1.Chirurgia OMF, specialitate stomatologică. Importanța și locul chirurgiei ONF în rîndul celorlalte specialități stomatologice și de medicină generală.

Chirurgia buco-maxilo-facială reuneşte ştiinţa şi arta de a preveni, diagnostica şi vindeca bolile, a reconstitui formele şi restabili funcţiile din teritoriul buco-maxilo-faciali folosind cel mai adesea o intervenţie operatorie. În cadrul acestei specialităţi, se studiază sub toate aspectele anomaliile şi afecţiunile congenitale, traumatice, infecţioase, tumorale şi de altă natură ale teritoriului buco-maxilo-facial; se studiază metodele de prevenire şi combaterea durerii în vederea tuturor manoperelor sau intervenţiilor stomatologice, corectarea plastică şi funcţională a structurilor acestui teritoriu, înlocuirea pierderilor de substanţă.

Chirurgia buco-maxilo-facială cuprinde două părţi:— chirurgia orală (dento-alveolară, buco-dentară) studiază indicaţiile şi tehnica extracţiilor dentare,

incidentele, accidentele şi complicaţiile acestora; tratamentul chirurgical al tulburărilor de erupţie dentară; metodele chirurgicale ajutătoare tratamentelor endodontice; tratamentul chirurgical al parodontopatiilor marginale cronice; metodele chirurgicale proprotetice, ca şi alte tratamente chirurgicale ale afecţiunilor dento-parodontale şi ale cavităţii bucale;

— chirurgia maxilo-facială cuprinde chirurgia tegumentului şi orificiilor feţei, chirurgia părţilor moi cervico-faciale, a maxilarelor, articulaţiilor temporo-mandibulare şi glandelor salivare, corectarea dismorfozelor faciale, refacerea morfo-funcţională a teritoriului maxilo-facial.

Importanţa şi locul pe care-l ocupă chirurgia buco-maxilo-facială în rîndul celorlalte specialităţi stomatologice rezultă din conţinutul său şi explică de ce chirurgia buco-maxilo-facială constituie o specialitate de bază a stomatologiei, fiind totodată singura specialitate din domeniul stomatologiei recunoscută oficial şi inclusă pe lista specialităţilor chirurgicale.

Importanţa chirurgiei buco-maxilo-faciale rezultă şi din frecvenţa ridicată po care o deţin afecţiunile şi intervenţiile de care se preocupă. Această frecvenţi ridicată se explică în primul rînd prin aceea că o mare parte din patologia chirurgicală a teritoriului buco-maxilo-facial rezultă din dezvoltarea și prezenţa dinţilor, din evoluţia cariei dentare care ocupă primul loc în tabelul morbidităţii pe afecţiuni.

7.Asepsia si antisepsia. Dezinfectia in sectie de chirurgie OMF. Utilizarea instrumentariului si materialelor de o singura folosinta.

Asepsia cuprinde asamblul de masuri si metode prin care este prevenita cantaminarea unui produs, obiect sau organism. Prin asepie se impiedica patrunderea microbilor in cimpul operator.

Antisepsia utilizind prodee chimice, permite omorirea sau inhibareamicrobilor patogeni de pe invelisurile organismului (tegument,mucoasa sau plagi).

Dezinfectia operatiune care se utilizeaza la instrumentar aparatura vesela lenjerie.

Dezinfectia cabinetului de chirurgie OMF. UN cabinet de chirurgie OMF trebuie sa fie dotat modern. In el trebuie sa fie prezent robinet sapun lichid care sa functioneze cu pedala,dispozitive cu aer cald ,pahar de plastic sau de hirtie. Numarul persoanelor trebuie de redus pina la minim.Fotoliu dentar se dezinfecteaza de mai multe ori pe zi, piesele fotoliului botoanele trebuie sterse cu servetele imbibate in alcool 70%, scuipatoarea trebuie stearsa frecvent. Aerisirea se efectuieaza de mai multe ori pe zi. Lasfirsitul zilei de lucru se efectueazaingrijirea mobilierului, dezinfectiea scuipatoarei,dezinfectiea umeda a podelei,peretilor cu sapun crezol 2% sau cu alte solutii sau spraiuri dezinfectante. Saptaminal se efectuieaza curateniea ginerala.

8.Metodele de sterilizare a instrumentariului si materialelor folosite in chirurgia OMF.

Sterilizarea prin caldura umeda

*Sterilizarea prin vapori sub presiune la autoclav este cea mai eficienta si mai completa metoda de sterilizare. Presiunea de 2-2.5 atmosferi timp de 30 min.In autoclav se poate de steriliza tot necesarul de lucru.

*Fierberea sub presiune se efectueaza in autoclav la 2 atmosfere 134 C timp de 30 min.

Sterilizarea prin caldura uscata

*Sterilizarea cu aer cald in cuptorul Poupinel are loc la temperatura de 180 C timp de 60 min.

Sterilizarea prin radiatii

*Radiatii ionizante utilizeaza razele gama emise de cobalt 60 cu penetrabilitate mare.Este o metoda buna de sterilizare.

*Razi neionizante razele ultaviolete au indicatii reduse pentru diminuarea numarului de germenin din aerul salilor de operatii si tratament de pe suprafete expuse actiunea lor antibacteriana este eficace dar se executa la distanta cel mult un metru.

Sterilizarea si dezinfectia prin gaze.

*Oxidul de etilen este un agent sterilizant gazos aproape ideal,cu proprietati bactericide, cu mare potentieal de penetratie si difuziune.

9.Pregătirea medicului chirurg către intervenţia chirurgicală. Pregătirea pacientului către intervenţie sub anestezie generală.

1. Vestimentatia,incaltamintea si alte atribute speciale ale medicului chirurg si asistentei medicale.

2. Dezinfectarea miinilor chirurgului:

Metoda simpla

Metoda Spasocucotki-Kocergin

Dezinfectarea miinilor cu bigluconat de clorhexidina -0,5% (2-3 min)

Dezinfectarea miinilor cu novesept 3% (2-3 min)

Dezinfectarea miinilor cu rezentin,tolozan,degmin,degmicin cu tampon 2-3 min.

3. Folosirea halatelor sterile,bonetelor,mastilor cit si celor de o singura folosinta

4.Pregatirea materialelor necesare pentru interventie in regiunea oro-maxilo-faciala (salfete,sorturi,materiale de sutura,tampoane)

5.Pregatirea psihologica a medicului pentru interventia chirurgicala.

6.Pozitia medicului in timpul operatiei si extractiei dentare.

Medicul si colaboratorii sai atunci cind efectuaza tratamente de chirurgie stomatologica,trebuie sa aiba o atitudine riguros chirurgicala.Halatele cu minici scurte pentru a permite spalarea corecta pe miini,trebuie dezinfectate si schimbate frecvent.Purtarea bonetei este obligatorie.Se scot inelele bratarile etc care nepermitind o spalare corecta ajuta la transmiterea microbilor de la pacienti la personalul medical si de la acesta la alti pacienti.Unghiile trebuie sa fie scurt taiate.

Echipamentul de protecţie cuprinde: halat, ciupici, bonetă, masca de protecţie pentru nas, gură şi ochelarii speciali

2.Dezinfectia miinilor chirurgului

Pentru interventiile chirurgicale maxilo-faciale este obligatorie spalarea chirurgicala a miinilor si antebratelor cu apa,sapun si perii sterile,clatire cu apa calda sterila in jet si 2-3 min antiseptizare cu alcool – 70% sau solutie care contine clorhexidin,hexaclorofen,bromocet Tego 103S.Se imbraca halat ,masca si manusi de cauciuc sterile intrucit nici una din metodele de spalare nu realizeaza o antiseptizare perfecta.

Pentru pregătirea mâinilor către intervenţiile chirurgicale sunt recomandate următoarele procedee şi reguli:

Spălarea igienică cu apă şi săpun care se realizează înaintea fiecărei intervenţii chirurgicale. Metoda Spasocucotki-Kocergin presupune spalarea fragmentata a miinilor:1.spalarea miinii 2.spalarea miinii cu includerea jumatatii distale a antebratului3.spalarea miinii cu intregul antebrat

Spălarea igienică trebuie urmată de antiseptizarea mâinilor cu: soluţie de clorhexidină 0,5% şi alcool etilic 70-80 grade.

.Pregatirea psihologica a medicului pentru interventia chirurgicala.

Pregătirea psihologică are influenţă asupra tuturor celorlalţi factori a interventiei şi poate fi diferenţiat în funcţie de:

a) conţinutul psihologic al pregătirii fizice, este determinat de aptitudini, chinestezie, schemă corporală, calităţi psihomotrice (coordonare, echilibru, viteză de reacţie), etc;

b) conţinutul psihologic al pregătirii tehnice derivă din formarea reprezentărilor ideomotorii, psihologia

învăţării motrice, transferul şi interferenţa în învăţare;

c) conţinutul psihologic al pregătirii tactice are cele mai strânse relaţii cu pregătirea psihologică, pentru că tactica este o activitate mentală orientată spre rezolvarea unor situaţii concrete din terenul operator

Pregatirea bolnaului:

• Pregatirea pentru interventii cuprinde totalitatea masurilor de psihica, fizica si medicameantoasa.

• Explicarea bolnavului necesitatea si scopul interventiei, sa cistigam incredere si colaborare la examinare , investigatzii, anestezie si operatie.

• Asezarea bolnavului in fotoliu intr-o pozitie corecta si comoda,cu capul bine fixat, cu hainele desfacute la git.

• Prelucrarea antiseptica a cavitatii bucale.

• Pregatirea instrumentariului pentru examinare si interventiile chirurgicale(tavitele sa fie acoperite)

• Prelucrarea cimpului operator cu antiseptice(apa oxigenata, eter, alcool, iod, solutie Liugol.)

• Pregatirea fizica a bolnavului.

• Scopul principal al pregatirii preoperatorie a bolnavului(reducerea riscului anesteziei si interventiei chirurgicale.)

• Curatirea sistemului nervos al bolnavului de supraexcitatii.

• Pregatirea medicamentoasa a pacientului(generala si locala).

Pregatirea psihica a pacientului consta în explicarea bolnavului necesitatea și scopul intervenției, să cîștigam incredere și colaborare la examinare, investigații anestezice și operație. Se îndepărteaza teama, starea de excitație, asigurîndu-l de o buna anestezie, i se cistiga increderea și colaborarea. Bolnavilor li se creeaza un regim de protecție: liniște, buna îngrijire, somn regulat.

Pregatirea fizica constă în așezarea bolnavului în poziție corecta și comodă, cu capul bine fixat, cu hainele desfăcute la gît, cu obiectele care i-ar jena respirația îndepartate, cu o pregătire corespunzătoare a gurii, cu protezele mobile scoase. Bolnavul va fi nemincat de cîteva ore, cel puțin 5-6 ore pentru anestezia generală.

Pregatirea medicamentoasă(premedicația) face parte integrantă din anestezia moderna, atît locoregională cit și generală.

Prin premedicație se reduce excitabilitatea SNC, îndeosebi a scoarței, diminuînd anxietatea, teama de intervenție, se deprima activitatea reflexa vagala diminuînd secreția salivară și bronșica, se scade metabolismul și deci necesarul de oxigen și substanțe anestezice, se ridica pragul de percepție dureroasă la pacienții care urmează a fi supuși unei intervenții dureroase sau se determina analgezia la pacienții cu dureri, se reduc unele efecte nefavorabile ale substanțelor anestezice, potențînd acțiunile lor favorabile și ușurînd anestezia.

Premedicația este obligatorie: la copii, la pacienții anxioși

la bolnavii cu reflexe exagerate, hipersalivație, mișcari dezordonate ale limbii.

Medicamente folosite pentru premedicație:

Sedative și neuroleptice- barbiturice cu acțiune medie și lungă Barbital, cu actiune scurta pentobarbital. Sunt sedative hipnotice și anticonvulsivante fenotiazine, benzodiazepine, dintre care cel mai utilizat este Diazepamul, sedativ, anxiolitic, miorelaxant, anticonvulsivant, creaza amnezie tranzitorie.

Vagolitice: atropina sau scopolamina, diminuă reflexele vagale, inhiba secrețiile salivare, bronșice, previne spasmul bronșic și laringian.

Analgezice, rezervate pacienților cu dureri: Morfina, cu acțiune maximă la o oră după injectare subcutanată. Hidromorfon, Pethidina, Meperidina etc.

13. preanestezia (premedicatia in interventiile chirurgicale in regiunea OMF)Preanestezia – cuprinde totalitatrea masurilor de pregatire psihica,fizica, si medicamentoasa a bolnavului

inaintea anesteziei. 1.pregatirea psihica – pentru indepartarea fricii, excitatiei se dicuta cu bolnavul, se asigura linistea, buna

ingrijire si somnul regulat.2. pregatirea fizica – se asigura pozitia corecta si comoda a bolnavului, libertatea cailor respiratorii, se

indeparteaza obiectele care ar jena respiratia. Pentru anestezia generala cel putin 5-6 ore nemincate, dar nu pentru anestezia loco-regionala.

3. pregatirea medicamentoasa (permedicatia) – utilizarea medicamentelor, pentru reducerea excitabilitatii SNC (pentru diminuarea anxietatii si fricii), se deprima activitatea reflexa vagala (pentru micsorarea secretiei salivare si brinsice), se scade metabolismul, se ridica pragul de perceptie dureroasa, se reduc unele efecte nefavorabile ale substantelor anestezice, potentind actiunile lor favorabile si usurind anestezia.\

Premedicatia este obligatory pentru copii, pacientii anxiosi, pacienti necooperabili, bolnavi cu reflexe exagerate, in interventii stomatologice mai ample, si este indicate mai rar la pacientii din ambulator

Se utilizeaza urmatoarele preparate:Sedative si neuroleptice: barbiturice (luminal, gardenal, nembutal), fenotiazine (clorpromazina,

prometazina), benzodiazepine (diazepam)Vagolitice – atropine sau scopolamine – inhiba secretiile salivare si bronsice, previn spasmul bronsic si

laringian,Analgezice – pentru pacientii cu dureri (morfina, hidromorfon, pethidina, meperidina)Antihistaminice - dimedrol.

14. complicatiile locale ale ansteziei locoregionale.Complicatii locale:

• Descuamarea epiteliala, ulceratii si necroze ale mucoasei - mai des la fibromucoasa gingivala sau palatine si sunt determinate de ischemia adrenalinica la concentratii mari, greseli de tehnica – injectarea rapida a unor cantitati prea mari, urme de alcool sau infectii. In acest caz se administreaza antihistaminice, antiinflamatoare si un analgesic local.

• Injectitele postanestezice • Trismus persistent (limitarea deschiderii arcadelor ca consecinta a spasmului musculaturii

masticatorii, mai des dupa anestezisa la spina spix. Din cauza traumatizarii fibrelor muscular de catre ac sau solutii anestezice in exces, sau formarea unui hematom in spatiul pterigomandibular, sau de infectie ce cauzeaza process supurativ. Tratament – prisnite calde pentru 20 min la fiecare ora, miorelaxante, diazepam. Mecanoterapie prin exercitii; daca e process supurativ postanestezic – se face incizia si drenarea supuratiei)

• Parezele persistente – din cauza lezarii nervului

• Alveolita postexctractionala – cauzata de ischemia adrenalinica locala prelungita. Aceasta impiedica singerarea normal si formarea unui cheag endoalveolar favorizind necroza, mai des in anestezia intraligamentara.

• Complicatii septice Accidente locale:

• Durerea – inteparea trunciului nervos sau a tecii nervoase

• Inteparea sau tramatizarea tesuturilor• Distensia brusca sau dilacerarea tesuturilor• Solutii anestezice dureroase• Anestezia in tesuturi inflamate• Erori de substanta• Leziuni vasculare (inteparea vasului si hematomul)• Pareza faciala tranzitorie (apare la anestezia la spina spix cind se injecteaza prea profund si

se nimereste in plexul nervului facial. Se manifesta prin exoftalmie, coborirea comisurii labialeshi disparitia miscarii musculaturii mimice pe aceasta parte. Dispare peste 60-90 min, nu necesita tratament, prevenirea se face prin mentinerea acului mereu in contact cu planul osos.)

• Pareza trasnzitorie a altor trunchiuri nervoase• Tulburari ocular (anestezia la orificiul infraorbital, prin difuzia anestezicului sau infiltratia in

nervul optic. Se manifesta prin edem palpebral, exoftalmie, midriaza, diplopie sau chiar pierderea temporara a vederii)

• Ruperea acului• Caderea acului in faringo-laringe.

16.Anestezia tronculară periferica a n. intraorbital. Calea endo- şi exo bucală. Tehnica, zona de anestezie, complicaţiile.

Zona de anesteziere:anestezia pes anserinus minor (talpa gistii mici) ce include anestezierea aripii nasului,pleoapei inferioare,buzei superioare si in general a pielii in regiunea infraorbitara precum si osului in regiunea data,mai sunt anesteziate ramurile alv.superioare anterioare si medii,incisivii,caninii premolarii si procesul alveolar,mucoasa vestibulara in regiunea dintilor numiti,peretele superior inferior,anterior al sinusului maxilar si mucoasa care-l tapeteaza.Sunt 2 cai:intrabucala si extrabucalaGaura infraaorbitara se afla la a) 6-8mm dedesubtul marginii inferioare a orbitei b)pe linia vertical ce trece prin sutura maxilo-malara c)linia ce uneste incisura infraorbitara cu gaura mentoniera d)la 5 mm inauntru liniei mediopupilare Calea endobucala.Tehnica.Bolnavul cu capul usor dat pe spate,cu gura putin intredeschisa.Cu policele se sting se pune in evidenta vestibulul superior iar cu indexul sting se repereaza gaura infraorbitara.Acul se introduce in fundul de sac,deasupra apexului caninului,se indreapta in sus ,lateral si spre posterior.Acul se introduce in canal nu mai mult de 5mm.Calea cutanata.Tehnica.Indexul sting se aplica pe marginea inferioara a orbitei ,iar policele la nivelul gaurii infraorbitare.Acul este introdus dedesubtul si medial de gaura infraorbitara,la aprox. 5mm in afara aripii nasului,ia contact cu osul imprimindu-se o directie oblica in sus,lateral(in afara) in indarat,la fel nu mai mult de 5 mm.Complicatiile:1.Daca se introduce mai mult de 5mm patrunde retroorbitar si se anesteziaza nervul oculomotor sau optic care se manifesta prin diplopie(vedere dubla) sau pierderea tranzitorie a vedereii.2.Formarea unui hematorom la lezarea vaselor infraorbitare cu infectarea ulterioara 3.In caz ca peretele inferior a santului infraorbitar comunica cu sinusul-patrunderea anesteticului in sinus 4.inteparea nervului cu aparaitia unei nevrite

17.Anestezia tronculară periferică n. alveolar superior posterior. Tehnica, zona de anestezie, complicaţiile. Calea endo- şi exobucală.

Zona de anesteziere:molarii superiori cu exceptia radacinii meziale a primului molar,a parodontului respectiv,gingivomucoasei vestibulare acestei portiuni si a sinusului maxilar(peretele posterior).

Sunt 2 cai:calea orala si cutanata.Repere pentru ambele cai: creasta zigomatico-alveolara si ultimul molar(sau molarul 2);la copii

sub 1 ani primul molar.Filetele nervoase se afla la jumatatea distantei dintre marginea inferioara a orbitei si gingia dintre intre 1-ul si al 2-lea premolar,posterior de ultimului molar.

Calea orala.Tehnica.Se repereaza creasta zigomatico-alveolara,acul se introduce indarat deasupra radacinii molarului

2 sub un unghi de 45° cu planul de ocluzie ,ia contact cu osul si I se da o directie posterior,in sus,inauntru pe o distanta de 1,5-2cm(1/2 din inalt.maxilaruui).

Calea cutanata.Tehnica.Acul se introduce sub marginea inferioara a crestei zigomatice,posterior de creasta zigomatico-

alveolara,imediat inaintea marginii anterioare a maseterului.Directia acului va fi inauntru,in sus si spre posterior.Dupa un traiect de 2-3 cm se ajunge pe versantul posteroextern al tuberozitatii si se injecteaza 2 ml anestetic.Un deget se introduce in fundul de sac vestibular pentru a nu perfora mucoasa.

Complicatiile.Cind este lezat plexul pterigoid se poate produce un hematom care se poate infecta,la folosirea

adrenalinei pot aparea probleme cu sistemul cardiovascular(aritmii, ischemii e.t.c.).Incaz ca este intepat vasul trebuie o compresiune imediata la acest nivel sau de aplicat un pansament compresiv,in scop de a evita aceasta complicatie,in timpul anestezierii tot timpul se aspira din ac pentru a vedea daca nu am lezat un vas.

18..anest troncul perif a n.nasopalatin.Anestezia regionala tronculara este o anestezie de conductie. Solutia anestezica actioneaza pe traiectul trunchiului nervos sau la nivelul orificiilor osoase de intrare sau iesire a trunchiurilor nervoase, intrerupand conductibilitatea si propagarea sensibilitatii dureroase.Repere morfologice pt anestezierea nervului nazo-palatin - nervii trec prin canalul incisiv si prin gaura incisiva, ajunge in cavitatea bucala. Canalul insisiv are forma de V sau Y. Celelalte 2 orificii se gasesc in fosele nazale in apropierea septului nazal la o profunzime de 1,5cm de orificiul narinar. Pct de intepare este pe papila incisiva care se gaseste median la cativa mm inapoia coletului incisivilor centrali. Se recomanda sa se intepe papila in partea opusa nervului cautat. Nu se patrunde mai mult de 5mm pt a nu ajunge in fosele nazale. Fiindca in aceasta zona mucoasa adera de periost si periostul de os, canalul incisiv este de mici dimensiuni, depunem anestezicul intrun spatiu delimitat inextensibil si este dureros.Indicatii:

- Anest fibromucoasei in treimea anter a boltii palatine si a periostului;- In asociere cu anest plexala sau tronculara a n,infraorbital pt interventii in reg grupului dintilor frontali

superiori deoarece n.nazopalatini au anastomoze cu filetele nervoase alveolare anterioare si superioare- Pulpectomia, extractia, rezectia apicala in regiunea frontal.

Tehnica: I. calea orala – este cel mai des folosita anestezie facindu-se la nivelul gaurii incisive; pe linia mediana intre incisivii centrali superiori in regiunea anterioara retro-alveolara a boltii palatine; la 1 cm inapoia si deasupra coletului dintilor fiind acoperita de papilla incisive care constituie reperul important. Bolnavul pozitionat cu capul in extensie si arcadele dentare larg deschise. Anestezia se practica pe marginea papilei incisive; directia canalelor palatine fiind oblica introducea acului se va face de pe marginea opusa a papilei astfel incit a patrunde in canalul sting, punctual de intepatura va fi din marginea dreapta, si invers. Dupa patrundere in mucoasa se injecteaza citeva picaturi de anestezic pentru anestezia

papilei, apoi se da acului o directive in sus, inapoi si usor inafara parallel cu axul incisivului central. Anestezia se lasa la 0,5-1 cm de la patrundere.

II. calea nazala – se foloseste cind in treimea anterioara a boltii exista un process pathologic. a. Procedeul Escat – anestezie topica prin introducerea unui tampon cu Solutia cocaine 10% in fosa

nazalab. Procedeul Hoffer – anestezie prin injective in planseul fosei nazale pe marginea septului la 1,5cm

inapoia pragului narinar cutanat cu o directive aproape vertical, se da acului directive in jos si inauntru profunzime de 3-4mm, apoi se lasa anestezia 0,5ml.

Complicatii – hemoragie, hematom, complicatii septic, absenta anesteziei, durere etc.

19. Anestezia tronculara periferica a nervului palatin.Nervul palatin sensibilizeaza 2/3 posterioare a palatului dur la nivelul premolarilor si molarilor. Gaura

palatine este situate intre molarul 2 si 3 la 5mm inaintea marginii posterioare a palatului dur. Canalul este orientat in sus si indarat.

Tehnica: capul bolnavului dat pe spate, gura larg deschisa, introducerea acului in santul palatin, putin inaintea gaurii palatine posterioare la nivelul molarului 2, este inpins in sus inafara si indarat. Seringa se tine la nivelul comisurii intre canin si primul premolar inferior.

Indicatii – anestezia partilor moi, mucoasei si periostului, pulpit extractii dentare etc.Accidente – hemoragie, hematom submucos, in injectare brusca decolarea mucoasei a periostului ce

duce la necroza.

20.Anestezia tronculara periferica la spina spix.Calea endo si exo bucala.Tehnica zona de anestezie. Complicatiile.

Calea endo bucala. Pozitiea pacientului este cu capul in continuarea trunchiului sau in usoara extensie cu arcadele dentare larg deschise.Locul de punctie este intre creasta temporala si plica pterigimandibulara la 1 cm deasupra planului de ocluzie a molarilor inferiori. Directiea acului este la inceput sagitala antero-posterior pina cind se ia contact cu osul in zona crestei temporale,corpul seringii raminimd pralel cu arcada inferioara. Injectarea anestezicului se incepe in momentul in care acul atinge osul si continua pina la 1.5-2 cm in profunzime,la 1 cm adincime se anesteziaza nervul lingual apoi la 1.5-2 cm nervul alveolar inferior. Anestezia se instaleaza in 5-10 min.

Calea exo bucala. Se utilizeaza in cazurile in care accesul oral este impedicat de trismus, procese inflamatori si tumori.Pacientul va fi pozitionat cu capul in extensie accentuata si rotat de partea opusa pentru a degaja regiunea submandibulara si a se evidentia relieful osos bazilar si unghiul mandibulei.

Locul de punctie- sub marginea inferioara a mandibulei si la 1.5 cm inaintea margenii posterioare a ramului mandibular. Tesuturile moi submandibulare vor fi imobilizate pe os prin presare cu degitele, fixinduse in acest mod punctul de punctie. Directiea acului este de jos in sus traversind partile moi pina cind se ajunge pe planul osos am marginei infirioare a mandibulei, pe versantul sau intern, se traverseaza insertiea infirioara a muschiului pterigoidean intern, mentinind directiea acului vertical pe fata interna a ramului mandibular pastraind permanent contactul cu osul, acul va avea o directie paralela cu marginea posteriora a ramului mandibular si la 1.5 cm inaintea acesteiea. Depozitul anestezic va trebui lasat la 4-4.5 cm adincime , acul va avea lungimea de 7-8 cm.

21. Anestezia tronculara periferica a n.mentonier. Calea endo si exo bucala. Tehnica, zona de anestezie. Complicatiile.

Gaura mentoniera e situata pe fata externa a corpului mandibulei la jumatatea inaltimei osului intre radacinele celor 2 premolari. Canalul mentonier are o directie de jos in sus, dinainte inapoi si din inauntru in afara.

Calea endo bucala. Cea mai des folasita in practica pacientul se pozitioneaza cu arcadele interdischise. Indepartindu-se buza inferioara si partile moi ale obrazului cu policile miini stingi. Punctiea anestezica se practica in vestibulul inferior in mucoasa mobila in dreptul radacinei meziale a primului molar. Directiea

acului oblica in jos, inainte si innauntru sub unghi de 15-20 grade cu axul premolarului 2. Cantitatea de solutie anestezica e de 0.5-2 ml.

Calea exobucala. Se foloseste mai mult in interventile pe tesuturile moi labio-mentoniere, dar si pentru anestezia dintilor si osului., cind calea orala nu se poate de utilizat.

Pacientul este poziteonat cu capul usor rotat pe partea opusa marcind pe obraz sediul gaurii mentoniere. Punctiea se face in obraz, inapoi si deasupra gaurii mentoniere la 2 cm in spatele comisurii bucale. Directiea acului in jos, inauntru si inainte. Se traverseaza partile moi cu acul aoi se ajunge pe os si apoi se patrunde in gaura mentoniera 0.5-1 cm adaugind si grosimea partilor moi, anestezicul se lasa la 1.5-2 cm de locul intepaturii.

23.anestezia locala prin infiltratie.Consta in injectarea sol.anestezice intratisular,in tesuturilein kare se intervine sau in jurul acestora.sint

blokati receptorii periferici si terminatiile nervoase ale nervilor senzitivi,obtinindu-se suprimarea sensibilitatii dureroase intr-un teritoriu limitat-se utilizeaza atit pentru anestezia tesuturilor moi,cit si a celui osos,difuzarea anesteticului realizindu-se prin canale hawers atunci cind subs.anestetica este lasata para/sau subperiostal.

