KARDİYOJENİK ÖDEM ve
SOL KALP YETERSİZLİĞİ
Doç.Dr. Cemil Gürgün
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
1 - Kardiyojenik
2 - Non-kardiyojenik
Pulmoner ödem
Kapiller sıvı filtrasyonu
alveol lenfatikler 20 ml/s
kapiller 8-12
mmHg
perivasküler alandan peribronkovasküler alana sıvı filtrasyonu
alveoler boşluk
interstisyum
NaCl
Na KCl
aktif sıvı transportu
Na-K pompası
NaCl transporter
Alveolün “kuru” kalmasında Aktif transport mekanizması
Starling Eşitliği
FR = Lp x S [ (Pc – Pi) – (c – i) ]
FR filtrasyon hızıS Kapiller yüzey alanı Pc Kapiller basıncıPi İnterstisyel basınç
Refleksiyon katsayısıc Plazma kolloid osmotik basıncıi İnterstisyel kolloid osmotik basıncı
alveol
Pc
Pi
c
i
KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM
Ciddi solunum sıkıntısıve
SaO2<%90 Akut Kalp Yetersizliği atağı
LV Sistolik Disfonksiyonu
İntersisyumda ekstravasküler sıvı
birikimi
Pulmoner Konjesyon
SaO2
Miyokard İskemisi
Pulmoner Vazokonstriksiyon
Hipoksi
LV Sistolik
Disfonksiyonu
KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM
Akut Sistemik Vasküler Rezistans Artışı
LA Pr arteriyollerde distansiyon DLCO artışı Hafif inspiratuvar raller
EVRE-1
Pulmoner Ödem
Pulmoner işaretlerin netliğinin kaybı Hilus gölgelerinin bulanıklaşması İnterlobuler septal kalınlaşma (Kerley B) Refleks bronkokonstrüksiyon V/Q uyumsuzluğu Hipoksemi Taşipne
EVRE-2
alveol
vasküler kalınlaşma
Normal AC
Erken Pulmoner ödem
Perivasküler kalınlaşma
Peribronşiyal Kalınlaşma
Kerley B Çizgileri
Ciddi hipoksemi ve hipokapni Pembe-köpüklü balgam Vital kapasite ve AC volümlerinde azalma Sağ-sol intrapulmoner şant (Hipoksi) Hiperkapni ve respiratuvar asidoz (KOAH)
EVRE-3
Alveoler Ödem
alveol
Alveoler Ödem
RADYOLOJİK ÖZELLİKLER
Kardiyojenik Ödem Nonkardiyojenik Ödem
Kalp Boyutu Normal veya Genellikle Normal
Vasküler Pedikül Çapı Normal veya >70 mm Normal veya
Vasküler Dağılım Dengeli veya Tersine Normal veya Dengeli
Ödem Dağılımı Fokal veya Santral Yama veya Periferik
Plevral Effüzyon Var Genellikle Yok
Peribronşiyal Kalınlaşma
Var Genellikle Yok
Septal Çizgiler Var Genellikle Yok
Hava Bronkogramı Genellikle Yok Genellikle Var
ETİYOLOJİ
Sol ventrikül yetersizliği (sistolik/diyastolik) AMI Valvulopatiler (aort ve mitral) Hipertansiyon Miyokarditler Volüm yüklenmesi (Renal yetmezlik)
KLİNİK BULGULAR
AKUT-CİDDİ – Ani gelişen dispne– Öksürük, kanlı-köpüklü balgam– Takipne– İnterkostal, supraklaviküler çekilme– Ölüm korkusu, anksiyete– Soğuk, soluk ve siyanotik ekstremiteler– Raller & wheezing– Dolgun boyun venleri– Taşikardi, S3 galo ritmi – Periferik ödem, hepatomegali
Breathing Not Properly Multinational Study N Engl J Med 2002;347:14
TANI
BNP (Brain Natriuretic Peptide)
KK
Y H
os
pit
ali
zas
yo
nu
ve
ya
Ölü
m
Ora
nı
Maisel A, Rew Cardiovasc Med Vol. 3 Suppl. 4, 2002
DİSPNE
Fizik Muayene AC grafisi EKG
BNP
BNP<100 pg/mL BNP 100-400 pg/mL BNP>400 pg/mL
LV Disfonksiyonu Kor Pulmonale
Pulmoner Emboli
KKY Değil (%2)
Olası KKY Atağı (%25)
Olası KKY (%75)
KKY (%95)
EVET HAYIR
AKUT KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEMDE TROPONIN T (TnT)
Zaman (saat)
Sağ
kalım
Ola
sılığ
ı
J Heart Lung Transpl 2000; 19(7):644-52
TnT PROGNOZ İLİŞKİSİ
Kötü prognostik faktör
Akut Kalp Yetersizliği Sınıflaması
1. Killip
2. Forrester
3. Klinik
AMI-hemodinamik
Perfüzyon-konjesyon
Killip Sınıflaması
Sınıf I. Kalp yetersizliği yok
Sınıf II. Kalp yetersizliği Raller (AC ½ alanı)
S3 gallo ve PHT
Sınıf III. Ciddi kalp yetersizliği Pulmoner ödem
Sınıf IV. Kardiyojenik şok
Forrester Sınıflaması
Normal Diüretik Vazodilatörler
Pulmoner ödem
Normal KB : Vazodilatörler
Düşük KB : İnotropikler,
Vazopressörler
Hipovolemik
Pulmoner Konjesyon PCWP: 18 mmHg
Do
ku
pe
rfü
zyo
nu
Ka
rdiy
ak
ind
eks
: 2.
