Download pdf - сучасна тактика лікування артеріальної гіпертензії

Сучасна тактика лікування артеріальної

гіпертензії

Лектор: Лікар-терапевт, ас. каф. клін. фармації і клін. фармакології ВНМУ ім. М.І. Пирогова

к.м.н. Барало Раїса Петрівна

АГ- належить в усьому світі до «хвороб цивілізації», «хвороб століття».

Майже 20-25% всього дорослого населення має підвищений АТ.

Відповідно до масштабів України – ми маємо 12-13 млн хворих на АГ. А це, як мінімум, кожний п’ятий українець!

Смертність від серцево-судинних захворювань складає 58%.

Кількість людей, які не підозрюють у себе підвищеного тиску (відповідно не звертаються до лікаря і не лікуються) - в Україні — 31%.

Ті, хто знає про наявність хвороби, далеко не завжди знаходять доцільним лікуватись — таких 25%.

Лише у 16% хворих, що отримують терапію, остання є ефективною (в США аналогічний показник складає 27%).

Багатофакторність механізмів підвищення АТ:

активація нейрогуморальних систем (ренін-ангіотензин-альдостеронової (РААС) і симпатико-адреналової)

дисфункція ендотелію підвищене споживання і/чи підвищена

чутливість до повареної солі нефросклероз зниження розтяжимості судинної стінки хронічний стрес генетичні фактори

Причини АГ – невідомі в 90% випадків.

Чим вищий АТ і триваліша нелікована АГ, тим більший ризик розвитку фатальних ускладнень.

Кінцева ціль антигіпертензивної терапії – зниження захворюваності і смертності внаслідок ураження органів-мішеней.

Ціль контролю, зниження артеріального тиску до оптимальних величин.

Підхід до лікування – диференційований :

рівень АТ

супутня патологія

ураження органів-мішеней

Немедикаментозне лікування АГ включає:

Припинення паління.Зниження надлишкової маси тіла. Зменшення вживання кухонної солі. Зменшення вживання алкоголю. Сукупна коррекція дієти. Збільшення фізичної активності.

Медикаментозне лікування: Лікарські препарати необхідно приймати

постійно.

Ціллю медикаментозного лікування є:

зниження АТ — нижче 140/90 мм.рт.ст,

у пацієнтів із високим/дуже високим ризиком (цукровий діабет, ІХС і ін.) - менше 130/80 мм.рт.ст.

http://otdavleniya.ru/archives/469






Медикаментозне лікування:

В першу чергу призначаються засоби, що покращують прогноз (знижують смертність і ризики нефатальних інфарктів і інсультів).

У пацієнтів, АТ яких перевищує цільовий на 20/10 мм рт. ст. рекомендується починати лікування з комбінованої терапії.

При лікуванні АГ контроль у лікаря – кожних 3-6 міс (в залежності від ураження органів)

Правила медикаментозної терапії:

початкове лікування з мінімальної дози одного препарату;

перехід до ЛЗ іншого класу при недостатньому ефекті терапії. Інтервал між ступенями не має бути меншим за 4 тижні, якщо немає потреби в більш швидкому зниженні АТ;

використання ліків тривалої дії для отримання 24-годинного ефекту при одноразовому прийомі;

Правила медикаментозної терапії:

використання оптимальних поєднань препаратів;

Курсовий прийом препаратів неможливий;

при ефективному контролі АТ мінімум на протязі 1 року можливо покроково зменшити дози і кількість препаратів.


Препарати “першого ряду”: - діуретики (К);

- бета-адреноблокатори (БАБ);

- блокатори повільних кальцієвих каналів (АК);

- інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ);

блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (АРА чи БРА).


Препарати “другого ряду”:

- альфа-адреноблокатори, - вазодилятатори, - препарати центрального механізму дії (резерпін, метилдопа, клонідин).

