ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 2-2008 73
В2006 г. выявилась проблема: роддома не бы-
ли вправе выписывать сертификаты. Отноше-
ние к беременным женщинам без сертифика-
тов (до 25% поступали в роддома без них) в роддо-
мах становилось дискриминационным. Советом был
инициирован ряд публикаций в СМИ. Было принято
решение, которым рекомендовано изменить сущест-
вующий порядок так, чтобы роддомам было дано
право выписывать сертификаты. В январе 2007 г.
Минздравсоцразвития России издало приказы от
15.01.2007 г. №33 и от 19.01.2007 г. №50, которыми
предусмотрена выписка родовых сертификатов ро-
дильными домами.
В начале февраля 2007 г. министр здравоохранения
и социального развития РФ М.Ю.Зурабов объявил о
том, что в Государственную думу РФ внесен законо-
Обзор основных решенийОбщественного советапо защите прав пациентов при РосздравнадзореОдним из первых на Общественном совете по защитеправ пациентов при Росздравнадзоре обсуждалось ре-шение «О необходимости передачи сети БСМЭ под ве-домство Росздравнадзора». Данный проект был мотиви-рован тем, что бюро судебно-медицинских экспертиз всубъектах РФ зависят от исполнительной власти субъектаРФ так же, как и подавляющая часть учреждений здра-воохранения, к которым могут быть предъявлены иски всвязи с дефектами медицинской помощи. Согласно ст.120 ГК РФ собственник (власть субъекта РФ) несет ответ-ственность за свои учреждения. Учреждениями являютсяи БСМЭ, и ЛПУ. В то же время Росздравнадзор имеет вер-тикальную структуру и не подчиняется субъектам, чтопозволяло решить проблему зависимости. Как известно,одна из задач Росздравнадзора – контроль качества ме-дицинской помощи, и сеть БСМЭ могла стать органичнойчастью решения этой проблемы. Однако количество экс-пертиз СМЭ по дефектам медпомощи составляют около10% всех экспертиз, и БСМЭ являются собственностьюсубъектов, что предопределяло сложности с передачейэтой части имущества от субъектов федеральной власти.По этой причине решение было отложено.
А.В.САВЕРСКИЙ, председатель Общественного советапо защите прав пациентов при Росздравнадзоре
ОБЩЕСТВО
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 2-2008 74
О б з о р о с н о в н ы х р е ш е н и й О б щ е с т в е н н о г о с о в е т а п о з а щ и т е п р а в п а ц и е н т о в
проект об обязательном страховании профессио-
нальной ответственности врача (ОСПОВ). Желание
врачебного сообщества быть защищенным имущест-
венно в конфликтах с пациентами понятно. Внешне
это выглядит вполне позитивно, и безусловно, сыг-
рает свою положительную роль в снятии эмоцио-
нального напряжения, имеющегося в обществе по
поводу низкого качества медицинских услуг и безот-
ветственности системы здравоохранения за дефек-
ты помощи.
Однако более глубокий анализ проблемы показыва-
ет, что введение подобного страхования может стать
«прокрустовым ложем» здравоохранения. Иски к
врачам сегодня не предъявляются. При возникнове-
нии конфликта они предъявляются к медицинской
организации, что обусловлено как правовыми, так и
историческими предпосылками. Общее число исков
к медицинским организациям в России несопостави-
мо с количеством медицинских вмешательств, вра-
чей и медицинских организаций. В этом смысле вве-
дение ОСПОВ не диктуется явной необходимостью.
В то же время стимулирование исков системой ОС-
ПОВ вызовет волну судебных обращений, к которой
не готовы ни суды, ни медицинские организации, ни
пациенты (необоснованные иски). При этом совсем
необязательно, что иски будут предъявлены к заст-
рахованным врачам — они могут быть предъявлены
и к ЛПУ, и к врачу, несмотря на страховку.
Существующее количество исков (по данным ФФОМС —
до 700 в год) в очень малой степени отражает количе-
ство конфликтов, имеющихся в реальности, которые не
реализуются, в частности, потому, что не существует
адекватной судебной и досудебной практики по возме-
щению пациентам вреда и привлечению врачей к от-
ветственности.
