Znieczulenie w urazie czaszkowo-mózgowym

Zbigniew Karwacki

Katedry Anestezjologiii Intensywnej Terapii

60%

40%

funkcja

struktura

CMRO2

CMRglu

• Metabolizm tkanki nerwowej (CMRO2, CMRGlu)••

––

• Autoregulacja• 2

Cechy idealnego hipnotycznego

w neurochirurgii

•• 2••

2•••

2

CBF

CBF

CMRO2 CMRO2

Ketamina

IzofluranSevofluranDesfluran

Opioidy

EtomidatPropofolTiopentalBarbiturany

N2O

Isofluran

• 2 o 38%•• 2

• 2 MAC –

Sevofluran

U chorych z guzem nadnamiotowym •

redukcja CMRO2•

zmian w ICP i CMRO2• 2

• Uszkodzenie mechanizmu autoregulacji

Sevofluran

•• Hamowanie wyrzutu glutaminianu i asparginianu• Stymulacja wychwytu glutaminianu przez astrocyty• Hamowanie syntezy i uwalniania IL- i TNF-• Uszczelnia BBB• i

mikrogleju

Barbiturany

•• Redukcja ICP.

•

•

•(asparginianu, glutaminianu, tauryny)

• Blokowanie receptorów NMDA, AMPA

• Hamowanie aktywacji NF- B

Propofol

•.

•.

• Hamowanie uwalniania glutaminianu i IL-6.

• Blokowanie receptorów NMDA

-Kelliego

• Tkanka nerwowa • -

rdzeniowy• Krew

• –

• –

• – – 2

• –

Bariery OUN

•

• BBB (kadheryna, okludyna klaudyna)

•

•

Uraz

Lokalizacja NasileniePokrywa kostna, naczynia tkanka nerwowa

Typ urazu

USZKODZENIE PIERWOTNEDisruptive axotomy contusion

NEURONALNE NCZYNIOWE

OBJAWY KLINICZNE

TERAPIA

WYNIKI LECZENIA

Wtórne procesy

KrwawienieNiedokrwienieNekroza

Wzrost ICP

Uszkodzenie aksonówApoptozaDeaferentacjaRegeneracja

Wtórne procesy

Pierwotne uszkodzenie aksonów

•• 20% aksonów•• Proteoliza neurofilamentów

Skala oceny rozlanego uszkodzenia aksonów

• I - rozlane zmiany morfologiczne aksonów w

• II – I + mikrowylewy w ciele modzelowatym• III – I +II + mikrowylewy w grzbietowo-

bocznym kwadrancie pnia mózgu

0

10

20

30

40

50

60

70

Penumbra

Ognisko

SEPAEPEEG

%CBF

Mleczany

Glikoliza• tlenowa• beztlenowa

Synteza

ATP

bioelektryczna

Beztlenowadepolaryzacja

-

• N • O •

- •

O

ICP

CBV

CPP

Wazodylatacja

SysBPSamoistneOdwodnienieFarmakologiczne

CMRO2O2Hiperkapnia

FarmakologicznaCBF

Pc Oc

Ps OsPPPPPsssss

Kluczowe momenty znieczulenia do kraniotomii

• Indukcja (intubacja)••••• Faza centralna•••

Monitorowanie podczas zabiegu operacyjnego

Monitorowanie podstawowe• EKG•• Pulsoksymetria•• 2

• ICP (okres pooperacyjny)• Diureza godzinowa•

Indukcja

• Tiopental (3 – 5 mg/kg)• Propofol (1 – 2 mg/kg)• Hypnomidat (0,2 – 0,4 mg/kg)• Fentanyl (1 -2 μg/kg), sufentanyl (0,02 – 0,1 μg/kg), remifentanyl (0,1 – 0,5 μg/kg/min)

Intubacja

• Fentanyl (1 -2 μg kg-1), sufentanyl (0,02 – 0,1 μg kg-1), remifentanyl (0,1 – 0,2 μg kg min-1)

• Esmolol (0,5 mg kg-1)• Labetolol (10 – 20 mg)• Lignokaina (1,5 – 2,0 mg kg-1)• Druga dawka tiopentalu (1 – 2 mg kg-1)• Monitorowanie bloku nerwowo-

Kondukcja

•– Propofol (klasyczna lub TCI)– Tiopental

•– Sevofluran (Et 1,1 – 2,2 vol%)– Izofluran (Et 0,5 – 1,0 vol%)

Faza centralna

Relaksacja mózgu

• 20% mannitol (0,5 – 2 g kg-1)• Furosemid (0,1 - 0,5 mg kg-1)• -rdz (20 – 30 ml) 2 – 5 ml min-1

• 150 – 200 mg tiopentalu – infuzja 4 – 5 mg kg h-1

• Redukcja CBV– PaCO2 (30 – 35 mmHg) do otwarcia opony– PaCO2 (30 mmHg) po otwarciu opony– PaCO2 (35 –