ZEHİRLENMELER

Prof. Dr. Hayri Levent YILMAZ,

1

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Çocuk Acil Bilim Dalı

2

Türk dili dünyadaki en güzel, yaygınlaşması en kolay

olabilecek bir dildir.

Onun için her Türk, dilini çok sever ve onu

yükseltmek için çalışır.

Türk dili Türk ulusunun kalbidir, zihnidir.

Mustafa Kemal Atatürk

OLGU

3

3 yaşında, erkek çocuk

Uyurken havale geçirme, bilinç kapanması yakınmalarıyla

acile getiriliyor.

Geldiğinde bilinç kapalı, gözler kapalı. Solunum çabası

normal. Cilt pembe görünümlü idi.

BİRİNCİL SSS İŞLEV BOZUKLUĞU

4

NORMAL

OLGU-1- Bu aşamada ne yapalım?

5

Hastanın havayolunu güvence altına almalıyız.

%100 O2

Acilen damar yolunu açmalıyız.

Yaşamsal bulguları öğrenilmeli

A: 37 oC

N: 130/dk

S: 24/dk

KB: 85/50 mmHg

SpO2: %92, oksijen verilirken %100

BİRİNCİL DEĞERLENDİRME

6

A: HAVAYOLU Açık, sekresyon yok

B: SOLUNUM Normal

C: DOLAŞIM Normal

D: KISA NÖROLOJĠK MUAYENE Ağrılı uyarana anlamlı ekstremite yanıtı

var

E: SOY, BAŞTAN TIRNAĞA ĠNCELE Ateş yok, ciltte döküntü, yara, morarma

yok

OLGU-1 SINIFLANDIR

7

Stabil

Solunum Sıkıntısı

Solunum Yetersizliği

Şok

Birincil SSS Ġşlev Bozukluğu/ Metabolik

Hastalık/Zehirlenme

Kalp solunum yetersizliği/durması

OLGU-1 KARAR VER

8

ABC’si sağlanmaya devam edilir

Hastanın bilinç kapanıklığı etyolojisi göz önüne alınmalı

Metabolik Hastabaşı KŞ ölçülmeli, kan gazı,BUN, Cr,

elektrolitler, amonyak planlanmalı

Ġleri görüntüleme yöntemleri planlanır

Zehirlenme olasılığına karşı kan-idrar örnekleri alınması

planlanır

OLGU-1 UYGULA

9

Hastabaşı KŞ 105 mg/dl

Hastanın ABC’si sağlanmaya ve güven altında tutulmasına

devam edilir

Ġkincil değerlendirmeye geçilir.

İKİNCİL DEĞERLENDİRME

10

Yaşamsal bulgular Ateş 37,8 oC, Taşikardik, SS 15/dk, KB 100/50 mmHg

Basit öyküde hastanın bilinç kapanıklığı, havale yakınmasının yaklaşık 2,5 saat önce olduğunu öğreniyoruz.

FM’de bilinç kapalı (G3M5S2), SpO2 %92 (ilk anda), havayolu güvence altına alındıktan sonra SpO2 %100

Cilt hafif kızarmış, cilt kuru

Pupiller 5 mm, izokorik, ışığa tepki veriyor, Horizontal nistagmusu var

Akciğerde dinlemekle kaba raller duyuluyor. Başkaca bulgu ∅

Kalp sesleri ritmik, taşikardik. Başkaca bulgu ∅

Batın serbest; defans, rebound ∅, organomegali ∅, barsak peristaltik sesleri 1/dk

Glob vesikalesi mevcut, Nörolojik muayenede yukardakilere ek bulgu ∅

OLGU-1

11

Hastanın alınan basit öyküsünde;

◦ Daha önceden tamamen sağlıklı olduğu

◦ Herhangi bir yakınmasının olmadığı

◦ O gün beklenenden erken uyuduğu

◦ Uyumadan önce sarhoş gibi olduğu

◦ 2 saat sonra havale geçirdiği ve 30 sn.de

kendiliğinden durduğu

NE DÜŞÜNECEĞĠZ?

12

Daha önce sağlıklı

Herhangi bir yakınması ve hastalık bulgu ve belirtileri

olmayan hasta

Aniden bilincinde baskılanma gelişmiş

Bu durumda her zaman ZEHĠRLENME olasılığı

sorgulanmalı ötelenmeli / dışlanmalıdır

O ZAMAN, BU HASTAYI ZEHĠRLENME

AÇISINDAN SORGULAYALIM

13

Ani bilinç baskılanması, koma

Havale

Fizik inceleme bulguları

Antikolinerjik bulgular içeriyor.

