Autorzy przedstawili w poniższej pracy rzadki przypadek pacjenta ze zmęczenio-wym złamaniem nasady bliższej czwartej kości śródstopia prawego. Nie udało ustalić się etiologii przebytego złamania. Początko-we objawy kliniczne, sposób rozpoznania był typowy dla diagnostyki powolnych złamań zmęczeniowych. Pacjent był leczony zacho-wawczo, a okres wygojenia złamania wyniósł sześć miesięcy.

Wstęp Złamania zmęczeniowe (przeciąże-niowe, stresowe, powolne, marszowe) mogą dotyczyć różnych kości układu kostno-stawowego. Często spotykamy je w trzonach drugiej lub trzeciej kości śródstopia, ale mogą dotyczyć także innych kości stopy, np. pierwszej lub piątej kości śródstopia (złamanie Jonesa), kości łódkowatej, kości pięto-wej. Złamania z przeciążenia dotyczą także jednej trzeciej górnej piszczeli oraz kości strzałkowej (dzieci), kości ramiennej (najczęściej u chłopców w wieku 12-14 lat grających w piłkę ręczną), szyjki kości udowej, węziny łuku kręgów LS i L4, trzonu kręgu L5 (gimnastycy) czy wyrostka kolczystego kręgu C7. Złamania takie mogą wystąpić także w miejscu połączenia kości łonowej z kością kulszową i biodrową [1,2,3,4,5,6,7,8]. Schorzenie, jako tzw. złamanie marszowe było znane już od 1855 roku u pruskich rekrutów poddawanych długotrwałej mustrze, wielogodzinnym marszom po nierów-nych, twardych powierzchniach w nie-wygodnym obuwiu. Należy je jednak traktować oddzielnie, gdyż dotyczy ono złamań dalszej nasady trzonów drugiej i trzeciej kości śródstopia [7,9,10]. Przyczyną pojawienia się złamania zmęczeniowego i przerwania struktury kostnej nie jest pojedynczy uraz, lecz liczne mikrourazy, zazwyczaj trwające w czasie, bądź przewlekłe przeciążenie. Typowy okres działania przyczyny wynosi od kilkunastu dni do kilku tygo-

The authors present in this paper rare patient's case with stress fracture of proximal part of fourth metatarsal bone. It has not managed to establish etiology of stayed fracture. The initial clinical symptoms, way of recognizing were typical for diagnostics of stress fractures. The patient was treated conservatively and the period of consolidation was achieved in six months.

dni. Współcześnie złamania zmęczenio-we dotyczą osób, które z racji swego zawodu lub uprawiania amatorsko spo-rtu nadmiernie przeciążają wybrane ob-szary w układzie kostno-stawowym i więzadłowo-mięśniowym. Są to naj-częściej ludzie wykonujący wielo-godzinną pracę w pozycji stojącej, wykonujący prace z użyciem narzędzi wibracyjnych, tancerze, tancerze balet-owi, biegacze, lekkoatleci, koszykarze, piłkarze, tenisiści, wioślarze (złamanie zmęczeniowe żebra) [11,12,13,14]. Każde obciążenie pracą narządu ruchu powoduje jednoczesne wyzwolenie miejscowych procesów zużycia i odno-wy, które w warunkach prawidłowych znajdują się w równowadze. Czas trwa-nia obciążenia oraz przerw na wypo-czynek i odnowę, lokalne warunki ukr-wienia, odżywiania, ogólny stan zdro-wia, jak i wiek stanowią główne czyn-niki wpływające na utrzymanie lub za-burzenie tej równowagi. Dlatego też nieznaczne nawet obciążenia, jednak często i długo powtarzane, mogą prowadzić do konsekwencji przerwania ciągłości tkanki kostnej w postaci złamania powolnego lub do objawów przeciążenia w obrębie przyczepów mięśniowych oraz ich uszkodzenia. Diagnostyka radiologiczna, czy USG może okazać się niewystarczające, a rozpoznanie należy potwierdzić bada-niem przy użyciu rezonansu magnety-cznego [4,6,14,15,16]. Z reguły dla wy-gojenia złamania wystarczy leczenie zachowawcze, ale w przypadku prze-mieszczenia odłamów kostnych wska-zane jest leczenie operacyjne [17]. Auto-rzy przedstawili przypadek rzadkiego