Se realizeaza cu subs.anestetice sub forma de:lichide(xilina5-10%,pantocaina2%,percaina2%). Paste(pomada de xilina-xilocaina5%,contralgin pasta).pulberi(ortoform5-10%,benzocaina).aerosoli,gel(benzokaina20%,lidokaina5%).unguente(lidokaina5%,xylocaina5%).spray(gingicain,lidokain10%,xilocaina 10%).

Indicatii:-deschiderea colectiilor suppurate superficiale-la interventiile chirurgicale pe fata,pe regiunea submaxilara sau cervicala.-la interventii plastice(excizii,plastii cu lambouri,chirurgia unor defecte.Tehnica:Se injecteaza cu un ac subtire si lung,sol. Anestetica pe linia de incizie,progresiv.se patrunde apoi

profunzimea,infiltrindu-sestrat cu strat toata profunzimea viitoarei plagioperatorii,realizindu-se astfel o infiltratie cit mai uniforma a tesuturilor.

24.anestezia plexala.indicatii.tehnica. Se obtine prin difuzarea la plexul nervos alveolar a sol. Anestetice depuse in tesut cellular de pe

suprafata periostului alveolar la nivelul plexului dentar respective.zona anesteziata cuprinde dintele,periodontal,osul alveolar,gingia vestibulara si papilele interdentare.nu se anesteziaza tesutul moale de partea orala a dintelui.

La maxilla,difuzarea anestetikului se face usor datorita compacteisubtiri,presarata cu orificii fine,structurii spongioase a osului si situatiei pe un plan mai superficial a nervilor.

Indicatii:pulpectomii vitale;extractii dentare;rezectii apicale;extirpari de chisturi;plastii limitate de os sau sau mucoasa;interventii de chirurgie parodontala.

Tehnica:Punctia se face in vestibulul bucal in mucoasa mobile.acul orientat ku bizoul parallel ku osul si se va

orienta deasupra apexului dintelui,dar si mezialsi distal de acesta.injectarea se face imediat dup ace s-a traversat mucoasa,depozitul de anesthetic lasindu-se sub mukoasa,intre aceasta si periost.injectarea se face lent,fara presiune,cantitatea de anesthetic fiind 1-2 ml.

La mandibula:anestezia plexala este eficienta in zona dintilor frontali si a molarilor temporeri.nu este indicate in zona laterala la d.permanenti datorita tablei osoase mai groase si compacte si nervilor situati mai profund in os.

Indicatii:Anestezia la 1-2 dinti frontaliAnestezia mucoasei,si periostului regiunii vestibulare frontaleTehnica:

Punctia anestetica se practica in vestibulul bukal la limita dintre mukoasa mixa sic ea mobile,acul avind bizoul parallel ku osul.pentru incisivii centrali inferiori anestezia plexala se face mai usor traversind frenul cu akul din partea opusa.se vor injecta 1-2 ml de sol anestetica in koncentratie de 1-2%.procaina2%sau xilina de 1%.

26.ANESTEZIA LOCALA SUPERFICIALA DE CONTACT(ANESTEZIA TOPICA).

INDICATII.TEHNICA. Se obtine prin aplicarea subst.anestetice pe mukoasa de anesteziat pe care o strabate prin difuziune si

se fixeaza pe terminatiile nervoase,produkind o anestezie foarte superficiala. Indicatii: Anestezia gingiei la detartraj,si la pregatirea cavitatilor proximale si la colet Anestezia mucoasei nazale,bukale si a valului palatin inainte de anestezia prin injectie La punktia sinusului maxilar Pentru evitarea reflexului de voma in investigari bucofaringiene,radiografii intraorale Extractia dintilor temporari foarte mobile Incizia unui abces foarte superficial Tehnica: Mucoasa se usuka pentru a usura absorbtia anesteticului.administrarea se face prin clatirea

gurii,instilatie,badijonare,masaj timp de 1 minut pe mukoasa ku pasta analgezika sau ku tampon imbibat ku anesthetic si lasat citeva minute pe lokul unde se va intervene.anestezia se instaleaza in 1-2 min.si dureaza 10-15min.

Senzatia de voma:pantokaina 0,5%-1%,cocaina2%,xilina 5%. Anestezia n.nazopalatin:tampon imbibat ku anesthetic pe planseul foselor nazale linga sept. Anestezia n.lingual cu tampon pe planseul bukal in santul paralingual la niv.ultimului molar Anestezia ganglionului sfeno-palatin ku tampon situate pe un porttampon in unghiul superoextern al

fosei nazale,indaratul cornetului mijlociu. Pentru anestezia acestor nervi,tamponul se lasa 5-10 min.

27. Indicaţiile şi contraindicaţiile operaţiei extracţiei dentare.

Indicaţiile extracţiei dinţilor permanenţi Dinţi cu destrucții corono-radiculare întinse, care nu pot fi reconstituiţi prin mijloace protetice. Dinţi cu gangrenă complicată, la care nu se pot aplica tratamente conservatoare endodontice simple sau

asociate cu metodele chirurgicale ajutătoare. Dinţi care au provocat complicaţii infecţioase perimaxilare severe (flegmoane, abcese, adenite supurate). Dinţi care au determinat osteomielite sau implantaşi pe sechestre osoase deja detaşate. Dinţi care întreţin procese infecţioase acute sau cronice sinuzale sau ganglionare. Dinţi cu procese patologice periapicale sau parodontale marginale care provoacă manifestări severe la

distanţă, în cadrul bolilor de focar. Dinţi cu procese parodontale marginale cronice, care prezintă o mobilitate accentuată, resorbţie

avansată a osului alveolar şi pungi adânci,ce nu pot fi tratate prin metode uzuale de tratament medical sau chirurgical.

Dinţi fracturaţi nerecuperabili. Dinţi din focarele de fractură ale maxilarelor, care nu pot beneficia de un tratament conservator

endodontic şi care împiedică reducerea corectă a fragmentelor sau produc supuraţii. Dinţi cu devieri importante ale axului de implantare, care împiedică aplicarea unui tratament protetic

corect.

Dinţi izolaţi restanţi pe arcada superioară, care împiedică aplicarea unei proteze maxilare mobile corespunzătoare.

Dinţi în malpoziţii care produc leziuni traumatice importante ale mucoasei jugale sau linguale. Dinţi incluşi, la care nu mai există posibilitatea de a erupe normal şi de a-i redresa prin tratamente

ortodontice. Dinţi care generează tulburări severe de erupţie. Dinţi supranumerari care produc tulburări funcţionale. Dinţi care provoacă iritaţii cronice locale, generând tumori de granulaţie nespecifice. Dinţi care se găsesc în zonele ce urmează a fi iradiate, la bolnavi cu cancere în regiunea cervico-facială. Contraindicaţiile extracţiei dentare: 1. Generale;2. Locale:

- relative;

- absolute.

Contraindicaţii generale absolute Leucozele acute, datorate accidentelor hemoragice şi complicaţiilor septice grave ce nu pot fi prevenite; Infarctul miocardic în antecedente (mai puţin de 3-6 luni de la accidentul acut). Contraindicaţii generale relative Sindroamele hemoragice (la bolnavii cu patologii hepatice, intestinale, aplenice, medulare); Afecţiuni cardiovasculare:

- infarctul miocardic;

- cardiopatii cu risc major (bolnavii cu proteze valvulare, cardiopatii congenitale cianogene, antecedente de endocardită infecţioasă);

- cardiopatii cu risc mediu (valvulopatii compensate, cardiopatii congenitale necianogene şi cardiopatii obstructive);

- cardiopatii fără risc deosebit (cardiopatii ischemice, purtători de stimulator cardiac sau defibrilator);

Leucozele cronice; Diabetul; Nefropatiile; Afecţiunile hepatice; Alcoolismul cronic; Bolnavii epileptici; SIDA; Corticosteroizii; Iradierile; Tumorile părţilor moi; Tratament cu citostatice; Grefe de organe; Graviditatea. Contraindicaţiile locale relative Leziuni mucozale: cheilite, stomatite herpetice, candidoze; Sinusitele acute maxilare rinogene; Tumorile benigne şi maligne a părţilor moi sau osoase; Tratament radiant în antecedente.

28.Instrumentariul pentru extractia dentara,constructia,clasificarea.

Instrumentarul general necesar în extracţia dentară (oglindă cu mîner, pensa , sonda dentară). Instrumentariu pentru anestezie:

Instrumentariu obişnuit pentru examinarea cavităţii bucale:

1. oglindă cu mîmer;2. pensa;3. sonda dentară.

Instrumentariu pentru anestezie:

1. seringă de unică folosinţă;2. ace de mărimi diferite.

Instrumentarul special:

Instrumentele de extracţie sunt numeroase şi variate, adaptate formei, poziţiei, cât şi leziunilor pe care le prezintă dinţii. Există trei categorii principale de instrumente construite adecvat pentru extracţie:

1. cleşti, 2. elevatoare şi 3. sindesmotoame.

Cleştii de extracţie:

Aceste instrumente se folosesc pentru îndepărtarea dinţilor din alveolele dentare, fiind utilizaţi în cazurile în care există o suprafaţă de priză bună şi o rezistenţă suficientă a coroanei sau în extragerea unor resturi radiculare care depăşesc marginea alveolei.

Cleştii dentari au parte activă reprezentată de:

I. Fălci - sunt partea activă reprezentată de două ramuri scurte, drepte sau recurbate având faţa internă concavă. Această parte activă reprezentată de fălci poate varia în funcţie de formă, lăţime, grosime şi în raport cu mărimea dintelui.

Faţa externă este convexă, iar vârfurile celor două fălci au desene variate. Apropierea dintre aceste vârfuri este în raport cu diametrul vestibulo-oral şi dispoziţia rădăcinilor dintelui.

Fălcile cleştelui sunt astfel realizate încât să se adapteze pe dinte la joncţiunea coroană-rădăcină. Desenul acesta urmăreşte în principal adaptarea fălcilor pe structura radiculară a dintelui şi nu pe coroana acestuia. În acest sens există fălci pentru dinţii monoradiculari şi pluriradiculari.

Desenul variază astfel încât vârful fălcilor să se adapteze exact la diferitele forme de rădăcini sau, mai corect spus, la diferitele forme de joncţiuni coroană- rădăcini scăzând astfel riscul fracturilor dentare.

Ultima variaţie în desenul fălcilor este dată de lăţimea acestora. Unii cleşti au fălcile înguste fiind destinaţi pentru extracţia incisivilor, alţii au fălcile mai late şi sunt utilizaţi în extracţia molarilor.

II. Mâner - au o mărime corespunzătoare pentru a putea fi mânuiţi confortabil şi a elibera o presiune suficientă pentru a îndepărta dintele, iar suprafaţa acestora este zimţată pentru a asigura o priză mai bună şi a preveni alunecarea.

III. Articulaţie - este un mecanism pentru conectarea mânerelor la fălcile cleştelui. Ea transferă şi concentrează forţa aplicată pe mânere la fălci.

Clasificarea cleştelor dupa grupele de dinţi:

Cleştii pentru extracţia de pe arcada superioară - au fălcile în prelungirea mânerului.

Pentru extracţia incisivilor centrali, incisivilor laterali şi a caninilor se foloseşte un cleşte drept ce are fălcile în prelungirea mânerului.

Între cele două fălci există un spaţiu de aproximativ 0,5 cm, fălcile neatingându-se între ele. Vârful fălcilor este rotunjit iar faţa internă a acestora este concavă, faţa externă fiind convexă.

Pentru extracţia premolarilor superiori se foloseşte un cleşte ce prezintă fălcile îndoite pe lat şi fac un unghi obtuz cu mânerul tocmai pentru a putea fi introdus şi aplicat în axul dintelui.

Vârful fălcilor este rotunjit, iar spaţiul dintre fălci este de aproximativ 1 cm.

Cleştii pentru extracţia molarilor 1 şi 2 superiori sunt cleşti îndoiţi pe lat iar fălcile fac unghi obtuz cu mânerul.

Fălcile cleştelui sunt mai late şi au un spaţiu mai mare între ele. Aceşti cleşti sunt adaptaţi la configuraţia anatomică a rădăcinilor molarilor superiori: o rădăcină palatinală şi două rădăcini vestibulare. Prin urmare cleştele va avea o parte activă (falca) concavă adaptată pentru inserţia la nivelul joncţiunii coroană-rădăcină palatinală şi cealaltă parte activă, vestibulară va prezenta un pinten ce se va insera la nivelul bifurcaţiei dintre cele 2 rădăcini vestibulare.

Aceşti cleşti folosiţi pentru extracţia molarilor superior vor fi deci cleşti diferiţi pentru dreapta şi stânga.

Cleştele folosit pentru extracţia molarului de minte superior prezintă o dublă curbură pentru a face posibilă aplicarea cleştelui în axul dintelui având în vedere poziţia posterioară a molarului de minte pe arcada maxilară superioară.

Pentru extracţia rădăcinilor dentare la maxilarul superior se foloseşte un cleşte „în baionetă" , cleşte ce prezintă o dublă curbură şi fălcile efilate şi în contact la vârf.

Fălcile acestui cleşte sunt drepte, faţa internă uşor concavă iar vârful este ascuţit permiţând insinuarea între alveolă şi rădăcină.

Fălcile acestui cleşte sunt scurte şi late iar spaţiul dintre acestea este mai mic decât la cleştii folosiţi pentru extracţia molarilor superiori. Marginile fălcilor sunt rotunjite şi nu prezintă pinteni.

Cleştii pentru dinţii arcadei inferioare - fălcile fac un unghi de aproape 90° cu mânerul.

Pentru extracţia incisivilor inferiori se folosesc cleştii care au partea activă (fălcile) în unghi drept faţă de mâner. Fălcile au faţa internă uşor concavă, sunt subţiri iar între vârfuri există un mic spaţiu.

Pentru caninii şi premolarii mandibulari se foloseşte un cleşte îndoit pe muchie la care fălcile fac un unghi obtuz cu mânerul.

Faţa internă a fălcilor este concavă, cea externă convexă, vârfurile sunt rotunjite, spaţiul dintre ele fiind mai mare decât la cleştele pentru incisivi.

Cleştii folosiţi pentru extracţia molarilor 1 şi 2 mandibulari prezintă fălci groase, robuste, cu faţa internă concavă, cu pinteni la marginile terminale şi distanţate între ele.

Fălcile fac un unghi drept sau uşor obtuz cu mânerul iar cleştele este îndoit pe muchie şi se aplică perpendicular pe dinte, pintenii insinuându-se în furcaţia dintre cele două rădăcini.

Atunci când deschiderea interarcadică este limitată din diverse motive folosim pentru extracţia molarilor 1 şi 2 mandibulari cleştii îndoiţi pe lat, deoarece aceştia se pot aplica de-a lungul arcadei. La aceşti cleşti, fălcile sunt în unghi drept faţă de mâner iar marginile libere prezintă câte un pinten.

Pentru molarul de minte inferior se foloseşte un cleşte îndoit pe lat în unghi drept, dar fără pinteni.

Fălcile sunt robuste, late, rotunjite la vârf iar îndoirea fălcilor este realizată la distanţă faţă de articulaţie, tocmai pentru a permite insinuarea în porţiunea posterioară a arcadei dentare, cleştele aplicându-se de-a lungul arcadei.

Pentru extracţia rădăcinilor dinţilor mandibulari se folosesc cleşti îndoiţi pe lat sau pe muchie, mânerul fiind în

unghi drept faţă de fălci.

Acestea sunt drepte, ascuţite, iar între ele nu există spaţiu la nivelul vîrfurilor.

Elevatoarele dentare:

Unul dintre cele mai importante instrumente pentru extracţia dentară este elevatorul. Aceste instrumente sunt folosite cu scopul de a luxa dintele, fiind introduse între peretele alveolar şi rădăcina dentară, favorizând astfel dislocarea şi extracţia rădăcinii din alveolă.

Luxarea dintelui înainte de aplicarea cleştelui poate să transforme deseori o extracţie dificilă într-una simplă, prin această luxare reducându-se de obicei incidenţa fracturilor radiculare. În afară de rolul în mobilizarea dinţilor, elevatoarele au şi rolul de a dilata osul alveolar. Prin dilatarea corticalei osoase vestibulare, se facilitează extracţia dentară. Elevatoarele sunt folosite şi pentru îndepărtarea rădăcinilor când pe acestea nu se pot aplica cleştii, a rădăcinilor separate sau secţionate chirurgical.

Există 3 componente principale ale elevatorului:

I. Mânerul - elevatorului este de obicei anatoform, de mărime mare astfel că poate fi ţinut confortabil în mână pentru a aplica forţe substanţiale, dar controlate.

II. Tija - elevatorului face legătura între mâner şi capătul activ sau lama elevatorului.De obicei tija este cilindrică, şi suficient de puternică pentru a transmite forţa de la mâner la lamă.

III. Partea activă sau lama - se află în continuarea tijei şi în acelaşi ax cu mânerul, la elevatoarele drepte folosite pentru arcada superioară sau face un unghi cu mânerul elevatorului - elevatoarele curbe folosite pentru arcada inferioară. Datorită părţii active ascuţite, elevatoarele sunt frecvent folosite şi pentru decolarea gingivo-mucoasei (sindesmotomia) la nivelul coletului şi secţionarea ligamentului circular facilitând astfel aplicarea cleştelui de extracţie la nivelul coroanei dentare.

Elevatoarele pentru arcada maxilară:

Se folosesc pentru extracţia rădăcinilor sau luxarea dinţilor maxilari numai elevatoarele drepte. În general, acestea diferă în ceea ce priveşte forma şi mărimea părţii active (lama elevatorului).

Mai des utilizate sunt:

a) elevatorul drept cu lama în formă de jgheab - aceasta are faţa internă concavă (faţa care se aplică pe rădăcină) iar faţa externă convexă, aceasta venind în contact cu marginea alveolei. Lama are o lungime de aproximativ 1,5-2 cm iar vârful părţii active este rotunjit.

b) elevatorul drept cu lama în formă de flacără sau fanion are partea activă uşor concavă pe fata internă şi convexă pe faţa externă.

Elevatoarele pentru arcada mandibulară:

Acestea sunt de regulă elevatoare curbe prezente sub diverse tipuri:

a) Elevatoarele curbe cu cioc lateral - acestea au lama (partea activă) îndoită sub un unghi obtuz sau drept faţă de axul mâner-tijă. Lama poate fi în jgheab sau plană. Aceste elevatoare sunt pereche deoarece se poate acţiona cu ele numai pe una din feţele aproximale ale dintelui, mezial sau distal, ca şi pe feţele vestibuläre sau orale ale dinţilor mandibulari.

În ceea ce priveşte dimensiunea lamei, elevatoarele cu cioc lateral pot prezenta o lamă efilată lungă şi subţire, o lamă scurtă şi robustă sau o lamă triunghiulară lată cu faţă activă plană.

b) Elevatorul „picior de ciută", utilizat pentru extracţia rădăcinilor dinţilor mandibulari, nu este pereche, iar aplicarea se face de regulă mezio-vestibular. Lama are o formă de jgheab şi este într-un unghi obtuz faţă de axul mâner-tijă.

c) Elevatorul „limbă de crap" (Lecluse).

Acesta este alcătuit dintr-un mâner şi o tijă dispusă perpendicular pe acesta, terminându-se cu partea activă în formă de lance.

Tija face un unghi obtuz cu partea activă, aceasta prezentând o faţă convexă şi una plană, activă.

Cudarea în unghi obtuz a tijei permite sprijinirea indexului în momentul luxaţiei, evitându-se deraparea elevatorului şi în acelaşi timp ocolirea comisurii bucale. Mânerul elevatorului este prins în podul palmei având indexul aplicat în lungul tijei.

Sindesmotoamele sunt instrumente asemănătoare elevatoarelor, fiind formate dintr-o lamă subţire, o tijă şi un mâner.

Pentru dinţii arcadei superioare există sindesmotoame cu lama dreaptă sau uşor îndoită - pentru molarul de minte; pentru dinţii arcadei inferioare se folosesc sindesmotoame cu lama îndoită "în unghi drept".

Instrumentarul accesoriu (dăltiţe, ciocan, bormaşină, pense ciupitoare de os, bisturiu, foarfece, chiurete, materiale de suturat):

Dalţile sunt asemănătoare ca formă generală (drepte sau curbe) dălţilor chirurgicale obişnuite, fiind însă mult mai subţiri şi mai fine, cu lăţimi între 3 şi 15 mm. Sunt folosite pentru trepanarea tablelor osoase şi pentru rezecţia lor în vederea extracţiei şi, uneori, pentru separarea rădăcinilor pluriradicularilor.

Ciocanele fac şi ele parte din instrumentarul accesoriu, care are partea activă acoperită cu plastic, plumb sau bronz. Se utilizează împreună cu daltiţa pentru îndepărtarea osului.

Pensele ciupitoare de os - se folosesc pense cu fălcile mai efilate, drepte sau uşor recurbate, pentru secţionarea septurilor interradiculare sau interosoase în exces. Au diverse mărimi şi forme - drepte sau uşor îndoite în ax, pentru chiuretajul alveolar la arcada superioară, curbe pentru arcada inferioară.

Instrumentul are un arc între părţile mânerului astfel încât, atunci când se eliberează presiunea exercitată prin strângere, pensa se va deschide. Aceasta permite medicului să facă secţionări repetate ale osului fără eforturi deosebite pentru deschiderea pensei. Există două forme principale pentru această pensă: o pensă care taie la vârf şi una care taie pe margini.

Bisturiul este format dintr-un mâner şi o lamă interşanjabilă de unică folosinţă. Mânerul cel mai folosit este mânerul nr. 3 dar uneori poate fi folosit şi mânerul mai lung, nr. 7. Vârful mânerului este construit pentru a fi ataşate lame de bisturiu de diferite forme, care pot fi inserate pe o deschizătură receptoare.

Lama de bisturiu cea mai folosită în chirurgia orală este lama nr. 15. Ea este relativ mică şi poate fi folosită pentru incizii în jurul dinţilor şi în periost. Este similară ca formă cu lama nr. 10 folosită pentru incizii cutanate. Alte lame utilizate frecvent în chirurgia orală sunt lamele nr. 11 şi nr. 12.

Chiuretele utilizate în chirurgia orală, denumite şi chiurete periapicale, pot fi drepte pentru maxilar sau curbe pentru mandibulă. Partea activă este de diverse mărimi pentru a putea pătrunde cu ele în profunzimea alveolelor. Sunt folosite pentru îndepărtarea proceselor patologice periapicale (granuloame, chisturi mici), a ţesutului de granulaţie, a osului înmuiat osteitic, a membranelor chistice sau micilor eschile rămase în alveolă după extracţia dentară. Chiureta alveolară este diferită complet de chiureta parodontală atât ca formă cât şi ca utilizare.

Instrumente pentru sutura mucoasei:

O dată terminată intervenţia chirurgicală, lamboul mucoperiostal este repoziţionat şi menţinut prin sutură. Pentru a realiza această sutură vom folosi: port-acul, firele de sutură, acul şi pensa chirurgicală dreaptă.

Port-acul:

Este un instrument cu mâner care se blochează iar partea activă este reprezentată de două fălci scurte şi late.

De asemenea, pentru sutură putem folosi pensele Pean cu fălci scurte şi late.

Faţa fălcii port-acului este haşurată încrucişat pentru a permite o priză mai bună a acului de sutură şi a firului. Pensa hemostatică de tip Pean are şanţuri paralele pe faţa fălcii ceea ce va reduce controlul asupra acului şi firului de sutură.

Pentru sutura intraorală se folosesc de obicei ace de 1,5 cm. Acul va fi prins cam la 2/3 intre vârf şi capăt, aceasta permiţând o expunere suficientă a acului pentru a-1 trece prin ţesuturi iar în acelaşi timp port-acul ţine acul în partea cea mai rezistentă pentru a preveni îndoirea acestuia.

Acele de sutură au o mare varietate dimensională, iar vârful acului poate fi ascuţit ca la un ac obişnuit de cusut sau poate avea o formă triunghiulară ceea ce îi permite să fie un ac „tăietor".

Acul „tăietor" va trece prin periost mai uşor decât un ac ascuţit. Partea tăietoare a acului se extinde cam pe 1/3 din lungime, restul acului fiind rotund.

Materialul de sutură:

În prezent sunt disponibile mai multe tipuri de fire de sutură, clasificabile după mărime, resorbabilitate şi caracterul monofilamentar sau polifilamentar. Mărimea (grosimea) firului este precizată printr-o serie de zerouri. Mărimea cea mai folosită în chirurgia orală este de 3-0 (0.0.0). Firele de sutură mai groase vor fi 2.0 sau 0. Firele de sutură foarte subţiri sunt indicate pentru suturi la nivel tegumentar deoarece lasă cicatrici puţin vizibile. Firele de sutură 3-0 sunt suficient de groase pentru a nu sfâşia sau rupe mucoperiostul şi suficient de rezistente pentru a putea strânge nodul cu por-tacul.

Firele neresorbabile pot fi din mătase, nylon sau oţel. Cele mai des folosite în cavitatea orală sunt firele din mătase. Firele de sutură resorbabile sunt realizate în principal din catgut (obţinut din suprafaţa seroasă a intestinului de oaie). Catgutul simplu se resoarbe relativ rapid în cavitatea orală, rareori rezistând mai mult de 5 zile. Catgutul care a fost tratat cu acid cromic şi numit catgut cromat se resoarbe mai lent, rezistând în cavitatea orală 10-12 zile. Sunt disponibile de asemenea mai multe materiale sintetice resorbabile. Acestea sunt materiale care au un lanţ lung de polimeri împletiţi în materialul de sutură.

De exemplu, acidul poliglicolic şi acidul polilactic încorporate materialelor de sutură duc la o resorbţie lentă, în aproximativ patru săptămâni. Astfel de fire greu rezorbabile se folosesc foarte rar în chirurgia orală.

În funcţie de caracterul lor, materialele de sutură sunt clasificate în monofilamentare şi polifilamentare.

Firele polifilamentare realizate din materiale împletite sunt mai uşor de manipulat şi de strâns şi se desfac mai rar. Capătul tăiat este de obicei moale şi neiritant faţă de părţile moi vecine. Totuşi, datorită filamentelor multiple ele tind să se îmbibe cu lichide orale şi prin aceasta pot transporta salivă şi bacterii de-a lungul firului, interferând ţesutul subiacent. Firele monofilamentare nu prezintă acest neajuns însă sunt puţin mai dificil de legat, au tendiţa de a se desface şi sunt rigide, prin urmare pot produce iritaţii ţesuturilor moi de vecinătate.

Firele de sutură cele mai folosite în chirurgia orală sunt cele din mătase neagră de mărime 3-0. Mărimea 3-0 are gradul corespunzător pentru a nu tăia ţesuturile prin strângere, natura polifilamentară, le face uşor de legat şi de tolerat de către ţesuturile moi de vecinătate iar culoarea neagră le face uşor vizibile când este necesară îndepărtarea lor.

Firele de sutură sunt menţinute 5-7 zile astfel că acţiunea de îmbibare şi/sau transport de salivă - bacterii este lipsită de importanţă.

Instrumentar pentru depărtarea părţilor moi şi instrumentar pentru menţinerea deschisă a cavităţii orale:

În chirurgia orală se folosesc pentru depărtarea şi menţinerea în această poziţie a părţilor moi depărtătoarele.

Depărtătoarele utilizate sunt de dimensiuni mici, cel mai des folosit fiind depărtătorul cu fereastră, în special pentru părţile moi labio-jugale şi depărtătorul cu lamă tip Langenbeck, folosit în special pentru reflectarea lambourilor muco- periostale. Instrumentul cel mai folosit pentru îndepărtarea limbii este oglinda dentară sau se poate folosi depărtătorul de limbă tip Weider. Acesta este un depărtător lat, în formă de inimă, zimţat pe partea activă pentru a angaja mai ferm limba şi a o retracta anterior.

Deschizătoarele- folosite pentru menţinerea deschisă a cavităţii orale sunt utilizate în special în extracţiile care se fac sub anestezie generală.

Acestea vor fi folosite cu atenţie, deoarece exercită presiuni mari atât pe dinţi cât şi la nivelul ATM.

30. Pregatirea preextractionala a pacientului.

1) pregatirea bolnavului: pregatirea psihica: combaterea fricii, disponibilitate, la necessitate se administreaza sedative.

