Máte otázky či problém

? Volajte call centrum 0850 150 000, w

ww

.alphamedical.sk, info@

alphamedical.sk

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − INFEKČNÁ SÉROLÓGIA,DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC)

VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepatitída An Anti HAV IgM (HAVM)n Anti HAV total (HAVT) Hepatitída Cn Anti HCV IgG (skríning, konfirmácia Line Blot, PCR) (HCV) Hepatitída Bn HBsAg (HBSAG)n Anti HBs (HBS)n Anti HBc IgM (HBCM)n Anti HBc total (HBCT)n HBeAg (HBEAG)n Anti HBe (HBE)n HBV DNA kvantitatívne (PCR) (HBVPCRS)

SYFILISn RRR, anti Treponema pallidum (BWR)

AIDSn Anti HIV 1/2 , p24 HIV antigén (HIV)

HERPETICKÉ VÍRUSY CMVn Anti CMV IgM, IgG (skríning) (CMV)n Anti CMV IgG avidita (CMVAV)n Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) (CMVK) EBVn Anti EBV – VCA IgM, IgG, (EBV) EBNA-1 IgG (skríning), IM testn Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test (IMT)n Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) (EBVMK)n Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) (EBVAK)n Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) (EBVGK) Inén Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) (HSV)n Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster) (VZV)

RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípkan Anti Influenza A, B, IgM, IgG (INFL) Inén Anti Adenovirus IgM, IgG (ADV)n Anti RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus) (RSV)

INÉ VÍRUSYn Anti Rubeola IgM,IgG (RUB)n Anti Morbilli IgM, IgG (MORB)n Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG (KE)n Anti Parotitis IgM, IgG (PAROT)n Anti Parvovirus B19 IgM, IgG (PARVO)

BORÉLIEn Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), (BORE) IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot)n Anti Borrelia spp IgM, IgG (Line Blot) (BORK)

CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMYn Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (CHT) (skríning, ELISA)n Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (CHP) (skríning, ELISA)n Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (CHK) (konfirmácia, Line Blot)n Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (MYP) (skríning, ELISA)n Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (MYPK) (konfirmácia, Line Blot)

INÉ BAKTÉRIEn Anti Bordetella pertussis, IgA, IgG (BP) (odobrať2vzorkysodstupom2–4týždňov)n 1. vzorka n 2. vzorka Dátum očkovania:n Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia) (BPP) (odobrať2vzorkysodstupom3týždňov) n 1. vzorka n 2. vzorkan Anti Legionella pneumophila IgM, IgG (LEG)n Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG (HP)n Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) (YERS)n Anti Yersinia spp. IgA, IgG (YERSK) (konfirmácia, Line Blot)n Anti Salmonella (Widalova reakcia) (WIDALS)

ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondiin Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning) (TOX)n Anti Toxoplasma gondii IgG avidita (TOXAV)n Anti Toxoplasma gondii KFR (TOXKFR)n Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) (TOXOA)n Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) (TOXE)n Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (TOXOK) (konfimácia, Line Blot)n Anti Toxoplasma gondii IgG (TOXGK) (konfirmácia, Line Blot) Toxocara canisn Anti Toxocara canis IgG (TOCAG)n Anti Toxocara canis IgA (TOCAA)n Anti Toxocara canis IgG avidita (TOCAV)

Inén Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) (BRUC)n Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria (LIS) ivanovii (aglutinácia)n Anti Francisella tularensis (aglutinácia) (FRTU)n Anti Echinococcus IgG (ECHG)n Anti Trichinella spiralis IgG (TRICHG)n Anti Schistosoma mansoni IgG (SCHIZG)n Anti Taenia solium IgG (TAENIAG)n Anti Entamoeba histolytica IgG (ENTAMG)

FUNGÁLNE PATOGÉNYn Candida – mannan antigén (CANAG)n Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG (CANDP)n Aspergillus fumigatus galactomannan antigén (ASPAG)n Aspergillus protilátky IgG (ASPG)n Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia) (CRYPT)

VYŠETRENIA Z LIKVORU*n Anti Borrelia spp. IgM, IgG (BOREL) (intratekálna produkcia)n Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) (BORKL)n Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) (VZVL)n Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) (HSVL)n Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) (PAROTL)n Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia) (LCRYPT)

VYŠETRENIE Z MOČUn Legionella pneumophila – antigén (LEGUR)

Krv na sérumGél and clot activator8 ml, 5 ml (deti 3,5ml)01

LikvorSterilná skúmavka

10 ml09

Quantiferon NIL22°C (+/-5°C)

QS

Quantiferon QTB122°C (+/-5°C)

QTB1

Quantiferon QTB222°C (+/-5°C)

QTB2

Quantiferon MITOGEN22°C (+/-5°C)

QF

n IGRA test (Quantiferon)

reg.

znač

ka: S

aDN

A/be

z €/1

0/20

18/0

9Pl

atná

od

1. 1

0. 2

018

Moč

04

*Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobraťsúčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenierovnakého typu protilátok v sére.