В связи со стимуляцией количества исков возника-
ют обоснованные сомнения в том, что ОСПОВ улуч-
шит ситуацию в здравоохранении, а не ухудшит ее в
значительной степени. Это мнение обосновано так-
же тем, что в России врач исторически — сотрудник
ЛПУ. Он — не субъект гражданского права и не мо-
жет нести гражданско-правовую ответственность за
исполнителя услуг, коим является ЛПУ. Нельзя обус-
ловливать трудовые отношения наличием граждан-
ско-правовой ответственности сотрудника, посколь-
ку такая ответственность требует и гражданско-пра-
вовой правоспособности сторон вплоть до права
врача заключать договор с пациентом. Иначе полу-
чается, что в договорные отношения вступает одно
лицо — ЛПУ, а отвечает по нему другое — врач.
В любом случае такая схема дает врачу право отка-
заться от заключения соответствующего договора с
медорганизацией и оспорить его в суде, если он ста-
нет условием допуска к работе.
Сама попытка в одночасье поставить врача в центр
системы здравоохранения, сделав его исполнителем
вместо ЛПУ, повлечет за собой ломку администра-
тивно-командной системы здравоохранения, как бы
плоха она ни была. Этого нельзя делать одномо-
ментно, и нет необходимости делать это с помощью
ОСПОВ.
То, что врач — главное лицо, обосновано опытом за-
падных стран, но страховая система за рубежом
складывалась в тот период, когда врач был само-
стоятелен. В России было иначе. Сегодня, когда ме-
дицина — сложный, технологический процесс, в ко-
тором задействовано множество не только врачей,
но и медицинских организаций, ОСПОВ не так акту-
ально, как страхование ответственности исполните-
ля медицинских услуг — медицинской организации.
Зарубежная практика также показала прямую взаи-
мосвязь стоимости страховки, медицинских услуг и
исков в системе ОСПОВ. Стимулирование исков са-
мой системой ОСПОВ неизбежно приводит к их уве-
личению по суммам и по количеству, что влечет за
собой увеличение стоимости услуг и стоимости стра-
ховок, что, в свою очередь, приводит к увеличению
количества и сумм исков. Итогом этой спирали стала
остановка работы ряда клиник в США, поскольку в
такой системе рано или поздно исчезает само поня-
тие риска (вероятность выплат по страховке очень
высока), а страховые выплаты исчислялись миллио-
нами долларов. Страховщики США отказываются от
ОСПОВ, что делает невозможным получить лицензию
для врачей. Это привело к необходимости на госу-
дарственном уровне ограничить величину исков, что
вызвало недовольство в обществе и социальное на-
пряжение.
Одновременно следует отметить, что в ситуации кон-
фликта, возникшего между пациентом и исполните-
лем медицинских услуг, страховая компания будет
принимать ту сторону, на которой больше ее эконо-
мическая выгода, что в системе ОСПОВ недопустимо.
Кроме того, пациентом может быть предъявлен и иск
к страховой организации при ненадлежащей орга-
низации медицинской помощи, которая возложена
на СМО Федеральным законом «О медицинском стра-
ховании». Тогда одна и та же страховая компания не
может заниматься страхованием по ОМС (ДМС) и
страхованием ответственности врача (медицинской
организации).
В связи с изложенным, Общественный совет признал
постановку проблемы актуальной, а выявленные ри-
ски — требующими внимания государства и общест-
венности; признал целесообразным создание эф-
фективной системы досудебного и судебного разре-
шения споров прежде создания системы обязатель-
ного страхования ответственности исполнителя ме-
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 2-2008 75
О б з о р о с н о в н ы х р е ш е н и й О б щ е с т в е н н о г о с о в е т а п о з а щ и т е п р а в п а ц и е н т о в
дицинских услуг; признал целесообразным рассмат-
ривать вопрос о страховании ответственности ис-
полнителя медицинских услуг, а не врача, работаю-
щего по трудовому договору; признал целесообраз-
ным обсуждение выявленных рисков широкой обще-
ственностью с привлечением специалистов Минз-
дравсоцразвития, Всероссийского союза страховщи-
ков, представителей медицинских ассоциаций.
