegracije psihikog i fizikog. Iz takvog pristupa 30 tih godina izniknula je nova medicinska disciplina koja se bavila utjecajem psihikog na tjelesno zdravlje pod nazivom psihosomatska medicina. Usporedno s tim zbivanjima, krajem 19. stoljea poveava se i uinkovitost dijagnostike i lijeenja tada prevladavajuih zaraznih bolesti, posebno otkriem da brojne bolesti izazivaju mikroorganizmi. Uvoenjem higijenskih mjera, primjerice sve veom upotrebom sapuna u medicinske svrhe, brigom za istou vode, zdravijim nainima otklanjanja otpada, cijepljenjima stanovnitva od zaraznih bolesti i drugim mjerama zatite zdravlja, postiu se znaajni pozitivni uinci na zdravlje ljudi. Bolja uinkovitost novih medicinskih pristupa zdravlju i bolesti, pristupa koji se temelji na bioloki usmjerenoj medicini u kojoj gotovo i nema mjesta za psiholoke i socijalne inioce bolesti, izgurala je psihosomatski i psihosocijalni pristup tjelesnim bolestima u drugi plan. Psihosomatika se nakon Freuda nastavlja razvijati najvie u okviru psihijatrije, a ne kako se moglo oekivati u okviru klinikih grana medicine, posebno interne medicine. Pretjerano je bila usmjerena samo na psihoanalitiku teoriju, a da bi mogla imati iri utjecaj na ublaavanje gotovo potpune usmjerenosti suvremene medicine organskim uzrocima bolesti. Bez obzira na znaajnu uinkovitost biomedicinskog pristupa u suzbijanju zaraznih bolesti, pojavom novih kroninih nezaraznih bolesti u ijem nastajanju djeluje vie rizinih uzronika, pojavljuje se i sve vie kritika biomedicinskog modela. Najee kritike su da je biomedicinski model redukcionistiki, jer reducira bolest samo na razinu stanica i tkiva, ne uzimajui u obzir djelovanje drugih imbenika poput okolia, socijalne sredine i psihikih stanja. Opravdano se prigovara da je model jednoimbenikski jer tumai bolest samo kao poremeaj biolokog, tjelesnog funkcioniranja, zatim da je temeljen na dualizmu tjelesnog i psihikog i smatra tijelo i psihu posebnim entitetima usprkos brojnih znanstvenih dokaza o sloenoj interakciji

16

tjelesnog i psihikog i da prenaglaava bolest, a zanemaruje zdravlje tj. nedovoljno naglaava vanu ulogu medicine i u ouvanju zdravlja, a ne samo u lijeenju bolesti. Takav pristup ima za posljedicu preveliku usmjerenost lijeenja koritenjem kirurkih, radioterapijskih, farmakolokih i srodnih postupaka. On je gotovo mehanikom pristup bolesti jer ljudsko tijelo promatra kao mehanizam koji lijenici popravljaju ako se neto u njemu pokvari. Pretpostavka je pri tome da postoji vrsta podjela izmeu nematerijalnog duha - misli, stavova, vjerovanja, osjeaja i materijalnog tijela - koe, kostiju, tkiva i organa. Svaka promjena u tjelesnoj funkciji zbiva se prema tome sasvim odvojeno od promjena u psihikim funkcijama i obratno. Pristup zdravlju i bolestima odreen takvim postavkama funkcionirao je sasvim uspjeno u vrijeme prevladavanja akutnih, posebice zaraznih bolesti tj. bolesti jednog uzronika, koje su i bile glavni medicinski problem s kraja 19 - tog i poetka 20 - tog stoljea. No, uinkovitost biomedicinskog modela postala je vrlo upitna nakon masovne pojave novih, nezaraznih kroninih bolesti, u ijem nastajanju vanu ulogu imaju brojni rizini imbenici, a izmeu ostalih i veliki broj psiholokih i socijalnih imbenika. Model koji je imao veliku uinkovitost pri suzbijanju bolesti jednog uzronika, postao je vrlo neuinkovit u prevenciji i terapiji bolesti uvjetovanih istovremenom interakcijom brojnih i raznolikih uzronika ili rizinih imbenika. Na novi tip bolesti vie se nije moglo uspjeno djelovati masovnim cijepljenjima puanstva, a ni samo organski usmjerenim terapijama. Biomedicinski model postao je preuzak prevladavanjem i javila se potreba za njegovim koju je poticalo i sve vie znanstvenih dokaza o djelovanju

psiholokih i socijalnih imbenika na zdravlje i bolest. 1.2 BIOPSIHOSOCIJALNI PRISTUP ZDRAVLJU U svom poznatom lanku u asopisu Science pod naslovom The need for a new medical model, Georg Engel, po specijalizaciji internist i psihijatar, 1977. godine kritizira postojei biomedicinski model i postavlja temelje novog biosociopsihplokog modela u kojem se podupire integracija biolokih, psiholokih i socijalnih imbenika u prouavanju, prevenciji i lijeenju bolesti. Engel smatra da je biomedicinski model redukcionistiki jer se oslanja na filozofski princip da su sloeni problemi derivirani iz jednostavnih primarnih principa

17

pa su tako i uzroci bolesti najbolje objanjivi na njenim najjednostavnijim (staninim) razinama i drugo, da je dualistiki jer odvaja mentalne od somatskih procesa. Smatra da je biomedicinski model postao gotovo medicinskom dogmom koja zahtjeva da se sve bolesti, pa i psihike, konceptualiziraju na temeljno tjelesnim, fizikim, kemijskim.. i drugim biolokim mehanizmima. Tvrdi da utjecajem kulturnih, socijalnih i psiholokih uvjeta i stanja. Engel navodi i sasvim konkretne razloge zbog kojih smatra da je takav novi pristup nuan u suvremenoj medicini kao primjerice a.) da pacijenti s istom dijagnozom i istim laboratorijskim nalazima mogu imati sasvim razliit tijek bolesti zbog razliitih psihosocijalnih osobina; b.) da je u postavljanju valjane dijagnoze nuno provoditi detaljni intervju s pacijentom ime se uz biomedicinske, mogu dobiti podaci korisni za tono uspostavljanje dijagnoze i odreivanje naina lijeenja; c.) da psihosocijalni imbenici esto odreuju da li se pacijent uope smatra bolesnim i obraa za pomo lijeniku; d.) da su psihosocjalni imbenici toliko isprepleteni s biolokima da uvelike djeluju na tijek i ishod lijeenja; e.) da socioemocionalni odnosi izmeu pacijenata i lijenika mogu djelovati na brzinu i tijek oporavka od bolesti. Meuodnos biolokog, psiholokog i socijalnog u biosociopsiholokom modelu zdravlja bolesti granice izmeu bolesti i pod zdravlja nikad nisu bile jasne i da su jednostavne bioloke odrednice bolesti

18

Predlaganjem uvoenja novog, ireg modela zdravlja ne umanjuje se vanost biolokog u nastajanju i lijeenju bolesti, ve se samo nadopunjava usko shvaanje zdravlja i bolesti. Takvo se djelovanje odvija u okviru jednog jedinstvenog sustava specifinog za svakog pojedinca, sustava unutar kojeg sva tri glavna podsustava meusobno komuniciraju izmjenom informacija, izmjenom energija i raznih supstanci. Biopsihosocijalni model u centru interesa nema bolest kao takvu nego bolesnog ovjeka. Samim tim pretpostavlja i takve metode dijagnostike i lijeenja u kojima e se osim medicinskih koristiti i svi drugi postupci vezani uz psiholoke i socijalne aspekte funkcioniranja oboljele osobe. Takav pristup podrazumijeva ukljuenost strunjaka iz drugih, psiholokih, socijalnih, ekonomskih, antropolokih i drugih znanosti koji svojim znanjima mogu doprinositi porastu efikasnosti zdravstvenog tretmana, humanizaciji odnosa u zdravstvu i postizanju zdravstvenih uteda. Samim time, novi model potie timski, interdisciplinarni pristup i u medicinskim istraivanjima i u medicinskoj praksi, te doprinosi brem i uspjenijem razvoju i same medicine. U vanim podrujima medicine, kao to je na primjer podruje suzbijanja boli, cjelovite teorije koje u obzir uzimaju viestruke imbenike u nastajanju i terapiji pojedinih simptoma, omau formiranju stavova o vanosti drugih, a ne samo biolokih imbenika. Posebno je znaajna uloga biopsiosocijalnog modela za razvoj istraivanja utjecaja psiholokog stresa na razvoj tjelesnih bolesti koja su utvrdila brojne injenice o povezanosti ivanog, endokrinolokog, imunolokog i drugih organskih sustava u situacijama djelovanja stresa. Utvreni su brojni izravni mehanizmi djelovanja stresa na pojedine organske funkcije i sustave, kao i indirektni utjecaji stresa na zdravlje putem djelovanja stresa na poveanje rizinog ponaanja. Koliko je god usmjeren promjenama u medicini i razvoju medicine, jer konano predloen je od strane lijenika a ne psihologa ili sociologa, biopsihosocijalni model vie je doprinio struktualnim promjenama u psihologiji i sociologiji kao znanostima. U podruju medicine biopsihosocijalni model najvie doprinosi razvoju preventivnih programa u podruju javnog zdravstva, a najmanje se primjenjuje u klinikoj medicini. No, imao je velikog utjecaja na promjene u obrazovanju zdravstvenog osoblja i uvoenju brojnih sadraja sa podruja bihevioralnih znanosti u nastavne programe medicinskih kola i fakulteta. Posebno je unaprijedio psihijatrijsku edukaciju i na djelovanje na razvoj novih irih pristupa psihijatrije problemima tjelesnih, a ne samo psihikih bolesti kao to je primjerice lijazonska psihijatrija.