Фіксовані комбінації: Інгібітор АПФ + діуретик (Енап Н, Фозікард Н,

Берліприл плюс, Рамі-Гексал композитум, Ліпразид, Еналозид, Ко-Діротон)

Інгібітор АПФ + АК (Екватор, Гіприл А, Бі-престаріум, Рамі-Азомекс)

БРА + діуретик (Ко-Діован, Лозап+, Вазар Н, Діокор, Мікардіс плюс)

БРА + АК (Ексфорж, Ло-Азомекс)

АК (дигідропіридиновий) + β-АБ (Бета-Азомекс) АК (недигідропіридиновий)+ Інгібітор АПФ

(Тарка) АК (дигідропіридиновий) + діуретик (Азомекс Н)

β-АБ + діуретик (Тенорик, Азопрол Н)

Комбіновані препарати:

Європейські рекомендації по лікуванню АГ (доповнені в 2009р.) пропонують оптимальні (раціональні чи доказані) комбінації антигіпертензивних препаратів:

діуретик і іАПФ чи АРА ІІ чи АК;

іАПФ і АК

АРА ІІ і АК.

Переваги комбінованої антигіпертензивної терапії:

потенціювання антигіпертензивного ефекту

зменшення кількості побічних ефектів

іАПФ:

(каптоприл (Капотен), еналаприл (Энам), лізиноприл, раміприл (Алтейс), периндоприл (Асеон), трандолаприл (Мавик), фозіноприл (Моноприл)).

Практично всі ліки призначаються 1 раз на добу (крім каптоприлу).

Їх ефективність доказана при ГХ м’ягкій, помірній і важкій.

Прийом: Натще, за 1 год до їжі.

іАПФ:

Вони підвищують виживання пацієнтів, знижують ризик розвитку інсульту, ІМ, СН.

Зменшують гіперплазію інтими артерій, попереджають розвиток атеросклерозу.

Володіють кардіо- (зменшують ГЛШ) вазо- нефропротекторним ефектом.

Не володіють метаболотропними ефектами.

іАПФ:

Протипоказано при лікуванні іАПФ приймати замінники солі, вони містять калій. Уникати прийом НПЗЛЗ - нурофен, бруфен і т.д., бо вони затримують натрій і воду, що може знизити ефективність іАПФ.

Регулярно контролювати рівень АТ і функцію нирок.

Діти – дуже чутливі до цих ліків, тому, ризик розвитку побічних ефектів у них значно вищий ніж у дорослих.

АРА ІІ

лозартан (Козаар), вальзартан (Діован), ірбесартан (Авапро), кандесартан (Атаканд)).

За своїми фармакологічними характеристиками ці ліки близькі до іАПФ.

Їх вплив на летальність і тривалість життя активно досліджується.

Головним показанням до їх призначення є непереносимість іАПФ.

Прийом: Як натщесерце так і під час їжі.

Антагоністи кальцію верапаміл, ділтіазем, ніфедипін, пленділ,

амлодипін (норваск), фелодіпін.

попереджає розвиток інсульту у людей похилого віку із ізольованою артеріальною гіпертензією (для дигідропіридинів III покоління - норваск).

Застосування короткодіючих АК може сприяти розвитку інсультів чи інфарктів міокарда

Антагоністи кальцію Для лікування АГ перевагу слід надавати тривало

діючим препаратам (норваск 2,5-10 мг/добу, пленділ 2,5-20 мг/добу, корінфар-ретард 30-120 мг/добу, карділ-ретард 120-240 мг/добу).

Прийом: під час їжі, можна запивати молоком.

При лікуванні контролювати ЧСС.

Не рекомендується під час прийому АК пити грейпфрутовий сік чи вживати грейпфрути.

Діуретики:

Тіазидні діуретики всередину (гіпотіазид, індапамід, індапамід-ретард, ксипамід, тріамтерен)

Рекомендованими дозами є дози тіазидних діуретиків 12,5 – 25 мг.

На низьких дозах практично втрачається негативна метаболічна активність.

Відмічена велика ефективність препаратів у жінок, ніж у чоловіків,у людей поза 60 років – ніж у більш молодих пацієнтів.

