Upload
others
View
11
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ZEHİRLENMELERİN ENDOKRİN YÖNÜ
YRD. DOÇ. DR. AHMET DEMİRCANGAZİ ÜTF. ACİL TIP AD.
IV. ACİL TIP KIŞ SEMPOZYUMU25. GEVHER NESİBE TIP GÜNLERİ1 – 4 MART 2007 ERCİYES - KAYSERİ
SUNU PLANI
TANIM , GENEL BİLGİLER ENDOKRİN FİZYOLOJİSİENDOKRİN TOKSİSİTESİ OLAN HASTAYA YAKLAŞIMEN SIK KARŞILAŞILABİLECEK ENDOKRİN TOKSİKOLOJİ BAŞLIKLARI
YARARLANILAN KAYNAKLAR
GOLDFRANK’S TOXICOLOGYELLENHORN’S MEDİCAL TOXICOLOGYTINTINALLI TEXTBOOK
GENEL BİLGİ
Endokrin bezlerin ürettiği maddeler sistemik dolaşıma salınarak vücudun değişik bölgelerindeki aktiviteleri düzenlerler. HORMONLAR STEROİDLERPROSTAGLANDİNLERPROTEİNLERPOLİPEPTİDLER
Endokrin Fizyolojisi
Amaç : Vücut içinde HOMEOSTASİS’isağlamaktır.Hormon -> hedef organ hücre duvarıreseptörleri -> cAMP aktivasyonu - >protein senteziHormon antagonistleri ve feed – backmekanizmaları endokrin fizyolojisinin hassas dengesini oluştururlar.
TOKSİNLER
Hormonun hedef organdaki etkisini pekiştirirler. Hormonların yerine geçerler.Organın cevabını değiştirirler.Feed – back mekanizmasınıdeğiştirerek homeostazisi bozarlar.Temel organ fizyolojisi bilinirse toksinlere karşı verecekleri cevap kestirilebilir.
Endokrin toksisitesi olan hastaya yaklaşım
İyi bir tıbbi öyküMaruz kalınan farmasötik ajanÖnceki veya halen devam eden endokrin ve diğer medikal tedavilerŞu an kullandığı ilaçlarİlaç etkileşimleri,kullandığı ilaç–toksinLaboratuar ( EKG , ilaç , hormon düzeyi, kan testleri vb.)Gebelik testi ( anne – fetüs sağlığı için )
En sık karşılaşılabilecek endokrin toksikoloji başlıkları
Hipoglisemik ajanlar Troid hormonlarıSteroidler ve anabolizanlarHipotalamus ve hipofiz hormonlarıFertilite ilaçlarıProstat ilaçları
HİPOGLİSEMİK AJANLAR
DM , ABD’deki en sık görülen endokrin hastalıktır ve mortalitenin 4. nedenidir.Hipoglisemik ajanlar sık reçete edilmektedir.Diabetiklerin %20’si en az bir kez hipoglisemi atağı ile acil servise başvururlar. (60mg /dl’nin altı)
Hipoglisemik Toksikolojiistatistikleri
3846 kişi oral hipoglisemiklerlezehirlenmiş1619’u 6 yaş altı çocuk 4 ölüm bildirilmiştir ( 1997 AAPCC)Tolbutamide , tolozamide - > %1Glipizide - > %2-4Chlopropamide - > %4-6
Nedenler
İstemeden olan tedavi hatalarıReçete hatalarıDoz hatalarıMetabolik faktörlerSuisidal girişimlerÖzellikle sağlık çalışanlarıHomisidal girişimler
Nöroglikopeni bulguları
Baş dönmesi , baş ağrısıDizartri , diplopiKonsantrasyon zorluğuKonfüzyonLetarji , komaFokal veya generalize nöbet
Hipoglisemiye otonomik cevap bulguları
TerlemeAnksiyeteBulantıTitremeÇarpıntıSolukluk Ağız kuruluğu
RİSKLİ GRUPLAR
Kronik alkol bağımlılarıGenç adölesanlar (glikojen deposu az)Karaciğer yetmezliği olanlarBöbrek yetmezliği olanlarİlaç kullananlar ( beta bloker vb.)