2)pregatirea cavitatii bucale: asanarea (septicitate, tratamentul cariilor a dintiilor recuperabili etc.)

3)pozitionarea bolnavului: eliberat de cravat, inlaturarea ochilarilor, sprijinit bine de spatar, capul fixat pe titiera, gitul toracele acoperit cu cimp steril

4)pregatirea si pozitia operatorului: pozitie comoda, trunchiul drept, greutatea corpului sprijinindu-se egal pe picioare

5)pregatirea instrumentelor: pentru anestezie seringa ac, pentru extractie – cleste potrivit, elevator, instrument auxiliary chiurete, pensa ciupitoare de os, dalti si ciocan, bisturiu, foarfece, departator, instrumente si material pentru sutura la necessitate

6)alegerea anesteziei dupa starea pacientului (anumite afectiuni loco-regionali, conditii existente)

5. Indicatii catre spitalizarea bolnavilor cu complicatii dupa extraxctii dentare.

- impingerea radacinii in cav sinusala cind nu s-a acordat atentie si a ajuns la injectarea mucoasei sinusale.

- hemoragie postextractionala grava

- fractura mandibulei

31.Principii generale ale extractiei dentare:

1. Extractia numai dupa un examen local si general minutios, care ofera date precise asupra modului in care va fi efectuat actul operator.

2. Atitudine cit mai conservatoire atit fata de osul alveolar, cit si de mucoasa care o acopera.3. Respectarea stricta a asepsiei si antisepsiei in timpul extractiilor dentare.4. Efectuarea extractiei dentare sub anestezie.5. Pozitia corecta a operatorului cit si a pacientului in fotoliu.6. Pregatirea bolnavului, avind in vedere starea psihica, bolnavii cu deficient organice, combatereea temii de

interventie, premedicatiea sedative.7. O data stabilita indicatia de extractive dentara, se vor analiza conditiile morfologice si morfopatologice

locale pentru a allege o tehnica operatorie cit mai putin traumatizanta si a evitta accidentele si complicatiile ulterioare.

8. O largire buna a alveolei, pentru a permite radacinii sa iasa din lacasul sau anatomic, cu cit osul este mai spongios cu atit mai usor va fi largirea alveolei.

9. Evaluarea cit mai corecta si minutioasa a dintelui necesar extractiei, dupa urmatorii factori: Acceslu la dinte Mobiliatea dentara Situatia coronara Relatiile cu structurile din vecinatate Examenul radiologic Configuratia radacinilor si a coroanei.

10. Situatia vitala a dintelui, un dinte devitalizat cu diminuarea rezistentei ligamentului alveolar si peretilor alveolari se extrage cu mai multa usurinta decit unul vital

11. Clestii si elevatoarele sunt astfel confectionate, incit partea lor active, sa se adapteze perfect la gitul dintelui si de portiunea cervical a radacinii, actionind pe axul longitudinal de implantare a acestuia.

12. Dintii cu coronae conice, care nu permit o adaptare corecta a falcilor clestelui, precum si radacinile situate sub limita margenii procesului alveolar se extrag cu elevatoarele.

13. Pentru indepartarea dintelui din procesul alveolar se folosesc mai multe principia mecanice si anume: pirghia, pana, roata si axul.

14. Evaluare etapelor corecte necesare extractiei: Sindemotomia Aplicarea clestelui Luxarea dintelui Extractia propriuzisa.

32.Extraxtia dintilor arcadei superioare. TehnicaEXTRACŢIA INCISIVILOR ŞI CANINILOR SUPERIORI

I n s t r u m e n t a r : pentru sindesmotomie: elevatoarele drepte "în jgheab", elevatoarele "în flacără", sindesmotoamele drepte.

Pentru extracţia propriu-zisă se va utiliza cleştele drept cu fălci de mărime convenabilă, care să se adapteze perfect axial şi circular la coletul dintelui.

T e h n i c ă : indexul de la mâna stângă îndepărtează buza superioară, fixând în acelaşi timp vestibular creasta alveolară în dreptul dintelui care urmează să fie extras. Policele fixează creasta alveolară palatinal. Cu elevatorul sau cu sindesmotomul se vor face decolarea gingiei şi secţionarea ligamentului circular.

Decolarea va fi profundă, până la nivelul marginii osoase alveolare, creâd astfel posibilitatea insinuării subgingivale a fălcilor cleştelui, în vederea unei prize cât mai bune.

Se aplică cleştele adaptând pe gâtul dintelui mai întâi falca palatinală apoi pe cea vestibulară. Se împing fălcile cleştelui cât mai profund în lăcaşul creat cu elevatorul sau sindesmotomul. Adaptarea fălcilor cleştelui se face în axul de implantare a rădăcinii, care este distopalatinal, astfel încât, în cazul realizării unei prize corecte, mânerul care este în continuarea fălcilor cleştelui va avea o direcţie mezio-vestibulară.

EXTRACŢIA PRIMILUI ŞI AL DOILEA PREMOLAR SUPERIORCu elevatorul sau sindesmotomul se face decolarea gingiei şi apoi se aplică cleştele. Fălcile cleştelui

făcând un unghi obtuz cu mânerul, se va urmări ca axul de aplicare a acestora să corespundă axului de implantare a rădăcinilor. Se controlează dacă priza s-a realizat corect, făcându-se apoi mişcări de basculare vestibulo-palatinală.

T e h n i c ă : se fixează creasta alveolară între index şi police, îndepărtându-se în acelaşi timp buza superioară şi părţile moi ale obrazului în dreptul dintelui care urmează să fie extras; în extracţiile din partea dreaptă, policele este aşezat vestibular şi indexul, palatinal; în extracţiile de partea stângă, indexul este aşezat vestibular, iar policele, palatinal

EXTRACŢIA PRIMULUI ŞI AL DOILEA MOLAR SUPERIORI n s t r u m e n t a r : elevatoare drepte "în jgheab" şi sindesmotoame; cleşti pentru molari îndoiţi pe

lat, fălcile voluminoase făcând un unghi obtuz cu mânerul. Pentru o adaptare perfectă la colet, falca ce urmează să fie aplicată vestibular prezintă un pinten care se insinuează între rădăcina mezio-vestibulară şi cea disto-vestibulară. Există cleşti pentru hemiarca- da dreaptă şi cleşti pentru hemiarcada stângă, orientarea făcându-se în funcţie de falca prevăzută cu pinten, care trebuie aplicată vestibular.

T e h n i c ă : creasta alveolară se fixează între index şi police, înepărtându-se prin aceeaşi manevră şi părţile moi labiogeniene . Decolarea gingiei în jurul coletului se face cu elevatoarele sau sindesmotoamele drepte; pentru faţa distală, se folosesc elevatoarele "în baionetă".

Se aplică cleştele adaptând mai întâi falca palatinală, apoi cea vestibulară, al cărei pinten se va insinua cât mai adânc între cele două rădăcini; se controlează dacă priza este făcută corect, pentru a preveni derapararea cleştelui şi eventuala fracturare.

EXTRACŢIA MOLARILOR DE MINTE SUPERIORII n s t r u m e n t a r : elevatoare "în baionetă" şi cleşte cu dublă curbură şi cu fălci rotunjite, pentru

extracţia molarilor de minte superiori. Dubla curbură a cleştelui oferă posibilitatea adaptării sale în axul dintelui, fără tensionarea exagerată a obrajilor.

T e h n i c ă : Gura pacientului va fi întredeschisă, pentru a nu pune în tensiune ţesuturile moi ale

obrazului şi pentru ca apofiza coronoidă să nu coboare şi să înainteze prea mult, fapt care ar micşora vizibilitatea în porţiunea disto-vestibulară a molarului de minte.

Cleştele cu dublă curbură se aplică în axul dintelui, controlând, în special palpatoriu, priza corectă. Vederea directă fiind aproape imposibilă, priza se poate controla vizual indirect, cu ajutorul oglinzii dentare.

34.Extracţia rădăcinilor dentare cu ajutorul cleştelor.

Clestele se alege in functie de forma si marimea radacinii.Daca radacina are o portiune suficient de mare situata extraalveolar, se poate apliucat cleste care se foloseste pentru extractia dintelui integru. La pluriradiculari este chiar indicat utilizarea clestelui destinat molarilor, pentru ca pintenii sa se poata insinua interradicular.Daca radiologic se constata ca radacinile molarilor sint convergente sau divergente, se renunta la tentativa de extractie in bloc aradacinilor, efectuindu-se in prealabil separarea acestora si apoi extractia fiecareia in parte.Inainte de aplicarea clestelui, cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomuluyi adecvat, se decoleaza gingia , patrunzind cit mai profund intre radacini si peretele alveolar , pentru a dilata alveola si a sectiona ligamentul alveolar.Daca radacina este situata la limita marginii libere a alveolei, iar osul rezistent si nu permite insinuarea profunda a falcilor clestelui, se poate crea un sant periradicular cu ajutorul unui elevator sau al unei freze sferice, freza la turatie mica se iuntroduce in spatiul dentoalveolar, cautind sa actioneze, in special , in os si nu in cementul radicular, pentru a nu-i slabi rezistenta.Spatiul creat cu freza va trebui sa fie suficient adinc si de larg pentru a permite introducerea si aplicarea falcilor clestelui. O prixa insuficienta sau incorecta, in afara axului radacinii, produce fracturarea acesteia, complicind extractia.Luxatia se face prin miscari de basculare vestibuloorale, tinindu-0se seama de anatomia radiculara si alveolara, pentru a insista in directia in care osul este mai subtire si cedeaza mai usor.Dupa ce rdacina a fost mobilizata suficient, se exercita tractiunea in ax, actul final al extractiei.

35. Extracţia rădăcinilor cu ajutorul elevatoarelor.Extracţia cu elevatoarele este indicată cînd rădăcinile dentare, rămase profund intraalveolar, nu pot fi

extrase cu cleştele. Elevatoarele utilizate diferă în funcţie de forma şi profunzimea la care este situată rădăcina. Astfel, elevatoarele drepte, cu lamă puternică, prezentînd o deschidere mai accentuată a jgheabului, se folosesc în cazul rădăcinilor voluminoase, situate imediat sub nivelul marginii libere a alveolei; elevatoarele în jgheab cu lamă fină, ascuţită, se folosesc pentru extracţia resturilor radiculare situate profund intraalveolar, ele avînd posibilitatea să se insinueze în spaţiul dintre rădăcini şi peretele alveolar, adesea săpînd chiar osul. De asemenea, elevatoarele cudate cu lame scurte şi puternice se folosesc în cazul extracţiei resturilor radiculare mandibulare voluminoase sau pentru fracturarea septului inter radicular, iar cele cu lame fine, lungi, pentru extracţia rădăcinilor situate intraalveolar profund. Fiind instrumente cu porţiunea activă ascuţită, necesită o dozare judicioasă a forţei cu care sînt acţionate, pentru a nu derapa şi produce leziuni ale părţilor moi perimaxilare.

Lama elevatorului va fi aplicată cu faţa plană sau concavă spre rădăcin'i şi cu faţa convexă spre peretele alveolar. într-un prim timp, cu vîrful elevatorului se decolează gingia de pe dinte, secţionîndu-se ligamentul circular; prin mişcări de împingere, presiune sau uşoară rotaţie în ax, se caută să se insinueze lama elevatorului cît mai profund între rădăcină şi peretele alveolei

Aceste mişcări se fac pe toate feţele rădăcinii, pentru a obţine o dilatare convenabilă a alveolei. După ce lama elevatorului a pătruns suficient de adînc pe toate feţele rădăcinii, se exercită o serie de mişcări de rotaţie şi de basculare, vîrful elevatorului acţionînd asupra rădăcinii, iar lama acestuia sprijinindu-se pe marginea alveolei. în acest fel rădăcina se mobilizează, permiţînd lamei elevatorului să se insinueze către fundul alveolei; pe măsură ce lama elevatorului pătrunde mai profund, mobilitatea rădăcinii se accentuează, putînd fi enucleată din alveolă . Se va evita sprijinirea elevatorului pe dinţii vecini pentru a nu produce luxaţia acestora. De asemenea, se vor evita insinuarea prea profundă intraalveolar a vîrfului elevatorului şi mişcarea de împingere exagerată a lamei acestuia, pentru a nu risca perforarea alveolei şi pătrunderea în sinus, fosele nazale, canalul mandibular. în cazul extracţiilor rădăcinilor premolarilor superiori, care radiologie prezintă raporturi apropiate cu sinusul maxilar, se evită folosirea elevatoarelor, pentru a preveni accidentele sinusale.

La molari, cînd rădăcinile sînt unite prin podeaua camerei pulpare, dar nu prezintă pereţi suficient de rezistenţi pentru aplicarea cleştelui, se poate face fie extracţia în bloc cu ajutorul elevatoarelor, fie separarea rădăcinilor şi extracţia fiecărei rădăcini în parte. Cînd rădăcinile molarilor nu sînt unite prin podeaua camerei pulpare, extracţia se va face cu ajutorul elevatoarelor. Se încearcă insinuarea elevatoarelor vestibular, lingual şi interradicular. Aplicarea interradiculară a elevatoarelor este avantajoasă, permiţînd crearea unui lăcaş în sept, prin care se insinuează apoi în profunzime porţiunea activă a elevatorului. De asemenea, în acest caz este posibilă luarea unui punct de sprijin eficient pe rădăcina vecină în momentul în care se face luxaţia. Odată îndepărtată una din rădăcini, a doua se extrage de obicei mult mai uşor, permiţîndu-se atît luxarea, cît şi împingerea sa către alveola rămasă goală.

Resturile radiculare mici, situate profund intraalveolar, se extrag în funcţie de forma apexului, structura alveolei şi a septului interradicular. Astfel: a. dacă rădăcinile sînt evidente, nu au curburi accentuate, nu prezintă fenomene de hipercementoză şi se poate obţine o hemostază intraalveolară bună, se încearcă extracţia cu elevatoarele cu lamă fină; b. dacă septul interradicular este gros, puternic, iar rădăcinile situate intraalveolar sînt mici, septul va fi rezecat din aproape în aproape, pînă cînd se pun în evidenţă resturile radiculare. Odată evidenţiate rădăcinile, se poate acţiona asupra lor cu ajutorul elevatoarelor cu cioc lateral, al lingurilor Black sau cu excavatoarele de dentină; с. dacă a rămas o singură rădăcină, situată intraalveolar profund, se va acţiona prin alveola goală, desfiinţînd, cu ajutorul unui elevator, septul interradicular şi apoi împingînd rădăcina spre gura alveolei.

37. Extracţia dintelui 3.8-4.8 atipică.

Extractia dentara se clasifica in ext. Tipica si atipica

Extractia tipica - extractia dintelui cu ajutorul clestelui de extractia si a elevatorului prin/din alveola dentara.

Extractia atipica – extractia dintelui ce se efectuiaza nu prin alveola. Se recurge la aceasta metoda in cazul dintilor retentivizati si in distopii dentare.

38.Extracţia alveoloplastică, indicaţii tehnică. Indicatiile:extractiile simple sau multiple,pungi parodontale adinci,carii dentare complicate,tratament

pro-protetic,dinti extruzati.

Scopul acestui procedeu este de a obtine o creasta alveolara bine conformata,acoperita cu o mucoasa normala,favorabila aplicarii protezei ulterioare.Sunt 2 elemente principale ce o deosebesc de extactia obisnuita:1.sutura post-extractionala si 2.protezarea precoce sau imediata

Pregatirea protetica:Se face o amprenta in alginat sau mai bine siliconice,se determina relatia de ocluzie centrica,dimensiunea verticala de ocluzie ,se analizeaza clinic daca DVO este convenabila.Pe modelele montate in articulator se realizeaza toate fazele de constructie a protezei,inclusiv proba cu dinti pe regiunea edentata,se radiaza apoi de pe model dintii care urmeaza a fi extrasi si se modeleaza creasta alveolara sub controlul medicului .Ulterior se va monta dintii dupa creasta alveolara modelata pe care medicul urmeaza sa o conformeze conform modelului.

Extractia propriu-zisa.Descoperirea chirurgicala a osului alveolar cu indepartarea tutror proceselor patologice.Se sectioneaza cu bisturiul mucoasa gingivala vestibular si oral de-a lungul marginii sale libere,in jurul dintilor care vor fi extrasi .Decolarea periosto-mucoasei se face cu decolatorul fin subtire,descoperind numai portiunea marginala a crestei alveolare.Extractia se face dupa tehnica obisnuita,cu pensa ciupitoare de os ,se rezeca marginile care sunt proeminente,precum si septurile interdentare si interradiculare voluminoase,inlaturindu-se portiunile in exces pentru a da crestei o forma neteda(rezectia trebuie sa fie cit mai economa) apoi cu chiureta se face netezirea osului ,se poate de folosit si frezele sferice.Regularizarea se face fie vizual fie printr-o placa propusa de Swensen confectionata din acrilat si facuta in acelasi timp cu proteza care este transparenta si permite de a vedea partile cu neregularitati ,acest lucru se face prin aplicarea ei pe plaga ,regularizarea osului se face pina la adaptarea perfecta a placii.Lambourile periostomucoase sunt readuse aplicate peste creasta si suturate.Apoi se aplica proteza.Pacientul urmeaza sa primeasca o ingrijire post-operatorie.

Putem avea exctractii unice sau multiple.tehnica e aceeasi(ordinea extragerii dintilor la cea multipla:dintii posteriori maxilari cu except. M1,dinttii anteriori maxilari cu exceptia caninului,molarul1 maxilar,caninul maxilar,dintii posteriori mandibulari cu excetia molarului 1,dintii anterior mandibulari cu exceptia caninului,molarul 1 mand,caninul mand.

Si putem avea protezare precoce sau tardiva.

Protezarea precoce.Dupa extracia alveolo-plastica se ia amprenta bimaxilara,vor fi confectionate proteze care se vor aplica peste 7-8 zile de la extractie.

Protezarea imediata:Se introduc in os post-extractional materiale ce inlocuiesc tesutul osos(biovitroceramica) sau se foloseste os liofilizat sau auto-grefa.

In ambele cazuri se aplica o proteza provizorie care va fi schimbata dupa 4-5 luni cind procesele de rezorbtie si apozitie relativ se echilibreaza.

39. Evoluția alveolei după extracție și îngrijirea ei:Procesul de vindecare a plăgii postextracţionale este complex, întrucît, prin îndepărtarea dintelui,

alveola rămasă goală va trebui să sufere un proces de remaniere osoasă, iar gingia din vecinătate să acopere defectul rămas. Tot accst proces de cicatrizare se petrece în condiţiile unei soluţii de continuitate osteomucoasă, mai mult sau mai puţin întinsă, în care, de cele mai multe ori, au existat focre septice cronice sau acuta, într-un mediu în care agresiunile microbiene sunt prezente, iar o bună parte din funcţiile aparatului dento-maxitar continuă să fie solicitate.

Elementul primar prin care începe procesul de vindecare a uneî plăgi postextracţionale este cheagul endoalveolar. Cheagul, in primul moment, asigură protecţia soluţiei de continuitate gingivoosasă, constituind în acelaşi timp o barieră biologică împotriva agresiunilor microbiene din mediul bucal. Reţeaua de fibrină a cheagului estr apoi progresiv invadată de elemente celulare tinere (histiocite, hemohistioblaşti, rare megacariocite etc.), a căror origine principală o constituie ţesutul conjunctiv de la nivelul spaţiului periodontal şi de la nivelul dermului gingival. Concomitent are loc și un proces de curăţire a plăgii de resturi de ţesuturi devitalizate, eventuale mici eschile, prin acţiunea atit a unor enzime celulare, cît şi a celulelor macrofage intraalveolar profund, apar vase de neoformaţie prin proliferarea endoteliului capilarelor; apariţia vaselor de neoformaţie întîrzie mult în cazul în care extracţia este urmată de chiuretajul pereţilor interni ai alveolei. Proceselor de liză a elementelor celulare devitalizate şi de proliferare capilară marginală, le urmează fibroplazia şi reconstrucţia tisulară. Fiforsblaştii, a căror origine celulară este diferită, pătrund în reţeaua de fibrină, se ramifică și încep să depună colagen. Pe măsură ce se depune colagenul, o parte din fibroblaşti se transformă în fibrocite, vascularizaţia de neoformaţie diminuă, dar se organizează funcţional. Paralel cu regenerarea conjunctivă, la un moment dat intervine şi activitatea epiteliului gingival, care contribuie la finalizarea clinică a vindecării. Acoperirea plăgii cu epiteliu este fenomenul care încheie aparent procesul de cicatrizare şi acest lucru asigură restabilirea funcţiilor aparatului dento-maxilar, realizînd în acelaşi timp protecţia alveolei osoase. Epiteliul nouformat îşi are originea în mucoasa gingivală înconjurătoare. Procesele de regenerare conjunctivă şi epitelială durează aproximativ 14—20 de zile de la extracţie, după care alveola apare umplută cu un ţesut suficient de dens, care nu mai sîngerează uşor, iar fenomenele inflamatorii nu mai sînt evidente.

Vindecarea osoasă începe mai tîrziu, prin transformarea parţială a fibroblaştilor în osteoblaşti. În jurul osteoblaştilor apare o substanţă omogenă, densă, ţesutul osteoid, care se deosebeşte de ţesutul osos prin lipsa sărurilor minerale. Pe măsură ce ţesutul osteoid se mineralizează, numărul de osteoblaşti scade. Într-o primă fază se formează un calus osos primitiv, care, ulterior suferă un proces de remaniere şi restructurare funcţională. Se poate considera că vindecarea osoasă primitivă se produce după aproximativ 6 săptămîni de la extracţie. Remanierea secundară a ţesutului osos alveolar are loc în următoarele 5—6 luni. Prin procesul de vindecare şi remaniere osoasă secundară se produce o micşorare a reliefului procesului alveolar care, după unii autori, ar fi egală cu 1 /3 din lungimea rădăcinii dintelui extras. Această retracţie este considerată fiziologică în condiţiile unei extracţii normale. Vindecarea plăgii postextracţionale se face mai greu la bătrîni, la gravide, la bolnavii deproteinizaţi, în cazul hipovitaminozelor C şi D, ca şi în cazurile în care s-a făcut un tratament îndelungat cu corticosteroizi. De asemenea, în întîrzierea procesului de vindecare mai pot interveni şi o serie de elemente locale ca: plăgi

postextracţionale delabrate, cu decolări întinse ale gingivomucoasei, persistenţa unor ciocuri osoase ale peretelui sau septului interradicular, procese septice secundare endoalveolare. Prezenţa rădăcinilor în alveolă întîrzie procesul de vindecare, chiar în absenţa infecţiei, prin faptul că rămîne închis fundul alveolei, tocmai acolo unde vasele de neoformaţie apar mai precoce.

40.Complicaţiile generale în timpul extracţiei dentare.Cauzele, tratamentul şi profilaxia.

1. Fracturarea coroanei sau radacinii2. Luxatii ale dintilor vecini3. Fracturarea dintilor vecini sau antagonosti4. Smulgerea sau lezarea dintilor permanenti5. Leziuni ale plagilor moi perimaxilare. Plagi6. Leziuni osoase, fracturarea osului.7. Impingerea radacinii in cav sinusala.8. Leziuni ale nervilor9. Aspirarea fragmentelor dentare sau osoase.Complicatii generale.

Hemoragia postextractionala-singerarea puternica care urmeaza chiar si dupa 15-20 de min dupa extractie.

Cauza: plagi osoase intinde cu delabrari importante ale gingivomucoasei Fracturi ale procesului alveolar sau maxilar Persistenta in alveola a unor procese inflamatorii cronice. Prezena unor eschile sau ciocuri osoase Nerespectare de catre pacient a indicatiilor privind ingrijirile postextractionale, care provoaca

mobilizarea cheagului. Tulburaru vasculare Tulburari ale mecanismului de aglutinare si coagulareExista hemoragia postextractionala imediata si tardiva.

Tardiva apare dupa citeva zile(3-4zile)

Tratamentul se curata cavitatea bucala de cheaguri, apoi se curata plaga alveolara prin spalare cu apa oxigenata sau cu ser fiziologic, stabilindu-se locul singerarii. In caz de hemoragie marginala se face o apropiere cit mai strinsa a partilor moi peste alveola dupa care se recurge la sutura sau se aplica un tamponament compresiv supraalveolar.

Tamponamentul compresiv intraaleolar va fi folosit in cazurile in care exista hemoragii abundente profunde care nu pot fi oprite prin tamponament supraalveolar.

Profilaxia: 1.restabilirea conditiilor normale de hemostaza

2.la hemofilici se administreaza plasma antihemofilica care contin factori de coagulare..

Alveolita postextractionala(uscata si umeda)- coplicatie septica locala la nivelul peretilor alveolari.

Etilogie:

Tulburari vasomotorii loco-regionale. Extractii laborioase si prelungite cu zdrobiri ale mucoase si peretilor ososi. Existenta unor fragmente de dinte infectate Procesel infectioase periradiculare. Aplicare in alveolita a diferito substante in scop hemostatic sau antiseptic. Nerespectarea conditiilor de asepsie.

42. Hemoragiile postextractionale: cauzele, tratamentul, profilaxia…

Indepărtarea dintelui din alveolă este urmată de o sîngerare gingivo- osoasă care, în mod normal, se opreşte după 15—20 de minute, timp In care se formează cheagul sangvin. Pot apărea insa hemoragii ale plăgilor postextracţionale care sînt clasificate:

I. După momentul producerii:

a.) hemoragia imediată prelungită: sîngerarea nu se opreşte spontan după 15—20', ci continuă;

b.) hemoragia precoce se produce la cîteva ore după extracţie;

c.) hemoragia tardivă se produce la 3—4 zile după extracţie.

II. După cantitatea de sînge pierdut:

a.) hemoragii mici, antrenînd o pierdere pînă la 100 ml de sînge;

b.) hemoragii mijlocii, cu pierderea a 150— 300 ml de sînge;

c.) hemoragii grave, cînd pierderea de sînge poate atinge peste 30% din masa sîngelui circulant.

III. După felul vasului lezat:

a.) hemoragii arteriale în jet;

b.) hemoragii venoase continue;

c.) hemoragii capilare care au aspectul unei sîngerări în masă;

d.) hemoragii mixte.

IV. După cauza care le-a generat:

a.) hemoragii care au drept cauză factori locali;

b.) hemoragii care au drept cauză factori generali.

Hemoragia poate fi cauzata atit de faktori lokali, kit si de cei generali:

Dintre factorii locali, cităm:

a) plăgi osoase întinse cu delabrări importante ale gingivomucoasei;

b)fracturi ale proceselor alveolare sau de maxilar;

c) vasodilataţia secundară, apărată în urma administrării împreună cu anestezicul, a unor substanţe vasoconstrictoare (adrenalina);

d) persistenţa în alveolă a unor procese patologice inflamatorii cronice;

e) prezenţa unor eschile sau ciocuri osoase care constituie un factor permanent de iritaţie neurovasculară ;

f) existenţa unor anomalii ale vaselor alveolare (anevrisme, angioame) în jurul rădăcinii dintelui extras;

g) nerespectarea de către pacient a indicaţiilor privind îngrijirile postextracţionale (clătitul puternic, consumul de alimente fierbinţi, sugerea alveolei etc.), care pot provoca mobilizarea sau liza cheagului intraalveolar, urmate de hemoragie.

Factorii generali ce cauzeaza hemoragii postextracţionale , sînt cei care intervin în mecanismul hemostazei astfel:

a) tulburări vasculare: avitaminoze C şi PP, insuficienţă hepatică, infecţii generale cronice prelungite, intoxicaţii cronice, stări alergice, afecţiuni ale glandelor cu secreţie internă (pancreas, tiroidă, gonade, iar la femei, în perioada menstruaţiei, fragilitatea vasculară este crescută), ateroscleroza, hipertensiunea arterială;

b) tulburări ale mecanismului de aglutinare şi coagulare întîlnite în: afecţiuni trombocitare (trombopenii, trombastenii), afecţiuni care interesează elementele figurate ale sîngelui (anemii, leucemii acute sau cronice, agranulocitoză), hipofibrinemii, hipoconvertinemii, hipoaccelerinemii, hemofilii, tulburări ale metabolismului calcic, tulburări gastrointestinale care antrenează insuficienta sintetizare a vitaminei K etc.