PRACE KAZUISTYCZNECASUISTIC PAPERS

1Zakład Medycyny Katastrof Katedry

Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium

Medicum UJ w Krakowie

Kierownik Katedry:

prof. dr hab. med. Janusz Andres

2Instytut Ratownictwa Podhalańskiej Wyższej

Szkoły Zawodowej w Nowym Targu

Kierownik Instytutu:

prof. dr hab. med. Waldemar Hładki

3Klinika Ortopedii Centralnego Szpitala

Klinicznego MSWiA w Warszawie

Kierownik Kliniki:

prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela

4Zakład Rehabilitacji Uniwersytetu Jana

Kochanowskiego w Kielcach

Kierownik Zakładu:

prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela

Złamanie zmęczeniowe czwartej kości śródstopia

Stress fracture of fourth metatarsal bone

Adres do korespondencji:Prof. dr hab. Waldemar Hładkiul. Kiwerskiego 3231-340 Krakówe-mail: whladki@ineria.pltel. 506140505

Słowa kluczowe: złamanie zmęczeniowe, diagnostyka, leczenie zachowawcze, czwarta kość śródstopia

Key words: stress fracture, diagnosis, conservative treatment, fourth metatarsal bone

. .OSTRY DYŻUR 2013 tom 6 numer 3

1,2 Waldemar 3 Jacek LORKOWSKI

3,4 Ireneusz KOTELA

HŁADKI

108

złamania zmęczeniowego dotyczącego nasady bliższej czwartej kości śród-stopia.

Opis przypadku Mężczyzna l. 44, do tej pory zdro-wy zgłosił się do lekarza w pierwszych dniach stycznia 2013 roku z powodu dolegliwości bólowych stopy prawej po stronie bocznej w okolicy podstaw kości śródstopia. Dolegliwości utrzy-mywały się od 10 dni. Towarzyszył im ból pojawiający się podczas chodzenia i ustępujący po odciążeniu, niewielki obrzęk przodostopia, bolesność ucisko-wa na wysokości górnej części czwartej kości śródstopia oraz utykanie. W wy-wiadzie zebranym od chorego nie udało się ustalić przyczyny pojawienia się bólu. Pacjent nie przeciążał kończyny oraz nie uprawiał w ostatnim czasie biegów, długich marszów czy innego sportu. W wykonanym zdjęciu radiolo-gicznym (zdjęcie nr 1 i nr 2)

podejrzewano złamanie zmęczeniowe okolicy nasady bliższej czwartej kości śródstopia (Rtg stopy prawej z 10.01.13 r. - niewielka rysa pęknięcie na korówce dolnej ok. 2 mm). Wyko-nane USG pokazało więcej cech dotyczących odczynów kostnych i uszkodzenie struktury kostnej. Dla ostatecznego potwierdzenia rozpoz-nania u pacjenta wykonano badanie rezonansu magnetycznego stopy pra-wej z kontrastem (zdjęcie nr 3). Wyko-nana diagnostyka potwierdziła istnie-nie złamania zmęczeniowego.RMI (28.01.13 r.): złamanie trzonu IV kości