Hipoglisemik ajanlarSınıf Ad A.süre Metab
Ultra kısa etkili (LİSPRO) 5 sa karaciğerKısa etkili (REGÜLER) 6-8 sa karaciğer
(SEMİLENTE) 12-16 sa karaciğerOrta etkili (LENTE ) 24 sa karaciğer
(NPH) 24 sa karaciğer(MİXTARD) 24 sa karaciğer
Uzun etkili (PZI) 24-36 sa karaciğer(ULTRALENTE) 36 sa karaciğer
SÜLFONİLÜRE’LERBirinci jenerasyon ACETOHEXAMİDE 12–24 saat böbrekCHLORPROPAMİDE 24-72 saat böbrekTOLAZOMİDE 12-24 saat böbrekTOLBUTAMİDE 6-12 saat böbrekİkinci jenerasyonGLİPİZİDE 10-16 saat böbrekGLYBURİDE 24 saat böbrek , karaciğer
Sülfonilüre (Glucotrol, diamicron, amaryl, glutril, diyaben, gliben)
Pankreasta beta hücre uyarımıyla insülinsalınımını ARTIRIR.Chlorpropamide insülinin KC’de yıkılımınıAZALTIR.Aktif metabolitleri ARTIRIR.Böbrek hastalıklarında glukoz kontrolübozulur.%1 hipoglisemiden sorumludur.Alımdan 12-16 saat sonra hipoglisemi görülür.
BİGUANİDE (metformin, fenformin)
METFORMİN (glucophage, glukofen)İnsüline periferik duyarlılığı ARTIRIR.Endojen glukoz salınımını AZALTIR.Glukoneogenezi İNHİBE EDER.Glukoz yapımını AZALTIR.Glukozun hücre içine alınmasınıARTIRIR.İnsülin sekresyonunu ARTTIRMAZ.
METFORMİN
Sadece diabetiklerde kan şekerini DÜŞÜRÜR.Hipoglisemik değil ANTİHİPERGLİSEMİKTİR.3/100,000 laktik asidoz görülür.
FENFORMİN ; FATAL LAKTİK ASİDOZ YAPAR.1976’da ABD’de yasaklanmıştır.
ALFA GLUCOSİDASE İNHİBİTÖRLERİ
ACORBASE (glucobay)GIS’den karbonhidrat emilimini AZALTIR.Hipoglisemi YAPMAZ.Alfa glukozidaz enzimini inhibe ederek karbonhidrat parçalanmasınıENGELLER.Yan etki ; gaz , şişkinlik , malabs.
THİAZOLİDİNEDİONE
TROGLİTAZONE, ROSİGLİTAZONEİnsülin rezistansını AZALTIR.Endojen glukoz yapımını AZALTIR.Sadece insülin varlığında etki eder.Non diabetiklerde etkisi yoktur.Tip 2 DM’de kullanılır.Karaciğer yetmezliğine neden olabilir.
HİPOGLİSEMİ İLE İLGİLİİLAÇ - TOKSİNLER
ACE inhib. PentamidineAsetaminofen FenilbutazonAckee (Jamaika) ProksifenBetabloker KininKloramfenikol SalisilatDisopramide StreptozosinAlkol SülfonamideHaloperidol BactrimMAO inhib PyriminilParaaminobenzoik asit
TEDAVİ
Belirgin veya gizli mental durum değişikliğinde hipoglisemi düşünmeli%3 hipoglisemik hasta fokal nörolojik defisitle gelebilir.Sitrip glukometre ile kan şekeri ölçümü1 gr/kg %50 dekstroz IV puşeÇocuklara %10 - %25 dekstrozIV dekstroz etkisi 30 dakikada biter
TEDAVİRebound hipoglisemi olabilir.1-2 saat sonra insülin salınımı artar.%10 dekstroz infüzyonu devam etmeli.Öglisemik tutmalı (100-250 mg/dl)Yakın kan şekeri takibi.Ara ara bolus yapılabilir.Uyanık hastalar 300gr karbonhidrat yiyebilir.Yan etki; hipokalemi , dilusyonelhiponatremi.
