Download pptx - Давыдова_Стратификация риска ПР

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ: ОТ

ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

Давыдова Ю.В., Сирман В.М.

Киев, 2012 г.

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКАПрименена впервые в Фрамингемском

исследовании (2008), когда на основании социально демографических факторов (пол, возраст) и четырех медицинских факторов (гипрехолестеринемия, гипертензия, гипергликемия, курение) была разработана шкала риска фатального или инвалидизирующего кардиального «события»

Это позволило выработать стратегию диагностики и лечения ССЗ, цели лечения, профилактические меры для мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА В АКУШЕРСТВЕ

Предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться: нарушением жизнедеятельности

плода акушерской патологией экстрагенитальной патологией

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПОЗВОЛЯЕТ: Выделить группу риска ПР Направить пациентку на соответствующий

уровень оказания перинатальной помощи (принципы регионализации перинатальной помощи в Украине приняты в 2012 г.)

Предоставить специализированную (технологически , организационно, с дальнейшей реабилитацией) перинатальную помощь при ПР

Минимизировать последствия недонашивания и недоношенности для матери и новорожденного

ЧАСТОТА ПР В СРЕДНЕМ В МИРЕ И В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ 1

11,910,6

9,1

6,4 6,3

9,6

0

2

4

6

8

10

12

Африка Сев.АмерикаАзия Латин. Америка Австралия Европа В мире (в средн)

Пр

оц

ен

ты

%

Beck S et al. Bul Word Health org 2010; 88:31-38

4,6 %

ПЯТЬ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН ДЕТСКОЙ СМЕРТНОСТИ (1960-2002)_

3,5

8

11

12,1

20,3

0 5 10 15 20 25

10,5

13,8

15,8

20

20,1

0 5 10 15 20 25

3,5

8

11

12,1

20,3

0 5 10 15 20 25

Congenital Anomalies

Asphyxia/Atelactasis

Immaturity

LBW/PTD

RDS


SIDS

SIDS

Complications of Pregnancy


LBW/PTD

Complications of Pregnancy

Unintentional Injury

1980IMR = 12.645,526 Infant Deaths



Birth injuries

Influenza and pneumonia


Asphyxia/Atelactasis

Immaturity

LBW/PTD


SIDS

ЗАТРАТЫ НА ВЫХАЖИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ С

ОТКЛОНЕНИЯМИ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

7

7

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ В США

В 2005 г. общие затраты на ПР составили $26.2 миллиона, или $51,600 на одного недоношенного ребенка

Затраты на ребенка:Медицинские затраты: $33,200Потерянная работоспособность Утрата рабочего места: $11,200Расходы на помощь матери в родах: $3,800Специальное обучение: $3,200Службы раннего вмешательства: $ 1,200

8

8

ЦЕЛЬ ПРОГРАММЫ “BORN TOO SOON” ДО 2025 Г. (ООН, ВОЗ, 2012 Г) В странах с уровнем

неонатальной смертности 5 и более на 1000 живорожденных уменьшить частоту ПР на 50% до 2025 г.

В странах с уровнем неонатальной смертности менее 5 на 1000 живорожденных сконцентрироваться на реабилитации недоношенных детей и предотвращении долгосрочных последствий, довести до минимума число предотвратимых ПР

ПАТОГЕНЕЗ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Lockwood CL., 2002

протеазы

ПРМаточные

сокращенияИзменения в шейке матки

• уровень - Хорио-

децидуальный – Системный

Децидуальное кровотечени

е

CRHE1-E3

ThrombinThrombin Rc

Патологическое растяжение матки

• Многоплодие• Многоводие•Аномалии матки

Воспаление

• Стресс

• Преждеврменный выброс инициаторов

Активация ГГН системы

мать-плод

CRH+

ХорионДецидуа

утеротоники

Meханическое растяжениеGap jct

PG synthaseOxt recep

ПРПО

Ils, Fas LTNF

+

Отслойка

ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

ЗВУР, преэклампсия

Шейка матки

Многоплоднаябеременность

Бак.инфекция,влагалище

Бак.инфекциялюбой локализации

В 2009 Г.В США ВВЕДЕНЫ КАРТЫ ПР, В КОТОРЫХ ОТМЕЧЕНЫ 3

ОСНОВНЫХ ФАКТОРА РИСКА ПР (МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ,

ПР В АНАМНЕЗЕ, СТРУКТУРНЫЕ АНОМАЛИИ МАТКИ И ШЕЙКИ

МАТКИ)

ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕЖДЕВЕМЕННЫХ РОДОВ (ACOG)

отмечаются признаки ПР при данной беременности

ПР во время данной беременности (риск в будущем)

ПР в анамнезекурит сигареты или использует кокаинмногоплодная беременностьанатомические изменения маткиукороченная шейка маткиабдоминальная операция во время данной

беременности

• инфекционное заболевание во время

беременности • кровотечения во II и III триместрах

беременности • ИМТ <19,8 • Мать или бабушка принимали ДЭС • Недостаточное пренатальное

наблюдение (отсутствие) • У плода имеет место хромосомная

патология

Помощь матери

Помощь

новорож

денному

Здоровье ребенка

здоровье матери/недонашива

ние

Преконцепционное здоровье

Здоровый образ хизни НаблюдениеНаблюдение

Направление в ПЦ высшего уровня

Аушерская помощьПеринатальный менеджмент

Неонатальная помощьХирургия новорожденнных

Безопасный сон Грудное

вскармливаниеПрофилактика травм

Стратегия и тактика

16

16

17

17

РАСХОДЫ НА МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ШТАТЕ ТЕХАС

Население штата Техас – 23 млн.чел.