śródstopia, zlokalizowane ok. 27 mmod stawu pomiędzy kością sześcienną a podstawą IV kości śródstopia; wokół szczeliny złamania widoczna warstwa tworzącej się kostnicy o grubości ok. 3 mm. Brzegi złamania miejscami częściowo sklerotyczne, wzmocnienie po kontrastowe przemawia za obecno-ścią ziarniny naprawczej; odłamy bez istotnego przemieszczenia. Znaczny obrzęk szpiku kostnego całej IV kości śródstopia. Obrzęk tkanek miękkich w sąsiedztwie IV kości śródstopia, w niewielkim stopniu zanik mięśni w III przestrzeni, ślad płynu w stawie pomię-dzy kością sześcienną a podstawami IV i V kości śródstopia, w stawie piętowo-sześciennym, skokowo-łódkowym, skokowym dolnym i niewielki wysięk w stawie skokowym górnym. Wnioski: obraz MR odpowiada złamaniu zmę-czeniowemu trzonu IV kości śródstopia prawego w fazie gojenia. Wobec braku przemieszczenia odłamów kostnych u pacjenta zastosowano leczenie zacho-wawcze. Zakaz obciążania prawej stopy, chodzenie w obuwiu na twardej, do-pasowanej do łuku podłużnego stopy podeszwie. Choremu zaproponowano opatrunek gipsowy dla unieruchomienia prawej stopy, ale pacjent nie wyraził na to zgody. Dopiero po dwóch miesiącach z powodu utrzymujących się dolegliwo-ści bólowych w miejscu złamania choremu założono opatrunek termo-plastyczny. W dniu 28.03.2013 roku pacjent samowolnie usunął opatrunek gipsowy. Rtg kontrolne stopy prawej wykonane w tym dniu wykazało postę-pujący zrost kostny i znaczne nawars-twienia kostniny od strony górnej i bocznej złamania z widoczną zamyka-jącą się szczeliną od strony dolnej (zdjęcie nr 4 i nr 5).Chorego skierowano na rehabilitację, zakazując nadal pełne-go obciążania stopy prawej. Podczas rehabilitacji i dalszego leczenia zacho-wawczego dolegliwości bólowe prawej stopy znacznie zmniejszyły się.

W dniu 6.06.2013 r. wykonano badanie kontrolne rezonansu magnetycznego prawej stopy (zdjęcie nr 6),

które wykazało zaawansowany zrost kostny z mankietem kostniny o szero-kości 25 mm. Zalecono chodzenie w obuwiu na twardej podeszwie. Podczas ostatniej kontrolnej wizyty chory nie zgłosił dolegliwości, chodzi z pełnym obciążeniem prawej kończyny dolnej.

Dyskusja Złamania zmęczeniowe mogą dotyczyć wielu kości w układzie kostno-stawowym człowieka. Na zmiany z przeciążenia narażeni są najczęściej ludzie nie przygotowani odpowiednio rozłożonym w czasie i właściwie prowa-dzonym treningiem do wykonywania jednostajnej i powtarzającej się przez długi okres tej samej czynności. Złamanie przewlekłe jest skutkiem zmęczenia mięśni i nadmiernego obciążenia struktur więzadłowych.

. .OSTRY DYŻUR 2013 tom 6 numer 3

Zdjęcie nr 1 i nr 2 – zdjęcie Rtg stopy prawej (10.01.13 r.), początek wystąpienia objawów klinicznych złamania.

Zdjęcie nr 3 – badanie RMI stopy prawej (28.01.13 r.)

Zdjęcie nr 4 i nr 5zdjęcie Rtg stopy prawej (28.03.2013 r.), postępujący zrost kostny

Zdjęcie nr 6- badanie RMI stopy prawej (6.06.13 r.)

