Značaj ekstrakorporalne membranske oksigenacije i načini primene u

pedijatriji

Služba kardiohirurgijeBranko Mimić

Ciljevi

• ECMO sistem (šta i kako?)

• Tipovi ECMO-a

• Kanile i kanulacija

• Vođenje ECMO-a

• Komplikacije

• ECMO program na UDK (dokle smo stigli, koliko smo daleko?)

ECMO sistem

- Pumpa

- Oksigenator - Grejač “Heat exchanger” - Sistema creva (blood tubing)

- Mešač gasova “gas blender”

ECMO sistem

• Krv se drenira u ECMO sistem pod uticajem gravitacije,

• pumpa u oksigenator gde se odvija razmena gasova i

• vraća u pacijenta nakon zagrevanja

• antikoagulacija (heparin)

Centrifugalna pumpa

- Centrifugalna pumpa - Motor - Primarna radna konzola

• “Impeller” (pokretač) levitira u magnetnom polju motora bez mehaničkih ležaja ili zaptivaka

• Rotacije pokretača su bez frikcije

ili habanja

Oksigenator

• “Hollow fiber” membrana

• Polymethylpentene vlakna

• Heparin-coated

• Visoke perfomanse - eliminacija CO2 - oksigenacija krvi - mali pad pritisak

• Trajnost 5-15 d

ECMO tipovi

• V-A ECMO- deoksigenirana krv iz venske cirkulacije prolazi membranu oksigenatora, vraća se u arterijsku cirkulaciju podržavajući kako pluća tako i srčanu funkciju.

• V-V ECMO- deoksigenirana krv iz venske cirkulacije prolazi membranu oksigenatora, vraća se u vensku cirkulaciju (desni atrijum) pružajući samo respiratornu podršku. - adekvatnu cirkulaciju obezbeđuje očuvana funkcija miokarda.

Respiratorni potpora

Cirkulatorna i respiratorna

potpora

Veno- Venski

ECMO

Veno- Arterijski

ECMO

Veno- Arterijski

ECMO

Svi respiratorni slučajevi inicijalno su kandidati za V-V ECMO

Kanile

• Unutrašnji dijametar kanile dominantno određuje otpor protoku krvi

• Otpor se eksponencialno povećava sa povećanjem protoka

Kanulacija

• Otvoreni pristup “cut down”.• Kanulacija krvnih sudova vrata (VJID i CCA) • Neonatusi i manja deca.

CCA

IJV

Kanulacija• Perkutano (Seldinger tehnika)• Kombinacija “cut down” ekspozicije i Seldinger kanulacije

(semi -Seldinger tehnika) • Često korišćena za VV ECMO kod dece iznad dve godine

Single Venous Cannula

Kanulacija

• Direktna transtorakalna kanulacija DA i aorte

• Nakon neuspešnog odvajanja od CPB u operacionoj sali korišćenjem CPB kanila

• Dodatna kanila u LA

LA vent

Aortic Cannula

Vođenje ECMO-a

Monitoring sistema

• SatO2 pre i posle membrane oksigenatora

• Gasne analize pre i posle oksigenatora (kontinuirano ili uzimanjem povremenih uzoraka)

• Direktno merenje protoka sa ultrazvučnim detektorom • Pre i post membranski pritisak (P1-P2)

• Pritisak u venskoj drenažnoj liniji pre pumpe

Monitoring pacijenata

• Rutinski monitoring- MAP, CVP, SatO2, SvO2, centralna i periferna temperatura, Hct,

arterijske gasne analize, Lactati, Elektroliti

• Antikoagulacija- Bolus heparina 100u/kg neposredno pre kanulacije, a potom

kontinuirana heparinska infuzija - ACT na sat vremena (180-200s) - PTT, AT3, tromboelastogram

• Hematološki parametri- Hct > 40%- Trombociti >100.000 - Fibrinogen >2g/l

Komplikacije

Mehaničke komplikacije

- koagulumi u sistemu

- oštećenje VJI ili CCA

- masivno krvarenje u medijastinum ili disekcija aorte

- vazduh u sistemu

- popuštanje oksigenatora

- pukotine na konektorima i crevima

Neurološke komplikacije

- Konvulzije

- Hemoragični ili ishemični infarkt mozga

- Najčešći razlog prekidanja potpore

Krvarenje

• Hemoliza ili koagulopatija usled potrošnje• Trombocitopenija

- smanjena proizvodnja- povećana potrošnja- sekvestracija- dilucija

• Lokalizacija- Mesto kanulacija- Mesta prethodnih invazivnih procedura- Intratorakalno, abdominalno i retroperitonealno krvarenje

• Najčešće posle kardiohirurških operacija i transtorakalne kanulacije

Kardijalne komplikacije

• “Miocardial stunning”

• Arterijska hipertenzija • Aritmije

• Perikardna tamponada

Plućne komplikacije

• Pneumothorax

• Plućna hemoragija

ECMO program na UDK

• Nastavak razvoja službe kardiohirurgije, kardiologije, neonatologije...

• Povećana kompleksnost operisanih pacijenata sa USM

• ECMO nakon kardiohirurških operacija - nemogućnost odvajanja od mašine za EKK u operacionoj sali- rani post-oprativni period: LCO, cardiac arrest, maligni poremećaji ritma

• Potreba za nacionalnim ECMO centrom

• Preduslov za razvoj programa transplantacije srca

Oprema

- Levitronix pumpa sa “back up” konzolom i motorom

- Grejač

- Mešač gasova - Monitor (Spectrum M3)

Kadar

• Kardiohirurg “ECMO trained physicion”

• Intenzivista

• Perfuzer “ECMO specialist”

• Medicinski tehničar

• 24/7

Papirologija

• Odobrenje Ministarstva zdravlja i Agencije za razvoj novih tehnologija

• Šifra za fakturisanje i naplaćivanje usluge

Potrošni materijal

• CentriMag • PediVas

• ECMO oksigenatori

• Kanile

• Tubing set

Razvoj u fazama

1. Posle kardiohirurških operacija (Post-cardiotomy ECMO)

2. Druge pedijatrijske indikacije (MAS, PPH, CDH, miokarditis....)

3. “In-hospital” CPR 4. Mobilni ECMO tim5. “Bridge to transplant” (LVAD, RVAD, BiVAD)

ZAKLJUČAK

• Složena

• Sofisticirana

• Tehnički zahtevna

• Skupa

• Veliki broj stručnog kadra

• 24/7

ZAKLJUČAK

• Jasno definisati indikacije

• Strogi kriterijumi za prekidanje ECMO potpore - neurološke komplikacije

- neuspešni oporavak (vremenski ograničen)

Hvala na pažnji