Jacek Sieńko

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Żywienie okołooperacyjne

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

Kwalifikacja

Profilaktyka antybiotykowa

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Przygotowanie przewodu pokarmowego

Leczenie chorób współistniejących

Premedykacja

Przygotowanie przewodu pokarmowego

Zabiegi operacyjne:

Pochwowe

Z dostępu pozaotrzewnowego

Z otwarciem jamy brzusznej

Cięcie cesarskie

Z przewidywanym otwarciem jelita

Zabiegi pochwowe/brzuszne Dzień poprzedzający operację

Śniadanie

Zupa

Czyszczenie przewodu pokarmowego Wlewka

Lewatywa

Środki pobudzające perystaltykę pp

Wlewniki do lewatywy

Środki pobudzające perystaltykęX-Prep

Wzmaga perystaltykę jelita grubego.

Efekt działania leku pojawia się po 6-12 godzinach

Konieczne odpowiednie nawodnienie doustne

Przeciwwskazania: Zaawansowany wiek

Cukrzyca

Skręt jelit,

Zapalenie wyrostka robaczkowego,

Stany zapalne jelit,

Hipokalemia

W dniu operacji Na czczo

Bez jedzenia

Bez picia

Bez papierosa

Bez gumy do żucia

Nawodnienie dożylne

Rozważenie połknięcia tabletek „na sucho”

Powtórzenie lewatywy

Specjalne przygotowanie u chorych z cukrzycą

Przygotowanie do cięcia cesarskiego Wskazania nagłe

Brak czasu na przygotowanie pp

Ew. przed zabiegiem cytrynian sodu

Zabieg planowy/pilny

Co najmniej 6 godzin bez jedzenia i picia

Zabieg planowy

Na czczo od północy

Cukczyca ………..

Przygotowanie do operacji jelitowej Dieta płynna na 2 dni przed zabiegiem

W dniu poprzedzającym operację

Dieta płynna do południa

Czyszczenie przewodu pokarmowego

Profilaktyka antybiotykowa Metronidazol 3x2 tab. Doustnie godz. 13, 18, 23

lub

Neomycyna

1 g (4 tab.) co 1 godz. przez 4 godz., następnie 1g co 4 godz. przez 24 godz.

1g 19, 8, 9 godz. przed operacją

Wytyczne ERAS dotyczące żywienia przedoperacyjnego

Pacjenci przygotowywani do zabiegów operacyjnych mogą przyjmować: posiłki stałe do 6 godzin przed operacją, klarowne płyny do 2 godzin przed znieczuleniem i zabiegiem

operacyjnym (w tym: woda, herbata i płyny bogate w węglowodany).

Wyjątkiem są pacjenci ze zdiagnozowanym spowolnionym opróżnianiem żołądka, niedrożnością jelit lub spowolnioną motoryką żołądka i jelit z innych przyczyn.

Chorzy z cukrzycą powinni być zaopatrzeni w klarowne płyny a ich poziom glukozy musi być stale kontrolowany.

Chorzy niedożywieni Niedostateczne spożycie.

Zwiększone zapotrzebowanie.

Nadmierne straty - biegunka, niewydolność nerek,

Choroby przewlekłe - przewodu pokarmowego, nerek, wątroby, serca i płuc, nowotwory.

Uzależnienia: leki, alkohol, narkotyki.

Zaburzenia wchłaniania

Anoreksja

Czynniki ekonomiczne i socjalne.

Konsekwencje okołooperacyjne niedożywienia Upośledzone gojenie ran

Ewentracja

Rozejście zespoleń

Zahamowanie regeneracji wątroby

Zwiększona podatność na zakażenia

Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Wydłużona hospitalizacja

Wzrost kosztów leczenia

Kryteria antropometryczne niedożywienia

BMI

>30 znaczna nadwaga

25,1-30 umiarkowana nadwaga

20-25 prawidłowe odżywienie

18,6-19,9 niedożywienie

<18,5 wyniszczenie

Obwód ramienia w połowie dł.

