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Zur Kenntnis der isolierten Fraktur des Trochanter major. Von

Dr. Kriiger, Assistenzarzt der chir. Klinik Jena.

(Hit 3 Abbildungen.)

Briiche der Rollhfigel bilden als Begleiterscheinung der Schenkel- halsfrakturen keine Seltenheit. Die isolierte Fraktur derselben ist jedoch bis heute noch eiae derartige Rarit~t, dab ein soleher Fall Berechtigung hat, beschrieben zu werden, da sowohl in dia- gnostisch-klinischer wie in therapeutischer I-/insicht unsere Kenntnis erweiterungsf~hig ist. Was reich besonders zur Mitteihmg meiner Beobachtm~g veranlagt hat, ist der Umstand, dal~ infolge der ge- ringen Zahl der vorhandenen Angaben tiber diese Verletzung in der Literatur sich bei der gutachtlichen Behandlung des Falles Schwierigkeiten boten.

Ehe ich zur Beschreibung des Falles iibergehe, soll in Kiirze das, was bisher in der Literatur bekannt war, wiedergegeben werden. Obgleich, wie wir sehen werden, uuter Umst~nden die Diagnose einer Trochanterfraktur leieht ist, kann sie bisweilen doch wieder solche Sehwierigkeiten bieten, dag die Alteren Be- obachter in Ermangelung der R0ntgenstrahlen genaue Angaben meist nur nach Sektionsbefm~den machen konnten. Im Falle A. Coopers war es vor tier Antopsie nicht mSglich, zu entscheiden, ob Fraktur oder Kontusion des Rollhiigels vorlag, da tier fibrSse L~berzug nicht mit zerrissen war und das Fragment an seiner Stelle festhielt. Ash ton fand bei der Sektion eines 16j~hrigen Menschen den Troehauter major in toto abgelSst; gleichzeitig bestand Caries des Schenkelhalses mit ZerstSrung des Gelenkes. Der Patient war yon zwei Kameraden hin and her geschwungen worden, dann zu Boden fallen gelassen. Auf die hierbei bestehenden zwei MSglich-

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keiten des Zustandekommens der F r a k t u r soll unten zurtickge- komnien werden.

Eine weitere Beobachtung stammt yon W a c h t e r , der einen 71jahrigen Mann in Behandlung bekam, welcher S T a g e vorher auf die linke Ittifte gefallen war.

Patient ging noch eine Viertelstunde weiter bis zu seiner Wohnung, mul~te sich dann wegen der Schmerzen zu Bett legen. Das Bein war nicht verkfirzt, mh~ige Bewegungen im Hllftgelenk frei, dagegen Rotation nach auBen behindert, Perkussion des Troehanter major schmerzhaft. Tod an Pneumonie. S e k t i o n s e r g e b n i s : vordere, inhere Hiilfte des Trochanter major abgerissen, am Fragment hafteten die Sehnen des M. pyriformis und obturator int. cum gemellis, vordere Sehnenfasern des Glutaeus medius sowie die oberen des minimus. Fragment 3 mm naeh hinten und innen gezogen und etwas urn seine Queraehse gew~tlzt. Fissur in der stehen- gebliebenen Hiilfte, welche ebenfalls etwas beweglich war. W a c h t e r nimmt an, dat3 die Fraktur des groBen Trochanters durch Zug der Aus- wiirtsroller beim Straucheln, die Fissur durch den Fall auf die Hllfte zu- stande gekommen sei.

Die bei jungen Personen entstandenen und als EpiphysenlSsungen aufzufassenden Troehanterver le tzuugen stellte T u b b y zusammen. E r fand 5 Falle, alle durch direkte Gewalt und bei Pat ienten unter 17 Jahren entstanden. Meistens fehlte stiirkere Dislokation des Fragments , die Krepitat ion war welch. Da durch AblSsung vom Oberschenkelschaft die Trochanterepiphyse tier ernahrenden Gefal~e beraubt ist, soll in diesen Fal len leicht Verei terung eintreten.

E r w a h n t soll noch werden eine Zusammenstel lung yon sechs Trochanter f rakturen durch M o r r i s , die mir aber nicht zu- giinglich war.

Hinsiehtlich seiner Ents tehung interessant ist tier Fal l yon N e c k , welcher bei einem 24jahrigen Arbei ter eine Abrei~ungs- f rak tur des grolten Trochanters beobachtete.

