i
ISI
d
DAFTAR ISI Halaman
DAFTAR ISI ……………………………………………………………... i
INFORMASI UNTUK PELAMAR RPL TENAGA KESEHATAN … 1
FORMULIR APLIKASI RPL ……..……………………......................... 6
FORMULIR ASESMEN MANDIRI …………………………………….. 10
FORMAT RENCANA ASESMEN ……………………………………… 22
PERANGKAT ASESMEN TULIS ………………………………………... 40
CEKLIS OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK .…….……………. 54
PERANGKAT ASESMEN LISAN …..................................................... 59
REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL …………. 64
REKAP ASSESOR TERHADAP HASIL PENILAIAN PELAMAR …. 66
FORMULIR BANDING HASIL ASESMEN ……………………………. 67
FORMULIR PAKTA INTEGRITAS ASSESOR ……………………….
68
DAFTAR ISI
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
1
INFORMASI UNTUK PELAMAR REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
TENAGA KESEHATAN
I. PENDAHULUAN
Pendidikan tinggi diselenggarakan dengan prinsip satu kesatuan yang sistemik dengan sistem terbuka dan multimakna. Dengan prinsip sistem terbuka ini maka kesempatan peserta didik untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi menjadi lebih terbuka.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia dan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2016 Tentang Rekognisi Pembelajaran Lampau telah memberikan akses yang lebih luas kepada masyarakat yang ingin melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL).
Rekognisi Pembelajaran Lampau adalah proses pengakuan atas Capaian Pembelajaran (CP) seseorang yang diperoleh melalui pendidikan formal atau nonformal atau informal, dan/atau pengalaman kerja ke dalam pendidikan formal.
Pengakuan atas capaian pembelajaran ini bertujuan untuk:
1) Pengakuan capaian pembelajaran untuk pelanjutkan pendidikan formal, dan 2) Pengakuan capaian pembelajaran untuk penyetaraan kualifikasi
Implementasi RPL di bidang peningkatan kualifikasi tenaga kesehatan adalah memberikan kesempatan kepada tenaga kesehatan lulusan pendidikan jenjang menengah dan pendidikan jenjang Diploma Satu yang sudah berpengalaman untuk meningkatkan kualifikasinya menjadi kualifikasi Diploma Tiga sesuai dengan persyaratan kualifikasi minimum tenaga kesehatan sebagaimana ditentukan dalam UU No, 36 tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan pasal 9.
Informasi berikut dimaksudkan untuk memberikan panduan kepada calon pelamar RPL yang akan mengajukan RPL yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan tinggi bidang kesehatan yang memenuhi syarat sebagai penyelenggara RPL.
II. MEKANISME PENYELENGGARAAN RPL
Pembelajaran dan/atau pengalaman masa lampau yang bisa diakui pada RPL tipe A dapat berasal dari pendidikan formal lain yang diperoleh dari sebuah perguruan tinggi lain (tipe A1) atau berasal dari pendidikan non-formal, in-formal dan/atau dari pengalaman kerja (tipe A2).
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
2
RPL terhadap hasil belajar yang berasal dari pendidikan formal di sebuah perguruan tinggi
(Tipe A1) sama dengan proses alih kredit (credit transfer). RPL tipe ini bertujuan untuk memfasilitasi mahasiswa yang pindah dari satu program studi ke program studi lainnya karena alasan perpindahan lokasi, kesalahan penentuan pilihan awal, dan lain-lainnya. RPL Tipe A1 dapat dilakukan oleh PT masing-masing melalui evaluasi transkrip dan silabus.
RPL terhadap hasil belajar yang berasal dari pendidikan nonformal, informal dan/atau dari pengalaman kerja untuk memperoleh pembebasan sebagian satuan kredit semester/sks (Tipe A2) dilakukan dalam dua tahap yaitu proses asesmen dan rekognisi.
Pada RPL Tipe A2, pemohon harus terlebih dahulu proaktif melakukan asesmen mandiri terhadap kemampuan yang dimilikinya terhadap sebuah CP program studi tertentu, khususnya pada domain keterampilan khususnya.
Secara skematis prosedur RPL tipe A1 dan A2 ditunjukkan pada Gambar 1.
Gambar 1: Skema RPL Tipe A1 dan Tipe A2
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
3
Prosedur penyelenggaraan RPL khusus untuk pengakuan kualifikasi tenaga kesehatan adalah RPL Tipe A2.
Calon yang pada saat melamar telah memiliki kualifikasi pendidikan formal pada jenjang pendidikan tinggi (saat ini sedang mengikuti kuliah pada suatu program studi di Perguruan Tinggi) dapat mengajukan bukti transkrip kelulusan atau bukti lainnya yang syah untuk dilakukan asesmen dan rekognisi dengan cara alih kredit.
III. PERSYARATAN CALON PESERTA RPL
Calon peserta RPL harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Latar belakang pendidikan calon peserta : a. Diploma Satu Kebidanan bagi bidan; b. Sekolah Menengah Farmasi (SMF) bagi asisten apoteker; c. Sekolah Perawat Kesehatan (SPK) bagi perawat; d. Sekolah Pengatur Rawat Gigi (SPRG) bagi perawat gigi; e. Sekolah Menengah Analis Kesehatan (SMAK) bagi tenaga teknologi laboratorium
medik; f. Sekolah Pembantu Ahli Gizi (SPAG) dan/atau Diploma Satu Ahli Gizi bagi tenaga gizi; g. Sekolah Pembantu Penilik Hygiene (SPPH) bagi sanitarian; atau h. Minimal Sekolah Menengah Atas (SMA) atau sederajat yang telah mendapatkan
pelatihan rekam medis yang diakui oleh Organisasi Profesinya (bagi perekam medis dan informasi kesehatan).
2. Telah memberikan pelayanan kesehatan paling singkat 5 (lima) tahun sebagai Tenaga Kesehatan; dan
3. Memperoleh izin dari pembina kepegawaian bagi ASN atau atasan langsung bagi non ASN;
IV. DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN
Calon peserta yang akan mengikuti RPL, sebelum mengikuti proses asesmen terlebih dahulu harus mengajukan aplikasi dengan menyiapkan dokumen sebagai berikut:
1) Mengisi formulir aplikasi RPL 2) Mengisi formulir Asesmen Mandiri 3) Melengkapi dokumen pendukung sebagai bukti bahwa pelamar telah memiliki capaian
pembelajaran, sebagian atau seluruhnya sesuai dengan kualifikasi Diploma Tiga.
Jenis dokumen bukti pendukung yang diperlukan untuk mengajukan aplikasi RPL terdiri atas:
a) Ijazah Pendidikan Terakhir (wajib disertakan untuk semua pelamar); b) Transkrip Nilai (khusus untuk lulusan Diploma Satu dan atau pelamar yang saat ini sedang
mengikuti kuliah tetapi belum lulus) )
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
4
c) Daftar Riwayat Hidup (wajib disertakan untuk semua pelamar)
Sedangkan dokumen dokumen berikut disertakan sesuai dengan indikator kinerja mata kuliah yang diajukan dengan RPL untuk membuktikan bahwa calon telah memiliki pengalaman/keahlian/pengetahuan tertentu yang relevan dengan standar capaian pembelajaran/kompetensi yang diharapkan
a. Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai;
b. Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
c. Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll.;
d. Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel; e. Keanggotaan dalam asosiasi profesi dengan rincian kegiatannya; f. Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan langsung; g. Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book); h. Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja; i. Dokumen lainnya yang relevan yang membuktikan bahwa calon telah memiliki
pengalaman/keakhlian/pengetahuan tertentu yang relevan dengan standar capaian pembelajaran/kompetensi yang diharapkan.
Semua berkas yang telah disiapkan kemudian diajukan ke institusi pendidikan yang menyelenggarakan RPL.
Selanjutnya calon peserta menunggu informasi dari penyelenggara RPL untuk mengikuti asesmen, yang terdiri dari wawancara, ujian tulis, mendemonstrasikan keterampilan, dan jika diperlukan dilakukan kunjungan ke tempat kerja calon.
V. PROSES ASESMEN
Pengakuan hasil asesmen adalah berupa perolehan kredit dan pembebasan mata kuliah sesuai hasil asesmen.
Maksimal jumlah kredit yang diakui 85% dari total kredit yang diperlukan untuk menyelesaikan kualifikasi Diploma III. Sisa kredit sebanyak 15% yang meliputi 3 area kompetensi yaitu etika profesi, regulasi dan pembaruan IPTEK keprofesian, harus ditempuh melalui proses pembelajaran di Perguruan Tinggi.
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
5
VI. DAFTAR MATA KULIAH YANG DAPAT DIREKOGNISI MELALUI RPL
Daftar Mata Kuliah dan indikator kinerja agar diuraikan dalam tabel berikut dan ditentukan apakah dapat ditempuh melalui RPL atau Tidak (wajib ditempuh melalui pendidikan di Perguruan Tinggi)
TABEL 1: Daftar Mata Kuliah Program Diploma 3 Program Studi : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Tabel 1.Daftar mata kuliah yang diakui melalui asesmen RPL
NO KODE MK MATA KULIAH BOBOT
SKS
BEBAN KREDIT
T P K
1 RMIK 1011 Pendidikan Agama 2 2 0 0
2 RMIK 1031 Bahasa Indonesia 2 1 1 0
3 RMIK 1041 Bahasa Inggris I 2 1 1 0
4 RMIK 1052 Bahasa Inggris II 2 1 1 0
5 RMIK 3444 KKPMT – IV 5 3 2 0*
6 RMIK 3455 KKPMT – V 2 1 1 0*
7 RMIK 3465 KKPMT – VI 2 1 1 0*
8 RMIK 3475 KKPMT – VII 2 1 1 0
9 RMIK 2111 MIK – I 2 1 1 0
10 RMIK 2213 MUK – I 3 2 1 0
11 RMIK 4225 MUK – III 2 1 1 0
12 RMIK 1021 Pancasila 2 2 0 0
13 RMIK 2434 SIK- III 2 1 1 0
14 RMIK 3643 TIK – IV 2 1 1 0
15 RMIK 3654 TIK – V 2 1 1 0
16 RMIK 3665 TIK – VI 2 1 1 0
17 Pend Kewarganegaraan 2 2 0 0
TOTAL 38* 23 15 0
*Bobot (38) SKS merupakan mata kuliah dalam kurikulum inti prodi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Untuk mencapai 56 SKS sesuai hasil uji coba asesmen program afirmasi dengan pendekatan Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL), program studi penyelenggara dapat menambahkan dengan kurikulum institusional masing-masing program studi.
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
6
FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL) DAN CURICULUM VITAE PESERTA
Data Peserta (diisi oleh petugas pendaftaran)
Nomor Peserta : .....................................................................................
Program Studi Diploma 3 RMIK : .....................................................................................
Instansi Penyelenggara RPL : .....................................................................................
BAGIAN 1 : FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
Pada bagian ini, cantumkan Identitas Diri, Data Pekerjaan, Data Pendidikan, dan Data Pelatihan yang
Saudara pernah ikuti. *) Coret yang tidak perlu
a. Identitas Diri
Nama lengkap : .....................................................................................
Tempat / tgl. Lahir : .....................................................................................
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Agama : .....................................................................................
Status Perkawinan : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
: .....................................................................................
Kode pos .........................
No. Telepon Rumah/HP : .....................................................................................
E-mail : .....................................................................................
b. Data Pekerjaan
Nama Instansi : .....................................................................................
NIP / NIK : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Golongan / Pangkat : .....................................................................................
Alamat Instansi : .....................................................................................
.....................................................................................
No. Telepon Kantor : .....................................................................................
c. Data Pendidikan Formal (Lampirkan foto kopi ijazah dan transkrip nilai dari strata pendidikan
formal tertinggi)
Nama Sekolah :
Tahun Lulus :
Jurusan/Program Studi &
Strata *) :
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
7
d. Data Pelatihan (Lampirkan Bukti)
Pada bagian ini, diisi dengan data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan dengan Mata
Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data pelatihan anda dimulai
dari urutan paling akhir (terkini).
No Nama Pelatihan Lembaga Pelatihan
Durasi
Waktu
Pelatihan
(jam)
Tanggal dan
Tempat
Pelatihan
Tipe Bukti
(Tulis Kode)
e. Pengalaman Kerja
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah
yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir
(terkini)
No
Nama/
Alamat/
Institusi/
Kantor
Periode
Bekerja
(Tgl/bln/th)
Posisi/
jabatan 1
Uraian Tugas
utama pada posisi
pekerjaan tersebut
Penuh
waktu/
Paruh
waktu
Tipe Bukti
(Tulis
Kode)
1Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun
perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
8
BAGIAN 2 INFORMASI TAMBAHAN (INFORMASI INI DAPAT DIJADIKAN SEBAGAI SUMBER
PENGALAMAN LAIN YANG RELEVAN)
a. Riwayat Pendidikan
No Nama Sekolah Tahun Lulus Jurusan/
Program Studi
b. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
No Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
Panitia/
peserta/pembicara
c. Penghargaan/Piagam
No Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
d. Organisasi Profesi/Ilmiah
No Tahun Nama Organisasi Jabatan/jenjang
keanggotaan
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
9
Pernyataan Pelamar Saya telah membaca dan mengisi Formulir Pendataran untuk mengikuti perkuliahan di Program Studi ………………………... Pada PT ……………………………………..dengan benar dan dengan ini saya menyatakan: 1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggungjawab atas
seluruh data dalam formulir saya dan apabila di kemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL untuk melakukan pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya berkerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja.