-Tratamentul hemoragiei poate fi lokal shi general:

Tratamentul lokal inklude hemostaza locală: se curăţă întîi cavitatea bucali de cheaguri; apoi se curăţă plaga alveolară prin spălare cu apă oxigenaţi sau cu ser fiziologic, stabilindu-se forma şi locul sîngerării. In cazul hemoragiilor marginale, din plaga gingi vomucoasă, se va face o apropiere cît mai strinsi a părţilor moi peste alveolă după care, de la caz la caz, se recurge la sutură sau se aplica un tamponament compresiv supraalveolar. Sutura nu este indicaţa în cazurile în care mucoasa este inflamaţa, tumefiata, sau cînd exista procese septice evolutive endoalveolare.

Hemoragia postextracţională imediată apare după extracţiile traumatizante, cu distrugeri întinse de părţi moi şi de os, si în cazurile cind in alveolă ramin resturi de ţesut de granulaţie bogat vascularizat. De obicei, la aceşti factori locali, se adaugă anumite tulburări generale în procesul de hemostază. La controlul efectuat la o jumătate de oră după extracţie, se constată că tampoanele care protejează plaga sînt îmbibate cu sînge, că în alveolă s-a format un cheag neretractat şi sîngerarea continuă din gingie sau din os. Se îndepărtează sîngele şi secreţiile din cavitatea bucală, căutînd apoi ca, prin tamponament, să se stabilească sediul sîngerării. In sîngerările profunde, întreţinute de ţesuturi patologice, se face un chiuretaj atent; de obicei, după îndepărtarea ţesutului de granulaţie, a eschilelor osoase etc., singerarea se opreşte spontan. In cazul sîngerărilor marginale din plaga gingivomucoasă, se va căuta să se aplice mai intim mucoasa pe os şi eventual, se vor aplica 1—2 fire de sutură. Dacă mucoasa este decolată, iar osul prezintă ciocuri neregulate, acestea se netezesc cu chiureta sau cu pensa de os, căutînd apoi ca gingivomucoasa să fie cît mai intim aplicată pe os, efectuîndu-se-şi sutura. Peste alveola suturată se aplică un tampon uşor compresiv, menţinut fie printr-o ligatură de sîrmă, fie printr-un dispozitiv protetic.

Tratamentul general prevede restabilirea condiţiilor normale ale hemostazei spontane, oprirea hemoragiei, tratînd cauza generală care a favorizat-o, suplinind pierderea de sînge. In hemoragiile grave se impune de urgenţă refacerea masei circulante prin administrarea de plasmă, soluţii macromoleculare, şi, bineînţeles, sînge. La hemofilici se admi¬nistrează plasma antihemofilică sau Crioprecipitat de plasmă antihemofilică, care conţin factorii coagulării VIII şi IX. In hemoragiile grave, persistente» cantitatea de sînge perfuzat va fi în raport cu volumul sîngelui, pierdut. Bineînţeles că acest tratament va fi făcut în condiţii de spitalizare. Cel mai bine este ca bolnavii care pun probleme (hemofilici, purpuriei, purtători de proteze valvulare etc.) să fie internaţi în serviciile de specialitate pentru efectuarea extracţiilor dentare.

Profilaxia hemorriilor post extraktionale. Pentru a evita hemoragiile post extractionale, e nevoie de colctarea informatiei in timpul anamnezei, despre toate bolile generale de care a suferit, sau sufera pacientul, shi in kaz ca sa supectat o maladie oare-care, trebuiede indikat suplimentar si un shr de exzamene paraklinice (analiza singelui, ECG, s.a.). Daca se adivereshte vreo maladie generala ce poate provoca komplikatii postextraktionale, in aceste kazuri e nevoe de o pregatire preoperatorie, a pacientului, in stationar. Shi efektuarea extraktiei in prezentsa medikului specialist in domeniul maladiei respektive... Extracţia propriu spusa, va trebui executată cu o tehnică cît mai perfectă, evitîndu-se manoperele brutale, traumatizarea ţesuturilor, decolările largi. In alveolă pot fi introduse hemostatice biologice, ca pulbere de trombină, bureţi de gelatină sau fibrină îmbibaţi în trombină. Dacă lăţimea crestei alveolare nu este prea mare, iar marginile gingivomucoasei pot fi apropiate peste alveolă, este recomandabil să se facă sutura, asigurîndu-se, pe lîngă afrontarea lambourilor de mucoasă sîngerîndă, şi o protecţie mai bună a cheagului. Suturată sau nu, plaga postextracţională va fi protejată cu un tampon iodoformat.

43. Hemoragiile postextrationale: tratamentul lokal si general...

Hemostaza locală: se curăţă întîi cavitatea bucali de cheaguri; apoi se curăţă plaga alveolară prin spălare cu apă oxigenaţi sau cu ser fiziologic, stabilindu-se forma şi locul sîngerării. In cazul hemoragiilor marginale, din plaga gingi vomucoasă, se va face o apropiere cît mai strinsi a părţilor moi peste alveolă după care, de la caz la caz, se recurge la sutură sau se aplici un tamponament compresiv supraalveolar. Sutura nu este indicaţi în cazurile în care mucoasa este inflamaţi, tumefiati, sau cînd exişti procese septice evolutive endoalveolare. In cazul hemoragiilor în masă, cînd sîngerarea se produce atît din gingivomucoasă, cît şi din os, hemostaza se va face prin tamponament compresiv în felul următor: se curăţă alveola de cheaguri alterate şi eventualele ţesuturi patologice (ţesut de granulaţie, mici eschile osoase libere). Dacă există eventuale ciocuri osoase proeminente, care în mod evident irită mucoasa, se va face regularizarea cu ajutorul chiureţei. Marginile gingivomucoasei se aplică cît mai intim pe os şi, dacă este posibil, se pun 1-2 fire de sutură, care chiar daca nu realizează o afrontare perfectă, împiedica decolarea mucoasei. Se aplica apoi tamponamentul compresiv supraalveolar, urmarind ca marginile gingivomucoasei să fie adunate peste creastă, evitîndu-se cu grijă decolarea mucoasei de pe os şi împingerea sa pe laturi.

. Tamponamentul compresiv intraalveolar va fi folosit cu totul excepţional în cazurile in care exista hemoragii abundente profunde, care nu pot fi oprite prin tamponament supraalveolar. In aceste cazuri se îndeasă meşa de la fundul spre gura alveolei, aplicîndu-se perfect şi bine apăsat pe toată suprafaţa osoasă. Tamponamentul compresiv, supra sau intraalveolar este o metodă de necesitate prin care se realizează hemostaza şi nu poate fi menţinut mai mult de 48-72 de ore, deoarece prin presiunea pe care o exercită asupra ţesuturilor şi ischemia consecutivi, poate determina apariţia unor leziuni de tip necrotic, favorizînd complicaţiile septice. De asemenea, sub tamponament compresiv prelungit, se produce fibrinoliza, care dizolva cheagul, reapărînd hemoragia.

Sînt eficiente hemostaticele locale necaustice care intervin fie ca vasoconstrictoare, fie ca favorizante ale procesului de coagulare, dintre acestea cele mai favorizante sînt antipirina 20% şi pulberea de trombină, care intervin direct în procesul de coagulare. Trombină se aplică in plagă sub formă de pulbere, îmbibată în meşe sau bureţi de fibrină sau gelatină. Pe lîngă bureţii de gelatină (-Gelaspon, Gelfoam), cu rezultate deosebit de bune se utilizează fibrină sub formă de bureţi. Cu rezultate bune s-a utilizat pentru tratamentul plăgilor postextracţionale, la hemofilici, acidul epsilon aminocaproic, care se administrează local—hnbinînd cu el bureţii de gelatină sau fibrină şi general în injecţii.

Tratamentul general. Hemoragiile postextracţionale reprezinta in foarte multe cazuri manifestarea clinică locală a unor stări generale care tulbură mecanismul hemostazei, este indispensabil ca îngrijirile locale să fie asociate cu tratamentul general adecvat. Acest tratament va urmări: restabilirea condiţiilor normale ale hemostazei spontane, oprirea hemoragiei, tratînd cauza generală care a favorizat-o, suplinind pierderea de sînge. In hemoragiile grave se impune de urgenţă refacerea masei circulante prin administrarea de plasmă, soluţii macromoleculare, şi, bine înţeles, sînge. La hemofilici se administrează plasma antihemofilică sau Crioprecipitat de plasmă antihemofilică,

care conţin factorii coagulării VIII şi IX. In hemoragiile grave, persistente» cantitatea de sînge perfuzat va fi în raport cu volumul sîngelui, pierdut. Bineînţeles că acest tratament va fi făcut în condiţii de spitalizare. Cel mai bine este ca bolnavii care pun probleme (hemofilici, purpuriei, purtători de proteze valvulare etc.) să fie internaţi în serviciile de specialitate pentru efectuarea extracţiilor dentare.

44.Leziunile tesuturilor moi in timpul extractiei dentare.

Lezarea partilor moi din cavitatea bucala apare aproape intodeauna ca rezultat al folosirii unor forte excesive,necontrolate,in timpul extractiei dentare.

Leziunile pot consta din:

-plagi gingivale liniare,produse din deraparea elevatorului sau prin aplicarea incorecta a clestelui peste mucoasa.Manifestarea dominanta este hemoragia,care uneori este abundenta.Tratamentul consta in suturarea plagii,daca lambourile sunt viabile sau in excizia fragmentelor mici,devitale.

-plagi intinse cu decolari osoase importante produse in timpul extractiilor laborioase.Marginile mucozale sunt dilacerate,zdrobite,iar osul alveolar este descoperit partial.Tratamentul consta in regularizarea marginilor osoase ,excizia tesuturilor moi zdrobite,devitale si repozitionarea tesuturilor moi pentru a asigura acoperirea osului alveolar Daca nu este posibila reacoperirea,osul expus va fi protejat cu mesa iodoformata.

-plagi ale mucoasei palatine produse prin deraparea elevatoarelor in timpul extractiei molarilor superiori.Daca se produce lezarea arterei palatine,poate sa apara o hemoragie in jet ,care de obicei nu poate fi controlata prin exercitarea de presiuni timp de 30 sec,fiind necesara ligaturarea vasului distal de plaga.Ligaturarea se realizeaza prin trecerea unui fir de matase ,nylon,setolina sau catgut gros cu un ac curb,prin fibromucoasa situata de o pate si de alta a santului palatin ,incarcindu-se astfel si artera palatina.Firul va fi legat peste mucoasa.

-plagi ale limbii produse prin deraparea elevatoarelor in timpul extractiei molarilor inferiori.Aceste plagi pot fi insotite de hemoragii importante din vasele linguale,uneori nemanifeste clinic,cu aparitia hematomului disecant.Pentru controlul singerarii este necesar sutura in masa a plagii,deoarece hemostaza prin pensare sau tamponament nu este eficienta.

-plagi ale planseului bucal produse prin inteparea mucoasei.Aceste plagi pot fi insotite de hemoragii masive,cu aparitia de hematoame disecante,complicatiile ulterioare fiind fie asfixia prin obstructia cailor aeriene superioare,fie suprainfectarea hematomului.Pentru a prevenicea de-a doua complicatie se asigura un drenaj filiform al plagii si se realizeaza antibioprofilaxia.

-eroziunea comisurii bucale tratamentul consta in aplicarea unui unguient cu antibiotic.Vindecarea se realizeaza in 5-10 zile.

45.Leziunile tesuturilor dure in timpul extractiei dentare.

1.Fractura coroanei sau radacinii dintelui care se extrage-este accidentul care apare cel mai frecvent in timpul extractiei dentare,fiind favorizat de distructii mari corono-radiculare prin procese carioase,prezenta unor obturatii voluminoase,radacini foarte convergente sau divergente sau radacini cu procese de hipercementoza.

Aceste accidente ar putea fi prevenite printr-un examen clinic si radiologic complex,adaptind solutiile terapeutice la situatia locala.

Fractura poate sa apara si prin utilizarea unor tehnici incorecte:

-priza incorecta a clestelui

-manevre brutale in cursul luxarii dintelui

Daca s-a produs accidentul ,se va adapta conduita terapeutica la noua situatie clinica,folosindu-se in general tehnicile speciale de extractie.

2.Luxatia dintilor vecini-acest accident apare prin folosirea incorecta a instrumentului de extractie.Daca pacientul prezinta inghesuiri dentare,pentru extractie se vor folosi clestii de radacini ,care sunt mai subtiri.Accidentul poate sa apara si rin utilizare incorecta a elevatorului,care se sprijina pe dintele vecin in loc sa se sprijine pe alveola dentara.Dintele vecin luxat sau partial avulsionat va fi reaplicat ,pentru producerea vindecarii.De obicei se produc luxatii cu mobilitate redusa ,pentru care este suficient readaptarea dintelui si urmarirea lui periodica pentru a observa daca au aparut leziuni pulpare.Daca dintele prezinta o mobilitate importanta el va fi stabilizat,fiind suficienta trecerea unui fir de matase peste fata sa ocluzala si fixarea acestuia la gingia adiacenta.Se va evita fixarea rigida cu atela si ligaturi interdentare ,deoarece aceasta creste riscul de aparitie a anchilozei dento-alveolare si a resorbtiei radiculare externe.In avulsii complete,cin peretii alveolari sunt integrii ,se realizeaza replantarea.

3.Fractura dintilor vecini sau antagonisti-de obicei ,se fractureaza un dinte cu obturatii voluminoase sau cu un proces carios extins,prin deraparea elevatorului sau clestilor.In cazul in care fractura intereseaza doar obturatia coronara,aceasta va fi refacuta.In cazul fracturilor care intereseaza fie coroana,fie atit coroana cit si radacina dentara,tratamentul va fi diferit,in functie de cantitatea de substanta dentara eliminata,de gradul de interesare al camerei pulpare si de directia liniei de fractura.

4.Smulgerea sau lezarea mugurilor dintilor permanenti-apare atunci cind se practica extractia cu clestele a dintilor temporari pluriradiculari,cu radacini neresorbite sau resorbite partial.In cazul in care s-a produ smulgerea mugurelui dentar se va tenta replantarea acestuia,suturindu-se mucoasa acoperitoare.Lezarea mugurilor dintilor permanenti se poate produce I cazul,in timpul extractiei dintilor temporari cu elevatorul,virful acestuia patrunde mai profund ,deschizind sacul folicular.Tratamentul va consta in sutura gingivomucoasei peste plaga sau protejarea plagii cu mesa iodoformata.Daca se produce suprainfectareaplagii,se va indeparta mugurele dentar ,deoarece acesta s-a necrozat.

5.Extractia unui alt dinte-acest accident care este intilnit destul de frecvent,apare in cazul in care extractia dentara se realizeaza in scop ortodontic,cind ortodontul solicita o extractie atipica.Daca s-a extras un alt dinte,acesta va fi irigat usor cu ser fiziologic si va fi introdus in alveola.Se va lua legatura cu ortodontu si ,daca acesta insista pentru extractia dintelui indicat de el,se temporizeaza interventia pentru 3-4 saptamini,pentru a putea evalua dintele replantat.Daca replantarea a avut succes,se poate practica extractia dintelui indicat de ortodont.Daca replantarea nu a avut succes se va solicita ortodontului modificarea planului de tratament,adaptarea la noua situate clinica,aceasta fiind posibila in majoritatea situatiilor doar prin mici modificari.

46.Perforarea sinusului maxilar în timpul exrtacţiei dentare. Cauzele şi tratamentul.

Deschiderea sinusului se poate produce chiar dupa extractia cu clestele a unui dinte sinusal.Alteori , sinusul se deschide in timpul chiuretajului alveolar.De multe ori deschiderea accidentala a sinusului maxilar poate trece neobservata: se produce o singerare ceva mai abundenta a alveolei respective, singele avind uneori un caracter aerat.Daca se exploreaza cu un stilet butonat se constata ca fundul alveolei este complet distrus, stiletu patrunzind in cavitate.In aceste cazuri este bine ca explorarea sa fie cit mai putin traumatizanta pentru a nu infecta sinusul.Este contraindicata, manevra Valsava care, in aceste cazuri, va mari bresa mucoasa, favorizind infectarea sinusului prin alveola postextractionala.

Atitudinea terapeutica va urmari cicatrizarea alveolei fara incidente, favorizind inchiderea per primam a comunicarii bucosinusale.Se va face toaleta plagii , urmarind ca alveola sa fie acoperita complet de gingivomucoasa .In cazul in care alveola este mare, cu peretii ososi indepartati, nepermitind alunecarea si suturarea gingivomucoasei, se vor face rezectia marginilor osoase in exces, decolarea catre fundul de sac vestibular a mucoasei si apoi sutura.Chiar daca marginile gingivomucoasei nu pot fi complet afrontate , se vor aplica 1-2 fire de sutura , care vor apropia cit mai mult gingia vestibulara de cea palatinala, micsorind gura alveolei. In ambele situatii se va urmari aplicarea cit mai intima a gingivomucoasei pe osul subiacent, aplicind pentru o perioda de 7-8 zile , un tampon iodoformat, care va fi mentinut in legaturi de sirma in 8, trecute ‘’in punte’’ peste alveola respectiva.Se recomanda pacientilor ca timp de 2-3 saptamini sa nu-si sufle nasul si sa mentina o igiena bucala si antisepsie nazala riguroasa.

49.Profilaxia complicatiilor la efectuaria anesteziei.

Accidentele si complicatiile generale sunt determinate de substantele anestezice sau de vasoconstrictorul din Solutia anestezica.

Cel mai adesea apar manifestari minore,dar exceptional pot surveni si accidente grave,cu sfirsit letal.

Prevenirea lor se realizeaza prin:

-examenul complet si correct al pacientului

-pregatirea preanestezica corespunzatoare,mai ales la pacientii cu risc anestezic

-tehnica perfecta de anestezie

-evitarea dozelor prea mari de anestezic ca si a solutiilor anestezice prea concentrate

-o buna cunoastere a farmacologie substantelor anestezice utilizate.

In anestezia loco-regionala pot surveni si accidente strict localizate ce sunt datorate:

-actiunii locale a substantelor anestezice folosite,

-lezarea traumatic a tesuturilor in timpul injectarii

-unor greseli de tehnica

Prevenirea lor se realizeaza prin:

-indicatia corecta a metodei de anesteziere

-respectarea dozei si a concentratiei solutiei anestezice

-injectarea fractional a anestezicului

-folosirea unei tehnici exacte

50.Profilaxia complicatiilor la efectuaria extractiei dentare.

Pentru prevenirea accidentelor si complicatiilor extractiei dentare este necesar o evaluare atenta si corecta a fiecarui caz in parte.Pe baza constatarilor facute vom alege tehnica potrivita in functie de:

-diagnosticul local

-manifestari loco-regionale

-particularitatile anatomo locale

-terenul pacienientului

-competentele si experienta medicului

-dotarea cabinetului

51. Clasificarea proceselor inflamatorii regiunii o.m.f.

Procesele inflamatorii in regiunea omf pot fi odontogene si neodontogene; infectioase - specifice si nespecifice si washpe neinfectioase, adica alergice, traumatice, stiti voi de la fizpat, acute si cronice. Inflamatiile neodontogene au drept sursa alte structuri ale cavitatii bucale, faciale sau la distanta: tonsilogene, rinogene, otogene (di la urechi nna), etc.. Inflamatiile odontogene detin un loc major in chir. OMF. Cele mai frecvente afectiuni inflamatorii sunt: limfadenitele, flegmoane si abcese, chisturile (inflamatie productive), periostitele, osteomielitele, periodontitele, sinusite, granulom subcutan [odontogene majoritar] frunculi si carbunculi, sialoadenite si mai putin agresive; stomatite, glosite, dermatite, foliculite, ateroame suprainfectate i.t.d.i.t.p. Da' nu uitati ca ne intereseaza mai mult cele odontogene!

Sharkgorodski (1985) clasifica astfel:

Infla. OMF

Odontogene

Stomatogene

Altele (''inflamatia'' de la morfopat)

Au fost multi savanti medicali care au propus diverse si diverse clasificari, ca pina la urma Robustova sa concluzioneze o clasificare unica si fundamentala (tipa necopieta de Sharkgorodski):

Periodontita: acuta & cronica;

Periostita: acut – seros & cronic, cronic;

Osteita: acut – forma reactiv_tranzitorie & cronic – rarefiant & hiperplastic (shi contrast! );

Osteomielita maxilara: acut, subacuta, cronica & cronica de novo;

Abcese si flegmoane: acut & subacut;

Limfadenita: acuta, cronica – productiva, productiva in acutizare;

Sinusitele: acute & cronice.

1.Periodontita: acuta, cronica & cronica in acutizare;

2.Periostita: acut – seros & cronic, cronic;

Osteita: a disparut din clasificare;

3.Osteomielita maxilara: acut, subacuta, cronica & cronica de novo;

4.Abcese si flegmoane: acut & subacut;

Limfadenita: acuta, cronica – productiva, productiva in acutizare;

Sinusitele: acute & cronice. Distructiva, distructiv_productiva, rarefianta & hiperplastica

Se mai clasifica conform imunitatii declansate in inflamatie infectioasa specifica si nespecifica.

Reactivitatea organismului la diferiti factori etiologici se clasifica in Normala (reactie= amenintarea) – normoergica; Slaba- Hipoergica (reactia< amenintare); Pronuntata – Hiperergica (reactia зашкаливает).

Complicatii in inflamatie deobicei sunt provocate de hipersensibilitatea la factorul etiologic prin alergie si afectiuni autoimune; perpetuarea inflamatiei in zone neafectate, etc.

52.Etiologia proceselor inflamatorii regiunii o./m./f.In producerea infectiilor regiunii maxilo-faciale avem mai multi factori favorizanti si

determinanti.Factorii favorizanti sunt :locali si generali.Factorii favorizanti locali sunt:leziunile traumatice osoase (de obicei fracture deschise in cavitatea bucala) 2.Tumorile maxilarelor,mai ales chisturile suprainfectate 3.Corpii straini patrunsi accidental prin mucoasa 4.Complicatiile anesteziei loco-regionale,nerespectarea asepsiei ,antisepsiei 5.complicatiile extractiei dentare(extractii traumatizante,alveolite,chiuretaj insufficient 6.Complicatiile diferitor tratamente stomatologice:obturatii cu mortificari pulpare,obturatii de canal cu depasire dupa apex,coroane incorect adaptate cu iritari a parodontiului marginal,tratamente ortodontice cu exercitari de presiune ce duc la mortificarea lenta a dintelui.

Factori favorizanti generali:1.Varsta,2.Reactivitatea diminuata a organismului,imunodefienta 3.Starile de emaciere,casexie,starile de denutritie din bolile cronice si carentiale 4.Afectiunile neurologice sau neuropsihice(nu se asigura igiena cav. bucale) 5.Tratamentul indelungat cu antibiotice sau corticosteroizi

Factori determinant:1.Leziunile dentoparodontale intre care mai frecvente sunt:a)gangrene pulpare complicate cu parodontite apicale acute sau cronice in acutizare b)pungi parodontale adanci c)fracturi dentare d)accidente de eruptie ale dintilor temporari si permanenti 2.Exacerbarea virulentei germenilor patogeni in urma capatarii a acestor agenti a rezistentei la antibiotic.

53. patogenia si anatomia patologica a proceselor inflamatorii ale regiunii OMF

Inflamatia este o reactive complexa a tesuturilor la actiunea unor stimuli nocivi cu implicarea mulotor mecanisme de aparare si compensare, adaptare a intregului organism. Etiologia :

Microorganism patogene (baterii, virusuri) Agenti parazitari Agenti chimici (acizi, baze) Traumatisme mecanice Corpi straini Agenti fizici (caldura, electricitate, radiatie) Produsi endogeni ai metabolismului (cholesterol, acis uric, calciu)Inflamatia poate fi acuta( exsudativa) si cronica (proliferativa).Inflamatia acuta – semnele principale calor, rubor, dolor, tumor si functia lesa. Se caracterizeaza prin reactii

vasculare, exsudative si alterative. Reactii vasculare – dupa o scurta vasoconstrictie initiala urmeaza o vasodilatare arteriolo-capilara cu hyperemia active si cresterea permeabilitatii capilare. Aceste fenumoene sunt declansate de stimuli nervosa si de mediatorii chimici (histamine si serotinina). Are loc diapedeza leucotitelor, ce vor migra spre focarul inflamator. Reactiii exsudative – formarea edemului inflamator. Exsudatul e constituit din component lichida (plasma ) si celulara (polimorfonucleare, monocite si macrofage) din cauza cresterii permeabilitatii vasculare. Are loc fagocitoza. Reactii alterative – degenerarea si necroza celulelor si a substantelor intersitiale determinate de agentul pathogen sau de tulburarile circulatorii. Materialul cerotic este un corp strain, irritant ce poate intensifica reactiile inflamatorii.

Dupa natura caracterului exsudatului inflamator se deosebesc inflamatii: seroase, fibrinoase, pseudomembranose(pe suprafata mucoaselor sunt depozite alb cenusii formind pseudomembrane), hemoragica, catarala (character seromucinos sau muco-purulent), supurativa.

Caile de diseminare a infectiei din focarul inflamator – limfatica sau hematogena, calea directa(punctii septic, corpi straini), transosoasa si submucoasa.

Modalitati evolutive ale inflamatiei acute:1. Rezolutia – revenirea la normal a tesutuirlor inflamate2. Repararea – inlocuirea tesutului distrus prin tesut de granulatie, cu formarea de cicatricii fibrinoase3. Inflamatia cronica Inflamatia cronicaPoate avea caracter proliferativ si granulomatos( de corp strain sau infectii de focar). Caracterul proliferativ este

dat de popularea focarului cu infiltrate celulare de origine somatic si tisulara(limfocite, plasmocite, mononucleare, celule polinucleare, fibroblasti). Leucocitele polimorfonucleare sunt reduse sau absente. Reactiile vasculare, exsudative si alterative sunt discrete si nu ating intensitatea celor din inflamatia acuta.

55. Bolile de erupţie a dinţilor: etiologia, diagnosticul, tratamentul .

Accidente de eruptie ale dintilor temporari.

Etiologie :

- terenul, starea de hiperreflectivitate naturala a copilului mic, marita in cursul diferitor boli care diminua in aceleasi timp rezistenta organismului. Un rol important ii revine eriditatii , disendocriniilor , rahitismuluii, hipovitaminozelor.

- Iritatia filetelor gingivoalveolare ale trigemenului- Infectia pericornara directa sau indirecta

Accidente si complicatii locale:

- Eruptia precoce- Eruptia tardiva sau intirziatat pericoronarita congestiva- Pericoronarita supurativa- Gingivostomatita- Chistul de eruptieAccidente regionale:

- sialoree rinoree epifora congestie conjunctiva fotobie Accidente generale

- tulburari digestive- tulburari respiratorii - tulburari urinare- tulburari de crestereTratament:

Profilactic : local – spalturi bucale cu sol antiseptice slabe, badejonarea mucoasei gingivale cu sol analgezica

general- administrarea de sedative si vit. C,A,D2

Tratament Ghirurgical in pericoronarita supurata: sub anestezie de contact sau analgezie generala, se incizeaza abcesul.

Accidentede eruptie ale dintilor permanenti

1. Patogenie :

factori favorizanţi :

a. Oblicitatea axului de erupţie, imprimată e iter dentis la care se adaugă oblicitatea determinată de dezvoltarea mandibulei.

b. Insuficienţa spaţiului retromolar dintre marginea anterioară a ramului ascendent şi molrul 2.

c. Calitatea ţesuturilor pe care trebuie să le străbată molarul 3 (os adult, calcificat şi fibromucoasă gingivală rezistentă).

d. Capişonul de mucoasă care acoperă faşa ocluzală a molarului de minte este apreciat ca elementul principal în aparişia şi dezvoltarea complicaţiilor septice, datorită traumatismelor permanente pe care le suportă, discontinuităţii lui şi retenţilor alimentare care crează condiţii bune pentru dezvoltarea germenilor patogeni.

e. Structura şi aşezarea capişonului pe suprafaţa ocluzală a molarului 3 constituie un element important nu numai patogenetic, dar şi terapeutic:i. cînd acest capişon este subţire şi aşezat orizontal, ,,ca o faţă de masă’’, acoperind suprafaţa ocluzală a molarului de minte, favorizează mai puţin infecţia şi se pretează la excizie.

ii. Cînd este gros, masiv, în prelungirea pilierului amigdalian, anterior, căzînd ,, ca o cortină’’ pesuprafaţa ocluzală, favorizează infecţia, întreţinerea ei şi nu se pretează la excizie chirurgicală.

factori determinanţi sunt cei septici:

Infecţia sacului folicular se poate realiza pe două căi:

endogenă – pe cale vascular-sanguină, de la un focar oarecare din organism(este rar întîlnită).

directă – este cea mai obişnuită şi provine: din deschiderea sacului folicular în mediul septic bucal, de la un proces septic periapical sau periodontal al molarului 2 sau după alveolita posextracţională a acestuia.