И 14.02.07 г. ряд общественных организаций, часть
из которых входит в Совет, подписали и направили
на имя Президента РФ В.В.Путина и на имя других
руководителей страны письмо о резком ухудшении
ситуации в программе ДЛО. Письмо сыграло свою
роль: проблемы в ДЛО начали рассматриваться на
государственном уровне. Как известно, на сегодняш-
ний день 7 дорогостоящих нозологий выделены в от-
дельное финансирование. Однако некоторые про-
блемы остаются. Трудно переходит передача функ-
ций по ДЛО от федеральной власти субъектам РФ,
что ощущают на себе пациенты некоторых регионов.
Совет рекомендовал государству принять по дорого-
стоящим нозологиям закон о гарантиях прав — не-
сколько проектов соответствующего закона Советом
подготовлены, хотя и не обсуждены. В то же время
Совет рекомендовал государству вовсе отменить мо-
нетизацию льгот на лекарственное обеспечение по
следующей причине: программа сделана для обес-
печения людей лекарствами, а не деньгами, и для
тех, кто выходит из программы, весь ее смысл теря-
ется; к 2008 г. не менее 70% участников вышли из
программы, что сделало ее бессмысленной в масшта-
бах государства.
Сегодня беременной предложено выбирать роддом,
воспользовавшись родовым сертификатом. Однако
объективной информации для выбора нет, а глав-
ное — нет статистики смертности и осложнений в
акушерских стационарах, которая является основ-
ным показателем качества медицинской помощи в
роддоме. Совет разработал систему показателей и
предложил Росздравнадзору совместно создать и
вести рейтинг роддомов. А 26.02.08 г. руководи-
тель Росздравнадзора Н.В.Юргель подписал приказ
№1027-Пр/08 «О формировании рейтинга учрежде-
ний родовспоможения». На сегодняшний день со-
браны данные почти со всех субъектов РФ. Ожида-
ется, что к лету 2008 г. впервые в России появится
рейтинг учреждений родовспоможения.
С 2004 г. наметилась общая тенденция по увеличе-
нию количества жалоб граждан на медицинскую по-
мощь, растет количество уголовных дел, приговоров,
удовлетворенные суммы исков в гражданских спо-
рах в сотни раз превышают прежние. Целый ряд
громких уголовных дел до сих пор будоражат страну,
последние из которых: в Екатеринбурге ребенку за-
клеили рот, в Краснодаре малышке ампутировали
руку, в Тихорецке мужчине отказали в медпомощи
без полиса ОМС, и он скончался. В 2004—2007 гг.
целый ряд гражданских дел закончились удовлетво-
рением исков на сумму от 100 000 до 1,8 млн. руб.,
что существенно отличается от практики до 2004 г.
В связи с этим медицинское сообщество само оказы-
вается совершенно неподготовленным к тому, что
его действия, как правило, имеют юридически зна-
чимые последствия, т.е. последствия для жизни и
здоровья человека, за которые нередко предусмот-
рена уголовная ответственность. В этой ситуации
оно отвечает обществу еще большей закрытостью,
обидами и строгой корпоративностью (негативной
ее составляющей).
Сопоставляя общественную опасность противоправ-
ного действия (бездействия) врача и общественную
опасность деяний тех лиц, которых в обществе при-
нято считать преступниками, несложно убедиться в
том, что образ врача и образ преступника несопоста-
вимы. В массовом общественном сознании врач и не
должен сопоставляться с преступником, иначе дове-
рие к профессии врача будет подорвано окончатель-
но, что сведет результат любого медицинского вме-
шательства к минимуму, а многие люди (пациенты и
врачи) уйдут из медицины, как это происходит сей-
час.