GLUKAGON
Diabetik olanlarda kullanılmalı.Damar yolu bulunamayanlarda.Erişkin 1mg İM.Çocuk 10 kg üstü 0,1 mg/kg,max1mgYan etki kusma, fenol toksisitesi.KULLANILMAZ (glikojen depoları yok)Alkolikler ÇocuklarMalnütre olanlar Yaşlılar
DİAZOXİDE (Antihipertansif)
İnsülin sekresyonunu direkt inhibeeder.İnsülin salgılayan tümörlere bağlıhipoglisemide kullanılır.Oral hipoglisemik ajanlara refrakterhipoglisemide kullanılır.Oral, IV 300 mg günde 4 kezYan etki hipotansiyon, Na retansiyonu
OCREOTİDE(Somatostatin analogu)
Glukozun sitimule ettiği insülin salınımınıinhibe eder.Yarı ömrü 72 saattir.50 mikrogram SC/12 saatte bir.İnsülin aşırı alınımında etkisizdir.İndikasyonları ; Oral hipoglisemiklerle olan hipoglisemiKinine bağlı hipoglisemi
DİĞER TEDAVİ
Kusturma önerilmiyor.Aktif kömür tek veya tekrarlayan dozTüm bağırsak irigasyonu ; yavaş salınımlıilaçlarda uygulanabilir.Subkütan insülin salgılayan makinalarçıkarılmalıChlorpropamide aşırı alımında idrar alkalizasyonu (yarı ömrü 49 sa->13 sa)Metformin : laktik asidoz -> hemodializ
TABURCULUK GÖZLEM YATIŞ
Kısa-orta etkili insülin -> hipoglisemi düzelince TABURCUUzun etkili insülin -> YATIŞKC,böbrek,malnütre hastaları-> YATIŞNöbet, refrakter hipoglisemi -> YATIŞSuisid , homisid , abuse -> YATIŞYüksek doz oral hipoglisemik alan erişkin -> 24 saat gözlemTek doz oral hipog. Çocuk ->24 sa gözlem
TİROİD HORMONLARIKlinik 0,25 mg/kg (3,0-4,3) tolere edilebilir.Hafif orta ısı artışı
artmış motor aktiviteartmış sempatik aktivitetaşikardi, ateş, diare
GİS bulantı, kusma karın ağrısıartmış iştahabuse durumunda kilo kaybı
KVS taşikardi, çarpıntı hissiHT, ciddi anjinaKKY, aritmilerkutanöz vd, terleme
Troid hormonSSS anksiyete, korku
baş ağrısı, konfüzyonajitasyon, midriazisterleme, güçsüzlükakut psikoz, komasıcağa tahammülsüzlükkızarık nemli cilttremor
Troid hormon
Kronik troid hormon abuseanjina , myokarditkilokaybı,ventriküler aritmi,ANİ ÖLÜMNSAI’ler nadiren etkilerAntikonvülsanlar total ve serbest T4’üazaltırlarPropranolol T3’ü azaltırEkmeğe katılan fazla iyot tirotoksikozyapabilir (Tazmanya , Zimbabwe)
Troid hormonu etkileyen ilaçlar
Azaltanlar : lityum , iyotamiodarone,aminoglutemid
T4 – T3 metab. Etkileyen ilaçlarfenobarbital rifampinkarbamazepin fenitoinpropiltiourasil amiodaronbetabloker glukokortikoid
TEDAVİ
T4 over dozunda prednizolone inh. Perif. Etkipropranolol inh. Perif. Etkipropiltiourasil endojen dönüşüm inhkolestramin enterohepatik inh.charcoal hemoperfüzyonT4 alımı çocuklarda ciddi değilCa kanal blokerleri kullanılabilir
Troid fırtınasıTedavisiz veya kısmi tedavideki hastalarda sistemik bulgular çıkar%20 mortalite vardırYüksek T4 alımı -> T3 artar , karaciğer , böbrek yetmezliğiİntrakranial hemorajihipertansif krizrabdomiyoliznöbet
Troid fırtınasıNedenleri cerrahiradioaktif iyot tedavisiiyotlu kontrast kullanımıtedavisiz veya kısmi tedavili hastaKlinik aşırı ajitasyon ateşemosyonel labilite artmış nabız basıncıyorulmama taşikardi(AF,flatter)davranış değişikliği bulantı, kusma, diarenöbet, koreatetoz sarılık
Troid fırtınası tedavi
