כלייה–אינטגרטיבי

תוכן עניינים2............................................................................................................................. הגישה לחולה1

2.................................................................................................................. מבוא לנפרולוגיה1.17.................................................................................... בדיקת שתן - המטוריה ופרוטאינוריה1.28.................................................................................................... השימוש הקליני במשתנים1.3

13........................................................................................................... הפרעות אלקטרוליטריות213............................................................................................................. משק הנתרן והמים2.118........................................................................................... מאזן מינרלים – סידן, פוספאט2.227.............................................................................................................. מאזן חומצה בסיס2.335.................................................................................................................... משק האשלגן2.4

39.................................................................................................................. מחלות גלומרולריות339............................................................................................... מבוא לפתולוגיה גלומרולרית3.1GN......................................................................................................42 גלומרולונפריטיס – 3.247..................................................................................... - פתולוגיהGN גלומרולונפריטיס – 3.3NS......................................................................................................51 תסמונת נפרוטית – 3.43.5 NS56............................................................................................ משנית למחלות סיסטמיות59.............................................................................................. פתולוגיה – תסמונת נפרוטית3.6

65....................................................................................................................... אי ספיקת כליות4ARF.......................................................................................65 אי-ספיקה כלייתית חריפה - 4.1ARF...............................................................................................................70 פתולוגיה – 4.272....................................................................................................... אי ספיקת כליה כרונית4.3

82...................................................................................................................... מחלות וסקולריות582...................................................................................................................... יתר לחץ-דם5.192............................................................................................................. וסקוליטיס והכלייה5.293............................................................................................. פתולוגיה – מחלות וסקולריות5.3

96................................................................................................................. מחלות כלייה אחרות696................................................................................... גידולי הכליות ומע' השתן - פתולוגיה6.199................................................................................ מחלות ציסטיות של הכליה - פתולוגיה6.299........................ - פתולוגיהtubulo-interstitial diseases – TID מחלות אינטרסטיציאליות – 6.3

102..................................................................................................................................... סיכום7102.................................................................................................................... סיכום כלייה7.1104............................................................................................................... סיכום פתולוגיה7.2

108................................................................................................................... פרפרטים – כלייה8

הגישה לחולה1

10.1.2008 –רמדאן מבוא לנפרולוגיה 1.1

ס"מ )באדם מבוגר10-15הכליה היא איבר רטרופריטוניאלי. גודלה היא לפי גודל הגוף, בד"כ אורכה חוליות לומבריות3ממוצע(. בהדמיה גודלה )רואים בצילום בטן ריקה קונטורה כליתית( . לעיתים יש

וריאציה במספר הכליות איתן נולד אדם, אך כולן נורמאליות. בחתך רואים שני אזורים – קורטקס הקורטקס(. המדולה מחולקת לחלק פנימי וחיצוני. 85%ומדולה. בקורטקס נמצאים רוב הגלומרולים )

בולט למדולה בצורת עמודים של ברטין. המדולה בולטת לקורטקס בצורת פירמידות. בכל כליה יש יחידה פונקציונאלית שהיא הנפרון. בכל כליה יש מיליון נפרונים – אין רגנרציה של נפרונים. נפרון שעובד

ביתר יכול לעבור היפרטרופיה, אבל לא פרוליפרציה.הגלומרולוס טובולי. – וצינורות מגלומרולוס מורכב הנפרון

מעורק דם עוברafferentמקבל העורק נכנס(. )עורק בלולאה שבתוכה יש פילטרציה של הדם והשאר יוצא בעורק

( הטובולי.efferentהיוצא שאר את להזין שממשיך ) עובר ראשוני"( )“שתן שמצטבר הגלומרולרי הפילטרלט )ספיגה ע"י רה-אבסורפציה ישתנו ותכולתו ונפחו בטובולי דופן הטובולי(. השתן )הפרשה ע"י תאי וסקרציה מחדש( הסופי הוא תוצר של שתן ראשוני והתהליכים שעוברים עליו בטובולי. הטובולים שונים באורכם – חלקם מגיעים רק לאזור

הפנימי של המדולה וחלקם לחיצוני. ( פרוקסימלי מטובולי מורכב הנליPCTהטובולי לולאת ,)

וחלק עולה - U)חלק יורד, חלק TAHL( טובולי דיסטלי ,)DCT( מחבר טובול ,)connecting tubuleוצינוריות )

( - cortical collecting ductsמאספות CCDכל צינורית .) מתחברות הצינוריות נפרונים. מספר מרכזת מאספת השופכן. יוצא שמשם הכליה באגן שמתחברות לפפילות

ליטר שתן ביום - כלומר1-2 ליטר ביממה, בסוף יוצא כ- 180הפילטרט הגלומרולרי הוא בנפח של כ- ישפיע מאוד על נפח ותכולת השתן.ת נספג חזרה. פגם במערכת הטובולרי99%

הכליה מוזנת מהעורק הכלייתי שמוזן ישירות מהאאורטה. יש אנשים שיש להם שני עורקים כלייתים שיוצאים מהאאורטה או עורק אחד שמתפצל. החשיבות היא רק לקראת ניתוחים. כאשר העורק נכנס

(, עורקים אינטר-לובולרים ואזarcuateלכליה הוא מתפצל לעורקים אינטר-לוברים, עורקים קשתיים ).IVCעורק נכנס. המע' הורידית מקבילה לעורקים -< וריד כליתי -<

רק לראות אפשר הפילטרציה אזור של המבנה את .EMבמיקרוסקופ אלקטרוני –

ויוצא וצינורפרנט( A)בחתך בגלומרולוס רואים עורק נכנס , ביניהן לולאות שלשיוצא )שמתחבר לטובולי פרוקסימלי(

שתי שכבות–קפסולה של באומן . כלי דם פריאטלי אורינרי.–אפיתל לחלל קרוב פנימי,

המשכי לאפיתל טובולרי בטובולי. בזאלית ל–ממברנה המשכית GBMולממברנה

בטובולי. )כל הפילטרציההממברנה שדרכה מתבצעת הפילטרציה

שכבות: אנדותל של הקפילרה3מורכבת מ- של הכליה( , ממברנה בזאלית פתחים(– )פנסטרציות המכיל פנסטרות ( ושכבת עוטפת את כל הלולאות– GBMשל הגלומרולוס )

2

ויסצראלי ע"י GBM, נדבקים לתאי פודוציטים )אפיתל Foot processes .)הממברנה הבזאלית היא בין הלולאות של כלי הדם יש תאי מזנגיום ומיקרופילמנטים שמתכווצים ובכךמקום למחלות רבות.

שמירת מבנה תלת מימדי של הלולאות. בין רגלית–תפקיד נוסף משפיעים על שטח הפילטרציה. יש ישנה poresלרגלית slit, דרכן מתבצעת הפילטרציה, בחורים membraneהמורכבת מחלבונים

ב וכו'( )נפרין על מבנהשונים יכולה לשמור בחלבון מסויים פגיעה – עלי חשיבות במחלות שונות הממברנה, אבל לפגוע בתכונות הפילטרציה שלה.

ליטר1-1.5 ליטר ביום. הירידה ל180 יוצרת שתן ראשוני, כ-–פילטרציה בזכות מערכת טובולי שעושה ראבסורבציה, ביחד עם תהליך–שתן ביום סקרציה.

פיזיולוגיה:)המשך של אפיתל פריאטלי שלהטובולי מורכב משכבה אחת של תאי אפיתל – תאים טובולריים

צד לומינלי( –)טרמינולוגיה . בחלק האפיקלי של התאים יש את הלומן גלומרולוס( עם השתן ובחלק כלי מהגלומרולי, וממברנה של קופסית באומן(, ומחוצה לה GBM)המשך הבזאלי יש ממברנת בסיס

)טרמינולוגיה דם בזולטרלי(– צד בין התאים Tightיש הטובולריים . junctions.ביניהם המחברים מעבר החומרים מהלומן:

– דרך תאי הטובוליtrans-cellular – בין התאיםpara-cellular .

קטנים,–יונים גם במטען החשמלי של המולקולה. בגודל החלקיק, והמעבר במחסום הפילטרציה תלוי מחולקים בגדול לגלובולינים ואלבומין. אלבומין הוא הגדול ביותר,–. חלבונים בגוף 100%עוברים ב

גדול ועם מטען שלילי–ועיקרי ביצירת לחץ אונקוטי. לא אמור לעבור פילטרציה )פרט לכמות מזערית( ולכן ב– מעיד על בעיה בפילטרציה –)הממברנה טעונה שלילית גם כן(. אלבומין בכמות גדולה בשתן

GBM . ולכן הממברנה יכולה לאבד סלקטיביות.–מחלות יכולות לפגוע בממברנה, באפיתל או באנדותל

מה כחמישית מקבלת הדם. COהכליה זרימת משתנה, דם לאספקת אדפטציה יכולת יש לכליה קבוע בטווח לחציGFRגם תפקוד הכליה יישמר - הכלייתית היא די קבועה בטווח רחב של לחצי דם.

כאשר ירידה או עלייה חדה בל"ד מגיעים לגבול יכולת.mmhg 80-180דם ממוצעים רחב – בערך האדפטציה של הכליה יש פגיעה בתפקודה. האדפטציה נעשית ע"י כיווץ והרפיית כלי הדם הנכנסים

והיוצאים מהגלומרולוס.

הכוח בין פונקציה של ש"מ היא הפילטרציה ההידרוסטטי )הפרש הלחצים בין הלחץ בתוךבגלומרולוס( והלחץ באזור האורונרי כלי הדם )בעיקר האונקוטי והלחץ החוצה נוזל שדוחף

מאלבומין( שמושך נוזל פנימה. הגדלת כמות הפילטרציה זה ע"י

נפח יותר )ואז הנכנס העורק הרחבת דם מגיע לגלומרולי והלחץ עולה(

הלחץ )ואז היוצא העורק כיווץ ע"י הכליתית הדם אספקת אבל עולה,

תרד(. בגלומרולי, מחוץ לכלי הדם, לחץ אונקוטי נמוך )אין פילטרציה של אלבומין( ולחץ הידרוסטטי

צנרת פתוחה בצד שני, מאפשרת זרימה.–נמוך בהמשך השתן בזרימת חסימה ישנה אם

הלחץ יעלה רטרוגרדית,–)לדוגמא אבן בכליה( – עד שיגיע לגלומרולי, יישתווה ללחץ בכלי הדם

תוצאה פילטרציה. תהיה שלא–ולא כלייה תהיה נפיחות של הכליה, הידרונפרוזיס. –עובדת. לאחר זמן

3

כאשר לחץ דם יורד, יש כיווץ של עורק יוצא ואז יורדת אספקת הדם לכליה תוך שמירה על מתן שתן תקין. כיווץ עורק נכנס מוריד את אספקת הדם לכליה, אבל גם מוריד את הפילטרציה. ביתר-ל"ד כרוני יש כיווץ מתמיד של העורק הנכנס בעקבות היפרטרופיה קונצנטרית של השריר בכלי הדם )ולכן יש

(.hypertensive nephrosclerosisהקטנה של הלומן( ולאורך זמן יהיה נזק כליתי )ה- הארטריולות על משפיעות שונות וה-Afferentתרופות Efferent. AgIIעושה לדוגמא

מבטלים את ההשפעה הזו. ACE, מעכבי Efferentוזוקונסטריקציה של העורק ה-

הערכת תפקוד הכליה: את הכליה אי אפשר להעריך יותר מדי בבדיקה פיזיקאלית. אם היא נמושה, זה סימן שהיא גדולה

, ולשם כך אנו צריכיםGFRהמדד להערכת פעילות הכליה הוא (. ואנשים רזים)למעט בילדים קטניםעם התכונות:חומר נמצא בגוף קבועבריכוז .מפונה רק מהכליה

אינולין– הזריקו אותו לאדם, בדקו שהוא הגיע לש"מ בדם )כעבור אינוליןפעם השתמשו ב שעות( ואז6-8

( של אינולין. אינולין מופרש רקclearance שעות. הנתון שנמדד היה הפינוי )24בדקו את רמתו בשתן ב- והוא לא עובר הפרשה או ספיגה מחדש בטובולי ולכן הוא מדד אמין לפעילות הגלומרולי. GFRב-

שתי בעיות:צריך להזריק את החומר מבחוץ-שעות, קשה לבצע.24צריך איסוף שתן ל

לכן כיום החומר אינו בשימוש.

ואוראהכיום משתמשים )בקריאטינין BUN .)גם אינם וקלים לביצוע, אך יותר טובים הם מדדים מושלמים.

קריאטינין ( נוצר מקריאטין שבשריר השלד. קריאטינין עובר פילטרציה גלומרולרית, אבל הוא גםCRקריאטינין )

מסך הקריאטינין בשתן(. לכן הוא אינו משקף לגמרי את10-15%עובר הפרשה בטובולי הפרוקסימלי ) עוד גורם מבלבל.– יעלה בדם, וסקרציה שלו בטובולי תעלה CRבבעיה בגלומרולי, התפקוד הכלייתי.

מג%. 0.7-0.12 תלוי במעבדה, בערך –קריאטינין תקין סיבות לעליית קראטינין

.מיוצר יותר מדיoתזונה בשרית, במצב מיידיo.מאמץ פיזי ופירוק שריר. מחלת חום וכאבי שרירים, צמרמורות, התקף אפילפטיo.בעיה בפילטרציה

לא מופרש כמו שצריךמתפקדות כליות שלא עם נמוכה הבסיסית בגלל שרמתו תקין, לקראטינין במסת–סיבות ירידה

שריר/מסת שריר נמוכה. פחות שריר מגבר באותו15% –לכן רמת קראטינין לא עומדת בנפרד ממין, גיל, משקל. אצל נשים

משקל.

CCT –.שעות, בדיקת 24 איסוף שתן קראטינין קלירנס טסט CR בדם בתום האיסוף. מהאיסוף שתן – מוציאים כמות קראטינין. מהדם ריכוז. ע"פ כמות חומר בשתן בדקה, וריכוז בדם, אפשר להסיק על

כמות פלזמה שנוקתה. למעבר חשוב ב-1440 –מספר דקות 24

שעות. CCT גבוה נמוך(. – בדם בא עם קראטינין טוב, לא )גם היפרפילטרציה CCT נמוך לא– כליה

מתפקדת.

4

קראטינין בדם יורד, נמהל. –*מתן נוזלים/אשה בהריון ע"פ נתונים שהםCCT גאולט קוקרופט( לחישוב – GCיש היום המון נוסחאות )לדוגמא הנוסחא ע"ש

לא איסוף שתן. CCT.male=)140-age(x)weight(/72xPlasma.Cr)mg%(

CCT.female=)140-age(x)weight(/85xPlasma.Cr)mg%(דוגמא: ק"ג, 70, 20חולה בן CR 2. CCT מל/דקה.60 מחושב ק"ג, 50, 90חולה בן CR 2. CCT מל/דקה. פחות מחצי מהצעיר, עם אותו 25 מחושב CR! אפילו( נפרוטוקסי טיפול ניתן אם אבל פגועים, לבן NSAIDשניהם יצטרך90( הוא ,

סוכר, שניהם היו סכרתיים, וזהו. 150השתלה/דיאליזה שנה הבאה. אם לשניהם היה –משתנים בנוסחאות

.גיל, משקל 0.75 להכפיל ב–אשה ירידה במסת שריר(.0.6 להכפיל ב–פרה-פרזיס(

כשלוקחים בחשבון את הגיל, להרבה מהאוכלוסייה המבוגרת יש פגיעה כליתית. יש איבוד שתן בכל מיני דרכים, לא קל לביצוע. עולה היום–גם איסוף שתן הוא בעייתי, כי בדיקה קשה

השימוש בנוסחאות.

בדם, אפשר לראות שגם בירידהCRאם משווים פינוי אינולין לערך הכלייתי בתפקוד אינולין(גדולה בפינוי בירידה )המתבטאת יהיה ,

. זוCR צריך פגיעה גדולה בכליה כדי שנראה שינוי ב-, תקיןCRערך הסיבה שיש בדיקות רבות שבודקות אותו דבר – אף בדיקה היא לא מושלמת. בערכים נמוכים של פינוי אינולין )כמדד לפגיעה כלייתית(,

CR בדם, כלומר בפגיעת כליה מתקדמת, CRיהיה שינוי גדול בערך אולם, זה יהיה רק בשלב מאוחר מגיב בחריפות. בשלב מוקדם,–

מציין שינוי משמעותי בתפקוד, הוא משמעותי,1.2 לCR 1.1שינוי ב הינו כבר פחות משמעותי.5.5 ל4בעוד שינוי מ

אוראה ערכי שזה בערך חצי מערך אוראה( היא תוצר פירוק חלבונים. blood urea nitrogen זה BUNאוראה )

BUN – מ"ג%. 15-42 מ"ג%, אוראה 8-20 תקינים היא נוצרת בעיקר בפירוק חלבונים מהעיכול בכבד, אבל קצת נוצר במעי מחיידקים שמפרקים חלבונים.

בניתוח בדיקות החולה.גורמים שיש לקחת בחשבון גורמים מעלי אוראה

oאכילת ארוחה בשרית.o.כאשר יש דימום בדליות, דם מגיע למעי, מפורק ע"י חיידקים ואז רמות האוראה עולות oהתייבשות ובמתן עודף של משתנים. ריכוז דם - בoקורטיזול וסטרואידים נוספים.

מורידי אוראהשחמת כבד. אם שותים הרבה מים, המומסים בדם ימהלו ואז נקבל ערכים נמוכים

., הערכים יהיו נורמאלים או רק קצת גבוהים ולא ישקפו את חומרת המחלהתאי-ספיקה כלייתיב

pH( היא הבדיקה הרוטינית בנפרולוגיה. צבע שתן יכול להעיד על התייבשות, urinalysisבדיקת שתן ) יכול להעיד על פגיעה באזורים שאחראים על הפרשת יוני מימן. בודקים נוכחות תאים או חלבון בשתן.

)ולכן GFRלפעמים נראה פגיעה רק בנתון אחד – למשל, CR-ו BUNתקינים, אבל תהיה בעיה ) – במיקרוסקופ אותו ולבחון השתן את לסרכז אפשר חלבון. נוכחות שתהיה או השתן בחומציות

מחפשים חיידקים, תאים וכו'.

: של כליה הדמיה

5

. בצילום בטן ריק אפשר לראות את הצל, גם אין בה סידןהכליה היא איבר מלא ולכן קשה לדמות אותה( הכליה השומניתcontourשל מהקפסולה נובע גודלה. , (, את הצל לפני –בתמונה ולהעריך

נפקרוקלצינוזיס.

את לדמות ) אפשר לוריד )יוד( ניגוד חומר הזרקת ע"י הכליה -intraאגן venous pyelography- IVP)צילומים וביצוע סדרת יש אבן . אם

נראה התרחבות לפני האבן, אם יש גידול נראה פגיעה במבנה אגן בשופכן והקליקסיםהכליה כדי לנקותולעשות חוקן חסרונות: צריך לקחת משלשלים .

הגס המעי שמפריע לראות את הכליה, זוהי בדיקה הכוללת קרינה ו- את Contrast nephrotoxicityהשימוש בגלל שנגרמת בכליה פגיעה –

. זה במיוחד בעייתי בפעולה של צנתור אבל לא נמצא לא תחליף– ביוד, שהוא חומר נפרוטוקסי.IVPהיום משתמשים פחות ב שבו חייבים להשתמש ביוד במחיר של פגיעה בכליה. MIלאחר

בחולים עם אי-ספיקה כלייתית, שלא רוצים להזריק להם חומר ניגוד לדם, אפשר לעשות הדמיה( רטרוגרדית בצורה הניגוד חומר והזרקת קטטר החדרת ע"י הכליה אגן retrogradeשל

pylography.הבעיה היא שצריך אשפוז, הרדמה לגברים, יש סיכון לזיהומים בדרכי השתן ועוד .) היתרון הגדול – אין סכנה לנפרוטוקסיות.

)קריאטינין :בעקבות שימוש בחומר ניגוד( contrast nephropathy)גורמי סיכון לפגיעה כלייתית (:1.5mg/dLבסרום <

(1.5 )קראטינין מתחת לפגיעה כלייתית קודמתעושה די כל מחלה שהיא ליותרסכרת – זהו גורם הסיכון העיקרי בשילוב עם מחלת כליה קודמת .

חמורה. תפקוד הכליה ירוד גם כך והכליה פיברוטית 75גיל מעל – גלוקוזוריה. הגוף עושה וזוקונ' לפיצוי,חסר נוזלים – בעקבות התייבשות או בעקבות מתן משתנים ,

והיוד עושה עוד וזוקונ'.Myelomaלגרום לסתימת הנפרונים, יכולים לשקוע ו – הפרשה של אימונוגלובולינים דרך הכליה – שימוש בתרופות נפרוטוקסיותNSAIDSועוד uricosuriaהרבה חומצה אורית בשתן, אשר גורמת לסתימה של הנפרונים - יכולה להגיע לאנוריה ולאי ספיקה כליתית.

לא להשתמש בחומרלה למניעת אי ספיקה כלייתית בעקבות שימוש בחומר ניגוד היא יהשיטה הכי יע ניגוד. למצוא את הדרך שבה לא יעשו צנתור. אם חייבים, לנסות לא לעשות הזרקה ימנית, לא להזריק

, )אצטיל ציסטאין(העמסת נוזלים ומתן תרופה אנטי-אוקסידנטית. חוץ מזה - EF כדי למדוד LVבולוס לדבר שהוא בעייתי בחולי לב.

USכלי מצוין להדמיית איברים מלאים – ., אין בעייה בבדיקות חוזרות אפשר למדוד את מימדי הכליה, ואת עובי הקורטקס )

קורטקס – קורטקס דק מרמזב מהגלומרולי נמצא 85%גלומרולוס(. של בתמט על אטרופיה לרוב –המדולה אלא אם חסימה והידרונפרוזיס.

אפשר לראות אבנים, ציסטות, גידול )ולהבדיל ביניהם(. USהבעיה העיקרית זה שזה מאוד תלוי מפעיל – אבן קטנה אפשר לפספס בקלות. ב-

renal artery, מאפשר לאבחן אפשר לעשות דופלר ולמדוד את זרימת הדם בעורקיםstenosis –שיכול להוביל לי.ל.ד .

אין פתרון אלא דיאליזה.– אם שתיהן מצומקות, אז מחלה כרונית שהגיעה לפיברוזיס –גודל כליות

CT .גידול אבנים, לראות אפשר – לכליה הקפסולה–מסביב יותרCTבהזמנת השומנית. חתכים יהיו לבקש שבכליה אפשר רגיל יש חתך כל CTצפופים )ב- ס"מ(1 פרוטוקול אבנים, וכך–

תראה גם ב–למצוא אבנים יותר קטנות )אם האבן גדולה מס"מ US).)אפשר להשתמש גם כאן בחומר ניגוד )יוד .

6

באגן, לא להפריע לכליות הקיימות.–כליה מושתלת

MRI לבצע ניתן יותר. קטנים מבנים לראות מאפשר MRA – magnetic resonance angiographyדם בכלי הצרויות דם, כלי הדמיית – )בעיקר

נפרוטוקסי.בהתפצלויות( פחות שהוא בגדולוניום, משתמשים זו בבדיקה . הבדיקה טובה לאנשים בסיכון גבוה להרעלת כליות ע"י יוד.

Nephrogenic systemic fibrosis –.הדקקות ופיברוזיס בעור, פיברוזיס סיסטמי מתברר כטוקסי. במיוחד אצל חולי כליות.– עם גדולוניום MRA או MRIאצל חולים שעברו

לעורקי הכליה.אנגיוגרפיה ואנגיופלסטיהניתן לעשות – נותנים חומר רדיואקטיביאיזוטופים )טכנציום( מצומד לחומר שמופרש

ולא פונקציונאלית פעילותה–הדמיה את לבחון המאפשר דבר בכליה, . ניתן לבדוק את מהירות התרכזות החומר בכליה בסדרת תמונותאנטומית

צדדים( בין להשוות אפשר דם, כלי מצב על החומר)מעיד הפרשת , מהכליה.

DTPA עובר פילטרציה.– עם טכנציום DMSA – .מתרכז בקורטקס, בודק צילוק. מעיד על התרומה היחסית של כל כליה

Renal scintigraphyלא בשימוש היום. אם יש ירידה בפרפוזיה )סטנוזיס עורקי(, הכליה עושה - פרנטE, שעושה היצרות של II בעיקר ע"י אנגיוטנסין –אדפטציה ושומרת על הלחץ בגלומרולוס

תהיה בפגיעה בכליה )ירידה בשתן /– ACE לדוגמא ע"י מעכב –ארטריולי. אם המנגנון הזה ינוטרלי מקבלים גרף התנהגות החומר באאורטה, כליה ימין וכליה– גבוה בדם(. סינטיגרפיה CRאנוריה,

ותוך כמה זמן מתנקה, אפשר להשוות בין כליה אחת לשניה. אותו מיפוי עם קפוטן–שמאל. ריכוז ולכן נראה ירידה בריכוז החומר מהכליה.–( יפסיק את תהליך הקומפנסציה ACE חסם –)קפטופריל

10.1.2007 –רמדאן המטוריה ופרוטאינוריה בדיקת שתן - 1.2

תוצר סופי של פעילות הכליות, אבל עם דרך ארוכה שעבר.–שתן משתנים בשתן:בדיקת שתן נערכת משתן טרי, עדיף שתן ראשון של הבוקר.

שתן שחור – ב-. צבע השתןmalignant melanomaבגלל הפרשת מלנין עודפת שצובעת את – )בגללhematuriaהשתן. שתן אדום זה מיוגלובין בגלל דם, לפעמים זה , אבל לא תמיד

rhabdomyalysis תרופות, כמו .)cedural.צובעות את השתן בכתום כהה ,.)צלול או לא. דרגת הבהירות קשורה לכמות המים שמופרשים בשתן )קשור לכמות המים בגוף

מעיד על– specific gravityנמדד גם בשתן בהיר מאוד הוא מדולל, שתן כהה הוא מרוכז. אבל הוא לא.–יכולת הכליה לרכז שתן. חשוב אם יש היפרקלמיה, ואנחנו מצפים לשתן מרוכז

PH –שאמור להיות קשור למצב ה PH.בגוף מחלה של טובולי פרוקסימלי.–מג%. אם לא בסכרתיים 170 מעל –הפרשת סוכר בשתן אלבומין. הרוב זה20% מ"ג חלבון ביממה, עד 150 כליה בריאה יכולה להפריש עד –חלבון

false בודקת אלבומין ולא חלבון, יהיה –חלבון שמופרש מתאי הטובולי עצמם. בדיקת סטיק negative.במולטיפל מיילומה

, שעושה עכירות במבחנה.total proteinיש בדיקה נוספת )לא בסטיק( לאריטרוציטיםלויקוציטיםניטריטים

המטוריה: , עלייה הרבה יותר משמעותית אצל שכיחותה עולה40המטוריה תלויה בגיל, ככל שעולים מעל גיל

כל שלב בדרך השתן יכול לעשות המטוריה, קשה למקם בדיוק. אפילו קלציאוריה יכול לעשות. .נשיםאחרי הבדיקה הכימית, מבצעים מיקרוסקופיה.

7

-3. מעל 2-3 כד"א בשדה במיקרוסקופ, באישה זה 0-1אצל גבר בריא יהיו בין פתולוגית.4 היא המטוריה וכל המטוריה, יוגדר בשדה אריתרוציטים

.המטוריה מיקרוסקופית – נראית במיקרוסקופ אבל לא בעין

.כד"א בשתן שהן ממקום חוץ-כליתי יהיו תקינות– לשבר לו שגרם במקום עבר שהוא סימן זה שבורות כד"א

. , סימן לגלומרולונפריטיסהגלומרולוס לדוגמא לופוס. – תאים עם גרעין, דלקת לא חיידקית –לויקוציטים ( כד"א שמגיעות מגלומרולי יכולות להיות שבורות או בצורת גלילים

red blood cell castsלי( – קבוצה של תאים עטופים בחלבון )ממברנ בולרי, בד"כ העטיפה מגיעה מלולאת הנלה, דבר המצביע על כך שכברו( ט טם הורסטפל–

תכולה אפשריתגליל אחד מספיק לאבחן גלומורולונפריטיס חריפה. בגלומרולוס היו כד"א. של גלילים:

oכד"א – גליל המטוציטרי oתאי דם לבנים – גליל לויקוציטריoתכולה גרנולרית – כאשר לא ברורה התכולה של הגליל

יכולים להעיד על נטייה לפתח אבנים.–קריסטלים בשתן

פרוטאינוריה: המטוריה ופרוטאינוריה מאוד נפוצות, ויכולות להגרם ע"י אינספור אטיולוגיות, הרבה

מהן שפירות.DD ע"פ כמות.– של חלבון בשתן

היפואלבומינמיה, אלבומין בשתן,– בעיקר אלבומין. מעיד על תסמונת נפרוטית – גרם 3מעל פיצוי כבדי ייצורי ולכן היפרליפידמיה, בצקות.

13.1.2008 –אסדי השימוש הקליני במשתנים 1.3

Diureticsמעלים את נפח השתן, כדי להפטר מעודף נוזלים בגוף. רוב המשתנים פועלים במנגנון של – ובמים. אחרים רק מעלים את כמותNaClהשתן עשיר ב-ואז (, natriuresisהגדלת כמות הנתרן בשתן )

( – ואז נקבל שתן עשיר במים. יש גםaquaretics )נקראים ADHהמים, בעיקר ע"י התנגדות להשפעת משתנים אוסמוטיים, אשר לא עוברים ספיגה חוזרת וגוררים אחריהם מים ומלחים )בעיקר מניטול.

גיה להוריד בצקת מוחית(.רמשמשים בנוירוכירו

– נספגים PCTהנפרון סופג את האלקטרוליטים לכל אורכו. בטובולי הפרוקסימלי – מהנתרן,65% – נספגים TAHLבלולאת הנלי העבה העולה – – נספגים DCT, בטובולי הדיסטאלי – 25% 5%

. 1-2% – נספגים CCDובצינוריות המאספות – – חומר המעכב את האנזים אצטאזולאמיד carbonic anhydrase-ב PTלמרות שזהו האתר בו נספג .

האחוז הגבוה ביותר של נתרן, החומר נחשב משתן חלש, משום שהספיגה בהמשך הנפרון תפצה על.PTהירידה בספיגה ב-Loop diuretics -ב פועלים פוטנטים הכי זהTAHL- המשתנים נפוץ הכי והם משתני הלולאה.

furosemid פוסיד או לסיקס( ויש גם( ethecrinic acidשאין לו בעיית רגישות אבל גורם לחרשות )כיום משמש רק בחולים עם רגישות לסולפא(.

- משתנים שפועלים ב-תיאזידים DCTהמשתן הכי נפוץ הוא הידרוכלורותיאזיד )דיזותיאזיד( ויש גם . ירוד. GFRמתולאזון שנותנים למי שלא מגיב למשתנים אחרים, כאשר ה-

Potassium sparing -ב - CCD-ו )אלדולקטון אלדוסטרון פעילות את שנוגדות תרופות יש eplerenone – ויש אחרות שפועלות על הנשאים )amiloride-ו triamterene-כל המשתנים שפועלים ב .

CCD( לא פוגעות במאגר האשלגן potassium sparing diuretics .)Eplerenoneתרופה חדשה, אשר – פועלות עלaquareticsאינה עובדת על הרצפטור לפרוגסטרון, ולכן גורמת לפחות תופעות לוואי. ה-

CCD.

8

יש נשאים המעבירים אתPTכאשר בולעים את התרופה היא מגיעה לדם ומתחברות לאלבומין. ב- ( )נשאים לחומצות אורגניות( מהתא הן עוברות הפרשה .secretionהתרופה לתוך התאים ( ללומן

מניטול לא עובר הפרשה אלא הוא מגיע לשתן בפילטרציה.

: שונים אינדיקציות קליניות לשימוש במשתנים , שחמתCHFמצבים בצקתיים – .1

יה(, סינדרום נפרוטי )איבודמ)היפואלבומינחלבון בשתן ואגירת נתרן ומים(.

יתר ל"ד – חלק גדול מהחולים רגישים מאוד.2לעזור יכול חלש משתן ומתן מלח לעודף

באיזונם.היפרקלצמיה..3בעקבות.4 בשתן אבנים הרבה עם באנשים

Hypercalciuria. בססת מטבולית – המשתן יכול לסייע בפיצוי.5

acidosisשל 6.Renal tubular acidosis – RTA..SIADHהיפונתרמיה בגלל .7היפראלדוסטרוניזם ראשוני )בגלל גידול באדרנל(..8בצקת מוחית – נעשה שימוש בעיקר במניטול.9

גלאוקומה – בעיקר אצטזולאמיד שפועל באותו מנגנון גם מקומית בעין..10 cardiacשמירה על הלב )בחולי אי-ספיקת לב( – נוגדי-אלדוסטרון מגנים על הלב ומונעים את ה-.11

remodeling.בלי קשר לאפקט המשתן שלהם ,אחרים..12

משתני לולאה:, המעביר אחוז ניכר מהנתרן. TAHLזהו המשתן הפוטנטי ביותר בגלל השפעה על ה-

הראשון שגילו הוא חומצה אתקרינית, אבל כבר לא משתמשים בה בגלל שהיא גורמת לחרשות. משתני )מכניסה נתרן, אשלגן ושני כלור(, ע"י קישור לאתר הכלור.NKCC2הלולאה חוסמים את משאבת ה-

והוא גורם למטען חיובי יותר בצד שלROMKאחרי כניסת האשלגן, הוא יוצא חזרה ללומן ע"י תעלת (para-cellularבין התאים )בצורה )יונים חיוביים( הלומן, דבר המאפשר מעבר נתרן, מגנזיום וסידן

ולכן יש איבוד נתרן,NKCC2. פורוסאמיד חוסם את תעלת לכיוון כלי הדם ששם מטען יותר שלילי וכלור על חשבון איבוד עוד–. הגוף רוצה לשמור על הנתרן, ולכן בהמשך יקלוט חלק בחזרה אשלגן

לא )שכעת היונים בריכוזי תלויה הקליטה שלהם כי ומים מגנזיום סידן, איבוד יש בנוסף אשלגן. נקלטים(.

. אותוADH, ולכן מוריד את האפקט של CCDהעיכוב פוגע גם בריכוז המדולה, שנועד למשוך מים מהדבר קורה גם בכליה הבריאה עם הגיל.

( הדם של כמו אוסמולריות בעל הוא מע'isoosmolarהשתן של הפעלה ויש ,) )אשלגן שיוצא בשתן( והמע' הסימפתטית ונוצרת בססת מטבוליתRAASהרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון )

. זהו מנגנון המגן עלמגיע מהתאים, מה שמחליף אותו בתאים זה מימן, מה שנשאר בדם זה ביקרבונט( הגוף מהמשתנים, אך גם גורם לכך שלאחר זמן מסויים נאלץ לתת מינונים גבוהים יותר או מתן תכוף

יותר של המשתן או להוריד את כמות המלח במזון.

יה. מהחולה יכול לפתח היפוקלצמיה או היפומגנזמיה. משתני לולאה ניתנים גם למצבים של היפרקלצ ייתכן שמשתני הלולאה גורמים גם להרחבת ורידים )מתווך ע"י פרוסטגלנדינים( וכך יש אפקט מיידי של

קוצר הנשימה בבצקת ריאות, בעקבות ירידה בזרימת הדם לריאות. תהקל

:פרמקוקינטיקה )זמן פעולה שעות 1.5-2, למעט פוסיד. זמן מחצית חיים של פוסיד הוא POהספיגה היא די טובה במתן

יש זמןtorsemide. ל- כפיצויRAAS החולה יפעיל ציר – ולכן צריך לתת מספר מנות ביום שעות(, 6 – מחצית חיים ארוך יותר. כל התרופות נקשרות חזק לאלבומין והן מופרשות באופן אקטיבי ללומן בטובוליביניהם בגלל תחרות ללומן )אין הפרשה של הפוסיד כליות אי-ספיקת בחולים עם הפרוקסימאלי.

9

)ואז אין אלבומין( ,לרעלנים הנוצרים( שחמת צריך להתאים את המינונים למצבאו אי ספיקת לב המחלה.

:פרמקודינמיקה ככל שהמינון בשתן גדל, האפקט יגדל עד מקס' שבו אין הפרשה נוספת, אבל תופעות הלוואי יגדלו

מ"ג.80 – גבול בחולי אי ספיקת לב )לדוגמא טיניטוס(. . לחולים עם בעיות מעיים, או בחולים בהם צריך השפעה מיידית )למשלPO בטיפול בד"כ מתחילים

)בבולוס, טפטוף מהיר או איטי(.IVבגלל בצקת ריאות( אפשר לתת יותרCCT )קראטינין קלירנס(. ככל שCCT, ומינון המשך הטיפול ע"פ PO מ"ג 40 מתחילים ב–מינונים

נמוך, מינון יותר גבוה.

: , ופתרונות אפשריים סיבות לעמידות למשתנים בחולה כזה, אנמנזה שעות24צריכת הרבה מלחים. ניתן לבדוק זאת בחולה ע"י איסוף שתן של .

רמות הנתרן בשתן יהיו גבוהות. .בצקת במעיים, יכול להיות גם ב–הכי נפוץ בעיות ספיגה במעיים מצבי תת תזונה, מחלת מעי

. IVדלקתי. ניתן להתגבר על כך במתן -היפואלבומינמיה. ניתן לתת אלבומין ביחד עם הפוסיד בIV.שמ אורגניות כלייתית. חומצות ספיקה באי לדוגמא הכליייתית, בספיגה המשתן עם תחרות

דיאליזה קצרה להוריד את רמת התחרות, העלאת מינון המשתן.–פתרון והפעלת תוך-כלי חסר נוזליםRAASמעיד על טיפול ראשוני, אשר יגרמו לאגירת מלח ע"י הגוף .

ק"ג ביום(.0.5-1 איבוד –מהיר מדי בבצקות )קצב אידאלי היפרטרופיה שלDCTנפרון דיסטאלי( וספיגת מלח מוגברת. זהו מנגנון אדפטציה של הכליה(

, הבעיה היא שמנגנון האדפטציה התחיל מוקדם מדי, ללאלהשפעת המשתן בחלק הפרוקסימאלי. - תיאזיד. ניתן לפתור זאת ע"י מתן משתן נוסף, אשר יפעל בחלק הדיסטאליפתרון הבעיה

שוק היפוולמי.– steady stateאם לא תהיה אדפטציה כל שהיא, וניתן משתנים ללא הגעה לעודף האלבומין בשתן תופס את – אלבומינוריה

לפעול לה נותן ולא בשתן בחוליםהתרופה . העלאת–נפרוטיים, נושא קונטרוברסיאלי. פתרון

מינון.

- למצביםהתוויות בעיקר משמשים לולאה משתני בצקתיים )בצירוזיס יש תרופה יותר יעילה(, יתר ל"ד

תיאזידים( עדיף לא)אבל )אבל היפרקלצמיה , hypercalciuria-היפונתרמיה ו ,) RTA)renal tubular

acidosis(. ידון בנפרד.– היפונתרמיה והיפרקלצמיה

תופעות לוואי: רוב התרופות מכילותsulfaויכולה להיות תגובה

אאוזינופיל )וסקוליטיס, והפרעהיאלרגית ה לפעילות מח עצם(

גורם לחרשות(, בעיקר במתן( אפקט אוטוטוקסי מנוכחות נובע הדבר גבוה. מינון של מהיר

איזואנזים של המשחלף באוזן. הפרעות מטבוליות – עלייה בחומצה אורית )יכול

, נובע מספיגת(goutבאופן נדיר לגרום לשגדון – יתר עקב הריכוז הגבוה בשתן המרוכז בפרוקסימל

עקב שיתוןRAAS שנובע מהפעלה של –טובולי בין פגיעה כלייתי יתר/מהיר מדי. קשור לאבחנה

וטרום-כליתית.-השפעה המודינמית – הפעלה של מע' סימפתטית וRAAS היפוקלמיה בעקבות השפעה על( הפרעות אלקטרוליטריות – ירידה באשלגןprincipal cells,)

10

עלייה או ירידה בנתרן )אם החולה לא שותה יהיה היפרנתרמיה, אם הוא שותה הרבה יכול להיות ב החולים ערכי הנתרן תקינים(, היפומגנזמיה והיפוקלצמיה, הפרעות למאזןוהיפונתרמיה. בר

בססת מטבולית. חומצה-בסיס בעקבות עליה בביקרבונט בדם ולכן– שיכול לעלות וביקרבונט. בגדול, אמורים לגרום לאיבוד יותר מים מנתרן NAהכל יורד, חוץ מ

יכול לעלות.

ולכן)הטרנספורטר בו פועל פוסיד( NKCC2 שבה יש מוטציה ב-barter's syndromeיש מחלה בשם או חלבון תוך(תעלת אשלגן )ROMKהחולה מתנהג כאילו הוא כל הזמן לוקח פוסיד, כנ"ל עם פגיעה ב-

ידועים bartinתאי )בשם כיום סוגים של 4(. התמונה הקלינית היא בדיוק כמו של לקיחת פוסיד. המחלה.

נראים בדיוק כמו חולים על תיאזידים. –מחלת גיטלמן

מעכבי טובולי דיסטלי – תיאזידים.PTיש גם אפקט מינורי ב

. מתקדם, למעט מתולזוןRFרובם לא פועלים במצב שלעל משאבת DCTסידן נכנס בצד הלומינלי ללא קשר לנתרן. תיאזיד פועל ב- NCCTשמכניסה נתרן

.NAKATPASE – צד לומינלי .NACL מעכב קליטת – וכלור , שתי תאוריות: לא ברור למה, מקבלים נתריאורזיס, מתקבל היפוקלצוריה.NCCTהתיאזידים מעכבים

כמוספיגה מוגברת של סידן בהמשך כחלק מהפעלת מע' הרנין-אנגיוטסין בגלל היפוולמיה( . (LDהיפראוריצמיה ב

.הסבר נוסף הוא היפרפולריזציה שפותחת את תעלות הסידן ויש ספיגה חוזרת מוגברת של סידן ( הידרוכלורותיאזיד הוא לשימוש נפוץ הכי

diosthiazide .שהוא בעל זמן מחצית קצר ,)

שימוש קליני:עמידה בצקת ל"ד, יתר בצקתיים, מצבים אבנים לולאה(, משתני עם )ביחד למשתנים היפרקלציאוריה בעקבות בשתן

ואוסטאופורוזיס.

תופעות לוואי:תגובה אלרגית לקבוצת סולפה מעלה גלוקוז, דיסליפידמיה, עלייה בחומצה אורית. הדבר מתרחש בעיקרחשובאפקט מטבולי –

. )עליית ת. לוואי ללא עלייה בפעילות המשתן(ים גבוהיםבמינונ-הפעלת מע' סימפטטית וRAASאלקטרוליטים – היפוקלמיה )אותה סיבה כמו

, היפומגנזמיה,היפונתרמיהמשתני לולאה(, מטבוליק– , עלייה בביקרבונטהיפרקלצמיה

אלקלוזיס.הכל יורד חוץ מביקרבונט.

במדולה נבנה–התפתחות היפונתרמיה , בעיקר ע"י1200גרדיאנט ריכוזים, מגיע עד ל

)קורטיקלCCD ואוראה. בNACLקליטת ,ADH תא עם רצפטור ל–קולקטינג דאקט(

קולט מים למדולה עם מפל ריכוזים. במתן ,DT תמנע ספיגת מלחים ומים ב–תיאזידים

ולכן יגיעו יותר מים למדולה, המדולה עם ריכוז וכך יכולה לקלוט שוב את המים.– מונע את הריכוז הגבוה במדולה( –גבוה באופן תקין )פוסיד

והיפונתרמיה. ההיפונתרמיה יכולה להתחיל–בנוסף לשתייה מרובה )החולה צמא(, יש עודף נפח מספר ימים לאחר תחילת הטיפול, בייחוד אצל נשים מבוגרות.

.ישנה גם תופעה של פנקריאטיטיס

11

Potassium sparing diuretics:על CCDפועלים ב- PC )Principal cells( . - שמכניסות נתרן לתאמרכיבים( תעלות נתרן ,ENAC)

. NaKATPaseמשאבת , ( בהתאם לכניסת הנתרן לתאותעלות אשלגן )שמוציאות אשלגן ללומן התעלות.הרצפטור לאלדוסטרון )תוך תאי( גורם לעלייה בכמות

ולכן מגיע מהצד של הדם spironolactonלאלדוסטרון יש רצפטור תוך תאי למינרלוקורטיקואידים, )היא לא מופרשת ללומן כמו האחרות( ומעכב את פעילות הרצפטור לאלדוסטרון בתוך התא עצמו )עיכוב תחרותי(. פחות נתרן נכנס ולכן פחות אשלגן יצא החוצה )כי המטען בלומן פחות שלילי( ולכן

קלמיה.היפרנראה לא זורק אשלגן החוצה.–שוני ממשתנים אחרים

מגיע דרך הלומן ומעכב ישירות את תעלת הנתרן. גם הוא גורם לתופעתAmilorideתרופה נוספת - לוואי של היפרקלמיה.

. תאים אלו גם מושפעים מאלדוסטרון – הוא גורם יותר בחיותα-intercalated( β –) יש גם תאי CCDב- שמייצרcarbonic anhydraseליצירת יותר משאבות מימן שמוציאות מימן ללומן. בתוך התא יש אנזים

ו- ממים ומימן לפחותCO2ביקרבונט יגרום כאן עיכוב ללומן. יצא והמימן לדם הולך הביקרבונט . – חמצת מטבולית עם היפרקלמיה. type-4 Renal tubular acidosisביקרבונט בדם

שימושים:'מע של רבה הפעלה יש זה במצב – שחמת

מאוד משפיע אלדולקטון ולכן ,האלדוסטרון, למנוע גם חשוב חלש. משתן שהוא למרות להחמיר לא כדי והיפוקלמיה אלקלוזיס

ואז–אנצפלופתיה אלדקטון עם מתחילים מוסיפים פוסיד.

בעיקר למנוע מצבים של היפוקלמיהיתר ל"דהיפראלדוסטרוניזם ראשוניהתרופות הן בעלות אפקט מגן על הלב ואפקטים

אנטיפיברוטיים.למנוע כדי אחר, במשתן טיפול עפ לשלב ניתן

חשוב בחללי שחמת ובחולי לב.–היפוקלמיה

: PCT משתני יש נשאיוצא דופן - פה נתרן נכנס עם חומרים אחרים.

–צד בזולטרלי שמשחלף נתרן ומימן )מימן יוצא ללומן(. NAKATPASE.

ביקרבונט עובר פילטרציה, מגיע לשתן בכמות אדירה. חייב מימן יוצא ללומן, מתחברלהספג חזרה, למנוע אצידוזיס.

- קרבוניק4CA ומים )ע"י CO2ביקרבונט בשתן ונוצר העם מסיס בשומן שנוצר CO2(. ה-brush borderאנהידראז שב-

בעזרת - וביקרבונט מחדש.CA2נכנס לתא, יוצר מימן ביקרבונט עובר לקפילרות ומימן יוצא )שוב( ללומן. תהליך

. reclamationזה, שבסופו נספג ביקרבונט נקרא גורם לחמצת–(. שתן בסיסי 3NAHCO ביקרבונט יוצא בשתן עם סודיום )– 4CAאצטזולמיד - חסם

הנתרן נספג בשלבים מאוחרים יותר. טיפול לחולה מונשם עם אלקלוזיס–מטבולית. לא משתן חזק האלקלוזיס המטבולי עושה דיכוי נשימה(.–)בעיה

שימושים:

גלאוקומה – כי שם יש מעורבות שלCAבקומבינציה עם משתנים נוספים

12

בססת מטבולית

טיפול בבצקות: סיכום - הגבלת המלח בדיאטה( להפסיק תרופות שגורמות לאגירת מלחNSAIDS, minoxidil)להתחשב בבעיות זמינות, מטבוליזם ופינוי תרופותקביעת מינון יעיל עם מינימום תופעות לוואי

.LD –מיידי, אי ספיקת כליות החלטה על מתן המשתןPO או IV)מוסיפים תיאזידים, שוקליםמחליטים האם לשלב מספר משתנים )השפעה על מספר אתרים .

האם להוסיף משתנים דיסטליים.

לרוב מתחילים עם פוסיד, אלא אםCHF, ב-ספירונולקטוןבשחמת לרוב מתחילים את הטיפול עם המחלה קלה ואז מספיק תיאזידים.

מספיגת הנתרן, הכי יעיל גם באי ספיקת כליות.25%, מונע LD –משתן הכי פוטנטי

Aquareticsופטנים/ : וגורמות לADHאלו תרופות שנוגדות את השפעת ה- , אקווה2ספיגת מים מהשתן ע"י אקווהפורין

. ADH בבקרת 2AP מכניסת מים לדם. 3,4פורים ADHמשוחרר מההיפופיזה כאשר יש עלייה באוסמולריות הדם או ירידה בנפח הדם )מנגנון נוסף

צמא(.–שמופעל לחסמי העיקרי זה ADHהשימוש SIADH עיקרי ל–)ביטוי בעתיד היפונתרמיה(, CHF,חמור

ולרצפטור ל-aquaporinובעתיד גם לכליה פוליציסטית )כנראה שלהיפונתרמיה. ADHיש חשיבות בצקת מוחית.–בעיתיות של היפונתרמיה בהתפתחות הציסטות(

משתנים אוסמוטיים: )כמו גלוקוז(מניטול זה חומר קטן שיוצא בפילטרט ומושך איתו נוזלים בגלל שהוא לא נספג מחדש .

משמש בעיקר במצבים של בצקת מוחית בנוירולוגיה/נוירוכירורגיה. יש להיזהר מעודף כאשר יש בעיותכלייתיות, כי אז הוא יצטבר בדם.

תופעות לוואי סיכום משתני לולאה ותיאזידים גורמים להיפוקלמיה ובססת מטבולית. המשתנים האלו גורמים לכך שיותר

ואשלגן יוצא )היפוקלמיה(. בגלל שיש נפח שתן גבוה האשלגןPC. נתרן נכנס ל-CCDנתרן מגיע ל- Potassium sparingישטף וכל הזמן יהיה מפל ליציאת אשלגן ומימן )היפוקלמיה ובססת מטבולית(.

diuretics .מטבולית ולחמצת להיפרקלמיה גורמים ואצטזולמיד מים–בתיאזידים של קליטה יש למדולה המרוכזת, לא הכי יעילים.

קליטה גוברת של סידן.– איבוד סידן ומגנזיום. תיאזיד –משתני לולאה

הפרעות אלקטרוליטריות2

13.1.2008 –חסן משק הנתרן והמים 2.1

, זהו חומר מחזר השייך23המשקל האטומי של נתרן הוא לקב' המתכות הרכות.

ליטר )42( הם כ- TBWסה"כ המים בגוף ) ממשקל60% (ICF קילו(. במדור התוך תאי )70הגוף – עבור אדם ששוקל

13

13.5 )כ- ECF מה-80%. האינטרסטיציום מכיל TBW מ-40%( יש ECF, בחוץ תאי )TBW מ-60%יש ליטר(.3.5 )כ- 20%ליטר( והפלסמה מכילה

הפילטרט נוצר בגלומרולוס. GFR -ליטר ליום.170 מ”ל בדקה, כ-120 נורמאלי הוא כ מא"ק לליטר140ריכוז נתרן בפלסמה הוא .