В то же время дисквалификация врача (лишение
права заниматься медицинской деятельностью), по
сути, является административным, а не уголовным
наказанием. По крайней мере, дисквалификации
можно добиться и в порядке административного
преследования. Неудивительно, что любая попытка
возбудить уголовное дело против врача наталкива-
ется на стену корпоративности, — система здравоо-
хранения, эксперты, иногда само государство (его
органы) оказываются на стороне врача и защищают
его, свято полагая, что он не «уголовник». Проще го-
воря, неадекватность возможного наказания (уго-
ловного) вызывает столь же неадекватную, а по су-
ществу равнозначную и правомерную, защиту вра-
чебного сообщества от гипертрофированных обви-
нений, вроде «врачи — убийцы!» (см. СМИ). При
этом имеются все основания полагать, что угроза ад-
министративного наказания взамен уголовного не
вызывала бы столь мощного отпора со стороны вра-
чебной корпорации, а, напротив, могла бы стать мощ-
ным инструментом в ее руках в борьбе за чистоту ря-
дов от нерадивых «коллег» и за улучшение качества
медицинской помощи.
Вероятно при этом, что умышленные преступления
останутся прерогативой УК РФ, а речь идет только о
преступлениях с неосторожной формой вины (легко-
мыслие и небрежность). Это не означает, что случай,
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 2-2008 76
О б з о р о с н о в н ы х р е ш е н и й О б щ е с т в е н н о г о с о в е т а п о з а щ и т е п р а в п а ц и е н т о в
когда, например, родильнице с сепсисом не дали ан-
тибиотик, должен расцениваться как административ-
ное нарушение. Случаи такого рода должны быть
рассмотрены как преступления с косвенным умыслом
с учетом определения ч. 3 ст. 25 УК РФ: «лицо осо-
знавало общественную опасность своих действий
(бездействия), предвидело возможность наступле-
ния общественно опасных последствий, не желало,
но сознательно допускало эти последствия либо от-
носилось к ним безразлично».
Таким образом, имеется необходимость в том, чтобы
перенести основную тяжесть ответственности врача
за преступления с неосторожной формой вины из
уголовного законодательства (УК РФ) в администра-
тивное (КОАП РФ) посредством:
1. Дополнения КОАП РФ. На сегодняшний день нена-
казуемыми в административном и уголовном поряд-
ке являются причинение в процессе оказания меди-
цинской помощи легкого и среднего вреда здоровью
гражданина лицом, обязанным оказывать медицин-
скую помощь, по неосторожности. Такое причинение
должно быть наказуемо штрафами и (или) частич-
ной, и (или) полной (пожизненной) дисквалифика-
цией, и (или) наказанием в виде обязанности прой-
ти обучение в период дисквалификации с последую-
щей сертификацией.
2. Перенесения из УК РФ в КОАП РФ и соответствую-
щего их изменения ряда норм, например, ч. 2 ст. 109
УК РФ (Причинение смерти по неосторожности субъ-
ектом профессиональной деятельности) и ч. 2 ст. 118
УК РФ (Причинение тяжкого вреда здоровью по нео-
сторожности субъектом профессиональной деятель-
ности).
3. Создания или наделения функцией администра-
тивного преследования медицинского персонала и
поддержкой административного обвинения в судах
какой-либо государственной структуры (службы, ве-
домства, министерства).
Общественный совет по защите прав пациентов при
Росздравнадзоре, приняв соответствующее реше-
ние, выразил уверенность в том, что подобные меры
необходимы российскому здравоохранению и оздо-
ровят его, поскольку адекватная ответственность и
правоприменительная практика позволят создать
правовые критерии качества и своевременности ме-
дицинской помощи, «привив» их каждому врачу.
Несомненно, важнейшим вопросом реализации пра-
ва на охрану здоровья и медицинскую помощь явля-
ется неопределенность понятий. Нередко даже су-
дебные споры возникают из-за того, что стороны по-
разному понимают свои права и обязанности, по-
разному трактуют те или иные нормы, те или иные
понятия. Для этого Общественный совет принял ре-
шение «Об определениях в системе качества меди-
цинской помощи с перечнем дефектов качества ме-
дицинской помощи».
Этот понятийный аппарат был разработан, прежде
всего, в соответствии с Законом РФ «О защите прав
потребителей» и документами ФОМС, которые в по-
следние 5 лет позволили сделать шаг вперед обще-
ственно полезной практике под названием «экспер-
тиза качества медицинской помощи в системе обя-
зательного медицинского страхования». Корреспон-
денция предлагаемых определений с Законом РФ «О
защите прав потребителей» позволит эффективно
осуществлять защиту прав и интересов пациентов
как на досудебном уровне, так и в судах различных
инстанций, т.к. данные определения включают чет-
кую юридическую терминологию, критерии право-
мерности или противоправности действий врачей,
медицинских организаций.