Діуретики:

підвищують ризик раптової смерті не попереджають розвитку ІХС немає ренопротекторного ефекту, знижують сексуальну активність проявляють фоточутливість проявляють метаболічну активність

Викликають шлуночкові аритмії.

Переваги індапаміду (1,25 – 5 мг/добу):

викликає регрес ГЛШ не погіршує стану нирок, можна призначати

при НН, збільшує ШКФ на 28% за 2 роки терапії

не впливає на ліпідний спектр крові, знижує рівень ХС і ЛПНЩ

не впливає на вуглеводний обмін метаболічна нейтральність проявляється в дозі

2,5 мг/добу

БАБ Серед ББ перевага надається карведілолу -

неселективний ББ із альфаблокуючою активністю, селективним метопрололу і бісопрололу, ліпофільним – небівололу і бетаксололу.

Метаболічні ефекти цих ліків можуть неблагоприємно впливати в перспективі на розвиток ускладнень, особливо у пацієнтів із супутнім метаболічними порушеннями та ЦД.

В результаті зростає ризик розвитку ЦД, а в тривалій перспективі і – СС ускладнень.

БАБ При неускладненій АГ монотерапія ББ у

людей похилого віку є неефективною, а в разі їх комбінацій із діуретиком, ефективність антигіпертензивної терапії суттєво понижувалась (на основі атенололу).

Також не спостерігалось статистично значимого зниження частоти розвитку несмертельного ІМ і смертності від ІХС.

БАБ є обґрунтованим призначення БАБ при АГ у

наступних випадках:

раніше перенесений ІМ

наявність стенокардії

присутність ХСН

постійна форма фібриляції передсердь.

БАБ Прийом: під час їжі чи зразу ж після їжі.

Їжа спроможна знизити прояв побічних ефектів.

Під час прийому БАБ слідкувати за ЧСС.

Рекомендується призначати тривалодіючі ліки із доказаним мінімальним впливом на метаболічний статус - бетаксолол в дозі 5-20 мг/добу, бісопролол 5-20 мг/добу, атенолол 25-100 мг/добу.

Аспекти антигіпертензивної терапії у осіб із МС:

1. Використовувати ЛЗ, із нейтральним впливом на обмінні процеси. Недопустимі препарати із доказаним негативним впливом на інсулінорезис-тентність (ІР) і метаболічні процеси.

2. Ранній і адекватний контроль АТ.

Важлива умова антигіпертензивної терапії — досягнення цільових рівнів АТ ( найменший ризик серцево-судинних ускладнень).

Аспекти антигіпертензивної терапії у осіб із МС:

3. Використання препаратів тривалої дії для досягнення 24-годинного ефекту.

4. Препарати із огранопротекторними властивостями (перш за все кардіо- і нефро-протекторною дією).

5. ЛЗ не повинні маскувати клінічні прояви гіпоглікемії.

6. Не погіршувати перебіг інших (не судинних) ускладнень ЦД.

Протипоказані ЛЗ при МС: БАБ.Однак:- Призначення БАБ хворим із МС має

незаперечну патогенетичну перевагу через присутність у них гіперсимпатикотонії.

- Кардіоселективні БАБ в меншій мірі пригнічують секрецію інсуліну і покращують толерантність до глюкози.

- У відношенні порушень ліпідного обміну найбільшою перевагою володіють карведілол і небіволол, а також вони покращують чутливість тканин до інсуліну.

Тривалий прийом БАБ супроводжується збільшенням чи стабілізацією маси тіла і тим самим перешкоджає схудненню.

Протипоказані ЛЗ при МС:

Монотерапія ДК як у високих, так і в низьких дозах.

Можна - в невисоких дозах в складі комбінованої терапії.

У відповідності із останніми Рекомендаціями по діагностиці і лікуванню АГ 2007 р. Європейского товариства по гіпертензії для пацієнтів із МС комбінація тіазидного діуретика і блокатора β-адренорецепторів признана небажаною.