2 L
/dk
/m2
I II
III IV
A Sıcak&KuruPCWP ve CI
Normal
B Sıcak&Yaş
PCWP CI Normal
C Soğuk&Yaş
PCWP CI
L Soğuk&Kuru PCWP/N CI
KONJESYON
Hayır Evet
DÜŞÜK PERFÜZYON
Evet
Hayır
VAZODİLATÖRLER
İNOTROPİKLER
%5
%5
%62
%28
Tedavi Hedefleri
Klinik Hedefler• Semptom ve klinik bulguların
azaltılması• Kilo kaybı• Diürezin artırılması• Oksijenasyonun sağlanması
Laboratuvar Hedefleri• Elektrolit dengesinin sağlanması• BUN ve/veya kreatinin düzeyinin azaltılması• BNP düzeyinin düşürülmesi• Kan şekerinin regülasyonu
Hemodinamik Hedefler• PCWP<18 mmHg• Kardiyak debi ve/veya atım hacminin artırılması
Tedavi Yaklaşımları
Hemodinamik Özellikler
Önerilen Tedavi Yaklaşımı
Kardiyak İndeks Düşük
< 2,2 l/dk/m2
Düşük
< 2,2 l/dk/m2
Düşük
< 2,2 l/dk/m2
Düşük
< 2,2 l/dk/m2
Normal sürdürülüyor
Pulmoner Kapiller Uç Basıncı
Düşük
< 14 mmHg
Yüksek veya normal
Yüksek
> 18-20 mmHg
Yüksek
> 18-20 mmHg
Yüksek
> 18-20 mmHg
Sistolik Kan Basıncı
>100 mmHg < 85 mmHg 85-100 mmHg
Tedavi Sıvı yüklemesi
Vazodilatör İnotropikler Diüretikler
Vazodilatörler ve/veya İnotropikler
Diüretikler
Diüretikler
SKB ise vazokonstriktif inotroplar
O2/CPAP Furosemid +/- Vazodilatör
Klinik değerlendirme
SKB >100 mmHg SKB 85-100 mmHg SKB < 85 mmHg
Vazodilatör
NTG,Nitroprüssid,
Nesiritid
Vazodilatör ve/veya İnotropik,
Dobutamin, PDEI, Levosimendan
İnotroplar
Dopamin >5µ/kg/dk
Norepinefrin
İyi cevap Oral tedavi:
Furosemid, ACE-İ
Cevap yoksa İnotropik ajanlar
Akut Kalp Yetersizliği
Başlangıç Tedavisi
MORFİN
3-5 mg İV Venodilatasyon Hafif arteriyel
dilatasyon Kalp hızını
yavaşlatır Hipotansiyon Anksiyeteyi azaltır
OKSİJEN
SaO2 %95-98Hiperoksi; Koroner kan akımını
azaltır Kardiyak debiyi azaltır Kan basıncını artırır SVR artırır
İnotroplar
Kontraktiliteyi arttırmak
DobutaminMilrinon
Levosimendan
Vazodilatörler
Preload ve Afterload
NitrogliserinNitroprusid
Nesiritid
IV Diüretikler
Loop Diuretikleri
Volüm Yükünü azaltmak
McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.