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO

ml/ hod.

kg

cm

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Váha

Výška

MC

t.

Hebd.Diuréza

Užívané lieky

Dôležitá poznámka

Fakturovať Oslob. od DPH

Pohlavie

muž žena

lekár ánopacient nie

Rodné číslo

kódZP,samoplatca,PZS

Platiteľ

priložiťkópiupreukazupoistenca

IČ EÚ Kód krajiny

Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky

MenoPriezvisko

PSČ*

Ulica, číslo domu* Mesto/obec*

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu

Odporúčajúci lekár Meno a priezvisko A kód P kód

Vyše

tren

ia o

znač

ené

tým

to sy

mbo

lom

nie

sú h

rade

né zd

ravo

tnou

poi

sťov

ňou

a je

mož

né ic

h ob

jedn

ať le

n na

pria

mu

úhra

du.

€

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Výter z cervixu na HPVtampón na hlien + odberová

súprava na HPV (2 – 8˚C)CH

Výter z cervixu na DNAcobas PCR Media Dual Swab

Sample Kit (2 – 8°C)CD

Výter z vagíny na DNAcobas PCR Media Uni Swab

Sample Kit (2 – 8°C)VD

Výter z pravého oka na DNAtampón v prázdnejskúmavke (2 – 8 °C)OP

Výter z ľavého oka na DNAtampón v prázdnejskúmavke (2 – 8 °C)OL

Ster z glans penisu +výter z uretry na HPV

uretrálny tampón + odberová súprava na HPV (2 – 8˚C)UH

Punktát na DNAsterilná skúmavka, 1 – 2 ml

(zamraziť)PD

Likvor na DNAsterilná skúmavka, 1 ml

(zamraziť)LD

Bronchoalveolárna laváž na DNA

sterilná skúmavka, 2 – 3 ml (zamraziť)BD

VÝTER Z CERVIXU NA HPVn Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (HPVC)

VÝTER Z CERVIXU NA DNAn DNA Chlamydia trachomatis (CHTCD) kvalitatívne (PCR) n DNA Neisseria gonorrhoeae (NEGCD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma hominis (MYHCD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma genitalium (MYGCD) kvalitatívne (PCR) n DNA Ureaplasma species (URUCD) kvalitatívne (PCR) n DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) (HSV1CD) n DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR) (HSV2CD)

VÝTER Z VAGÍNY NA DNAn DNA Chlamydia trachomatis (CHTVD) kvalitatívne (PCR) n DNA Neisseria gonorrhoeae (NEGVD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma hominis (MYHVD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma genitalium (MYGVD) kvalitatívne (PCR) n DNA Ureaplasma species (URUVD) kvalitatívne (PCR) n DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) (HSV1VD)n DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR) (HSV2VD)

VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNAn DNA Chlamydia trachomatis (CHTOP) kvalitatívne (PCR) n DNA VZV kvalitatívne (PCR) (VZVOP)n DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) (HSV1OP)n DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR) (HSV2OP)

VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNAn DNA Chlamydia trachomatis (CHTOL) kvalitatívne (PCR) n DNA VZV kvalitatívne (PCR) (VZVOL)n DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) (HSV1OL)n DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR) (HSV2OL)

STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z URETRY NA HPVn Dôkaz vysokorizikových HPV DNA € (HPVU)

LIKVOR NA DNAn DNA CMV kvantitatívne (PCR) (CMVLD)n DNA EBV kvantitatívne (PCR) (EBVLD)n DNA VZV kvantitatívne (PCR) (VZVLD)n DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) (HSV1LD)n DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) (HSV2LD)n DNA Borrelia burgdorferi s. l. (BORLD) kvalitatívne (PCR) n DNA Chlamydia pneumoniae (CHPLD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma pneumoniae (MYPLD) kvalitatívne (PCR)

Spútum na DNAsterilný kontajner (zamraziť)

SD

SPÚTUM NA DNAn DNA Chlamydia pneumoniae (CHPSD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma pneumoniae (MYPSD) kvalitatívne (PCR)