19

Posebno vaan znaaj Engelov je model imao na razvoj interdisciplinarnih istraivanja meuodnosa bioloko psiholoko socijalno, a time i na razvoj novih disciplina, naroito psihoneuroendkrinologije i pshoneuroimunologije. Naglaavanje vanosti odnosa lijenik pacijent dovelo je do brojnih istraivanja iz podruja komunikacija i komunikacijskih vjetina izmeu zdravstvenih djelatnika i bolesnika te utjecaja komunikacijskih odnosa na zdravstveno ponaanje bolesnika, prije svega na pacijentovo pridravanje zdravstvenih savjeta i uputa. Velik doprinos biopsihosocijalni model imao je i na razvoj novih podruja psiholoke znanosti. Zahvaljujui pojaanom interesu za utjecaj psihikih staja na zdravlje i bolest poinju se razvijati bihevioralna medicina i zdravstvena psihologija. Slobodno se moe rei da je biopsihosocijalni model imao najjai utjecaj upravo na razvoj zdravstvene psihologije. Engel smatra da je jedan od vanih razloga tekog prihvaanja novog biopsihosocijalnog pristupa u medicini vezan uz otpore za promjenama sadraja i metoda medicinskog obrazovanja. Smatra kako medicinski fakulteti stvaraju neprijateljsko okruenje za strunjake zainteresirane za interdisciplinarna biopsihosocijalna istraivanja i za sudjelovanje u medicinskom obrazovanju. Na taj nain veliki opseg znanja koja postoje o utjecaju psihosocijalnih inilaca na zdravlje i bolest, ostaje nepoznat iroj medicinskoj javnosti. Tvrdnje iz redova pristalica biomedicinskog pristupa da emocionalni aspekti organskih bolesti nisu bitni ni za nastajanje niti za tijek bolesti, pa prema tome studenti medicine o tome niti ne model trebaju nita uiti , Engel pripisuje zasljepljujuem utjecaju biomedicinske dogme. Profesionalna biomedicinska dominacija odrava postojei sueni zdravstvene prakse, odbacuje kritiku, izolira medicinsku profesiju od alternativnih gledita i odnosa sa drugim profesijama koje bi mogle pomoi u rasvjetljavanju zdravstvenih problema i unapreivanju zdravstvene zatite. No, iako veliki zastupnik novog pristupa u medicini, Georga Engela nema velike nade u brze promjene i ope prihvaanje biopsihoisocijalnog modela. Naime, u zavrnim reenicama svog pionirskog lanka o biopsihosocijalnom modelu u asopisu Science, o budunosti biopsihosocijalnog pristupa kae slijedee; Ali nita se nee promijeniti sve dok oni koji kontroliraju resurse ne steknu mudrost da se usude odbaciti iskljuivo oslanjanje na biomedicinu kao na jedini pristup zdravstvenoj zatiti. Predloeni biopsihosocijalni model omoguava planiranje istraivanja, daje okvir za poduavanje i plan za aktivnosti u stvarnom svijetu

20

zdravstvene zatite. Da li je on koristan ili ne ostaje da se vidi. No, odgovor ne e uslijediti ukoliko se ne stvore uvjeti za to. U slobodnom drutvu ishod ovisi o onima koji imaju hrabrosti ii novim putovima i mudrost da osiguraju potrebnu podrku. (Engel, 1977). Usporeujui glavne znaajke oba modela, J. Ogden (2007.) iznosi miljenje da oba modela imaju za cilj odgovoriti na ista pitanja i to; 1.) to uvjetuje pojavu bolesti ? 2.)Tko je odgovoran za bolest ? 3.) Kako treba lijeiti bolest ? 4.) Tko je odgovoran za lijeenje ? 5.) Kakav je odnos zdravlja i bolesti? 6.) Kakav je odnos psihe i tijela ? 7.) Kakva je uloga psihologije u zdravlju i bolesti ? Pristalice biomedicinskog modela odgovoriti e na postavljena pitanja na slijedei nain; 1. Bolesti imaju svoje vanjske uzroke koji djeluju na tijelo i dovode do tjelesnih promjena, ili su pak uvjetovane unutarnjim tjelesnim procesima. Uzroci tjelesnih bolesti su razliiti od kemijskog disbalansa, bakterija, virusa, parazita sve do genetske predispozicije za patoloke tjelesne promjene. 2. Budui da su bolesti uvjetovane biolokim imbenicima na koje pojedinac nema utjecaja, bolesnik nije odgovoran za svoju bolest . Bolesnik je rtva izvanjskih uzroka koji su odgovorni za nastajanje bolesti. 3. U lijeenju bolesti panju treba usmjeriti na cijepljenja, kirurke zahvate, kemoterapiju, radioterapiju i ostale metode koje imaju za cilj ublaavanje uklanjanje simptoma bolesti. 4. Za bolest i njeno lijeenje odgovorni su zdravstveni djelatnici, a ne bolesnik. 5. Zdravlje i bolest su dva kvalitativno razliita stanja pojedinac je ili zdrav ili bolestan i nema kontinuuma izmeu stanja zdravlja i stanja bolesti. 6. Psiha i tijelo funkcioniraju neovisno jedno od drugog, dakle prema pretpostavci tradicionalnog, dualistikog modela duha i tijela, prema kojem ne postoji utjecaj psihikog na tjelesno jer se radi o razliitim datostima. Psihiko se smatra apstraktnim, nedodirljivim, povezanim sa osjeajima i mislima, a tijelo se smatra i

21

konkretnim i opipljivim ( koa, kosti, miii, ivci, mozak, organi). Promjene u tijelu neovisne su od promjena stanja svijesti. 7. Bolest moe imati psihike posljedice, ali ne i psihike uzroke. Primjerice rak moe izazvati, tjeskobu i potitenost, ali tjeskoba i potitenost nemaju veze s pojavom raka niti s napredovanjem ili izljeenjem raka. Istovremeno, pristalice biopsihosocijalnog modela odgovoriti e slijedee; 1. Ljudska bia su sloeni sustav, pa su i ljudske bolesti uvjetovane sloenim meuodnosom brojnih imbenika, a ne samo jednim uzrokom. Zato treba odbaciti jednostavni, linearni model zdravlja i bolesti te zdravlje i bolest promatrati kao rezultat zajednikog djelovanja biolokih imbenika (npr. virusa, bakterija, ozljeda ), psiholokih imbenika (npr. ponaanja, stavova, vjerovanja, emocija, stresa, naina suoavanja) i socijalnih imbenika (nacionalne pripadnosti, vjeroispovijesti, ekonomskog statusa, obrazovanja, socijalne podrke). 2. Pojedinac nije pasivna rtva bolesti ve je odgovoran za svoje zdravlje i ponaanje u zdravlju i bolesti. Aktivna uloga pojedinca kljuna je za ouvanje zdravlja i lijeenje bolesti. 3. Lijeenju bolesti treba pristupiti cjelovito, uvaavajui sve imbenike koji na bolest mogu djelovati, a ne se usmjeravati samo na tjelesne vidove bolesti. Takav cjeloviti pristup mora ukljuivati djelovanje na ponaanje bolesnika, jaanje sueljavanja bolesnika s boleu, poticanje savjeta i uputa, jaanju obiteljske podrke. 4. Odgovornost za bolest je i na zdravstvenim djelatnicima i na samom bolesniku. Bolesnik sam utjee na svoju bolest vlastitom odgovornou za pridravanje zdravstvenih savjeta i uputa, odbacivanju nezdravih ivotnih navika, rizinih ponaanja i slino. 5. Odnos izmeu zdravlja i bolesti nije u kvalitativnoj razlici ve je kontinuitet izmeu potpunog zdravlja do tekih bolesti. 6. Odnos izmeu psihikog i tjelesnog je odnos trajne interakcije, pa bolesnika treba promatrati kao cjelinu unutar koje se ta interakcija stalno dogaa. Podjela na psihu i tijelo je samo pojmovna, ali ne smije biti i stvarna, jer se radi o nerazdvojnom zajednitvu iako postoje i specifine funkcije svakog od ova dva glavna dijela ovjekovog biopsiholokog sustava. na bolje pridravanje zdravstvenih