,(filtered load ) מא"ק23,800 כלומר ביום עוברים מא"ק ביום.120כאשר אנו צורכים רק

65%( מהנתרן נספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי PCT)( בחלק העבה של לולאת הנליTAHL נספגים )25%

נוספים( בטובולי הדיסטאליDCT נספגים )7% ( ובצינורית המאספת הקורטיקליתCCD נספגים )3% .

מא"ק )פחות או יותר שווה ערך120ההפרשה היומית היא כ-(. ליטר1.2 מא"ק לליטר, 100, לצריכה היומית

יש שטח פנים גדול מאוד המאפשר ספיגה יעילה שלPCTל-. משאבות מעורבות:brush border – מכלל הספיגה( 2/3 )נתרןNAKATPASE.משיגות ריכוז נמוך של סודיום בתוך התאים עם סביבה טעונה שלילית ,

.NAמושגת משיכה פסיבית של הNA גלוקוז, חומצות אמינו, – נכנס בקו-טרנספורט בשילוב חומרים אחרים antiport.עם מימן

TAHL כאן הכניסה של הנתרן לתא היא בעזרת נשא :NKCC2שמכניס נתרן, אשלגן ושני כלור ביחד . בחלק זה אין חזרתו ללומן– ROMK ע"י K. כדי שהנשא יעבוד יש צורך במחזור של מהספיגה25% –

ולכן כאן נעשה הריכוז– חדירות למים נספגים TAHL. ב- מהנתרן. על נשא זה פועל הפוסיד )25% loop diuretics.מעכב תחרותי של כלור – )

DCT הנשא פה הוא :NCCT .שמכניס נתרן ביחד עם כלור ועליו פועל המשתן תיאזיד אתרי מיהול דיסטליים, יציאת יונים בלבד ללא שינוי במים.– DCT וTAHLב

CCD – יש כאן שני סוגי תאים עיקריים :principal cell-ו intercalated cellsלמשק נתרן חשוב רק . principal cells – PCהאלדוסטרון פועל על תא זה – הוא מתחבר לרצפטור תוך תאי וגורם ליצירת .

כדי שהמשאבה הבאזלית תפעל יותר. ע"י כך הוא גורםATPהנשאים הלומינליים וגורם לייצור בצד הבזאלי.NaKATPaseלפתיחת תעלות הנתרן והאשלגן בצד הלומינאלי ולהגברת פעילות משאבת

ADH – 2 מההיפוטלמוס, מופרש בגירוי של עלייה באוסמולליות. מתחבר לרצפטורV מפעיל ,AC חזרת מים מהתא– 3,4 קליטת מים מהלומן. אקווהפורין – 2ומביא ליצירת וזיקולות של אקווהפורין

לדם.

סיכום הספיגה החוזרת בצד הלומינאלי:

התאים נתרן–בכל דפיציט יצירת ע"י Kועודף NAKATPASE בזולטרלי.

PCT – בקו-טרנספורט נתרן קליטת

ואנטיפורט, סחיבת המים עםעיקרי 65% –הנתרן.

מהנתרן. מעכבי קרבוניק אנהידרז, חלש–אנטיפורט עם מימן מעורב בקליטה של ביקרבונט לדם. עיכוב

יותר חשוב למאזן חומצה בסיס.–TAHL – thin ascending בלולאת הנלה –

2קליטתNAKCL ומחזור ,K. 25%.מהנתרן .אין כניסת מים, יש ריכוז שתן ויצירת ריכוז גבוה במדולה

14

עיכוב– LD.מונע גם ריכוז במדולה ,DCT קליטתNACL ע"י NCCT.אין כניסת מים . תיאזיד.–עיכוב CCD - תאי צ'יפNAKATPASE בזולטרלי, יוצר דפיציט NA תעלות ,NA מכניסות NA ותעלות K

)לדוגמא בשל פעילות משתנים(,CCD לNA. ככל שיגיע יותר K מבזבז – במקום Kמוציאות ויאבד יותר אשלגן.Kיוחלף ביותר

תאיβ קרבוניק אנהידרז מפרק למימן שיוצא ללומן וביקרבונט לדם.– אינטרקלייטד ייצור –אלדוסטרון מעלה ATP להעלאת פעילות משאבת( NAKATPASEביטוי (, מגביר

.βתעלות. גם מגביר ביטוי תעלות מימן בתאי עיכוב– K sparing מימנים על שומר אנטגוניסט–, לחמצת. גורם בדם, ביקרבונט מונע

.NA עיכוב תעלת – ספירונולקטון, אמילוריד –לאלדוסטרון ספיגת מים ע"י אקווה פורינים בזכות ריכוז גבוה שנבנה במדולה. זירוז ע"יADHשמבטא אקווה

פורינים. מעכבי –עיכוב( ופטנים ADHב )SIADH או ,LD.שמנעו בשלב מוקדם את ריכוז המדולה

היפונתרמיה: מא"ק לליטר. זהו סימפטום של מחלות135היפונתרמיה זה מצב שבו ריכוז הנתרן בדם הוא פחות מ-

שונות. אפשר לחלק את התופעה להיפונתרמיה אמיתית ולפסאודו-היפונתרמיה. במצב של פסאודו יש היפונתרמיה שלא גורמת להיפואוסמולליות )לנתרן יש משקל רב בקביעת האוסמולליות(, ולכן אם אין

היפואוסמולליות, זו לא היפונתרמיה אמיתית. התופעה הנפוצה היא היפונתרמיה אמיתית. היפונתרמיה אינה מחלה, אלא סימפטום.

– יכולה להיות איזוטונית או היפרטונית:פסאודוהיפונתרמיהבהיפרליפידמיה או היפרפרוטאינמיה. כאשר לוקחים איזוטוני :

דגימה למעבדה מקבלים תשובה של ריכוז נתרן )מחשבים כמה נתרן ומחלקים בנפח הדגימה(. מעשית, יש בדגימה פחות נוזל

מנפח הדגימה בגלל שחלק מהנוזל הוא מוצקים כמו שומנים וחלבונים, ולכן יש טעות בחישוב הריכוז. כאשר יש עודף

שומנים ו/או חלבונים נפח הנוזל קטן מאוד מנפח הדגימה ונקבל תשובה של היפונתרמיה, משום שנתרן מסיס רק בחלק המימי.

ההיפונתרמיה היא ארטיפקט מעבדתי.בהיפרגליקמיה או מתן מניטול היפרטוני :IVבהיפרגליקמיה יש .

1.4 מ"ג% גלוקוז תהיה ירידה של נתרן ב- 100 על כל עלייה של משיכה של מים מהתאים ולכן ולכן תהיה ירידה בנתרן אבל האוסמולליות תעלה.מא"ק לליטר

. 1100 וגלוקוז 28 של BUN, 121דוגמה: חולה עם נתרן מילי-אוסמוללים לק"ג(: 270-290חישוב אוסמולליות )אוסמולליות תקינה –

POsmolality = 2 x [Na] + Glu / 18 + BUN / 2.8POsmolality = 2 x [Na] + Glu / 18 + BUN / 2.8Posmolarity=2x121 +1100/18+28/2.8=242+62+10= 313mosmol/Kg

במצב זה נראה היפראוסמולליות, ולכן זהו מצב של פסאודוהיפונתרמיה. בסכרת/בליפידמיה.–פסודוהיפרנתרמיה לרוב אסימפטומטית, והטיפול הינו בסיבה

היפונתרמיה אמיתיתסימפטומים

–אם סימפטומטי החולה יהיה סימפטומטי. -120meq/Lבהתחלה החולה יהיה אסימפטומטי, ומתחת לאמיתי ולא פסודו.

יש ירידה באוסמולליות ולכן יש כניסת מים לתא והתאים מתנפחים. בשלב ראשון הם מנסיםפתוגנזה - והמים יוצאים )אלקטרוליטים ואז חומצות אמינו(להוציא את המים. אח"כ יש הוצאת מוססים מהתא

איתם. כאשר זה קורה מהר או בצורה חמורה יהיו בחילות, כאבי ראש, עייפות, הרגשה רעה, בלבול,סטופור, קומה ועד מוות.

15

ללא קשר לסימפטומים של החולה הנובעים ממחלה אורגנית נוספת, סימפטומטיות של היפונתרמיה מוגדרת מתסמינים נוירולוגיים.

סיווג תהיפוולמיהיפונתרמיה– ב ירידה

TBNa.)החולה יהיה )סה"כ נתרן בגוף טכיקרדי ויהיה בתת-ל"ד.

תהיפרוולמיהיפונתרמיה – ב עלייה TBNa .בצקתי, לפעמים יהיה החולה

כנראה ההיפונתרמיה מיימת. עם נובעת ממצבים שגורמים להיפרוולמיה.

נורמוולמיה – ל"ד תקין, אין טכיקרדיה תקין.TBNa ואין בצקות.

– יכול להיות איבודתהיפוולמי. היפונתרמיה 1 נתרן מהכליות או מחוץ לכליות )עור, מע' העיכול(.

כליות – בגלל שימוש במשתנים )בעיקר תיאזיד, אבל גם פוסיד( ואז נמצא בשתן הרבה נתרן מא"ק לליטר(. 20)מעל

מחוץ לכליות – בעור )כאשר מזיעים הרבה( או במע' העיכול )בעקבות הקאות ושלשול אם אח"כ החולה שותה רק מים( ואז יהיה מעט נתרן בשתן.

הכליה מנסה לפצות, בעיה חוץ כליתית. יכול להיות מצב– ע"פ נתרן בשתן. אם מעט –הבדלה מעורב.

–פתוגנזה -יש ירידה בEBV – effective blood volume.-ירידה בGFR.- מוביל לירידה בשל נתרן, פרוקסימלית עלייה בספיגה תגובה כליתיתdistal delivery –כבר

בקושי יישאר פילטרט שיכול לעבור ספיגה )אין נתרן לספוג( בחלקים דיסטליים.-צמא ועלייה בADH .וספיגה מוגברת של מים .יש יותר איבוד נתרן ממים )נתריורזיס(, וגם ההחזר )שתייה( מגביר את היחס לטובת המים

–, שלשולים מימיים )איבוד נתרן( על רקע של טיפול בדיזותיאזיד )מעכבי ספיגת נתרן 70 בן –מקרה גופנית בדיקה היפוולמיה, מעבדה –נתריאורזיס(. סימני –( היפונתרמיה רק גלוקוז, חלבונים125 ,

ללא שינוי הכרתי.– לא פסודו(. אסימפטומטי –ושומנים תקינים - , כדי למנוע את השינויים ההמודינמיים המובילים0.9%מחזירים סליין טיפול )אם אסימפטומטי(

אם אפשר מטפלים בגורם לאובדן הנתרן.להיפונתרמיה.

יתהיפרוולמ. היפונתרמיה 2עודף נוזלים בגוף, יכול להגרם משתי סיבות:

- יכולה להוציא יותר ממה שהכליה אוליגורית )ללא שתן/שתןבאי-ספיקה כליתיתשותים מדולל בהרבה מים שנצברים.–מדוע יורד הנתרן . )אם יש(הרבה נתרן בשתןמעט(.

/אבל נפח הדם/מיימת, עודף נוזלים בגוף,ת – בצקותתסמונת נפרוטיבאי-ספיקת לב/כבד )כליה מנסה מעט נתרן בשתן.(חוץ-כליים )כי הנוזלים לא יגדל/אפילו ירד( EBVהאפקטיבי )

צבירת יותר מים מאשר נתרן.– מדוע יורד הנתרן .לספוג( כמו בהיפוולמיה.–מנגנון המודינמי

בצקות בגוף,–, ברקע אי ספיקת לב ושחמת. מגיע בגלל בצקות כלליות. בדיקה גופנית 70 בן –מקרה – )היפו(, כל השאר תקין )גלוקוז, חלבונים ושומנים תקינים 125 נתרן –בצקות בריאות, מיימת. מעבדה

לא פסודו(. –טיפול מגבילים את צריכת המים והנתרן. נותניםloop diuretics .שגורמים לאיבוד יותר מים מנתרן טיפול בבעיה הראשונית

יתנורמוולמ. היפונתרמיה 3

16

ללא סימני היפרוולמיה )בצקות( או היפוולמיה )מע' סימפטטית(.–על דרך השלילה ובהיפותירואידיזם. )המחלה המייצגת, סיבה הכי שכיחה( SIADHבתסמונת יכולה להתרחש

ADH לרצפטור מתחבר (2V ) מאספת לשחרור ( CCD)בצינורית גורם aquaporinוזה לדופן2 ומאפשר ספיגת מים. לומינליתSIADH יש שחרור מוגבר של – ADH .גורמים:. זוהי הסיבה השכיחה ביותר להיפונתרמיה נורמוולמית

מחלות נוירופסיכיאטריות, תרופות, נוירוכירורגיה– הפרשה מוגברת מההיפותלמוס .)הפרשה אקטופית מגידולים )בעיקר ריאות, תריסריון, לבלב תימוס ולימפומה

נתרן מ"אוסמול לליטר(. 100התסמונת מאופיינת בהיפונתרמיה אמיתית עם שתן מרוכז יחסית )מעל הפרשה בשתן שווה לצריכה, רק מרוכז כי יש מעט שתן(.–לפחות תקין בשתן )מאזן נתרן תקין

, שיעול, קרצינומה של הריאות. בדיקה פיזיקלית תקינה )ללא סימני בצקת/דהידרציה(.70 בן –מקרה היפונתרמיה אמיתית אסימפטומטית.–. אבחנה 125 הכל תקין פרט לנתרן –מעבדה עדיין אין בשימוש נרחב אנטגוניסטים ל. , טיפול בבעיה ראשונית– מגבילים את צריכת המיםטיפול ADH.)לפחות לפי המרצה הזה(

היפונתרמיה סימפטומטית יכולה לנבוע מכל המצבים של היפונתרמיה )היפו, היפו ונורמו וולמיה(, אולם ברמה חמורה יותר ולכן

דורשת תיקון. בחילות, כאבי ראש, עייפות, הרגשה רעה, מא"ק נתרן לליטר, וכוללים 120הסימפטומים יתחילו ב

בלבול, סטופור, קומה ועד מוות.אות, התקבל לאשפוז בגלל מצב בלבולי. י, ידוע כסובל מקרצינומה של הר70 מקרה - בן

דקה, לב, ראות, בטן וגפיים – בגדר/80, דופק 80/ 130 ק"ג, לחץ דם70בדיקה פזיקלית: משקל: )אין סימני היפו/היפר וולמיה(.הנורמה.

, אשלגן מא"ק/ל110נתרן מ"ג/ד"ל, BUN 14 מ"ג/ד"ל, 0.8 מ"ג/ד"ל, קראטינין 90בדיקות הדם: גלוקוז מ"ג/ד"ל.Triglycerides 190מ"ג/ד"ל, Total cholesterol 170 ג"ר/ד"ל, 4.5 מא"ק/ל, אלבומין 4.0

הסיבה השכיחה ביותר להיפונתרמיה בחולה היפונתרמיה אמיתית נורמוולמית סימפטומטית. –אבחנה . )מתאים לקרצינומה ידועה בריאות(SIADHנורמוולמי היא

. 230mosm/Lבחישוב האוסמולליות נקבל ( 110נתרן* )2( חלקי 90גלוקוז )18BUN )14( 2.8 חלקי

( ע"מ לתכנן את הטיפול בחולה. חסר בנתרן מוגדר על פיsodium deficitעלינו לחשב את חסר הנתרן ), כי מעבר לכך יהיו אסימפומטים.120ערך של Na deficit = 0.5 X BW )120 – Current Na( F♀Na deficit = 0.6 X BW )120 – Current Na( M♂

BW –.משקל גוף NA – .גר' של נתרן1 )17 מחלקים ב- ם )שאיתו נעבוד בתמיסה(כדי להפוך מא"ק לגר נמדד במא"ק

.( מא"ק 17 שווה ל-

נתרן, שהם420mEq. לחולה חסרים Na deficit = 0.6 X 70 (120 – 110) = 420 mEqאצל החולה - 24.7gr-(. 17 )חלוקה ב

החזרת נתרן ותיקון ערכו.–טיפול בהיפונתרמיה סימפטומטית הטיפול ע"י מתן סליין היפרטוניIV. לא יעלה על)קצב השינוי בנתרמיה( קצב התיקון

o0.5-1מא"ק לליטר לשעה o12שעות.24 מא"ק ל

( 1-2במקרים קשים אפשר לתת את העירוי בקצב קצת יותר גבוה)מא"ק לליטר לשעה שעות. 24 מא"ק לליטר ל- 12לא לעבור עדיין ו)בקצב המהיר( שעות 3-4אבל לא יותר מ-

.עדיף להיות זהירים ולתקן פחות מדי ובצורה שמרניתתיקון יתר יגרום להתכווצות תאים בגלל יציאת מים )בעיקר נוירונים( ופגיעה שתתחיל עם

( וזה יכול להתדרדר לסטופור וקומהponsדיסארתריה ודיספגיה )בגלל שהפגיעה מתחיל ב-(.osmotic demyelination syndrome)נקרא

17

מל. ע"פ כמה גרם נתרן צריך להחזיר100 גרם נתרן ב3, 3% סליין –התמיסה הסטנדרטית בבית חולים גר/3(, מחשבים מה נפח התמיסה ההיפרטונית שצריך לתת )24.7לחולה ) מל, 100 גרם ב24.7 823

מל(. 0.5 מא"ק(, לחלק ב10, 120-110קביעת משך זמן הטיפול - ע"פ ההפרש בין נתרן בדם לרצוי )בחולה

שעות.20 –מא"ק לשעה )קצב רצוי( סמ"ק לשעה.40 כ-– שעות 20 סמ"ק ב-823

יש לבצע ניתור מדי כמה שעות של הנתרמיה, ע"מ לראות את ההתקדמות ולמנוע טעויות.

היפרנתרמיה:. 145meq/Lריכוז נתרן מעל

הסיבה יכולה להיות בגלל איבוד מים או בגלל צריכה מוגברת של נתרן )סיבה נדירה(. איבוד מים

מהכליה )שימוש במשתנים – פוסיד, אוסמוטים היפרגליקמיה; בגלל למשל –

central/nephrogenic diabetes insipidus),חוץ כליתי – הזעת יתר, חום, אימון גופני, כוויות

דלקת ריאות )בגלל היפרוונטילציה( או הנשמהבשלשול איבוד או מלאכותית

אוסמוטי/גסטרואנטריטיס ויראלי.

בהיפרנתרמיה יש אוסמולריות גבוהה מאוד ואז התאיםהנוירונים. הם נפגעים שהכי התאים - מים מאבדים )נתרן קטיונים הכנסת ע"י להתמודד מנסים התאים הכנסת וכן מסויים, גבול עד פועל זה אבל ואשלגן(

חומרים לייצר מנסה התא זה שלב לאחר תאיים. באנזימים לפגיעה גורמת החיוביים המטענים אוסמוליטיים )ח.א. ומול' קטנות אחרות(. כאשר מגיעים לגבול היכולת האדפטיבית הזו נראה הופעה

:סימפטומיםשל חולשה, בלבול, אירטביליות, פרכוסים, סטופור וקומה.

חישוב החסר במים:Water deficit = 0.5 x BW x ) Plasma Na / 140 – 1 ( M♂ Water deficit = 0.4 x BW x ) Plasma Na / 140 – 1 ( F♀

פיתוח הנוסחאמניחים כי נאבדו מים בלבד, ולא אוסמולים. אוסמולים במצב נוכחי שווים לאוסמולים במצב

נורמלי.BW המעבר למים, ע"פ זכר ונקבה.0.4/0.5 משקל גוף. – בנוסחא 140מכוונים לערך נתרן של . אוסמולים– NA *2 כפול BW.

טיפול: מא"ק לליטר. לרוב נתקן ע"י0.5בעת הטיפול )החזרת מים( צריך להוריד את הנתרן בקצב איטי – עד

גם כאן,, כי אי אפשר לתת לו מים מזוקקים ולא ניתן לו נתרן )כי הוא היפרנתרמי(. 5%תמיסת גלוקוז עדיך לאט על מהר.

ק"ג, לחץ דם 70, הובא לחדר מיון עקב מצב בלבולי. בבדיקתו : משקל 70בן :סיפור מקרה 110/70, מא"ק/ל.160 היתה Na, בבדיקת הדם רמת 39 לדקה, חום גופו 120דופק

Water deficit = 0.5 X 70 )160/140-1( = 5 L מה כמות המים החסרים לחולה? hours 40 = 0.5( / 140 - 160 )מה הזמן הדרוש לתיקון ההפרעה?

Glucose 5% באיזה תמיסת נוזלים תשתמש לטיפול בחולה?40cc = 165cc Glucose 5% / h( + 5000cc / 40) מה כמות הנוזלים שתתן בשעה לחולה ?

- איבוד המים הרגיל של אדם בשעהinsensible water loss סמ"ק לשעה היא בגלל 40התוספת של )בזיעה ובנשימה(.

18

נוסחאות לזכור:אוסמולריות.1

POsmolality = 2 x [Na] + Glu / 18 + BUN / 2.8POsmolality = 2 x [Na] + Glu / 18 + BUN / 2.8חסר נתרןחסר נתרן..22

Na deficit = 0.5 X BW )120 – Current Na( F♀Na deficit = 0.6 X BW )120 – Current Na( M♂

BW –.משקל גוף NA – .גר' של נתרן1 )17 מחלקים ב- ם )שאיתו נעבוד בתמיסה(כדי להפוך מא"ק לגר נמדד במא"ק

.( מא"ק 17 שווה ל- חישוב החסר במים:. 3

Water deficit = 0.5 x BW x ) Plasma Na / 140 – 1 ( M♂ Water deficit = 0.4 x BW x ) Plasma Na / 140 – 1 ( F♀

13.1.2008אסדי – מאזן מינרלים – סידן, פוספאט 2.2

אחד חיובי, אחד שלילי – הפרעות הולכות ביחד. תחום ביניים בין כליה ואנדו. מקשר בין מחלה כליהופגיעה בעצם.

, מעורפלת הכרה מהבוקר, ללא חום. כבר שבוע חשה כאבי ראש, חוסר תאבון, עצירות. שותה68בת שנים.10הרבה ומשתינה הרבה. בעברה כריתה של שד עקב גידול, לפני

מחשבותלמה חוסר הכרהאולי צריך טיפול מיידיאולי לשלוח בדיקות דםDD : – גורם נוירולוגיCVAמטבוליאנדוקריניהרעלהזיהומידלקתיקרדיווסקולרי.ממאירות

בעיות מטבוליות אפשריות שיכולות לגרום לשינוי בהכרה:גלוקוז - היפוגליקמיה/ היפרגליקמיהNAהיפונתרמיה / היפרנתרמיה - CAהיפו/היפרקלצמיה – -אורמיה - כחלק מESRD – בעיה כבדיתhepatic encephalopathy2COנרקוזיס

)דבר השולל גורם זיהומי( (, חום תקין90/60בדיקה גופנית – מעורפלת הכרה, תת ל"ד ), תאים לבנים וטסיות תקיןMCV – 85, 10מעבדה – המוגלובין –

, קריאטיניןBUN – 30)מעט גבוה, אך לא מסביר את איבוד הכרה( , 147 , נתרן – 112כימיה: גלוקוז – )גבוה(16סידן – )היחס ביניהם מצביע על התייבשות(, 1–

.2PCO – גבוה – בססת מטבולית, מעלה CO2, 39, ביקרבונט – pH – 7.45גזים בדם – תפקודי קרישה תקינים

19

Prerenal azotemiaאזוטמיה היא הפרעה ביוכימית, עלייה באוראה בדם ו – BUNתסמונת קלינית . מההצטברות עקב בעיה בכליה – אורמיה. האזוטמיה כאן לא מספיקה להסביר אורמיה, אלא יכולה

לנבוע בירידה בפרפוזיה עקב תת ל.ד., גבוה. 16ממצא מרשים – סידן

סהכ – היפרקלצמיה מרשימה, היפרנתרמיה, התייבשות )שתתה הרבה – אבל חסרים מלחים, רואיםהיפרנתרמיה(.

סידןתפקידי סידן:

שליח משני תוך-תאיקופקטור בפעילות אנזימים וחלבוניםהפעלה של שרירים )ביניהם גם שריר הלב(, עצבים מרכיב בעצםיש לו תפקיד בתהליך הקרישה

.D, ויטמין PTHהורמונים הכרחיים למאזן סידן – איברים הכרחיים – מעי, כלייה, עצם.

מטרה סופית – ריכוז יוני סידן תקין בגוף.

סיכוםירידת סידן בדם תוביל ל:

עלייה ברמתPTH .)דרך הבלוטה )חישה דרך קולטן oתרד הפרשת סידן בשתןo כליה – הפעלת ויטמיןD.)קלציטריול( o קלציטריול עםPTH.ישחררו סידן מהעצם o.קלציטריול יוביל לספיגת סידן מהמעיים

.רמת הסידן בדם תחזור לנורמה, שיתוק מערכת הויסותהדינמיקה מתרחשת תוך דקות, בגלל חשיבות הסידן בגוף )בעיקר במערכות אקסיטביליות(.

משתנים נוספים רלוונטיםאלבומין – קושר סידן בדםPH.

– אלקלוזיס רספירטורי, נימול בידיים – ירידה ביוני סידןHYאלקלוזיס – היפוקלצמיה. חופשיים.

אצידוזיס – היפרקלצמיה. זרחן. אם יש שינוי באותו כיוון לזרחן וסידן – קשר לויטמיןDעצם. אם כיוון הפוך – קשור ל/

PTH..

גר'1 ק"ג סידן )הרוב בעצם(, רק 1בגוף יש כ- . כמות מזערית בתוך תאים –ECFנמצא ב-ננומולים. 400 גר' ליום, כל יום אנחנו סופגים כ- 1בתזונה –

מג נשארים בגוף –200 מ"ג מופרשים. 200מ"ג ו- מג יוצאים ביום מהכליה. 200ולכן

מילימול/ליטר2.25-2.65יוני סידן בדם – מג9-10.6)מיליאקויולנט – חצי מזה(. ברמבם –

.% בבדיקות המעבדה אנחנו מודדים את הסידן החוץ

קשור לחלבונים )בעיקר45%תאי – כאשר ( חופשי )בין אם כיון חופשי55%אלבומין( וחצי )

(. רק סידן חופשי יכול לעבור פילטרציה בכליה. 10% ובין אם קשור ליון אחר – 45% מהכלל( הוא חשוב מבחינה ביולוגית – את זה מודדים בבדיקה45%רק הסידן שנמצא בצורת יון חופשי )

מיוחדת ביחד עם גזים בדם.

20

בחולה שלנו יש היפרקלצמיה. חשוב לברר האם אמיתי/מזויף. שינוי ברמה הקשורה לאלבומין

ישפיע על הטוטל, אבל לא ישפיע על הפעילות הביולוגית. הויסות של הגוף הוא של ערכי היון

החופשי. אם אין מעבדת גזים, אז חייבים לבדוקאלבומין ולהצליב.

בחולה עם היפואלבומינמיה יהיה מעט סידן כולל, אבל הסידן החופשי יהיה תקין, כי הוא מווסת ע"י

הגוף. גר'/ד"ל1תיקון לאלבומין - על כל ירידה של

0.8-1 גר'/ד"ל( מוסיפים 4אלבומין מהרגיל ) לערך של הסידן החופשי )למעשה, עושים3 אלבומין, מוסיפים 1מ"ג/ד"ל סידן לחופשי. אם יש לחולה

נרמול כדי לדעת כמה היה ערך הסידן הכולל הנמדד אם האלבומין היה תקין(. יש לבצע את התהליךההפוך בערכים גבוהים של אלבומין.

, סנסור לסידן.D, ויטמין PTH שחקנים עיקריים במשק סידן – 3

PTHPTH -בלוטות הפרה-תירואיד, יכולות להיות עוד בלוטות אקטופיות. יש שני רצפטורים:4 מופרש מ

PTH1R-ו PTH2R-ל .PTH2R .)אין תפקיד ברור )הוא נמצא במח ובמעי PTH1Rנמצא בעצם, כליה שהוא חלבון פאראקריני שלאPTH-related protein – PTHrPומעי והוא יכול להיות מופעל גם ע"י

נמדד בבדיקות רגילות. הוא חשוב בהתפתחות העוברית, ומופרש בסינדרום פאראנאופלסטי. ,Ca sensing receptor ועל הממברנה יש חיישן )PTH )צ'יף סל( בפרהטירואיד יש וזיקולות של CCב-

. בירידת סידן, יש הפרשהPTH(, כאשר רמות סידן גבוהות הוא מדכא הפרשת cAMPפועל ע"י . PTHפולסטילית של

(. קלציטריול – דיכויRNA. ע"י רמה גבוהה של זרחן )שמייצב PTHבקרה ארוכה – שעתוק הגן ל.PTHשעתוק

.PTHבגירוי ממושך – יש גם שגשוג תאים המפרישים

PTHסיכום פעילות בעצם ובכליה לתיקון מהיר של רמת סידןכליה – הגברת הפרשת זרחן)שומר על מבנה עצם תקין )בזכות הפולסטיליות

Dויטמין נוצר מכולסטרול. Dויטמין -דהידרוכולסטרול. 7כולסטרול הופך בכבד ל.1, שאפשר לקבל אותו גם בתזונה. D3הופך בעור לפרה-ויטמין .2(D3-25בכבד הוא עובר הידרוקסילציה ראשונה )מקבלים .3(. dihydroxy-vitamin D3-1,25בכליה הוא עובר הידרוקסילציה שנייה ).4

.1IGF(, רמות סידן ופוספט נמוכות, D מפעיל ויטמין PTH )PTHעידוד ההידרוקסילציה – פעיל )תוצר(, רמות סידו ופוספט גבוהות, חמצת. בזמןDעיכוב ההידרוקסילציה – ויטמין

(.3D 24,25העיכוב, נעשית הידרוקסילציה אחרת לקבלת מטבוליט לא פעיל )פעילות הויטמין:

.DNA וחלק שנקשר ל-D - רצפטור תוך תאי – יש לו חלק שנקשר לויטמין Dהרצפטור לויטמין שהרצפטוריםAויטמין הפעילות הספציפית תלויה בתא המטרה. לשם פעילותו התקינה הוא צריך

גורמת להיפרקלצמיה.A גם הרעלת ויטמין שלהם נכנסים ביחד לגרעין )יוצרים הטרודימר( )שעושה עליו בקרה חיובית(, מדכא ייצור והפרשה.PTHעושה בקרה שלילית על

מה עושה הויטמין:מטבוליזם סידן.1

מגביר ספיגה של סידן במעי מעכב יצירתPTH

21

-מגביר את הremodeling)של העצם )מגביר את המינרליזציה תפקידים לא קלאסיים.2

יש לו תפקיד בהתמיינות ופרוליפרציה של תאיםרגולציה של פרוליפרציה תאיתמעורבות במע' האימוניתעמידות לאינסולין

:סידן במעי ,Dיש רצפטור לסידן, רצפטור לויטמין .1

)עם חשיבות נמוכהPTHרצפטור ל-יחסית(.

הרצפטור לסידן נמצא בצד של הלומן.2 יש צורך בחלבון שיעבירהאינטסטינלי

Dויטמין את הסידן לצד הבזולטרלי )משקלוcalbindinגורם לייצור החלבון

KD9 .שגורם לספיגה מוגברת של סידן )(.NAPIכנ"ל לפוספט )ע"י קו-טרנספורטר נתרן-פוספט = .3 calbindin פעיל D זה בהגברת ייצור ויטמין PTHהתפקיד העיקרי של .4

↑Caרמות , לעומת התהליך הפארא-צלולרי שאינו מבוקר ופועלDהתהליך הטרנס-צלולרי מבוקר ע"י ויטמין

עפ"י דיפוזיה.

עצם: סידן ב בעצם כל הזמן יש בנייה )ע"י אוסטאובלסטים( והרס )ע"י.1

אוסטאוקלסטים(. , כמותD וויטמין PTHהאיזון בין שני התהליכים הוא ע"י .2

ופולסטיליות. כל הפרעה בשחרור )כמות או פולסטיליות( תגרום לבעיה בעצם,.3

או פירוק מוגבר, או חוסר בנייה או עודף מינרליזציה )osteopetrosis .)

פירוק מוגבר של העצם יגרום לשחרור סידן ופוספט לדם )גם גידולים בעצם יכולים לגרום לכך(..4

: כליה סידן בסיכום:1.PTH מגביר את יצירת ויטמין D .בכליה ( מגביר את ספיגת הסידן והפרשת הפוספט. PTHכמו כן הוא ).2. במעי גורם לספיגה מוגברת של סידן ופוספטDויטמין .3

: זיולוגיה של סידן בכליה פי עובר פילטרציה בכליה. הסידן החופשירק .1 נספג בלולאת25% )תלוי בספיגת מים ונתרן(, כ- מפל אלקטרוכימי ע”י PCT נספג ב- 2.50%

יוצא בשתן.1-2%. רק CCD והשאר ב-DCT ב-10%הנלי, . (2NKCC )נתרן, אשלגן וכלור יש ספיגה של TAHLב-.3

אשלגן יוצא וגורם למפל אלקטרוכימי שמכניס סידן, פוספט ומגנזיום בצורה פאראצלולרית. הסידן נכנס דרך תעלות במפל אלקטרוכימי והוא נספג לדם בשחלוף עם נתרן. DCTב-.4

ויטמיןD( מגביר את כמות הנשא לסידן calbindin.והתעלה לסידן )

ע"י –בקרה על פעילות הטובולי PTH – מעלה ספיגת סידן במנגנון שלא הוסבר, בקרה על ויטמין D

22

בקרה על –חיישן לסידן PTH וויטמין D עיכוב ,ROMK ויטמיןD –הגברת קלבינדין

חיישן לסידןכתגובה לעלייה ברמות סידן

o בקרה שלילית על הפרשתPTH ויצירת ויטמין D.o עיכוב פעילותPTHבתאי הטובולי o( מעכב את התעלה שמוציאה את האשלגן מהתאROMKובעקיפין הוא יעכב את )

. יעלה סידן בשתן–, ולכן מעוכבת כניסת הסידן הפאראצלולרית NKCC2פעולת ה-כתגובה לירידה ברמות סידן

להיות מופרשים ולפעול.PTH ולDמאפשר לויטמין

היפרקלצמיה , ע"י בדיקת סידן חופשי/תיקון לאלבומיןהיפרקלצמיה אמיתית או כוזבתדבר ראשון בודקים האם זאת

. )היפראלבומינמיה נדירה, ולכן זה גורם נדיר(

– מנגנונים עיקריים כלליים להיפרקלצמיה 3ספיגה מוגברת במעיספיגה מוגברת בכליה/הפרשה ירודה בכליה .שחרור מוגבר בעצם

: ות אטיולוגינובעים מ: מהמקרים 90%PTH - primary hyperparathyroidismהפרשה מוגברת של .1 אונקולוגיתמחלה .2

גידולים מוצקים – בעיקר שד, כליה ותריסגידולים המטולוגים – לימפומה, לויקמיה או מיאלומה.

פרוסטטה )במנגנון שונה(גורמים נוספים:

)מהתזונה, תוספי מזון או תרופות(D או Aעודף ויטמין .3.חולים שמרותקים למיטה )בגלל שחרור מוגבר מהעצם(.4.(PTHלקיחת ליתיום )שגורם לעלייה ב-.56.milk-alkali syndrome למשל חלב או מרובה של – צריכה( סידן ובסיס tumsגורמת לשקיעה )

.RFשל סידן באתרים רבים, בעיקר הכליות וזה יכול לגרום ל--1 )האנזים Dמחלות גרנולומטוטיות – יש בתאי המחלה את האנזים שיוצר ויטמין .7

hydroxylase ולכן יש ייצור מוגבר של ויטמין )D.8.pseudohyperPTH-מוטציה ברצפטור ל – PTHשגורמת לו להיות מופעל באופן קבוע )רמות

PTH בדם יהיו נמוכות אבל קלינית זה יראה כמו hyperPTH).9.FHH -familial hypocalcuric hypercalcemia

: היפרקלצמיה בגלל גידולים מנגנון .שגורמות לשחרור סידןליטיות בגלל התיישבות גרורות .1.(IL6, TNF- α , PGF2שחרור ציטוקינים שמגבירים את פעילות האוסטאוקלסטים ).2 – במקרה זה יהיה סידן גבוה ופוספט נמוך, בשחרור חומרים אחרים שניהם יהיוPTHrPשחרור .3

גבוהים שחרור קלציטונין מוגבר-לימפומה .4, נגעים בלסטיים בעצמות. ↓Caהפעלת אוסטאובלסטים ורמת - גידול בפרוסטטה .5

primary hyperPTH –. PTH באחת מבלוטות ה-אדנומהברוב המקרים זה נגרם בגלל .1 בכל הבלוטות היפרפלסיהלפעמים זה בגלל .2

23

.סרטן מהמקרים זה 1%ובפחות מ- .3(.75%בנשים – )יותר ספורדייש מקרים משפחתיים, אבל לרוב זה .4 )עם תופעות אנדוקריניות וממאירות נוספות(.MENיכול להיות קשור לסינדרומי .5: אינדיקציות לטיפול כירורגי.6

50מתחת לגיל .1 מ"ג/ד"ל מעל נורמה1סידן .2היסטוריה של היפרקלצמיה מסכנת חיים.34.RF 400אבנים או סידן בשתן מעל .5

שעות24מ"ג ל- מחלת עצם.6

אחרת עוקבים אחר החולה לאורך זמן.

וסידן במצבים שונים: PTH קשר בין רמת -בprimary hyperPTH-יש סידן ו PTHגבוה

. )מרובעים( -בuremic hyperPTH יש PTHגבוה וסידן

.נמוך בגידול יהיה הרבה סידן ומעטPTH.)עיגולים( -בprimary hypoPTH יהיה מעט PTHומעט

. )ריבועים ריקים(סידן

אחת האטיולוגיות של היפרקלצמיה:Familial hypocalciuric hypercalcemia – FHH –

ולכן הוא צריך רמות יותר גבוהות של סידן כדי להפעיל אותו. לא לסידן חיישן מוטציה ביש .1, ספיגת יתר של סידן ולכן יש הפרשה נמוכה של סידן בשתן. PTHמופעל – עליה ב

. ADמחלה .2 אוPTHבדר"כ הפגיעה היא הטרוזיגוטית, אם זה הומוזיגוט אז חייבים לכרות את בלוטות ה-.3

שהתינוק לא ישרוד.

:ביטוי קליני של היפרקלצמיהתלוי ברמות סידן ובמהירות התפתחות המחלה.

עייפות, חולשה, עצבנותתלונות כלליות - .1, פנקריאטיטיסPUDעצירות, עיכול - .2(, אבניםCCD ב-chief cells )בגלל השפעה של סידן על פוליאוריהכלייה - .3 ישנוניות הפרעות נוירופסיכיאטריות )כאבי ראש, בעיות זכרון,.4

וקומה(שקיעה של סידן בעין. .5ארטרלגיה, שקיעת סידן במפרקים..6י.ל.ד..7.ST רואים קיצור של ECGב-עלייה בקונטרקטיליות בלב, .8

:אבחנהרמות סידן – כולל וחופשי.1רמות פוספט.2קריאטינין.3אלבומין.45.ALPלראות פעילות אוסטאובלסטים בעצם – 6.PTHDרמות ויטמין .7סידן ופוספט בשתן.8אם חושדים בגידול עושים מיפוי איזוטופים.9

24

( או למציאת חמצת – מולטיפל מיילומה )למציאתAnion gap לראות אם יש ABGבדיקת .10 ↑Ca ובכך רמת H כדי לסתור יוני Caאלבומין נפרד מ

:טיפול.הכי חשוב לטפל בגורם הראשוני.1.NaCl 0.9%! תמיסת לתת נוזלים.2. שמפחית את ספיגת הסידןפוסידלאחר החזרת נפח, נותנים .34.bisphosphanateטוב למצב של גידול בו ישנה הפעלת אוסטאוקלסטים. תרופות אלו –

ומעכביםhydroxyappetiteמשתקות את האוסטאוקלסטים )נכנסים לאוסטאוקלסטים במקום .את פעילותם(

)הסתגלות שלtachyphylaxis אבל יש לו סיכון ל-אנלגטי – עובד מהר, יש לו אפקט קלציטונין.5 הגוף לתרופה ולכן צריך להגביר את המינון לאורך זמן – ירידה בתגובתיות(; לרוב לוקחים

קלציטונין מהסלומון שהוא בעל זמן מחצית חיים יחסית ארוך. הקלציטונין מונעמהאוסטאוקלסט לפרק עצם.

בטירואיד, להורדת רמת סידן בדם.C משוחרר מתאי –בגוף )במחלות עם גרנולומה בהןD – רק במקרה של היפרקלצמיה בגלל עודף ויטמין סטרואידים.6

. עולה ניתן סטרואידים(Dויטמין 7.ketoconazole תרופה אנטי-פונגלית אבל יש לה אפקט שמדכא ייצור ויטמין – D.(calcimimeticsאגוניסטים לרצפטור לסידן ).8

היפוקלצמיה. תיקון לאלבומין, סידן חופשי– דבר ראשון בודקים האם זה אמיתי או כוזב. כמו מקודם.1רמות פוספטבודקים .2

קשור ל–, אז יש ניתוק בין רמות פוספט וסידן פוספט גבוהאם PTH.)ירידה/עמידות( אז קושר לויטמין נמוך/תקיןאם פוספט ,D –.ירידה/עמידות

חריפה ואז תהיה תחושה של נמלול )בגלללבססת נשימתיתהיפוקלצמיה חריפה היא משנית .3 הפרעה לפעילות עצבית(. בחמצת יש תפיסה של יוני מימן ע"י אלבומין ובגלל זה יש שחרור של

ואז יש היפוקלצמיה.)פחות יוני מימן, יותר אלבומין קושר סידן( סידן, בבססת יש מקרה הפוך

:היפוקלצמיה כרוניתA .פוספט גבוה

, למשל בגלל: PTH ירידה ב-זה יכול להיות עם בזמן ניתוחPTHפגיעה בבלוטות ה-.1נוגדנים נגד הבלוטה.2 – מוטציה בחיישן שמורידה אתAD familial hypercalciuric hypocalcemiaמחלה גנטית ).3

הסף שלו לפעולה(: תקין/גבוה PTH או עם4.RF ירידה ביצירת ויטמין – Dתגרום לירידה בספיגת סידן במעי והיפוקלצמיה. תהיה אגירה של

secondary ישוחרר )נקבל מצב של PTHפוספט שתופס את הסידן ומחמיר את ההיפוקלצמיה. hyperparathyroidism אבל זה לא עוזר כי אין יצירה של ויטמין )Dהמצב הזה יכול לגרום .

וירידה בלשד עצם = החרפת אנמיה( טיפול הוא ע"יosteieis fibrosa cysticaלבעיות עצם ).(tums וסופחי פוספט בדיאטה )ביחד עם סידן ביקרבונט – Dמתן ויטמין

5.pseudohypoPTH תסמונת – albright-מוטציה ב ,G-protein-של רצפטור ל PTHלמעשה( היא גבוהה(PTHרמת

B .:פוספט נמוך/תקין: בגלל D חסר ויטמין .1

אי חשיפה לשמש–תת-ספיגה–מחלת כבד–מטבוליזם מוגבר )אלכוהול, פנוברביטול ועוד(–

25

Dרצפטור עמיד לויטמין – וגם לעמידות מסויימת ל-PTHעודף מגנזיום מתקשר לחיישן לסידן ויגרום להפרעה בהפרשת .2

PTH.

:קליניקה עייפות, חולשת שרירים.–תלונות כלליות טטנוס,כאשר זה חריף יש תלונות על חסרים תחושתיים ,

כווסטק, טרוסו.–פרכוסים. בבדיקה פיזיקלית דכאון, הזיות, עצבנות.– יש בעיות נוירופסיכיאטריות -ב ECG יש הארכת QT)הפרעות קצב( .

:טיפול.בהיפוקלצמיה חריפה נותנים למטופל לנשום לתוך שקית כדי לגרום לחמצת.1.IVמתן סידן-גלוקונט ב-.2., מלחי סידן ומגנזיוםDמתן ויטמין .3.תיאזידים )גורמים להיפרקלצמיה(.4יש להזהר לא לגרום להיפרקלצמיה או היפרקלציאוריה..5

פוספט מאזן

:מאפיינים .במעבדה - נמדד ECF נמצא ב-1%רק (, ו14%חלק בתאים ), (85% )רוב הפוספט נמצא בעצם.1 בשתן וכמה נכנס/יוצאהפרשהבדיאטה, נצרכת ונספגת רמות פוספט הם שילוב של כמות .2

מהתאים. –(. כניסה לתאים NaPiרוב המזון עשיר בפוספט, והספיגה במעי היא ללא רגולציה )טרנספורטר

בבקרת אינסולין.: תפקידים.3

a.חלק מחומצות גרעיןb.פעילות חלבונים ואנזימים - ATPc.מרכיב בעצם

פיזיולוגיה של פוספט בכליה:PTH.מפחית את ספיגת הפוספט בכליה

.NaPiII –ישנו סנסור פוספט כלייתי שמבצע בקרה על ספיגה של פוספט. הטרנספורטר הכלייתי

היפרפוספטמיהמנגנונים:

PTH, עמידות לPTH, היפו-RFהפרשה מופחתת בכליה – בגלל .1 טיפול כמותרפיאו מ( D)דוגמא עודף ויטמין הרבה פוספט מבחוץ .2

(cell lysisגידול )ל (, שקיעתעודף פוספט תופס סידן )סימנים הם של היפוקלצמיהה

.PTH, עלייה ב באיברים )בעיקר כלי דם(קלציום-פירופוספט

:טיפול.טיפול בגורם ראשוני.1.דיאליזה.2. מצוי בשפע בדיאטהPהגבלה בדיאטה – קשה מאד שכן .3 מלחי אלומיניום, מלחי סידן, מגנזיום– Pתרופות קושרות .4

היפופוספטמיה - מג% 1-2.5בינונית

26

- מ"ג1מתחת ל- חמורה .% ATP נובעים מהדלדלות – טומיםפסימחולשת שריריםהמוליזה הפרעות בתפקודי WBCוטסיות אנצפלופתיה

:אטיולוגיה:סיבות נרכשות

PTHהיפר-.1Dחסר ויטמין .2אלכוהוליזם.3הזנה ורידית.4תיקון בססת נשימתית.5ירידה ממושכת בזרחן בתזונה.6:סיבות תורשתיות

רככת, אוסטאומלציה.7 פנקוני אנמיה–בעיות בטובולי .8D משני לבעיות בויטמין .9

בבעיה הראשונית, תוספות זרחן בתזונה )תוך משנה זהירות לא להגיע להיפרפוספטמיה(.–טיפול

אלגוריתםרמת סידן

oגבוההPTH ביתר. מפעיל ויטמין Dביתר PTHנמוך

הפרדה בין פוספט וסידן, –פוספט נמוך PTH נמוך – PTHrP.אקטופי פוספט גבוה

o ויטמיןD נמצא ביתר. קליטה מוגברת של פוספט.– גבוה o ויטמיןD פירוק עצם )גרורות וכו'(.– נמוך

oנמוכהPTH היפו– נמוך PTH.PTH הולך עם ויטמין – ביתר D.נמוך

חסר ויטמיןD.פוספט לא נספג - PTH לא מצליח להפעיל ויטמין D פוספט גבוה.–, הפרדה בין פוספט וסידן

, בעיה בכליה. PTHבעיה ברצפטור ל

אבחנהסידןפוספטDPTHויטמין

PrimaryגבוהנמוךגבוהגבוהhyperPTH

Dעודף ויטמין גבוהגבוה/תקיןנמוךגבוה

–PseudohypoPTHנמוךגבוהגבוהנמוך

27

אבחנהסידןפוספטDPTHויטמין

PTH1Rמוטציה ב-

PTHהיפו-נמוךגבוהנמוךנמוך

גידול שמפרישגבוהנמוךנמוךגבוהPTHrP

בעיה ברצפטור ל-נמוךגבוהגבוהנמוךPTH או RFואז זה(

secondary hyperPTH)

גרורות בעצםגבוהגבוהנמוךנמוך

Dחסר ויטמין נמוךנמוךגבוהנמוך

14.1.2008 –סקורצקי מאזן חומצה בסיס 2.3

שווה40nM/L(. ריכוז יוני תקין pH או בדם )ECFהפרעת חומצה-בסיס מוגדרת לפי ריכוז יוני מימן ב- . יופימיה7.4 מעל pH. אלקלמיה מוגדרת כ- 7.4 מתחת ל- pH. אצידמיה מוגדרת כ- 7.4 של pHערך ל-

. במצב רגילמוגדרת כמצב תקין. הנוסחה הכי חשובה היא:

)מטבולית – ע"י הורדת ביקרבונט,40. חמצת היא מצב שמעלה את היחס למעל 40היחס שווה ל- . 40( ובססת היא מצב שבו היחס יורד מתחת ל- CO2רספירטורית – ע"י הגברת ה-

הפרעות חומצה בסיס:4ישנן חמצת מטבולית – ירידה בריכוז ביקרבונט.1בססת מטבולית – עלייה בריכוז ביקרבונט.2CO2חמצת נשימתית – עלייה בריכוז .3

CO2בססת נשימתית – ירידה בריכוז .4

ובססת נשימתית. כל שאר3יתכן שילוב של עד ביחד, חוץ מזוג אחד – חמצת נשימתית מהנ"ל השילובים יתכנו. התוצאה תקבע ע"י התהליכים הדומיננטיים.

חמצת מטבולית: שבועות של מתן שתן רב, בחילה, כאב בטן, חולשה שמתקדמת לישנוניות.3 מגיע לאחר 15נער בן

בדיקה גופנית – נשימה מהירה, ל"ד נמוך וירידה ברמת הכרה.מעבדה:

– 220גלוקוזpH – 7.2 (62.5 )ריכוז יוני מימןPCO2 – 25HCO3 – 10 – 142נתרן – 3.4אשלגן – 105כלור

נמוך וה-CO2ביקרבונט נמוך, pH-הוא נמוך. לכן יש חמצת מטבולית ובססת נשימתית. בגלל שה pH יורד כפיצוי.CO2הוא חומצי, ההפרעה הראשונית היא חמצת מטבולית )ירידת ביקרבונט( וה-

לערך תקין.pHלכל תהליך של הפרעה במאזן חומצה-בסיס יש תהליך של פיצוי שמנסה להחזיר את ה- ולהיפך. הפיצוי יהיה באותו כיוון כמו ההפרעה, עלCO2אם ההפרעה היא בביקרבונט, הפיצוי הוא ב-

לנורמאלי, אבל אף פעם זה לא יגיע לתקין לגמרי, ובטח שלא יגרום לפיצוי יתר.pHמנת להחזיר את ה-כמות התיקון שנצפה לה בכל הפרעה היא שונה.