Важнейшим аспектом работы в этом направлении
является создание единого медико-экспертного
пространства на территории России, и главная роль
в этом должна принадлежать утверждению приве-
денных дефиниций и федерального перечня дефек-
тов оказания медицинской помощи.
Медицинское вмешательство (помощь, услуга, рабо-
та) — воздействие на человека медицинскими
средствами и методами, разрешенными к примене-
нию в установленном законом порядке и направлен-
ными на достижение положительного результата в
области профилактики заболеваний, обследовании
состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и
реабилитации в связи с возможными заболевания-
ми, имеющимися заболеваниями, иными расстройст-
вами здоровья, беременностью и родами.
Медицинское вмешательство является источником
повышенной опасности. Источник повышенной
опасности — деятельность, осуществление которой
создает повышенную вероятность причинения вре-
да из-за невозможности полного контроля за ней со
стороны человека (ст. 1079 ГК РФ, Постановление
Пленума Верховного суда РФ от 28.04.1994 г. №3).
Эффективность медицинского вмешательства — по-
казатель соотношения ожидаемого результата, ради
которого проводится вмешательство, и риска меди-
цинского вмешательства.
Риск медицинского вмешательства — вероятность
наступления неблагоприятного исхода для жизни
или здоровья пациента, а также вероятность недо-
стижения той цели, ради которой проводится меди-
цинское вмешательство.
Обоснованный риск медицинского вмешательст-
ва — превышение вероятности достижения резуль-
тата медицинского вмешательства, ради которого
оно проводится, над риском медицинского вмеша-
тельства и над риском возникновения вреда здоро-
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 2-2008 77
О б з о р о с н о в н ы х р е ш е н и й О б щ е с т в е н н о г о с о в е т а п о з а щ и т е п р а в п а ц и е н т о в
вью (жизни) при отсутствии вмешательства; харак-
теризуется наличием общественно полезной цели
вмешательства, которая не может быть достигнута
не связанными с риском действиями (бездействи-
ем) при обязательных условиях:
принятие достаточных мер для предотвращения
вреда здоровью и жизни пациента;
наступление вредных последствий возможно, но
не неизбежно;
пациент информирован о вмешательстве в уста-
новленном законом объеме и порядке.
Безопасность медицинского вмешательства (меди-
цинской помощи, медицинской услуги) — отсутствие
необоснованного риска при допущении обоснован-
ного риска медицинского вмешательства, выполняе-
мого по показаниям в соответствии с имеющимся за-
болеванием с учетом противопоказаний к вмеша-
тельству или с диагностической целью.
Медицинское вмешательство (помощь, услуга) над-
лежащего качества (качественная медицинская по-
мощь) — своевременное медицинское вмешатель-
ство, соответствующее обязательным требованиям,
предусмотренным законом либо в установленном
им порядке, или условиям договора, или целям, для
которых услуга такого рода обычно оказывается,
или целям, о которых исполнитель (медицинский
работник) был поставлен в известность пациентом
(застрахованным) при заключении договора, или
описанию медицинской технологии оказания меди-
цинской услуги, стандарту оказания медицинской
услуги.
Недостаток медицинской услуги (дефект оказания
медицинской помощи, работы, услуги) — это несоот-
ветствие медицинской помощи (услуги, работы):
обязательным требованиям, предусмотренным за-
коном;
требованиям нормативных актов — постановле-
ний, приказов, стандартов, правил, инструкций, ру-
ководств, положений, наставлений и директив, ут-
вержденных действующими приказами;
условиям договора;
обычаям делового оборота и обычно предъявляе-
мым требованиям в сфере здравоохранения;
требованиям безопасности медицинской услуги
(помощи, работы);
целям, для которых данная медицинская помощь
(услуга, работа) обычно оказывается (выполняется);
обычно применяемым технологиям оказания ме-
дицинских услуг, выразившееся в:
неправильной диагностике;
неправильном оказании (неоказании) медицин-
ской помощи;
неправильном действии (бездействии) при ста-
билизации имеющегося у пациента заболевания;
создании условий и повышении риска возникно-
вения нового патологического процесса (заболева-
ния);
неоптимальном использовании ресурсов меди-
цинского учреждения;
упущении сроков оказания медицинской помощи,
что повлекло за собой невозможность применения
наиболее эффективной медицинской помощи и
(или) ухудшение состояния пациента;
причинении вреда жизни и здоровью пациентов,
а также в нарушении:
прав пациентов и застрахованных;
правил оформления медицинской документации.