Grubość fałdu skóry nad mięśniem 3-głowym ramienia

Utrata 10% m.c. w ciągu 3 miesięcy

Chorzy nowotworowi

Kryteria laboratoryjne niedożywienia Stężenie albumin w surowicy

3,5 – 5,5 g% norma

Fibronektyna

RBP

Monitorowanie żywienia

Albumina (t ½=18 dni)

Transferyna (t ½=8 dni)

Prealbumina (t ½=2 dni)

Ocena stanu odżywienia

Stan odżywienia

Masa ciała jako % zwykłej m.c.

Albuminy (g/d)

Prealbuminy (mg/dl)

CLL w 1 mm3 krwi

Prawidłowy > 95% > 3,5 16 - 30 > 1500

Niedożywienie: Lekkie

85-95% 3,1-3,4 10-15 1200-1499

Umiarkowane 75-84% 2,5-3,0 5-9 800-1199

Ciężkie < 75% < 2,5 < 5 < 800

Żywienie a operacja Chory niedożywiony

Najpierw uzupełnić niedobory żywieniowe, potem operować

10-14 dniowa terapia żywieniowa (zal. ESPEN)

Dotyczy także chorób nowotworowych

Diety przemysłowe Zgodnie ze współczesnym stanem wiedzy

prawidłowe, dostosowane do potrzeb, sztuczne żywienie pacjenta drogą przewodu pokarmowego może być prowadzone tylko przy użyciu diet przemysłowych

Campbell 2006

Zalety diet przemysłowych Stały, ściśle określony skład podany na opakowaniu.

Brak składników potencjalnie nietolerowanych przez chorego np.: gluten, laktoza i cholesterol

Możliwość korygowania zaburzeń metabolicznych spowodowanych chorobą Diety specjalistyczne

• Niska osmolarność, mała lepkość i jałowość. Zmniejszenie ryzyka biegunki oraz zakażeń

Stała kontrola podaży

Przykłady diet przemysłowych Nutridrink (300 kCal)-Ensure Plus-Fresubin

Diasip (cukrzyca)

Forticare-ProSure (onkologia – omega-3)

Cubitan (trudno gojące się rany – arginina)

Żywienie pooperacyjne Chorzy prawidłowo odżywieni

Chorzy niedożywieni

Operacje pochwowe/ pozaotrzewnowe

Nawodnienie doustne kilka godzin po operacji

Włączenie żywienia w dniu operacji

Nawodnienie doustne wieczorem w dniu operacji

Warunek – obecna perystaltyka

Włączenie żywienia w dniu operacji lub następnego dnia

Laparoskopia

Cięcie cesarskie Nawodnienie doustne 12 lub kilka godzin po

operacji

Warunek – obecna perystaltyka

Włączenie żywienia 24 godz. po zabiegu lub kilka godzin po udanym włączeniu doustnego podawania płynów

Specjalne uwagi - cukrzyca

Operacja brzuszna Nawodnienie dożylne

0 doba pooperacyjna

Nawodnienie doustne Rano w 1-szej dobie pooperacyjnej

Warunek – obecna perystaltyka

Włączenie żywienia doustnego Rano w 2-giej dobie pooperacyjnej

Wieczorem w 1-szej dobie pooperacyjnej

Specjalne uwagi - cukrzyca

Operacja brzuszna z otwarciem jelit Nawodnienie dożylne

0 i 1-sza doba pooperacyjna

Nawodnienie doustne

Rano w 2-szej dobie pooperacyjnej Warunek – obecna perystaltyka

Włączenie żywienia doustnego Rano w 3-giej dobie pooperacyjnej

Specjalne uwagi - cukrzyca

Dieta pooperacyjna Na początek kleik

Następnie dieta lekkostrawna

Zalecenia dietetyczne po operacji Regularne spożywanie większej ilości posiłków małych

objętościowo (5 – 6 razy dziennie).