Переваги АК при МС: зниження ІР, зменшення базального і

стимульованого глюкозою рівня інсуліну; відсутність негативного впливу на

вуглеводний, ліпідний, пуриновий обмін; вазопротекторна дія — регресування

судинного ремоделювання, антиатеросклеротична дія (PREVENT, CAMELOT, INSIGHT, MIDAS, ELSA);

нефропротекторна дія (доказано для дегідропіридинових препаратів);

корекція ендотеліальної дисфункції

Інгібітори АПФ препаратами вибору при МС.

знижують ІР і покращують глікемічний контроль; відсутність негативного впливу на ліпідний і

пуриновий обмін вазопротекторна дія — регресування судинного

ремоделювання; антиатеросклеротична дія викликають зворотній розвиток гіпертензивного

серця нефропротекторна дія при діабетичній і

недіабетичній формах нефропатії корегують ендотеліальну дисфункцію, благотворно

впливати на тромбоцитарний гемостаз і фібриноліз При застосуванні цих ліків менше випадків розвитку

ЦД ІІ типу.

Блокатори рецепторів ангіотензину II при МС: БРА, блокуючи РААС на тканинному рівні,

мають аналогічні іАПФ гемодинамічні і метаболічні властивості

До додаткових переваг БРА відноситься їх здатність до блокування симпатичної активності, підвищення якої відіграє значну роль в патогенезі АГ при ожирінні і метаболічному синдромі.

Адренергічні інгібітори центральної дії – агоністи імідазолінових рецепторів 1-го типу –

моксонідин і рильменідин

корегують центральну гіперсимпатикотонію:- підвищують чутливість периферичних тканин до

інсуліну, - покращують глікемічний контроль і знижують активність

РААС.

Однак, відсутні дані про довготривалий прогноз ефективності цих ліків у хворих АГ.

Засоби першого (резерпін) і другого поколінь (клонідин): ряд побічних ефектів: сухість в роті, слабкість, сонливість,

закреп, ортостатичний колапс, заторможеність, затримка рідини в організмі, депресія.

Комбінована антигіпертензивна терапія у пацієнтів із МС:

1) значне посилення антигіпертензивного ефекту за рахунок потенціювання дії окремих препаратів

2) підвищення вірогідності чутливості конкретного пацієнта до терапії і частоти досягнення цільових рівнів АТ, так як відбувається блокування декількох патогенетичних механізмів;

3) послабляються/нівелюються контррегуляторні механізми, що протидіють пониженню АТ, характерні для монотерапії;


4) використання раціональних комбінацій дозволяє знизити частоту дозозалежних побічних ефектів за рахунок потенціювання антигіпертензивного ефекту (використовуються низькі дози препаратів) і взаємної нейтралізації побічних дій;

5) більш ефективна органопротекція, що знижує ризик виникнення ускладнень;

6) більш надійний контроль АТ і краща переносимість напряму корелюють із підвищенням прихильності до терапії;


нераціональні комбінації БАБ + ДК і БАБ + α-адреноблокатор.

Найбільш раціональною і обґрунтованою признана комбінація іАПФ і дигідропіридиновий АК.

АГ і ЦД

За даними Royal Victorian Eye and Ear Hospital (Melbourne, Австралія), лише 30 % пацієнтів із АГ в поєднані із ЦД досягають рекомендованих цільових цифр АТ (менше 130/80 мм рт.ст.).

Сучасна стратегія ренопротекції:- збереження ниркової функції,- попередження зниження ШКФ,- подовження додіалізного періоду,- покращення якості і тривалості життя.

АГ і ЦД хронічна блокада ренін-ангіотензинової

системи (РААС) досягається призначенням:

іАПФ

антагоністів рецепторів до ангіотензину-2 (АРА)

прямих інгібіторів реніну (ПІР)

антагоністів альдостерону і їх комбінації.