Существенный недостаток медицинской услуги (су-
щественный дефект оказания медицинской помо-
щи) — неустранимый недостаток или недостаток,
который не может быть устранен без несоразмерных
расходов или затрат времени, или выявляется неод-
нократно, или проявляется вновь после его устране-
ния, или другие подобные недостатки.
Медицинская экспертиза — оценка своевременности
и (или) качества оказанной медицинской помощи
(медицинской услуги, работы) на любых этапах ее
оказания и оформления документации о ее оказании.
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)
методологически выполняется в виде целевой экс-
пертизы качества медицинской помощи и плановой
экспертизы качества медицинской помощи.
Целевая ЭКМП является вариантом медицинской
экспертизы с целью оценки качества и сроков меди-
цинской помощи конкретному пациенту.
Целевая ЭКМП назначается:
по жалобе пациента, его родственников, адвоката
или представителя по доверенности;
по постановлению суда, прокуратуры, органов
дознания;
по факту летального исхода в медицинском уч-
реждении;
по факту первичного выхода на инвалидность
лиц трудоспособного возраста;
по факту повторной госпитализации по поводу
одного и того же заболевания в течение месяца;
по факту повторного обращения по поводу одно-
го и того же заболевания в течение 7 дней со дня
завершения амбулаторно-поликлинического лече-
ния (кроме хронических, рецидивирующих заболе-
ваний);
по факту внутрибольничного инфицирования и
осложнений;
по факту наличия в диагнозе признаков причине-
ния вреда здоровью пациента при оказании ему ме-
дицинской помощи;
по факту взаимного несоответствия различных
данных реестра застрахованных.
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 2-2008 78
О б з о р о с н о в н ы х р е ш е н и й О б щ е с т в е н н о г о с о в е т а п о з а щ и т е п р а в п а ц и е н т о в
По жалобе пациента (его родственников, адвоката
или представителя по доверенности), по факту ле-
тального исхода в медучреждении, по факту внутри-
больничного инфицирования и осложнений, по фак-
ту наличия в диагнозе признаков причинения вреда
здоровью пациента при оказании ему медпомощи
целевая ЭКМП назначается Федеральной службой по
надзору в сфере здравоохранения и социального
развития (Росздравнадзором) или его территори-
альными органами с привлечением независимых
экспертов, страховых компаний, фондов обязатель-
ного медицинского страхования, общественных объ-
единений пациентов.
Плановая ЭКМП является вариантом медицинской
экспертизы с целью общей системной оценки оказа-
ния качества и объемов медицинской помощи от-
дельным группам пациентов (застрахованных) по
виду оказанной медицинской помощи, нозологичес-
кой форме, возрасту, социальному положению, уров-
ню учреждений здравоохранения и т.д.
Плановая ЭКМП должна назначаться:
по запросам и жалобам страхователя, связанным
с оказанием медицинской помощи его работникам;
по фактам отклонения от сложившихся средних
статистических показателей объемов оказания ме-
дицинской помощи;
по фактам превышения контрольных сроков гос-
питализации по сравнению со сложившимися
средними статистическими показателями (превы-
шение срока госпитализации в 1,5 раза по сравне-
нию с контрольным, установленным стандартом
или средне сложившимся, для всех застрахован-
ных в отчетном периоде);
с целью изучения и экспертной оценки оказания
медицинской помощи по отдельному подразделе-
нию, виду медицинской деятельности, отдельной
нозологической форме, методу диагностики или
технологии оказания медицинской помощи при от-
дельной нозологии;
при наличии ранее выявленных дефектов оказа-
ния медицинской помощи.
