Transcript
Page 1: חקירת תאונות עבודה

חקירת תאונות חקירת תאונות עבודהעבודה

ד"ר אבי גריפל-052 נייד: 0773220580 פקס: 0775340118טל':

2479712www.avi-griffel.com אתר: [email protected] מייל:

Page 2: חקירת תאונות עבודה

מטרת המצגתמטרת המצגת;הגדרת תאונות עבודה ואירועי בטיחות הצגת שלבי חקירת תאונות עבודה

ואירועים; הצגת שיטת החקירה החדשה של מינהל

הבטיחות: חקירת גורמי שורש לתאונה; "הצגת המנגנון של "פעולה מתקנת

לאחר חקירת תאונה.

Page 3: חקירת תאונות עבודה

עקרונות חקירת תאונותעקרונות חקירת תאונות

מטרת החקירה הינה מניעת תאונות דומותבעתיד, ולא מציאת אשמים והענשתם;

בתאונה מעורבים מספר כשלים ומספרגורמים;

:יש לאתר כשלים בארבע מרכיבי העבודהניהול; וסביבה, ציוד, אדם

יש לאתר גורמים ישירים, תורמים, וגורמישורש לתאונה;

עדיף להמליץ על פעולות מתקנות אשר..ישפרו את ניהול הבטיחות ביחידה

Page 4: חקירת תאונות עבודה

עקרונות חקירת תאונות - עקרונות חקירת תאונות - 22

יש לחקור כל אירוע אשר גרם לפגיעהבאדם גם אם לא נגרם אי-כושר לעבודה;

השאיפה הינה לחקור גם אירועי בטיחותאשר לא גרמו לפגיעה כדי לטפל בבעיות

לפני שהן גורמות לפגיעה באדם; הגורם החוקר יכול להיות, בהתאם

לחומרת האירוע, מנהל העבודה, ממונה הבטיחות,

מנהל אחר או ועדת חקירה.

Page 5: חקירת תאונות עבודה

הגדרת תאונת עבודה ואירוע הגדרת תאונת עבודה ואירוע בטיחותיבטיחותי

אירוע בטיחותי

תאונה

סטייה מתפקוד תקין אשר היתה עלולה לגרום לפגיעה באדם או בציוד. )כולל

"כמעט תאונה", "אירוע מסוכן", "כמעט ונפגע" וכדומה.(

אירוע בטיחותי אשר גרם נזק לאדם או .לציוד

Page 6: חקירת תאונות עבודה
Page 7: חקירת תאונות עבודה
Page 8: חקירת תאונות עבודה

דרישות החוקדרישות החוק מחובתו של ממונה הבטיחות לרכז את כל

המידע על תאונות במפעל; החוק מטיל חובת בירור סיבות ונסיבות של

תאונות עבודה שאירעו במפעל על שני גורמים: על ממונה הבטיחות, ועל וועדת הבטיחות

במפעל במגמה להפיק לקחים, לערוך בכתב ממצאים ומסקנות הבירורים, ולהציע למעביד

צעדים מתאימים למניעת הישנות תאונות; החוק מחייב את המעביד לשמור בפנקס

המפעל את פרטי התאונות ומחלות המקצוע עליהן חלה חובת הדיווח למפקח העבודה

)כלומר, תאונות עם יותר משני ימי היעדרות, וכן תאונות קטיעה ומקרי מוות(.

Page 9: חקירת תאונות עבודה

אילו תאונות יש אילו תאונות יש ??לחקורלחקור

OHSAS18001 (, וכן 18001)מסמך המקור של ת"י - ILOהקווים המנחים של ארגון העבודה הבינלאומי )

OSH/MS קובעים כי יש לחקור לא רק תאונות ,)עבודה שגרמו לפגיעה בעובד, אלא גם אירועי בטיחות

שהיו עלולים להסתיים בפגיעה – גם אם לא גרמו לפגיעה ממשית או לנזק.