Asıl amaç T4 -> T3 dönüşümünüazaltmaktır.AntipiretiklerPropranolol , nadololPropiltiorasilExchange transfüzyon, plazmaferezCharcoal hemoperfüzyonPeriton dializiDexametazon,iopanik asit, iyot, lityum
Antitiroid ilaçlar
Karbimazol , metimazolPropiltiourasil , K perkloratKullanım alanıgraves hastalığıameliyat öncesiradyoaktif iyot tedavisi öncesiK perklorat ; amiodarona bağlı hipertroididemetimazol ; psöriaziste immün modülatör
Antitroid ilaçlarKlinik agranülositozhepatotoksisiteartraljirashneonatal hepatit (plesanta ve süt)Tedavi semptomatik ve destekleyici antidot yokKCFT ve nötrofil sayımı
İYOTKorozifEpiglot ödemiBöbrek hasarıDolaşım bozukluğuna bağlı KVS kollapsıAspirasyon pnömonisi-ölümTEDAVİNişasta - süt – sodyum tiosülfatABC desteğiSıvı elektrolit monitörüzasyonuGastrik lavaj KONTRAİNDİKE
STEROİDLERSteroidler hemen hemen pratik tıbbın her alanında kullanılabilirler.2 ana grupta incelenebilir ;1. Doğal steroidler
progesteronlaröstrojenlerandorojenlerkortikoidler
2. Sentetik testesterone türevleri (anaboliksteroidler)
TOXİCOKİNETİKLERİTopikal steroidlerin uzun dönem kullanımında Cushingsendromu gelişebilir.Prodruglar ;Predinisone -> 11 Beta-hidroksigenaz ->prednisoloneCortisone->11 Beta-hidroksigenaz->hydrocortisoneLaktasyon ;Prendizolonun kan konsantrasyonun %10’undan fazlası süte geçmez.Prendizolonun 20mg/gün kullanımında emzirmede sakınca yokDaha yüksek dozlar için ilaç alımından 4 saat sonra emzirilebilir.
KLİNİKKARACİĞER
Exzogen östrojen tedavisi sonucuEPİTELYAL KC LEZYONLARI
Fokal nodüler hiperplaziAdonomHepatosellüler karsinom
MEZENKİMAL LEZYONLARSarkomlarRehdomiyasorkomlarMİXED KC TÜMÖRLERİ
KALPEski 50µgr östrojen içeren OK’larMyokard infarktüsüne neden olurlarRisk: HT (gebelikte ve gebelik dışında)
HiperlipidemiDM, Sigara
Riskler yeni OK’larla azaltıldıYeni sentetik progestin içeren OK’larYeni sentetik düşük doz östrojen + progestin içeren OK’lar.
ADRENAL YETMEZLİKADDİSON KRİZİ akut adrenal yetmezlik hipotalamik hipofizier aksın uzun etkili inhaler (örn. Budesonide) kullanımı sonucu etkilenmesi ile gelişir.Ani bırakmada;LetarjiHuzursuzlukBulantıKusmaBaş ağrısıBilinç değişiklikleri
ADRENAL YETMEZLİK
Plazma kortizol düzeyi düşük, aldesteronedüzeyi normal olabilir.Tedavi : oral veya İV korticosteroid (örn. Hidrokortizon İV)Adrenal yetmezlik ACTH-induced bileteraladrenal hemoraji sonrası da gelişebilir.Ani başlayan karın üst kadran ağrısı, yan ağrısı ve omuzlara yansıyan ağrı olur.
PSİKİYATRİK CEVAP :Hafif öforiden psikoza kadar değişik cevaplar görülebilir. Günlük 80mg üstünde prednisone alanlarda görülebilir.Affektif şizofreni benzeri ve organik semptomlar görülebilir.Beclometasone dipropionate yüksek dozda alınırsa MANİ görülebilir.Astım için inhale steroid kullanan genç çocuklarda davranış değişiklikleri görülebilir.Antidepresanlar daha da kötüleştirebilir.Nöroleptikler tercih edilmeli
BECLAMETAZON
Allerjik rinit için reçete edilen dozun iki katı kullanılırsa ;Ciddi davranış değişiklikleriSeste değişiklikler Görsel ve işitsel hallisinasyonlarDezoryontasyonTedavi ; Spreyi kesmek, 1-3 ayda düzelir.