Unikanie nadwagi, spożywanie pokarmów w ilościach gwarantujących utrzymanie prawidłowej masy ciała.

Wypijanie dostatecznej ilości płynów (ok. 2 litry dziennie) jako czynnika zapobiegającego utrudnieniu pasażu treści pokarmowej.

Unikanie potraw powodujących powstawanie nadmiernej ilości gazów jelitowych: suche nasiona roślin strączkowych, bób, kapusta, kalafiory,

brokuły, cebula, pory, szparagi, gruszki, czereśnie, piwo, wody gazowane.

Zalecenia dietetyczne po operacji Unikanie produktów wywołujących nadmierną

fermentację w jelitach, zawierających: laktozę (mleko słodkie, mleko skondensowane, mleko w

proszku, zabielacze do kawy, w mniejszym stopniu produkty fermentowane z mleka, takie jak kefir, jogurt, twaróg)

fruktozę (miód, słodkie soki owocowe bogate w fruktozę i sorbitol: jabłkowy, gruszkowy, winogronowy).

Ograniczenie produktów zawierających cukry rafinowane (cukier, słodycze, słodkie i tłuste ciasta, wysokosłodzone dżemy, syropy owocowe).

Zalecenia dietetyczne po operacji Zwiększenie w diecie produktów zawierających

pełnowartościowe białko: chude gatunki mięsa (drób bez skóry, cielęcina, królik, młoda wołowina), ryby (najwięcej białka zawiera flądra, karp, dorsz, tuńczyk), jaja, chude wędliny (bez środków konserwujących), łagodne sery żółte i topione, sery twarogowe (jeżeli pacjent toleruje).

Ograniczenie spożycia tłuszczu. Z diety wyłącza się ciężkostrawne tłuszcze zwierzęce: smalec, słoninę,

boczek. W ograniczonej ilości można stosować tłuszcze łatwo strawne takie jak:

masło, śmietanka, margaryny miękkie, oliwa z oliwek, oleje roślinne, oleje rybie.

Te ostatnie są szczególnie wskazane w chorobach jelit, ze względu na znaczną zawartość kwasów omega – 3 oraz witamin A, D i E mających działanie antyoksydacyjne. Najbogatsze w te składniki są tłuste ryby morskie: makrela, łosoś, tuńczyk, śledź, sardynka, szprot.

Zalecenia dietetyczne po operacji Stosowanie odpowiednich technik kulinarnych przy

sporządzaniu posiłków: gotowanie w wodzie i na parze

duszenie bez uprzedniego obsmażania na tłuszczu (stosowanie patelni teflonowych)

pieczenie w folii, pergaminie lub rękawie foliowym

sporządzanie zup i sosów na wywarach warzywnych (z warzyw wskazanych w diecie) oraz chudych rosołach (z drobiu, cielęciny, chudej wołowiny)

stosowanie łagodnych przypraw (sól, vegeta, koperek zielony, natka pietruszki, majeranek, bazylia, pieprz ziołowy, wanilia, cynamon, sok z cytryny)

Dieta dla osób po resekcji odcinków jelit, z wytworzonym sztucznym odbytem lub ileostomią

Cel

Dostarczenie odpowiedniej ilości składników pokarmowych, witamin i minerałów potrzebnych do uzupełnienia niedoborów pokarmowych

Zminimalizowanie drażniącego działania treści pokarmowej na jelita bezpośrednio po zabiegu

Normalizacja ilości i konsystencji stolców poprzez odpowiednią modyfikację sposobu odżywiania.