מפעל השואף למנוע תאונות עבודה צריך לחקור כל תאונה וכל אירוע בטיחותי, גם אם הנזק שנגרם הינו

אפסי. חשוב להבין כיצד נוצרו האירועים ואי ההתאמות כדי לאתר בעוד מועד ליקויים במערך

הבטיחות במפעל, ולתקן אותם לפני שיגרמו לנזק של ממש.

Page 10: חקירת תאונות עבודה

שלבי חקירת תאונות עבודהשלבי חקירת תאונות עבודה

III

III

שיחזור

אירועים

זיהוי

גורמים

המלצות

למניעה

צ י ר ה ז מ ן

Page 11: חקירת תאונות עבודה

שלבי חקירת תאונות עבודה שלבי חקירת תאונות עבודה ואירועיםואירועים

פינוי הנפגע ומניעת תאונה נוספת / 1.החמרת נזק;

שחזור שרשרת האירועים אשר הובילו 2.לפגיעה;

איתור גורמי התאונה;3.

המלצות לפעולה מתקנת בעקבות 4.התאונה;

מעקב אחר ביצוע הפעולות המתקנות.5.

Page 12: חקירת תאונות עבודה

שיחזור האירועים שגרמו שיחזור האירועים שגרמו 11לפגיעה - לפגיעה -

יש להתחיל את השחזור מוקדם ככל האפשר 1.)לאחר פינוי נפגע ומניעת נזק נוסף(;

"הקפאת" הזירה כדי לשמר ראיות, וביקור 2.באתר התאונה בהקדם האפשרי;

איסוף ראיות מזירת התאונה;3.

סקירת מסמכים, נהלים, ופקודות רלוונטיים 4.לתאונה;

ראיונות אישיים עם הנפגע, עדים לתאונה, 5.ואחרים היכולים לשפוך אור על מה שקרה;

הצלבת מידע כדי לאמת עדויות והשערות.6.

Page 13: חקירת תאונות עבודה

שיחזור האירועים שגרמו שיחזור האירועים שגרמו 22לפגיעה - לפגיעה -

שימוש בהשערות "חכמות" כדי להשלים 1.את פסיפס האירועים;

בניית מהלך האירועים שהובילו לפגיעה 2.בסדר כרונולוגי )מהמוקדם למאוחר(

מבלי להתייחס לגורמי התאונה;לציין אם מדובר בעובדות או בהשערות.3.

Page 14: חקירת תאונות עבודה

שיחזור האירועים שגרמו שיחזור האירועים שגרמו את הפעולות הפשוטות המתארות את התאונה אפשר, אם 33לפגיעה - לפגיעה -

רוצים, גם להציג באופן כרונולוגי בצורה הבאה )שפותחה :STEP)על-ידי בנר בשיטת

מזלג ימני של מלגזה פגע ברגלי הסולם

מלגזהנכנסהלמחסן

במהירות

משה טיפסלשלב עליון

של סולם סיידים

משה נחבט ברצפה

סולםהתהפך

משה פונה לבי"ח

משה מסייד את הגג

מלגזה נוסעת בכיוון

של משה

שחזור של פעולות שהתרחשו בו-זמנית

משה טיפסלשלב עליון

של סולם סיידים

מזלג ימני של מלגזה פגע ברגלי הסולם

סולםהתהפך

משה נחבט ברצפה

מלגזהנכנסהלמחסן

במהירות

Page 15: חקירת תאונות עבודה

11איתור הגורמים לתאונה - איתור הגורמים לתאונה -

איתור גורמי התאונה נועד כדי למצוא אתהגורמים השורשיים שאם הם יטופלו ניתן

יהיה למנוע תאונות דומות בעתיד; איתור גורמי התאונה אפשרי לאחר

שהושלם שיחזור האירועים אשר גרמו לפגיעה;

קיימות שיטות שונות לאיתור גורמיתאונה, ויש חשיבות לשיטה הנבחרת.