Der Patient wollte mit einem andern Arbeiter zusammen einen schweren Sandsack yon einem Handwagen abladen. Dabei standen sich beide an der einen Li~ngsseite des Wagens gegenilber, faBten den Sack jeder an einem Ende an und machten eine Drehung, um den Sack eine Treppe hinaufzutragen. Sofort ftlhlte der Betreffende einen heftigen Schmerz in der linken Hfifte, so dab er den Sack fallen lieK Jedoch arbeitete er noch 7 Wochen welter, obwohl er stfindig Schmerzen in der Gegend des linken Htiftknorrens hatte. H~ufig filhlte er auch ein kna~ren- des Gerliusch beim Bewegen des linken Beines. Neck land den Mann leicht hinkend, aber alle Bewegungen im Hllftgelenk unbehindert aus- ftlhrend. Das Bein war nicht verkllrzt, die Trochantergegend schmerzhaft.

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Dort war bei vSlliger Entspannung der Muskeln ein zweimarksttlckgrot~es, scheibenf(~rmiges Knochensttick unter Schmerzen und Krepitation etwas bin und her zu bewegen. Im R0ntgenbild war das abgesprengte Stack deut- lich zu erkennen. In iihnlicher Weise wie bier durch die Drehbewegung kSnnte auch im Falle Ashtons bei dem Hin- und Herschwingen des Patienten durch 2 Kameraden eine Rit~fraktur des Trochanters entstanden sein. Der Wiichtersche Fall ist in dieser Richtung unsicher, da die Kontusion der Hfifte eine Fraktur nicht ausschlieBt.

Hier mag gleich noch iangefiihrt werden, dal~ auch beim Tro- chanter minor einmal eine Rii tfraktur beobachtet wurde, und zwar von J u l l i a r d bei einem 82jiihrigen Greis, der aus dem Bet t auf- stehen wollte, zur Seitc fiel und sich nicht wieder erheben konnte. Das Bein, nicht verkiirzt, lag in s ta rker AuSenrotation. Bei der Sektion wurde der Trochanter minor mit dem M. ileopsoas abgerissen gefunden, nur noch mit einem Periostfetzen am Oberschenkelschaft httngend.

Meine Beobachtung, die ich nun anschie~en mSchte, bezieht sich wieder auf einen durch direkte Gewalt entstandenen Bruch des gro~en Rollhiigels.

Ein Maurer starzte, 5 Monate vor seiner am 22. II. 1906 erfolgten Aufnahme in die Jenenser Klinik, aus einer H0he yon 6 Metern yore Bau- gerast und schlug mit der reehten Hafte auf einen eisernen Tritger auf. Nach kurzer Bewu•tlosigkeit wurde er yon zwei Kameraden zum Arzt ge- fahrt, welcbcr starke Quetschung der Htifte, gleichzeitig auch des rechten Unterarmes feststellte. Das Haftgelenk erwies sich frei far alle passiven Bewegungen; nur bestanden sebr starke Schmerzen in der Troehanter- gegend, und bald stellte sich aueh eine enorme Schwellung der ganzen Htifte und des Oberschenkels ein. Die Behandlung bestand in hydro- pathischen Umschliigen, sparer Einreibungen. ~achdem die Schwellung etwas zurackgegangen war, konnte der Arzt hinter dem Trochanter und naeh oben eine Resistenz fahlen, und da das undeutliche RSntgenbild in dieser Gegend einen Schatten ergab, stellte er die Diagnose, da~ wahr- scheinlich eine Absprengung des Trochanter major vorliege. In der Klinik hot der Patient folgenden Befund:

Muskul(iser, starkknochiger ~ensch. Das rechte Bein wird stark nach innen rotiert gehalten, beim Gehen in dieser Stellung nach vorn gesetzt. Bei der Betrachtung yon hinten sieht man die Regio glutaea in der an die Regio trochanterica angrenzenden Partie etwas verdickt, darunter eine Einsenkung. Die Haftgegend ist gegentiber der linken, gesunden, stark abgeflacht. Aktiv kann das rechte Bein im Stehen bis zum rechten Winkel gebeugt werden, dann treten Schmerzen auf. Passive Bewegungen des Beines im Haftgelenk sind nach allen Richtungen frei ausfllhrbar, wenn auch teilweise unter Schmerzempfindungen. Die vergleichende Messung beider Beine ergibt keine Differenz der Gesamtliingen. Der Troehanter major steht jedoch rechts 2 cm unterhalb tier Roser-N~latonschen Linie.