, ולהפך.3HCO עם עלייה ב2PCO עלייה ב–פיצוי באותו כיוון צריך לזכור את שיעורי הפיצוי עבור כל הפרעת חומצה בסיס:

28

ירידה של כל על קומפנסטורית שלmmol1בחמצת מטבולית, ירידה בביקרבונט, תהיה 1mmHg-ב CO2-

. בכל זאתCO2 יח' גם בביקרבונט וגם ב-15לילד הנ"ל יש חמצת מטבולית מפוצה לחלוטין – ירידה של אינו תקין, אך זהו הפיצוי הצפוי. בגיל כזה הוא היה יכול להגיע להיפרונטילציה ולתקן לגמרי אתPHה-

ההפרעה, אך הפיצוי הנ"ל מספיק לתפקוד תקין של התאים. כאשר הפיצוי לא כמצופה:

. אם היינו רואים מצב שבו7 היה pH, ה-40 היה נשאר CO2אם הוא לא היה מבצע פיצוי וה-.1CO2 נשאר ו-40 ,pH היה מתיתי, אז זה סימן שנוסף לחמצת המטבולית, יש הפרעה נש7

)חמצת נשימתית(, למשל בגלל הפרעת נשימה )חזה-אוויר, הרעלה, היפוקלמיה ועוד(. (, אז הייתה לו גם16 הוא CO2, ואז ריכוז pH 7.4אם הוא היה עושה פיצוי ביתר )נגיד, מגיע ל-.2

, הרעלת אספירין, ספסיס(.ponsבססת נשימתית )למשל, בגלל פגיעה מוחית ב- (. התיקון7-7.1 בתא )שהוא pH בדם, אבל מה שחשוב הוא ה-pHלמה הפיצוי לא מלא? אנחנו מודדים

תוך-תאי תקין.pHשאנחנו רואים כן שומר על

שלבי הערכת חמצת מטבולית:-האם החולה בחמצת מטבולית? ביקרבונט נמוך וCO2-נמוך ו PHחומצי האם יש פיצוי תקין – תיקון מלא, תיקון ביתר )ואז יש גם בססת נשימתית( או תיקון מועט מדי )ואז

יש גם חמצת נשימתית(DDבדיקת : anion gap )AG(: )Na+( – {)Cl-( + )HCO3-(} 12 –. אניון גאפ תקין.

Na – )Cl+HCO3(. חסר ערך.–טכנית אפשר גם להוסיף אשלגן, אבל הסטיות בו שמתאימות לחיים הן מאוד קטנות

של חמצת מטבולית. DD. הערך הזה חשוב בשביל ה-27פה נקבל ערך של

ישנן שתי דרכים בהן ביקרבונט יכול לרדת: בגלל הוספת חומצה )טיטרציה של הביקרבונט( שתיתן לנוCO2 מים וחומצה חלשה , אובדןNaHCO3צואה בשתן/– non AG

במנגנון טיטרציה של חומצה: ,AG לא משתתפת בחישוב X. כיוון שחומצה Xנראה ירידה בביקרבונט ע"פ הטיטרציה עם חומצה

AG - anion gap type עלייה ב– הוא ביקרבונט, שיראה ירידה. ירידה בביקרבונט AGהיחיד שישתנה בmetabolic acidosis .

.AG, אז הכלור שישתחרר כן ישתתף בחישוב HCL אם החומצה היא –מצב יוצא דופן במנגנון יציאה בשתן/צואה:

. )אחד חיובי ואחד שלילי( לא ישתנהAGבאובדן נתרן-ביקרבונט

(, בגלל שהתהליך היחיד שגרם לשינוי ב-15 )בשניהם AGאצל הנער השינוי בביקרבונט שווה לשינוי ב-AGאין שינוי בנתרן/כלור( הוא אובדן ביקרבונט( .

DD מצבים בהם יש חמצת מטבולית מסוגAG:1.ketoacidosisסכרת, אלכוהוליזם, רעב – )מטבולית(B )איסכמיה, אנוקסיה(, סוג Aחומצה לקטית – סוג .2אורמית )ע"י מדידת קריאטינין( .3רעלים – מתנול, אתילן גליקול, חומצה סליצילית ועוד.4

כדי לראות אם יש הפרעות נוספות:AGניתן להשתמש ב- AGה מעבר לשינוי בביקרבונט(.AG )שינוי ב37 עולה ל- AG ו-95הנער מקיא ולכן הכלור שלו יורד ל-

מצביע על חמצת מטבולית חריפה יותר מאשר שרואים בירידה בביקרבונט. בו זמנית יש תהליך של בססת מטבולית, תהליך שמוסיף ביקרבונט לגוף )יטרוגני, כליה, וכו'(–הסיבה

10( מסתירה חסר של עוד occult(. הבססת המטבולית החבויה )AGומוריד כלור )ולכן לא מתקן את ה.35 כאן/התקין הוא 0בביקרבונט, הערך כביכול

.AG הגדלת – הקאות. איבוד מימנים וכלור, יצירת ביקרבונט –הסיבה לחמצת המטבולית

:AGמצבים של חמצת מטבולית בלי עלייה ב-

29

הרעלתHCl)מאוד נדיר( )טיטרציה ע"י חומצה( ממוסכת ע"י העלייה בכלור3HCO. הירידה ב )שמשתחרר מהטיטרציה(.

– אובדן ביקרבונטoכלייתי – renal tubular acidosiso שלשול או( חוץ כליתיuretero-sigmoidostomy)

–(, אבל הגוף מווסת נתרן טוב 3NAHCOאובדן הביקרבונט אמור להיות מלווה בירידה בנתרן )יוצא , החזר הנתרן ומתקבלת עלייה בכלור. NACLספיגה של

בסבירות גבוהה.non AG ולכן חמצת מטבולית עם היפרכלורמיה היא –שני המצבים היפרכלורמיים

. האבחנהpyelonephritis ימים של טיפול באנטיביוטיקה ל-10, סובלת משלשולים לאחר 42אישה בת היא שלשול שנגרם מאנטיביוטיקה.

PH – 7.2CO2 – 25 – 10ביקרבונט – 140נתרן – 3.4אשלגן – 118כלור

AG – 12 ולכן יש non-anion gap metabolic acidosis .

Renal tubular acidosis :לכליה שני תפקידים במאזן חומצה-בסיס – ספיגה(reclaim )אנהידרז קרבוניק דרך ,( בתסנין שיוצא הביקרבונט של 5,000חזרה

mmol/day )אין בכלל ביקרבונט בשתן בכליה בריאה- 70יצירת ביקרבונט נוסף )בערךmmol/dayאמוניה מצריכה שלהביום, בעקבות יצירה והפרש

חלבונים מן החי(. renal tubular acidosis - איבוד/ירידה בייצור ביקרבונט ולכן פגם באחד מהפונקציות הנ"ל יגרום לnon-

anion gap metabolic acidosisהפגיעה ממוקמת בטובולי . גבוה. AG, יהיה GFR נובע מאי ספיקה כליתית )חמצת אורמית( - ירידה ב– renal acidosisלהבדיל מ:

.100/50( מגיע עם חולשה. ל"ד CA, עם גלאוקומה שמטופל בעזרת אצטזולאמיד )מעכב 70בן pH – 7.12CO2 – 45 – 15ביקרבונט – 139נתרן – 2.1אשלגן – 108כלור

AG – 12 חמצת נשימתית. – עלה non AG. 2PCO חמצת מטבולית – 10ביקרבונט ירד ב

ולכן פחות יצירת אמוניהPCTגורם לפחות ספיגת יוני מימן ב-)מעכב קרבוניק אנהידרז( אצטזולאמיד חמצת מטבולית. היפוקלמיה גורמת לחולשה של שרירי הנשימהולכן פחות יצירת ביקרבונט בכליה

. ירידה בפיצוי נשימתי– ולכן יש קצת היפרקפניה

, נשימה – סימני60(, צהבת והוא מתמוטט. ל"ד RUQלאותו מבוגר עם גלאוקומה יש חום, כאב בטן )מצוקה.

WBC – 24,000 – לויקוציטוזיס92%, נויטרופילים - pH – 7CO2 - 20 – 5ביקרבונט – 140נתרן 113 -1כלורAG – 22pH – 8 בשתן

30

עלAG. הוסיף חמצת מטבולית AGספסיס עם צהבת. ספסיס גורם לחמצת מטבולית לקטית מסוג .AGחמצת מטבולית לא

גישה לחמצת מטבולית–סיכום PH ,2, יוני מימןPCO, 3HCO. H+ .מדויק לא משנה ביקרבונט נמוך עםPH.נמוך מספיק/לא.–פיצוי נשימתי AG השוואתAG .לביקרבונט

o שינוי ב–חמצת מטבולית רק של ביקרבונט AG.שווה לשינוי בביקרבונט oAG בססת מטבולית בנוסף לחמצת המטבולית. – גבוה מדי o ישAG מרכיב של חמצת מטבולית – אבל נמוך מדי AGבנוסף לחמצת המטבולית לא

AG.)פיצוי לבססת נשימתית )איבוד ביקרבונטים/ הפרעות חומצה בסיס מעורבות–מהריסון

יכול להוביל ל–שילוב חמצת בססת PH תקין עם AG.גבוה מטבולית חמצת מטבולית AGשילוב ובססת ב– השינוי AGהשינוי מאשר יותר גדול

בביקרבונט עלייה על נשימתית( חמצת לדוגמא קליניקה, )עקב שידוע בגלל בביקרבונט. גדול יותר מזה המחושב. AG, ניתנת לחישוב( אז מרכיב החמצת עם AG)שמקטינה את ה

חמצת נשימתית: הואpH)בעקבות היפוונטילציה( שגורמת לעלייה קומפנסטורית בביקרבונט, כאשר ה- CO2יש עלייה ב-

חומצי. פיצוי מטבולי נחלק לחריף )קטן( וכרוני )יותר יעיל(.

. אםPH עם ביקרבונט יכולה להיות בססת מטבולית/חמצת רספירטורית. האבחנה – ע"י 2PCOעלייה ב)במשוואה יותר גדול – אז המונה ולכן חמצת נשימתית. אם PCO2/HCO3עולה ,)PHירד – אז

ביקרבונט יותר משמעותי – בססת מטבולית.

ראשוניCO2

פיצוי מטבוליHCO3

ממולר1 ממ"כ10חריף

– כרוני מעל

יומיים

103 ממ"כממולר

בכליה, ע"י שעתוק ותרגום עוד משאבות לייצור עוד ביקרבונט. –פיצוי כרוני הפיצוי המיידי הוא לא דרך הכליה, אלא ע"י שחרור ביקרבונט מכד"א ומאגרים זמינים אחרים – תהליך

מגרות את הפיצוי הכרוני. הפיצוי נגרם ע"י ספיגה מוגברתCO2פיזיקלי-כימי טהור(. רמות גבוהות של של ביקרבונט בנפרון הפרוקסימלי )לעומת הדיסטאלי( – ככל שנספג יותר בנפרון הפרוקסימאלי, יותר

אמוניה תיווצר ולכן ייווצר יותר ביקרבונט בהמשך.לחזור

גורמי חמצת נשימתית:פגיעה מוחיתבעיה בדרכי הנשימהבעיה בבית החזה והסרעפת)בעיה בריאות )אלבאולי

, מגיע למיון בגלל שנמצא מחוסר הכרה. יש לידו בקבוק וליום ומכתב התאבדות.28בן PH - 7.22CO2 – 68 – 28ביקרבונט – 80חמצן

31

.3, פיצוי ביקרבונט - 28 הוא CO2 נשימתית. השינוי ב- גבוהים - חמצת2CO, ביקרבונט והחולה בחמצת ממולר, וזה מה שאנחנו רואים – חמצת נשימתית 1 מכיוון שזה מקרה חריף, אנחנו מצפים לתיקון של

בפיצוי מלא. במקרה זה יש דיכוי מרכז הנשימה בעקבות מינון יתר של ואליום.

אותו מקרה, כאשר החולה שכב יומיים לפני שמצאו אותו. בפלג ימני שלו יש בצקת, אין שתן בשלפוחיתהשתן.PH – 7CO2 – 68 17ביקרבונט – 138נתרן – 98כלורAG – 23 – 5.6אשלגן – 4.8קריאטיניןCK – 68,000

CK עקב שכיבה מחוסרת הכרה על צד אחד, פירוק שריר. מתקבלת אי– גבוה, מתאים לרבדומיוליזיס מיוגלובין סותם כליות.–ספיקה כליתית

אי ספיקת כליות מהמיוגלובין.–קראטינין גבוה, ללא שתן חמצת– אלא נמוך –+, חמצת נשימתית )דיכוי נשימתי מוליום(. ביקרבונט לא מפצה 2CO – 28שינוי

בנוסף, מסוג אורמי )אי ספיקת כליות(.AGמטבולית

:COPD עם 62בן PH – 7.3CO2 – 60 – 30ביקרבונט – 60חמצן

זה במצב כרונית נמצא אצידמיה, –החולה 60 2CO ,)גבוה( 30 3HCOגבוה(. מתאים לחמצת( חמצת נשימתית. – PHרספירטורית/בססת מטבולית, ע"פ

כי זו מחלה כרונית(. כלומר יש חמצת, 10 על כל 3 )6, והתיקון שנצפה לו הוא 20 הוא CO2השינוי ב-נשימתית בפיצוי מלא.

אותו חולה שמגיע לאחר יום אחד עם שיעול, חום, קוצר נשימה וישנוניות.PH – 7.22CO2 – 80עלה . – 3. עלה ב-33ביקרבונט – ירד משמעותית.45חמצן .

החמרה אקוטית של החמצת הנשימתית בעקבות דלקת ריאות או ברונכיטיס. הפיצוי הכרוני מביא את ממולר(.2 )עוד 33 ממ"כ( מביאה את הביקרבונט ל- 20, ההחמרה האקוטית )עוד 31הביקרבונט ל-

. זה יגרום לדיכוי נשימה, כי הדבר היחיד שגורם לו100%צריך לתת לו חמצן בזהירות! לא מסכה עם גירוי מרכז הנשימה מופעל ע"י לחץ חמצן נמוך ולא ע"יCOPDלנשום זה לחץ החמצן הנמוך )בחולה

CO22 כי רגיל ללחץ – כמו באדם בריא גבוהCOצריך לתת מסכה עם תוספת חמצן קטנה. אם גבוה .) כבר נתנו לו חמצן, אסור להפסיק בבת אחת!

לאותו חולה יש אי-ספיקה נשימתית ומנשימים אותו. כעת:pH – 7.5CO2 – 40 – 33ביקרבונט - 380חמצן

. לכן בססת מטבולית– מיד, אבל הביקרבונט לא יורד כ"כ מהרCO2ה-ההנשמה תיקנה את )כדיכל זמן שהוא בבססת מטבולית, אי אפשר לגמול אותו מהמכונה. צריך שהוא יהיה בחמצת קלה

נשימה( אותו מהמכשיר. לגרות אם פתאום. 2CO, חמצן, PH –הגירוי הנשימתי לפני שמנתקים

32

ירד, כלומר נחזור למצב הקודם. ניתן היה למנוע זאת ע"י כיווןpH יעלה וה-CO2מפסיקים את ההנשמה . 40, ולא לערך הנורמאלי של 60 - שהוא CO2מכונת ההנשמה לערך הכרוני שלו של

לאחר מספר ימי טיפול יש סיבוך של שלשול בעקבות הטיפול האנטיביוטי:pH – 7.2CO2 – 50מכוון במכונת ההנשמה , – 20ביקרבונט – 142נתרן – 110כלורAG – 12

)28חמצת נשימתית מותאמת לחולה, היינו מצפים לביקרבונט -20(. ביקרבונט מגיע ל-10 על כל 3 , בגלל איבוד ביקרבונט בשלשול.AGחמצת מטבולית ללא

בססת נשימתית:)היפרונטילציה( וירידה תגובתית בביקרבונט, עם CO2יש ירידה ראשונית ב- PHבסיסי. גם כאן יש

ת-ימים( של בססת נשימתית הוא הכי קרובופיצוי מיידי ופיצוי כרוני שקורה בכליה. הפיצוי הכרוני )שע חוזר לכמעט נורמלי.ECF ב-pHלפיצוי מלא וה-

ראשוניCO2

פיצויHCO3

ממולר2 ממ"כ10חריף

ממולר5 ממ"כ10כרוני

יוצר סוג של הפיצוי הכרוני הוא ע"י אובדן ביקרבונט בשתן )דיכוי מערכת הספיגה, renal tubular acidosis)פיצוי כזה הוא יותר מהיר מפיצוי של עליה בביקרבונט, כי יותר קל להפריש חומר מאשר .

פנומוניה–היפוקסמיה למעשה כל דבר שגורם לנשמת יגרום לבססת נשימתית ) .de-novoליצור אותו , היסטריה ועוד(. PEמחלת לב, הנשמה מלאכותית ביתר, אי ספיקת כבד, ספסיס, ואסטמה,

,טכיפניאה, עם יתר ל"ד מגיע בעקבות איבוד הכרה ושיתוק. בדיקה פיזיקאלית: ל"ד גבוה, 58גבר בן . לאחר שבוע בבי"ח:pons רואים שטף דם ב-CT מוצרים. ב-םאישוניpH – 7.43 )H+ - 37(CO2 – 30 – 20ביקרבונט

הוא CO2יש בססת נשימתית. השינוי ב- ממ”כ, והתיקון 10 ממולר – כלומר יש5הוא של המטבולי פיצוי מלא.

ספסיס גורם להיפרונטילציה. בשתן.WBCבגלל הקטטר ששמו לו, התפתח זיהום ורואים PH – 7.52CO2 – 20 – 18ביקרבונט

( יש פיצוי למצב20עדיין יש בססת נשימתית, כאשר עכשיו נוסף לפיצוי הכרוני )שהביא ביקרבונט ל- ביקרבונט(, בעקבות ספסיס שגרם להיפרוונטילציה – בססת נשימתית אקוטית. ר ממול2האקוטי )עוד

הספסיס התקדם לשוק ספטי:pH – 7.3 )H+-50(CO2 – 20 – 10ביקרבונט – 140נתרן – 110כלורAG – 20

, כנראה בגלל חמצת לקטית או אורמית שנוצרה בגללAGלמצב הנ"ל התווספה חמצת מטבולית מסוג ירידת הביקרבונט בגלל סתירה.– נשימה אנאירובית ברקמות בעקבות השוק

33

אם החולה מגיע בשוק ספטי, בלי שידוע לנו מצבו הקודם, עדיין אפשר לדעת בגדול מה יש לו:רואים שיש חמצת, בגלל הביקרבונט יודעים שזו חמצת מטבולית. הפיצוי pHבגלל ה- הואהנשימתי

(. ולכן אנחנו יודעים שיש גם15 ממ"כ במקום ירידה צפויה של 20ירידה ב-, 1:1אמור להיות גדול מדי ) בססת נשימתית, אבל אי אפשר לדעת מה המרכיב החריף ומה המרכיב הכרוני.

/פיצוי עלAG ולכן יש בנוסף חמצת מטבולית לא –( 15 לשינוי בביקרבונט ))AG )8הפרש בין שינוי ב פיצוי לבססת נשימתית.–בססת נשימתית. במקרה שלנו

המטופל הנ"ל עובר דום לב ועושים לו החייאה, בין היתר עושים לו אינטובציה:pH – 7 )H+-100(CO2 – 40 –מכוון ע"י מכונת הנשמה – 10ביקרבונט – 140נתרן – 110כלורAG – 20 (.2CO 20 )רגיל ל וזה גרם לחמצת נשימתית40 ל- CO2 צנח? במהלך ההחייאה העלו לו את ה-pHלמה

נובעAGהמרכיב של ה- הוא רגיל להיות בבססת נשימתית ולהפריש ביקרבונט. –ביקרבונט נמוך מדי נובע משארית הפיצוי של הביקרבונט שהופרשAGוהמרכיב שאינו ( AG)חמצת מטבולית מספסיס

לשתן בזמן הבססת הנשימתית.

לאחר מתן ביקרבונט:pH – 7.4CO2 – 40 – 25ביקרבונט – גבוה בגלל שהוא קיבל נתרן-ביקרבונט שהוא היפרטוני150נתרן – – 100כלורAG - 25AG .הוא הסימן היחיד להפרעת חומצה בסיס, משקף את הרקע של החולה ובלגן תוך תאי

נמוך מ-PCO2הטיפול היה צריך להיות הנשמה ב- ולא מתן– , המתאים לחמצת המטבולית שלו40 . ביקרבונט

בססת מטבולית:גבוה, PHזהו המצב הכי מסוכן עם הפרוגנוזה הכי גרועה. יש עלייה ראשונית בביקרבונט שגורמת

הפיצוי הוא לא כ"כ קבוע ואמין. . ע"י היפוונצילציהCO2לעלייה תגובתית ב- . הפיצוי הוא נשימתי, אבלCO2 ממ"כ 0.7 ממולר של ביקרבונט, יש עלייה של 1עבור כל באופן כללי:

הוא דורש מהגוף לנשום פחות ולכן זה לא קורה באופן צפוי כל פעם. הגורם המגביל את הפיצוי הואהיפוקסמיה, המונעת ירידה בנשימה, דבר הגורם לפיצוי בלתי מלא.

, מעשן, שבוע של הקאות.45בן PH 7.492PCO 5545 3HCO2PO 682CO וביקרבונט גבוה. ע"פ אלקלמיה בססת מטבולית עם פיצוי נשימתי. בעייה – אם מעשן, יכול–

גרדיאנט/האם משתפר בטיפול.aAלהיות שרגיל להיפרקפניה. ניתן לבדוק ע"י

סוגי בססת מטבולית:(. RFהעמסת ביקרבונט לחולה עם פגיעה כלייתית )כלומר, בחולה עם משעמם - .1

, ואם נכנסנו לבססתהדבר מצביע על כך שבכליה תקינה אין כל בעיה בסילוק ביקרבונט עודף. המצב מענין ומסובך–מטבולית עם תפקוד כליתי תקין

באדם עם כליות תקינות ובססת מטבולית, זה סימן להפרעה קשה מאוד. גורמים לכך:.2 – התכווצות סביב אזורי ביקרבונט בגוףcontraction alkalosis חסרKClבגוף – נגרם מ :

34

o - .ואז יהיה/פגם בתעלותעודף מינרלוקורטיקואידיםעודף נפח עם י.ל.ד( (KClהיפרוולמיה ואיבוד ומיהול

oאובדן אובדן נפח שמוביל לKClלולאה– משתנים/זונדה, )הקאות לרוב מאבד ביקרבונט.– לא שלשול (.ודיזותיאזידים

Contraction around HCO3 space. ECF ליטר ב- 14, ו- ICF ב- 28(, זה מחולק TBW ליטר זה נוזל )42 ק"ג, 70אדם רגיל שוקל

, ממולר(25 מילימול )ריכוז 350 יש ECF ממולר( וב-10 מילימול ביקרבונט )ריכוז 280 יש ICFב- וזה כל יכולת הבופר של הגוף.– מילימול 630סה"כ

מילימול, עלייה500 עולה לECF ליטר(. ביקרבונט ב22 )נניח עולה לECF עודף נוזלים ב–בצקות בביקרבונט בגוף.

ליטר, אבל המשתנים מוציאים נתרן, כלור ואשלגן ולא ביקרבונט15 חזרה לECF כיווץ –משתנים הכמות שלו מתאימה לנפח מים גבוה יותר, ריכוז שלו עולה. –

חסר בKCLo מתאים לעודף נפח ראשוני ומשני לאובדן נפח–אלדוסטרון

PT מעודד אובדן אשלגן. תא פרינסיפלי של –עודף מינרלוקורטיקואידים ראשוני/משני לתת נפח , איבוד אשלגן.K יוחלף ב-NA – לקלוט NACLמנסה בעזרת אלדוסטרון לספוג נתרן, אם אין

oאובדן נפח וKCL –משתנים מא"ק. בטיפול56 מהתאים, כי בדם כמות מינימלית –מקור האשלגן שיוצא בשתן במתן משתנים

האשלגן יוצא עם כלור בשתן, אבל נוצר דפיציט אשלגן גדול, כולו מגיע מהתאים. –לאורך זמן .ECFהכלור מגיע מה-

מה שנשאר מאחור זה ביקרבונט, ולכן יווצר–את האשלגן בתא יחליף מימן/נתרן. כשנכנס מימן בססת מטבולית עם היפוכלורמיה.– ECFעודף שלו ב

o אובדןKCL –הקאות ללומן. יצירת מימנים לשחרור ללומן תלויים בשחרור ביקרבונט לדם.HCL הפרשת –בקיבה

יפגוש שוב ביקרבונט בתריסריון.HCL –שחרור כלור ללומן, נתרן הולך לדם. במצב נורמלי יהיה בעודף.– HCL לא יפגוש ביקרבונט שוב, הביקרבונט לא יפגוש חזרה את HCL –הקאות

. לאחר זמן יהיה תת נפח ורצון3NAHCOהכליה חשה עודף ביקרבונט ומפרישה אותו בצורת פרוקסימליתNACLלספוג נתרן )דרך אלדוסטרון(. אין כלור )כי הוקא(, אי אפשר לקלוט

– ייקלט במחיר של איבוד אשלגן )בקולקטינג דאקט(. בסופו של דבר NA)בטובולי ולולאה(, ולכן והתפתחות בססת מטבולית.KCLאיבוד

בשתן.– איפה אובדן האשלגן בהקאות –שאלה

הפרעות קצב. –(. אסור להחזיר אשלגן מהר NACL/KCL עירוי עם כלור )–הטיפול בבססת מטבולית

מדוע הפרעות במאזן חומצה בסיס הן מסוכנות? בססת מטבולית, חמצת מטבולית וחמצת נשימתית גורמים לחמצת תוך תאית! הפרעות חומצה-בסיס

הדבר.PH מימנים על היסטידינים )בופר למימן(, קונפורמציה תלוית – גורמים לבעיה לתפקוד חלבוניםגורם להפרעה במבנה ותפקוד חלבונים ואנזימים.

יוני מימן נכנסים לתא. – אותה בעייה, כי יש אצידוזיס תוך תאי –בססת מטבולית

סיכום:.CO2 ב- 1 בביקרבונט, ירידה של 1חמצת מטבולית – ירידה של (1

)כרוני(.3 בביקרבונט )חריף(/1, עלייה של CO2 ב-10חמצת נשימתית – עלייה של (2 )כרוני(.5 בביקרבונט )חריף(/2, ירידה של CO2 ב-10בססת נשימתית – ירידה של (3 )בערך(.CO2 ב- 0.7 בביקרבונט, עלייה של 1בססת מטבולית –עלייה של (4

17.1.2008 –רמדאן

35

משק האשלגן 2.4 אשלגן הוא הקטיון התוך תאי העיקרי. יש לו חשיבות בפוטנציאל הממברנה של התא. הפרעות במשק האשלגן יכולות לגרום להפרעות קצב קטלניות מהר מאוד. פוטנציאל המנוחה של התא נקבע ע"י יחס

הריכוזים של אשלגן בין תוך וחוץ התא. הוא חשוב גם להתכווצות שריר והעברת אותות עצביים. יש לו גם חשיבות ביצירת חלבונים

סוגי תאים שעשיריםותהליכי גליקוליזה. רובשריר, כבד, אריתרוציטים ועצם. באשלגן -

האשלגן בגוף נמצא בתאי שריר. תאי וחוץ תאי.–אשלגן נמצא בשני מדורים

,140-150 מא"ק, ריכוז 3500 –בתוך התאים – 3.5-5.5 מא"ק, ריכוז 70 –מחוץ לתאים

הפרשי ריכוזים שנוצרים ונשמרים בהשקעתאנרגיה.

ומשם מועבר ישירותECF(. הוא נכנס ל-, בתזונה מערבית מא"ק70-100אשלגן נכנס לגוף בתזונה )

מופרש במע' העיכול. 10% מהאשלגן מורחק בכליות, עד 90-95%לתוך התאים. תעלה פרקציית האשלגן שמופרשת בצואה )ותרד הפרקציה בשתן, ויסות כלייתי(.–בשלשולים בחולה כזה תרופה. 30%באי ספיקה כלייתית ההפרשה דרך מע' העיכול יכולה לעלות לעד

העצירות יכולה גם לנבוע מתרופות לאי ספיקהשתגרום לעצירות יכולה לגרום להיפרקלמיה. לדומגא קלציום קרבונט לספיחת זרחן.–כליתית

)מגבירים את כניסתו לתאים(:גורמים המורידים את ריכוז האשלגן בדםאינסולין יכולאינסולין – בסכרתיים יש לפעמים היפרקלמיה, אבל לרוב לא בצורה מאוד קיצונית .

להיות טיפול להיפרקלמיה. אגוניסטים לרצפטורβ2חסמי . מהכיוון השני, אדרנרגייםβ,לא סלקטיביים )למשל

פרופרנולול/דרלין( יכולים לגרום להיפרקלמיהבססת – יש פחות יוני מימן בחוץ, ויציאה של יוני מימן מהתאים, דבר המפר את האיזון החשמלי

וגורם לכניסת אשלגן לתאים. אנטגוניסטיםαאדרנרגיים

:גורמים המעלים ריכוז אשלגן בדםחמצת .היפרגליקמיה – בעקבות אוסמולריות גבוהה מחוץ לתא, יציאת מים מהתאים ועימו אשלגן חסמיβ1 לא סלקטיביים לβ אגוניסטיםαהיפראוסמולריותמאומצתפעילות גופנית

מכניסה אשלגן לתא ומוציאה נתרן מהתא )שניהם כנגד מפל הריכוזים( תוךNaKATPaseמשאבת כל השפעה על המשאבה(. רוב אנרגיית הגוף מושקעת במשאבה זו. ATPהשקעת אנרגיה )ניצול

)ואנחנו מכירים מחלה של חסר(,לין מגביר את פעילות משאבה זוואינסתתבטא בשינוי מאזן האשלגן. . בחמצת יש הרבה יוני מימן. יוני מימן נכנסים לתאים תוך הוצאת אשלגן ונתרן מהתא -<דיגוקסין מעכב

היפרקלמיה. renal tubular acidosis כאשר מנגנון האצידוזיס הוא איבוד ביקרבונט ולא עודף מימנים. – מקרה חריג

לחזור. יכולים לגרום להיפרקלמיהאו במע' העיכול )שלשול( גורם ליציאת אשלגן.solvent dragאוסמולריות גבוהה גורמת ליציאת מים מהתא, אפקט

NAKATPASE – מבוקרת ע"י מאזן אשלגן, אינסולין, קטכולמינים ומאזן אנרגטי. עוברת down regulation.ועיכוב במחלות כרוניות

36

טיפול הכליה באשלגן: , אלא אם יש אי ספיקת מהאשלגן בדם עובר פילטרציה100%

. GFRכליות וירידה ב נספגים חזרה )תלוי ספיגת2/3בטובולי הפרוקסימלי

מים ונתרן – כאשר שותים הרבה ויש זרימה רבה, ישפגיעה בספיגת אשלגן(.

אשלגן. סקרציה של בתחתית לולאת הנלי יש אזור עם מהאשלגן ביחד25%בחלק העולה העבה יש ספיגת של

(. NKCC2עם נתרן ושני יוני כלור ) מהאשלגן שעבר10-15%לטובולי הדיסטאלי מגיע

פילטרציה. -באזור הCCDנעשה האיזון העדין של רמת האשלגן

, ולכן שם יש בקרה על מאזן האשלגן.בדם

התא החשוב ביותר שמפריש אשלגן לשתן הוא - CCDבprincipal cell – PC .

, מעלה ריכוז(ENaCבתא זה יש משאבה שמכניסה נתרן ) כדי לשמור על איזון חשמלי. נתרן ומורידה מטען חיובי בלומן

צריך שיצא יון חיובי/ייכנס יון שלילי.NAKATPASE יוני2 יוני נתרן ומכניסה 3 פועלת, מוציאה

נפטרה מהעודף החשמלי, יצרה ריכוז גבוה של–אשלגן אשלגן בתא. תאים יכולים לתפקד עם רמה גבוהה של אשלגן

תוך-תאית, זה בסדר. האשלגן שנמצא בריכוז גבוה בתא יצא דרך תעלות אשלגן

ללומן ולדם, וכך נפטרים מריכוזו הגבוה בלי–לשני הכיוונים לשנות מאזן חשמלי.

כל קליטת נתרן מתבטאת בשחרור אשלגן.–לסיכום intercallated cells - יש משאבה שמכניסה אשלגן ומוציאה .מימן )אנטיפורטר(

: CCD גורמים שמשפיעים על מאזן אשלגן בdistal Na delivery )הגעה של נתרן לתא זה )כאשר יש זרימה מועטה, לא יגיע הרבה נתרן - .

, מגדיל הפרשת אשלגן.ENACקובע כמה נתרן ייכנס דרך דבר )לא מצטבר אשלגן אלא זורם הלאה( שומר על מפל ריכוזים בלומן קצב זרימת השתן ,

מצטבר אשלגן, קשה להוציא איטי– איטי Flowהתורם ליציאה מתמדת של אשלגן מהתאים. אוליגוריה.–

flowבכליה ו distal delivery.עובדים באותו כיוון, עם אותה השפעה מינרלוקורטיקואידים( – אלדוסטרון(

o מזרז ופותחENACoמזרז ופותח את התעלה הלומינלית של האשלגןo מאיץ את פעולתNaKATPaseובכך מאיץ את ספיגת הנתרן והפרשת האשלגן )עודף

אלדוסטרון גורם להיפוקלמיה( – חסם אלדוסטרון – אלדולקטון )גורם להיפרקלמיה(..RAAS היפרקלמיה מזרז – בדם Kהאלדוסטרון גם מבוקר בעצמו על ידי רמת

המערכת הפיזיולוגית(במצב של היפוולמיה יש ירידה בנפח דם עורקי אפקטיביEABVספיגה של פרוקסימלית של .)

.K ירידה בהפרשת –. אמור לגרום להיפרקלמיה distal deliveryנתרן ומים, ירידה ב מנגנון שמירת נוזלים כמו הקודם, אבל עובד בכיוון הפוך מבחינת– RAASבו זמנית, יש שפעול

37

K.מעודד הפרשת אשלגן . עלייה ב–היפרוולמיה EABVעלייה בדיסטל דליברי ו ,flow דוחף להיפוקלמיה.–, איבוד אשלגן

.CCD בK מוחלש כדי לאבד נוזלים, מעודד שמירת RAASציר .Kשתי המערכות עובדות באותו כיוון מבחינת שמירת נוזלים, וכיוון הפוך בנוגע למאזן

Kבאופן כללי - ריכוז האשלגן בפלזמה מתנהג כמו כמות האשלגן בגוף. היפרקלמיה היא לרוב גם עודף כאשר יש שינוי בדיסטריבוציה של אשלגן בתוך הגוף. דוגמאות:–בגוף. יוצאי דופן

רבדומיוליזיס, יציאת –הרס תאים Kמהתאים ל ECF.שינויים בPHפעילותמחלה כרונית

היפוקלמיה: מא"ק לליטר זה היפוקלמיה. סיבות להיפוקלמיה:3.5כל רמה מתחת ל-

לשלול –שלב ראשון pseudohypokalemia !אם בדגימה שלקחנו יש הרבה תאים לבנים )למשל (, הם יספגו את האשלגן עד שהדם יגיע לבדיקה. על מנת, תאים פעילים מטאבוליתבלוקמיה

. מעלות או להפריד את הפלסמה מהתאים4להמנע מזה צריך לשים את הדם ב- cell shiftsפעילות )בדיקה לאחר הזרקה( – הרבה אשלגן נכנס לתא – בגלל בססת, אינסולין ,β

אדרנרגית מוגברת )בזמן דחק כאשר מופרש אדרנלין או תרופות מסויימות – תאופילין, יש ייצור מוגבר שלB12סלבוטמול/אלבטרול וטרבטולין(, מצב אנאבולי )למשל, בעת טיפול בחסר

.תאי דם שמנצלים את מאגרי האשלגן(Hypokalemic periodic paralysisמחלה שמאופיינת בהתקפים חריפים של היפוקלמיה. בדר"כ –

ההתקפים מתחילים אחרי ארוחה עשירת פחמימות או במנוחה לאחר מאמץ. המוטציה היא ולמנועβ2 )דיהידרופירידין(. בהתקף אפשר לתת אשלגן, חסמי DHPבתעלת סידן רגישה ל-

קיימת מחלה דומה אבל היפרקלמית, אותה התייצגות בדיוק.ארוחות עשירות פחמימות.תת-תזונה של אשלגן – לא אפשרי כגורם יחיד בדר"כ, אבל זה יכול להחמיר מחלות אחרות.,איבוד במעי – שלשול או הקאות יכולים לגרום להיפוקלמיה. שלשול גורם לאיבוד אשלגן בצואה

הקאות/שלשולים ע"מ–יכול להיות קושי אנמנסטי שאלה! – בכליההקאה גורמת לאיבוד אשלגן לאבד משקל, יש לעשות תשאול תזונתי.

-היינו מצפים שאם יש חסר בגוף ב מא"ק אשלגן בשתן ביום20איבוד כליתי – כאשר יש יותר מ( K , צריך להשוותrenal tubular acidosisיכול להגרם מבעיות גנטיות ).הכליה תנסה לשמור אותו(

בשתן, כלור גבוה בשתן.NACL מאבד –לבדיקות קודמות(, או ממשתנים. אם נובע ממשתנים כלור נמוך בשתן.–הקאות

משתנים, היפראלדוסטרוניזם. –זה חוסר איזון בין דיסטל דליברי ואלדוסטרון K, אפשר לתת בשילוב עם משתנים K מעלים דיסטל דליברי ואיבוד –משתנים מסוג תיאזידים

sparing –.ולכך למנוע היפוקלמיה –סיבות בגדול להיפוקלמיה

מזויףקליטה מועטהאיבוד מסיבינמצא במקום לא נכון: בהיפוקלמיהאק"ג

בערכים נורמלים נמוכים נראה גלU מא"ק לליטר – גל 3-3.5ערכים של Tוגלעשה קטן נ U

יותר גדול2.5-3 איחוד של גל – T-ו U נראה כמו גל( T)משונץ -גל 2.5פחות מ – U גדול שעולה על גל Pויכולה

להיות הפרעות קצב

היפרקלמיה: מהתאיםshift, פחות מדי הפרשה, intake מזויף, עודף – גורמים מא"ק.5.5היפרקלמיה – מעל

לפלסמה.

38

, בצבעפסאודוהיפרקלמיה – המוליזה במבחנה )לרוב המעבדה תשים לב לבד שהסרום הוא המוליטי. ותודיע על זה(אדום,

גורמים:intake יתכן רק במצבים פתולוגיים של פגיעה בכליה או ירידה באלדוסטרון. כאשר אשלגן מוגבר –

אלו תקינים, גם צריכה מאוד מוגברת מהאוכל לא תגרום להיפרקלמיה, גם הודות לפעילותאינסולין.

פגיעה בתאים )הרס תא שריר, הרס תאי גידול בכמותרפיה הרס תאים – – tumor lysis syndrome, )המוליזה נרחבת, איסכמיה(, תרופות )דיגוקסין, טטרהדוקסין, סוקסיניל-כולין.

בלי תלונות חריפות מעבד למה שהחולה רגיל אליו., יכול לנבוע מפעילות גופנית–רבדומיוליזיס לגן יוצא מהתאים. הדבר מתרחש בעיקר בחמצת מטבוליתש– מימן נכנס לתאים וא אצידוזיס. חסמי β – לא מאוד נפוץ, כי משתמשים בחסמי β .סלקטיביים ירידה בהפרשת אלדוסטרון. יכול לנבוע מ – הסיבה היחידה להיפרקלמיה ממושכת פגיעה כלייתית

, ירידה בהגעת(ENAC מעכב –, אמילוריד ACE, ARB לדוגמא שחפת, מעכבי –)מחלה באדרנל מחלות– , בעיה בתאים הקורטיקליים בצינורית מאספת(K )ולכן ירידה בשחלוף נתרן בPCנתרן ל-

acute– אי-ספיקה כליתית חריפה, )דיסטל דליברי( PC. ירידה בהגעת נתרן ל-מולדות/הרעלותglomerulonephritis מנגנון .– GFR יורד, אין flow.אין דיסטל דליברי ,

טיפול: יכול להתרחשVFהטיפול בהיפרקלמיה מאוד דחוף,

בשניות. הטיפול תלוי בחומרת ההיפרקלמיה ואת זה אפשר

, בעיקר בחיבורים הפרקורדיאליים:באק"גלראות מא"' לליטר – אק"ג נורמלי4כאשר אשלגן בערך מא"ק לליטר – גל 6-7היפרקלמיה קלה Tגבוה

ומחודד7-8 מא"ק לליטר – גל P קטן, מקטע PR,מאורך

R מחודד )בגודל של גל T קלה וגל STצניחת כמעט(

8-9 גל – P נעלם, קומפלקס QRSמאורך, מקטע ST – נעלם T-מתחבר ישירות ל S

9מעל – sine wave קצת לפני – VF

הטיפול הכי מהיר זה להעביר את האשלגן לתוך התאים: כדי למנוע הפרעות קצב נותניםCaCl .)לא מטפל )מייצב את הממברנה של תאי הלב

שאלה! – מחזק את המיוקרד –בהיפרקלמיה עצמה טיפול להוצאתK אפשר להוציא מהגוף )אבל איטי(, אפשר לעשות שיפט לתאים.– מהדם

o )נותנים אינסולין וגלוקוז )כדי שלא יהיה היפוגליקמיהoβ )אגוניסטים )ונטולין ובריקלין באינהלציה-o .)יוצרים בססת )ע"י מתן ביקרבונט

הרחקת אשלגן מהגוף.–טיפול לטווח ארוך משתניםמשלשליםK-exalate – סופח אשלגן( chelatorהחומר הזה לא נספג במעי והוא "מושך" את – )

האשלגן מהתאים ומופרש בצואה. תרופה זו יכולה לשמש גם כטיפול כרוני, לדוגמא בחולה. תופעת לוואי – עצירות. ACE-Iשמקבל

דיאליזה

39

מחלות גלומרולריות3

10.1.2008 –בן יצחק גלומרולרית פתולוגיה מבוא ל3.1

מהפתולוגיה זה מחלות גלומרולוריות, לא כך בקליניקה. 60%כ- יכול לעבור ס"מ והוא כולל גלומרולי וטובולי, 1.5 גר'. עובי הקורטקס הוא 150כל כליה שוקלת

עמודיםהמדולה כוללת רק טובולי. אטרופיה. רקמה קורטיקלית שחודרת–של ברטין

למדולה. –מערכת מאספת

פלביס–אגן 2-3 מייג'ור קליקס.– אגנים 12.מיינור קליקס בליטות מדולריות–פירמידות טובוליגלומרולי

,CO מה-25%הכליה מקבלת עד אספקת דם - .renal a מהם מגיעים לקורטקס. ה-90%

בגבול קורטקס מדולה,arcuate)עורקים אינטרלובריים, עורקים מתפצלים למס' פיצולים פרנטי לגלומרוליA )כל עורק Afferent arterioles מאות אלפיבסופו של דבר יוצריםאינטרלובולריים(.

פרנטEאחרי ה. ארטריוליEfferent קפילרות של הגלומרולוס ומתנקזים ל-20-40, המתפצלים ל-אחד( )מי ומיעוטם -peritubular מספקים את הקורטקס –יש עוד מערכת קפילרית, נמצאים באינטרסטיציום

. vasa rectaמתנקזים ל-( JGAשהולך למשמעות אספקת הדם

אספקת דם ראשונה לגלומרולי. אם יש קולפס של הגלומרולי, מיידית לא תהיה אספקת דם נזק ואטרופיה טובולרי–לטובולי שבהמשך כלי הדם. מחלה גלומרולרית כרונית

אינטרסטיציאלי.ולכן היא מאוד רגישה לאיסכמיה.דל בחמצן ומעט בכמותו, מגיע למדולה הדם ש

לשמור על לחץ שיעביר–פרנט( Eמטרת ארטריולי שנייה ) . הלחץ יותר גבוה מאשר לחץurinary/bowman spaceפילטרט ל

(. ATIIנורמלי בקפילרה )בקרה של יש קשר ישיר בין תאי אפיתל טובולרי )בטובולי( לבין אפיתל

פריאטלי/אפיתל של באומן )שכבה פנימית של קופסית, פנימית לGBM של הקופסית, חיצוני. אפיתל ויסצרלי–(. אפיתל פריאטלי

– פודוציטים מחוץ לכלי הדם בתוך הגלומרולי. צביעת כסף – )כולןGBM של באומן, טובולי, –צובעת ממברנה בזאלית

המשכיות(.

ומטריקס מזנגיאלי. תאים מזנגיאליים– מזנגיום

40

שכבות כלי הדם בגלומרולי .בתוך לומן כלי הדם - תאי אנדותל עם שלוחות, בין השלוחות יש פנסטרציותGBM –ממברנה בזאלית גלומרולרית, כהה ב EM,עוטפת את המזנגיום במעבר בין קפילרות .

המשכית למברנה בזאלית של הקופסית ושל הטובולי. פודוציטים, בחלל האורינרי, מחוץ ללומן הקפילרות. שלוחות תלת–תאי אפיתל ויסצרלי

.GBM רגליות שנצמדות ל–מימדיות

: נוצר ע"י האנדותל ובנוי מGBMה- שרשראותα1,2 קולגןIV קולגן( .I – העיקרי בגוף, קולגן III – .)קולגן חדש אנטיגנים שלMHC .חומרים פרו- ואנטי-קואגולנטים - למינין, פיברונקטין ופרוטאוגליקנים )שהינם בעלי מטען שלילי(. סה"כ ל-גליקופרוטאינים

GBM.יש מטען חשמלי שלילי laminaמרכז כהה יותר ). בחיות רואים )בילדים קצת פחות(300nm הינה בעובי של כ- GBMה-

densa( ומשני צידיה יש אזורים פחות כהים )lamina rara externa/internaע"פ הקרבה ללומן/למרחב (. באומן

( אשר דבוקות ל-foot processesלפודוציטים יש רגליות )lamina rara externa-של ה GBM .הרגליות ע"י אינטגרינים

ע"י אינטגרינים. הרגליותGBMשל הפודוציט קשורות ל (.sialoglicoproteinsמצופות ע"י חומרים עם מטען שלילי )

הוא שלילי. ביןfiltration barrier – FBהמטען הכולל של ה- – מורכבים מדיאפרגמותfiltration slitsהרגליות יש חריצים –

שמחברות רגליות שכנות. אחד החלבונים שמרכיב את . הוא קושר חלבונים בציטוזול שלNephrinהדיאפרגמה הוא

(.podocyn, actinin, CD2-associated proteinהרגליות ) α3-6 )שרשראות GBMהפודוציטים יוצרים חלק מחלבוני ה-

(.IVשל קולגן אין קשר ישיר לזרם הדם ולתהליך הסינון. הם תאים ממקור מזנכימלי, אשר יכוליםלתאי המזנגיום

גורמים להרפייה.PGE2, NO, ANF ותרומבוקסאן גורמים לכיווץ, 2להתכווץ ולהתרפות. אנגיוטסין יש להם פעילותכאשר הם מתכווצים שטח הסינון יורד אבל לחץ הסינון עולה ולכן הסינון עולה.

, אבל הם יכוליםGBM שדומה בהרכבו ל-ECM – mesangial matrixהם גם יוצרים את ה-פגוציטוזה. )שנמצא בעור( – והוא גורם לפיברוזיס שרואים במחלות שונים. הם יכולים לשחררIלייצר גם קולגן

מדיאטורים של דלקת במחלות.

לא עוברהוא הגבול, – הגודל של אלבומין(. אלבומין 70KDaבפילטרט יש מים ומול' קטנות )פחות מ- בכליה בריאה )הוא עובר בכמויות מזעריות( גם בגלל הגודל אבל גם בגלל המטען השלילי של החלבון.

כלומר, גם למטען החשמלי יש השפעה יכולת מעבר )מול' באותו גודל עם מטען חיובי, ייתכן ותעבור(.

צביעת כלייה דגימות: 3כדי לאבחן מחלה גלומרולרית לוקחים ביופסיה שמופרדת ל-

וכסף – אשר צובעות את ממברנות הבסיס ומטריקסPAS, צביעת H&Eא( מיקרוסקופ אור )צביעת של

מזנגיום(/ - אימונופלורוסנציה )לבדיקת שקיעה של רכיבי משליםIFב( הקפאה וחיתוך לחתכים קפואים לשם

immunoglobulins)שקיימת במחלות מסויימות – .EMג( קיבוע למיקרוסקופ אלקטרוני –

: בפתולוגיה גלומרולרית מונחים

41

מהגלומרולי נגועים בתהליך )מעשית זה בד"כ כמעט כל50% – מעל מחלה מפושטת/דיפוזית הגלומרולי(.

מהגלומרולי נגועים.50% – מתחת ל- מחלה מוקדית/פוקאלית ( או , במחלות דיפוזיות נגע כולל )גלובליכאשר מסתכלים על גלומרולוס אחד הנגע יכול להיות

– טרמינולוגיה נכונה (., הולך עם מחלה פוקאליתסגמנטלי )חלק משטח הגלומרולי נגועפוקאלית וסיגמנטלית/דיפוזית וגלובלית.

הצטברות של חומר אקסטראצלולרי הומוגני אאוזינופילי בגלומרולי:חיל בקולפס של קפילרים עם ייצור יתר של מטריקסדומה לפיברוזיס, מתצלקת, : סקלרוזיס

. ובכסףPAS ייצבע ב– IV מורכב מהרבה קולגן מסוג מזנגיאלי שחוסם את כל הגלומרולי.ולכן נראה מורפולוגית מבריק )דומה: נוצר משקיעה של חלבונים ושומנים שיצאו מהדם היאלינוזיס ,

. לפיברין(

סינדרומים קליניים:סינדרומים של גלומרולי

גלומרולונפריטיס.1 GN - glomerulonephritis/acute nephritis – :מרכיבים

. אבחנתי, קרה – בגלל לחץ בטובולי(red blood cell casts עם גלילי כד"א בשתן ) המטוריה.1 כי עברו בגלומרולי.

)ברמה קלה עד בינונית( פרוטאינוריה.2BUN – רואים עלייה בקריאטינין ו/או GFR או ירידה ב-( azotemia ) הפרעה בתפקוד הכליה.3 )לא תמיד יש(. יתר ל"ד.4

שגשוגגלומרולונפריטיס נגרמת מדלקת בגלומרולי, בד"כ על רקע אימוני. יש ריבוי תאים - לויקוציטים שהגיעו דרך הדם.מזנגיום ו

RPGN – rapidly progressive glomerulonephritis – וריאנט קליני שלGN .+ הנ"ל התדרדרות מהירה בתפקוד הכלייתי )תוך מספר שבועות( , אשר יכולה להתדרדר לאי-ספיקה

כלייתית בלתי הפיכה. ( – פרוליפרציה של תאי אפיתל פריאטלי crescents סהרונים )ברוב הגלומרולי נראה פתולוגית -

. זוהי צלקת שמפריעה לסינון(– )במצב מתקדם עם תאי דלקת על חשבון שטח סינוןפרוליפרציה אקסטרא-קפילרית.