109

Pełnią one funkcję nie tylko ruchową, ale i amortyzującą. Poprzez skurcz lub rozluźnienie powodują wyhamowanie ciała, zmniejszenie amplitudy drgań i w konsekwencji rozłożenie nacisku na kość. W zmęczonym mięśniu efekt amortyzacji zanika i obciążenie naciskiem przenosi się wprost na kość [8,9,10,18]. Powtarzające się naciski skutkują zmęczeniem tkanki kostnej na zasadzie zmęczenia materiału. Stopa człowieka jest złożoną strukturalnie i czynnościowo jednostką układu kost-nego. Pełni istotne funkcje lokomo-cyjne dotyczące chodzenia i biegania, a także funkcję posturalną. Skompliko-wany układ kości stopy i ich połączeń jest narażony na ciągłe obciążenia. Z drugiej strony, jakiekolwiek zmiany w architektonice stopy wywołane defor-macjami pourazowymi, chorobami, jak na przykład reumatoidalnym za-paleniem stawów, czy operacjami – osteotomiami korekcyjnymi (np. paluchy koślawe) mogą na tyle zmie-niać punkty największych obciążeń na stopie, że prowadzi to do złamań przeciążeniowych – zmęczeniowych [19,20]. Nawet zabiegi ortopedyczne wykonane poza stopą dotyczące protezoplastyk stawów kolanowych, czy biodrowych, zmieniających nie-kiedy mechanikę kończyny dolnej doprowadzają także czasami do złamań zmęczeniowych [2]. W opisanym przypadku złamanie dotyczyło części bliższej czwartej kości śródstopia. Złamanie zmęczeniowe w tym miejscu występuje niezmiernie rzadko. W dostępnym światowym piśmiennictwie z ostatnich 25 lat opublikowano zaledwie dwa artykuły opisujące kilka przypadków złamań zmęczeniowych w tym miejscu [21,22,23]. Największe obciążenia w stopie dotyczą w warunkach normalnych pierwszego i piątego promienia stopy przy trzech prawidłowych punktach podparcia co obciąża najbardziej pierwszą i piątą kość śródstopia [2,4,8,12,18]. Uszko-dzenie drugiej i trzeciej kości śród-stopia jest wynikiem typowych złamań marszowych. Problem ten jest także obecny współcześnie i jest tematem zainteresowań wojskowych także w aspekcie doboru właściwego obuwia dla żołnierzy [10,18,24]. Może budzić zdziwienie, iż w opisanym przypadku nie udało się ustalić powodu wystą-pienia złamania. Pacjent nie skojarzył wystąpienia dolegliwości z żadnym

epizodem i innymi czynnościami, które mogłyby nadmiernie obciążyć jego stopę. Okres leczenia okazał się dość długi i wyniósł około sześciu miesięcy, co być może częściowo wynikało z za-chowania pacjenta podczas leczenia. Jednakże w opisanych w piśmiennictwie podobnych przypadkach, autorzy także zwracają uwagę na długi okres gojenia takiego złamania [23]. Zastosowane leczenie ostatecznie doprowadziło do wygojenia złamania.

Wnioski1. Zmęczeniowe złamanie w obrębie bliższej nasady czwartej kości śród-stopia występuje niezmiernie rzadko.2. W przypadku tego typu złamania należy liczyć się z długim okresem jego gojenia.3. Utrzymujące się przez kilkanaście dni dolegliwości bólowe kości, mimo braku wywiadu urazowego, czy przeciążeniowego powinno skłaniać lekarza do kierowania swoich podejrzeń diagnostycznych także w kierunku zła-mania zmęczeniowego.

Piśmiennictwo

cla-1. Miller T, Kaeding CC, Flanigan D. Thema-ssification systems of stress fractures: a syste

tic review. Phys Sportmed 2011;39:93-100.

2. Harato K, Ozaki M, Sakurai A, Kudo Y,

Otani T. Stress fracture of the first metatarsal after

total knee arthroplasty: Two case reports using gait

analysis. Knee 2012 Dec 9 [Epub ahead of print].

3. Shindle MK, Endo Y, Warren RF, Lane JM,

Helfet DL, Schwartz EN, Ellis SJ. Stress

fractures about the tibia, foot, and ankle. J Am

Acad Orthop Surg 2012;20:167-176.

4. Lee KT, Kim KC, Park YU, Kim TW, Lee

YK. Radiographic evaluation of foot structure

following fifth metatarsal stress fracture. Foot

Ankle Int 2011;32:796-801.

5. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Stress

fractures of the foot and ankle. Sports Med

Arthrosc 2009;17:149-159.

6. Hatch RL, Alsobrook JA, Clugston JR.

Diagnosis and management of metatarsal

fractures. Am Fam Physician. Am Fam Physician

2007;76:817-826.

7. Cusi M, Tsung J, Nouh F, Wong L,

Mansberg R, Van der Wall H. Drummer's

fracture of the third metatarsal bone. Clin Nucl

Med. 2007; 32:737-738

8. Zimmer K. Złamania zmęczeniowe, w:

Medycyna sportowa. Marek Mędraś (red.) Med.-

sportpress 2004: 464-465.

