Upload
duongthu
View
260
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Máte otázky či problém
? Volajte call centrum 0850 150 000, w
ww
.alphamedical.sk, info@
alphamedical.sk
ŽIADANKA O VYŠETRENIE − GENETIKA – RUTINNÁ DIAGNOSTIKAre
g. zn
ačka
: LG-
RU/b
ez €
/01/
2019
/08
Súhlas s genetickým vyšetrením a archiváciou DNAPacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod pacienta bol poučený v zmysle zákona 576/2004 Z. z. o anamnéze, odbere krvi a biologického materiálu na diagnostické účely. Bola mu vysvetlená podstata molekulárno-genetického vyšetrenia a dohodnuté, že výsledky testu sú dôverné, nebudú poskytnuté inej osobe bez jeho súhlasu. Pacient poučeniu rozumie a s navrhovaným postupom súhlasí.
Dátum: Podpis:
TROMBOFILNÉ MUTÁCIE nFaktor II (Protrombín) (F2: 20210G>A) (TROMB)
nFaktor V (F5: 1691G>A − Leiden) (FAVLEI)
nMetyléntetrahydrofolátreduktáza (MTHFR: 677C>T) (MT677)
nMetyléntetrahydrofolátreduktáza (MTHFR: 1298A>C) (MT1298)
nInhibítor aktivátora plazminogénu (PAI1: -675 4G⁄5G) (PAI4)
nFaktor XIII (F13A1: Val34Leu) (FXIII34)
nDoštičkový glykoproteín GPIa (ITGA2: 807C>T) (GPIA807)
nDoštičkový glykoproteín GPIIIa (ITGB3: Leu33Pro) (GPIII393)
nFaktor XII (F12: 46C>T) (FXII46)
nβ-fibrinogén (FGB: -455G>A) (BFG455)
FARMAKOGENETIKA
Metabolizmus tiopurínovnTPMT: 238G>C, 460G>A, 719A>G (TPMT)
Metabolizmus warfarínunCYP2C9: 430C>T, 1075A>C; VKORC1: -1639G>A (WAR)
ONKOHEMATOLÓGIA
nJAK2 (vyšetrenie prítomnosti mutácie Val617Phe) (JAKI)
STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ
nMikrodelécie chromozómu Y (DELCHY) (delécie v AZF oblasti)
DEDIČNÉ OCHORENIA
Celiakia nHLA typizácia DQ2 a DQ8 (CLK)
Cystická fibróza nDetekcia 67 mutácií v géne CFTR (CFTR)
Dyslipidémie nApolipoproteín B (APOB: Arg3500Gln) (DISAPOBS)
nApolipoproteín E (APOE: Cys112Arg, Arg158Cys) (DISAPOES)
Gilbertov syndróm nUGT1A1: promótor (A(TA)nTAA), enhancer (-3279T>G) (GILB)
Hereditárna hemochromatóza nHFE: His63Asp, Ser65Cys, Cys282Tyr (HEHE)
HLA-B27 nVyšetrenie prítomnosti rizikových alel (PCRHLAB27)
Intolerancia fruktózy nALDOB: del4E4, Ala149Pro, Ala174Asp, Asn334Lys (IFLA)
Intolerancia laktózy nLCT: -13910C>T (ILA)
Wilsonova choroba nATP7B: His1069Gln (WILS)
nSekvenačná analýza génu ATP7B (WICH)
K3/K2 EDTA krv
02
POZNÁMKA LEKÁRA
Plat
ná o
d 1.
1. 2
019
SPOLU VYŠ.
Osobné údaje sú spracovávané na účely stanovenia klinickej diagnózy a služieb s tým spojených. Viac informácií o spracovaní vašich osobných údajov a o právach nájdete na https://www.alphamedical.sk/ochrana-udajov
* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO
ml/ hod.
kg
cm
Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára
Váha
Výška
MC
t.
Hebd.Diuréza
Užívané lieky
Dôležitá poznámka
Fakturovať Oslob. od DPH
Pohlavie
muž žena
lekár ánopacient nie
Rodné číslo
kód ZP, samoplatca,PZS
Platiteľ
priložiť kópiu preukazu poistenca
IČ EÚ Kód krajiny
Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky
MenoPriezvisko
PSČ*
Ulica, číslo domu* Mesto/obec*
Dg. (MKCH) Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu
Odporúčajúci lekár Meno a priezvisko A kód P kód