2.Nephrotic syndrome – :לא נובע מדלקת אל מנזק למחסום הפילטרציה. מרכיבים . גר' חלבון ביממה3.5( – מעל FB )איבוד תפקוד של ה-פרוטאינוריה מאסיבית. 1.hypoalbuminemiaיש איבוד חלבון )ובעיקר אלבומין( בדם – . 2בצקותיש ירידה בלחץ אונקוטי ולכן יש . 3 )ייצור יתר שלדיסליפידמיההכבד עובד ביתר על מנת להשלים את האלבומין ונראה תסמונות של . 4

שומנים בכבד( ועוד. אין דלקת או פרוליפרציה של תאים. פרוטאינוריה מסיבית בלי בצקות והתגובה בכבד.–נפרוטיק ריינג' פרוטאינוריה

מחלות כליה לאו דווקא גלומרולריות, יותר טובולריות 1.Acute renal failure-ירידה מהירה ב – GFRשעות עד שבועות( לרוב )אבל לא תמיד( עם ירידה(

(. oliguria סמ"ק ביממה )400בכמות השתן מתחת ל- 2.Chronic renal failureאיבוד ממושך ומתקדם של תפקוד כלייתי שגורם לאי ספיקת כליות –

ולסימפטומים מטבוליים. , אזוטמיה כרונית אשר גורמת לאורמיה

פתוגנזה של מחלות גלומרולריות: מהמחלות הגלומרולריות נגרמות בגלל פגיעה אימונית בגלומרולי. הפגיעה היא בעקבות התקפה2/3

( או בגלל היווצרות קומפלקסים אימונייםin-situ immune reactionישירה של אנטיגנים בגלומרולי ) ( – לשם כך הקומפלקסים צריכים להיותcirculating immune complexבדם ש"נתקעים" בגלומרולי )

.GNבגודל מתאים )לא גדול מדי ולא קטן מדי(. הקומפלקסים מעוררים תגובה דלקתית שגורמת ל-

In situ immune reaction: 1.anti-GBM nephritis יש שקיעה לינארית של – IgG-בגלומרולי לאורך ה GBMפיתולים בצורת(

-anti – מחלה ניסויית בחיות שבה יש תמונה דומה ל-Masugi nephritis. המזנגיום והקפילרות(

42

GBM nephritis. , קרוס ראקציה עם אפיתל ויסצרלי.brush border –גם ניסויית. אנטיגן – היימן נפריטיס.2

קומפלקסים אימוניים שנוצרים ישירות בקפילרות. הקומפלקסים שוקעים בצורה גרנולרית. )בגלל גודל ומטען גבוליים( ועליוFB, גידולים וכו'( נתקע ב-DNAאנטיגן )מסטרפטוקוקים, .3

מתיישבים נוגדנים. נוצר קומפלקס אימוני ששוקע באופן גרנולרי. יתכן והקומפלקס עצמו נוצר כבר, אך התוצאה זהה. (circulating complex )דומה למנגנון של בדם ושוקע

לא גדול מספיק כדי לחלוף שם, לא קטן מספיק בשביל לעבור. משהו באמצע. יכול–מדוע שוקע להתקע ב:

סאב אפיתליאליסאב אנדותליאליאינטרה-ממברנוזי

והרס של הגלומרולי. בנוסף ישדלקת )דרך משלים( ברגע שנוצר/שקע הקומפלקס האימוני יש שפעול . נוצרים )דרך רדיקלים, פרוטאזות(סביבהה ואת תאי GBMהגעה של נויטרופילים שהורסים את ה-

, יגרוםPDGFיכולה להיות הפעלה של טסיות, שיפרישו . GFRתוצרי ח. ארכידונית שמורידים את ה- (NO, TGF-β שגורמים להתרבות של המזנגיום. משוחררים ציטוקינים שונים )לאקטיבציה של מזנגיום.

שכולם הורסים את הגלומרולי. כמו כן נוצר גם עודף מטריקס.

הרסקורה בכל . )renal ablation focal segmantal glomerulo-sclerosis)FSGSפתוגנזה נוספת - הגלומרולי הנותרים מנסים לעבוד ביתר על מנת לפצות על החסר של. מהגלומרולי50-80%של

בתוך הגלומרולי הנותרים יעלה, זרימה תעלה, לחץ טרנס-קפילרי יעלהל.ד.הגלומרולי האחרים ולכן , ייגרם סקלרוזיס פוקלי חלבון יצא החוצה, ישקע במזנגיום.ובטווח הארוך זה יגרום לנזק לתאים

. סגמנטלי . אנגיוטנסין מכווץ את העורק היוצאACE/ARBחסמי להוריד את הלחץ בגלומרולי - –מטרה טיפולית

טיפול חשוב באי ספיקה כרונית התחלתית, דוחה הרס עצמו של הגלומרוליומגביר את הפילטרציה. ACE מוריד תפקוד כלייתי, אבל חשוב בטווח ארוך. בנוסף חסמי –הנותרים. לא טוב בטווח קצר

שגורם לפיברוזיס.TGFβמעכבים

–צביעה באימונופלורוסנציה לינארית.גרנולרית

20.1.2008 –נח'ול GN גלומרולונפריטיס – 3.2

הקדמה: מחלות דלקתיות או לא דלקתיות הפוגעות בתפקוד הגלומרולוס, עם מעורבות של האנדותל והתאים

יש מחלות ראשוניות של הגלומרולי או מחלות משניות למחלה במבנה ובתפקוד. ופגיעה האפיתליאליים(.SLEסיסטמית )בעיקר

הסתמנות קלינית של מחלות גלומרולריות:1.Proteinuria2.Hematuria –שתן פעיל 3.Edema

43

4.Hypertension5.Renal dysfunction

פרזנטציות קליניות שונות אפשריות:a.Isolated Hematuria b.Acute Nephritic Syndromec.Rapidly Progressive Glomerulonephritis d.Chronic Glomerulonephritis

וסכנתARF המלווה ב fulminant מאסימפטומטיות עם המטוריה ופרואינוריה ועד למחלה הטווח נעהמחלה בדר"כ מתייצבת עם א.ס.כ.. חיים.

(, בגלומרולונפריטיסFSGSבניגוד לתסמונת נפרוטית שבה בדר"כ אין פגיעה בתפקוד הכלייתי )מלבד ב-.יש פגיעה כלייתית

:הגדרות )שדה גבוה(HPF כד"א ב-3: מוגדרת כנוכחות של יותר מ- המטוריה.12.isolated hematuria נוכחות כד"א בשתן ללא חלבון ::כד"א יכולות להיות.3

ממקור גלומרולרי – כד"א יהיו דיסמורפיות .ממקור לא גלומרולרי – אבנים ו/או גידולים במערכת השתן

: תסמונת נפריטיתנעה בין א-סימפטומטית ל:

)הסימפטום שגורם לאנשים לפנות לרופא(ירידה במתן שתן– )בגלל הדם(כההשתן – תלוי נוזל )בגלל היפרוולמיה – ספיגה מרובה של מלחים ונוזלים(יתר ל"ד–(post-infectious ופרכוסים )בעיקר בילדים – CHF, בצקת–, פרוטאינוריה )לא ברמה של תסמונת נפרוטית(כד"א דיסמורפיות, גלילים המטייםשתן: ––C3-ו C4נמוכים ARFלפעמים יהיה –

גבוה, י.ל.ד., ירידהCR( יחד עם ירידה בתפקודי כליה )RBCתמונה של שתן פעיל )המטוריה, גלילים, במתן שתן( מכוונת אותנו לכיוון של גלומרולונפריטיס.

בירור החולה::אנמנזה

סיפור משפחתי.1אובדן שמיעה )סינדרום אלפורט(.2

:בדיקה פיזיקליתבצקות.1פורפורה )בגלל וסקוליטיס(.2 – מאפיין פתוגנמוני.(RBC castsגלילים המטים ) מציאת - סדימנט של השתן מעבדה.3

:סוגי גלילים בשתןהיאלינים.12.waxy . הם היחידים או וסקוליטיסGN – גלילים המטיים.3

שמעניניים אותנו כרגע.גרנולרים.4שומניים.5ATNתאים אפיתליאלים – .6

:סדרת בדיקות מעבדה לאבחון המחלהסדימנט שתן.1C3 C4רמות .2Anti-DNA/ANAבדיקות .3

44

4.CBCתפקודי כליה – 5.ANCA, cryoglobulin, anti-

GBM6.HBsAg, Anti-HCVחשוב –

תמיד לבדוק בגלל שיכול לגרוםMPGNלכל מיני מחלות, כמו

תפקודי כבד.7

לתסמונת נפריטית: NS ההבדלים בין סטיימהלך מהיר בנפריטיסגלילים המטיים בנפר

USלשלול חסימות –

– אבחנה בין מחלות גלומרולריות שונות.ביופסיה . ( או בלפרוסקופיה )ביופסיה פתוחה(USסגורה )תחת ביופסיה אפשר לעשות

כאשר יש כליה אחת )בגלל סיכון של דימום שעלול להיות בביופסיה סגורה(עושים לפרוסקופיה.1או כאשר יש בעיות קרישה. הביופסיה חשובה בקביעת הדפוס של הדגימה.

כאשר יש כליה אחת אם היא כליה מושתלת כיוון שהמיקום שלה באגןעושים ביופסיה סגורה.2מאוד ברור )בניגוד לכליה רגילה( ומאוד קל לשלוט על אירועים של דימום.

בשלב הראשון של הביופסיה מכניסים מחט ספינלית ומבקשים מהחולה לנשום – אם המחט זזה , בחלקמהכליה השמאליתביופסיה נעשית בדר"כ הדבר מצביע על כך שהגענו לכליה.בנשימה באורמיה, מבצעים דיאליזה לפני אבחנה בניקור של הכליה על מנת שלא לפגוע בעורק הכליה.התחתון

כנראה שיש טרומבוציטופניה וסכנה לדימומים בפרוצדורה.–(.EM( או מיקרוסקופ אלקטרוני )IFסנציה )ו(, אימונופלורLMאפשר לקבל תמונה למיקרוסוקופ אור )

פתולוגיה:GN( יכול להיות מוקדי focal ( או מפושט ) diffuse או ) RPGN ) crescentic GN ( . מחלה מוקדית היא

לרוב קלה יותר, ובמצבים קלה לעתים אפשר לוותר על הביופסיה. – מחלה מוקדית

-בLM שפחות מחצי מהגלומרולי הנראים ב רואים LM .סובלים מדלקת .יש תאי דם דיסמורפים ולפעמים ניתן לראות גלילים המטים בשתן גר' ליום.1.5 אובדן חלבון של עד RFאי-ספיקה כליתית( ויתר ל"ד הם נדירים ב( GN .מוקדי .הפרוגנוזה היא טובה מאוד.לרוב יש המטוריה ופרוטאינוריה אסימפטומטים

. USבד"כ מחלה דיפוזית היא יותר קשה מבחינת הסימפטומים ולפעמים רואים כליות מוגדלות ב-

:סוגי המחלות השונות

הערותבדיקות מעבדהמחלות נלוותמחלה

Post-streptococca

l

-impetigoAntiפרינגיטיס, streptolysin O

)ASO(

+

-C3נמוך , תרביות

-C3יכול תקין או גבוה, תרביות

הביטוי הכלייתי יהיה.1כשבועיים לאחר המחלה

אבחנה סרולוגית ללא.2צורך בניקור כלייתי

מחלותפוסט-זיהומיו

ת אחרות:-

אנדוקרדיטיס- מורסה

- אוושה לבבית

- הידרוצפלוס שטופל

ניתן לאשש עם ממצאים אחרים splinterבבדיקה פיזיקלית )כגון

hemorrhage)

45

הערותבדיקות מעבדהמחלות נלוותמחלה

-shunt -C3,נמוך תרביות

IgA nephropathy , לפעמים זה

יכול להתדרדר

למחלהמפושטת

בדםIgAרמות GIמחלת דרכי אוויר עליונות או גבוהות

זוהי המחלה.1הגלומרולרית הכי נפוצה

החולים יהיו מנוזלים.2 +חום ובמקביל יהיה

להם דם בשתן ביטוי במהלך/יום אחרי.3

המחלה

SLE type III/IV

(type Vגורם לתסמונתנפרוטית(

Anti-nuclearסימנים במערכות אחרותAb, Anti-DNA,

C3 C4רמות נמוכות

במחלה זו חייבים לעשות ניקור כלייה מכיוון שהיא יכולה

--<NS וגם GNלהתייצג גם כ לכל התייצגות ישנו מדדפרוגנוסטי וטיפולי אחר

Post-strep.'יכולה לנבוע משימוש מוקדם מידי באנט

:פתוגנזה (. פה בדיקתGN ויוצר GBM )נוגדן התוקף את הanti-GBM nephritis – למשל, in-situתגובה .1

C3.תהיה תקינה ,strep( או אקסוגני )anti-DNA – נגד גורם אנדוגני )קומפלקסים אימוניים בדם והפעלת משלים.2

HBV, HCV פה .)C3.לרוב נמוך

סיווג לפי ניקור הכליה:

Focal GNלא כל הגלומרולי פגועים )פחות מחצי(.

במצב זה השתן לא תמיד מכיל גלילים אלא כדוריות דם אדומות חריגות.

אי ספיקת כליות ויתר לחץ דם נדירים ביותר במצב זה, והפרוגנוזה טובה.1.Mild post-infectious GN – לאחר דלקת סטרפטוקוקלית בגרון2.IgA nephropathy חשוב – !!!

a. הכי שכיחה כיום ל-הסיבהGN.)בעוד הסיבה השכיחה ביותר לא.ס.כ. היא סכרת( b.הרבה בחיילים עקב בדיקות סקר.אובחנתהמחלה מ c.האדם מנוזל, סובל ממחלת חום, באותו יום/למחרת מופיע דם בשתן. לאחר מנוחה הדם

. שלישי(– )עשור שני נעלם. נפוץ בצעיריםd. מחלה שבה יש פרוליפרציה מזנגיאלית המאופיינת בשקיעה מפוזרת שלIgA .e. זיהום בריריות שאחריו מופיעה מאקרוהמטוריה שנעלמתהתמונה הקלינית היא של

מהריריות IgA. הדבר מתרחש כיוון שהגוף לא מצליח לנקות את ה- שעות24לאחר IgA.שוקע בכליה

f. בהמטוריה ופרוטאינוריה א-סימפטומטיםמתבטא .g. מחלה מפושטתיש מקרים בהם המחלה הופכת ל - אבל, ברוב המקרים. מחלה בניגניתזו

(crescentic IgA GN)-שמתדרדרת ל ARF מתן סטרואידים מחייב ביופסיה ו .CRFיכול להגיע גם ל(. Pulse therapyבמינונים גבוהים )

3.Henoch-Schonlein purpuraa.IgA nephropathyסיסטמית

Diffuse GN:מאפיינים

במצב זה יש מעורבות של כל/רוב הגלומרולי..1

46

(, יתר ל"ד, בצקות, פרוטאינוריה חמורה,CRאי-ספיקה כליתית )המלווה בעלייה בלחולים יש .2.גלילים המטים

ומבוסס על סטרואידיםהטיפול הוא אגרסיבי עושים סדימנט שתן, ניקור כליה )ביופסיה( .3 גר' ליום(1במינון גבוה )

: גילאים פ אטיולוגיות נפוצות ע".4a. פוסט-זיהומי ו-- 15מתחת לגילMPGN .b. פוסט-זיהומי, ו-15מעל גיל :lupus nephritis .c. הסיבות המובילות הן: וסקוליטיס )כולל קריוגלובולינמיה – הרבה פעמים בגלל40מעל גיל

HCV.ופוסט-זיהומי )

: נמוך( C4 ו- C3 מחלות דיפוזיות בהן יש ירידה של המשלים )פוסט-זיהומי.12.SLE3.MPGN בד"כ אחרי( HCV) 4.mixed cryoglobulinemiaיש שקיעה של נוגדנים בקור. כאשר לוקחים את הדגימה יש –

לדאוג שהנוגדנים ישארו חמים עד לבדיקה עצמה.רמות המשלים יורדות בגלל הפעלת המשלים ע"י קומפלקסים אימוניים.

:פוסט-זיהומי group A, B-hemolytic Streptococciלאחר זיהום סטרפטוקוקאלי מספר שבועות המחלה מתפרצת

.shunts)הן בגרון והן בעור(, אנדוקרדיטיס, לפוסט-זיהומי:IgA nephropathyההבדלים בין

-בIgAההמטוריה מופיעה בבריאים למחרת הופעת המחלה, ואילו בפוסט-זיהומי .ההמטוריה מופיעה לאחר כשבועיים

ירידה בכמות השתן, ערכי הישCRלעומת וערכי ל"ד IgA nephropathy. א.ס.כ. כולל גלילים המטיים. המחלה יותר קשה בילדים ובזכרים. לרוב מחלה הפיכה, אבל – קליניקה

.RPGN מהחולים( להתקדם ל1%יכולה )אבחנה מעבדתית:

רמותCRגבוהות ( ירידה ברמת המשלים בדםC3) משקעים - יש שקיעה של קומפלקסים עם אנטיגנים נגד סטרפ' ונוגדנים עצמיים. יש ביופסיה

אם התמונה הקלינית ברורה, אין מקום(. humps( אופיינים )IgG, C3 )המורכבים מ-תת-אפיתליאליםלביופסיה.

אנטיביוטיקה, טיפול תומך, משתנים וטיפול לל.ד.–טיפול אם רואים בביופסיה שהסימפטומים לא משתפריםיש לטפל באופן אגרסיבי כמו ב GNאחרות

)טיפול בסטרואידים(.

RPGN ) crescentic ( )תוך מספר שבועות(. נזק נרחב לגלומרולי וירידה מתקדמת ומהירה בתפקודי הכליהמצב קליני שבו יש

עד הזדקקות לדיאליזה )תוך יומיים-שבועיים(. עולה באופן מהיר CRהעקב הירידה במהירה .1.ירידה במשליםבמקביל יש

של סהרונים.50%(. צריך <crescentic GNמבחינה היסטולוגית רואים סהרונים ).2 סהרונים מורכבים מחלבונים שיצאו מהקפילרות )בעקבות נזק לפודוציטים(, תאי דלקת, תגובה

פרוליפרטיבית של האפיתל הפריאטלי. הסהרונים חוסמים את הגלומרולי )את הקפילרות( מונעים את הפילטרציה.

לאחר מספר ימים הסהרון יכול לעבור פיברוזיס..3RPGN – ,תסמונת קלינית GN המקבילה ההיסטולוגית.– קרסנטית

RPGN -קבוצות של מחלות 3 יכול לנבוע מ :Anti-GBM( כאשר יש פגיעה גם בריאות - goodpasture's syndromeאז חייבים לעשות )

plasmapheresis התסמונת מאופיינת ע"י .ARF.( מחלות של קומפלקסים אימוניםIgA nephritis ,פוסט-זיהומי ,SLE.)ועוד ווסקוליטיס - pauci-immune GN לרוב ANCA-חיובי – ב-IF.לא רואים כלום

47

סטרואידים – לא מחכים לבדיקות מעבדה. ישר עושים ביופסיה ומתחילים בטיפולבמצב זה .4. וציקלופוספמין

:טיפול1.Pulse therapy: IV Methylprednisolone מ"ג לק"ג. 1ואחריו סטרואידים במינון

הכמות הגדולה מונעת את הפיכת הסהרונים לפיברוטיים IV Cyclophosphamide or Cell-Cept Or Imuran עושים גם: RPGNבחולה שעושה

. plasmapheresis לא יורד CRאם ה.23.Transient hemodialysisדיאליזה זמנית( דרך קטטר פמורלי(

מטרת הביופסיה היא לראות האם התגובה היא תאית – ניתן לטפל או שיש שם סקלרוזיס ואז אין טעם להעביר את החולה בטיפול המייגע.

,הסטרואידים מונעים את התגובה הפולשנית של תאי מע' החיסון )לימפוציטיםומונוציטים/מאקרופאגים(.

6, אבל רק אם הקריאטינין ברמות סבירות יחסית )מעל plasmapheresisאפשר לנסות לטפל ב-.5כבר לא מנסים, בגלל סיכוי קטן להצלחת הטיפול וסכנה לזיהומים לאחר התהליך(.

.RFלפעמים עושים גם דיאליזה כדי לשלוט בסיבוכי ה-.6

Anti-GBM disease האבחנה הסופית היא ע"י מציאת - GBMמחלה אוטואימונית שבה יש נוגדנים נגד רכיב כלשהו של ה-

שמשפיע על רוב הגלומרולי בכליה. RPGNמאופיינת ב- .anti GBMהנוגדנים . במקרה זה נראה קוצר נשימה, שיעול דמי,goodpasture syndromeכאשר יש דימום ריאתי זה נקרא

( – זוCO transfer factorתמונה מתאימה ברנטגן, אפשר לראות ערכים חריגים בבדיקת דיפוזיה ) של קולגןα3 יש נוגדן לשרשרת goodpastureבתסמונת בדיקה שדורשת שיתוף פעולה של החולה.

IV. הוא לא אבחנתיANCA חיובי, אך ANCA יש גם וסקוליטיס ו-goodpasture ממקרי תסמונת 30%ב

בחיים. 6 ו- 3בעשור מאשר בנשים, לרוב מופיע בגבריםיותר שכיח .1המחלה מופיעה באביב / בתחילת הקיץ..2יש מקרים בהם זה מופיע לאחר חיסון לשפעת. .3 – הטיפול.4

o דבר ראשון בעזרתplasmapheresisoנותנים ציקלופוספאמידo.נותנים סטרואידים במינון גבוה ולפעמים גם טיפולים נגד המחלה הזיהומית שבבסיס

נוכל להתחיל טיפול – ככל שנבצע אותו מוקדם יותר בניקור כליהanti GBMלאבחן ניתן .5מהר יותר.

MPGN , אפשר לטפל בגורם( או משנית )קריוגלובולינמיה, ללא טיפוליכולה להיות ראשונית )אידיופאתית

(. המקורי(.double contourפתולוגית רואים פרוליפרציה מזנגיאלית והתעבות של הדופן הקפילרית )

:אטיולוגיהקריוגלובולינמיה–זיהומים–מחלות של בעיות במשלים–ממאירות–מחלות כבד כרוניות–מחלות קולגן–

. בחלקRPGNיש המטוריה, פרוטאינוריה, אי-ספיקה כליתית ועד .GNבמחלה יש תסמונת נפרוטית ו-גדול מהמקרים יש יתר ל"ד סיסטמי.

, למשל, אז סטרואידים יחמירו את המחלה.HCVחשוב לדעת את הגורם, כי אם זה בכל המקרים חייבים לעשות ביופסיה.

48

מהמקרים80-90% וב- type I מהמקרים היא חוזרת כאשר זה 20-30%אם עושים השתלת כליה, ב- .type IIשל

10.1.2008 –בן יצחק - פתולוגיה GN גלומרולונפריטיס – 3.3

רובן נוצרות מקומפלקסים אימוניים ולחלקן יש רכיב נפרוטי.1.diffuse proliferative GN2.rapid progressive GN

a.לינאריb.גרנולריc.Pauci immune

3.focal GN

1 . Diffuse proliferative GN זוהי מחלה – post-infective , לאחר זיהומיםתגובה אימונית , סטפים, אבצסים(, אך גם לאחר ספסיסA – סטרפ' קבוצה GAS המוליטים, βסטרפטוקוקלים )

המחלה מופיעה מספר שבועות לאחר זיהום )לרוביכול להיות בזמן אנדוקרדיטיס. ומחלות ויראליות. (. במחלה מוצאים נוגדנים נגד אנטיגנים5-10בעור-אימפטיגו ובגרון( לרוב בילדים )בגילאי

, הפעלת משלים,לסטרפטוקוקים )בין אם נוצר בדם או שהאנטיגן שקע ועליו התלבשו הנוגדנים(. דלקת אנדוקפילרית )בניגוד לקרסנטית(–קריאה לנויטרופילים

LM)רואים גלומרולי גדולים )שגשוג מזנגיום ואנדותל, לויקוציטים - . קפילרים נחסמים, י.ל.ד. עקב נסיון קומפנסטורי. מעט–אנדותל מתנפח

רואים חלבון שעובר, לויקוציטים שעוברים, גלילים של–נזק למחסום RBC.

IF - רואים שקיעת ( הנוגדניםIgG-ו C3בצורה ) . בדם( נמוך3C )עם גרנולרית

GBM בין ה-humps רואים את הגושים האלו בצורת EMב- .(. זוהי תמונה אופיינית למחלה זוsub-epithelialלאפיתל )

Humps=post streptococcal.

)לא כ"כ אדוםמאקרוסקופית סימנים של מחלה כרונית )עייפות, חום ועוד(, המטוריה ילדים, : קליניקה )מיעוט שתן( , בצקתoliguriaבמחלה קשה נראה , יותר בצבע קולה בגלל המעבר בטובולי(. לא טרי–

פרי-אורביטלית, יתר ל"ד, פרוטאינוריה לא מסיבית וגלילי כד"א בשתן. יש מצבים קלים אסימפטומטיםשעוברים בעצמם.

49

C3(. בדם יש רמות נמוכות של ASO טיטר גבוה של נוגדנים אנטי-סטרפטוקוקאליים )כול להיותבדם י מהמקרים95%)בגלל שהוא שוקע בגלומרולי( – ככל שרמתו נמוכה יותר, המחלה חמורה יותר. ב-

ובחלק מהמקרים המחלה לא תיעצרRPGN מהמקרים יש 1%המחלה עוברת ללא סימנים כרוניים. ב- ילדים ובאפידמיות פרוגנוזהזיס ואי ספיקה כלייתית. בוותמשיך כמחלה כליתיית כרונית שתתבטא בפיבר

., אשפוז לצורך מעקב אין טיפול אפקטיבי למחלה, רק סימפטומטייותר טובה.

2 .RPGN – Rapidly progressive glumerulonephritisמיקרוסקופית . . י/תאי באומן – פרוליפרציה של אפיתל פריאטלcrescenting GNרואים

פגמי מילוי בגלומרולי – צביעת כסף )תאי באומן לא נצבעים(. בצבע הם הקרסנט

מהגלומרולי מראות יותר מחציקרסנטים.

, חלוקה קבוצות של מחלות שגורמות לזה3 עם התדרדרות מהירה בתפקוד הכלייתי. יש GN: קליניקה:לפי אימנופלורוסנציה

- שקיעה לינאריתanti-GBM nephritis -מחלה, הכי נדירה מהמקרים10% – בערך ב . האבחנה הכי–ביופסיה, הקפאה ואימונופלורוסנציה . IgGהמאופיינת בשקיעה לינארית של

המחלה יכולה להיות רק בכליות או גם בכליות וגם בסרום. assayמהירה, למרות שאפשר גם ( ואז האלמנט הדומיננטי הוא ריאתי, כלייתיgoodpasture syndromeבקפילרות באלבאולות )

. האנטיגן הוא חלקmassive hemoptysisיכולה לגרום ל-הריאתית או מעורב. המחלה . לפעמים יש סיפור של חשיפה לדלקים וחומרים הידרוקרבוניםIV של קולגן α3משרשרת

הוא מאוד יעיל, יחד עם טיפול אימונוסופרסיביplasmapheresisנדיפים אחרים. טיפול ב-)סטרואידים, אימורן(.

- ממקרי 30% – ב- קומפלקסים אימונייםשקיעה גרנולרית RPGN .יכול להיות צורה מתקדמת , לופוס.GNשל פוסט סטרפ.

/ללא שקיעהpauci immune - Idiopathic crescentic/non-immune RPGN 60%– מהווה . למעשה לא רואים שקיעה של קומפלקסים אימוניים והבדיקה הפלורסנטיתRPGNממקרי ה- סוג של וסקוליטיס של. ANCAבדם לרוב רואים נוגדנים – "מעט".pauci אין, – Nonשלילית.

יש צורה שפוגעת רק בכליות ויש צורה שפוגעת בקפילרות באיברים אחריםכלי דם קטנים, (., צ'ורג שטראוסwegener's granulomatosis)למשל,

)בשלב מוקדם אפשר לעשות אליו אימונופלורוסנציה( בקפילרות, פיברין יוצא נזק מהמתחילהמחלה ויוצרים סהר. תאי האפיתל הפריאטלי שמתחילים להתחלק( - עירורRPGNעם לויקוציטים. הסיבוך )

הסהר זה בעצם התאים המתרבים שבסופו של דבר דוחקים את הקפילרות. GFRוגורמים לחסימה, וכך פוגעים ב-

3 . Focal GN -מהגלומרולי נפגעים(50% – בד"כ זה מוקדי )פחות מ יכול להיות, Proliferative GNוסגמנטלי )לא כל הגלומרולוס נפגע( עם

systemic או SLE, SBE זה יכול להיות אידיופתי או משני ל-נמק, פיברין.vasculitis )wegener's granulomatosis, microscopic polyangiitis,

chrug strauss(.

Systemic lupus erythematosus ( - דלקתGN(, נפריטית ) פגיעה בפילטרציה– לפגיעה נפרוטית )סינדרום נפרוטימחלה שיכולה להביא

5 מהמקרים. יש 50%עם התייצגות קלינית רואים ב- )פרוטאנוריה/המטוריה( או שתיהן. עירוב כלייתי :, חלוקה ע"פ תמונה במיקרוסקופ אור )לא בהכרח עם קורלציה לקליניקה(צורות של מחלה כלייתית

50

I ב- נורמאלי במיקרוסקופ אור( EM.)ואימונופלורסנציה כבר לא יהיה תקין

II – ריבוי תאים מזנגיאלייםצורה מזנגיאלית. במיקרוסקופ אור תאים כהים בתוך–מזנגיום תאים(. 2-3בלבד )תקין זה עד

לרוב אין מעורבות כלייתית או שישקפילרים פתוחים בהירים. פרוגנוזה טובה, אם לא מתקדם.קצת המטוריה ו/או פרוטאינוריה.

III - מקומי פרוליפרטיבי – Focal proliferativeפרוליפרציה – ולויקוציטים.)אנדוקפילרית( של תאי מזנגיום, אנדותל סגמנטלית

(, ולכןIVהרבה פעמים עם נמק. רבים מאלו שבשלב זה עוברים לשלב הבא ) ישתייכו לאותה קבוצה. IV ו-IIIמבחינת הטיפול

IV – הצורה הכי שכיחה של פגיעה כלייתית - diffuse proliferative. שגשוג אנדותל. post infectiousבמיקרוסקופ אור זה מאוד דומה ל-

מוקדים של נמק פיברנואידיעםהרבה פעמים )אנדוקפילרית( ולויקוציטים, . , דיפוזי בגלומרוליושברי תאיםWire loopsאזורים של דופן מעובה ומבריקה של משקעים –

סבאנדותליאליים. Hematoxylin bodies.יכולים גם – ממצא פתוגנומוני אבל נדיר מאוד

tram, עם MPGNלהיות קרסנטים, יכול להיות שילוב פגיעה ממברנלית )track.)

חריפה וגם נפרוטיק סינדרום, ירידה בתפקודי כליה.GNהחולים עם חייבים טיפול אימונוסופרסיבי מסיבי למנוע אי ספיקה כליתית בלתי

הפיכה.

V - ממברנלי – Membranous.נדיר, גורם לתמונה נפרוטית – )נראה יותר ממברנות מתאים(יש עיבוי ממברנות ללא פרוליפרציה

. ממברנוס נפרופתיה–

IF – השקיעה מתחילה כבר בטייפ Iבצורה גרנולרית. השקיעה , בדם(, אבל יש גם3C )עם ירידה של 3C וIgGהעיקרית היא של

כל מרכיבי התגובה האימונית.– IgA, IgM, C4, C1Qשקיעה של

– EMב .תמיד יהיו משקעים במזנגיום ברמהIII,IV – שקיעות בין GBMואנדותל, סאב אנדותליאלי. ב H&Eיראו כ

wire loop. humps .חיצוני ל– של פוסט סטרפ GBM.

Tubulo reticular inclusions – TRI-רואים ב – SLE-ו HIV . 5ברמה .

51

Diseases w/ recurrent hematuria - light GN: recurrent או גלומרולונפריטיס קלאסית, אלא מאופיינות רק נפרוטיק קלאסיתקבוצת מחלות שאינן

hematuria)גם ללא )וריאנט קל של גלומרולונפריטיס ,RBCאלו מחלות מאוד שכיחות: קסטס .

IgA nephropathy רז'ה(– שקיעת ב )מחלה ע"שIgA .יש מקרים חוזרים שלהכי שכיחה. במזנגיום . קורה לרוב בזמן, נמצא בסקרינינג בלשכת גיוס או מיקרוהמטוריה. נפוץ יותר בגברים צעיריםמאקרו

של כמהdelay יהיה –בפוסט אינפקטיב סטרפ (. GITזיהום )לרוב ויראלי – של דרכי נשימה עליונות או . המחלהCRF מתקדמים לאי-ספיקה כלייתית כרונית – 20-40%כ- שבועות, כאן בזמן המחלה.

סקלרוזיס–, שינויים כרוניים מתקדמת אצל אלו עם פרוטאינוריה, סהרונים, חולים בגיל מתקדם 40%. אם עושים השתלת כליה, ב- גלומרולרי, אטרופיה של טובולי, פיברוזיס אינטרסטציאלי

אבל תתקדם לאט או לא תתקדם בכלל. בשתל מהמקרים המחלה תחזור . אפשרIgG ללא צביעה ל– שוקע בעיקר במזנגיום, באימונופלורסנציה. אבחנה מלופוס IgA –אבחנה

רק קלאסית, לא יהיו– C4, C1Q )משותף למערכת קלאסית ואלטרנטיבית של משלים(. 3Cלראות גם כאן, כי המחלה קשורה להפעלת משלים אלטרנטיבית. המון תמונות אפשריות במיקרוסקופ אור, הכי

שכיח שגשוג מזנגיאלי.

הוא נתקעIgAבגלל בעיה מבנית ב- ביתר ע"י תאי פלסמהIgA יצירת פתוגנזה: זיהום ויראלי מפעיל משלים במסלול אלטרנטיבי, גורם נזק לאורך שנים.קע במזנגיום. ובגלומרולי, יוצר אגרגטים וש

יש סיכוי מוגבר לחלות במחלה בחולי צליאק או חולים במחלות כבד.יכול לגרום גם לתמונה בעור,

Henoch-Schonlein purpura .סיסטמיק – מחלה סיסטמית בילדיםIgA .מוצאים נפרופתיהIgA IgA nephropathy. האבחנה בין מחלה זו לבין CRFבמזנגיום. בעקרון הפרוגנוזה טובה, אך חלק יפתחו

,GIבגלל וסקוליטיס(, כאבי בטן, דימומים מ-שטפי דם היא ע"י הקליניקה. במחלה זו יש פורפורות ) , ולכן חושביםIgA nephropathy לסירוגין. הגלומרולונפריטיס נראית בדיוק כמו ב-GNכאבי מפרקים ו-

שהוא וריאנט שלו. בסרום, לעתים שקיעה בדרמיס.IgAאפשר לראות עלייה של

Alport's syndrome עםקשות – נפריטיס תורשתי יחד עם חרשות סנסורית-נויראלית. יש צורות .(IV של קולגן α4 ו-α3פגיעה בשרשראות )ARויש צורות ( IV של קולגן α5פגיעה ב- ) Xתאחיזה ב-

מעובה אשר מורכב ממספרGBMבמחלה נדירה זו יש המטוריה חוזרת, יכולות להיות פגיעות בעיניים. , בעיקר בגברים. CRF(. לעיתים יש התקדמות ל-splitting למלציה או – )למלות שכבות

Benign recurrent hematuriaלאחר מחלה ויראלית אויחד עם/מיד מופיעה , – מחלה שכיחה זוהי חצי מהעובי.– דקGBM ואפשר לראות לפעמים ,פעילות גופנית. לפעמים יש סיפור משפחתי

Alport's(, ולכן חושבים שמדובר בוריאנט קל של benignמחלה שלא מתקדמת )ולכן מוגדרת כ- syndrome .

17.1.2008 –נח'ול NS תסמונת נפרוטית – 3.4

:הקדמה לשמור מפני אובדן חלבונים גדולים )במיוחד אלבומין(אחד התפקידים העיקריים של הכליה זה .1

וזה נעשה ע"י הגלומרולוס. ( מורכב משלוש FB מחסום הפילטרציה ).2

שכבות: a. ,אנדותלGBM)ממברנה בזאלית(

ופודוציטים. b.ששומר מפני אובדן החלק העיקרי

והחלבוניםהפודוציטיםחלבונים הוא ,נפריןשמחברים את הרגליות שלהן –

52

ועוד.פודוציןc. – החלבונים יוצרים ממברנה בין הרגליותslit diaphragm .

. אם תגרום לאובדן חלבונים בשתןslit diaphragm כל מחלה ראשונית של הכליה שתפגע ב.3 slit פגיעה ב המטען השלילי נעלם . נזק לפודוציט NSמאבדים הרבה אלבומין

diaphragm. סיבוכי המחלה קשים יותר. המחלה קשה יותרככל שרמת החלבון בשתן גבוהה יותר .3 יש להבדיל מתסמונת נפריטית )גלומרולונפריטיס( שבה המאפיין העיקרי הוא לא אובדן.4

חלבונים בשתן. מ"ג אלבומין ביום.10-20 ג' חלבון ביום, מתוכו 250גברים ונשים לא מפרישים יותר מ-.5

: בשתן - פרוטאינוריה אובדן חלבונים מ"ג חלבון ביממה מוגדרים כפרוטאינוריה.200-250מעל .1: asymptomatic non-nephrotic proteinuria גר' חלבון ליממה 3.5 עד.2

a.מקור גלומרולרי b. לא גלומרולרימקור

במצב זה האדם יכול להסתובב בלי שום בעיה )הכבד יכול לפצות על האובדן ע"י ייצוראלבומין(.

3.Nephrotic syndrome תהיה ירידה בחלבון בדם )כאשר האובדן גר' חלבון בשתן 3.5 - מעל וזה פתוגנומוניNS יהיו אלבומינמיה ובצקות – ערך זה הוא סימן לבשתן הוא של אלבומין(

לבעיה גלומרולרית.

: NS הגדרות של :NSקריטריונים הכרחיים להגדרת

שטח גוף – לפעמים החולה יגיע לרופא בגלל2 מ'1.73 גר' חלבון ל- 3.5 מעל רמות חלבון בשתן.1.קצף בשתן

.היפואלבומינמיה.2.pitting edema )מצב בצקתי( – יש אגירת נתרן.3 ניתן לראות כי דם החולים סמיך – כקומפנסציה לירידה באלבומין היפרליפופרוטאינמיה.4

( lecithin )עקב ירידה באנזים HDL וירידה ב LDL סינתוז של . יש , אפילו ליפידוריהמאוד טרשת עורקים.

. באופן תיאורטי ניתן לתתLDL – נתינת סטטינים על מנת להוריד את הסינטזה של טיפול– הוא ניתן רק במצבים מאוד ספציפיים.)מחיר( אלבומין אך לא עושים זאת עקב בעיית זמינות

. ככל שאלבומיןAnti-thrombin 3 - איבוד גורמים נוגדי קרישה בשתן – בעיקר קרישיות יתר.5 סיכויים גבוהים להיווצרות קרישי דםgr/d 10( / רמת החלבון בשתן <2נמוך מאוד בדם )>

בורידים ובעורקים שעשויים להוביל למוות. בדם/בשתן )לא נעשהAT3 – ניתן גם לבדוק NSכיום שמים דגש על הטיפול באספקט זה של

כאשר החולה טיפול אנטי-קואגולנטי מונעברמב"ם( – ככל שהוא נמוך יותר בדם נותנים לא תהיה קרישיות יתר. חלבון רישיפסיק להפ

דם סמיך. נמוך, כולסטרול גבוה AT3פיברינוגן עולה, ריכוז של הדם )אובדן הנוזלים מכלי הדם )לבצקות עקב ירידה באלבומין(

hemoconcentration שמעודד קרישה ) volume contraction,)היפוולמיה( זה לזה.הטרומבוציטים נוטים להידבק

קרישיות יתר יכולה להוביל לתופעות הבאות:RVT )renal v. thrombosis(-20-30% – אחד המקומות הנפוצים ביותר בקרישים, ב

24 הם אסימפטומטיים. יש צורך לתת טיפול אנטי-קרישתי מונע עד NS, 10%מחולי שעות מהופעת הבעיה.

ויש אבחנה שגויה של אבנים בכליותכאבים במותןחולים שמגיעים למיון מתלוננים על ונתינת וולטרן )משכך כאבים( שלא לצורך.

PE החולים עם – NSעוברים מיפוי ריאות ודופלר כליות DVT

קליניקה:

53

עלייה במשקל..בצקות קשות – יותר בבוקר, בעיקר בעינייםקצף בשתן..)בצקות גומתיות בסקרום ובאזור הטיביאלי )אבחנה בלחיצה במשך דקה

י.ל.ד., פסים לבנים באצבעות.–בדיקה פיזיקלית

: סיבוכים הדברים שהכי מטרידים אותנו )יותר מבצקות(

הם קרישיות יתר/זיהומים/אנמיה. הבעיה בתסמונת היא לא הפגם הכליתי אלא

התוצאות של אובדן החלבונים:בגלל אובדן זיהומים – Igבשתן. הבצקות

מחמירות את הזיהומים בגלל סטאזיס של IVIGנוזלים באיברים, לפעמים נותנים

ילדים הרבה פעמים יגיעו.)גלובולינים( בגלל זיהומים, בעיקר מנינגיטיס, אבל גם

פריטוניטיס וצלוליטיס.איבוד גורמים נוגדמי קרישיות יתר -

;Anti-thrombin 3קרישה בשתן – בעיקר אובדן הנוזלים מכלי הדם )לבצקות( גורם

( שמעודד קרישה. על זה יש סטאזיס והיפרליפידמיהhemoconcentrationלריכוז של הדם ).שמחמירים את בעיית הקרישיות עוד יותר

פתופיזיולוגיה של בצקות: יש יציאת נוזלים ירידה בלחץ אונקוטי אובדן אלבומין בשתן – underfill תאוריית .1

)מע' RAASהפעלת ( EBV ירידה בנפח דם אפקטיבי )ובצקות החמרת הבצקות. PCT אגירת מים ומלח ב-רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון(

מעלה את הצמא.AgIIבנוסף a. ספציפית פוסיד(, הבעיה היא שזה יכול להחמירמשתנים יעזרו מאודלפי תאוריה זו מתן(

ולכן נותנים אלבומין( ARFאת ההיפוולמיה וזה יכול להגיע לאוליגוריה וקריאטינין גבוה ) – נתינת אלבומין נעשית אם יש פריטוניטיס /)על מנת שימשוך נוזלים( לפני מתן הפוסיד

)בצקת קשה(.ARF / morbid edemaמנינגיטיס / אלבומין הוא טיפול זמני מצויין.

b. אפשר גם לתתACE-Iלהורדת ה RAASהסיסטמי וכן עבור ה RAAS.הרקמתי c.-מצב זה קורה בעיקר בMCDבילדים( – משום שאובדן החלבונים במחלה זו הוא יותר(

סלקטיבי לאלבומין

תאוריית overfill ) focal segmental / membranous GN ( במבוגרים. במקרה זה נראה – )בגלל ציטוקינים ואגירת נוזלים ומלח ראשונית בכליה. יש בצקות לפני ירידת האלבומין בדם

AgII ;שמופרשים ביתר באופן מקומי בכליהAgII לא מופרש לדם( מקומית ברקמה מופעל , בצקות. יציאת נוזלים מוגבר EBV רקמתי RAASהפעלת רואים פה הפעלה שלANP 'מעRAAS לא סיסטמית דווקא( מופעלת RAASכיוון שהיא )הסיסטמי שמופרש לדם

המקומית.RAASמדוכאת ע"י מע' ה-מתרחש בעיקר בFSGS-ו MN בלי חשש מ-מתן פוסיד כן יעזור( ARF.)כי אין היפוולמיה ,

underfill – אובדן אלבומין, בצקות, מערכת RAAS מוריד – מחמירה את המצב. פוסיד – כפיצוי EBV בהיפוולמיה, בעיה.

Overfill – ATII בסדר, אין היפוולמיה.– מקומי, רטנשן של מים, יציאת נוזלים לרקמות. פוסיד

: RAAS יש שתי מע'

54

RAASבה משתתפים הריאות, האדרנלים, הכליות והכבד. מופעלת בעת היצרות סיסטמי – בעורק הרנלי / היפוולמיה.

RAASרקמתית-מקומית

:טיפוליםטיפולים בבצקות – הגבלת צריכת המלח, משתנים..1 – פועלים על המע' הרקמתית )בלב ובכליות( )ATII )ARBוחוסמי רצפטור ACEחסמי .2

)הטיפול מגן על הכליה(.שיפור היסטולוגי בכליה מפחיתים את כמות החלבונים בשתן .סטרואידיםטיפול במחלה עצמה – .3טיפול סטטינים להיפרליפידמיה..4טיפול בנוגדי קרישה..5

: NS ל גורמים:ראשוני – אידיופאתי

1.minimal change disease – MCD2.membranous nephropathy – MN3.focal segmental glomerulo-sclerosis )glomerulopathy( – FSGS4.membranoproliferative glomerulonephritis – MPGNהמחלה היחידה שנותנת תמונה –

. מחלה יחידה עםHCVנפריטיס )גלומרולונפריטיס(, היא בעלייה בגלל שזה סיבוך של ו NSשל ירידה במשלים.

:משניסכרת .1FMFעמילואידוזיס – בארץ ובמדינות אגן הים התיכון יש הרבה בגלל .2לופוס.3

:התפלגות מחלות באחוזים בכל שכבת גיל1.MCD .זה בעיקר בילדים .membranous GN / FSGSבמבוגרים יש בעיקר .2-לMCD-יש את הפרוגנוזה הכי טובה ול FSGS .הכי גרועה MCD.)לעולם לא יגיע לדיאליזה )למעט אם זה משני לממאירות ( 60במבוגרים )מעל גיל אם רואיםNS-ו MCD .זה כנראה קשור למחלה ממאירה ,

MCD. 10%( ואצל מבוגרים כ 85-90%הגורם העיקרי לתסמונת נפרוטית אצל ילדים )

: ם מי גור אידיופטי –ראשוני-גורמים משניים ל MCD :

(, לויקמיה, מזותליומה, קרצינומה )מעי גס, לבלב,hodgkin's )הכי שכיח לימפומה – גידולים.1 במבוגרים.MCDפרוסטטה, ריאה(, נפרובלסטומה. זו הסיבה השכיחה ל

(RA )השתמשו פעם ל-, ליתיום, זהבNSAIDSתרופות – .2a.NSAIDSיכולים לגרום ל NS ימים – הדבר יכול להיות הפיך.4-5 כבר אחרי b.NSAIDS מעכבים PGהשומרים על תקינות הכליה מול מע' ה RAASוכך הן

.NS או MCDמחמירים את מצבו של חולה ב.זיהומים.3.סכרת.4

פתולוגיה:LMגלומרולים נורמלים – .EM איחוי של של ה – foot processes של הפודוציטים באפיתל .

! לא תמידRF. לא מגיע לURTI מהמקרים קורים לאחר זיהומים בייחוד של 2/3: בצקת, פרזנטציהעושים ביופסיה, יותר במבוגרים עם המחלה.

–טיפול

55

-טיפול בACE/ARB או בסטרואידים תיקון מבני של הכליה – תיקון היסטולוגי של הפודוציט החלבון בשתן יכול לרדתתיקון הקשרים בין הפודוציטים

ציקלוספורין. טיפול במחלה יותר חשוב מהטיפול– תגובה טובה. קו שני – נתינת סטרואידים בבצקות.

עלול לגרום ל– ניתן לתת אלבומין ואח"כ פוסיד, אך לא פוסיד לבדו ARF..אם נגרם ממאירות, טיפול בממאירות יגרום להחלמה

ג' חלבון )לפני הפסקת נתינת השתן(, נפח דם תקין17 קשה, חלבון בשתן NS עם 8ילד בן מקרה - .CT 10 ARF)נבדוק נפח דם באמצעות ל"ד בישיבה ובשכיבה(, אנאוריה,

יש להוציא לו את הטרומבוס באופן כירורגי. בשתן ולכן ככה"נ יש לו טרומבוס AT3הילד איבד

Membranous nephropathy - MN.NS של השכיחה ביותרהסיבה . בתת-אפיתל ומשליםIgGמשקעים של מחלה גלומרולרית שבה יש

EM בהמחלה מדורגת לפי רמת המשקעים בשלבים הראשונים המשקעים קטנים בשלבים מתקדמים ישנה התעבות של הGBM.ורזולוציה של המשקעים משקעים תת אפיתליאלים עם(GN – humps.).של פוסט סטרפ

יש ערך אבחנתי לביצוע ביופסיה )יכולה לחזור לאחר השתלה, ולכן חשוב לאבחן(.הפתוגנזה לא ידועה. :גורמים

אידיופתי.1SLE, MCTD, sjorgen. RAמשני למחלה אימונולוגית – .2 קרצינומה.3, מלריה, סכיסטוסומיאזיסHBV: זיהומי.4capoten, זהב, פניציליאמין, NSAIDS: תרופות.5

:פרוגנוזה ככל שתופסים את המחלה בשלב מוקדם יותר, היא מגיבה טוב יותר לטיפול והפרוגנוזה טובה יותר ולכן

רוב האנשים פרוגנוזה יותר רעה. –( EMשלבים מתקדמים )ביש נטייה לעשות ביופסיה בשלב מוקדם. הפרוגנוזה משתנהמגיעים עם אזוטמיה – אם יש נזק גלומרולרי

חולפים או מתדרדרים בצורה איטית )ולכן צריכים1/3 מהמקרים חולפים מעצמם, 1/3 :1/3חוק ה לכן לא כדאי לטפל מהר על מנת לראות כיצד החולהESRD מתקדמים ל 1/3להיות במעקב(,

.מתקדםמאפיינים קליניים:

בצקת, אזוטמיה.1. יתר ל"ד מהמקרים יש 30%ב- .2פרוטאינוריה קשה.3. במבוגרים, יותר ידרדרו לESRD מתקדמים ל 10% מהמקרים עוברים לבד, 50%בילדים .4

ESRD. קשור. urokinase טיפול ניתוחי או טרומבוס בוריד הכלייתייש נטיה להיווצרות של .5

להיפואלבומינמיה והיפראלבומינוריה..קריאטינין גבוה בפלסמה, יתר ל"ד, 50סימנים לפרוגנוזה גרועה: גבר, מעל .6.נטייה של המחלה לחזור אחרי השתלות.7

:טיפולהטיפול הוא בעייתי:

.סטרואידים ותרופות ציטוטוקסיות.1 – מאוד יעיל אך יש פגיעה בפוריות, לכן מקפיאים ביציות או זרע לפני הטיפולציקלופוספאמיד.2 ציקלוספורין.34.Cellceptתרופה הדומה לאימוראן( – טובה להשתלות( - 5.imuranזו תרופה שמשמשת להשתלות – .

FSGS:

56

ולכן הפרוגנוזה פחות טובה., כבר בשלבים מוקדמים - סקלרוזיס שיש בה NS מבין ה-היחידההמחלה המחלה הנפרוטית הקשה ביותר. יש גם היפרפילטרציה–הסקלרוזיס בלתי הפיך, ולכן הטיפול בעייתי

של שארית הנפרונים, עם הרס שניוני )כמו סכרת ועמילואידוזיס(. ( – יש קריסה של הקפילרות,HIV )במיוחד בחולי collapsing FSGSיש מקרים שבהם יש

ובדר"כ לא נותנים טיפול.ESRD החולים מגיעים להיפרטרופיה והיפרפלזיה של הפודוציטים

)חשוב(:גורמים – בדר"כאידיופתי.1

משנית למחלות אחרות:אנמיה חרמשית.23.heroin nephropathy4.HIV nephropathy מאופיין בתמונה של –

collapsing. – פרוטאינוריה בחולה שמן מאודהשמנת יתר.5

FSGSזה של גלומרולי לאחר הרס של גלומרולי אחרים, וכעתhyper filtration– עקב כליה מזדקנת .6

הגלומרולי הנותרים צריכים לעבוד ביתר7.vesico-ureteral reflux8.pamidronate )משמשת לאוסטאופורוזיס )פוסלן –

אופיינית לשחורים.

