36. J. Tillgren, Stockholm:

Zur Differentialdiagnose zwischen Nephritis und

Nephrose.

Die Lostrennung von morbus Brighti einer grossen Gruppe voii Krankhcitsfallen mit unter einander gleichartigen Symptomen und einer ganz verschidene Prognose und Therapie als die der Glomeruloiiephritis bezeichnet selbstverstiindlich einen grossen Fortschritt in und rnit dem Nephrosebegriff und dessen weiteren Ausgestaltung (F r i e d r. M iill e r). Ob nun die Symptome der Nephrose, in dem Masse sie bei Glornerulone- phritis vorkommen, eine Sondergruippierung innerhalb dieser Krankhrit rnit der Bezeichnung nephrotischer Einschlag oder Aehnliches veranlas- sen sollen, ist eine Frage fur sich. In den Fallen, wo dieser nephrotische Einschlag ausgesprochen vorkommt und die eigentlichen Glomerulone- phritissymptome in den Hintergrund treten, entstehen bisweilen differen- tialdiagnostische Schwierigkeiten im Einzelfalle gegenuber die Nephrose rm eigentlichen Sinne: Eine Glomerulonephritis hat das akute Stadium hinter sich, die Blutdruckswerte sind in normale Grenzen zuriickgegan- gen, das Sediment kommt nur zuweilen mit Zylindern, weissen und w r - einzelten roten, mitunter ohne rote Blutkorperchen vor, eine, gewisse Neigung zu m e m e besteht noch (weshalh die Wasserbdastung we- niger sicherc Werte gibt), eine Restalbuminurie von einem oder einigen pro mille bleibt Jahre lang nach. Andererseits: Eine idiopathische Ne- phrose hat das separate mem-stadium durchgemacht, aber es 'bleibt Rereitschaft bestehen. Die Wasserbelastung gibt wie im vorigen Falle einen pseudohyposthenurischen Ausschlag. Das Sediment hat frbher die charakteristischen doppelbrechenden Elemente enthalten, diese kom- men aber nun sparlich vor, fehlen zeitweise. Die Albuminurie ist auf ein oder einige pro mille zuruckgegangen. Sdlche Zustinde koniren viele Jahre dauern. So berichtet Rose n'b e r 61) iiber einen Fall von idiopathischer Nephrose mit Restalbuminurie wahrend 13 1,'2-jHhriger Reobachtung. Selbst habe ich einen Fall von Nephrose bci einem 30- jshrigen Mann beobachtet, in einem ersten Stadium mit 5-jHhrigcg Verlauf, grosse und spater kleinere Eiweissmengen und negativen Was-

1) R o s e II b c r g, M., Die Klinik der Nierenkrankheiten. Berlin 1927.