22

7. Psiholoka stanja nisu samo posljedica bolesti, ve doprinose i njenom nastajanju. Postoji izravna i neizravna povezanost psihikih stanja i bolesti. Izravna povezanost oituje se kao izravni utjecaj psihikog stanja na tjelesne promjene koje mogu izazvati ili oteati bolest (npr. utjecaj psiholokog stresa na tjelesne funkcije), a neizravni utjecaj ponaanja (puenje, prekomjerno konzumiranje hrane i alkohola, izostanak tjelesnih aktivnosti i sl. ) na zdravlje. Sloenost i meuovisnosti raznih biopsihosocijalnih inilaca zdravlja i bolesti dobro opisuje i definicija zdravlja Svjetske zdravstvene organizacije prema kojoj je zdravlje stanje potpunog tjelesnog, psihikog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti i iznemoglosti (Ustav Svjetske zdravstvene organizacije, 1946.) U deklaraciji Svjetske zdravstvene organizacije iz Alma Ate od 1974. godine ( SZO, 1974). nadopunjuje se ova definiciju zdravlja jo i za duhovnu dimenziju te se kae da Zdravlje nije samo puko nepostojanje bolesti, ve stanje potpunog tjelesnog, psihikog, duhovnog i socijalnog blagostanja. Isticanje ovih kljunih komponenata zdravlja kao jednako vanih inilaca zdravlja, ova se definicija u potpunosti se uklapa u suvremeni, biopsihosocijalni model zdravlja i bolesti i svojom sveobuhvatnou otvara nove prostore za ukljuivanje brojnih, nelijenikih profesija, u rjeavanju zdravstvenih problema pojedinca i drutva. Takav pristup potie ukljuivanje i psihologa i sociologa, ali i drugih profila iz raznih podruja znanosti, u suvremenu zdravstvenu problematiku. Ovom definicijom zdravlja odbacuje se uski biomedicinski model zdravlja i bolesti, zdravlje proglaava opim i osobnim dobrom, uz lijenike istie se i pravo drugih profesija da se bave pitanjima zdravlja i bolesti i time potie multidisciplinarni i interdisciplinarni pristupa problemima zdravlja i bolesti. multidisciplinarni i interdisciplinarni pristupa problemima zdravlja i bolesti. Iako joj se moe prigovoriti da je idealistika i utopijska ona afirmira naela koja bi i trebala biti idealni obrazac kojem treba teiti bez obzira na injenicu da takav idealan stupanj zdravlja nikad nee biti dosegnut. Jer krajnji ideal opeg tjelesnog, psihikog i socijalnog blagostanja, uz sve drugo to bi blagostanje vjerojatno trebalo znaiti, bila bi i besmrtnost. Jer je teko zamisliti stanje blagostanja u situaciji u kojoj stalno prijeti prije ili kasnije nadolazea smrt. A koliko e nas napredak medicine, humanizacija drutva i stabilnost psihikog i drutvenog ivota stvarno pribliiti tom blagostanju, takoer e biti teko utvrditi jer je pojam blagostanja vrlo teko operacionalizirati, a time i mjeriti. No, bez obzira na te i sline

23

kritike, tradicionalni redukcionizam biomedicinskog modela zdravlja ovim je pristupom zauvijek ostao izvan proklamiranog suvremenog pristupa zdravlju, iako je u medicinskoj praksi jo itekako prisutan. Ovako iroko definiran pojam zdravlja sigurno e ubrzati humanizaciju zdravstvene prakse i pozitivno utjecati na poveanje kvalitete zdravstvenih usluga ukljuivanjem sve veeg broja strunjaka drugih struka u rjeavanje pitanja i problema zdravlja. Jer je zdravlje suvie dragocjeno, a da bi bilo razumno i prihvatljivo da su za njega odgovorni samo zdravstveni djelatnici.

24

POGLAVLJE 2

2 ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA

Biopsihosocijalni pristup zdravlju bio je osnovni teorijski temelj za razvoj grane primijenjene psihologije pod nazivom zdravstvena psihologija. Zdravstvena psihologija je grana psihologije koja se bavi prouavanjem utjecaja psihikih stanja i psihikih procesa na nastanak i tijek tjelesnih bolesti, kao i utjecajem tjelesnih stanja i tjelesnih bolesti na psihiki ivot pojedinca. U osnovi, bavi se prouavanjem meuodnosa psihiko tjelesno i tjelesno psihiko djelovanjem ovih odnosa na zdravlje pojedinca Iako su se u okviru psiholokih teorija i psiholoke prakse i ranije prouavali odnosi psihiko tjelesno, najee u istraivanjima utjecaja psihikog stresa na tjelesno zdravlje, i premda je primjena psiholokih postupaka i tehnika u ouvanju zdravlja, prevenciji, lijeenju i rehabilitaciji kod tjelesnih bolesti koritena i ranije, tek poetkom 80tih godina dvadesetog stoljea poinje se oblikovati cjeloviti teorijski i primijenjeni pristup psihologije sve sloenijim odnosima zdravlja i bolesti, najvie na podruju nezaraznih kroninih bolesti. Prije pojave zdravstvene psihologije kao posebne psiholoke grane, grana primijenjene psihologije tradicionalno najue povezana s medicinom bila je klinika psihologija. Meutim, njena dominantna usmjerenost na dijagnostiku i terapiju psihikih poremeaja i bolesti, nije ostavljala mnogo prostora za bavljenje psiholokim vidovima tjelesnih bolesti. Pretena usmjerenost klinikih psihologa na psihiko zdravlje imala je svoje dobre razloge 50-tih godina 20. stoljea, kada se klinika psihologija i poinje razvijati kao alternativa psihijatrijskom psihoanalitikim pristupu psihikim poremeajima. U to vrijeme meu tjelesnim bolestima prevladavale su zarazne bolesti, u ijem nastajanju psihiki procesi nisu imali znaajniju ulogu. Napori klinikih psihologa usmjereni ka pronalaenju alternativnih pravaca dijagnostike i terapije psihikih bolesti, temeljenih na novim spoznajama bihevioralne i kognitivne psihologije bili su tada prioritetni zadatak. Takva usmjerenost klinikih psihologa temeljena na suvremenim psiholokim konceptima biheviorizma i kognitivne psihologije, dovela je do znaajnog unapreenja i

25

dijagnostike i terapije psihikih poremeaja i do uvoenja uinkovitijih terapijskih metoda i tehnika. No, masovnom pojavom novih, nezaraznih tjelesnih bolesti, u ijem nastajanju psihiki rizini imbenici, osobito psihiki stres, imaju znaajan uinak, krajem 70tih godina dvadesetog stoljea zapoinje i sve vee zanimanje psihologa za utjecaj psihikih stanja na tjelesno zdravlje. Paralelno s time, u okviru medicine javljaju se kritike suenog tradicionalnog biomedicinskog modela, koji glavnu ulogu u nastajanju i lijeenju bolesti pridaje biolokim iniocima. Predlae se novi, cjeloviti biopsihosocijalni model, koji zdravlje i bolest tumai kao rezultat interakcije brojnih biolokih, psiholokih i socijalnih inilaca (Engel, 1977.) Takve promjene u poimanju zdravlja i bolesti najvie doprinose burnom razvoju zdravstvene psihologije i njenom izdvajanje u posebnu granu psihologije usmjerenu na prouavanje probleme tjelesnog zdravlja i vrednovanja uinkovitosti psiholokih intervencija u zdravstvenoj praksi. Time starija sestra zdravstvene psihologije klinika psihologija - i dalje ostaje u svom tradicionalnom podruje pretenog zanimanja za pitanja psihikog zdravlja, a razvojem zdravstvene psihologije otvaraju se novi prostori primjene psihologije u zdravstvenoj praksi, zdravstvenom obrazovanju i multidisciplinarnim istraivanjima u zdravstvu. iroke mogunosti ovog razvoja najbolje opisuje tvrdnja Amerikog udruenja psihologa (APA, 1976.) da ... nema discipline koja je bolje opremljena od psihologije za... irenje shvaanja da je sveukupno zdravstveno funkcioniranje pojedinca ugroeno ako je oteena bilo koja komponenta u interaktivnom odnosu tijelo psiha. 2.1 DEFINICIJA I PODRUJE ZDRAVSTVENE PSIHOLOGIJE

Najee citirana definicija zdravstvene psihologije je definicija Josepha D. Matarazza, osnivaa Sekcije za zdravstvenu psihologiju Amerikog psiholokog drutva, prema kojoj je zdravstvena psihologija; ... skup specifinih, obrazovnih, znanstvenih i strunih doprinosa psihologije kao zasebne discipline, unapreenju i odravanju zdravlja, spreavanju i lijeenju bolesti, te uoavanju etiolokih i dijagnostikih odnosa zdravlja, bolesti i prateih smetnji. ( Matarazzo,1980.).

26

Prvi prirunik pod nazivom Zdravstvena psihologija , objavili su 1979. godine George C. Stone i suradnici u SAD. (Stone i suradnici, 1979.). U njemu se iroko opisuju podruja nove grane psihologije i njena mogua uloga u ouvanju zdravlja, prevenciji i lijeenju bolesti. Uvoenjem novog naziva zdravstvena psihologija nastojale su se prevladati terminoloke nejasnoe u nazivima koji su ranije opisivali discipline ije je preteno zanimanje bilo usmjereno na prouavanje poveznica tjelesnog i psihikog u zdravlju i bolesti, a za to su se ranije koristili razni nazivi - najee psihosomatska medicina i bihevioralna medicina. Psihosomatska medicina naziv je koji uvode psihoanalitiki usmjereni psihijatri sredinom 20. stoljea za podruje prouavanja djelovanja psihikih stanja, posebno neurotskih smetnji, na nastanak tjelesnih tegoba i tjelesnih bolesti. Neke tjelesne bolesti - kao ir na elucu, visoki krvni tlak, bronhalna astma, reumatoidni artritis smatrale su se povezanima s psihikim procesima. Takve bolesti nazivali su psihosomatskim bolestima. Psihosomatskom se pristupu prigovaralo da je preteno zaokupljen bolestima, a ne zdravljem, da je usmjeren na ogranien broj organskih poremeaja za koje se smatralo da su izravno potaknuti upravo odreenim psihikim procesima. Takoer, zamjerka ovom pristupu je prejaka usmjerenost psihodinamskoj teoriji ime je i sam pristup optereuje svim nedostacima same psihoanalitike teorije. (Eysenck, 1958). Dakako da je povijesni znaaj psihosomatske medicine na kasniji razvoj itavog podruja prouavanja na relaciji psihiko tjelesno, neosporan. Psihosomatski pristup prvi je ukazivao na mogunost djelovanja psihikih procesa na nastanak tjelesnih bolesti i potaknuo brojna kasnija istraivanja odnosa psihiko tjelesno. Na tradiciji psihosomatskog pristupa, a na temelju rezultata sve veeg broja istraivanja utjecaja psiholokih, i socijalnih, kulturolokih, okolinih i drugih imbenika na zdravlje i bolest, 70 - tih godina dvadesetog stoljea za novo podruje zapoinje se koristiti i novi naziv - bihevioralna medicina. Njime se nastoji opisati i definirati; podruje koje se bavi razvojem znanja i postupaka bihevioralnih znanosti znaajnih za razumijevanje tjelesnog zdravlja i bolesti, te primjenu tih znanja i postupaka u dijagnostici, prevenciji, lijeenju i rehabilitaciji. Psihoze, neuroze, i ovisnosti ukljuene su (u ovo podruje) samo ako su doprinijele tjelesnim poremeajima kao krajnjem rezultatu (Schwartz i Weiss, 1977).