Parenteral Tedaviler
ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B
Pulmoner ve periferik konjesyonda Akut fazda İV
• Furosemid 20-40 mg İV• 30-45 dk aşırı diürez için izlem • Diüreze göre doz artırımı• 5-40 mg/saat infüzyon
Diüretikler
ESC: Tedavi öneri sınıfı IIb, Kanıt düzeyi C
Yüksek doz yerine
• Düşük-orta doz Furosemid + düşük doz dopamin
• Düşük-orta doz Furosemid + vazodilatatör
Diüretikler
Yüksek Doz Nitrat >> Yüksek Doz Diüretik
Yüksek doz nitrat
o Yüksek doz diüretik
Zaman (Dk)
Cotter G. Et all. Lancet 1998; 351: 389–93
Mortalite ve Sonuçlar
Sonuçlar IV-diüretik-tedavisi
(n=50 882)
Non-IV-diüretik-tedaviler (n=5602)
IV diüretik vs non diüretik
(95% CI)
p
Mortalite (%) 2.3 2.0 1.29(1.04-1.59)
0.02
>4 gün kalış süresi (%)
52.1 40.8 1.49(1.40-1.58)
<0.001
>3 gün YB kalış süresi (%)
30.0 19.7 1.59(1.26-2.0)
<0.001
Emerman C et al. Heart Failure Society of America 2004 Annual Scientific Meeting; September 12-15, 2004; Toronto
Nitrogliserin (0.25µg/kg/dk)Pulmoner konjesyon ve preload: Akut kardiyojenik pulmoner ödem Kronik kalp yetersizliğinin akut dekompanzasyonu Miyokard iskemisi ön planda
Nitroprussid (0.01/µg/kg/dk)Preload ve afterload amaç Hipertansif acillerde AMİ komplikasyonları:
Akut mitral yetersizlikVentriküler septal rüptür
ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B
ESC:Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi C
Nitrovazodilatörler
Yeterli kan basıncında, hipoperfüzyon+konjesyon varlığında
doz nitrat > doz diüretik (Pulmoner ödemde)
doz nitrat + doz diüretik > doz diüretik
ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B
Nitrovazodilatörler
Vazodilatasyon
NPR-A
BNP
GTPcGMP
Rekombinant human B-tip natriüretik peptid (BNP)
DiürezNatriürez
NO
Kuhn M. Circ Res. 2003;93:700-709.
NESİRİTİD
Vazodilatasyon Venöz (pre-load ) Arterler (afterload ) PCWP Koroner arterler
Nörohormonal Aldosteron Endotelin
Renal Natriürezis Diürezis
Dispne
Natriüretik Peptidler: Nesiritid
Akut Kalp YetersizliğindeNesiritid
Nitrogliserin Nesiritid
Milrinon Nesiritid
Dobutamin Nesiritid
Nesiritid Lehine Diğer İlaç Lehine
OR
Adhere Registry
Sackner-Bernstein JD, et al. JAMA. 2005;293:1900-1905.
0
2
4
6
8
10
0 10 20 30
Mo
rta
lite
%
Gün
Nesiritide(n = 485)
Control(n = 377)
Unadjusted: hazard ratio 1.86 (95% CI, 1.02-3.41), P=0.04Adjusted for study: hazard ratio 1.80 (95% CI 0.98-3.31), P=0.057
3 Nesiritid çalışmasının* Meta-Analizi
*NSGET, VMAC, and PROACTION çalışmaları
Nesiritid: Mortalite Üzerine Etkisi
İnotropik Ajanlar:• Sıvı replasmanına, diüretik ve vazodilatör
tedaviye refrakter• Konjesyonu ve/veya pulmoner ödemi olsun ya da
olmasın• Periferik hipoperfüzyonu olan hastalarda
endikedir
ESC: Tedavi öneri sınıfı IIa, Kanıt düzeyi C
İnotropikler
Pozitif inotropikler
Sempatomimetikler• Beta adrenerjik agonistler (Dobutamin, Dopamin)• Katekolaminler (Epinefrin, Norepinefrin)
Fosfodiesteraz inhibitörleri• Amrinon, Milrinon, Enoksimon, Piroksimon
Ca+2 duyarlaştırıcı ajanlar• Levosimendan
ATPcAMP
AMP
PKA
Ca2+Dobutamin-Adrenerjik
Reseptör
Gs
Adenil Siklaz
PDE III
Ca2+
Kanalı
Bers DM. Nature. 2002;415:198-205.Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480.
McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.
Ca2+
Kontraksiyon
Dobutamin: Etki Mekanizması
Dobutamin
İnotropik + vasodilatör etki İnotropik > vasodilatör etki düşünülüyorsa 2-3 µ/kg/dk dozunda Doz < 15 µ/kg/dk tutulmalı Etkisi hızla kaybolur Doz azaltılarak kesilmeli
0
0.25
0.50
0.75
1.00
0 0.25 0.75 1.25 1.50
Su
rvi
Fra
ksiy
on
u
Takip, yıl
Dobutamin dışı(n = 391)
Dobutamin(n = 80)
P=0.0001*
*NYHA III-IV olgular.O’Connor CM, et al. Am Heart J. 1999;138:78-86.
