Chẩ đo v ử t ối loạ đ g u t o g hấ thươ g ặ g

Ứ g dụ g phươ g ph p ph t h đ hồi đồ ụ u - ROTEM©

Ts. Bs Phạ Thị Ngọ Thảo

04/2017

Tử vo g do hấ thươ g

Là gánh nặng chủ yếu ở các nước đang phát triển

Tập trung vào lứa tuổi lao động

Thiệt hại lớn về kinh tế và xã hội Việt Nam năm 2010: 15464 người tử vong

WHO Global health burden. Injury 2012

Tử vo g hấ thươ g Nguyên nhân tử vong:

− Tổn thương não ngay lập tức

− Chảy máu trong 24 giờ

− Nhiễm trùng/Suy tạng trong 2 tuần

Rối loạ đ g u RLĐM % tử vo g t o g ệ h ả h ất u kh g kiể

so t đượ .

Thuật gữ

• Trauma-induced coagulopathy (TIC)

• Acute Traumatic Coagulopathy (ATC)

• Acute coagulopathy induced by trauma and shock

(ACoTS)

Hệ đ g u • Tươ g t phứ tạp giữa

ếu tố đ g u với tế o u v ội

ạ

• C ằ g giữa đ g u v hả u kh hau giữa giai đoạ ủa hấ thươ g

• Liê ua đế hệ đ p ứ g viê

• Mối liê hệ giữa Nồ g độ v Chứ ă g ủa th h phầ đ g u

Rối loạ đ g u khởi ph t do hồi sứ sau hấ thươ g - TIC

• Mất u lượ g lớ thiếu hụt YTĐM

• Hồi sứ lượ g lớ dị h RLĐM do pha lo g

• Hạ th hiệt v toa hu ể h a: giả hứ ă g

tiểu ầu v YTĐM.

Ta gi hết

TAM GIÁC CHẾT

Rối loạ đ g u ấp t h

sau hấ thươ g - ATC

• Brohi và cs 2003: RLĐM uất hiệ ga lú hập việ

t o g % BN hấ thươ g ặ g, tỷ lệ tử vo g %.

• Li ua đế :

- Giả tưới u , ối loạ hứ ă g ội ạ

- K h hoạt o đườ g đ g u tiêu thụ lượ g lớ YT

đ g u hất l ếu tố V v Fi i oge

- Hoạt h a p otei C v tă g l giải fi i .

Rối loạ đ g u ấp t h

sau hấ thươ g - ATC

Curr Opin Crit Care 2007

RLĐM ấp t h t o g hấ thươ g v ho g - ACOTS

• L ơ hế hu g ủa RLĐM t o g hấ thươ g

• Phứ tạp, liê ua t ự tiếp đế giả tưới u

, k h hoạt đ p ứ g viê ủa ơ thể

• Liê ua đế tỷ lệ tử vo g v t u ề u lượ g

lớ .

RLĐM ấp t h t o g hấ thươ g v ho g

1 Tổ thươ g dập t v giả tưới u Thoái h a lớp gl o ali t ê ề ặt tế o ội ạ phóng thích Thrombomodulin

2 Th o o oduli hu ể th o i th h ột hoạt hất kh g đ g dưới t độ g ủa p otei C hoạt h a

3 P otei C hoạt h a aPC gă sự hoạt h a ủa ếu tố V giả tạo th h th o i

4 aPC gă ứ hế t-PA thông qua PAI-1 phóng thích kh g kiể so t t-PA, dẫ đế tă g l giải fi i

1 - Tho i h a lớp Gl o al t TB ội ạ h

Bộ lộ th o o oduli

2 – Th o i ị hu ể th h hoạt t h kh g đ g dướ t độ g ủa p otei C

3 - aPC ứ hế ếu tố V

giả tạo th h th o i

4 – Mất ứ hế tPA

Tă g ly giải fi i

4 – Mất ứ hế tPA

RLĐM t o g hấ thươ g ặ g

• Xuất hiệ sớ , tỷ lệ tử vo g ao

• Bệ h si h phứ tạp, liê ua tới giả tưới u

v ứ độ tổ thươ g

• L ột u t h độ g, từ giả ếu tố đ g

u đế tă g l giải fi i

• Cầ ử t t h ự v hu ê iệt

Hardy J et al(2005), "The coagulopathy of massive transfusion", Vox Sang

Khảo s t hứ ă g đ g u ầ ...

• Khảo s t khả ă g đ g u t o g điều kiệ tươ g

t với ội ạ h, với tiểu ầu, t o g điều kiệ si h

lý hư pH v hiệt độ.

• C khả ă g dự đo gu ơ hả u v gu ơ

tạo hu ết khối

C t ghiệ đ g u th g thườ g

• Chỉ khảo sát plasma đ ị lấ đi các tế bào máu

không phả ánh đầ đủ tươ g tác giữa các ếu tố đ g

máu với màng tế bào và tiểu ầu.

• Xét ghiệ gư g lại sau khi uất hiệ hữ g sợi fibrin

đầu tiên ≈ 5% tổ g lượ g thrombin đượ tạo ra

không khảo sát đượ tính ề vữ g ủa ụ máu đ g

• Không khảo sát đượ sự ly giải fibrin

• Thời gian có kết uả ất từ 78-88 phút

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

TRONG CHẤN THƯƠNG NẶNG

ỨNG DỤNG ROTEM TRONG CHẨN ĐOÁN

Đ hồi đồ ụ u

• Viscoelastic test – Thromboelastometry

• Phát minh ởi Ha te t v o ă .