2. Anatomie patologică:

Molarul 3 inferior insufficient erupt se află în anclavare, sacul său pericoronar deschis comunicînd cu cavitatea bucală şi adesea o porţiune din coroană fiind vizibilă . molarul 3 are adesea direcţia oblic ascendentă mezial, coroana sa fiid în raport strîns cu faţa distală a coroanei şi uneori chiar a molarului 2. Numărul, forma şi dispoziţia rădăcinilor sunt foarte favorabile, iar canalul alveolar inferior se află situat dedesubtul şi îndărătul apexurilor. Capişonul format din sacul pericoronar dublat de mucoasa bucală uneori este subţire, aplicat orizontal ca o faţă de masă pe suprafaţa ocluzală a molarului, alteori gros, masiv sau căzînd ca o cortină pe molarul 3 situat în baza pilierului anterior al vălului palatin.

3. Studiul clinic al complicaţiilor:

a. complicaţii inflamatorii:

Pericoronarita reprezintă inflamaţia ţesuturilor moi pericoronare. Este cea mai frecventă şi cea mai importantă complicaţie a erupţiei molarului de minte inferior.

Are la origine impulsul de erupţie a molarului 3 inferior, care, în ascensiunea sa, pune în tensiune capişonul de mucoasă pe care îl fisurează, şi traumatismul ocluzal al antagonistului, la care se adaugă infecţia din mediul bucal. Pătrunderea infecţiei în sacul folicular se face fie prin efracţia mucoasei datorită traumatismului ocluzal provocat de către antagonist, fie consecutiv, prin desprinderea capişonului de faţa distală a molarului 2.

Flora microbiană este cea întâlnită în cavitatea bucală: streptococi, stafilococi şi fuzospirili. Nu sunt excluşi însă nici ceilalţi microbi cunoscuţi, care pot ajunge fie prin cale directă, fie mai rar, indirectă.

Ca orice proces inflamator, pericoronarita se prezintă sub formele acută şi cronică.

Pericoronarita acută, la rândul ei, în ordinea gravităţii, îmbracă două aspecte: con- gestiv şi supurată.

b. complicaţii generale:

Complicaţiile generale apar prin vehicularea sanguină a germenilor microbieni, producând astfel:

- septicemii sau septicopioemii;

- însămânţarea bacteriană în diverse organe cum sunt:

- ochiul - provocând uveită;

- rinichiul - generând nefrite;

- endocardul - determinând endocardite

- etc.

Însemnat este şi rolul alergen al germenilor, care îi implică în reumatismul articular acut. Nu trebuie însă exagera această apreciere, întrucât infecţia de focar datorată unei pericoronarite este rară şi se va dovedi numai dacă după extracţia dintelui vor apărea manifestările la distanţă.

c. complicaţii mecanice:

Accidentele (complicaţiile) mecanice ale erupţiei molarului de minte inferior sunt determinate de erupţia în poziţii vicioase a molarului de minte sau de incluzia sa în poziţii anormale. Accidente mecanice se pot observa la nivelul mucoasei obrazului sau limbii, precum şi la nivelul dinţilor vecini sau al întregii arcade denare:

- Ulceraţii jugale sau linguale, care apar destul de frecvent când dintele erupe în vestibulo- sau oropoziţie. Ulceraţiile mecanice sunt mai accentuate când molarul de minte în erupţie este deja cariat şi prezintă margini ascuţite. în aceste circumstanţe, mai ales dacă pacientul este fumător, consumator de băuturi alcoolice distilate şi neglijent cu igiena bucală, se suprapun leucokeratoze ce pot suferi o transformare malignă. La început, ele au un aspect clinic banal, treptat însă ele se extind. Sunt tratate cronic cu substanţe iritante sau cauterizante, fără să se ajungă la îndepărtarea cauzei, până când se malignizează.

- Carii ale molarului 2, prin presiunea exercitată pe faţa distală a lui de către coroana molarului de minte.

- Resorbţii radiculare ale molarului secund prin acelaşi mecanism.

- Deplasări dentare în cadrul arcadei, prin înghesuirea consecutivă presiunii dinapoi-înainte exercitată de molarul 3 în erupţie (ipoteza nu este unanim acceptată).

- Tulburări de ocluzie.

d. complicaţii nervoase:

Accidentele (complicaţiile) nervoase ale erupţiei molarului de minte inferior sunt foarte variate şi se extind pe toată gama funcţională a nervilor. Întâlnim astfel:

Tulburări motorii, manifestate prin:

- Contracturi ale musculaturii faciale (ticuri);

- Trismus, Uneori persistent, prin contractura reflexă a muşchilor ridicători ai mandibulei;

- Spasme ale buzei;

- Paralizii faciale tranzitorii sau paralizii oculare (midriază unilaterală).

Tulburări senzitive, manifestate prin:

- Durere: este simptomul ce însoţeşte majoritatea manifestărilor clinice de incluzie; cel mai adesea, reprezintă consecinţa inflamaţiei, infecţiei sau iritaţiei nervoase prin compresiune. Alţi autori nu sunt de acord cu această interpretare a etiopatogeniei, aducând ca argument faptul că durerea poate exista şi în absenţa contactului rădăcinilor dentare cu canalul mandibular sau, dimpotrivă, absenţa durerii în condiţiile prezenţei factorului aparent compresiv.

Cu toate acestea un fapt este evident, şi anume că unii pacienţi se liniştesc după odontectomia acestor dinţi-problemă, dispărând nu numai durerea obişnuită odontogenă, ci şi celelalte forme de algii care însoţesc erupţia dentară. Există însă şi aspectul opus, în care odontectomia poate transforma un sindrom algic intermitent într-unui continuu. Din fericire, această situaţie este mai rar întâlnită.

- Algii faciale cu caracter de nevralgie simptomatică sau esenţială de trigetnen;

- Algii asociate cu tulburări vasomotorii reflexe;

- Nevralgii dentare şi otice;

- Sinalgii dentodentare sau dentocutanate;

- Deficite de sensibilitate, mai ales în teritoriul nervului mentonier sau, dimpotrivă, hiperstezii la acest nivel.

- Tulburări vegetative reflexe secretorii cu sialoree sau, dimpotrivă, uneori cu asialie.

Complicaţii generale (tromboflebita, compl. pulmonare).

Tromboflebita sinusului cavernos este un accident specific sever, din fericire rar; apare mai frecvent în legătură cu supuraţi a spaţiului infratemporal.

Complicaţiile pulmonare: pneumonie sau angrenă pulmonară ca consecinţă a aspiraţiei din cavitatea bucală a conţinutului septic ce-şi are originea în pericoronarita supurată. Flora microbi ană este reprezentată de tulpini anaerobe, fuzospirilare, care provoacă grave pneumonii sau chiar gangrene pulmonare.

Tratamentul în dependenţă de varietatea complicaţiei şi situaţia anatomică a molarului, incizie, decapuşonare, extracţie.

Decapişonarea:

Contrar aparenţelor, există puţine cazuri care se pretează la decapişonare, iar aplicarea ei fără discernămând poate duce la accidente grave, cum ar fi: diseminarea infecţiei în lojile vecine sau necroza osoasă, atunci când se foloseşte incorect termocauterul sau bisturiul electric; cunoaştem de asemenea cazuri de lezări ale nervului lingual în cursul decapişonării; de menţionat apoi. numărul mare al recidivelor după decapişonările incomplete etc. De fapt, acest act chirurgical este indicat la dinţii care, în absenţa obstacolelor mecanice - osoase, dentare sau mucoase - îndeplinesc următoarele condiţii;

- dispun de un spaţiu suficient pentru încadrarea marginală între molarul 2 şi ramul ascendent al mandibulei;

- dintele să fie erupt din structura osoasă cel puţin până la ecuatorul coronar;

- să prezinte o orientare verticală, cu rădăcini drepte sau eventual uşor curbate spre distal, în sensul curbei de compensaţie;

- fibromucoasa care acoperă molarul în erupţie să fie subţire şi dispusă orizontal pe suprafaţa ocluzală a molarului de minte, precum o faţă de masă.

Contraindicaţiile decapişonării vizează cazurile în care recidivele infecţiei sunt frecvente şi din ce în ce mai grave. La acestea, mucoasa - fie dinspre obraz, fie dinspre pilierul amigdalian - cade vertical pe suprafaţa ocluzală a molarului, ca o cortină. De fapt, situaţiile amintite corespund cazurilor la care erupţia dintelui are loc uşor în afara sau înăuntrul curburii arcadei dentare. La fel sunt contraindicate cazurile care nu corespund din punctul de vedere al spaţiului, oblicităţii etc. radiografia ne este de un real folos în aprecierea situaţiilor enumerate.

Pacientul care urmează a fi operat va fi pregătit prin igienizarea cavităţii bucale, toaleta ei cu spray-ui de la aparat şi cu soluţii antiseptice, în aşa fel, încât intervenţia chirurgicală să se desfăşoare într-un mediu bucal cât mai propice.

Tehnică operatorie:

Poziţia bolnavului: bolnavul este aşezat în fotoliu dentar, cu capul în uşoară extensie şi gura deschisă cât mai larg. Dacă deschiderea gurii este limitată de trismus, se poate face infiltraţie în masa muşchilor maselor şi pterigoidian intern prin incizura sigmoidă.

Anestezia: intervenţia chirurgicală se desfăşoară sub anestezie locală sau loco-regională prin infiltraţie; pentru pacienţii agitaţi, se recomandă o preanestezie.

Actul chirurgical se derulează în următorii timpi operatori:

Timpui I: se practică o incizie care circumscrie coroana molarului 3, plecând din unghiul disto-oral al molarului 2 spre posterior şi întorcându-se distal de dintele în cauză, urmând faţa vestibulară a lui până în unghiul disto-vestibular al molarului secund. Criteriul de înălţime a inciziei mucoase raportată la suprafaţa ocluzală a molarului de minte nu este totdeauna uşor de precizat Trebuie ca în prealabil să avem o bună orientare clinică şi radiologică. Bisturiul nr. 15 sau 11 este introdus perpendicular pe planul dur al

osului, la limita sa cu coroana dentară, sau pe planul dur al coroanei dentare. Dacă avem un bisturiu cu lamă nr. 19 sau 42, manopera devine mai uşoară.

Timpul II: cu ajutorul unei pense chirurgicale, îndepărtăm capişonul mucos pe măsura desăvârşirii secţionării. După degajarea completă a coroanei, tamponăm plaga cu meşă iodoformată, astfel încât să împiedicăm refacerea capişonului prin granulaţia reparatorie a plăgii. Dacă în zilele următoare granulaţia este excesivă, o vom cauteriza, preferabil chimic, cu soluţii saturate de acid tricloracetic, azotat de argint sau clorură de zinc 30%.

Postoperator, urmează o perioadă de disconfort pentru bolnav, asupra căreia trebuie să-i atragem atenţia. Imediat după intervenţie apar dureri şi disfagie. Se instalează un uşor edem postoperator şi trismus, care cedează treptat în următoarele zile sub influenţa tratamentului local antiseptic şi a tratamentului antialgic. Meşa iodoformată se schimbă la 2-3 zile.

Pot apărea situaţii care necesită instituirea tratamentului antibiotic.

Supravegherea postoperatorie a bolnavului este obligatorie, cel puţin în primele zile, pentru a surprinde eventualele complicaţii septice postoperatorii.Evoluţia postoperatorie este bună. Odată îndepărtat capişonul mucos, molarul îşi va desăvârşi erupţia.

61. Periodontita apicala acuta: etiologie, simpltomatologie, tratamentDupa etiologie poate fi:Periodontita infectioasa- cauzata de streptococul nehemolitic, verident, hemolytic, coci. Patrund pe cale:prin

canalul radicular, punga gingivala, calea hematogena si limfogena.Periodontita traumatic – traumatism unimomentan mai puternic sau microtraumatisme cornice.Periodontita medicamentoasa – tratarea incorecta a pulpitei, patrunderea in periodontiu din canam a pastelor

arsenicale, formalina,materialelor de obturatie. Ca reactive alergica la aplicarea preparatelor (antibiotic, eugenolat).Simptomatologie : evolutie vertiginoasa. Durere vie localizata cu character constant. Intensitatea durerii depinde

de hiperemie, edem, cantitatea de exudat.Faza I: dureri indelungate neintreupte, siciitoare, uneori hipersensibilitate la muscatura. Ganglioni limfatici

regionali – usor mariti in volum si provoaca durere usoara.Faza II: Dureri neintrerupte. Cea mai usoara atingere pe dintele bolnav provoaca dureri, percutia foarte dureroasa.

Gingia local hiperemiata,edematiata, palparea dureroasa. Pulpa de obicei e necrozata de aceea dintele nu reactioneaza la excitanti termici si electrici. Edem collateral pronuntat al tesuturilor paramaxilare. Plica de trecere e nivelata. Formarea de fistula in gingie. Simptome generale:febra,frisoane, uneori leucocitoza. Sporire in volum si durere in ganglionii submandibulari si submentonieri pe latura dintelui bolnav.

Tratamentul chirurgical:Rezectia apicala – extirparea apexului radicular si a procesului pathologic periapical precedat de tratament

endodontic. Tehnica: incizia curba la fundul de sac vestibular, decolarea lamboului muco-periostal, reperarea zonei de rezectie, trepanarea osului, rezectarea apexului cu o freza cilindrica, chiuretaj, se sutureaza.\

Tratamentul general – igiena bucala buna, aplicarea medicamentelor, inlaturarea depunerilor, tratarea cariilor, vitamine C,PP,B, preparate hiposensibilizante (suprastin, analgin, etc), uneori antibiotic (lincomicina), stimulenti biogenici, injectii cu acid nicotinic 1 %, electroforeza cu medicamente, masaje locale.

Profilaxia: 1. Controlul igienei cav buv2. detartrajul periodic3. tratarea la timp a cariilor4. controlul calitatii protezelor5. complex de polivitamine in perioada de iarna - primavara

62. Osteomielita odontogenă a maxilarelor clasificarea, etiopatgenia, anatomia patologică.

Osteomielita odontogenă a maxilarelor – proces inflamator necrotico - purulent infectios in tesutul osos, maduva osoasa si periost (deobicei si in tesuturile moi inconjuratoare) ca urmare a organismului hipersensibilizat la factorul etiologic si (deobicei) imunitate slaba. Shargorodski considera ca aceasta afectiune mai corect rezida sub denumirea de panostit (Asta-i un detaliu care deobicei se uita a doua zi). Ermolaev vapshe crede ca osteomielita e doar atunci cind e prezenta necroza osului. Preponderent afecteaza persoanele intre 20 si 40 de ani, barbatii prevaleaza.

Etiologie: Osteomielita acuta se dezvolta in rezultatul patrunderii infectiei odontogene. Flacaii principali – Stafilococul auriu si alb (albicans), streptococi si alti coci, bacili si bacterii putride deobicei in asociere, In formele complicate se intilnesc si streptococi anaerobi si stafilococi patogeni. Un rol mare li se acorda anaerobilor nesporogeni.

Patogenie: Cel mai des este afectata mandibula pe motivul structurii tisulare: canale havers mai putine si mai inguste, tesut spongios mai bogat, astfel drenarea din maduva nu se efectuiaza eficient favorizind mecanismele distrugatoare ulterior. 2 teorii: 1. infecto_embolica – nu e veridica, tats so pricalit de teoria asta – in vase se formeaza embol infectios sau ajunge acolo ceea ce duce la necroza(ischemie) si la puroi - insasi factorul infectios prin infiltrarea de neutrofile. 2. Teoria hipersensibilitatii sau neuro_trofica: s-a observat aparitia osteomielitei la oameni cu inflamatii cronica stoma/odonto gene cronice in exacerbare adica la o eventuala hipersensibilizare (care dureaza 3 pina la 5 saptamini). Imunitatea locala scade, apar reactii alergice prin distrugerea vaselor (reactii autoimune, de tip 3 preponderent) duce la ischemie, staza apoi la necroza. Pacientul devine alergic la antigeni, endo/exo toxinele bacteriene si iaka. Osteomielita maxilara odontogena survine cel mai frecvent de la inf. Primului molar, la mandibula M1>M de minte>M2.

Clasificarea osteomielitei:

Osteomielita maxilara: acut, subacuta, cronica & cronica de novo;Osteomielita cronica se divizeaza in: Distructiva, distructiv_productiva, rarefianta & hiperplastica

Morfopat: Osteomielita deobicei are evolutie: acuta subacuta cronica, dar se poate instala si forma cronica de novo care nu a avut initiere de osteomielita acuta (agent putin virulent si stabil la antibiotice, ori imunitate redusa, reactie hipoergica).

Acut: In maduva apar zone rosii inchise de necroza care curind se transforma in galbene – puroi; vasele devin afectate: staza, trombate, distruse (par debrosis) din cauza inflamatiei ceea ce duce la necrotizarea unei zone in expansiune a maduvei, se raspindeste si in vasele de alimentare a osului ducind la distrugerea lor si la necroza purulenta a oaselor (tesutului osos), se raspindeste si asupra periostului (comunicarea prin vase si canalele Havers, Volkmann), apre inflamatie purulenta si in tesuturile moi inconjuratoare prin colaterale si comunicarea directa, ea se mai cheama parulis, tine minte – PARULIS. Se formeaza abces

subperiostal, care se poate fistuliza, si caroce asa apare abcesul sau flegmonul si treaba ii ra! Necroza purulenta osoasa poate fi de focar, partiala sau totala – difuza.

Subacut: se formeaza tesut de granulatie la periferia necrozei, se incepe a forma sechestrul.

Cronic: Inflamatia din tesuturile inconjuratoare moi dispare sau se reduce considerabil,, se formeaza sechestrul deja, apar zone de osteogeneza din partea tes. Osos tipa sanatos alaturat si a periostului. Ostml. Cronica distructiva duce la necroza expansiva in continuare, distructiv_productiva la fibrotizarea osului, la organizarea lui, hiperplastica la formarea tes. Osos in exces, se mai cheama osteomielita Garre.Tabloul clinic il vei gasi la fiecare tip de osteomielita din intrebari.

63. Periodontita apicala cronicaEtioloigie: Infectiosi Toxici Alergici TraumaticPeriodontita infectioasa- cauzata de streptococul nehemolitic, verident, hemolytic, coci. Patrund pe cale:prin

canalul radicular, punga gingivala, calea hematogena si limfogena.Periodontita traumatic – traumatism unimomentan mai puternic sau microtraumatisme cornice.Periodontita medicamentoasa – tratarea incorecta a pulpitei, patrunderea in periodontiu din canam a pastelor

arsenicale, formalina,materialelor de obturatie. Ca reactive alergica la aplicarea preparatelor (antibiotic, eugenolat). Periodontita cronica granulanta – apare la pacientii ce nu au tratat la timp procesele inflamatorii acute (pulipa si

periodontita acuta). Apar dureri la masticatie, la diferiti agenti termici, la presiune, mucoasa poate fi hiperemiata si apare fistula. Periapical - un granulom cu focare nelimitata in forma de para de foc. Granulomul poate fi subperiostal, subcutanat, submucos.

Periodontita cronica granulomatoasa este o consecinta a netratarii a formei cronice granulante. Se dezvolta lent, in tesuturile periapicale apare un granulom. Granulomul poate fi simplu (pina la 0,5 cm, din tesuturi de granulatie), epitelial ( pina la 0,5 cm, tes. De granulatie + epiteliu), si chistic (0,5-1cm,cavitate acoperita cu epiteliu). Granulomul creste lent de aceea pacientii nu acuza plingeri. Patologia poate fi depistata intimplator, la examenul radiologic, unde vedem la apex un granulom cu hotare bine delimitate.

Periodontita cronica fibroasa – apare in urma manoperelor terapeutice curative incorecte, dar si desinestatator in rezultatul cicatrizarii periodontitei granulomatoase sau granulante cu recuperarea si aparitia tesutului osos in regiunea periapicala. Clinic se manifesta astfel: indolor la percutie si palpatie, la examen se depisteaza dinte cu necroza pulpara. In caz de acutizare pot aparea dureri. Pe radiograma avem dilatarea fantei periodontal numai in regiunea periapicala.

Metode chirurgicale de tratament:1.osteotomia – trepanatia in regiunea apicala, se realizeaza cind canalul e obturat, dar apar dureri.2. decompresia (drenarea) – mai rar, se face o fereastra in regiunea periapicala si se introduce un tub de cauciuc3.rezectie apicala Cu obturatie intraoperatorie anterograda (obutarea radiculara, anestezia tronculara periferica sau prin

infiltratie, descoperirea apexului dentar, indepartarea tesutului pathologic si rezectia apexului) Retrograd (anestezia, incizia, decolarea lambioului muco-periostal vestibular, trepanarea osoasa, rezectia

apexului, chiuretajul procesului pathologic, obturarea canalului, obturarea cavitatii cu material osteoplastic, suturarea plagii )

Rezectie apicala la diferite grupuri de dinti cu augmentare osoasa4. Amputatia radiculara (radacinile vestibulare ale molarilor superiori, radacinile palarine la molarii superiori,

amputarea radacinii la molarii inferiori)

5. Premolarizarea (hemisectia) – cind este process la bifurcatie, s einlatura radacina in cauza shi o portiune de dinte

6. Replantarea dintelui - extractia dintelui cu pastrarea peretilor integri ai alveolei, obturatia canalelor, rezectia apicala a dintelui, replantarea in alveola cu fixarea lui.

Tratamentul general – igiena bucala buna, aplicarea medicamentelor, inlaturarea depunerilor, tratarea cariilor, vitamine C,PP,B, preparate hiposensibilizante (suprastin, analgin, etc), uneori antibiotic (lincomicina), stimulenti biogenici, injectii cu acid nicotinic 1 %, electroforeza cu medicamente, masaje locale.

Profilaxia: 1. Controlul igienei cav buv2. detartrajul periodic3. tratarea la timp a cariilor4. controlul calitatii protezelor5. complex de polivitamine in perioada de iarna - primavara

64. Osteomielita odontogenă acută a maxilarelor anatomia patologică, clinica, diagnosticul

Osteomielita maxilara acuta poate decurge normal, hipo si hiper – ergic.

Este seroasa si purulenta. Inflamatia seroasa se mentine un timp foarte scurt, fiind o etapa de tranzitie.

Tabloul clinic: Initial bolnavul acuza dureri vii intense in zona unui dinte, apoi a mai multor dinti, corpului maxilarului, durerea radiaza aj la jiumati di cap. General: intoxicatie: anorexie, slabiciune, poate bredui; temperatura, insomnie des, transpiratii, tahicardie, sunetele cardiace sunt surde, incetinirea tranzitului intestinal (zapor) sau chiar diaree si in general pacientul e cam trist. In osteomielita de focar, redusa - Temperatura subfebrila, 1-3 zile poate fi 39-40 C

Osteomielita difuza: temperatura se mentine 38-40 grade. VSH creste pina la 40mm/h, nr. Neutrofile: normoergic 10-15 *10^9/L , hiperergic 18-20*10^9/L, albuminurie se depisteaza. In primele trei zile palpator si inspectiv nu se observa nimic, subiectiv durere prezenta in zona palpata, peste 3 zile apare inflamatia colaterala in tesuturile moi, in urmatoarele zile palpator se ingroasa maxilarul pe contul inflamatiei in periost, obiectiv in cav. Bucala se observa edemul inflamator al mucoasei, limbii, saliva devine viscoasa, aroma bucala e formidabila, dintele cauza e mobil, inclusiv si citiva frati de prin prejur, gingia inflamata atit vestibular cit si oral, percutia dentara dureroasa, la afectarea nervului alveolar inferior mai ales cind de vina ii M1 si P2 apare semnul VENSEN – pareza pe jumatate de mandibula. E prezenta limfadenita seroasa submandibulara, submentoniera, cervicala, nu-i exclusa si cea purulenta. Inflamatia purulenta se poate raspindi si forma flegmoane si abcese. Radiologic se observa de la 2 saptamini de boala – distructie osoasa si hiperplasticitatea periostului, pina la doua saptamini – doar afectiunea osului(rezorbtie) periapical la dintele/dintii cauza!

La 3 saptamini de boala

Ant. Patologica: In maduva apar zone rosii inchise de necroza care curind se transforma in galbene – puroi; vasele devin afectate: staza, hiperemie, trombate din cauza inflamatiei ceea ce duce la necrotizarea unei zone in expansiune a maduvei, se raspindeste si in vasele de alimentare a osului ducind la distrugerea lor si la necroza purulenta a oaselor (tesutului osos), se raspindeste si asupra periostului (comunicarea prin vase si canalele Havers, Volkmann), apre inflamatie purulenta si in tesuturile moi inconjuratoare prin colaterale si comunicarea directa. Se formeaza abces subperiostal, care se poate fistuliza, asa apare abcesul sau flegmonul!

Diagnosticul: (uite la tabloul clinic);

Diagnosticul diferencial:

De periodontita acuta – nu e asemenea intoxicatie, dupa inlaturarea dintelui periostita dispare in 3-5 zile, nu se raspindeste durerea si mobilitatea spre dintii vecini.

65.Tratamentul general a bolnavilor cu ostiomielita odontogenă acută a maxilarelor.

Tratamentul general a osteomielitei acute odontogene depinde de cele 3 tipuri de reactii:normoergice,hiperergice,si hipopergice.In reactiile normoergice se indica preparate antibiotice,sulfanilamide,desensibilizante,antihistaminice si antinflamatoare precum si preparate care stimuleaza imunitatea organismului,stimulatori antigenici.In reactiile grave de tipul celei hiperergice se indica terapie intensiva,preparatele care au fost numite anterior(antibioticele pot fi introduce intraarterial sau intralimfatic) se asociaza cu preparate ce corecteaza hemodinamica,normalizeaza procesele metabolice si asigura functionalitatea organelor vitale.Stimulatori antigenici nu se indica.In insuficienta suprarenala se indica glucocorticoizi.In reactiile hipoergice se incepe cu intarirea imunitatii generale apoi se face tratament cu antibiotic specific.In formele difuze la persoanele cu imunodeficienta se indica un tratament individual, se indica hormoni anabolizanti(glucocorticoizi) imunoterapie pasiva,si vitamine.

Antibiotice :teramicina,lincomicina,morfociclina,clindamicina,fuzidina (au tropism fata de os),precum si cefalosporinele,ristomicina,fosfomicina,cefuroxime,ampicilina,carbecilina,ampiox,gentamicina,oxacilina,contra infectiei anaerobe(metronidazole,nitazol)e.t.c.

Sinergistele antiobioticelor:sulfanilamide(au un efect.eficient,streptocid,norsulfazol ,sulfadimezil,etazol 1gr.4-6 ori pe zi si sulfapirazina,ortosulfina,sulfadimetoxina 1gr. 2 ori pe zi),enzime(penicilinaza,tripsina ,chemotripsina,lizocim i/m ) ,nitrofuranii(furazolidol,furadonina)

In fromele usoare antibioticoterapia dureaza 9-10 zile in cele difuze 2 saptamini.

Antihistaminice:dimedrol,suprastina,diazolina,dipirazina,taveghil,fencorol,peritol 0,025-0,03 2-3 ori pe zi

Antimicotice:levorina,nistatina

Solutie CaCl cu gluzoca 40%-desenzibilizre

Stimultatori antigenici:metiluracil,pentoxil,orotat de Na,prodigiozan

Adaptogeni:dibazol,ging-seng,

Vitamine: C,vitaminele grupului B

Se ma foloseste fizioproceduri ca iradiere cu cuart 6-10 ori in fiecare 2-3 zile,UV(se face la 3-4 zi)7-10 min 5-20 W,,electroforeza cu antibiotice,ozonoterapie

In fromele hiperergice si grave:hemodeza,poliglucina,reopoliglucina,solutie Ringer,

Se mai fac transfuzii de singe la inceput 5-7 ml,apoi 15-20,50,70,100,125,150 ml cu intrerupere 4-5 zile.