Öyleyse hastayı, bu yönden sorgulayalım, araştıralım.

SÖKE SÖKE ÖYKÜ ALMAK

14

Aile ilk aşamada ilaç alma olasılığını kabul etmez, hatta

“OLANAKSIZ” olarak niteler

Şu anda kullanılan ilaçlar, evde bulunan ilaçlar sorgulanır.

◦ Volpan tab, Tremac süsp, Ferrosanol damla, Mukotik süsp,

Sefuroks tab

Bu ilaçlar mevcut bulgulara neden olmaz.

Bu durumda ZEHĠRLENME olasılığı dışlanabilir mi?

SÖKE SÖKE ÖYKÜ ALMAK

15

HAYIR

Evin herbir köşesinin ilaç ve ilaç kutusu yönünden araştırılması istenir

Çocuğun odasında oyuncaklarının arasında TRĠPTĠLĠN 25 mg.lık ilaç kutusu bulunur.

Fakat ilaç kutusu boştur.

Anne-baba sorguyu derinleştirdiğinde bebek bakıcısının bu ilacı kullandığı öğrenilir.

Ancak içinde kaç tablet kaldığı konusunda bilgisi yoktur.

TANI KESİNLEŞTİ Mİ?

16

Triptilin yani amitriptilin yani trisiklik antidepresanlar bu

klinik görünümü oluşturabilir mi?

EVET Bu konuda ek

kanıtlar araştıralım.

17

ÖNCELİKLERİ UNUTMA!

18

“Zehirlenen bir çocuğa yaklaşımda hem yaşamsal öneme sahip bulgulara müdahale, hem zehirlenme etkeninin araştırılması, hem zehirlenmenin şiddeti, hem destekleyici tedavi hem de gerekli ise

dekontaminasyon girişimleri aynı anda yürütülmelidir”.

Bunların içinde en öncelikli olanının ise hastanın havayolu-solunum-dolaşım(ABC) güvenliğinin

sağlanması olduğu unutulmamalıdır.

19

ABC • BaĢlangıç stabilizasyon önceliklerinin belirlenmesi

ÖYKÜ

• 5N1K ve 1E ekle

• Ne aldı?, Ne kadar aldı?, Ne yolla aldı?, Ne zaman aldı?, Nerede aldı? Kim aldı?, Ek madde alımı?

ANSTA

• YaĢamsal bulguların belirlenmesi

• AteĢ, nabız, solunum, kan basıncı, SpO2 gibi

Fizik Bakı • Özenli fizik inceleme

Diğerleri

• Toksidrom sendromlarından birine uyup uymadığının araĢtırılması

• Gastrointestinal dekontaminasyon ve ileri uzaklaĢtırma yöntemlerinin gerekliliğinin belirlenmesi

• Gerekli laboratuvar tetkiklerinin kararlaĢtırılması

• KarĢıt maddesi olup olmadığının belirlenmesi ve gerekli ise verilmesi

• Bulguya yönelik destekleyici tedavinin uygulanması

• Hastanın acil gözleme veya yoğun bakıma yatırılması veya önerilerle eve gönderilmesi kararının verilmesi

• Ailenin zehirlenmeden korunma ve çocuğa karĢı sorumlulukları konusunda bilgilendirilmesi

ÖN

CELĠK

LER

EK BULGULAR ELDE ETME ÇABASI

20

Laboratuvar

Tam kan sayımı,

BUN,

Kreatinin,

Elektrolitler,

Kan şekeri,

Kan gazı,

Eğer uzamış koma ve/veya havaleler varsa

CPK,

Ġdrarda miyoglobin

EKG istenmelidir

EK BULGULAR ELDE ETME ÇABASI

21

6 mm

I. Derivasyon

ve aVL’de

DERİN S

aVR’de

R>3 mm

4mm aVR’de

R/S>0,7

QRS süresi > 0,1 sn 0,16 sn

QT süresi uzar

cQT süresi uzar

22

Tam kan sayımı, KŞ, BUN, Cr, elektrolitler NORMAL

Kan gazı

◦ pH: 7,2

◦ pO2: 92

◦ pCO2: 52

◦ HCO3: 16

◦ BE: -11

Serumda TSA düzeyine bakalım mı?

Serumda TSA düzeyine bakalım mı?

23

TSA serum düzeyi (?) Alınma zamanı

Süreğen ilaç kullanımı

Ek ilaç alımı

Doku dağılımı

Zehirlenmenin şiddeti ve gidişatı !!!

Serum TSA düzeyi ,tedaviyi yönetmez !

