Ю. И. Зудбинов

А З Б У К А

Э К ГИздание третье

ББК 57.163 92

Научные рецензенты:

Терентьев Владимир Петрович — доктор медицинских наук,профессор, заведующий кафедры внутренних болезней

Ростовского государственного медицинского университета.

3онис Борис Яковлевич — доктор медицинских наук,профессор кафедры внутренних болезней Ростовского

государственного медицинского университета.

Зудбинов Ю. И.3 92 Азбука ЭКГ. Изд. 3-е. Ростов-на-Дону: изд-во «Фе-

никс», 2003. — 160с.

Эта книга адресована студентам-старшекурсникам меди-цинских институтов, академий и университетов, субординато-рам, врачам-интернам, специализирующимся по терапии, на-чинающим практическим врачам.

Принцип изложения книги — это краткость, практичностьи рациональность. Весь текстовый и графический материалпредставлен автором в простой, доступной форме.

Автор — Зудбинов Юрий Иванович (1953 года рождения) —один из ведущих специалистов города по кардиологии и ревма-тологии. По окончании медицинского института (1977) работалврачом в сельской местности, выездным врачом кардиологи-ческой бригады скорой помощи, ассистентом кафедры внутрен-них болезней РОДМУ. В настоящее время заведует городскимкардиологическим консультативно-диагностическим центром иревматологическим отделением, главный ревматолог города,вице-президент Донской ассоциации кардиологов и ревматоло-

гов, кандидат медицинских наук. Автор изобретения, учебных

и методических пособий, более 50 научных работ.

ББК 57.16ISBN 5-222-02964-6

© Зудбинов Ю. И., 2002

© Оформление, изд-во «Феникс», 2003

Ученик не выше учителя... Довольно дляученика, чтобы он был как учитель его...

От Матфея 10:24, 25

Светлой памяти учителя моего ЗавадскойТатьяны Игоревны п о с в я щ а ю .

Автор

Каждый из нас умеет читать. Читая текст, мы не заду-мываемся, из каких элементов состоят буквы «А» или «Б».Мы воспринимаем их как само собой разумеющееся. А ведьв детстве, обучаясь чтению, мы внимательно рассматрива-ли составляющие элементы каждой буквы, нарисованнойв азбуке.

Каждый врач должен уметь читать электрокардиограм-му. Читать как текст, не задумываясь, из каких элементовсостоит тот или иной зубец ЭКГ. А научиться распозна-вать и автоматически анализировать эти зубцы ему долж-на помочь азбука, аналогичная той, по которой он в дет-стве учил буквы. Только название этой азбуки будет соот-ветственное — АЗБУКА ЭКГ.

А где же найти эту азбуку? Ведь существующие на се-годняшний день солидные руководства по электрокардио-графии для специалистов пугают начинающих своей объем-ностью, чем и отбивают порой желание изучать ЭКГ.

В этой связи возникла идея написать АЗБУКУ ЭКГ,которая бы коротко, в доступной форме объясняла практи-

ческим врачам и коллегам смежных специальностей азыэлектрокардиографической диагностики.

В предлагаемом пособии собраны компилятивные дан-ные различных руководств по ЭКГ и обобщен 10-летнийопыт ее преподавания выпускникам терапевтической кафед-ры медицинского института. Некоторые моменты изложе-ния могут быть спорными, но «...истина познается практи-кой».

Итак, в путь.

Генез основных зубцов,интервалов и сегментов ЭКГ

Слово «электрокардиограмма» с латинского языка до-словно переводится следующим образом:

ЭЛЕКТРО — электрические потенциалы;

КАРДИО — сердце;

ГРАММА — запись.

Следовательно, электрокардиограмма — это записьэлектрических потенциалов (электроимпульсов) сердца.

Сердце работает в нашем организме под руководствомсобственного водителя ритма, который вырабатывает элек-трические импульсы и направляет их в проводящую систе-му.

Расположен водитель ритма сердца в правом предсер-дии в месте слияния полых вен, т.е. в синусе, и поэтомуназван синусовым узлом, а импульс возбуждения, исходя-щий из синусового узла, называется соответственно сину-совым импульсом.

Рис. 1. Синусовый узел

У здорового человека синусовый узел вырабатываетэлектрические импульсы с частотой 60—90 в мин, равно-мерно посылая их по проводящей системе сердца. Следуяпо ней, эти импульсы охватывают возбуждением прилега-ющие к проводящим путям отделы миокарда и регистри-руются графически на ленте как кривая линия ЭКГ.

Следовательно, электрокардиограмма — это графиче-ское отображение (регистрация) прохождения электричес-кого импульса по проводящей системе сердца.

Прохождение импульса по проводящей системе сердцаграфически записывается по вертикали в виде пиков —подъемов и спадов кривой линии. Эти пики принято назы-вать зубцами электрокардиограммы и обозначать латинс-кими буквами P, Q, R, S и T.

Помимо регистрации зубцов, на электрокардиограммепо горизонтали записывается время, в течение которого им-пульс проходит по определенным отделам сердца. Отре-зок на электрокардиограмме, измеренный по своей продол-жительности во времени (в секундах), называют интерва-лом.

Рис. 2. Лента ЭКГ: зубцы и интервалы

Электрический потенциал, выйдя за пределы сину-сового узла, охватывает возбуждением прежде всего пра-вое предсердие, в котором находится синусовый узел.Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого пред-сердия.

Рис. 3. Пик возбуждения правого предсердия

Далее, по проводящей системе предсердий, а именнопо межпредсердному пучку Бахмана, электроимпульс пе-реходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот про-цесс отображается на ЭКГ пиком возбуждения левого пред-сердия. Его возбуждение начинается в то время, когда пра-вое предсердие уже охвачено возбуждением, что хорошовидно на рисунке.

Рис. 4. Возбуждение левого предсердия и его графическоеизображение

Отображая возбуждения обоих предсердий, электрокар-диографический аппарат суммирует оба пика возбужденияи записывает графически на ленте зубец Р.

Таким образом, зубец Р представляет собой суммаци-онное отображение прохождения синусового импульса попроводящей системе предсердий и поочередное возбужде-ние сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затемлевого (нисходящее колено зубца Р) предсердий.

Одновременно с возбуждением предсердий импульс,выходящий из синусового узла, направляется по нижнейветочке пучка Бахмана к атриовентрикулярному (предсерд-ножелудочковому) соединению. В нем происходит физиоло-гическая задержка импульса (замедление скорости его про-ведения). Проходя по атриовентрикулярному соединению,электрический импульс не вызывает возбуждения приле-жащих слоев, поэтому на электрокардиограмме пики воз-буждения не записываются. Регистрирующий электродвычерчивает при этом прямую линию, называемую изо-электрической линией.

Оценить прохождение импульса по атриовентрикуляр-ному соединению можно во времени (за сколько секундимпульс проходит это соединение). Таков генез интервалар-д.

Рис. 6. Интервал Р—Q

Продолжая свой путь по проводящей системе сердца,электрический импульс достигает проводящих путей же-лудочков, представленных пучком Гиса, проходит по это-му пучку, возбуждая при этом миокард желудочков.

Этот процесс отображается на электрокардиограммеформированием (записью) желудочкового комплекса QRS.

Следует отметить, что желудочки сердца возбуждают-ся в определенной последовательности.

Сначала, в течение 0,03 с возбуждается межжелудоч-ковая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к фор-мированию на кривой ЭКГ зубца Q.

Рис. 7. Возбуждение межжелудочковой перегородки(зубец Q)

Затем возбуждается верхушка сердца и прилегающие кней области. Так на ЭКГ появляется зубец К. Время воз-буждения верхушки в среднем равно 0,05 с.

Рис. 8. Возбуждение верхушки сердца (зубец К)

И в последнюю очередь возбуждается основание серд-ца. Следствием этого процесса является регистрация на ЭКГзубца 8. Продолжительность возбуждения основания серд-ца составляет около 0,02 с.

Рис. 9. Возбуждение основания сердца (зубец 3)

Вышеназванные зубцы Р; К и 5 образуют единый же-лудочковый комплекс QRS продолжительностью 0,10 с.

Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавшийпуть из синусового узла, угасает, потому что клетки мио-карда не могут долго "оставаться возбужденными. В нихначинаются процессы восстановления своего первоначаль-ного состояния, бывшего до возбуждения.

Процессы угасания возбуждения и восстановление ис-ходного состояния миокардиоцитов также регистрируютсяна ЭКГ.

Электрофизиологическая сущность этих процессовочень сложна, здесь большое значение имеет быстрое вхож-дение ионов хлора в возбужденную клетку, согласованнаяработа калий-натриевого насоса, имеют место фаза быст-рого угасания возбуждения и фаза медленного угасаниявозбуждения и др. Все сложные механизмы этого процес-са объединяют обычно одним понятием — процессы репо-ляризации. Для нас же самое главное то, что процессы ре-поляризации отображаются графически на ЭКГ отрезкомS—Т и зубцом Т.

Рис. 10. Процессы возбуждения и реполяризации миокарда

Для запоминания величины (высоты или глубины) ос-новных зубцов необходимо знать: все аппараты, регистри-рующие ЭКГ, настроены таким образом, что вычерчивае-мая в начале записи контрольная кривая равна по высоте10 мм, или 1 милливольту (mV).

Рис. 11. Контрольная кривая и высотаосновных зубцов ЭКГ

Традиционно все измерения зубцов и интервалов при-нято производить во втором стандартном отведении, обо-значаемом римской цифрой П. В этом отведении высотазубца К в норме должна быть равна 10 мм, или 1 mV.

Высота зубца Т и глубина зубца 8 должны соответство-вать 1/2—1/3 высоты зубца К или 0,5—0,3 mV.

Высота зубца Р и глубина зубца (Q будут равны 1/3—1/4от высоты зубца R или 0,3—0,2 mV.

В электрокардиографии ширину зубцов (по горизонта-ли) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах, на-пример, ширина зубца Р равняется 0,10 с. Эта особенностьвозможна потому, что запись ЭКГ производят на постоян-ной скорости протяжки ленты. Так, при скорости ленто-протяжного механизма 50 мм/с, каждый миллиметр будетравен 0,02 с.

Рис. 12. Время на ЭКГ ленте

Для удобства характеристики продолжительности зуб-цов и интервалов запомните время, равное 0,10 +- 0,02 с.При дальнейшем изучении ЭКГ мы будем часто обращать-ся к этому времени.

Какова ширина зубца Р (за какое время синусовый им-пульс охватит возбуждением оба предсердия)? Ответ:0,10± 0,02с.

Какова продолжительность интервала Р—Q) (за какоевремя синусовый импульс пройдет атриовентрикулярноесоединение)? Ответ: 0,10 ± 02 с.

Какова ширина желудочкового комплекса QRS (за ка-кое время синусовый импульс охватит возбуждением же-лудочки)? Ответ: 0,10 ± 0,02 с.

Сколько времени потребуется синусовому импульсу длявозбуждения предсердий и желудочков (учитывая при этом,что в норме к желудочкам он может попасть только черезатриовентрикулярное соединение)? Ответ: 0,30 ± 0,02 с(0,10 — трижды).

Действительно, это время продолжительности возбуж-дения всех отделов сердца от одного синусового импульса.Эмпирически определено, что время реполяризации и вре-мя возбуждения всех отделов сердца приблизительно рав-но.

Следовательно, продолжительность фазы реполяриза-ции равна приблизительно 0,30 ± 0,02 с.

1. Импульс возбуждения образуется в синусовом узле.

2. Продвигаясь по проводящей системе предсердий,синусовый импульс поочередно возбуждает их. Поочеред-ное возбуждение предсердий графически на ЭКГ отобра-жается записью зубца Р.

3. Следуя по атриовентрикулярному соединению, си-нусовый импульс претерпевает физиологическую задер-жку своего проведения, возбуждения прилежащих слоевне производит. На ЭКГ регистрируется прямая линия,которая называется изоэлектрической линией (изолини-ей). Отрезок этой линии между зубцами Р и Р называет-ся интервалом Р—Q..

4. Проходя по проводящей системе желудочков (пучокГиса, правая и левая ножки пучка, волокна Пуркинье), си-нусовый импульс возбуждает межжелудочковую перего-родку, оба желудочка. Процесс их возбуждения отобража-ется на ЭКГ регистрацией желудочкового комплекса QRS.

5. Вслед за процессами возбуждения в миокарде начи-наются процессы реполяризации (восстановления исходно-го состояния миокардиоцитов). Графическое отображениепроцессов реполяризации приводит к формированию наЭКГ интервала S—Т и зубца Т.

6. Высоту зубцов на электрокардиографической лентеизмеряют по вертикали и выражают в милливольтах.

7. Ширину зубцов и продолжительность интервалов из-меряют на ленте по горизонтали и выражают в секундах.

1. Сведения о сегменте

Сегментом в электрокардиографии принято считать от-резок кривой ЭКГ по отношению его к изоэлектрическойлинии. Например, сегмент S—Т находится выше изоэлект-рической линии или сегмент S—Т располагается ниже изо-линии.

Рис. 13. Сегмент S—Т выше и ниже изолинии

2. Понятие времени внутреннего отклонения

Проводящая система сердца, о которой речь шла выше,заложена под эндокардом, и для того чтобы охватить воз-буждением мышцу сердца, импульс как бы «пронизывает»толщу всего миокарда в направлении от эндокарда к эпи-карду.

Рис. 14. Путь импульса от эндокарда к эпикарду

Для охвата возбуждением всей толщи миокарда требу-ется определенное время. И это время, в течение которогоимпульс проходит от эндокарда к эпикарду, называется вре-менем внутреннего отклонения и обозначается большойлатинской буквой J.

Определить время внутреннего отклонения на ЭКГ до-статочно просто: для этого необходимо опустить перпен-дикуляр от вершины зубца К до пересечения его с изоэлек-трической линией. Отрезок от начала зубца Q до точки пе-ресечения этого перпендикуляра с изоэлектрической лини-ей и есть время внутреннего отклонения.

Время внутреннего отклонения измеряется в секундахи равно 0,02—0,05 с.

Рис. 15. Определение времени внутреннего отклонения

3. Информация о векторе возбуждения

Посмотрите внимательно на рис. 14. Возбуждение тол-щи миокарда имеет направленность. Оно направлено отэндокарда к эпикарду. Это и есть векторная величина,т. е. вектору, помимо какого-либо своего величинногозначения, присуща еще и направленность. Этим вектори отличается от скалярных величин. Сравните: площадьпрямоугольника равна 30 см2 — это скалярная величина.Напротив, расстояние от пункта «А» до пункта «Б», рав-ное 100 м, это векторная величина, поскольку имеетсяявная направленность — от «А» до «Б».

Несколько векторов могут суммироваться (по правиламвекторного сложения) и результатом этой суммы будет яв-ляться один суммационный (результирующий) вектор. На-пример, если сложить три вектора возбуждения желудоч-ков (вектор возбуждения межжелудочковой перегородки,

Рис. 16. Результирующий векторвозбуждения желудочков

вектор возбуждения верхушки и вектор возбуждения осно-вания сердца), то мы получим суммационный (он же ито-говый, он же результирующий) вектор возбуждения желу-дочков.

4. Понятие «регистрирующий электрод»

Регистрирующим электродом принято называть элек-трод, соединяющий записывающее устройство (электро-кардиограф) с поверхностью тела пациента. Электрокар-диограф, получая электрические импульсы с поверхнос-ти тела пациента через этот регистрирующий электрод,преобразует их в графическую кривую линию на мил-лиметровой ленте. Эта кривая линия и есть электрокар-диограмма.

Рис. 17. Регистрирующий электрод, электрокардиограф,лента ЭКГ

5. Графическое отображение вектора на ЭКГ

Отображение (регистрация) вектора или несколькихвекторов на электрокардиографической ленте происходитс определенными закономерностями, приводимыминиже.

1. Больший по своей величине вектор отображается наЭКГ большей амплитудой зубца по сравнению с векторомменьшей величины.

Рис. 18. Сравнение величины векторов

2. Если вектор направлен на регистрирующий электрод,то на электрокардиограмме записывается зубец вверх отизолинии.

Рис. 19. Направление вектора на электрод

3. Если вектор направлен от регистрирующего электро-да, то на электрокардиограмме записывается зубец вниз отизолинии.

Рис. 20. Направление вектора от электрода

Расширим понятие графического отображения векторов.

Рис. 21. Один вектор и два регистрирующих электрода

На рисунке видно, что правый регистрирующий элект-род графически отобразит вектор «А» на электрокардио-грамме зубцом, направленным вверх (зубец R.). Напротив,тот же самый вектор «А» левым регистрирующим электро-

дом отобразится на электрокардиограмме зубцом, направ-ленным вниз (зубец 5).

Иными словами: один и тот же вектор записывается наЭКГ регистрирующими электродами, имеющими различноеместоположение, по-разному, в данном случае дискордант-но, т.е. разнонаправленно.

Электрокардиографическиеотведения

Тот, кто когда-нибудь наблюдал процесс записи ЭКГу пациента, невольно задавался вопросом: почему, регис-трируя электрические потенциалы сердца, электроды дляэтих целей накладывают на конечности — на руки и наноги?

Как вы уже знаете, сердце (конкретно — синусовыйузел) вырабатывает электрический импульс, который име-ет вокруг себя электрическое поле. Это электрическое полераспространяется по нашему телу концентрическими окруж-ностями.

Если измерить потенциал в любой точке одной окруж-ности, то измерительный прибор покажет одинаковое зна-чение потенциала. Такие окружности принято называть эк-випотенциальными, т.е. с одинаковым электрическим по-тенциалом в любой точке.

Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на однойэквипотенциальной окружности, что дает возможность, на-кладывая на них электроды, регистрировать импульсы сер-дца, т.е. электрокардиограмму.

Регистрировать ЭКГ можно и с поверхности груднойклетки, т.е. с другой эквипотенциальной окружности. Мож-но записать ЭКГ и непосредственно с поверхности сердца(часто это делают при операциях на открытом сердце), и отразличных отделов проводящей системы сердца, напримерот пучка Гиса (в этом случае записывается гисограмма) ит.д.