:הסתמנות קלינית1.FSGS עושה NS .מאוד מהר .בצקותהתלונה הראשונה היא .2 גר' ליום(.20-30 )פרוטאינוריה מאוד חמורה - NSיש תצוגה של .3(. 14-30% )המטוריה מיקרוסקופיתלפעמים יש גם .4.שאלה - RFיתר ל"ד ו-יש גם .5יש סיכוי גבוה לארועים טרומבו-אמבולים ורידיים. סטרואידים לא עוזרים. .6. מתחילת המחלה שנה5-20 במהלך ESRDמפתחים בדר"כ ילדים ומבוגרים .78.FSGSפעמים רבות, לפעמים כבר בשולחן הניתוחים בגלל חוזרת לאחר השתלה circulating

factorבדם שהורסים את הכליה. זה הסיבה שלפני ואחרי ההשתלה עושים גם plasmapheresis .אין לקחת כליות מבני משפחה ב- על מנת למנוע את החזרהFSGS!

NSלאחר חזרה בהשתלה יכולה להופיע פרוטאינוריה, .ESRDוהתקדמות מהירה ל

בביופסיה רואים סקלרוזיס בגלומרולוס, רואים איחוי של(. EMפודוצטים )

. C3 ו-Ig יש שקיעה של IFב- יש תפקיד בפתוגנזה של המחלה.TGF-βל-

:טיפול, ללא תגובה טובה.סטרואידים )פרדניזון(.1ציקלוספורין.2(imuran – יכולה לגרום לאי-פוריות, cytoxanטיפול ציטוטוקסי ).3ACE-Iטיפול סימפטומטי עם .45.Cellcept

.MN או MCDחשוב לזכור שהמחלה לא מגיבה כמו

21.1.2008נח'ול – 3.5 NS משנית למחלות סיסטמיות

57

סכרת , וסובלים מהחולים שעושים דיאליזה סובלים מסכרתESRD. 50%הסיבה הכי שכיחה ל - חשוב מאוד

.מיחסית הרבה סיבוכים מ"ג חלבון ליום.30-300 –מיקרואלבומינוריה

diabetes nephropathy )DN( >מ"ג300- זהו סינדרום קליני של מיקרואלבומינוריה )המאופיינת ב . זה הסמן הראשוני של מעורבות סכרת חודשים(3-6חלבון ליום( בשני אירועים שונים )בפערים של

בלעדיו לא נגיע לדיאליזה. כיוון שזה הסמן–בכלייה )הפרעות בתפקודי כליה יגיעו מאוחר יותר( הראשוני, יש לעקוב אחריו.

לא מספיק לאזן ל"ד וסכרת. .אין קשר בין רמת הסוכר ול"ד לרמת המיקרואלבומינוריה – חולה המפתח מיקרואלבומינוריה שייך לקב' גנטית גרועה ויגיע בעתידפקטורים גנטייםיש חשיבות ל

לדיאליזה )למרות טיפול ביל"ד וסכרת(. ( שגורמיםmesangial expansionשינויים מבניים בכליה )) slit memבחולי סכרת נוצרת פגיעה ב-

האבחנה ע"פ.CTוכתוצאה מכך יש פרוטאינוריה, ובמקביל עלייה ב(, לחדירות מוגברת לחלבוניםקליניקה, לא תמיד מבצעים ביופסיה.

DN -מחולי 30-40% קורה ב DM-I שנים עם המחלה. 25-40 תוך -בDM-II -שנה. 20 מהמקרים לאחר 20% זה מופיע ב

ויתר ל"ד יש את הפרוגנוזה הכי גרועה. DMלחולים עם

: DN גורמי סיכון ל-גורמים גנטיים.1יתר ל"ד.2GFRעלייה ב-.3שליטה לא טובה על רמות סוכר.4שחורים, אינדיאנים.5

מהלך המחלה::בשלבים מוקדמים יש שינויים פונקציונליים

מתן שתן מוגבר, חלק מזה זה בגללGFR)מוגבר )ולא רק בגלל סכרת, קיים גם בהיריון אלבומינוריה הפיכהעלייה בגודל הכלייה

היפרגליקמיה, היפרפילטרציה, י.ל.ד.–שינויים שמאפיינים את המחלה עיבוי –שינויים תגובתיים בכליה GBMמזנגיום גדל ,תחילת פרוטאינוריהירידה בGFRESRD

טיפול פהACE-I-יעזור למנוע את העלייה ב GFR בכל שלב מתן .ACE-Iיעזור למנוע או להאט את

צריך לעקוב על אשלגן כדי שלאACE-Iהתדרדרות הכליה )גם בשלבים מתקדמים(. כמובן שבמתן יהיה להם היפרקלמיה )בגלל חוסר יצירת אלדוסטרון(.

היום חושבים שאולי ויטמיןE שממש כאנטי-אוקסידנט השפעה חיובית על ה GFRאלבומין , בשתן יורד.

כאשר מגיע חולה סכרתי עם חלבון בשתן, בדר"כ לא עושים ביופסיה בגלל שזה כנראה בגלל חייבים לעשות ביופסיה כיretinopathy , ולכן אם אין בלי בעיה ברשתיתDNאין (. DNהסכרת )

כנראה החלבון בשתן הוא מגורם אחר. אין , ולכן לפני השתלת כליה עושים צנתור לב – חסימה של עורקים קורונריםכנ"ל לגביDNבלי

.4 עושים התקפי לב בשכיחות של פי DN. חולי פגיעה ברשתית ובעיה בעורקים קורונרים

עמילואידוזיס: מהמקרים.90%עמילואיד מערב את הכליה ב

58

congoיכול להיות ראשוני או משני. בכל חולה עם תסמונת נפרוטית שמקבל ביופסיה, עושים צביעה ב-red.)בשביל לראות עמילואיד )נראה ירוק באור מקוטב

,myltiple myeloma )שרשרת קלה( בעקבות ALעמילואידוזיס ראשוני נוצר בגלל שקיעה של חלבון עם יהיה החולה דיסקרסיה(. ממאיר, – טרום )מצב תקין לא פלסמה תאי אנמיה,NSקלון ,

היפרקלצמיה )פירוק עצם, גרורות ליטיות( והיפרקלמיה )אי ספיקת כליות(. אבחנת מיאלומה היא ע"י ביופסית מח עצם. מחלה נוראית – אונקולוגית. לא אמור להגיע לביופסיה כליתית, אלא אמורה כבר להיות אבחנה ממח עצם/בדיקת דם/אלקטרופורזה. אבחנה בשתן – סולפה-סליציליק אסיד, שתן נעשה עכור. דגש – המחלה לא מעניינת נפרולוגים, אלא המטולוגים. טיפול – השתלת מח עצם למחלה. לא עוזר למחלת הכליות, אבל מטפל בממאירות. אפשר גם להשתיל מח עצם עם כליה, ואז גם לא צריך

טיפול אימונוסופרסיבי. ,FMF לאחר זיהומים כרוניים )המרכזי והנפוץ – SAAעמילואידוזיס משני נגרם בגלל שקיעה של חלבון

נוצר בכבד )סרום עמילואידוזיס SAAיגיעו בסף לאי ספיקת כליות(. A ושוקע בכליה כחלבון )AA נוראית, שרידות של שנים. טיפול – במחלה )לאחר שעבר מטבוליזם ע"י מקרופגים(. מחלה פחות

אין טיפול(, או להשתיל כליה )עדיין תהיה הדרדרות, אבל תקטן יחסיתFMFראשונית אם אפשר )ללכליה המקורית, בין השאר בגלל טיפול אימונוסופרסיבי(.

. β pleated sheetsיכול להגיע לאי ספיקת כליות סופנית ודיאליזה. החלבון שוקע בצורת ראשוני.AL שניוני, SAAשאלה –

עמילואידוזיס ראשוני ולבדוק בנס-ג'ונס.DDמסקנה – בתסמונת נפרוטית – חלבון בשתן, צריך לשים באנמיה, היפרקלצמיה, תסמונת נפרוטית – מולטיפל מיילומה. שאלה –

- שומן בבטן, רקטום, חניכייםאבחנה נוספות – אפשר בביופסיה בכליה, אבל אפשר גם מרקמות )מנסים שניים לפני שעוברים לביופסיה מהכליה(. הבעיה עם ביופסיית כליה זה שלחולי עמילואידוזיס

יש נטייה לדימומים בגלל שקיעת עמילואיד בכלי הדם.סימפטומים:

)עייפות, איבוד משקל )עמילואיד במעי(, אנמיה )עמילואיד בלשדתסמונת נפרוטיתcarpal tunnel syndromeנוירופתיה פריפריתלשון גדולה - מאקרוגלוסיהhepato-splenomegaly – מעורבות של הטובוליRTA-היפרקלמיה ו ,NDI – nephrogenic diabetes insipidus.

.CCDתסמונת נפרוטית עם היפרקלמיה – מכוון לעמילואידוזיס, עקב בעיה ב

SLE – המחלה יכולה להתפרץ עם תמונה אופייניתbutterfly rash תאי זו מחלה שלB איןSLEשאין בה פגיעה כלייתית גם באנשים עם SLE– עורית עם תפקוד כלייתי תקין

.SLEבהכנסת מחט לכליה ניתן למצוא גלומרולונפריטיס היא התמונה המסוכנת ביותר של הפגיעה הכלייתית בלופוס, ומהווה גורם

משמעותי בתמותת החולים.

שכיחות( 15-45קיימת יותר בנשים צעירות)באישה עם לופוס עורי יש להיזהר ממתן גלולות נגד היריון / גלולות להסדרת מחזור

: SLE גורמים לגנטיים – משפחתיים הורמונלים – האסטרוגן הוא סטימולטור של תאיB.סביבתיים

בדיקות מעבדה

59

ANA הוא הנוגדן המאשש SLE)זו הבדיקה הראשונה )כיוון שהיא זולה – . רק אם ישANA חיובי בודקים anti-DNA ANA-ו anti-DNA שליליים לא שוללים SLE anti-DNAיכול להיות שלילי כשהמחלה מתחילה

להתבטא :בודקים את הנוגדנים הבאים anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro )SSA(, anti-La )SSB(

o.אלה נוגדנים של הגרעיןo יש לנוגדנים אלה השפעה על ההיריון ביילודים יכול להיות complete AV blockהילדים(

יכולים להיוולד עם ברדיקרדיה(.

: של הפגיעה הכלייתית תצוגה קליניתפרוטאינוריה-מהחולים יש 50%ב NS.המטוריה מיקרוסקופית ושינויים בטובולי ברוב החוליםמתקדמת בהתאם לסוג ה.כ.ס.א SLEהמערב את הכליה

אינדיקציות לביופסיית כליהפרוטאינוריה ללא פגיעה בתפקודי הכליותחשוב לעשות ביופסיה כיוון שSLEנחלקת לשלבים שונים

WHO לפי ה SLE חלוקת לפי סימפטומים: 1-6 חלוקה לקבוצות

o 'נזק כלייתי מאוד גדול6קב – oהטיפול בSLE.מאוד קשה, והחלוקה לקב' מאפשרת לקבוע את אופי הטיפול

'1-6 כיום יש חלוקה חדשה המדרגת לפי הביופסיה לקב :

Class I: Normal glomeruli )~8% of biopsies( Class II: Mesangial proliferative LN )10-20%( Class III: Focal LN )10-20%(

Class IIIA: focal segmental LN Class IIIB: focal proliferative LN

Class IV: Diffuse proliferative LN )40-60% ( Class V: Diffuse membranous LN )10-20% ( Class VI: Advanced sclerosing LN)~4%

o 4קב' הקב' הכי שכיחה היא( diffuse glomerulonephritis מאופיין ע"י – )crescents. .ESRD החולים לא מגיעים לזו מחלה חריפה והטיפול בה יכול להיות מועיל

o 'הוא ממושך ומלווה בהרבה סיבוכים והחלוקה4 תת-קב' – הטיפול בקב' 4 נחלקת ל-4קב תתי-קב' מאפשרת להתאים את הטיפול )ככל שהמחלה יותר אקטיבית אפיתליאלית4ל-

לכן עדיף לאבחן הסיכוי לעזור בטיפול הוא גבוה יותר( עם שינויים פיברוטיים מוקדם על מנת לזהות את החולים עם יותר שינויים חריפים ופחות שינויים כרוניים

)סקלרוזיס(.o 'היא 5קב membranous SLE ההבדלה לעומת - membranousאידיופטי שאינו נובע

membranous SLE. membranous SLE משקעים מזנגיאליים האופיניים ל היא SLEמהוא עם פרוגנוזה גרועה.

SLEוהיריון - חשוב אסור שחולה עםSLEהכניסה להיריון גם לפני שה רגיל תיכנס להיריון – CTעלה מביאה

ARFלהתלקחות המחלה ולהחמרה! בנוסף אישה שמבצעת הרבה הפלות חוזרותיש לחשוד ב SLE!גם בסיום ההיריון העובר יכול למותחולות הפלות יותר שכיחות בSLE עם circulating lupus anti-coagulant קרישיות יתר אם אישה נכנסה להיריון בכל זאתנותנים נוגדי קרישה

60

רק לאחר שנה של רמיסיה לאחר סיום טיפול מוצלח בSLE.ניתן להיכנס להיריון , רמת משלים נמוכה מצביע עלSLE

טיפול )טיפול מסיבי( ואח"כ להחזיקinduction therapy – יש לתת A,B בעיקר בדרגת GNבמיוחד בחולי

.ברמיסיהNIH protocol:

סטרואידים וציקלופוספאמיד במשך שנתייםטיפול עם GnRH הקפאת ביציות מביופסיה / נתינת ציקלופוספאמיד פוגע בפוריותהבעיה בטיפול –

המכניס את השחלות לתרדמת..ציקלופוספאמיד יוצר זיהומים ולויקופניה

Cellcept)ראו שיפור ב4 – משמש להשתלות. במחקר שנעשה בחולים בקב' )מיקופנולאט fisrt renal flare, RF.ומוות

פרוגנוזה – אינדיקציות לפרוגנוזה גרועהמופיע במצגת – ככה"נ לא יהיו שאלות

Delay in treatment of more than 5 m from onset of nephritis Young age at onset of nephritis Male sex Black racial background Hypertension Nephrotic syndrome Elevated creatinine )<3 mg/dL( on presentation Persistently elevated anti-dsDNA and low C3 and C4 Renal biopsy showing diffuse proliferative glomerulonephritis or high chronicity

index

15.1.2008בן יצחק - תסמונת נפרוטית – פתולוגיה 3.6

תסמונת נפרוטית:הגדרה קלינית – פרוטאינוריה מסיבית )ראשון(, בצקות, היפרליפידמיה, היפואלבומינמיה.

. filtration barrierפתוגנזה: נזק לשלמות ה- בכל הגלומרולי בכל הנפרונים בכליה. היפואלבומינמיה –GBMבתסמונת יש מעבר של חלבונים דרך ה-

מנגנון בצקות. נראה לא לרוב קורה, לא אם תמיד. קורה לא בקצב, לעמוד מצליח לא כשהכבד התפתחות בצקות - החסר בחלבונים )ירידה בלחץ אונקוטי( ביחד עם אגירה של נתרן ומים.

)בילדים( – יכול להיות רטנשן ראשוני של נתרן ומים, ולכן בצקות – וזאת בלי היפואלבומינמיה. MCDב בבצקות יש יציאה של מים מכלי הדם ואז הגוף מרגיש מצב של היפוולמיה, יש הפעלה של המע'

מופרש וזה גורם לאגירה של מים ונתרן. הכבד מנסה ליצור עודףANF, פחות RAASהסימפטטית, – רואיםlipiduriaאלבומין וכתוצר לוואי יש ייצור יתר של ליפידים. חלק מהשומנים יופיעו בשתן )

לאחר צנטריפוגה של השתן(. )בגלל איבוד לזיהומים נטייה לזיהומיםIgהבעיה החמורה היא בעיקר נטייה יש ורכיבי המשלים;

חלבונים של איבוד )בגלל יתר לקרישיות ונטייה וסטרפטוקוקים( סטפילוקוקים של חידקיים (.renal vein thrombosis ואנטי-פלסמין; יש בעיקר antithrombin 3אנטי-קואגולנטים –

אטיולוגיה בילדים זאת בד"כ מחלה ראשונית של הגלומרולי )כמעט תמידMCD – minimal change

disease .כל כך נפוץ שלא עושים ביופסיה לפני טיפול ,)FSGS, IgA nephropathyסיבות פחות נפוצות –

במבוגרים

61

o 40% ממקרי התסמונת הנפרוטית היא משנית למחלה אחרת – בעיקר NIDDM- עוד . SLE בעיקר סוג( ( ועמילואידוזיס )בארץ – בגלל 5FMF עמילואיד ,A .)

o -מהמקרים זאת מחלה גלומרולרית ראשונית – 60%ב membranous, FSGSחשוב( .MCDבארה"ב – בנ מיעוטים(,

הן מחלות40% הרבה חולים סכרתיים לא עוברים ביופסיה, מבין מי שעובר ביופסיות סיסטמיות.

Minimal change disease – MCD : נקראת גם(lipoid nephrosis) , יכולה להיות בעקבות זיהום ויראלי או חיסונים. הסינדרום הנפרוטי הוא2-8מחלה של ילדים בגילאים

מהילדים( והפרוגנוזה לטווח ארוך היא95%עם תפקוד כלייתי שמור. יש תגובה מצויינת לסטרואידים ) . רוב המקרים, כאמור, מגיבים לסטרואידים, אבל יש כאלו שהםCRFמצויינת כי אין התקדמות ל-

steroid-dependant לא ניתן להוריד את מינון הסטרואידים. יש אחרים שהם – steroid-resistantואז .CRFצריך טיפול אימונוסופרסיבי אחר. אבל בכל מקרה המחלה לא תתקדם ל-

בפתולוגיה רואים הרבה חללים )אין ריבוי תאים(, אין ריבוי תאים באזור מזנגיאלי, אין סקלרוזיס – , וקיים בכל תסמונתMCDהביופסיה תקינה. יש קצת שומן באפיתל הטובולרי )אבל זה לא ספציפי ל-

נפרוטית(. לא רואים שקיעה של קומפקסים אימוניים. )אימונופלורוסנציה( IFב-

של EMב- מינימאלי שינוי רואים של הרגליות של איחוי ולכן הרגליות משטתחותהאפיתל הויסצרלי מתנפח. הפודוציטים

. רואים גם וקואולות בתוך התא. התמונה הזו היא לאGBMעל ה- פתוגנומונית. גם במחלות אחרות עם פרוטאינוריה מסיבית רואים

IFאת זה. אבל: חולה שבו במיקרוסקופ אור לא רואים כלום, יאובחן כחולה ב-EMשלילי ורואים רק השטחה של רגליות ב-

MCD .

לאT בגלל הפעלה של תאי filtration barrierפתוגנזה – יש נזק שגורם לשינוי במטען החשמלי של ה- לת נפרין לא תקינה )בכמות אווקל מופרשים שונים. לפעמים זה קשור למוserum factorsתקינים ע"י

לפעמים או אחרות. חולי MCDבאיכות( קטן של באחוז מופיע hodgkin's lymphomaולפעמים ב- שמשתמשים באנשים מופיעה אטופיותNSAIDSהמחלה למחלות נטייה יש מהחולים לחלק .

)מחלות רגישות יתר – אלרגיה/אסתמה(.

Focal segmental glomuerulo-sclerosis – FSGS:LM - בגלומרולי פגועים רואים סקלרוזיס )חומר אדום

GBMללא תאים, כמו צלקת – מכיל גם חומר כמו של וכסף( לפעמים עם קצת היאלינוזיס.PASולכן נצבע ב-

התמונה הזו היא לא ספציפית. יש מקרים שמתקדמים למחלה גלובאלית, ובאזורים של מחלה מתקדמת יש שינויים בטובולי. בקורטקס נורמאלי הטובולי בגודל רגיל והם צמודים אחד לשני בלי כמעטשל אטרופיה יש פגוע בקורטקס אינטרסטיציום. קצת גם זה את )יש אינטרסטיציום והרבה הטובולי

בכליה של אנשים מבוגרים(. בגלל ספיחה לאזור הסקלרוטי )אלו לא קומפלקסיםC3 ו-IgM לפעמים רואים קצת שקיעה של IFב-

- LMאימוניים!(. )FSGSב- השטחה רואים אידיופאתית effacementsהפודוציטים רגליות של ) פגועים הלא סקלרוטיים(באזורים )לא ל- הפודוציטים בין רווח רואים לפעמים .GBMנזק בגלל

ולכן יש שחושבים שזה אותה מחלה בדרגות שונות; אחריםMCDלאינטגרינים. הפתוגנזה דומה ל- חושבים שאלו שתי מחלות שונות. המחלה לפעמים מתחילה באזור שקרוב למדולה וביופסיה קטנה מדי

– השטחת פודוציטים(.MCDעלולה לפספס אזורים פגועים )ואז נראה רק תמונה של גורמים למחלה:

אידיופתית, רוב המקרים.–מחלה ראשונית

62

מיעוט המקרים– FSGS.יכולה להיות תמונה פתולוגית שמתאימה למספר מחלות מהנפרונים )50-80%לפעמים זה תוצר של המנגנון של הרס גלומרולי לאחר נזק למעל –

renal ablation FSGS.) רוב האנשים עם כליה אחת )לאחר שהוציאו אותה( יחיו בסדר, אבל חלק יפתחו תמונה–

כזאת )כמו גם אנשים שנולדו עם כליה אחת(.גם במשתמשי סמים, חולי – יתר. בחולי HIVיופיע ישHIV, אנמיה חרמשית, השמנת

FSGS עם TRI( ויש צורה של קריסה collapse.של קפילרות ) )אבל אז לא יהיהFSGS יש שלב ריפוי שגם יכול להראות כמו focal segmental GNאחרי –

תסמונת נפרוטית(.יש למחלה זו מקרים משפחתיים בגלל פגיעה בחלבונים שקשורים לרגליות )כגון נפרין(.–

זו יותר שכיחה מ-מחלה אידיופתית - ,MCD. שלא כמו membranousיש מקומות בעולם שמחלה עם כאלו )למרות שיש הכלייתית בפעילות ופגיעה ל"ד יתר יש המטוריה, נפרוטית pureבמחלה

nephrotic syndrome½ .החולים מגיבים פחות טוב לסטרואידים, אבל יש כאלו שמגיבים לא רע .) ל- תוך ESRDמהמקרים מתקדמים עד ½10 ב- ¼ בכליה המושתלת לחזור יכול והמחלה שנים שעות! איבוד החלבון בשתן חוזר באופן מיידי, אך עדיין אין שינוי סקלרוטי,24מהמקרים, לפעמים תוך

שנמצאים ברמה גבוהה.serum factorsשמופיע אחר זמן רב, כנראה בגלל פגיעה ע"י

Membranous nephropathy – MN:ובלי תאים עיבוי בלי הקפילרות דפנות של עיבוי יש במבוגרים. נפרוטית לתסמונת שכיחה סיבה

ב- זה משני – בגלל 15%סקלרוזיס. המחלה לרוב היא אידיופתית, אבל מהמקרים SLE type V, ( )קפטופריל ]HBVזיהומים יותר עגבת, מלריה(, תרופות נדיר ובאופן ,ACE-Iזהב זריקות מלחי ,]

[, פניצילאמין ]למחלות אוטואימוניות[(, גידולים )קרצינומות של ריאה וקולון – באופןRA]משמש ל-נדיר; התסמונות הנפרוטית עוברת כאשר מוציאים את הגידול(.

קליני: נפרוטית. MNמהלך שווה תמיד תסמונת ל-1/3 יתקדמו CRF -כ יהיו1/3, ולשאר יבריאו התקפים בהמשך החיים.תמונה פתולוגית מוקדמת

LM –.תקין במשקעי מתחילה המחלה IgG תת-אפיתליאלים ו פודוציטים בכל( GBM)בין מפוזרים

., תמונה של שקיעה גרנולרית עדינההקפילרות. IF וב-EM-נראים ב

תמונה פתולוגית בשלב שני)ה-GBMהמשקעים גורמים לתגובה של ה- GBMגדל

מ- בשונה ועליהם; post-infectious/diffuseסביבם proliferative GN-ה ששם humpsבלי גדולים יותר

(. GBMתגובה של ה-LM - GBMהמשקעים בין מאוד גדלה )מעובה –

. אמורה להראות כחוטים עדינים(

/בצביעת כסףPAS-נראה את ה GBM חריצים עם זאת תמונה – המשקעים( )שזה נקראת בתוכם

spikes&domesוזאת תמונה וגבעות זיזים פתוגנומונית.

שלב שלישי

63

-עיבוי רב של הדפנות ולאחר מכן תהיה העלמות של המשקעים והGBMיכול להבריא ואז החולה יבריא או שתהיה שקיעה נוספת עם חזרה של המחלה.

שלבי התפתחות: תת אפיתליאליםIgGמשקעי .1GBMגדילה תגובתית של .23.GBMגודל מסביב למשקעים מעובהGBMמשקעים נעלמים, .4

ל- דומה heynmanהפתוגנזה nephritisבאזור אנטיגן – באזור. לא ברור מהIgGהתת-אפיתליאלי שגורם לשקיעה של

האנטיגן שגורם למחלה. האנטיגנים רחוקים מזרם הדם )הםודלקת נויטרופילים של הפעלה אין לכן לאפיתל( קרובים חריפה, אבל יש הפעלה של המשלים והפעלה של המזנגיום

ודליפה של חלבונים. FBשגורנים לנזק ל-

תקין ואף מעובה ורואיםFBבתסמונת הנפרוטית יש תמונה של יש קרעים ב-GNאובדן חלבונים מאסיבי וב- GBMובכל זאת

הנזקים הםGNאין אובדן חלבונים משמעותי. הסיבה היא שב-לעומת מאסיבי חלבונים אובדן מאפשרים ולא מקומיים

.GBMתסמונת נפרוטית שבה יש נזק גלובאלי ל-

MPGN – membranous proliferative GN:פרוליפרטיבי ותסמונת נפרוטית. התמונה המורפולוגית מאפיינת מספרGNמחלה שהיא שילוב של

מצבים: )מחלה ראשונית )יחסית נדירה, יותר בילדים-משנית לSLE type IV( ויראלי ,HCV מצבים של ,)cryoglobulinemiaמחלות כרוניות של ,

(.recurrent hematuriaהכבד )שגם יכולות לגרום ל-MPGN טייפ I:

LM – ריבוי תאים )מזנגיום ולויקוציטים(, אופייני לGN

פרוליפרטיבי.

בעצם– החלק הממברנוזי של המחלה נראה כעיבוי דופן יש משקעים (.PAS )רואים טוב בצביעת הכפלה שלה

תת-אנדותליאלים שתא המזנגיום רוצה לאכול )ע"י פאגוציטוזה(. לשם כך הוא שולח שלוחות לשם. תא המזנגיום

נוסף )כמו גם האנדותל( ולכן הדופן המעובה זהGBMיוצר תוצר של משקעים, ציטופלסמה של תא מזנגיום )ולפעמים

GBMגם מאקרופאגים שמגיעים( ו- המקוריתGBMחדשה שנוצרה. ה-

היא החיצונית יותר )רחוקה יותרמחלל הקפילרה(.

GBMלדופן המעובה המורכבת משני double-contourקוראים לא צמודים

tram-track. או

רואים IFב- C3-ו IgG,הקפילרות לאורך 3C )שקיעת לינארית לא –גרנולרית בשקיעה

– 3C)נמוך בדם .

64

גושים שחורים של משקעים תת-אנדותליאלי, הרבה EMב- ריבוי תאים, רואים GBMואת שאר המרכיבים שצויינו.

MPGN טייפ II - dense deposit disease.מאוד נדירה. המראה במיקרוסקופ אור הוא דומה. במחלה זו (. EMרואים ב- עבה וכהה, GBM מתעבה מאוד )lamina densaה-

טייפ –פתוגנזה II כמו( המשלים של האלטרנטיבי המסלול של מתמדת מהפעלה נגרמת IgA nephropathy בהרבה מהחולים רואים בדם .)C3-nephrotic factorזהו נוגדן שגורם להפעלה מתמדת .

בצדדים של האזור המעובה )איןC3. אפשר לראות שקיעה של C3 ולכן נוצר הרבה C3 convertaseשל שקשור למסלול האלטרנטיבי.propardin(. אפשר גם לראות C4 ו-IgG, C1שקיעה של

נמוך בדם!C3רואים . GNקליניקה – תסמונת נפרוטית עם ב- ½ מהמקרים המחלה מתקדמת ל- ESRD מהמקרים המחלה חוזרת לאחר השתלה.90%(. ב-2 )בעיקר סוג

עמילואידוזיס: . ישGNטמית הפוגעת בכליות וגורמת לתסמונת נפרוטית ללא סמחלה סי

מתחילה השקיעה באינטרסטיציום. וקצת בגלומרולי בעיקר שקיעה בסופו שלבאזורים מזנגיאליים, תת-אנדותליאליים ובסוף זה ממלא הכל.

ל בניגוד גודל/גדלה קצת, באותו נשארת טיפוסי שבהCRFדבר הכליה במיקרוסקופ אור, אבל האבחנהישנה תמונה טיפוסית הכליה מתכווצת.

צביעת ע"י נעשית סוגיםcongo-redהסופית ירוק(. נצבע )העמילואיד מקוטב באור )מיצירת יתר של שרשרת קלה – מיוצר מתאיALעיקריים של עמילואיד )לא במח( –

)ייצור עודף בכבד בעקבות דלקת כרונית – AA- פלסמה במח העצם( IBD, FMF, RA בעיקר(. בלי קשר למקור, התמונה היא זהה.

EM – .גופיפים פיברילריים ללא סדר

: diabetic nephropathy סכרת – (. MIזהו הסיבוך השני בשכיחותו בסכרת )הרבה אחרי

IDDM –נפרופתיה יותר שכיחה, כשליש מהמקרים יש פרוטאינוריה, עד שליש יגיעו ל ESRD )end stage renal disease(.

NIDDM –-יגיעו ל1-4% יראו פרוטאינוריה, 10% כ ESRD.

65

ESRD -שנים של סכרת. זה קשור מאוד לרמות הסוכר לאורך זמן. ככל שרמות10מופיע רק אחרי כ יותר סיכוי לפתח סיבוכים. אפשר למדוד את זה ע"י יותר לאורך זמן, יש גבוהות HbA1-Cהסוכר

חודשים שלפני הבדיקה(.3שמשקף רמות גבוהות של סוכר לאורך זמן )בערך ל- הסיבוכים הכליתיים תלויים בסכרת. אם משתילים כליה בריאה בחולה לא מאוזן, הנפרופתיה תחזור.

לשם מניעת הנפרופתיה יש לשמור על רמות סוכר תקינות ועל ל"ד נמוך. כאשר יש כבר נפרופתיה )יש )בעזרת הורדת הלחץ התוךACE-I ע"י מניעת התקדמותה( microalbuminuriaאלבומין בשתן –

גלומרולרי(.:(IDDM )יותר בפתוגנזה

היפרפילטרציה עקב כוח אוסמוטי של סוכר בהיפרגליצמיה )דומה להיפרפילטרציה עקבATII .GBM(, היפרטרופיה של גלומרולי, משקעי חלבונים במזנגיום, יצירת יתר של מזנגיום וFSGSב

.FSGS, יותר אחיד מאשר בIDDM(. מנגנון יותר חריף בFSGSמתקבל סקלרוזיס )כמו AGE – advanced glycation end-productsתהליך בדפנות כלי דם, מתקבלת .

מיקרואנגיופתיה..FB מוביל לעיבויה ומפריע ל– GBMאותו תהליך ב

LM –פתולוגיה שינויים בגלומרולי

- עיבוי ה-שינוי ראשוןGBM)יש. )עוד לפני פרוטאינוריה יש ירידה בגליקופרוטאינים האניונים, וIVעודף קולגן

)ובגלל איבוד המטען השלילי, אלבומין יכול לעבור ולצאתהצטברות מטריקס מזנגיאלי. לשתן(.

יכולות להתקבל שתי תמונות:o( עיבוי דיפוזי של המזנגיום והקפילרותdiffuse

glomerulosclerosis )onodular glomerulosclerosisאו

kimelstein-wilson disease -הצטברות של המטריקס המזנגיאלי והקפילרות

מסביב מתרחבות בצורה אנוריזמתית, ולא . יותרGBMנראה כ"כ התעבות של ה-

ספציפי לסכרת )במיוחד ההתרחבות של עמילואיד )עם שקיעה– DDהקפילרות(. tram )התעבות של MPGNבגלומרולי(,

track.). PASההתעבות היא חיובית ל-

בצורה ופרוטאינוריה.CRFכאשר רואים אחת מהתמונות הנ"ל אפשר להגיד שלחולה יש נודולרית אולי קצת פחות קליניקה.

, חסר משמעות.capsular drop –יכולה להיות שקיעה של היאלין בקופסית באומן בשלבים המוקדמים של המחלה כמות האלבומין קטנה כ"כ שצריך לשלוח לבדיקה מיוחדת. כמות

.macroalbuminuria, מעל זה – microalbuminuria מ"ג זה 300 שעות, עד 24 מ"ג ל- 30תקינה זה עד .C3 או IgG(, אין שקיעת GNלחולים לא יהיו גלילי כד"א )זה לא

שינויים וסקולריים: בנפרופתיה יש פגיעה גם בארטריולות – יש שקיעה של חומר היאליני )חלבונים ושומנים שיצאו מכלי

. יכול להופיע גם בחולי יתרhyaline arteriosclerosisהדם ונראים מבריקים, אפילו קצת ורוד-כתום( – ל"ד, אבל בסכרת זה יותר שכיח. ביתר ל"ד השקיעה היא רק בעורק הנכנס, בעוד שבסכרת זה בשניהם,

פתוגנומוני.–פרנט E היאלין בבנכנס וביוצא )אם מצליחים לראות את שניהם באותו חתך(. . לפעמים יש שקיעה בדפנות קפילרות –capsular dropטיפה של היאלין ששוקעת בקופסית באומן –

hyaline cap.( ונמק של אגן הכליה/קצוות הפפילות )pyelonephritisלחולי סכרת יש שכיחות יתר לזיהומים )

papillary necrosis.)

אי ספיקת כליות4

66

14.1.2008רמדאן - ARF אי-ספיקה כלייתית חריפה - 4.1

האבחנה קשה, הטיפול לרב לפני שהאבחנה ידועה. מאפיינים:4

ARF( בתפקוד הכליה )תסמונת המתבטאת בהתדרדרות מהירה )שעות עד שבועות בודדים– GFR-קריאטינין ו – BUN .)

( ההפרעה תגרום להפרעה במאזן הנוזליםECF)אלקטרוליטים וחומצה-בסיס בגוףהפרעה בשנמדדת ע"י עליה בקריאטינין ו- - אורמיההצטברות של רעלים( BUN .)

יכולה להיותARF מהאשפוזים בטיפול נמרץ. 30% מהאשפוזים הכלליים, ו-5-7%התסמונת מהווה )אך לא התסמונת תהיה סימפטומטית GFRבהתחלה אסימפטומטית לאורך זמן רב, ועם הירידה ב-

ויכולה להגיע למוות. ספציפית( ניתן למנוע את המצב החריף–אי ספיקת כליות מחמירה תחלואה ותמותה בכל מצב. נקודה חשובה

הזה )ע"י הרופא, החולה או שניהם(!סיווג מעט/ללא שתן–אוליגוריק .נון-אוליגוריק

לא כל חולה חייב להציג את כל הסימנים. ובכך להציל את האיבר.–במחלה חריפה, חשוב למצוא את הגורם בזמן

: ARF סיבות ל-בעיה פרה-רנאליתרנאלית

oבעיה בעורק הכליהoבתוך הכליה

גלומרולי–כלי דם קטנים מחלות גלומרולריותטובוליאינטרסטיציום פחות משמעותי מחסימה פוסט–תהליך חסימתי תוך כלייתי. אם מכני

לדוגמא רבדומיוליזיס.–רנאלית, חשוב במצבים מטאבוליים פוסט רנאלית

חסימה פוסט רנאליתוריד הכליה

השכיחות משתנה ע"פ המקום שמודד וכמה חולים מופנים אליו.סיבה הכי שכיחה לARF – acute tubular necrosis, 45%.מהמקרים 25%.תהליך פרה-רנאלי - סיבה שלישית– acute on chronic renal failure.החמרה בכליות חולות .

. ישנן גם מחלות שאינן יכולותARFכל מחלה כליתית מספיק חמורה ומספיק ממושכת יכולה לגרום ל דיאבטיק נפרופתיה )למרות שיכולה לעשות אי ספיקת כליות כרונית, ויכולה להתפתח– ARFלגרום ל

ARF.)מסיבה אחרת שאינה הסכרת

פתופיזיולוגיה של תהליך פרה רנלימדובר בכליה בריאה בסביבה חולה. בביופסיה הכליה תקינה לחלוטין.

במקרה זה יש בעיה במתן שתן בדרך כלל.-פגיעה אקוטית בלב עם ירידה בcardiac output:

oAcute myocardial infarct.במקרה זה הכליה עוברת כשל מהיר מאד – oMyocarditis

67

o.קרע שריר פפילרי או אי ספיקה אקוטית של המסתםoמסתם מלאכותי תקוע – חוסר שימוש תקין בחוסמי קרישהoאנדוקרדיטיס אקוטיתoטמפונדהoמצב של פרפור עליות על רקע אי ספיקת לב כרונית

.פגיעה חריפה בכלי הדם המובילים דם לכליותoתהליך כרוני ולא חריף.. זהטנוזיס של עורק הכליהס oדיסקציה של אאורטה

וזודילטציה בכלי הדם הפריפריםo.שוק ספטי או שוק מכל סוג

– מצב של חוסר נפחvolume depletionoאובדן של נוזלים דרך הצואה

שלשוליםהקאותזונדה – הקיבה מפרישה נוזלים רבים אשר נספגים בהמשך מערכת העיכול

ובמקרה של זונדה מופרשים החוצה.o.אובדן של נוזלים דרך השתן – מצב בו יש הפרשה מוגברת או שאין ספיגה חוזרת

משתניםמתן שתן מוגבר.סכרת – הסוכר המופרש מושך מים באופן מוגבר

oאובדן נוזלים לחלל השלישי )בצקות(. מה שמשנה לכליה זה כמות הנוזלים בתוך כלי )נפח דם אפקטיבי( נמוך – יכולEBVהדם, אם הרבה נוזלים יוצאים מכלי הדם, יהיה

להיות בתסמונת נפרוטית, שחמת; פנקריאטיטיס, ספסיס )יש אגירה של כמות גדולה ARF ,)Crushירידה בלחץ דםשל דם בורידים הפריפרים על חשבון דם עורקי

syndrome)הצטברות נוזלים רבה באזור המעיכה( oהפחתה בנפח הנוזלים הנכנסoדימום פנימי או חיצוניoאובדן דרך פגיעה במחסום העור – כוויות – פגיעה בדופן כלי הדם ואובדן אלבומין עם

ירידה בכח האונקוטי.oמיימת

-גורמים פרמקולוגיים המפחיתים את האוטורגולציה והGFR.בתנאים מסוימים עושה וזוקונ'RAAS. ATIIנכנסת לפעולה לפעולה מערכת במצב של חוסר פרפוזיה לכליה

להחזרת נפח הנוזלים בגוף:. בנוסף הוא פועל GFRפרנטי, ובכך מעלה את הEלעורק הoגברת של נתרןוהפרשה של אלדוסטרון – פועל על הטובולי הדיסטאלי ומוביל לספיגה מ

. )במחיר איבוד אשלגן(ובעקבותיו מיםoלאורך זמן יעשה רה-מודלינג.מעלה קונטרקטיליות בלב וכן העלאת דופק .oמעורר צורך בשתיה דרך מרכז הצמא בראש.o מוביל להפרשתADH.

תפעל קונסטיטואיטיבית, ע"מ להעלות אתRAASכאשר יש בעיה ראשונית בכליה, מערכת (, אז אפשר להכנסACE, ARBהתפקוד הכלייתי. כאשר ניתן טיפול הפוגע במערכת זו )חסמי

, אשר עקבCRF בחולה ACE טיפול בחסמי –. אותו דבר יכול להתרחש בכיוון ההפוך ARFל.ARFהדרדרות מגורם אחר )התייבשות, שלשולים( יכול להכנס ל

, מעכבים יצירת פורסטגלנדינים, שאחראים לוזודילטציה כליתיתNSAID שימוש ב–גורם נוסף (.RAAS)הפוכים למערכת

סמ"ק ביום.750אובדן של נוזלים באופן לא מורגש דרך הנשימה, הזעה ועוד הוא

פגיעה פוסט רנלית חסימה של. )או לחילופין, נדרש שלא תשאר כליה אחת מתפקדת(נדרשת חסימה של שתי הכליות

אבנים לאאורטר בודד תוכל לעשות זאת במידה ויש רק כליה אחת/הכליה הלא חסומה לא תקינה. גורמות למצב האקוטי בקיום שתי כליות בריאות – הסבירות לחסימה מתואמת דו צדדית קטנה ביותר.

68

)המטומה, לאחר ניתוח(האורטר פועל בצורה פריסטלטית להעברת השתן. פיברוזיס רטרופריטונאלי יכול לסתום בקלות את האורטרים מבחוץ.

רטרופריטונאלי )יהיה מצב חריף עקב דלקת שמתלבשת עליו(, חסימה שלSOL הריון, –סיבות נוספות השופכה, אבן בשלפוחית, ערמונית.

שתי נקודות חשובות: חלק מהבירור שלARF כולל USשל הכליות, ובמידה ומדובר בחסימה פוסט-רנאלית נקבל

כליה מוגדלת.–הידרונפרוזיס החסימה לא חייבת להיות מלאה. יכולה להיות חסימה חלקית, אך יוצרתbackflowולכן

. עם התקדמות המצה נגיע לאנאוריה.ARFמתקבל במצב חסימה שלא מצליחים להוריד מיד ניתן ליצור נפרוסטום אשר יסיר את הלחץ מהפרנכימה ויפנה

לאחר שהחולה מתייצב מנתחים לטיפול בחסימה. את הנוזלים באופן מיידי. במצב של שלפוחית מוגדלת ניתן לזהות את השלפוחית בבדיקה הגופנית במישוש. באמצעות ניקוש

ליטרים2וידוא אחרון יתבצע באמצעות אולטראסאונד ושחרור קיצוני של נבדיל כי מדובר בשלפוחית.שתן עם הכנסת קטטר.

renal ARF – אי ספיקה כליתית חריפה על רקע כליתימחלות כלי דם קטנים – ממקרי ה-10-15%מחלות גלומרולריות ARF .

oמחלות של הממברנה הבזאליתoמחלות של כלי הדם של הגלומרולוס

- פגיעה בטובוליacute tubular necrosis-ממקרי ה-50%. זוהי סיבה מרכזית המהווה כ ARF. .במקרים רבים המצב הפיך )השם נקרוזיס מטעה(

.מחלה אינטרסטיציאלית – יכולה להיגרם בעקבות תגובה אלרגית לתרופות)חסימה בטובולי – שקיעת משקעים בטובולי, לחץ חיצוני )גידול, בצקת באינטרסטיציום

Acute tubular necrosis כל תהליך פרה רנלי חזק דיו )היפופרפוזיה(, ממושך אשר פוגע בכליה חולה עלול להוביל לנזק אנטומי

כאשר תיקון משק הנוזלים לא מתקן את מצב הכליה, אז מגדירים את הפגיעה כפגיעהבכליה עצמה..ATN –בכליה

מאספקת הדם10% המדולה אשר מתקיימת מ-יהבמצב של פגיעה באספקה האזור הראשון שיפגע יה.acute tubular necrosis – ATNלכליה – מצב זה מוגדר כ-

השם מטעה ממספר סיבות:נקרוזיס היא אבחנה היסטופתולוגית – והעניין לא מתבצע ברוב מוחלט מהמקריםהמצב בר שיפור, בעוד שמצב נקרוטי לא יכול להשתפר – מכאן ברור שלא מדובר במצב

נקרוטי.

. )פגיעה פרה-רנלית שהובילה לפגיעה רנלית( היא פרה רנליתATNלמעשה האטיולוגיה הראשונה ל- היא קלינית בלבד:ATNהאבחנה בין מצב פרה רנלי ל-

שעות – בעיה פרה רנלית48תיקון נפח השתן במתן נוזלים וייצוב המודינמי תוך – חוסר תיקון נפח השתן במצב דומהATN

ATN אטיולוגיה ל-ATN המשך של – איסכמית ARF.פרה-רנלי ATN.על רקע זיהומי/ספסיס ATN טוקסית –

o רבדומיוליזיס–מטבולי oחומר ניגודo:תרופות רבות יכולות לגרום למצב זה

NSAIDמניעת וזודילטציה כליתי ע"י פרוסטוגלנדינים. יכול לגרום לנמק - בפפילות/תגובה אלרגית )נפריטיס אינטרסטציאלי(.

אמינוגליקוזידים

69

ציקלוספוריןגלולות למניעת הריוןכימותרפיהסמים דוגמת הרואין וקוקאין

Heme pigment nephropathyמדובר ברבדומיאליזיס.

במצב של המיוגלובין מופרש באופן קבוע בשתן אך לא ניתן למדידה בכמות הקטנה בה הוא מופרש.הצפת כליות במיוגלובין ניתן לזהותו בשתן – תסמונת המעיכה – רבדומיאליזיס.

פתוגנזהלחץ על השריר מוביל לפירוק של השריר.1מיוגלובין משוחרר לדם ועובר פילטרציה בגלומרולוס..2המיוגלובין מציף את הכליה, ריכוזו באבובית הפרוקסימלית גבוה מאד..3המצב הטראומתי בדרך כלל מלווה בדה הידרציה המעלה את ריכוז המיוגלובין..4 המיוגלובין יוצר צברים קטנים וסותם את הטובולים של הכליה – בעיה מטבולית חסימתית תוך.5

כלייתית.ליזיס יכול להיות:ורבדומי

עם ביטוי של:טיסימפטומ – oאי ספיקת כליות חריפהoביטויי שריר נוספים

אסימפטומטי

סיבות לרבדומיאליזיססים – כיווץ השריר מוביל לנזק לשריר ומכאן לנזק הכלייתיופירכמחלות שריר שונותהכשות נחשהיפוקלמיההיפוקלצמיהתרופות

oסטטיניםoפיברטים

ממצאים ברבדומיאליזיסCPK-אין קשר בין רמת ה-. 10,000 – גבוה מCPK.לחומרת הכשל הכלייתי מיוגלובינוריה(.לעיתים השתן הופך כהה(

טיפולדילול המיוגלובין – הוספת סליין – שינוי מסיסות המיוגלוביןpHחומצי של השתן מוביל לירידה במסיסות המיוגלובין. גורמים

–משתן מעכב קרבוניק אנהידרז לבססת של השתן על ידי הוספת סודיום ביקרבונט, או הוספת . יוצא בשתן(3NAHCOאצטזולמיד )

המחלה בדרך כלל הפיכה. במקרים קשים המצב דורש טיפול תמיכתי זמני של דיאליזה.ברוב המקרים הכליה מתאוששת.

Radiocontrast nephropathy בפתוגנזה לא ברורה.ATNחומר ניגוד גורם ל-

. ככל שהקריאטינין הבסיסי מהחולים(20-50% )2המחלה מופיעה יותר בחולים עם קריאטינין מעל לדוגמא– לעתים אין מנוס ממתן חומר הניגוד גבוה יותר הסיכון להתפתחות המחלה עם מתן יוד עולה.

PCI.גורמי סיכון

סכרת

70

כשל לבביירידת נפחMultiple myeloma– תרופות

oNSAID ההשפעה הטוקסית לכליה זהה בין – cox2-ו cox1.o חסמיACE

מהלך שעות ממתן היוד24-48הפגיעה מתפתחת בטווח של . ימים5-7שיא המחלה נמשך בערך .-מהחולים(.20%. נראה שיפור חלקי/פגיעה בלתי הפיכה )המחלה חולפת ימים 10תוך כ הפסקת תרופות, העמסת נוזלים.–טיפול מונע

aminoglycosides אי ספיקה כליתית חריפה בהשפעת כיום תרופות אנטיביוטיות אלה ששימשו נגד מתגים גרם שליליים, כמעט ולא בשימוש.

התרופה עוברת פילטרציה גלומרולרית. אלי דרך החלבון האניוני מגאליןי נקשר לתא האפיתלNH3באבובית הפרוקסימלית החלק הקטיוני של

ככל שהאנטיביוטיקה מכילה קבוצות אמוניה רבות יותר האנטיביוטיקה עוברת .ועוברת אנדוציטוזיסיותר בקלות אנדוציטוזיס וגורמת נזק לתא האפיתל.

מהלך המחלה ימים לאחר הטיפול. קיימת חשיבות לאנמנזה לאבחנת המצב.10המחלה מתפתחת שבוע עד

– הקראטינין יכול לעלות ללא שינוי במתןnon oliguric acute renal failureהמחלה מאופיינת ב-השתן.

לעיתים קרובות המחלה מלווה בהיפוקלמיה והיפומגנזמיה עקב בעית ספיגה )באופן הפוך ממחלהכליתית קלאסית, בה הכליה לא מרחיקה אשלגן(.

המחלה הפיכה בדרך כלל.

אבחנה– ARFהגישה לחולה מתן שתן, תרופות, מצבים שיכולים להביא לאזוטמיה פרה-רנלית. צמא, הקאות.–אנמנזה ירידה במשק הנוזלים )טורגור, ל.ד., טכיקרדיה, גודש ורידי צוואר,–בדיקה גופנית

אורטוסטטיזם, בצקות, חוסר הזעה, קור פריפרי, יובש בריריות...(. מדידת דופק ול.ד. נועדה ופרפוזיה כליתית.COלהעריך

בדיקות דם ושתן - דימותUS

ערכי השתן כאמצעי להבדלה בין מצב רנלי לפרה רנלי אוסמולריות

o - כליה ללא אספקת דם נותנת שתן מועט עם ריכוז מומסים גבוהאזוטמיה פרה-רנלית .(500)אוסמולריות מעל

o-בATN(.250אוסמולריות– נמוכה מ- ) לטובולים אין יכולת ריכוז עקב הפגיעהריכוז נתרן בשתן

oATN פגיעה בטובולי מונעת את יכולת הספיגה.20 – ריכוז גבוה – מעל .oהכליה חשה תת פרפוזיה וסופגת את רוב הנתרן.10נמוך – תחת פרה רנלי – ריכוז .

משקע שתן – לא אבחנתיoפרה רנלי – משקע תקיןoATNניתן לזהות תאים אפיתליאלים ועוד – .

יחס אוסמולריות שתן לדםo שתן מרוכז.1.5 מעל –פרה-רנלי ,oATN –1.1 לא מרוכז, מתחת ל

יחסBUN.)לקראטינין )מדד להידרציה

71

o דהידרציה. באטיולוגיות מסוימות.20 מעל –פרה רנלי ,oATN –15 מתחת ל.