Page 16: חקירת תאונות עבודה

22איתור הגורמים לתאונה - איתור הגורמים לתאונה - גורמים לתאונה יש לאתר במרכיבים הבאים:

;אדם – הגורם האנושי וההתנהגות ,ציוד – גורמים טכניים והנדסיים, כולל ציוד

חומרים, כלים, מערכות טכניות וכדומה; סביבה – הסביבה הפיזית, וכן גורמים

הגייניים כמו רעש, תאורה, צפיפות, קונפליקטים וכדומה;

,ניהול – כולל תכנון המטלה, פיקוח, הדרכהוביצוע ניהול הסיכונים הקשור לפעילות.

Page 17: חקירת תאונות עבודה

33איתור הגורמים לתאונה - איתור הגורמים לתאונה -

קיימים שלושה סוגי גורמים לתאונה: – הגורמים המיידיים אשר גרמו מידיים

למשל – סדק בצינורלתאונה;

– סייעו לאירוע התאונה, אך הם תורמים למשל – לחץ גבוה לבדם לא היו גורמים לתאונה;

מהרגיל של הנוזל בצינור

– גורמים יסודיים שאם הם יטופלו שורשייםלמשל – לא נערכות יימנעו תאונות דומות בעתיד.

בדיקות תחזוקה תקופתיות לבדיקת שלימות הצינור

גורם מיידי או תורם יכול להיות גם שורשי

Page 18: חקירת תאונות עבודה

44איתור הגורמים לתאונה - איתור הגורמים לתאונה - גורמים שורשיים מתייחסים, בין היתר ל:

עיצוב הציודנהלי עבודהותכנון הפעילות

הכשרהוהדרכה

תקשורתפנים - יחידתית

ניהול הבטיחותוהערכת סיכונים

ביחידה

פיקוח

Page 19: חקירת תאונות עבודה

55איתור הגורמים לתאונה - איתור הגורמים לתאונה - בשיטת החקירה הישנה הושם דגש

שווה על ארבעת מרכיבי התאונה )אדם, ציוד, סביבה וניהול המשימה(;

בשיטת החקירה החדשה נוסף אלמנטגורמים שורשיים;של זיהוי

תהליכי בשיטה החדשה בודקים גם את ביחידה ואת ניהול ניהול הסיכונים

הבטיחות ביחידה.

Page 20: חקירת תאונות עבודה

66איתור הגורמים לתאונה - איתור הגורמים לתאונה -

כל תאונה היא כשל!בניהול הבטיחות

Page 21: חקירת תאונות עבודה

חקירת גורמים שורשייםחקירת גורמים שורשייםשיטת החקירה החדשה שיטת החקירה

הקודמת

הגורם האנושי הגורם האנושי

כשל/טכני/ציוד/חומר כשל/טכני/ציוד/חומר

גורמים סביבתיים גורמים סביבתיים

נהלים מטלה )ניהול משימה(

הכשרה והדרכה

פיקוח וניהול

תכנון והערכת סיכונים

Page 22: חקירת תאונות עבודה

סוגים של גורמים שורשיים סוגים של גורמים שורשיים לתאונהלתאונה

בעיות ניהולבעיות ניהול גורמי ניהולגורמי ניהולליקויים בניתוח סיכוניםליקויים בניתוח סיכונים

טעות תכנון / עיצובטעות תכנון / עיצוב גורמים מתווכיםגורמים מתווכיםנהלים לקוייםנהלים לקויים

הכשרה לקויההכשרה לקויה

בעיות ציוד וחומריםבעיות ציוד וחומרים גורמי ביצועגורמי ביצועטעויות אנושטעויות אנוש

גורמים חיצונייםגורמים חיצוניים גורמים חיצונייםגורמים חיצוניים

Page 23: חקירת תאונות עבודה

גורמי ניהולגורמי ניהולכשל יכול להיות במישור של מדיניות הבטיחות והטמעתה

או במנגנון של ניתוח הסיכונים בארגון:

במסגרת בעיות ניהול כוללים גורמים כמו: דוגמתהנהלה, הקצאת

משאבים, תכנון על העבודה, פיקוח על ביצוע, וכדומה.