27

U malo suenijoj definiciji Shwartz i Weiss odreuju sadraje bihevioralne medicine kao a) kliniko koritenje postupaka koji proizlaze iz eksperimentalne analize ponaanja - bihevioralne terapije i modifikacije ponaanja - radi procjene, spreavanja i lijeenja tjelesnih bolesti ili fiziolokih disfunkcija: i b) provoenje istraivanja koja doprinose funkcionalnoj analizi i razumijevanju ponaanja povezanog s medicinskim poremeajima i problemima zdravstvene zatite. Kritike naziva bihevioralna medicina odnose se na preveliku usmjerenost pojma behavior (ponaanje) prema samo jednoj od mnogih psiholokih teorija i njenom konceptualnom pristupu temeljenom na postavkama psihologije uenja i pamenja, tj. uz minimaliziranje mogueg doprinosa ostalih psiholokih teorija i usmjerenja i njihova udjela u podruju rjeavanja zdravstvene problematike. Stone i suradnici u svom prvom priruniku Zdravstvena psihologija ( Stone i sur. 1979), nastoje precizno opisati razloge uvoenja naziva zdravstvena psihologija, meu kojima je najvaniji da se prihvaanjem tog naziva ovo podruje smjeta unutar psiholoke znanosti, a ne medicine i da je zamjena pojma medicina irim pojmom zdravlje, dobrodola za proirenje psiholokog pristupa i na problematiku ouvanja i prevencije zdravlja, a ne samo na lijeenje bolesti. Neki od konkretnih sadraja, koji mogu ocrtati ime se ovo novo podruje zdravstvene psihologije namjerava baviti, su slijedei; psiholoki inioci zdravstvenih rizika, naini prevencije rizinih imbenika, naini formiranja pozitivnih oblika zdravstvenog ponaanja psiholoki vidovi pojedinih simptoma, dijagnoza i medicinskog postupka, utjecaj psiholokog stresa na nastanak i tijek bolesti, psihosocijalni vidovi pojedinih bolesti, problemi pridravanja zdravstvenih savjeta i uputa, vanost i problemi komunikacije izmeu zdravstvenih djelatnika i bolesnika, psiholoke intervencije kod kritinih zdravstvenih stanja, strategije suoavanja s boleu i smrti psiholoki mehanizmi boli i dr.

28

Prije pionirskog izdanja Stonea i suradnika,

literatura iz podruja primjene

psihologije u medicini i zdravstvu uglavnom je bila vezana uz sadraje i podruje psihopatologije. U posljednjih je tridesetak godina objavljen je velik broj opih prirunika iz zdravstvene psihologije u kojima su razraivana osnovna podruja zdravstvene psihologije, primjerice; psiholoki inioci zdravstvenih rizika, naini prevencije rizinih imbenika, psiholoki vidovi pojedinih simptoma, dijagnoza i medicinskog postupka, utjecaj psiholokog stresa na nastanak i tijek bolesti, psihosocijalni vidovi pojedinih bolesti, problemi pridravanja savjeta i uputa, vanost i problemi komunikacije izmeu zdravstvenih djelatnika i bolesnika, psiholoke intervencije kod kritinih zdravstvenih stanja, psiholoki mehanizmi boli i dr. (Stone i sur.,1979; Milon i sur., 1982; Gatchel i Baum, 1983; Friedman i DiMatteo,1989; Pitts i Philips, 1991; Sheridan i Radmacher, 1992; Sarafino, 1994; Baum i sur., 1997 Camic i Knight, 1998; Johnson i Johnson, 2001; Ogden, 2006; Taylor, 2006; Straub, 2007; Rakovec Felser, 2009. i dr.) U drugoj grupi specijaliziranih prirunika razraivani su pojedini teorijski pojmovi povezani sa zdravstvenom psihologijom, primjerice, sueljavanje s boleu (Burish i Bradley, 1983) ili pak pojedini specifini zdravstveno- psiholoki problemi, primjerice, problemi bolesnika s dijabetesom (McGee i Bradley, 1994), problemi bolesne djece (Melamed i sur., 1988), problemi bolesnika izloenih medicinskim zahvatima (Broome i Wallace, 1984.) i dr. Nakon prvog pionirskog izdanja Stonea i suradnika, pokrenuti su i prvi asopisi iz podruja zdravstvene psihologije, meu kojima su se kao najvaniji razvili British Journal of Health Psychology, Psychology and Health i Health Psychology, u kojima se objavljuje mnotvo teorijskih i metodolokih tekstova o primjeni i uspjenosti pojedinih postupaka zdravstvene psihologije u rjeavanju problema suvremenog zdravstva i medicine. Ovaj buran razvoj doveo je u svijetu i do znaajno vee ukljuenosti psihologa u zdravstvenu praksu. S vremenom raste i broj psihologa koji primjenjuju znanja, vjetine i tehnike zdravstvene psihologije u zdravstvenoj praksi, irei podruje svog djelovanja sa klasine kliniko psiholoke dijagnostike i psihoterapije, na primjenu metoda i tehnika zdravstvene psihologije. Takav razvoj zdravstvene psihologije u zdravstvenoj praksi potie proirenje tradicionalnog biomedicinskog pristupa zdravlju koji je usmjeren prvenstveno na

29

bioloke odrednice zdravlja i bolesti, na novi, cjelovitiji biosociopsiholoki pristup kojim se zdravlje i bolest promatraju kao rezultat sloenog meuodnosa jednako bitnih biolokih, psiholokih i socijalnih inilaca zdravlja. (Engel, 1977). Postupno se razvijaju i posebne grane zdravstvene psihologije vie vezane uz psihosocijalnu problematiku bolesnika u pojedinim medicinskim specijalnosti. Tako se uz pedijatriju razvija pedijatrijska psihologija, uz kardiologiju i kardiokirurgiju bihevioralna kardiologija, uz onkologiju psihoonkologija, uz neurologiju, neuropsihologija, uz fizikalnu medicinu psihologija rehabilitacije, uz dermatologiju psihodermatologija, uz anesteziologiju psihologija boli, uz imunologiju, psihoneuroimunologija i druge. 2.2 RAZVOJ ZDRAVSTVENE PSIHOLOGIJE U SVIJETU I U HRVATSKOJ

Rane zaetke razvoja zdravstvene psihologije nalazimo u SAD jo poetkom 20 tog stoljea. Oni se oituju u pokuajima da se u nastavne programe medicinskih fakulteta uvrste sadraji iz psihologije, a u nadi da e tako obrazovani lijenici biti skloniji primjenjivati cjeloviti pristup u lijeenju bolesnika. Jedan od znaajnih zastupnika takvog pristupa u obrazovanju lijenika bio je poznati psiholog, osniva biheviorizma, John Watson (1912). No, bez obzira na to, teko se probija spoznaja o vanosti psiholokog u medicinskoj teoriji i praksi. Malo je psihologa bilo zaposleno u nastavi na medicinskim fakultetima, a jo manjenjih bavilo se psiholokom problematikom u zdravstvenoj praksi. Puno bolja situacija nije bila ni u podruju zajednikih istraivanja. Ograniena suradnja unutar neurolokih i psihofiziolokim istraivanjima, zapoeta 30 tih godina, ostala je slaba sve do poetka 60 tih. Nakon toga, zapoinje vee zapoljavanje psihologa u zdravstvu, u poetku najvie na odjelima za psihijatriju u funkciji klinikih psihologa, a nakon 1970 tih i izvan psihijatrijske djelatnosti. Proirenje uloga psihologa u zdravstvu u SAD u bio je potaknut spoznajom sve veeg broja lijenika da su mnogi problemi njihovih bolesnika povezani sa ivotnim stilom, ponaanjem i navikama, a i poelo odbacivati tradicionalni sueni psihodinamskog pristupa koji se jedini bavio tumaenjem djelovanja stanja na bolesti. Psiholozi su, nasuprot tome, psiholokih pokazali da su ovladali irokim

