Выбор метода лучевой диагностики в

неврологиид.м.н. Буренчев Д.В.

Основные методы ЛД в неврологии- КТ с/без внутривенного контрастирования- МРТ с/без внутривенного контрастирования- ПЭТ / ОФЭКТ*

Максима: КТ для плотных тканей, МРТ для мягких

КТ и/или МРТ?

КТ - МРТ

Контраст КТ отображает рентгеновскую плотность (коэффициент поглощения рентгеновского излучения)

Контраст МРТ отображает релаксивность протонов водорода в постоянном магнитном поле после получения возбуждающего импульса

Основной метод ЛД в неврологии - МРТ!

КТ - острые состоянияОсновная задача - исключить кровоизлияние

1-е сутки 5-е сутки 15-е сутки

Динамика внутримозговой гематомы

Изменения плотности кровоизлияния - частая причина диагностических ошибокКТ FLAIR

T2 T1 Пациент Ю., 9 лет6-е сутки от начала

заболевания

Внутривенное контрастированиеДля КТ – йодсодержащие препараты, средняя доза 1 мл на 1 кг веса (дети 7-14 лет не более 50 мл всего)

Для МРТ – парамагнетики (гадолинийсодержащие вещества, средняя доза 0,2 мл на 1 кг веса)

Основные противопоказания:• патологические реакции на контраст в анамнезе• мультифакторные аллергические реакции• тяжелые аллергические реакции в анамнезе• почечная недостаточность

Внутривенное контрастирование

Задачи внутривенного контрастирования:• оценка распространения, границ, взаимосвязей• КТ/МРТ контрастно-усиленная ангиография• оценка степени васкуляризации образования• выявление НЕКОТОРЫХ образований (микроаденома гипофиза)• выявление/оценка воспалительного процесса

- концепции исследований меняются- названия идентичных протоколов могут различаться- названия различных протоколов могут совпадать

МРТ - метод с большим количеством вариаций протоколов

Т1 SE, T1 TSE, T1 GRE, T1 IR, T1 fs, T1 STIR…T2 SE, T2 TSE, T2*, T2 fs, T2 STIR…FLAIR, TIRM, FLAIR T2…FIESTA, FSSB, SWI, SWAN…MRA 2D TOF, MRA 3D TOF, t-Slip MRA……

• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 №541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"

• Приказ Минздрава РФ от 02.08.1991 №132 "О совершенствовании службы лучевой диагностики", Приложение №9 п. 4.1.

Окончательное решение о виде и объеме исследования принимает врач-рентгенолог

Первичное обращение

Выбор методаВыбор определяется:- клинической задачей- возможностями метода- экономическими и организационными вопросами

http://guidelines.irefer.org.uk

https://www.acr.org/quality-safety/appropriateness-criteria

Головная боль

Исключения:1. впервые возникшая в остром периоде (до недели)

после травмы2. впервые возникшая, тяжелая («голова разрывается»)3. внезапное начало, предполагается диссекция или

имеется односторонний синдром Горнера

МРТ и/или КТ не показана если:- течение хроническое- проявления обычные- нет очаговой неврологической симптоматикиОбщее положение: МРТ предпочтительнее

Головная больКогда КТ уместна:

1. Без контраста:• изменение характера или появление очаговых симптомов• впервые возникшая во время беременности*• впервые возникшая с отеком диска зрительного нерва• боль в орбите или периорбитальная

2. С контрастом:• ортостатическая головная боль (КТ-миелография)• провоцируется кашлем, напряжением, сексом

Если КТ без КУ не выявила патологии, необходимо делать МРТ

Головная боль

Ряд состояний, когда «нормальная» картина МРТ без контраста требует обязательного введения КС:1. ортостатическая головная боль2. менингеальный синдром3. впервые возникшая у онкологического пациента с

наличием очаговой симптоматики

Головная больСпонтанная внутричерепная гипотензия

Т1 ВИ Т1 ВИ + контраст

Головная больСерозный менингит

FLAIR + контрастFLAIR

Головная больМилиарные метастазы аденокарциномы легкого

Т2 ВИТ1 ВИ Т1 ВИ + контраст

Эпилепсия или эписиндромОбщее положение: МРТ предпочтительнее

Исключение: впервые возникший припадок в остром периоде (до недели) после травмы

Когда КТ уместна:1. Без контраста:

• припадок, связанный с приемом алкоголя или наркотиков• >40 лет, впервые возникший, не связан с травмой• в подостром или хроническом периоде ЧМТ

2. С контрастом:• 18-40 лет, впервые возникший, не связан с травмой• есть очаговая неврологическая симптоматика

Если КТ без КУ не выявила патологии, необходимо делать МРТ

Эпилепсия или эписиндромГерпетический энцефалит

КТ

Эпилепсия или эписиндромВпервые возникший эпиприпадок на фоне приема алкоголя

КТ

Эпилепсия или эписиндромПациент Л., 46 лет.Впервые возникший эпиприпадок без травматического анамнеза

КТ

Атаксия, очаговая симптоматика

Общее положение: МРТ предпочтительнее

Исключение: симптоматика возникла в первые 24 часа после травмы

Во всех случаях острого начала симптомов - КТ возможна как первичное исследование

Снижение слуха, вертигоОбщее положение: КТ предпочтительнее

Исключение: 1. Нейросенсорная тугоухость2. Центральное головокружение

Состояния, для которых не определены приоритеты:1. Эпизодическое периферическое головокружение с/без

слуховых нарушений2. Смешанная (кондуктивная и нейросенсорная) тугоухость

Контрольные исследования

Контролирование методом КТ возможно при:- внутренней гидроцефалии- конвекситальных или фалькс-менингиомах- субдуральных и эпидуральных кровоизлияниях

Плановые контрольные исследования

Плановые контрольные исследования не требуются при:- венозных и кавернозных ангиомах мозга- АВМ- аневризмах артерий и вен- ушибах мозга после проведения лечения- после перенесенных ОНМК по завершении острого

периода

Пациент Д., 67 лет. Острое начало, моторные и сенсорные нарушения. Предположительно, ОНМК

КТ

КТ

КТ

КТ

1-е сутки

3-и сутки

Пациент Д., 67 лет. Острое начало, моторные и сенсорные нарушения

16-е сутки

FLAIR

FLAIR DWI

DWI

T1 ВИ

Изменение концепции:

метастазы

Пациент Д., 67 лет. Острое начало, моторные и сенсорные нарушения. Предположительно, метастазы

FLAIR DWI

FLAIR DWI

29-е сутки

R

R

Ишемические инфарктыс геморрагическойтрансформацией

Заключение

1. Основным методом ЛД в неврологии является МРТ2. Введение контрастного вещества бывает

целесообразным, решение принимает рентгенолог с учетом диагноза и данных нативных изображений

3. Основная ниша КТ - неотложные состояния4. Возможности КТ достаточны для ряда плановых

первичных и повторных исследований

Спасибо за внимание!