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sermann, darauf nach einem zweiten Stadium von 5- jar iger Dauer zeitweise ohne Albumin mit bei spezifischer Behandlung erst p i t i v e m , allmahlich heruntergehendem und schlieszlich negativem Wassermann. Dem ersten Stadium war der lnfekt vorangegangen und wurde damals, ,war nur kiirzere Zeit, von einem Spezialarzt behandelt. Was wiederum die Glomerulonephritis mit nephrotischem Einschlag anbelangt, ist ein chronizitierender Verlauf wahrend einer grossen Anzahl von Jahren nvischen akuten Exazerbationen bei lnfektionskrankheiten wohlbekannt; ebenso ein ahnlicher Verlauf zwischen der ersten akuten Erkrankung und dem dritten Terminalstadium mit Rest-N-Steigerung. Dabei kommen, wie gesagt, nicht selten Blutdruckswerte vor, die auf der Grenze zurn normalen liegen. In Bezug auf den sogen. nephrotischen Einschlag stellt R o s e n b e r g die praktisch-schematische Einteilung mit morbus Rrighti zwischen zwei Pole eingeordnet dar, den hypertonisch-hamatu- rischen und den odem-albuminurischen. Man kann da fragen: ist denn die Himaturie kein sicheres Unterscheidungsmerkmal zwischen Nephri- tis und Nephrose? Thatsachlich geben die Verfasser an, dass dabei idiopathischer Nephrose eine kleine Anzahl roter Blutkorperchen bis- u-eilen vorkommt, obgleich die Hamaturie nach dem iiberall gebriiuch- lichen Schema nicht zum Symptombilde gehort. Unter den Anlassen zu dieser zufalligen gelinden mikroskopischen HamatuFie muss eine leichte, rezidivierende Pyelitis, besonders bei Frauen, erwahnt werden. Die Blut- drucksteigerung, das zweits pathognomone Symptom der Glomerulone- phritis hat in den chronischen Fallen, wie gesagt, oft einen Wert auf drr Grenze zum normalen. Dies hat viele Male zur Diagnose einer Herdnephritis Anlass geben, zurn Unterschied also von der diffusen Glomerulonephritis mit ihrer Hypertonie. lndessen verhalt es sich so, wie bereits von Anfang an bei der Aufstellung des nun geltendensche- mas hervorgehoben wurde, besonders stark von V o I h a r d, dass, die Bliitdrucksteigerung im akuten Stadium oft voriibergehend ist, ja sich sogar der Aufmerksamkeit entzieht. Ferner weist die Wasserbelastungs- probe vie1 stetiger auf die diffuse Glomerulonephritis hin und besonders auf deren Bereitschaft zu einem Uebergang in Chronizitat oder auf eine srhon vorhandene hin. Die Wasserbelastungsprobe diirfte also unter Reriicksichtigirng der bekannten Fehlerquellen das werfvollste Kenn- aeichen einer Glomerulonephritis sein. Was die Blutdrucksteigerung an- betrifft, hat irns C a r 1 M ii 1 I e r in seiner bekannten Arbeit anscheinend eine wichtige Erganzung zu der gewohnlichen Blutdruckuntersuchung geschenkt, durch Beobachtungen des sogen. Nachtdruckes wihrend des Schlafes nach 50 cg Verona1 sowohl diagnostisch, um die ,Ausbreitung cicr Hypertonie in einem weiteren klinischen Sinne zu zeigen, als auch fur die Pathoyenese der iH e r z h y p e r t r o p h i e, welche in einer Reihe von Fillen friiher dunkel war. Gerade diese Nachtdruckuntersuchung muss meiner Ansicht nach eine bestimmte Bedeutung fur die Differential-

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diagnose zwischen Nephritis und Nephrose bekommen. C a r I M ii 1 I e r selbst fiihrt einen Fall von luetischer? Nephrose an, wo der Nachtdruck niedrig, d. h. normal war. Der Vorteil mit der Nachtdruckuntersuchung diirfte sein, dass die superponierten Maximaldrucke, z. 8. infolge eines nervosen Temperaments oder anderer unwichtiger Faktoren wegfallen. uiid seine Untersuchungen geben dem Hypertoniesymptome bei Glome- rulonephritis eine grossere Breite dur.

Den pathogenetischen Zusammenhang der Blutdrucksteigerung mit der Glomerulonephritis und dessen Ursache iiberhaupt hat man auf man- nigfache Weise via Adrenalinreaktion zu ermitteln versucht. Kiirzlich wurde eine klinische Funktionsprobe innerhalb dieser Gruppe mit Insulin voii A 1 b e r t G r o n b e r g (SV. Lakarsallsk. forhandl. 1925) beschriebcn, der 2-4 Eiiiheiten intravos gibt und den Puls und Rlutdruck sowie: deo Blutzucker in Serieproben beobachtet. Gro n b e r g hat eine starke sekundarc Blutdrucksteigerung gefunden, die er als einen Adrenalinefiekt deutet, z. B. bei einem Fall von Arteriosklerose, den er mitteilt, aber auch ZLI einem gewissen Grade bei Gesunden. Denkt man sich, dass eiri sol- cher ,,Adrenalineffekt” in Fall’en von latenter Hypertonie (TerminolJgic nnch C a r I M LI 11 e r) bei chronischer Glomerulonephritis ausgesprochen und bei Nephrosc schwach (oder ahnlich dem bei Gesunden) sein wiirde so ist es cinleuchtend, dass darin eine Funktionsprobc gefundcii wcrdcn kann.