30

rasponom znanja o cjelovitom funkcioniranju i ponaanju pojedinca u odnosu prema zdravlju i bolesti, znanjima koja se tada nisu mogla nai kod medicinski obrazovanih strunjaka. Znaajniji prodor psihologa u podruje somatske medicine i sve vei broj psihologa koji se poinju baviti problemima tjelesnog zdravlja, dovodi i do osnivanja prvih strukovnih drutava koje okupljaju prve zdravstvene psihologe. Tako je krajem 1970 tih godina osnovano Drutvo za bihevioralnu medicinu (Society of Behavioral Medicine), osnovana Sekcija za zdravstvenu psihologiju Amerikog psiholokog drutva i zapoeli izlaziti prvi asopisi s tematikom iz tog podruja; Journal of tradicionalne podjele na Behavioral Medicine, Health Psychology i Rehabilitation Psychology. Takvim razvojem psihologija je u SAD poela prelaziti granicu U Hrvatskoj je takoer relativno rano zapoela psihiko i tjelesno zdravlja i odbacivati oncept dualizma tijela i psihe (Millon, 1982). suradnja psihologa i lijenika u istraivanjima koja bi i po dananjim kriterijima spadala u ue podruje zanimanja zdravstvene psihologije. Osniva hrvatske psihologije, Ramiro Bujas, jo je 1926. godine zapoeo suradnju sa lijenicima, specijalistima porodnitva, prouavajui utjecaj sugestije u budnom stanju na ublaavanje poroajnih bolova. Naalost, kasnije se takva interdisciplinarna suradnja psihologa i lijenika nije kontinuirano nastavila, ve je zahvaljujui razliitim pravcima razvoja medicine i psihologije, trebalo proi vie od pola stoljea za sline iskorake. U Hrvatskoj psiholozi su se u zdravstvenu praksu vie zapoeli ukljuivati iza 1960. godine, u poetku gotovo iskljuivo kao kliniki psiholozi na psihijatrijskim odjelima, a manji dio i u medicini rada. Prvi pomaci ka iroj ukljuenosti psihologije i psihologa zapoinju u podruju zdravstvenog obrazovanja s namjerom senzibilizacije zdravstvenih djelatnika za psiholoke vidove tjelesnih bolesti. Zdravstvena psihologija kao nastavni predmet u Hrvatskoj prvi put je uvedena u nastavne programe na Vioj medicinskoj koli u Zagrebu 1982. godine. Ovaj novi predmet zamijenio je ranije sadraje ope psihologije novim sadrajima prilagoenim potrebama buduih zdravstvenih djelatnika za boljim razumijevanjem psiholokih vidova tjelesnih i s mogunostima primjene psiholokih znanja i vjetina u osnovnim podrujima zdravstvene djelatnosti. Iste godine, objavljen je i prvi prirunik iz zdravstvene psihologije u Hrvatskoj (Havelka, 1982). U srednje zdravstvene kole zdravstvena je psihologija uvedena 1986. godine odlukom Programskog savjeta za usmjereno obrazovanje u zdravstvu (Delegatski

31

vjesnik 11. i 23., 1986), a na prijedlog tadanjeg Kabineta za zdravstvenu psihologiju Vie medicinske kole i Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu. Ve 1989. godine osnovana je zajednika Katedra za zdravstvenu psihologiju Vie medicinske kole i Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu, u okviru kojeg je kola tada djelovala. Tada zapoinje i proirivanje nastavnih sadraja zdravstvene psihologije i u nastavne programe studija medicine, i to kao izbornih predmeta. Uvode se tri izborna kolegija za studente medicine sa sadrajima iz zdravstvene psihologije i to Psihologija boli, Linost zdravlje i bolest i Kliniki intervju. Ovi predmeti, za koje su prireeni i potrebni nastavni tekstovi (Havelka i Despot Luanin, 1991; Barath, 1991), izazvali su veliko zanimanja studenata medicine i izvodili su se u okviru nastavnog plana studija medicine od 1988 do 1997. godine. Izdvajanjem Visoke zdravstvene kole iz Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu, prestala je i nastava iz zdravstvene psihologije na studiju medicine u Zagrebu, tj. na sveuilinim studijima, a nastavila se na svim strunim zdravstvenim studijima. Prva Katedra za zdravstvenu psihologiju osnovana na Medicinskom fakultetu Sveuilita u Zagrebu, nastavila je djelovati u okviru Visoke zdravstvene kole, dananjeg Zdravstvenog veleuilita u Zagrebu, i razvijati nove sadraje zdravstvene psihologije kako za studente zdravstvenih studija tako i za studente psihologije. Uvoenje novih sadraja obrazovanja iz zdravstvene psihologije potaklo je izdavanje novih udbenika iz zdravstvene psihologije. Prvi sveobuhvatni udbenik zdravstvene psihologije tiskan je 1987. godine u izdanju Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu, nakon ega su se 1992. i 1995. godine pojavila jo dva neizmijenjena izdanja, takoer u nakladi Medicinskog fakulteta. (Havelka, 1987, 1992 i 1995). Iako prvenstveno namijenjen obrazovanju medicinskih sestara, fizioterapeuta i drugih nelijenikih zdravstvenih profila, ovaj je udbenik imao je ire znaenje popularizacije nove grane psihologije i meu drugim strukama, pa i u okvirima psiholoke struke jer se mnogi psiholozi do tada nisu susreli ni sa pojmom ni sa podrujem interesa zdravstvene psihologije. Glavna poglavlja prvog udbenika zdravstvene psihologije bila su; Psihologija u zdravstvu, Odnosi izmeu zdravstvenih djelatnika i bolesnika, Stres i tjelesne bolesti, Tjelesne bolesti i psihika stanja, Psiholoki aspekti hospitalizacije,Psihologija boli, Psiholoki aspekti trudnoe i poroaja, O smrti i umiranju. Najvei opseg i poseban naglasak bio je na sadrajima o vanosti uspjene komunikacije izmeu zdravstvenih djelatnika i bolesnika, vanosti zdravstvenog ponaanja, te ulozi i mogunostima prevencije stresa u

32

nastanku tjelesnih bolesti kao i psiholokim posljedicama tekih tjelesnih bolesti i invaliditeta. Godine 1994. tiskan je prvi udbenik zdravstvene psihologije za srednje zdravstvene kole i izdanju kolske knjige.(Havelka, 1994.) Sadraji ovog udbenika bili su slini sadrajima zdravstvene psihologije za vie zdravstvene kole, uz umanjen opseg, te grafiki, metodiki i didaktiki prilagoeni srednjokolskom uzrastu. Sve vei interes samih psihologa zaposlenih u primarnoj zdravstvenoj zatiti, bolnicama i centrima za rehabilitaciju, za ovo novo podruje psihologije, potaknulo je irenje opsega i sadraja rada psihologa u zdravstvu, a time i veu kvalificiranost psihologa za pojedina ua podruja zdravstvene psihologije. Takav trend zbivanja doveo je 1998. godine do okupljanja skupine autora zainteresiranih za pojedina podruja zdravstvene psihologije i nastanka novog izdanja udbenika zdravstvene psihologije prireenog u suradnji dvanaest suautora - psihologa, specijaliziranih za pojedina podruja zdravstvene psihologije (Havelka i sur.,1998). Ovaj udbenik bio je namijenjen i studentima zdravstvenih struka i studentima psihologije, na ijim je studije u meuvremenu uvedena zdravstvena psihologija kao izborni, a kasnije i kao obvezni predmet. U zdravstvenu praksu novi se proireni sadraji rada puno tee probijaju nego u zdravstveno obrazovanje. Jo i danas je vrlo malo psihologa koji sustavno rade i surauju sa zdravstvenim djelatnicima na podrujima posebnih grana zdravstvene psihologije pedijatrijske psihologije, bihevioralne kardiologije, psihoonkologije, psihodermatologije i drugih. . Osnovne razloge tekoa u proirenju uloge psihologa u zdravstvu sa tradicionalnog podruja klinike psihologije na ire podruje zdravstvene psihologije treba prije svega traiti u zakonskoj regulativi nedovoljno poticajnoj za suradnju psihologa i zdravstvenih djelatnika, ali i u nedostatku poslijediplomskog obrazovanja psihologa iz zdravstvene psihologije. Donoenjem Zakona o psiholokoj djelatnosti popravila se situacija barem u podruju privatne inicijative, jer je Zakon omoguio psiholozima otvaranje privatnih psiholokih ordinacije u kojima mogu razvijati nove sadraje rada psihologa. Istraivanja na podruju primjene psihologije u zdravstvu u Hrvatskoj su takoer jo slabo zastupljena. I ona malobrojna, koja se, u irem kontekstu od klinike psihologije, bave psiholokim vidovima zdravlja i bolesti, nisu klasificirana u

33

posebnu bibliografiju, nedovoljno su razgraniena od tema koje spadaju u klasine kliniko-psiholoke sadraje, a niti se mogu nai u okviru posebnih zdravstvenopsiholokih asopisa, jer takvi asopisi u Hrvatskoj jo ne postoje. Neka od prvih istraivanja koja po svom sadraju nadilaze klasino podruje klinike psihologije i ulaze u ire podruje zdravstvene psihologije , spadaju u pionirski prodore naih psihologa u novo podruje zdravstvene psihologije podruju. Prva od njih bila su vezana uz istraivanje odnosa izmeu zdravstvenih djelatnika i pacijenata i utjecaja tih odnosa na zadovoljstvo pacijenata (Novosel i Havelka, 1974a; Novosel i Havelka 1974b), zatim slijede istraivanja utjecaja sadraja komunikacije na relaciji lijenik pacijent na zadovoljstvo pacijenata i pridravanja zdravstvenih savjeta i uputa (Havelka i Barath, 1977; Havelka, 1981), istraivanja emocionalnih doivljaja kod osoba oboljelih od malignih bolesti (Krizmani i sur., 1986a); primjerenosti priopavanja dijagnoze bolesnicima oboljelim od malignih bolesti (Krizmani i sur.,1986b.), utjecaja osobina linosti i stresa na zdravstveno stanje (Krizmani i sur., 1986c). Kasnije, s veim ukljuivanjem klinikih psihologa u problematiku tjelesno oboljelih pacijenata, ova istraivanja se ire na druge podgrane zdravstvene psihologije, kao to su, primjerice, pedijatrijska psihologija kroz istraivanja utjecaja stresa na dijabetes, psiholoke prilagodbe djece oboljele od dijabetesa, psiholoke aspekte bolova kod djece, kvalitetu obiteljske interakcije i metaboliku kontrolu adolescenata s dijabetesom, mogunosti suzbijanja boli u djece progresivnom miinom relaksacijom, psiholoke probleme roditelja kronino bolesne djece, psiholoka priprema za gastroskopiju i intenzitet neugode i tjeskobe kod djece i dr. (Grubi i sur., 1998; Grubi i sur., 2000; Gregurini i sur. ,2000). I brojni drugi problemi iz raznih podruja zdravstvene psihologije u posljednjih su dvadesetak godina takoer bile predmetom istraivanja naih psihologa kao, primjerice, psiholoka njega i edukacija oboljelih od infarkta miokarda (Barath i sur., 1988); predoperacijska priprema i kvaliteta postoperacijskog oporavka (Barath i sur., 1988); edukacija i unapreenje zdravlja onkolokih bolesnika (Bezi i Barath, 1991); kvaliteta ivota pacijenata oboljelih od leukemije (Bezi, 1990); stilovi sueljavanja roditelja hendikepirane djece (Bezi, 1991); problemi terapije i rehabilitacije bolesnika s kraniocerebralnim ozljedama (Kovaevi i Pai-Turk, 1992); psiholoka priprema bolesnica na zahvate na dojci (Lopii, 2000); psiholoka procjena onkolokih bolesnika (Lopii, 2001a,b); stres u procesu starenja (Despot Luanin, 1996); ratni