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan asesmen dan rekognisi dan/atau alih kredit.
4. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan kesepakatan waktu yang ditetapkan dan saya akan melunasi biaya pendaftaran setelah pengisian aplikasi ini selesai.
5. Saya akan mentaati seluruh hal yang tercantum dalam peraturan akademik dan hal-hal terkait administrasi selama saya mengikuti perkuliahan di PT …………………………..
Mengetahui Tempat/Tanggal,
Atasan langsung Tanda Tangan
Kode dan tipe-tipe bukti
Kode Bukti Tipe – tipe Bukti
SK = Sertifikat kompetensi SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan
yang saudara lakukan pada perusahaan tersebut CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi) JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda WS = Wawancara dengan supervisor, teman sejawat atau klien De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll) L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
10
FORMULIR ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta : …………………………………………………..
Program Studi : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Bacalah dengan seksama level profisiensi kompetensi/indicator performance berikut
ini:
1. Saya tidak memiliki kompetensi ini
2. Saya kurang memiliki kompetensi ini/belum memahami dan sedang belajar untuk
memahami
3. Saya sudah memiiki ompetensi ini dan menimplementasikannya secara mandiri/lebih
mendalami
4. Saya dapat mendemonstrasikan dan mengajarkan kepada orang lain/sanggat
memahami
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi di bawah ini
sebagai bentuk asesmen mandiri.
Peserta harus memberi tanda “X” pada kolom “1, 2, 3, 4” sesuai pilihan diri sendiri.
Apabila menjawab “2, 3, atau 4” peserta harus melampirkan bukti yang valid, cukup,
terkini dan otentik untuk mendukung pernyataan atas kompetensi/capaian pembelajaran
yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di
masa lampau.
Keterangan (Bagian yang diisi Asesor):
V = Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indicator
capaian pembelajaran yan akan dinilai
A = Asli/otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di
tempat kerja lainnya yang relevan dengan bukti tersebut.
T = Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan keterampilan
terkini calon pada saat melamar.
C = Cukup, bukti yang disampaikan harus menunjukkan kinerja indikator capaian
pembelajaran yang cukup untuk dinilai.
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
11
Kompetensi 1 : Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakti, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
1 Dapatkah Saudara menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2)?
2 Apakah Saudara melakukan kodefikasi diagnosa dan tindakan sejumlah minimal 5 kodefikasi per hari?
3 Apakah Saudara melakukan komunikasi dengan dokter apabila terdapat penulisan diagnosa atau tindakan yang meragukan?
4 Apakah Saudara mengindeks kode diagnosa dan tindakan untuk memenuhi sistim pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan?
5 Apakah Saudara mengindeks kode diagnosa dan tindakan pasien sejumlah minimal 5 diagnosa dan tindakan per hari?
6 Apakah Saudara menyerahkan/ mengirim indeks diagnosa dan tindakan pasien kepada bagian pelaporan?
7 Apakah Saudara mengelompokkan kode diagnosa dan tindakan sesuai dengan daftar tabulasi morbiditas dan mortalitas?
8 Apakah Saudara membuat laporan morbiditas dan mortalitas?
9 Apakah Saudara menganalisis laporan morbiditas dan
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
12
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
mortalitas?
10 Apakah Saudara menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya?
11 Apakah Saudara menyajikan indeks diagnosa dan tindakan penyakit guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien tepat waktu?
12 Dapatkah Saudara menjamin validitas (kebenaran) laporan morbiditas dan mortalitas?
13 Dapatkah Saudara menyusun SPO klasifikasi diagnosa dan tindakan?
14 Dapatkah Saudara melaksanakan SPO klasifikasi diagnosa dan tindakan?
15 Dapatkah Saudara mengembangkan SPO klasifikasi diagnosa dan tindakan?
Kompetensi 2 : Aspek Hukum dan Etika Profesi
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
1 Dapatkah Saudara memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan kepada pasien atau keluarga pasien?
2 Dapatkah Saudara memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan kepada pihak asuransi atau perusahaan penanggung pembiayaan?
3 Dapatkah Saudara memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan kepada pemerintah?
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
13
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
4 Dapatkah Saudara menyiapkan informasi pasien kepada pasien atau keluarga pasien?
5 Dapatkah Saudara menyiapkan informasi pasien kepada pihak asuransi atau penanggung pembiayaan?
6 Dapatkah Saudara menyiapkan informasi pasien kepada pemerintah?
7 Dapatkah Saudara menjelaskan alur permintaan informasi kesehatan pasien?
8 Dapatkah Saudara menjaga keamanan informasi kesehatan pasien?
9 Dapatkah Saudara menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien?
10 Dapatkah Saudara menjelaskan resiko yang timbul bila melepaskan informasi kesehatan pasien tidak sesuai dengan SPO?
11 Dapatkah Saudara menjelaskan konsekuensi penyalahgunaan informasi kesehatan?
12 Dapatkah Saudara mengevaluasi pelaksanaan SPO dalam pendokumentasian pelepasan informasi kesehatan pasien?
13 Dapatkah Saudara melakukan usulan perubahan terhadap kebijakan pelepasan dan kerahasiaan informasi kesehatan pasien?
14 Dapatkah Saudara mengkoordinasikan kegiatan dengan pimpinan unit kerja terkait pelepasan dan kerahasiaan informasi kesehatan?
15 Dapatkah Saudara membuat pedoman training terkait pelepasan dan kerahasiaan informasi kesehatan pasien?
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
14
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
16 Dapatkah Saudara membuat usulan peraturan dan prosedur terkait pelepasan dan kerahasiaan informasi pasien?
Kompetensi 3 : Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
1 Dapatkah Saudara melakukan registrasi pasien rawat jalan baru?
2 Dapatkah Saudara melakukan registrasi pasien rawat jalan lama?
3 Dapatkah Saudara melakukan registrasi pasien rawat inap?
4 Dapatkah Saudara memberikan nomor rekam medis dengan cara seri?
5 Dapatkah Saudara memberikan nomor rekam medis dengan cara unit?
6 Dapatkah Saudara memberikan nomor rekam medis dengan cara seri unit?
7 Dapatkah Saudara menuliskan nama pasien dengan sistem penamaan langsung?
8 Dapatkah Saudara menuliskan nama pasien dengan sistem penamaan keluarga?
9 Dapatkah Saudara membuat indeks utama pasien?
10 Dapatkah Saudara membuat indeks penyakit?
11 Dapatkah Saudara membuat indeks operasi?
12 Dapatkah Saudara membuat indeks kematian?
13 Dapatkah Saudara menyusun (assembling) rekam medis
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
15
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
14 Dapatkah Saudara melakukan analisis kuantitatif berdasarkan kebenaran identifikasi?
15 Dapatkah Saudara melakukan analisis kuantitatif berdasarkan laporan / catatan yang penting?
16 Dapatkah Saudara melakukan analisis kuantitatif berdasarkan autentikasi (keabsahan dokumen)?
17 Dapatkah Saudara melakukan audit pendokumentasian rekam medis berdasarkan analisis kualitatif (konsistensi dan keakuratan isi)?
18 Dapatkah Saudara menjajarkan rekam medis berdasarkan Straight Numerical System (sistem penjajajran dengan nomor langsung)?
19 Dapatkah Saudara menjajarkan rekam medis berdasarkan sistem Middle Digit System (sistem penjajaran dengan angka tengah)?
20 Dapatkah Saudara menjajarkan rekam medis berdasarkan sistem Terminal Digit Filing System (sistem penjajaran dengan angka akhir)?
21 Dapatkah Saudara menjelaskan prosedur retrieval (pengambilan kembali rekam medis)?
22 Dapatkah Saudara menjelaskan fungsi buku ekspedisi dalam kegiatan retrieval?
23 Dapatkah Saudara menjelaskan fungsi tracer (pembatas) dalam kegiatan retrieval?
24 Dapatkah Saudara menjelaskan kapan penyusutan rekam medis dilakukan?
25 Dapatkah Saudara menjelaskan prosedur penyusutan rekam medis?
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
16
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
26 Dapatkah Saudara menjelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam membuat formulir rekam medis?
27 Dapatkah Saudara membuat satu contoh formulir rekam medis?
Kompetensi 4 : Menjaga Mutu Rekam Medis
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
1 Bagaimana Saudara melaksanakan program menjaga mutu rekam medis?
2 Dapatkah Saudara melakukan pemeriksaan ulang (quality review) bagaimana caranya?
3 Dapatkah Saudara melakukan analisis situasi seperti SWOT, FISH BONE di unit rekam medis?
4 Dapatkah Saudara membuat prioritas kegiatan menjaga mutu rekam medis?
5 Dapatkah Saudara melakukan penilaian sistem komputerisasi pelayanan MIK/RM?
6 Dapatkah Saudara memberikan solusi terhadap sistem komputerisasi pelayanan MIK/RM?
7 Dapatkah Saudara mengusulkan sistem komputerisasi pelayanan MIK/RM dalam menjaga mutu?
8 Dapatkah Saudara mempersiapkan standar akreditasi dan kebijakan yang terkait dengan Perekam Medis?
9 Dapatkah Saudara memenuhi standar akreditasi dan kebijakan yang terkait dengan Perekam Medis?
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
17
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
10 Bagaimana saudara dapat meningkatkan kualitas data klinis dalam menjaga mutu MIK?
Kompetensi 5 : Statistik Kesehatan
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
1 Dapatkah Saudara melakukan identifikasi informasi untuk mendukung pengambilan keputusan?
2 Dapatkah Saudara membuat disain formulir untuk pengumpulan data?
3 Dapatkah Saudara mengidentifikasi sumber data?
4 Dapatkah Saudara mengelola data untuk penyusunan laporan efisiensi pelayanan di saryankes?
5 Dapatkah Saudara melakukan analisis statistik sederhana (deskriptif)?
6 Dapatkah Saudara membuat presentasi data dan laporan menggunakan Powerpoint?
7 Dapatkah Saudara menggunakan aplikasi komputer dalam melakukan pengumpulan, pengolahan, analisa dan penyajian informasi kesehatan (excel, ms word, SPSS dll)?
8 Dapatkah Saudara memberikan kontribusi (mengumpulkan, mengolah, menganalisis, menyajikan) penggunaan fungsi data klinik?
9 Dapatkah Saudara memberikan kontribusi (mengumpulkan, mengolah, menganalisis, menyajikan) penggunaan fungsi administrasi?
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
18
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
10 Dapatkah Saudara berkontribusi dalam penggunaan data/informasi untuk keperluan eksternal?
11 Dapatkah Saudara melakukan pengumpulan data untuk riset klinis?
12 Dapatkah Saudara melakukan analisa data untuk riset klinis?
Kompetensi 6 : Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/Rekam Medis
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
1 Dapatkah Saudara membuat usulan rencana strategis unit rekam medis?
2 Dapatkah Saudara membuat perkiraan kebutuhan sumber daya unit rekam medis?
3 Dapatkah Saudara membuat rencana kebutuhan sarana prasarana unit rekam medis?
4 Dapatkah Saudara membuat rencana kebutuhan sumber daya manusia unit rekam medis?
5 Dapatkah Saudara menyusun anggaran unit rekam medis?
6 Dapatkah Saudara membuat laporan anggaran unit rekam medis?
7 Dapatkah Saudara membuat program orientasi untuk karyawan baru?
8 Dapatkah Saudara membuat program diklat untuk karyawan lama?
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
19
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
9 Dapatkah Saudara menyusun kebijakan unit rekam medis?
10 Dapatkah Saudara menyusun prosedur unit rekam medis?
11 Dapatkah Saudara mengembangkan kebijakan unit rekam medis?
12 Dapatkah Saudara mengembangkan prosedur unit rekam medis?
13 Dapatkah Saudara mengimplementasikan kebijakan rekam medis?
14 Dapatkah Saudara mengimplementasikan prosedur rekam medis?
15 Dapatkah Saudara melakukan evaluasi kebijakan rekam medis?
16 Dapatkah Saudara melakukan evaluasi prosedur rekam medis?
17 Dapatkah Saudara menyusun analisa jabatan?
18 Dapatkah Saudara membuat uraian tugas perekam medis?
19 Dapatkah Saudara menyusun kebijakan dan prosedur antar unit kerja tentang arus informasi setempat?
20 Dapatkah Saudara mengembangkan sistem MIK/RM sebagai bagian dari perencanaan sistem informasi dalam sistem pelayanan kesehatan?