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Mall fiihlt den Trochanter abgerundeter als den linken, hinter ihm and etwas nach oben eine fast walnul3grol~e Resistenz~ knochenhart, wenig be- weglich~ in derb schwieliges Gewebe eingebettet. Beim Beugen des Beiges im Hllftgelenk will Patient ein knirschendes Gefllhl in dieser Gegend haben; aut~erdem sollen dabei Schmerzen im Knit auftreten, z. B. beim

Fig. 1. Fig. 2.

Treppensteigen. All sonstigen Beschwerden wird angegeben: Schmerzen beim Aufstehen und Hinsetzen.

Auch ohne RSntgenbild war in diesem Falle die Diagnose mit Sicherheit auf Abbruch des grolten Rollhtigels mit Verlagerung des- selben nach oben und hinten zu stellen: Stellung des Beines in

31.

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Adduktion und Innenrotation, Stand des Trochanters 2 cm unter tier Roserschen Liuie bei gleicher L~inge beider Beine, freie Be- weglichkeit" im Htiftgelenk nnd fiihlbares; nach hinten und obeu verlagertes Fragment. Das RSntgogramm erg~nzt~ in sehr schSner Weise den Befuud (vergleiche die nach den RSntgogrammen beider Htiften gezeichneten Textfiguren): Der Oberschenkelschaft endet aul~en in HShe tier oberen Linie des Schenkelhalses. Der Troehanter major ist vollst~ndig abgetrennt and erscheint um die halbe L~tnge des Schenkelhalses nach oben und medianwarts verlagert. Ein linseugrol~es und eiu noch kleineres Fragment liegen zwischen Schenkelhals und Trochanter. Inwiefern der abgebrochene Tro-

Fig. 3.

chanter noch um seine Liings- oder Querachse gedreht ist, l~ltt sich aus dem Bild nicht ersehen, doeh ist zweifellos die den klei- neren Bruchstiicken zugekehrte leicht gezackte Linie als Bruch- linie anzusehen, wiihrend die mediane, etwas konkave Linie der Crista intertrochanterica angehSrte. Die obere, kleinste der Frag- mentseiten stellt den oberen Rand des Trochanters dar, welcher sonst in die Linea intertrochanterica tibergeht. Oberhatb der Linen intertrochanterica deutet ein dunkler unregelmii~iger Schatten einen Defekt in der Corticalis des Schenkelhalses an: dies ist die Stelle der Fossa trochanterica, welche, dem Troehanter major an- gehSrig, mit diesem herausgebrochen ist. Ob die als Fragmente bezeichneten beiden kleinen Schatten als Knochensplitter aufzufassen

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sind oder als Callusbildungen, die yon verlagerten Periostfetzen ausgegangen sind, ist wohl nicht zu entscheiden. Sonst ist yon Callus nichts zu sehen, daher auch die in geringen Grenzen mSg- liche Bewegung des Fragmentes. An und fiir sich erscheint bei starker Verlagerung desselben die Aussicht fiir eine kniicherne Konsolidation gering; dait aber, entgegen den Angaben H o f f a s u. a.. auch dann knSeherne Heilung eintrcten kann, wenn der fibrSs-peri- ostale Uberzug die Bruchstticke nicht zusammenhiilt, dafiir scheint ein yon W i l m a r t beschriebener Fall zu sprechen:

Ein 72jlihriger HospitMit erlitt durch Fall einen Schenkelhalsbruch der rechten Seite, welcher bei einfacher Bettlage ohne u nach 21/2 Monaten vollkommen konsolidierte. Bei der nach einem Jahre vorge- nommenen Sektion fand sich der Trochanter minor abgel0st in der Sehne des M. ileopsoas, welcher 2 cm h0her als normal, sich inserierte, der Trochanter major, gleichfalls abgetrennt und nach oben, hinten und innen verschoben, wo er mit dem Schenkelhals kniichern verwachsen war.

Andererseits zeigt der Fall von Neck, da~ auch bei minimaler Ver- sehiebbarkeit (lie kn0cherne Heilung ausbleiben kann. 7 Wochcn nach dem Unfall wurde Patient ins Krankenhaus aufgenommen und 14 Tage lang init Bettruhe behandelt. Wegen der Klagen desselben wurde dann auf den Trochanter eingeschnitten, das Knochenstiick aber nicht mehr be- weglich gefunden. Nach 8 Wochen wurde Patient entlassen: anscheinend Verdickung des Trochanters durch Callusbihlung, Schmerzen nur bei forcierter Innenrotation. Nach 5 Monaten trat wieder Lockerung des Fragments ein, welches unter Krepitation verschoben wcrden konnte.