34

stresori i posttraumatski stres kod starijih prognanika (Havelka i sur, 1993); psiholoke reakcije na ratne stresove (Havelka i sur., 1995); standardizacija tehnika u integralnom pristupu mjerenja boli (Havelka i sur., 1998); uloga percepcije vlastitog zdravlja u procesu starenja (Despot Luanin, 1998); samoprocjena zdravlja kao prediktor mortaliteta starijih ljudi (Luanin i sur. 1998); spolne razlike u doivljavanju boli (Luanin i sur. 1999); poremeaji govora i ostali neuropsiholoki deficiti u bolesnika s kraniocerebralnim ozljedama (PaiTurk i Kovaevi, 1992); neuropsihologijski deficiti i promjene linosti nakon operacije aneurizme modanih arterija (Pai Turk, 1996); poremeaji pamenja nakon operacija cerebralne aneurizme (PaiTurk i sur. 1997); psiholoki imbenici u lijeenju bolesnika s osteoporozom (PaiTurk, 2001); neuropsiholoko praenje ranog oporavka nakon blagih ozljeda glave (Hauptfeld i PaiTurk, 1996); strategije sueljavanja s bolesti kod djece (Vuli-Prtori,1998); somatizacija i kvaliteta obiteljskih interakcija kod djece i adolescenata (Vuli-Prtori, 2000); ratni stresovi i metabolika kontrola kod bolesnika oboljelih od diabetesa (PibernikOkanovi i sur., 1993); kvaliteta ivota pacijenata sa diabetesom (PibernikOkanovi i sur., 1996a); emocionalna prilagodba i metabolika kontrola novooboljelih pacijenata sa diabetesom (PibernikOkanovi i sur., 1996b); kvaliteta ivota pacijenata sa diabetesom nakon promjene terapije (PibernikOkanovi i sur., 1998) i dr. Dobra pretpostavka za daljnji razvoj istraivanja iz podruja zdravstvene psihologije proizlaze iz sve vee osjetljivosti za individualne zdravstvenih problema i problema sustava zdravstva u njihovoj povezanosti sa psiholokim i psihosocijalnim iniocima, kao i zbog boljeg statusa psihologije kao znanosti unutar sustava znanosti, koja se tek u novije vrijeme, od prije dvadesetak godina, izborila za status prave, dakle prirodne znanosti, tj. znanosti koja konano ima svoj objektivni predmet prouavanja ljudski mozak i ljudsko ponaanje. Time se ire i mogunosti istraivanja u suradnji sa svim strukama ukljuenim u istraivanja mozga i koje bez psihologa kao suradnika niti ne mogu objasniti veliku sloenost gotovo bezbrojnih odnosa u funkcioniranju pojedinih dijelova mozga i utjecaja tih funkcija na ljudsko ponaanje. Moda najbolji primjer uspjenosti ovakve suradnje u svijetu predstavljaju zajednika istraivanja na podruju psihologije boli koja su u sluaju suradnje jednog psihologa, Ronalda Melzacka i jednog neuroanatoma, Patrica Walla i dovela do nove revolucionarna teorije boli tzv. Gate Control teorije.

35

Problem koji oteava razvoj interdisciplinarnih istraivanja, kako na ovom tako i na drugim podrujima hrvatske znanosti, je prilino kruta klasifikacija znanstvenih podruja, polja i grana prema kojima je ustrojen i jednako kruti sustav financiranja znanstvenoistraivakih projekata, unutar kojeg postoje male anse za financiranjem, a time i razvijanjem interdisciplinarnih podruja istraivanja. Daljnji razvoj zdravstvene psihologije u Hrvatskoj ovisi prije svega o samim psiholozima i njihovoj uspjenosti u prezentiranju mogunosti psihologije i psihologa da svojim teorijskim znanjima i praktinim vjetinama pomognu u rjeavanju svakodnevnih problema zdravstvene prakse. Za to im je potrebno reformirano i praksi usmjereno obrazovanje, kroz koje e, uz bazina teorijska znanja te sposobnost planiranja i provoenja znanstvenih istraivanja, imati i znanja i vjetine za praktinu primjenu psihologije u zdravstvu.

36

POGLAVLJE 3

3 ZDRAVSTVENO PONAANJE

U suvremenom pristupu zdravlju i bolesti pretpostavlja se da je

zdravlje

uvjetovano sloenim meuodnosom biolokih, psiholokih, socijalnih i okolinih imbenika. Svi oni zajedno djeluju i na ponaanje pojedinca, pa i na sve one oblike ponaanja koji su u bilo kakvoj, pozitivnoj ili negativnoj, povezanosti sa zdravljem i koja zovemo zdravstveno ponaanje. Na zdravstveno ponaanje utjeu; bioloka obiljeja pojedinca (nasljee, spol, dob), psiholoke osobine (intelektualne, emocionalne, spoznajne), fizika i socijalna okolina u kojoj ivi ( urbani ili ruralni okoli, socijalne uloge, socijalni status), povijesni, kulturalni i gospodarski imbenici ( tradicije, obiaji, stupanj gospodarske razvijenosti, dostupnost i razvijenost zdravstvene slube, sustavi zdravstvenog osiguranja i sl.) Iz navedenog vidljivo je da se radi o vrlo sloenim imbenicima koji na ponaanje pojedinca nikad ne djeluju samostalno i nepovezano, ve samo u uzajamnoj meuovisnosti, pa je zato vrlo teko predviati, a posebice mijenjati pojedino ponaanje pojedinca. A za ouvanje zdravlja upravo bi promjene tetnih oblika zdravstvenog ponaanja bile vrlo korisne. Zbog toga su brojna istraivanja pokuala razjasniti utjecaj pojedinih imbenika na ponaanje pojedinca, pa tako i na zdravstveno ponaanje, i time doprinijeti boljem razumijevanju i veim mogunostima utjecaja na zdravstveno ponaanje.

37

TO JE ZDRAVSTVENO PONAANJE ? Zdravstveno ponaanje je svaki oblik ponaanja koji je na bilo koji nain povezan sa zdravljem. Ono moe biti zatitno zdravstveno ponaanje koje je usmjereno ouvanju i zatiti zdravlja, ili tetno zdravstveno ponaanje. Zatitna zdravstvena ponaanja su npr. koritenje zdravstvenih usluga ( posjet lijeniku, uzimanje lijekova, cijepljenje, este kontrole zdravlja i sl.), pridravanje zdravstvenih savjeta i uputa ( o uzimanju lijekova, dijetnoj prehrani i sl.), te ponaanja usmjerena samozatiti zdravlja (redovita tjelovjeba, izbjegavanje puenja, umjerenost u prehrani, umjerenost u uivanju alkohola i sl.). U tetna zdravstvena ponaanja spadaju puenje, konzumacija opojnih sredstava, prakticiranje nesigurnog seksa, rizino ponaanje u prometu i sl. Osnovna pretpostavka zbog koje se u zdravstvenoj psihologiji veliki znaaj pridaje zdravstvenom ponaanju je pretpostavka da su mnogi uzroci obolijevanja i smrtnosti od kroninih bolesti, povezani s ponaanjem, kao i da se na ponaanje moe utjecati i mijenjati ga i tako neizravno utjecati i na smanjenje pobola i smrtnosti. Ova pretpostavka ima svoje brojne dokaze u rezultatima istraivanja glavnih uzroka masovnih bolesti dananjice i glavnih uzroka smrtnosti. Svi glavni uzroci danas najrasprostranjenijih masovnih nezaraznih bolesti spadaju u neki oblik ponaanja puenje, preslaba fizika aktivnost, nezdrava i preobilna prehrana, rizian seksualni ivot, opasno ponaanje u prometu i dr. Oba oblika zdravstvenog ponaanja mogu o na zdravlje utjecati izravnim djelovanjem tj. djelovanjem na fizioloke promjene u organizmu, zatim utjecajem na poveanje ili smanjenje zdravstvenih rizika kao i promicanjem ranog otkrivanje i uspjenijeg tretman bolesti.

3.1.1. Uenje i ponaanjeSvako ponaanje, pa tako zdravstveno, ui se od djetinjstva do starosti na nain sukladan poznatim psiholokim zakonitostima uenja. Pojedinac u interakciji sa svojom fizikom i socijalnom okolinom usvaja odreene obrasce ponaanja na razliite naine od kojih su osnovni uvjetovano uenje i instrumentalnio uenje.