АГ і ЦД Феномен «ускальзання» (escape phenomenon)

нейрогуморальної активації з-під депресорного впливу іАПФ

Використання комбінованої терапії:- іАПФ + АРА; - іАПФ/АРА із антагоністами альдостерону; - іАПФ + ПІР; - іАПФ + АК.

АГ і ЦД Діти із АГ і ЦД 1-го типу:Призначення іАПФ і АРА при мікроальбумінурії

модифікують лише рівень АТ, немає ренопротекції.

Дорослі із АГ і ЦД 1-го та 2-го типів:При ЦД 2-го типу і діабетичній нефропатії призначення

іАПФ і АРА в монотерапії сприяють:- редукції альбумінурії,- знижують кардіоваскулярний ризик,- подовжують додіалізний період.

Однак як довго буде зберігатись ця протекція – невідомо!

АГ і ЦД A.K. Mandal, L.M. Hiebert (2008) вважають, що лише

адекватний контроль над глікемією є найбільш надійним способом досягнення нефропротекції.

L. Rydйn, B. Waeber, L.M. Ruilope, G. Mancia, M. Volpe, H. Holzgreve, C.E. Mogensen, S. Laurent (2008); A. Niang (2008) і P. Ferrari (2007) вважають, що більш агресивний підхід, спрямований на досягнення оптимального рівня АТ при ЦД 1-го та 2-го типів дозволить досягнути покращення функції нирок.

Підтвердження: 10 – річне дослідження клініки Гарвардського університету – прогресування мікроальбумінурії в макроальбумінурію при ЦД 1-го типу на фоні лікування рекомендованих доз іАПФ продовжується.

АГ і ЦД

Вихід – комбінування ліків:1. Подвійна блокада РААС іАПФ і АРА у

хворих із ЦД 2-го типу і мікроальбумінурією – регресу мікроальбумінурії не отримали;

2. Комбінування ПІР (аліскірен) із іАПФ чи АРА у хворих із ЦД 2-го типу із альбумінурією і ШКФ 30-60 мл/хв - в даний час дискутується.

3. Комбінування антагоністів ендотеліну (авозентан) із іАПФ/АРА – вивчається.

Еректильна дисфункціяНевідомо, чи ериктильна дисфункція є наслідком АГ,

передує їй, чи це побічний ефект лікування.

Відомо, що як багатофакторна проблема, еректильна дисфункція може бути наслідком таких захворювань, як цукровий діабет, тривожні стани, депресія, хвороби серця і інсульт.

Препарати, що її викликають: тіазидні діуретики бета-адреноблокатори симпалітики. Однак, через 2 і більше років прийому і АК і іАПФ

не приводять до покращення сексуальної функції.

Еректильна дисфункціяАРА ІІ модулює еректильну активність через 3 міс:- через регуляцію тонусу судин статевого члена- через модуляцію нейрональних сигналів із

куприкового відділу спинного мозку чи безпосередньо головного мозку.

Можливо лозартан діє безпосередньо на мозок і модулює когнітивну функцію (центральний механізм дії на покращення самопочуття пацієнтів).

Зниження АТ аж ніяк не впливає на розвиток сексуальної дисфункції.

АГ і вагітність - основна причина материнської і дитячої перинатальної

захворюваності і смертності. Два варіанти АГ: - АГ, що передувала вагітності - АГ, що обумовлена вагітністю і є проявом ускладнення

вагітності – пізній гестоз. Ускладнення АГ при вагітності: поєднана прееклампсія, невиношування вагітності, передчасне відшарування нормально розміщеної

плаценти, загроза дістресу плода і затримка його

внутрішньоутробного росту; високими є показники дитячої перинатальної

захворюваності і смертності.

АГ і вагітність

Немедикаментозне лікуванняОснова терапії!

Охоронний режим (обмеження стресових ситуацій, правильна організація режиму праці і відпочинку, обмеження фізичних, розумових і емоційних перевантажень, достатній нормальний сон) і повноцінне харчування.

Не варто надто обмежувати кухонну сіль і худнути.