21 Dapatkah Saudara memecahkan masalah pengembangan, solusi, pembuatan keputusan dan rencana strategi unit kerja MIK/RM?
22 Dapatkah Saudara membuat laporan kerja rekam medis?
23 Dapatkah Saudara membuat jadwal dinas?
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
20
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
24 Dapatkah Saudara melakukan pengawasan dan pengendalian pada staf?
25 Dapatkah Saudara melakukan pengawasan dan pengendalian di bagian pendaftaran?
26 Dapatkah Saudara melakukan pengawasan dan pengendalian di bagian penyimpanan?
27 Dapatkah Saudara melakukan pengawasan dan pengendalian di bagian pengolahan data?
28 Dapatkah Saudara melakukan pengawasan dan pengendalian di bagian pelaporan?
29 Dapatkah Saudara melakukan dokumentasi kegiatan unit kerja?
30 Dapatkah Saudara memberikan cara untuk meningkatkan pelayanan prima di unit rekam medis?
31 Dapatkah Saudara menyiapkan profil rumah sakit dan rekam medis?
32 Dapatkah Saudara mengoperasikan komputer yang ada di unit kerja rekam medis?
Kompetensi 7 : Kemitraan Profesi
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
1 Dapatkah Saudara melakukan komunikasi efektif dengan pasien?
2 Dapatkah Saudara melakukan komunikasi efektif dengan tenaga kesehatan lainnya?
3 Dapatkah Saudara melakukan komunikasi efektif dengan unit lain yang terkait?
4 Dapatkah Saudara memberikan informasi database MIK dengan
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
21
No Pertanyaan Indikator
Perforformance atau Elemen Kompetensi
Level Profisiensi (Diisi Pelamar)
Kode & Nomor Bukti
Diisi Asesor
1 2 3 4 V A T C
efisien dan efektif?
5 Dapatkah Saudara melakukan identifikasi kebutuhan informasi bagi pelanggan internal?
6 Dapatkah Saudara melakukan identifikasi kebutuhan informasi bagi pelanggan eksternal?
7 Dapatkah Saudara menggunakan internet?
8 Dapatkah Saudara menggunakan email?
9 Dapatkah Saudara menggunakan fax?
10 Dapatkah Saudara melakukan negosiasi / penyelesaian masalah dalam pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan?
11 Dapatkah Saudara melakukan advokasi / memberikan saran dalam penyelesaian masalah pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan?
12 Dapatkah Saudara memberikan konsultasi dalam pengelolaan informasi kesehatan?
13 Dapatkah Saudara menjalin kerjasama dengan bagian SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit)?
14 Dapatkah Saudara menjadi clinical instruktur (pembimbing
praktik mahasiswa RMIK)?
Rekomendasi Asesor: Peserta
Asesmen dilanjutkan Nama
Asesmen tidak dilanjutkan Tanda Tangan
Tanggal
Catatan: Asesor
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
22
Asesi (telah atau belum)* menyatakan
dirinya kompeten.
Jika Belum menyatakan dirinya kompeten
tuliskan Nomor Indicator Performance
…………………..
Bukti yang dimiliki oleh peserta RPL (telah
atau belum) memenuhhi persyaratan
asesmen sesuai dengan Capaian
Pembelajaran.
Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi
persyaratan asesmen sesuai dengan
persyaratan Capaian Pembelajaran:
……………………………..
Nama
No. Reg
Tanda Tangan
Tanggal
MMA - MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN PRODI REKAM
MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
Judul
Skema
:
Klaster (Program RPL) Prodi Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
Tanggal :
1. Mempersiapkan Rencana Asesmen
ELEMEN : 1. KLASIFIKASI DAN KODIFIKASI PENYAKIT, MASALAH-MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN
MEDIS
KRITERIA
UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
JENIS
BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak
Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis,
SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban
Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
Ob
serv
asi
Dem
on
str
asi
Veri
fika
si
Po
rto
Fo
lio
Tes
Lis
an
Tes
Tert
uli
s
Waw
an
cara
Veri
fika
si
Pih
ak K
eti
ga
Stu
di
Kasu
s
Lain
ny
a …
….
L TL T
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
23
1.1.1
Menentukan
nomor kode
diagnosis
pasien sesuai
petunjuk dan
peraturan pada
pedoman buku
ICD yang
berlaku (ICD-10
Volume 2)
Hasil : Menentukan
nomor kode diagnosis
pasien sesuai petunjuk
dan peraturan pada
pedoman buku ICD
yang berlaku (ICD-10
Volume 2)
L CLO
TPD
1.1.2
Komunikasi
dengan dokter
apabila terdapat
penulisan
diagnosa yang
meragukan
dilakukan
Hasil :
Mendemonstrasikan
cara berkomunikasi
dengan dokter apabila
terdapat penulisan
diagnosa yang
meragukan
L CLO
TPD
1.2.1 Laporan
morbiditas dan
mortalitas
dibuat dengan
mengambil dari
diagnosa utama
saja
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
pembuatan laporan
morbiditas dan
mortalitas
T DPT
KJT
LJT
1.3.1
Klasifikasikan
data kode
diagnosis yang
akurat
dilakukan
Hasil : Menentukan
klasifikasi data kode
diagnosis yang akurat
untuk pembiayaan
L CLO
TPD
1.3.2
Hasil klasifikasi
kode diagnosis
dianalisis
menjadi laporan
morbiditas
Hasil :
Mendemontrasikan cara
membuat laporan
morbiditas dan
mortalitas RL 4a, RL4b,
Daftar 10 besar penyakit
rawat jalan dan rawat
inap
L CLO
TPD
1.4.1
Penyajikan
informasi
morbiditas
dengan akurat
dan tepat waktu
bagi
kepentingan
monitoring KLB
epidemiologi
dan lainnya
dilakukan
Hasil :
Mendemonstrasikan
penyajian informasi
morbiditas untuk
monitoring KLB
Epidemiologi dan
lainnya
L CLO
TPD
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
24
1.5.1
Tabulasi indeks
penyakit
dilakukan
dengan benar
Hasil :
Mendemontrasikan cara
membuat indeks
penyakit
L CLO
TPD
1.5.2
Tabulasi indeks
tindakan
dilakukan
dengan benar
Hasil :
Mendemontrasikan cara
membuat indeks
tindakan
L CLO
TPD
1.5.3
Indeks penyakit
disajikan guna
kepentingan
laporan medis
dan statistik
serta
permintaan
informasi
pasien secara
cepat dan
terperinci.
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
penyajian indeks
penyakit guna
kepentingan laporan
medis dan statistik serta
permintaan informasi
pasien
T DPT
KJT
LJT
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
25
1.6.1
Petunjuk standar
koding dan
pendokumentasian
dikembangkan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
mengembangkan
petunjuk standar
koding dan
pendokumentasian
L CLO
TPD
1.6.2
Petunjuk standar
koding dan
pendokumentasian
diimplementasikan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
mengimplementasikan
petunjuk standar
koding dan
pendokumentasian
L CLO
TPD
ELEMEN : 2. ASPEK HUKUM DAN ETIKA PROFESI
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
JENIS
BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio,
VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan
Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek
Demonstrasi,
METODE
Ob
serv
asi
Dem
on
str
asi
Veri
fika
si
Po
rto
Fo
lio
Tes
Lis
an
Tes
Tert
uli
s
Waw
an
cara
Veri
fika
si
Pih
ak K
eti
ga
S
tud
i
Kasu
s
Lain
ny
a …
…
L TL T
2.1.1 Pelepasan informasi
kesehatan kepada pasien
atau keluarga pasien
difasilitasi
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
memfasilitasi pelepasan
informasi kesehatan kepada
pasien atau keluarga pasien
T DPT
KJT
LJT
2.1.2 Pelepasan informasi
kesehatan kepada pihak
asuransi atau perusahaan
penanggung pembiayaan
difasilitasi
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
memfasilitasi pelepasan
informasi kesehatan kepada
pihak asuransi atau
perusahaan penanggung
pembiayaan
T DPT
KJT
LJT
2.1.3 Pelepasan informasi
kesehatan kepada
pemerintah(ex.kemkes)
difasilitasi
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
memfasilitasi pelepasan
informasi kesehatan kepada
pemerintah(ex.kemkes)
T DPT
KJT
LJT
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
26
2.2.1 Penyiapan kebutuhan
informasi pasien kepada
pasien atau keluarga
pasien dilakukan
Hasil : Mendemonstrasikan
cara melakukan penyiapan
kebutuhan informasi pasien
kepada pasien atau
keluarga pasien
L CLO
TPD
2.2.2 Penyiapan informasi
pasien kepada pihak
asuransi atau perusahaan
penanggung pembiayaan
dilakukan
Hasil : Mendemonstrasikan
cara melakukan Penyiapan
informasi pasien kepada
pihak asuransi atau
perusahaan penanggung
pembiayaan
L CLO
TPD
2.2.3 Penyiapan informasi
pasien kepada pemerintah
(ex.kemkes) dilakukan
Hasil : Mendemonstrasikan
cara melakukan penyiapan
informasi pasien kepada
pemerintah (ex.kemkes)
L CLO
TPD
2.3.1 Deskripsikan alur
permintaan informasi
kesehatan pasien
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
mendeskripsikan alur
permintaan informasi
kesehatan pasien
T
2.4.1 Kerahasiaan informasi
pasien dimengerti
Hasil : Menjelaskan tentang
kerahasiaan informasi
pasien
L CLO
TPD
2.4.2 Kerahasiaan informasi
pasien dijaga
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara menjaga
kerahasiaan informasi
pasien
L CLO
TPD
2.5.1 Membuka kerahasiaan
informasi kesehatan tidak
boleh dilakukan
Hasil : Menjelaskan akibat
membuka kerahasiaan
informasi kesehatan
L CLO
TPD
2.6.1 Evaluasi faktor resiko
dalam pendokumentasian
informasi kesehatan
dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara melakukan
Evaluasi faktor resiko
dalam pendokumentasian
informasi kesehatan
T DPT
KJT
LJT
2.7.1 Akses informasi sesuai
kebijakan dan prosedur
dimengerti
Hasil : Menjelaskan
bagaimana Akses informasi
sesuai kebijakan dan
prosedur
T DPT
KJT
LJT
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
27
ELEMEN : 3. MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
JENIS
BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio,
VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan
Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek
Demonstrasi,
METODE
Ob
serv
asi
Dem
on
str
asi
Veri
fika
si
Po
rto
Fo
lio
Tes
Lis
an
Tes
Tert
uli
s
Waw
an
cara
Veri
fika
si
Pih
ak K
eti
ga
S
tud
i
Kasu
s
Lain
ny
a …
…
L TL T
3.1.1 Registrasi pasien rawat
jalan baru dilakukan
Hasil : mendemonstrasikan
cara registrasi pasien rawat
jalan baru
L CLO
TPD
3.1.2 Registrasi pasien rawat
jalan lama dilakukan
Hasil : mendemonstrasikan
cara registrasi pasien rawat
jalan lama
L CLO
TPD
3.1.3 Registrasi pasien rawat
inap dilakukan
Hasil : mendemonstrasikan
cara registrasi pasien rawat
inap
L CLO
TPD
3.2.1 Nomor rekam medis
dengan cara seri diberikan
Hasil : menjelaskan cara
nomor rekam medis dengan
cara seri
T DPT
KJT
LJT
3.2.2 Nomor rekam medis
dengan cara unit diberikan
Hasil : menjelaskan cara
memberikan nomor rekam
medis dengan cara unit
T DPT
KJT
LJT
3.2.3 Dapatkah Saudara
memberikan nomor rekam
medis dengan cara seri
unit
Hasil : menjelaskan cara
nomor rekam medis dengan
cara seri unit
T DPT
KJT
LJT
3.3.1 Nama pasien dengan
sistem penamaan langsung
dituliskan
Hasil : menjelaskan cara
menuliskan nama pasien
dengan sistem penamaan
langsung
T DPT
KJT
LJT
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
28
3.3.2 Nama pasien dengan
sistem penamaan keluarga
dituliskan
Hasil : menjelaskan cara
menuliskan nama pasien
dengan sistem penamaan
keluarga
T DPT
KJT
LJT
3.4.1 indeks utama pasien dibuat Hasil : menjelaskan cara
membuat indeks utama
pasien
T DPT
KJT
LJT
3.4.2 indeks kematian dibuat Hasil : menjelaskan cara
membuat membuat indeks
kematian
T DPT
KJT
LJT
3.5.1 Rekam medis di
assembling
Hasil : mendemonstrasikan
cara menata (assembling)
rekam medis
L CLO
TPD
3.6.1 Analisis kuantitatif
berdasarkan kebenaran
diidentifikasi
Hasil : mengidentifikasi
analisis kuantitatif
berdasarkan kebenaran
identifikasi
T DPT
KJT
LJT
3.6.2 Analisis kuantitatif
berdasarkan
catatan/laporan-laporan
penting dilakukan
Hasil : menjelaskan cara
melakukan analisis