תאונה מצביעה בהכרח על כשל באחד או יותר מתהליכיהזה"ב:

(; hazard identificationיהוי גורמי סיכון )ז (; risk assessmentערכת סיכונים )ה (.risk controlקרה ושליטה בסיכונים )ב

Page 24: חקירת תאונות עבודה

גורמים מתווכיםגורמים מתווכיםהגורמים המתווכים )בין הניהול לרמת השטח( הינם

משלושה סוגים:

ממשק לקוי, ממשק אדם-מכונה לקוי טעויות תכן ועיצוב :)כולל

עומסים ארגונומיים בעבודה עם מערכות(, עיצוב לקוי של מתקנים

ותהליכים, טעות בבחירת ציוד או חומר, טעות בשרטוט, בהוראות או

בנתונים וכן ליקויים במידע טכני. נהלים שגויים או לא מתאימים, וכן מצב בו נהלים לקויים:

לא קיימים כלל נהלים למרות שצריך שיהיו קיימים.

קיימת כאשר לא ניתנה כלל הדרכה, הכשרה לקויה ההדרכה איננה

מתאימה, לא נערכו רענונים להדרכה, או לא נערכו בדיקות לקביעת

רמת היעילות של ההדרכה.

Page 25: חקירת תאונות עבודה

גורמי ביצועגורמי ביצוע גורמי הביצוע מתייחסים להתנהגות אדם ולכשלים

טכניים-הנדסיים. נפוצים במיוחד הינם קיצור דרך או אלתור, אי כשלי התנהגות

תשומת לב לפרטים, הפרת נהלים, בעיה בתקשורת מילולית, אי הבנה או

אי ידיעה, אי שימוש בציוד מגן אישי, השתוללות או מעשה קונדס, וכל

טעות אנוש אחרת. בציוד או חומרים כוללים שימוש בציוד פגום או לא כשל הנדסי

מתפקד, חומרים פגומים, חיבור או הלחמה פגומים, כשל מערכת

טכנית / מערכת בקרה / מחשב, תחזוקה לקויה, מעורבות של חומר מסוכן /

דליק / נפיץ וכן ליקויים בהגנת מכונה או מערכת אחרת.

בדרך כלל מסתתרים מאחורי גורמי כשל בביצוע גם גורמים מרמת הניהול או הרמה המתווכת.

כשל התנהגותי קשור לעיתים קרובות לליקויים בהכשרה או בפיקוח. כשל הנדסי עשוי להיות

קשור לליקויי תכנון או למחדל אחר ברמת ניהול התהליך.

Page 26: חקירת תאונות עבודה

גורמים חיצונייםגורמים חיצונייםהשפעות שלמזג האוויר

השפעות שלמזג האוויר

תאורה רעש רעש

וויברציות

וויברציות

אוורוראוורור

צפיפותצפיפות

חבלות במזיד

חבלות במזיד

Page 27: חקירת תאונות עבודה

מתן המלצות לפעולות מתן המלצות לפעולות מתקנותמתקנות

לכל גורם שורשי שאותר ראוי לקבוע המלצה )לפחותאחת( לפעילות

מונעת;

ניתן להמליץ על פעולות ללא קשר לגורם ספציפישאותר;

קיימים כמה קריטריונים לבחירת המלצות לשיפור מצבהבטיחות:

יעילות אמצעי המניעה

אפשרויות היישום

טווח ההשפעה

יחס עלות תועלת

Page 28: חקירת תאונות עבודה

יעילות הפעולה המתקנתיעילות הפעולה המתקנתהיררכיה של אמצעים למניעת תאונות

סילוק גורם הסיכון

מזעור רמת האנרגיה / מזעור גורם הסיכון

פיתרון הנדסי )הגנה על מקור האנרגיה(

פיתרון אדמיניסטרטיבי של הפרדה בזמן / מרחב בין מקור אנרגיה לאדם

פיתרון אדמיניסטרטיבי של נהלים, הוראות עבודה, הוראות בטיחות וכדומה

שימוש בציוד מגן אישי

יש תמיד להעדיף אמצעי מניעה הנמצא במקום גבוה יותר בהיררכיה של היעילות

Page 29: חקירת תאונות עבודה

אפשרות יישום של אפשרות יישום של ההמלצהההמלצה

;להמלצה יש ערך רק אם ניתנת ליישום ,המלצה ישימה חייבת להיות מפורטת

מוגדרת, ולציין מי הוא האחראי ליישומה;