38

Uvjetovano ili kondicionirano uenje je proces u kojem jedna neutralna socijalna ili fizika situacija, koja sama po sebi ne izaziva odreeni oblik ponaanja, postaje poticaj za odreeno ponaanje ukoliko se obje situacije ili zbivanja stalno pojavljuju zajedno. Dakle, neka situacija ili poticaj koji ima neutralno znaenje za pojedinca i na koju pojedinac ne bi uope reagirao, postaje efikasan poticaj za odreene reakcije tj. ponaanja ukoliko se uvijek pojavljuje sa situacijom koja takvu reakciju bezuvjetno izaziva. Taj proces povezivanja dvaju situacija od kojih jedna bezuvjetno izaziva neko ponaanje a druga uz uvjet da se uvijek pojavljuje u paru s prvom - zove se proces uvjetovanja, odnosno kondicioniranja odreenog ponaanja tj. uvjetovano ili kondicionirano uenje. Iako je ovaj nain uenja ponaanja vrlo dobro poznat iz brojnih fiziolokih istraivanja Ivana Petrovia Pavlova na podruju uvjetovanja refleksa salivacije kod pasa, ovaj nain uenja jedan je od osnovnih naina uenja odreenih oblika ponaanja i kod ljudi. Na primjer u sluaju straha od zubara neutralna situacija zubarske ambulante koja sama po sebi ne izaziva strah, postaje zastraujua nakon neugodnih bolnih doivljaja koji prate zubarske zahvate. Kao rezultat takvog uenja formira se izbjegavajue ponaanje tj. neposjeivanje zubara uvjetovano neugodom. Nain ispravljanja takvog nepoeljnog zdravstvenog ponaanja osniva se na istim naelima koji su sudjelovali i u procesu njega nastajanja. Ponovljeno se uparuje situacija zubne ordinacije, ali uz izostanak zastraujuih bolnih podraaja ili ak uz prezentaciju ugodnih podraaja, to dovodi do postupnog gaenja nauenog tj. uvjetovanog straha od zubarskih zahvata. To je klasian primjer uvjetovanja. No, i u sloenijim situacijama u zdravstvu ima mnogo mogunosti koritenja uenja uvjetovanjem u svrhu odvikavanja od negativnih oblika zdravstvenog ponaanja. Uvjetovanim se uenjem najee ue ponaanja vezana uz emocije, no i stavovi, vrijednosti, moralni kodeks pojedinca to najee takoer ima svoju emocionalnu dimenziju. Proces emocionalnog uvjetovanja isti je kao i proces jednostavnog uvjetovanog refleksa. Jedna situacija koja neposredno izaziva odreenu emociju npr. strah, po principu dodira prenosi se na sve elemente situacije, na osobe pa ak i na apstraktne ideje i simbole vezane uz tu situaciju. Tako mogu nastati fobije ali i pozitivne emocije prema nekoj osobi koja zadovoljava potrebe pojedinca, zatim emocije kao domoljublje, stavovi prema drutvenim skupinama i sl. Procesom generalizacije uvjetovanog ponaanja pozitivne ili negativne emocije prema nekoj osobi, skupini i sl. prenose se na druge ljude i na stavove i predrasude

39

prema njima. Na taj nain uvjetovano uenje ima vanu ulogu u usvajanju ponaanja vezanih uz socijalno uenje. Mehanizmi kazne za loe ponaanje i nagrade(ili izostanka kazne) za loe ponaanje takoer su primjeri uvjetovanog uenja ali se na slian nain kaznom i nagradom mogu stvarati obrasci ponaanja putem instrumentalnog ili operacijskog uenja. Najvanija razlika je u tome to se kazna ili nagrada ne uparuju istovremeno sa nekom situacijom, ve se pojavljuju nakon to se neko ponaanje ve zbilo. Instrumentalno ili operantno uenje, koje se jo naziva i uenjem putem pokuaja i pogreaka. Osnovna pretpostavka ovog naina uenja je da odreeno ponaanje uvijek ima odreeni cilj a da postignue cilja predstavlja nagradu koja je potkrepljenje za uvrivanje oblika ponaanja koja su do nagrade doveli, a po istom principu i za gaenje oblika ponaanja koja su ostala bez nagrade ili su nakon njega uslijedile kazne. Ovakvo se uenje dakle ostvaruje po zakonu uinkovitosti tj. uvruju se oni oblici ponaanja koji dovode do eljenog uinka, a slabe i gase ona ponaanja kojima se eljeni ciljevi ne postiu. I tu je dakle najvaniji princip nagrade i kazne. Ovim se nainom uenja ue sve vrste ponaanja, od navika, znanja, stavova, vjetina, do interesa moralnog sustava vrijednosti, ideoloke i vjerske orijentacije i sl. Ako su neka od ponaanja i genetski odreena ( npr. agresivnost, upornost), one se odgojem mogu poticati ili susprezati i time jaati ili slabiti. Razlikuje se od uvjetovanog uenja i po tome to se poticaj za uenje, na temelju kojeg se uspostavlja veza izmeu situacije i i ponaanja, pojavljuje poslije, dakle nakon nekog ponaanja. Zbog takvog poretka zbivanja za takvo uenje tj. reakciju /ponaanje, se kae da je instrumentalno tj. zbiva se pomou nekog sredstva, a to je sredstvo pojaavanje reakcije/ponaanja nakon to se ono dogodi, sluajno ili namjerno. Terminoloki, pojam operantno naznauje da se ne radi o jednostavnom uvjetovanom refleksu kao kod uvjetovanog uenja, ve o sloenijim psihikim procesima/operacijama, koje nisu primarno vezane uz reakcije autonomnog ivanog sustava, ve o se radi o uenju vieg reda u kojima sudjeluju sloeniji dijelovi centralnog ivanog sustava. Opa zakonitost prema kojoj se oblici ponaanja koji su nagraeni ee pojavljuju, moe posluiti u prilagodbi ponaanja povezanog sa zdravljem i boleu. Jedan od primjera za to je metoda terapije boli putem djelovanja na ponaanje bolesnika. Ovaj postupak nije izravno usmjeren na izravno ublaavanje boli kod

40

pacijenta, ve na uspostavu kontrole bolnog ponaanja to neizravno dovodi do boljeg podnaanja i sueljavanja s bolnim doivljajem. Pod bolnim ponaanjem misli se na pretjerano iskazivanje boli (jauci, pla, stenjanje, bolne grimase, i sl.), zatim na pretjerane zahtjeve bolesnika za panjom, za veim dozama lijekova za ublaavanje boli, zatim izbjegavanje korisnih aktivnosti koje mogu pomoi u boljem sueljavanju sa boli i sl. Cilj postupka je postupno odvikavanja od bolnog ponaanja i formiranja ponaanja aktivnije usmjerenog jaanju vlastitih psiholokih potencijala kojima se bol moe ublaiti ili ukloniti, jaanju tolerancije na bol i izbjegavanju negativnih emocija i pesimizma. To se postie tako da se za bolnom ponaanju ne pridaje od pacijenta oekivana pozornost. Nasuprot tome, pozornost se pridaje primjerenim nainima ponaanja pacijenta, kao to je vei vlastiti angaman u aktivnostima koje moe sam obavljati bez obzira na bol, npr. angairanost u svakodnevnoj radnoj terapiji kojom se mogu ublaiti bolovi i sl. U tom cilju, a sukladno sa zakonitostima uenja, zdravstveno osoblje e zanemarivati odnosno kanjavati pacijentove pretjerane zahtjeva za panjom, lijekovima, njegom i pomoi, a potkrepljivati tj. nagraivati pozitivno zdravstveno ponaanje pacijenta, njegov trud da si to vie pomogne sam, njegovu upornost u samoaktivnostima kojima moe ublaiti bol i njegovu spremnost da za svaku sitnicu ne gnjavi zdravstvene radnike ve si to vie pokua pomoi vlastitim trudom. Naravno, nuna prethodna faza ovog postupka je dogovoriti sa bolesnikom ovakav oblik terapije, dobiti njegov pristanak i nauiti ga koje sve oblike ponaanja moe koristiti pri ublaavanju vlastite boli. Zanemarivanje bolesnikova bolnog ponaanja, nikako ne smije biti uvjetovana drugim (npr. nedostatak vremena), ve samo terapijskim razlozima

3.1.1.Socijalne uloge i zdravstveno ponaanjeSvako ponaanje, pa tako i zdravstveno, osim to je odreeno osnovnim psiholokim zakonitostima uenja, odreeno je i socijalnim kontekstom u kojem se zbiva. Svi oblici zdravstvenog ponaanja koji se zbivaju u kontekstu odnosa izmeu zdravstvenih djelatnika i bolesnika, podloni su djelovanju pravila koja odreuju taj odnos, koji ima svoje posebnosti. On je prije svega odnos izmeu pojedinca koji trai pomo i strunjaka koji tu pomo moe pruiti, dakle odnos kojemu je glavna interakcijsko obiljeje stanje ovisnosti bolesnika o pomoi lijenika, medicinske

41

sestre, fizioterapeuta i dr.