kuantitatif berdasarkan
catatan/laporan-laporan
penting
T DPT
KJT
LJT
3.6.3 Analisis kuantitatif
berdasarkan autentikasi
penulis dilakukan
Hasil : menjelaskan cara
melakukan analisis
kuantitatif berdasarkan
autentikasi penulis
T DPT
KJT
LJT
3.6.4 Analisis kuantitatif
berdasarkan cara
pendokumentasian
/pencatatan yang baik
dilakukan
Hasil : menjelaskan cara
melakukan analisis
kuantitatif berdasarkan cara
pendokumentasian
/pencatatan yang baik
T DPT
KJT
LJT
3.7.1 Analisis kualitatif dilakukan Hasil : menjelaskan cara
melakukan analisis kualitatif
T DPT
KJT
LJT
3.8.1 Rekam medis berdasarkan
sistem Straight Numerical
System ( sistem angka
langsung) dijajarkan
Hasil : mendemonstrasikan
cara menjajarkan rekam
medis berdasarkan sistem
Straight Numerical System
( sistem angka langsung)
L CLO
TPD
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
29
3.8.2 Rekam medis berdasarkan
sistem Middle Digit System
(sistem angka tengah)
dijajarkan
Hasil : mendemonstrasikan
cara menjajarkan rekam
medis berdasarkan sistem
Middle DigitSystem(sistem
angka tengah)
L CLO
TPD
3.8.3 Rekam medis berdasarkan
sistem Terminal Digit Filing
System (sistem angka
akhir) dijajarkan
Hasil : mendemonstrasikan
cara menjajarkan rekam
medis berdasarkan sistem
Terminal Digit Filing
System( sistem angka akhir)
L CLO
TPD
3.9.1 Prosedur retrieval(
pengambilan kembali
rekam medis dari rak)
dijelaskan
Hasil : menjelaskan
prosedur retrieval(
pengambilan kembali rekam
medis dari rak)
T DPT
KJT
LJT
3.9.2 Fungsi buku ekspedisi
dalam kegiatan retrieval
dijelaskan
Hasil : menjelaskan fungsi
buku ekspedisi dalam
kegiatan retrieval
T DPT
KJT
LJT
3.9.3 Fungsi tracer (outguide)
dalam kegiatan retrieval
dijelaskan
Hasil : menjelaskan fungsi
tracer (outguide) dalam
kegiatan retrieval
T DPT
KJT
LJT
3.10.1 Kapan penyusutan rekam
medis dilakukan
diidntifikasi
Hasil : mengidentifikasi
kapan penyusutan rekam
medis dilakukan
T DPT
KJT
LJT
3.10.2 Prosedur penyusutan
rekam medis dijelaskan
Hasil : menjelaskan
prosedur penyusutan rekam
medis
T DPT
KJT
LJT
3.11.1 Konsep dalam membuat
formulir rekam medis
dijelaskan
Hasil : menjelaskan konsep
dalam membuat formulir
rekam medis
T DPT
KJT
LJT
3.11.2 Satu contoh formulir rekam
medis dibuat
Hasil : mendemonstrasikan
cara membuat satu contoh
formulir rekam medis
L CLO
TPD
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
30
ELEMEN : 4. MENJAGA MUTU REKAM MEDIS
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
JENIS
BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio,
VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan
Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek
Demonstrasi,
METODE
Ob
serv
asi
Dem
on
str
asi
Veri
fika
si
Po
rto
Fo
lio
Tes
Lis
an
Tes
Tert
uli
s
Waw
an
cara
Veri
fika
si
Pih
ak K
eti
ga
S
tud
i
Kasu
s
Lain
ny
a …
…
L TL T
4.1.1 Program menjaga mutu
rekam medis dilakukan
Hasil :Menjelaskan
bagaimana cara melakukan
program menjaga mutu
rekam medis
T DPT
KJT
LJT
4.2.1 Pengontrolan mutu rekam
medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara melakukan
pengontrolan mutu rekam
medis
T DPT
KJT
LJT
4.3.1 Prioritas sasaran mutu
rekam medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara membuat
prioritas sasaran mutu
rekam medis
T DPT
KJT
LJT
4.4.1 Penilaian dan pemberian
solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan
MIK/RM dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara melakukan
penilaian dan memberikan
solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan
MIK/RM
L CLO
TPD
4.5.1 Persiapkan dan
Pemenuhan standar
akreditasi dan kebijakan
yang terkait dengan
Perekam Medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
mempersiapkan dan
memenuhi standar
akreditasi dan kebijakan
yang terkait dengan
Perekam Medis
L CLO
TPD
4.6.1 Monitoring kebijakan dan
prosedur agar tetap
relevan dengan
manajemen data klinis(
catatan tenaga kesehatan)
dilakukan
Hasil : Mendemonstrasikan
cara melakukan monitoring
kebijakan dan prosedur agar
tetap relevan dengan
manajemen data klinis(
catatan tenaga kesehatan)
L CLO
TPD
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
31
4.7.1 Kualitas data klinis( catatan
tenaga kesehatan) dalam
menjaga mutu MIK
ditingkatkan
Hasil : Mendemonstrasikan
cara menjaga kualitas data
klinis( catatan tenaga
kesehatan) dalam menjaga
mutu MIK
L CLO
TPD
ELEMEN : 5. STATISTIK KESEHATAN
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio,
VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan
Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek
Demonstrasi,
METODE
Ob
serv
asi
Dem
on
str
asi
Veri
fika
si
Po
rto
Fo
lio
Tes
Lis
an
Tes
Tert
uli
s
Waw
an
cara
Veri
fika
si
Pih
ak K
eti
ga
S
tud
i
Kasu
s
Lain
ny
a …
…
L TL T
5.1.1 Identifikasi informasi untuk
pengambilan keputusan
dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara melakukan
identifikasi informasi untuk
pengambilan keputusan
L CLO
TPD
5.2.1 Disain formulir untuk
pengumpulan data
dilakukan
Hasil : Mendemonstasikan
cara membuat disain
formulir untuk pengumpulan
data
L CLO
TPD
5.3.1 Pengumpulkan data untuk
kepentingan manajemen
mutu, manajemen
penggunaan, manajemen
resiko dan penelitian lain
yang berhubungan dengan
asuhan pasien dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara melakukan
pengumpulkan data untuk
kepentingan manajemen
mutu, manajemen
penggunaan, manajemen
resiko dan penelitian lain
yang berhubungan dengan
asuhan pasien dilakukan
T DPT
KJT
LJT
5.4.1 Pengelolaan data untuk
penyusunan laporan untuk
kepentingan efisiensi
dalam pelayanan di
saryankes dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara melakukan
pengelolaan data untuk
penyusunan laporan untuk
kepentingan efisiensi dalam
pelayanan di saryankes
T DPT
KJT
LJT
5.5.1 Analisis statistik sederhana
dilakukan
Hasil : Mendemonstrasikan
cara melakukan analisis
statistik sederhana
L CLO
TPD
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
32
5.6.1 Presentasi data dan
laporan menggunakan
power point dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara membuat
presentasi data dan laporan
menggunakan power point
L CLO
TPD
5.7.1 Aplikasi komputer dibuat
untuk pengumpulan,
pengolahan dan penyajian
informasi kesehatan
Hasil : Mendemonstrasikan
aplikasi komputer untuk
pengumpulan, pengolahan
dan penyajian informasi
kesehatan
L CL
O
TPD
5.8.1 Kontribusi penggunaan
fungsi data klinis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara melakukan
kontribusi penggunaan
fungsi data klinis
T DPT
KJT
LJT
5.8.2 Kontribusi penggunaan
data administrasi(
identifikasi pasien)
dilakukan
Hasil : Menunjukkan
kontribusi penggunaan data
administrasi( identifikasi
pasien)
TL CLP
PW
5.9.1 Pengumpulan data untuk
keperluan penelitian klinis/
medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
pengumpulan data untuk
keperluan penelitian klinis/
medis
T DPT
KJT
LJT
5.9.1 Analisa data untuk
keperluan penelitian klinis/
medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
menganalisa data untuk
keperluan penelitian klinis/
medis
T DPT
KJT
LJT
ELEMEN : 6. MANAJEMEN UNIT KERJA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN/ REKAM MEDIS
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
JENIS
BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio,
VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan
Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek
Demonstrasi,
METODE
Ob
serv
asi
Dem
on
str
asi
Veri
fika
si
Po
rto
Fo
lio
Tes
Lis
an
Tes
Tert
uli
s
Waw
an
cara
Veri
fika
si
Pih
ak K
eti
ga
S
tud
i
Kasu
s
Lain
ny
a …
…
L TL T
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
33
6.1.1 Perencanaan jangka
pendek dan jangka
panjang unit rekam medis
(program kerja, sumber
daya,anggaran) dilakukan
Hasil : Menunjukkan
Perencanaan jangka
pendek dan jangka panjang
unit rekam medis (program
kerja, sumber
daya,anggaran)
TL CLP
PW
6.2.1 Penyusunan kebijakan unit
rekam medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagimana cara menyusun
kebijakan unit rekam medis
T DPT
KJT
LJT
6.2.2 Penyusun prosedur unit
rekam medis dilakukan
Hasil : Menunjukkan
prosedur unit rekam medis
TL CLP
PW
6.3.1 Pengembangan kebijakan
unit rekam medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagimana cara
mengembangkan kebijakan
di unit rekam medis
L CLO
TPD
6.3.2 Pengembangan prosedur
unit rekam medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagimana cara
mengembangkan prosedur
di unit rekam medis
L CLO
TPD
6.4.1 Pengimplementasian
kebijakan rekam medis
dilakukan
Hasil : Mendemonstrasikan
implementasi kebijakan
rekam medis
TL CLP
PW
6.4.2 Pengimplementasikan
prosedur rekam medis
dilakukan
Hasil : Mendemonstrasikan
implementasi prosedur
rekam medis
TL CLP
PW
6.5.1 Evaluasi kebijakan rekam
medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagimana cara melakukan
evaluasi kebijakan rekam
medis
L CLO
TPD
6.5.2 Evaluasi prosedur rekam
medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagimana cara melakukan
evaluasi prosedur rekam
medis
L CLO
TPD
6.6.1 Penyusunan analisa
jabatan
Dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagimana cara menyusun
analisa jabatan
T DPT
KJT
LJT
6.6.2 Uraian tugas perekam
medis dibuat
Hasil : Menunjukkan uraian
tugas perekam medis
TL CLP
PW
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
34
6.7.1 Penyusunan kebijakan dan
prosedur antar unit kerja
tentang arus informasi di
dalam rumah sakit sendiri
dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagimana cara menyusun
kebijakan dan prosedur
antar unit kerja tentang arus
informasi di dalam rumah
sakit
T DPT
KJT
LJT
6.8.1 Pengembangan sistem
MIK/ RM sebagai bagian
dari perencanaan sistem
informasi dalam sistem
pelayanan kesehatan
dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagimana cara
mengembangan sistem
MIK/ RM sebagai bagian
dari perencanaan sistem
informasi dalam sistem
pelayanan kesehatan
T DPT
KJT
LJT
6.9.1 Permasalahan
pengembangan, solusi,
pembuatan keputusan dan
rencana startegi unit kerja
MIK/RM dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagimana cara
memecahkan masalah
pengembangan, solusi,
pembuatan keputusan dan
rencana startegi unit kerja
MIK/RM, beri contoh
T DPT
KJT
LJT
6.10.1 Laporan program kerja
rekam medis dibuat
Hasil : Menunjukkan laporan
program kerja rekam medis
TL CLP
PW
6.11.1 Jadwal dinas dibuat Hasil :Mendemonstrasikan
cara membuat jadwal dinas
L CL
O
TPD
6.11.2 Pengawasan dan
pengontrolan pada staf
dilakukan
Hasil :Menjelaskan
bagaimana cara melakukan
pengawasan dan
pengontrolan pada staf
L CLO
TPD
6.11.3 Pengawasan dan
pengontrolan di setiap
bagian unit rekam medis
(pendaftaran,
penyimpanan, pengolahan
data, pelaporan) dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara melakukan
pengawasan dan
pengontrolan di setiap
bagian unit rekam medis
(pendaftaran, penyimpanan,
pengolahan data,
pelaporan)
L CLO
TPD
6.12.1 Pendokumentasian /
registrasi setiap kegiatan
unit kerja dilakukan
Hasil : Menunjukkan hasil
dokumentasi/ registrasi
setiap kegiatan unit kerja
TL CL
O
TPD
6.13.1 Upaya peningkatan
pelayanan prima di unit
rekam medis dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
meningkatkan pelayanan
prima di unit rekam medis
T DPT
KJT
LJT
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
35
6.14.1 Penyusunan profil rumah
sakit dan rekam medis
dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara menyusun
profil rumah sakit dan rekam
medis
L CLO
TPD