67. osteomielita odontogena subacuta: anatomia patologica, clinica, diagnostic.Proces infectios cu character purulent, necrotic, ce evolueaza in os si tesuturile

inconjuratoare sub influenta factorilor de natura fizica, chimica si biologic ape fonul sensibilizarii preliminare si a dereglarilor neuro-umorale.

Subacuta apare de la 14 la a 21-a zi, toate simptomele se diminueaza, are loc ingustarea terenului de raspindire a procesului inflamator septic, in os si tesuturile inconjuratoare shi formarea in jurul focarelor a tes granulos.

Clinica la faza acuta: edem , hiperemie, infiltrate leucocitar a tes medular, a continutului canalelor havers, a periostului si a tes moi adiacente. Vasele din focar dilatate, hiperemiate, peretii – tumefiati, omogenizati, cu focare de necroza in straturile interne, are loc tromboza si hemoragia tes adiacente. Periostul tumefiat, destramat, decolat de pe os,din ambele parti in urma colectarii exsudatului purulent, apoi se evidentiaza reactii de resorbtie osoasa in cavitatile medulare , in canalele osoase, pe fata externa a lamei compacte in dreptul zonei de raspindire a procesului inflamator septic si in periost. Are loc largirea lumenului canalelor cu formarea lacunmelor in stratul compact al maxiloarului.

Diagnosticul: • Anamneza si clinica• Explorari paraclinice (radiologic, punctia, ECG, examenul de laborator,

antibioticograma)• Diagnopsticul diferential se face cu osteita corticala (fenomene inflamatorii locale si

generale mai putin intense, pe radiograma se precizeaza cauza locale); cu supuratiile periosoase (evoliutie mai scurta shi vindecarea dupa drenaj)

69.Osteomielita odontogenă cronică a maxilarelor: anatomia patologică, clinica, diagnosticul

Osteomielita cronica (ostreomielita productiva cronica, osteomielita hiperostozanta) este o forma rara. Intilnita mai frecvent la virsta eruptiei dintilor temporari(in special molari), Este localizata in special la nivelul cor[pului mandibular, inaintea unghiului

Tabloul clinic.

Faza cronica se instaleaza la patru-cinci saptaminii. Temperatura de obicei normala periodic poate sa se ridice pina la 37-37,5 grade,sint cazuri de inrautatire a starii generale.Evolutia este indelungata (1-2 ani) cu prezenta de episoade infectioase subacute,urmata de fistule, uneori trenante, care se pot inchide spontan, chiar cu retrocedarea integrala a procesului osteomielitic.

Examenul exobucal.

-osul este ingrosat difuz prin existenta unui proces inflamator cronic central si printro ingrosare difuza cortico-periostala periferica, mandibula pare ingrosata marita in volum.

-durerea are un caracter spontan si progresiv, la inceput discontinua , apoi continua.

-pielea intinsa

-la afectarea unghiului si ramurilor mandibulei deschiderea gurii este limitata

-asimetria faciala la nivelul osului afectat datorata prezentei infiltratului inflamator

-prezenta fistulelor din care se elimina puroi

-ganglionii limfaticii se micsoreaza in volum devenind plati si mai putin durerosi la palpare.

Examenul endobucal

-mucoasa bucala hiperemiata sau cianotica,deseori ingrosata.

-la persoanele tinere se observa formarea sechestrelor,la maxilarul superior se formeaza dupa trei patru saptamini,iar la cel inferior la sase- sapte saptamini.Sechestrele se formeaza din osul alveolar cel mai des,dar chind se deprind de la corpul osului au aspectul unuor placute,la maxilarul superior sechestratia poate afecta si peretle inferior al orbitei.

Diagnosticul

- radiologic se observa mai multe focare de rezorbtie osoasa in centrul carora se pot observa sechestrele osoase. Astfel portiunea osoasa afectata are un aspect cavitar, aceste lacune de rezorbtie osoasa cu tinpul se pot incapsula sau sa dea nastere unor fistule .

In cazurile de tratamnet indelungat a osteomielitei cornice se pot forma si focare de ostoscleroza, care odata cu trecerea timpului devine tot mai pronuntat.

Diagnosticul diferential:

In faza de osteomielita acuta , difuza, se face cu:

osteita corticala (osteoperiostita)- fenomenele inflamatorii, locale si regionale, se instaleaza dupa un episod acut dento-paradontal; ele sunt mai putin intense decit in osteomielita difuza, iar examenul radiol;ogic precizeaza cauza locala.

supuratiile periosoase(celulita, abcesul) debutul inflamator este precedat de simptomele procesului cauzal local, care sunt usor de diagnosticat clinic si radiografic; evolutia este de mai scurta durat, iar vindecarea survine dupa suprimarea cauzei.

Displaziile fibroase

Tumorile benigne osoase centarl;e si periferice

Tumorile maligne cu debut central

Infectiile specifice endoosoase

Evolutia

Netratata , afectiunea poate dura perioade indelungate de timp (luni,ani) in care dupa delimitarea sechestrelor , aceastea se elimina prin fistulile mucoase sau tegumentare(foramina Troia), iar osul regenereaza. De asemenea , procesul infectios se poate croniciza, inflamatia devine productiva, implimind un aspect clinic pseudotumoral, care deseori impune biopsia.

70.Tratamentul local a bolnavilor cu ostiomielita odontogenă cronică a maxilarelor:

1. Tratamentul local a bolnavilor cu ostiomielita odontogenă cronică a maxilarelor:Tratamentul va consta din sechestrectomie, daca sechestrul este format. Uneori sechestrul osos este inconjurat de

tesut de granulatie sau puroi, alteori este partial atasat la tesuturile inconjuratoare. Sechestrele pot fi unice sau multiple, de mica dimensiune sau pot cuprinde o zona mai intinsa din os. Localizarea si dimensiunea lor poate fi identificata prin examen radiografic. Cele foarte mici pot fi rezorbite, dar in majoritatea cazurilor ele se identifica ca si corpi straini.Sechestrele, prin faptul ca nu poseda circulatie, nu sint sensibile la actiunea antibioticelor. In unele cazuri sechestrul se poate elimina spontan, sau poate aparea la nivelul polului de evacuare al unei fistule, de unde poate fi usor de indepartat.

Sechestrectomia, va fi facuta dupa ce faza acuta a bolii a trecut, iar mecanismele de aparare ale gazdei si terapia antibiotica atenueaza virulenta infectiei. Obwegeser(1960) sustine ca decorticarea partiala a osului scurteaza considerabil timpul de tratament.

Brunel recomanda administrarea locala a ozonului aplicat prin traiectul fistulelor sau prin incizii, sustinind ca acesta limiteaza producerea de sechestre, grabind procesul de vindecare. In formele rebele la celelalte tratamente, Topazian utilizeaza terapia hiperbara ce consta din introducerea bolnavilor in incaperi cu oxigen sub presiune- oxigen 100% la 2 atmosfere, 25-26 de sedinte.

71. Complicatiile locale si generale ale osteomielitei odontogene a maxilarelor

Pe parcursul evolutiei, oseomielita difuza poate genera urmatoarele complicatii:• Locale - supuratii ale partilor moi faciale, ale orbitei, sinusului maxilar, tromboflebita

sinusului cavernos, artrite temporo mandibulare, fracturi maxilare din cauza procesului de sechestrare. Dintii din veninatatea focarului infectios se mobilizeaza, si sunt eliminati, fie spontan, fie odata cu eliminarea sechestrelor.

Generale - septicopiemii, bacteriemii (prezenta tranzitorie a unor bacterii in torentul sanguin, care se poate manifesta cu sau fara simptome clinice), septicemii (boala infectioasa generala, determinata de microorganisme patogene variate, caracterizata prin: poarta de intrare, focar septicemic, prezenta germenilor in singe, metastaze septice,simptomatologie generala grava, febra cu caracter neregulat si evolutie severa), endocardite bacteriene (localizarea bacteriilor la nivelul endocardului, care se manifesta prin febra inalta, frisoane, distructia valvulelor cardiace etc), socuri infectioase, supuratii pulmonare, etc

72.Reabilitarea bolnavilor cu complicatii locale si generale a osteomielitei odontogene.

"Reabilitarea reprezinta o forma de asistenta medico-sociala complexa, dar in acelasi timp unitara in conceptie, care se desfasoara continuu si are ca scop final reintrarea deficientilor in societatea productiva, mijloacele ei de actiune urmarind obtinerea unor valori optimale ale tuturor celor patru parametri vitali ai oricarui individ : capacitatea morfo-functionala, starea psihica, pregatirea profesionala si conditia sociala.

La baza reabilitarii bolnavilor cu osteomielita se impugn 2 directii principale:reabilitarea medicala si sociala.

Obiectivul medical consta in reabilitarea maximal a functiilor pierdute sau a celor slabite dupa osteomielita .Acest lucru se realizeaza in mai multe etape:

1reabilitarea precoce

2.reabilitarea va fi efectuat pe etape de la debut pina la tratamentul definitive al maladiei

3.reabilitarea cu luarea in seama a particularitatilor fiecarui individ in parte.

73.Celulita acută şi cronică, clinica şi tratamentul.

a) Celulita - reprezintă primul stadiu în evoluţia procesului septic, stadiul presupurativ, reversibil. Se caracterizează prin vasodilataţie accentuată, exsudat seros, diapedeză leucocitară şi infiltrat celular al ţesuturilor.

b) Abces - constituie supuraţia circumscrisă sub forma unei colecţii cu conţinut purulent.

c) Flegmon - este forma difuză a proceselor supurative. Se caracterizează prin absenţa colecţiilor limitate şi tendinţa invadantă, extensivă a procesului septic, acesta infiltrînd ţesuturile; tromboză septică vasculară urmată de necroză cu apariţia de bule gazoase datorită acţiunii germenilor anaerobi şi sfacele.

Celulita acută reprezintă primul stadiu în evoluţia procesului septic, stadiul presupurativ, reversibil. Se caracterizează prin vasodilataţie accentuată, exsudat seros, diapedeză leucocitară şi infiltrat celular ai ţesuturilor. Exsudatul proteinelor constituie edemul care infiltrează ţesutul, diluînd în acelaşi timp toxinele microbiene. Acest tablou histopatologic se manifestă clinic prin congestie locală, tumefacţie dureroasă infiltrativă localizată în dreptul factorului cauzal, avînd tendinţă progresiv extensivă; starea generală este uşor alterată, febră moderată, frisoane. Celulita acută este reversibilă, fie spontan, fie după un tratament adecvat; se poate croniciza în cazurile în care infecţia evoluează de la început lent datorită virulenţei scăzute a germenilor sau după tratamente cu antibiotice incorect conduse.

Celulita cronică se caracterizează anatomopatologic prin prezenţa unui infiltrat în care predomină congestia capilară, hemoragiile difuze şi o reţea conjunctivă de reacţie în jurul căreia se găsesc numeroase polinucleare, Uneori se găseşte o cavitate mică cu puroi, înconjurată de un strat subţire de ţesut de granulaţie, toate înglobate într-o masă de scleroză mai mult sau mai puţin importantă. Clinic, celulita cronică se remarcă prin prezenţa infiltratului puţin dureros, fără modificarea tegumentelor sau este prezentă o colecţie limitată, închistată, eventual fistulizată, înconjurată de tegumente indurate mobile pe

planurile subiacente, dar existînd un cordon mai ferm care conduce spre dintele cauzal. Starea generală nu este alterată.

75. Caracteristica generala a abceselor si flegmoanelor regiunii OMF.Abcesul - supuratie circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent. Este constituit din

tesuturi necrotizate, celule partial sau total distruse, , germani fagocitati sau chiar vii; in jurul supuratiei exista o bariera biologica celulcara de origine histocitara (membrana piogena), alcatuita din histiocite, limfocite, plasmocite, polinucleare, iar la periferie - fibroblasti. Consistenta si mirosul puroiului sunt in functie de germenii patogeni si de terapia antibiotica instituita.

Clinic - tumefactie dureroasa, care intereseaza partile moi perimaxilare, deformind regiunea respectiva. Pielea sau mucoasa de acoperire sunt hiperemiate, congestionate. La palpare apare senzatia de fluctuenta. Simptome generale: febra, frisoane, tahicardie, uneori tublurari ale diurezei. Clinic, dupa incizie si drenaj se vindeca. Daca nu se face tratamentul chirurgical adecvat, supuratia se poate deschide spontan, raminind o fistula cu margini anractuoase, poate difuza in lojile vecine, cu care comunica, sau poate invada osul, din vecinatate, producind osteomielita.

Abcesele regiunii OMF se pot clasifica in:• ab. periosoase (perimaxilare si perimandibulare)• ab. lojelor superficiale (submandibular, submentonier, maseterin, sublingual, lingual, genian,

temporal, al orbitei)• ab. lojelor profunde (latero-faringian, abcesul fosei zigomatice)

Flegmonul - forma difuza a proceselor supurative. Se caracterizeaza prin absenta colectiilor limitate si tendinta invadanta, extensiva a procesului septic, aceasta infiltrind tesuturile; tromboza septica vasculara, urmata de necroza cu aparitia de bule gazoase datorita actiunii germenilor anaerobi si sfacele.

Clinic - tumefactii difuze, infiltrative, edematoase,, pielea si mucoasa destinse, cianotice, neavind aspect net inflamator. La palapare - un infiltrat dur, dureros, care se pierde difuz in tesutul sanatos. Uneori se percep si crepitatii gazoase. Starea generala - diminuarea sau absenta reactiei de aparare a organismului, aspect septicotoxic.

Etiopatogenia este la fel ca la abcese, iar ca factori favorizanti sunt: surmenajul, boli cașectizante, virulenta deosebita a germenilor cauzali. La nivelul fetei, deosebim flegmonul difuz al planseului bucal si flegmonul hemifacial.

76. semnele clinice locale si generale a bolnavului cu abcese si flegmoane in regiunea OMF

Abcesul : semnele cl.: tumefactie dureroasa care intereseaza partile moi perimaxilare deformind regiunea respective, pielea – mucoasa in tensiune, rosie, congestive, la palpare dind senzatie de fluctuenta. Starea generala alterata, febra, frisoane, tahicardie, uneori tulburari a diurezei.

Flegmonul: semen cl.: tumefactii difuze, infiltrative, edematoase, pielea si mucoasa destinse cianotice neavind aspect net inflamator. La palpare se percepe infiltrate dur, dureros, difuz in tesuturile sanatoase, uneori se percep crepitatii gazoase. Starea generala are aspect septic-toxic.

81.Abces şi flegmon a logei submandibulare: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul *Topografie:-lateral: marginea bazala a corpului mandibulei-medial: venterul digastricului-superior: muschi milohioid-inferior: fascia proprie cervicala-sunt situate aici glandele salivare submandibulare, artera si vena faciala, ganglioni limfatici, nerv hipoglos,

artera linguala, tesut adipos subcutan.*Etiologie:

-diverse forme de la premolari si molar inferior-pericoronarita molar III inferior-osteomielita mandibulara-patologie glandei salivare ( sialoadenite, sialolitiaza)-din regiuni mai indepartate (mucoasa cav buc, regiunea nazala, limba, buze, sinus maxilar)*Tablou clinica:-dureri pronuntate-edem pronuntat, trismus-dureri la deglutitie si miscari a mandibulei-starea generala alterata, cefalee, insomnie , inapetenta, intoxicatie endogena, febra majorata-asimetrie facialavadita-pielea sub tensiune, hiperemiata, in cuta, nu se stringe, lucioasa , pastoasa.-in unele cazuri trism mai pronuntat, alteori nu datorita localizarii, mai aproape de muschiul masticator mai

accentuat-palpator infiltrat brusc dolor , in caz avansat fluctuatii in regiunea epicentrului-ganglioni limfatici mariti, in urma infiltratiei tesutul imposibil de palpat-ramin amprente digitale-in urina proteine*Diagnostic diferentiat:-cancer cu alterarea procesului inflamator acut-submaxilita acuta-sialolitiaza-trauma in regiunea corpului mandibulei sau unghiului-osteomielita mandibulara forma acuta*Tratament:-incizia pielii , tesut subcutan si platisma lungime 6-7 cm, inferior 1-2 cm de marginea bazala a corpului

mandibulei si paralel cu ea-in profunzimea tesutului de indeparteeaza bontul-plaga drenata cu tub prin care local se iriga cu sol antiseptica-administrarea tratamentului complex general.

82.Abces şi flegmon a logei submentoniere: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul*Topografia:-superior: muschiul milohioid-inferior: fascia proprie cervicala-laterlal: venter anterior al digastricului-in spatiu dat 2-4 limfonoduli si tesut adipos subcutan*Etiologie:-patologie din regiunea dintilor frontali inferiori-stomatite ulceroase-trauma dentoparadontala a mucoasei bucale, pielii, regiunea mentoniera, a buzei inferioare-furuncule si carbuncule*Tabloul clinic:-stare generala de graviditate medie usoara-febra pin la 38 grade-deglutitie deficila , dereglari respiratorii se determina in caz de inflamatie a nodulilor limfatici-dureri in regiunea submentoniera , barbie dubla cauzata de edem pronuntat-palpator infiltrat dureros fluctuent-pielea regiunii lucioasa, hiperemiata, pastoasa, ramin amprente digitale*Evolutie:-adenoflegmon in regiunea submentoniera debuteaza cu limfadenita care la administrarea unui tratament adecvat

dispare-flegmonul regiunii debuteaza brusc, evolutie mai grava, fluctuenta apare mai devreme-se poate raspindi in regiunea submandibulara , chiar cervical*Diagnostic defirentiat:-abcesul patului sublingual in care procesul e localizat mai aproape de mucoasa planseului bucal

-chist dermoid suprainfectat-cancer al planseului bucal*Tratament:-anestezie locoregionala infiltrativa sau generala, -incizia pielii si tesutului subcutan 3-4 cmm lungime, vertical pe linia mediana, in jos cu 1-1,5 cm de marginea

bazala a mandibulei- in flegmon incizia orizontal, paralel si la mijloc dintre marginea mandibulei si osul hioid-se decoleaza marginea plagii de muschiul platisma si fascia cervicala superficiala-in abces incia fasciei superficiale cervicale vertical pe toata lungimea plagii , in flegmon suplimentar incizie in

cruce a muschiului platisma si fascia superficiala pentru o drenare mai eficienta-decolind tesutul subcutan adipos a regiunii submentoniere cu instrumentul patrundem in centrul infiltratului ,

deschidem colectia purulenta cu evacuarea ulterioara-hemostaza in plaga, drenaj, pansament aseptic

83.Abces şi flegmon a logei sublingvale: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul*Topografie:-sub partea anterioara a planseului bucal submucos, deasupra mus milohioid-lateral anterior fata interna a mandibulei-medial muschi genioglos si hioglos-contine glanda sublinguala, canal Warthon, nervi si vase linguale, tesut conjunctiv lax*Etiologie:-focare odontogene periapicale si marginale de la premolari, molari inferiori-pericoronarita la molar III-liteaza ductului salivar si glanda submandibular-traume, corpi straini in regiunea mucoasei santului sublingual*Tablou clinic:-deglutitie si foantie dereglata-dureri la miscarea limbii-limba spre partea sanatoasa, trismus-asimetrie faciala neinsemnata-pielea hiperemiatasubmand-ganglioni limfatici submand mariti, mobili, durerosi-la palpare bimanual infiltrarea tesutului regiunii santului sublingual, fluctuatie cind e mai avansat-endobucal la nivel santuluimucoasa hiperemiata, edematiata, ingrosata cu proeminarea crestei sublinguale-

creasta de cocos, la palpare durere vie*Diagnostic diferentiat:-abces si flegmonul limbii-sialodochita glandei submand (inflamarea ductului salivar, sialolitiaza-abces mandibulolingual*Tratament:-exobucal prin acces submandibular-endobucal prin mucoasa planseului bucal, focar mai des sub mucoasa-dupa deschidere drenaj cu panlica de cauciuc si tifon imbibat in sol NaCl 0,5%, solutie antiseptica-dren se schimba in fiecare zi, la eliminari abundente 2-3 ori pe zi , lavaj al plagii cu sol aniseptica-dren 2-3 zile postoperator-tratament general intensiv

84.Abces şi flegmon a logei maseteriene: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul*Topografie:-intre fata externa a ramului vertical a mand, dea lungul mus maseter si piele.*Etiologie:-proces infectios din regiunea molarilor de minte inferior-osteomielita ramului ascendent a mand*Tabloul clinic;-tumefactie de la unghiul mand pin la arcada temporozigomatica, pielea in tensiune, edem de vecinatate in obraz,

in regiunea temporala, sub si retro mand.

-palparea dureroasa, impastare dura, uneori fluctuenta-trismus puternic-tumefactie si congestie infiltrativa dea lungul marginii anterioare a ramurii verticale a mand.-miscarile mad produc dureri vii-stare septica, febra de supuratie*Diagnostic diferentiat:-abcesul obrazului tumefatie mai anterior-adenita supurata pretragiana debut ca un nodul, se dezvolta preauricular-abces parotidian tumefactie mai masiva -parotidita acuta supurata prin canal Stenon la presiune se scirge saliva cu puroi-osteomielita ramului ascendent profund sub maseter*Tratament;- exobucal incizie 4-6 cm subangulomandibular de forma usor incurbata , deschidere prin introducerea unei

pense Kocher, drenaj-endobucal incizie verticala lunga 2-3 cm, in afara marginii anterioare a ramului ascendent al mand.-drenaj cu un tub introdus pe o adincime 2-3 cm.

85.Abces şi flegmon a logei pterigomandibulare: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul*Topografie:-exudat purulent intre partea interna a ramului ascendent si suprafata externa a muschiului pterigomandibular

intern*Etiologie:-procese patologice in regiunea molarilor inferiori, mai des molarul III-osteomielita mandibulei in regiunea angulara ramurei mandibulei-abcese si flegmoane postinfectioase in urma anestezie mandibulare, ac nesteril, trauma vaselor cu aparitia

hematoamelor si supurarea lor*Tabloul clinic:-dureri la deglutitie-dureri la deschiderea cavitatii bucale -cefalee, intoxicatie, slabiciuni-imposibilitatea determinatii asimetriei faciale, procesul e localizat profund pe partea interna a ramului mand,

edem si hiperemie neinsemnata a pielii regiunii unghiului mandibular-trismus gradul 2-3 -palpator sub unghiul mand si intern sub el infiltrat dur dureros-vestibulul bucal liber , la plica pterigomand si val palatin mucoasa hiperemiata, foarte dureroasa la palpare,

fluctuatie*Diagnostic diferentiat :-abces flegmon parafaringian-a santului milohioidian, retromandibular*Tratament:-incizie exobucala ocolind unghiul mand merge strict pe os, dupa deschiderea focarrului plaga se dreneaza-endobucal la nivelul marginii anterioare a ramului mand pe traiectul plicii pterigomandibulare-eliminarea puroiului si drenaj.

86.Abces şi flegmon a logei laterofaringiene: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul *Topografie:-intern: perete laterla a faringelui-extern: suprafata interna a muschiului pterigoidian intern-anterior: ligament pterigomaxilar-posterior: apofiza stiloida -superior: baza craniului-inferior: fascicol vascular cervical-posterior trece artera carotida , vena jugala internasi ultimii nervi cranieni, mult tesut adipos, noduli limfatici.*Etiologie:-patrunderea puroiului din alte spatii-origine tonzilogena sau la trauma faringelui

*Tablou clinic:-dureri pronuntate la delutitie, cervicale iradiere in ureche-fata bolnavului alungita, slab cianotica, fara asimetrie-egitatie, excitatie, starea generala grava, respiratie ingreunata, glas ragusit, vorbire neclara, deglutitie practic

imposibila-limitarea deschiderii gurii -epiglota ingustata si deformata din cauza demului, palatul moale si valul palatin dislocat spre partea sanatoasa

cu limba-edem pronuntat, mucoasa hiperemiata-palpator infiltrat moale, elastic in jumatatea afectata a palatului moale des fluctuent-ganglioni limfatici cervicali mariti, durerosi, in special pe traiectul vaselor mari-cap de lup, capul se roteste cu corpul pozitionat pe partea afectata*Diagnostic diferentiat:-abces si flegmon peritonzilar mai aproape de baza valului , edem progresiv mult spre epiglota-abces si flegmon pterigomandibular trismus mai pronuntat-edem reactiv al epiglotei-angina flegmonoasa*Tratament:-incizie endobucal in punctul maxim pronuntat-directia incizie paralel cu plica pterigomand median-lama bisturiului infasurata in tifon , virful liber 0,5-0,7 cm-incizie nu profunda, in limita mucoase apoi patrundem bont-preoperator cu degetul stabilim locul inciziei, daca presimtim pulsul vasului incizie mai lateral-acces prin incizie subangulara a pialii, tesut subcutan adipos si platisma, apoi bont deschidem focarul si il

drenam-tratament general intensiv

87.Abces şi flegmon a logei jugale: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul *Topografia:-sup:arcada zigomatica-inf: baza mandibulei-ant: muschi rezorius-post: marginea anterioara a muschiului maseter-intern: mucoasa bucala-extern: pielea obraz.-in regiunea data e localizat muschiul buccinator, corpul adipos subcutan, ganglioni limfatici si retea dezvoltata de vase sangvine-posterior anterior trece canal Stenon.*Etiologie:-traume, furuncule, carbuncule-inflamatia nodulilor lomfatici-litiaza salivara a ductului Stenon-infectie odontogena, in special dintii superiori posteriori-stomatita ulceroasa-parotidite acute-infectie din regiuni vecine*Tabloul clinic:-durere, edem in regiunea jugala-asimetrie faciala-pielea in regiunea afectata hiperemiata ,intinsa, in cuta nu se stringe-edemul se raspindeste spre regiunea pleoapei inferioare, temporar, suprafata laterala a nasului, regiunea paotido

maseterina.-pleoapa inferioara si buza supeioara sunt temporar paralizate-plica nazolabiala stearsa-palpator infiltrat dur, fluctuent, ramin amprente digitale-noduli limfatici regionali manifesta durere la palpare

-deschiderea cav buc limitata-endobucal: edem proemina in vestibulul cav buc, plica de trecere e stearsa, pe mucoasa jugala amprente dentare.*Evolutie:-grava in cazul inflamatii tesutului adipos, puroiul usor se raspindeste in alte regiuni, febra 39-40 grade,

tromboza venei faciale, poate aparea stare septica.-acuta cind se implica stratul submucos, subcutan, tesut adipos intermuscular.*Tratament:-incizia la nivelul bombarii maxilare a infiltratului, tinind cont de caile de trecere a ramurilor venei faciale.-daca puroiul e situat mai aproape de mucoasa orala incizie endobucal-nu se indica incizia endobucala la localizarea in apropierea pielii, sau profund intermuscular, drenare dificila,

procesul regenerarii se va lungi.-tratament general.

88.Abces şi flegmon a logei parotidomaseterice: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul Nam gasit...89.Abces şi flegmon a spaţiului zigomatic:topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul *Topografie:-limita osului zigomatic*Etiologie:-osteomielita maxilarului superior sau os zigomatic-traume, hematoame supurate-plagi-sinusita de origine diversa*Tablou clinic:-dureri in reiunea zigomaticului, iradiaza spre infraorbitar, temporar-hiperemia si dureri a tesuturilor moi -palpator infiltrat dur, usor fluctuenta-partea laterala a pleoapei inferioare edematiata, acopera total globul ocular-endobucal pe partea a fectata mucoasa la nivelul dintilor laterali hiperemiata, trismus la excitarea muschiului

maseter in regiunea inserarii la arcada zigomatica.*Evolutie:-satisfacatoare, febra nemajorata-se poate deschide singur in regiunea marginii laterale a orbitei*Tratament:-incizie in regiunea bombarii maxilare, limita inferioara-drenaj, tratament general

90.Abcesul palatinal etiologie, clinica tratament.*Topografie: mai des la nivelul palatului dur, mai rar valul palatin.-cranial : palatal dur, caudal de periost. Evolutia limitata de arcadele dentare ant si lat, rafeul median impiedica

extinderea infectiei contralaterale.*Etiologie: -ca punct de plecare incisivul lateral maxilar, rad palatinale a premol si mol.maxilari.- chisturi radiculare - chisturi foliculare suprainfectate*Tabloul clinic:- la nivelul palatului dur tumefactie hemisferica, elastica extreme de dureroasa , cu fluctuenta la palpare in zona

centrala.-evolutie nefavorabila: extinderea supuratiei spre valul palatin , cind pacientul va prezenta disfagie, disfonie, si

alterarea starii generale.*Diagnostic diferential:-chist maxilar suprainfectat: simptomatologia acuta se supraadauga unei deformari care a evoluat timp

indelungat , imaginea radiologica evidentiaza o radiotransparenta bine delimitate.-formatiuni tumorale ale fibromucoasei palatinale sau ale osului maxilar: nu prezinta semen inflamatorii.-goma luetica-se incadreaza in simptomatologia generala a afectiunii de baza , examenele serologice confirma

diagnosticul.