קליניקה, נוזלים וטיפול שהחולה קיבל עוד לפני בית החולים.–דברים שצריכים להתחשב בהם

הפרדה בין מצב פרה רנלי לפוסט רנליהאבחנה מתבססת על הבדיקה הגופנית באופן משמעותי.

בדיקות דםככלל הקריאטינין והאוריאה יעלו במצב של אי ספיקת כליות חריפה.

עם זאת במצב של חולה שחמתי אשר מפתח אי ספיקת כליות חריפה לא תהא כמעט עליה שלקריאטינין או אוריאה עקב הפגיעה המשמעותית ביכולת הייצור.

יש לעקוב גםאנו יכולים למצוא כל מצב של ריכוז אלקטרוליטים בדם בהתאם לאטיולוגיות השונות.אחרי מאזן חומצה בסיס.

ARF כ:מוגדר 3 מ"ג אחוז בקריאטינין אם הקריאטינין תחת 0.5עליה של 3 מ"ג אחוז בקריאטינין אם הקריאטינין גובה מ-1עליה של.

אבחנה בין מצב כרוני לאקוטי באמצעי הדמיה באולטראסאונד ניתן להבחין האם המצב כרוני או אקוטי ובהתאם לכך האם יש להעביר את החולה

למצב דיאליזה.גודל כליה – כליות עם מחלה כרונית עוברות אטרופיה ונראות מצומקות.

כליה גדולה- הידרנפרוזיס, עקב חסימה פוסט-רנלית.קורטקס דק – מעיד על פחות גלומרולים – תואם מצב כרוני.

קיימים מקרים חריגים של מצב כרוני עם כליות תקינות או גדולות: קילוגרם. מצב בו ניתן למשש כליה בבדיקה2-3מחלת כליות פוליציסטית – כליות גדולות

פיזיקליתDiabetic nephropathy – תהליך של הרס כלייתי מהיר יחסיתrapidly progressive glomerulonephritisHIV nephropathyאי ספיקת כליות כרונית עם כליות גדולות – כל מחלת הסננה – עמילואידוזיס, לימפומה

במצב האקוטי הכליות בגודל תקין או גדולות.

: ARF סיבוכי . בד"כ הרפואה מתערבת לפני שהם uremia בגלל , עד לפרכוסים וקומה – הפרעות מוחיות.1

מופיעים. – בחילות, הקאות ועוד תלונות לא ספציפיות אחרות.GIהפרעות .2 – בעיות לבביות, הפרעות קצב, בצקות )בגלל שכאשר יש אי-ספיקה כלייתית ישקרדיווסקולרי.3

(volume overloadאגירת נוזלים פתולוגית – .הפרעות מטבוליות.4

20.1.2008בן יצחק – ARF פתולוגיה – 4.2

בזמן היפוולמיה יש אוטו-רגולציה ע"י: ( NO ו-PGE2)ע"י פרוסטציקלין, פרנט Aוזודילטציה של .1 – זה מאפשר שמירה על לחץ גלומרולרי לתהליךII ע"י אנגיוטנסין פרנטEוזוקונסטריקציה של .2

הסינון. יש הגברה של הספיגה של מים ונתרן.PTב-.3

72

Pre-renal azotemia הפיך לגמרי – ירידה בפרפוזיה של הכליה, כאשר משפרים את הפרפוזיה זה. המצב מתרחש במצבים הבאים:

:היפוולמיהoכוויותoשטפי דם

ירידה בEBV :o שוק קרדיוגניoאי ספיקת לבoשוק ספטיoתרופות וזודילטוריותo )תסמונת נפרוטית )בעקבות בצקות

:בעיה במנגנון האוטורגולציה הפנימי של הכליהo מעכביPG - NSAIDS וזודילט' של שמונעיםAפרנטoACE-I וזוקונ' של – מונעיםE.פרנט

Renal azotemia – , אשר יכול להיות: Acute tubular necrosis – ATNהסיבה העיקרית היא

איסכמינפרוטוקסי

ATNנגרם מהסיבות הפרה-כלייתיות כאשר הן לא מטופלות. יש מצבים נדירים של איסכמי pigment induced ATN :

oכאשר יש המוגלובינוריה - severe intravascular hemolysisלמשל במתן מנת דם לא , ועודG6PDמתאימה, אבל גם מלריה,

oבפצועי מעיכה, מאמצים קשים במיוחד, מכות חום(. הדבר גורםמיוגלובולינוריה( לשקיעת קומפלקסים בכליה.

ATNנגרם בעיקר ע"י: נפרוטוקסי תרופות - אמינוגליקוזידים-חומרי ניגוד )יוד( - חולים עם בעיה כלייתית קודמת הם בסיכון רב יותר לחלות בATN

בעקבות חומרי ניגוד.סיבות נדירות יותר –

RPGNיכולה לגרום ל – ARFאם יש התקדמות מהירה acute interstitial nephritis ( מחלות טרומבוטיותTTP/HUS, DIC)יתר ל"ד ממאיר, תסחיף טרשתי ,

Post-renal azotemia – זהו מצב נדיר, כי הוא דורש חסימה מלאה של שתי הכליות – אבנים בשני השופכנים, אבן בכיס השתן,

פיברוזיס רטרופרוטניאלי של השופכנים, גידול שיוצר חסימה או ניתוחים גניקולוגיים. ביטוי קליני אקוטי.הדבר בדר"כ מתרחש כאשר יש כליה אחת תקינה, ואם יש בה פגיעה

– הנזק הכלייתי נגרם ע"י: ATN פתוגנזה של הפעלת מערכת וזוקונסטריקציה – RAAS )VC(,עליה באנדותלין, ירידה בפרוסטגלנדינים ,

NOירידה ב- חסימת הטובולי ע"י תאי אפיתל נקרוטיים עליה בלחץ התוך טובולרי עליה בלחץ

GFR ירידה ב-בקופסית באומן

– ATN פתולוגיה של של אפיתל טובולרי – יש מרכיב של חסימת חללנמק קואגולטיבי

הטובולי. : נמק של האפיתל הטובולרי.1

73

( באטיולוגיות האיסכמיות הנמק יותר מפוזרpatchyלפעמים לא רואים את זה – יש ,) .LM במקרים הקלים לא רואים שינויים ב.skip areasהרבה

-באטיולוגיות הטוקסיות הנמק יותר נרחב, בעיקר בPTב .LMתמיד רואים את הנמק.

.התאים הנמקיים נראים אצידופיליים2.tubular castsגרנולריים או היאלינים ב DT / CDC בהם יש גם חלבון ,tamm-

horstfall .חלבון אפיתליאלי טובולרי( וחלבוני פלסמה אחרים( - אפיתל שטוח עם ציטו' מועטה וגרעיניםסימני רה-גנרציה של האפיתלאפשר לראות .3

שמורה )בניגוד לאינפרקט כלייתי,GBMהרגנרציה מתאפשרת בזכות גדולים ומיטוזות. והתיקון יהיה פיברוזיס(.– תהיה הרוסה GBMשם גם

מהלך קליני:ATN לא-אוליגורי סמ"ק שתן ביום( או 400 )פחות מ- אוליגורי יכול להיות .ATN אבל לרוב גורמת למוות בגלל גורמים נוספים ברקע.מחלה הפיכה היא

16.1.2008 –סקורצקי אי ספיקת כליה כרונית4.3

הגדרות. לא כ"כ בשימוש כיום. אומרים במקום זה)end stage renal disease )ESRDבעבר היה קיים מושג של

stage 5 Chronic Kidney Disease. ( של אדם. הוא יכול לתפקד כמעט נורמלי במצב הזה,state )מצבזו אינה מחלה או תסמונת. זה פשוט

RRT )renal replacementאבל יש לו אבדן בלתי הפיך של התפקוד האנדוגני שלו. לעולם תלוי ב therapy(,דיאליזה או השתלה. הוא יכול להיות עם תפקוד כלייתי מצוין של כליה מושתלת למשל ←

זכויות סוציאליות, זכות לדיאליזה חופשית,קיימות למצב השלכות כגון . S5CKDאבל הוא יהיה ב- איש5000להשתלה ועוד. ברב העולם שבו אין יכולת כלכלית ורווחה האדם פשוט ימות. בארץ יש כ-

במצב הזה. הוא תוצאהESRD .(ARF )( או חריףCRF, מגיעים למצב הזה דרך אחד משני תהליכים: כרוני )הרוב

.CRFשל CRF – פתופיסיולוגי. יש לו אטיולוגיות רבות, והוא יוביל ברוב המקרים לירידה בתפקודתהליך

הנפרונים, ללא קשר ישיר למה היה הגורם הראשוני. תהליך הרס-1מוגדר כמחלת כליה כרונית שלבים הכליה משותף לכל האטיולוגיות.

)בהמשך(.4 . מהCRF הם קצה הקרחון של כל האנזים הסובלים מ- ESRDה-

הסיבה לזה – רוב האנשים מתים בדרך, ולא מגיעים פשוט למצב שלESRDלריות שונות. ווסק-. רובם מתים מסיבות קרדיוCRFהוא כל

– שזה המצב האולטימטיבי של התהליךESRDהתהליך שמוביל ל- הזה.

– זה תסמונתאורמיה )סינדרום קליני(/אזוטמיה )אותו סינדרום אבל מהצד המעבדתי - ביוכימי( ( + הפרעות בבדיקות דם, שמשקף את כל ההשלכות של הכשל הכלייתי על כלים וסימנים)סימפטומ

האיברים בגוף. כשיש ירידה בתפקוד הכלייתי, יש הפרעות שונות בגוף – זה אורמיה או אזוטמיה. , יכולה להיות אורמיה/אזוטמיה )השפעה על שאר הגוף(, וזה תלוי באיכותs5CKDכאשר ישנה

של החולה.RRTוביעילות

אי ספיקה כלייתית )כשל כלייתי( – תפקוד הכליה מדבר על תפקודים מסוימים שלה שלא עובדים טוב. מדובר בעיקר עלCRFלכליה תפקודי רבים.

פילטרציה. הסיבה היא שלמעשה, בלי כל שאר התפקידים שלה אפשר להסתדר עם טיפולים לא חנקן, שאין דרך )בעיקר חלבוניםפולשניים. אבל כשהכליה מאבדת יכולת הסינון של תוצרי מטבוליזם ה

( – מצטברים רעלים בגוף, והאדם נזקק לטיפול פולשני )דיאליזה( כדי לחיות.הפרשה אחרת שלו

74

חומצה בסיס, הורמונלי,–תסמונת האורמיה מורכבת גם מפגיעות בתפקידים אחרים של הכליה אלקטרוליטים.

זו בעיה שהולכת וגדלה.אפידימיולוגיה - יש יותר ויותר אנשים כאלו. בארה"ב יש

אנשים כאלו. ברוב מדינות350,000 העולם השלישי והמתפתח זו מחלה

פטאלית כי אין לה טיפול טוב. הסיבות לזה: תוחלת חיים שהולכת ועולה,

ושכיחות מחלת הסכרת שעולה )שהיא (. בישראלCRFגורם מספר אחד ל-

איש עוברים דיאליזה.5000

: CRF שיטת סיווג חומרת ה- ← מ"ל/דקה.GFRשיטת הדירוג המקובלת כיום היא לפי

0מישהו שאין לו נזק כלייתי כרגע בכל אמצעי שאנחנו בודקים, אבל הוא נמצא בסיכון לנזק – כלייתי כמו: סכרת, הסטוריה משפחתית, ארוע בעבר של בעיה כלייתית, י.ל.ד. וכו'. גם תורם

כליה נכנס לקטגוריה הזו.I – GFR אבל עם מחלה כלייתית כלשהיא למשל: הפרעה אנטומית כלשהי )כליה90 מעל

אקטופית או מצומקת(, פרוטאינאוריאה, המטאוריאה, ביופסיה שמראה דלקת כלשהיא שעדיין ונשאר מעט נזק. כל תהליך לא תקין כלשהו. זהARF, או סבל פעם מ GFRלא הורידו את ה

נורמליGFRבעצם נזק כלייתי + (.90)מוגדר כמעל

II – 60-89.III- 30-59.IV – 15-29.V-15 – פחות מ ,ESRDלא .

,15 מעל GFR אם RRTלהתחיל ועדיף לחולה אפילו למשוך את

זה עד כמה שאפשר )עם תרופותמסוימות(.

GFR החל מRRTבארה"ב, יעשו חודשים. 3 מעל 12

מליון.50, זה אומר שבכל השלבים סה"כ יש כ- V בשלב 350000יש בארה"ב , בגלל תמותה.3-4, יש ירידה בשכיחות שלב Iהכי הרבה אנשים בשלב

, יש אפשרות לשני תהליכים: ESRD כדי להגיע ל- -90%כרוני – כ. -10%חריף – פחות מ.

רוב האנשים לא ידוע להגיד את זה, הרוב דווקא יחשבו שזה קרה להם באופן פתאומי כי רובם מרגישים טוב עד לשלב מסוים )זו מחלה שקטה( של טיפול תרופתי כלשהו או ביקור אצל רופא וכו'. לכן

בדם למשל( ולחנך אותם בהתאם להתנהגות בריאהCRהחשיבות הגדולה לניטור מצב החולים )רמות . אזוטמיה ואורמיה מתחילים בערך ה-, כמו גם הבהרת משמעות המחלה המתקדמתיותר מבחינה הזו

Stage III -יש כאלו שיתחילו רק ב( אבל זה אינדיבידואלי ,stage V.)

ARF -כגורם ל ESRD ARFתוצאות של

חלק מכשל רב מערכתי, חולים בטיפול נמרץ.–מוות אם כי החולה יוגדר כ( החלמהCRF 0 שלב.)CRF –.אבל נדיר

.יכול להגרם מ:בילטרל קורטיקל נקרוזיס ← נמק של הכליות והרקמה מתהoקטסטרופה וסקולרית באדם עם כליה אחת. לאחר

75

oATN )acute tubular necrosis( הכליה יותר רגישה בגלל העומסבנשים בהריון , עליה.

oATN.חמור עקב ספסיס חוזר RPGNא.ס.כ. חריפה מסיבה גלומרולרית. לרב זה בגלל תהליך דלקתי קרסנטי. אם ←

טיפול לא מצליח הנזק יהיה מהיר וקשה ובלתי הפיך. Thrombotic microangiopathy – TTP, HUS, DIC( ת אנדותללמח, פרה-אקלמפסיה) .

ARF :מסווג לPre-renal - .כליה בריאה אבל האדם לאPost-renal - .כליה תקינה ובעיה במערכת המאספתIntra-renal – באחד מהמנגנונים הפנימיים בנפרון או בכליה. פגיעה

:מבוסס על חלוקה ל - ARF עצמה, ללא CRFאטיולוגיות לגלומרולריות ראשוניות או משניותטובולו-אינטרסטיציאליות.וסקולריות

מהמקרים, וזה לפי הסדר:90% העקריות שגורמות ל-4DM ( 50% - סכרת.) ,בשנים האחרונותDMאמנם הולך ונעשה יותר שכיח, אבל זה חלקו כגורם

הולך ומתייצב ולא ממשיך לעלות בגלל חינוך נכון וטיפול נכון.CFRל-HBP..י.ל.ד –

Glomerular Diseases הכי שכיח – IgA.Polycystic Kidney Disease )10-12%(.

מהחולים איך יודעים איזו מהאטיולוגיות רלוונטיות לחולה שלנו.90% הסיבות הכי שכיחות ביותר מ 4לרוב זה ברור מאוד מבחינת האנמנזה:

DM למשל קיום - DM -ו CRF .ה ומחלה שליפרוטאינור עם –רביעייה אופיינית – לרוב קשורים הרשתית )רטינופתיה(. זה נכון עד כדי כך, שאם אין רטינופתיה – שווה מאוד לחשוד שאולי

. DMמקור המחלה הכלייתית שלו אינו מה- Type II אבל יש גם ילדים עם 50-60 אופייני לגילאים ,type I שיכולים לפתח CRF -10 תוך כ

נראה אותם ככה. האבחנה של מחלה זו די קלה וברורה בגיל הצעיר20שנים וכבר בגילאי ה- – לא תמיד ברור מתי התחילה המחלה.CRF. Type IIולכן קל לעקוב ולראות מתי מתחיל ה-

מהאנשים(. לכן כאן קשה לדעת מה קדם50% כמעט מכל סיבה )מעל .ס.כ.י.ל.ד. – זה סיבוך של א או ההיפך. התשובה היא בעיקר אנמנסטית – אם הוא היה עםCRFלמה – הי.ל.ד. גרם ל-

– אז אפשר לייחס אתברור אחר לא.ס.כ.תפקוד כלייתי תקין + י.ל.ד. לאורך שנים, ואין גורם לי.ל.ד. עוד סימנים: לרוב בדיקות השתן תקינות, וסיפור משפחתי אופייני של י.ל.ד.CRFה-

(.CRF)עם או בלי שונים – דלקות וכו'. איבחון ע"י כךGN( גלומרולונפריטיס – סוגי non-DMמחלות גלומרוליות )

שאין סכרת, אבל יש לו שתן "פעיל" = דם , גלילים, חלבון בשתן ועוד. . הסטוריה משפחתית מאוד אופיינית. בנוסףקיימים עוד, עיקרי- הPCKDמחלות כלייה ציסטיות –

או ממש רואיםUS בשתן, צל כליה לא נורמלי בבדיקת WBCנראה עוד סימפטומים בכליות: את הציסטות. רואים צלקות של זיהומים בכליות או בדרכי השתן. באנמנזה נראה חשיפות

לתרופות או זיהומים אופיינים. ורפלוקס בשתן, תרופות. ממצאיםUTI היסטוריה של –מאפייני מחלות טובולו-אינטרסטיציאליות

בהדמייה, בעיות בריכוז שתן.

מחלות גלומרולריות ואינטרסטיציאליות:השוואה בין Glomerular InterstitialProteinuria <2g/d >2g/dSodium Retention WastingAcidosis Increased Anion Gap Normal Anion GapRadiology of Kidneys Small, smooth,

normal calyces Small, irregular, blunted calyces

סיכום אטיולוגיות עיקריות:

76

זמן ממושך, היסטוריה, רביעייה של קליניקה )עם רטינופתיה(. דיאבטיק נפרופתיה –סכרת – פרוטאינוריה.

.ללא פרוטאינוריה, סיבה/תוצאה ע"פ מהלך זמנים, אנמנזה משפחתית.–י.ל.ד שתן פעיל, שלילת סכרת.–מחלות גלומרולריות סימפטומים של כליות )כאבים במותניים(, ממצאים בהדמייה.–מחלה ציסטית תרופות, רפלוקס שתן בילדים, צלקות בכליות בהדמייה.–מחלות טובולו-אינטרסטיציאליות

(.RTAללא פרטאינוריה, עם אובדן סודיום ומים, חמצת עם אניון גאפ תקין )

פתופיסיולוגיה )הדרדרות שאר הנפרונים(, בייחוד אחרי שמפסיק נזקCRFמתחלקת לפתופיזיולוגיה של התפתחות

ההשפעה על הגוף. בכליה–ראשוני )איבוד התפקוד בנפרונים( ומה הפיזיולוגיה של אורמיה מנגנון ההדרדרות אחר.–פוליציסטית

: CRF ולוגיה של אבדן הנפרונים ב- זי פתופי שהכליות לא מגיבות טוב לפגיעה בהן, והןהבינו שנה. 20פריצת הדרך הקונספטואלית קרתה לפני כ-

נוטות להכנס לתהליך משני )שלא קשור בהכרח לתהליך הפרימארי( של הרס עצמי שהולך ומחריף.אם נוכל לעצור את זה- נוכל לטפל בנזק שנגרם ממגוון אטיולוגיות.

כל נפרון מהפוטנציאל של התפקוד הכלייתי המלא שלו.70-80%באופן נורמלי אדם משתמש ב- רזרבה. ירידה בנפרונים לא– וישנם נפרונים שלא מתפקדים –שמתפקד, עובד במקסימום

(.GFRתתבטא ישירות בירידה בתפקוד כליתי ), עם שוני מסוים:לאדם בריא יש כמליון נפרונים בכל כליה

שחורים ואסיאתיים – מתחילים מראש עם פחות נפרוניםלבנים.ביחס ל

נפרונים שלא עובדים במלא היכולת שלהם. כמו למשלאישה בהריון.

Small For Gestational Ageתינוקות שנולדו כך – גם כן – יש להם מראש פחות נפרונים.

במצבים אלה, איבוד נפרונים )כמותית( יהיה יותר יהיו–משמעותי מבחינה אחוזית, עם רזרבה קטנה יותר

יותר רגישים לאיבוד נפרונים. ברגע שיש פגיעה בנפרונים – ברור שכל אחד מאלו שנשארו

. הנפרונים שעוד מתפקדים יפעלוצריך לעבוד יותר קשה )שמעלה לחץ תוך-גלומרולרי( ויעברו היפרטרופיה,היפרפילטרציה ב

כללי תקין. GFRבנסיון לשמור אשר מעלה לחץ– ATIIהגירוי לעלייה בתפקוד כל נפרון הוא

E פרנטי. זו תגובה טובה לזמן קצר, אך לאורך זמן– maladaptiveלא , שתורם להצטלקויות.TGFβ גם מפעיל ATIIבריאה לכלייה.

לחץ קפילרי עולה, והגלומרולוס עובר–מנגנון יצירת הצטלקויות היפרטרופיה. הפודוציטים נמתחים )אינם יכולים להתחלק( ויכולים

הדבקויות בין הקפילרות לקפסולה של באומן–להתפוצץ )גלומרולוסקלרוזיס(.

תפקודשל ירידה ב( final common pathway)זה התהליך המשותף אם עוצריםנפרונים לאחר פגיעה חלקית כלשהיא, והוכח טיפולית ש

דרות כל המחלות. ראת זה מונעים את הד. ARB או ACE, ע"י מעכבי ATII עיכוב –טיפול לעצירה

עדיין ניסויי.– TGFβעיכוב

Uremia יולוגיה של ז פתופי למה כשהכליה מפסיקה לסנן – האדם הכי חשוב בסופו של דבר הצטברות חנקן בשל ירידה בסינון.

מושפע כפי שהוא מושפע:של מטבוליזם של חלבונים. )שאי אפשר להפטר מהן( non-volatileהצטברות של נגזרות

הפרעות במאזן נוזלים ואלקטרוליטים.

77

הפרעות במאזן חומצה בסיס. וכו'.D, ויטמין EPOהפרעות בהורמונים שמופרשים בכליה:

סוכר, חומצות אמינו, חומצה אורית, פירוק אינסולין.עוד –

?(makes a patient sick )מה גורם לאדם להתלונן על תחושה לא טובה . לא יודעים עד היום מי מהםCRF חומרים שעולים בחולים עם 5000הבעיה: יש רשימה של כ-

הוא הגורם למחלה עצמה )מהו הטוקסין(. אוראה נשללה. הם רק סמנים לירידה בתפקוד הסינון הכלייתי.CRזה לא אוריאה ולא שיודעים

כטוקסים בניסויים בעכברים, בהם בוצעה דיאליזה, אוראה נשארה גבוהה והתסמינים נעלמו.

מדד הקריאטינין במקום, מבצעים אומדן ע"פ. לכן צריך לחשב אותו. GFR על תהקלסיפיקציה לשלבים מבוסס

קראטינין. זהו חומר שמיוצר בשרירים ומופרש בכליות.

גובה,מין, בפלסמה משקפת את מסת השרירים. זה קובע בייסליין שונה לכל אדם לפי CRרמת ה- מסת שריר, גיל וכו'.

1.1 –גבר צעיר ושרירי, רמה בזאלית .CR 2.2 – CCT 2 ירד פי. אשה זקנהwasted – 0.5 רמה בזאלית .CR 2.2 – CCT 4 ירד פי.

. זה כלי )בעייה של קומפליינס(ח ולא מדויקו – כיום יש פחות נטיה לעשות את זה כי זה לא נאיסוף שתן )שווה לכמות שהוצאה מהדם( בשתן. אם יודעים את הכמות בשתן CR- דרך מדידת GFRלהערכת

נוכל לחשב כמה נפח עבר שם. לנפח דם( CR)שזהה לריכוז בדם, מעבר מכמות ואת הריכוז באבובית ב במקרים ההערכה יותרו בר בדם.CR, ומשלבים את הנתון של גיל, מוצא, מין הערכה ע"פ –הפתרון

נעשה איסוף שתן(, כמו בתורם כליה)מדויקת מאיסוף השתן. אבל אם חייבים לדעת ממש במדויק שעות ולא ליום שלם. 3באישפוז כדי שהיה מעקב עליו. עושים את זה ל

דוגמא לחישוב: ובדם יש לוקה, מ"ל/ד120 של קראטינין קלירנס(– CCT)מסוים GFRמקרה של אדם שמתחיל עם

מ"ג1 גרם קראטינין בשתן ליום, 1.8 בשתן.CR של 1.8gr/d ומפריש כל יום %1mg של CRריכוז ליטר ליום, לחלק ל180 ליטר(. 180 דציליטר )שזה 1800 גרם קראטינין ב1.8 –קראטינין לדציליטר

מ"ל לדקה.125 – )מעבר לדקות( 1440 שלו נעלם )הוצאת כליה וחצי, אם נוציא רק אחת תהיה קומפנסציה של שארGFR מה- 50%נניח ש-

חדש. מה יהיו תוצאות אותן הבדיקותSS יגיע ל- וא(. נחכה חודש כדי שה50%הנפרונים ולא נרד ל עכשיו?

GFR -הכליה מסננת חצי מה-קה מל/ד60 ירד בחצי )בהגדרה של השאלה( ל .CR.שסיננה קודם .%mg 2לכן הריכוז בדם הכפיל את עצמו =

CR אנחנו מפרישים אותה כמות של SS קריאטינין. לכן ב- 2 של פילטרט יש פי cc 1לכן בכל שאנחנו מייצרים.

וריכוזו בדם עולה. עם עליית הריכוז בדם, עולה הפילטרציה CRמפרישים פחות , GFRבירידה במפרישה אותה כמות. שכליה עם SSעד שמגיעים לריכוז כפול בדם ב שלו )תלוית ריכוז(,

, איןSSבתקופה הראשונה, עד הגעה ל. GFR בדם עולה ומעיד על ירידה ב- CRזו הסיבה שבגללה .GFR בדם וCRיחס לינארי בין רמת

קראטינין לא רעיל לדם בריכוז גבוה אבל סמן לכך ששאר הטוקסינים )שלא יודעים מה הם( ריכוזםלכן הוא סמן נח.בדם עלה.

CR לפי GFR, לעומת חישוב ב- CCT ע"י חישוב GFRאם משווים את הדיוק באיסוף שתן ומדידת ה- בפלסמה + מדדי גוף שונים )נוסחאות( - יוצא שהשיטה השניה יותר מדויקת.

נתון להטיות מרובות ע"י גורמים חיצוניים כפי שכבר למדנו.בדם קריאטינין רספרים–עולה בתרופה שחוסמת סקרציה עולה באכילת בשר, פירוק שריריםעולה עם מסת שריר

BUN מדידת נספג בחזרה בטובולי.אמין כי מושפע מעוד יותר גורמים. עוד פחות אך סמן לא.ס.כ.,משתמשים כ

78

– BUNגורמים שיכולים להביא לעלייה ב.חלבון באוכל, קטבוליזם חלבונים, דימום במערכת עיכול סטרואידים, טטרהציקלין.–תרופות הספיגה עולה באזוטמיה פרה-רנאלית, כך ששילוב שלCRגבוה ו BUN מדד יותר– גבוה יותר

ספציפי לאזוטמיה פרה-רנאלית.

מכל הסיבות האלה – החליטו להפסיק אם איסופי השתן הלא נוחים והלא מדויקים. לכן עברו לשיטת בדם, מין,CR. לא צריך לזכור אותן. הן מבוססות על וקוקרופט-גאוט MDRDהחישוב לפי נוסחאות,

מוצא, גיל. , אבל יש לנו מעקב אחרי בן אדם, ורואיםGFR גם אם לא יודעים את הנוסחא, ולא את ה- חשוב:

שלו עלה מאוד בלי שינוי אחר משמעותי. זה אומר בערך מה קרה ל-CRלמשל שאחרי שנה –ה- GFR ב- 2. אם נגיד הוא עלה פי CR -בפלסמה, כנראה ה GFR בערך.2 ירד פי

: CRF אבחון חולי CR, ומתגלים באופן אקראי בבדיקות תקופתיות ע"י זיהוי רמת 1-3רובם אסימפטומטיים בשלבים

גם בבירור של תלונות שאינן קשורות לכליה )יכולה להיותגבוהה בפלסמה. זה ממצא שכיח בקליניקה, לדוגמא לופוס(. השאלה המרכזית היא האם מדובר בתהליך–גם מחלת רקע שעלולה להתייצג כליתית

חריף/כרוני שמתייצג לראשונה. שתי אפשרויות: ממושך,CRF היה –היסטוריה של בדיקות קראטינין, האם ישנו תהליך דינמי? אם תמיד היה גבוה

ולא יידעו את החולה. נותן: גודל, מספר כליות,, USבירור הכי פשוט ע"י גודל הכליות – עוזר מאוד ומאוד משמעותי.

חושף חסימה והידרונפרוזיס. זה יכול לתת עוד רמזים כמו: גבול מטושטש )מחלה וכו'. , יכולה להיות משמעות לעובי הקורטקס,אינטרסטיציאלית(, ציסטות

תלוי במיומנות הבודק. חסרון - לא מתאים לתהליך חריף.–כליות קטנות סימטריות

במקרים אחרים אפשר לעשות עוד בדיקות: + מיפוי איזוטופים – כמעט ולא עושים את זה כי יש כאן חסרונות של חשיפה לחומר ניגוד

קרינה. זה חשוב כשרוצים לשלול אטיולוגיה רנו-ווסקולרית:אוושה.-כליות בגודל לא שווה.-י.ל.ד.-

-רטרוגרייד – הזרקה הפוכה דרך אורולוג. בעיקר כשהUS.כמעט לא עושים. לא וודאי VCUG = Voiding Cysto Uretrogramנכנסים לשלפוחית, שמים חומר ניגוד- ורואים –

– האם השתן הולך אחורה. ריפלוקס כרוני יכול לפגוע בכליות. נעשה את זהrefluxאם יש בעיקר בפדיאטריה עם זיהומים חוזרים של השתן והכליות.

CT.לא עושים עם חומר – בעיקר כדי לשלול אבנים. נותן מידע על גודל כליות ועל אבנים (.CT כי נפרוטוקסי ויכול למסך אבנים )שהן האינדיקציה העיקרית ל–ניגוד

IVP – Intra Venous Pyelogramמאוד שכיח בשימוש באורולוגיה. זה כולל חומר ניגוד - נפרוטוקסי, ולכן לא משתמשים בו בנפרולוגיה. אין סיבה להשתמש בו.

MRI– יכול לגרום ל systemic nephrogenic fibrosis ,א.ס. בעיקר בחולי – בגלל גדוליניוםכ. לא מופרש טוב וגורם סקלרודרמה. לכן כמעט לא נשתמש אלא אם זה מציל חיים.

סיפור ממושך, אזוטמיה חריפה ללא תסמינים, כליות קטנות, מחלות–מאפיינים של מחלה כרונית עצם/נוירולוגיות.

משמעות של גודל הכליות: ס"מ באדם8.5 זה בערך פחות מ- ממצא אופייני בתהליך כרוני, מצב בלתי הפיך. כליות קטנות –2

מבוגר. זה אפשרי אבל אינו שולל תהליך כרוני )לא מחייב תהליך חריף(. כליות בגודל תקין או מוגדלות –2

שבהן הכליות דווקא גדלות ולא מתכווצות, זהPSKDלא ודאי, כי יש אבחנות כרוניות כמו מחלות כרוניות שלא מצמקות את הכליות )לזכור(:4אופיניי ל-

PSKDDM

79

עמילואידוזיס.HIV associated nephropathy בעיקר באוכלוסיה שחורה של – west Africansלא(

אתיופים(. זה אופייני דווקא להם, לא ברור עדין למה. כאן הכליות לא מצטמקות אלאגדלות דווקא.

כליה אחת גדולה ואחת קטנה – לחשוב על סטנוזיס של עורק כלייתי.

46 ? שקף CRF האם לעשות ביופסיה כשיש חשד ל- בנוסף היא מסוכנת ולא אינפורמטיבית, אפשר לאבחן בלי. כמעט אין סיבה לעשות בא.ס.כ. כרוני

, וקיים סיכון מוגבר לדמם.. בסוף הכליה הכרונית נראית אותו דבר – צלקת5 4בשלבים כשהכליות קטנות – לא. סיבות:

אין טעם. הן מצומקות ונראות אותו הדבר בלי קשר לאטיולוגיה.יש לכליות קטנות נטיה לדמם בביופסיות.

קשה "לקלוע" אליהן.זה לא ישפיע על הטיפול כנראה במצב מתקדם.

מתי כן עושים:Stage 2,3.מקסימום. לא עושים את זה בשלבים מתקדמים יותר

כשהכליות לא תקינות.האבחנה לא ברורה )מתוך האטיולוגיות הראשיות שדיברנו עליהן קודם לכן(.

. גילו שביופסיות שעשו כאן לא שינוpresumptive diagnosis of CRFמסתפקים כאן ב- של כל final common pathwayמשמעותית כלום בטיפול או בפרוגנוזה. הסיבה היא ב-

הם נראות די אותו הדבר. הטיפול יהיה שונה אולי בשלבים ראשונייםCRFהאטיולוגיות ב- אבל את זהPSKDיותר של המחלה – אבל לא בשלבים הסופיים. היוצא דופן היחיד הוא אולי

אפשר לאבחן גם בלי ביופסיה. – תהיה לביופסיה יותר משמעות עבור האבחנה והטיפול.ARFב-

UREMIC Syndromeיש כמה סימפטומים שמתפתחים והטיפול בהם מורכב:

1.Azotemia / Uremia2.Salt + Water3.Potassium4.Calcium & Phosphate5.Acid Base6.Magnesium 7.Calories, Nutrition, Hormones.גם הם מושפעים –

יש הטוענים שכל זה = אורמיה, ויש כאלו שמפרידים בין הרכיבים.

ה אזוטמיה/אורמי . 1 של יצירת והפרשת טוקסינים, אולם זה נעשה בריכוזSS. החולה מגיע לIIIסימפטומים יתחילו משלב

רעלים שונים של תוצרי פירוק חנקן. יש רשימה ענקית של חומרים ושלגבוה של הטוקסינים בדם - סימפטומים שזה גורם להם. החמישה החשובים:

•anorexia and nausea.בחילות והקאות – •itching.גרד – •weakness and lethargy.)חולשה וישנוניות )חוסר כח – •asterixis•hiccoughs.שיהוקים –

, וגם לא ממוקמים למערכת השתן. אסטריקסיס הוא הספציפי ביותר.לא ספציפייםנפוצים, אלו סימנים דורש מטופלהבדיקה - (, היפרקפניה.HE )צירוזיס )עיקרי(, אורמיה – DDאסטריקסיס-סימן.

למשך כדקה. , מבקשים מהחולה להושיט ידיים ולעשות פלקסיה של כפות הידייםקואופרטיבי וער בדיקה בעלת ערך אפילו. flapping tremorרואים כל כמה שניות איבוד טונוס וטרמור קל. נקרא גם

החלטה אם להתחיל דיאליזה.ב ישנם בכל הגוף–סימנים נוספים

באורמיה חריפה, נשמע שפשוף פריקרדיאלי. חשוב.–פריקרדיטיס

80

התקפים, ירידה בהכרה, טפשות.–מערכת עצבים פלאוריטיס, הסתיידויות בריאות.–נשימה

, הסתיידויות בכלי דם, אתרוסקלרוזיס.CHF י.ל.ד., –קרדיו-וסקולרי דלקות ודימומים במערכת העיכול.

(, ירידה במערכת חיסון.EPO אנמיה )עקב ירידה ב–המטולוגיה מטבוליזם ליפידים, פחמימות, תריס.–מטבולי

מאזן מלח/מים . 2 )כמה מילימול של מלח 25000 ליטר של נוזל שמכיל כ- 180 כ-(GFR )במצב נורמלי – הכליות מסננות

והשאר נספג חזרה בנפרון.–, ע"פ כמה שצרכנו מילימול של מלח50-200מזה יוצא בשתן כ- ק"ג(. ליטר18 מערכו המקורי )מצב קיצוני(. כעת הכליה מסננת רק 10% יורד נניח ל- GFR – ה- CRFב-

מילימול מלח,2500 ליטר ומ18כל עוד הצריכה קטנה מ מילימול מלח ביום. זה 2500זל ביום, ו- ונ הוא לא הגורם המגביל, אלאGFRה- ונשאר במאזן תקין. –תאורטית אפשר שהכליה תאבד הכל

היחס בינו לבין הספיגה ע"י הטובולי. משתנים.– טיפול יש פגיעה בספיגה – האדם יאבד מים ומלח., אם המחלה היא טובולרית

( שגורמת לכליה לספוג יחסית יותר מדיGN, NSאם המחלה היא גלומרולרית עם פרוטאינוריאה ) הגבלת– טיפול פחות ירוד( – אז האדם יאגור מים ומלח.GFRממה שהיא צריכה )גם כשה-

הצריכה. האם אוגר/מאבד מלח ומים? ולהתאים לכך את הטיפול. אין–צריך להתייחס לכל מטופל בנפרד

אפשרות לצפות מראש.

מאזן אשלגן: . 3 פוטנציאל ממברנה )ע"פ ריכוזים בתוך ומחוץ לתא(, ולכן חשוב לרקמותגורם עיקרי שקובע

סטיות קטנות יכולות להיות קטלניות עקב אריטמיות. –אקסיטביליות רוב האשלגן בגוף נמצא בתוך התאים, אך הריכוז החוץ תאי שלו הוא שמעניין אותנו, והוא הנתון לויסות

תתבטא אולי בעלייה מספרית קטנה, אך)TBK )total body K ועלייה בKע"י הכליה. שמירה של .ICF היא לא בפרופורציה להפרעה בECFבעלייה אחוזית גדולה, וכאן הסכנה. ההפרעה ב

, ולכן הבקרה היא על סקרציה בCCDעובר סינון מלא. כמעט הכל נספג חזרה לפני האשלגן בכליות - CCD .

כך שנגזרת של כל מערכת הנפרון עד– ואלדוסטרון flowהסקרציה תלויה בדיסטל דליברי של סודיום, ולא מערכת עצמאית. –, כולל גלורמרולי CCDב

חולי, בגלל שמורכב משינויים בכל נפרון. ניתן להגיד שבת מה יהיה מאזן האשלגןואי אפשר לדעת בוודאהיפרקלמיה עקב פגיעה באלדוסטרון.סכרת נטיה ל

מצבים שמחמירים:היפר קלמיה היא סכנה אמיתית וצריכים להיות ערים לזה. קטבוליזם של חלבונים•, רבדומיוליזיס. יוצא מהתאים(Kהמוליזה )פירוק תאים - •דימום במערכת העיכול )כמו המוליזה(• יוצא מהתאים במנות דם(Kעם הזמן, דם מבנק הדם )•סטרואידים•(.Kיוני מימן נכנסים לתא ובמקומ יוצא ס )ימטבוליק אצידוז• במערכת העיכול מקבלת משנה חשיבות בא.ס.כ., ולכן מצבי עצירות יכולים לגרוםKיציאת יוני •

להיפרקלמיה. . מהווהARB וACE - מעכבי K sparing, משתנים שהם βחסמי תרופות שגורמות להיפר קלמיה ←

– ולחץ קפילרי(. בנוסף GFR )ע"י הורדת CRFמשמשים גם כטיפול למניעת הדרדרות עיה כי בNSAID.

.RRTחולה ייכנס להיפרקלמיה, מצביע על צורך ב הGFRאם אין בכלל

סידן ופוספט ומערכת השלד: . 4בחולים עם א.ס.כ. יש נטיה ל:

היפוקלצמיה.היפרפופסטמיה.

PTH.גבוה

81

.Dחסר של ויטמין CRF – renal metabolic bone מחלות עצם מטבוליות בחולה3כל זה משפיע על השלד והעצמות ויש

disease:Osteodystrophy -הפרעה בשלד שנגרמת מ – PTH כמו בהיפר( גבוה PTH.)ידיזםOsteomalacia כמו בחסר ויטמין – D.רככת – adynamic bone – .אין הרס ואין בניה. הפוךירידה במטבוליזם עצם, – אופייני לא.ס.כ

לאוסטאודיסטרופי. (.3 מחלות כאלו ביחד )אבל לא 2 וזה יכול להיות שילוב של Metabolic Bone Diseaseזה נקרא הכל

, לעתים מוחמר/נגרם ע"י טיפול רפואי. דיאליזה צפקית, ובחולים שעובריםשכיח בחולי סכרתתלונות ראשונות של החולה זה כאבים ושברים.

מנגנונים: הבעיה הראשונית בכל המערכת הזו היא פוספט. יש בעיה-ירידה בהפרשת זרחן. וזה קורה מוקדם

)אחד הראשונים ביותר( ומחמיר עם הזמן. אזstage II– זה אחד הדברים שקורים כבר ב- ריכוזו עולה. המולקולות זרחן-סידן שוקעות ברקמות קושר סידן ביתר, ומוריד ריכוז סידן חופשי.ריכוז זרחן עולה

מחוץ לעצם, גם בכלי דם. בכליה,Dהזרחן הגבוה, בשילוב עם הפגיעה בכלייה מורידים הידרוקסילציה )והפעלה( של ויטמין

יש פחות ספיגה של סידן במעי.ולכן PTH. ה- PTH ש להפריPTGיע על ה- ( משפDהשילוב )עלייה בזרחן, ירידה בסידן, ירידה בויטמין

להפריש זרחן – זה הורמון פוספוטיורי. זה תהליך שמנסה לפצות עלPTמנסה להשפיע על ה- secondary גבוה = PTHהבעיה הראשונית של אגירת זרחן. המחיר: יש

hyperparathyroidism. – שצריך לכרות אותו.PTGעם הזמן זה יכול להתפתח לאדנומה של ה-

PTH .עלול להיות אחד מהטוקסינים באורמיה, גורם לאנמיה, גרד, נוירוטוקסי, מיוטוקסי

: הפרעות חומצה בסיס . 5סיכום:

ירידה ביצירת ביקרבונט,– RTA, – מראה מטבוליק אצידוזיס מסוג נון א"גstage I-IIIבהתחלה – עם עלייה מתאימה בכלור.

.uremic AG type metabolic acidosis בהמשך יש בעיה בסינון והפרשת האניונים ונקבל לחמצת המטבולית יש השפעות לא טובות של החולה:

תורם לדהמינרליזציה של השלד. יוני המימן נכנסים לשלד ופוגעים בו )כמו לשים עצם בחומצה(. בתא פוגע בתפקוד החלבוניםpHפוגע במצב התזונתי של החולה – הוא הופך להיות קטבולי. כי ה-

בתוך התאים.

מגנזיום . 6 תפקיד הכליה – להפריש מגנזיום. בתחילה הכליה יכולה לפצות כי אנחנו מסננים הרבה יותר מגנזיום

יורדת הפילטרציה, יורדת כמות המגנזיום שמגיעה לטובולי, יורדת כמות CRFמאשר אנחנו אוכלים. ב- ונפוץ למצוא היפרמגנזמיה.–המגנזיום שאפשר להפריש

כגון נוגדי חומצה או משלשלים )אף אם ניתנים–המצב יכול להחמיר עקב תרופות המכילות מגנזיום לדוגמא כהכנה לקולונוסקופיה, יש לתת חומרים אחרים(. קיימים גם טיפולים ברפואה–יטרוגנית

משלימה אשר עלולים להעלות מגנזיום.

: CRF / ESRD ב עקרונות הטיפול :פולמנסים ל"חשוב" במקום הכליה. לכן מטרות הטי

למנוע מחלות וסיבוכים קרדיו-ווסקולריים ותמותה מהם..GFRלהאיט את ירידת ה-

לטפל במרכיבי המחלה שהם הפיכים.להשלים את תפקודי הכליות שאבדו.

82

.RRTלהכין את האדם לבסוף ל-

. תחלואה קרדיו-וסקולרית:1 ש לחולים אלו גורמי סיכון, פריקרדיטיס. י קרדיומיופתיה, טרשת,י.ל.ד.מחלות אופייניות לאורמיה -

)דיסליפידמיה, י.ל.ד., הסתיידויות כלי דם, אנמיה(, וזאת בנוסף המקוריCRFרבים שנגרמים בגלל ה- מהחולים האלו מתים לפני שהם מגיעים80% . גורם סיכון עצמאי לתחלואה לבביתCRFלהיות

.5לדיאליזה, שלב

, ואם130/80-85 –יעד , ולהאיט את קצב הדרדרות הכליות. MI: למנוע שבץ מוחי או מטרות2י.ל.ד. - (. משטרי טיפול:92 )ממוצע 125/75ישנה פרוטאינוריה נוריד את היעד ל

.משתנים אם ישנה היפרוולמיהACEI או ANG-R-Bהם מורידים גם ל"ד סיסטמי, אבל גם בתוך הגלומרולוס. מה מגביל אותנו –

בשימוש בהם: יש להוועץ בדיאטנית להגבלת אשלגן במזון.היפרקלמיה.

ATIIהוא מנגנון הפיצוי של הכליה לפגיעה בה. במידה ונחסום את פעילותו, נוריד את - GFRפעילות הכליה. נתחיל לטפל לאט ומעט, ונבדוק את הירידה ב

נהדר, נמשיך לטפל.–ירידה קטנה וחולפת נפסיק את הטיפול. – ARFירידה גדולה, יכולה להגיע ל

.βתעלות סידן או חסמי עדיפות שניה – חסמי היפרליפידמיה וכו'.– טיפול בגורמי סיכון

GFR . האטת הדרדרות המחלה והירידה ב2שני אופנים:

טיפול במחלה הפרימארית )לדוגמא משטר טיפול ספציפי. יותר יעיל במידה ואפשר.–ללופוס(

מכוון כליה.–טיפול לא ספציפי אוACE מעכב – ATIIהורדת פעילות

ARB. הורדת צריכת חלבון, דעות חלוקות בנוגע

לכמה )בכלל לא לאכול/לא להרביץסטייקים(.

מרכיב הפגיעה ההפיך: . 3 וגם יותרARF יותר רגישים מהממוצע ל-CRFחולים עם לכן צריך .GFRירידה חדה ב יהי ביטוי לזה כאשר הנוטים לזה.

להשגיח עליהם ולטפל באופן מונע. גורמי סיכון שכיחיםאצלם:

טיפול יותר יכול להוביל בגלל משתנים. ,אבדן נפחלהיפוולמיה ופרה-רנל אזוטמיה.

.זיהוםחסימה בדרכי השתן.תרופות נפרוטוקסיות

, אבל יכוליםTGFβ ניתנים בשביל להוריד היפרפילטרציה ולמנוע הפרשת – ACEחסמי ,GFRבטווח קצר יכולה להיות קפיצה של קראטינין וירידה ב לפגוע בתפקוד הכלייה.

אם הירידה קלה לא מתמשכת ולא פרוגרסיבית להם היא עוזרת, אבל אם הירידה בGFR.היא פרוגרסיבית צריך להפסיק אותה NSAID

חומר ניגודתרופות רפואה משלימה.

התלקחות המחלה הראשוניתי.ל.ד.

., עדיף מאשר לנסות לטפל בהםצריך לחשוב עליהם ולמנוע אותם מהחולים

83

: CRF טיפול שמרני כדי להחליף את תפקודי הכליה ב- ב.הגבלת חלבונים בדיאטה

.GFRאולי מאיט את קצב הירידה ב- חלק מהסיפטומים של אורמיה נגרמים מתוצרי קטבוליזם של חלבון – ולכן פחות חלבון

בדיאטה יקל על האורמיה. חשוב – א.ס.כ. הוא בעצמו מצב של מלנוטרציה דלקתית, ולכן מסוכן להגביל יותר מדי את

protein energyכאשר מגיעים ל חיונית לאותו אדם. ההחלבון – כי זה חוסר אנרגיmalnutrition זה מכוון להתחיל ,RRT.עדיף מאשר להרעיב את החולה לחלבון ,

Dose adjustment.לתרופות עם פינוי כלייתי ויכול להוציא מאיזון.–לא לטפל בהפרעות חומצה בסיס ע"י ביקרבונט, כי מגיע עם יון חיובי

תוספות סידן, הגבלת זרחן.אריטרופאטין סינטטי לאנמיה.

5 . RRT סוגים:3יש

•HemodialysisPeritoneal Dialysis

•Transplantation באופן מלא – וזה השתלה.CRFרק אחד מהם מתקן את כל הסיבוכים של

בוראולם עוד לפני שהגענו לדיאליזה, עדיף.אפשר לעשות השתלה)נגיד, מקרוב משפחה( בתורם חי האנשים בדיאליזה וממתינים להשתלה.

GFR ע"פ –אינדיקציות להתחלת דיאליזה , לא מתחילים. אפשר לטפל עם משתנים והגבלות נוספות.15אם למטופל מעל

GFR ד בלי דיאליזה או השתלה. ו לא יכול לשר5 מתחת ל יותרGFRכרת מסתבכים ב סרכב, תלוי סימפטומים ואטיולוגיה. למשל חולים עם ו זה מ5 ל 15בין

.GFR 6עד להמנע גבוה. אנשים ללא מחלה קודמת אפשר נמוך, סיבוכי אורמיה, רטנשן שלCCT( ו8, בחולי סכרת 12 קראטינין גבוה מאוד )–אינדיקציות

מים בלי תגובה למשתנים, היפרקלמיה שלא מגיבה לדיאטה, חמצת מטבולית לא מאוזנת. וכד' ← אינדיקציה לדיאליזה., protein energy malnutritionהיפרקלמיה, הקאות, - דגלים אדומים

עדיף להתחיל כמה שבועות מוקדם מדי מאשר כמה ימים מאוחר מדי...–גישה כללית

דיאליזה בטנית: והנוזל מוצא. –הכנסת נוזל לחלל הצפק, חומרים בריכוז גבוה המדם עוברים אליו

המודיאליזה:יעיל יותר.

מחברים את מערכת הדם של החולה דרך חיבור עורקי וורידי )באופן כירורגי(, לכליה , ובתהליך של מפל ריכוזים )דיאליזט(יולוגיתזם מצד אחד, ומצד שני תמיסה פידמלאכותית שבה זורם

בשנה.10% קשורה לכלי דם, טרשת, זיהומים וטרומבוזות. תמותה כ-–סיבוכים יש ניקוי חומרים.

סוגי הדיאליזה הזו פותרים את רוב הבעיות למעט:2.ל"ד.זרחן( אנמיהEPO.)

השתלה שנים(. לכן רוב האנשים למעשה לא מגיעים להשתלה מאחד כזה )5מתורם מת )כיום המתנה של

תמותה(.10%תורם חי – קרוב או לא קרוב.

איכות החיים וגם תוחלת החיים עולים בהרבה אחרי השתלה.. וממתינים להשתלה נוספת שנים( ואז חוזרים לדיאליזה וכו'10-12גם ההשתלה מחזיקה לזמן מסוים )

84

הפרוגנוזה תלויה בגורמים רבים נוספים: מחלות נוספות, גיל וכו'.