6.15.1 Pengoperasian komputer
yang ada di unit kerja
rekam medis dapat
dilakukan
Hasil : Menjelaskan
bagaimana cara
mengoperasionalkan
komputer yang ada di unit
kerja rekam medis
L CLO
TPD
ELEMEN : 7. KEMITRAAN PROFESI
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
JENIS
BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio,
VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan
Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek
Demonstrasi,
METODE
Ob
serv
asi
Dem
on
str
asi
Veri
fika
si
Po
rto
Fo
lio
Tes
Lis
an
Tes
Tert
uli
s
Waw
an
cara
Veri
fika
si
Pih
ak K
eti
ga
S
tud
i
Kasu
s
Lain
ny
a …
…
L TL T
7.1.1 Komunikasi yang baik
dilakukan dengan pasien
Hasil : Mendemonstrasikan
cara berkomunikasi dengan
pasien
L CLO
TPD
7.1.2 Komunikasi yang baik
dilakukan dengan tenaga
kesehatan
Hasil : Mendemonstrasikan
cara berkomunikasi dengan
tenaga kesehatan
L CLO
TPD
7.1.3 Komunikasi yang baik
dilakukan dengan unit
terkait
Hasil : Mendemonstrasikan
cara berkomunikasi dengan
unit terkait
L CLO
TPD
7.2.1 Kegiatan sosialisasi rekam
medis antar profesi
kesehatan dilakukan
Hasil : Menunjukkan bukti
kegiatan sosialisasi rekam
medis antar profesi
kesehatan
TL CLP
PW
7.2.2 Kegiatan sosialisasi rekam
medis antar non profesi
kesehatan dilakukan
Hasil : Menunjukkan bukti
kegiatan sosialisasi rekam
medis antar non profesi
kesehatan
TL CLP
PW
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
36
7.2.3 Kegiatan sosialisasi rekam
medis antar organisasi
yang berkaitan dengan
profesi dilakukan
Hasil : Menunjukkan bukti
kegiatan sosialisasi rekam
medis antar organisasi
yang berkaitan dengan
profesi
TL CLP
PW
7.3.1 Kebutuhan informasi
diidentifikasi bagi
pelanggan internal dan
eksternal
Hasil : Menjelaskan
bagaimana mengidentifikasi
kebutuhan informasi bagi
pelanggan internal dan
eksternal
7.4.1 Internet, email, dan fax
digunakan untuk kegiatan
kerja
Hasil : Mendemonstasikan
cara menggunakan Internet,
email, dan fax digunakan
untuk kegiatan kerja
L CLO
TPD
7.5.1 Perbaikan tentang
pelayanan MIK diusulkan
dan didiskusikan
Hasil : Menunjukkan bukti
kegiatan memperbaiki
pelayanan MIK
TL CLP
PW
7.6.1 Pengelolaan informasi
kesehatan dapat
dikonsultasikan
Hasil : Menunjukkan daftar
peserta yang berkonsultasi
tentang pengelolaan
informasi kesehatan
TL CLP
PW
7.7.1 Kerjasama dengan bagian
IT dan manajemen RS
dalam mengembangkan
tehnologi baru terjalin
Hasil : Menunjukkan notulen
rapat pengembangan
tehnologi baru dengan
bagian IT dan manajemen
RS
TL CLP
PW
7.8.1 Menjadi Clinical instruktur/
pembimbing lapangan
rekam medis
Hasil : Menunjukkan surat
tugas menjadi Clinical
instruktur/ pembimbing
lapangan rekam medis dari
diklat/ institusi pendidikan
TL CLP
PW
Sumber Daya Phisik/Material :
Observasi Demonstrasi : Ruangan TUK( ruangan laboratorium rekam medis) alat kerja, K3, ceklis observasi,tugas praktek demonstrasi
Tes Tertulis : Ruangan TUK, daftar pertanyaan tertulis, ATK, meja, kursi, Kunci Jawaban Tes Tulis dan Lembar jawaban tulis
Tes Lisan : Ruangan TUK, daftar pertanyaan lisan, ATK, meja, kursi
Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
37
Pemenuhan terhadap seluruh bagian unit
standar kompetensi :
(bila tersedia)
Batasan Variabel Panduan Asesmen
Ya Ya
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait: *) Khusus persetujuan Peserta dapat dilakukan pada saat Konsultasi Pra Uji dan
ditanda tangani pada formulir khusus persetujuan asesmen.
Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam asesmen Paraf/tanggal
Asesor Merencanakan dan mengembangkan perangkat
asesmen dan Mengases kompetensi peserta
RPL
Kepala TUK Membantu kegiatan uji kompetensi
Jangka dan periode waktu
asesmen
Tanggal Asesmen : 24-26-11-2016
• Konsultasi pra asesmen : 15 menit
• Asesmen (durasi per metode) :
Observasi Demonstrasi : 120 menit
Tes Tertulis : 120 menit
• Keputusan dan umpan balik : 15 menit
• Umpan balik dari peserta : 10 menit
Laporan asesmen : 10 menit
• Meninjau proses asesmen : 15 menit
Lokasi asesmen
3. Kontekstualisasi dan meninjau rencana asesmen :
3.1. Karakteristik Peserta : Penyesuaian kebutuhan spesifik asesi:
Peserta RPL (normal atau tidak)* (ada atau tidak ada )*penyesuian
3.2. Kontekstualisasi standar
kompetensi :
(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik industri,
pada batasan variabel dan
pedoman bukti)
Pada batasan variabel :
(ada atau tidak ada )*penyesuian
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
38
Pada panduan penilaian :
(ada atau tidak ada )*penyesuian
3.3. Memeriksa metoda dan perangkat asesmen yang dipilih (sesuai/tidak sesuai) dengan skema asesmen RPL
Bila diperlukan penyesuaian Metode dan perangkat asesmen
dipertimbangkan terhadap :
Catatan
(Tuliskan bila ada penyesuaian)
1. Berbagai kontekstualisasi Standar Kompetensi Tidak ada
2. Penyesuaian yang beralasan Tidak ada
Bila diperlukan penyesuaian Metode dan
perangkat asesmen dipertimbangkan terhadap :
Catatan
(Tuliskan bila ada penyesuaian)
3. Kegiatan asesmen terintegrasi Tidak ada
4. Kapasitas untuk mendukung RPL Tidak ada
3.4. Meninjau Perangkat asesmen yang
disesuaikan terhadap spesifikasi standar
kompetensi (Ya/Tidak)
Catatan
(Tuliskan bila ada)
Tidak ada
4. Mengorganisasikan asesmen :
4.1. Pengaturan sumber daya asesmen Sumber daya Asesmen :
Ruangan TUK, perangkat asesmen, alatkerja ,bahan, K3,
SOP,Prosedur, Instruksi kerja, teknisi TUK dipastikan minimal H-
3 hari siap digunakan
4.2. Pengaturan dukungan spesialis Tidak ada
4.3. Pengorganisasian personil yang terlibat Personil :
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
39
• Asesor -Memeriksa Kesiapan dokumen/berkas Asesmen -Memeriksa kesiapan sumber daya asesmen yg dibutuhkan -Memberikan arahan kepada peserta asesmen -Melakukan & mengawasi proses asesmen -Mengumpulkan & memerikasa kelengkapan berkas/dokumen asesmen
• Asesi -Asesi Berkumpul ditempat yg telah disediakan -Asesi diminta mengisi & menandatangani daftar hadir -Asesi menerima penjelasan & pengarahan mengenai pelaksanaan asesmen, termasuk tata tertib asesmen yg berlaku -Asesi mengikuti jadwal asesmen yg sudah ditetapkan
• Panitia -Menyiapkan ruangan ruangan/fasilitas asesmen -Menyiapkan berkas/form asesmen -Menyiapkan peralatan tulis yg dibutuhkan -Menyiapkan daftar hadir & memeriksa kehadiran peserta -Menerika, mengumpulkan & mendokumentasikan berkas asesmen -Menyiapkan konsumsi, akomodasi & transportasi Asesor & peserta
4.4. Strategi Komunikasi (pilih yang sesuai)
Wawancara, baik secara berhadapan maupun melalui telepon
Email, memo, korespondensi
Rapat
Video Conference/Pembelajaran Berbasis Elektronik
Fokus Group
4.5. Penyimpanan Rekaman Asesmen dan Pelaporan Rekaman asesmen meliputi : 1. Formulir Aplikasi (CV Peserta RPL) 2. Formulir Asesmen Mandiri 3. Instrumen Tulis, Tes Observasi-Demontrasi 4. Tes Lisan
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
40
Konfirmasi dengan pihak yang relevan :
Nama Jabatan Paraf/Tanggal
Penyusun Rencana dan Pengorganisasi Asesmen : Nama Asesor :
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
Diverifikasi oleh Manajemen Program RPL Nama :
Jabatan :
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan:
Jenis bukti
L : Langsung
TL: Tidak langsung
T : Tambahan
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
41
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Tertulis – Pilihan Ganda
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji kompetensi
:
Waktu : 60 menit
Petunjuk: a. Pilihlah jawaban yang paling benar dengan memberikan tanda X pada A, B, C, D
atau E pada lembar jawaban yang tersedia. b. Bila jawaban pertama akan dikoreksi berilah tanda = pada tanda X dan pilih kembali
pada jawaban yang dianggap benar. SOAL 1. Seorang petugas rekam medis mengidentifikasi mutu melalui sasaran dan proses
dengan mencari tahu hal-hal apa saja yang tidak beres kemudian mencari solusi atau ide-ide untuk memecahkan masalah ini. Tahapan yang perlu diperhatikan, antara lain: mengidentifikasi pelayanan jasa, harapan, dan kepuasan pelanggan untuk memberikan hasil yang sesuai dengan spesifikasi. Termasuk kedalam metode teknik manajemen mutu manakah pernyataan di atas? A. Plan B. Do C. Process D. Check E. Action
2. Suatu rumah sakit telah mampu mencerminkan ciri yang berbeda dengan yang lain,
khususnya dalam memberikan pelayanan kepada pasien dengan senyum, sapa, salam, sopan dan santun Salah satu syarat menjaga mutu yang tepat dari pernyataan diatas? A. Bersifat Khas B. Melaporkan setiap penyimpangan C. Fleksible D. Sesuai keadaan organisasi E. Mudah dilaksanakan
3. Total Quality management merupakan suatu pendekatan dalam menjalankan usaha
yang mencoba untuk memaksimumkan daya saing organisasi melalui perbaikan terus-menerus atas produk, jasa, manusia, proses dan lingkungannya. Mana yang menjadi bagian unsur pokok pernyataan di atas?
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
42
A. Kepuasan Pelanggan B. Respek terhadap Setiap orang C. Manajemen berdasarkan fakta D. Perbaikan berkesinambungan E. Team work
4. PMIK sedang membuat laporan dengan menggunakan Microsoft Excel, salah
satunya dengan melakukan proses mengurutkan data berdasarkan abjad. Apakah nama proses tersebut? A. Sort B. Filter C. Pivot D. Vlook up E. HLook up
5. Budi ingin melengkap perangkat lunak yang belum ada di dalam komputer miliknya.
Budi melakukan instalasi Windows 8, Microsoft Word, Microsoft Excel, Adobe Photoshop, Corel Movie Maker. Manakah dari perangkat lunak berikut yang termasuk dalam perangkat lunak pengolah kata? A. Windows 8 B. Microsoft Word C. Microsoft Excel D. Adobe Photoshop E. Adobe Movie Maker
6. Desi seorang PMIK sedang memperbaiki komputer yang sedang rusak yaitu dengan
mengganti kipas motherboard yang rusak, memperbaiki power supply, memperbaiki tombol keyboard, serta menambah RAM dan melakukan instalasi operasi sistem windows 8. Manakah dari komponen diperbaiki termasuk Software? A. RAM B. Power Supply C. Tombol Keyboard D. Kipas Motherboard E. Operasi Sistem Windows 8
7. Seorang PMIK menggunakan sebuah aplikasi yang hanya terdiri dari menu sebagai
berikut: pendaftaran pasien, pemeriksaan pasien rawat jalan dan apotik. Dengan menu tersebut di atas, tanpa tambahan menu lain, maka aplikasi sistem apa yang dapat dijalankan? A. SIRS B. SIMRS C. INA CBG’s D. Dokter Praktik E. Manajemen Personalia
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
43
Mulai
Login
Identitas
Pasien
Kelola
identitas
pasien
Register
kunjungan
Kelola
register
kunjungan
Ya
Tidak
Tidak
Selesai
Pilih
Ya
Tidak
Ya
Cari PasienKelola No
RM PasienYa
Tidak
8. Pada saat ingin mengembangkan suatu sistem, maka PMIK akan menganalisis
dengan melakukan beberapa tahapan System Development Life Cycle (SDLC). Manakah tahapan yang benar? A. Analyse – Planning – Designing – Implementation B. Analyse – Planning – Implementation – Designing C. Planning – Implementation – Designing – Analyse D. Planning – Analyse – Designing – Implementation E. Implementation – Designing – Analyse – Planning
9. Berikut salah satu flowchart SIMPUS:
Flowchart apakah di atas? A. Flowchart Login Laporan B. Flowchart Halaman Laporan C. Flowchart Login Pemeriksaan D. Flowchart Halaman Registrasi E. Flowchart Halaman Pemeriksaan
10. Setelah menganalisis sistem, seorang PMIK kemudian bekersama dengan seorang
programmer untuk membangun suatu sistem ke dalam bentuk elektronik dengan berdasarkan pada hasil analisis. Berada pada tahap apakah proses tersebut?