המלצה צריכה לעמוד במבחן העלותוהתקציבים הקיימים;

,חשוב שההמלצה תהיה מקובלת על ההנהלהעל

העובדים, ובמיוחד על הגורם שאחראי ליישומה;

.המלצה שאיננה "פרקטית", איננה ישימה

להמלצה שאיננה ישימה אין כל תרומה למניעת תאונות

Page 30: חקירת תאונות עבודה

טווח השפעהטווח השפעה יש תמיד להעדיף אמצעי מניעה עם טווח או

מעגלי השפעה נרחבים ככל האפשר, כדי שהתרומה לבטיחות

תהיה נרחבת ויסודית;

להמלצות המשפרות את ניהול הבטיחות או אתתהליכי

ניתוח הסיכונים יש בדרך כלל טווח השפעה נרחב, והשלכה

על מניעה של מגוון תאונות פוטנציאליות אחרות בארגון.

Page 31: חקירת תאונות עבודה

יחס עלות תועלת של יחס עלות תועלת של פעולת המניעהפעולת המניעה

כל אמצעי מניעה צריך שיהיה סביר כאשרבוחנים את עלותו

לעומת התועלת אותו הוא מביא;

כותב ההמלצה צריך להיות מודע לגובה ההוצאההנדרשת

)גם במשאבי אדם וזמן( בהשוואה לתועלת הצפויה מיישום

ההמלצה.

Page 32: חקירת תאונות עבודה

11דו"ח חקירת התאונה - דו"ח חקירת התאונה -

ממצאי החקירה

שיטת החקירה

:רקע כלליתיאור סביבת התאונה

תקצירתקציר המנהלים צריך לכלול תיאור תמציתי של התאונה, ממצאים עיקריים, תוצאות ניתוח הממצאים, גורמי הכשל השורשיים שאותרו

.וההמלצות העיקריות לביצוע פעולות מתקנות

יש לתאר את היחידה בה אירעה התאונה, את מקום התאונה, ואת סוג העבודות המבוצעות במקום. המטרה היא לתת רקע כללי על

הפעילות הרגילה המתנהל בסביבה בה אירעה התאונה.

סעיף זה יתאר מי השתתף בצוות החקירה, מתי בוצעה, אילו פעולות ננקטו ובאילו שיטות השתמשו. יש לציין היכן נערכו ביקורי שטח, את

המומחים עימם התייעצו, רשימת מסמכים שנסקרו, סוגי דגימות ובדיקות מעבדה, וכדומה.

סעיף זה מציג את כל הממצאים אותם חשפו החוקרים במהלך החקירה. החוקרים מציגים את העובדות שנחשפו, את תוצאות

הבדיקות שערכו, תמצית העדויות שהתקבלו וכדומה.

Page 33: חקירת תאונות עבודה

22דו"ח חקירת התאונה - דו"ח חקירת התאונה -

ניתוח הממצאיםושחזור האירועיםאשר גרמו לפגיעה

המלצותלפעולות מתקנות

רשימת גורמי התאונה

יש לערוך ניתוח של הממצאים, וכן להציג את שרשראות האירועים שהסתיימו בפגיעה. חשוב להציג בצורה ברורה את כל

האירועים, בסדר כרונולוגי, החל מהאירוע המוקדם ביותר שיש לו השלכה על התאונה ועד גמר הטיפול בנפגע.

סעיף זה מציג את הגורמים המיידיים, התורמים והשורשיים של התאונה. את הגורמים השורשיים רצוי להציג בצורת טבלה.

הדו"ח צריך להסתיים ברשימה של פעולות מומלצות למניעה. על ההמלצות להיות מוגדרות וברורות, ורצוי להתייעץ קודם עם

האחראים ליישום ההמלצות.