• Khảo s t u ê suốt to ộ u t h từ lú đ g

u ho đế khi tiêu fi i .

ĐÀN HỒI ĐỒ CỤC MÁU – THROMBOELASTOMETRY– trên máy ROTEM

Biểu đồ kết uả ROTEM Đ g máu Tan ụ máu đ g

CFT, Góc α, A10

kết

d h tiểu ầu &

fi i tạo ụ u đ g)

A20 MCF

Mứ độ

kết d h tiểu ầu & fibrin

MCF; TPI; LI30; LI60; ML

Mứ độ ề vữ g ủa ụ u đ g & u t h ta ụ u đ g

Tươ g ua giữa gi t ị ROTEM với t ghiệ đ g u ổ điể

L Rugeri et al. 2006

Diễ giải iểu đồ ROTEM

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG CHẤN THƯƠNG NẶNG

ỨNG DỤNG ROTEM TRONG XỬ TRÍ

Ngu tắ

• Cầ u goại khoa

Bă g p ầ u ổ hảy u go i

Kiể so t ổ hảy u t o g

• Cầ u ội khoa so g so g với t uyề hế

phẩ u

Qua điể hiệ a về hồi sứ ất u t o g hấ thươ g ặ g

• Damage control

Kiể so t thươ g tổ

• Goal – directed

Nhắ t ú g đ h

• Personalized

C thể h a

Kiể so t thươ g tổ –

Damage control

• Ổ đị h v tối ưu h a i t ườ g giúp ề vữ g ụ u đ g.

• Cải thiệ tưới u . • Hạ hế pha lo g u.

T uyề u hắ t ú g đ h v thể h a

Goal directed – Personalized Transfusion

Xử t dựa t iểu đồ ROTEM

Thuố hố g ti u sợi hu ết

Khu ết điể ủa phươ g ph p ph t h đ hồi đồ ụ u

• Kh g khảo s t đượ ối loạ hứ ă g tiểu ầu

• Không ph t hiệ đượ thiếu ếu tố Vo Wille a d

• Kh g khảo s t đầ đủ ếu tố XIII, vố hứ ă g l ổ đị h ạ g lưới fibrin

• EXTEM-CT và FIBTEM-MCF sẽ kh g đo đượ ếu ồ g độ fi i oge u thấp iểu đồ sẽ dạ g đườ g thẳ g

• FIBTEM-MCF ị ả h hưở g ởi he ato it (H t thấp iê độ ụ u đ g sẽ thấp MCF thấp

ghiê ứu, với , ệ h h

– ROTEM/TEG hạ v đặ hiệu t o g hẩ đo giả khả

ă g đ g u.

– 1 ghiê ứu ua s t: ph đồ t u ề u dựa t ê

ROTEM l giả lượ g hế phẩ u.

– Kh g giả tỷ lệ tử vo g

Nghi ứu t h t ạ g RLĐM ở ệ h h hấ thươ g ặ g - Ứ g dụ g ROTEM®

Ngưỡ g gi t ị ROTEM

Tử vo g 24 giờ P

Ph p kiể Fisher) Có (%) Không (%)

MCF FIBTEM < 7 mm 7 (63,6) 4 (36,4) 0,001

CT EXTEM > 100 s 4 (66,7) 2 (33,3) 0,049

CFT EXTEM > 200 s 9 (69,2) 4 (30,8) <0,001

MCF EXTEM < 45 mm 6 (66,7) 3 (33,3) 0,01

ệ h h hập Cấp ứu ISS > , % tử vo g t o g giờ

Phạ T Ngọ Thảo

Th g số lú hập việ Chung

(n=30)

Tử vo g 24 giờ P (Mann Whitney U

test) Có (n=9) Không (n=21)

PLT (G/L) 17,5 (15,9 -21,2) 16,9 (14,3 - 21,4) 17,6 (16,1 - 20,5) 0,786

INR

34,2 (29,8;42,3 39 (34 - 46,7) 34,1 (28 - 36,1) 0,067

APTT (giây) 1,32 (1,19;1,55) 1,29 (1,2 - 1,33) 1,37 (1,19 - 1,62) 0,402

Fibrinogen (g/dL) 172 ± 69,3 172,3 ± 82,6 173,2 ± 65,1 0,975

EXTEM

CFT (giây) 164 (121 - 265) 277 (212 - 306) 149 (109 - 166) 0,0004

A5 (mm) 28 (21 - 34) 21 (20 - 24) 30 (28 - 36) 0,002

FIBTEM

A10 (mm) 6 (9 - 3) 3 (1 - 4) 8 (6 - 10) 0,0005

Khu ế o

Kết luậ

• Sử dụ g ROTEM hỉ l giả tỷ lệ tử vo g ếu đi kè với

tha đổi t o g thự h h t u ề u Spah

Hồi sứ hấ thươ g t o g tươ g lai:

Tối ưu h a t u ề máu

Yếu tố đ g u đặ

C XN ha h hướ g dẫ điều t ị N g ao hất lượ g g h g u

Phẫu thuật tối thiểu kiể so t thươ g tổ

C ơ Quý vị đ lắ g nghe