Bolesnik

izvjetava zdravstvenog djelatnika o svojim

simptomima, a time i o svojoj ovisnosti prema njemu, dok zdravstveni djelatnik primjenjuje svoje znanje i vjetine kako bi bolesniku pomogao. Takav odnos pretpostavlja veliku zavisnost bolesnika - laika od zdravstvenog radnika strunjaka, pri emu bolesnik ima podreenu socijalnu ulogu. Pretpostavka ovog socijalnog odnosa je da zdravstveni djelatnik na bolesnikov zahtjev za pomo mora uvijek odgovoriti u skladu sa svojim medicinskim znanjem i vjetinama, tj. da ovaj odnos mora ukljuivati primjenu vjetina kojima se bolesniku moe pomoi, bez obzira na sva ostala manje vana obiljeja ovog odnosa. model odnosa zdravstveni djelatnik -bolesnik Ovako postavljen strogo je racionalan i ne uzima u

obzir da reakcija zdravstvenog radnika na bolesnikov problem moe biti na samo pod utjecajem racionalnih i strogo profesionalnih, nego i emocionalnih i sociokulturolokih elemenata. Nastojei utvrditi osnovne odrednice koje utjeu na odnose izmeu zdravstvenih radnika i bolesnika neki su znanstvenici pokuali stvoriti razliite modele odnosa u kojima naglaavaju vanost pojedinih sociopsiholokih imbenika. Zbog kljunog mjesta lijenika u meuodnosima zdravstvenih radnika i bolesnika, u medicinskoj sociologiji najee se raspravlja o odnosu izmeu lijenika i bolesnika. Najire prihvaen model odnosa izmeu lijenika i bolesnika postavio je Talcot Parsons (Parsons, 1951). To je koncept socijalnih uloga koji pretpostavlja da je ponaanje u situacijama traenja zdravstvenih usluga ovisno i socijalnim ulogama bolesnika i lijenika. im ovjek oboli, preuzima ulogu bolesnika (sick role), dobiva odreena prava, npr. da ne radi, da bude lijeen, ali i odreene dunosti od kojih je najvanija motiviranost za izljeenje. Ova koncepcija pretpostavlja da postoje jedinstveni obrasci ponaanja koji su povezani sa socijalnom ulogom pojedinca i unutar kojih postoje minimalne individualne razlike uvjetovane osobinama linosti pojedinca i socijalnim odnosima. Pojam socijalne uloge usko je povezan s pojmom socijalnog statusa, to jest statusa koji sadri odreena prava i dunosti koje obvezuju nosioca socijalnog statusa. Iako ope prihvaen u okviru socijalne psihologije, koncept socijalnih uloga nema uvijek isto znaenje za sve strunjake koji se njime bave. Gordon (1966) smatra da postoje antropoloki, psiholoki i socioloki pristup ovom konceptu, koji se meusobno razlikuju.

42

Antropolozi shvaaju uloge kao obrasce ponaanja izvedene iz kulture kojoj pojedinac pripada. Svaka je socijalna uloga povezana sa socijalnim statusom i samo je dinamiki predstavnik statusa koji je zbir prava i dunosti pojedinaca u odreenom drutvu. Kada pojedinac poinje svoja prava i dunosti ostvarivati, izraava odreenu socijalnu ulogu vezanu uz njegov socijalni status. O ulozi, dakle, moemo govoriti kada se pojedinac ponaa u skladu s pravima i dunostima koje proizlaze iz njegovog statusa i koje su od njega neodvojive. Pojedinac, s obzirom na svoj status u drutvu, moe imati velik broj prava i dunosti, to se moe odraavati kroz nekoliko razliitih uloga koje ponekad mogu biti i u sukobu jedna s drugom, bez obzira to proizlaze iz jednog socijalnog statusa. Psiholoki pristup pojmovima statusa i uloge neto je razliitiji. Psiholozi su u prvom redu zainteresirani za razumijevanje individualnog ponaanja i u okviru toga za utjecaj statusa i uloge na individualno ponaanje. Kultura i socijalne pojavnosti su od manjeg znaaja, dok se vei znaaj pridaje osobinama linosti. Sredinji problem psiholokog istraivanja je linost pojedinca, a objektivni utjecaji, npr. utjecaj statusa i uloge na ponaanje od sekundarnog su znaaja. Socioloki pristup vie je usmjeren prema prouavanju odnosa unutar pojedinih socijalnih sustava, u kojima se osobit znaaj pridaje grupnim oblicima ponaanja ljudi i promatranju njihove posebnosti unutar socijalnog sustava. Kod toga se pod socijalnim sustavom podrazumijeva sustav od dvaju ili vie lanova u meuljudskom odnosu koji odreuje njihovo ponaanje. Socijalna uloga je prema tome nain ponaanja koji se oekuje od nekog pojedinca u odreenoj grupi ili situaciji. Tako se i za ponaanje lijenika i bolesnika pretpostavlja da je najveim dijelom uvjetovano ulogom koju su oni prihvatili od socijalne sredine. Svaki od njih igra svoju socijalnu ulogu koju namee njegov socijalni sustav, ulogu bolesnika s jedne i ulogu lijenika s druge strane. Te su njihove uloge zapravo obrasci oekivanog ponaanja koji su odraz kulture i pojedinanih iskustava sudionika interakcije. Odnos lijenik - bolesnik zamilja se kao odnos socijalnih uloga koje proizlaze iz specifine kulture, a nauene su i kontrolirane od socijalnih institucija U odnosu lijenik - bolesnik socijalne institucije koje su najznaajnije za taj odnos su medicinsko zvanje i obitelj bolesnika. Veliki broj istraivanja na podruju medicinske sociologije posveen je upravo djelovanju lijenikog zvanja na oblikovanje lijenikova statusa u drutvu i na aktualno ponaanje lijenika proizalo iz tog statusa. Socijalna uloga lijenika u veini

43

drutava na vrhu je hijerarhije socijalnih uloga. Osnovno je za ulogu lijenika da primjenjuje visok stupanj vjetina i znanja na probleme bolesti svojih bolesnika. Parsons u skladu sa svojom koncepcijom socijalnog poimanja zdravlja i bolesti definira zdravlje stanje optimalne sposobnosti pojedinca za djelotvorno izvravanje uloga i zadataka za koje je socijaliziran. U skladu s tim on opisuje i stanje bolesti, u socijalnom smislu, kao devijaciju pojedinca od njegove normalne socijalne uloge, to jest kao odstupanje od norme. Prema tome, lijenik je drutveno zaduen i odgovoran da bolesnika ponovo vrati u stanje normalnog socijalnog funkcioniranja. Po ovom modelu, lijenik je vrilac drutvene kontrole koji se brine da bi smanjio odstupanja pojedinca od uobiajenih normi ponaanja prihvaenih u odreenom drutvu. Bolest, naime dovodi do poremeaja u osnovnim socijalnim institucijama kao to su obitelj, posao i slino, o kojima ovisi opstanak i blagostanje drutva. Prema Pearsonsu, socijalna uloga bolesnika ima etiri osnovna obiljeja: bolesnika se ne smatra odgovornim za njegovo stanje jer je nesposobnost izazvana boleu izvan mogunosti njegove kontrole, od bolesnika se ne oekuje da se sam za sebe brine, nego ima pravo na tuu njegu i izuzet je od uobiajenih socijalnih obveza i odgovornosti, bolesnik mora biti motiviran za ozdravljenje, tj. mora spoznati daje u neeljenom socijalnom stanju i osjeati obvezu da ozdravi, bolesnik je duan traiti lijeniku pomo i suraivati sa zdravstvenim radnicima prihvaajui ponueni nain lijeenja. Socijalna uloga lijenika ima takoer svoje znaajke. Lijenik prije svega mora ispuniti oekivanja s obzirom na znanja i vjetine kojima moe kontrolirati i suzbiti bolest. Isto tako ima i posebne privilegije da se zanima za najintimnije tjelesne i duevne probleme bolesnika kako bi mogao primijeniti sve potrebne postupke dijagnostike i lijeenja. Druga vana osobina lijenikove uloge je osjeajna neutralnost. Od njega se oekuje da bude objektivan i emocionalno nedirnut bolesnikovim tekoama kako bi mogao racionalno lijeiti bolesnika. Istovremeno se oekuje da simpatizira i suosjea s bolesnikom. Nadalje, od lijenika se

44

oekuje da bude okrenut drugima, a ne sebi; da se strogo pridrava pravila svog zvanja bez obzira koliko su ona u suprotnosti s njegovim emocionalnim stanjima i iskustvom. Tu je i najvei paradoks lijenikove uloge, budui da se od njega oekuje suosjeanje s bolesnikom i istovremeno donoenje objektivnih odluka o lijeenju uz potpunu kontrolu vlastitih emocija. U zamjenu za status koji mu drutvo nudi, a koji je obino vrlo visok, lijeniku je dunost da se brine za dobrobit bolesnika, a time i drutva, i ta mu dobrobit mora biti vanija od vlastitog interesa. Parsons spominje etiri osnovna obiljeja odnosa izmeu lijenika i bolesnika i to: podrku, toleranciju, manipulaciju nagradama i odbijanje reciprociteta. Podrka se oituje u lijenikovoj spremnosti da pomogne bolesniku i spremnosti da ga lijei, uz uzajamno shvaanje da je ovakav odnos privremenog karaktera samo dok traje bolest. Tolerancija se oituje u dozvoljavanju bolesniku da pokae svoje osjeaje i elje, to mu ne bi bilo dozvoljeno u neterapijskom odnosu. Manipulacijom nagradama, to jest pohvalama, za dobro zdravstveno ponaanje lijenik bolesnika usmjerava prema onim oblicima zdravstvenog ponaanja koji pogoduju izljeenju.

Odbijanjem reciprociteta lijenik stvara asimetrian odnosizmeu sebe i bolesnika, izbjegavajui da sam proivljava sve bolesnikove osjeaje, i izbjegavajui da mu se bolesnik toliko priblii da moe zakljuivati o njegovim emocijama. Najvaniji trenutak ovog odnosa je kada i lijenik i bolesnik prihvate svoje socijalne uloge. Znaajan broj istraivanja u medicinskoj sociologiji bio je posveen upravo problemu prihvaanja uloge bolesnika, to jest otkrivanju inilaca koji su najvaniji da bi: nekog pojedinca drutvo proglasilo bolesnim, da bi se pojedinac sam osjeao bolestan odnosno prihvatio ulogu koju mu namee drutvo.

45

U socijalnom, naravno ne i zdravstvenom smislu ulogu bolesnika pojedinac prihvaa onda kada jedan ili vie znaajnih lanova iz njegove okoline smatra da je bolestan. Biti bolestan u subjektivnom zdravstvenom smislu nije dovol