Ненадлежащее качество оказанной медицинской
помощи определяется наличием недостатка меди-
цинской услуги, нарушением безопасности медицин-
ской услуги, наличием конкретного дефекта оказа-
ния медицинской помощи.
Еще одно решение совета: «О некоторых правах род-
ственников пациентов». Ст. 30 («Права пациента»)
Основ законодательства РФ об охране здоровья
граждан от 22.07.1993 г. №5487-1 указывает пере-
чень лиц, которые могут быть допущены к пациен-
ту, — это адвокат, законный представитель, священ-
нослужитель. Родственники и близкие лица в этом
перечне не указаны, что может служить формальным
поводом для отказа родственникам находиться на
территории медицинской организации рядом с паци-
ентом, особенно когда назревает или имеется кон-
фликт между медперсоналом и гражданами. Общест-
венный совет считает такое положение недоразуме-
нием.
В то же время ст. 61 упомянутых «Основ…» («Вра-
чебная тайна») дает исчерпывающий перечень лиц
и ситуаций, при которых сведения, представляю-
щие собой «информацию о факте обращения за
медпомощью, состоянии здоровья гражданина, ди-
агнозе его заболевания и иные сведения, получен-
ные при его обследовании и лечении», т.е. состав-
ляют врачебную тайну, могут быть разглашены тре-
тьим лицам.
Данный перечень не содержит упоминания родст-
венников, и тем самым лишает их права запросить в
медицинских организациях копии медицинских до-
кументов пациента после его смерти, включая про-
токол патологоанатомического вскрытия. Единст-
венным легальным способом получить данную ин-
формацию, т.е. информацию о причинах смерти
близкого человека, становится обращение родст-
венников в прокуратуру или в гражданский суд с
обвинениями против врачей или медицинских орга-
низаций, по вине которых, как вынужден заявлять
родственник, погиб пациент. Таким образом, закры-
тость информации порождает надуманные обвине-
ния, иски, эмоции и конфликты, не способствует до-
верию между врачами и пациентами, здравоохране-
нием и обществом.
На указанных основаниях Совет просит Федераль-
ную службу по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития обратиться в Министерство
здравоохранения и социального развития РФ, а Ми-
нистерство здравоохранения и социального разви-
тия РФ, Правительство РФ, Государственную думу
РФ подготовить и принять дополнения в ст. 30 и в
ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоро-
вья граждан от 22.07.1993 г. №5487-1, согласно ко-
торым:
пациента во время нахождения его в медицин-
ском учреждении вправе навещать любые лица,
включая родственников и близких людей, если па-
циент в письменном виде не возразил против этого
и если это не мешает другим пациентам, о чем по-
следние обязаны подать письменное заявление
должностному лицу медицинской организации. По-
рядок доступа граждан к пациентам психиатричес-
ких учреждений регулируется специальным законо-
дательством;
близкие родственники вправе получить копии
медицинских документов умершего, включая копию
протокола патологоанатомического вскрытия.
ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 2-2008 79
О б з о р о с н о в н ы х р е ш е н и й О б щ е с т в е н н о г о с о в е т а п о з а щ и т е п р а в п а ц и е н т о в
Наконец, последнее решение Совета — «О внесении
подписи пациента в формы медицинской отчетнос-
ти…». В Общественный совет по защите прав паци-
ентов при Росздравнадзоре и в «Лигу пациентов»
обращаются граждане с жалобами на то, что меди-
цинская документация в отношении их диагностики
и лечения ведется плохо: почерк врачей часто на-
столько неразборчив, что его не может понять ни сам
пациент, ни другие врачи; в документах встречаются
дописки и переписывание целых листов и частей
карт (ряд таких дописок установлен судами), что за-
ставляет сомневаться в хронологии событий и в кор-
ректности назначений; порой документация не ве-
дется вовсе, как, например, в стоматологическом
секторе платных услуг. Поскольку нет объективного
отражения событий, трудно рассчитывать на то, что
дальнейшее медицинское вмешательство, которое
должно учитывать предыдущий опыт, будет правиль-
ным.