Dieta po operacjach jelitowych W pierwszym okresie po zabiegu dieta płynna

bezresztkowa a następnie niskoresztkowa

Przy dobrej tolerancji takiego żywienia przejście na dietę o normalnej konsystencji dieta łatwostrawna

wysokoenergetyczna

wysokobiałkowa

z ograniczeniem tłuszczu, cukrów rafinowanych, włókien kolagenowych i błonnika w postaci surowej

W miarę poprawy stanu zdrowia i normalizacji liczby stolców stopniowe zwiększanie ilości błonnika w diecie

Przykładowa dietaW początkowym okresie po zabiegach chirurgicznych

I śniadanie: pieczywo pszenne, jajecznica na parze, napar z suszonych

czarnych jagód

II śniadanie: galaretka bananowa, wafle

Obiad: zupa marchwiowa z grzankami, risotto z mięsem i warzywami,

kompot przetarty

Podwieczorek: kisiel z jabłkiem bez cukru

Kolacja: pieczywo pszenne, pasta z mięsa i warzyw, woda przegotowana z

czerwonym winem wytrawnym

Przykładowa dietaW późniejszym okresie po zabiegach chirurgicznych I śniadanie:

pieczywo pszenne z masłem, polędwica drobiowa, sałatka jarzynowa (marchewka, pietruszka, seler, ziemniaki, jabłko ) z majonezem niskotłuszczowym, herbata

II śniadanie: galaretka z jogurtu naturalnego, biszkopty

Obiad: zupa koperkowa z ryżem, pulpety z ryby w sosie jarzynowym,

marchewka gotowana, kompot truskawkowy przetarty

Podwieczorek: suflet jabłkowy

Kolacja: pieczywo pszenne z masłem, jajo na miękko, sok przecierowy

marchwiowo – jabłkowy

Żywienie po operacji Doustne

Naturalne

Diety przemysłowe

Dojelitowe

Pozajelitowe

Żywienie do- i pozajelitowe

Po 21 dniach braku żywienia dojelitowegokosmki jelitowe znacząco zmniejszają swoją wysokość,maleje również liczba komórek nabłonka jelitowego

Żywienie dojelitowe wykorzystuje przewód pokarmowy – naturalną drogę

podaży składników odżywczych: dzięki naturalnemu trawieniu i wchłanianiu organizm sam

reguluje ilość składników odżywczych pobieranych ze światła jelita

możliwe jest stosowanie mało inwazyjnego dostępu do przewodu pokarmowego

stymuluje prawidłowe funkcje przewodu pokarmowego

zapewnia odżywianie komórek nabłonka jelitowego zapobiega zanikowi kosmków jelitowych będącego wynikiem

głodzenia

wzmacnia barierę jelitową

zapobiega translokacji bakteryjnej

Żywienie dojelitowe Przez zgłebnik

Przez przetokę odżywczą

Gastrostomia odżywczaJejunostomia odżywcza Czasowa

Definitywna

Zgłębnik dojelitowy

Gastrostomia

Jejunostomia

Żywienie dojelitowe Preparaty

Fresubin,

Supportan (onkologia)

Nutrison

Diason (cukrzyca)

Cubison (trudno gojące się rany)

Peptisorb (zespół upośledzonego wchłaniania)

Żywienie pozajelitowe Forma żywienia dożylnego Kiedy niemożliwe jest żywienie dojelitowe Konieczne szczegółowe bilansowanie składników Wysokie koszty Powikłania powikłania septyczne: powikłania metaboliczne: powikłania mechaniczne: uszkodzenia naczyń krwionośnych spowodowane zakładaniem

dostępu żylnego odma lub krwiak opłucnej, zator powietrzny zator cewnikiem; zakrzepica i zakrzepowe zapalenie żył;

niedrożność, złamanie lub rozdzielenie cewnika; uszkodzenie przewodu piersiowego; uszkodzenie nerwów splotu szyjnego

Wkłucie centralne, dostęp obwodowy

Żywienie pozajelitowe Worki przygotowywane

Worki all-in-one ready to use

Kabiven, NuTRIflex, Clinomel

(tłuszcze, glukoza, aminokwasy)

Dodatki: Witaminy rozpuszczalne w wodzie

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

Pierwiastki śladowe

Jony (potas, sód, wapń, fosforany)

Worek 3-komorowy

Szczeklik 2006