מחלות וסקולריות5

21.1.2008 –רמדאן יתר לחץ-דם 5.1

:כללי 60% , מהחולים מודעים למחלה2/3בשלושים שנה האחרונה יש עלייה במודעות למחלה – כיום

מהחולים מאוזנים.1/3ורק מטופלים מס' האנשים הלא מטופלים והלא מאוזנים הוא אינה מאובחנת מספיק ואינה מטופלת טובהמחלה

גדול... מכונה הקוטל השקטאסימפטומטית ברוב החוליםהמחלה היא

בכל העולם יש ירידה בתמותה משבץ ומחלות קורונריות ללא קשר לאוכ', לעומת זאת יש עלייה. שנובעים בחלקים מי.ל.ד. לא מאוזן– )אי-ספיקת לב(CHFבמחלות כליה וב-

הם מפתחים יותר סיבוכים של י.ל.ד.. הוא קשה לאיזון י.ל.ד.,לשחורים בארה"ב יש יותר

המחלה מאופיינת במעורבות של מערכות רבות:מערכת עצבים סימפטטית ופרה סימפטטיתאדרנל – הורמוניםלב

oAtrial natriuretic peptideoמערך הברו רצפטורים

-כליה – מערך הRAAS

אטיולוגיה:(. 5-8% )י.ל.ד. שניוני מהמקרים ויש 91-92% – בערך י.ל.ד. ראשוני )אידיופתי(יש

.20-55ל.ד. ראשוני יותר שכיח בגילאי .CVהמחלה מאופיינת במעורבות של מע' הורמונליות, נוירולוגיות ו

– כלי דם, נפח הדם, גורמים עצביים והורמונלים שמשפיעים על התנגודת.ד.הגורמים שאחראים לל . כמו כן, יש השפעה של הלב והכליה. רוב המנגנונים שמשפיעים על ל.ד. משפיעיםCO, של כלי הדם

באיזושהי צורה על הכליה וכנ"ל לגבי טיפולים.

י.ל.ד. שניוני מאפיינים שמחשידים ל 20-55מחוץ לטווח של כאשר גיל החולה נמצא .יש לחשוד בי.ל.ד. שניוני .תנודות גבוהות בל.ד.. התפרצויות פתאומיות חולה שהיה מטופל ומאוזן יוצא מאיזוןכאשר יש .יש לברר סיבה משנית שיכולה להשפיע על ל

ד.. כאשר ל.ד. הוא משני..טיפול בסיבה הראשונית תוריד י.ל.ד

סיבות לי.ל.ד.: :לא אובחנה בהתחלהקוארקטציה של האאורטהסיבות מולדות – עקב תופעות לוואי )גלולות, קורטיזון, ציקלוספורין, שימוש ממושך בספריי לאף,תרופות –

85

NSAIDS)CKDPrimary aldosteronismהפרשה אוטונומית )לא מבוקרת( של אלדוסטרון מאחת/משתי –

עליה בל.ד.. ההפרשה הרגילה של אלדוסטרון ספיגה של נתרן ומים הבלוטות האדרנליות היא מבוקרת.

Renovascular disease 'לדוג –renal artery stenosis עם הפעלה של RAAS.Pheochromocytomaגידול של תאי הכרומפין שמפריש קטכולאמינים - בלוטת התריס / פאראתירואידפעילות יתר של.Sleep apnea

?כיצד מודדים ל.ד.בפעם הראשונה:

ולא רק בישיבה( על מנת לגלות י.ל.ד. אורטוסטטי.ל.ד. גם בשכיבה ובעמידהבודקים( גם ברגל, ובמטופל צעיר יש לבדוק ל.ד. בשתי הידייםיש לבדוק לשם מציאת קוארקטציה

של האאורטה. המדידות הנ"ל הן במנוחה וגם אז רוב החולים לא מאוזנים – כלומר ביומיום הל.ד. שלהם עוד יותר גבוה.

. דקות במנוחה10לאחר המדידה היא בזרוע )או באמה( כאשר הגפה היא בגובה הלב, גודל השרוול שמשמש למדידה חשוב מאוד – יש שרוול לילדים, מבוגרים ולאנשים עם זרוע גדולה

מהיקף הזרוע.2/3)שמנים או אנשים עם שרירים גדולים(; החלק המתנפח בשרוול חייב להיות לפחות יש חשיבות לגודל שרוול המדידה ביחס לגודל הזרוע – שרוול גדול ביחס לזרוע נותן ערכי ל.ד. נמוכים

יש לזכור שאין דגש בפועל על גודל השרוולמהערכים האמיתיים – . מד ל.ד. כספיתהמכשיר הכי טוב הוא .1מכשירי שעון ומכשירים דיגיטליים הם גם תקניים..2 יש מכשירים תקניים עם שרוול הנמצא בשורש כף היד – אך יש לבצע מס' מדידות ולעשות.3

ממוצע. מכשירים שמודדים ל.ד. באצבע הם לא תקניים! מדידה בכ"ד פריפריים מושפעת יותר מתנאים.4

חיצוניים כמז"א.5.white coat hypertension:עליה בל.ד. בעת ביקור אצל הרופא. פתרונות –

מדידת ל.ד. בביתהולטר-ל.ד. – קבלת מדידות בחיי היום-יום של החולה, רואים מה הדופק האמיתי של החולה

)כאשר אינו מרוגש(, הפרעות קצביש לזכור כי אבחנה של י.ל.ד. היא תג לכל החיים

קריאות בהפרש של שבוע - אי אפשר לאבחן ממדידה אחת.3 - תמיד מודדים על מנת לאבחן י.ל.ד.צריך שרובן יהיו גבוהות.

( – אם אין אתdippers – בלילה ל.ד. אמור לרדת באופן פיזיולוגי )ישנה וריאציה יומיומית ברמת ל.ד. שכיחות גבוהה יותר להתפתחות י.ל.ד.,( – יש השטחה של הל.ד. non-dippersהירידה הזו )

.CVאירועים

סיווגלחץ הדם מתחלק לסיסטולי ודיאסטולי. הקביעה מתבצעת על פי הערך החריג ביניהם.

120/80תקין – תחת – 110/70אופטימליPrehypertension – 120-139/80-89במצב זה לא מתקדמים לטיפול אך יש צורך במעקב, עקב

.1החשש למעבר לשלב 140-159/90-99 – 1יתר לחץ דם שלב דיאסטולי100 סיסטולי או 160 – מעל 2יתר לחץ דם שלב

ISH – isolated systolic hypertensionמצב שקשור לסיבוכים רבים יותר מי.ל.ד., קיימת גם מקבילה , דיאסטולית.

86

קביעת ל.ד. היא לפי הערך הגבוה )יש גם מצבים בהם ל.ד. סיסטולי וגם ל.ד. דיאסטולי

גבוהים(.

יפתחו י.ל.ד.pre-HTNרוב האנשים ב- בהמשך, אבל עם טיפול טוב אפשר להחזיר

אותם לל.ד. נורמלי.

:סימפטומיםלרוב האנשים יש י.ל.ד. ללא סיבה ראשונית וללא סימפטומים. .1 , קוצר נשימה,סחרחורת, הפרעות בראיה, כאב ראשלאורך זמן יכולים להיות סימפטומים של .2

.טיניטוס, פלפיטציות באוזניים, כאבי חזה, פלפיטציות בחזה, עייפות כללית

בדיקה גופנית: / סיבוכים מתלוויםCVהמטרה של הבדיקה הגופנית היא לדעת האם יש כבר סיבוכים .1

)מוחיים( - הרבה מטופלים מגיעים בגלל בדיקות תקופתיות ולא יודעים מתי התחיל הי.ל.ד. כמו כן, אנחנו רוצים לגלות בבדיקה סימנים לגורמים לי.ל.ד. משני )ללא אבחון וטיפול בגורם.2

הראשוני יהיה קשה לאזן את הי.ל.ד.(. אפשר רק לאזן ולטפל בסיבוכים. י.ל.ד. ראשוני היא מחלה שלא ניתן להבריא ממנה!.3 כפי שתואר מקודם.–בדיקת ל.ד. .4 ובדיקה נוירולוגית הן מאוד חשובות. בדיקת עיניים.5

אפשר לדרג חולים ולמצוא סיבוכים שונים: בדיקת פונדוס )קרקעית עיניים(לפי הצרות של כלי דםבדרגה הקלה ביותר - רואים . סימן לי.ל.ד. חמור יותרדימומים בכלי דם באזור הרשתיתבמצב קשה יותר - רואים –

ולאורך יותר זמן. פטמהבצקת של ההסימן החמור ביותר זה( papilledemaוזהו מצב חרום רפואי – יש )

סכנה לנזק לעין ולמח..3קול , 4 מוגבר, קול Iקול : יכולים להיות בדיקת הלב.6 )חרחורים וסימני בצקת(. אקספיריום מאורך –CHF: מקשיבים לכניסת אוויר וסימנים ל- ריאות.7

.βלא נוכל להשתמש בחסמי סימן לחסימה, (.renal a. stenosis: כבד מוגדל )סימן לאי-ספיקת לב ימין(, אוושות )סימן ל- בדיקת בטן.8: דפקים, בצקות. גפיים תחתונות.9

זוהי הבדיקה שיש לעשות בפעם ראשונה שהחולה מגיע ופעם בתקופה מסויימת.10)שנה-שנתיים(.

מעבדה והדמייה:ספירת דם.1סוכר.2תפקודי כליה.3Na, P, Kאלקטרוליטים – .4תפקודי כבד.56.TSHשתן לכללית – למצוא סימנים למחלת כליה למשל המטוריה..7היפרליפידמיה.8הדמייה.9

10.ECG מחפשים סימני HT של LV המצביעה על( end-organ-damage) היא נמוכהLVHאקו-לב, פעם בשנה-שנתיים צילום חזה – לא חובה, הרגישות שלו לאבחון .11

ל.ד. דיאסטוליל.ד. סיסטוליית ל.ד.יקטגור

רגיל אופטימלי זה

110/70

80ופחות מ- 120פחות מ-

Pre-HTN120-139 80-89או

HTN 90-99או 1140-159 שלב

HTN 100או מעל 160מעל 2 שלב

87

בהתאם לדעת את מצב החולה וגם כדי לדעת את התקדמות המחלההבדיקות חשובות גם כדי .12 )האם הופיעה היפרטרופיה לאורך זמן או שהיא נעלמה לאחר טיפול(.לטיפול

גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות:* י.ל.ד..1עישון – גם עישון וגם שתיית קפה לא גורמים לעליית ל.ד. לאורך זמן בגלל התפתחות סיבולת ).2

toleranceשל הגוף ). ( – יכולה להחמיר ל.ד. קיים / לעתים גם גורמת לל.ד. מכאן30 מעל BMI* השמנת יתר ).3

שירידה במשקל תמיד מהווה טיפול לי.ל.ד..חוסר פעילות גופנית.4.*דיסליפידמיה.5.*סכרת.6 CKD - chronic kidney disease stage מ"ל לדקה )60 מתחת ל- GFRמיקרואלבומינוריה או .7

)לווא דווקא בחולה עם י.ל.ד.(CV( – זהו גורם סיכון עצמאי במחלות 3 לנשים( 65 לגברים, מעל 55גיל )מעל .8 לנשים(65 לגברים, מתחת לגיל 55היסטוריה משפחתית של אירוע לבבי מוקדם )מתחת לגיל .9

שני הגורמים האחרונים הם הגורמים היחידים עליהם לא ניתן להשפיע. ( – גורמים אלה הם המסוכנים יותר מבחינהX* - ביחד מהווים את התסמונת המטבולית )תסמונת

CV.

חשוב לדעת מהן הפגיעות באיברים השונים על מנת שנוכל להתאים תרופות:איברי המטרה לי.ל.ד. –לב.1

LVH תעוקת חזה עד( תלונה על מחלה איסכמיתMI) )רה-וסקולריזציה קודמת )צנתורCHF

.TIA או CVA – מח.2 – כל מחלת כליה מוחמרת ע"י י.ל.ד. ומחלת הכליה יכולה להחמיר(CKDמחלת כליה כרונית ).3

י.ל.ד.. )טרשת( – צליעה לסירוגין כיוון שבעת מאמץ החולה מתחיל לסבולמחלת כלי דם פריפרים.4

מכאב בסובך/בחלק האחורי של הרגל עקב אספקת דם שאינה מספיקה )זוהי אנגינה פקטוריס.של הרגל(, חוסר תלונות ברגליים לא מצביע על כ"ד בריאים

– הרטינה היא המקום היחיד בגוף בו ניתן לראות קפילרות קטנטנות ללא ביופסיהרטינופתיה.5וללא מיקרוסקופ.

בבדיקה צריך לבדוק את האיברים הנ"ל ולטפל בכל בעיה שרואים.

אסטרטגיות טיפול

או חוליCקבוצת סיכון Bקבוצת סיכון Aקבוצת סיכון ל.ד.סכרת

Pre-HTNשינוי אורח חיים + טיפולשינוי אורח חייםשינוי אורח חיים תרופתי

HTN 12שינוי אורח חיים )עד 1 שלב חודשים(

6שינוי אורח חיים )עד חודשים( – לפעמים אפשר להתחיל ישר

טיפול תרופתי

שינוי אורח חיים + טיפולתרופתי

88

או חוליCקבוצת סיכון Bקבוצת סיכון Aקבוצת סיכון ל.ד.סכרת

HTN שינוי אורח חיים + טיפול2 שלב תרופתי

שינוי אורח חיים + טיפולתרופתי

שינוי אורח חיים + טיפולתרופתי

* לא צריך לדעת בע"פ את הטבלה אלא להבין את עקרונות הטיפול בהתאם להתדרדרות במצב מטפלים תרופתית.2החולה. וכי בשלב

ולפי פגיעה באברי מטרה.ASהחלוקה היא לא לפי ערך ל.ד. בלבד, אלא לפי נוכחות גורמי סיכון . – אין גורמי סיכון, אין פגיעה באיברי מטרה A קב' (, ואיןC שמעבירה את החולה לקב' אחד )מלבד סכרת AS - אם לחולה יש לפחות גורם סיכון B קב'

לו פגיעה באברי מטרה – סכרת ו/או פגיעה באחד מאיברי המטרה – גם ללא גורמי סיכון נוספים. נותנים טיפול תרופתי C קב'

מהתחלה. מייד מתחילים טיפול תרופתי( 2/3 שלב HTN – אם יש גורם סיכון אחד / סכרת )160/100בל.ד. >

הורדת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית.–מטרת הטיפול

:שינוי אורח חייםזה הטיפול הטוב ביותר לל.ד., עם תופעות לוואי חיוביות בלבד – אך הוא הטיפול הקשה ביותר לביצוע.

מ"מ כספית )לא5-20 מורידה את הל.ד. באופן משמעותי – 3% – אפילו ירידה ב- הורדת משקל.1 יכול לאזן את החולה או לאפשר הפסקת שימוש בתרופה/תרופות.עד נורמה, אבל חלקי(

הכוונה היא לא לדיאטת כסח כי זה גורם לירידה במים ושרירים, אלא לדיאטה ארוכת טווחשמורידה שומן.

גר' מלח ביום.2-4 – דיאטה דלת-מלח.2 לעומת זאת, אלכוהול בכמות מתונה מגן מפניאלכוהול בכמות מופרזת מחמיר וגורם לי.ל.ד..3

, אך כמות זו אינה מורידה י.ל.ד. הגדרת 'מתון' תלויהHDLהסיבוכים הקרדיווסקולרים ומעלה , כמו גם בסבולת החברתיטבסביבה ובקונטקס

דקות40 - הכי מומלץ: הליכה, ריצה קלה, אופניים ושחייה. ההנחייה היא פעילות גופנית אירובית.4 ימים בשבוע. הליכה צריכה להיות מהירה אבל לא עם עליות וירידות. הרמת5ביום במשך

משקולות יכולה להעלות לחץ דם לבעלי פוטנציאל ראשוני.הורדת מתח נפשי.5

30כל שינויי אורח חיים יכולים להוריד ל.ד. עד גבול מסויים. סה"כ כל הנ"ל יכולים להוריד עד בערך ממ"כ.

.למעשה מדובר על הטיפול היעיל ביותר

טיפול תרופתי:יש תרופות שמקובלות כקו ראשון ויש כאלו שמוסיפים בשלב יותר מתקדם.

התרופות המומלצות ביותר לטיפול התחלתי בי.ל.ד.משתנים.1חסמי בטא.2)AngII )ACEi, ARBחסמי .3)Ca )CCBחסמי תעלות .4

קו ראשון – משתנים )בעיקר תיאזידים(. התרופהאם החולה קיבל משתן והוא עדיין לא מאוזן

התרופה השלישית גם צריכה להיות אם החולה עדיין לא מאוזן השניה צריכה להיות משתן אחר משתן.

קב' המשתנים מתחלקות לפי מיקום פעולתם בנפרון:משתנים העובדים על הPT)חסמי קרבוניק אנהידרז. – דיאמוקס )משמש בפועל לגלאוקומה ,

89

משתנים העובדים על הTAHL( פוסיד – Lasixהייתרון במדובר בתרופה שניתנת למתן פומי או – ) פרה אנטרלי. התרופה בעלת זמן מחצית חיים קצר ופועלת גם על כליות באי ספיקה.

תיאזידיםמשתנים העובדים על הCCDמביא להיפרקלמיה. – אלדקטון ,

. משתנים - תיאזידים - 1ארוכי טווח. .1 , אין כדור ליום1-1/2 מ"ג ליום )12.5-25 מ"ג. המינון המומלץ הוא 25מגיעים בכדורים של .2

במינון זה האפקט הממתן הוא טוב ותופעות הלוואי הן מינימליות.( הבדל בהשפעה יש להעלות מינונים 50 יורד מתחת ל-GFRפחות אפקטיביות כאשר ה.3: תופעות לוואי קלות במינונים המומלצים.4

דהידרציה היפרגליקמיהכי הם מקטינים את בריחת הסידן בשתן, וזאת לעומת הפוסיד העושההיפרקלצמיה –

היפוקלצמיה בנוכחות מלחהיפוקלמיה – מלבד אלדקטוןהיפראוריצמיההיפר-צהיפרטריגלי( רידמיהTG)היפונתרמיה

יש מקרים, כמו אוסטאופורוזיס, שבהם תופעות הלוואי הן רצויות )היפרקלצמיה(. .5 זה בעייתי לתת תיאזידים. goutרידמיה או צמצד שני, בחולים עם היפרטריגלי.6 עםACE-I – שזה tritace compundיש כיום תרופות שבהן יש תוספת של תיאזידים )למשל .7

תיאזיד(. .30 מתחת ל- GFRבמינונים המקובלים, תיאזידים לא פועלים בכליות עם .8!!תיאזידים הוכחו כמאריכי חיים לחולים קרדיווסקולרים.9

– פוסיד.IV / IMכדור שמשתמשים בו

דורש טיפול מספר פעמים ביום. שעות )קצר טווח(8טווח הפעולה שלו הוא , פוסיד פועל גם על כליות באי ספיקה

– β . חסמי 2 היא בעיקר במינונים נורמיטן( –)לדוגמא אטנולול סלקטיבים או לא סלקטיבים - הסלקטיביות .1

הנמוכים, מחלת לב איסכמית. CHFטיפול טוב מאוד לי.ל.ד., .2 (, ויש לו השפעה מרגיעה... טוב למבחניםBBB הוא לא סלקטיבי )חודר דרלין )פרופונלול(.3

השאר הם כן. : תופעות לוואי.4o ממסך היפוגליקמיה של חולי סכרתoגורם לברדיקרדיהoאינוטרופי שליליoכרונוטרופי שליליoמוריד דופקoמוריד התכווצות הלבo מעלהTG o,תנגודת לאינסולין – יש מחקרים שמראים שאסור לתת למישהו עם י.ל.ד. והשמנה חסמי בטא

.IIכיוון שהדבר יכול לזרז הופעת סכרת סוג oעייפותoגורם לאימפוטנציה

בהפסקת התרופה או הורדת המינון. כל תופעות הלוואי הפיכות יש לשאול את החולה על ההפרעות הנ"ל, בעיקר אימפוטנציה, מצד שני יש להיזהר כי

90

כאשר החולה שומע על זה הוא יכול לפתח אימפוטנציה רק מהחשש/לחץ. חסמיβ-יכולים להחמיר אסטמה ו COPDגם הלא-סלקטיבים וגם הסלקטיבים –

)האחרונים במינון גבוה(.

3 . ACE-I – מחמיר אי-ספיקה כליתית אם הכליה תלוייה מאוד באנגיוטנסין. .1מאריכים את חיי הכליות, אך יכולים להיות גם מסוכנים לכליהACE-I הוכח ש.2 , באנשים צעירים )כי אין סכנתCHFקב' הטיפול המומלצת: חולה סכרתי עם י.ל.ד., ב.3

אימפוטנציה( תופעות לוואי יחסית מינימליות:.4 תופעת לוואי נפוצה עבורACE-I-בעיקר( ו( ARB )angiotensin receptor blocker( – שיעול

, בעיקר שיעול יבש שמורגש בגרון )לא עמוק( ומוקל בשתייה או במציצת סוכריה. השיעולכרוני ישיכול להיות קשה מאוד ויכול להופיע גם זמן רב אחרי לקיחת התרופה. אם זה קשה

להחליף תרופה.. וחבלההשיעול יכול להיות קשה עד כדי סינקופה

o .מצד שני, השיעול יכול להגרם מסיבה אחרת, ולכן יש לבדוק סיבות אחרותo-אפשר לנסות להחליף לACE-I )אחר )מתת-קבוצה אחרת o-אם זה לא עוזר, לעבור לARB .)גם שם יש סיכוי לשיעול, אבל בסיכון נמוך(

תופעת לוואי נוספת שלACE-I-ו ARB – נפיחות בפנים עד לרמה של סכנתאנגיואדמה - חיים.

ACE-Iכיוון שיש פחות גירוי לאלדוסטרון היפרקלמיה גם יכול לגרום ל – יותר אשלגן בדם )מסוכן אם נותנים אלדלקטון בו זמנית(.

אם כן משתמשים בו, יש לעקוב אחרי רמות הCR.לאחר תחילת הטיפול

( – CCB . חסמי תעלות סידן )4יש שתי קבוצות עיקריות: .1

non-dihydropyridine כולל( diltiazem-ו verapamil )dihydropyridine כולל( nifedipine .)

לא משפיעה על הדופק ולכן יכולה להיות עליית דופק תגובתית dihydropyridine קבוצת ה.2.לא ניתן זאת לחולה עם י.ל.ד. ודופק גבוה

תופעות לוואי:.3יובש בפה עצירות בצקות מסוגnon-pittingבצקת שלא מטפלים בה ע"י משתנים אלא ע"י הפסקת(

התרופה(. CCB-גם גורמות לחום ו flushing.בפנים

– 1α חסמי כבר לא משתמשים לאחר שגילו שיש שכיחות יתר של מחלות ואירועיםCV . אם החולה מקבל גםפרוסטטה מוגדלת וזה עוזר בריקון השלפוחיתמשתמשים רק באנשים עם ,

חסם-בטא.

סיכום תרופות עושה היפראוריצמיה.– תרופת הבחירה, טוב לאוסטאופורוזיס. לא מתאים לגאוט –תיאזידים

.ACE וחסמי β חסמי –טיפול שני טוב לא.ס.כ.–פוסיד חסמיβ

טובים לחוליCHFו IHD..בעייתים לסכרתיים, שמנים, פעילים מינית

חסמיACEטובים לשמירת הכלייה, אלא אם כן היא כבר תלויה בATIIטוב לחולי סכרת, חוליפ .

עם פרוטאינוריה וצעירים.

91

פחות נפוץ ב–חסרון( שיעול ARB.) יכולים להחמיר פרוטאינוריה.–חסמי תעלות סידן 1חסמיα –.בחולי פרוסטטה

:התאמת תרופה למחלות מסויימות לאישה בהריון לא ניתןACE-I אלא אלדומין – אלפא מתיל דופה (2α )אגוניסט כמעט ללא

מלפורמציות בעובר, הוא לא עובר בחלב )חסמי בטא כן עוברים בחלב ויכולים לגרום לברדיקרדיה וחסמי תעלות סידן.β אפשר לתת משתנים, חסמי בתינוק(.

ס.ל.לחולים עם א. ,חסמי-בטא, משתנים ACE-I, CCB

. אצל חולי סכרת עם פרוטאינוריה נרצה להוריד את ל.ד.130/80כיום מנסים להוריד ל.ד. מתחת ל- ולא פתאומי )מביא לסחרחורות, התעלפויות( -יותר בולטיש להוריד את ל.ד. באופן הדרגתייותר מזה.

באנשים מבוגרים עם עורקים טרשתיים עקב אדפטציה מוגבלת.

נהוג להתחיל בתרופה אחת ולאחר מכן במידה והחולה לא מגיב ניתן:להעלות מינון עד מקסימום תוך נסיון לתיקוןטיפול משולב עקב פוטנציאל לאפקט מצטבר של התרופות

– מעט מאוד חולים מסתדרים עם כדורשילובים של תרופות על מנת לאזן ל.ד.החולים צריכים לקבל לכן כיום יש תרופות משולבות.אחד ביום

תרופות בממוצע. מעט מאד חולים מסתדרים עם כדור בודד ליום.3.5חולה עם יתר לחץ דם זקוק ל- – טוב פסיכולוגית לחולה שלוקח יותר מכדור אחדיתרונות

– העלאת המינון במקרה זה היא של שתי תרופות יחדחסרונות

השילובים הקיימים הם:ACEiעם תיאזיד ACEiעם חסמי תעלות סידן הנפוצים בארץ הם משתן עם תרופה נוספת

י.ל.ד. משני : חשוד כי.ל.ד. משני( הוא 20-55י.ל.ד. שלא מגיב לטיפול או שמופיע בגיל לא מתאים )גיל מתאים –

מחלת כליה כרונית.1אלדוסטרוניזם ראשוני.23.renovascular disease – renal a. stenosisטיפול סטרואידי כרוני וסינדרום קושינג.4פאוכרומוציטומה.5קוארקטציה של האאורטה.6מחלת בלוטת התריס או פרהתירואיד.7

renal a. stenosis: – יכול להיגרם בגלל: renal a. stenosisסיבה שמחפשים אותה הרבה היא .1

טרשת עורקיםfibromascular dysplasia – FMD .

fibromascular dysplasia – FMDהתעבות של המדיה שכיח יותר בבחורות צעירות ס"מ1-2בכל מקרה יש הצרות של עורק הכליה )חד- או דו-צדדי(, החל ממרחק של

מהאוסטיאום )יציאת העורק הרנאלי מהאאורטה( ( המחלה יכולה לתפוס עורקים יותר דיסטאליים של הכליהinterlobar.).המחלה גורמת לי.ל.ד. או אסימפטומטית לפעמים י.ל.ד. לא ניתן לאיזון.מחפשים בעיות אחרות

92

:טיפול - מגיבה טוב לטיפול אינווסיביoסטנטoBypassאנסטומוזה בין האאורטה לעורק שאחרי ההיצרות –

טרשת עורקיםהפלאק האטרומטוטי מתחיל עם תחילת העורקהרבה פעמים הפלאק ממשיך עם האאורטה עצמה – למטה / למעלה טיפול – פתיחה של ההיצרויות, אך סיכויי החזרה של ההיצרות גדולים יותר לעומתFMD

:פתומכניזם של היצרות חד-צדדית חיה באיסכמיה )אין סטנוזיס אקוטית( - הכליה הסובלת מסטנוזיס.1

a. איסכמיה וזה מה שמשאיר אותה ויאביליתרנין הכליה הפגועה משחררת הרבה הפרשת תקין( GFR)שומר על

AngIIb.AngII ,גורם לשחרור אלדוסטרון

ואגירת נתרן. וזוקונסטריקציהc.סה"כ כל אלו גורמים לשמירה על

GFR תקין ע"י אגירת מים ומלח עלייה בל.ד.

)הלא-סטנוטית( תעבוד ביתרהנגדיתהכליה .2)היפר-פילטרציה( -

בגלל שהיא תספוג את הי.ל.ד. היא ( היפרטרופיה קומפנסטוריתתגדל )

לאורך זמן היא תיפגע בביופסיה נראהnephrosclerosis .

:אבחוןאוושה על העורק הרנאלי.1. או בצנתורCT-angioהאבחון ראשוני הוא בדופלר של עורקי הכליות ואישור אבחנה ב-.2 מצביע על היצרות. בדיקה במקום בו יש מהירות גבוהה יותר נותן מהירות זרימה דופלר.3

.operator-dependentזו היא מאמתים את הבדיקה.לאחר דופלר חשוד

4.CT-angio הזרקת חומר ניגוד לכ"ד כליתיים – .קבלת תמונה תלת-מימדית עם גדוליניום )שיכולMRI עושים CT-angio בחולה עם אי-ספיקת כליות אי אפשר לעשות .5

בזמן האחרון התגלה פיברוזיס סיסטמי כתופעת לוואי מאוחרתלהביא לפגיעה בחולי דיאליזה(. עם גדולויניום בחולי כליות.MRIשל

)אנגיוגרפיה ישירה(. בצנתור יכול להיות פירוק של אטרומות – צנתורGold stansardבדיקת .6.)הופעת תסחיפי כול' העוברים לרגליים )זה סיבוך נדיר

יתרונות הצנתור:לא ניתוחיניתן לטפל באופן מיידי – הרחבת ההיצרות ע"י בלון והכנסת סטנט

מצביע על הפרפוזיה של שתי )מודד באיזה מהירות חומר מופיע בכלייה( DTPAמיפוי עם .7 ניתן להשוות בינהןהכליות

ראשוני לא שוללת היצרות, כיוון שחשוב לזכור שההיצרות יכולהDTPAתשובה תקינה במיפוי .8 ולתת תמונה תקינה.40-50%להיות

הבעיה באמצעים הנ"ל זה שהם נותנים תמונה אנטומית, אי-אפשר לדעת האם ההצרות שראינו זההגורם ליתר ל.ד.

:לשם כך צריך בדיקה פיזיולוגיתa. מיפוי עםDTPA( עם ובלי )מיפוי איזוטופיםACE-Iבהתחלה עושים הדמייה רגילה –

- הכליה הסטנוטית תראהACE-Iעם איזוטופים, ואח"כ עושים הדמייה זהה בתוספת כיוון שהוא קצר טווח( capoten )בעיקר נותנים ACE-I בעת מתן GFRשינוי רב ב-

.80%. מידת היעילות של מבחן זה היא AngIIשהוא מבטל את הפיצוי ע"י b.ולקיחת דגימת דם מכל וריד )כליה ימנית או שמאלית( צנתור לוריד הכליתי מדידת

93

פרוצדורה מסוכנת, אבל הבדיקה הכי טובה.רמות רנין שיוצאות מכל כליה.

פתומכניזם של סטנוזיס בי-לטרטלי

ירידה בפרפוזיה הכלייתית -עלייה ב RAASולכן עיכוב – עקב אגירת מים ומלחעלייה בנפח ,RAAS

שני הגורמים הנ"ל יתאזנו אך בערך גבוה יותר של ל.ד.במצב זה מבחן קפוטן לא יעזור.

:טיפול יפגע בכליה אך הוא מסוכן - לאורך זמן זה ACE-Iהטיפול התרופתי הכי טוב בי.ל.ד. הוא .1

לא יעלה כיוון שישCTה )עקב פגיעה בקומפנסציה שלה( ולכן לא משתמשים בו.הסטנוטיתאת הכליה הבריאה, אך מדובר בטיפול שעולה במחיר של הקרבת הכליה הסטנוטית.

, יש לחשוד בהצרות של עורקACE-Iבכל חולה עם י.ל.ד. רפרקטורי לכל הטיפולים למעט .2כליתי.

)אלא אם יש מצבים שבהם אי-אפשר/החולהצנתור או ניתוחהטיפול בסוף צריך להיות בעזרת .3(.ACE-Iלא רוצה טיפול פולשני ואז נותנים

צרות חד-צדדית:ייש הבדל בטיפול בין חולה צעיר לחולה מבוגר עם ה אך יתכןבחולה זקן יש סיבוכים אפשריים גדולים יותר בצנתור, ועדיף להקריב את הכליה הפגועה

תוך כמה שנים.א.ס.כ.שתתפתח

Pheochromocytoma – PCC:.סיבה משנית נדירה לי.ל.ד .זהו גידול של תאי הכרומפין במדולה של האדרנל שמייצרים קטכולאמינים

טריאדה של סימפטומים:כאב ראשהתקף של .1פלפיטציות.2הזעה.3

וכןקפיצות י.ל.ד.ההפרשה יכולה להיות קבועה או בפולסים וכך גם יראה ל.ד.: קבוע וקשה לאיזון או בחוורון.

. וזוקונסטריקציההאודם בפנים אינו חלק מהתופעה – בדר"כ יש חוורון כיוון שיש

מהמקרים זהו גידול שפיר מבחינה היסטולוגית וממוקם. 90%ב- למרות שאין שינוי, malignant PCCברגע שהגידול יוצא מתחום האיבר שבו הוא ישב הוא נקרא

הממאירות אינה בפתולוגיה! היסטולוגי בתאים , כבד, כליה,GIלרוב ההתפשטות היא מקומית, אבל תוארו מקרים של התפשטות לאיברים מרוחקים )

עצם(.

אבחנה רק אם הרמות מאוד גבוהות, כי יש עליה ברמה רק בגלל הסטרס של בדםקטכולמיניםרמות –

הדקירהבאיסוף שתן. בעיות: רמות מטבוליטים בשתן – רמות מטה-נפרינים

a.איסוף שתן הוא תמיד לא מדוייקb.המחלה יכולה להיות התקפית ואם אוספים ביום בלי התקף נקבל תשובה תקינה

פתרון: אפשר לבקש מהחולה לאסוף שתן מספר שעות לאחר התקף

שנקלט בתאים כרומפיניםMIPGמיפוי יש למקם את מחלה אם מגלים מחלה זו מבחינה כימית פעילים באופן ניכר )תאי גידול(

94

טיפולכריתההטיפול הכי טוב הוא .1 נותנים לפני הרדמה חסמי אלפא )דיבנזמין( –בניתוח יש סכנה לשחרור קטכולאמינים לדם .2

במשך שבועיים

20.1.2008 –נח'ול וסקוליטיס והכלייה 5.2

Vascular diseases of the kidneyVasculitis:

וסקוליטיס זו מחלה דלקתית של כלי הדם. המחלה יכולה לערב רק את הכליה, או גם איברים אחרים.-small הן ARFזו יכולה להיות מחלה ראשונית או חלק ממחלה אחרת. המחלות שהכי יכולות לגרום ל-

vessel vasculitis.)זו המחלה הכי קשה שמערבת את הכליות(

:סימנים קלינייםכאבי שרירים/מפרקים.1ירידה במשקל.2חום.3

אלה סימפטומים סיסטמיים.ל.ד.י.4 פרוגרסיביARF, אזותמיה.5המטוריה/פרוטאינוריה.6(GIכאבי בטן )וסקוליטיס של ה-.7פורפורה )וסקוליטיס של העור(.89.ANCAחיובי, קריוגלובולינים

בירור .בשתן נראה גלילים המטיים וכד"א דיסמורפים .יש לבצע ניקור כליה-בIF .לא נראה משקעים בגלומרולי אבל יש נזק לכלי הדם .תיתכן פגיעה בכל שכבות העורק – יש הרס של הש"ח של העורק, יש משקעי פיברין

סוגי מחלות וסקולריות:large vessel vasculitis וסקוליטיס באאורטה - medium vessel vasculitis – polyarteritis nodosaהמערבת את ה AAוהעורקים הגדולים של

הכליהבמחלות הללו אין מעורבות של הכליה

Small vessel vasculitis מערבת את הכליה. בה נכללים – wegener's granulomatous, churg-strauss syndrome

:וסקוליטיס ומעורבות הכליות. גורמים נוספים ל(pauci-immune GN )חלק מהסיבות ל-RPGNוסקוליטיס של הכליה יכול לגרום ל-

RPGN –משקעים בכליות )פוסט סטרפ.(, אנטי GBM. .ANCA – anti-neutrophil cytoplasm Abמחלות הכלים הקטנים מאופיינות ע"י .1 )מחלות אחרות(:P-ANCA( ו-wegener's )שזה C-ANCA - יש שני סוגים –חשוב.2

C-ANCA הוא anti-proteinase-3 Ab )anti-PR3(הזריחה ב – IFהיא ציטופלסמטית P-ANCA זה anti-myeloperoxidase Ab )anti-MPO(כאשר הנוגדן נמצא מסביב –

לגרעין . יש לזכורANCA יש לשלוח גם anti-GBM – כאשר שולחים בדיקה ל-RPGNבכל המצבים של

יש לעשות ביופסיה.RPGNשבכל החולים עם

95

Polyarthritis nodosa - PAN medium vessel vasculitisמשתייכת ל-.1מאופיינת בדברים הבאים:.2

יתר ל"ד כאבי בטןאי-ספיקה כליתית מתקדמתmononeuritis multilex )עקב פגיעה בוואזה ווזורום )כ"ד המספקים את העצבים כאבים חזקים

באשכים וברגליים.המחלה יכולה לערב את העורקים הקורונרים )התקפי לב(, את הכבד..3 לביופסיה. םבגבר – האשכים יכולים להיות מקו.4. אנגיוגרפיה שנראות בבירור באנאוריזמותהמחלה מאופיינת בכך שהיא נוטה ליצור .5 לכן אין טעם לטפל בפלזמפרזיס.אין נוגדן המעורב במחלה .6המחלה מגיבה טוב לסטרואידים במינון גבוה ולציקלופוספאמיד..7

Chrug-Strauss syndromeSmall vessel vasculitis משתייכת ל-.1מאפיינים:.2

ל.ד.י..א.ס.כשלא אובחנה – עם אאוזינופיליה בולטת. אסטמה

Chrug-Strauss עם מאפיינים של אסטמה polyarthritis nodosaאם יש תמונה של .3syndrome

בכלי דם קטנים.polyarthritis nodosa של וריאנטזהו .4 ANCA ללא .5 Focal segmental necrotizing GN יכולה לתת תמונה של .6

Wegener's granulomatous Small vessel vasculitis משתייכת ל-.1מחלה נפוצה ושכיחה.2מופיעה באנשים צעירים יחסית..3 מאפיינים:.4

יל"דחוםכאבי פרקיםחולשה כלליתמחלה יותר סיסטמיתלויקוציטוזיסאנמיה.א.ס.כ

recurrentהמחלה מתחילה בסינוסיטיס פשוטה. חולי ווגנר מאופיינים בסינוסיטיס שחוזר כל הזמן ).5sinusitis .)

בסינוס / באף עצמו.גרנולומות - בביופסיה רואים בהם באף רואים כיביםאם מסתכלים .6.pauci-immune GN וכן RPGNהמחלה יוצרת .78.C-ANCA ספציפי יותר מאשר . חיוביP ANCA. )המחלה הוסקולרית היחידה שבה מתחילים את הטיפולציקלופוספאמידהטיפול הטוב ביותר הוא ב.9

משמש אותנוC-ANCA(, ואילו סטרואידים עוזרים מעט. ה-90%, החלמה של בציקלופוספאמידגם כסמן לתגובה לטיפול.

ללא טיפול הפרוגנוזה גרועה..10 חיובי.C-ANCAאסור לבצע השתלה חולים שאינם מגיבים לטיפול כאשר יש להם .11

96

20.1.2008 –בן יצחק מחלות וסקולריות – פתולוגיה 5.3

יתר ל"ד זוהי המחלה השכיחה ביותר מבין המחלות הוסקולריות. זוהי מחלה סיסטמית שמשפיעה גם על הכליה.

יכול לגרום לשתי תמונותBenign nephrosclerosisי.ל.ד. ממאיר

benign nephrosclerosis לאי-ספיקה כליתית )לרוב איןמת שלא גור,80רואים זאת ברוב האנשים מעל גיל תמונה בכליה,

שנראותשל הפרנכימהוסימטריות הפרעה בתפקוד הכלייתי(. הכליה קטנה מהרגיל עם צלקות עדינות CRF מהמקרים של 30%כתוצאה מפיברוזיס אינטרסטיציאלי עם אטרופיה טובולרית. ע"פ השטח,

. זו הפגיעה השפירה בכליה– קשורים ליל"ד, אך שכיחות יל"ד באוכלוסיה הרבה יותר גבוההבמיקרוסקופ רואים פגיעה בכלי הדם

וגם בעורקים יותר גדולים(בארטריולות( hyalineרואים שקיעת היאלין )

arteriosclerosisהמורכב מחלבונים ) ושומנים מהפלסמה שיצאו מזרם הדם (.PASושקעו בכלי הדם )הם נראים בצביעת

בסכרת זה יופיע גם בעורק היוצא, פה זה רק בעורק הנכנס, ניתן לראות תמונה דומה גם

באנשים מבוגרים. החומר השוקע גורם להצרות של החלל ויכול לגרום לאיסכמיה

לגלומרולוס המסופק על ידו. הקפילרות יעברוcollapse-ונגיע ל end-

stage glomerolus .)גלומרולוס סקלרוטי( בעורקים קטנים ובינוניים ישfibroelastic hyperplasia.ריבוי של סיבים אלסטיים וקולגניים –

זה לא מוביל לאי-ספיקה כלייתית.

Malignant Hypertension ממ"כ, יש גם בצקת בעיניים )130בערכים דיאסטוליים מעל

papillaedema ,אנצפלופתיה ,)CHFוכשל כלייתי וזה יכול לגרום למוות מחולי יתר1%תוך מספר חודשים ספורים. זהו מצב נדיר )פחות מ-

ל"ד(. שכיח בשחורים, אנשים עם מחלה כלייתית בעבר או מחלות כמוסקלרודרמה.

flea bittenדימומים קטנים ע"פ שטח הכליה – תמונה שנקראת - מאקרו(. HUS/TTP ו-SBE)אפשר לראות את זה גם במחלות אחרות

שינויים בארטריולות ובעורקים קטנים– מיקרוNecrotizing arterilitis/fibrinoid necrosis - רואים נמק עם שקיעת

חומר פיברינואידי בארטריולות, לפעמים עם תגובה גרנולוציטית. hyperplastic arteriolitis/ onion skin–

פרוליפרציה של תאים מזנכימלים של המטריקס

97

(myofibroblastsבאינטימה של כלי הדם המופרדים ע"י מוקפוליסכרידים, זה גורם לעיבוי ) האינטימה ולחסימה.

.)לפעמים נראה גם קרישים בכלי הדם ונמק גלומרולרי )זה לא מה שמאפיין את המחלה . המוות נגרם מאי ספיקה כלייתית,NO, ורמות נמוכות של RAASהמצב קשור לרמות מאוד גבוהות של

דימומים מוחיים ואי ספיקת לב.

Renal artery stenosisהצרות בעורק כלייתי אחד. זהו הגורם הכי שכיח הראשוני ליתר ל"ד הניתן – לטיפול.

הכליה החסומה תהיה אטרופית, אבל השינויים של יתר ל"ד יהיו בכליה הנגדית. הכליה החסומה מוגנת מפני ל"ד גבוה בעקבות החסימה למרות שהיא זו אשר מעלה את ל"ד, בגלל ההיפורפוזיה לכליה זו היא

יהיה י.ל.ד. סיסטמי, אבל בשתי הכליתו לא יהיה– עם סטנוזיס בילטרלי .RAASמפעילה את מע' לפעמים אפשר לשמוע אוושה מעל העורק בהאזנה בסטטוסקופ.ממצאים שלו.

שני גורמים: - נגרם ע"י טרשת שפוגעת במוצא של העורק הכליתי מהאאורטה. עיקרי30% - הבעיה היא מהמקריםfibromascular dysplasia -מהמקרים(, בה הצורה30% )ב

אורטה.א אורך הלהשכיחה היא פגיעה במדיה של כלי הדם )בנשים צעירות(, הפגיעה כאן לכיש איסכמיה של הכליה הנגועה ואז היא משחררת חומרים )כמו רנין( שגורמים להעלאת ל"ד.

Thrombotic microangiopathyהמחלה גורמת ליצירת קרישים בכלי הדם הקטנים. את הקרישים – , נראה נמקmalignant hypertension כמו ב-.אפשר לראות בקפילרות הגלומרולרי או בעורקים הקטנים

נואידי ועורקים/עורקיקים היפרפלסטיים. הסיבה לתרומבוזיס היא נזק לאנדותל שגורם לקריש. יפיברמחלות שגורמות לזה –

HUS – hemolytic uremic sundrome ב .HUS בגלל הקפילרותשבירה של כד"א יש ( ואפשר לראות את השבריםmicroangiopathic hemolytic anemiaהתרומבוטיות המוצרות )

)בגלל הגדלת הטחול – בעקבות ההמוליזה – שמתחילטרומבוציטופניהבדם הפריפרי. יש גם לאגור טסיות, וגם יצירת הטרומבים גורמת לצריכת טסיות וגורמי קרישה. לכן לעתים המחלה

. ARFיכולה להתבטא בדימום( ובסוף יכול להיות TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura . -בTTPיש פגיעה בהפעלת הטסיות בעקבות

. רואים את השינויים הנ"ל אבל בנוסף גםvWFפגם בחשיפה פרוטאוליטית של מולטימרים של סממנים נוירולוגיים.

,E. coli יותר נפוץ, בעיקר אחרי זיהום של HUSבכליה שתי התסמונות גורמות לאותה תמונה. בילדים (, שיגלה, בנשים לאחר לידה ובשימוש בציקלוספורין. gram negativeספסיס )

או בצורהHUS/TTP, DIC, )לפעמים(מראה של קרישים בקפילרות ניתן למצוא ביתר ל"ד ממאיריותר נדירה, סקלרודרמה )אבל אז יש גם נזק לעורקים גדולים יותר(.

, סקלרודרמה.HUS/TTP, )עיקרי(מראה של עורקים היפרפלסטיים ניתן למצוא ביתר ל"ד ממאיר בנויהEM( GBM ב-double contour אפשר לראות תמונה של HUS/TTPבשלבים מאוחרים של

משתי שכבות(.

Diffuse cortical necrosis – :רוב הקורטקס בשתי הכליות עובר נמק. זהו מצב מאוד נדיר, אבל יכול לקרות

,הפרדותעקבכסיבוך של ההריון מוקדמת של השליה שגורמת לשליחת

. DICחומרים טרומבוטים לדם שוק ספטיניתוחים נרחבים.thrombotic microangiopathy.חמור

ווזוקונסטריקציהDICכל הנ"ל גורמים ל- בלתי-הפיך. ARFשמובילה ל-

98

,יציום(סטטרומבי נרחבים בקפילריים גלומרולריים גורמים לנמק )בקורטקס, כלי דם ואינטרמיקרו - המדולה נפגעת פחות..הסתיידות דיסטרופית )בגלל הנמק(

Atheroemboliמצב פחות נדיר. רואים כלי דם סתום ע"י תסחיף – שניתק מנגע טרשתי – רואים שומנים וקריסטלי כולסטרול. התסחיף הגיע מהאאורטה או ממוצא העורק הכלייתי. לפעמים הוא משתחרר בגלל פעולות תוך אאורטיות )כמו למשל צנתור(. אם זה נרחב זה יכול

. החסימה היא של עורקים אינטר-לובולרים וקשתיים )ARFלגרום ל-arcuate-חסימה נרחבת בעורקים רבים יכולה לגרום ל .)ARFרואים .

אין טיפול. זאת יותר בזקנים עם טרשת נרחבת.

מחלות כלייה אחרות6

22.1.2008 –בן יצחק - פתולוגיה גידולי הכליות ומע' השתן 6.1

– לרוב אין להם משמעות קלינית:גידולים שפיריםcortical adnoma.הכי שכיח, נמצא באופן מקרי בנתיחות או בעת כריתת כליה מסיבה כלשהיא –

אז לפעמים ניתן לראותcm 0.5 מ"מ, אם הם יותר גדולים ומתקרבים ל-1-3גידולים קטנים בגודל של אותם בהדמיה. ממצא מקרי שנובע מאפיתל טובולרי.

Angiomyolipomaגידול נדיר יחסית. נובע מתא מזנכימאלי שמתפתח לאנדותל, תאי שריר ותאי – – תסמונת תורשתית שמתבטאת בהפרעותtubulo-sclerosis מהמקרים זה קשור ל-1/3שומן. ב-

מוחיות. חשוב להבדיל נגע זה מגידולים ממאירים. לפעמים הם גדולים מאוד ולכן יכולים לדמם, דברהמצריך לנתח.

Juxtoglomerular cell tumorזו אחת הסיבות.ל.ד. – גידול שפיר, אבל הוא יכול להפריש רנין ולגרום לי הניתן לריפוי..ד.ל.הנדירות לי

oncocytomaבנוי מתאים גדולים ורודים מלאים במיטוכונדריות. זהו גידול גדול שפיר לחלוטין. הכי – שכיח זה בכליה, אבל יכול להיות גם בבלוטות רוק ואיברים אחרים.

גידולים ממאירים:Renal cell carcinoma הגידול הכלייתי הממאיר הכי שכיח במבוגרים )נקרא גם – hypernephroma

(, נובע מאפיתל טובולרי. מופיע קצת יותר בגברים. יש מספר סוגים, כל אחד עם.clear cell caאו שינויים גנטים אחרים:

1.classic/clear cell -מהמקרים, יש 80% – מופיע ב deletion 3/מוטציה בכרומוזוםpהחשוב . והאופייני.

2.papillary -7 מהמקרים עם טריזומיה בכרומוזום 10% – ב3.chromophobe -מהמקרים, מונוסומיה של מס' כרומוזומים5% – ב 4.collecting ductsמאוד נדיר ואגרסיבי –

הגידולים קשורים ל: תסמונתvon-hippel-lindau יש – RCC.בשני הצדדים ומלפורמציות וסקולריות ברשתית ובמוחון

ולכן נדרשתtumor-suppressor gene הוא vHL היא בכל תאי הגוף. זהו 3הפגיעה בגן בכרומוזום באלל השני.inactivation mutation באלל אחד ו-מחיקהמוטציה בשני האללים, ולכן בד"כ יש

לא חייבים לסבול מהתסמונת אך הפתוגנזה המולקולריתRCCתסמונת זו מאוד נדירה, חולים ב-

99

קשורה לאותו גן בשני המקרים..מעשנים. )שמנים )בעיקר בנשים.)במחלת כליה סופנית )בגלל הופעת ציסטות

פתולוגיה – –מאקרו גוש בכליה אחת )למעט עם הסינדרום הנ"ל, שיכול להיות

דו-צדדי(צהוב )בגלל כמות גדולה יחסית של שומן בתאי הגידול( עד אפור-בדומה ל( יכול לחדור לורידיםHCCולעתים נדירות גדל לאורך )

. IVCה- , בגללvaricoceleמקרה נדיר: בגברים זקנים ניתן לראות נפיחות של ורידי האשך השמאלי –

. זה קורה בעקבות חסימה של הוורידL.renal vein המתנקז ל-L.spermatic veinחסימה של הכלייתי השמאלי ע"י הגידול.

– מיקרו( תאים בהיריםclear cellsהתאים הם בהירים בגלל .)

שהיה בהם שומן וגליקוגן )שנשטף בעיבוד של הפרפרט(. בגלל שהיה בהם שומן, מאקרוסקופית הם

צהובים. /יש תת-סוגים פפילרים, כרומופיבים, מאורכים

sarcomatoid .מאוד ממאירים( ועוד( .הגידול הוא די סולידי ואין נטייה לייצור בלוטותאלו גידולים מאוד וסקולרים, למרות שלא תמיד רואים

במיקרו.