Иными словами, графически записать кривую линиюЭКГ можно, присоединяя регистрирующие электроды к раз-личным участкам тела. В каждом конкретном случае рас-положения записывающих электродов мы будем иметьэлектрокардиограмму, записанную в определенном отве-дении, т.е. электрические потенциалы сердца как бы отво-дятся от определенных участков тела.

Таким образом, электрокардиографическим отведени-ем называется конкретная система (схема) расположениярегистрирующих электродов на теле пациента для записиЭКГ.

Как указывалось выше, каждая точка в электрическомполе имеет свой собственный потенциал. Сопоставляя по-тенциалы двух точек электрического поля, мы определяемразность потенциалов между этими точками и можем за-писать эту разность.

Записывая разность потенциалов между двумя точка-ми — правая рука и левая рука, один из основоположниковэлектрокардиографии Эйнтховен (Einthoven, 1903) предло-жил такую позицию двух регистрирующих электродов на-звать первой стандартной позицией электродов (или пер-вым отведением), обозначая ее римской цифрой I. Разностьпотенциалов, определенная между правой рукой и левойногой, получила название второй стандартной позиции ре-гистрирующих электродов (или второго отведения) обозна-чаемой римской цифрой П. При позиции регистрирующихэлектродов на левой руке и левой ноге ЭКГ записывается втретьем (III) стандартном отведении.

Если мысленно соединить между собою места наложе-ния регистрирующих электродов, на конечностях, мы полу-чим треугольник, названный в честь Эйнтховена.

Как вы убедились, для записи ЭКГ в стандартных от-ведениях используют три регистрирующих электрода, на-кладываемых на конечности. Чтобы не перепутать их приналожении на руки и ноги, электроды окрашивают разнымцветом. Электрод красного цвета прикрепляется к правойруке, электрод желтого цвета — к левой; зеленый элект-род фиксируется на левой ноге. Четвертый электрод, чер-ный, выполняет роль заземления пациента и накладывает-ся на правую ногу.

Обратите внимание: при записи электрокардиограммыв стандартных отведениях регистрируется разность потен-циалов между двумя точками электрического поля. Поэто-

му стандартные отведения называют еще и двухполюсными, в отличие от однополюсных (униполярных) отведений.

При однополюсном отведении регистрирующий элек-трод определяет разность потенциалов между конкретнойточкой электрического поля (к которой он подведен) и ги-потетическим электрическим нулем.

Регистрирующий электрод в однополюсном отведенииобозначается латинской буквой V.

Устанавливая регистрирующий однополюсный электрод(V) в позицию на правую (Right) руку — записывают элек-трокардиограмму в отведении VR.

При позиции регистрирующего униполярного электродана левой (Left) руке ЭКГ записывается в отведении VL.

Зарегистрированную электрокардиограмму при позицииэлектрода на левой ноге (Foot) обозначают как отведениеVF.

Однополюсные отведения от конечностей отображают-ся графически на ЭКГ маленькими по высоте зубцамивследствие небольшой разности потенциалов. Поэтому дляудобства расшифровки их приходится усиливать.

Слово «усиленный» пишется как «augmented» (англ.),первая буква — «а». Добавляя ее к названию каждого израссмотренных однополюсных отведений, получаем ихполное название — усиленные однополюсные отведения отконечностей aVR, aVL и aVF. В их названии каждая букваимеет смысловое значение:

«а» — усиленный (от augmented;

«V» — однополюсный регистрирующий электрод;

«R» — месторасположение электрода на правой (Right)руке;

«L» — месторасположение электрода на левой (Left)руке;

«F» — месторасположение электрода на ноге (Foot).

Рис. 22. Система отведений

Ломимо стандартных и однополюсных отведений от ко-нечностей, в электрокардиографической практике приме-няются еще и грудные отведения.

При записи ЭКГ в грудных отведений регистрирующийоднополюсный электрод прикрепляется непосредственно кгрудной клетке. Электрическое поле сердца здесь наиболеесильное, поэтому нет необходимости усиливать грудныеуниполярные отведения, но не это главное.

Главное в том, что грудные отведения, как отмечалосьвыше, регистрируют электрические потенциалы с другойэквипотенциальной окружности электрического поля серд-ца.

Так, для записи электрокардиограммы в стандартных иоднополюсных отведениях потенциалы регистрировалисьс эквипотенциальной окружности электрического поля сер-дца, расположенной во фронтальной плоскости (электро-

ды накладывались на руки и на ноги).При записи ЭКГ в грудных отведениях электрические

потенциалы регистрируются с окружности электрическогополя сердца, которая располагается в горизонтальной плос-кости.

Рис. 23. Изменение результирующего вектора во фронталь-ной и горизонтальной плоскостях

Места прикрепления регистрирующего электрода на по-верхности грудной клетки строго оговорены: так при пози-ции регистрирующего электрода в 4 межреберье у правогокрая грудины ЭКГ записывается в первом грудном отведе-

нии, обозначаемом как V1.Ниже приводится схема расположения электрода и по-

лучаемые при этом электрокардиографические отведения:

Отведения Местоположение регистрирующего электрода

V1 в 4-м межреберье у правого края грудины

V2 в 4-м межреберье у левого края грудины

V3 на середине расстояния между V1 и V4

V4 в 5-м межреберье на срединно-ключичнойлинии

V5 на пересечении горизонтального уровня 5-гомежреберья и передней подмышечной линии

V6 на пересечении горизонтального уровня 5-гомежреберья и средней подмышечной линии

V7 на пересечении горизонтального уровня 5-гомежреберья и задней подмышечной линии

V8 на пересечении горизонтального уровня 5-гомежреберья и срединно-лопаточной линии

V9 на пересечении горизонтального уровня 5-гомежреберья и паравертебральной линии

Отведения V7, V8, и V9 не нашли своего широкогоприменения в клинической практике и почти не исполь-

зуются.

Первые же шесть грудных отведений (V1—V6) наряду

с тремя стандартными (I, II, III) и тремя усиленными одно-

полюсными (aVR, aVL, aVF) составляют 12 общепринятыхотведений.

Рис. 24. ЭКГ, записанная в 12 общепринятых отведениях

1. Электрокардиографическим отведением называетсяконкретная схема наложения регистрирующих электродовна поверхность тела пациента для записи ЭКГ.

2. Электрокардиографических отведений много. Нали-чие множества отведений обусловлено необходимостью за-писывать потенциалы различных участков сердца.

3. Позиция регистрирующего электрода на поверхнос-ти тела пациента для записи ЭКГ в конкретном отведениистрого оговорена и соотнесена с анатомическим образова-нием.

1. Другие отведения

Помимо общепринятых 12 отведений существует ещенесколько модификаций записи ЭКГ в отведениях, пред-ложенных различными авторами. Так, в практике частоприменяют отведения, предложенные Клетеном (отведе-ния по Клетену), Небом (отведения по Небу). В исследова-тельских целях часто используют электрографическое кар-тирование сердца, когда ЭКГ регистрируют в 42 отведени-ях от грудной клетки. Нередко приходится записывать ЭКГв грудных отведениях на одно или два межреберья вышеот обычного местоположения электрода. Существуют внут-рипищеводные отведения, когда регистрирующий электроднаходится внутри пищевода (внутриполостные отведения),и множество других отведений.

2. Отделы сердца, отображаемые отведениями

Наличие столь большого количества отведений обу-словлено тем, что каждое конкретное отведение регистри-рует особенности прохождения синусового импульса поопределенным отделам сердца.

Установлено, что I стандартное отведение регистриру-ет особенности прохождения синусового импульса по пе-редней стенке сердца, III стандартное отведение отобража-ет потенциалы задней стенки сердца, II стандартное отве-дение представляет собой как бы сумму I и III отведений.Далее см. схематическую таблицу.

Отведения Отделы миокарда, отображаемые отведениемI передняя стенка сердцаII суммационное отображение I и IIIIII задняя стенка сердца

aVR правая боковая стенка сердцаaVL левая передне-боковая стенка сердцаaVF задне-нижняя стенка сердца

V1 и V2 правый желудочекVЗ меж желудочковая перегородка

V4 верхушка сердцаV5 передне-боковая стенка левого желудочка

V6 боковая стенка левого желудочка

Таким образом, если на электрокардиографической лен-те будут зарегистрированы отклонения от нормы в отведе-нии V3, можно думать, что патология имеет место в меж-желудочковой перегородке. Следовательно, большое раз-нообразие электрокардиографических отведений позволя-ет нам с большей степенью достоверности осуществлятьтопическую диагностику процесса, происходящего в том илиином участке сердца.

3. Специфика грудных отведений

Ранее было отмечено, что грудные отведения записы-вают потенциалы сердца с иной эквипотенциальной поверх-ности, нежели стандартные и усиленные однополюсныеотведения. Указывалось конкретно, что грудные отведе-ния отображают изменение результирующего вектора воз-буждения сердца не во фронтальной, а в горизонтальнойплоскости.

Следовательно, генез основных зубцов кривой элект-рокардиограммы в грудных отведениях будет несколькоотличаться от данных, усвоенных нами для стандартных

отведений. Эти незначительные отличия заключаются вследующем.

1. Результирующий вектор возбуждения желудочков,направленный на регистрирующий электрод Vб (анатоми-чески расположен над областью левого желудочка), будетотображаться в этом отведении зубцом R. В то же времяданный результирующий вектор в отведении V1 (анатоми-чески расположен над областью правого желудочка) ото-бразится зубцом S.

Поэтому принято считать, что в отведении V6 зубец Rсвидетельствует о возбуждении левого (своего) желудочка,а зубец S — правого (противоположного) желудочка. В от-ведении V1 — обратная картина: зубец R — возбуждениеправого желудочка, зубец S — левого.

Сравните: в стандартных отведениях зубец R. отобра-жал возбуждение верхушки сердца, а зубец S — основаниясердца.

Рис. 25. Регистрация результирующего вектораотведениями V1 и V6

2. Вторая специфическая особенность грудных отведе-ний заключается в том, что в отведениях V1 и V2, анато-мически близко расположенных к предсердиям, потенциа-лы последних регистрируются лучше, чем в стандартныхотведениях. Поэтому в отведениях V1 и V2 зубец Р запи-сывается лучше всего.

4. Понятие «правые» и «левые» отведения

В электрокардиографии понятие этих отведений исполь-зуют для установления признаков гипертрофии желудоч-ков, подразумевая, что левые отведения преимущественноотображают потенциалы левого желудочка, правые — пра-вого.

К левым отведениям относят I, aVL, V5 и V6 отведе-ния.

Правыми отведениями считают отведения III, аVF, V1и V2.

При сопоставлении этих отведений с данными схема-тической таблицы, приводимой выше (с. 34 ), возникаетвопрос: почему I и аVL отведения, отражающие потенциа-лы передней и левой передне-боковой стенки сердца, отно-сят к отведениям левого желудочка?

Принято считать, что при нормальном анатомическомположении сердца в грудной клетке, передняя и левая пе-редне-боковая стенки сердца представлены преимуществен-но левым желудочком, тогда как задняя и задне-нижняястенки сердца — правым.

Однако когда сердце отклоняется от своего нормально-го анатомического положения в грудной клетке (астеничес-кое и гиперстеническое телосложения, гипертрофия желу-дочков, заболевания легких и др.), передняя и задняя стен-ки могут быть представлены другими отделами сердца. Это

необходимо учитывать для точной топической диагности-ки патологических процессов, происходящих в том илиином отделе сердца.

Помимо топической диагностики патологического про-цесса в различных отделах миокарда, электрокардиографи-ческие отведения позволяют проследить отклонение элек-трической оси сердца и определить его электрическую по-зицию. Об этих понятиях мы и поговорим ниже.

Электрическая ось и электрическаяпозиция сердца

Электрическая ось и электрическая позиция сердцанеразрывно связаны с понятием результирующего век-тора возбуждения желудочков во фронтальной плоско-сти.

Результирующий вектор возбуждения желудочковпредставляет собой сумму трех моментных векторов воз-буждения: межжелудочковой перегородки, верхушки иоснования сердца. Этот вектор имеет определенную на-правленность в пространстве, которое мы интерпретиру-ем в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной исагиттальной. В каждой из них результирующий векторимеет свою проекцию.

Электрической осью сердца называется проекция резуль-тирующего вектора возбуждения желудочков во фронталь-ной плоскости.

Электрическая ось сердца может отклоняться от своегонормального положения либо влево, либо вправо.

Точное отклонение электрической оси сердца опреде-ляют по углу альфа (а).

Мысленно поместим результирующий вектор возбуж-дения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол,образованный направлением результирующего вектора иосью I стандартного отведения, и есть искомый угол альфа.

— I-

Величину угла альфа находят по специальным таб-лицам или схемам, предварительно определив на элект-рокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудоч-кового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведе-ниях.

Найти алгебраическую сумму зубцов желудочковогокомплекса достаточно просто: измеряют в миллиметрахвеличину каждого зубца одного желудочкового комплексаQRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знакминус (—), поскольку находятся ниже изоэлектрической

линии, а зубец К — знак плюс (+). Если какой-либо зу-бец на электрокардиограмме отсутствует, то его значе-ние приравнивается к нулю (0).

Далее, сопоставляя найденную алгебраическую суммузубцов для I и III стандартных отведений, по таблице опре-деляют значение угла альфа. В нашем случае он равен ми-нус 70°.

Таблица определения положения электрическойоси сердца (по Дьеду)

Рис. 29. Таблица определения угла альфа

Если угол альфа находится в пределах 50—70°, говорято нормальном положении электрической оси сердца (элек-трическая ось сердца не отклонена), или нормограмме.

При отклонении электрической ось сердца вправо уголальфа будет определяться в пределах 70—90°. В обиходетакое положение электрической оси сердца называют пра-вограммой.

Если угол альфа будет больше 90° (например, 97°), счи-тают, что на данной ЭКГ имеет место блокада задней вет-ви левой ножки пучка Гиса.

Определяя угол альфа в пределах 50—0° говорят об от-клонении электрической оси сердца влево, или о левограм-ме.

Изменение угла альфа в пределах 0 — минус 30° свиде-тельствует о резком отклонении электрической оси сердцавлево или, иными словами, о резкой левограмме.

И наконец, если значение у г л а альфа будет меньшеминус 30° (например, минус 45°) — говорят о блокаде пе-редней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 30. Пределы отклонения электрической оси сердца

Определение отклонения электрической оси сердца поуглу альфа с использованием таблиц и схем производят восновном врачи кабинетов функциональной диагностики,где соответствующие таблицы и схемы всегда под рукой.

Однако определить отклонение электрической оси сер-дца можно и без необходимых таблиц.

В этом случае отклонение электрической оси находятпо анализу зубцов R и S в I и III стандартных отведениях.При этом понятие алгебраической суммы зубцов желудоч-кового комплекса заменяют понятием «определяющий зу-бец» комплекса QRS, визуально сопоставляя по абсолют-ной величине зубцы R и S .

Говорят о «желудочковом комплексе R-типа», подразу-мевая, что в данном желудочковом комплексе более высо-ким является зубец К. Напротив, в «желудочковом комп-лексе S-типа» определяющим зубцом комплекса QRS явля-ется зубец S.

Рис. 31. Сопоставление зубцов К и 3 комплекса QRS

Если на электрокардиограмме в I стандартном отведе-нии желудочковый комплекс представлен R-типом, а ком-плекс QRS в III стандартном отведении имеет форму S-типа,то в данном случае электрическая ось сердца отклонена

влево (левограмма).Схематично это условие записывается как RI-SIII.

Рис. 32. Визуальное определение электрической оси сердца.Левограмма

Напротив, если в I стандартном отведении мы имеемS-тип желудочкового комплекса, а в III отведении R-типкомплекса QRS, то электрическая ось сердца отклоненавправо (правограмма).

Упрощенно это условие записывается как SI-RIII.

Рис. 33. Визуальное определение электрической оси сердца.Правограмма

Результирующий вектор возбуждения желудочков рас-положен в норме во фронтальной плоскости так, что егонаправление совпадает с направлением оси II стандартногоотведения.

Рис. 34. Нормальное положение электрической оси сердца(нормограмма)

На рисунке видно, что амплитуда зубца R во II стандар-тном отведении наибольшая. В свою очередь зубец К вI стандартном отведении превосходит зубец RIII.

При таком условии соотношения зубцов R в различныхстандартных отведениях мы имеем нормальное положениеэлектрической оси сердца (электрическая ось сердца не от-клонена).

Краткая запись этого условия — RII>RI>RIII.

Близкое по значению к электрической оси сердца имеетпонятие электрическая позиция сердца. Под электрическойпозицией сердца подразумевают направление результи-

рующего вектора возбуждения желудочков относительнооси I стандартного отведения, принимая ее как бы за ли-нию горизонта.

Различают вертикальное положение результирующеговектора относительно оси I стандартного отведения, назы-вая это вертикальной электрической позицией сердца, и го-ризонтальное положение вектора — горизонтальная элек-трическая позиция сердца.

Имеется также основная (промежуточная) электричес-кая позиция сердца, полугоризонтальная и полуверти-кальная. На рис. 35 показаны все позиции результирую-щего вектора и соответствующие электрические позиции

сердца.

Рис. 35. Направление вектора

Для этих целей анализируют соотношение амплитудызубцов К желудочкового комплекса в униполярных отведе-ниях aVL и aVF, памятуя особенности графического ото-бражения результирующего вектора регистрирующим элек-тродом (рис. 18—21).

Рис. 37. Вертикальная электрическая позиция сердца

1. Электрической осью сердца называется проекция ре-зультирующего вектора во фронтальной плоскости.

2. Электрическая ось сердца способна отклоняться отсвоего нормального положения либо вправо, либо влево.

3. Определить отклонение электрической оси сердцаможно по измерению угла альфа.

Значение угла альфа Положение электрической оси сердца

более 90° блокада задней ветви левой ножки

90—70° правограмма

70—50° нормограмма

50—0° левограмма

О—(-30)° резкая левограмма

меньше (-30)° блокада передней ветви левой ножки

4. Определить отклонение электрической оси сердцаможно визуально.