9. Cosman F, Ruffing J, Zion M, Uhorchak J,

Ralston S, Tendy S, McGuigan FE, Lindsay R,

Nieves J. Determinants of stress fracture risk in

United States Military Academy cadets. Bone

2013;55:359-366.

10. Henningsen A, Hinz P, Lüdde R, Ekkern-

kamp A, Rosenbaum D. Retrospective analysis

of march fractures in the german armed forces in

the years 1998 to 2000. Z Orthop Ihre Grenzgeb

2006;144:502-506.

11. Balius R, Pedret C, Estruch A, Hernández

G, Ruiz-Cotorro A, Mota J. Stress fractures of

the metacarpal bones in adolescent tennis players:

a case series. Am J Sport Med 2010;38:1215-

1220.

12. Orendurff MS, Rohr ES, Segal AD,

Medley JW, Green JR 3rd, Kadel NJ.

Biomechanical analysis of stresses to the fifth

metatarsal bone during sports maneuvers:

implications for fifth metatarsal fractures. Phys

Sportmed 2009;37:87-92.

13. Albisetti W, Perugia D, De Bartolomeo O, Tagliabue L, Camerucci E, Calori GM.Int Orthop. Stress fractures of the base of the metatarsal bones in young trainee ballet dancers.2006; 186:255-258.

14. Major NM. Role of MRI in prevention of metatarsal stress fractures in collegiate basketball players. Am J Roentgenol 2006;186:255-258.

15. Banal F, Etchepare F, Rouhier B,

Rosenberg C, Foltz V, Rozenberg S, Koeger AC,

Fautrel B, Bourgeois P. Ultrasound ability in

early diagnosis of stress fracture of metatarsal

bone. Ann Rheum Dis. 2006 Jul;65:977-978.

16. Banal F, Gandjbakhch F, Foltz V, Goldcher

A, Etchepare F, Rozenberg S, Koeger AC,

Bourgeois P, Fautrel B. Sensitivity and

specificity of ultrasonography in early diagnosis of

metatarsal bone stress fractures: a pilot study of 37

patients. J Rheumatol 2009;36:1715-1719.

17. Sarimo J, Orava S, Alanen J. Operative

treatment of stress fractures of the proximal

second metatarsal. Scan J Med Sci Sports

2007;17:383-386.

18. Hinz P, Henningsen A, Matthes G, Jäger

B, Ekkernkamp A, Rosenbaum D. Analysis of

pressure distribution below the metatarsals with

different insoles in combat boots of the German

Army for prevention of march fractures. Gait

Posture 2008;27(3):535-538.

19. Mader DW, Han NM. Bilateral second

metatarsal stress fractures after hallux valgus

correction with the use of a tension wire and button

fixation system. J Foot Ankle Surg 2010;49:488.

20. Peris P. Stress fractures in rheumatological

practice: clinical significance and localizations.

Rheumatol Int 2002;22:77-79.

21. Saxena A, Krisdakumtorn T, Erickson S.

Proximal fourth metatarsal injuries in athletes:

similarity to proximal fifth metatarsal injury. Foot

Ankle Int 2001;22:603-608.

. .OSTRY DYŻUR 2013 tom 6 numer 3110

22. Shearer CT, Pener MJ. Stress fractures of

the base of the fourth metatarsal: 2 cases and a

review of the literature. Am J Sport Med

2007;35:479-483.

23. Hetsroni I, Mann G, Dolev E,

Morgenstern D, Nyska M. Base of fourth

metatarsal stress fracture: tendency for prolonged

healing. Clin J Sport Med 2005;15:186-188.

24. Snyder RA, De Angelis JP, Koester MC,

Spindler KP, Dunn WR. Does shoe insole

modification prevent stress fractures? A

systematic review. HSS J 2009;5:92-98.

. .OSTRY DYŻUR 2013 tom 6 numer 3 111