24

25

• PR aralığında uzama, • Geniş QRS, • Uzun cQT, • AV blok • Supraventriküler taşikardi, • Ventriküler disritmiler Ventriküler taşikardi, Torsades de pointes, Ventriküler fibrilasyon • Hipotansiyon

ġiddetli zehirlenmesi olan

hastalarda

• Genellikle ilk 6 saat içinde gelişir, • Ancak EKG’deki etkisi 48 saat ya da daha uzun devam edebilir

ġiddetli

kardiyotoksik

etki

Sinüs taşikardisi

En sık

saptanan

bulgu

26

Hem tanı koymada hem de hastalığın şiddeti ve gidişatı hakkında bilgi vericidir.

Ekstremite derivasyonlarında QRS dalga kompleksinin 0,1 sn veya daha uzun olması • TSA zehirlenmesine, havale geçirme olasığı yüksek

• Aynı zamanda havale görülme olasılığının artmış olduğuna, QRS süresi 0,16 sn veya daha uzun ise • Ventriküler disritmilerin görülme olasılığının artmış olduğuna,

aVR’de R dalgasının 3 mm veya daha yüksek olması ise • Havale ve disritmi olasılığının artmış olduğuna işaret eder

aVR’de R/S oranı 0,7 ve üzerinde

aVL’de ve I. Derivasyonda “derin S dalgası”

cQT süresinin uzaması

ise tanıyı destekler

27

HASTANEYE YATIRMA KOŞULLARI

28

Ġlk 6 saat içinde dozaşımı bulgusu gelişmişse

Bilinç değişikliği oluşmuşsa

Solunum baskılanması

Birlikte başka ilaçlar almışsa

Herhangi bir EKG bulgusu gelişmişse

Ġlaç alımından 6 saat sonra halen kalp hızı yaş

normallerinin üzerinde devam ediyorsa

Hipotansiyon

Disritmi veya iletim bozukluğu bulguları

varsa

Havale

29

Acilden

6 saatlik gözlem süresince

Bilinç baskılanması

Hipotansiyon

EKG değişiklikleri

(geçici hafif sinüs taĢikardisi hariç)

Disritmi

Havale

Yataklı Servisten

Tüm klinik bulgular düzeldikten ve

EKG bulguları en az 24 saat normal seyrettikten sonra

YÖNETİM

30

Aktif Kömür

Agresif ABC Yönetimi

Çoğul doz ???

İlk 1-4 saatte 12 saat ???

Yakın İzlem

Mide Yıkama

Fizik Bakı ve Teknolojik İzlem

Temel ve İleri Yaşam Desteği

YÖNETİM

31

Pozisyon ve Sıvı Tedavisi

●10-20 ml/kg SF

● Trandelenburg

pozisyonu Havayolu korunmalı

HİPOTANSİYON

Vazopressörler

● Norepinefrin 1. seçenek 0,1-0,2 µg/kg/dk ● Dopamin 10 µg/kg/dk başlangıç sonra ● Epinefrin + NaHCO3

NaHCO3

YÖNETİM

32

NaHCO3 1

Hiperventilasyon ??? 2

Hipertonik Salin 3

Antiaritmikler 4

Disritmiler

YÖNETİM

33

Asidoz (pH<7,0) 1

QRS > 0,1 sn / Uzamış cQT / aVR’de R ≥3 mm

2

Disritmi 3

Hipotansiyon 4

NaHCO3 Başlama Endikasyonları

Nöbetler 5

YÖNETİM

34

Önce 1-2 mEq NaHCO3 İV yavaş puşe edilir.

Hedef: 7,45<pH<7,55

Hız, hedef pH’ya göre ayarlanır

YÖNETİM

35

NaHCO3 1

Hiperventilasyon ??? 2

Hipertonik Salin 3

Antiaritmikler 4

Disritmiler

YÖNETİM

36

NaHCO3 1

Hiperventilasyon ??? 2

Hipertonik Salin 3

Antiaritmikler 4

Disritmiler

Havaleler genellikle kısa ve kendi kendini sınırlayıcıdır

Buna rağmen inatçı ve uzamış havaleler ortaya çıkabilir

Asidozis Hipoksi Rabdomiyolizis Hipertermi

YÖNETİM HAVALE YÖNETİMİ

37

Tedavide ilk yeğlenen ilaç

Benzodiyazepinlerdir

Fenobarbital

Propofol

Fenitoin ??? Aritmi riski!!!

YÖNETİM HAVALE YÖNETİMİ

38

YÖNETİM

39

Antidot Koma Kokteyli

Fizostigmin Flumazenil

YÖNETİM

40

Yararlı olmayan yöntemler:

Zorlu diürez

Periton diyalizi

Hemodiyaliz

Hemoperfüzyon

41