*Tratament: -incizia si drenajul abceselor palatinale sunt grevate de riscul lezarii arterei palatine si arterei incisive. Traiectul

inciziei va menaja vasele date. -incizia marginal la nivelul festonului gingival , daca colectia supurata evolueaza spre marginea libera a

mucoasei . dupa cu decolatorul se patrunde pin la nivelul colectiei suppurate.-evolutia supuratiei spre linia mediana necesita o incizie cu excizia unei portiuni din mucoasa palatine “in felie

de portocala” . va fi plasata spre linia mediana evitind lesarea pachetului vasculo-nervos palatinal mare. - se dreneaza cu o mesa iodoformata pentru a evita acolarea premature a marginilor inciziei. -in supuratii platine produse de chisturi radiculare sau foliculare suprainfectate de dimensiuni mari incizia in

felie de portocala favorizeaza aparitia unei comunicari buco-nazale sau buco-sinusale.-un drenaj efficient nu necesita antibioterapia, cu exceptia unor pacienti cu afectiuni generale associate.

tratamentul include si suprimarea factorului causal dentar.

91.Abces şi flegmon a logei infraorbitale: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul*Topografie: in tesutul adipos subcutan situat intre:- sup: marg inf a orbitei,- inf: fund de sac vestibular, - med: perete lateral a nasului,- lat: os zigomatic.*Etiologie:-focar purulent de la dintii frontali sup (canin, premol prim, incisiv lat, mai rar premol II si incisiv central), -chisturi suprainfectate,- sinusite, flebite , tromboflebite, -factor dermatogen.*Tablou clinic: -dureri acute, -tumefactia tes., asimetrie faciala,-la exam clinic: edem si hiperemia in reg fosei canine care se raspindeste spre peretele lat a nasului, reg

zigomatica, palpebra inf, si buza sup. -pleoapa inchide fisura orbitala, unghiul gurii de partea bolnava mai jos situat. -virful nasului catre partea sanatoasa, plica nazolabiala stearsa de partea bolnavului, in cazuri grave apare edemul

pleoapei sup.- palpator infiltrat dur , brusc dolor, fluctuent in regiunea fosei canine.- dac procesul se situeaza mai aproape de vestinulul cav buc, plica vestibulara e stearsa. *Evolutie:-de obicei ca complicatie a abcesului regiunii date. Patologia decurge brusc, febra, dureri puternice in reg

infraorb, insomnie, inapetenta.*Complicatii: -sinusita, tromboflebita venei angulare, patrunderea infectiei in sinusurile etmoidale, abcesul orbitei.*Tratament: -incizia mai des endobucal sau exobucal ( la situarea abcesului mai aproape de marginea infraorb), -drenarea plagii cu panglici de cauciuc, tratament general.

Deschiderea exo sau endobucala se face in functie de localizare si extinderea procesului septic. Anestezia locala infiltrative prin asocierea anesteziei de conducere dupa Visnevschi. Pe cale endobucala pterigomandibulara, se deschid supuratiile limitate in compartimentul extern, pentru incizie de 3-4 cm dea lungul marginei anterioare a ramului ascendent mandibular dupa sectionarea mucoase se introduce o pensa Kocher intre muschiul pterigoidian intern si fata interna a ramului ascendent mandibular pina se patrunde in colectia purulenta. Se dreneaza cu o lama de cauciuc. Calea endobucala retromaxilara este folosita in supuratiile localizate in spatiul pterigomaxilar. Se face o incizie perituberozitara in fundul santului vestibular superior, sapoi se introduce o pensa Kocher, caruia I se da o directive in sus, inapoi si inauntru, merginduse aproximativ 2-2,5 cm, pina patrunde in colectia purulenta prin desfacerea bratelor pense se deschide larg loja si se evacueaza colectia. Se dreneaza cu o lama de cauciuc care va fi mentinuta 3,4 zile.

Calea cutanata este folosita in supuratiile care intereseaza ambele compartimente ale fosei infratemporalesi in special in cazurile in care coexista si supuratii ale lojelor invecinate. Adeseori in aceste ultime cazuri este necesar sa se asocieze inciziile cutanate cu inciziile endobucale. Pe cale cutanata, fosa infratemporala poate fi abordata prin incizie submandibulara, cind se deschid loja submandibulara spatiul laterofaringian si cele 2 compartimente, pterigomandibular si pterigomaxilar.Cind supuratia se extinde in fosa temporal si obraz se pot practica incizii suprazigomatice si subzigomatice. Inciziile exobucale se asociaza cu incizii endobucale in supuratiile cu tendinta extensive, precum si in cazurile in cazurile dupa inciziile endo sau exobucale evolutia procesului septic nu se opreste.

92.Abces şi flegmon a logei temporale: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul*Topografie: a.superficial:- med: m temporal,- lat: fascia temporala superficiala,- sup: periostul cranian,- inf: spatiu maseterin. b.profund:- med: os temporal, -lat: m temporal,- sup: insertia m tmporalpe creasta temporala inf,- inf: spatiu infratemporal.*Etiologie: -extinderea proceselor supurative a spatiilor vecien ( in special de la nivelul spatiului infratemporal,) -

posttraumatic,- dupa infectii stafilococice cutanate localizate temporal.*Tablou clinic:- trismus intens, -tumefactie suprazigomatic si temporal in superficial. -In profund se asociaza alaturi de o discreta tumefactie temporala, o tumefactie perituberozitara decelata in

timpul -endobucal: tegumentele acoperitoare congestionate, destinse si luciase, edem.*Tratament: -incizia cutanata suprazigomatic sau temporal paralel si ant de vasele superficiale temporale. Se patrunde in

spatiu temporal prin traversarea faciei temporale. -drenajul prin doua tuburi de dren fixate la tegument si mentinute 48-72 ore. -endubucal: in supuratii localizate, incizia perituberozitar, pensa patrunde lateral de procesul coronoid in

superficial, medial de coronoida in profund. -drenaj cu tuburi de politen fixate la mucoasa si mentinute 24-48 ore. Des tuburile de dren plasate cu un capat la

nivelul inciziei cutanate si cu unul oral realizind un sifonaj.-se asociaza cu antibioterapia, analgezice, se indeparteaza dintele cauzal.

93.94.Abces şi flegmon a logei infratemporeale si fosei pterigopalatine: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

*Topografie:-lateral: partea interna a ramurei mandibulei-medial: apofiza pterigoida a os sfenoid si peretele lateral a faringelui-anterior: tuberozitatea maxilei-posterior: apofiza stiloida a, muschii si ligamentele ce pleaca de la ea.-sup: arcada zigomatica ,de la limita data spatiu infratempora comunica liber cu spatiu temporal inferior, fascia

bucofaringiana interna, fosa infatemporala liber comunica cu fosa pterigopalatina.*Etiologie:-in urma raspindirii exudatului din regiunea si patiile invecinate (pterigomandibulara, parafaringiana,

retromandibulara, jugal)

-infectie de la molarul III superior-anestezie tuberala incorecta ( hematom postinfectional suprainfectat)-nerespectarea regulilor de asepsie in timpul anesteziei ( ac nesteril, neprelucrarea cimpului operator)*Tabloul clinic:-cefalee pronuntata, febra 39-40 grade-dureri pronuntate de partea afectata a fetei-trismus pronuntat-tesuturile moi a fetei de partea afectata putin schimbata, palida-palpato un infiltrat dureros posterior de ramul ascendent a mandibulei-edem in regiunea jugala si temporala-simptomul ceasului de nisip in cazui avansate-endobucal: edem si hiperemia plicii de trecere la nivelul tuberozitatii maxilare, palpator brusc dureros.-stare generala grava-schimbari din partea sistemului sanguin, devierea formulei leucocitare spre stinga, VSH marit, leucocitoza,

indice de intoxicatie marit*Evolutie:-depinde de starea generala a pacientului, virulenta microorganismelor-simptoamele apar in dependenta de aparitia si avansarea noilor grupe de toxine in tesutul inconjurator-procesele se pot complica cu inflamatia membranei cerebrale, abces cerebral, septicemie, tromboza sinus.*Tratament:-accesul catre fosa infratemporala si pterigopalatina endobucal, pe plica vestibulara, posteior de tuberozitatea

maxilei-exobucal: regiunea angulara a mandibulei, -sub arcada zigomatica cu acces pin incizie semilunara a ramurei mandibulei-plaga obligatoriu se dreneaza-des necesita unimomentan deschiderea si drenarea.

97. Abces şi flegmonul orbitei topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

Regiunea orbitara= cavitatea orbitei + regiunile fetei aderente la ea. E compusa din pleoape si cavitatea orbitara cu continutul ei. Cavitatea e impartita de fascia bulbara in zona bulbara si retrobulbara.Straturle pleoapei: Piele tesut lax zanefig de usor infiltrabilstratul muscular (m. orbicularis occuli) , muscii ridicatori ai pleoapelor cartilajul pleoapelor (tarsus) tunica conjuctiva a ochiului. Orbita are forma de piramida tetraedrica cu virful spre canalul optic.

4 pereti (tetraedric): Superior=os. Frontal + aripa mare sfenoid; Inferior=fata orbitara os maxilla+zigomatic+os palatin (foarte subtire placa dintre orbita si sinus); Lateral=os zigomatic+aripa mare sfenoid(orificiul zigomaticofacial si or. Zigomatico_temporal cares in zigomatic e o cale de comunicare intre inflamtiile din loja obrazului si temporalului cu orbita); Mezial=apofiza frontala a maxilarului + osul lacrimal+ aripa mica a sfenoidului+osul etmoidal (prin orificiul etmoidal antarior si posterior comunica cu sinusul etmoidal, ultimul cu sinusul frontal, nas si genunchi .

In spatiul retrobulbar se gaseste corpul adipos cu acelasi nume, cer nu stiu cum da comunica cu fosa temporala si de aici cu cea inratemporala si pterigomandibulara, interpterigoidiana si pterigomaxilara.

Etiopatogenie: agentii etiologici ca si in restul abceselor si flegmoanelor sunt bacteriile care duc la supuratie. Mai rrrar se intimpla ca direct din dintele afectat (odontogenic) inflamatia purulenta sa difuzeze direct in orbita, in general ea difuzeaza prin caile de comunicare a orbitei cu alte zone. Ceeel mai frecvent ea difuzeaza din:sinuzitele supurate, supuratiile fosei zigomatica, supuratiile orazului, fosei/zonei temporale, fosa canina, infraorbitala etc. Tesutul grasos din jurul globului si din retrobulbar se infecteaza usor si duce cel mai des la flegmonul orbital.

Tabloul clinic: In functie de locul infectarii a orbitei se si incep primele semne: edem al pleoapelor sau se poate incepe doar cu unghiul pleoapelor fie mezial sau distal, depinde de unde difuzeaza infectia. Odata cu asta apare si chemozis cu/fara exoftalmie. In cazul reactiei hiperergice pleoapele se pot edema maximal cu inchiderea fantei palpebrale complete, devenind moi, umflate, lucioase si sexy. Presiunea pe globul ocular e dureroasa, ochiul isi pierde din mobilitate, dar se pastreaza in general reflexul fotomotor si vederea, daca ultimele 2 dispar asta ne pune in garda la afectarea nervului optic si ai altor nervi retrobulbari. Diagnosticul diferencial se face cu tromboflebita sinusului cavernos (este in intrebari pe undeva) si supuratiile spatiului retromaxilar care poate fi insotit de unele semne comune clinice.

Tratamentul: In dependenta de localizare sursei de infectie difuzata se face incizia:

Chemozis (simplu vorbind o umflatura a conjunctivei).

Din fosa temporala

Din sinusul frontal

Se face incizia aleasa pe marginea orbitei, are o lungime de 1-3 cm, se introduce o pensa (tipa Kocher) la 1, 2 cm in plaga si se creaza accesul la punga cu puroi, se curata bine, se inspecteaza osul. Se pune un dren de cauciuc pe maximum 7 zile, paralel se efectuiaza tratamentul medicamentos sistemic, aerobica, etc.

100. Abcesul limbii: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul infecţie în ţesuturile moi a regiunii oro-maxilo-facială.

Abcesul limbii. Parenchimul lingual poate fi infectat prin difuzarea proceselor septice din lojile învecinate (în special, loja sublinguală), prin leziuni traumatice provocate de înţepături, corpi străini sau ulceraţii produse de dinţi sau prin suprainfectarea unui hematom. Supuraţia poate fi localizată lateral între muşchii hiogloşi şi geniogloşi, interesînd numai porţiunea liberă a limbii, sau profund, central între cei doi geniogloşi, cînd este interesată de obicei atît porţiunea liberă, cît şi baza limbii. Clinic se produce o tumefiere în bloc a limbii cu bombarea maximă variabilă după sediul abcesului, marginal sau central, la nivelul vîrfului sau în porţiunea bazală. Din cauza tume-facţiei pe feţele laterale ale limbii se observă amprentele feţelor orale ale dinţilor, bolnavii ţin gura întredeschisă, prezentînd o salivaţie abundentă iar durerile se declanşează la cea mai mică mişcare a limbii, masticaţia fiind imposibilă, iar deglutiţia şi fonaţia extrem de dificile. Starea generală este alterată; datorită tulburărilor funcţionale, bolnavii sînt agitaţi. Tulburarea cea mai gravă este jena mecanică în respiraţie, care poate merge pînă la asfixie. în abcesele superficiale se poate uneori depista o boltire pe faţa dorsală sau pe marginea porţiunii libere a limbii, iar la palpare poate fi percepută fluctuenţă. în abcesele profunde toată limba este infiltrată şi tumefiată, infiltratul extinzîndu-se şi în planşeul bucal. Pentru precizarea diagnosticului se poate practica puncţia care trebuie efectuată imediat înaintea intervenţiei chirurgicale pentru a evita pericolul diseminării infecţiei. Puncţia se face cu un ac gros la nivelul bombării maxime sau în zona în care prin palpnre, se percepe renitenţă sau fluctuenţă pe faţa dorsală a limbii sau în şanţul dintre limbă şi planşeul bucal.

Diagnostic diferenţial. Se face cu tumorile maligne ale limbii care au o evoluţie mai îndelungată. Diagnostic diferenţial destul de dificil se face cu chisturile dermoide ale bazei limbii

suprainfectate.Tratament. Trebuie efectuat precoce datorită complicaţiilor asfixice care pot surveni. Deschiderea supuraţiilor se poate face pe cale exobucală sau endobucală, în funcţie de localizarea procesului septic (fig. 11.10). Calea exobucală este indicată în supuraţiile bazei limbii, cînd procesul infecţios are tendinţa să difuzeze înapoi sau cînd este infiltrat şi planşeul bucal. Se face o incizie arcuată situată între osul hioid şi menton, lungă de 4 — 5 cm, prin care se introduce o pensă Kocher către baza limbii. Pentru a evita dilacerările inutile sau chiar perforarea limbii, pensa Kocher se introduce sub control palpatoriu, degetul de la mîna stingă fiind aplicat pe faţa dorsală a limbii. In momentul în care se ajunge în colecţie, puroiul se scurge pe lîngă minerul pensei; se desfac braţele pensei pentru a lărgi deschiderea şi se drenează cu tuburi de cauciuc. Calea endobucală este indicată în abcesele localizate în porţiunea liberă a limbii, spre vîrf sau porţiunea laterală. în abcesele mai profunde este bine ca incizia să fie precedată de puncţie, iar în momentul în care s-a aspirat puroiul, acul se lasă pe loc, servind drept reper pentru dirijarea inciziei şi deschiderea colecţiei cu pensa. Incizia se face de o parte şi de alta a acului, avînd o lungime de 1,5 — 2 cm şi apoi de-a lungul acestuia se pătrunde cu o pensă Kocher pînă în colecţie, lărgindu-se plaga atît cît este necesar pentru evacuarea puroiului. Drenajul se face cu o lamă de cauciuc în formă de jgheab.

101. Flegmon hemifacial topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

Flegmonul hemifacial sau cel ce presupune jumatate de fata topografic se compune din totalitatea lojelor si spatiilor din zona hemifaciala superficiale si profunde: loja submandibulara, jugullara, temporata, infratemporala, pterigoidiana, infraorbitala, etc.

Etiopatogenetic se explica prin agentii traditional ca la alte tipuri de inflamatie purulenta din zona facaiala. Prin tesuturile laxe si grase are loc difuzia usoara printre loje ca in curind sa se extinda pe jumatate de cap. Prezinta un risc crescut de difuzare a infactiei in mediastin, riscul de afectiuni hepato-renale, septicemii, septicopiemii, trombioflebite, meningite purulente, etc.

Clinic: Se incepe de la inflamatia purulenta a unei loje din cauze odontogene (inf periapicala, af odontoparodontale, etc.), lipseste fluctuenta initial, rapid sunt afeectate alte zone a capului si a fetei, are loc extinderea hemifaciala. Vizual pacientul are jumatate de fata edemata cu inceputul submandibular inclluzind pina la urma zona temporala si chiar orbita, relieful natural al fetei este sters, santurile (ex: geniolabial, etc.) si ascensiunile (ex: ungh. Mandibula, etc) se sterg/omogenizeaza din cauza edemului pronuntat. Buzele si nasul la fel sunt edemate pe jumatatea afectata. La palpare este dura zona, nu se distinge limita dintre zonele normale si cele afectate, pielea capata o culoare cianotica din cauza diferitor dereglari locale de circulatie, dar in general e rosietica_cianotica, intrabucal se observa o mucoasa edemata in pozitia zonei afectate cu imprimarea dintilor pe dinsa – este puhava, miros fetid, creste viscozitatea salivei, e prezent un trismus pronuntat.

General pacientul prezinta o simptomatica de intoxicare pronuntata. Febra 40 C, Cre VSH, cres nr. Neutrofile.

Tratamentul: se fac incizii pentru curatarea lojelor afectate de puroi si drenare:

Submandibular pentru loja submandibulara, submaseteriana si infratemporala, suprazigomatic pentru infratemporala si temporala, temporale conform topografiei nervului facial si vaselor pentru

drenarea zonei temporale, endobucal se realizeaza incizii la undul sacului vestibula, in regiunea tuberozitatii pentru deschiderea spatiilor profunde. In fiecare zona incizata se aplica cite doua tuburi de drenaj si spalaturi cu ser antigangrenos, enzime preoteolitice, antibiotice. Se asigura un tratament sistemic cu antibiotice, bacteriostatice, dezintoxicante, etc.

102. Flegmon retromandibular topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul.

Topografie: limite: Anterior=partea posterioara a ramurilor mandibulare si muschiul pterigoidian mezial; Posterior=procesul stiloid al piramidei temporare si anteriorul muschiului sternocleidomastoidian;

Superior=canalul auditiv si capsula articulara temporo_mandibulara; Inferior= unghiul mandibulei; Extern= fascia parotido_maseterica si pielea.

Etiopatogenie: Deobicei infectarea zonei date e secundara inflamatiei in zonele adiacente comunicante: din infratemporal, laterofaringian, pterigo_mandibular.

Clinic: Dureri spontane in zona data si mai ales la intoarcerea cap[ului, relieful ramurii mandibulare netezit din cauza edemului, se pierde devenind o zona edemata rosietica deschisa, lobul urechii e lateralizat, pielea nu se stringe in plica, zona este indurate, trismus pina la gradul 3, starea generala, e medie cu temperature pina la 39 grade, VSH masit, proteinurie, nr. De neutrofile scazut, formula leucocitara crescuta numeric cu deviatie spre stinga – aparitia formelor tinere de leucocite. Stare de intoxicatie cu slabiciuni si transpiratie, prezinta pericol datorita vecinatatii pachetului vasculo_nervos al gitului.

Asta tipa ii peretele anterior

peretele inferior

peretele superior

peretele posterio

Tratament:

Incizia are o lungime de 4 cm si se face parallel cu marginea anterioara a m sternocleidomastoidian posterioi de ramura mandibulei, cu o pensa se penetreaza, sau ca aishiSe curate de beaka, apoi se pune un dren si ca la toate mai departe cu tratament genral s.a.m.d.

103.Căile de difuzare a infecţiei odontogene în ţesuturile moi.

a.calea transosoasa , intilnita in special in procesele care au drept cauza afectiunile dentare apicale: infectia periapicala difuzeaza progresiv de-a lungul canalelor Havers, care se dilate(faza endoosoasa); germenii patogeni, impreuna cu puroiul traverseaza astfel osul maxilar si ajunge sub perioast, pe care la inceput il decoleaza(faza subperiostala) si apoi il erodeaza, deschizind-si drum in tesuturile moi maxilare,(faza de supuratie sub-mucoasa sau de difuzare in lojile perimaxilare).

b. calea sub mucoasa, intilnita in procesele supurative care au drept cauza afectiunile parodontale, accidentele de eruptive a dintilor, fracturile maxilare: infectia se dezvolta la nivelul unei pungi pioreice, sub capisonul mucos intre mucoasa si os; mucoasa este decolata, procesul supurativ localizindu-se superficial si avind chiar posibilitatea de a se deschide spontan.

Delimitarea zonei

Asta-i alta interventie

Zona inciziei

c. caile limfatice si venoase, situatie mai rar intilnita in cazurile in care infectia faringoamigdaliana, dentoparadontala sau osoasa difuzeaza prin vasele limfatice, localizindu-se in lim-fonodulii perimaxilari, sau prin vene, realizind insamintarea fleboflegmonoasa.

d.calea directa intilnita in supuratiile care au drept cauza punctiile septic, prezenta de corpi straini.

La maxila difuzarea infectiilor se face catre Vestibular : radacinile incisivilor centrali, caninilor si premolarului 2.

Cu exceptia celor plecate de la incisivii laterali si radacinile palatinale a molarilor si premolarului 1, ce evolueaza s

pre bolta Palatina. Radacinile caninilor favorizeaza difuzarea infectiei catre obraz si orbita.

La mandibula difuzarea se face spre Vestibular de la incisivi pina la primii premolari.Premolarii secunzi

si primii molari au radacinile in mijlocul procesului alveolar, iar molarii 2 si 3, apropiate de tabla linguala.

Anatomia fetei si gitului favorizeaza raspindirea infectiei in diferite regiuni anatomice. Pe fata si git sunt multe spatii anatomice umplute cu tesut adipos care comunica una cu alta, atit la suprafata cit si la adincime. Trecerea infectiei dintr-o regiune in alta poate fi pe diferite cai, prin continuitate, prin parcursul placilor fasciale, pe parcursul vaselor sanguine, a nervilor, pe suprafetele osului. Spatiile interfasciale sunt umplute cu tesut celuloadipos, deaceea ele au un rol important in raspindirea infectiei cu atit mai mult ca ele sunt strabatute de vase si nervi care favorizeaza difuzarea infectiei dintr-o loja in alta.

Etiopatogenia.Procesele infectoase ale tesuturilor moi perimaxilare au urmatoarele cauze: a.leziunile dentoparodontale sunt cel mai frecvent cauza proceselor septice permaxilare :caria penetranta cu gangrena complicata cu parodontita apicala,pungile parodontale adânci cu traiect serpiginos,dintii cu modificari pulpare fara carii evolutive,fracturile dentare,accidentele de eruptie a dintilor temporari sau permanenti;

b.leziunile traumatice:astfel fracturile portiunii dentare a maxilarelor se pot infecta ,din focarul de fractura fiind înspmantare spatiile perimaxilare; c.osteomelita maxilarelor este însotita adeseori se supuratii in partiile moi,de multe oriosteomelita debuteaza printr-o supuratie perimaxilara. d.litiaza salivara infectata poate însamanta lojile din imediata vecinatate a glandei (submaxilara,sublinguala,parotida) e.tumorile maxilarului,in special chisturile se pot suprainfecta,germenii patogeni însamântând partile moi,perimaxilare. f.corpii straini patrunsi accidental prin mucoasa sau tegumente pot fi cauza unor procese septice perimaxilare. g.infectiile faringoamigdalie se pot difuza in tesuturile perimaxilare urmând însa,cel mai frecvent,calea

vaselor limfatice; h.furunculele si piodermitele fetei,gâtuluisi pielii capului pot constitui cauyele unor complicatii septice in lojile perimaxilare; i.complicatiile anesteziei loco-regionale:daca nu se respecta strict regulile în timpul punctiei anestezice exista toate conditiile aparitiei unor supuratii,fiindca cunoscute aceste supuratii cu caracter grav dupa anestezii tronculare periferice la tuberozitate sau la spina Spix j.complicatiile extractiei dentare aceasta putând deveni cauza unor supuratii perimaxilare in cazurile în care nu s-a ales momentul cel mai potrivit pentru efectuarea ei cand dupa extractie nu s-au îndepartat elementele patologice din alveola sau în urma extractiilor traumatizante; k.complicatiile diferitelor tratamente stomatologice:pot produce secundar,infectii perimaxilare. Localizare infectiilor este dependenta de o serie de factori,si anume:grosimea si structura tablelor osoase în raport cu radacinile dintilor ;dispozitia partilor moi ai structura lojilor perimaxilare ;insertia mucoasei mobile în raport cu axurile dintilor si insertiile muachilor perimaxilari.Clinic procesele infectioase nespecifice ale partilor moi perimaxilare sunt sistematiyate astfel:abcese periosoase,ale lojilor superficiale,ale lojilor profunde;flegmoane ,limfadenite supurate,fistule cronice cutanate sau mucoase.

104.Metodele de anestezie utilizate în infecţia a regiunii OMF.

Se utilizeaza toate tipurile de anestezie, cu o anumita exceptie daca avem un proces inflamator difuz se va opta pentru anestezie generala.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

106.reabilitarea bolnavilor cu complica’ii a regiunii omf: Reabilitarea reprezinta o forma de asistenta medico-sociala complexa, dar in acelasi timp unitara in conceptie, care se desfasoara continuu si are ca scop final reintrarea deficientilor in societatea productiva, mijloacele ei de actiune urmarind obtinerea unor valori optimale ale tuturor celor patru parametri vitali ai oricarui individ : capacitatea morfo-functionala, starea psihica, pregatirea profesionala si conditia sociala.

La baza reabilitarii bolnavilor cu osteomielita se impugn 2 directii principale:reabilitarea medicala si sociala.

Obiectivul medical consta in reabilitarea maximal a functiilor pierdute sau a celor slabite dupa osteomielita .Acest lucru se realizeaza in mai multe etape:

1reabilitarea precoce2.reabilitarea va fi efectuat pe etape de la debut pina la tratamentul definitive al maladiei3.reabilitarea cu luarea in seama a particularitatilor fiecarui individ in parte.

109.Complicaţiile generale ale afecţiunilor inflamatorii ale regiunii oro-maxilo-faciale , clinica şi diagnoctica.

Infectiile bacteriene acute generalizate sunt la ora actuala manifetari frecvente ale procesului infectios. Tratamentul antibiotic incorect administrat, terapia imunodepresanta, erorile diagnostice constituie conditiile in care se dezvotla cu usurinta infectii generalizate. Sub termenul de infectii bacteriene generalizate se includ bacteriemia, septicemia, endocardita bacteriana acuta. Implicarea diferitor bacterii in etiologia bacterieimiei septicemiei si endocarditei bacteriene este determinata atit de factori apartinind organismelor cit si de factori din mediul inconjurator si anume:

Fluctuatiile spontane care au aparut in incidenta diferitor agenti etiologici ca si in severitatea infectiilor

Impactul medicamentelor antimicrobiene asupra florei patogene a bolnavilor Schimbare susceptibilitatii organismelor umane la infectii Comportamentul favorizat infectarii al unor categorii de populatie(toxicomani si homosexuali)Etiologia: coci gram pozitivi

Stafilococi

Bacilii gram negativi

Bacteriile anaerobe.