RI-SШ левограммаRII > RI > RIII нормограммаSI-RIII правограмма

5. Электрическая позиция сердца — это положение ре-зультирующего вектора возбуждения желудочков по отно-шению его к оси I стандартного отведения.

6. На ЭКГ электрическую позицию сердца определяютпо амплитуде зубца R, сравнивая ее в отведениях aVL иaVF.

7. Различают следующие электрические позиции серд-ца:

Амплитуда зубца RПозиция

Отведение aVL Отведение aVFГоризонтальная Зубец R большой Зубец R отсутствуетПолугоризонтальная Зубец R большой Зубец R малыйОсновная Амплитуда зубцов R одинаковаПолувертикальная Зубец R малый Зубец R большойВертикальная Зубец R отсутствует Зубец R большой

1. Понятие о «склонности электрической осисердца»

В некоторых случаях при визуальном определении по-ложения электрической оси сердца наблюдается ситуация,когда ось отклоняется от своего нормального положениявлево, но четких признаков левограммы на ЭКГ не опреде-ляется. Электрическая ось находится как бы в погранич-ном положении между нормограммой и левограммой. Вэтих случаях говорят о склонности к левограмме. При ана-логичной ситуации отклонения оси вправо говорят о склон-ности к правограмме.

2. Понятие «неопределенной электрическойпозиции сердца»

В ряде случаев на электрокардиограмме не удается найтиусловий, описанных для определения электрической пози-ции сердца. В таком случае говорят о неопределенной по-зиции сердца.

Многие исследователи полагают, что практическое зна-чение электрической позиции сердца невелико. Ее исполь-зуют обычно для более точной топической диагностики па-тологического процесса, происходящего в миокарде, и дляопределения гипертрофии правого или левого желудочка.Перейдем и мы к изучению электрокардиографических при-знаков гипертрофии.

Электрокардиографическиепризнаки гипертрофии миокарда

В многочисленных руководствах по ЭКГ описываетсядостаточно большое количество электрокардиографическихпризнаков гипертрофии миокарда. Так, М. С. Кушаковский(1986) указывает на 136 признаков гипертрофии миокарда,которые можно определить на ЭКГ.

Мы же остановимся на самых важных из них, имею-щих наибольшее практическое значение. Сравним нормаль-ный и гипертрофированный миокард.

Рис. 38. Нормальный и гипертрофированный миокард

1. В гипертрофированном миокарде возбуждение за-тратит гораздо больше времени для прохождения от эндо-карда к эпикарду, чем в нормальном миокарде.

Увеличение времени внутреннего отклонения — первыйЭКГ признак гипертрофии

2. В гипертрофированном миокарде вектор возбужде-ния, идущий от эндокарда к эпикарду, больший по своейвеличине в сравнении с нормой.

Следовательно, регистрирующий электрод, расположен-ный над гипертрофированным миокардом, графически ото-бразит этот вектор на ЭКГ зубцом К гораздо большим поамплитуде, чем зубец R в норме.

Увеличение амплитуды зубца R — второй ЭКГ признакгипертрофии.

3. Кровоснабжение миокарда осуществляется по коро-нарным артериям, которые располагаются субэпикардиаль-но. В нормальном по толщине миокарде, субэндокардиаль-ные слои снабжаются кровью адекватно. При увеличениитолщи миокарда субэндокардиальные слои начинают ис-пытывать недостаток (дефицит) крови, притекающей по ко-ронарным артериям. Дефицит или недостаток крови — этоишемия — ishemic (лат.).

Ишемия субэндокардиальных слоев миокарда — третийЭКГ признак гипертрофии.

4. Проводящая система желудочков анатомически рас-положена под эндокардом. При ишемии субэндокардиаль-ных слоев миокарда функция проводящих путей в опреде-ленной степени будет нарушена.

Нарушение проводимости в гипертрофированном мио-карде — четвертый ЭКГ признак гипертрофии.

5. В случае гипертрофии одного из желудочков его массаувеличивается за счет роста кардиомиоцитов. Его векторвозбуждения станет больше вектора возбуждения негипер-трофированного желудочка, и результирующий вектор от-клонится в сторону гипертрофированного желудочка. С ре-зультирующим вектором неразрывно связана электричес-кая ось сердца, которая при гипертрофии будет отклонять-ся от своего нормального положения.

Отклонение электрической оси сердца в сторону гипер-трофированного желудочка — пятый ЭКГ признак гипер-трофии.

6. Электрическая позиция сердца также неразрывно свя-зана с направлением результирующего вектора. При изме-нении направления результирующего вектора, обусловлен-ном гипертрофией, будет меняться электрическая позициясердца.

Изменение электрической позиции сердца — шестойЭКГ признак гипертрофии.

7. При нормальном положении электрической оси серд-ца и основной электрической позиции сердца третье груд-ное отведение (V3) является переходной зоной.

Переходной зоной называют такое грудное отведение,в котором высота зубца R. и глубина зубца S равны посвоей абсолютной величине. Естественно, при измененииэлектрической оси и электрической позиции сердца — из-менится соотношение зубцов R и S в третьем грудном от-ведении. Переходная зона сместится в другое грудное от-ведение (в то отведение, где сохранится равенство вели-чин зубцов R и S).

Смещение переходной зоны — седьмой ЭКГ признакгипертрофии.

Рис. 39. Признаки гипертрофии левого желудочка

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в ле-вых грудных отведениях V5 и V6 более 0,05 с.

2. Увеличение амплитуды зубца К в левых отведени-ях - I, аVL, V5 и V6.

3. Смещение сегмента S—Т ниже изоэлектрической ли-нии, инверсия или двуфазность зубца Т в левых отведе-ния - I, aVL, V5 и Vб.

4. Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса:полные или неполные блокады ножки.

5. Отклонение электрической оси сердца влево (лево-грамма)

6. Горизонтальная или полугоризонтальная электриче-ская позиция сердца.

7. Смещение переходной зоны в отведение V2 или V1.

Рис. 40. Гипертрофия правого желудочка

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в пра-вых грудных отведениях V1 и V2 более 0,03 с.

2. Увеличение амплитуды зубца К в правых отведени-ях III, aVF, V1 и V2.

3. Смещение сегмента S—Т ниже изоэлектрической ли-нии, инверсия или двуфазность зубца Т в правых отведе-ния - III, aVF, V1 и V2.

4. Нарушение проводимости по правой ножке пучкаГиса: полные или неполные блокады ножки.

5. Отклонение электрической оси сердца вправо (право-грамма).

6. Вертикальная или полувертикальная электрическаяпозиция сердца.

7. Смещение переходной зоны в отведение V4 или V5.

Зубец Р представляет собой суммационное возбужде-ние обоих предсердий.

В случае гипертрофии правого предсердия будет увели-чиваться ширина и высота его пика возбуждения (1 и 2-йэлектрокардиографический признак гипертрофии). Это об-стоятельство приведет к тому, что суммационный пик воз-буждения предсердий — зубец Р станет выше по амплиту-

Рис. 42. Зубец Р при гипертрофии правого предсердия

де. В ряде случаев его очертания приобретают заостреннуюформу в виде шатра. Поскольку гипертрофия правого пред-сердия наблюдается чаще при заболеваниях легких, видо-измененный зубец Р в этих случаях называют еще Р-pulmonale.

При гипертрофии левого предсердия увеличиваются ши-рина и высота пика, отображающего его возбуждение.

Рис. 43. Зубец Р при гипертрофии левого предсердия

Суммационный зубец Р при этом станет широким, его очер-тания приобретают форму двугорбости. Чаще всего гипер-трофия левого предсердия наблюдается при митральныхпороках сердца. Поэтому зубец Р при гипертрофии левогопредсердия называют Р-mitrale.

Таким образом, электрокардиографическими признака-ми гипертрофии предсердий являются:

правого предсердия — увеличение амплитуды и заост-ренность зубца Р; часто его называют Р-pulmonale;

левого предсердия — уширение зубца Р более 0,12 с иего двугорбость; такой зубец называют Р-mitrale.

1. Существует ряд дополнительных методов, позволя-ющих точно установить гипертрофию миокарда. К нимотносятся ультразвуковое исследование сердца, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгенотомография,рентгенодиагностика. Электрокардиография не позволяетточно выявить анатомическую гипертрофию миокарда.Однако полезно знать ЭКГ признаки гипертрофии как длядальнейшего усвоения материала, так и для понимания рядаклинических ситуаций.

2. Электрокардиографических признаков гипертрофиимного.

3. Из множества этих признаков нами обозначено 7 наи-более важных в диагностике гипертрофии желудочков.

4. Вовсе не обязательно наличие сразу всех признаковгипертрофии на ЭКГ. В ряде случаев удается установитьтолько несколько из них.

5. Первый и второй признаки связаны с прохождениемединичного вектора по миокарду от эндокарда к эпикарду.

6. Третий и четвертый признаки характеризуют гипер-трофию миокарда с перегрузкой.

7. Пятый, шестой и седьмой признаки обусловлены из-менением результирующего вектора возбуждения желудоч-ков.

Зубец Р в форме Р-mitrale действительно наблюдаетсяпри гипертрофии левого предсердия. Однако точно такойже по ширине (более 0,12 с) и по форме (двугорбость) зу-бец Р регистрируется на электрокардиограмме при наруше-нии внутрипредсердной проводимости иначе называемойвнутрипредсердной блокадой. Вы, конечно, обратили вни-мание, что одним из ЭКГ признаков гипертрофии миокар-да является нарушение проводимости. Наконец, электри-ческая ось сердца, существенно отклоняясь при гипертро-фии влево (угол альфа меньше — 30°) или вправо (уголальфа больше +90°), свидетельствует о блокаде ветвейлевой ножки пучка Гиса.

Иными словами, электрокардиографические признакигипертрофии тесно связаны с электрокардиографическимипризнаками нарушения проводимости, к рассмотрению ко-торых мы и переходим.

Нарушениепроводимости

Под нарушением проводимости синусового импульса(блокада проведения или просто блокада) понимают лю-бые препятствия и помехи нормальному прохождению этогоимпульса по проводящей системе сердца.

Мы знаем, что в норме импульс, образовавшийся в си-нусовом узле, выходит за его пределы и вступает в прово-дящую систему предсердий, проходя по которой, возбуж-дает оба предсердия. Одновременно с этим процессом си-нусовый импульс по нижней веточке пучка Бахмана дости-гает атриовентрикулярного соединения, проходит по нему,претерпевая физиологическую задержку, и попадает в про-водящую систему желудочков. Продвигаясь по разветвлен-ной проводящей системе желудочков, синусовый импульсвозбуждает их.

Нарушение нормальной проводимости синусового им-пульса по проводящей системе сердца может наблюдатьсяна всем пути его следования. В зависимости от уровня, накотором произошло нарушение проводимости импульса,различают:

1. Нарушение внутрипредсердной проводимости, илиблокада синусового импульса в предсердиях.

2. Нарушение атриовентрикулярной проводимости, илиатриовентрикулярная блокада

3. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, иливнутрижелудочковые блокады.

Проводящая система желудочков представлена пучкомГиса, который разделяется на две ножки правую и левую.Правая ножка состоит из одного широкого пучка, которыйразветвляется в толще мускулатуры правого желудочка.

Рис. 44. Проводящая система желудочков

Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднююветви, которые разветвляются в мускулатуре, соответствен-но передней и задней стенок левого желудочка. Разветвля-ясь в мускулатуре, обе ножки образуют сеть так называе-мых волокон Пуркинье.

Напомним путь синусового импульса при возбуждениижелудочков. В норме синусовый импульс, проходя по про-водящей системе желудочков, возбуждает межжелудочко-вую перегородку и далее по ножкам пучка Гиса одновре-менно возбуждает оба желудочка. Для одновременноговозбуждения желудочков синусовому импульсу требуется0,10±0,02", т.е. не более 0,12 с.

При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь воз-буждения желудочков и время их возбуждения. Рассмот-рим подробно эти изменения, помня о том, что путь про-хождения возбуждения по желудочкам отображается наЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения —шириной этого же комплекса.

V.1.1. Полная блокада правойножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую пе-регородку, затем в процесс возбуждения вовлекается не-заблокированный левый желудочек, и только после этоговозбудится заблокированный правый желудочек. Важноподчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбужде-ния приходит своим обычным путем, а к заблокированно-му правому желудочку возбуждение передается от левогожелудочка необычным, «окольным» путем через сеть во-локон Пуркинье.

2. Форма желудочкового комплекса

1. Необычный ход возбуждения в блокированномправом желудочке приведет к изменению формы комп-лекса QRS в правых грудных отведениях V1 и V2.

В этих отведениях комплекс QRS будет деформиро-ванным, расщепленным, т.е. представлен с двумя вер-шинами в виде буквы «М», в которой первая вершинаR — возбуждение межжелудочковой перегородки, а вто-рая R1 — возбуждение правого желудочка. Зубец S ото-бражает возбуждение левого желудочка.

Рис. 45. Блокада правой ножки пучка Гиса

Записывают это условие буквами RsR1 или Rsr1 илиrSr1, подчеркивая этим наличие двух вершин и величинузубцов относительно друг друга (строчные и прописныебуквы).

2. Заблокированный правый желудочек вовлекался впроцесс возбуждения необычным путем, следовательнопроцесс угасания возбуждения также будет претерпеватьизменения.

Иными словами, в отведениях V1 и V2 при блокадеправой ножки зубец Т будет отрицательным.

3. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждениепришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чемв норме. Поэтому время внутреннего отклонения (J) в от-ведениях V1 и V2 будет больше нормального (0,02 с). Ши-рина комплекс QRS также станет больше нормы: т.е. более0,12с.

Наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса при-ведет к изменению суммационного комплекс (QRS, отобра-жающего возбуждение обоих желудочков, который станетшире нормального — 0,10±02", т.е. более 0,12 с. Сумма-ционный комплекс QRS анализируется во II стандартномотведении.

Таким образом, электрокардиографическими признака-ми полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведе-нии более 0,12 с.

2. Увеличение времени внутреннего отклонения в за-блокированном правом желудочке; J больше 0,02 с в пра-вых грудных отведениях V1 и V2.

3. Уширение (более 0,12"), деформация и расщеплениекомплекса (QRS в отведениях V1 и V2 в виде буквы «М».

Краткая запись:

QRSII>0,12", JV1,V2>0,02", QRSV1, V2>0,12"в видеRsR1.

V.1.2. Полная блокада левойножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую пе-регородку, затем по неизмененной правой ножке возбуж-дение достигает правого желудочка, и в последнюю оче-редь возбуждение охватит заблокированный левый желу-дочек. Причем к нему возбуждение придет не по левойножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волоконПуркинье от правого желудочка.

2. Форма желудочкового комплекса

1. В левых грудных отведениях V5 и V6 желудоч-ковый комплекс QRS будет претерпевать наибольшиеизменения: он будет уширен, деформирован и чащерасщеплен, т.е. представлен с двумя вершинами. Пер-вая вершина — возбуждение межжелудочковой пере-городки, вторая вершина — возбуждение левого желу-дочка, седловина между пиками — возбуждение пра-вого желудочка. Его возбуждение настолько слабо про-является в левых грудных отведениях, что не может«сформировать» полноценный зубец S, т.е. пика, ко-торый бы достиг изолинии.

2. Особое внимание при анализе формы желудочко-вого комплекса (QRS обращают на дискордантность егоосновного зубца и зубца Т. При полной блокаде левой

ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового ком-плекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6 всегдабудет зубец R. Поэтому зубец Т (по правилу дискордан-тности) в этих отведениях всегда будет отрицательным.

Рис. 46. Блокада левой ножки пучка Гиса

3. Время возбуждения левого желудочка

В левых грудных отведениях время внутреннего от-клонения будет существенно больше нормы (0,05"), а ши-рина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12".

Ширина суммационного комплекса QRS во II стан-дартном отведении, отображающего возбуждение обоихжелудочков, также будет более 0,12".

Таким образом, электрокардиографическими призна-ками полной блокады левой ножки пучка Гиса являют-ся:

1. Уширение желудочкового комплекса QRS воII стандартном отведении более 0,12 с.

2. Увеличение времени внутреннего отклонения в за-блокированном левом желудочке; J станет больше 0,05 с.

3. Уширение (более 0,12"), деформация и расщепле-ние желудочкового комплекса QRS в отведениях V5 иV6 .

Краткая запись:

QRSII>0,12", JV5,V6>0,05", QRSV5,V6>0,12" ввиде RR1.

1. При полных блокадах ножек пучка Гиса возбужде-ние желудочков изменено, отлично от нормального ходасинусового импульса, поэтому будет изменяться как фор-ма QRS, так и время возбуждения желудочков.

2. При полных блокадах ножек пучка Гиса желудочко-вый комплекс (QRS во II отведении всегда больше 0,12 с.

3. В блокированном желудочке увеличено время внут-реннего отклонения.

4. Желудочковый комплекс (QRS уширен и расщеплен(имеет две вершины) при блокаде правой ножки — в пра-вых грудных отведениях V1 и V2, при блокаде левой нож-ки — в левых грудных отведениях V5 и V6.

1. Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножекпучка Гиса

Как Вы убедились, диагностировать полные блокадыножек пучка Гиса достаточно просто. Взяв в руки электро-кардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стан-дартном отведении; если она не превышает 0,12" — нетблокады, в случае увеличения ширины более 0,12" — име-ет место полная блокада ножки пучка Гиса;

б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки — следуетпосмотреть в грудные отведения и установить увеличениевремени внутреннего отклонения и расщепленность (двевершины) желудочкового комплекса QRS; если это наблю-дается в правых грудных отведениях (V1, V2) — блокадаправой ножки, в левых грудных отведениях (V5,V6) — ле-вой.

2. Понятие о неполных блокадах ножек пучкаГиса

В практике нередко встречается понятие неполных бло-кад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.

Правая ножка пучка Гиса анатомически представлена

достаточно широким пучком, который в ряде случаев бло-кируется не полностью, а частично. На электрокардиограм-ме при этом имеет место характерная для полной блокадыножки расщепленность комплекса QRS в V1 и V2, однакоширина комплекса (QRS во II стандартном отведении непревышает 0,12 с. Это и есть случай неполной блокадыправой ножки пучка Гиса.