С правовой точки зрения можно констатировать, что
формы медицинской отчетности ведутся медицин-
скими организациями в одностороннем порядке, что
противоречит духу гражданского права, когда в ве-
дении письменных форм документов (письменных
формах сделки) участвуют обе стороны. При попыт-
ке же получить необходимую информацию о состоя-
нии своего здоровья и назначениях врача пациент
нередко натыкается на проблемы, связанные с яв-
ным нежеланием медицинской организации выда-
вать копии медицинских документов, как это пред-
писано ст. 31 «Основ законодательства РФ об охра-
не здоровья граждан» от 22.07.1993 г. №5487-1, т.е.
пациент сталкивается с нарушением прав.
Известна расхожая во врачебной среде фраза: «Ис-
тория болезни пишется для прокурора», — что и
подчеркивает верность указанных выше обстоя-
тельств.
Между тем, согласно упомянутой выше статье «Ос-
нов…», «каждый гражданин имеет право в доступ-
ной для него форме получить имеющуюся информа-
цию о состоянии своего здоровья, включая сведения
о результатах обследования, наличии заболевания,
его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связан-
ном с ними риске, возможных вариантах медицин-
ского вмешательства, их последствиях и результатах
проведенного лечения». Контекст этого права ука-
зывает на то, что существующие формы медицин-
ской отчетности составлены без учета приведенной
нормы, что и приводит к многочисленным нарушени-
ям при заполнении этих форм.
Простым, но эффективным решением этой проблемы
может стать внесение места для подписи пациента в
существующие формы медицинской отчетности, та-
кие как «Медицинская карта стационарного больно-
го» (форма №003/у), «Медицинская карта прерыва-
ния беременности» (форма №003-1у), «История ро-
дов» (форма №096/у); история развития новорож-
денного (форма №097/у), «Медицинская карта амбу-
латорного больного» (форма №25/у-87), «История
развития ребенка» (форма №112/у), «Медицинская
карта ребенка» (форма №026/у), «Индивидуальная
карта беременной и родильницы» (форма 111/у),
«Медицинская карта больного туберкулезом» (фор-
ма №081/у) и т.п.
Эта подпись может выглядеть как «Ознакомлен. Да-
та. Подпись» в тех местах учетных форм, где речь
идет о сборе анамнеза и диагностике, а в тех местах
учетных форм, где идут назначения врача, ставится
запись в виде: «Согласен (не согласен). Дата. Под-
пись». Место для подписи пациента должно быть на
каждой странице типовой формы. Пациент должен
быть вправе делать замечания (комментарии, воз-
ражения) в своей карте. В частности, согласно ст.
33 «Основ законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г.
№5487-1 пациент вправе в письменной форме отка-
заться от медицинского вмешательства. Для этого в
типовых формах должно быть отведено специаль-
ное место.
При этом требовать подписи пациента против его во-
ли врач не вправе, за исключением ситуаций отказа
от медицинской помощи. Во всех иных случаях нали-
чие подписи пациента в заполненной учетной форме
не обязательно, но врач должен сделать запись о
причинах отсутствия подписи.
Подпись пациента может отсутствовать без дополни-
тельных обоснований в силу тяжести состояния па-
циента (кома, шок, тяжелая травма, паралич и т.п.).
В случае, когда интересы пациента представляет
другое лицо, назначенное им самим или компетент-
ным органом, свою подпись (замечания, коммента-
рии, возражения) ставит полномочное лицо в преде-
лах своей компетенции. Это также распространяется
на случаи умственной недееспособности пациента
(психические расстройства) и случаи несовершен-
нолетнего возраста пациента.
Общественный совет уверен, что принятие предла-
гаемой меры во многом изменит, когда это необходи-
мо, отношения между пациентом и врачом от патер-
налистской модели к партнерской. В любом случае
медицинская документация будет вестись намного
качественнее, нежели теперь, а врач должен будет
разъяснять пациенту, что именно он записал, — это
соотносится с требованиями к информированию
пациента, указанными в ст. 31—33 «Основ законо-
дательства РФ об охране здоровья граждан» от
22.07.1993 г. №5487-1.