Ob durch die beabsichtigte Knochennaht in diesem Falle noch Heilung erzielt wurde, ist nicht bekannt gewordeu. Wie aus der Krankengeschichte hervorgeht, dait die Prognose auch leichter Briiche des groi~eu Rollhtigels mit Vorsicht zu stellen ist, so mSchte ich iiberhaupt den merkwiirdig iibereinstimmenden An- gaben der Autoren, diese Verletzung mache verhaltnism~tl~ig ge- tinge Erscheinungen, entgegentreten. Die F~lle kSnnen doch recht verschieden sein. Zwar ist in fast allen F~tllen der Patient un- mittelbar nach der Verletzm~g noch welter umhergegangen, Stunden, Tage, ja der eine Fall noch 7 Wochen lang; aber regelndtltig nahmen die Besehwurden doch so zu, dal~ der Arzt aufgesucht wurde. Der Hell verlauf scheint in jedem Fa.lle ein protrahierter, beziiglich seines Endresultates unsicherer. Unser Patient war durch die Gewalt des Sturzes zun~tchst bewulttlos und obwohl a u c h e r , yon zwei Lenten gestiitzt, noch zum Arzt ging, wurde er doch fiir mehrere Wochen ans Bett gefesselt. Und die noeh bestehenden Folgen? Starke Innenrotation des Beines, beschr~inkte Abduktionsf~ihigkeit

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Schmerzen beim Beugen, beim Hinsetzen uM Aufstehen. In diesem FalIe verdiente die Trochanterfraktur den Titel einer ernsten Ver- letzung.

Dutch de~l Abbruch des grolt~n RollhiigAs werden einB R eihe yon Muskeln ihrer Ausatzpuukte beraubt: bei Brtiehen der S pitze und des vorderen ~eiles des Troehanters wird besonders der M. glutaeus medius betrofi'en, bei Totalfrakturen, zu denen ich m einen Fall rechne, vor allen Dingen aber aueh M. pyriformis, obturator int. u~d ext., sowie Mm. gemelli. Durch den Ausfall dieser Au[~en- rotatoren entsteht die Innenrotation des Beines, durch den des M. glutaeus reed. und minimus zugleich die verminderte Abduktions- fahigkeit. Die Sehmerzen im Kuie, welche uaser Patient bei Beugang des Oberschei~kels im Hiiftgele,~k angab, erkliiren sich vielleicht durch die Beziehuugen des hinteren Astes des N. obtura- torius zum M. obturator externus.

In frisehen FMlea wird man versuehen, das dislozierte Kuo chen- stiick wieder an Ort uad Stelle zu bringen, entweder bei geringer Dislokatioa, nach Mallgaigne 4urch Lagerung 'des Beines in Ab- duktion uud Au~enrotation, ocler bei sti~rkerer Verschiebuag durch Naht. Liegt die Verletzung liingere Zeit zuriiek, so wird m an die tIoff~mng aufgeben miisse~l, w~gen tier unt~rdessen eingetre tenen Schrumpfuag der Musheln. Bestehen keine Schmerzen, so tr~tgt der Krauke als Folgen nur die Beeintrachtigung der Bewegungsf~ higkeit des Beiaes davon. Verursacht das verlagerte Fragment Schmerzen, wie in unserem Falle, so wird man am besten dasselbe operativ entfernen. Unser Patient hat dazu bis jetzt seine Eiawilligung noch nicht gegeben und bezieht vorl~tufig eine der erheblichen Sch~digung seiner Erwerbsfahigkeit entsprechende Rente.

Herrn Geheimrat R iede l spreche ich ftir die Uberlassung des Falles meinen verbindlichsten Dank aus.

Literatnrverzeichnis.

1. W i l m a r t , Fracture du col du f4mur et d.~s deux troehau~ers. Presse in( ~- dicale belge, 1875.

2. A s h t o n , Fraktur nach AblSsung des Trochanter major. Lancet, 1875. 3. W~ichter , Abrei~angsfraktur des groBen Trochanter. Deutsche Zeitschr.

i: Chit., Bd. VHI.

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4. T u b b y , Traumatische Epiphysenl5sung der unteren Extremit~ten. Annals of surgery, 1894.

5. J u l l i a r d , Isolierte AbriBfraktur des Trochanter minor. Langenbeeks Archiv, 1904.

6. N e c k , Ril~fraktur des Trochanter major. Monatsschrift fiir Unfallheil- kunde, 1904.

7. Hof f a , Lehrbuch der Frakturen und Luxationen.

8. L o s s e n , Verletzungen der unteren Extremit~ten. Deutsche Chirurgie, Liefer. 65.