Рис. 47. Неполная блокада правойножки пучка Гиса

Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса пони-мают блокаду одной из его ветвей — передней или задней.Электрокардиографические критерии блокады ветвей нам

известны. Выявляются эти блокады при определении углаальфа.

Угол альфа больше +90° — блокада задней ветви ле-вой ножки пучка Гиса.

Угол альфа меньше -30° — блокада передней ветвилевой ножки пучка Гиса.

Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визу-ально, без определения угла альфа.Если при выраженной левограмме во II стандартном от-

ведении зубец S по своей амплитуде больше зубца R — этоблокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 48. Визуальная диагностика блокадыпередней ветви левой ножки пучка Гиса

Если при выраженной правограмме во II стандартномотведении зубец R по своей амплитуде больше зубца S —имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса,

Рис. 49. Визуальная диагностика блокады задней ветвилевой ножки пучка Гиса

3. Понятие неспецифических нарушенийвнутрижелудочковой проводимости

Нередко при анализе электрокардиограммы в одномили нескольких отведениях определяется расщепленностьили зазубренность зубца К или зубца 5, не подпадающиепод известные нам признаки полной или неполной блока-ды ножек пучка Гиса. В этих случая принято говорить онеспецифических нарушениях внутрижелудочковой про-водимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина же-лудочкового комплекса существенно не изменяется и не

превышает 0,12 с. Суть этих неспецифических блокад свя-зывают с нарушением проводимости по конечным, дис-тальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнамПуркинье.

Рис. 50. Неспецифические нарушения внутрижелудочковойпроводимости

4. Классификация внутрижелудочковых блокад

О строении проводящей системы желудочков было ска-зано в начале раздела. Основные ее проводящие пути пред-

ставлены пучком Гиса, который по ходу разделяется на трисоставляющих пучка: правую ножку (1), переднюю (2) изаднюю (3) ветви левой ножки.

Рис. 51. Классификация внутрижелудочковых блокад

Исходя из этого различают однопучковую внутрижелу-дочковую блокаду (называемую также фасцикулярной), под-разумевая, что в этом случае блокирован только один про-водящий пучок.

Имеет место двухпучковая внутрижелудочковая блока-да, иначе именуемая как бифасцикулярная, при которой бло-кируются два составляющих пучка.

И, наконец, трехпучковая внутрижелудочковая блока-да (трифасцикулярная). Этой блокаде свойствено нарушениепроводимости синусового импульса по всем трем пучкам.

Рассмотрим подробнее варианты названных блокад.

1. Варианты однопучковых внутрижелудочковых блокад:

а) полная блокада правой ножки;

б) блокада задней ветви левой ножки;

в) блокада передней ветви левой ножки.

2. Варианты двухпучковых внутрижелудочковых бло-кад:

а) полная блокада левой ножки;

б) полная блокада правой ножки и блокада задней вет-ви левой ножки, иначе называемый вариант — заднийгемиблок. В этом случае имеются все электрокардиогра-фические признаки полной блокады правой ножки пучкаГиса и угол альфа, превышающий значение +90°;

Рис. 52. Задний гемиблок

в) полная блокада правой ножки и блокада переднейветви левой ножки — передний гемиблок. Для этого вари-анта характерны все ЭКГ признаки полной блокады пра-вой ножки при значении угла альфа меньше -30°.

Рис. 53. Передний гемиблок

3. Трехпучковая блокадаПри блокаде всех трех пучков проводящей системы же-

лудочков синусовый импульс по ним пройти не может,иными словами, существует препятствие для его проведе-

Рис. 54. Трехпучковая блокада

ния от предсердий к желудочкам. Следовательно, трехпуч-ковая блокада является не только вариантом внутрижелу-дочковых блокад, но имеет уже иное качество. Ее можнорассматривать и как вариант предсердно-желудочковой (ат-риовентрикулярной) блокады, к изучению которой мы ипереходим.

Изложение материала о нарушении атриовентрикуляр-ной проводимости начинают с классификации. Приняторазличать три степени атриовентрикулярной блокады, каж-дая степень имеет свое название:

1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замед-ление атриовентрикуляной проводимости.

2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — непол-ная атриовентрикуляная блокада. Эта степень имеет триварианта.

а) Мобитц 1;б) Мобитц 2;в) высокостепенная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полнаяатриовентрикуляная блокада. Два варианта:

а) проксимальная;б) дистальная.Рассмотрим различные степени и варианты атриовент-

рикулярной блокады подробнее, но прежде вспомним:Импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит

за его пределы и попадает в проводящую систему предсер-

дий, представленную пучком Бахмана. По этой проводя-щей системе возбуждение распространяется на правое, азатем и на левое предсердие. Электрокардиографически дан-ный процесс отображается формированием зубца Р. Ниж-няя веточка этого пучка Бахмана приведет синусовый им-пульс к атриовентрикулярному соединению. Синусовый им-пульс, достигая атриовентрикулярного соединения, прохо-дит по нему, претерпевая физиологическую задержку сво-его проведения.

Физиологическая задержка импульса необходима длянормальной внутрисердечной гемодинамики: предсердия,сокращаясь (после возбуждения), перегоняют кровь в же-лудочки, наполняя их, а затем следует возбуждение и по-следующее сокращение желудочков.

Нами неоднократно отмечалось, что время, в течениекоторого импульс проходит по атриовентрикулярному со-единению в норме равно 0,10+-0,02", т.е. не более 0,12 с иотображается интервалом P—Q.

V.2.1. Атриовентрикулярная блокада1-й степени — замедление

Если синусовый импульс проходит атриовентрикуляр-ное соединение более чем за 0,12", например за 0,14" —имеет место замедление атриовентрикулярной проводимо-сти, или атриовентрикулярная блокада 1-й степени.

Рис. 55. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени, интервалP—Q равен 0,14 с

Важно уяснить, что при атриовентрикулярной блокаде1-й степени все импульсы, вышедшие из синусового узла,проходят атриовентрикулярное соединение и достигают же-лудочков.

Неважно, как они его проходят: пусть медленно, пустьс задержкой, но проходят, и проходят все.

У.2.2. Атриовентрикулярная блокада2-й степени — неполная

Для атриовентрикулярной блокады 2-й степени харак-терно, что часть импульсов, вышедших из синусового узла,не проходят атриовентрикулярное соединение и к желудоч-кам не попадают. Следовательно, эта часть синусовых им-пульсов, заблокированных атриовентрикулярным соедине-нием, не может вызвать возбуждение желудочков. Поэто-му на электрокардиограмме после зубца Р (возбуждениепредсердий) желудочкового комплекса QRS, отображающе-го возбуждение желудочков, не будет.

Таким образом, синусовые импульсы, прошедшие ат-риовентрикулярное соединение, приведут к формированиюкомплекса QRS. Это отчетливо будет видно на ЭКГ ленте:вслед за зубцом Р будет записываться комплекс QRS.

Напротив, синусовые импульсы, не прошедшие атрио-вентрикулярное соединение, будут «одинокими», без связис комплексом QRS, что хорошо заметно на электрокардио-грамме: вслед за зубцом Р на ЭКГ ленте записывается пря-мая изоэлектрическая линия.

Рис. 56. Заблокированный синусовый импульс

В зависимости от того, как часть синусовых импульсовне проходит атриовентрикулярное соединение и теряется внем, различают несколько вариантов атриовентрикулярнойблокады 2-й степени.

а) Вариант Мобитц 1

В ряде случаев атриовентрикулярная проводимость какбы постепенно ухудшается с каждым последующим прове-дением очередного синусового импульса, достигая в опре-деленный момент такого ухудшения, что проведение им-пульса становится невозможным.

Предположим, что из синусового узла вышло четыреимпульса. Первый из них пройдет атриовентрикулярноесоединение без существенной задержки (время прохожде-ния — интервал Р—Q равен 0,12"). Второй импульс тожепройдет атриовентрикулярное соединение, но затратит наэто времени больше, чем первый (время прохождения —интервал Р—Q равен 0,14"). Третий импульс также прой-дет по атриовентрикулярному соединению: с огромным тру-дом, с большой задержкой — но пройдет (время прохож-дения — интервал Р—Q равен 0,16"). А вот четвертому им-пульсу не повезло: атриовентрикулярная проводимость кэтому моменту настолько ухудшилась, что его проведениестало невозможным.

Рис. 57. Неполная атриовентрикулярная блокада 2-й степени,Мобитц 1, 4:3

Такой вариант блокирования проведения синусового им-пульса по атриовентрикулярному соединению назван вари-ант Мобитц 1. При этом подчеркивается периодика про-хождения синусовых импульсов 4:3, т.е. из четырех сину-совых импульсов атриовентрикулярное соединение прошлотолько три.

Естественно, что при варианте Мобитц 1 может наблю-даться и другая периодика, например 5:4, 6:5 и т.д. Могутиметь место также иные темпы постепенного затрудненияпроводимости каждого последующего синусового импуль-са, и как следствие, время прохождения атриовентрикуляр-ного соединения будет отлично от нашего случая, напри-мер изменение интервала Р—Q в пределах 0,16"— 0,19"—0,22".

Постепенное удлинение интервала Р—Q описали неза-висимо друг от друга Венкебах и Самойлов. В их честь этаразновидность периодики названа периодикой Венкебаха—Самойлова.

б) Вариант Мобитц 2

По мере ухудшения условий проведения синусового им-пульса по атриовентрикулярному соединению наблюдает-ся другой вариант неполной блокады — Мобитц 2.

При этом варианте проводимость соединения настоль-ко ухудшена, что после прохождения одного синусовогоимпульса проведение к желудочкам второго становится уженевозможным.

На электрокардиограмме в этом случае отчетливо за-метно, что после прохождения первого синусового импульса(зубец Р1) — формируется желудочковый комплекс QRS, апроведение второго импульса заблокировано; после зубцаР2 нет комплекса QRS, на ЭКГ ленте вычерчивается пря-мая изолиния.

Важно подчеркнуть, что в связанных предсердно-же-лудочковых комплексах Р—QRS интервал Р—Q остаетсяпостоянным, т.е. не изменяется в отличие от варианта Мо-битц 1.

Поэтому Мобитц 2 называют еще и вариант неполнойатриовентрикулярной блокады с постоянным (фиксирован-ным) интервалом Р—Q.

Рис. 58. Неполная атриовентрикулярная блокада 2-й степени,Мобитц 2, 2:1

Указанная периодика 2:1 свидетельствует, что из двухсинусовых импульсов атриовентрикулярное соединение про-шел только один. Естественно, имеет место и другая пери-одика, например 3:1, которая подразумевает, что из трехсинусовых импульсов только один пройдет атриовентри-кулярное соединение и достигнет желудочков, возбудив их.Бывают периодики 4:1, 5:1, 6:1.

в) Вариант «высокостепенная блокада»

Какова же будет частота возбуждения (сокращения) же-лудочков при периодике 4:1, если синусовый узел выраба-тывает, скажем, 80 импульсов в минуту? Всего 20 сокра-щений в минуту. Конечно, при такой частоте сердечныхсокращений пациент будет находиться в критическом со-стоянии. Поэтому, учитывая особую опасность для жизни

пациента, периодики 4:1 и выше выделяют в особый вари-ант неполной атриовентрикулярной блокады — высокосте-пенная блокада.

Наконец, по мере дальнейшего ухудшения атриовент-рикулярной проводимости наступает такое состояние, ког-да ни один синусовый импульс не проходит атриовентри-кулярное соединение. Это и есть полная атриовентрикуляр-ная блокада.

V.2.3. Атриовентрикулярная блокада3-й степени — полная

При полной атриовентрикулярной блокаде предсердиявозбуждаются от основного водителя ритма сердца — отсинусового узла. Поэтому на электрокардиограмме будетиметь место зубец Р, регистрируемый с определенной по-стоянной частотой (например, 90 в минуту), а интервалыР—Р, измеренные на разных участках ЭКГ ленты, будутодинаковы (в нашем примере — 0,67 с).

А что же будет водителем ритма для желудочков, еслиимпульсы от синусового узла к желудочкам через забло-кированное атриовентрикулярное соединение не проходят?В этих ситуациях активизируются водители ритма сердца2-го порядка. Ранее мы о их не говорили. Теперь, для по-нимания сути полной атриовентрикулярной блокады, на-стала очередь поговорить о них подробнее.

Пейсмекерные клетки, т.е. специфические клетки мио-карда, способные генерировать электрический импульс,во множестве заложены в проводящей системе сердца. По-мимо известного нам скопления их в синусовом узле, пей-смекерные клетки располагаются также в атриовентрику-

лярном соединении, в ножках и ветвях пучка Гиса, в во-локнах Пуркинье. Чем дистальнее от синусового узла рас-положены пейсмекерные клетки, тем меньшей активнос-тью они обладают, и частота генерации импульса у нихсущественно уступает частоте образования синусового им-пульса. Поэтому в норме синусовый импульс, образуясьчаще, как бы подавляет активность пейсмекерных клетокнизшего порядка (разряжает их электрический потенци-ал). И в нормальных условиях эти пейсмекерные клеткине могут проявить себя как водители ритма сердца. Иноедело — полная атриовентрикулярная блокада, при кото-рой синусовый импульс не может пройти атриовентрику-лярное соединение и разрядить его пейсмекерные клетки.В этом случае пейсмекеры атриовентрикулярного соеди-нения берут на себя роль водителя ритма для желудоч-ков.

Рис. 59. Пейсмекерные клетки

Однако частота генерации импульса этими клеткамизначительно ниже частоты, генерируемой пейсмекерами си-нусового узла. Поэтому желудочки будут возбуждатьсяреже, чем предсердия, и на ЭКГ ленте интервал R—R бу-

дет длиннее интервала Р—Р. Частота, с которой возбужда-ются желудочки, равна приблизительно 40 в минуту, а дли-на интервала R—R в этом случае — 1,5 с.

Форма желудочкового комплекса (QRS при этом суще-ственных изменений не претерпевает, поскольку к желу-дочкам импульс от пейсмекерных клеток атриовентрику-лярного соединения попадает своим обычным путем — попроводящей системе Гиса. Ширина комплекса QRS будет впределах нормы 0,10+-0,02" и не превышать 0,12 с.

Рис. 60. Полная проксимальнаяатриовентрикулярная блокада

Естественно, одновременное существование двух неза-висимых ритмов (синусового для предсердий, атриовент-рикулярного для желудочков) неминуемо приведет к ситу-ации, когда в определенный момент оба ритма совпадут.На электрокардиограмме при этом произойдет наложениезубца Р (предсердный ритм) на комплекс QRS (желудочко-вый ритм), и в итоге, получится так называемый сливнойкомплекс.

Рис. 61. Все признаки полной атриовентрикулярной блока-ды. В III отведении — сливной комплекс

Внимательный читатель заметит, что излагая мате-риал о нарушении внутрижелудочковой проводимости,вариант трехпучковой (трифасцикулярной) блокады мыназвали полной атриовентрикулярной блокадой. В то жевремя в этом разделе, описан иной механизм формирова-ния полной атриовентрикулярной блокады.

Мы не погрешили против истины. Действительно,имеет место полная атриовентрикулярная блокада какследствие блокады всех трех ветвей проводящей систе-мы желудочков, и есть полная атриовентрикулярная бло-

када как результат существенного ухудшения атриовен-трикулярной проводимости.

Рис. 62. Две полные блокады

Блокаду, которая имеет место в самом атриовентри-кулярном соединении, называют проксимальной; она какбы ближе по анатомическому уровню к предсердиям.Трехпучковую блокаду называют дистальной, подчерки-вая ее удаленность от предсердий. Однако суть не толь-ко в различном названии этих вариантов полной блока-ды, главное — наличие разных источников ритма для же-лудочков.

Если при проксимальной полной атриовентрикулярнойблокаде источником ритма для желудочков являются пейс-мекерные клетки атриовентрикулярного соединения, топри дистальной блокаде желудочки возбуждаются от пейс-

мекерных клеток, расположенных в одной из ножек пуч-ка Гиса.

Активность пейсмекерных клеток 3-го порядка, зало-женных в ножках пучка Гиса, очень невелика. Они спо-собны генерировать импульс с частотой не более 25—30в минуту, в отличие от пейсмекерных клеток атриовент-рикулярного соединения (частота около 40 в минуту).

Поэтому при дистальной атриовентрикулярной бло-каде желудочковые комплексы QRS будут регистриро-ваться на ЭКГ ленте с частотой 25—30 в минуту. Крометого, эти комплексы в отличие от нормальной формыQRS при проксимальной блокаде будут деформированыи уширены, напоминая форму комплекса QRS при бло-каде ножки пучка Гиса. Объясним этот момент.

Предположим, водителем ритма для желудочков придистальной полной блокаде будут пейсмекерные клет-ки, расположенные в правой ножке пучка Гиса. Просле-дим ход возбуждения желудочков.

Сначала возбудится правый желудочек (пейсмекер-ные клетки находятся в правой ножке), а затем возбуж-дение охватит левый желудочек.

Вспомните, такой ход возбуждения в желудочках на-блюдался при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следо-вательно, форма желудочковых комплексов QRS приналичии активных пейсмекерных клеток в правой ножкебудет напоминать на ЭКГ форму комплексов QRS приблокаде левой ножки пучка Гиса.

Если водитель ритма для желудочков при полной ди-стальной блокаде располагается в левой ножке Гиса, тожелудочковые комплексы QRS похожи на блокадные, какпри нарушении проведения импульса по правой ножке.

Таким образом, дистальную полную атриовентрику-лярную блокаду отличает от проксимальной как мень-шая частота возбуждения желудочков (25—30), так иформа комплекса QRS, напоминающая блокаду ножкипучка Гиса.

Рис. 63. Дистальная атриовентрикулярная блокада

1. Атриовентрикулярная блокада — это нарушениепроведения синусового импульса по атриовентрикуляр-ному соединению, препятствие его нормальному прохож-дению.

2. Степень выраженности препятствия для прохож-дения импульса может быть различной — от ЗАМЕДЛЕ-НИЯ скорости его прохождения до блокады ЧАСТИ илиВСЕХ синусовых импульсов.