A. Analisis B. Monitoring C. Perencanaan D. Perancangan E. Implementasi
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
44
11. PMIK sedang menganalisis sistem dan meneliti bagaimana Data Flow Diagram (DFD) sistem usulan di sebuah Rumah Sakit. Berada pada tahap apakah seorang PMIK tersebut?
A. Analisis B. Monitoring C. Perencanaan D. Perancangan E. Implementasi
12. PMIK sedang menganalisis sistem dan meneliti bagaimana Data Flow Diagram
(DFD) sistem berjalan di sebuah Rumah Sakit. Berada pada tahap apakah seorang PMIK tersebut?
A. Analisis B. Monitoring C. Perencanaan D. Perancangan E. Implementasi
13. Sebuah rumah sakit telah bekerja sama dengan sebuah perusahaan asuransi.
Ketika pasien yang merupakan peserta asuransi tersebut berobat ke rumah sakit, maka pihak asuransi akan membayar pelayanan pasien tersebut sesuai dengan kesepakatan yaitu sistem prospektif. Dengan pembayaran dilakukan di awal sesuai dengan kesepakatan. Jenis pembayaran yang sesuai dengan system di atas adalah ? A. DRGs B. Fee for Services C. Kapitasi D. Perkasus / paket E. perdiem.
14. Petugas bangsal Anggrek menyerahkan 45 dokumen rekam medis ke assembling.
Setelah diperiksa, terdapat 30 dokumen yang tidak lengkap dan dikembalikan ke bangsal. Apa saja formulir yang digunakan untuk pengendalian dokumen? A. Kartu kendali dan buku ekspedisi B. Formulir ketidaklengkapan dan kartu kendali C. Kartu kendali dan buku pengendalian formulir D. Formulir ketidaklengkapan dan buku ekspedisi E. Buku pengendalian formulir dan buku ekspedisi
15. Seorang laki-laki berkebangsaan Arab datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri. Ia bernama Abdullah Majid bin Hasan bin Ahmad. Bagaimana pengindeksan nama pasien tersebut? A. Ahmad, Hasan bin Abdullah Majid B. Ahmad, Abdullah Majid bin Hasan C. Ahmad, Hasan bin Abdullah Majid bin
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
45
D. Majid, Ahmad bin Hasan bin Abdullah E. Majid, Abdullah bin Hasan bin Ahmad
16. Perhatikan blok kode dibawah ini:
1. Y40 – Y59
Drugs, Medicaments and biological substances causing adverse effect in therapeutic use
2. Y60 – Y69
Misadventures to patients during surgical and medical care
3. Y70 – Y82
Medical devices associated with adverse incidents in diagnostics and therapeutic use
4. Y83 – Y84
Surgical and other medical procedures as the cause of abnormal reaction of the patient, or of later complication
Berapakah blok kode untuk kecelakaan ketika perawatan? A. 1 dan 2 B. 1 dan 3 C. 1 dan 4 D. 2 dan 3 E. 2 dan 4
17. Seorang wanita awalnya didiagnosis dengan gangguan bipolar. Guna mengobati
kondisi ini, ia diberikan tiga resep obat, termasuk di dalamnya obat anti-kejang. Sebulan mengonsumsi obat tersebut muncul ruam dan kulit di bibirnya mulai mengelupas. Dokter mendiagnosisnya dengan Stevens Johnson Syndrome. Saat itu kulit pasien telah mengelupas semakin luas dan menimbulkan luka terbuka. Apakah klasifikasi penyebab luar untuk kondisi diatas? A. Assault B. Accidental C. Adverse effect D. Undetermine intent E. Intentional self harm
18. Penduduk sebuah desa di China didiagnosis ostealgia setelah ditemukan benjolan-
benjolan di sekujur tubuh. Ahli lingkungan memastikan seluruh desa telah tercemar logam Kadmium. Meskipun telah dilakukan upaya pembersihan, ladang dan sungai selalu kembali tercemar karena air dari tambang kembali dialirkan ke ladang atau sungai oleh hujan. Kondisi mereka diperparah dengan makanan sebab hanya bisa beternak ikan di kolam bekas ladang yang tercemar itu. Apakah diagnosis dan penyebab luar kasus diatas? A. Ostealgia, kadmium poisoning B. Ostealgia, kadmium assault poisoning C. Ostealgia, kadmium accidental poisoning D. Ostelagia, kadmium intentional self harm poisoning E. Ostealgia, kadmium undetermined intent poisoning
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
46
19. Berikut adalah digit keempat 1. .0 Diagnostic and monitoring devices 2. .1 Therapeutic (nonsurgical) and rehabilitative devices 3. .2 Prosthetic and other implants, materials and accessory
devices 4. .3 Surgical instruments, material and devices (including
sutures) 5. .8 Miscellaneous devices, not elsewhere classified
Seorang wanita ke rumah sakit untuk melakukan hysterectomy. Setelah operasi diketahui bahwa dokter anestesi salah memasang tabung endotrakeal pada esofagus. Akibatnya pasien mengalami hypoxia cerebral
Berapakah karakter digit ke-4 yang tepat untuk kasus diatas?
A. 1 B. 2 C. 3 D. 4 E. 5
20. Tn. A dirawat karena COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Ia datang dengan kondisi sesak nafas berat, wheezing, serta cyanosis. Selain COPD yang sudah 10 tahun diderita, Tn. A juga memiliki epilepsi 20 tahun terakhir. Hasil rontgen menunjukkan adanya pembesaran jantung dan infeksi di bagian dada. Terapi oksigen, antibiotik dan steroid diberikan sebagai bentuk pengobatan. Diagnosis dokter adalah acute cor plmonale. Pasien meninggal 1 hari kemudian. Apakah diagnosis Underlying Cause of Death (UCD) pada kasus diatas? A. Cyanosis B. Sesak nafas berat C. Pembesaran jantung D. Acute Cor Pulmonale E. Chronic Obstructive Pulmonary Disease
21. Ani, usia 50 tahun merupakan merupakan pasien komplikasi DM akibat pemakaian
insulin yang berlebihan pada pasien DM. Sudah satu tahun ini Ani menggunakan terapi insulin 12 iU, tapi kemarin setelah injeksi Ani merasa pusing, lemas dan gemetar. Apa komplikasi DM yang terkait dengan kasus diatas? A. Hipoglikemia B. Nefropati C. Retinopati D. Xantoma diabetikum E. Sclerosis arteri koronaria
22. Seorang wanita usia 70 tahun perokok berat dirawat dengan kondisi nyeri dada
bagian kanan serta batuk kurang lebih 4 bulan. Hasil pemeriksaan diperoleh Expiratory wheeze right lower zone dan massa di lobus kanan paru-paru.
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
47
Bronchoscopy dan biopsy dilakukan. Pasien terbukti memiliki generalised carcinomatosis. Diagnosis akhir dokter adalah oat cell carcinoma of Lung dan tobacco abuse. Pasien meninggal 1 minggu kemudian. Apakah diagnosis Underlying Cause of Death (UCD) pada kasus diatas? A. Tobacco Abuse B. Carcinomatosis C. Nyeri dada kanan D. Expiratory wheeze E. Oat Cell Carcinoma of Lung
23. Seringkali petugas assembling menemukan beberapa formulir yang sebenarnya
sudah tidak digunakan lagi dalam rekam medis pasien rawat inap yang dikembalikan dari ruang perawatan. Oleh karena itu, Unit Rekam Medis harus terlibat dalam pengendalian formulir di RS Bagaimana cara pengendalian formulir yang harus dilakukan?
A. Mengeluarkan setiap formulir lama dalam rekam medis pasien B. Mengeluarkan setiap formulir rekam medis yang sudah tidak digunakan C. Menunjuk satu orang petugas yang diberi wewenang untuk mengambil setiap
formulir rekam medis yang tidak diisi D. Melaporkan kepada Manajer Rekam Medis jika ada formulir yang sudah tidak
digunakan masih dipakai oleh bagian rawat inap E. Melakukan rapat koordinasi antara Panitia Rekam Medis, Unit Rekam Medis
dan unit terkait secara rutin untuk memantau penggunaan formulir yang berlaku di RS
24. Setiap formulir yang berlaku di RS harus memenuhi prinsip desain formulir agar mudah digunakanan Apa yang menjadi pertimbangan khusus dalam mendesain formulir ?
A. Jenis tinta yang digunakan B. Metoda penggandaan C. Instruksi pengisian D. Pembuatan master formulir E. Jenis kertas yang digunakan
25. Rumah sakit harus bisa menjamin ketersediaan formulir yang digunakan untuk
pelayanan kepada pasien. Sehingga perlu dilakuan pencetakan formulir yang cukup sesuai kebutuhan. Metode penggandaan formulir manakah yang belum dilakukan di Indonesia?
A. Duplikasi Kantor. B. Percetakan Profesional C. Offset Printing D. Pembelian formulir standar E. Fotocopy sendiri
26. Setiap formulir rekam medis yang digunakan,harus diberi identitas untuk
mempermudah pemantauan penggunaannya.
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
48
Hal apa yang harus ada dalam identitas formulir? A. Nama Rumah sakit B. Kode percetakan C. Unit yang mengeluarkan D. Nama pemakai E. Tanggal pencetakan
27. Dalam proses retensi rekam medis, ada beberapa informasi yang harus disimpan
permanen dan tidak permanen Informasi apa saja yang disimpan tidak permanen ?
A. Nama dan tanggal lahir pasien B. Diagnosa penyakit dan operasi yang pernah dilakukan C. Nama dokter yang menangani pasien D. Tanggal pasien dirawat E. Nama Orang tua
28. Salah satu tahap dalam pemusnahan rekam medis,adalah pembuatan daftar
pertelaan rekam medis. Apa saja informasi yang harus ada dalam berita acara pemusnahan?
A. Tanggal kunjungan rawat inap/rawat jalan. B. Nomor Rekam Medis C. Nama dokter yang menangani pasien terakhir kali D. Periode kunjungan pasien ke rumah sakit E. Nama petugas pemusnahan
29. Tahap akhir dari pemusnahan rekam medis adalah pembuatan berita acara
pemusnahan rekam medis yang harus ditandan tangani oleh pihak-pihak yang terkait Siapakah pihak extern yang harus menandatangani berita acara pemusnahan rekam medis?
A. Yayasan pemilik RS B. Pihak ketiga yang melakukan pemusnahan C. Direktur RS D. Saksi E. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
30. Dalam permenkes 269 / 2008 dijelaskan bahwa fisik rekam medis milik rumah
sakit. Sedangkan informasi dalam rekam medis milik pasien. Dalam keadaan atau kasus apakah kerahasiaan informasi rekam medis boleh diakses untuk umum ?
A. Bencana alam B. Kasus Luar Biasa C. Kejadian Luar Biasa D. Keadaan Luar Biasa E. Wabah
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
49
31. Pihak yang mempunyai kepentingan dengan data pasien bisa mendapatkan akses terhadap informasi yang ada dalam rekam medis dengan menulis surat permohonan peminjaman yang harus ditandatangani oleh kepala rekam medis. Apakah informasi yang ada dalam surat permohonan tersebut?
A. Tempat atau lokasi peminjaman. B. Formulir rekam medis yang akan dipinjam. C. Kapan rekam medis akan dikembalikan D. Tujuan dan kepentingan peminjaman E. Kepada siapa informasi akan diberikan
32. Rekam medis yang sudah dikembalikan ke bagian rekam medis setelah dipinjam
oleh klinik rawat jalan atau rawat inap harus dirapihkan kembali agar mudah mencari informasi yang dibutuhkan Apa nama kegiatan ini?
A. Monitoring B. Indeksing C. Assembling D. Koding E. Retrieval
33. Setiap rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan harus menggunakan alat
bantu untuk memudahkan petugas dalam mengembalikan rekam medis ke dalam rak penyimpanan. Apa nama alat bantu tersebut ?
A. Tracer B. Bon Peminjaman C. Lembar Monitoring D. Karcis pendaftaran E. Kartu pinjam F.
34. Indeks dokter menyediakan informasi tentang pasien yang telah dirawat oleh setiap staf medis Siapakah pihak yang berkepentingan dengan informasi hasil pengolahan dari indeks dokter?