In der Tat haben wir in einigen Filleri niit superp.mierten Hyper- toniesymptomen mit starkem Blutdruckswechsel, kriiftige ,,Adrenalin- effektc” und umgekehrt in einem Falle bei idiopathischer Nephrose niir einen unbedeutenden Ausschlag erhalten. Die Syniptomc der cintreten- den Hypoglykamie miissen zwar besonders tnsiert werden, ;\her dereii Grad vielleicht parallel mit dem nachfolgenden Adrcnaliiiinfckt. Rei (11 II Nephrosen wird die Probe moglicherweise durch einen eventuell wechs- elnden Thyreoidea-Einfluss kornpliziert. E p p i n g e r hat besorider.; d;c Moglichkeit betont, mit Thyreoideamedikation auf die Odeme bei Nc- phrose einzuwirken, welche in diesem Falle aiif ciiien gewissen Grad \-on Hypothyreose beruhen sollten.

Idiopathische Nephrose, Mann von 13 Jahren, Maria Kran- kciihaus, No: 00/27.

Keine hereditsre Relastung bekannt, I0 gesunde Gcsrhwister, selbst niernals krank, besonders kein Eiweiss. Negat Venerea. H;er gcpf:egt vom 25,’’IV. - 4,iVI. ds. Jhrs. 3 Wochen friiher rnerkte er ein Aiischwcl- ten der Unterschenkel und der Fiisse, besonders gegen Abend. I h C - Odeme gingen teilweise wahrend der Nacht zuriick. Irn iibrigen voL- lig gesund, nicht miide. Kein Kopfschmerz, Unwohlsein rioch Sehstijrirn- gen. Von dern konsultierten Arzte wurden grosse Mengen Eiweiss ini Harn angetroffen. Pat. setzte mit seiner Arbeit fort, da aber die Odenie durch gewohnliche Diuretica nicht zuruckgingen, legte sich Pat. cine

F a 1 I 1.

28 I

Y,40 Uhr 45 50 55

10,00 10 20 35 50

Zeit lang ins Krankenhaus. Dort wurde ausgedehnte Anasarka unter- halb des Kniees gefunden, das Gewicht sank wahrend der 3 Wochen im Bette von 65 auf 58,s kg. Herz gesund. Blutdruck 145-70, 125-80 Harn-Albumin variierte von 14 bis 3,5 promill, zahlreiche hyaline und kornige Zylinder, spiirlich weisse Blutkorperchen, bei 2 Untersuchungen vereinzelte rote, sonst nicht, Serum nicht chylos. Bauch, Lungen und Augenhintergriinde gesund. Harn : Spuren von Urobilin( Schlesinger). Senkungszahl (5 Untersuch.) : 48-49, rote 51/, Millionen, weisse €31. 6600, H b 90 o/o, Rest-N: 30 mgq'o, Wasserprobe (1 Liter): 1,004--1,030 (Eiweiss nicht weg-koaguliert), 520 ccm in 4 Stunden.

~~ -~ ~ ~~ ~

Blutdruck Blutzucker 3,100 I30/ I00

130,100 - 0,098 : jcl: 100 0,074 130/100 0,050

~~

~ 1451100 0,037 1351100 0,053

1:!0/80 0,056 120,' 1 00 0,053

E 11 i It r i s e : Beginn der Krankheit bei voller Gesundheit mi] <)denien als einige aperte Symptome, hoher Albuminmenge und dns Se- diment hatiptsiichlich aus weissen Blutkorperchen und Zylindern be- stehend. Zweimal wurden zwar vereinzelte rote Blutkorperchen b'eobach- tet, aber eine mikroskopische Hamaturie charakterisiert offenbar nicht das Sediment, die Roten sind vielmehr a h zufallige Bcirnischungen an- ziisrhen. Der erste Blutdruckswert gibt fiir das Alter einen relativ ho- hen Maximalwert, 145 mm. Es wire daher wiinschenswert einige ~~IiItdrucksbestimmungen nach C a r 1 M ii I 1 e r ZLI machen. Die Wasser- b&+stung gibt trotz des Odemzustandes normale Werte. Dies ist wohl tlrr wichtigste Grund, die Kranltheit nicht als eine Glomerulonephritis ZLI betrachten, (da ja auch die Probe so kurz nach Beginn der Krank- heit gemacht wurde). Beziiglich der Aetiologie hat man keine Anhalts- punkte fur Lues, welche ja die haufigste Aetiologie in Fallen wie dieser

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ist; doch, wie gesagt, ein negativer Wassermann ist nicht entscheidend. Die Insulinprohe zeigt auffalligen Mangel an Adrenalineffekt, trotz einer SO grossen Dosis wie 4 Einheiten Leo intravenos. Die Sene der Beob- achtungen ist jedoch recht kurz. Eine solche Insulin-Adrenalin-Apathie sollte doch damit iiberein stimmen, dass der Blutdruck bei der Nephrose riicht affiziert ist, sie weicht jedenfalls auffallend von den Faifen voi~ Superponierten Hochdruck ab, die wir mit derselben Probe gleichzeitig rmtersucht haben.