3. В случаях полной атриовентрикулярной блокадыводителем ритма для предсердий остается синусовыйузел, а желудочки возбуждаются от пейсмекерных кле-ток атриовентрикулярного соединения при проксималь-ной блокаде или в ритме пейсмекеров, располагающихсяв системе пучка Гиса при дистальной атриовентрикуляр-ной блокаде.

4. Форма желудочкового комплекса (QRS при полнойпроксимальной блокаде обычная, при дистальной уши-рена (>0,12"), деформирована, расщеплена.

Сконцентрируем электрокардиографические критерииатриовентрикулярных блокад согласно приведенной вышеих классификации.

1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — за-медление атриовентрикуляной проводимости.

а) ЧСС практически нормальная — 60—90 в минуту.

б) Все зубцы Р связаны с комплексом QRS.

в) Интервал Р—Q больше нормального 0,12".

2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — не-полная атриовентрикуляная блокада. Эта степень имееттри варианта.

Мобитц 1:а) ЧСС несколько уменьшена.б) Не все зубцы Р связаны с комплексом QRS.в) Интервал Р—Q изменчив, постепенно удлиняется

от предыдущего к последующему комплексу Р—QRS.г) Имеется периодика 4:3, 5:4, 6:5 и др.

Мобитц 2:а) ЧСС уменьшена.б) Не все зубцы Р связаны с комплексом QRS.в) Интервал Р—Q постоянен.г) Имеется периодика 2:1, 3:1.

Высокостепенная блокада:а) ЧСС существенно уменьшена.б) Единичные зубцы Р связаны с комплексом QRS.в) Интервал Р—Р постоянен.г) Имеется периодика 4:1, 5:1, 6:1.

3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — пол-ная атриовентрикуляная блокада. Два варианта.

Проксимальная:а) ЧСС около 40 в минуту.б) Интервал Р—Р одинаков, отличный от интервала

R-R.в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.г) Комплекс QRS обычной формы, ширина не более

0,12".д) Имеют место сливные комплексы.

Дистальная:а) ЧСС около 20—25 в минуту.б) Интервал Р—Р одинаковый, отличный от интерва-

ла R—R.

в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.г) Комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12".

Напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса.д) Имеют место сливные комплексы.

По ходу изложения данных различных разделов «Аз-буки ЭКГ», мы уже неоднократно оговаривали суть внут-рипредсердной блокады. Попытаемся сконцентрироватьэти разрозненные данные в настоящем разделе.

Под нарушением внутрипредсердной проводимостипонимают любые препятствия, возникающие на пути си-нусового импульса при его прохождении по проводящейсистеме предсердий.

Обычно синусовый импульс проводится по системепучка Бахмана, который имеет несколько ветвей: меж-предсердную ветвь, которая соединяет правое и левоепредсердия, нижнюю атриовентрикулярную ветвь, иду-

щую к атриовентрикулярному соединению, а также ши-рокую разветвленную сеть в обоих предсердиях.

Вполне естественно, если синусовый импульс будетпродвигаться не по привычным для него ответвлениямпучка Бахмана, а иными путями, то прежде всего изме-нится форма зубца Р, отображающего на ЭКГ путь сину-сового импульса. С другой стороны, время, которое за-тратит синусовый импульс, проходя не своим привыч-ным путем, будет больше, чем в норме.

Поэтому электрокардиографическими признакамивнутрипредсердной блокады будут:

1. Изменение формы зубца Р — его расщепленность,зазубренность, двугорбость и пр.

2. Уширение зубца Р больше нормы, т.е. более 0,12".

Нарушениевозбудимости

Возбудимость — это свойство ткани отвечать на раздра-жение (импульс). В кардиологии под возбудимостью миокардапонимают его способность отвечать сокращением на электри-ческие импульсы, исходящие в норме из синусового узла.

Следовательно, нарушение возбудимости (аритмия) —это ответная реакция миокарда на импульс возбуждения,очаг которого находится вне синусового узла (гетеротоп-ный источник). Иными словами, аритмия — это работа сер-дца в любом другом сердечном ритме, не являющемся ре-гулярным синусовым ритмом нормальной частоты.

В этой связи представляется уместным дать понятие си-нусового ритма.

Синусовый ритм — это образование электрических им-пульсов пейсмекерными клетками синусового узла с опре-деленной последовательностью и частотой.

На электрокардиограмме правильный синусовый ритмимеет четкие признаки:

1. Частота зубцов Р — 60—90 в мин.2. Интервал Р—Р одинаков.3. Зубец Р положителен во II стандартном отведении.4. Зубец Р отрицателен в отведении aVR.Первые два признака соответствуют понятию ритма*,

* Под ритмом понимают чередование каких-либо элементов, проис-ходящее с определенной последовательностью, частотой, скорос-тью протекания, свершения чего-либо. (Краткий энциклопедичес-кий словарь. М., 1998).

третий и четвертый признаки указывают на месторасполо-жение (топику) пейсмекерных клеток, конкретно — в си-нусовом узле.

Заслуживает особого внимания второй признак синусо-вого ритма — одинаковость интервала Р—Р. В ряде случа-ев эти интервалы могут различаться между собой. Напри-мер, наибольший интервал Р—Р равен 0,92 с, а наимень-ший — 0,88 с. Разница небольшая, всего 0,04", и не превы-шает 0,12". В этих случаях принято говорить о неправиль-ном синусовом ритме.

Рис. 65. Ритм синусовый, правильный: интервалы Р—Рравны между собой

Рис. 66. Ритм синусовый, неправильный: интервалы Р—Рразличны, но не более чем на 0,12"

Если же разница между наибольшим и наименьшиминтервалами Р—Р составляет более 0,12", то имеет местосинусовая аритмия.

Рис. 67. Синусовая аритмия: интервалы Р—Р различны;самый большой интервал Р—Р отличается от самого малого

интервала Р—Р более чем на 0,12"

Аритмия (arhythmia, греч.) понимается как нестройностьили (в крайней степени своей выраженности) как отсутствиеритма.

Существует достаточно много разновидностей аритмий,но мы рассмотрим главные, наиболее часто встречающие-ся виды — экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию,мерцание и трепетание.

Среди различных нарушений ритма сердца экстрасис-толия встречается чаще всего.

Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуж-дение (и последующее сокращение) всего сердца или егоотделов.

Причиной экстрасистолы считают наличие активного ге-теротопного очага, который генерирует достаточно значи-мый по электрической силе импульс, способной «перебить»,нарушить работу основного водителя ритма сердца — си-нусового узла.

Если гетеротопный (он же эктопический) очаг, вызы-вающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца,находится в предсердиях, такую экстрасистолу принятоназывать предсердной.

При желудочковой экстрасистоле эктопический очаг на-ходится соответственно в желудочках.

VI.1.1. Предсердная экстрасистолаПервый ЭКГ признакПоскольку экстрасистола — это внеочередное возбуж-

дение, то на ЭКГ ленте месторасположение ее будет рань-ше предполагаемого очередного синусового импульса. По-этому пред экстрасистолический интервал, т.е. интервалR(синусовый) — R(экстрасистолический) будет меньшеинтервала R(синусовый) — R(синусовый).

Рис. 68. Предсердная экстрасистола.В отведении III (вдох) — предсердная экстрасистола

Краткая запись — интервал R(с)—R(э) < интервалаR(с)-R(с).

Второй ЭКГ признакПоскольку экстрасистолический (он же эктопический,

он же гетеротопный) очаг находится в предсердиях, то пред-сердия будут вынуждены возбуждаться от импульса из это-го очага. Возбуждение предсердий отображается на ЭКГформированием зубца Р.

Следовательно, перед желудочковым экстрасистоличе-ским комплексом будет регистрироваться экстрасистоли-ческий зубец Р, отличный от нормального зубца Р.

Краткая запись — имеется зубец Р(э), отличный от зуб-ца Р(с).

Третий ЭКГ признакПоскольку экстрасистолический импульс после возбуж-

дения предсердий попадает к желудочкам по основным нор-мальным проводящим путям (атриовентрикулярное соеди-нение, пучок Гиса, его ножки), то форма желудочкового эк-

страсистолического комплекса ничем не отличается от фор-мы нормального (синусового) желудочкового комплекса.

Краткая запись — по форме QRS(э) не отличается отQRS(с).

Четвертый ЭКГ признакНепосредственно после экстрасистолического импульса

в подавляющем большинстве случаев имеет место постэкс-трасистолический интервал, или компенсаторная пауза. ЕслиСложить длину предэкстрасистолического и постэкстрасис-толического интервалов, то при полной компенсаторной па-узе указанная сумма интервалов будет равна длине двух нор-мальных синусовых интервалов R—R. В случае предсерд-ной экстрасистолии компенсаторная пауза является непол-ной, т.е. сумма пред- и постэкстрасистолического интерва-лов меньше длины двух синусовых интервалов R—R.

Краткая запись — неполная компенсаторная пауза. Ин-тервал R(с)—R(э)—R(с) < интервала R(с)—R(с)—R(с).

VI.1.2. Желудочковая экстрасистолаАктивный экстрасистолический очаг находится в желу-

дочках.

Первый ЭКГ признакЭтот признак характеризует экстрасистолу как таковую,

вне зависимости от места расположения эктопического очага.Краткая запись — интервал R(с)—R(э) < интервала

R(с)-R(с).

Второй ЭКГ признакАтриовентрикулярное соединение способно пропускать

любые импульсы только в одном направлении — от пред-сердий к желудочкам. Поэтому экстрасистолический им-пульс, возбудив желудочки, к предсердиям через атрио-вентрикулярное соединение не пройдет.

Следовательно, предсердия от экстрасистолического им-пульса не возбудятся и зубца Р(э) перед экстрасистоличе-ским желудочковым комплексом не будет.

Краткая запись — отсутствует Р(э).

Рис. 69. Желудочковая экстрасистола(синхронная запись грудных отведений)

Третий ЭКГ признакТопически располагаясь в одном из желудочков, эктра-

систолический очаг возбудит сначала желудочек, в кото-ром он находится, а затем другой желудочек, т.е. желу-дочки будут возбуждаться не одновременно, а поочередно.Следовательно, желудочковый экстрасистолический ком-плекс QRS будет уширен более 0,12 с, деформирован какпри блокаде ножки пучка Гиса.

Краткая запись — комплекс QRS(э)>0,12", деформи-рован.

Четвертый ЭКГ признакПоскольку экстрасистолический импульс ретроградно

не преодолевает атриовентрикулярное соединение и не рас-пространяется по предсердиям, то он не нарушает ритмич-ную работу синусового узла, т.е. не разряжает его. Поэто-му сумма предэкстраситолического и постэкстрасистоли-ческого интервалов равна двум нормальным синусовым ин-тервалам R—R, т.е. имеет место полная компенсаторнаяпауза.

Краткая запись — полная компенсаторная пауза. Ин-тервал R(с)—R(э)—R(с) = интервалу R(с)—R(с)—R(с).

Итак, для предсердной экстрасистолы характерны:1. Интервал R(с)—R(э) < интервала R(с)—R(с).2. Имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с).3. Комплекс QRS(э) не отличается от комплекса QRS(с).4. Неполная компенсаторная пауза.

ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолы:1. Интервал R(с)—R(э) < интервала R(с)—R(с).2. Зубец Р(э) отсутствует.3. Комплекс QRS(э)>0,12", деформирован.4. Полная компенсаторная пауза.

В большинстве случаев экстрасистол имеет место ком-пенсаторная пауза, однако иногда ее может и не быть, чтонаблюдается при интерполированных и групповых экстра-систолах.

Длительность компенсаторной паузы (полная или не-полная) зависит от вмешательства или невмешательстваэкстрасистолического импульса в работу основного води-теля ритма сердца — синусового узла.

1. Неполная компенсаторная пауза

Рис. 70. Неполная компенсаторная пауза

При нахождении гетеротопного очага возбуждения впредсердиях импульс, выходящий из него, нарушает рит-мичную работу синусового узла. Этот импульс «разряжа-ет» до нуля электрический потенциал синусового узла, ра-бота которого начинается как бы с новой точки отсчета.Поэтому следующий после экстрасистолы синусовый им-пульс возникает через промежуток времени, в течение ко-торого происходит восстановление потенциала синусовогоузла. Этот промежуток (постэкстрасистолический интервал)равен продолжительности нормального синусового интер-вала R—R.

Если учесть, что предэкстрасистолический интервалвсегда меньше нормального синусового интервала, то сум-

ма пред- и постэкстрасистолических интервалов будет мень-ше двух нормальных интервалов R—R.

Это и есть неполная компенсаторная пауза.

2. Полная компенсаторная пауза

Рис. 71. Полная компенсаторная пауза

В случае расположения гетеротопного очага в желу-дочках экстрасистолический импульс не проходит черезатриовентрикулярное соединение и не нарушает работусинусового узла.

Синусовый узел ритмично посылает импульсы в про-водящую систему сердца, несмотря на экстрасистолу.Один из этих синусовых импульсов, приходя к желудоч-кам, застает их в состоянии возбуждения от экстрасисто-лического импульса: они не могут ответить на синусо-вый импульс в этот момент. На ЭКГ ленте регистриру-ется экстрасистолический, а не синусовый желудочковыйкомплекс QRS. Желудочки сердца ответят на следующийпосле экстрасистолы синусовый импульс, и таким обра-зом при сложении пред- и постэкстрасистолических ин-тервалов получается значение, равное двум нормальныминтервалам R—R.

Это и есть полная компенсаторная пауза.

3. Топика предсердных экстрасистолМесторасположение экстрасистолического очага в пред-

сердиях определяют по изменению формы экстрасистоли-ческого зубца Р.

Вспомните: синусовый узел анатомически расположенв верхней части правого предсердия, поэтому синусовыйимпульс возбуждает предсердия справа налево и сверхувниз. При таком ходе возбуждения его вектор направленот правой руки (от aVR) и совпадает с осью II стандартногоотведения, поэтому на ЭКГ записывается отрицательныйзубец Р в отведении aVR и положительный зубец Р воII стандартном отведении.

Анализируя форму экстрасистолического зубца Р в от-ведениях aVR и II стандартном, определяют местонахож-дение эктопического очага в предсердиях.

По мнению многих исследователей, определение местагетеротопного очага в предсердиях не имеет принципиаль-ного значения.

4. Топика желудочковых экстрасистолМестоположение эктопического очага в желудочках

определяют по сходству формы экстрасистолического же-лудочкового комплекса QRS с формой такового комплексапри блокаде ножек пучка Гиса.

Рассмотрим ход распространения экстрасистолическо-го импульса при нахождении очага в правом желудочке (пра-вожелудочковая экстрасистола) — вначале возбудится пра-вый желудочек, а затем левый. Такой ход возбуждениянаблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следо-вательно, экстрасистолический желудочковый комплекс(QRS будет похож на желудочковый комплекс QRS, как приблокаде левой ножки.

При расположении эктопического очага в левом желу-дочке (левожелудочковая экстрасистола) экстрасистоличе-ский комплекс (QRS будет похож на комплекс QRS, как приблокаде правой ножки пучка Гиса.

По мнению многих исследователей, определение местагетеротопного очага в желудочках не имеет принципиаль-ного значения.

5. Интерполированные экстрасистолы

Рис. 72. Интерполированная экстрасистола(синхронная запись стандартных и однополюсных отведений)

Интерполированной, или вставочной, экстрасистолойназывают экстрасистолу, не имеющую постэкстрасистоличе-ского интервала. Она как бы вставлена между двумя нор-мальными синусовыми комплексами, т.е. интервалыR(синусовый)—R(синусовый), включающий экстрасистолу,и обычный R(синусовый)—R(синусовый) без экстрасисто-лы равны по продолжительности.

6. Единичные и частые экстрасистолыЕдиничной называют экстрасистолу, возникающую с ча-

стотой менее чем одна экстрасистола на 40 нормальных си-нусовых комплексов.

Напротив, если экстрасистолы регистрируются чаще, чемодна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплек-сов, такую экстрасистолию называют частой.

7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолыПо времени своего возникновения после нормального

синусового импульса экстрасистолы подразделяют на сверх-ранние, ранние и поздние. Для установления вида экстра-систол определяют интервал сцепления.

Под интервалом сцепления экстрасистолы понимаютинтервал между окончанием процессов реполяризации (ко-нец зубца Т) и началом экстрасистолы (зубец К).

Рис. 73. Интервал сцепления

Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12 с,говорят о поздней экстрасистоле, при значении интерваламеньше 0,12 с экстрасистолу называют ранней.

В ряде случаев интервал сцепления отсутствует, т.е. эк-страсистола возникает раньше, чем закончилась стадия ре-поляризации. На ЭКГ при этом определяется феноменR-на-Т. Экстрасистолический зубец R приходится на зубецТ предыдущего синусового комплекса. Это и есть сверх-ранняя экстрасистола.

Рис. 74. Экстрасистола R-на-Т

8. Монотопные и политопные экстрасистолыЕсли экстрасистолы выходят из одного и того же экто-

пического очага, то при регистрации ЭКГ ленты в одномконкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут по-

хожи по форме друг на друга, как близнецы. Их называютмонотонными экстрасистолами.

Рис. 75. Монотонные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и 2похожи друг на друга — исходят из одного эктопического

очага

Напротив, существенное различие экстрасистол по фор-ме в одном конкретном отведении свидетельствует о том,что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопныхочагов. Такие экстрасистолы называют политопными.

Рис. 76. Политопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и 2отличаются друг от друга, они исходят из разных экто-

пических очагов

9. Групповые (залповые) экстрасистолыДля этой разновидности экстрасистолии характерно сле-

дование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы зал-пом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящихэкстрасистол должно быть не более 7. Если их будет боль-ше 7, например 10, принято говорить о коротком приступепароксизмальной тахикардии.

Рис. 76. Групповые экстрасистолы

7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолыПо времени своего возникновения после нормального

синусового импульса экстрасистолы подразделяют на сверх-ранние, ранние и поздние. Для установления вида экстра-систол определяют интервал сцепления.

Под интервалом сцепления экстрасистолы понимаютинтервал между окончанием процессов реполяризации (ко-нец зубца Т) и началом экстрасистолы (зубец К).

Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12с,говорят о поздней экстрасистоле, при значении интерваламеньше 0,12 с экстрасистолу называют ранней.

В ряде случаев интервал сцепления отсутствует, т.е. эк-страсистола возникает раньше, чем закончилась стадия ре-поляризации. На ЭКГ при этом определяется феноменR-на-Т. Экстрасистолический зубец R приходится на зубецТ предыдущего синусового комплекса. Это и есть сверх-ранняя экстрасистола.

Рис. 74. Экстрасистола R-на-Т

8. Монотопные и политопные экстрасистолыЕсли экстрасистолы выходят из одного и того же экто-

пического очага, то при регистрации ЭКГ ленты в одномконкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут по-

хожи по форме друг на друга, как близнецы. Их называютмонотонными экстрасистолами.

Рис. 75. Монотопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и 2похожи друг на друга — исходят из одного эктопического

очага

Напротив, существенное различие экстрасистол по фор-ме в одном конкретном отведении свидетельствует о том,что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопныхочагов. Такие экстрасистолы называют политопными.

Рис. 76. Политопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и 2отличаются друг от друга, они исходят из разных экто-

пических очагов

9. Групповые (залповые) экстрасистолыДля этой разновидности экстрасистолии характерно сле-

дование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы зал-пом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящиэкстрасистол должно быть не более 7. Если их будет боль-ше 7, например 10, принято говорить о коротком приступпароксизмальной тахикардии.

Рис. 76. Групповые экстрасистолы

10. Аллоритмическая экстрасистолия

В ряде случаев появление экстрасистолий упорядоченопо отношению к синусовому ритму, например, экстрасис-тола строго чередуется с нормальным синусовым импуль-сом (бигимения). Нередко имеет место другая аллорит-мия — тригимения, при которой экстрасистолия чередует-ся через два нормальных синусовых импульса.

Рис. 77. Желудочковая бигимения

11. Предфибрилляторные экстрасистолыПод этим понятием объединяются несколько разновид-

ностей желудочковых экстрасистол, выявление которых наЭКГ свидетельствует о возможном развитии вскоре фиб-рилляции желудочков. Такими желудочковыми экстраси-

толами являются:

сверхранние и ранние,

частые,

политопные,

групповые,

аллоритмические.

Для этой разновидности нарушения ритма сердца ха-рактерны два признака:

1. Тахикардия, т.е. возбуждение (и последующее со-кращение) сердца с частотой 130—250 в мин.

2. Пароксизм, т. е. внезапное начало и внезапное окон-чание приступа тахикардии, которые, как правило, уловитьклинически и зарегистрировать электрокардиографическиудается крайне редко.

Суть пароксизмальной тахикардии — появление в мио-карде мощного гетеротопного очага, генерирующего им-пульсы с частотой 130—250 в мин, что «перебивает» или«заглушает» работу основного водителя ритма сердца —синусового узла.

При расположении гетеротопного очага, заставляющегосердце работать в ритме пароксизмальной тахикардии в пред-сердиях, говорят о предсердной пароксизмальной тахикар-дии. В случае расположения этого очага в желудочках мыимеем желудочковую пароксизмальную тахикардию.

Электрокардиографические критерии предсердной па-роксизмальной тахикардии просты — это как бы стоящиеподряд групповые предсердные экстрасистолы, но в коли-честве более 7.

Рис. 78. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия электрокар-диографически представлена как бы группой желудочко-вых экстрасистол количеством более 7.

Рис. 79. Желудочковая пароксизмальная тахикардия(синхронная запись нескольких отведений)

Суть трепетания, достаточно редкой разовидности на-рушения ритма сердца, такова же, как и пароксизмальнойтахикардии, — появление в миокарде мощного гетеротоп-ного очага, вырабатывающего электроимпульсы с часто-той 250—370 в мин.

Если очаг трепетания расположен в предсердиях — име-ет место трепетание предсердий. При нахождении этогоочага в желудочках возникает трепетание желудочков.

Рассмотрим подробнее электрокардиографические кри-терии этих двух разновидностей трепетания.

VI.3.1. Трепетание предсердий

ЭКГ признаки:

1. При трепетании предсердий основной водитель рит-ма сердца — синусовый узел — не работает, поскольку вы-сокочастотные (250—370 в мин) импульсы очага трепета-ния «перебивают» частоту генерации синусовых импульсов(60—90 в мин), не давая возможность им проявиться.

Следовательно, первым ЭКГ признаком трепетанияпредсердий будет отсутствие синусового ритма, т.е. отсут-ствие зубцов Р.

2. Вместо них на электрокардиограмме зарегистриру-ются «волны трепетания» — равномерные, пилообразные(похожие на зубья пилы), с постепенным подъемом и рез-ким спадом низкоамплитудные (не более 0,2 mV) зубцы,обозначаемые строчной буквой «р».

Волны трепетания - это второй ЭКГ признак трепета-ния предсердий. Лучше всего они просматриваются в отве-дении aVF.

3. Частота этих «волн трепетания» — в пределах 250—370 в мин, и это является третьим ЭКГ признаком трепета-ния предсердий.

4. Естественно, атриовентрикулярное соединение не всостоянии пропустить к желудочкам все 250 или 370 им-пульсов, исходящих из очага трепетания. Пропускаетсякакая-то часть из них, например каждый пятый. Эту ситу-ацию называют функциональной блокадой атриовентрику-лярного соединения. К примеру, если трепетание предсер-дий происходит с частотой 350 в мин и имеет место функ-циональная атриовентрикулярная блокада 5:1, то частотавозбуждения желудочков будет равна 70 в мин, их ритм —равномерным, а интервал R—R — одинаковым.

Функциональная атриовентрикулярная блокада — эточетвертый ЭКГ признак трепетания предсердий

5. Импульсы трепетания, прошедшие атриовентрику-лярное соединение, попадут к желудочкам обычным пу-тем, т.е. по проводящей системе желудочков. Следователь-но, форма желудочкового комплекса QRS будет обычной,как и в норме, а ширина этого комплекса не превысит 0,12с.

Обычная форма желудочкового комплекса QRS — пя-тый ЭКГ признак трепетания предсердий.

Рис. 80. Трепетание предсердий

VI.3.2. Трепетание желудочков

Трепетание желудочков является экстремальной, кри-тической ситуацией для пациента, требующей немедлен-ного врачебного вмешательства. Нередко это состояниеклинической смерти.

Электрокардиографически: трепетание желудочков име-ет несколько признаков. Рассмотрим их подробнее.

Рис. 81. Трепетание желудочков

1. Волны трепетания представляют собой широкие, до-статочно высокие (высота 2—4 mV) монофазные кривые, вкоторых нельзя различить ни зубцов желудочкового комп-лекса QRS, ни сегмента S—Т, ни зубца Т. Важно подчерк-нуть, что волны трепетания желудочков очень похожи меж-ду собой, имеют практически одинаковую амплитуду иформу.

2. Частота волн трепетания желудочков в пределах 150—300 в минуту; и чем больше частота возбуждения, тем мель-че амплитуда волн.

3. Изоэлектрическая линия отсутствует; волны трепе-тания переходят одна в другую, образуя непрерывную вол-нообразную линию.

ЭКГ признаки трепетания предсердий:

1. Отсутствие зубцов Р.

2. Появление волн трепетания, обозначаемых «р».

3. Частота волн трепетания — 250—370 в мин.

4. Наличие функциональной а—в блокады.

5. Нормальные по форме и продолжительности QRS.

Для трепетания желудочков характерно:

1. Отсутствие зубцов желудочкового комплекса QRS.

2. Появление широких монофазных одинаковой амп-литуды и формы волны трепетания желудочков.

3. Частота волн трепетания 150—300 в мин.

4. Отсутствие изолинии.

1. Трепетание предсердий, регулярнаяи нерегулярная формы

В рассмотренном нами выше примере трепетания пред-сердий функциональная атриовентрикулярная блокада былапостоянной 5:1 и не изменялась при регистрации ЭКГ.Четыре волны трепетания предсердий были заблокирова-

ны, и только пятая волна трепетания преодолевала атрио-вентрикулярное соединение, проходила к желудочкам ивозбуждала их. В ответ формировался желудочковый ком-плекс QRS. Интервалы между ними были равны. Такуюразновидность трепетания предсердий называют регуляр-ной формой.

Рис. 82. Регулярная форма трепетания предсердий

Однако в ряде случаев функциональная атриовентрику-лярная блокада быстро меняется в процессе записи ЭКГ,становясь то 5:1, то 4:1, то 3:1, и т.д. При этой ситуацииволны трепетания предсердий будут преодолевать атрио-вентрикулярное соединение аритмично и интервал междужелудочковыми комплексами QRS будет различным. Этои есть нерегулярная форма трепетания предсердий.

Рис. 83. Нерегулярная форма трепетания предсердий

Мерцание как разновидность нарушения ритма суще-ственно отличается от пароксизмальной тахикардии и тре-петания. Отличие заключается в том, что при мерцанииимеется множество активных гетеротопных очагов возбуж-дения, которые расположены в различных участках мио-карда, имеют различную электрическую силу по сравнениюдруг с другом и суммарная частота мерцания равна 450—600 возбуждений в минуту.

VI.4.1. Мерцание предсердий

При этой разновидности нарушения ритма в различныхучастках миокарда предсердий появляется множество оча-гов возбуждения, генерирующих 450—600 импульсов вминуту. Следовательно, ежесекундно к атриовентрикуляр-ному соединению подходят около 10 импульсов, разныхпо электрической силе. Естественно, пропустить все этиимпульсы атриовентрикулярное соединение физиологиче-ски не в состоянии. Проходят лишь самые сильные из них,не попавшие в стадию функциональной атриовентрикуляр-ной блокады, при этом интервалы прохождения различныи желудочки возбуждаются аритмично, но обычным пу-тем, поэтому форма и продолжительность комплекса QRSобычны.

В практике эту разновидность аритмии называют упро-щенно «мерцательной аритмией», однако грамотнее упо-треблять термин «мерцание предсердий с аритмической де-ятельностью желудочков».

Разберем ЭКГ признаки мерцательной аритмии:

Рис. 84. Мерцательная аритмия(синхронная запись грудных отведений)

1. Высокая частота мерцания (450—600 в мин) не даетвозможности проявиться синусовому ритму (частота — 60—90 в минуту), поэтому на ЭКГ отсутствует зубец Р.

2. Вместо зубца Р регистрируются волны мерцания (вол-ны фибрилляции), обозначаемые буквой f, которые лучшевсего визуализируются в отведении V1 и V2.

3. Частота волн мерцания — 450—600 в мин.4. Желудочковые комплексы (QRS регистрируются арит-

мично, интервалы R—R различны.5. Форма желудочкового комплекса QRS обычная, его

ширина не превышает 0,12 с.6. Частота возбуждения желудочков (ЧСС) обычно в

пределах нормы (нормосистолический вариант).

VI.4.2. Мерцание желудочков

Мерцание желудочков (фибрилляция) — это состояниеклинической смерти пациента и требует немедленного про-ведения реанимационных мероприятий.

Электрокардиографические критерии фибрилляции сле-дующие:

Рис. 85. Фибрилляция желудочков

1. Отсутствие на ЭКГ типичной кривой с дифференци-рованными привычными зубцами Р, Q, R, S и Т.

2. Вместо них регистрируются небольшие различныепо величине (0,1—0,3 mV), неодинаковой формы волныфибрилляции.

3. Расстояние между пиками волн различны.

4. Нет четкой изолинии; кривая фибрилляции приобре-тает хаотическую причудливую форму.

ЭКГ признаки мерцания предсердий:

1. Отсутствие зубца Р.

2. Регистрация f в отведении V1 и V2.

3. Частота Г — 450—600 в мин.

4. Интервалы R—R — различны (аритмия).

5. Форма QRS — обычная.

ЭКГ признаки фибрилляции желудочков:

1. Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса.

2. Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях.

3. Частота волн фибрилляции 450—600 в мин.

4. Отсутствие изоэлектрической линии.

1. Разновидности мерцания предсердий

Мерцание предсердий бывает крупно- и мелковолновымв зависимости от амплитуды f-волн. Мелковолновое мер-цание протекает с большей частотой (около 600 в мин) иамплитудой волн не более 0,1 mV. При крупноволновоммерцании частота импульсов составляет 450 в мин, а амп-литуда волн — около 0,2 mV. Некоторые авторы выделяюти средневолновое мерцание.

Рис. 86. Мелковолновое мерцание предсердий

Рис. 87. Крупноволновое мерцание предсердий

2. ЧСС при мерцательной аритмии

В зависимости от частоты возбуждения желудочков раз-личают несколько вариантов мерцательной аритмии:брадисистолический вариант — ЧСС — 50—60 в мин;нормосистолический вариант — ЧСС — 60—90 в мин;

тахисистолический вариант — ЧСС — 90—140 в мин;пароксизм мерцания — ЧСС — более 140 в мин.

3. Постоянная и преходящие формы мерцанияпредсердий

Мерцательная аритмия может регистрироваться у па-циента постоянно, и такая ее форма называется постоян-ной.

Если она наблюдается у больных в течение короткогопромежутка времени — минуты, часы, сутки, а затем вос-станавливается синусовый ритм, то это вариант преходя-щей, или непостоянной, формы мерцательной аритмии.

4. Разновидности фибрилляции желудочков

В зависимости от высоты волн различают крупновол-новую (0,2—0,3 mV) и мелковолновую (0,1 mV) формы фиб-рилляции желудочков. Мелковолновая форма прогности-чески менее благоприятна, так как не поддается купирова-нию посредством дефибрилляции. Ее необходимо перевес-ти в крупноволновую форму путем внутрисердечного вве-дения адреналина с хлористым кальцием и после этогопровести дефибрилляцию.

Рис. 88. Фибрилляция желудочков

ЭКГпри инфаркте миокарда

Одной из ключевых тем в электрокардиографии явля-ется диагностика инфаркта миокарда. Рассмотрим эту важ-нейшую тему в следующем порядке:

1. Электрокардиографические признаки инфаркта мио-карда.

2. Локализация инфаркта.3. Стадии инфаркта.4. Разновидности инфарктов миокарда.

На рис. 89 схематически изображен миокард желудоч-ков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распро-

Рис. 89. Возбуждение нормального миокарда

охраняются от эндокарда к эпикарду, т.е. они направлены нарегистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГленте как зубцы R (векторы меж желудочковой перегородкидля упрощения понимания не рассматриваются).

При возникновении инфаркта миокарда (рис. 90) частьмышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне

Рис. 90. Возбуждение при инфаркте миокарда

некроза не будет. Следовательно, регистрирующий элект-род, расположенный над областью инфаркта, не запишетна ЭКГ ленте зубца К, но будет вынужден отобразить со-хранившийся вектор противоположной стенки. Однако этотвектор направлен от регистрирующего электрода, и поэто-му он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.

Первый ЭКГ признак — отсутствие зубца К в отведе-ниях, расположенных над областью инфаркта.

Второй ЭКГ признак — появление патологического зуб-ца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q,ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните генез нор-мального зубца Р — это возбуждение межжелудочковойперегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03".

При инфаркте миокарда происходит гибель миокарди-

оцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погиб-шей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоненекроза «электрические токи повреждения», вектор кото-рых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существен-но изменяют процессы реполяризации (S—Т и Т) в зоненекроза, что отображается на ЭКГ ленте. Регистрирующиеэлектроды, расположенные как над областью инфаркта, таки противоположной, записывают эти токи повреждения,но каждый по-своему.

Рис. 91. Токи повреждения

Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреж-дения подъемом сегмента S—Т выше изолинии, посколь-ку вектор этих токов направлен на него. Противополож-ный электрод эти же токи повреждения отобразит сниже-нием сегмента S—Т ниже изолинии; токи направлены отнего. Разнонаправленное движение сегментов S—Т проти-востоящих отведений, отображающих одни и те же токиповреждения, называется дискордантностью.

Третий ЭКГ признак — подъем сегмента S—Т выше изо-линии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Четвертый ЭКГ признак — дискордантное смещениесегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противополож-ных области инфаркта.

Пятый ЭКГ признак инфаркта миокарда — отрицатель-ный зубец Т в отведениях, расположенных над областьюинфаркта. Этот признак мы конкретно не оговариваливыше, однако упомянули, что ионы калия существенноизменяют процессы реполяризации. Следовательно, нор-мальный положительный зубец Т, отображающий процес-сы реполяризации, изменяется на отрицательный.

Подытожим рисунком 92 все признаки инфаркта мио-карда.

Рис. 92. ЭКГ признаки инфаркта миокарда

ЭКГ признаки инфаркта миокарда:1) отсутствие зубца К в отведениях, расположенных над

областью инфаркта;2) появление патологического зубца Q в отведениях, рас-

положенных над областью инфаркта;3) подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях,

расположенных над областью инфаркта;4) дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изоли-

нии в отведениях, противоположных области инфаркта;5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположен-

ных над областью инфаркта.

Приведенное выше перечисление ЭКГ признаков ин-фаркта миокарда позволяет уяснить принцип определенияего локализации.

Итак, инфаркт миокарда локализован в тех анатоми-ческих областях сердца, в отведениях от которых регистри-руются 1, 2, 3 и 5-й признаки; 4-й признак играет роль вспо-могательно-подтверждающего.

Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют последо-вательную стадийность: острую стадию, подострую и ста-дию рубцевания. Длительность каждой стадии вариабель-на, но приблизительную закономерность можно установитьэмпирическим интервалом 1—3.

1—3 ч — 1—3 дня — длительность острой стадии ин-фаркта.

В эту стадию ионы калия, вышедшие за пределы по-гибших миокардиоцитов, формируют токи повреждения.Последние регистрируются на ЭКГ ленте подъемом сег-мента S—Т в отведениях, расположенных над зоной ин-фаркта. Подъем сегмента S—Т маскирует зубец Т, которо-го в этой стадии практически не видно.

Рис. 93. Острая стадия инфаркта миокарда

Монофазность сегмента S—Т и зубца Т — это и естьпризнак острой стадии инфаркта миокарда.