A. Pimpinan RS B. Manajer keuangan C. Manajer Rekam Medis D. Pemilik RS E. Dinas Kesehatan Kota / Propinsi
35. Dalam pelaksanaan retensi rekam medis inaktif, ditemukan beberapa rekam medis
yang rusak karena ruang penyimpanan yang terkena banjir. Sebagai seseorang yang diberi tanggung jawab dalam pekerjaan retensi rekam medis, apa yang akan anda lakukan?
A. Membuat laporan kepada Direktur RS B. Membuat laporan kepada Manajer Rekam Medis
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
50
C. Membuat berita acara khusus D. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang terpisah E. Membuat laporan kepada Direktur RS, dan dibuatkan berita acara khusus
yang terpisah dengan disertai daftar pertelaan rekam medis
36. Direktur RS tempat anda bekerja, meminta bantuan anda untuk mengambil beberapa rekam medis pasien yang akan dibuat studi kasus oleh para staf medis Sebagai petugas bagian penyimpanan rekam medis, apa yang akan anda lakukan ?
A. Segera menyiapkan rekam medis yang diminta oleh Direktur B. Menyampaikan kepada direktur untuk membuat surat permohonan
peminjaman C. Lapor kepada Manajer rekam medis D. Meminta bantuan teman untuk mengambilkan rekam medis yang diminta E. Mengambilkan rekam medis dan menyerahkan ke sekretaris direksi
37. Seorang pasien, Nn. X dirawat di RS dengan kasus DHF dan perlu tranfusi darah
karena kadar trombosit yang rendah. Ny. A sebagai majikan tempat Nn.X bekerja ingin mendapatkan informasi rekam medis untuk di klaim ke asuransi. Sebagai petugas RM apa yang akan anda lakukan ?
A. Tidak membolehkan Ny. X untuk mendapatkan informasi rekam medis Nn.X B. Menawarkan bantuan kepada Ny.X untuk memfoto copy informasi yang
dibutuhkan dari rekam medis Nn. X C. Meminta Ny.X untuk membuat surat permohonan permintaan informasi
rekam medis D. Menyarankan Ny. X untuk bertanya langsung ke dokter yang merawat Nn.X E. Lapor kepada Manajer Rekam Medis
38. Rekam medis harus selalu tersedia kapan saja diperlukan oleh pihak yang
memerlukan. Namun adakalanya, saat diperlukan rekam medis tersebut tidak bisa ditemukan di rak penyimpanan Untuk mencegah kejadian tersebut, apa yang harus dilakukan ?
A. Menelusuri keberadaan rekam medis B. Monitoring keberadaan rekam medis secara rutin C. Menggunakan buku ekspedisi D. Menggunakan tracer untuk mengambil rekam medis E. Menginstruksikan seluruh petugas rekam medis untuk menyimpan rekam
medis dengan benar
39. Semua informasi medis pasien bersifat rahasia Seorang petugas asuransi melalui telepon meminta membacakan resume pasien demi kepentingan pasien maka tindakan petugas rekam medis
A. Memberitahukan pada petugas bahwa tidak melayani informasi medis pasien via telepon
B. Petugas rekam medis minta ijin kepala bagian rekam medis C. Memastikan petugas asuransi telah mendapat ijin pasien untuk hal tsb D. Memberikan informasi yg benar tentang penyakit pasien
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
51
E. Meminta ijin direktur RS
40. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Kelengkapan pengisian rekam medis merupakan tanggung jawab dokter dan dokter gigi yang merawat. Review kelengkapan berkas rekam medis adalah
A. Analisa kualitatif B. Analisa kuantitatif C. Analisa kualitatif dan kuantitatif D. Analisa quality assurance E. Analisa total quality management
41. Seorang pasien datang berobat ke rumah sakit swasta di daerah Jakarta, pasien
tersebut sudah 4 tahun tidak pernah berkunjung ke rumah sakit tersebut. Kondisi pasien gawat dan masuk melalui unit gawat darurat, meski sudah 4 (empat) tahun pasien tidak pernah berobat, berkas rekam medis tetap cepat dicari sehingga pelayanan kesehatan cepat dan cepat. Peristiwa diatas menggambarkan kondisi pencatatan rumah sakit yang baik, yaitu
A. Pencatatan tepat waktu B. Pencatatan Up to date C. Pencatatan Cermat dan lengkap D. Pencatatan Dapat dipercaya dan menurut kenyataan E. Pencatatan Objektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
42. Perkembangan rumah sakit semakin pesat, persaingan semakin ketat dengan
banyak berdiri rumah sakit baru. Tiap rumah sakit bersaing dalam mengedepankan pelayanan unggulan mereka. Dengan menjanjikan pelayanan prima. Melaksanakan berbagai cara jaminan mutu layanan kesehatan yang dilakukan secara komprehensif, pernyataan diatas adalah: Menjaga mutu pelayanan rekam medis agar pelayanan kesehatan bermutu, disebut:
A. Quality control B. Quality assurance C. Quality assurance manajemen D. Total quality assurance E. Total quality manajemen
43. Di sebuah TPPRJ Sebuah rumah sakit, seorang petugas RMIK melakukan aktivitas
pendaftaran pada seorang pasien yang belum pernah berobat ke rumah sakit tersebut sebelumnya. Pasien tersebut adalah nyonya Kiki Amalia, berusia 29 tahun, pekerjaan PNS, seorang Sarjana Hukum dan pasien merupakan peserta asuransi sosial. Petugas memberikan nomor rekam medis menggunakan sistem serial numbering. Pasien datang pukul 08.00 pasien datang dan langsung mendapat nomor antrian 12, kemudian dipanggil untuk melakukan pendaftaran pada pukul 09.00. pada pukul 09.15, pasien telah selesai melakukan pendaftaran dan dipersilahkan untuk menunggu di depan polilkinik Kebidanan dan kandungan. Pengertian system penomoran pada kasus tersebut adalah
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
52
A. Penderita mendapat nomor baru untuk setiap kunjungan B. Penderita mendapatkan satu nomor untuk seumur hidup C. Penderita mendapatkan nomor baru untuk setiap jenis pelayanan D. Penderita mendapatkan nomor baru untuk setiap kunjungan dan
digabungkan apabila sudah pernah mendapatkan pelayanan sebelumnya E. Penderita mendapatkan nomor yang berlaku pada periode tertentu
44. Sebuah rumah sakit telah bekerja sama dengan sebuah perusahaan asuransi.
Ketika pasien yang merupakan peserta asuransi tersebut berobat ke rumah sakit, maka pihak asuransi akan membayar pelayanan pasien tersebut sesuai dengan kesepakatan yaitu sistem retrospektif. Apa yang dimaksud dengan system pembayaran tersebut ?
A. besaran biaya dan jumlah biaya yang pihak pembayar, dibayarkan setelah pelayanan diberikan
B. besaran biaya dan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pihak pembayar, dibayarkan sebelum pelayanan diberikan
C. besaran biaya dan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pihak pembayar, ditetapkan setelah pelayanan diberikan
D. besaran biaya dan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pihak pembayar, ditetapkan sebelum pelayanan diberikan
E. besaran biaya dan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pasien atau pihak pembayar, ditetapkan kemudian
45. Sebuah rumah sakit telah bekerja sama dengan sebuah perusahaan asuransi. Ketika pasien yang merupakan peserta asuransi tersebut berobat ke rumah sakit, maka pihak asuransi akan membayar pelayanan pasien tersebut sesuai dengan kesepakatan yaitu sistem retrospektif. Sebutkan salah satu contoh dari jenis system pembayaran tersebut ?
A. Kapitasi B. DRGs C. paket D. Out of pocket E. anggaran.
46. Dalam menganalisis sistem, seorang PMIK memilih metodologi pengembangan
sistem dengan cara melalui setiap tahapan SDLC sampai sempurna baru melangkah ke tahapan berikutnya dan tidak pernah kembali ke tahapan sebelumnya, metodologi seperti ini memakan waktu yang cukup lama. Metodologi SDLC apakah yang digunakan oleh PMIK tersebut?
A. System Prototyping B. Agile Development C. Waterfall Development D. Extreme Programming E. Rapid Application Development (RAD)
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
53
47. Seorang pasien ingin melakukan pendaftaran sebagai pasien baru di Rumah Sakit X. PMIK menginput data pasien ke dalam aplikasi SIM-RS. Pada aplikasi SIMRS bagian manakah data tersebut diinput?
A. TPP B. Billing C. Apotek D. Bangsal E. Poliklinik
48. Data pasien akan dikirimkan secara otomatis ke dalam sistem. Setiap aktivitas
pelayanan pasien di Rumah Sakit akan tersimpan, kemudian akan terekap pembiayaannya. Pada aplikasi SIMRS bagian manakah data tersebut terekap?
A. TPP B. Billing C. Apotek D. Bangsal E. Poliklinik
49. Petugas membuka aplikasi SIMRS dan terdapat menu sebagai berikut: identitas
pasien, waktu pasien keluar/masuk, diagnosa dan terapi, anamnesa, order radiologi, order lab, order kamar operasi. Pada aplikasi SIMRS bagian manakah menu tersebut muncul?
A. TPP B. Billing C. Apotek D. Bangsal E. Poliklinik
50. Dokumen rekam medis seorang ibu di poliklinik KIA menunjukkan diangnosa
Salfingitis dengan kode diagnose N45.0. Kemungkinan terjadi peradangan area organ reproduksi yang terjadi di area……
A. Ovarium B. Tuba Valopi C. Uterus D. Serviks E. Vagina
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
54
FR-DPT.02 : LEMBAR JAWABAN PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA.
Perangkat asesmen : Lembar Jawaban Tertulis – Jawaban Singkat
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji kompetensi
:
Sifat uji : (tutup buku /buka buku)*
Waktu : 60 menit
Jawaban Peserta : BERI TANDA SILANG ( X ) PADA JAWABAN YANG BENAR
1 A B C D E 26 A B C D E
2 A B C D E 27 A B C D E
3 A B C D E 28 A B C D E
4 A B C D E 29 A B C D E
5 A B C D E 30 A B C D E
6 A B C D E 31 A B C D E
7 A B C D E 32 A B C D E
8 A B C D E 33 A B C D E
9 A B C D E 34 A B C D E
10 A B C D E 35 A B C D E
11 A B C D E 36 A B C D E
12 A B C D E 37 A B C D E
13 A B C D E 38 A B C D E
14 A B C D E 39 A B C D E
15 A B C D E 40 A B C D E
16 A B C D E 41 A B C D E
17 A B C D E 42 A B C D E
18 A B C D E 43 A B C D E
19 A B C D E 44 A B C D E
20 A B C D E 45 A B C D E
21 A B C D E 46 A B C D E
22 A B C D E 47 A B C D E
23 A B C D E 48 A B C D E
24 A B C D E 49 A B C D E
25 A B C D E 50 A B C D E
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
55
CEKLIS OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK ( UNTUK ASESOR)
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji :
Waktu : 60 Menit
Setiap tugas/ instruksi harus terkait dengan elemen/KUK
No. Urut
No KUK
Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/
diobservasi
Pencapaian Penilaian
Ya Tidak L BL
1 1.1.1
Kasus : Dalam rekam medis pasien tercatat diagnosa yang ditulis dokter, pasien menderita Diabetes Mellitus (DM) dengan komplikasi gangrene dan periferal angiopathy. Instruksi :
Tentukan langkah-langkah menentukan nomor kode diagnosa pasien.
Cari Lead Term diagnosis (DM) pasien dalam ICD 10 Vol 3
Perhatikan petunjuk kekhususan pada DM
Lihat rujukan silang, perintah see, see also yang terdapat pada indeks
Lihat daftar tabulasi pada buku ICD 10 Vol 1
Kode yang tepat : E14.5 dan E14.5! I79.2*
2 1.1.2
Kasus :
Assesi diberikan rekam medis dengan tulisan diagnosa yang meragukan. Instruksi :
Lakukan komunikasi dengan dokter apabila terdapat penulisan diagnosa yang meragukan.
Menyiapkan formulir dan media komunikasi dengan dokter
Menghubungi dokter yang menulis diagnosa tersebut untuk mengkonfirmasi diagnosa yang seharusnya.
Memastikan kebenaran diagnosa kepada dokter
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
56
Bila ada perubahan, memastikan dokter memberikan paraf atas perubahan tersebut
3 1.3.2
Kasus :
Asesi diberikan data morbiditas dan mortalitas rawat jalan dan rawat inap (10 data yang terdiri dari sensus rawat jalan, sensus rawat inap) Instruksi : Buatlah laporan morbiditas dan mortalitas RL 4a, RL 4b, Daftar 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap.
Tersedianya laporan RL 4a, RL4b, Daftar 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap
Memastikan bahwa laporan RL 4a, RL 4b, 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap telah dikoreksi kebenarannya
4 1.4.1
Kasus : Asesi diberikan laporan kunjungan rawat jalan dan rawat inap dan laporan surveilans aktif rumah sakit Instruksi : Buatlah penyajian informasi morbiditas untuk monitoring KLB Epidemiologi.