TESTESTERONE
Yüksek doz (60mg/gün) topicaluygulamasındaMaskülinizasyonSeste kalınlaşmaVaginal kanamaSekonder amenoreTedavi ilacı kesmek
ÖSTROJENLER
İmplantlar:200mg estradiol / 3 haftaSıvı retansiyonuYüzde şişmeBacaklarda gode bırakan ödemSerum estradiol seviyesinin normale dönmesi birkaç yıl alabilir.Oral alım : Düşük toksisite ve minimal yan etkileri vardır.
TRİAMCİNOLONE
Cushing Sendromu hipoproteinemiEkimoz hipokalemiÜlserler hipofosfatemiDiabet hiponatremiOsteoporozSigmoid kolon perforasyonuPelvis ve omuz kaslarında atrofi
ANABOLİK STEROİDLERKronik kullanımdaDepresyonParanoyaObsesif düşünceÖforiTuhaf düşüncelerArtmış kendine güvenİntrakranial HTMIPulmoner EmboliHepatotoksisite – sarılık
BAĞIMLILIKYüksek doz kullanan vücut ölçülerinden rahatsız olanlarda çok görülür. Beraberinde alkol, kokain, amfetamin kullanımı vardır.DSM 3’e göre psikoaktif madde bağımlılığı grubunda değerlendirilir.Çekilme sendromu bulguları görülür.Fiziksel şiddet uygulamaKızgınlık, düşmanlık duygularıManik veya psikotik epizotlarDepresyon, Yorgunluk Yerinde duramamaAnoreksi, Uykusuzluk
TEDAVİ
Kullanımının önlenmesiGenç atletlere alternatif vücut ve güçgeliştirme yöntemleri anlatılmasıSpesifik antidot yokSemptomatik ve destek tedavi yapılmalıKlomifen öneren tek bir rapor var.
HİPOTALAMİK & PİTUİTARY HORMONES
Gaserelin ,leuprorelin, buserelin Gn Rh analoglarıdır.Testesteron supresyonuEndometriozisİleri evre meme kanseri (pre-peri menapoz kadın)Hpt-Hpf-gonad disfonksiyonu teşhisindeAmenore ve infertilite tedavisindeCYPROTERONESentetik progesteron, androjen inhibitörü, gonadotropini suprese ederHepatit, hepatocellular carsinoma
METOPİRONE11ß hidroksilaz inhibtörüCushing ayırıcı tanıda ve rezistan ödem tedavisinde, hipopitüarizm de kullanılır.Cortizol ve aldosterone üretimini inhibe eder.Fenobarbitale bağlı stokrom P450’yi inhibe eder.Overdose GIS semptomları
Adrenocortical yetmezlikÖlüm Aritmi , hipotansiyonDehidratasyonAnxiete
METOPİRONEKonfüzyon , güçsüzlükBilinç kaybıAlopesiNarkotik çekilmesi benzeri durumTEDAVİ ;Gastrik lavaj İV hidrokortizonSaline, GlukozSıvı – elektrolit , KB monitörizasyonu
MİFEPRİSTONE (Ru-486)AntiprogesteronAbortusta kullanılırYüksek dozda vaginal kanama yaparİntrauterin ölü fetusu boşaltmada kullanılırTek doz 600mg kullanılırYüksek doz alımında Kanama için yoğun bakımDestek ve semptomatik tedaviKadın doğum konsültasyonu
OCTREOTİDE ACETATE (SANDOSSTATİN)
Somatostatin analoguAcromegali pankretitGastroenterik , pankreatik tümör tdv.Carsinoid tümörVazoaktif intestinal peptidoma , glukagonomaGIS fistül akımını azaltırSplanknik kan akımını azaltırAntidot : sülfonilüreye bağlı hiperinsülinizm
TSH salgılayan adenomlar
OCTREOTİDE
Kullanım sonrasıSafra taşı oluşumuGastrit , hepatotoksiteKKY alevlenebilirSaç dökülmesiAkut pankreatitTEDAVİ :Semptomatik,antogonist yok
Hiperkalemiye dikkat
OXİTOSİNDoğum indüksiyonunda kullanılırAntidiüretik özelliği vardırOverdoz ; KC ve MSS bozukluğu , fetüsölümüne yol açabilirPostpartum uterin kanamayı azaltırİnkomplet abortusta kullanılırNazal , İV, İM formları vardırTEDAVİ :Semptomatik ve destekİdrar çıkışı azalabilir , tansiyon önce düşer sonra yükselir.