1—3 дня — 1—3 недели — длительность подострой стадии.Постепенно ионы калия, излившиеся в зону некроза,

вымываются из нее, сила токов повреждения начинает осла-бевать, и сегмент S—Т постепенно опускается к изолинии.Одновременно с этим процессом явно начинает контуриро-ваться отрицательный зубец Т. По достижении сегментомS—Т изоэлектрической линии заканчивается подострая ста-дия и процесс переходит в стадию рубцевания.

Постепенное снижение сегмента S—Т к изолинии с от-четливой визуализацией отрицательного зубца Т — признакподострой стадии инфаркта миокарда

1—3 недели — 3 мес. — длительность стадии рубцева-ния.

В этой стадии ионы калия уже давно покинули зонунекроза, токов повреждения нет, на месте погибших мио-кардиоцитов формируется соединительная ткань, происхо-дит консолидация рубца, его васкуляризация, нарастаютновые миокардиоциты.

Зубец Т постепенно подтягивается к изолинии, можетстать положительным, может увеличиваться высота зуб-ца К. Эти изменения более или менее заметны, но не ониосновной признак стадии рубцевания. Маркером стадии руб-цевания, а в последующем и стадии рубца является пато-логический зубец Q.

Рис. 95. Стадия рубцевания инфаркта миокарда

Последовательность описанных изменений электрокар-диограммы, свойственная стадийности инфарктного про-цесса, настолько закономерна, что можно смело назвать еешестым признаком инфаркта миокарда.

По своей сути инфаркты миокарда делятся на две боль-шие группы: крупноочаговые и мелкоочаговые. Это деле-ние ориентировано не только на объем некротизированноймышечной массы, но и на особенности кровоснабжениямиокарда.

Рис. 96. Особенности кровоснабжения миокарда

Питание мышцы сердца осуществляется по коронарнымартериям, анатомически расположенным под эпикардом. Помиокарду ток крови распространяется вглубь — от эпикардак эндокарду. Поэтому при гибели миокардиоцитов в толщемиокарда (интрамуральный инфаркт) или вблизи эндокарда(субэндокардиальный инфаркт) нарушение кровоснабженияпроисходит скорее всего на уровне концевых разветвленийкоронарных артерий или даже на уровне микроциркуляции.

Иное дело гибель клеток миокарда вблизи эпикарда (суб-эпикардиальный или трансмуральный инфаркт), где толь-ко начинается кровоток в глубь миокарда. Вероятно, в этомслучае речь идет о тромбозе крупной коронарной артерии.

Поэтому к крупноочаговым инфарктам миокарда отно-сят трансмуральный и субэпикардиальный инфаркты. Ин-трамуральный и субэндокардиальный инфаркты приняторассматривать как мелкоочаговые.

VII.4.1. Крупноочаговые инфаркты

Рис. 97. Крупноочаговые инфаркты миокарда

На приведенном рисунке видно, что регистрирующийэлектрод А, расположенный над областью трансмурально-го инфаркта, не запишет зубец R, поскольку вся толща мио-карда погибла и вектора возбуждения здесь нет. ЭлектродА зарегистрирует только патологический зубец Q (отобра-жение вектора противоположной стенки).

В случае субэпикардиального инфаркта погибает не всятолща миокарда, какая-то часть вектора возбуждения мио-карда остается, и эта оставшаяся часть вектора отобразитсярегистрирующим электродом Б на ЭКГ ленте небольшимзубцом R.

Следовательно, соизмеряя амплитуду зубцов R и Q водном инфарктном комплексе QRS, можно определить глу-бину поражения мышцы сердца в зоне инфаркта. Это не-трудно будет сделать вам самостоятельно.

Суть в другом. На основании приведенных только чтоданных требует уточнения формулировка первого ЭКГ при-знака инфаркта миокарда. Напомним его — исчезновениезубца R в отведениях, расположенных над областью ин-фаркта. Вполне понятно, что имеют место не только транс-муральные, но и субэпикардиальные инфаркты миокарда.

Поэтому уточненная формулировка первого признакабудет звучать как исчезновение зубца К или уменьшениеего амплитуды в отведениях, расположенных над облас-тью инфаркта.

VII.4.2. Субэндокардиальныйинфаркт миокарда

Рис. 98. Субэндокардиальный инфаркт миокарда

При этом инфаркте величина вектора возбуждениямиокарда не изменяется, поскольку он берет начало отпроводящей системы желудочков, заложенной под эн-докардом, и достигает неповрежденного эпикарда. Сле-довательно, первый и второй ЭКГ признаки инфарктаотсутствуют.

Ионы калия при некрозе миокардиоцитов изливают-ся под эндокард, формируя при этом токи повреждения,вектор которых направлен кнаружи от скопления элект-ролита. Сила токов повреждения в данном случае неболь-шая, и они регистрируются только электродом, располо-женным над зоной инфаркта. Противоположный зонеинфаркта электрод не фиксирует эти слабые токи повреж-дения, которые не преодолевают объем крови, циркули-рующей в полостях сердца, и межжелудочковую перего-родку.

В отведениях, расположенных над областью инфарк-та, токи повреждения отображаются на ЭКГ ленте гори-зонтальным смещением сегмента S—Т ниже изоэлект-рической линии более чем на 0,2 mV. Это основной ЭКГпризнак субэндокардиального инфаркта.

Следует акцентировать внимание на глубину депрес-сии сегмента S—Т — именно более 0,2 mV, посколькуменее выраженные смещения сегмента S—Т, например0,1 mV, свойственны субэндокардиальной ишемии, а неинфаркту.

VII.4.3. Интрамуральныйинфаркт миокарда

Рис. 99. Интрамуральный инфаркт миокарда

При этой разновидности инфаркта существенно не из-меняется вектор возбуждения миокарда, излившийся из не-кротизированных клеток калий не достигает эндокарда илиэпикарда и не формирует токов повреждения, способныхотобразиться на ЭКГ ленте смещением сегмента S—Т.

Следовательно, из известных нам ЭКГ признаков ин-фаркта миокарда остался только один — отрицательныйзубец Т. Это и есть признак интрамурального инфаркта.

Отличительной особенностью этого отрицательного зуб-ца Т от аналогичных изменений при ишемии является со-хранение негативности 12—14 дней. Затем зубец Т посте-пенно поднимается к изолинии или становится положитель-ным. Поэтому электрокардиографически Интрамуральныйинфаркт миокарда можно установить только в динамике,осуществляя ЭКГ контроль в течение 12—14 дней.

Сведем полученные данные в таблицу.

ЭКГ признаки

1. Зубец К

2. Патологический зубец Q

3. Подъем сегмента SТвыше изолинии

4. Депрессия сегмента5-Т

5. Отрицательный зубец Т

Крупноочаговые инфаркты

Трансмуральный

отсутствует вотведениях надобластью инфаркта

имеется в отведенияхнад областьюинфарктав отведениях,расположенных надобластью инфарктав отведениях,противоположныхобласти инфаркта

появляется вподострой стадиив отведениях надобластью инфаркта

Субэпикардиальный

уменьшен вамплитуде вотведениях надобластью инфарктаимеется в отведенияхнад областьюинфарктав отведениях,расположенных надобластью инфарктав отведениях,противоположныхобласти инфаркта

появляется вподострой стадии вотведениях надобластью инфаркта

Мелкоочаговые инфаркты

Интрамуральный

не изменен

нет

нет

нет

сохраняется 12—14дней в отведениях,расположенных надобластью инфаркта

Субэндокар-диальный

не изменен

нет

нет

более 0,2 мВ вотведениях,расположен-ных над обла-стью инфарктане имеетдиагностиче-ского значения

Приведенные выше ЭКГ признаки инфаркта миокардапозволяют в большинстве случаев распознать это грозноезаболевание. Однако при некоторых особых локализацияхинфаркта возникают затруднения в его диагностике. Речьидет об инфарктах миокарда высокой локализации, т. е. оего расположении в базальных отделах желудочков, непо-средственно прилежащих к предсердиям.

1. Переднебазальный, или высокий переднийинфарктДля инфаркта миокарда этой локализации характерно то,

что запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях не позволя-ет четко зарегистрировать признаки инфаркта. Имеет местолишь негативность зубца Т в aVL.

Однако если записать грудные отведения, устанавливаярегистрирующий электрод на два межреберья выше обыч-ных позиций, то в таких отведениях четко обозначатся ЭКГпризнаки инфаркта миокарда, которые мы рассматривалиранее.

2. Заднебазальный, или высокий задний инфарктмиокардаПри данном инфаркте миокарда ни один из рассмотрен-

ных нами ЭКГ признаков не определяется. Единственнымсвидетельством имеющегося заднебазального инфаркта яв-ляется признак +R V1V2, который понимается как увеличе-ние амплитуды зубца R более 1,5 mV в правых грудных от-ведениях.

3. ЭКГ признаки инфаркта при блокаде ножкипучка ГисаОсобая трудность диагностики инфаркта миокарда воз-

никает в случае имеющей место сопутствующей блокадылевой ножки пучка Гиса. В этом случае синусовый импульсвозбуждает левый желудочек, продвигаясь не по проводя-щей системе желудочков, а иными путями.

Поэтому прямых, знакомых нам признаков инфарктамиокарда зарегистрировать на ЭКГ ленте не удается. Одна-ко есть несколько косвенных признаков, указывающих наналичие переднего инфаркта миокарда левого желудочка:

а) Появление зубца Q в левых грудных отведениях V5 иV6.

При блокаде левой ножки пучка Гиса вектор возбужде-ния левого желудочка направлен на регистрирующие элект-роды V5 и V6, и в этой связи зубца Q в левых грудных отве-дениях не бывает. Его появление при блокаде означает на-личие некроза передней стенки левого желудочка.

б) Отсутствие прироста зубца R от отведения V1 к V4.Для блокады левой ножки пучка Гиса характерно посте-

пенное увеличение амплитуды зубца R при последователь-ном сравнении ее в грудных отведениях V1—V2—VЗ—V4——V5—V6. При переднем инфаркте левого желудочка дина-мики прироста зубца R не наблюдается.

в) Наличие положительного зубца Т в V5 и V6.Одним из ЭКГ признаков блокады левой ножки пучка

Гиса является дискордантность основного зубца желудочко-вого комплекса QRS и зубца Т. В отведениях V5 и Vб основ-ным зубцом комплекса QRS является зубец R, следователь-но, зубец Т при блокаде левой ножки будет всегда отрица-тельным. Его позитивность указывает на наличие передне-го инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса.

4. Острейшая стадия инфаркта миокардаРяд исследователей выделяют в развитии инфаркта мио-

карда острейшую стадию, считая ее временным интерваломот 1—3 мин до 1—3 ч.

В связи с редкостью регистрации ЭКГ в эти сроки разви-тия инфаркта миокарда нет единого мнения об электрокар-диографических критериях, но считают, что первыми вовле-каются в процесс субэндокардиальные слои. Поэтому логичнопредположить, что ЭКГ признаком острейшей стадии круп-ноочаговых инфарктов могут быть признаки субэндокарди-альной ишемии или субэндокардиального некроза.

Рис. 100. Острейшая стадия инфаркта миокарда

5. Практические советыпо анализу ЭКГ при инфаркте

Приведенный в начале главы план изложения темы по-мимо своего прямого назначения имеет еще и практическуюзначимость.

Именно в такой последовательности, как изложен план,должна анализироваться электрокардиограмма на предметдиагностики инфаркта миокарда:

1. Настройтесть на диагностику крупноочагового некро-за.

2. Взяв в руки ЭКГ ленту, ищите ЭКГ признаки инфар-кта миокарда, концентрируя внимание только на признаках.Например, первый признак — патологический зубец Q. Вни-мательно просматривая каждый комплекс в каждом отведе-нии, ищите только зубец Q. Пройдя всю ЭКГ ленту, повто-рите осмотр на сей раз со вторым признаком — отсутствиеили уменьшение высоты зубца R. И так с каждым призна-ком.

3. Найдя эти признаки, определитесь с локализацией ин-

фаркта миокарда. В этом вам помогут сведения, которыеизложены в разделе отведения. Не беда, если вам не уда-лось это сделать максимально точно.

4. Оцените соотношение высоты зубца К и глубины зуб-ца Q в одном инфарктном комплексе QRS. Этот прием по-зволит диагностировать трансмуральный или субэпикарди-альный инфаркты.

5. Определите стадию инфаркта по отношению сегментаS—Т к изолинии и визуализации отрицательного зубца Т.

6. Если диагностический поиск прошел успешно, сфор-мулируйте электрокардиографический диагноз, опять же сле-дуя предложенному плану, например: трансмуральный пе-реднеперегородочный инфаркт миокарда, подострая стадия.

Частные случаиЭКГ

При классической стенокардии напряжения (стенокар-дия Гебердена) электрокардиографические признаки огра-ничены изменением конечной части желудочкового комп-лекса QRS и в отличие от инфаркта миокарда не наблюда-ется стадийной последовательности изменения сегментаS—Т и зубца Т.

Этой стенокардии свойственны разнообразные измене-ния конечной части желудочкового комплекса:

а) депрессия сегмента S—Т до 0,2 mV,б) различные изменения зубца Т — уменьшение амп-

литуды, изоэлектричность, двухфазность или негативностьОсобо следует отметить, что указанные изменения но-

сят очаговый характер, т.е. регистрируются в одном илидвух отведениях, поскольку гипоксия имеет место в бас-сейне определенной веточки коронарной артерии и носитлокальный характер.

К сожалению, указанные изменения ЭКГ могут наблю-даться при многих других заболеваниях и патологическихсостояниях, что существенно снижает диагностическуюценность ЭКГ в распознавании стенокардии.

Иногда при регистрации ЭКГ у пациентов во время ан-гинозного приступа или тотчас после него, на электрокар-диограмме определяются признаки, свойственные остройили подострой стадии инфаркта миокарда, а именно — го-ризонтальный подъем сегмента S—Т выше изолинии.

Однако этот подъем сегмента сохраняется секунды илиминуты, электрокардиограмма быстро возвращается к нор-мальной в отличие от инфаркта миокарда, при которомподъем сегмента S—Т сохраняется около месяца.

Такая картина наблюдается при особой форме стенокар-дии (стенокардия Принцметала) и свидетельствует о по-вреждении субэпикардиальных слоев миокарда, чаще все-го в результате коронароспазма.

Последовательное изменение ЭКГ при инфаркте мио-карда в зависимости от стадии этого заболевания строгозакономерно (см. гл. VII.3).

Однако в практике иногда возникают ситуации, когдаЭКГ признаки острой или подострой стадии инфаркта мио-карда сохраняются длительное время и не переходят в ста-дию рубцевания. Иными словами, на ЭКГ довольно долгорегистрируется приподнятость сегмента S—Т выше изолинии.

В этом случае говорят о «застывшей монофазной кри-вой», которая свидетельствует о возможном формированиипостинфарктной аневризмы сердца. Эхокардиографическоеисследование помогает подтвердить ее.

•

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ЭКГотображает резко изменившиеся условия внутрисердечнойгемодинамики, конкретно — перегрузку правых отделов сер-

дца, которая проявляется несколькими электрокардиогра-фическими вариантами:

1. Первый ЭКГ вариант — синдром SI-QIII-TIII.2. Второй ЭКГ вариант — остро возникшая гипертро-

фия правых отделов сердца.3. Третий ЭКГ вариант — остро возникшие наджелу-

дочковые тахиаритмии.

VIII.4.1. Синдром SI-QIII-TIII

При первом ЭКГ варианте ТЭЛА на электрокардио-грамме появляются глубокие зубец S в I стандартном и зу-бец Q в III стандартном отведениях, а зубец Т в III стандарт-ном отведении становится отрицательным.

Рис. 101. Электрокардиографический синдром SI-QIII-TIII

Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГпри определении их в динамике, т.е. при сопоставленииисследуемой электрокардиограммы с предыдущими, заре-гистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА.

Появление (или углубление) зубца Q в III стандартномотведении в сочетании с развивающейся негативностью зуб-ца Т здесь же весьма напоминает ЭКГ картину при заднем

(нижнем) инфаркте миокарда, что следует иметь в видупри дифференциальной диагностике ТЭЛА.

VIII.4.2. Острая перегрузка правого сердцаРезкое переполнение объемом крови правых отделов

сердца, наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электро-кардиограмме признаками остро возникший гипертрофииэтих отделов: правого предсердия и правого желудочка (вто-рой ЭКГ вариант).

Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГфеноменом Р-pulmonale — высокий заостренный зубец Рво II стандартном отведении (см. гл. IV.4).

Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой опи-сывалась подробно в гл. IV.3, напомним лишь, что островозникшая полная или неполная блокада правой ножкипучка Гиса также свидетельствует о перегрузке правогожелудочка.

VIII.4.3. Аритмический вариант ТЭЛАПереполнение объемом крови правого предсердия, его

перерастяжение существенно затрудняет работу синусово-го узла, снижает порог возбудимости миокарда предсер-дия, что приводит к появлению различных видов остро воз-никших наджелудочковых аритмий: частая наджелудочко-вая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная та-хикардия, пароксизм мерцания, мерцательная тахиаритмия,о которых подробно говорилось в соответствующих разде-лах. Это и есть третий ЭКГ вариант.

Естественно, выделенные нами три различных ЭКГварианта ТЭЛА не охватывают все многообразие измене-ний кардиограммы при этой патологии. Могут быть соче-тания вариантов, возможно, есть и иные проявления(подъем сегмента S—Т в V1, V2, VЗ, появление глубокогозубца S во всех грудных отведениях), однако рассмотрен-ная нами ЭКГ картина при ТЭЛА встречается наиболеечасто.

Воспаление перикардиальной сорочки меняет ее элект-рическое состояние, что приводит к формированию так на-зываемых «токов воспаления», которые направлены от сер-дца.

Поэтому любой электрод, находящийся над областьюсердца, регистрирует эти «токи воспаления», направленныена него, что графически отображается на электрокардио-грамме подъемом сегмента S—Т во всех отведениях. Такойсодружественный подъем сегмента S—Т во всех, даже про-тивоположных друг другу, отведениях, называется конкор-дантностью.

Таким образом, ЭКГ-признаком сухого перикардитаявляется конкордантный подъем сегмента S—Т во всех от-ведениях.