F a l l I I. Lehrerin, 39 Jahre, Maria Krankenhaus No. 32/1927. Wurde vom 27;IX.-9/X. wegen Nephrose oder chron. Glomerulonephri- tis mit nephrotischem Einschlag gepflegt. Vor etwa 20 Jahren schon w u d e Nierenkrankheit konstatiert. Wurde von mir zum ersten Male 1919 beobachtet, hatte damals wenigstens seit 12 Jahren Eiweiss gehabt, war bisweilen geschwollen, arbeitete da in einem Kontor v0.n 9-5 und war ungewohnlich gesund 9 Monate lang bei der Arbeit. Seit einer Woche krank und miide, nun pastos und bleich, etwas geschwollene I J n - terschenkel, Puls 72 und Blutdruck 135-90, schwaches systolisches Nc- bengerausch, 1,75 O/O Urinalbumin, keine roten Blutkorperchen im Sedi- ment. Die Wasserbelastungsprobe schien auf Pseudohyposthenuric hin- ztideuten, da die o d e m e so deutlich: waren. Sahli 60 Hamoglobin. Sie wurde im ganzen zehmal im. Krankenhause beobachtet. Bekam 1919 og 1920 teik Jodeisen, teils. Thyreoidea, schien wenigslens durch das erstere giinstig angeregt. lm Friihjahr machte sie die Spanische Krankheit durch. Der Harn enthielt wihrend der Jahre inimer Albumin a b und zu einmal vereinzelte rote Blutkorp. (1923), doch gleichzeitig Bak- fenen und weisse Blutk. Maximalwerte des Blutdruckes 155 (1920) und 125 (1923).

War im Herbst 1926 nach 3-jahriger relativer fiesundheit rind Ar- beitsfahigkeit wiederum miide, im Gesicht und in den Beinen gc.schwol- len, Senkungszahl 47, systolisches Nebengeriusch uber dem Herz, abcr keine Vergrosserung des Hergens, nicht einmal mit Rontgen ; Blut- druck 140-90, Albumin 1 O/O, hyaline Zylinder und weisse Blutk., aber keinc roten, Wasserprobe 1,003--1,013, in 4 Stnnden wurden 725 cc aus- geschwemrnt, Hamoglobin (Authenrieth) 68, rote Blutk. 4,lS Mill., weisse Blutk. 5200; neue Wasserprobc 1,007-1,027. Febr. und Marz 1927 war Authenrieth 57, resp. 67, Blutdruck 140--90, Esbach l,-l 010 im Harn, der eine oder andere hyaline Zylinder, massig weisse Blutkorperchen,

Aug. 1927 Blutdruck 125, im Harn nur Epithel und hyaline Zylinder. 9. Septbr. 1927. Untersuchung des nahtlichen Blutdruckes (Nacht-

druck 11 ach C a r 1 M ii I I e r Stunde nachdem 0,s veronal per os gege- ben war IJulsfrequenz: 72/min., palpatorische Max-Druck 85 mrn., a n - skultatorische Blutdruck 100-60. Also normal-Druck nach C a r 1 M u I - l e r was besonders von lnteresse ist, im Vergleich mit dem zuweileri recht hohen Tag-Drucke.

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E p i k r i s e : Die Diagnose Hypostenurie oder nicht ist infolge der Einwirkimg der odeme auf die Wasserbelastungsprobe nicht leicht zii

stellen, der Blutdruck liegt mit dem Maximalwert bisweilen an der obe- ren Grenze, vereinzelte Male wurden rote Blutkorperchen im Harn beob- achtet. Sonst aber ist es auffallend, wenn man eine chronische Glome- rulonephritis diagnostizieren will, dass sich wahrend so vielen Jahren und langen Zeiten voll energischer Arbeit keine Herzhypertrophie ent- wickelt hat. Sowohl fur die Prognose als auch fur die Therapie ware in einem Falle wie dieser eine oder einige differentialdiagnostische Pro- ben von Wert.