Sterilný moč na DNAsterilný kontajner + cobas PCR

Urine Sample Kit (2 – 8°C)MD

Sterilný moč na DNAsterilný kontajner (zamraziť)

MD STERILNÝ MOČ NA DNAn DNA Chlamydia trachomatis (CHTMD)

kvalitatívne (PCR) n DNA Neisseria gonorrhoeae (NEGMD)

kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma hominis (MYHMD)

kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma genitalium (MYGMD)

kvalitatívne (PCR) n DNA Ureaplasma species (URUMD) kvalitatívne (PCR)

STERILNÝ MOČ NA DNAn DNA Borrelia burgdorferi s. l. (BORMD)

kvalitatívne (PCR) n DNA CMV kvantitatívne (PCR) (CMVMD)n DNA EBV kvantitatívne (PCR) (EBVMD)n DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) (HSV1MD)n DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) (HSV2MD)

Výter z nazofaryngu na DNAtampón v prázdnejskúmavke (2 – 8 °C)FD

VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNAn DNA Chlamydia pneumoniae (CHPFD) kvalitatívne (PCR)n DNA Mycoplasma pneumoniae (MYPFD) kvalitatívne (PCR)

K3/K2 EDTA krv na DNAK3/K2EDTA antikoagulant

3 ml (zamraziť)ED

K3/K2 EDTA krv na plazmu

zamraziť plazmu 3 mlEP K3/K2 EDTA KRV NA DNAn DNA CMV kvantitatívne (PCR) (CMVED)n DNA EBV kvantitatívne (PCR) (EBVED)n DNA VZV kvantitatívne (PCR) (VZVED)n DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) (HSV1ED)n DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) (HSV2ED)n DNA Borrelia burgdorferi s.l. (BORED) kvalitatívne (PCR) n DNA Chlamydia pneumoniae (CHPED) kvalitatívne (PCR)

K3/K2 EDTA KRV NA PLAZMUn HBV DNA kvantitatívne (PCR) (HBVPCRP)n HCV RNA kvantitatívne (PCR) (HCVPCRP)

BRONCHOALVEOLÁRNA LAVÁŽ NA DNAn DNA CMV kvantitatívne (PCR) (CMVBD)n DNA EBV kvantitatívne (PCR) (EBVBD)n DNA HSV1 kvantitatívne (PCR) (HSV1BD)n DNA HSV2 kvantitatívne (PCR) (HSV2BD)n DNA VZV kvantitatívne (PCR) (VZVBD)n DNA Chlamydia pneumoniae (CHPBD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma pneumoniae (MYPBD) kvalitatívne (PCR)

PUNKTÁT NA DNA Lokalita:n DNA Chlamydia trachomatis (CHTPD) kvalitatívne (PCR)n DNA Chlamydia pneumoniae (CHPPD) kvalitatívne (PCR) n DNA Borrelia burgdorferi s. l. (BORPD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma pneumoniae (MYPPD) kvalitatívne (PCR) n DNA Neisseria gonorrhoeae (NEGPD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma hominis (MYHPD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma genitalium (MYGPD) kvalitatívne (PCR) n DNA Ureaplasma species (URUPD) kvalitatívne (PCR)

Iný materiál na DNAŠpecifikujte materiál

XXINÉ VYŠETRENIA Materiál:

Ster z rany na DNAdakrónový tampón

+ prázdna skúmavka (2 – 8 °C)RD STER Z RANY NA DNA Lokalita:n DNA VZV kvalitatívne (PCR) (VZVRD)n DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) (HSV1RD)n DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR) (HSV2RD)

Výter z uretry na DNAcobas PCR Media Dual Swab

Sample Kit (2 – 8°C)UD

VÝTER Z URETRY NA DNAn DNA Chlamydia trachomatis (CHTUD) kvalitatívne (PCR) n DNA Neisseria gonorrhoeae (NEGUD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma hominis (MYHUD) kvalitatívne (PCR) n DNA Mycoplasma genitalium (MYGUD) kvalitatívne (PCR) n DNA Ureaplasma species (URUUD) kvalitatívne (PCR)

SPOLU VYŠ.Podpis pacientaOsobné údaje sú spracovávané na účely stanovenia klinickej diagnózy a služieb s tým spojených. Viac informácií o spracovaní vašich osobných údajov a o právach nájdete na https://www.alphamedical.sk/ochrana-udajov