קליניקה:( לפעמים הסימפטום היחיד הוא המטוריה, אבל לפעמים היא מיקרוסקופית ולא קבועה

intermittent .לכן לפעמים קשה לגלות אותו בשלבים מוקדמים ),כאשר הגידול מאוד גדול זה יכול לגרום לתחושת אי-נוחות/מלאות במותן ולפעמים גם לחום

ירידה במשקל, אנמיה ועוד. 1/3-מהחולים האסימפטומטים מתגלים ב US-ו CT היום נוטים יותר לעשות ,USבעת תלונה

של כאב בטן כך שמגלים את הגידול באופן מקרי. באופן נדיר יש תסמונות פרהנאופלסטיות )אבל יותר מגידולים אחרים( –

)פוליציטמיה )למרות שאנמיה של מחלה כרונית יותר שכיחה משחרור חומרים דמויי( היפרקלצמיהPTH).הפרשת רנין(י.ל.ד( תופעות שלfeminization/masculinization הפרשת( LH, FSH) הפרשת( קושינגACTH)פיליהנואאזגובה לויקומואידית )תגובה דומה ללאוקמיה – לויקוציטוזיס, אבל הלויקוציטים הם לאת

בלאסטים, לא תאים צעירים( הפרשת עמילואיד( עמילואידוזיס סיסטמיA .)מהכבד

הגרורות הן לרוב המטוגניות )בגלל חדירה לוריד(, לכן בהתחלה מופיעות בריאות, אחר כך באבריםאחרים כמו מח, עצמות וכו'.

הטיפול הוא בעיקר כירורגי )כמותרפיה ורדיותרפיה פחות יעילים משום שהגידול גדל מאוד לאט(. (. בגידול קטן אפשר להוציא חלקRadical nephrectomyהניתוח המקובל הוא הוצאת כל הכליה )

(. partial nephrectomyמהכליה ) - גודל והתפשטות; נקבע לפי גודל הגידול והתפשטות לשומן ליד,stageהפרוגנוזה תלויה בדרגת הגידול )

IVC( ושלב )וגרורות grade.)התמיינות; נקבע לפי הגרעינים, המיטוזות – נקבע מיקרוסקופית –

100

Wilm's tumor הגידול קשור ל-5: גידול ממאיר שנפוץ בילדים מתחת לגיל .deletionשל שני האללים . קשור גם למלפורמציותtumor suppressor gene, שהוא 11 שנמצא על כרומוזום WT1של הגן

- חסרaniridia – יד ורגל גדולים ו-hemihypertrophiaמסויימות )של חלק מהאיריס(. יש לפעמים סיפור משפחתי.

זהו גידול חד-צדדי גדול ואפור. לא מזהים אותו בשלב מוקדם בגללשאין סימפטומים )גוש בבטן הוא לרוב הסימפטום הראשון(.

אלמנטים:3יש לו אלמנט אפיתליאלי – יצירת מבנים טובולרים, דומים לגלומרולי

אך אלה תאים ממאירים, היפרכרומטים וצפופים. – תאים קטנים וצפופיםblastemaאלה תאים פרימיטיביים ,

שמהם נוצרת הכליה.

אלמנט מזנכימאלי – פיברובלסטים עם קצת קולגן עם התפתחות של שומן, שריר, סחוס ועצם בכבד(. hepatoblastoma-)דומה ל

יש אזורים אנאפלסטיים, וזה מוריד את הפרוגנוזה כי5%ב- הוא לא מגיב טוב לטיפול.

הגידול מגיב טוב יותר לכמותרפיה והקרנות )בגלל שיש יותר אטיפיות ומיטוזות(. אם הגידול גדול, נותנים בהתחלה טיפול אונקולוגי להקטנת המימדים שלו ואז עושים ניתוח. יש ריפוי

מהמקרים.90%ב-

Transitional cell carcinoma – TCCנקרא כיום( urothelial ca.:)

-5גידול של אפיתל מעבר )אגן הכליה ומטה(. מהווה רק וכיס השתן(. האתרureter, urethra מגידולי הכליה, הוא יותר שכיח בדרכי שתן דיסטאליים )10%

מגידולי שלפוחית השתן. הוא בד"כ רב מוקדי95%הנפוץ ביותר של הגידול הוא כיס השתן והוא מהווה ( ולכן אחרי הוצאה עושים מעקב קבוע למקרה שזה חוזר במקום אחר.multicentricבמע' השתן )

ומעלה. המטוריה50-80(, בגילאי 3:1הגידול גורם להמטוריה ללא כאבים. הגידול יותר נפוץ בגברים )באדם מבוגר מחייבת בירור לגבי גידול בדרכי השתן! יש עוד סיבות, אבל חשוב לשלול גידולים.

פתוגנזה:.נפוץ בארצות מתועשות, בעיקר באזורים עירוניים קשור לחשיפה תעסוקתית לצבעיanyline -ול ,β-naphthylamine, benzidineשמשמשות את

שנה לחומרים אלו,20-30תעשיית הטקסטיל, צבע, פלסטיק, גומי, דפוס. לרוב דרושה חשיפה של לכן הגידול מופיע בגילאים יותר מבוגרים. חומרים אלו מתרכזים בשתן וגורמים לשינוי הממאיר.

השתן נשאר הכי הרבה זמן בשלפוחית לכן כאן הגידול נפוץ יותר. 3-7נפוץ פי( במעשנים RCC 2 נפוץ פי.)במעשנים -קשור לanalgesic nephropathy.נדיר ,cyclophosphamide תרופה מדכאת מע' החיסון. שימוש כרוני קשור להופעת יתר של – TCCאך ,

(hemorrhagic cystitisיותר נפוץ שהיא גורמת לדימומים מכיס השתן )schistosoma hematobium-שכיח במצרים )בילהרציה(. חשיפה אליו מגדילה את הסיכון ל

bladder squamous cell carcinomaהטפיל דבר ראשון עושה מטהפלסיה סקואמוזית שאח"כ( עוברת דיספלזיה(.

מאוד משתנה לפי השלב והדרגה:הפרוגנוזהStage ( חלק מהגידולים גדלים לכיוון החלל –exophyticוהם לא אגרסיביים. הגידול מתגלה )

בציסטוסקופיה ונכרת. בביופסיה מסתכלים אם הוא מגיע ללמינה פרופריה ולשריר. אם הוא מגיע לשריר השלפוחית הוא יכול להיכנס לכלי דם ולהתפשט הלאה – ולכן זה אינדיקציה לטיפול אגרסיבי

– והקרנות(. אם הגידול לא חדר לשריר אפשר לעשות טיפולcystectomy)הוצאת כל כיס השתן – פחות אגרסיבי – כריתה של האזור וטיפול מקומי. כאשר הגידול בכליה מוצאים את הכליה עם השופכן

101

שלה, עד כיס השתן )לא כולל(. אם הגידול חודר לדופן של כיס השתן בעיקר אז יש אפשרות שהוא יידבק

לאברים אחרים, זה מעלה תחלואה ותמותה.grade גידול פפילרי הוא –low gradeבדרך כלל ,

כשהוא עדיין אקסופיטי. אם הגידול חודר לדופן, הוא נהיה יותר סולידי, יותר תאים אטיפיים, פולימורפים,

גרעינים גדולים ויותר מיטוזות. במקרה זה השלב יותר . גידולים בשלביםשלבגבוה. לרוב זה בקורלציה עם ה

.p53ודרגות מתקדמים קשורים למוטציות ב- את הגידולים אפשר לפעמים לגלות בציטולוגיה של

השתן. ללאקליניקה: הסימפטום העיקרי הוא המטוריה

כאבים!

20.1.2008בן יצחק – - פתולוגיה מחלות ציסטיות של הכליה 6.2

( זה ממצא שכיח במבוגרים ואין לזה משמעות פתולוגית/קלינית,simple cystsציסטות בודדות בכליה ) בדרך כלל מתגלה באופן מקרי. הציסטה מצופה שורה אחת של תאי אפיתל )לא אטיפים(, יש להבדיל

מגידולים שעוברים ניוון ציסטי. במחלה ציסטית יש הרבה מאוד ציסטות.

PKD – polycystic kidney disease יש שני סוגים עיקריים -

AD polycystic kidney ,מחלת מבוגרים - (.AD - adult/autosomal dominantאוטוזומלי דומיננטי ) של ל- 1:1000שכיחות וגורמת מ-5-10% CRF-ל השכיחות )הסיבות CRFמחלות סכרת, זה

בכרומוזום PKD1גלומרולריות, יתר ל"ד(. הפגם הוא בגן )נמצא ב- 16 מהחולים(. גורם לייצור90% )חלבון טרנסממברנלי(. בעקבות המוטציה יש חלבון לא תקין, יש בעיה בקשר ביןpolycystin-1חלבון

ובין התאים למטריקס. יש פרוליפרציה של האפיתל הטובולרי. האפיתל הטובולארי הפגועה תאים וליפרציה. בצורה זורמפריש יותר נוזלים לחלל, בשלב מסוים יש חסימה של מוצא הטובולי שעובר פ

מקבלים ציסטות שעם הזמן הולכות וגדלות מבחינת הגודל ק"ג )משקל כליה4 למשקל כליות של עוהמספר. ניתן להגי

ניתן למשש את150תקין: לפעמים במקרים אלה גרם(, יקלית. המחלה מתבטאת לרוב בעשור ה-זהכליות בבדיקה פי

לחיים, לא רואים בילדים.3-7בגודל של ביניהן.3-4הציסטות נפרונים תקינים ס"מ עם

קליניקה:)כאבים )בגלל אבנים או דימוםCRF עם( Polyuria)ופרוטאינוריה לא מסיבית ל.ד.י. אנמיה – נדיר יחסית לחוליCRF .אחרים -המחלה יכולה להתקדם לESRD .

יש בנוסף25% מהמקרים יש ציסטות כבדיות אסימפטומטיות, ב- 30%. ב- CT או USהאבחנה היא ב- )גורם לדימום תת-עכבישי(. berry aneurysms מתים מקרע של 10% ו- mitral valve prolapseגם

ציסטות בודדות בכליה הן שכיחות ולא ממאירות, ואינן מוגדרות כמחלה פוליציסטית, התוקפת את כלהכליה.

AR polycystic kidney:מחלת ילדים נדירה. יש שני סוגים – 1.neonatal/infantile type ( מופיעה מיד לאחר הלידה, כליות גדולות וספוגיות וגורמות לכשל כליתי –

RF.מהר מאוד ומוות. יש ציסטות בכבד ופרוליפרציה של צינורות המרה )2.childhood/juvenile – התמונה הכבדית היא משמעותית יותר – congenital hepatic fibrosisיש ,

102

שקיעת קולגן באזורים פורטאליים שיכולה לגרום ליתר ל"ד פורטלי ולסימפטומים דמויי פיברוזיס.ל- מגיעים לא והחולים משנית היא הכלייתית איןRFהבעיה אך לצירוזיס, קצת דומה זה .

רהגנרציה כמו בצירוזיס. טיפול: השתלת כבד.

20.1.2008בן יצחק – - פתולוגיה tubulo-interstitial diseases – TID מחלות אינטרסטיציאליות – 6.3

( בריכוז השתן בעיה יש ולכן טובולרית בהפרעה ו-polyuriaמחלות שמתבטאות nucturiaובעיה ) ויצירה של ביקרבונטreclamation/בהפרשת חומצה ( renal tubular acidosis – RTAבלי הפרעה )

גלומרולרית משמעותית )פרוטאינוריה(, תתכן פרוטאינוריה קלה בעקבות הפרשה מהטובולי, אך אף.CRF . בשלב מאוחר יכול להיות NSפעם לא מגיעים ל-

. פיילונפריטיס היא זיהומית, גלומרולונפריטיס היא על רקע אימוני.UTI נפוצה על רקע –פיילונפריטיס

UTI ואחרים. E. coli לרוב נגרם ע"י

מקור הזיהום:כמעט תמיד זהו זיהום עולה, מהאורטרה לכיס השתן. במקרים נדירים הזיהום יכול לעלות דרך

האורטרים עד לאגן הכליה. .)זיהום המטוגני הוא הרבה יותר נדיר )אנדוקרדיטיס, ספסיס

גורמים למחלה יחסית לגברים באותם הגילאים(. סיבות: שופכה8המחלה שכיחה בנשים בגיל הפוריות )פי

יותר טוב נדבקת הבקטריה – שונים הורמונים חיידקים, מין שמכניסים יחסי יותר, קטנה בהריון(. UTIבעקבות אסטרוגנים )זו הסיבה לעליה בשכיחות

-הכנסת קטטר לכיס השתן מגבירה את הסיכוי לUTIרך התקופהו )הפעולה עצמה וגם לכל א בה הקטטר נמצא בשלפוחית השתן(.

- נורמלי, השלפוחית מתרוקנת בעת מתן שתן כך שאם ישנםחסימה בדרכי השתן באופן )יחיידקים הם יכולה לגרום לשתן שארי residualוצאים, החסימה urineולכן אין הוצאה )

)בגברים ערמונית הגדלת – לחסימה סיבות שתן. מתן בעת שעלו, החיידקים של מלאה מבוגרים; הערמונית גדלה כלפי פנים ולוחצת על השופכה(, צניחת רחם )בנשים מבוגרות(.

-סיבות נוספות לUTIהפרעות נוירולוגיות שמפריעות לריקון השלפוחית, חולי סכרת )יש להם : )פגם מבני בכניסתvesico-urethral refluxנטייה כללית לזיהומים(, חולים מדוכאי מע' חיסון ו-

השופכן לכיס השתן שגורם לרפלוקס של השתן מכיס השתן לשופכן, חלק מהם סובל גם מ-refluxשיכול לגרום לזיהום להגיע גם לכלייה(.ה - רנלי אינטר

הם בדרכי שתן תחתונות בלבד )קלינית: צריבה בעת מתן שתן, תכיפות ודחיפות במתןUTIרוב ה- שתן(. נדיר שהזיהום יעלה לכלייה, אם זה קורה: חום גבוה, צמרמורת, כאב במותן.

Acute pyelonephritisו לכליה מגיע כן הזיהום acute נגרמתלעתים pyelonephritisלאגן דרך האורטרים עולה הזיהום ,

הדלקתית התגובה ולמדולה. לקורטקס התפשטות עם לפרנכימה מגיע הטובולי ודרך הכליה, וקצת בטובולי שדרכו עלו החיידקים פוגעת גם בטובולי מחסלת את החיידקים אבל הנויטרופילית

)ואז יש )לכן אין פגיעה בתפקוד הכלייתי(,TIDבאינטרסטיציום ( החיידקים לא מגיעים לגלומרולי ובאינטר בטובולי מתרכזת הדלקתית הפגיעה מלאיםסטכלומר מורחבים, טובולי רואים יציום.

נויטרופילים. לפעמים הטובולי הרוסים ויש קצת מורסות )אבסס(. לידם יש גם טובולי וגלומרולי תקינים. אין סימפטומים של דחיפות במתן שתן וצריבה, אלא חום, צמרמורת וכאבים במותניים.PNב-

סיבוכים )נדירים יחסית(:papillary necrosis -יכול להתדרדר ל – ARF אם הנמק נרחב. במקרים מסויימים של PNיכול

להיות נמק של הפפילות, בעיקר בחולי סכרת או אנשים עם חסימה בדרכי השתן. אפשר לראות , אנמיה חרמשית )בגלל איסכמיה בעקבות כד"אanalgesic nephropathy( גם ב-PNנמק זה )בלי

הטובולי. של קואגולטיבי נמק רואים היסטולוגית הכליה. של וסקולריות ומחלות תקינות( לא (, לפעמים יש יציאה של חלקים נמקייםARFבקליניקה רואים החמרה של התפקוד הכלייתי )עד

103

בשתן ואז יש המטוריה או חסימה. בצנטריפוגה אפשר לפעמים לראות חתיכות נמקיות של רקמתכליה.

pyonephrosis – infected hydronephrosis וריאנט של הידרונפרוזיס, סדרה של מצבים זהו – אורולוגים של חסימה של דרכי השתן שגורמים להצטברות של שתן באגן הכליה, יש עלייה בלחץזה זה בכליה אחת, והרס של הכליה )אטרופיה של הקורטקס(. בסוף נקבל שק של שתן. אם מוגלה. המחלה מתרחשת יש שק של ולכן חיידקים יש חדירה של בפיונפרוזיס אסימפטומטי.

באנשים עם הידרונפרוזיס שעליו התלבש זיהום. perinephric abcess .יציאה של החיידקים מהקפסולה של הכליה ויצירת מורסה –

Chronic pyelonephritisהיום refluxנקרא nephropathy בגלל רפלוקס. הגדרה: מחלה נגרמים בגלל שרוב המקרים ,TID

(pelvis)טובולו-אינטרסטיציאלית( כרונית שיש בה הצטלקויות והרחבה/דפורמציות של מערכת האגן ) (. ע"פ השטח נראה צלקות עמוקות ואסימטריות )להבדיל מהצטלקויות עדינות שלcalicesואגנונים )

בעיקר בקטבים של הכליה(, אשרESRDיתר ל"ד שפיר; צלקות קצת יותר עמוקות אבל סימטריות ב- גורמות בסופו של דבר לכליות קטנות. הצלקות הן מול האזורים של הדפורמציה באגן. הרפלוקס הוא גם מכיס השתן לשופכן וגם תוך כלייתי, עם השנים זה גורם לנזק כרוני. הרפלוקס קשור לזיהום ולכן יש נזק

לרקמת הכליה. ודפורמציה והרחבה של)עמוקות ואסימטריות( הכליות תהינה קטנות מהרגיל, עם צלקות מאקרו - האגנים.

. Reflux nephropathy = Chronic pyelonephritisלרוב:

– מיקרורואים אטרופיה טובולרית בצורה של הרחבת

הטובולי, התרחקות הטובולי זה מזה, השטחת האפיתל והצטברות של חומר חלבוני בפנים

. )תירואדיזציה( .פיברוזיס אינטרסטיציאלי – לא תמונה ספציפית יכולבהתחלה אין פגיעה גלומרולרית, אך עם הזמן

משנית )עם תסמונת נפרוטית(FSGSלהתפתח . ESRDל-ואפשר להגיע

– יש הרבה מאקרופאגיםxanthogranulomatous יש וריאנט שנקרא proteus. – קשור לחסימה וזיהום ע"י giant cells ו-foam cellsמסוג

עם אסימפטומטיים החולים כל ומתקדםCRFבהתחלה שהולך בשתן וחיידקים לויקוציטים ל"ד, יתר פוליאוריאה, יש בהדרגה.

. FSGSופרוטאינוריה מסאיבית באלו עם בגלל הפגיעה בכלי דם קטנים בכליה שהולכים ונחסמים.י.ל.ד.

22.1.2008בן יצחק – Acute interstitial nephritis – AIN:

-לקטמים, אבל גם סולפה,β )בעיקר אנטיביוטיקות. לרוב נגרם מdrug induced nephritisנקרא גם quinolones-אנטי ,TB או )NSAIDS שגורמים גם להפרעה וסקולרית, הפרעה עיקרית של( NSAID:

(. PG'sהיפופרפוזיה בגלל עיכוב .MCD והיסטולוגיה הדומה ל-nephritic range proteinuria, ניתן לראות NSAIDב-

באופן פחות שכיח זה יכול להיגרם גם ממשתנים ותרופת נגד כיבים.

104

sterile pyuria, המטוריה, זנופיליה שבועות לאחר חשיפה לתרופות יש חום, פריחה, אא1-3 קלינית: )נויטרופילים בשתן ללא נוכחות של חיידקים(. לפעמים יש אאוזינופילים במשקע שתן ואז זה מאוד מקל

, זה קורה בגלל נמקARF ובמיוחד בזקנים יש הידרדרות בתפקוד כלייתי עד ל-50%על אבחון, זה נדיר. בטובולי. כל התופעות חולפות לאחר הפסקת לקיחת התרופה, והן לא קשורות למינון )מנגנון של

Hypersensitivity .) : יש בצקת ודלקת חריפה באינטרסטיציום, רואים הרבה נויטרופילים אך לפעמים ניתן לראותפתולוגיה

לימפוציטים ותאי ענק. המחלה גורמת לדלקת ובצקת באינטרסטיציום, לפעמים יש אאוזינופילים,. Tubular necrosisגרנולומות או

Analgesic nephropathy מחלה כרונית – TID-גורמת בסוף ל ,CRF. קורית בגלל שימוש בתרופות -אקמול( ואספירין, שכיח יותר אם משתמשיםacetaminophen או penacetinמשככות כאבים )בעיקר

בשתי התרופות. מדובר על שימוש יום יומי ממושך. , וישCOX ע"י עיכוב PGאצטמינופן מתרכז בתאי הפפילה וגורם לנזק טוקסי, אספירין מעכב יצירת

איסכמיה )בעיקר למדולה(. הפתולוגיה היא של נמק פפילרי, אבל לא כל הפפילות נפגעות בו זמנית ובאותה דרגה – יש הטרוגניות

בה הפגיעה יותר אחידה(. כמו כן,acute PN עם חסימה או סכרת עם UTIבפגיעה בפפילות )לעומת רואים גם פיגמנט צהוב-חום בפפילות שנוצר ממטבוליטים של התרופות ומליפופוסקין. יש גם סימני נזק

כרוני טובולו-אינטרסטיציאלי – אטרופיה של הטובולי, דלקת כרונית וצלקת באינטרסטיציום. (,RTA )פוליאוריה, נוקטוריה, CRFקליניקה: יותר בנשים )כי הן צורכות יותר תרופות אנלגטיות(, יש

)גידול שלTCC וכיבים פפטיים. סיבוך ארוך טווח – UTIיתר ל"ד, אנמיה, אובדן משקל, אבנים בכליות, אפיתל המעבר( של אגן הכליה. יחסית הפיך בהפסקת השימוש בתרופה.

ציום: סטי סטמיות הפוגעות באינטר י מחלות ס

Uric acid nephropathyבמצב אקוטי זה נגרם אחרי כמותרפיה )בעיקר לטיפול בלויקומיות - DNAולימפומות( שגורמת לפירוק של הרבה תאים בגוף, מה שגורם לשחרור רב של חומצה אורית מה-

. ARFששוקעת בטובולי יעת העלייהנהיום מודעים לסיבוך זה, לכן לפני הטיפול מכינים את החולה ונותנים נוזלים ותרופות למ

הפתאומית ברמה של החומצה האורית בדם. . גם כאן יש שקיעה של ח. אורית בטובולי ובאינטרסטיציום. יש(goutשגדון )במצב כרוני זה נגרם ב

ויש נטייה ליצירת אבנים מח. אורית )במצבים אחרים האבנים הן מסידן(.CRFדלקת כרונית ו-

Multiple myelomaנגרם מתא פלסמה אחד שנהפך לסרטני ומתרבה במח העצם ויוצר נוגדן – מונוקלונלי. בחלק מבמקרים יש הפרשה רק של השרשרת הקלה, במקרים אחרים יש הפרשה של נוגדן

שלם ביחד עם השרשרת הקלה. הבעיה זה שהתא שהתרבה מדכא את ייצור הנוגדנים ע"י תאי פלסמה אחרים ולכן יש

כשל חיסוני )זו הסיבה העיקרית למות החולים(. הבעיה הכלייתית: שקיעה של השרשראות הקלות בטובולי בצורה

( הם טוקסייםBenze-johnsשל גלילים. החלבונים הללו ) בולי. נקראולאפיתל הטובולרי וגם גורמים לחסימה של הט

)תאיmyeloma kidney או light-chain nephropathyגם הפלסמה הם במח העצם, הם לא בכליה!(. הביטוי הכלייתי הוא יצירת גלילים אאוזינופילים עם מאקרופאגים ותאי ענק

ובביופסיה רואיםCRFסביבם. לעיתים אנשים מגיעים עם את התמונה הזו וכך מגלים את המיאלומה, אבל לרוב הגידול ידוע קודם. זהו סיבוך לא נדיר של

. ARFמיאלומה. השקיעה יכולה לגרום גם ל-

105

סיכום7

22.1.2008רמדאן – סיכום כלייה 7.1

קבוצות גדולות של מחלות גלומרולריות:4. נפריטיק סנדרום1. נפרוטיק סינדרום2. רפידלי פרוגרסיב גלומרולונפריטיס3. שינויים אסימפטומטיים קלים.4

או כשינוייםבמהירותכל מחלה גלומרולרית יכולה להיות נפריטית או נפרוטית, יכולה להתבטא אסימפטומטיים.

מאפיינים של נפריטיק סינדרום:קבוצה של סימנים שנותנים תמונה מסוימת.

דלקת ופרוליפרציה של תאי מזנגיום בגלומרולוס.תתכן שקיעת קומלפקסים בממברנת הפילטרציה. השקיעה מתחילה תהליך דלקתי בגלומרולוס

+פרולירציה של מזנגיאליים-התוכן גדל אבל הקפסולה נשארת אותו דבר=גלומרולוס גדוש. מבחינה קלינית: , בשתן-המטוריה מיקרוסקו' או מקרו' ולפעמיםי.ל.ד. יורד, בצקות ברגליים, GFRהיפופילטרציה-

להמטוריה מאפיינים של גלילים. בנוסף בגלל הדלקת-"זיוף" –פרוטאינוריה קלה עד בינונית )עד גרםחלבון(.

לא כל חולה עם גלומרולונפריטיס חייב לעשות בצקות. לא תמיד נראה את כל התמונה. כשאין-לאשולל.

נפרוטיק סינדרום: ופגיעהמולדצאה מנזק ביחידת הפילטרציה-אנדותל-ממברנה-אפיתל, לרב כתוצאה מנזק וקורה כת

עיקר הביטוי הוא איבוד יכולת. פודוצין( או משקיעת חומרים במקומות אלו,בחלבוני דיאפרגמה )נפרין גרם חלבון ליממה זה פרוט' קשה. מה קורה ב3.5ריה מסיבית. מעל וטאינוהסלקציה של הממברנה-פר

? עדיין קשה.3.2 למה גורמת הפרוט'? הגוף מאבד חלבון-אלבומין בדם יורד-כבד עובד יותר כדי לפצות. מצליח לתקופה מסוימת. האלבומין תקין. אחרי חודש אלבומים שוב ירד בדם, כי הכבד לא מצליח לפצות יותר. באותה תקופה נראה גם היפרליפידמיה )בגלל פעילות יתר של הכבד(. כלומר בתקופה ראשונית אלבומין יכול

להיות תקין אבל יש היפרליפידמיה. טובולי פרוקסימלי סופג יותר נתרן. אגירת מים ומלח, שגם תורמת לבצקות מעבר -נוריה בהיפראלבומילאיבוד חלבון.

יה, אלבומינוריה מסיבית, היפרליפידמיה,משאלבומין בדם יורד מאוד-תסמונת נפרוטית-היפואלבומינכ בעיקר(. בחלק מהמקרים המטוריה בגלל השקיעה3בצקות פריפריות, היפרקואגולציה )אנטי טרומבין

אבל עיקר הביטוי הוא פרוטאינוריה.בנפריטיק יותר ביטוי המטוריה, בנפרוטיק יותר היפואלבומינמיה.

יש מחלות שאצל חולה אחד תהיה נפריטית ואצל אחר נפרוטית מבחינת התמונה הקלינית. למשלאחרי זיהום של סטרפ' לרוב נפריטי אבל יכול להיות גם נפרוטי. ההפרדה היא לא חדה.

בלופוס נפריטיס למשל יכולה בשלביה השונים להתבטא כנפריטית או נפרוטית או שניהם ביחד מבחינת תמונה קלינית. רואים אבל שתפקוד הכליה מדרדר מהר. אז זה גם רפידלי פרוגרסיב. זו לא אבחנה

היסטולוגית אלא קלינית.כלומר מפרזנטציה בלבד לא תמיד נגיע לאבחנה. לכן האבחנה תמיד תהיה היסטולוגית.

שינויים אסימפטומטיים:שינויים מינורים. מיקר' המטוריה, אלבומינוריה קלה.

106

הצורות האחרות.3האם החולה תמיד ישאר כך? לא יכול לעבור לכל אחת מ-

יש מחלות שביטוין כמעט אך ורק נפרוטי. מינמל ציינג שייך לנפרוטיק סינדרום. נחלק את המחלות למה שהן בעיקרן:

נפרוטיות נפריטיותהכי שכיח כאן.FSGS MPGN -IGNמינימל ציינג ממברנוס

חלוקה היסטולוגית במחלות כדי לדעת איזה טיפול לתת:מינימל ציינג טיפול כללי סטרואידיים..1

שתי האטיולוגיות של זה - ראשוני ומשני..NSAIDקין, תרופות 'גדמשני למה? לימפומה-הו

מה הטיפול? חייבים היסטולוגיה. גם כדי להבין אטיולוגיה וגם לחשוב איזה טיפול לתת. סבירותתמונה קלינית של נפרוטיק סינדרום ותמונה פתולוגית של מינימל ציינג אצל ילד קטן?

אדה של סטרואידים ורקיזה פרימרי. ישר נותנים טיפול עוד לפני הביופסיה. נותנים טרשגבוהה אם לא מגיב עושים ביופסיה לחפש עוד דברים )ביופסיה של כליה תהליך לא נעים ומסובך(

ביטוי של החולה זה ממברנוס נפרופטי. .2לרב נותנת ביטוי קליני של נפרוטיק סינדרום. תתכן מיק' המטוריה.

ממברנוס משני לסרטן. בטןCTכל חולה מבוגר עם ממברנוס-בירור של צילום חזה, דם סמוי לצואה, קולונוסקופיה,

)באישה גם שחלות( כדי לשלול גידולים ולהחליט אם זה ראשוני או משני.:FSGSפוקל סגמנטל גלומרולוסקלרוזיס- .3

לא כל הגלומרולוס פגוע אלא רק חלק מהסגמנט שלו וגם לא כולם. )מה שכמעט ולא רואים במינימל.ד.ל. גרם, מיקר' המטוריה, י1-10ביטוי-פרוטאינוריה בין

. פרזנטציה פתולוגית-ראשונית או משנית. (ציינג נפרופטי. HIVביטוי היסטולוגי של

היסטולוגיה חשובה בשביל טיפול )ללא טיפול-הדרדרות כמובן(.HBVמשני-לופוס, אובסיטי, רפלקס נפרופטי,

:MPGNממברנו פרוליפרטיב גלומרולו נפריטיס .4חשיבות הסווג לטיפול.

יכולה להיות נפרוטית, נפריטית, יותר לכוון נפריטי. כל מחלה גלומרולרית יכולה להתבטא בנפרוטיק או נפריטיק בכל אחד מהקצוות, ובכל חזרה של מחלה

יכולה להופיע בצורה אחרת.חשיבות ההיסטולוגיה:

.אטיולוגיה1. פרוגנוזה2. טיפול3.90% חוזרת ב 1 טייפ MPGN. חזרת המחלה בכליה מושתלת. 4

חולה עם מחלה סוערת עם הדרדרות מהירה-רפידלי פרוגרסיב. חשוב לאבחן כי הטיפול גם צריך להיותסוער. תמונה היסטולוגית-קרסנטים בגלומרולוס פעילים או סקלרוטיים. זו הדרדרות מהירה.

מצד שני סכרת כמעט לא תגיע לרפידלי פרוגרסיב. אם יש מחלה שלא אמורה להגיע לתמונה קלינית מסוימת אבל כן מגיעה-נלך לביופסיה. יש לזכר

שביופסיה של כליה זה תהליך מסובך ןלא נעים לחולה.

שינויים לא ספציפיים: נפרופטי. מחלה שכיחה ביותר. לא מאובחנתIGNמיק' המטוריה שמחמירה למשל בשפעת-.1

מספיק. מזלזלים בחומרת המצב. בסוף מגיעים לביופסיה. מתי למשל? לפני גיוס. יכולה להיות . מוצאים קרסנטים אבל במיקרוסקופ רואים2סוערת-המטוריה מחמירה וקראטינין עולה ל-

משקעים.

כלומר תמיד נלך להיסטולוגיה )ביופסיה( למעט במקרים מאוד מאוד ברורים כמו מינימל בילדים.

107

אלפורט. במקרה זה אפשר לקחת כליה מאדם שיש לו את זה להשתלה כי המהלך של זה לא.2 לא ניקח כי עלול לפרוץ בכל רגעIGNסוער ואין סכנה להשאיר את האדם עם כליה אחת. ב

בצורה סוערת ולא נרצה להשאיר את האדם עם כליה אחת שזה ברמת סכנת חיים.

סיכום פתולוגיה 7.2

הגדרות)גלובלי )יוצר מחצי מהגלומרולי( ודיפוזי )כל הגלומרולוס)פוקאלי )פחות מחצי מהגלומרולי( וסגמנטלי )לא כל הגלומרולוססיווג

o.גלומרולונפריטיס. מאפיין עיקרי - פרוליפרציה שגשוג תאים )מזנגיום(.–חריף - שתן פעיל, אזוטמיה, דלקת RPGN –.)קליניקה חריפה יותר, שגשוג תאים חוץ-קפילריים )קרסנטים

oתסמונת נפרוטיתo.פרוטאינוריה, היפואלבומינמיה, היפרליפידמיה, בצקות

פתוגנזהoIn situ immune reaction

antiGBM nephritis – נוגדני IgG לאורך GBM.שקיעה לינארית , גרנולרית,–שקיעת קומפלקסים אימוניים שנוצרו בגלומרולי

קרוסראקציה/אנטיגנים נודדים.oCirculating immuno-complexesoלאחר השקיעה, יש הפעלת דלקת ע"י משלים )שיכול לשקוע גם הוא(, פוגע בגלומרולי

,GFR ירידת – ותאים(. במנגנונים נוספים GBMומגייס נויטרופילים )הורסים אקטיבציה של מזנגיום, יצירת מזנגיום ביתר.

.TGFβ וATII, עקב התגובה של renal ablation FSGS –פתוגנזה שניונית נזק לקפילרה, שקיעת חלבון במזנגיום,–היפרפילטרציה בנפרונים שנשארו פעילים

פודוציטים נמתחים ומתפוצצים, יוצר סקלרוזיס.–מתיחת הקפילרה קרסנטים.– פיברין יוצא ומעורר תאי אפיתל פריאטלי לשגשג –פתוגנזה של קרסנטים

–שקיעה גרנולרית IgG3 וC – פוסט סטרפ GN.לופוס. בלופוס שוקע הכל ,RPGN קומפלקסים.– גרנולרית IgA – IgA nephropathy. יהיו הבדלים בעובי השקיעה.–שקיעה גרנורלרית יכולה להיות רציפה, אבל לא תראה לינארית

–שקיעה לינארית IgG – אנטי GBM)נפריטיס )גודפסטור

נפריטיסDiffuse proliferative/post strep. GNלאחר זיהום, יכול להתקדם ל .RPGNמתאים גם .

.IVללופוס טייפ LM.שגשוג אנדוקפילרי, גלובלי ודיפוזי -

IF – שקיעה גרנולרית של IgG3 וC( 3C)נמוך בדם EM – HUMPS.תת אפיתליאליים, פתוגנומוני

Rapid progressive GN –.הדרדרות מהירה של הכליה LM –.)קרסנטים )שהם חסרי מילוי בצביעת כסף

IFסיווג ע"פ o שקיעה לינארית - אנטיGBM גודפסטור.– נפריטיס. אם מערב כליות o )של קומפלקסים( לופוס טייפ –שקיעה גרנולרית IV .פוסט סטרפ ,GN.)שהתקדם(

קומפלקסים.– EMממצא בo ללא שקיעה– pauci immune.וסקוליטיס .

108

Focal GN –,פוקלי סגמנטלי, פרוליפרציה בחלק מהגלומרולוס, עם נמק ופיברין. אידיופתי וסקוליטיס, לופוס.

הרבה תאים בגלומרולי )שהם לא קרסנטים(Post strep –משקע סאב אפיתליאלי MPGN –משקע תת אנדותליאלי ו double contour משקע תת אנדותליאלי, –לופוס wire loops

צורת פגיעות שונה, נפרוטית/נפריטיס/שניהם. – לופוס טייפI –תקין ב LM. טייפII –ריבוי מזנגיאלי ב LM. טייפIII – focal proliferativeב .LMריבוי מזנגיום, אנדותל ולויקוציטים, לא בכל הגלומרולי -

ולא בכל הגלומרולוס. מתחילה פגיעה נפרוטית ונפריטית. טייפIV – diffuse proliferativeב .LM .תמונה של פוסט סטרפ - GNעם גופיפי המטוקסילין ,

קרסנטים. ממשיכה פגיעה– RPGN )שקיעות פנימיות(. יכול להיות תמונה של wire loopsונפרוטית ונפריטית, יכולה להיות תסמונת נפרוטית, יכולה להיות פגיעה בתפקודי כליה.

.tram track עם ריבוי תאים ו– MPGNיכול לשלב פגיעה ממברנלית טייפV – גדילה של – ממברנוזי. ממברנוס נפרופתיה GBM יכול להראות בצביעת ,PAS

spikes and domes גורם לתמונה נפרוטית. רואים .TRI.IF שקיעה גרנולרית, בעיקר – בלופוס IgG3 וC.אבל יש גם את כל שאר המרכיבים האימוניים ,

המטוריה חוזרת – נפריטיס קלה IgA nephropathy – המטוריה בזמן זיהום/ביום שלאחריו, נמצא בסקרינינג. שקיעת IgA

.CRF. יכול להגיע לIgG ללא –גרנולרית בלבד הנוך שונליין פורפורה– IgA,נפרופתיה סיסטמית, מערבת גם כאבי בטן, וסקוליטיס ופורפורה

גבוה בסרום.IgAעור. נפריטיס עם חרשות/פגיעות בעיניים, פגם בקולגן, –סינדרום אלפורט GBM,למלרי. בגברים

.CRF יכול להגיע ל– Xבצורה שאחוזה לBenign recurrent hematuria – GBM.דק, המטוריה, לאחר מחלה ויראלית/פעילות גופנית

שפירה.

תסמונת נפרוטית(.FSGS )פרט לGBM שינוי שומני בטובולי, עיבוי –אופייני לכולם

MCD –לא יכול להגיע ל( בילדים, סינדרום נפרוטי עם תפקוד כלייתי שמור ARF/CRF.)LM, IFתקינים. ממצא רק ב EM –.איחוי רגליות פודוציטים

FSGS סינדרום נפרוטי עם פגיעה מסוימת בתפקוד כלייתי )י.ל.ד., המטוריה(.– אידיופתי .MCD בביופסיה אפשר למצוא גם רק תמונה של – patchyתמונה

LM –נצבע גם ב( סקלרוזיס PAS אם מתקדם למחלה גלובאלית .)אטרופיה של טובולי– וכסף והרחבת אינטרסטיציום.

IF – 3Cו IgM.על הסקלרוזיס, לא שקיעת קומפלקסים EM – השטחת רגליות, רווח בין GBM.לפודוציטים o מחלות אחרות עם תמונה פתולוגית שלFSGS – renal ablation FSGSהחלמה של ,

FSGN.ועוד , במבוגרים, תמיד יש נפרוטיק סינדרום. לרוב אידיופתי, יכול להיות משני–ממברנוס נפרופתיה

, זהב,ACE, סיפיליס, מלריה(, גידולים ותרופות )חסמי HBV, זיהומים )Vללופוס טייפ פניצילאמין(.

שלבי התפתחות: .EM, IF נראה ב– תת אפיתליאלים IgGמשקעי .5(.spikes and domes מראה PAS )צביעה בLM נראה גם ב– GBMגדילה תגובתית של .67.GBMגודל מסביב למשקעים ומתעבה מאוד מחלימה/נשארת מעובה.GBMמשקעים נעלמים, .8

109

MPGN – ממברנו-פרוליפרטיבי. תסמונת נפרוטית עם GN, 3C.נמוך בדם (. IVראשונית בילדים/משנית )ללופוס טייפ

Iטייפ oLM – ,)ריבוי תאים )חלק פרוליפרטיבי tram track( double contour הכפלת ,GBM,

חלק ממברנלי(.oIF –.שקיעה גרנולרית oEM – ,משקעים תת אפיתליאלים GBM.מעובה, ריבוי תאים

(.GBM עיבוי למינה דנסה )שכבה מרכזית של – IIטייפ תסמונת נפרוטית ללא –עמילואידוזיס GN.

LM –עמילואיד בגלומרולי )בהתחלה מזנגיום ותת אנדותל, מגיע להכל( ואינטרסטיציום. זורח באור מקוטב בצביעת קונגו רד.

EM –.גופיפים פיברילריים פרוטאינוריה, יכולה להגיע ל–סכרת ESRD.

LMo עיבויGBMוהצטבות מטריקס מזנגיאלי o:סקלרוזיס

דיפוזי עם התעבות והתרחבות הקפילרות, –נודולרי/ קימלשטיין וילסון GBMפחות

מעובה.o היאלין בעורקAפרנטי וE פתוגנומוני.–פרנטי. אם בשניהם

IFשלילי EM – עיבוי GBM

תסמונת נפרוטית עם יותר חללים מתאים: ילד– MCD מבוגר– FSGS.יהיה ממצא בחלק מהגלומרולי(/ממברנוס נפרופתיה( לאMPGN!

מחלות נוספותוסקולריות

oATN –.)אפיתל נושר בחללי הטובולי, טובולי רגנרטיביים )שטוחים o.י.ל.ד. - מחלה וסקולרית הכי נפוצה

נפרוסקלרוזיס שפיר– היאלין ארטריוסקלרוזיסתמט של קפילרותפיברואלסטיק היפרפלזיה צלקות עדינות–מאקרו

ממאירNecrotizing arterilitis/fibrinoid necrosishyperplastic arteriolitis/ onion skin לא תמיד )יכול להבדיל מטרומבוטיק–קרישים, נמק גלומרולרי

מיקרואנגיופתיה(. דימומים, , –מאקרו flea bitten kidney

אטיולוגיה אפשרית לי.ל.ד. בר טיפול– renal artery stenosis.o עקב –טרומבוטיק מיקרואנגיופתיה HUS/TTP.

קרישים בקפילרות. תמיד. גם תמיד בDIC..עורקים היפרפלסטיים בשלבים מאוחרים– double contourב EM.

oDiffuse cortical necrosis –.טרומבי ונמק נרחב o קריסטלים של כולסטרול.–אטרוטרומבי

ציסטיות

110

oAd PKD –קשר ל MVP.וברי אנוריזם oAr PKD

לטאלית.–ילודים פיברוזיס כבדי חמור.–ילדים

זיהומיםoUTI –.יכול לעלות לכליות בצורה נדירה oפיילונפריטיס

דלקת נויטרופילית –חריפה patchy.בחלק מהטובולי, גלומרולי שמורים סיבוכים:

אבצס פרי-נפרי)פיונפרוזיס )הידרונפרוזיס מזוהםנקרוזיס פפילרי

אטרופיה של טובולי )חומר חלבוני בפנים, אפיתל שטוח, טובולי–כרונית מרוחקים זה מזה(.

קסנטוגרנולומטוס, עם תאי קצף ותאי ענק.–וריאנט Acute interstitial nephritis – drug inducedדלקת חריפה )עם אאזנופילים( ובצקת. חום .

נויטרופילים בשתן ללא חיידקים.– סטרילית pyuriaופריחה, Analgesic nephropathyנמק פפילרי, פיגמנט צהוב חום, נזק טובולו-אינטרסטיציאלי .

– CRF אטרופיה של טובולי, דלקת כרונית, צלקת באינטרסטיציום. יכול להגיע ל–כרוני נזק כרוני.

Uric acid nephrpathy –.)חריף )כמו'( או כרוני )גאוט, הווצרות אבני חומצה אורית גלילים אאזנופילים ששוקעים בטובולי.–מולטיפל מיילומה גידולים

o קורטיקל אדנומה )לפעמים אפשר לראות בהדמיה(, אנגיומיוליפומה–שפירים )יכול לגרום לי.ל.ד.(, אונקוציטומה.JG cell tumor)יכול להיות גדול ומדמם(,

oממאיריםRCC – כמה צורות, העיקרית היא clear cellהתאים בהירים(. גוש צהוב(

יכול להיות בילטרלי, עם–וחודר ורידים. יכול להיות קשור לוון היפל לנדאו פגיעות ברשתית ומוחון.

אסימפטומטי, אולי המטוריה, אולי אי נוחות בבטן.–קליניקה Wilms tumor –בילדים. טובולי ממאירים, תאים קטנים וצפופים, אלמנט

מזנכימלי. גוש בבטן.–קליניקה

TCC – דרגה נמוכה, חודר – לרוב כיס השתן, רב מוקדי וחוזר. פפילרי – (.stageדרגה גבוהה )ונמצא בקורלציה עם

המטוריה ללא כאבים.–קליניקה

כלייה– פרפרטים 8תסמונת נפרוטית

oעמילואידוזיסo עמילואידוזיסEMo סכרת סגמנטלית–קימלשטיין וילסון oממברנוס נפרופתיהo ממברנוס נפרופתיהEMoFSGSoMCD EM

נפריטיסoלופוס דיפוזיo .פוסט סטרפGN

111

o .פוסט סטרפGN, EMo קרסנטיקGN

אינטרסטיציאליםoפיילונפריטיס כרוניoפיילונפריטיס אקוטיoRCCoווילמס טומורoנפרוסקלרוזיס ממאיר

תיאורפתולוגיהאיברמספר .בגלומרולי ובכלי הדם יש שקיעה היאלינית אאזנופילית( Amyloidosis of kidney1כליה1078

( בטובולי שקיעת חומר ורוד כהה יותר, טובולי מורחבים2 אטרופיה טובולרית. – ( יש הסננה דלקתית ואזורי פיברוזיס3

EM 4כליהNephrotic syndrome ))amyloidosis

רואים שקיעה של סיבים דקים בכיוונים שונים באזור ה-ECM.

Kimmelstien-Wilson’sכליה963disease = nodular diabetic

glomerulosclerosis

( סקלרוזיס סגמנטלי בגלומרולי, בצבע כהה. קפילרות1גדולות.

( היאליניזציה מבריקה בעורקים הקטנים. 2 , יש צפיפות( עיבוי של דפנות הקפילרות בגלומרולוסMembranous nephropathy1כליה1129

. ריבוי תאיםבגלומרולי ללא( הטובולי תקינים2

EM 3כליהMembranous nephropathy1 ,משקעים תת אפיתליאלים )GBMמעט בולטת ביניהם – spikes and domes( איחוי רגליות פודוציטים2( פנסטרציות באנדותל3

Focal segmentalכליה1115glomerulosclerosis )FSGS(

( בפרפרט כולו רואים אזורים ורודים כהים מאוד ואזורים1. בהירים

( רואים גם הסננה דלקתית. 2( רוב הגלומרולי תקינים, בחלקם רואים סקלרוזיס. 3 ( יש מוקדים של טובולי אטרופיים עם פיברוזיס וביניהם4

ואזורים של טובולי תקינים תאי דלקתEM 1כליהMinimal change disease

)MCD(( איחוי פודוציטים.1

GBM תקינה, זה MCD גם אם LMו IF.תקינים Diffuse proliferative lupusכליה1122

nephritis (WHO type IV)]( ריבוי תאים בגלומרולי, גרנולוציטים12 )wireloopsבדפנות הקפילרות בגלומרולי בהגדלה

גדולה Acute )diffuseכליה1080

proliferative( glomerulonephritis

של רקמה.גליל צר( גרוס - 1 )מעט חללים, אבל דפנות קפילרותגלומרולי מוגדלים( 2

PMNלא מעובות(, ריבוי תאים בגלומרולי, EM 2כליהPost-infectious diffuse

proliferative glomerulonephritis

HUMPבולט מאוד בחלק התת-אפיתליאלי עם שקיעה של קומפלקסי אנטיגן-נוגדן

Crescenticכליה1077glomerulonephritis )rapidly

progressive(

, גלומרולי מלא לגמרי. ( קשה לראות חלל באומן1( הרבה תאי דלקת.2( ריבוי תאים בגלומרולי, שקיעת פיברין בחלל באומן.3, חלקם עם פיבריןקרסנטים( 4

( אזור עם גלומרולי ואזור אטרופי. Chronic pyelonephritis1כליה1028 ( חלק מהגלומרולי עם סקלרוזיס גלובלי )ורודים(.2 , אטרופים, חלקם מורחבים וחלק עם( הטובולי מועטים3

112

משקע חלבוני ורוד. . הסננה דלקתית רבה( באינטרסטיציום יש 4( כלי הדם גדולים ומעובים. 5( חלל באומן רחב6

)Acute )purulentכליה1127pyelonephritis

( גלומרולי תקינים1 ( המון טובולי מורחבים עם גרנולוציטים מרובים בחלל2

וביניהם. Renal cell carcinoma )clearכליה456

cell carcinoma, hypernephroma(

גוש בהיר צמוד לחומר כהה.–( גרוס 1. הגידול מצופה בקופסית ולא חודר לכליה( 2 ומסודרים בקוריות. ( תאי הגידול בהירים וגדולים3 ( רקמת הכליה שסמוכה מכילה מוקדי דלקת, פיברוזיס4

מסביב לגלומרולי וגלילי היאלין במס' טובולי523BכליהWilm’s tumor of kidneyבמבט כללי רואים את אזור הגידול עם גושים בכל מיני

גוונים של סגול, אזור עם המוני טובולי ואזור עם גלומרוליוטובולי.

מרכיבים בגידול:3 מורכבים מתאים גדולים סגולים–א. מרכיב טובולרי גושי תאים צפופים סגולים–ב. תאי בלסטמה תאים כישוריים עם קולגן–ג. תאי מזנכימה

( כלי דם גדולים מעובים. Malignant nephrosclerosis1כליה336 קליפות יש ניוון של הדופן בצורת ( בכלי דם יותר קטנים2

חלק מהגלומרולי מצומקים וסקלרוטיים. ( 3. בצל( אטרופיה טובולרית4

EMHumps ,משקעים תת אפיתליאלים עדיניםGBMמעובה פיברילותאיחוי רגליות איזור ללא מבנה כלייתי–גידול RCCוילמס טומור

גלומרולי)משקעי היאליני )בהיר

o.עמילואידוזיס. יהיה משקע בכל מקום כההסקלרוזיס סגנטלי

o.קימלשטיין וילסון. יהיה היאלין מבריק בדפנות שני עורקים קטנים ליד הגלומרולימעט חללים של קפילרות

o.ללא ריבוי תאים .ממברנוס נפרופתיה

oריבוי תאים לופוס טייפIV יהיו .wireloops –.אזורים מבריקים בגלומרולי Diffuse GN.ממברנות ודפנות תקינות .

סקלרוזיס בכל מיני דרגותoFSGS דלקת אינטרסטיציאלית .patchyאזורים כהים ובהירים, הרבה גלומרולי .

תקינים.o.פיילונפריטיס כרוני. דלקת אחידה ומפוזרת. חלל באומן רחב, עורקים מעוביםo התעבות.– קליפות בצל, עורקים גדולים –נפרוסקלרוזיס ממאיר. עורקים קטנים

ריבוי תאים, חללים קפילריים תקינים

113

oDiffuse GNאין חלל באומן

oRPGNגלומרולי תקינים

o.פיילונפריטיס חריפה. אולי תגלוש מעט דלקתo אולי יש.–לחפש סקלרוזיס בחלק מהגלומרולי

114