Рис. 102. Фибринозный (сухой) перикардит

Симптоматика сухого перикардита (боль в прекардиаль-ной области) в сочетании с ЭКГ изменениями (подъем сег-мента S—Т) весьма напоминает картину инфаркта мио-карда. Именно конкордантный подъем сегмента S—Т, а недискордантность его, наблюдаемая при инфаркте, помога-ет правильно дифференцировать эти два заболевания.

При выпотном перикардите между сердцем и его пери-кардиальной сорочкой накапливается жидкость, котораязатрудняет проведение электрического импульса от мио-карда к регистрирующим электродам. Электрический им-пульс доходит к ним заметно ослабленным.

Поэтому ЭКГ признаком экссудативного перикардитаявляется значительное снижение вольтажа всех зубцов пред-сердно-желудочкового комплекса во всех отведениях.

Рис. 103. Выпотной (экссудативный) перикардит

Этот синдром регистрируется у пациентов с диффуз-ными заболеваниями миокарда — миокардитами, дистро-фиями миокарда, миокардиосклерозами.

Само название синдрома предполагает, что измененияимеют место в миокарде всех отделов сердца — предсерди-ях, передней, задней и боковой стенках обоих желудочков, вмежжелудочковой перегородке. Следовательно, на ЭКГ этиизменения будут регистрироваться практически во всех от-ведениях, в отличие от очаговых изменений миокарда, огра-ниченных одним или двумя конкретными отведениями.

При синдроме диффузных изменений миокарда на элек-трокардиограмме можно увидеть:

1. Снижение вольтажа зубца К.2. Депрессию сегмента S—Т.3. Различные изменения зубца Т:— снижение вольтажа,— двухфазность,— уплощенность,— негативность,— умеренное расширение.4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости:— неспецифические (очаговые блокады),— неполная блокада правой ножки пучка Гиса,— синдром удлиненного интервала Q—Т.Важно подчеркнуть, что эти изменения будут наблю-

даться практически во всех отведениях, сохраняться не-сколько месяцев и далеко не во всех случаях отмечаться вполном перечисленном «ассортименте».

Синусовый импульс, проходя атриовентрикулярное со-единение, претерпевает физиологическую задержку (гл. 1.3),и в этой связи интервал Р—Q равен 0,10+-0,02 с.

Однако при ряде заболеваний и состояний (пубертатноесердце, климакс, НЦД и др.) наблюдается ускоренное про-ведение синусового импульса через атриовентрикулярноесоединение, что значительно укорачивает интервал Р—Q.

Указанный феномен был описан несколькими иссле-дователями и в их честь назван синдромом Клерка—Леви—Кристеско, сокращенно — CLC (по первым латинским бук-вам фамилий).

Рис. 104. Синдромом Клерка—Леви—Кристеско

Таким образом, ЭКГ признаком синдрома CLC являет-ся укорочение интервала Р—Q при нормальной форме и про-должительности желудочкового комплекса QRS (к желу-дочкам импульс попадает обычным путем).

Суть различных синдромов преждевременного возбуж-дения желудочков заключается в том, что синусовый им-пульс от предсердий к желудочкам проводится одновре-менно двумя различным путям: по артиовентрикулярномусоединению и по дополнительным проводящим пучкам. По

Рис. 105. Дополнительные проводящие пучки

этим дополнительным путям синусовый импульс достига-ет части желудочков быстрее того же импульса, которыйпойдет обычно — через атриовентрикулярное соединение,претерпевая в нем физиологическую задержку.

Иными словами, дополнительный пучок представляетсобой «короткую дорогу», по которой синусовый импульсобходит стороной атриовентрикулярный узел и преждевре-менно активизирует часть желудочков.

Эти дополнительные пучки проводящей ткани, распо-ложенные между предсердиями и желудочками, названыпо имени авторов, которые их открыли.

Выделяют пучки Паладино—Кента правый и левый, Ма-хайма и Джеймса. В зависимости от того, по какому из нихпроходит синусовый импульс к желудочкам, различают не-сколько синдромов преждевременного их возбуждения.

VIII.9.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта(WPW), тип А

При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по ле-вому пучку Паладино—Кента, возбуждает часть левого же-лудочка раньше остальных частей желудочков, которыеактивизируется немного позднее импульсом, пришедшимпо нормальному пути — через атриовентрикулярное соеди-нение. Следовательно, происходит:

во-первых, преждевременное, т.е. раньше, чем в нор-ме, возбуждение желудочков, конкретно части левого же-лудочка, что проявляется на ЭКГ укороченным интерва-лом Р—Q (менее 0,10 с),

во-вторых, постепенное возбуждение мышечных слоев ле-вого желудочка, который активируется как бы «послойно», чтоприводит к формированию на ЭКГ волны дельта.

Волна дельта — это патологически измененная уширеннаяи зазубренная начальная часть восходящего колена зубца R,

в-третьих, не одновременное, как обычно, а последова-тельное возбуждение обоих желудочков — преждевремен-но активизируются левый желудочек, затем межжелудоч-ковая перегородка и, наконец, правый желудочек, т.е. ход

возбуждения напоминает таковой, как при блокаде правойножки пучка Гиса.

Рис. 106. ЭКГ при синдроме WPW, тип А

Таким образом, ЭКГ признаками синдрома WPW типаА являются:

1. Укороченный, менее 0,10 с интервал Р—Q (Р—R).2. Положительная волна дельта в отведениях от перед-

ней стенки и отрицательная дельта-волна в отведениях отзадней стенки левого желудочка, напоминающая патоло-гический зубец Q.

3. Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформацияего, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса.

VIII.9.2. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта(WPW), тип В

При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по пра-вому пучку Паладино—Кента, активизирует часть правогожелудочка раньше, чем произойдет обычное возбуждениеобоих желудочков от импульса, пришедшего через атрио-вентрикулярное соединение. Как и при типе A, происходит:

во-первых, преждевременное возбуждение желудочков,а именно — части правого желудочка (интервал Р—Q уко-рочен),

во-вторых, постепенная, послойная активация мышеч-ных масс правого желудочка, что приводит к формирова-нию волны дельта,

в-третьих, не одновременное возбуждение обоих желу-дочков: преждевременная активация сначала части правогожелудочка, затем всего его, потом межжелудочковой пе-регородки и, наконец, левого желудочка. Такой ход воз-буждения желудочков напоминает блокаду левой ножкипучка Гиса.

Рис. 107. ЭКГ при синдроме WPW, тип В

Подытожим ЭКГ признаки синдрома WPW, тип В1. Укороченный интервал Р—Q (менее 0,10 с)2. Отрицательная волна дельта в правых грудных и по-

ложительная в левых грудных отведениях.3. Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация

его, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса.Следует отметить, что существует немало как переход-

ных форм синдрома WPW от типа А к типу В, так и ихсочетание, называемое A—B типом синдрома WPW. Все этоприводит к большому многообразию ЭКГ картины этогосиндрома.

Синдром WPW развивается не только при функциони-ровании дополнительных путей Паладино—Кента, но и при

одновременном активировании сразу двух пучков — Джейм-са и Махайма.

Активация же только одного пучка Джеймса приводитк формированию синдрома LGL.

VIII.9.3. Синдром Лаун—Геном—Ливайна (LGL)При данном синдроме синусовый импульс проходит по

пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярное соединение,и вступает в пучок Гиса. Желудочки возбуждаются, хотя ипреждевременно, но не послойно и одновременно, что неприводит к формированию на ЭКГ дельта-волны и дефор-мации желудочкового комплекса.

Единственным ЭКГ признаком синдрома Лаун—Ге-нон—Ливайна является укороченный интервал Р—Q.

Рис. 108. ЭКГ при синдроме Лаун—Генон—Ливайна

Такая же электрокардиографическая картина наблюда-ется при синдроме Клерка—Леви—Кристеско (CLC), одна-ко суть этих схожих синдромов различна.

При синдроме Лайн—Генон—Ливайна функционируетдополнительный пучок Джеймса, позволяющий «обойти»атриовентрикулярное соединение, а при синдроме CLC си-нусовый импульс идет именно по атриовентрикулярномусоединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физио-логической задержки.

При функционировании пучка Махайма синусовый им-пульс почти проходит атриовентрикулярное соединение илишь на выходе вступает в этот пучок, что приводит в преж-

девременной активации части правого или левого желудоч-ков (в зависимости от того, к которому их них подходитэтот пучок).

Электрокардиографически при этом наблюдаются:1. Нормальной продолжительности интервал Р—Q.2. Наличие дельта-волны.3. Уширение желудочкового комплекса QRS более 0,12 с.Клиническое значение синдромов преждевременного

возбуждения желудочков состоит в том, что при них до-вольно часто развиваются наджелудочковые пароксизмаль-ные тахикардии, которые категорически нельзя купироватьантагонистами кальция.

Генез этих наджелудочковых тахикардии обусловленмеханизмом «re-entry» (повторного входа) — желудочки воз-буждаются дважды: первый раз от импульса, пришедшегопреждевременно по дополнительным путям, а второй разот импульса, достигшего желудочки обычным путем.

Помимо нарушения ритма, при синдромах преждевремен-ного возбуждения желудочков меняются условия гемодина-мики, а именно — преждевременное возбуждение, а следова-тельно, и сокращение желудочков, существенно укорачиваетдиастолу, что приводит к уменьшению ударного объема.

Электрокардиографические критерии этого синдромаопределены в его названии, диагностика достаточно про-ста — измеряется интервал от начала зубца Р до окончаниязубца Т и сопоставляется с его нормальным значением.

В норме (гл. 1.6) продолжительность этого интервалаоколо 0,40 с, но она зависит от частоты сердечных сокра-щений. Поэтому более точные нормативные значения это-го интервала определяются по соответствующим таблицамили по формуле

Клиническое значение удлиненного интервала Q—Т в

том, что он является свидетелем электрической нестабиль-ности миокарда и может быть предвестником развития фиб-рилляции или трепетания желудочков, реже — желудочко-вой пароксизмальной тахикардии. Внешне это проявляетсяприступами потери сознания и внезапной смертью.

Эту клинику независимо друг от друга описали Романе(1963) и Уорд (1964), и в честь их этот синдром называютсиндром Романо—Уорда.

Еще раньше (1957) подобную клиническую картину, нов сочетании с глухонемотой описывали под названием син-дрома Джервела—Ланге—Нильсена.

Рис. 109. Атриовентрикулярный ритм

Этот ритм является заместительным ритмом и возмо-жен только в случае отказа синусового узла. ОсновнымиЭКГ признаками атриовентрикулярного ритма являются-

1. Отсутствие синусового ритма.2. Отрицательный зубец Р во II и положительный в aVR.3. Частота возбуждения желудочков около 40 в мин.4. Комплекс QRS обычной формы.Отрицательный зубец Р может располагаться перед

желудочковым комплексом QRS, на нем и после него. Это

зависит от условий ретроградного проведения импульсапейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения кпредсердиям. Если проведение импульса ускорено, то от-рицательный зубец Р будет располагаться перед нормаль-ным желудочковым комплексом QRS. При обычном про-ведении импульса отрицательный зубец Р запишется накомплексе QRS, который при этом будет слегка деформи-рован этим зубцом. В случае замедленного проведения ат-риовентрикулярного импульса отрицательный зубец Р рас-положатся после комплекса QRS.

Рис. 110. Расположение отрицательного зубца Р

Вступление 3Глава I. Генез основных зубцов, интервалов

и сегментов ЭКГ 5I.1. Синусовый узел 5I.2. Зубец Р 8I.3. Интервал Р—Q 10I.4. Зубцы Q, R и S 11I.5. S—Т и Т 13I.6. Величины и продолжительность зубцов

и интервалов 14Подведем итоги главы I 17Дополнительная информация к главе I 18

1. Сведения о сегменте 182. Понятие времени внутреннего

отклонения 183. Информация о векторе возбуждения 204. Понятие «регистрирующий электрод» 215. Графическое отображение вектора

на ЭКГ 22Глава II. Электрокардиографические отведения 25

II.1. Электрический потенциал 25II.2. Электрокардиографическое отведение 26II.3. Стандартные отведения 26II.4. Однополюсные отведения 28II.5. Грудные отведения 30Подведем итоги главы II 32Дополнительная информация к главе II 33

1. Другие отведения 332. Отделы сердца, отображаемые отведениями .. 333. Специфика грудных отведений 344. Понятие «правые» и «левые» отведения 36

Глава III. Электрическая ось и электрическая позициясердца 38

III.1. Результирующий вектор 38III.2. Электрическая ось сердца 40III.3. Угол альфа 40III.4. Визуальное определение электрической

оси сердца 44III.5. Электрическая позиция сердца 46III.6. Определение электрической

позиции сердца 48Подведем итоги главы III 49Дополнительная информация к главе III 50

1. Понятие о «склонности электрическойоси сердца» 50

2. Понятие «неопределенной электрическойпозиции сердца» 50

Глава IV. Электрокардиографические признакигипертрофии миокарда 52

IV. 1. ЭКГ признаки гипертрофии 53IV.2. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда

левого желудочка 56IV.3. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда правого

желудочка .... 58IV.4. ЭКГ признаки гипертрофии

предсердий 60Подведем итоги главы IV 62Дополнительная информация к главе IV 63

Глава V. Нарушение проводимости 64V.1. Нарушение внутрижелудочковой проводимости 65V.1.1. Полная блокада правой ножки

пучка Гиса 661. Ход возбуждения в желудочках при этой

блокаде 662. Форма желудочкового комплекса 673. Время возбуждения правого желудочка 68

V.1.2. Полная блокада левой ножкипучка Гиса 69

1. Ход возбуждения в желудочках при этойблокаде 69

2. Форма желудочкового комплекса 693. Время возбуждения левого желудочка 70Подведем итоги V. 1. раздела 72Дополнительная информация

к разделу V.1 721. Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек

пучка Гиса , 722. Понятие о неполных блокадах ножек пучка

Гиса 733. Понятие неспецифических нарушений

внутрижелудочковой проводимости 754. Классификация внутрижелудочковых блокад.. 76

V.2. Нарушение атриовентрикулярной проводимости 80V.2.1. Атриовентрикулярная блокада

1-й степени — замедление 81V.2.2. Атриовентрикулярная блокада

2-й степени — неполная 82а) Вариант Мобитц 1 83б) Вариант Мобитц 2 84в) Вариант «высокостепенная блокада» 85

V.2.3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени —полная 86

Подведем итоги раздела V.2 93V.З. Нарушение внутрипредсердной

проводимости 95Глава VI. Нарушение возбудимости 97

VI. 1. Экстрасистолия 99VI.1.1. Предсердная экстрасистола 99

Первый ЭКГ признак 99Второй ЭКГ признак 100Третий ЭКГ признак 100Четвертый ЭКГ признак 101

VI.1.2. Желудочковая экстрасистола 101Первый ЭКГ признак 101Второй ЭКГ признак 101Третий ЭКГ признак 103Четвертый ЭКГ признак 103

Подведем итоги раздела VI. 1 103Дополнительная информация к разделу VI. 1 104

1. Неполная компенсаторная пауза 1042. Полная компенсаторная пауза 1053. Топика предсердных экстрасистол 1054. Топика желудочковых экстрасистол 1065. Интерполированные экстрасистолы 1076. Единичные и частые экстрасистолы 1077. Сверхранняя, ранняя и поздняя

экстрасистолы 1088. Монотопные и политопные

экстрасистолы 1089. Групповые (залповые) экстрасистолы 10910. Аллоритмическая экстрасистолия 11011. Предфибрилляторные экстрасистолы 110

VI.2. Пароксизмальная тахикардия 110VI.3. Трепетание предсердий и желудочков 113VI.3.1. Трепетание предсердий 113VI.3.2. Трепетание желудочков 115Подведем итоги раздела VI.3 117Дополнительная информация к разделу VI.3 117

1. Трепетание предсердий, регулярная инерегулярная формы 117

VI.4. Мерцание предсердий и желудочков 119VI.4.1. Мерцание предсердий 119VI.4.2. Мерцание желудочков 121Подведем итоги раздела VI.4 122Дополнительная информация к разделу V1.4 123

1. Разновидности мерцания предсердий 1232. ЧСС при мерцательной аритмии 1233. Постоянная и преходящие формы

мерцания предсердий 124

4. Разновидности фибрилляциижелудочков 124

Глава VII. ЭКГ при инфаркте миокарда 125VII.1. Электрокардиографические признаки инфаркта

миокарда 125VII.2. Локализация инфаркта , 129VII.3. Стадии инфаркта миокарда 129VII.4. Разновидности инфарктов миокарда 131VII.4.1. Крупноочаговые инфаркты 132VII.4.2. Субэндокардиальный инфаркт

миокарда 133VII.4.3. Интрамуральный инфаркт миокарда 135Подведем итоги главы VII 135Дополнительная информация к главе VII 137

1. Переднебазальный, или высокийпередний инфаркт 137

2. Заднебазальный, или высокий задний инфарктмиокарда 137

3. ЭКГ признаки инфаркта при блокаденожки пучка Гиса 138

4. Острейшая стадия инфаркта миокарда 1385. Практические советы по анализу ЭКГ при

инфаркте 139Глава VIII. Частные случаи ЭКГ 141

VIII. 1. Стенокардия напряжения 141VIII.2 Стенокардия Принцметала 142VIII.3. Аневризма сердца 142VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии 142VIII.4.1. Синдром SI-QIII-TIII.........................................43VIII.4.2. Острая перегрузка правого сердца 144VIII.4.3. Аритмический вариант ТЭЛА 144VIII.5. Фибринозный (сухой) перикардит 145VIII.6. Выпотной (экссудативный) перикардит 146VIII.7. Синдром диффузных изменений миокарда.... 146VIII.8. Синдром ускоренного атриовентрикулярного

проведения 147VIII.9 Синдромы преждевременного возбуждения

желудочков 148VIII.9.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

(WPW), тип А 149VIII.9.2. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

(WPW), тип В 150VIII.9.3. Синдром Лаун—Генон—Ливайна (LGL) 152

VIII. 10, Синдром удлиненного интервала Q—Т 153VIII.11. Ритм атриовентрикулярного соединения 154