FIRST çalışması: Adjusted Survival
Dobutamin: Sağkalıma Etkisi
0.5-2 µ/kg/dk renal vazodilatasyon
“Renal yetmezlik+KY”
> 5 µ/kg/dk dozda 1-2 stümülasyon
“Hipotansiyon+KY”
Dopamin
Norepinefrin/Epinefrin
NorepinefrinPotent 1-2 + hafif 1 agonist
0.2-1.0 µ/kg/dk dozunda“Dobutamin+dopamin yetersiz” “Hipotansiyon ve dekompanse KY/Şok”
Epinefrin1-2 + 1-2 agonist
Vazokonstriksiyon daha az belirgin0.05-5 µ/kg/dk dozunda
ATPcAMP
AMP
PKA
Ca2+
Milrinon
Gs
PDE III
Ca2+
KanalıAdenil Siklaz Ca2+
Kontraksiyon
-AdrenerjikReseptör
Bers DM. Nature. 2002;415:198-205.Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480.
McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.
Milrinon: Etki Mekanizması
OPTIME-CHF çalışması: 60.gün Sub-Grup Sağkalım Oranları
MilrinonNon-iskemik
Milrinon Iskemik
Plasebo Iskemik
Plasebo Non-iskemik
100
98
96
94
92
90
88
860 10 20 30 40 50 60
Günler
Sağ
kalı
m o
ran
ı, %
Felker GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:997-1003.Cuffe MS, et al. JAMA. 2002;287:1541-1547.
Milrinon: Sağkalıma Etkisi
Levosimendan
Tn C’ye bağlanarak miyoflamanların Ca+2 duyarlılığını PCWP SVR O2 tüketimini arttırmadan kardiyak debide artış Vasküler düz kasta ve miyositlerde ATP-duyarlı K+ kanallarını açar
Solaro RJ, et al. Circ Res. 1998;83:471-480.
TnC TnT
TnI
Aktin
Tropomiyozin
C
CC
N
N
N
LevosimendanCa2+
Miyozin Başlıklar
Miyozin Bağlanma Bölgeleri
NON-İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON (NIMV)
Standart tedaviye rağmen semptomatik PH<7.25 Sa<%90 SKB<180 mmHg Sistolik Disfonksiyon
NIMVEtki Mekanizmaları
Hipokseminin düzeltilmesi
Hiperkapninin düzeltilmesi
Sol kalp fonksiyonlarına etkisi
NIMVHİPOKSEMİNİN DÜZELTİLMESİ
Alveollerin distansiyonuKollabe alveollerin açılması (atelektazi önleme) alveol genişlemesiİntersitisyel ödem (+) ödem sıvısının yanlara hareketi O2 kapillere ulaşması
Normal
Kollabe alveol
NIMV
Ventilasyonun arttırılması– Solunum sayısı – Tidal volümü
Solunum işi ↓– İntrensek ekspirasyon sonu basıncının aşılması
NIMVHİPERKAPNİNİN DÜZELTİLMESİ
Pozitif basınçlı ventilasyon Toraks içi basınç Kalbe venöz dönüş ↓ LV önyük ↓ ve LV transmural basıncı ↓ LV ard yük ↓
NIMVSOL KALP FONKSİYONLARINA ETKİSİ
Kalp iş yükü ↓
Kalp O2 tüketimi ↓
Ejeksiyon fraksiyonu
Kalp debisi
CPAP (Continuous positive airway pressure)
Akut Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIMV– Mortalite ↓ eğiliminde
– Entübasyon ve invazif mekanik ventilasyon ↓
– Sistolik disfonksiyonda
CPAP … güçlü kanıtlar
(çok sayıda randomize kontrollu çalışma)
The Lancet, Vol:367;9517,2006
BIPAP (Bilevel positive airway pressure)
BİPAP daha etkin mi?– BİPAP klinik iyileşme
daha hızlı
– CPAP göre daha etkin solunum işini azaltır
– Mortalite ve Entübasyon ↓
(BİPAP ~ CPAP)
– AMI bağlı akciğer ödeminde kullanılmamalı
The Lancet, Vol:367;9517,2006
Sonuç
Akut pulmoner ödem ve kalp yetersizliği mortalitesi yüksek acil medikal bir durumdur
Vazodilatör tedavilere öncelik verilmeli diüretik ve inotroplar dikkatli kullanılmalıdır
NIMV tedavisi uygun vakalarda olumlu klinik fayda sağlar
Nedene yönelik tedaviler planlanmalıdır