KLİNİKUterin rüptürAntepartum fetüs ölümüUzamış yeni doğan hiperbilurubinemiSu intoksikasyonu, nöbetAnne ölümü(SAK,HT KRİZ,UTERUS RPTEDAVİ :Kadın doğum konsültasyonuİlaç stop , sıvı kısıtla, diürez, hipertoniksalin, oksijen , monitörizasyonFetüs kalp atımı monitörizasyonuNöbetlerin barbitüratla kontrolü
SOMATOSTATİNGrowth hormon release inhib faktörKullanım Üst GIS kanamasıİnsülin rezistans hormon salan tümörDiğer hipersekretuar hastalıklarPankreatik hastalıklarSplanknik kan akımı azaltırYan etki ; su intox, hipernatremiTEDAVİ ; hipertonik salin
FERTİLİTE İLAÇLARI
Ovulasyon indüksiyon ajanlarıClomifene Gonadotropin preparatBromocriptine GnRH ve analoglarıOvaryan hiperstümilasyon sendromuİnfertilitenin farmakolojik tedavisinde görülen en ciddi ters etkidirKilo alma,dispne, oligüri, hipotansiyonElektrolit inbalansı, hemokonsantrasyonArtmış koagülopati, çoğul gebelik
TEDAVİ
Sıvı – idrar mönitörizasyonuSıvı kısıtlamasıNo diüretikHeparin (tromboz varsa)Ovaryan hemoraji varsa cerrahi 7 günde düzelir.
PROSTAT BEZİ (BPH) İLAÇLARI
TERAZOSİN HYDROCLORİDE (hytrin)Alfa -1 adrenarjik antagonistKlinik Tedavi
Ortostatik hipot supin pozisyonDizziness mönitörSenkop plazma genişleticiLetarji nonadrenarjik vazokŞok erken evre gast lavaj
FİNASTERİDE (Proscar)
5 alfa redüktaz inhibitörüTeratojendirAzalmış libidoEjekülasyon bozukluğuİnpotansDiğer pekçok ilaçla az etkileşir ve birlikte kullanılabilirAntidot yok, spesifik tdv indike değil
ÖZET
İnsülin fazla alımında kan şekeri düzeltilip kısa gözlemle taburcuOral hipoglisemik alanlar en az 24 saat izlenmeli ve yatırılmalıTroid hormon alımı çocuklarda çok görülür. Fakat iyi seyirlidir. Hiç ölüm bildirilmemiştir. Outpatient izlenebilir.Acil serviste TSH düzeyi yol gösterir.Hipertroidi krizi ve troid fırtınasına dikkat
ÖZET
Abuse’a dikkatTroid hormon Oral antidiabetiklerZayıflama amacıyla ve özellikle sağlık çalışanları kullanabilir.Anabolik steroidler (vücut geliştirenler ve sporcular)RUTİN ACİL PRATİĞİNDE ENDOKRİN TOKSİSİTESİ İLE ÇOK KARŞILAŞMIYORUZ
ÖZETEndokrin hastalıklar ve ilaç kullanımı çok yaygındır. Endokrin bezlerin fizyolojisini iyi bilmek gereklidir.Hormon agonisti ve antagonisti ilaçların etkileşimini iyi bilmek ve reçete yazarken dikkat etmek gereklidir.Toksikoloji kaynakları el altında olmalıdır. Zehir danışma merkezi (114) aranabilir, bilgi alınabilir, ülke istatistiğine katkısağlanabilir.