Page 34: חקירת תאונות עבודה

ניתוח אירועים וגורמי כשל ניתוח אירועים וגורמי כשל - -11

ECFA: EVENTS AND CASUAL FACTORS ANALYSISECFA: EVENTS AND CASUAL FACTORS ANALYSIS ( ניתוח אירועים וגורמי כשל(ECFA הינו כלי בו ניתן לעשות שימוש בעת חקירת תאונות עבודה;

הכלי שם דגש על שני מרכיבים יסודיים של חקירת תאונה: "מהקרה" )שרשרת האירועים שהביאו לפגיעה(, ו"מדוע זה קרה"

)הסיבות לפגיעה(. הוא מתייחס לתנאים ולמצבים שאפשרו את התאונה, וגם לגורמי ניהול שאפשרו את היווצרות התנאים

והמצבים האלו;

נושאים הבאים לידי ביטוי בשיטה הינם, בין היתר: ניתוח זרימהומעבר של אנרגיות לא רצויות, כשלים בגורמי אנוש, ציוד, סביבה,

על בסיס התרשים ניתן לקבוע וניהול, הקשורים לגרימת התאונה. מה היו גורמי הכשל הרלוונטיים לתאונה, ולהציע פעולות מנע;

Page 35: חקירת תאונות עבודה

ניתוח אירועים וגורמי כשל ניתוח אירועים וגורמי כשל - -22

סימנים מוסכמים לתרשימיסימנים מוסכמים לתרשימיECFECF

מלבן מציין אירוע עובדתי שהתרחש, ואליפסה מסמלת תנאי אשר אפשר את היווצרות האירועים.

אירועים יש לחבר על-ידי חצים בקו רציף, ותנאים יש לחבר אחד לשני וכן לאירועים עם חץ מקווקו.

כל מלבן או אליפסה ישורטטו בקו רציף אם הם מבוססים על עובדות מוכחות, ובקו מרוסק אם הם מבוססים על הערכה או השערה שאין ביטחון מלא שהיא נכונה ..

שרשרת האירועים המרכזית תשורטט בקו אופקי, והמלבנים יחוברו אחד לשני עם חץ בקו עבה ומודגש.

תנאיםאירועים

Page 36: חקירת תאונות עבודה

ניתוח אירועים וגורמי כשל ניתוח אירועים וגורמי כשל - -22

סימנים מוסכמים לתרשימי סימנים מוסכמים לתרשימי המוקדם ECFECF - - - המשך - המשך מהאירוע החל לימין משמאל לסמן יש האירועים את

ופינוי חילוץ לשלבי ועד )"קדם-תאונה"(, לתאונה הרלוונטי ביותר הנפגע.

כל האירועים המשמעותיים חייבים להיות מסומנים בתרשים. בדרך התרשים את בהדרגה וממשיכים עצמה, מהתאונה מתחילים כלל

קדימה ואחורה בזמן לשני הכיוונים.

לתרשיםECF ,)ארבעה רמות: רמת האירועים הראשיים )במרכז אירועים משניים )רמה שנייה, מעל ומתחת שורת האירועים

הראשיים(, גורמים תורמים ברמה השלישית, וגורמים מערכתיים ברמה הרביעית.

אם רוצים לציין כי מצב מסוים הינו בלתי קביל, או לא מספיקבטיחותי, או לא בוצע כפי שצריך, נוהגים להשתמש בצירוף המילים

"פחות מהראוי" או בקיצור פמ"ה. שימוש במושג זה מעורר פחות התנגדות מאשר שימוש בשיפוט נחרץ יותר כמו "שגוי" או "לא נכון"

או "גרוע".

Page 37: חקירת תאונות עבודה

קריטריונים לסימול אירועים קריטריונים לסימול אירועים כל אירוע חייב לתאר התרחשות או מקרה ולא תנאי, מצב, נסיבות, מסקנה או ותנאיםותנאים

תוצאה. למש: "דופן הצינור התבקעה" הוא אירוע. "הצינור היה ישן" הוא מצב ולא אירוע.