Bacteriemia- cea mai frecventa dintre infectiile acute generalizate presupune existenta tranzitorie a bacteriilor in singe insotita sau nu de semne clinice.(febra, frison soc)

Septicemia- cea mai severa dintre infectii, presupune preexistenta unei porti de intrare si a unui focar infectios, preexistenta persistenta. si multiplicarea germenilor patogeni in torentul circulator, constituirea de metastaze septice in plamini ficat rinichi etc.

Endocardita bacteriane este o septicemie in care particularitatea consta in dezvoltarea procesului infectioe la nivelul endocardului.

Clinica- difera in functie de germenul etiologic. Febra constituie un semn constant intii, in majoritatea cazurilor ea este insotita si de frison, in bacteriemie exotoxinele induc hipotensiunea, apare febra voma diaree. In bacteriemie cu germeni pozitivi endotoxinele induc tulburari care conduc la inflamatie, fibrinoliza, alterarea mec de coagulare

Septicemia este insotita de leucocitoza polinucleoza si vsh crescut, constituirea metastazelor pulmonare, osoase, endocardiene, sindromul de coagulare diseminata intravasculara.

Diagnosticul se va face pe baza examenelor clinice si paraclinice pe baza examenlui citologic al singelui prin izolarea agentului patogen din singe. Sau din colectiile purulente. Diagnosticul pozitiv al septicemiei nu constituie un domeniu de controversa principalul e de a sesiza momentul generalizarii infectiei(febra frison, hipotensiune, soc hepatomegalie).

Ca o complicatie avem socul in cursul infectiilor:

Socula cardiogen Socul normovolemic Socul hipovolemic Soc anafilactic.Alte coplicatii locale ca consecinta a proceselor infectioase in regiunea OMF poate sa fie: meningita

acuta bacteriana, abcesul cerebral, troboflebita de sinus cavernos., flebitele endocraniene. In urma osteomielitei poate avea loc fracturi de mandibula sechele etc.

110. Mediastenita odontogena: etiopatogenia, clinika, diagnostikul, tratamentul...

Mediastenita – este o inflamatie acuta purulenta a tesutului celular mediastinal. Mediastenita poate fi provokata de flegmoanele odontogene profunde, infectia raspindinduse prin spatiile inter fasciale,si inter muskulare.

Mediastenitele odontogene se dizvolta in rezultatul raspindirii exudatului purulent dela flegmoanele paraesofagiene, si a planseului cavitatii bukale, pe traektul paketului vasculo-nervos a gitului si a fasciei pretraheale.

Experientele au demonstrat, ca raspindirea puroiuluiin procesele inflamatorii a plansheului cavitatii bucale, si a gitului, se raspindeste prin kontakt, prin spatiile fasciale profunde,si prin spatiul previsceral si fisura vaskulara camunica cu mediastinul anterior, iar prin spatiul retro visceral, cu mediastinul posterior. De mentionat ca in majoritatea kazurilor apar mediastenitele anterioare. Mediastenitele odontogene pot aparea imidiat si sa se dizvolte paralel cu flegmoanele a plansheului bukal si a gitului din aceasta kauza diagnostikarea lor e complicata.

Ca un indice al mediastenitei odontogene este ca ne catind la ceia ca focarul primar infectios a fost deschis,si bine drenat, si efectuarea tratamentului antiinflamator,dezintoxicant, atibacterial,si.a. a fost efectuata adecvat, insa starea generala a bolnavului se inrautateste. Febra 39-40`C ,frisoane, ameteli, slabiciune generala. Pulsul 110-140 bat/min, filiform, aritmic. Respiratia ingreunata, superficiala, 45-50 de acte/min. Unul din simptomele de baza a mediastenitei purulente este durerea retro sternala sau in interiorul cutiei toracice.in cazul flexarii capului pe spate durerea creste (simptomul Gherke), durerea creshte si la inspirul profund, si in tipul actuluide deglutitie. Tusea permanenta inrautateste starea generala a bolnavilor. Pozitia pacientuluieste fortata. Pacientul sta cu capul aplecat in jos,sau culcat pe o parte cu picioarele apropiate de abdomen, si barbia spre piept. In singe se depisteaza o leucocitoza pronuntata. In diagnostikarea mediasteniteiun rol important il joaka rentghenografia care de obicei se efectuiaza in 3-i planuri(anterior, lateral, tangential). Pe cliseul rengenologic se depisteaza largirea umbrei mediastinului, shi exsudat in cavitatea pleurala. P-u depistarea dinamica a procesului rentghenografia se repeta peste 2-3 zile. La bolnavii cu procese imflamatoro purulente difuze, a tesutului fetei si gitului, ce se raspindesc asupra mediastinului, e depistata o dishomeostazie pronuntata, ca urmare apare o acidoza metabolica decompensata cu alement respirator. In momentul culminant al bolii e observata hipercoagulabilitatea sangvina. In timpul tratamentuluicomplex indicii coagulagrameiscadeausi pina la vindecarea completa revineau la normal. De aici rezulta ca bazinduse pe acest indice putem prognostica eficienta tratamentului. Rezultatul mediastenitei purulente intr-o mare masura depinde de diagnostikarea la timp. Si ca rezultat teratamentul rational trebuie sa contina terapie complexa, madiastinotomia si o terapie intensiva; antibacteriana si dezintoxicanta.

Interventia kirurgicala trebue de efectuat imediat dupa diagnosticarea mediastenitei. Cea mai raspindita este mediastino tomia dipa Razumovski, (mediastino-tomia prin git) aceasta operatie e efectuatacel mai des in mediastenitele odontogene, si cele prin kontakt. Interventia kirurgikala dupa razumovski are drept skop krearea accesului la mediastinul superior si cel mediu, drenarea spatiilor mediastinale prin tuburile din polietilena sau policlorvenil, prin care se efectuiaza si spalaturile spatiilor mediastinale cu antibiotice si antiseptice. Kanshin si coautorii recomanda spalarea spatiilor mediastinale cu solutie de furacilina de 1:5000. Spalaturile permanente cu aspirtie minutioasa, au dus la scaderea numarului de kazuri letale, si la micsorarea timpului de tratament in stationar cu 10- e zile. Prognosticu mediastenitei odontogene este foarte negativ (din 6 pacienti 5 au decidat) la cei decedati, la otopsie sa depistat: pleurita purulenta, pericardita purulenta, scimbaridistroficepronuntate in renichi si ficat.

111.Septicemia : etiologie, clinica, diagnostic, tratamentO boala infectioasa generala determinate de microorganism patogene, pe fonul reactivitatii schimbate a

organismului, caracterizata prin: poarta de intrare, focar septicemic, prezenta germenilor in singe, metastaze septic.Etiologie: cel mai des stafilococul auriu, streptococci, pneumococi, mai rara neisseria. Germenii anaerobi, bacilli

gram pozitivi, negative, streptococul anaerob.

Clinica : depinde de natura agntului patoge, situatia focarului septic, legatura lui cu circulatia generala si starea de rezistenta a organismului invadat. Febra cu frisoane. Hepato-spleno-megalie. Eruptii cutanate, leucoza, creste VSH, hemocultura pozitiva, hipotensiune, soc, semen clinice ale metastazelor septic in organe.

Diagnostic: - Hemocultura pentru germenii aerobi, anaerobi si cei ce se dezvolta in CO2- Prezenta factorilor patogeni si a reactivitatii schimbate a organismului(administrarea de citostatice,

corticosteroizi, imunodificienta)- Prezenta celor 4 factori patogeni caracteristiciDiagnoistic diferential cu : -febra tifoida si paratifoida-infectii sistemice cu salmonella-bruceloza-TBCTratament: -asanarea chirurgicala a focarului septic(chiuretaj, drenaj, antibiotic local)-mai intii antibiotic de spectru larg (gentamicina+penicilina; eritromicina+ cotrimaxazol) apoi se face

antibioticograma si alegerea antibioticului respective-tretament cu antibiotic inca 10-14 zile dupa disparitia simptomelorPt stafilococ – oxacilina/meticilina,gentamicinaPt pneumococ, streptococ beta-hemolitic – penicilina G in doze mari 6-12 mln / 24 ore-terapia de sustinere: gama-globuline, in stare de soc- corticoterapie- reechilibrarea acido-bazica si hidro electrolitica-tratamentul insuficientei circulatorii, oxigenoterapia, tratamentul insufiecientei renale acute.

120, Limfangita: etiologie, patogenie, clinica si tartamentInflamatia vaselor limfatice.Se intilneste foarte rar in teritoriul OMF, din cauza lungimii si calibrului redus a vaselor limfatice.Etiologie: -cel mai frecvent este infectia locala , in special data de streptococul beta-hemolitic.Alti

germeni patogeni: stafilococo,streptococci, pneumococi-secundara unor infectii din teritoriul drenat-procese inflamatorii dento-paradontale: *gangrene simpla *gangrene complicate cu paradontita apicaala *paradontite marginale *pericoronarite-gingivostomatite-amigdalite acute si cornice-inflamatii ale tegumentelor(acne,piodermita, furuncul)

121 Limfadenita acuta,etiologie, clinica si tratamentul Inflamatie acuta a ganglionilor limfatici.Etiologie: -cel mai frecvent este infectia locala , in special data de streptococul beta-hemolitic.Alti

germeni patogeni: stafilococo,streptococci, pneumococi-secundara unor infectii din teritoriul drenat-procese inflamatorii dento-paradontale: *gangrene simpla *gangrene complicate cu paradontita apicaala *paradontite marginale *pericoronarite-gingivostomatite

-amigdalite acute si cornice-inflamatii ale tegumentelor(acne,piodermita, furuncul)Clinica: debutul- un nodul de dimensiuni mici cu tegumentul acoperitor normal colorat, la palpare- putin

dureros, elastic, mobil in raport cu tesuturile di jur. Ulterior nodulul creste in volum, congestia tegumentului acoperitor, si a celui inconjurator. Relieful facial e estompat din cauza tumefactiei si edemului inconjurator. In aceasta faza palparea e dureroasa, ganglionul devine fluctuient la locul de bombare maxima si adherent la tesuturile inconjuratoare, datorita periadenitei. Starea generalaȘ febra, indispozitie, frison.

Tratament conservative:-tratarea focarului de infectie-antibiotice (10-14 zile)-vaccinuri polimicrobiene

• Antidolorante:• Antihistaminice:• Antipiretice:• Dezintoxicarea-picurători• Imunostimulante: dicaries, • Vitaminoterapia: Vit. A, B2, B2, C, PP, • Electroforeza cu caliu iod, cu dimexid, fermenţi.• Razele ultrascurte, • Alimentaţia: lactate, vegetale, • Pansamente cu dimexid.

Chirurgical:In faza supurata- punctia si evacuarea puroiului; in cazul unei colectii mici bine delimitate – drenaj

filiform cu ac sau fire de setolina sau nylon; in colectiivoluminoase – deschiderea chirurgicala si drenajul.• drenarea abceselor; • Limadenita cronică-înlăturarea cu capsulă• extracţia dintelui; tratamentul endodontic;• tratarea alveolitei;pericoronarectomia;• Chistotomia;Chistectomia;imobilizarea fracturii;

124. Furuncul: etiopatogenia, clinica, diagnosticul...

Furunculul este un proces inflamator purulent al foliculului pielos şi ţesuturilor înconjurătoare. Ulterior inflamaţia se răspîndeşte pe glanda sebacee şi ţesutul conjunctiv înconjurător.

Etiologie: Furunculul cel mai des este provocat de stafilococul auriu şi mai rar de stafilococul alb.Se relatează şi cazuri de implicare a altor germeni (ex. streptococul beta-hemolitic). Factorii predispozanţi, sunt microtraumele şi murdăria suprafeţei pielii, murdăria pielii cu particule aspre de praf (var, cement, cărbune) îndeosebi în combinarea cu microtraume în timpul bărbieritului sau strivirea acnelor. Un rol important în apariţia furunculelor şi furunculozei îl are scăderea forţelor protectoare a organismului ca rezultat a bolilor cronice, avitaminozei, diabetului zaharat, condiţiilor meteorologice nefavorabile, răcirea sau supraîncălzirea corpului, dereglărilor sistemului nervos, endocrin.

Furunculele feţei de obicei se localizează în regiunea buzei, mentonieră, nasului, mai rar în regiunea frontală şi jugală.

Tabloul clinic

I fază (Infiltrativă)- apare hiperemie şi edem fără limite clare, cu dureri neînsemnate. Timp de 1-2 zile în regiunea foliculului pielos se formează un nodul limitat, ţesuturile înconjurătoare se infiltrează, hiperemia pielii în regiunea afectată se înteţeşte şi apar dureri pronunţate. Specificul furunculelor feţei este că prezintă un edem pronunţat a ţesuturilor, ce înconjoară nodulul deoarece ţesutul subcutan este fărâmicios.

II fază ( Abcedantă)- caracterizează prin apariţia puroiului şi necrozei. Peste 3-4 zile după începutul afecţiunii apare o dezintegrare purulentă a ţesuturilor, care clinic se manifestă prin fluctuaţie. După deschiderea furunculului se elimină cantităţi variate de puroi cu sînge. În regiunea defectului epidermului se observă burbionul necrotic a furunculului- capul, care se înlătură uşor cu pinceta. După aceasta apare un ulcer cutanat cu ţesut granulos, infiltraţie şi edem a ţesuturilor înconjurătoare. După terapie intensivă efectuată la timp, infiltraţia tegumentelor treptat scade şi procesul parcurge ulterior fără abcedare.

etapa III- e caracteristic regenerarea plăgii cu formarea cicatricei. În cazul, cînd are loc acumularea puroiului şi liza burbuionului necrotizat, apare furunculul abcedant.

La aceşti pacienţi apare cefalee, frisoane, fatigabilitate generală, toate acestea fiind simptomele intoxicaţiei. Cel mai grav parcurg furunculele în regiunea buzei superioare, în regiunea triunghiului nazo-labial, în aceste cazuri pot apare complicaţii grave (tromboflebita venelor faciale şi sinusului cavernos, septicemie, meningoencefalită). Aşa furuncule au denumirea de „furuncule maligne” Dezvoltarea gravă a frunculului apare de obicei după încercarea strivirii la etapa iniţială infiltrativă a afecţiunii. Furunculul poate fi solitar, dar uneori pot să apară concomitent sau

apar multe focare unul după altul în diferite regiuni (frunculoza). Furunculele de obicei sunt însoţite de limfadenită

regională, supuraţia nodulilor limfatici apare rar.

125. Carbuncul: etiopatogenia, clinica, diagnosticul.

Carbuncul este o inflamaţie acută purulentă – necrotică a cîtorva foliculi pieloşi şi glandelor sebacee cu formarea infiltratului şi necrozei difuze a pielei şi ţesutului adipos subcutanat.

Etiopatogenia ca si la furuncul...

Dezvoltarea carbunculului ca şi a furunculului se începe cu formarea pustulei, dar la carbuncule brusc apare infiltrat dureros, care se răspîndeşte nu numai pe piele, dar şi în ţesutul adipos subcutan. Pielea deasupra infiltratului este de culoare cinuşiu-roşietică.

Pentru carbuncule e caracteristic apariţia cîtorva focare pio-necrotice, ulterior în regiunea centrală a carbunculului apare ramolirea şi detaşarea ţesutului necrotic.

Carbunculele feţei sunt însoţite de obicei de limfadenită regională. Starea pacienţilor e gravă, febră 39 o-40oC cu frisoane pronunţate. Apar şi alte simptome (leucocitoza pronunţată, devierea formulei leicocitare spre stînga, creşterea bruscă a vitezei sedimentării hematiilor, paliditatea ţesuturilor).

Carbunculele feţei mai des decît furuncule se complică cu tromboflebita venelor faciale şi sinusului cavernos, septicopiemie.

Tromboza venelor faciale şi sinusului cavernos cel mai des apar ca complicaţii a furunculelor şi carbunculelor. În patogeneza tromboflebitelor venelor faciale şi sinusului cavernos are un rol deosebit prezenţa reţelei dese a vaselor limfatice şi venoase cu anastomoze multiple, comunicarea venelor feţei, cavităţii nazale, fosei pterigopalatinale cu venele orbitei, sinusului cavernos, scăderea reactivităţii după afecţiuni virale, alergie microbiană şi autoalergie la procese inflamatorii a regiunii maxilo-faciale. Anastomoza principală între venele profunde a feţei cu venele orbitei, venelor durei mater cu sinusul cavernos este vena orbitală inferioară. În anastomozele venelor feţei cu sinusurile durei mater supapele aproape lipsesc.

Direcţia circulaţiei sîngelui în vene în timpul proceselor inflamatorii se poate schimba. În condiţiile obişnuite sîngele se scurge din orbită prin vena angulară în vena facială. În cazul proceselor inflamatorii în regiunea buzei superioare sîngele pe vena angulară se poate scurge în venele orbitei, adică în direcţie inversă decît cea fiziologică.

Complicaţii după furuncule şi carbuncule:

Pentru tromboflebita venelor faciale este caracteristic prezenţa cordonului (aderenţa ) ţesutului infiltrativ dureros pe proiecţia venei angulare sau faciale. În cazurile afecţiunilor date apar şi schimbările hemostazei: se scurtează timpul coagulării sângelui venos, se măreşte cantitatea fibrinogenului sângelui, apare fracţia fibrinogenului B, creşte activitatea factorului XIII, se inhibă fibrinoliza.

Cea mai gravă complicaţie a tromboflebitei venelor faciale este tromboza sinusului cavernos, care se referă la complicaţii intracraniene. La aceşti pacienţi de obicei apare cefalee pronunţată, dureri acute în regiunea globilor oculari, fatigabilitate, frisoane, febră 38-40° С. Schimbări locale- edem şi hiperemie a pielei pleoapelor şi regiunii frontale, infiltraţia ţesuturilor moi ale orbitei, exoftalmie, dilatarea pupilei şi hiperimia fundului ochiului. Simptomele indicate pot progresa şi pe partea contralaterală a focarului. În sângele periferic numărul leucocitelor ajunge până la 15-20 ·109/l, VSH se măreşte până la 40-60 мм/h.

126. Tratamentul conservativ si chirurgical a furunculului, si carbunculului...

Tratament

În ambulator de obicei se tratează furunculele fără complicaţii la etapele iniţiale. În primul rînd e necesar de înlăturat orice excitant extern – bărbieritul, traumarea tegumentelor în regiunea furuncului, aplicarea pe focar şi ţesuturile înconjurătoare a pansamentului cu semialcool 3-5 zile, pe o oră nu mai mult, ca să nu fie provocată arsură sau iritaţia pielii.

Furunculele în faza a II şi carbunculele se tratează în staţionar. Terapia generală asigură lupta cu infecţia (inhibarea activităţii microorganismelor) şi intoxicaţia.

Terapia locală în faza acută a afecţiunii se petrece pentru drenarea puroiului şi exsudatului din focarul purulent.

Terapia antibacteriană:

Antibiotice de spectru larg pînă la aprecierea sensibilităţii prin ATB-gramă

Ceftriaxon 1g-2ori în zi Eritromicină 0,5x4 ori pe zi (din spectru ingust)

Dezintoxicaţie 30 – 60 ml de lichid/kg – corp

Sol. Refortan 6% Sol. Guicosae10% (după controlul glicemiei) Sol.fiziologică Sol. Ringer

Tratament desensibilizant

Dimedrol, suprastin, fencarol.Cu scopul profilaxiei trombozei sinusului cavernos se indică anticoagulante cu acţiune directă:

2500-5000 UI Heparină i/v de picurat cu intervale 4-6 ore, după aceea i/m.Cu scopul scăderii activităţii factorului XIII şi ridicarea fibrinolizei se indică acid nicotinic cîte 0,05g 1-2 ori pe zi.

Tratamentul chirurgical al furunculelor feţei se efectuează în cazurile abcedării, după incizie cavitatea se drenează, se aplică pansament cu unguentum levomicoli. La carbuncule se efectuează deschiderea largă a infiltratelor. Ca terapie stimulatoare nespecifică se utilizează hemotransfuzie cu Pirogenal, Prodigiozan, Imunofan 0,005% - 1ml i/m.

Imunoterapia activă specifică se efectuează cu antifagină stafilococică, bacteriofagi, anatoxină stafilococică.

Imunoterapia specifică pasivă se efectuează cu plazmă antistafilococică hiperimună şi cu gamaglobulină, care are o acţiune antistafilococică specifică.

Fizioterapie

Ultrasonografie peste 1-2 zile după scăderea eritemului.Pentru rezorbţia infiltratului se indică parafinoterapie, electroforeza cu lidază.

127 Clasificarea infectiilor specifice a regiunii OMFSifilisul, actinomicoza cervico-faciala si tuberculozaSifilisul: poate fi transmisa prin contagiune si congenital. In functie de leziunile caracteristice prezinta 3 perioade: s. primar – eroziuni neinflamatorii ale epiteliuluis.secundar- apar sifilide, leziuni eritematoase, erozive cheratozices.tertiar – tuberculi si gome sifiliticeTBC:Dupa localizare: -tesuturile moi ale cav. Bucale -limfonoduli -oasele maxilare – gl.salivareTBC a oaselor maxilare : -forma exudativ-cazeoasa(in defectele osoase se formeaza cazeum) -formaproductiv-proliferativa(se formeaza tesut de granulatie si creste volumul osului)Dupa localizare: -forma central(localizata in mandibula)- Forma alveolara (pe procesul alveolar)- Forma subperiostalaPoate fi: -primara - secundara unei infectii localizate in alta parte a organismului Actinomicoza

****Clasaificarea:1) Dermala2) Subdermala3) Submucosala4) Mucosala5) Granulom odontogenic actinomicotic6) Subdermaal-musculaar7) Periostului8) Actinomicoza nodulilor limfatice9) Actinomicoza maxilarilor10) Actinomicoza organelor cavităţii bucale – glandelor salivare, faringine.

Dupa localizare: - a partilor moi -osoasa: *forma rarefiata(rarefiere progresiva osoasa) *forma pseudoneoplazica (osul se ingroasa)

128. Actinomicoza cervico-faciala: etiopatogenia, clinica tratament...

Este o infecţie micotică, comună omului şi animalelor, produsă de bacterii din genul Actinomyces.

Statistica: în regiunea cervico-facială este de 4 ori mai mare decît în restul organismului, 75% ocupă regiunea perimandibulară din teritoriu maxilo-facial.

Microbiologia: Actinomyces bovis (1878), Actinomyces israeli (1898), Actinomyces naeslundi (1951), Actinomyces odontolitycus (1958), Actinomyces viscosus (1969),

Etiologia Cavitatea carioasă, pungi parodontael, tartru, traumă, osteomielită, Calea de pătrundere: carie, pungi gingivale, plagă osteomielită, traumă.

Anatomia patologică:Leziunea este alcătuită din trei straturi; zona centrului cu puroi; stratul celular mononuclear de tip epitelioid plasmatic; între aceste straturi se găseşte stratul intermediar - de resturi nucleare, citoplasmatice, celule gigante. Centrul nodulului se rămoleşte, abscedează, fistulează spontan, În timp ce la periferie se formează noi noduli, care evoluează spre absces, Astfel lizează ţesuturile prin continuitate, În leziuni se găsesc sub forma unor grungi mici de culoare alb-gălbuie, de o duritate variabilă, care reprezintă o reţea de filamente distinse în stea.

****Clasaificarea:

11) Dermala12) Subdermala13) Submucosala14) Mucosala15) Granulom odontogenic actinomicotic16) Subdermaal-musculaar17) Periostului18) Actinomicoza nodulilor limfatice19) Actinomicoza maxilarilor20) Actinomicoza organelor cavităţii bucale – glandelor salivare, faringine.Clinica:Debutul lent, fără semne caracteristice. Pot apărea sub forma unui tumefacţii nodulare puţin dureroase, cu

evoluţie lentă, înfiltrînd ţesutul din jur şi rămolinduse în centru unde apare fluctuenţă. Alteori cu debut (mai rar) acut

care după deschiderea chirurgicală ori spontană şi îndepărtarea factorului cauzal, continuă se evolueze cronic. Pielea capătă o culoare roşie-violacee. Starea generală este rar afectată. Prin fistule se scurge o cantitate redusă de secret purulent, seros, nelegată, conţinînd grunji alb-gălbui. Fistulele avansează în profunzime , formînd buzunare, unele se închid altele se deschid. Pielea cu un aspect violaceu, marmorat, destinse, se subţiază, pielea luînd aspectul de „stropitoare”, prezentînd între cute fistule. La palpare tumefacţia este dură, slab doloră, care alterează cu zone de fluctuenţă superficială (ca la carbuncul). Caracteristic pentru actinomicoză este acutizarea.

Diagnosticul: 1. Datele clinice - prezenţa grungilor în secret. 2. Orice proces infecţios care după deschidere, înlăturarea cauzei continuă să evolueze subacut, se suspectă un proces specific. 3. Examenul microbiologic. 4. Examenul histopatologic. 5. Reacţia intradermică cu actinolizat.

Diagnosticul diferenciat: infecţiunile perimaxilare, dermatoze cervico-faciale, tuberculoze, sifilisul, tumori,

Evoluţia: Debutul este lent, fără semne caracteristice. Poate apărea sub forma unei tumefacţii nodulare, nedureroasă, cu evoluţie lentă, cu infil¬trarea ţesuturilor din jur, fluctuentă central. Alteori apare sub forma unei supuraţii perimaxilare care după deschiderea chirurgicală sau spontană continuă să evolueze cronic, ţesuturile indurîndu-se, iar pielea primind o coloraţie roşie-violacee. Starea generală în cele mai multe cazuri nu este afectată.

în perioada de stare, actinomicoza se prezintă sub forma unei tumefacţii dure, lemnoase pe care se formează abcese mici, ovalare, în diferite stadii de evoluţie. Tegumentele sînt puternic congestionate la nivelul tumefacţiei, iar între abcese pielea se îngroaşă şi aderă în pro¬funzime. Palparea este de obicei nedureroasă, apărînd zone de duritate, care alternează cu zone de fluctuenţă la nivelul abceselor. în stadii mai avansate, datorită subţierii pielii, abcesele se deschid spontan, rămînînd fistule, pielea luînd aspectul de „stropitoare". Prin fistulele cutanate se scurge o cantitate redusă de secreţie purulentă caracteristică, seroasă, conţinînd grunji alb-gălbui asemănători polenului. Unele dintre fistule avansează spre profunzime, realizînd adevărate buzunare, mai mult sau mai puţin adînci, în timp ce alte fistule se închid în mod spontan. în acest stadiu, pe o bază de ţesut indurat, alături de fistule şi de cicatricile rămase după închiderea lor, se pot găsi abcese în formare sau pe cale de fistulizare; pielea are un caracter violaceu, marmorat.

Tratamentul: Tratamentul general constă din iodură de potasiu 4—8 g/zi. Cu bune rezultate se folosesc antibioticele şi chimioterapicele în funcţie de antibiogramă. Sînt active penicilina CIO—20 de milioane de unităţi), strep- tomicina, hidrazida, sulfonele; asocierea acestora cu preparatele cortizo- nice dă rezultate mai bune.

Local se va face deschiderea şi aerisirea tuturor abceselor colectate, şi îndepărtarea factorului cauzal. Abcesele larg deschise sînt pansate de 2-3 ori pe zi cu meşe îmbibate în soluţii de proteinat de argint 1% (protargol). Excizia chirurgicală este indicată doar în formele strict limitate. In formele rezistente la terapia locală, unii autori recomandă radioterapie în doze de 1000—2000 rad.

149. Chiuretajul periapical.Indicatii, tehnicaConsta in chiuretajul unui focar cronic periapical si a apexului dintelui respective, precedata sau

concomitenta cu o obturatie endodontica corecta. Indicatiile: sunt limitate,si sunt bazate pe examenul clinic si radiologic. -intoleranta materialului de obturatie care a depasit apexul, mai ales in cazul unui canal radicular larg

cind o cantit mare de obturatie a depasit apexul-leziuni periapicale (sa se faca si rezectia apicala)Tehnnica:

Pregatirea cimpului operator, anestezia, incizie curba cu convexitatea spre fundul de sac vestibular, incizia partilor moi trebuie sa fie mai mica decit plaga osoasa, astfel ca sutura sa fie pe plan dur.Decolarea lamboului mucoperiostal si mentinerea sa departata cu un fir de matase. Cu o freza sferica se fac orificii pt a delimita zona de rezectat, trepanarea se face cu dalta si ciocanul. Expunerea apexului si spatiului periapical, se indeparteaza materialul strain si tesutul pathologic atit din jurul apexului cit si de pe acesta si se sutureaza plaga.