Tersedianya penyajian informasi monitoring KLB Epidemiologi
5. 1.5.1
Kasus : Asesi diberikan 5 rekam medis yang telah dikode dengan diagnosa yang sama ditambah 1 rekam medis dengan diagnosa yang berbeda Instruksi : Buatlah indeks penyakit sesuai diagnosa pasien dalam rekam medis.
Mengidentifikasi diagnosis utama untuk dijadikan kunci dalam indeks penyakit
Mengentry data diagnosis ke dalam formulir indeks penyakit
6. 1.5.2
Kasus : Asesi diberikan 5 rekam medis yang telah dikode dengan tindakan yang sama ditambah 1 rekam medis dengan tindakan yang berbeda
Mengidentifikasi jenis tindakan utama untuk dijadikan kunci dalam indeks tindakan
Mengentry data tindakan ke dalam formulir indeks
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
57
Instruksi: Buatlah indeks tindakan pasien dalam rekam medis.
tindakan
7. 2.2.1 Kasus :
Ada permintaan informasi
pasien dari asuransi
Instruksi :
Lakukan penyiapan
kebutuhan informasi
pasien untuk asuransi
Memastikan kelengkapan persyaratan pelepasan informasi
Mengambil rekam medis pasien dari rak penyimpanan
Menyiapkan surat keterangan medis/ rekam medis yang diminta.
Jika hal ini tidak memungkinkan dilakukan sesuai SPO yang berlaku hubungi dokter yang bertanggung jawab/ atasan yang berwenang
8. 3.1.1 Lakukan registrasi pasien
rawat jalan baru
Melakukan senyum, salam, sapa
Melakukan wawancara untuk mengarahkan sesuai kebutuhan pasien
Menyiapkan formulir yang diperlukan
Mencatat/ mengentry data sosial pasien sesuai standar yang berlaku (paper based/ elektronik )
Melakukan registrasi sesuai klinik yang dituju pasien
Membuatkan kartu berobat pasien
Menyiapkan rekam medis, membuat Indeks Utama Pasien
9. 3.1.3 Lakukan registrasi pasien Melakukan senyum, salam dan sapa
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
58
lama Menanyakan kartu berobat
Mencari No.RM di KIUP, bila tidak membawa kartu berobat dan melakukan pembaharuan data pasien bila diperlukan.
Mencatat/ mengentry data sosial pasien sesuai standar yang berlaku (paper based/ elektronik )
Melakukan registrasi sesuai klinik yang dituju pasien
Membuat tracer ke bagian penyimpanan
10. 3.5.1 Kasus :
Asesi diberikan 1 dokumen
rekam medis yang belum
ditata
Instruksi :
Lakukan menata
(assembling) rekam medis
Menata rekam medis sesuai Permenkes no.269
11. 3.8.1 Kasus :
Asesi diberikan 5 rekam
medis yang akan dijajarkan
Instruksi :
Lakukan penjajaran rekam
medis dengan cara
Straight Numerical (sistem
angka langsung).
Jajarkan RM dengan cara lihat 2 angka awal (I), 2 angka tengah (II) dan 2 angka akhir (III).
contoh 12 05 13 I II III
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
59
12. 3.8.1 Kasus :
Asesi diberikan 5 rekam
medis yang akan dijajarkan
Instruksi :
Lakukan penjajarkan rekam
medis dengan cara Middle
Digit Filing System (sistem
angka tengah)
Jajarkan RM dengan cara lihat 2 angka tengah (I), 2 angka awal (II) dan 2 angka akhir (III).
contoh
12 05 13
II I III
13. 3.8.2 Kasus :
Asesi diberikan 5 rekam medis yang akan dijajarkan Instruksi :
Lakukan penjajaran rekam medis dengan cara Terminal Digit Filing System( sistem angka akhir)
Jajarkan RM dengan cara lihat 2 angka akhir (I), 2 angka tengah (II) dan 2 angka awal (III). contoh 12 05 13 III II I
14. 3.8.3 Kasus : Asesi diberikan laporan bulanan 4 ruang rawat inap, meliputi : jumlah TT, total hari perawatan, total lama rawat, jumlah pasien keluar (hidup dan mati) Instruksi :
Hitunglah BOR dan AvLOS.
Menghitung BOR, AvLOS
15. 3.8.4 Buatlah penyajian data pada soal No. 14 dengan grafik yang tepat.
Membuat grafik BOR dan AvLOS
Tanda Tangan Asesor :
………………………………
Tanda Tangan Peserta :
………………………………
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
60
FORMULIR PERTANYAAN LISAN (Untuk Asesor)
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji
kompetensi :
Waktu : 60 menit
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/kuk
No. Urut
No. KUK
Pertanyaan Jawaban yang
diharapkan Jawaban
Peserta RPL
Keputusan*
L BL PL
1.
1.6.1
Bagaimana cara mengembangkan petunjuk standar koding dan pendokumentasian
Membuat usulan draf pengembangan standar koding dan pendokumentasian kepada atasan. Setelah disetujui
Lakukan survei usulan standar koding dan pendokumentasian di intern unit / unit terkait
Ajukan usulan draf standar koding dan pendokumentasian kepada Direktur. Setelah disetujui
Lakukan Sosialisasi
Jawaban Asesi ditulis dengan ballpoint oleh Asesor
2.
1.6.2
Bagaimana cara mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian
Gunakan standar koding dan pendokumentasian dalam secara rutin
Lakukan evaluasi terhadap hasil implementasi standar koding dan pendokumentasian.
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
61
No. Urut
No. KUK
Pertanyaan Jawaban yang
diharapkan Jawaban
Peserta RPL
Keputusan*
L BL PL
3.
2.4.1
Jelaskan tentang kerahasiaan informasi pasien
Komponen rekam medis yang mengandung aspek kerahasiaan
Adanya SPO pelepasan informasi pasien
4.
2.4.2
Jelaskan bagaimana cara menjaga kerahasiaan informasi pasien
Adanya tanda larangan masuk ke ruang penyimpanan selain petugas RM
Adanya ID dan password bagi user rekam medis elektronik dan diganti secara berkala
5.
2.5.1
Jelaskan akibat membuka kerahasiaan informasi kesehatan
Melanggar kode etik profesi PMIK
Sanksi administrasi dan sanksi profesi
Sanksi sesuai peraturan yang berlaku di RS
6.
4.4.1
Jelaskan bagaimana cara melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem komputerisasi pelayanan MIK/RM
Monitoring implementasi sistem komputerisasi pelayanan MIK/RMIK secara rutin
Mencatat setiap kendala yang ditemukan
Membuat laporan hasil monitoring untuk kendala yang terjadi dan tidak bisa diatasi
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
62
No. Urut
No. KUK
Pertanyaan Jawaban yang
diharapkan Jawaban
Peserta RPL
Keputusan*
L BL PL
7.
4.5.1
Jelaskan bagaimana cara mempersiapkan dan memenuhi standar akreditasi dan kebijakan yang terkait dengan Perekam Medis
Mengidentifikasi standar akreditasi RM
Menyusun dan memenuhi persyaratan standar akreditasi RM
8.
5.1.1
Jelaskan bagaimana cara melakukan identifikasi informasi untuk pengambilan keputusan
Jenis informasi yang diperlukan untuk pengambilan keputusan: kunjungan pasien baru, lama, BOR, LOS, TOI, BTO
Trend yang terjadi atas kunjungan pasien periode tertentu.
9.
5.6.1 Jelaskan bagaimana cara membuat presentasi data dan laporan menggunakan power point
Siapkan data yang akan dipresentasikan
Gunakan power point untuk menampilkan data tersebut
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
63
No. Urut
No. KUK
Pertanyaan Jawaban yang
diharapkan Jawaban
Peserta RPL
Keputusan*
L BL PL
10.
6.3.1
Jelaskan bagimana cara mengembangkan kebijakan di unit rekam medis
Membuat usulan draf pengembangan kebijakan kepada atasan. Setelah disetujui
Lakukan survei usulan pengembangan kebijakan di intern unit / unit terkait
Ajukan usulan draf pengembangan kebijakankepada Direktur. Setelah disetujui
Lakukan Sosialisasi
11.
6.3.2
Jelaskan bagimana cara mengembangkan prosedur di unit rekam medis
Membuat usulan draf pengembangan prosedur kepada atasan. Setelah disetujui
Lakukan survei usulan pengembangan prosedur di intern unit / unit terkait
Ajukan usulan draf pengembangan prosedurkepada Direktur. Setelah disetujui
Lakukan Sosialisasi
Lakukan monitoring
12. 6.5.1
Jelaskan bagimana cara melakukan evaluasi kebijakan rekam medis
Evaluasi kebijakan dilakukan analisis dengan membandingkan antara kebijakan yang dibuat dengan pelaksanaan kebijakan, disertai tingkat capaian dinyatakan dalam ukuran kuantitatif.
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
64
No. Urut
No. KUK
Pertanyaan Jawaban yang
diharapkan Jawaban
Peserta RPL
Keputusan*
L BL PL
13.
6.5.2
Bagaimana cara melakukan evaluasi prosedur rekam medis
Evaluasi prosedur dilakukan dengan membuat interview/ wawancara kepada setiap petugas rekam medis setiap 3 bulan sekali.
14.
6.11.2
Bagaimana cara melakukan pengawasan dan pengontrolan pada staf
Monitoring kehadiran staf setiap hari
Evaluasi staf setiap 3 bulan sekali
15.
6.11.3
Bagaimana cara melakukan pengawasan dan pengontrolan di setiap bagian unit rekam medis (pendaftaran, penyimpanan, pengolahan data, pelaporan)
Monitoring kegiatan harian
Mengecek kepuasan pelanggan terhadap unit
Mencatat kendala dan membuat solusi untuk disampaikan ke manajemen RS
16.
6.14.1
Bagaimana cara menyusun profil rumah sakit dan rekam medis
Pengumpulan data: kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap, indikotor RS, 10 besar kasus rawat jalan dan rawat inap
17
6.15.1
Bagaimana cara mengoperasionalkan komputer yang ada di unit kerja rekam medis
Restart komputer
Buka program, dengan user dan password
Mengentry data
Menyimpan data
*) beri tanda ( ) pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil Uji Lisan:
Nama dan Tanda Tangan Asesor :
………….………………………………
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
65
REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon Peserta: _____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________
NIP. : ____________________
Program Studi : …………………………….
Jenjang : …………………………….
Mata Kuliah2 Tanggal Penilaian
Hasil Penilaian3
Keterangan
L TL
2Penilaian Kelulusan Mata Kuliah dihitung berdasarkan penilaian indikator performance atau kompetensi/sub
kompetensi yang terkait dengan Mata Kuliah 3Hasilpenilaian portofolio atau gabungan antara portofolio dan wawancara, ujian tulis atau demonstrasi
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
66
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan
dan diinformasikan hasil penilaian serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor :
______________________
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil penilaian dan
penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang
dibuat
Nama Peserta/Calon peserta :
_________________________
Tanda tangan :
__________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
67
REKAP ASSESOR TERHADAP HASIL PENILAIAN PELAMAR
Nama Peserta / Calon peserta : _______________________________________
Nama Penilai / Asesor : 1) ____________________________ NIP. : ____________________
2) ____________________________ NIP. : ____________________
3) ____________________________ NIP. : ____________________
Program Studi : …………………………….
Jenjang : …………………………….
Mata Kuliah
Rekognisi diperoleh melalui Alih
Kredit/Asesmen dan
Rekognisi
Hasil Penilaian
SKS
L TL
Tempat/Tanggal
Nama Asesor Tanda Tangan
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
68
FORMULIR BANDING HASIL ASESMEN
Nama Peserta :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikutini : YA TIDAK
Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?
Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan “orang lain” membantu Anda dalam Proses
Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Mata Kuliah berikut :
Nama Mata Kuliah :
Indikator Kinerja:
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
Anda mempunyai hak mengajukan banding jika Anda mendapatkan hasil yang Tidak Sah dan/atau Proses
Tidak Sah atau Tidak Adil.
Tanda tangan Peserta : ………………………………………. Tanggal : …………………………….
INSTRUMEN ASESMEN RPL PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
69
Formulir Pakta integritas Assesor
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Melaksanakan penilaian dengan jujur dan obyektif.
2. Tidak membeda-bedakan suku, agama, ras dan golongan.
3. Tidak menerima imbalan dalam bentuk apapun yang tidak sesuai dengan ketentuan
Apabila saya tidak memenuhi ketentuan diatas,maka saya bersedia menerima konsekuensinya.
.....................................,........./....../20... Yang membuat pernyataan,
Mengetahui, Pimpinan Perguruan Tinggi ...................
( ...........................................................) NIP. ................................................
Asesor,
( ...........................................................) NIP. ................................................