АГ і вагітністьЦіль лікування – нормалізувати центральну

гемодинаміку через призначення препаратів із вазодилатуючими властивостями, а при необхідності – засобів, що збільшують ОЦК і покращують мікроциркуляцію.

Рівні АТ, при яких показана антигіпертензивна терапія:

при АГ 1-го ступеню (АТ < 150/95 мм рт.ст.) лікування не показано.

При АГ 3-го ступеню - така терапія необхідна. при АГ 2-го ступеню, питання доцільності продовжує

обговорюватись.

АГ і вагітність ЛЗ не повинні:- чинити тератогенного, ембріо- і фетотоксичного

ефекту,- не порушувати матково-плацентарно-плодового

кровообігу,- не впливати негативно на перебіг вагітності.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства по вивченню АГ (ESH) і Европейського товариства кардіологів (ESC) 2007 р., для тривалої терапії у вагітних рекомендовано призначати метилдофу, лабеталол, блокатори кальцієвих каналів.

АГ і вагітністьМетилдофа (допегіт)1-3 рази на добу в дозі 250-1500 мг/добу, рідко – 2 000 мг/добу. При необхідності може бути використаним в I триместрі вагітності. Антигіпертензивна дія повільна – через декілька годин – на 2-4-у добу;тривала: вимагає спостереження ще протягом 24-48 годин після

припинення прийому.

Клонідин (клофелін) – Діє швидко (через 30 хв – 1 годину), але не тривало (4-8 годин).Показання:- при потребі швидкого зниження АТ з наступним переведенням на

метилдофу,- при неефективності метилдофи, в комбінації з кальцієвим

блокатором дигідропіридинового ряду.Клонідин зазвичай призначають в дозі 0,075-0,15 мг 4 рази на добу

через кожних 6 годин. Відміняють поступово, через синдром відміни.

Ці препарати понижують АТ у одних через зменшення ЗПСО, у других – за рахунок зменшення ХО.

АГ і вагітність

АК діють через зниження ЗПСО. Ніфедипін (10 мг 3-4 рази на добу через 6-8 годин) і Ніфедипін ретард (20 мг 2 рази на добу через 12 годин). Амлодипін - (2,5-10 мг/добу), 1-2 рази/добу, як альтернатива

ніфедипіну. Нормодипін - 2,5-3,75 мг один раз на добу - як альтернатива

ніфедипіну.Можлива комбінація амлодипіну із метилдофою (250-750 мг/добу). Переваги ніфедипіну в порівнянні із гідралазином: рідше

супроводжується важкою гіпотензією, олігурією, відшаруванням плаценти, необхідністю проведення операції кесаревого розтину, не викликає порушень серцевої діяльності у плода.

АГ і вагітність Лабеталол – β-адреноблокатор із α-

блокуючою дією I покоління – широко використовується у вагітних за кордоном.

Гідралазин – периферичний вазодилататор – у нас в країні в останні роки не реєструється.

АГ і вагітністьБета-адреноблокатори сприяють:- затримці внутрішньоутробного росту плода (особливо атенолол),- виникає загроза невиношування вагітності, - при використанні вкінці вагітності – порушується постнатальна

адаптація новонародженого.

ІАПФ- застосування в II і III триместрах вагітності сприяють:- порушенню функції нирок у плода і, як наслідок, виражене маловоддя, - деформації лицьового черепа,- контрактури, - смерть плода чи новонародженого.

Прийом ІАПФ в I триместрі вагітності сприяють розвитку вроджених вад развитку плода, особливо часто – зі сторони серця і нервової системи.

АГ і вагітністьВплив БРА на плід чи новонародженого вивчається.

Сечогінні засоби – сприяють:- формуванню різноманітних порушень обміну у

новонароджених.- діуретики при прееклампсії призначати п/п через

зниження і так низького ОЦК.

Резерпін:- викликає розвиток резерпінового симптомокомплексу

у новонароджених: сірі шкірні покриви, заторможеність, брадикардія, закладенність носа, порушення акту смоктання.

Дякую за увагу!