כל אירוע יתואר על-ידי משפט קצר עם נושא אחד ונשוא אחד. למשל: "המפעיל ישר "המפעיל ישר את המוט והצמיד אותו למגרעת". המוט" ולא את

אירוע יתואר בצורה מדויקת ככל הניתן ולא בצורה כללית. למשל: "המפעיל הרים ", ולא "המפעיל הפעיל את המכונה".ONאת מתג ההפעלה למצב

:אירוע יתאר התרחשות בדידה וספציפית. למשל: "דופן הצינור התבקעה", ולא "הלחץ עלה ודופן הצינור התבקעה".

אם הדבר אפשרי, יש לכמת )לציין כמות( של כל אירוע. למשל: "המטען נפל מגובה של שני מטר", ולא "המטען נפל מהגובה לאדמה".

.כל אירוע חייב לנבוע מהאירוע או האירועים שקדמו לו מבחינה כרונולוגית וסיבתית למשל: "מפעיל הבחין שהמכונה רועדת" ורק אחר-כך "מפעיל הוריד את מתג ההפעלה

של המכונה". אם יש אירוע שאיננו נובע מאירוע קודם לו בתרשים - קיים חשש שאירועים הושמטו מהרצף.

תנאים או מצבים נבדלים מאירועים בכך שהם: א( מתארים מצבים או נסיבות ולא התרחשות או פעולה, ב( הם סבילים ולא פעילים. לדוגמה: "הצינור היה סדוק", ולא

"הצינור נסדק".

יש לתאר תנאים או מצבים באופן מדויק, עם ציון כמותי )אם מתאים(, ולציין אתהתאריך הרלוונטי למצב. כל תנאי או מצב חייב לנבוע מהמצבים והתנאים שקדמו לו.

Page 38: חקירת תאונות עבודה

התועלת מהשימוש בטכניקה שלהתועלת מהשימוש בטכניקה שלECFAECFA

.מסייע למציאת הסבר על גורמי התאונה

.משמש בסיס להמלצה על אמצעי מנע שימנעו תאונה דומה בעתיד

.)מסייע להגדיר תחומים של אחריות הקשורים לניהול פיקוח וביצוע )תפעול

.מסייע לאובייקטיביות בחקירה

מסייע לארגן נתונים כמותיים )כגון זמן, מהירות, טמפרטורה וכד'( בשילובעם אירועים ותנאים נסיבתיים.

.מסייע לתכנון מערכות דומות בעתיד

.יכול לשמש כאמצעי המחשה לצורך הדרכה בבטיחות

באופן ספציפי יותר, הכלי: מציג באופן ברור וקל לקריאה שרשרות אירועים בו-זמניות וסיבות שורשיות

לתאונה.

.מציג את התאונה באופן כרונולוגי

.מאפשר קישור של גורמי התאונה לגורמי ניהול ופיקוח בארגון

.מאפשר גמישות בהצגת ופירוש ממצאי החקירה

כלי וויזואלי המאפשר סקירה מהירה ותמציתית של האירועים והנסיבות שלהתאונה.

Page 39: חקירת תאונות עבודה

הערכת עלות של תאונת הערכת עלות של תאונת עבודהעבודה

;שעות היעדרות הנפגע ,שעות מבוזבזות של אחרים )סקרנות, שיחה

חילוץ, ליווי, ביקור אצל הנפגע, השבתת עבודה עד

לשיקום(; ,עלות עקיפה של אנשי מקצוע )חקירות בטיחות

ישיבות מפקדים, ועדת בטיחות(;

,עלויות השבה למצב תקין )כולל הובלה תיקונים, בדיקות(;

;)עלויות גיוס והדרכת מחליף )כולל מיון והדרכה ;נזק למבנה ;נזק לציוד/לרכב .עלות כוחות סיוע חיצוניים

Page 40: חקירת תאונות עבודה

חקירת תאונות חקירת תאונות עבודהעבודה

ד"ר אבי גריפל-052 נייד: 0773220580 פקס: 0775340118טל':

2479712www.avi-griffel.com אתר: [email protected] מייל:

- סוף -