DRG код заболевания N случаев Расходы (млн.дол.)

Стоимость одного

страхового случая

386 Глубокая недоношенность 4,507 $285 $63,245

387 Недоношенность/значительные отклонения в состоянии здоровья

3,332 $63.5 $19,059

388 Недоношенность без знач. отклонений в состоянии здоровья

6,461 $25.9 $4.019

389 Доношенный/с тяжелыми осложнениями 6,837 $40.8 $5,962

390 Новорожденный без значительных отклонений

20,539$26.6 $1,295

391 Нормальный новорожденный 125,304 $51.4 $410

МАРШРУТНАЯ КАРТА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ДО 8% К

2014 Г. В ШТАТЕ ТЕХАС

Снизить частоту индукции родов и элективных КС до 39 недель беременности Снижение 25,000 ПР

Обеспечить доступ к 17P для группы риска women. Снижение 10,000 ПР

Снизить частоту многоплодной беременности при ВРТ, 97 % рождаются преждевременно

Снижение 2,300 ПР Снизить уровень курения среди

беременных на 10% Снижение 1,300 ПР

18

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПР – ОТ ТЕОРИИ К

ПРАКТИКЕ

Активные действияНаучные исследования – новые методики – доказанная клиническая эффективность –

образовательные программы для медперсонала, информация для пациентов

Рекомендации Индивидуальная ответственность –Обеспечение

качественной помощью-обеспечение

доступности- контроль качества помощи

Цели Широкий охват – Снижение рисков

МиссияУлучшение

качества жизни и исходов

беременности

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА: НИЗКИЙ РИСК

Первичная профилактика (уровень популяции):Информационная политика: школа материнства,

СМИ, обсуждение с лечащим/семейным врачомИзучение анамнезаОтсутствие анамнестических факторов риска ПРОтсутствие вновь выявленных факторов риска ПР

(БВ, укороченная ш/м, прогестероновая недостатчность, анатомические изменения матки, наличие многоплодной беременности, многоводия, врожденной патологии плода)

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА : ВЫСОКИЙ РИСКВторичная профилактика (группа с выявленными факторами риска ПР, отсутствием клинической симптоматики)Изменение режима наблюдения и объема

обследованияДинамическая цервикометрияCerclage при несостоятельности шейки

маткиПрименение прогестерона Направление для консультирования в РПЦ

III уровня

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА: СВЕРХ ВЫСОКИЙ РИСКТретичная профилактика (клиническая симптоматика ПР) Госпитализация в РПЦ II уровня (34+) Госпитализация в РПЦ III уровня (22-33/6 д) Токолитическая терапия (с учетом индекса

Баумгартена) Введение глюкокортикоидов Применение прогестерона (уменьшение

дозировки бета-миметиков, потенцирующий эффект токолиза, нейропротекторное воздействие микронизированного прогестерона на ЦНС плода и новорожденного)

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПР (ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ) В США впервые в 2002 предложена стратегия

интерконцепционной помощи (interconception care) для женщин с негативными результатами беременности (перинатальные потери, рождение ребенка-инвалида, преждевременные роды)

В этот период предлагаются интенсивные вмешательства (оперативные, терапевтические, диагностические) с целью минимизации известных рисков в будущем

В отделении акушерских проблем экстрагенитальной патологии ДУ «ИПАГ НАМНУ» разработаны алгоритмы медицинского и психологического сопровождения женщин с репродуктивными потерями в анамнезе

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ : ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

Доказательная база

Протоколы с учетом «лучших практик»

Внедрение в пилотных

учреждениях

Opinion -Лидеры

Инновационные технологии

Изменения доминирующих

практик (раннее или позднее их преобладание

Улучшение качества помощи и показателей РЗ

Новые подходы (стратификация риска)

Спасибо за внимание!

Изученные проблемы

ПР

Проблемы ПР,находящиеся

в стадии изучения:• Биомаркеры

• Генетическая •Предрасположенность

• Протеомики• Металлоболомики

http://fotosbornik.ru/wallpapers/2828.html

Спасибо за внимание!

Изученные проблемы

ПР

Проблемы ПР,находящиеся

в стадии изучения:• Биомаркеры

• Генетическая •Предрасположенность

• Протеомики• Металлоболомики

http://fotosbornik.ru/wallpapers/2828.html